CAPTULO 7

Desnutricin infantil grave

En estas normas se presentan las pautas de manejo hospitalario del nio con desnutricin grave complicada. Los nios con desnutricin grave estn en riesgo de varios problemas potencialmente mortales como hipoglucemia, hipotermia, infeccin grave y trastornos de electrlitos graves. Debido a esta vulnerabilidad, necesitan una evaluacin cuidadosa y un tratamiento y manejo especiales, con alimentacin y vigilancia regulares. Su tratamiento en el hospital debe estar bien organizado y a cargo de personal especialmente capacitado. Puesto que su recuperacin puede requerir varias semanas, su egreso del hospital debe planificarse minuciosamente para proporcionarle la atencin de paciente ambulatorio que permita completar su rehabilitacin y prevenir una recada. Por desnutricin infantil grave se entiende en estas normas la presencia de edema en ambos pies, o emaciacin grave (< 70% del peso para la talla o por debajo de < 3

Nio con kwashiorkor

Desviaciones Estndara DE en nios mayores de dos aos, o < 3 DE del peso para la edad en nios menores de dos aos), o signos clnicos de desnutricin grave. No se ha hecho ninguna distincin entre las afecciones clnicas del kwashiorkor, el marasmo y el kwashiorkor marsmico porque el enfoque para su tratamiento es similar.

Diagnstico
Las caractersticas fundamentales del diagnstico son: Peso para Edad < 3 DE en nios menores de dos aos Peso para la Talla (o altura) < 70% o 3 DE (marasmo) en nios mayores de dos aos Edema maleolar bilateral (kwashiorkor o kwashiorkor marsmico).

Nio Nio con con marasmo marasmo

a

DE = puntuacin de la desviacin estndar o puntuacin Z.. Una DE de 2 de peso para talla indica que el nio est en el lmite inferior de los valores considerados normales y una DE <-3 indica emaciacin grave. Una DE de -3 de peso para talla equivale aproximadamente al 70% del peso para la talla del valor promedio (mediana) (ver grfico en pginas 000000).

Edema en el dorso del pie evidenciado por presin. Despus de aplicar presin durante unos pocos segundos, se observa una depresin cutnea al retirar el dedo.

 Nota: Si el peso para la talla o el peso para la altura no se pueden medir, se usarn los signos clnicos del marasmo o de la emaciacin grave visible (ver figura en la columna derecha). Un nio con emaciacin grave visible tiene una apariencia muy delgada y carece de grasa. Hay emaciacin grave de los hombros, brazos, nalgas y muslos y el contorno de las costillas es visible. Evaluacin inicial del nio que est gravemente desnutrido Efecte un interrogatorio clnico sobre: procedencia y domicilio actual antecedentes perinatales desarrollo psicomotor historia de lactancia materna inmunizaciones ingesta reciente de alimentos y lquidos rgimen alimentario habitual (antes de la enfermedad actual) duracin y frecuencia de diarrea y vmitos tipo de diarrea (acuosa, sanguinolenta) hora de la ltima miccin prdida del apetito circunstancias familiares (para comprender las circunstancias sociales del nio) antecedentes de hermanos fallecidos antecedentes de eliminacin de parsitos tos crnica contacto con enfermos de tuberculosis contacto reciente con enfermos de sarampin infeccin por el VIH confirmada o presunta fiebre convulsiones otros factores de riesgo

piel: evidencia de prpura, lesiones pelagroides, exudativas y/o eritematosas. cabello: decoloracin, sequedad, fciles de desprender cambios cutneos producidos por el kwashiorkor: hipo o hiperpigmentacin descamacin ulceracin (diseminada en los miembros, muslos, genitales, ingle y detrs de las orejas) lesiones exudativas (semejantes a quemaduras graves) a menudo con infeccin secundaria, (incluida la infeccin por Candida).

Mancha de Bitot (xerosis conjuntival): signo de xeroftalma en un nio con carencia de vitamina A

Las lesiones cutneas en el nio con kwashiorkor no son constantes, pero cuando se presentan son plenamente diagnsticas. Se puede distinguir en el kwashiorkor tres fases principales: Primera fase o fase leve: Se manifiesta principalmente por la despigmentacin. El primer signo es una despigmentacin alrededor de la boca y en las piernas Puede observarse tambin una ligera descamacin de la piel. La presencia de edema puede contribuir, por distensin a la prdida de color cutneo. Segunda fase o fase moderada: El edema generalizado, es el rasgo predominante en este estado. La piel tiene un aspecto que recuerda al eritema pelagroide (con la diferencia que en el kwashiorkor se suele respetar el dorso de las manos y el dorso de los pies) Tercera fase o fase grave: las lesiones descamativas llegan a constituir amplias zonas de piel denudada, erosionada, parecidas a reas de grandes quemaduras. Las zonas ms afectadas son las lesiones de la regin perianal y perigenital. En algunas ocasiones tambin pueden observarse lesiones de hipopigmentacin. La dermatosis descamativa progresa rpidamente y es un signo de mal pronstico. En la exploracin fsica evalu el peso, la talla y tambin el permetro ceflico en los nios menores de tres aos de edad. Criterios de internacin 1. Nios con desnutricin edematosa o Kwashiorkor 2. Nios con desnutricin severa tipo marasmo 3. Nios con desnutricin moderada asociada a complicaciones 4. Nios con algn grado de riesgo nutricional si presentan infecciones severas

En la exploracin fsica, busque: signos de deshidratacin o choque: manos y pies fros, pulsos filiformes, alteracin de la conciencia, llenado capilar lento mayor a 2 segundos (ver seccin 1.4, pgina 0) frecuencia respiratoria y tipo de respiracin frecuencia cardaca, ruidos sobreagregados, ingurgitacin yugular palidez palmar grave edema hepatomegalia signos oculares de carencia de vitamina A: conjuntiva o crnea seca, manchas de Bitot ulceracin corneal queratomalacia Nota: Los nios con carencia de vitamina A suelen ser fotofbicos y mantienen los ojos cerrados. Es importante examinarle los ojos con mucha delicadeza para prevenir el desgarramiento corneal. signos de infeccin, incluidas infecciones del odo y la garganta, infeccin cutnea y neumona signos de infeccin por el VIH (ver captulo 8, pgina 00) fiebre o hipotermia lceras de la boca signos de infeccin en odos, boca, garganta

Por complicaciones se considera a diarrea con deshidratacin grave, neumona grave, anemia severa y cualquier signo de peligro en general de AEIPI (vomita todo lo que ingiere, tiene convulsiones, nio letrgico o inconsciente, no puede alimentarse). Exmenes de laboratorio Todo nio con desnutricin severa requiere al ingreso ser sometido a un protocolo de sepsis, que incluye la toma de de: hemograma, Protena C Reactiva PCR, eritrosedimentacin, hemocultivos para grmenes comunes y hongos (dos muestras), orina simple con urocultivo, eventualmente puncin lumbar con estudio citoqumico y cultivo de LCR, crasis sangunea. En caso de diarrea debe realizarse estudio de frotis de mucus fecal, pH, Benedict, bsqueda de parsitos intestinales (esto ltimo en todos los casos), incluyendo criptosporidium y coprocultivo. Una radiografa de trax es necesaria en todos los casos, al igual que estudios para descartar VIH y/o tuberculosis. Solicitar adems la determinacin de: glicemia, electrolitos, calcio, fsforo, albmina plasmtica, gases en sangre, tipificacin

7.2 Tratamiento general

Plan del tratamiento Para el triaje para evaluacin de los nios con desnutricin grave y el tratamiento del choque, ver captulo 1, pgina 0. Cuando hay ulceracin de la crnea, administrar vitamina A por va oral e instilar en el ojo gotas oftlmicas de tropicamida (ciclopjico) 1 gota cada 8 hs, hasta que la lcera se cierre. Colocar ungento de tobramicina. No usar parches. La lcera de crnea constituye una urgencia oftalmolgica. Derivar al especialista. La anemia grave, si se presenta, requerir tratamiento urgente (ver pgina 00). El tratamiento general de la desnutricin grave incluye 10 pasos en dos fases: una fase de estabilizacin inicial para el manejo de los trastornos mdicos agudos, y una fase de rehabilitacin ms prolongada. El cuadro 19 muestra el tiempo aproximado que requieren estas dos fases del tratamiento.

7.1 Organizacin de la atencin

El manejo con xito del nio con desnutricin grave requiere una evaluacin clnica frecuente y cuidadosa y la percepcin anticipada de los problemas de ocurrencia comn para que puedan prevenirse, o reconocerse y tratarse en una fase inicial. Debe capacitarse al personal para el tratamiento correcto de los nios que estn gravemente malnutridos. Al ingresar al hospital, se los debe separar de los nios con infecciones y mantener en un ambiente clido (25-30C, sin corrientes de aire), bajo vigilancia constante. La higiene personal debe reducirse al mnimo, despus de la cual se secar al nio de inmediato. A la madre se le debe pedir que permanezca con el nio en todo momento. La buena organizacin de la alimentacin es esencial. Debe disponerse de los recursos y el personal suficientes para asegurar la preparacin correcta de alimentos apropiados y para proporcionar las comidas regulares durante el da y la noche. Se necesitan balanzas de peso exacto y se llevarn registros de los alimentos dados y del peso del nio para que se pueda vigilar el progreso. La comunicacin sin tropiezos con los servicios que atienden a los pacientes ambulatorios y los servicios de la comunidad es primordial y facilitar las gestiones para la atencin del nio durante la rehabilitacin y para prevenir una recada. Las venoclisis deben evitarse excepto cuando sean esenciales como en la deshidratacin severa y en el choque sptico (para la administracin de medicamentos se sugiere una va tipo punzocath heparinizado)

Cuadro 19 Marco temporal para el tratamiento del nio con desnutricin grave Estabilizacin Das 1-2 Das 3-7 1. Hipoglucemia -2. Hipotermia -3. Deshidratacin -4. Electrlitos --------------------------5. Infeccin 6. Micronutrientes sin hierro-* ------------7. Inicio de la alimentacin ------------I 8. Crecimiento de recuperacin 9. Estimulacin sensorial --------------------I 10. Preparacin para el seguimiento

Rehabilitacin Semanas 2-6

con hierro--* --- - - - --- 1

7.2.1 Hipoglucemia Todos los nios que estn gravemente desnutridos tienen riesgo de padecer hipoglucemia; por lo tanto, inmediatamente despus de su ingreso al hospital debe administrrseles solucin glucosada al 10% o solucin de sacarosa, o algn alimento (ver ms adelante). Elija el que est disponible ms rpidamente. La alimentacin frecuente es importante para prevenir la hipoglucemia. Por lo comn, la hipoglucemia y la hipotermia (ver seccin 7.2.2, ms adelante ) ocurren simultneamente y suelen ser signos de infeccin. Verifique la presencia de hipoglucemia cada vez que detecte hipotermia. Diagnstico Si los resultados de la prueba de glucemia pueden obtenerse rpidamente (por ejemplo, con tira reactiva), la glucemia debe medirse de inmediato. Existe hipoglucemia cuando la glucemia es < 54 mg/dl o < 60 mg/dl en las tiras de hemoglucotest. Si no se puede medir la glucemia, debe darse por sentado que todos los nios que estn gravemente desnutridos podran presentar hipoglucemia.

oral o mediante sonda nasogstrica, seguida de la primera comida si el nio est consciente o administrar frmulas lcteas por sonda nasogstrica. Ver Anexo 000. Toda vez que sea posible, divida la primera comida en 4 raciones iguales y dselas al nio a intervalos de media hora. Si no es posible administrarle el alimento cada media hora, dele todo el alimento y luego contine alimentndolo cada 2 horas. Si no es factible utilizar la va oral o enteral, por lo general los bolos de glucosa de 0,5 a 1 g/Kg por va intravenosa o intrasea corregirn la hipoglicemia profunda. Se pueden infundir de 5 a 10 ml/Kg de glucosa al 10 % para administrar una cantidad similar de glucosa. Para evitar la lesin vascular y tisular local, se recomiendan concentraciones de dextrosa al 10 % o menores del 12,5 % a travs de una vena perifrica. El tratamiento de la hipoglucemia con bolos de glucosa debe ser seguido de una infusin continua de glucosa. Nota: Si la primera comida se consigue rpidamente y se le da al nio, omita en ese caso la solucin de glucosa o de sacarosa y alimntelo nuevamente despus de 2 horas. Alimente al nio cada 2 horas, de da y de noche, al menos durante el primer da. Administre los antibiticos apropiados (ver pgina 00).

Vigilancia Zonas apropiadas para punzar el taln en un lactante menor para obtener sangre Si la glucemia inicial es baja, repita la medicin (recogiendo sangre mediante una puncin en el dedo o el taln y utilizando tira reactiva para medir glicemia, si lo consigue) despus de 30 minutos. Una vez tratados, la mayora de los nios se estabilizan en 30 minutos. Si la glucemia desciende <54 mg/dl (o menor a 60 mg % en tiras de hemoglucotest) o el nio se

Tratamiento Administre 50 ml de solucin glucosada al 10% o solucin de sacarosa (1 cucharada de t colmada de azcar en 3 cucharadas de sopa de agua) por va

encuentra somnoliento, repita la solucin glucosada al 10% o la solucin de azcar. Si la temperatura rectal desciende <35,5 C, o si disminuye el estado de consciencia, repita la medicin con tira reactiva y trate en consecuencia.

Prevencin Alimente al nio cada 2 horas, comenzando de inmediato (ver Realimentacin inicial, pgina 00) o, si fuera necesario, rehidrtelo antes. Contine alimentndolo durante toda la noche.

7.2.2 Hipotermia La temperatura corporal baja (hipotermia) se asocia con una mayor mortalidad en los nios que estn gravemente desnutridos y por consiguiente, es necesario controlarla. La ingesta frecuente de alimentos es una parte importante de la prevencin. Diagnstico Si la temperatura axilar es < 35 C o no se registra, por sentado que hay hipotermia. Si cuenta con termmetro que registra bajas temperaturas, tome temperatura rectal (<35,5 C) para confirmar hipotermia.

Prevencin Alimente al nio cada 2 horas, comenzando de inmediato (ver Realimentacin inicial, pgina 00). Siempre d raciones de alimento durante la noche. Coloque la cama en una parte abrigada de la sala donde no haya corrientes de aire y mantenga al nio cubierto. Cambie los paales, la vestimenta y la ropa de cama cuando estn hmedos para mantener al nio y la cama secos. Evite exponer al nio al fro (por ejemplo, al baarlo, o durante los exmenes mdicos). Deje que el nio duerma con la madre para que tenga calor durante la noche. 7.2.3 Deshidratacin Diagnstico Existe la tendencia a diagnosticar en exceso la deshidratacin y a sobreestimar su gravedad en los nios que estn gravemente desnutridos. Ello se debe a que es difcil calcular con exactitud el estado de deshidratacin en el nio gravemente desnutrido solo sobre la base de los signos clnicos. D por sentado que todos los nios con diarrea acuosa pueden tener deshidratacin leve. Nota: El volumen sanguneo bajo puede coexistir con la presencia de edema. Signos de deshidratacin y/o choque sptico confiables en un desnutrido grave, incluyen: - Historia de diarrea acuosa. En el caso de un nio con deshidratacin pero sin diarrea acuosa debe sospecharse y ser tratado como si tuviera choque sptico. - Sed: el tomar agua con avidez es un signo confiable de algn grado de deshidratacin - Hipotermia: no es un signo de deshidratacin. Cuando est presente es un signo serio de infeccin incluyendo choque sptico. - Ojos hundidos: es un signo de deshidratacin, pero se debe indagar con la madre si el hundimiento de los ojos es de aparicin reciente - Debilidad o pulsos perifricos ausentes: es un signo de choque debido a deshidratacin severa o sepsis. - Manos y pies fros: signo de deshidratacin severa y choque sptico - Flujo urinario: el flujo urinario menor a 1cc/Kg/hora en un balance de 6 horas disminuye a medida que la deshidratacin y el choque sptico empeora. En la deshidratacin severa no hay formacin de orina. Signos de deshidratacin que no son confiables en el nio desnutrido incluyen: - lengua, boca y labios: el nio desnutrido usualmente tiene la boca seca - elasticidad de la piel: la prdida de tejidos de sostn y la ausencia de grasa subcutnea hacen que la piel se

d un la la

Tratamiento Alimente al nio de inmediato (si fuera necesario, rehidrtelo antes). Cercirese de que el nio lleva ropa puesta (incluso en la cabeza), cbralo con una manta abrigada y colquelo cerca de un calentador (no dirigido directamente al nio), o ponga al nio sobre el trax o el abdomen desnudo de la madre (contacto de piel con piel) y cubra a ambos con una frazada calentada y ropa de abrigo. Nota: Prevenga las quemaduras evitando el contacto directo con las fuentes de calor y evite usar bolsas de agua caliente salvo para calentar las frazadas o la ropa. Todo nio con hipotermia, debe recibir tambin tratamiento para infeccin sistmica severa: administre los antibiticos apropiados (ver pgina 00).

Vigilancia Tome la temperatura rectal del nio cada 2- horas hasta que aumente a ms de 36,5 C. Tmela cada media hora si se usa una fuente de calor. Asegrese que el nio est cubierto en todo momento, especialmente de noche. Cbrale la cabeza, preferentemente con una gorra abrigada para reducir la prdida de calor. Toda vez que detecte hipotermia, verifique si hay hipoglucemia.

encuentre delgada y flccida. El pliegue cutneo se pierde muy lentamente o no se pierde del todo. En el nio con marasmo el pliegue cutneo puede tomarse en la regin subclavicular. En caso de edema, ste puede enmascarar una disminucin de la elasticidad de la piel. Tratamiento No use la va intravenosa para la rehidratacin excepto en los casos de choque. La solucin estndar de SRO de la OMS para uso general tiene un contenido alto de sodio y un contenido bajo de potasio, que no son adecuados para los nios gravemente desnutridos. Sin embargo, al no disponerse en nuestro pas de una solucin especial de rehidratacin para la desnutricin (SoReMal; ver apndice 3, A3.1, pgina 000 para la receta) se utiliza la solucin estndar de SRO de la OMS modificada ver apndice 0000: - d 5 ml/kg cada 30 minutos durante las 2 primeras horas - luego d 5-10 ml/kg/hora durante las 4-10 horas siguientes. La cantidad exacta depende de cunto desee tomar el nio, del volumen de heces evacuadas y de si el nio tiene vmitos. Si la rehidratacin todava contina a las 6 horas y a las 10 horas, d en esas ocasiones la frmula inicial para lactantes F-75 (ver apndice 3, A3.3, pgina 000) en vez de Suero Oral. La rehidratacin est completa cuando el nio ya no tiene sed, present miccin y otros signos de deshidratacin han desaparecido. Los lquidos administrados para mantener la hidratacin deben basarse en el deseo del nio de beber y, si es posible, de la cantidad que va perdiendo con las deposiciones. A los nios que pueden beber se les administra la cantidad requerida a sorbos o por cucharaditas. Sin embargo, los nios desnutridos se cansan rpidamente, por lo cual pueden dejar de tomar la cantidad suficiente de lquidos en forma voluntaria. Si esto ocurre, la solucin debe ser administrada por sonda nasogstrica.

evolucin clnica, en los nios con desnutricin severa se aconseja administrar un bolo de lquido de menor volumen (10 a 15 ml/Kg en el lapso de 15 a 20 minutos) para evitar una sobrecarga hdrica y porque eventualmente estos nios podran tener una disfuncin miocrdica y presentar una falla cardaca. En caso de no responder al primer bolo de suero fisiolgico, se indica un segundo bolo de solucin cristaloide (suero fisiolgico) a 15 ml/Kg en el lapso de 15 a 20 minutos. Vigilar cuidadosamente al nio observando signos de sobrehidratacin e hipoglicemia. Re-evaluar al nio durante la infusin de cada bolo e inmediatamente despus de sta. Si estaba gravemente deshidratado debera haber una mejora con el tratamiento endovenoso Si no responde al segundo bolo de suero fisiolgico y continua gravemente deshidratado, repetir un bolo adicional de suero fisiolgico a 15 ml/Kg en el lapso de 20 a 30 minutos. Considerar el empleo de agentes vasoactivos con dopamina y dobutamina. Ver Anexo 00000. Para mayores detalles sobre reanimacin cardio vascular peditrica avanzada referirse al AVAP. Manual para proveedores de la Academia Americana de Pediatra y la Fundacin Interamericana del Corazn. Las soluciones recomendadas en AEIPI para el manejo del nio gravemente desnutrido con deshidratacin severa y/o choque sptico y para evitar que presente hipoglicemia son: - Solucin glucosalina - Solucin Ringer lactato con glucosa al 5 % - Solucin glucosalina 1:1 Preparacin de las soluciones parenterales recomendadas por AEPI para el nio gravemente desnutrido con deshidratacin severa y/o choque sptico Solucin Preparacin Frmula resultante (en 1000 ml)

Rehidratacin endovenosa en caso de choque La indicacin de rehidratacin endovenosa en un nio desnutrido es el colapso circulatorio causado por deshidratacin severa o choque sptico. Para la presente norma de manejo del nio desnutrido grave con deshidratacin severa se consider la pauta de manejo de la Academia Americana de Pediatra, de soporte vital peditrico avanzado (PALS 2003) para nios con disfuncin cardaca. En diferencia a los nios bien nutridos que estado de choque hipovolmico o sptico reciben suero fisiolgico a 20 cc/Kg en lapso de 10 a 20 minutos o segn

Solucin Ringer lactato Glucosa al 5 Cloruro de Ringer 500 ml % 500 ml sodio 3 g Lactato con Cloruro de Glucosa al 5 potasio 0,2 g % Lactato de sodio 1,6 g Cloruro de calcio 0,18 g Glucosa anhidra 2 g Solucin glucosalina 1:1 Solucin fisiolgica 500 ml Glucosa al 5 Cloruro de % 500 ml sodio 4,5 g Glucosa anhidra 25 g

Una vez superado el cuadro de choque por deshidratacin severa o por sepsis, el esquema de hidratacin parenteral debe ser con suero glucosado al 5 o 10 % -segn datos de glicemia. ms electrolitos de mantenimiento y segn el estado clnico del nio, se

debe colocar una sonda nasogstrica para administracin de suero oral y alimentacin, de tal manera a suspender la hidratacin parenteral lo ms antes posible. EVITE LA SOBRECARGA HDRICA. Cuando indique la hidratacin parenteral considere tambin el volumen que recibir por va enteral y/o oral y realice BALANCE ESTRICTO cada 6 horas. Vigilancia Vigile el progreso de la rehidratacin cada media hora durante 2 horas, luego una vez por hora durante las 6-12 horas siguientes. Est alerta para advertir los signos de sobrehidratacin porque es muy peligrosa y puede conducir a la insuficiencia cardaca. Verifique: frecuencia respiratoria frecuencia del pulso frecuencia de la orina frecuencia de heces y vmitos.

confundirse con las heces acuosas profusas y no requieren que se administren lquidos de reemplazo. 7.2.4 Desequilibrio electroltico Todos los nios gravemente desnutridos tienen deficiencias de potasio, magnesio y fsforo. Ver Anexo 000 el esquema de correccin de los desequilibrios electrolticos. El edema es en parte una consecuencia de estas deficiencias. No trate el edema con un diurtico. Existe un exceso de sodio corporal aunque el sodio plasmtico pueda ser bajo. La administracin de cargas altas de sodio puede ser daina para el nio. Tratamiento Considere que los nios con desnutricin severa edematosa pueden presentar hipofostatemia y esto podra agravar su cuadro clnico. En casos de hipofostatemia grave, agregar a la hidratacin de mantenimiento fosfato de potasio a 0,5 mEq por Kg/da (1 cc de fosfato de potasio: 1 mEq de fsforo y 1 mEq de potasio). Si coloca fosfato de potasio al esquema de hidratacin parenteral, agregue el gluconato de calcio por otra va y reste 0,5 mEq/Kg/da a la cantidad total de potasio que administrar. Dar magnesio suplementario (25-30 mg/Kg por da). Para la rehidratacin, administre un lquido de rehidratacin con bajo contenido de sodio (ver apndice 3, A3.1, pgina 000). Prepare los alimentos con sal yodada, pero en pequea cantidad .

Durante el tratamiento, la frecuencia respiratoria y del pulso deben disminuir y el nio debe empezar a orinar. La respiracin rpida continua y un pulso acelerado durante la rehidratacin indican la coexistencia de infeccin o sobrehidratacin. Si usted observa signos de sobrehidratacin (frecuencia respiratoria y del pulso en aumento), detenga de inmediato la administracin de suero glucosado y reevale al nio. El retorno de las lgrimas, la boca hmeda, los ojos y la fontanela menos hundidos, y una mejor turgencia de la piel son tambin signos de que la rehidratacin progresa, pero muchos nios que estn gravemente desnutridos no mostrarn todos estos cambios aun cuando estn totalmente rehidratados. Prevencin Las medidas para prevenir la deshidratacin con diarrea acuosa ininterrumpida son similares a las que se aplican en el caso de los nios bien nutridos (ver Plan A para el tratamiento de la diarrea en la pgina 00), excepto que se administra un suero rehidratante oral modificado Si el nio es amamantado, debe continuarse el amamantamiento. Comience la realimentacin con la frmula inicial F-75. D la solucin de rehidratacin oral entre cada ingesta de alimentos para reemplazar la prdida por la evacuacin de heces. Como una gua, un nio menor de dos aos debe recibir entre 50 a 100 ml de suero oral despus de cada deposicin lquida, mientras que los nios mayores deben recibir entre 100 a 200 ml. Contine este tratamiento hasta que la diarrea cese. Comience entonces la realimentacin con la frmula inicial F-75.

7.2.5 Infeccin En la desnutricin grave, los signos habituales de infeccin, por ejemplo, la fiebre, suelen no presentarse, a pesar de lo cual las infecciones mltiples son comunes. Por consiguiente, d por sentado que todos los nios desnutridos tienen una infeccin cuando llegan al hospital y trtelos con antibiticos de inmediato. Con frecuencia, la hipoglucemia y la hipotermia son signos de infeccin grave. Tratamiento Administre a todos los nios gravemente desnutridos: un antibitico de espectro amplio Verifique el estado de vacunacin del paciente y administre el esquema de vacunacin que corresponde si fuera necesario, antes del alta para evitar las oportunidades perdidas en vacunacin.

Nota: Es comn que los nios malnutridos evacuen muchas heces pequeas desligadas; estas no deben

Eleccin del antibitico de espectro amplio Desde el punto de vista teraputico debe considerarse al nio desnutrido grave como un husped inmuno suprimido severo, por lo que el inicio de antibioticoterapia es aconsejable hasta que el paciente se estabilice o se tengan los retornos de los cultivos. En cuanto a la seleccin de antibiticos, los pacientes pueden estratificarse en tres grupos: a) Pacientes sin foco obvio de infeccin y sin choque: cefuroxime a 150 mg/Kg /da (lo que proporciona cobertura a grmenes de piel y de vas respiratorias) Paciente sin foco obvio de infeccin y con choque: cefalosporina de 3 generacin (que proporciona cobertura adicional a gram negativos) ms penicilina penicilinasa resistente (para cobertura de gram positivos) Pacientes con foco obvio de infeccin: en este caso la teraputica antibitica depender del foco infeccioso presente, para lo cual sugerimos al lector consultar los captulos correspondientes del texto.

estos casos la anfotericina B (0,5 a 1 mg/Kg/da) representa la terapia de eleccin. Tratamiento antiparasitario Si hay indicios de infestacin por parsitos intestinales, administre mebendazol (100 mg por va oral dos veces al da) durante 3 das (ver pgina 000). En los pases donde la infestacin tiene una alta prevalencia, tambin administre mebendazol a los nios sin indicios de infestacin despus del sptimo da del ingreso. Vigilancia Si el nio padece anorexia despus del tratamiento con antibiticos antes descrito, continelo durante un curso completo de 10 das. Si la anorexia todava persiste, reevale al nio a fondo, incluidos los sitios posibles de infeccin, los microorganismos potencialmente resistentes (por ejemplo, parsitos de la malaria resistentes) y verifique si se le dieron correctamente los suplementos de vitaminas y minerales. 7.2.6 Carencia de micronutrientes Todos los nios gravemente desnutridos tienen carencias de vitaminas y minerales. Aunque la anemia es comn, no administre hierro inicialmente; espere hasta que el nio tenga buen apetito y comience a aumentar de peso (generalmente en la segunda semana) porque el hierro puede agravar las infecciones. Tratamiento Dar diariamente (durante al menos 2 semanas): un suplemento de multivitamnicos; 5 cc por va oral cido flico (1mg/da) por va oral sulfato de zinc (5 mg de zinc elemental para nios menores de un ao y 10 mg de zinc elemental para nios mayores de un ao) cobre (0,3 mg/kg/da o sulfato de cobre 0,5 mg/da en nios menores de un ao y 1 mg/da en nios mayores de un ao) una vez que comience a aumentar de peso y haya superado el episodio infeccioso, puede iniciar la administracin de sulfato ferroso (3 mg Fe/kg/da).

b)

c)

Debe tenerse en cuenta que a diferencia del husped normal, este tipo de pacientes no es infrecuente que tengan ms de un tipo de infeccin o infecciones mixta (Ej. tuberculosis, infeccin urinaria, candidiasis mucocutnea, infeccin por VIH), por lo que no resultara raro que el paciente requiera ms de una terapia antiinfecciosa especfica. Dado que los pacientes desnutridos severos requieren mltiples procedimientos invasivos (ej: mltiples punciones venosas) y estancia hospitalaria prolongada aunada a un estado de inmunosupresin de base, frecuentemente desarrollan en el curso de su hospitalizacin infecciones por grmenes adquiridos en el ambiente hospitalario (infecciones intrahospitalarias). En caso de sospecha de infeccin intrahospitalaria, los pacientes previa toma de cultivos (sangre, orina, etc) deben recibir antibiticos que dependern del patrn de resistencia local. En la mayora de los casos una combinacin de una cefalosporina de 3 generacin con actividad anti-pseudomonas, como ceftazidime asociado a un glicopptido (vancomicina o teicoplanina) pueden ser la primera opcin. El uso de carbapenem (imipenem o meropenem) o flouroquinolonas con actividad antipseudomonas sern en casos excepcionales, excepto que la flora hospitalaria local se haya demostrado resistente a la primera opcin. El nio desnutrido severo como husped inmunocomprometido que es, exhibe susceptibilidad a infeccin mictica superficial y profunda, habitualmente candidiasis sistmica. La chance de infeccin sistmica por cndida deber sospecharse en caso de ausencia de respuesta a la terapia antibitica estndar o en caso de extensas lesiones mucocutneas, confirmndose el aislamiento de cndida en sangre o en muestra tomada habitualmente de un sitio estril, ej: lquido pleural. En

Administre vitamina A por va oral en el da 1: UNICA DOSIS. < 6 meses de edad: 50 000 UI; 6-12 meses: 100 000 UI; nios mayores de 12 meses: 200 000 UI.

Nota: En algunos pases, los preparados de multivitaminas tambin contienen minerales. Verifique los ingredientes de estas preparaciones para comprobar si contienen hierro, el que no se debe administrar hasta que el nio haya comenzado a aumentar de peso.

7.2.7 Realimentacin inicial En la fase inicial, se requiere un enfoque cauteloso debido al estado fisiolgico frgil y la capacidad homeosttica reducida del nio. Tratamiento Comience la alimentacin cuanto antes despus del ingreso con alimentos cuidadosamente elaborados para proporcionar la cantidad justa suficiente de energa y protenas para mantener los procesos fisiolgicos bsicos. Las caractersticas esenciales de la alimentacin inicial son: raciones pequeas y frecuentes de alimentos de osmolalidad baja y con poco contenido de lactosa administracin de los alimentos por va oral o nasogstrica (nunca dar preparaciones parenterales) 100 kcal/kg/da protenas: 1-1,5 g/kg/da lquidos: 130 ml/kg/da (100 ml/kg/da si el nio tiene edema grave) si el nio es amamantado, continuar el amamantamiento, pero darle antes las cantidades programadas de la frmula inicial (ver ms adelante). La frmula inicial y el plan de alimentacin que aqu se proponen (ver ms adelante en Anexo 000) se han ideado para responder a estas caractersticas. Las frmulas a base de leche como, por ejemplo, la frmula inicial F-75 (con 75 kcal/100 ml y 0,9 g de protenas por 100 ml),

sern adecuadas para la mayora de los nios (ver recetas en apndice 3, A3.3, pgina 000). Puesto que la frmula F-75, elaborada a base de cereales, reemplaza parcialmente el azcar con harina de cereales, tiene la ventaja de una osmolaridad ms baja que puede beneficiar a algunos nios con diarrea persistente, si bien requiere coccin. Utilice una taza o un plato pequeo para dar el alimento, con una cucharadita para alimentar a los nios desnutridos. Un plan de alimentacin recomendado, en el que se prev un aumento progresivo de la cantidad de alimento y la disminucin gradual de la frecuencia de las comidas, es el siguiente:
Das Frecuencia Volumen/kg/toma Volumen/kg/toma 1-2 cada 2 horas 11 ml 3-5 cada 3 horas 16 ml 6 en adelante cada 4 horas 22 ml

130 ml 130 ml 130 ml

Para los nios con buen apetito y que no tienen edema, este plan se puede completar en 2-3 das. Estas cantidades deben presentarse en los grficos de referencia en un formato que todo el personal pueda comprender y usar. Los volmenes de alimento calculados segn el peso corporal se presentan en la pgina 00. En el pabelln se debe disponer de elementos fiables para medir con exactitud y rapidez los volmenes de alimento.

Nota: Si los recursos de personal son limitados, se asignar prioridad a la alimentacin cada 2 horas solo para los nios enfermos de mayor gravedad y se centrar la atencin en dar inicialmente el alimento al menos cada 3 horas. Consiga que las madres y otras cuidadoras colaboren en la alimentacin. Mustreles qu deben hacer y supervselas. La alimentacin durante la noche es fundamental y es posible que haya que hacer modificaciones en las nminas de personal. Si, a pesar de todos los esfuerzos, durante la noche no se pueden dar todos las tomas previstas, ser necesario espaciar proporcionalmente su administracin para evitar que los nios transcurran perodos prolongados sin recibir alimentos (con el riesgo de una mayor mortalidad).

Si la ingesta del nio (despus de deducir los vmitos) no llega a 80 kcal/kg/da, a pesar de las tomas frecuentes, la persuasin y los ofrecimientos repetidos, se le dar el alimento que resta por sonda nasogstrica. En esta fase inicial no deben excederse las 100 kcal/kg/da. Vigilancia Vigile y registre: cantidades de alimento ofrecidas y sobrantes vmitos frecuencia y consistencia de las heces peso corporal diario (ver apndice 4, pgina 000, para el grfico de peso).

Cuadro 20 Volmenes de F-75 por comida Peso del nio Cada 2 horas Cada 3 horas (kg) 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 5.0 5.2 5.4 5.6 5.8 6.0 6.2 6.4 6.6 6.8 7.0 7.2 7.4 7.6 7.8 8.0 8.2 8.4 8.6 8.8 9.0 9.2 9.4 9.6 9.8 10.0 (ml/toma) 20 25 25 30 30 35 35 35 40 40 45 45 50 50 55 55 55 60 60 65 65 70 70 75 75 75 80 80 85 85 90 90 90 95 95 100 100 105 105 110 110 (ml/toma) 30 35 40 45 45 50 55 55 60 60 65 70 70 75 80 80 85 90 90 95 100 100 105 110 110 115 120 120 125 130 130 135 140 140 145 145 150 155 155 160 160

Cada 4 horas (ml/toma) 45 50 55 55 60 65 70 75 80 85 90 90 95 100 105 110 115 120 125 130 130 135 140 145 150 155 160 160 165 170 175 180 185 190 195 200 200 205 210 215 220

En el apndice 4 (pgina 100) se presenta un formulario para registrar la ingesta de alimento del nio y una formula para calcular la cantidad de alimento que debe prepararse. Durante la fase inicial, la diarrea debe disminuir gradualmente y los nios edematosos deben perder peso a medida que desaparece el edema. Para el asesoramiento sobre qu hacer si la diarrea contina o empeora, ver Diarrea continua, pgina 00. 7.2.8 Crecimiento de recuperacin El retorno del apetito es el signo que indica que se puede iniciar la fase de rehabilitacin, generalmente alrededor de una semana despus del ingreso al hospital. Durante esta fase, se requiere un enfoque enrgico para lograr ingestas muy altas y un rpido aumento de peso >10 g/kg/da. Sin embargo, hay que estar alerta para evitar el riesgo de insuficiencia cardaca, que puede ocurrir si los nios consumen sbitamente cantidades muy importantes de alimentos. Tratamiento Haga una transicin gradual entre la frmula inicial y la frmula de recuperacin. Es importante medir todas las ingestas: Reemplace la frmula inicial F-75 con una cantidad igual de la frmula de recuperacin F-100 durante 2 das. D una frmula a base de leche, como la frmula de recuperacin F-100 que contiene 100 kcal/100 ml y 2,9 g de protena por 100 ml (ver apndice 3, A3.3, pgina 000 para la receta). Se pueden usar alimentos complementarios modificados, a condicin de que tengan concentraciones de energa y protenas equivalentes. Luego aumente en 10 ml cada alimento que se d sucesivamente al nio hasta que deje algn resto sin comer. El momento en que el nio deja algn alimento sin comer suele ocurrir cuando las ingestas son de aproximadamente 200 ml/kg/das. Despus de una transicin gradual, d: -tomas de alimento frecuentes, sin lmite de cantidad -150-180kcal/kg/da - 4-5 g/kg/da de protenas. .

Si el nio es amamantado, continuar el amamantamiento Sin embargo, la leche materna no tiene energa y protenas suficientes para sostener el crecimiento rpido de recuperacin, de manera que antes de cada toma de leche materna debe drsele la frmula F-100. Vigilancia Evite causar insuficiencia cardaca. Es poco probable que ocurra insuficiencia cardaca si se sigue la transicin gradual descrita anteriormente. Sin embargo, como medida de precaucin, vigile los signos tempranos de insuficiencia cardaca (pulso acelerado y respiracin rpida). Si aumenta la frecuencia tanto respiratoria como del pulso (la respiracin en 5 respiraciones/minuto y el pulso, 25 latidos/minuto) y el aumento se mantiene durante dos lecturas sucesivas cada 4 horas, entonces: reduzca el volumen de alimento a 100 ml/kg/da durante 24 horas luego, aumente lentamente del modo siguiente: -115 ml/kg/da durante las 24 horas siguientes -130 ml/kg/da durante las 48 horas siguientes -luego, aumentar cada toma en 10 ml segn lo indicado anteriormente.

para estimular al nio eficazmente y refuerce la confianza en s misma para que pueda continuar ayudndolo en la casa. 7.2.10 Preparacin para el seguimiento despus de la recuperacin Se puede considerar que un nio cuyo peso para la talla es el 90% (equivalente a una DE de -1) se ha recuperado. Es probable que el nio tenga un peso para la talla bajo debido a la atrofia del crecimiento. Ver en el apndice 4, pgina 000, cmo pesar y medir a los nios y evaluar la recuperacin. Las prcticas adecuadas de alimentacin y la estimulacin sensorial deben continuarse en el hogar. Ensee a los padres cmo: alimentar al nio con frecuencia con alimentos ricos en energa y nutrientes aplicar la terapia de juego estructurada (ver apndice 5, pgina 000).

Evale el progreso. Despus de la transicin, el progreso se evala por la tasa de aumento de peso: Pese al nio cada maana antes de alimentarlo y grafique el peso. Calcule y registre el aumento de peso cada 3 das como g/kg/da (ver apndice 4, pgina 000). Si el aumento de peso es: -escaso (<5 g/kg/da), el nio requiere una evaluacin completa -moderado (5-10 g/kg/da), verifique si se cumplen las metas de la ingesta, o si se ha pasado por alto una infeccin. 7.2.9 Estimulacin sensorial y apoyo emocional En la malnutricin grave hay un retraso en el desarrollo mental y del comportamiento. El nio malnutrido necesita la interaccin con otros nios y adultos durante la rehabilitacin. Por consiguiente, proporcione: atencin afectuosa y sensible un ambiente estimulante y alegre terapia de juego estructurada durante 15-30 minutos por da actividad fsica tan pronto el nio est suficientemente bien toda la participacin posible de la madre (por ejemplo, consuelo, alimentacin, bao, juego).

Pdale a los padres que traigan al nio para un seguimiento regular (la primera, segunda y cuarta semanas, luego una vez al mes durante 6 meses) y cercirese de que el nio recibe: - Vacunaciones de refuerzo - Vitamina A una vez al mes durante 6 meses. Se debe hacer todo lo posible para tratar al nio hasta su recuperacin y para evitar que se produzca una recada y la muerte despus del egreso. Sin embargo, no todos los hospitales cuentan con los recursos necesarios para atender a todos los nios gravemente malnutridos hasta que se hayan recuperado. En algunas ocasiones, los padres insistirn para que su hijo sea dado de alta anticipadamente a causa de otros compromisos familiares urgentes. En el caso de ciertos nios, se puede alentar y planificar el egreso anticipado (reduciendo el riesgo de infecciones nosocomiales en el hospital) si existe una a supervisin fiable y eficaz. Los nios que no se han recuperado plenamente continan expuestos a un riesgo de recada y de muerte considerablemente mayor. Si se ve obligado a considerar la posibilidad de dar de alta a un nio antes de su recuperacin, haga una evaluacin minuciosa del nio y del apoyo que puede prestar la comunidad. Como paciente ambulatorio, el nio necesitar atencin ininterrumpida para completar la rehabilitacin y prevenir una recada. El tratamiento en la casa solo debe considerarse si se satisfacen las pautas que aparecen a continuacin. Pautas fundamentales para el tratamiento en la casa El nio: tiene 12 meses o ms de edad ha completado el tratamiento con antibiticos muestra buen apetito ha aumentado de peso en forma satisfactoria no presenta ms edemas (si el nio estuvo edematoso)

Proporcione al nio juguetes apropiados (ver modelos en apndice 5, pgina 000). En el apndice 5, pgina 000 tambin se presentan ideas para la organizacin de las actividades ldicas, ordenadas de acuerdo con el nivel de desarrollo del nio. Indquele a la madre lo que debe hacer

ha recibido suplementos de minerales y vitaminas durante 2 semanas o contina recibiendo suplementos en la casa, si es posible)

Organizacin del seguimiento de los nios que egresan antes de la recuperacin Si el nio egresa del hospital anticipadamente, elabore un plan para su seguimiento hasta la recuperacin y pngase en comunicacin con el departamento de consulta externa, el centro de rehabilitacin nutricional, el dispensario o el trabajador de salud local que se har cargo de la supervisin del nio. En ocasin del egreso del nio, escriba una nota dirigida al trabajador de salud que se encargar de su seguimiento en la casa para darle la informacin indispensable acerca del tratamiento durante su internacin en el hospital, los tratamientos que deben continuarse, el peso del nio al egresar, las recomendaciones sobre la alimentacin y las medidas que se espera que tome el trabajador de salud. En general, el nio debe pesarse una vez por semana despus de ser dado de alta. Si no hay un aumento de peso durante un perodo de 2 semanas o hay prdida de peso entre dos mediciones, el nio debe volver a referirse al hospital.

La madre o la cuidadora. no trabaja fuera el hogar ha recibido adiestramiento especfico sobre los alimentos adecuados (tipos, cantidad, frecuencia) tiene los recursos financieros necesarios para alimentar al nio se siente motivada para seguir la orientacin que se le brinda. Trabajadores de salud locales: se han capacitado para dar apoyo a la asistencia domiciliaria. Pautas aconsejables La madre o la cuidadora. vive en un lugar de acceso fcil al hospital para el reingreso urgente si el nio llegara a enfermarse se la puede visitar una vez a la semana se ha capacitado para la terapia de juego estructurada.

7.3 Tratamiento de las afecciones afines

7.3.1 Problemas de los ojos Si los ojos del nio presentan signos de carencia de vitamina A (ver evaluacin, pgina 00): Darle vitamina A por va oral en los das 1, 2 y 14

Trabajadores de salud locales: se han capacitado especficamente para pesar y examinar clnicamente al nio en la casa, indicar cundo se lo debe referir al hospital y dar la orientacin apropiada estn motivados. < 6 meses, 50 000 UI; de 6-12 meses, 100 000 UI; nios mayores de 12 meses: 200 000 UI.

Es importante preparar a los padres para el tratamiento en la casa cerciorndose de que han aprendido a suministrar la asistencia domiciliaria adecuada y que se sienten seguros de s mismos sobre cmo alimentar al nio mientras todava est en el pabelln. Es fundamental que a los nios que reciben tratamiento en la casa se le den comidas frecuentes con un alto contenido de energa y protenas. Procure alcanzar una ingesta de al menos 150 kcal/kg/da y una cantidad adecuada de protenas (al menos 4 g/kg/da). Para ello ser necesario alimentar al nio al menos 5 veces al da con alimentos que contengan aproximadamente 100 kcal y de 2-3 g de protenas por cada 100 g de alimento. Adopte un enfoque prctico y realice modificaciones sencillas de los alimentos caseros habituales. Dar comidas adecuadas (y la cantidad correcta de alimentos) al menos 5 veces al da. Dar refuerzos de alto contenido energtico entre las comidas (por ejemplo, leche, pltanos, pan, galletas). Ayudar y alentar al nio a que coma todo lo que se le da en cada comida. Dar al nio los alimentos por separado para que se pueda verificar la ingesta Amamantar tan a menudo como el nio lo desee.

Si la primera dosis se le administr en el centro referente, trtelo solo en los das 1 y 14. Si los ojos presentan signos de inflamacin o ulceracin, trate los ojos afectados de la manera siguiente para prevenir el desgarramiento de la crnea y la extrusin de la lente: Instilar 1 gota oftlmica de tropicamida (ciclopjico) cada 8 horas segn sea necesario durante 7-10 das, hasta que la lcera se cierrre Aplicar ungento de tobramicina No usar parches La lcera de crnea constituye una urgencia oftalmolgica. Derivar al especialista Nota: Los nios con carencia de vitamina A suelen ser fotofbicos y mantienen los ojos cerrados. Es importante examinarle los ojos con mucha delicadeza para prevenir las lesiones corneales. 7.3.2 Anemia grave Se requiere una transfusin de sangre Si la Hb es <8 g/dl y el nio tiene dificultad respiratoria En los casos de desnutricin grave, el volumen de la transfusin debe ser menor y la administracin ms lenta que en el caso de un nio bien nutrido. Administre:

 Glbulos rojos concentrados, 10 ml/kg lentamente a lo largo de 3 horas Furosemida, 0,5mg/kg/dosis por va intravenosa al inicio de la transfusin. Durante la transfusin, vigile la frecuencia respiratoria y del pulso cada 15 minutos. Si una u otra aumentan (la respiracin en 5 respiraciones/minuto y el pulso en 25 latidos/minuto), transfunda ms lentamente. 7.3.3 Dermatosis del kwashiorkor La carencia de zinc es usual en los nios con kwashiorkor y la piel se les mejora rpidamente con la administracin de suplementos de zinc. Adems:

7.3.4 Diarrea persistente La diarrea es comn en la desnutricin grave pero con una realimentacin cuidadosa debe ceder durante la primera semana. En la fase de rehabilitacin, las heces flojas y poco formadas no son motivo de preocupacin, a condicin de que el aumento de peso del nio sea satisfactorio. Si la diarrea es persistente o crnica, reevalu al nio e ingrselo en protocolo de manejo de diarrea crnica. Anexo 000. Tratamiento Giardiasis La giardiasis y el dao de las mucosas son causas comunes de la diarrea persistente. Si se encuentran quistes o trofozotos de Giardia lamblia, administrar metronidazol (20 mg/kg/da cada 8 horas por va oral durante 10 das).

Todos los nios con dermatosis relacionada Kwashiorkor deben recibir Antibiticos sistmicos

al

Para la dermatitis de la zona del paal se recomienda no cubrir la zona. Para lesiones secas y descamadas se utiliza Oxido de zinc (Hipogls, Adermicina beb, Pasta lazar) 2 veces al da sobre piel limpia, ya que posee una accin protectora, cicatrizante y antipruriginosa. Para lesiones ulceradas se recomienda la aplicacin de Violeta de Genciana sobre piel limpia y una vez seca esta, aplicacin de Oxido de zinc. Si esta produce mayor irritacin de la zona realizar solo limpieza con t de manzanilla que tambin acta como secante. En caso de estar colonizada con Cndida, lo que generalmente ocurre dentro de las primeras 48 a 72 hs de lesin, se utilizan ungentos con Nistatina 4 veces al da, pero como no contamos con preparados que lo contengan en nuestro Pas podemos utilizar en su defecto Miconazol en pasta (Micosep Pasta) cada 12 hs por 1 mes o Clotrimoxazol. Para las lesiones orales de tipo queilitis aplicar vaselina slida varias veces al da y en caso de Candidiasis oral Nistatina 100.000 voUI/6hs/7das. Para las lesiones en otras zonas se recomienda la utilizacin de gasas parafinadas o vaselinadas, a fin de disminurel dolor y prevenir la infeccin y ungentos a base zinc y aceites (Hipogls, Adermicina beb, Pasta lazar) 2 veces al da hasta la curacin de las lesiones. La suplementacin de Zinc contenida en la mezcla mineral es particularmente importante en estos nios, debido a la deficiencia que presentan. Para la limpieza de las reas afectadas se recomienda lavados con t de manzanilla o simplemente con suero fisiolgico y aplicacin de antibiticos tpicos como la Mupirocina (Underan, Mupirox, Bantix) cada 12 hs por 7 a 14 das.

Intolerancia a la lactosa En contadas ocasiones, la diarrea es consecuencia exclusiva de la intolerancia a la lactosa. Trate la intolerancia a la lactosa solamente si la diarrea continua es un impedimento para una mejora general. La frmula inicial F-75 es un alimento de bajo contenido de lactosa. En casos excepcionales: reemplazar las tomas de leche con yogur o con una frmula lctea que no contenga lactosa volver a dar tomas de leche gradualmente en la fase de la rehabilitacin.

Diarrea osmtica Puede presumirse que hay diarrea osmtica si la diarrea empeora notablemente con la frmula hiperosmolar F-75 y cesa cuando el contenido de azcar y la osmolaridad se reducen. En estos casos:

usar una frmula inicial F-75 a base de cereales de menor osmolaridad (ver apndice 3, pgina 000 para la receta) o, si fuera necesario, una frmula inicial F-75 isotnica disponible en el comercio. introducir la frmula de recuperacin F-100 en forma gradual. 7.3.5 Tuberculosis Si existe una presuncin fundada de tuberculosis (debido al contacto con una persona enferma de tuberculosis, crecimiento deficiente a pesar de una ingesta adecuada de alimentos, tos crnica, o infeccin torcica que no respondi a los antibiticos): realizar una prueba de Mantoux (nota: los resultados negativos falsos son frecuentes) efectuar una radiografa de trax, si fuera posible.

Si estos resultados son positivos o la presuncin de tuberculosis est muy fundada, tratar segn las normas nacionales para la tuberculosis (ver seccin 3.6, pgina 00).

7.4 Vigilancia de la calidad de la atencin

7.4.1 Auditora de mortalidad Las tasas de letalidad correspondientes a los nios con malnutricin grave varan mucho. Sin embargo, en general, si se cuenta con los recursos necesarios (antibiticos, ingredientes para preparar los alimentos, solucin de electrlitos y minerales y personal adecuado para supervisar las tomas de alimento regulares), las tasas de letalidad de 20-50% han descendido a <10% cuando se aplican estas normas. Debe llevarse un registro de los ingresos, los egresos y las defunciones. En l se asentar la informacin sobre los nios (por ejemplo, peso, edad, sexo), fecha del ingreso, fecha del egreso o fecha y hora de la muerte. Si la mortalidad es >5%, debe establecerse si la mayora de las defunciones ocurri: dentro de las 24 horas: considerar si no se administr o se demor el tratamiento de hipoglucemia, hipotermia, septicemia, anemia grave, o si el lquido de rehidratacin se administr incorrectamente (va, tipo de lquido y cantidad) dentro de las 72 horas: verificar si la realimentacin se hizo con una cantidad excesiva por toma o con una frmula inadecuada durante la noche: considerar la posibilidad de hipotermia relacionada con el abrigo insuficiente del nio o la falta de alimento durante la noche al comenzar la administracin de F-100: considerar si la transicin entre la frmula inicial y la frmula de recuperacin fue demasiado rpida.

Si durante la noche se dan los alimentos indicados. Si se cumplen las ingestas energticas y proteicas proyectadas. Se registra correctamente la ingesta real (es decir el alimento ofrecido menos el alimento sobrante)? La cantidad de alimento que debe recibir el nio se vuelve a calcular a medida que aumenta de peso? El nio vomita? tcnica de alimentacin: Se alimenta al nio con tomas frecuentes sin lmite de cantidad? calidad de la atencin: El personal es amable, afectuoso, paciente? Est motivado? todos los aspectos de la preparacin de los alimentos: balanzas, medicin y mezcla de los ingredientes, sabor, almacenamiento higinico, batido adecuado si se dividen los alimentos. si se administran alimentos complementarios con la frmula de recuperacin F-100 se los modifica como corresponde para que proporcionen ms de 100 kcal/100g Verifique si es adecuada la composicin de los preparados de multivitaminas, la preparacin de la mezcla de minerales y si se prescribe y administra correctamente.

Infeccin no tratada Si la alimentacin es adecuada y no hay malabsorcin, presuma que existe una infeccin oculta. No es difcil que se omitan las infecciones siguientes: vas urinarias, otitis media, tuberculosis y giardiasis. En ese caso: repita la exploracin fsica minuciosamente repita la microscopa de orina para la determinacin de leucocitos efecte un estudio de frotis de sangre perifrica, PCR, heces seriadas si fuera posible, tome una radiografa del trax. Modifique el plan de antibioticoterapia solo si se detecta una infeccin especfica. Infeccin por el VIH/SIDA La recuperacin de la desnutricin en los nios con infeccin por el VIH/SIDA es posible, pero puede requerir ms tiempo y los fracasos de tratamiento son ms comunes. El tratamiento inicial de la malnutricin grave en los nios con infeccin por el VIH/SIDA debe ser el mismo que el administrado a los nios negativos al HIV. Problemas psicolgicos Verifique si se presentan comportamientos anormales como, por ejemplo, movimientos estereotipados (mecerse), la rumiacin (es decir, autoestimulacin mediante la regurgitacin) y bsqueda de atencin. Tratar brindndole al nio atencin especial. En el caso del nio que rumia, la firmeza acompaada de afecto puede ayudar. Aliente a la madre para que le dedique tiempo a jugar con el nio (ver apndice 5, pgina 000).

7.4.2 Aumento de peso durante la fase de rehabilitacin El aumento de peso se define del siguiente modo: - deficiente: <5 g/kg/da - moderado: 5-10 g/kg/da - bueno: >10 g/kg/da. Si el aumento de peso es <5 g/kg/da, determinar: si los alimentos complementarios reemplazan en proporcin importante a la frmula de recuperacin F-100 enriquecida con minerales, comprobar si se agrega la solucin de electrlitos y minerales al alimento complementario. Realizar una revisin a fondo del manejo del caso clnico. Reevaluar a estos nios como si se tratara de ingresos nuevos.

A continuacin se describen los aspectos generales que deben estudiarse si el aumento de peso es deficiente: Alimentacin inadecuada Verificar: