HISTORIAL CLINICO DE PACIENTES

Cd.

FILIACION:
Apellidos y Nombres: ..
Lugar de Nacimiento: .. Fecha: .
Edad: . Estado Civil: .. Ocupacin: .....
Grado de Instruccin: ... Procedencia: ...
Direccin: ...Telfono: ...
Responsable 1 - Parentesco: ... Telfono: ...
Responsable 2 Parentesco: ... Telfono: ........
Mdicos Tratantes: .......
FUENTE DE INFORMACION:

MOTIVO DE LA CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:
(Forma de inicio: sbito insidioso factores precipitantes principales sntomas recibi atencin?, de quien?, de que tipo? medicamentos
recetados, medicamentos ingeridos consultas y/o internaciones anteriores evolucin).

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ANTECEDENTES PERSONALES:
(Perinatales dess. psicomotor infancia adolescencia rendimiento escolar matrimonios hijos estabilidad personalidad actitudes
comportamientos hbitos adicciones sentimientos conflictos).

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

(Convulsiones TEC antecedentes psiquitricos cirugas otras patologas)

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

(Psiquitricos alcoholismo adicciones neurolgicos endocrinos tumorales otros).

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:

ANTECEDENTES ESCOLARES:
(Edad educacin inicial nivel de escolaridad G aprovechamiento dificultades en el aprendizaje relacin con pares relacin con facilitadores).

ANTECEDENTES DE VIDA LABORAL:

(Edad de inicio laboral estabilidad laboral nivel de satisfaccin retiros relacin con compaeros de trabajo).

DINAMICA FAMILIAR:
(Estructura familiar relacionamiento con los padres N de hermanos relaciones con los hermanos).

EXAMEN FISICO:
FC: PA: FR: . T: . Peso:
Obs.:
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EXAMEN NEUROLOGICO:

EXAMEN MENTAL
ASPECTO Y ACTITUD GENERAL:
(Edad aparente y cronolgica vestimenta higiene personal estado general de salud actitud con el entrevistador: colaborador, indiferente, hostil,
evasivo, dramtico, seductor, retrado, mutista).

CONDUCTA MOTORA:
(Agitacin o inhibicin psicomotriz flexibilidad crea manierismos rituales tics compulsiones perseveracin obediencia automtica
ecopraxia negativismo).

CONCIENCIA:
(Clara obnubilacin confusin somnolencia estupor coma estrechamiento otros).

ATENCION:
(Hipoprosexia hiperprosexia distractibilidad inatencin).

ORIENTACION:
(Persona lugar tiempo espacio)

MEMORIA:
(Reciente remota amnesia confabulacin fenmeno de lo ya visto y lo jams visto).

SENSOPERCEPCION:
(Ilusiones alucinaciones: visuales, auditivas, olfativas, tctiles, cenestsicas, cenestsicas).

AFECTIVIDAD:
(Euforia depresin ansiedad angustia pnico irritabilidad afecto inapropiado perplejidad labilidad incontinencia afectiva aplanamiento
afectivo Belle indiference).

PENSAMIENTO: FORMA, CONTENIDO Y CURSO.

(Incoherente disgregado circunstancial perseverante), (Ideas sobrevaloradas ideas delirantes sistematizadas ideas delirantes no sistematizadas),
(Transmisin o difusin insercin robo control).

ABSTRACCION:
(Indicador de la funcin intelectual general pensamiento concreto interpretacin de refranes y semejanzas de cosas e ideas).

JUICIO:
(Conservado desviado).

CONCIENCIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
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DIAGNOSTICO MULTIAXIAL - DSM VI:
EJE I ..
EJE II ..
EJE III .
EJE IV .
EJE V ..
TRATAMIENTO:

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SEGUIMIENTO:
Fecha de
consulta

Motivo

Diagnostico

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Tratamiento

Observaciones