DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

PROPUESTA TCNICA PARA LA ESTRATEGIA NACIONAL DE REDUCCION DE LA MUERTE MATERNA

2003

CONTENIDO

I. INTRODUCCIN II.CRITERIOS PARA LA PRIORIZACIN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL DENTRO DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS SANITARIOS III. ANALISIS SITUACIONAL DE LA MORTALIDAD MATERNA IV. PRINCIPIOS DE LA ESTRATEGIA V. PROPSITO DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE REDUCCIN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL PRIORIZACION DE PROBLEMAS VI. OBJETIVO GENERAL VII. METAS PROGRAMTICAS HASTA EL 2006 VIII. FACTORES CRTICOS IX. ESTRATEGIAS PRIORIZADAS X. METODOLOGA DE LA INTERVENCIN XI. PROPUESTA DE CAMBIOS XII. MONITOREO DE LA ESTRATEGIA

I. INTRODUCCIN
La prevencin de la mortalidad materna se ha convertido actualmente en una prioridad internacional. Las Naciones Unidas reafirmaron este objetivo en la Cumbre del Milenio, celebrada en el ao 2000, y la 26a. Conferencia Sanitaria Panamericana aprob en septiembre del 2002 una nueva estrategia para la reduccin de la mortalidad y morbilidad materna en Amrica Latina y el Caribe. Tanto la Conferencia como el grupo de trabajo sobre la mortalidad materna del Comit Coordinador Interinstitucional Regional recomendaron una meta regional a mediano plazo para reducir la mortalidad materna a menos de 100 muertes maternas por 100 mil nacidos vivos, como manera de disminuir la brecha a nivel regional y nacional1.
La mortalidad materna es uno de los indicadores que en las ltimas dcadas se redujo de 400 a 185 por 100,000 nacidos vivos en el pas (la ltima cifra corresponde al ao 2000, Endes). A pesar de ello es una de las ms altas de Amrica Latina2.

No obstante haberse producido evidentes adelantos en el diagnstico de complicaciones obsttricas, en las medidas teraputicas as como en las intervenciones que requieren solucin quirrgica, las causas que ocasionan que una mujer gestante muera siguen siendo las mismas; estas son: hemorragia (principalmente posparto), hipertensin inducida por el embarazo, sepsis, complicaciones del aborto y parto obstruido. Del mismo modo, la mortalidad neonatal, constituye en la actualidad la primera causa de mortalidad infantil, siendo la asfixia y el bajo peso al nacer los factores de mayor riesgo. Debemos enfatizar que los nios que nacen muertos (fallecen antes o durante el parto) no figuran entre las cifras de mortalidad infantil pero su frecuencia es tan alta, que es similar al nmero de recin nacidos que mueren durante la primera semana de vida. En el Per por cada muerte materna ocurren 10 muertes perinatales. El Ministerio de Salud (MINSA) ha realizado mltiples esfuerzos en la bsqueda de resultados de impacto en la disminucin de la mortalidad materna y perinatal. En el ao 1996 se implement el Plan de Emergencia para la Reduccin de la Muerte Materna. Posteriormente, en 1998 se puso en marcha el Plan Nacional de Accin para la Reduccin de la Mortalidad Materna y Perinatal para el periodo 1998 2001. En ese mismo ao, se consider indispensable crear los Comits de Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal, iniciativa que luego pas a constituir los Comits de Prevencin de la Mortalidad Materna y Perinatal, reconocidos por Resolucin Ministerial N 05299-SA/DM. En 1999, la Direccin General de Salud de las Personas encabez un esfuerzo por hacer de la reduccin de la mortalidad materna un tema prioritario para las DISA, implementando el denominado "Plan de Contingencia para la Reduccin de la Mortalidad Materna" en el ao 2001. Actualmente la Direccin General de Salud de las Personas, mediante su Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud (DEAIS) ante la amplitud de intervenciones que se pudieran ejecutar dada la complejidad del problema y tomando en cuenta experiencias previas plasmadas en planes de intervencin para reducir la mortalidad materna y perinatal que por mltiples limitaciones no lograron obtener los resultados deseados, plantea la Estrategia Nacional de Reduccin de Mortalidad Materno Perinatal a fin de focalizar las acciones a un grupo de intervenciones factibles de realizarse y que influyan directamente en los factores que intervienen en la cadena causal de la muerte materna y perinatal. En razn de la importancia de este problema sanitario, urge desarrollar la normatividad bsica, a partir la elaboracin de la presente propuesta tcnica de la estrategia nacional de reduccin de la
1 2

OPS. 132a Sesin del Comit Ejecutivo. Washington Junio 2003. MINSA. Lineamientos de Poltica Sectorial para el Perodo 2002 2012.

mortalidad materna, considerando su concepcin y los ejes de intervencin nacional que orienten su implementacin en el nivel descentralizado.

II. CRITERIOS PARA LA PRIORIZACIN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL DENTRO DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS SANITARIOS
Por que es un problema de personas Como ya se mencion, se trata de personas que mueren en su mayora por causas evitables, ya sea por inadecuados cuidados durante el embarazo o por atencin de parto no calificada. Una inadecuada salud materna se traduce en discapacidad y muerte. Adems las familias pierden su contribucin para el manejo del hogar y el cuidado que ella provee para sus hijos y otros miembros de la familia. Se pierde tambin su contribucin productiva como fuerza laboral y su participacin como miembro crucial en la conformacin de toda sociedad. Por que es un problema de salud pblica Est demostrado que un inadecuado cuidado de la salud materna tiene mayor probabilidad de acompaarse de muerte perinatal.3 La deficiente nutricin y salud materna contribuye al nacimiento de nios con bajo peso, vulnerables a otros factores4 y con la muerte de la madre, los hijos que deja cada mujer tienen mayor ndices de morbilidad, mortalidad y educacin deficiente 5. La muere infantil tiene como principal componente la muerte neonatal, y a su vez la muerte neonatal, al igual que la muerte perinatal tiene estrecha relacin con la deficiente atencin materna. Existen recursos para su reduccin Con un adecuado cuidado de la salud materna y con adecuadas estrategias de bajo costo y alto impacto, se pueden evitar una elevada proporcin de muertes maternas y perinatales. Existen Conocimientos para su reduccin La medicina basada en evidencias dispone de intervenciones eficaces y eficientes para las principales causas bsicas. Por que es un tema de equidad La mayor proporcin de muertes maternas ocurre en poblaciones rurales, con mayor pobreza, menor nivel educativo y menor acceso a los servicios bsicos. Por que hay un compromiso mundial y regional Existe un compromiso mundial y regional para la reduccin de la muerte materna y perinatal, desde que en 1987 se lanz en Nairobi la Iniciativa para la Maternidad Segura hasta la reciente Reunin de la Iniciativa para la Reduccin de la Mortalidad Materna en Amrica Latina y el Caribe (Washington 25 28 de febrero de 2003).

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Perinatal Mortality: A listing of available information. World Health Organization, Geneva, 1996. C. Bellamy, The state of the Worlds Children 1998. UNICEF, New York, 1998. 5 M.A. Strong, The Health of Adults in the Developing World: The view from Bangladesh. Health Transition review 2 (2): 215 24, 1992.

III. ANLISIS SITUACIONAL DE LA MORTALIDAD MATERNA

Razn de Mortalidad Materna y Contexto Internacional En el Per la razn de muerte materna es de 185 por 100,000 nacidos vivos segn la ENDES 20006. Segn la OMS, esta razn se clasifica como Muy Alta (mayor de 150 por 100,000 n.v.) en el contexto internacional (Cuadro 1)7. Cuadro 1: Mortalidad Materna Amrica del Sur Baja 0 - 20 Uruguay Media 20 49 Chile Argentina Alta 50 - 149 Brasil Colombia Venezuela Ecuador Paraguay Fuente: Situacin de Salud de las Amricas Indicadores Bsicos 2002. OPS. Por otro lado, en el Per la tasa de mortalidad perinatal alcanza a los 23 por mil nacidos vivos, y la de mortalidad neonatal de 19 por mil nacidos vivos, siendo esta ltima el principal componente de la tasa de mortalidad infantil, que es de 33.6 por mil nacidos vivos segn la ENDES 2000 8. En razn de las causas de mortalidad materna conocidas, se estima que un 80% o ms de las muertes maternas son evitables9,10. Subregistro Segn proyecciones del INEI, en el Per ocurren aproximadamente 1100 muertes maternas al ao11 y segn el MINSA se producen 12000 muerte perinatales al ao 12. Esto significa aproximadamente 13000 familias afectadas por la muerte de un ser querido con ocasin del embarazo, parto o postparto. Desafortunadamente, las cifras estimadas para muerte materna, contrastan con el registro oficial que se tiene de las muertes maternas. En el ao 2002 el MINSA registr 542 muertes maternas. Este subregistro refleja un deficiente sistema nacional de notificacin de muertes maternas. Muy Alta Mayor de 150 PER Bolivia

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Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2000. INEI. Lima Per Mayo del 2001. Situacin de Salud de las Amricas INDICADORES BSICOS 2002 Programa de Anlisis de Salud Organizacin Panamericana de las Salud/ Organizacin Mundial de la Salud. 8 ENDES 2000 Pg. 116 117. 9 Plan Regional para la reduccin de la mortalidad materna en las Amricas. 1990. XXIII Reunin Regional de la Conferencia Panamericana de Salud. 10 Koonin L. Maternal mortality, surveillance: United States, 1980 1985. MMWR; 37 (SSS): 19 29. 11 Watanabe Varas T. Tendencia, Niveles y Estructura de la Mortalidad Materna en el Per, 1992 2000. INEI 2002. Estudio sobre la base de 514 de las Fichas de Investigacin Epidemiolgica de la Muerte Materna (FIEMM) que se recogen a travs del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Muerte Materna. 12 Situacin de Salud en el Per. Indicadores Bsicos 2002. MINSA.

Distribucin Nacional Si bien la mortalidad materna del pas es elevada, la distribucin de la misma en el territorio nacional refleja amplias brechas. El siguiente grafico (Cuadro 2) muestra que el 86% de muertes maternas registradas para el ao 2001 ocurri en 14 departamentos: Puno, Cajamarca, Cusco, Lima, Huanuco, Piura, La Libertad, Ayacucho, Junn, Ancash, Loreto, Lambayeque, Amazonas y Huancavelica. La mayor parte de estas se producen en zonas con alta ruralidad, exclusin social y dispersin geogrfica. La excepcin la constituye el departamento de Lima, el cual presenta un nmero importante de muertes maternas por ser un centro de referencia nacional. Cuadro 2 a salud, etc..or complejidad,adn saluda a la eficacia, eficiencia, continuidad en la atencion, seguridad con los menores ries

Fuente: Fuente: MINSA DGSP. 2001

Lugar de Ocurrencia Cuadro 3: Muertes maternas por lugar de ocurrencia y control prenatal 2002 Lugar Ocurrencia de Con atencin prenatal Sin atencin prenatal Total

Muerte en el servicio de salud Muerte en el domicilio Total

27% 40% 67%

17% 16% 33%

44% 56% 100%

Total de muertes maternas registradas = 540

Fuente: DGSP- MINSA, 2002

El 56% de muertes que ocurren en el domicilio son una muestra de la poca accesibilidad de los servicios de salud, probablemente relacionada a la dispersin geogrfica, ubicacin de los establecimientos de salud, costos, aspectos culturales, desconocimiento de seales de alarma y / o aspectos de organizacin comunitaria. El 44% de muertes que ocurren en establecimientos de salud reflejan adems que hay un problema de capacidad resolutiva para las emergencias obsttricas, probablemente ocasionado por demora en la deteccin y desplazamiento oportuno de la paciente y por dificultades en la accin del establecimiento de salud. Para complementar este anlisis es necesario analizar procesos como Distribucin de la mortalidad materna segn causas, cobertura del Control Prenatal precoz y completo, cobertura del parto institucional y demoras en la atencin de la madre gestante. Causas de Muerte Materna Histricamente, la principal causa de muerte en el pas ha sido y es en la actualidad la hemorragia, seguida por hipertensin inducida por el embarazo, infeccin y aborto complicado. Es probable que la hemorragia empiece a disminuir como principal causa dando paso a hipertensin inducida por el embarazo. La tendencia de la muerte por aborto tambin se ha mantenido o va en descenso.

Cuadro 4 PROPORCIN DE MUERTES MATERNAS SEGN CAUSAS 1997-2002

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1997 1998 1999 2000 2001 2002
48% 46% 48% 49% 46% 41 O tras TBC Parto O bst. Aborto Infeccin HIE He morragia

DGSP MINSA 2002

Cuando se analizan las causas de hemorragia, como causas bsicas de muerte ( Cuadro 5) se encuentra que en su mayora estn relacionadas al parto y puerperio. Cuadro 5

Watanabe. INEI 2002.

Momento de Ocurrencia Histricamente, tambin se repiten a travs de los aos las muertes ocurridas entre el parto y puerperio en ms del 70% de los casos (Cuadro 6).

Cuadro 6 Momento de Ocurrencia de Muerte Materna. DGSP 2002. Segn las causas y momento de ocurrencia, en nuestro pas la mayor proporcin de muertes maternas se origina por emergencias obsttricas, principalmente hemorrgicas, relacionadas al parto y al postparto. Si sumamos a esta primera conclusin, que el 56% de las muertes han ocurrido en domicilio, podemos decir que adems la mayora de estas emergencias obsttricas han ocurrido en ausencia de una atencin calificada del parto. Cobertura del Parto Institucional. Como se puede apreciar en el Cuadro 7, la cobertura de parto institucional en el Per, mantiene un incremento sostenido entre las ENDES 1992 y 2000. Pero al observar la cobertura por mbitos, es notorio que se tiene un problema de cobertura de parto institucional en el mbito rural, que alcanza slo el 23.8% segn ENDES 2000 Cuadro 7

COBERTURA DEL PARTO INSTITUCIONAL POR AMBITOS. ENDES II, III y IV

82.4

90 80 70 60 % 50 40 30 20 10
45.5 49.6 65.2 57.9 73.4

1992
23.8 15.4

1996 2000
2000

100%0 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

15.2

1996

Nac.

26.60%Urb. 23.40%

28.90% Rur. 24.00%

26.80% 20.00% Embarazo Parto Puerperio

1992

50.10%

46.50%

53.30%

2000

2001

2002

Lugar donde se atienden los partos La mayora se atienden o en domicilio o en hospitales ( Cuadro 8) y en muy poca magnitud en centros de salud, a pesar que son por norma a quienes corresponde los Cuidados Obsttricos Esenciales (COE) bsicos. Quin atiende los partos? En el Cuadro 9, se aprecia claramente que la atencin de partos se realiza casi por igual por mdicos (39.4) y por parteros / as y o familiar (35.3), y un grupo por profesionales no mdicos (23.2%). Esto nos lleva a pensar que por lo menos la tercera parte de los pacientes se atiende por personas con mnima o ninguna capacidad resolutiva en emergencias obsttricas que demandan intervenciones o procedimientos quirrgicos especializados. Cuadro 8

Vicua. INEI 2002. Cuadro 9

Vicua. INEI. 2002. Cuando se realiza un anlisis de regresin, se encuentra una correlacin inversamente proporcional entre mortalidad materna y parto atendido por profesional. Esto refuerza la necesidad de incrementar el acceso a la atencin calificada del parto.

Explicacin del reducido acceso a la Atencin Calificada del Parto Pobreza A mayor situacin de pobreza, menor cobertura de parto institucional, a pesar de una gran proporcin de cobertura de control prenatal. Cuadro 11

Vicua. INEI. 2002. Calidad de Atencin Adems de los costos, aspectos de la calidad de atencin son argumentados por las usuarias para explicar su menor demanda de atencin en los establecimientos de salud (Cuadro 12).

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Cuadro 12

Por qu no van al establecimiento de salud?

1 2 3
40.6%

4
29.3 % 20.4 % 14.8%

5
10.8%
Vergenza

6
8.1%
Distancia

Costo

Temor

Trato recibido

Tiempo de espera

Fuente: Percepciones de mujeres sobre el uso de los servicios para la atencin de parto. Per. 1998. Proyecto 2000 Demoras en la Atencin Materna13 En los casos de las muertes maternas, fueron ms los casos de mujeres que no reconocieron la situacin de riesgo ( Cuadro 13) o que demoraron en buscar atencin (Cuadro 14). Cuadro 13

Watanabe. INEI. 2002

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Ver Pg. 17: Modelo de las tres demoras en Maine D. Diseo y evaluacin de programas para mortalidad materna. Centro para la poblacin y salud familiar. Facultad de Salud Pblica. Universidad de Columbia. Junio 1997.

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Cuadro 14

Watanabe. INEI. 2002 Ms de la mitad de las mujeres que murieron (54.5%) demoraron ms de 1 hora en llegar al establecimiento de salud. Esto revela un problema de accesibilidad geogrfica o econmica, as como un problema de organizacin de la mujer, la familia y la comunidad (Cuadro 15).

Cuadro 15

Watanabe. INEI. 2002

15

Aparentemente no hubo demora en la atencin de la paciente ( Cuadro 16), aunque s hubo limitaciones a nivel de personal (competencia tcnica, ausencia, mala atencin, idioma), equipamientos o disponibilidad de insumos (Cuadro 17). Cuadro 16

Watanabe. INEI. 2002 Cuadro 17

Watanabe. INEI. 2002 Segn el anlisis para la comprensin de la poca cobertura de parto institucional, se puede concluir que adems del factor pobreza, tambin se encuentra deficiencia en la calidad de atencin, y demoras en la toma de decisiones por parte de la gestante y / o familia y poca accesibilidad geogrfica.

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IV. VISIN, MISIN Y PRINCIPIOS DE LA ESTRATEGIA

1. VISIN EN UN FUTURO PRXIMO SER UN PAS EN EL QUE LA ATENCIN MATERNA Y PERINATAL SON DE EXCELENTE CALIDAD, ABSOLUTA ACCESIBILIDAD Y ADECUADA CULTURALMENTE, EN ESPECIAL EN LAS ZONAS RURALES Y MS POBRES, COMO UNA MUESTRA DE RESPETO ABSOLUTO POR LA VIDA DE LAS PERSONAS Y POR SUS DIGNIDAD, CON EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL, DONDE LA MUERTE MATERNA Y LA MUERTE NEONATAL SEAN EVENTOS INFRECUENTES E INEVITABLES. 2. MISIN EL MINISTERIO DE SALUD TIENE LA MISIN DE DAR A LA MUJER GESTANTE Y EL RECIN NACIDO LOS CUIDADOS PREVENTIVO PROMOCIONALES, RECUPERATIVOS Y REHABILITADORES CON OCASIN DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO, CON LA FINALIDAD DE LOGRAR MADRES SANAS Y NIOS SANOS POR MEDIO DE POLTICAS, NORMATIVIDAD, ESTRATEGIAS Y ATENCIONES DE OPORTUNAS Y DE CALIDAD. 3. PRINCIPIOS La Estrategia Nacional asume los principios orientadores de la Poltica de Salud para el periodo 2002-2012 del Ministerio de Salud14. Solidaridad: La mortalidad materna y perinatal es un indicador que muestra las profundas inequidades que existen en nuestro pas. Es deber de la sociedad en su conjunto asumir responsabilidad para mejorar el acceso de las mujeres de las zonas ms pobres a los servicios de salud con capacidad para resolver la emergencia obsttrica o neonatal. La familia como unidad bsica de salud: La muerte de una mujer o de un nio produce gran sufrimiento en las familias. Se sabe que la muerte de la madre afecta irremediablemente a los hijos pequeos que le sobreviven, El rol de la familia en la salud de las madres es fundamental, tanto para el presente como para las futuras generaciones. El plan propone como eje fundamental el mejorar la educacin e informacin a las familias con el objetivo de lograr una maternidad y paternidad responsable. Equidad es un principio elemental de justicia social: El principio de equidad busca revertir la tendencia de ampliacin de la brecha entre los sectores pobres y los ricos de la sociedad. El Estado Peruano ha asumido este compromiso, favoreciendo el acceso de las personas pobres a los servicios de salud mediante el Seguro Integral de Salud. Calidad como derecho ciudadano: La poltica del Ministerio de Salud promueve servicios donde la atencin tenga como eje la satisfaccin de los usuarios y la proteccin de la dignidad personal, en tanto persona con derechos fundamentales e inalienables. Se debe mejorar las capacidades del personal de salud para el trato adecuado a las diferentes culturas con respeto y responsabilidad.

V. OBJETIVO ESTRATGICOS PARA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

LA

REDUCCIN

DE

LA

Incrementar de la cobertura de la atencin calificada del parto, para aumentar la probabilidad de detectar y tratar oportunamente las complicaciones relacionadas al parto y postparto, mediante
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Lineamientos de Poltica Sectorial 2002-2012. Ministerio de Salud

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medidas que mejoren la accesibilidad geogrfica, cultural, econmica y administrativa de los servicios de salud y la mejora continua de la calidad de los mismos.

VI. OBJETIVO GENERAL

Disminuir la Razn de mortalidad materna nacional a menos de 100 por 100,000 nacidos vivos o en 50% en DISAs con razones mayores a 200 por 100,000 nacidos vivos al 2006 15. Disminuir la tasa de mortalidad perinatal nacional a 15 por mil nacidos vivos o en 50% en DISA con tasas mayores a 30 por mil nacidos vivos al 2006.

VII. METAS PROGRAMTICAS HASTA EL 2006

Mantener o Incrementar la cobertura de Control Prenatal a nivel nacional en ms de 75%. Incrementar el parto institucional y atencin del recin nacido en zonas rurales a ms del 50% y cobertura nacional a ms de 70%. Alcanzar una cobertura de cesrea no menor del 10%. Alcanzar una cobertura de 50% de mujeres con control puerperal Disminuir en 10% la prevalencia de anemia en gestantes Lograr un 95% de mujeres con emergencias obsttricas resueltas 80% de usuarias de los servicios de salud satisfechas con la atencin recibida

VIII. FACTORES CRTICOS

Limitadas condiciones para reconocer la necesidad de recibir atencin calificada del parto. Poca accesibilidad a la Atencin Calificada del parto y recin nacido. Limitada capacidad resolutiva en las emergencias obsttricas y neonatales y la Atencin Calificada del Parto con adecuacin cultural. Mediante las acciones regulares de las diversas direcciones ejecutivas de la Direccin General de Salud de las Personas se buscar mantener el reto de la mejora continua de la calidad.

IX. ESTRATEGIAS PRIORIZADAS

Estrategia1: Compromiso municipal y comunal para concretar la decisin explcita de la mujer y su familia de tener parto institucional.
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26 Conferencia Sanitaria Panamericana. 54 Sesin del Comit Regional. Estrategia Regional para la Reduccin de la Mortalidad y Morbilidad Maternas. 4 Metas y Objetivos.

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Fundamento de la Estrategia: Segn la OMS una funcin activa de las mujeres, los hombres, las familias y las comunidades y el desarrollo de sus capacidades para la salud y la eleccin de alternativas saludables son esenciales para lograr mejoras en la salud de la madre y el recin nacido. Adems, dada la ndole personal, familiar y social del embarazo y el parto, la iniciativa considera esencial desarrollar aptitudes para asegurar un entorno comunitario de apoyo. 16. Tambin declara que el trabajo con individuos, familias y comunidades es el enlace fundamental para asegurar el proceso continuo recomendado de atencin durante todo el embarazo, el parto y el puerperio. Finalmente afirma que los individuos, las familias y las comunidades, en sus decisiones y acciones relacionadas con la salud y sus expectativas en cuanto a los servicios de salud, son actores y recursos importantes de los sistemas de salud. Estrategia 2: Masificacin de Casas de Espera Definicin de Casa de Espera: Es una iniciativa impulsada por los proveedores de salud, con el fin de acercar los servicios de atencin obsttrica a las mujeres en periodo de gestacin cercano al parto y puerperio. Son casas similares a las de la comunidad, logradas a partir de la participacin comunitaria, ubicadas en reas rurales con escaso acceso a los establecimientos de salud, que aunque estn en la cercana de un establecimiento de salud, no son una extensin de l. Fundamentacin de la Estrategia: La necesidad de incrementar el acceso a la atencin calificada del parto, plantea la necesidad de evitar las demoras en el reconocimiento de la necesidad de atencin y la demora en llegar al establecimiento de salud. La casa de espera responde a estas dos necesidades. Esta iniciativa es de carcter multidisciplinario, ya que su diseo, construccin, implementacin y sostenimiento compromete a diferentes sectores y por lo tanto diferentes actores sociales. Condiciones para la Estrategia: Son condiciones importantes para la estrategia entender que no es una extensin del establecimiento de salud sino un lugar intermedio entre este y la comunidad. Si bien es una iniciativa de los proveedores de salud, su desarrollo debe comprometer a la comunidad organizada. Su sostenibilidad es posible en la medida que se comprenda que es fundamental la realizacin de convenios con diferentes instituciones distintas de las organizaciones de base, que puedan proveer de recursos alimentarios y otros para lograr que la estada de la mujer gestante y la madre en su postparto sea una experiencia agradable y recomendable. Estrategia 3 Gestin acelerada para incrementar la cantidad y la calidad de establecimientos de salud para la atencin materno infantil. La generacin de demanda de atencin materno infantil con las dos primeras estrategias, obliga a que cantidad y calidad de establecimientos de salud se vea incrementada. Si se mantienen los plazos actuales de gestin y organizacin puede haber una desproporcin entre oferta y demanda de atencin.

X. METODOLOGA DE LA INTERVENCIN
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Iniciativa Reducir los Riesgos del Embarazo. OMS. 2000.

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La presente propuesta tcnica servir para la formulacin de la Estrategia Sanitaria Nacional definitiva, a partir de la cual de plantearan las correspondientes Estrategias Sanitarias Regionales y que finalmente se traducirn en las Intervenciones Locales. Componente MINSA de la Propuesta de Estrategia Sanitaria Nacional La presente propuesta ser llevada a un espacio de concertacin que sobre la base de los argumentos tcnicos y al compromiso de los participantes as como a la disponibilidad de recursos, se formular la Estrategia Sanitaria Nacional, y el MINSA a su vez plantear su componente dentro de esta estrategia. Construccin y Adecuacin Regional de la Estrategia Sanitaria Nacional De manera anloga al proceso anterior, la Estrategia Sanitaria Nacional, con gran amplitud de alternativas de aplicacin, ser llevada a espacios de concertacin regionales, los cuales analizarn aquellos aspectos que respondan mejor a las necesidades regionales, con lo que se formular una Estrategia Sanitaria Regional y la elaboracin del correspondiente plan operativo del MINSA regional. Desarrollo de la Estrategia Con la construccin y adecuacin regional, se har un plan de accin local, el cual ser llevado a los espacios de concertacin local, a partir del cual se formarn equipos que ejecutarn las intervenciones locales. Actores y Roles Comisin Nacional para la Prevencin de la Muerte Materna y Mesa para la Maternidad Saludable y Segura Asume la conduccin poltica del plan, desarrolla acciones de sensibilizacin y coordinacin con los tomadores de decisiones. Equipo de Conduccin Tcnica del nivel central La conduccin tcnica de la estrategia nacional es responsabilidad es la DGSP. El equipo est compuesto por representantes de la OGE, OEI, Oficina de Comunicaciones, SIS, Direccin General de Promocin de la Salud, DIGEMID; constituye grupo de trabajo, que podr contar con participacin de representantes de instituciones de la sociedad civil y expertos en el tema. Sus funciones principales son el diseo y actualizacin de las normas, protocolos, lineamientos necesarios para la implementacin. Brinda apoyo tcnico a los equipos regionales. Supervisa, monitorea y evala. Equipo de gestin en las DISAS Asume la conduccin regional de la estrategia, adecua las normas desarrolladas por el nivel central a su realidad. Brinda asistencia tcnica permanente a los equipos de las Redes. Coordina los aspectos de suministro de equipos, insumos, vehculos, etc., Define estrategias de comunicacin, informacin y logstica. Concerta en el mbito regional, y lidera las instancias de concertacin multisectorial en el tema de mortalidad materna y perinatal. Incorpora a equipo de expertos e integrantes del Comit de mortalidad materna en el desarrollo de acciones y acompaamiento a los equipos.

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Equipos de Redes y Microrredes Ejecutan la estrategia en el mbito local. Implementan procesos de mejora de la calidad. Concerta con las instituciones en el mbito local para generar el compromiso en la reduccin de la mortalidad materna y perinatal. Desarrollo acciones de promocin y participacin comunitaria. Implementa estrategias de comunicacin, informacin y logstica.

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XI. PROPUESTA DE CAMBIOS

En el Per se han venido realizando mltiples iniciativas dirigidas a la reduccin de la muerte materna y perinatal, principalmente como parte de los programas de atencin materno perinatal. Muchas de estas iniciativas han sido tomadas directamente por el Ministerio de Salud como sector, pero en pocas recientes, dada la magnitud y la multifactorialidad del problema se plantean soluciones de carcter multisectorial. En ese sentido, el sector salud, en el marco de un Modelo de Atencin Integral de Salud, viene realizando acciones a travs de sus correspondientes direcciones y oficinas generales. Entre ellas estn los Programas de Atencin Integral de Salud, tanto el Etapas de Vida como el de Familia, en las que se cubren las necesidades bsicas de salud. En ese sentido se desarrollan actividades tales como Diagnstico y Control del Embarazo, Psicoprofilaxis, Atencin de las complicaciones del embarazo, atencin calificada del parto y control del puerperio y recin nacido. As mismo se ejecutan actividades de Planificacin Familiar. Se han publicado Guas de Atencin Materno Perinatal, y se mantiene un sistema de referencia para la atencin por niveles de complejidad. A travs de la Direccin Ejecutiva de Servicios de Salud se est buscando mejorar la disponibilidad de bancos de sangre a nivel nacional. La Vigilancia Epidemiolgica, realizada a travs de la Direccin General de Salud de las Personas y de la Oficina General de Epidemiologa y la Oficina de Estadstica e Informtica, contempla la notificacin de casos y la recepcin de las Fichas de Investigacin Epidemiolgica de la Muerte Materna, como parte del Sistema de Vigilancia Nacional de Muerte Materna. A nivel comunitario se desarrollan actividades tales como Sistema de Vigilancia Comunal, trabajo de Agentes Comunitarios de Salud, Promotores de Salud y Parteras. As mismo, hay iniciativas parciales de Casas de Espera en algunas redes y microrredes de salud de zonas rurales. Ha habido proyectos de gran despliegue como el Proyecto de Salud Bsica para Todos, Salud y Nutricin Bsica y Proyecto 2000 los cuales fortalecieron en su momento muchas de las acciones en maternidad saludable. Otra iniciativa es la instalacin de los Comits de Prevencin de la Mortalidad Materna, que tienen presencia regional, hospitalaria y redes de Establecimientos de Salud y la celebracin de la Semana de la Maternidad Saludable en el mes de Mayo. A pesar del despliegues de iniciativas, an tenemos elevada magnitud de muertes maternas y perinatales, existiendo iniciativas no contempladas en ninguna de las acciones mencionadas previamente, razn por la cual se hace necesaria una Estrategia Sanitaria Nacional sobre la base de la seleccin de puntos crticos que expliquen la elevada proporcin de muertes maternas y que comprometan a diferentes sectores. LINEAS DE ACCIN Promocin de la Atencin Primaria de Salud que implique y eduque a las mujeres, sus familias y las comunidades. Mejorar la Prestacin de Cuidados Obsttricos Esenciales, tanto bsicos como integrales y Cuidados del Recin Nacido.

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Mejora Continua de la Calidad de la atencin de salud materno infantil Enfoque Multisectorial ESTANDARES Promocin de la Atencin Primaria de Salud Todas las mujeres, familias y comunidades reciben informacin relevante para tener la posibilidad de una adecuada toma de decisiones cruciales en lo referente a su salud. Todas las mujeres, familias y comunidades reconocen los signos de peligro y las complicaciones del embarazo, parto, posparto y del recin nacido. Todas las mujeres, familias y comunidades asumen la responsabilidad de su salud y la del recin nacido, exigiendo una atencin de salud oportuna y de calidad. Todos los padres participan del embarazo, parto, puerperio y en los cuidados del recin nacido. Las comunidades cuentan con Agentes Comunitarios de Salud y parteras capacitados para la identificacin, seguimiento y referencia oportuna de las gestantes, purperas, parturientas y recin nacidos. Existen entornos saludables (comunidades saludables) organizados de manera eficaz y eficiente para asegurar el acceso a la atencin calificada del parto de cada mujer gestante. Las comunidades organizadas prestan apoyo de transporte de urgencia en caso de complicaciones obsttricas y neonatales. Prestacin de Cuidados Obsttricos Esenciales y del Recin Nacido. Distribucin equitativa de los establecimientos de salud que prestan cuidados obsttricos esenciales y cuidados del recin nacido. Todos los establecimientos estn debidamente categorizados y acreditados segn su nivel de complejidad. Todos los establecimientos cuentan con los recursos para brindar cuidados obsttricos esenciales y cuidados del recin nacido. Todos los establecimientos cuentan con sistemas de identificacin y seguimiento de gestantes y purperas y de recin nacidos. Todos los establecimientos estn organizados para realizar referencias y contrarreferencias de manera eficaz, eficiente y oportuna. Hay disponibilidad de Banco de Sangre distribuidos racionalmente Existen convenios estratgicos con otros prestadores, para la atencin de pacientes con riesgo de muerte. Mejora Continua de la Calidad de la atencin de salud materno infantil El personal de salud ejerce liderazgo a partir de una accin comprometida con la atencin materno perinatal

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El personal de salud realiza la atencin materno perinatal de manera oportuna y amable El personal de salud maneja guas de prctica clnica y protocolos de atencin de las principales complicaciones obsttricas y perinatales. El personal de salud tiene los conocimientos y destrezas para una atencin calificada del parto, incluida la adecuacin cultural para la atencin del parto. El personal de salud tiene los conocimientos y las habilidades para reconocer una emergencia obsttrica y realizar el manejo inmediato y su referencia a un establecimiento de mayor nivel si fuera el caso. Los establecimientos de salud y las microrredes, redes y direcciones de salud tienen financiamiento, gestin y organizacin eficientes y eficaces. El personal de salud realiza la notificacin inmediata de las muertes maternas Los responsables del establecimiento de salud realizan la auditoria de la muerte materna. El Sistema Nacional de Vigilancia de la Muerte materna enva reportes peridicos para su anlisis. Enfoque Multisectorial Conformacin o consolidacin de Mesas de Lucha contra la pobreza que incorporan acciones para la reduccin de la mortalidad materna y perinatal. Gobiernos locales (regionales y locales) desarrollando acciones para la reduccin de la muerte materna y perinatal. Acuerdo multisectorial para la reduccin de la mortalidad materna y perinatal Empresas privadas y agrupaciones gremiales comprometidas con la reduccin de la muerte materna y perinatal, incluyendo los medios de comunicacin masiva. ACCIONES PROPUESTAS POR CADA LNEA DE ACCIN Promocin de la Atencin Primaria de Salud Informacin, Educacin y Comunicacin para la Salud A travs de un trabajo con la mujer, su familia y su comunidad, los trabajadores de salud buscarn motivar la decisin de la mujer de tener un parto institucional con estrategias comunicacionales que resalten los beneficios del parto institucional. En un trabajo conjunto con el Sector Educacin, se har la promocin de la Paternidad y Maternidad Responsables as como de la Atencin Calificada del Parto en los colegios, futuros padres y madres, incluso en escolares gestantes, evitando su expulsin. A travs del trabajo con los agentes comunitarios de salud, se promover el fortalecimiento de alianzas para la captacin, referencia y vigilancia de gestantes para la atencin calificada del parto. EL MINSA y el MIMDES participarn en la promocin de la demanda de servicios Paternidad y Maternidad Responsables y de atencin calificada del parto a travs de las

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organizaciones de base como Vasos de Leche, Comedores Populares. De la misma manera se buscar que se provean de alimentos y ropa para el sostenimiento de las casas de espera. Participacin de la Comunidad Organizada El MINSA y el MININTER harn alianzas estratgicas, de tal manera que este ltimo ponga a disposicin transporte y comunicacin para los casos de referencias de emergencias o para evitar demoras en la atencin de la gestante, purpera o recin nacido. Los gobiernos locales coordinarn los componentes comunitarios de la estrategia como son la construccin, implementacin de las casas de espera. La sociedad civil organizar a la comunidad en actividades de apoyo a la mujer durante el parto y primera semana postparto. Prestacin de Cuidados Obsttricos Esenciales y Cuidados del Recin Nacido. El Control Prenatal contar con un componente de promocin del la atencin calificada del parto, o programacin y preparacin para el parto. Los establecimientos de salud tendrn flujogramas de atencin de emergencias obsttricas por niveles. Los establecimientos de salud se consolidarn en redes y microrredes con capacidad resolutiva para todo caso de emergencia obsttrica y neonatal. Los establecimientos tendrn normas de referencias y contrarreferencias para la derivacin de pacientes con emergencias obsttricas Se realizar una categorizacin de los establecimientos de salud a nivel nacional para determinar la capacidad resolutiva. Se realizar una acreditacin peridica de los establecimientos de salud con la finalidad de verificar la disponibilidad de recursos necesarios para los Cuidados Obsttricos Esenciales y del recin nacido. Asegurar la disponibilidad para la realizacin de la intervencin cesrea en los casos que se necesite, implementando sala de operaciones en lugares estratgicos, con dotacin de personal calificado y banco de sangre.

Mejora Continua de la Calidad de la atencin de salud materno infantil La gestin en recursos humanos promover lo siguiente: Estabilidad del personal en los establecimientos de salud, de tal manera que se pueda dar continuidad al trabajo de atencin primaria de salud con la comunidad. Se asegurar la permanencia del personal por 24 horas para la atencin de parto y recin nacido. Atencin del parto con adecuacin cultural

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En zonas rurales quechua hablantes es recomendable profesionales de salud quechua hablantes. Enfoque Multisectorial Participacin de los diversos sectores en la mesa de concertacin para la estrategia nacional, regional y local.

XII. MONITOREO DE LA ESTRATEGIA

En la actualidad, la evaluacin del progreso hacia las metas en reduccin de la muerte materna y perinatal sigue siendo difcil, debido a la mala calidad de los datos, la clasificacin errnea y el subregistro fomentado por las deficiencias en los registros de estadsticas vitales. Es por eso que la tendencia es a elaborar indicadores intermedios o de proceso para favorecer el monitoreo regular. De la misma manera se debe buscar facultar e involucrar a las comunidades para la recoleccin de datos de salud, su anlisis y la toma de decisiones como acciones clave de cara al progreso en la reduccin de la mortalidad materna y perinatal. El Monitoreo Nacional y Regional Polticas y Voluntad Poltica Es importante medir el compromiso de todos los actores que participan en el despliegue de la estrategia. Asignacin de Recursos para la inversin pblica La asignacin de recursos es un indicador fundamental del compromiso de los actores en la reduccin de la mortalidad materna y perinatal. Prestacin y utilizacin de los servicios obsttricos esenciales Una de las intervenciones ms importantes para reducir la mortalidad y la morbilidad maternas es la prestacin de servicios de cuidados obsttricos esenciales y cuidados neonatales, as como la capacidad de responder a las emergencias. Estos servicios deben ser de calidad adecuada, ha de prestarlos personal calificado y tienen que ser accesibles a todas las embarazadas. Si son eficaces, habr mayor demanda de servicios. Hoy en da se reconoce que la manera ms importante de reducir las muertes maternas es la asistencia calificada del parto. Por lo tanto, un indicador fundamental para evaluar la reduccin de la mortalidad materna es la proporcin de partos asistidos por personal calificado. Este indicador ha quedado establecido como meta internacional para el desarrollo. Sistema de registro de Estadsticas Vitales y de Vigilancia El sistema de registro de estadsticas vitales debera ser la mejor fuente permanente de datos de nacimientos y defunciones para determinar las tasas de mortalidad neonatal y las razones de mortalidad materna. Monitoreo de las Estrategias 1 Estrategia

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Se tomar en cuenta de las siguientes proporciones: No de Gestantes con compromiso de parto institucional No de Gestantes controladas No de Gestantes Atendidas Institucionalmente No de Gestantes con compromiso de parto institucional 2 Estrategia Se tomarn en cuenta las siguientes proporciones: No de Casas de Espera No de Centros de Salud No de gestantes en casa de espera No de gestantes controladas No de das en casa de espera No de mujeres / da en casa de espera 3 Estrategia No de Establecimientos Categorizados No de Establecimientos totales No de Establecimientos acreditados No de establecimientos totales Indicadores de letalidad No de muertes por hemorragia obsttrica No de pacientes con hemorragia obsttrica No de muertes por hipertensin inducida por el embarazo No de pacientes con hipertensin inducida pro el embarazo No de muertes por infeccin obsttrica No de pacientes con infeccin obsttrica No de das de atencin 24 horas No de das de atencin semanal

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