INVESTIGAR: 1. METODOS DE EXPLORACION FISICA. 2. QUE SON LOS COMITES DE ETICA PROFESIONAL. 3.

COMO SE OBTIENEN FLUIDOS DEL CUERPO HUMANO MEDIANTE LA EXPLORACION FISICA.

1.Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo. Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato. A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura. Aunque es posible efectuar exmenes de laboratorio, endoscpicos, de imgenes o bipsicos, lo que siempre debe estar disponible por sus resultados inmediatos y su bajo costo, es la capacidad del mdico de efectuar un buen examen fsico. Esto nunca debe faltar. Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes. INSPECCION: Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Al principio la atencin se centra en su aspecto general, su actitud, cmo se desenvuelve, cmo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando se efecta el examen fsico, la observacin se dirigir a aspecto ms especficos. En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando una gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el

ojo para realmente "ver". Es muy posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes aspectos. El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace solamente un "examen fsico" orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista aporta informacin, la conversacin la ampla y la enriquece. No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo acompaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay sobre su velador, etc. Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena iluminacin. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojal proveniente de la luz solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial. Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones, despejando la ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que est ampliamente descubierto para efectuar una buena observacin. Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una hernia inguinal, un tumor testicular, un ndulo mamario, o un melanoma de la planta del pie. En das fros, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro. PALPACION: Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la

temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar. Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista. Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se confunde lo que obtenemos palpando de lo que se capta al mirar. Son operaciones que se efectan en muchos casos en forma conjunta. Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura, se podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos, o ambas manos; para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria. Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce dolor, si est formada por una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si la piel est enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura est aumentada, etc. El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha. Tambin tiene ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados. A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo. En los hospitales existen grmenes de alta virulencia y resistentes a mltiples antibiticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida ms importante, es el lavado de las manos.

PERCUSION: Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La frecuencia (o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violn. Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 cm a 7 cm. Estructuras ms profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn golpes ms fuertes para distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. Tambin conviene comparar sectores homlogos (p.ej.: un lado del trax con el otro) y hacerlo con una tcnica equivalente. Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros slidos y tabiques. En las vias, reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de ms arriba que est vaca, suena hueca y donde est el vino, el ruido es opaco)

TIPOS DE SONIDO: Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido ms opaco, ms "mate"; en el segundo, un ruido ms "sonoro". La consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el

trax - sobre el rea pulmonar- , se refleja el contenido de aire de los pulmones. Si se llega a producir una condensacin en un lbulo del pulmn, o se desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusin, un pulmn de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condicin se ha perdido. Entre los ruidos que se generan, destacan: Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el trax sobre pulmn normal. Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotrax. Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas despus de tomar una bebida gaseosa. Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmn con una neumona, el rea de matidez heptica, o una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hdrica, que es un ruido ms seco, o ms duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos. FORMAS DE PERCUTIR: Hay dos tipo de percusin: directa e indirecta. Percusin directa: Es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se efectan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de mueca de modo que la mano caiga libremente. Es til para evaluar la sonoridad pulmonar. En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo, se efecta una puopercusin sobre las fosas lumbares, ante la sospecha de una pielonefritis (el golpe se aplica con la mano formando un puo). Percusin indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y

de la mano derecha en los zurdos- sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presin con el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulacin interfalngica distal. A este dedo se le llama el plexmetro. Con la otra mano, y especficamente con la punta del dedo medio (dedo percutor), se efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulacin interfalngica distal del dedo plexmetro. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la mueca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de mueca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexmetro (ngulo de 90) y con la punta del dedo (conviene tener la ua corta para no daarse). Con el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar con el dedo plexmetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear. Con ms experiencia es legtimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulacin interfalgica; otros percuten ms fuerte o ms suave, etc. Lo importante es dominar el mtodo de modo de obtener el mayor provecho. Con la percusin es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un rea sonora a una discretamente mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves. Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexmetro una sensacin tctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas ms abajo. Esta capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir suavemente. AUSCULTACION: Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazn o de diversas arterias,

ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la auscultacin pulmonar. Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta. Auscultacin directa: Consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la regin que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares. Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio. Con ste es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta ms cmodo y eficiente. Caractersticas del estetoscopio. Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisin del sonido y auriculares para escuchar. La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los sonidos de tonalidad alta (p.ej.: segundo ruido del ciclo cardaco) y en el lado opuesto, una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (p.ej.: ruidos sobre la arteria braquial, al registrar la presin arterial). Una vlvula determina que se pueda escuchar a travs del lado de la membrana o de la campana. El tamao de la cpsula es ms grande en los adultos que en los nios. Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado que se est usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de lograr aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir slo aquellos que se generen en el organismo del paciente, bajo el rea auscultada. A los obstetras les resulta mejor escuchar los ruidos del corazn del feto usando una especie de corneta, de una sola pieza, que se apoya sobre el abdomen de la madre embarazada y el odo del examinador se aplica directamente al extremo opuesto. El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben ser gruesos, rgidos y resistentes, capaces de aislar de los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el

estetoscopio conviene evitar roces sobre los tubos que generen ruidos externos. Los auriculares, formados por un par de olivas, deben quedar cmodos. Su orientacin debe ser discretamente hacia delante de modo que encajen siguiendo la misma direccin del pabelln auricular. Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien al tomar contacto con el conducto auditivo externo. La presin que ejercen las olivas sobre los odos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como para que despus de un rato provoquen dolor. Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Esto no reemplaza la capacidad del examinador para captar e interpretar los distintos ruidos que se pueden auscultar. Zonas de auscultacin. La regin donde rinde ms la auscultacin es en el trax. En el corazn se identifican ruidos producidos por el accionar de las vlvulas cardacas o flujos turbulentos que producen los llamados soplos cardacos. En los pulmones se logran identificar los ruidos normales debido a la entrada de aire a la trquea y bronquios durante la inspiracin, pero existen una serie de otros ruidos que se agregan en distintas enfermedades. En el abdomen interesa reconocer los ruidos que se deben al peristaltismo del intestino o soplos que se generan en troncos arteriales por donde pasa un flujo turbulento, habitualmente en relacin a una zona estrecha. Por un mecanismo similar, en algunos pacientes se escuchan soplos en el cuello. Un soplo en la cabeza puede significar una fstula arterio-venosa. Al principio, el alumno puede llegar a desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor le seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a paso, distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultacin del corazn en conveniente concentrarse primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer los ruidos normales, y luego los agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en el ciclo cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene su disciplina y el alumno debe

aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero en un aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente. MTODO PARA OBTENER LA TALLA El registro de la talla en el adulto joven puede hacerse una vez, pero es necesario explorarla peridicamente desde el nacimiento hasta la adolescencia, para evaluar su crecimiento, as como en las personas de la tercera edad, para evaluar el acortamiento debido a estrechamiento de los discos intervertebrales o a fracturas compresivas. La talla se usa, adems, para estimar el peso ideal e interpretar otros datos o determinar otros valores como, por ejemplo, la arquitectura corporal y el rea de superficie corporal. Para tomarla, pdale a la persona que se pare erecta, sin zapatos, de espaldas a la pared donde se ha fijado o dibujado una cinta mtrica, o al tallmetro de la balanza. Asegrese que los pies estn unidos por los talones y que estos, los glteos, los hombros y la cabeza, estn tocando la pared o el tallmetro. Registre la medida de la altura en centmetros. Si la escala est en pulgadas llvelo a centmetros multiplicando la cifra por 2,5. Usar el tallmetro de la balanza para medir la talla es menos seguro que la cinta, pero ms seguro que preguntarle a la persona cunto mide. Si el examinado no puede sostenerse de pie, mida la talla en posicin supina, con el cuerpo totalmente extendido, con una cinta mtrica, desde los talones al extremo de la cabeza. MTDO PARA OBTENER EL PESO El peso debe medirse y registrarse en todos los encuentros. El hecho de ganar o perder peso, debe ser un indicador importante de salud o enfermedad. A menudo, la dosificacin de los medicamentos depende del peso. Algunos autores aceptan como regla general para el clculo del peso que normalmente debe corresponder a un individuo (peso ideal), la siguiente: el peso ideal es igual a tantos kilogramos como centmetros sobran de 100 en la talla del sujeto (Frmula de Broca), admitindose un margen de desviacin normal hasta de 10 kg y precisndose que el peso debe ser algo menor en la mujer.

Las tablas de peso estandarizadas recomiendan los valores de peso ideal, de acuerdo con la talla, la edad, el sexo y la arquitectura o complexin corporal, que puede ser pequea, mediana y grande. 2.COMITS DE TICA CLNICA U HOSPITALARIA Los comits de tica hospitalaria son grupos interdisciplinarios que se ocupan de las consultas, estudio, consejo y docencia frente a los dilemas ticos que surgen en la prctica de la atencin mdica hospitalaria. Se constituyen as en instancias o espacios de reflexin que buscan apoyar y orientar metdicamente tanto a profesionales como a pacientes. Estos grupos surgen como una necesaria respuesta A los enormes cambios que se registran en la visin de lo que es atencin de la salud; A la introduccin creciente de nueva y costosa tecnologa; A la complejidad de las decisiones clnicas y teraputicas; A la mayor participacin de los pacientes Y a la bsqueda de formas de aplicacin de principios ticos en estas situaciones. * Funciones Las funciones de los comits de tica hospitalaria Consultiva: Anlisis de casos pasados y actuales. Consultores. Educativa: educacin de miembros del comit; educacin del personal del hospital y de la comunidad; docencia de pre- y posgrado. Normativa: Rutinas de trabajo hospitalario; programas especiales; polticas institucionales. Otras: Proyectos de investigacin; asesoras complementarias; comits segn especialidades; programas de salud.

3.MTODOS PARA OBTENER FLUDOS CORPORALES SANGRE: Esta muestra es la ms frecuente y la que constituye mayor riesgo.

Los frascos de sangre, para Hemograma, pruebas Bioqumicas, Inmunolgicas y otras deben venir correctamente tapados con su tapn de goma, y dispuestas en gradilla, de modo de mantenerse vertical. No deben envolverse los frascos con las solicitudes de exmenes, stas deben venir en forma separada. Toda muestra de sangre debe manipularse con guantes y transportarse en contenedores con tapa, especialmente diseados y destinados slo para ese propsito. Jams debe transportarse una muestra dentro de un bolsillo o en la mano. En caso de derrame de una muestra deben tomarse las siguientes medidas: Avisar inmediatamente a la enfermera del servicio correspondiente y al laboratorio. Limpiar el derrame con material absorvente y eliminar, luego desinfectar con cloro 0,5% (usar guantes). ORINA: Las muestras de orina para urocultivo deben venir en frasco con tapa rosca. No es necesario que el frasco venga lleno de orina, suficiente hasta sus partes. LQUIDO CEFALORRAQUIDEO: La muestra de L.C.R. Debe ser obtenida por un mdico entrenado en la tcnica de puncin lumbar. LQUIDO PLEURA: Debe ser realizada por un mdico entrenado en la tcnica de toracocentesis. La puncin aspirativa debe realizarse bajo rigurosa tcnica asptica. MUESTRAS OCULARES: Secrecin ocular. Raspado conjuntival SECRECIN TICA: a) Fluido de odo obtenido por Timpanocentesis. b) Secrecin del conducto auditivo externo. Cuando se presenta exudado, es mejor recolectar pus con una trula fina.