Efetividade e Equidade em

Serviços de Saúde através da

Atenção Primária em Saúde

Barbara Starfield
MD, MPH
Terceiro Seminário Internacional:
Avaliação em APS e Gestão por
Resultados
Recife, Brasil
13 de dezembro de 2007
O ÚNICO MEIO JUSTIFICÁVEL PARA
SE MEDIR A QUALIDADE DA ATENÇÃO
É PELO SEU IMPACTO SOBRE A
SAÚDE GLOBAL E NÃO SOBRE AS
DOENÇAS. Resultados podem ser
medidos diretamente através do impacto
sobre a saúde e distribuição de saúde, ou
indiretamente, baseado em comprovação
sólida de que uma forte atenção primária
à saúde está associada a maior
efetividade, equidade e eficiência de
serviços de saúde.
Starfield 11/07
Q 3925
 Grupos de países*: Oferta de profissionais de
saúde e sobrevida infantil
25

15
Densidade (trabalhadores por 1000)

10

5.0

2.5

3 5 9 50 100 250
*186 países Mortalidade infantil (menor de 5 anos) por 1000 nascidos vivos
Starfield 12/04
Fonte: Chen et al, Lancet 2004; 364:1984-90. HS 3083
 Atenção Primária à Saúde é uma
estratégia em âmbito populacional que
requer o compromisso de governos
para abordar a ampla variedade de
influências sobre a saúde e ir de
encontro às necessidades em saúde
da população, através dos serviços de
atenção primária e sua relação com
outros níveis e tipos de serviço.
Atenção Primária é a provisão do primeiro
contato, focado no indivíduo e continuado
ao longo do tempo, que corresponda às
necessidades em saúde das pessoas. A
referência se dará somente naqueles
casos excepcionalmente incomuns que
extrapolarem sua competência, sendo
responsabilidade da atenção primária a
coordenação do cuidado daqueles que
utilizarem serviços em outros níveis de
atenção.
 Por quê a Atenção
Primária é importante?
Melhores resultados em
saúde
Custos mais baixos
Maior equidade em saúde
Starfield 09/04
04-134
PC 2945
Evidência dos
Benefícios de
um Sistema de
Saúde
orientado para
a Atenção
Primária.
Starfield 09/04
04-136
PC 2946
 Critério para classificação de
Comparações Internacionais em
Atenção Primária
1. Atenção Primária em Saúde (Sistemas):
distribuição equitativa de recursos; controle
governamental ou forte regulação do
financiamento; co-pagamento incipiente ou
ausente (além de vários outros)
2. Atenção Primária (Serviços): primeiro
contato, cuidado centralizado no indivíduo,
ao longo do tempo; abrangência;
coordenação (e mais dois outros)
Starfield 10/07
IC 3908
 Pontuação em Atenção Primária, décadas de 1980 e 1990

1980 1990
Bélgica 0.8 0.4
França* - 0.3
Alemanha 0.5 0.4
Estados Unidos 0.2 0.4

Austrália 1.1 1.1

Canadá 1.2 1.2
Japão* - 0.8
Suécia 1.2 0.9

Dinamarca 1.5 1.7

Finlândia 1.5 1.5
Países Baixos 1.5 1.5
Espanha* - 1.4
Reino Unido 1.7 1.9
*Pontuação disponível somente para a década de 1990 Starfield 10/02
02-185
IC 2238
 Sistema (APS) e Prática (AP)
Características Facilitadoras da Atenção Primária
Princípio-Meados década de 1990
Practice Characteristics 12 GER FR
11 BEL
10 US
9 SWE
8 JAP
(Rank*)

7
CAN
6 FIN
AUS
5
4 SP
3 DK NTH
2
1 UK
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Características do Sistema
System Characteristics (Rank*)
*Melhor nível de indicador de saúde tem nota 1; pior tem nota 13; assim, notas médias mais
baixas indicam melhor desempenho. Starfield 03/05
Baseado em dados de Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60:201-18. IC 3100
Pontuação em Atenção Primária vs.
Gastos com Atenção à Saúde, 1997
2
UK
DK
Primary Care Score

NTH
1.5
FIN
SP
CAN
AUS
1
SWE
JAP

0.5 GER US
BEL FR

0
1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000
Per Capita Health Care Expenditures
(Gasto per capita na Atenção à Saúde) Starfield 10/00
00-133
IC 1731
Relação entre Força da Atenção Primária e
Resultados Combinados
12 USA

GER
Primary Care Rank* 10
AUS
8 BEL

SWE

6 CAN

SP
4 FIN

2 NTH
DK UK

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
*1=melhor
11=pior
Outcom es Indicators (Rank)
Indicadores de Resultado (classificação) Starfield
Starfield1999
1999
IC99-006
1433
 Países orientados para a
Atenção Primária têm:
• Menos crianças com baixo peso ao nascer
• Menor mortalidade infantil, especialmente
pós-neonatal
• Menor mortalidade precoce devido a suicídio
• Menor mortalidade precoce relacionada a
todas as causas “exceto as externas”
• Maior expectativa de vida em todas as faixas
de idade, exceto aos 80 anos
Starfield 08/05
IC 3242
 Classificação média para Indicadores de
Saúde da OMS* em países agrupados
segundo sua orientação pela Atenção Primária
Sobrevida Infantil Saúde
DALEs Equidade geral

Pior atenção primária 16.3 22.5 36.3

(Bélgica, França,
Alemanha, EUA)
Melhor atenção primária 11.0 15.8 29.1
(Austrália, Canadá,
Suécia, Japão, Dinamarca,
Finlândia, Holanda,
Espanha, Reino Unido)

DALE: Expectativa de vida ajustada por incapacidade (período de vida com boa saúde) * Organização Mundial da Saúde
Sobrevida infantil: Até os dois anos, com componente de disparidade
Source: Calculated from WHO,
Saúde geral: DALE menos DALE na ausência de um sistema de saúde
World Health Report 2000.
DALE máximo por gasto em saúde menos o mesmo na ausência de um
sistema de saúde Starfield 09/04
04-158
IC 2952
 Força da Atenção Primária e Mortalidade
Precoce em 18 países da OCDE**
10000

PYLL
Anos de Países com APS
Mortalidade
fraca*
Precoce

5000

Países com APS

forte*

0
1970 1980 1990 2000
Ano
*Previsão de anos de mortalidade precoce (ambos os gêneros) estimada por efeitos fixos, usando conjunto de estudos transversais com
base em série histórica. Análise controlada pelo PIB, percentual de idosos, médicos/habitante, renda média(ppp), uso de álcool e tabaco.
R2(interno)=0.77. ** Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico
09/04
Starfield 10/04
Fonte: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65. IC 2953
04-247
 Aspectos do Sistema Importantes para a Atenção
Primária à Saúde
Alocação de
Recursos Financiamento Compartilhamento
(Pontos) Progressivo* Custos
Bélgica 0 0 0
França 0 0 0
Alemanha 0 1 2
EUA 0 0** 0
Austrália 1 2 2
Canadá 1 2 2
Japão 1 2 1
Suécia 2 2 1 *0=todo regressivo
1=misto
Dinamarca 2 2 2 2=todo progressivo
Finlândia 2 2 1 **exceto Medicaid
Países Baixos 2 0 2
Espanha 2 2 2
Reino Unido 2 2 2

Fontes: Starfield. Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. Oxford
U. Press, 1998. van Doorslaer et al. Equity in the Finance and Delivery of Health Care: An
International Perspective. Oxford U. Press, 1993. Gilson et al. Challenging Inequity through Starfield 06/05
Health Systems. Centre for Health Policy, University of Witwatersrand, 2007. EQ 3226
 É a Atenção
Primária tão
importante
dentro dos
países quanto
o é entre
países?
Starfield 09/04
04-138
WC 2955
 Análise em âmbito estadual:
Atenção Primária e Expectativa de Vida

78 . HI
.ND ..MACT..WAMN
77 .
.N.ME ..NH
E SD
.OR .
. ID CA
Life Expectancy

76 . .AZ RI . .MT .
.IA .UT ID .TN ..NM. NJ
.NY
75
.MI.TX . .DE .AR . KY .PA
FL
WI KS

74 .AL WV .NC .VA. .MD

.MS IL
73 . .AK
.GA . NV
72 .
LA
SC
R=.54
P<.05
71
4,00 4,50 5,00 5,50 6,00 6,50 7,00 7,50
Primary Care Physicians/10,000 Population

Médicos de Atenção Primária/10.000 habitantes

Starfield 09/02
Fonte: Shi et al, J Fam Pract 1999; 48:275-84. WC 2186
02-160
 Atenção Primária e Taxas de Mortalidade
Infantil, Indonésia, 1996-2000

1997 1998
1996-1997 1998 1999 1999-2000
Gasto per capita
em atenção 10.3 9.6 8.5 8.2
primária*
Gasto per capita
em atenção 4.1 4.4 4.6 5.3
hospitalar*

20% melhoria
Mortalidade 14% piora
(todas as províncias)
Infantil (22 das 26 províncias)
(1990-96)

*constante Rúpias Indonésias, em bilhões

Starfield 05/03
Fonte: Simms & Rowson, Lancet 2003; 361:1382-5. 03-115
WC 2499
 Pontuação em Atenção Primária e Saúde auto-
referida, Petrópolis, Brasil, 2004*

(n=455) Razão de
95% IC**
chances
Pontuação atenção primária (0-5) 1.452 1.073, 1.966
Idade (anos) 0.969 0.957, 0.981
Doença crônica (sim/não) 0.578 0.360, 0.927
Adoecimento recente (sim/não) 0.176 0.098, 0.316
Bens familiares (escala 1-8) 1.219 1.007, 1.476

Curso primário completo 0.733 0.374, 1.437

Modelo de atenção
(0=tradicional; 1=PSF) 0.998 0.594, 1.679
*1= saúde excelente/ boa ; 0=saúde regular/ruim/medíocre
** intervalos de confiança: erros padrão ajustados em grupos por clínica
Starfield 06/04
Fonte: Macinko, Almeida, de Sá, Health Policy Plan, forthcoming 2006. 04-126
WC 2896
 Muitos outros estudos realizados internamente
nos países, tanto industrializados quanto em
desenvolvimento, mostram que áreas com
melhor atenção primária têm melhores
resultados em saúde, incluindo as taxas de
mortalidade geral, as de mortalidade por
doença cardíaca e mortalidade infantil, além de
melhor detecção precoce de cânceres tais
como o cólon-retal, mama, uterino/cervical e
melanoma. Situação oposta é observada onde
há maior oferta de especialistas, associada a
piores resultados.
Starfield 09/04
Fonte: Starfield B. www.pitt.edu/~super1/lecture/lec8841/index.htm 04-167
WC 2957
 O que já sabemos
Um sistema orientado para a atenção
primária é importante para:

• Melhoria da saúde (melhoria da

efetividade)
• Manutenção dos custos num patamar
gerenciável (melhoria da eficiência)

Starfield 09/05
PC 3316
A Atenção
Primária
reduz a
iniquidade
na Saúde?
Starfield 09/04
04-142
EQ 2966
 Equidade na saúde é a ausência
de diferenças sistemáticas e
potencialmente remediáveis em
um ou mais aspectos de saúde,
de forma transversal, em grupos
populacionais definidos
geograficamente,
demograficamente, ou
socialmente.
Starfield 04/04
Fonte: www.iseqh.org 04-050
EQ 2820
 Nos Estados Unidos, o acréscimo
de 1 médico da atenção primária
está associado a 1,44 menos
mortes por 10.000 habitantes.
A associação da atenção primária
com redução da mortalidade é
maior na população afro-americana
que na população branca.
Starfield 06/05
Fonte: Shi et al, Soc Sci Med 2005; 61(1):65-75. WC 3216
 Redução percentual na Mortalidade
abaixo de 5 anos: Tailândia, 1990-2000
Quintil mais pobre (1) 44 Mudanças na política:
(2) 41
1989 No mínimo uma unidade básica
(3) 22 de saúde por cada vila rural
(4) 23
Quintil mais rico (5) 13 1993 Esquema governamental de bem-
Razão (Q1/Q5) 55 estar médico: todas as crianças
abaixo de 12 anos, idosos,
Diferença absoluta deficientes
(Q1-Q5) 61
2001 Toda a população adulta coberta

Atividades da Sociedade de Médicos

Rurais

Starfield 03/07
Fonte: Vapattanawong et al, Lancet 2007; 369:850-5. WC 3626
 Nos 27 estados brasileiros, cada 10% de acréscimo
na cobertura por equipes de Saúde da Família
associou-se a uma redução de 4.5% na mortalidade
infantil no período de 1990-2002.
Os fatores mais significativos na redução da
mortalidade foram, por ordem de magnitude,
escolaridade materna, percentual da população
coberta pelo PSF, leitos hospitalares por 1.000
habitantes e percentual da população com acesso
adequado a água potável.
Fatores significativamente relacionados a uma maior
mortalidade foram renda média e número médio de
filhos por mulher.
Starfield 10/05
Fonte: Macinko et al, J Epidemiol Community Health 2006; 60:13-9. WC 3324
 Média anual de mudança na TMI por IDH Municipal
e Cobertura de PSF, 1998-2003

6
Mean Annual Change (since 1998)

3.96
4

0
High HDI
-2 Low HDI
-2.08

-4 Azul:
-4.24 IDH alto
Vinho:
-6 -5.64 IDH baixo
-6.82 -6.97 -6.77
-8
-8.38
-10
0-20 21-50 51-70 71+
PSF Coverage (% population covered) % População coberta pelo PSF

Nota: Para o PNUD, o Índice de Desenvolvimento Humando é calculado levando-se em consideração a renda,
escolaridade e expectativa de vida.

Fonte: Brazilian Ministry of Health, Department of Primary Care. Saúde da família no Brasil : uma análise
de indicadores selecionados:1998-2004. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. available: Starfield 10/07
http://dtr2004.saude.gov.br/dab/caadab/documentos/saude_familia_brasil.pdf WC 3915
 Em 7 países africanos:
• O quintil superior da população recebe bem
mais que o dobro dos benefícios financeiros do
total de gastos em saúde do governo. (30% X
12%).
• Para a atenção primária, a razão de benefícios
pobres/ricos é muito inferior (23% X 15%).

“Na perspectiva da equidade, o movimento em

direção à atenção primária representa um
passo claro na direção correta.”
Fonte: Gwatkin, Int J Epidemiol 2001; 30:720-3, based on Starfield 03/04
Castro-Leal et al, Bull World Health Organ 2000; 78:66-74. 04-023
IC 2793
 Estudos realizados em outros países em desenvolvimento
também mostram benefícios obtidos com a reforma da
atenção primária:

• Na Bolívia,a reforma em áreas carentes diminuiu

em cinco vezes as taxas de mortalidade em
comparação a outras áreas sem reforma.
• Na Costa Rica, as reformas da atenção primária nos
anos 90 diminuíram a mortalidade infantil e
aumentaram a expectativa de vida a níveis
comparáveis aos dos países industrializados.
• No México, progressos nas práticas de atenção
primária reduziram a mortalidade infantil em áreas
de maior exclusão social.

Fontes: Perry et al, Health Policy Plann 1998; 13:140-51; Reyes et al, Health Policy Plann 1997; 12:214-23; Starfield 08/05
Rosero-Bixby, Rev Panam Salud Publica 2004; 15:94-103; Rosero-Bixby, Soc Sci Med 2004; 58:1271-84. IC 3248
 Expectativa de vida comparada ao PIB
per Capita em Países Selecionados

Códigos dos países:

AG=Argentina NE=Holanda
AU=Austrália PO=Polônia
BZ=Brasil RU=Rússia
CH=China SA=África do Sul
CN=Canadá SI=Singapura
FR=França SK=Coréia do Sul
GE=Alemanha SP=Espanha
HU=Hungria SW=Suécia
IN=India SZ=Suiça
IS=Israel TK=Turquia
IT=Itália TW=Formosa
JA=Japão UK=Reino Unido
MA=Malásia US=Estados Unidos
ME=México

PIB per capita

Fonte: Economist Intelligence Unit. Healthcare International. 4th quarter 1999. Starfield 07/05
London, UK: Economist Intelligence Unit, 1999. IC 3228
 Embora especialistas usualmente apresentem
melhor adesão a protocolos voltados para atenção
a doenças, os desfechos gerais da atenção
(especialmente mas não exclusivamente
desfechos relatados por pacientes) não são
melhores e frequentemente são piores que
quando o cuidado é provido por médicos da
atenção primária.
Estudos que comprovam a superioridade do
cuidado oferecido por especialistas estão mais
propensos a serem metodologicamente frágeis,
particularmente em relação a falhas de ajuste para
o mix de casos.
Fontes: Hartz & James, J Am Board Fam Med 2006; 19:291-302. Chin et al, Med Care 2000;
38:131-40. Donohoe, Arch Intern Med 1998; 158:1596-1608. Bertakis et al, Med Care 1998;
36:879-91. Harrold et al, J Gen Intern Med 1999; 14:499-511. Smetana et al, Arch Intern Med Starfield 04/07
2007; 167:10-20. Other studies reported in: Starfield et al, Milbank Q 2005; 83:457-502. GSR 3700
 Percentual de pessoas atendidas
por um especialista em um ano
EUA 60-80% da população
Canadá 31% da população (68% na faixa de
(Ontário) 65 anos e acima)
Reino cerca de 15% dos pacientes (abaixo
Unido de 65 anos)
Espanha 30% da população; 40% de
pacientes (usuários)

Fontes: Peterson S, AAFP (personal communication, January 30, 2007).

Jaakkimainen et al. Primary Care in Ontario. ICES Atlas. Toronto, CA: Institute for Starfield 01/07
Clinical Evaluative Sciences, 2006. Sicras et al, Eur J Public Health 2007, in press. SP 3529
 Qual o número
correto de
especialistas?

O que fazem os
especialistas?

Em quê os
especialistas
contribuem para a
saúde da população?
Starfield 01/06
SP 3354
 Quadro da saúde mundial

Global Health Chart

Produto Interno Bruto per capita em dólares dos EUA, 1995

Starfield 09/04
10/04
Fonte: Karolinska Institute: www.whc.ki.se/index.php. 04-198
IC 2941
 Parcela do gasto público em saúde entre países
com PIB per capita similar e alta disparidade nas
taxas de sobrevida infantil (até 5 anos), 1995
Razão*: percentual de gastos públicos em saúde comparando os 20 %
mais pobres com os 20% mais ricos da população.
Perda adicional de
Alta sobrevida infantil Baixa sobrevida infantil crianças por 1.000
Sri Lanka 1.1 Costa do Marfim 0.3 150
Malásia 2.6 Brasil 0.4 45
Costa Rica 2.1 África do Sul 0.9 55
Jamaica 3.3 Equador 0.2 25
Nicarágua 1.0 Índia 0.3 50
Egito 0.6 Costa do Marfim 0.3 100

*Razões maiores ou iguais a um significam maior parcela de gastos

governamentais com o segmento mais pobre da população

Fontes: Calculated from Karolinska Institute, Global health chart, www.whc.ki.se/index.php.

Victora et al, Lancet 2003; 362:233-241. Castro-Leal et al, Bull World Health Organ 2000; 78:66- Starfield 04/04
74. Carr. Improving the Health of the World's Poorest People. Population Health Bureau, 2004. 04-084
IC 2854
 Atenção Primária e Saúde:
Resumo baseado na evidência
• Países com atenção primária forte
– têm custos globais menores
– geralmente têm populações mais saudáveis
• Dentro dos países
– Áreas com maior disponibilidade de médicos da
atenção primária (mas NÃO de maior disponibilidade de
especialistas) têm populações mais saudáveis.
– A maior disponibilidade de médicos para a atenção
primária reduz os efeitos adversos das desigualdades
sociais.

Starfield
Starfield09/02
09/02
PC
02-161
2214
A medida de processos de cuidado individuais
para doenças específicas NÃO é suficiente
como medida da qualidade da atenção. Mesmo
se esses “processos” forem baseados em
evidências, a evidência sobre a qual se
baseiam é frequentemente imperfeita, como
resultado de uma generalização pobre dos
resultados de ensaios clínicos e falta de
aplicabilidade dos achados a pacientes com
certas características sócio-demográficas ou
clínicas (tais como co-morbidades), ou
interpretação errônea dos achados do estudo.
Starfield 11/07
Q 3926
 TODAS AS MEDIÇÕES DE
QUALIDADE DA ATENÇÃO
PRECISAM SER
ACOMPANHADAS POR
MANOBRAS PARA A MELHORIA
DA SAÚDE (E NÃO DAS
DOENÇAS) DO PACIENTE OU DA
POPULAÇÃO. Muitas dessas
manobras estão disponíveis tanto a
nível individual quanto populacional.
Starfield 11/07
Q 3928
 Remuneração por desempenho utilizando-se
protocolos direcionados para doenças irá:
• Criar incentivos inadequados no cuidado de
indivíduos com condições múltiplas.
• Criar incentivos baseados em evidências
frágeis (desfechos inadequados; populações
não representativas)
• Criar incentivos perversos baseados não em
características importantes mas nas de mais
fácil medição.
• Criar incentivos para excluir da atenção as
populações marginalizadas.
Fonte: Boyd et al, JAMA 2005; 294:716-24; Garber, Health Aff 2005;
24:174-9; Kravitz et al, Milbank Q 2004; 82:661-87. Heath et al, BMJ Starfield 08/05
2007; 335:1075-6. PAY 3253
 Remuneração por desempenho é
contraditória à atenção centrada no paciente
porque:
• Não é orientada a reconhecer os
problemas dos pacientes.
• Muitos critérios têm benefício clínico
limitado e/ou pequena magnitude de
efeito.
• Prioridade similar é dada a todas as
ações.
• Atividades regulares acabam por
atropelar atividades não programadas Starfield 04/07
Source: Werner & Asch, Ann Fam Med 2007; 5:159-63. PR 3694
Prioridades de pesquisa
• Melhoria da atenção primária em saúde e da
prática em atenção primária.
• Equidade na saúde e em serviços de saúde
• O “peso da morbidade” (não taxas de doenças)
como medida das necessidades de saúde do
paciente/população.
• Força de trabalho em saúde
• Iatrogenia e restrição ao abuso
• Qualidade do cuidado (em geral)
Ferramentas já existentes tornam possível conduzir
pesquisas em todos os tópicos acima.
Starfield 10/07
RD 3897
Indicadores Genéricos para Avalição de Desfechos
de Atenção Primária em Âmbito Populacional

• Conquistas em prevenção não relacionadas a doenças

específicas: estado de imunização; comportamentos
pessoais em saúde (aleitamento materno, não fumar,
evitar a obesidade, uso de cintos de segurança, uso
de detectores de fumaça, atividade física, boa
alimentação)
• Frequência reduzida de condições relacionadas à
prevenção: AVC, amputações resultantes de
complicações do diabetes, cirurgia para condições
oculares preveníveis, incidência de DST/AIDS
• Gestações indesejadas

Starfield 01/07
OUT 3554
Indicadores Genéricos para Avalição de Desfechos
de Atenção Primária em Âmbito Populacional

• Internações por condições sensíveis à atenção

primária.
• Baixa incidência de doenças imuno-preveníveis.
• Baixa incidência de tentativa de suicídio
• Baixa incidência de abuso infantil
• Baixa incidência de envenenamentos acidentais
• Baixa incidência de efeitos colaterais de
medicamentos
• Baixa taxa de mortalidade infantil pós-neonatal

Starfield 01/07
OUT 3555
 Conclusão
Virchow disse que a medicina é uma
ciência social e que a política é
medicina aplicada em larga escala.

A Atenção Primária, associada a melhores

condições sociais e ambientais resultantes de
políticas sociais e de saúde pública, constitui-se
como importante diretriz para se alcançar
efetividade, eficácia e equidade em serviços de
saúde.
Starfield 03/05
PC 3112
 Conclusão
Mesmo considerando que fatores sócio-
demográficos sem dúvida influenciem a
saúde, Sistemas de Saúde orientados para
a atenção primária constituem-se em diretriz
estratégica de alta relevância, porque seus
efeitos são claros e relativamente rápidos,
particularmente no que diz respeito à
prevenção da progressão de doenças e
efeitos de lesões, especialmente entre os
mais jovens.
Starfield 11/05
HS 3329
Obrigada Recife !!!