CLNICAS ANESTESIOLGICAS

SAUNDERS

Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 557 577

DE NORTEAMRICA

Aplicaciones perioperatorias de la monitorizacin de la perfusin transcraneal

Martin Smith, MBBS, FRCA
Department of Neuroanaesthesia and Neurocritical Care, The National Hospital for Neurology and Neurosurgery, University College London Hospitals NHS Trust and Centre for Anaesthesia, University College London, Box 30, Queen Square, London, WC1N 3BG, UK

Las metas ms importantes de la neuroanestesia son mantener la perfusin cerebral para satisfacer las demandas de oxgeno y glucosa, as como proteger al cerebro en circunstancias de hipoperfusin. La monitorizacin perioperatoria de la perfusin transcraneal proporciona una seal de alerta precoz de una isquemia cerebral inminente, que sirve de gua para el cirujano y el anestesilogo para optimizar la perfusin y la oxigenacin cerebral. Las opciones de monitorizacin consisten en la medicin del flujo sanguneo cerebral (FSC), la presin intracraneal (PIC) y la presin de perfusin cerebral (PPC), as como la valoracin de la idoneidad de la perfusin mediante el clculo de la oxigenacin cerebral y de la bioqumica del tejido cerebral. Algunas tcnicas de monitorizacin estn bien establecidas, mientras que otras son relativamente nuevas en la prctica clnica y sus indicaciones todava estn evalundose (tabla 1). Son pocas las indicaciones aceptadas para las tcnicas especficas de neuromonitorizacin perioperatorias. En este artculo se revisan los monitores actualmente disponibles y se describe su aplicacin en el perodo perioperatorio.

Monitorizacin de la presin intracraneal

La PIC suele monitorizarse mediante un catter intraventricular o un microsensor intraparenquimatoso. Otras tcnicas disponibles rara vez se utilizan y, adems, su eficacia es sustancialmente menor (tabla 2) [1]. Los catteres intraventriculares representan la tcnica de referencia para la monitorizacin de la PIC. Con este mtodo, se mide la PIC global y tiene la ventaja de permitir la calibracin in vivo y de realizar un drenaje teraputico del lquido cefalorraqudeo [1,2]. No obstante, la colocacin del catter ventricular puede resultar difcil en presencia de una tumefaccin cerebral intensa o de una masa intracraneal. Tambin existe un riesgo significativo de ventriculitis relacionada con el
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Tabla 1 Aplicaciones de las tcnicas de neuromonitorizacin Aplicaciones establecidas en la UCI de neurociruga S S S S S S Investigacin S Aplicaciones perioperatorias establecidas S Investigacin S Investigacin S S Investigacin Investigacin

Tcnica de neuromonitorizacin Presin intracraneal Flujo sanguneo cerebral cuantitativo Doppler transcraneal Reactividad cerebrovascular Oximetra venosa yugular Oxigenacin del tejido cerebral Espectroscopia cuasi-infrarrojos Microdilisis cerebral

Tabla 2 Comparacin de los dispositivos de monitorizacin de la presin intracraneal Mtodo Catter intraventricular Ventajas Mtodo de referencia Mide la presin global Permite el drenaje teraputico del LCR Posibilidad de calibracin in vivo Tecnologa robusta Colocacin intraparenquimatosa o subdural Baja tasa de complicaciones del procedimiento Bajo riesgo de infeccin Facilidad de colocacin No atraviesa la duramadre Baja tasa de infecciones Procedimiento extracraneal Desventajas La insercin puede ser dificultosa Es el mtodo ms cruento Riesgo de hematoma Riesgo de ventriculitis

Sensor de microtransductor

Desplazamiento al cero con el tiempo No se puede calibrar in vivo Mide la presin local

Catter epidural

Exactitud limitada Rara vez se utiliza

Presin del lquido cefalorraqudeo lumbar

No refleja la PIC Peligroso si la PIC est elevada

LCR: lquido cefalorraqudeo; PIC: presin intracraneal.

catter durante las monitorizaciones prolongadas [3]. Los sistemas modernos con microtransductores pueden colocarse directamente en el parnquima cerebral a travs de un dispositivo de acceso craneal, o en el espacio subdural mediante un orificio taladrado o una craneotoma. Los ndices de complicaciones, incluido el riesgo de infeccin, son mnimos [4]. Sin embargo, es posible que la PIC medida no sea representativa debido a la presencia de gradientes de presin transtentoriales o interhemisfricos [5]. Los sistemas

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con microtransductores funcionan bien [6], pero pueden estropearse durante una monitorizacin a largo plazo y no permiten realizar una recalibracin in vivo [2]. La monitorizacin de la PIC permite medir valores de PIC absolutos, calcular la PPC e identificar y analizar ondas de PIC patolgicas. Tambin se puede calcular la reactividad de la presin cerebrovascular (RPC) y la reserva compensadora de presin y volumen [7]. Entre las indicaciones para la monitorizacin perioperatoria de la PIC estn los pacientes con lesiones cerebrales traumticas (LCT), la ciruga para tumores cerebrales grandes con efecto masa, la hidrocefalia, la hemorragia intracraneal y subaracnoidea (HSA), y la presencia de un edema cerebral significativo de cualquier etiologa. La PIC es prcticamente nula despus de la apertura de la duramadre, pero la tumefaccin cerebral puede alterar el acceso neuroquirrgico y dar lugar a una isquemia regional. En un estudio prospectivo de casi 700 pacientes que iban a someterse a una cranectoma por un tumor cerebral supratentorial, la elevacin de la PIC subdural al comienzo de la ciruga constitua un factor de riesgo independiente para edema cerebral intraoperatorio, y una PIC superior a 13 mmHg indicaba que la tumefaccin cerebral era sumamente probable [8]. La monitorizacin intraoperatoria de la PIC puede utilizarse tambin para identificar, prevenir y tratar una hipertensin intracraneal durante la ciruga, relacionada con la postura. En pacientes con HSA, una posicin en anti-Trendelenburg de 10 grados disminua la PIC en 25 de 28 pacientes, independientemente del anestsico empleado, mientras que la PPC permaneca invariable [9]. Tambin se ha examinado el efecto de la PIC preoperatoria y de la PPC intraoperatoria sobre los resultados despus de una LCT [10]. La PIC media era mayor en los pacientes con resultados desfavorables, en comparacin con la de los pacientes con resultados favorables (47,4 frente a 26,4 mmHg), aunque la PPC intraoperatoria era un factor de pronstico global mejor del resultado. La neuroendoscopia da lugar a hipertensin intracraneal hasta en el 50% de pacientes, y esto puede asociarse con morbilidad postoperatoria, incluyendo defectos neurolgicos nuevos [11]. La monitorizacin postoperatoria de la PIC est indicada en los pacientes en los que existe riesgo de hipertensin intracraneal, y ms concretamente si los pacientes continan sedados. La necesidad de monitorizacin postoperatoria de la PIC debera identificarse e instaurarse con rapidez. Esta monitorizacin suele aplicarse despus de la ciruga para las LCT para guiar la PIC postoperatoria y el tratamiento dirigido por la PPC en la unidad de cuidados intensivos neuroquirrgicos, y es recomendada por las directrices de consenso de expertos [12].

Flujo sanguneo cerebral

Las tcnicas de imagen modernas aportan informacin hemodinmica y metablica detallada y compleja de muchas regiones de inters del cerebro. Sin embargo, slo son capaces de proporcionar fotos fijas, necesitan que el paciente sea trasladado a instalaciones especializadas, y su disponibilidad es limitada. Su aplicacin en el perodo perioperatorio suele limitarse a aplicaciones experimentales. La utilizacin de la tomografa por emisin de positrones (PET) est generalizada como herramienta diagnstica y clnica, y est ampliando nuestros conocimientos sobre la fisiopatologa cerebral. Adems, permite realizar comparaciones entre los datos procedentes de los monitores de perfusin y oxigenacin de la cabecera del paciente con las medidas reales del FSC y del consumo de oxgeno [13,14].

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Mtodo de Kety-Schmidt
El primer mtodo prctico de medicin del FSC fue descrito por Kety y Schmidt [15] en 1945. La metodologa se ha descrito hasta la saciedad [15] pero, en pocas palabras, se utiliza xido nitroso (N2O) a modo de trazador inerte, y se calcula el FSC a partir de la diferencia arteriovenosa de la concentracin de N2O basndose en la aplicacin del principio de Fick. Mide el FSC global y es incapaz de discriminar entre el flujo de la materia gris y el de la materia blanca. La tcnica, como se describi inicialmente, tiene numerosas desventajas, como, por ejemplo, la necesidad de obtener muestras repetidas y puntuales de sangre venosa y arterial. A pesar de todo, el mtodo de Kety-Schmidt constituye la base de numerosas tcnicas de medicin del FSC actualmente vigentes, y sigue siendo el mtodo de referencia con el que se validan los mtodos de medicin modernos.

Tcnicas de trazadores radiactivos

Una modificacin de la tcnica de Kety-Schmidt utilizando la inhalacin y la inyeccin de xenn-133 (133Xe) es la tcnica de cabecera de mayor aplicacin para medir el FSC absoluto [16]. El FSC se calcula analizando la eliminacin exponencial del radioistopo desde el cerebro, medida a partir de contadores de centelleo colocados sobre el cuero cabelludo, y generando mapas bidimensionales del flujo sanguneo cortical. El 133Xe se elimina rpidamente, por lo que pueden llevarse a cabo estudios repetidos en cuestin de 30 minutos. La precisin y la especificidad del mtodo dependen del nmero de detectores, pero es posible lograr una resolucin espacial alta. Aunque este mtodo puede aplicarse con relativa facilidad en la cabecera del enfermo, sus aplicaciones son limitadas en el perodo postoperatorio, si bien constituye una herramienta experimental sumamente til.

Monitorizacin cuantitativa continua del flujo sanguneo cerebral

La flujometra de lser Doppler y la flujometra de difusin trmica ofrecen la posibilidad de monitorizar continuamente el FSC. La primera proporciona una medicin fiable del flujo sanguneo cortical local basada en la valoracin del desplazamiento Doppler de la luz del lser al moverse los eritrocitos [17]. Para llevar a cabo la tcnica se necesita exponer la corteza mediante un orificio taladrado, de modo que no se puede aplicar para seguir los cambios que se producen durante la induccin de la anestesia o en las primeras fases de la ciruga. La flujometra de lser Doppler se ha utilizado durante el postoperatorio para detectar la aparicin de isquemia despus de una HSA [18], aunque la arbitrariedad de las unidades y la medicin extremadamente localizada del FSC limitan la utilidad de la tcnica. La flujometra de difusin trmica difiere de la anterior en que sta ofrece una valoracin cuantitativa de la perfusin tisular regional en trminos de valores de flujo absoluto. El catter de la flujometra de difusin trmica consta de un restato calentado hasta unos pocos grados por encima de la temperatura tisular y una segunda sonda de temperatura ms proximal. La diferencia de temperatura entre el restato y la sonda de temperatura es un reflejo de la transferencia de calor, y puede traducirse en un valor del FSC. La flujometra de difusin trmica proporciona una valoracin sensible en tiempo real del FSC local [19], pero en la actualidad los datos clnicos son limitados y han surgido dudas acerca de su precisin y fiabilidad [20].

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Tcnica de dilucin con indicador doble

Wietasch et al [21] han descrito un mtodo de cabecera intrigante para valorar el FSC: la tcnica de dilucin con un indicador transcerebral doble. Se administran bolos de verde de indocianina congelado a travs de una va central, y se registran simultneamente las curvas de contraste y trmicas en la aorta y en el bulbo de la yugular mediante catteres con restatos fibropticos combinados. El FSC se calcula a partir de la media del tiempo de trnsito de los indicadores a travs del cerebro. Los autores afirman que la tcnica de dilucin transcerebral con indicador doble requiere menos tiempo y resulta menos incmoda que los mtodos alternativos.

Ecografa Doppler transcraneal

El Doppler transcraneal (DTC) se introdujo en 1982, y se ha asentado como tcnica incruenta en tiempo real para examinar la hemodinmica cerebral [22]. Es el nico mtodo que se puede utilizar con relativa facilidad en el quirfano [23]. El DTC utiliza ondas de ultrasonidos para medir la velocidad del flujo sanguneo a travs de vasos cerebrales de gran calibre, a partir del desplazamiento Doppler provocado por el movimiento de los eritrocitos por el campo de visin. El DTC no determina el flujo sanguneo real, pero es una tcnica para medir cambios relativos en el FSC. Se emplea una sonda de onda pulsada de baja frecuencia (2 MHz) para exponer un vaso cerebral basal a ondas de ultrasonidos a travs de una ventana craneal acstica, una zona del crneo con una cantidad escasa o nula de hueso esponjoso que ocasiona una atenuacin y una dispersin mnimas de la seal. La forma de la onda de la velocidad de flujo del DTC se parece a la de la onda de pulso arterial, y puede cuantificarse en velocidad de flujo sistlico mximo, diastlico mximo y velocidad media, as como en el ndice pulstil. Si el ngulo de exposicin a la onda de ultrasonidos y el dimetro del vaso que se somete a dicha onda permanecen constantes, los cambios en la velocidad del flujo sanguneo medido reflejan los cambios en el FSC [24]. El ndice pulstil refleja la resistencia cerebrovascular distal y, como carece de dimensin, no se ve afectado por el ngulo de exposicin de la onda. Teniendo en cuenta que se conocen las limitaciones, es posible utilizar el DTC para monitorizar la circulacin cerebral y guiar el tratamiento perioperatorio de los pacientes con LCT, HSA y otras situaciones con riesgo de isquemia cerebral [23]. La sonda se puede fijar en su sitio para garantizar un ngulo de exposicin constante de la onda de ultrasonidos y obtener registros sin artefactos durante y despus de la ciruga (fig. 1). La aplicacin del DTC se ha generalizado durante la endarterectoma carotdea, y puede cuantificar el riesgo de isquemia cerebral durante el pinzamiento de la cartida [25]. Los ndices del DTC durante la endarterectoma carotdea guardan relacin con los cambios posteriores del EEG, y se han utilizado como una indicacin para la colocacin de cortocircuitos [26]. Las embolias pueden detectarse a modo de chirridos caractersticos de corta duracin y alta intensidad, y el anlisis de la onda permite distinguir entre las embolias gaseosas y las particuladas [27]. El DTC tambin desempea un papel en el diagnstico y el tratamiento del vasoespasmo cerebral posterior a la HSA, y se ha convertido en algo rutinario durante el tratamiento perioperatorio de los pacientes durante el tratamiento quirrgico y neurorradiolgico de los aneurismas intracraneales [28]. Como los cambios en el FSC influyen en la

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Fig. 1. Sistema Doppler transcraneal mediante ordenador (Doppler-Box, Compumedics Germany Gmbh, Hamburg, Germany) y dispositivo de fijacin de la sonda adecuado para su aplicacin perioperatoria.

velocidad del flujo, puede ser insuficiente valorar el vasoespasmo a partir nicamente de la medicin de la velocidad del flujo. Lindegaard et al [29] describieron la aplicacin del ndice hemisfrico, comparando la velocidad del flujo en la arteria cerebral media y la cartida interna del mismo lado, el cual no est influido por cambios en el FSC. Un ndice mayor de 3 es indicativo de vasoespasmo, y valores superiores a 6 sugieren un espasmo grave. La sensibilidad y la especificidad del DTC para el diagnstico del vasoespasmo suele ser alto, si bien existe una variacin interindividual considerable. Algunos pacientes pueden tolerar velocidades de flujo altas, mientras que en otros puede haber un vasoespasmo a pesar de una velocidad de flujo normal. Las decisiones teraputicas no suelen basarse exclusivamente en los datos del DTC. Mascia et al [30] valoraron la exactitud del DTC utilizando un anlisis caracterstico de receptor y operador, y observaron que la media de los umbrales de velocidad del flujo de 100 y 160 cm/s eran ms precisos para la deteccin de un vasoespasmo angiogrfico y clnico, respectivamente, en la arteria cerebral media. Despus de una HSA, deben realizarse exploraciones de DTC consecutivas y, por lo general, se acepta que una velocidad de flujo mayor de 140 cm/s, o incrementos en la velocidad de flujo superiores a 50 cm/s desde el valor basal, son indicativos de un vasoespasmo establecido o en desarrollo [31]. El DTC puede utilizarse para monitorizar la integridad de la autorregulacin de la presin y la reactividad al CO2 [32] en el perodo perioperatorio para guiar el tratamiento del FSC y minimizar el riesgo de isquemia. Tambin se ha aplicado para calcular la PIC de forma incruenta con una precisin absoluta de 10 a 15 mmHg [33].

Clculo de la reactividad cerebrovascular

La prdida de la RCV hace que el cerebro se vuelva ms sensible a las agresiones isqumicas. La capacidad de monitorizar la RCV en el perodo perioperatorio es una propo-

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sicin atractiva, ya que la RCV puede distorsionarse o abolirse por una patologa intracraneal y por algunos anestsicos. Los mtodos para comprobar la autorregulacin esttica y dinmica estn bien establecidos [32], pero la mayora son opciones intervencionistas, intermitentes y poco prcticas en el perodo perioperatorio. Ms recientemente, se han descrito mtodos para la valoracin continua de la RCV que no requieren intervenciones. La respuesta de la PIC a los cambios en la presin arterial depende de la reactividad a la presin de los vasos cerebrales. ste es un componente clave de la autorregulacin de la presin, y una distorsin de la reactividad a la presin implica un trastorno de dicha autorregulacin. A partir de la monitorizacin continua y del anlisis de las ondas lentas en la presin arterial y la PIC se puede derivar un ndice de reactividad y presin [7,34]. En circunstancias normales, un incremento en la presin arterial da lugar a vasoconstriccin cerebral en cuestin de 5 a 15 segundos, y a una reduccin secundaria del volumen sanguneo cerebral y de la PIC. Cuando se distorsiona la RCV, el volumen sanguneo cerebral y la PIC aumentan de forma pasiva con la presin arterial. Cuando la presin arterial disminuye se producen los efectos opuestos. El ndice de reactividad y presin se determina calculando el coeficiente de correlacin de puntos de datos promediados de tiempo consecutivos de la PIC y de la presin arterial registrada durante un perodo de 4 minutos [33]. Un valor negativo para el ndice de reactividad y presin, cuando la presin arterial se correlaciona inversamente con la PIC, indica una RCV normal, mientras que un valor positivo indica una circulacin cerebrovascular arreactiva. El ndice de reactividad y presin guarda relacin con las medidas estndar de la autorregulacin cerebral [34], y los valores anormales predicen un mal resultado despus de una LCT [35]. La reactividad al oxgeno, que se mide utilizando un monitor para el oxgeno tisular cerebral (oxigenacin del tejido cerebral intraparenquimatoso [PtiO2]), aporta informacin adicional acerca de la autorregulacin cerebrovascular, y se ha relacionado con el ndice de reactividad y presin [36]. La RCV tambin puede valorarse continuamente mediante el DTC. Se calcula durante perodos de 3 minutos el coeficiente de correlacin mvil entre la presin arterial y las velocidades de flujo sistlico y medio durante las fluctuaciones espontneas en la presin arterial, arrojando un ndice sistlico y medio de la autorregulacin [37]. El valor potencial del estudio de la RCV en el perodo perioperatorio se confirm en un estudio reciente cuando se utiliz el ndice de reactividad y presin para monitorizar los cambios en la RCV en los pacientes que iban a someterse a una craneotoma de descompresin [38]. La autorregulacin de la presin dinmica se ha medido tambin durante la ciruga del aneurisma agudo, y se puede utilizar para optimizar el control de la presin arterial intraoperatoria [39].

Clculo de la oxigenacin cerebral Oximetra venosa yugular

La saturacin de oxgeno venosa yugular (SjvO2) aporta informacin acerca del equilibrio entre el aporte de oxgeno cerebral global y las demandas metablicas, y se puede utilizar como estudio no cuantitativo de la idoneidad del FSC [40]. La SjvO2 normal oscila entre el 55 y el 75%, y es menor que la saturacin venosa mixta, lo que refleja la

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gran cantidad de oxgeno que necesita el cerebro normal. Las variables derivadas, como la diferencia de concentracin de oxgeno entre la arteria y la vena yugular (AjvDO2), tambin se han empleado ampliamente en el estudio del metabolismo cerebral [41]. La AjvDO2 normal oscila entre 4 y 8 ml de O2/100 ml de sangre. La tcnica de la oximetra venosa yugular es relativamente directa. Se introduce un catter en la vena yugular interna y se hace avanzar hasta el bulbo de la yugular. La posicin del catter es crucial para minimizar el riesgo de contaminacin extracraneal, que se sita alrededor del 3% si el catter est colocado correctamente. Habitualmente, se drenan dos tercios de la sangre extrada desde el hemisferio ipsolateral, si bien existe una gran variabilidad interindividual y resulta imposible predecir en un paciente determinado qu lado proporcionar informacin ms relevante [42]. La monitorizacin de la SjvO2 slo refleja con exactitud la oxigenacin cerebral global si se canaliza el bulbo de la yugular dominante [43]. Suele elegirse el lado derecho porque suele ser el lado dominante [44]. No obstante, puede identificarse el lado correcto con ms precisin examinando con ecografa la vena yugular interna, identificando la elevacin ms alta de la PIC secundaria a la compresin manual de cada vena yugular interna, o mediante la identificacin del agujero yugular ms amplio en la TC. Una vez que se ha comprobado la posicin del catter en una radiografa lateral de la columna cervical, se puede efectuar una medicin continua de la SjvO2 mediante un catter fibroptico o bien directamente aspirando muestras de sangre. La sangre debe extraerse a un ritmo inferior a 2 ml/min para minimizar el riesgo de valores falsamente elevados provocados por la aspiracin de sangre extracraneal [45]. Los catteres fibropticos requieren una recalibracin con regularidad e, incluso en condiciones estables, menos de la mitad del tiempo de monitorizacin total genera datos de calidad aceptable. A pesar de estas dificultades prcticas, la aplicacin de la SjvO2 se ha generalizado para monitorizar la oxigenacin perioperatoria [46]. Los valores de la SjvO2 inferiores al 55% sugieren hipoperfusin cerebral, de modo que la demanda de oxgeno es mayor que el aporte, mientras que valores por encima del 80% indican una hiperemia relativa ocasionada por una elevacin del FSC o por una reduccin de la demanda de oxgeno (fig. 2) [44,47]. Como la SjvO2 es una medida hemisfrica global, es incapaz de detectar la isquemia regional [48]. Los resultados de la TEP sugieren que la SjvO2 no desciende por debajo del 50% hasta que aproximadamente el 13% del cerebro est isqumico [49].

SjvO2 bajo (< 55%)

Hipoperfusin

Resultado desfavorable

SjvO2 alto (> 80%)

Fallo de extraccin del O2 Isquemia regional Hiperemia relativa Flujo sanguneo con metabolismo

SjvO2 normal (55-75%)

Resultado favorable

Fig. 2. Interpretacin de los valores de la saturacin de oxgeno venoso yugular.

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El clculo de la AjvDO2 puede servir de medida indirecta de cambios relativos en el FSC [44]: FSC = CMRO2/AjvDO2, donde CMRO2 es el ndice metablico cerebral para el oxgeno. Si el CMRO2 permanece constante, los cambios en la AjvDO2 reflejan cambios en el FSC, pero estas estimaciones del FSC suelen ser imprecisas debido a las limitaciones anatmicas de la tcnica. Los catteres en el bulbo de la yugular suelen utilizarse sobre todo para medir tendencias en los ndices de oxgeno. Matta et al [46] mencionaron en el ao 1994 la aplicacin intraoperatoria de la monitorizacin de la SjvO2 en 100 pacientes consecutivos que iban a someterse a una craneotoma. Observaron que el catter yugular poda colocarse rpidamente y detectaba episodios frecuentes de desaturacin venosa yugular que, de otro modo, no se habran diagnosticado ni tratado. Los beneficios de la monitorizacin de la SjvO2 para valorar la hipoperfusin cerebral y guiar el control intraoperatorio de la presin arterial han sido confirmados en un estudio de pacientes que iban a someterse a una ciruga de aneurisma intracraneal [50]. Tambin se ha investigado ampliamente la monitorizacin de la SjvO2 en pacientes que iban a someterse a circulacin extracorprea, donde los episodios de desaturacin yugular son frecuentes, particularmente durante la fase de recalentamiento, y guardan relacin con el aumento de la incidencia de disfuncin cognitiva postoperatoria grave y de una mortalidad ms alta [51]. La mayora de las referencias bibliogrficas con respecto a la monitorizacin de la SjvO2 se han centrado en la monitorizacin y el tratamiento de las LCT [52]. Existe una asociacin notable entre la desaturacin venosa yugular y malos resultados neurolgicos, estos ltimos aparecen en el 55% de los pacientes sin episodios de desaturacin, el 74% de ellos con un episodio, y el 90% con episodios mltiples [53]. Existen indicios de que la monitorizacin de la SjvO2 puede utilizarse para guiar la hiperventilacin despus de una LCT, y que el tratamiento de la desaturacin puede mejorar el resultado [47]. Sin embargo, esto es motivo de debate por la falta de sensibilidad de esta tcnica para la isquemia regional.

Tensin de oxgeno del tejido cerebral

Cada vez se est generalizando ms el clculo de la PtiO2 cuando est indicada la monitorizacin de la PIC, y se est convirtiendo en el monitor de referencia de la oxigenacin cerebral a la cabecera del paciente [54]. Actualmente, slo est comercializado un monitor de PtiO2 para los seres humanos (Licox, GMS, Kiel-Mielkendorf, Alemania) (fig. 3). Este sensor utiliza una clula polarogrfica cerrada (tipo Clark) con electrodos electromecnicos reversibles. El oxgeno difunde desde el tejido cerebral a travs de una membrana semipermeable, y se reduce por medio de un ctodo polarogrfico de oro. Esto produce un flujo de corriente elctrica proporcional a la concentracin de oxgeno dependiente de la temperatura [55]. Una tarjeta inteligente especfica del sensor permite una calibracin directa y rpida. Despus de la insercin de una sonda de PtiO2 se necesita un tiempo de espera de aproximadamente una hora, y esto tiene implicaciones para la monitorizacin intraoperatoria. La PtiO2 proporciona una medida sumamente focalizada de la oxigenacin cerebral y, aunque esto permite una monitorizacin selectiva de un tejido con una perfusin tisular crtica, resulta crucial colocar correctamente la sonda y pueden perderse los cambios globales [48].

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Fig. 3. Torre de monitorizacin multimodal. (A) Pantalla de datos de microdilisis. (B) Analizador de microdilisis de cabecera (CMA 700, Solna, Sweden). (C) Monitor de oxgeno tisular cerebral (Licox, GMS, Kiel-Mielkendorf, Germany) (D) Monitor de saturacin continua de oxgeno venoso yugular. (Abbott Oximetrix SO2 Monitor, Abbott, UK, Maidenhead, UK.)

La PtiO2 cerebral est relacionada con otras variables fisiolgicas, y se han examinado dichas relaciones para comprender la base fisiolgica para los umbrales de oxigenacin crticos. Los estudios de TEP han confirmado una relacin entre la PtiO2 y el FSC

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regional [56], y tambin entre los cambios en la PtiO2 y los cambios en la saturacin de oxgeno venoso regional [13]. La PtiO2 cerebral aumenta al incrementarse la fraccin de oxgeno inspirado (y de la PaO2) [57], con la transfusin de eritrocitos [58] y con los aumentos en la PAM y la PPC [59], y es ms probable que represente un equilibrio entre el FSC, la fraccin de extraccin de oxgeno y la PaO2. Los valores de PtiO2 del cerebro normal oscilan entre 35 y 50 mmHg [60]. En condiciones de oxigenacin normal, una PtiO2 cerebral alta refleja un aumento de la perfusin tisular, mientras que una PtiO2 baja refleja una perfusin baja o inadecuada. Sin embargo, una PtiO2 baja no siempre representa isquemia, ya que sta puede producirse como consecuencia de un hipometabolismo (p. ej., relacionado con sedantes o con hipotermia) en presencia de una extraccin de oxgeno estable y una hipoperfusin acompaante. La monitorizacin de la PtiO2 permite detectar rpidamente una isquemia cerebral intraoperatoria y la posibilidad de instaurar el tratamiento antes de que se produzcan lesiones neuronales irreversibles. Se ha recomendado durante la ciruga de los aneurismas, y puede identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar isquemia relacionada con el procedimiento [61]. La PtiO2 cerebral es ms eficaz que la monitorizacin de los potenciales somatosensitivos provocados para predecir la isquemia, si se emplea un umbral de 15 mmHg [62]. Hoffman et al [63] compararon la PtiO2 de la corteza adyacente a las malformaciones arteriovenosas con reas cerebrales de control (no isqumicas) en pacientes que iban a someterse a una ciruga programada de aneurismas. La PtiO2 cerebral en los pacientes del grupo control no se modific durante la ciruga. En los pacientes con malformaciones arteriovenosas, la PtiO2 era baja antes de la reseccin de la malformacin, lo que sugera una hipoperfusin y una hipoxia crnica, y aumentaba notablemente despus de la reseccin, sugiriendo una hiperperfusin. Tambin se ha investigado el efecto de la apertura de la duramadre y de la reseccin tumoral sobre la PtiO2. En los pacientes con edema cerebral intraoperatorio, la PtiO2 peritumoral baja aumentaba drsticamente al abrir la duramadre y despus de la reseccin tumoral, lo cual sugera la presencia de una hipoxia significativa en el edema peritumoral [64]. Esto destaca la importancia que tiene mantener la PPC durante la ciruga de los tumores cerebrales, y sugiere que se podra utilizar la monitorizacin de la PtiO2 para guiar el control intraoperatorio de la presin arterial. Tambin se ha confirmado que una reduccin de la PtiO2 cerebral mejora con reducciones en la PIC y aumentos en la PPC despus de una cranectoma descompresiva [65]. Adems, los pacientes con hipoxia cerebral intensa antes de la ciruga tenan ms probabilidades de padecer resultados peores, suscitando la posibilidad de utilizar la monitorizacin de la PtiO2 para seleccionar a los pacientes que podran beneficiarse de la descompresin quirrgica. La mayor parte de los datos clnicos sobre la monitorizacin de la PtiO2 proceden de estudios realizados despus de LCT. Una PtiO2 baja se asociaba con malos resultados [66], pero todava no se ha establecido con claridad cul debera ser el umbral para la hipoxia cerebral. No obstante, es probable que dicho umbral est relacionado tanto con la duracin como con la intensidad de la hipoxia. En un estudio de TEP reciente en LCT, las regiones cerebrales con valores de PtiO2 inferiores a 10 mmHg presentaban aumentos notablemente menores inducidos por la hiperventilacin en la fraccin de la extraccin media de oxgeno [14]. En otro estudio, cuando se aumentaba la PPC desde 70 a 90 mmHg, el valor de la PtiO2 asociado con una fraccin de extraccin de oxgeno nor-

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mal era de 14 mmHg [59]. Estos datos sugieren que el umbral isqumico se sita por debajo de 14 mmHg, pero es mejor considerar los valores crticos para la PtiO2 dentro de unos lmites, en vez de hacerlo en un umbral exacto [54]. El techo de la PtiO2 durante el aumento de la PPC es ms alto en las reas de isquemia focal [67], lo que sugiere que los efectos beneficiosos se estn produciendo en tejidos expuestos a un riesgo. Lo que est menos claro es si la manipulacin de la PtiO2 es capaz de influir sobre los resultados. No obstante, en un estudio reciente de 28 pacientes, un tratamiento estndar dirigido por la PIC y la PPC junto con intervenciones para mantener la PtiO2 por encima de 25 mmHg reduca la mortalidad, en comparacin con la de un grupo de 25 controles histricos que recibieron nicamente un tratamiento dirigido por la PIC y la PPC [68]. Las tcnicas de monitorizacin de la oxigenacin regional y global no son competitivas ni mutuamente excluyentes. Ni la monitorizacin de SjvO2 ni la de la PtiO2 identifican por s solas todos los episodios de isquemia, y deben considerarse como complementarias a otras estrategias de monitorizacin, beneficindose de las caractersticas inigualables de cada tcnica [48].

Espectroscopia de cuasi-infrarrojos
La espectroscopia de cuasi-infrarrojos (NIRS, Near infrared spectroscopy) es una tcnica incruenta basada en la transmisin y la absorcin de una luz cuasi-infrarroja (700 a 1.000 nm) a su paso por los tejidos. La hemoglobina oxigenada y la desoxigenada tienen espectros de absorcin diferentes, y el estado hemodinmico y de oxigenacin cerebral puede determinarse por su absorcin relativa de la luz cuasi-infrarroja. La primera metodologa de la NIRS se limitaba a medir los cambios en la concentracin de cromforos tisulares, pero los adelantos recientes han permitido medir la saturacin absoluta de oxgeno de la hemoglobina [69] y las concentraciones absolutas de oxihemoglobina y desoxihemoglobina [70]. La NIRS examina la sangre arterial, venosa y capilar dentro del campo de visin, y la saturacin derivada representa la saturacin de oxgeno tisular medida a partir de estos tres compartimentos. Adems de monitorizar variables de oxigenacin, la NIRS se ha usado para medir el FSC regional [71] y el volumen sanguneo cerebral [72], pero estas tcnicas no se han validado. Ms recientemente, ha sido posible medir en los adultos los cambios en la concentracin del complejo terminal de la cadena de transferencia de electrones, la oxidasa del citocromo-c [73]. Esta medicin se ha validado en estudios en animales como medida de los cambios en el estado de energa celular [74], y ofrece la posibilidad de valorar el estado de oxidorreduccin despus de una lesin cerebral en los seres humanos. Existen dos tipos de instrumentacin de la NIRS para su aplicacin clnica: la serie INVOS (Somanetics Corporation, Troy, Michigan) y la serie NIRO (Hamamatsu Photonics, Hamamatsu City, Japn) (fig. 4). El INVOS presenta un nico valor numrico para la saturacin cerebral regional (rSO2), mientras que el NIROS proporciona un ndice de oxigenacin tisular en trminos de porcentaje y cambios en las variables de oxihemoglobina y desoxihemoglobina y la oxidasa del citocromo-c oxidada. Las tendencias en las variables de la NIRS pueden detectar incidentes isqumicos, y la rSO2 se ha utilizado para monitorizar la isquemia durante los procedimientos radiolgicos intervencionistas [75] y para el pinzamiento carotdeo [76,77]. La NIRS se ha aplicado para detectar incrementos intraoperatorios en la saturacin de oxgeno cortical y el

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Emitter

Detector de 3 fotodiodos

Fig. 4. Sistema de espectroscopia cuasi-infrarrojo. (A) Espectrmetro NIRO 300 (Hamamatsu Photonics, Hamamatsu City, Japn). (B) Optodos transcraneales. (C) Esquema de los optodos.

volumen sanguneo, indicativos de un estado hipermico, despus de la reseccin de malformaciones arteriovenosas [78]. La oxigenacin cerebral medida con la NIRS se ha comparado con la SjvO2 y la PtiO2 cerebral en pacientes con LCT [57], y recientemente se han descrito los umbrales isqumicos provisionales para las variables del NIRS [79]. Se ha demostrado que la monitorizacin y el tratamiento de la rSO2 durante la circulacin extracorprea minimizan la incidencia de desaturacin cerebral y se asocian con una incidencia ms baja de disfuncin orgnica sistmica postoperatoria [80]. La NIRS ofrece la posibilidad de aportar una medicin continua incruenta del estado hemodinmico, de la oxigenacin y de variables metablicas cerebrales en varias regiones de inters, con una resolucin temporal alta. Sin embargo, todava no se ha normalizado la tecnologa para su aplicacin clnica y, en algunos casos, no se han publicado los algoritmos [81]. Resulta difcil trasladar los datos entre los estudios utilizando tecnologas diferentes. Otro asunto es la posible contaminacin de la seal de la NIRS por fuentes extracraneales, aunque la aplicacin ms amplia de la espectroscopia resuelta espacialmente, que tiene una sensibilidad y una especificidad alta a los cambios intracraneales, ayuda a resolver este punto [77]. Los sistemas de espectroscopia modernos de banda ancha permiten, adems, una mejora de la resolucin espacial y temporal, y permiten mediciones en tiempo real de varios sitios [73]. La NIRS tiene muchas ventajas potenciales sobre otras tcnicas, pero es necesario seguir avanzando tecnolgicamente antes de que se convierta en un monitor clnico fiable.

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Microdilisis cerebral
La microdilisis cerebral (MC) es un instrumento de laboratorio bien asentado que cada vez se utiliza ms como monitor de cabecera para proporcionar un anlisis en lnea de la bioqumica del tejido cerebral durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos neuroquirrgicos. Recientemente, se han revisado los fundamentos y las aplicaciones clnicas de la MC [82,83]. El catter de MC consta de una sonda fina de doble luz revestida hasta la punta por una membrana de dilisis semipermeable que se coloca en el tejido cerebral (fig. 5). La sonda se inunda, a travs de un tubo de entrada, con lquido isotnico con el intersticio tisular, y el lquido infundido pasa a lo largo de la membrana antes de salir por un tubo de salida hacia la cmara colectora. La difusin impulsa el paso de molculas a travs de la membrana, junto con su gradiente de concentracin (fig. 6). El catter de MC acta como un capilar sanguneo artificial, y la concentracin de sustrato en el lquido recogido (microdializado) depende en parte del equilibrio entre el sustrato administrado y la captacin y la excrecin desde el lquido extracelular cerebral. Un analizador de MC disponible comercialmente (CMA, Solna, Sweden) mide las concentraciones de microdializado de glucosa, lactato, piruvato, glicerol y glutamato en lnea (v. fig. 3). La concentracin de estas sustancias en el microdializado no se corresponde con la concentracin verdadera en el lquido extracelular, y la proporcin de la concentracin de lquido extracelular en el microdializado se denomina recuperacin relativa. sta depende del tamao de los poros de la membrana, del rea de la membrana, del ritmo del flujo infundido y de la velocidad de difusin de la sustancia. El sistema ms utilizado en la prctica clnica consta de un catter de 10 mm de largo con un corte de peso molecular de 20 a 100 kDa, por el que se infunde una solucin disponible comercialmente (Perfusion Fluid CNS, CMA Microdialysis) a un ritmo de 0,3 l/min1 [82]. Las muestras suelen recogerse y analizarse cada hora. Se recomienda colocar el catter de microdilisis en tejido de

Fig. 5. Componentes de un catter de microdilisis clnica. (A) Conector de la bomba del lquido de perfusin. (B) Tubo de entrada. (C) Catter de microdilisis. (D) Membrana de microdilisis. (E) Tubo de salida. (F) Vial de recogida y agarradera.

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0,3 l/min Lquido de perfusin Microdializado

Intersticio del tejido cerebral Catter de microdilisis

Membrana semipermeable de la MD

Las molculas en el ECF se equilibran a travs de la membrana de la MD

Fig. 6. Esquema de un catter de microdilisis localizado en el tejido cerebral. Un lquido isotnico se bombea a travs del catter de microdilisis a un ritmo de 0,3 l/min1. Las molculas que se hallan en una concentracin alta en el lquido extracelular cerebral se equilibran a travs de la membrana de microdilisis semipermeable y pueden analizarse en el microdializado. ECF: lquido extracelular; MD: microdilisis.

riesgo (es decir, prximo a una masa o, en el caso de un aneurisma, en el territorio del vaso original) [84]. Esto permite medir cambios biomecnicos en la zona del cerebro ms vulnerable a los trastornos isqumicos. La mayor experiencia clnica con la microdilisis cerebral hace referencia a la monitorizacin de pacientes con LCT y HSA en la unidad de cuidados intensivos neuroquirrgicos [82,83]. La hipoxia o la isquemia cerebral graves se asocian habitualmente con incrementos marcados en la proporcin entre el lactato y el piruvato [85], y una proporcin mayor de 20 o 25 se asocia con un mal pronstico despus de una LCT [86]. Tradicionalmente, se ha asumido que los incrementos en la proporcin de lactato y piruvato se deben solamente a isquemia tisular y, aunque los incrementos en esta proporcin guardan relacin con la fraccin de la extraccin de oxgeno medida con TEP [59], no ha sido posible establecer un umbral de hipoxia asociado con una elevacin de la proporcin entre el lactato y el piruvato [87]. Ahora parece evidente que la gluclisis anaerobia no slo puede deberse a hipoxia e isquemia, sino tambin al fracaso mitocondrial y a la incapacidad de usar eficazmente el oxgeno aportado [88]. La microdilisis cerebral ofrece una oportunidad nica para monitorizar dicha disfuncin celular. El glicerol es un marcador de lesin celular isqumico, y un aumento de las concentraciones de glicerol en la microdilisis se asocia con un mal pronstico despus de una LCT [89]. El aumento de las concentraciones de aminocidos excitadores [90] y la disminucin de la concentracin de glucosa en el lquido extracelular cerebral [91] pueden predecir o asociarse con catstrofes metablicas que se producen durante una lesin cerebral aguda. La microdilisis se est asentando como un instrumento para facilitar la toma de decisiones clnicas durante la asistencia en la unidad de cuidados intensivos neuroquirrgicos [82,83]. Dado que la MC mide cambios a nivel celular, posee el potencial de detectar hipoxia e isquemia antes de que puedan detectarse cambios con tcnicas de monitorizacin ms

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convencionales o antes de que se produzca un cambio en la situacin clnica. En un estudio, una elevacin de la proporcin entre el lactato y el piruvato y de glicerol pronosticaba la aparicin de un dficit isqumico tardo relacionado con un vasoespasmo cerebral entre 11 y 23 horas antes de su manifestacin clnica [92]. Este valor pronstico de la MC podra ofrecer ventajas sustanciales sobre otras tcnicas de monitorizacin en el perodo perioperatorio. La MC es una tcnica atractiva para monitorizar una isquemia inminente durante la ciruga neurovascular, ya que la deteccin precoz puede prevenir o minimizar los daos al suscitar un cambio en el tratamiento quirrgico o anestsico. En un estudio, los incrementos en el lactato, en la proporcin entre el lactato y el piruvato, y del glutamato se asociaban a reducciones en la PtiO2 cerebral durante la ciruga de los aneurismas, aunque, a diferencia de la PtiO2, no predecan la aparicin de infartos posteriores [93]. Tambin se ha demostrado que los cambios en el glutamato lo han convertido en un marcador excelente de lesin neuronal y de dficit neurolgico posterior, despus de una ciruga de derivacin extracraneal-intracraneal [94]. Las aplicaciones intraoperatorias de la MC cerebral estn limitadas actualmente por la tecnologa. Es poco probable que la necesidad de obtener muestras cada hora ofrezca una resolucin de tiempo adecuada en el contexto quirrgico. Un aumento del ritmo de perfusin permite recuperar un volumen de muestra suficiente cada 15 minutos, aunque a expensas de una recuperacin relativamente menor de las variables medidas. Sin embargo, para una deteccin clnicamente til de los cambios metablicos durante la ciruga probablemente se necesiten obtener las muestras con mayor rapidez. Se ha descrito una tcnica de MC continua, aunque dicha tecnologa todava no est disponible comercialmente [95]. El xito futuro de la MC como monitor perioperatorio depende de la eleccin de los biomarcadores, de su sensibilidad, especificidad y valor pronstico para incidentes neuroqumicos secundarios, y de la disponibilidad de mtodos prcticos para el anlisis de los biomarcadores.

Resumen
Dada la complejidad fisiolgica del cerebro humano, no es sorprendente que una sola variable o un solo dispositivo no sean capaces de proporcionar una monitorizacin adecuada del bienestar cerebral durante la ciruga o de los mltiples procesos fisiopatolgicos que se producen despus de una lesin cerebral. sta es la razn de que, a menudo, se recomiende la monitorizacin con varias modalidades, incluyendo medidas combinadas de la perfusin cerebral, la oxigenacin y el estado metablico [96,97]. La mayora de los monitores neurolgicos se han desarrollado y comprobado en las unidades de cuidados intensivos para este tipo de pacientes, y aunque algunos funcionan tambin en el quirfano, otros no son tan aptos para este entorno, debido a problemas de incompatibilidad o de una resolucin temporal inadecuada. Es probable que en un futuro cercano existan sondas para varios parmetros que midan la PIC, la PtiO2 y el FSC. Tambin es probable que los adelantos tcnicos conduzcan al desarrollo de monitores que proporcionen una medicin incruenta y continua en varios focos de la hemodinmica cerebral, la oxigenacin y el estado metablico, y que se adapten bien al perodo perioperatorio. Actualmente, cada uno de los monito-

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res de la perfusin y la oxigenacin cerebral tiene sus desventajas especficas, y ninguno constituye el elemento de referencia para el tratamiento durante el perodo perioperatorio.

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