CLNICAS QUIRRGICAS DE NORTEAMRICA

SAUNDERS

Surg Clin N Am 85 (2005) 1061 1073

Evaluacin preoperatoria: disfunciones y patologas pulmonares, cardacas y renales coexistentes

Raymond J. Joehl, MDa,b,*
aLoyola

University Medical Center, 2160 South First Avenue, Maywood, IL 60153, USA bEdward Hines, Jr. VA Hospital, Fifth Avenue and Roosevelt Road, P.O. Box 5000, Hines, IL 60141, USA

Como mdicos y cirujanos, nos dedicamos a mejorar el bienestar de nuestros pacientes. Cuando recomendamos una intervencin quirrgica, esperamos un buen resultado. En otras palabras, slo recomendamos a nuestros pacientes procedimientos e intervenciones invasivos si tenemos una esperanza razonable de que al extirpar un tumor, eliminar el origen de la inflamacin o la infeccin o realizar una intervencin reconstructiva para mejorar la funcin de un rgano y la capacidad funcional del paciente, mejoraremos su estado general. Tambin recomendamos la ciruga cuando sabemos que los beneficios de la operacin sern muy superiores al riesgo asociado con el procedimiento. Adems, para asegurar el mejor resultado posible, nos interesa minimizar el riesgo de complicaciones de un determinado procedimiento. Nuestros conocimientos y la experiencia nos ayudarn a seleccionar a los pacientes ms adecuados para una operacin, o que probablemente obtengan con ella los mejores resultados y la mejor evolucin. El proceso de seleccin de los candidatos para una intervencin tiene muchas facetas, entre ellas la evaluacin inicial y la identificacin de las caractersticas del paciente con influencia sobre la evaluacin. Este proceso de seleccin es un ejercicio de evaluacin del riesgo. Muchas veces, al optimizar la situacin del paciente antes de la operacin, el cirujano logra conseguir los mejores resultados posibles. Adems, despus de esa evaluacin del riesgo, el cirujano quizs determine que los peligros del procedimiento superan a sus posibles beneficios. As pues, el cirujano quizs no recomiende el procedimiento invasivo, sobre todo si la intervencin es particularmente compleja y peligrosa. En este artculo, el autor revisa los datos que apoyan el valor de la evaluacin del riesgo, y muestra el modo como ayuda esa evaluacin a la seleccin de los pacientes que

*Surgical Service (112), Edward Hines, Jr. Hospital (VA Hines Hospital), Fifth Avenue and Roosevelt Road, P.O. Box 5000 Hines, IL 60141. Direccin electrnica: raymond.joehl@med.va.gov 1061

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deben ser sometidos al procedimiento invasivo planeado. El autor se centra en la evaluacin funcional preoperatoria de tres rganos fundamentales el corazn, los pulmones y los riones, y revisa las pautas para determinar qu pacientes necesitan pruebas adicionales, destinadas a evaluar la funcin de esos rganos. En cuanto a la eleccin de las pruebas ms adecuadas para realizar o completar la evaluacin del riesgo, el autor la deja al juicio de los consultores de medicina y de cardiologa, encargados de evaluar a los pacientes especficos.

Evaluacin preoperatoria del riesgo cardaco

En lo que respecta a la evaluacin preoperatoria del riesgo cardaco, se deben tener en cuenta cuatro hechos: 1. Hasta una tercera parte de los pacientes quirrgicos presentan enfermedad arterial coronaria significativa. 2. Los pacientes con vasculopata perifrica conocida y aqullos con ms de 60 aos de edad, experimentan riesgo aumentado de complicaciones cardacas perioperatorias. 3. El riesgo cardaco aumenta cuando la intervencin conlleva cambios importantes del lquido extracelular o cuando tiene una duracin prolongada. 4. Los procedimientos abiertos vasculares, torcicos, abdominales superiores y ortopdicos importantes se asocian con el riesgo cardaco ms alto. Segn la base de datos quirrgicos del Department of Veterans Affairs, con ms de 80.000 intervenciones realizadas durante 1995 en militares licenciados, las complicaciones cardacas fueron frecuentes en esa poblacin de edad avanzada. La tasa de mortalidad global a los 30 das fue del 3,1%, y se produjeron complicaciones cardacas en el 4,5%; el 0,7% de los pacientes sufrieron un infarto de miocardio, el 1,5% necesitaron reanimacin cardiopulmonar y el 2,3% experimentaron edema pulmonar [1]. As pues, la estimacin del riesgo cardaco perioperatorio y los esfuerzos para minimizar el riesgo pueden eliminar las complicaciones cardacas postoperatorias. Est claro que las evaluaciones cardacas preoperatorias proporcionan beneficios, con disminucin de la morbilidad y la mortalidad. La informacin obtenida con la evaluacin del riesgo cardaco contribuye a suministrar la informacin necesaria para solicitar el consentimiento informado, puede facilitar la mejora del estado del paciente y disminuir el riesgo de morbilidad y mortalidad postoperatorias, y ayuda a seleccionar a los mejores candidatos para una determinada operacin. Por otra parte, las pruebas adicionales relacionadas con la evaluacin del riesgo cardaco pueden ser innecesarias, ineficaces o peligrosas, y retrasar el tratamiento quirrgico, con deterioro consiguiente del estado fsico o emocional del paciente. Sin embargo, la deteccin selectiva del riesgo cardaco clnico, a travs de una historia concienzuda de la tolerancia al ejercicio y el nivel de actividad fsica diaria, permite la estratificacin de los pacientes en una categora de riesgo bajo y otra de riesgo alto, y hace posible la identificacin exacta de los pacientes con riesgo intermedio o alto, en los que podran ser beneficiosas las pruebas cardiolgicas no invasivas o invasivas [2].

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La tarea de los cirujanos y sus colegas mdicos consiste en identificar a los pacientes que necesitan evaluacin del riesgo cardaco perioperatorio. Muchos pacientes no requieren evaluacin cardaca. Por ejemplo, los datos disponibles no apoyan una evaluacin cardiolgica profunda para los pacientes que slo necesitan ciruga menor, bajo anestesia local, y no tienen una historia de problemas mdicos previos, ni para los sometidos recientemente a estudios cardiolgicos con resultados normales, si no presentan sntomas nuevos [3]. Sin embargo, en esos pacientes puede ser necesario resolver problemas no cardacos (p. ej., pulmonares, renales, neurolgicos), antes de la intervencin quirrgica. El proceso de evaluacin del riesgo cardaco comienza con una historia y una exploracin fsica concienzudas. Los puntos especficos a incluir se enumeran en el cuadro 1. Las alteraciones que pueden mostrar las pruebas diagnsticas bsicas incluyen alteraciones en el ECG, signos de edema pulmonar en la radiografa de trax, alteraciones de los anlisis de sangre y hemograma anormal. La tabla 1 muestra un ndice de riesgo cardaco modificado, que estratifica a los pacientes en categoras de riesgo bajo, intermedio y alto [4]. El American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) publicaron recientemente una actualizacin de la Guideline for Perioperative Cardio-

Cuadro 1. Informacin recogida en la historia del paciente para evaluar el riesgo cardaco Edad Antecedentes de infarto de miocardio Revascularizacin coronaria previa Episodios de insuficiencia cardaca congestiva Enfermedad vascular cerebral Hipertensin Soplo cardaco Diabetes Enfermedad pulmonar Tipo de ciruga (urgente o electiva) Tipo de anestesia Problemas previos relacionados con la ciruga o la anestesia

Los signos fsicos significativos comprenden: Alteraciones de la frecuencia y del ritmo cardacos Tensin arterial anormal Distensin venosa yugular Presencia de tono cardaco S3 Soplo cardaco Signos de disnea pulmonar obstructiva Presencia de vasculopata perifrica

1064 Tabla 1 ndice de riesgo cardaco modificado Evaluacin Historia Variable

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Puntos 10 5 20 10 10 20 20 5 5 5 5 10 5

Exploracin fsica Historia y laboratorio

Electrocardiograma

Radiografa de trax

Ciruga urgente Edad > 70 aos IM hace < 6 meses IM hace > 6 meses Clase de anginaa Clase III Clase IV Estenosis artica crtica sospechada Situacin mdica general deficiente, definida por: pO2 < 60 mmHg, pCO2 > 50 mmHg, K+ < 3 mmol/l NUS > 50 mmol/l, creatinina > 2 mg/dl, encamado Arritmias Ritmo no sinusal, o sinusal ms extrasstoles auriculares > 5 extrasstoles ventriculares Edema pulmonar alveolar Hace menos de 1 semana Alguna vez

Total: puntos sumados

Clase I: 0-15 puntos; riesgo bajo-intermedio; clase II: 16-30 puntos; clase III: < 30 puntos. Las clases II y III representan categoras de alto riesgo. IM: infarto de miocardio; NUS: nitrgeno ureico sanguneo; pCO2: presin parcial de dixido de carbono; pO2: presin parcial de oxgeno. aClasificacin de la angina segn la Canadian Cardiovascular Society: 0, asintomtico; I, angina con el ejercicio extenuante; II, angina con el ejercicio moderado; III, angina al caminar una o dos manzanas o subir un tramo de escaleras, o menos, a velocidad normal; IV, imposibilidad de realizar ninguna actividad fsica sin desarrollar angina. Adaptado de Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery. J Gen Intern Med 1986; 1: 211-9; con permiso.

vascular Evaluation for Noncardiac Surgery (pauta de evaluacin cardiovascular perioperatoria para la ciruga no cardaca) [5]. El cuadro 2 enumera los factores predictores clnicos de riesgo cardiovascular perioperatorio aumentado. La aplicacin de las guas ACC/AHA para la evaluacin de riesgo cardaco antes de la ciruga no cardaca, dentro de una clnica de evaluacin preoperatoria de medicina interna, condujo al uso ms apropiado de la prueba de esfuerzo preoperatoria y al tratamiento betabloqueador, al mismo tiempo que mantuvo una tasa baja de complicaciones cardacas [6]. Una vez determinado el riesgo del paciente, se pueden tomar decisiones sobre la necesidad de nuevas pruebas diagnsticas. Por ejemplo, los pacientes con riesgo intermedio pueden necesitar mayor definicin del riesgo y pruebas adicionales, dependiendo del tipo de operacin planeada. As, la artroplastia de cadera completa, una operacin de alto riesgo, puede requerir la definicin ms exacta del riesgo, al contrario que, por ejemplo, la extraccin de cataratas, una intervencin de bajo riesgo. La clasificacin en categoras del riesgo cardaco para procedimientos quirrgicos no cardiolgicos se presenta en el cuadro 3. Los pacientes con alto riesgo, por ejemplo aqullos con un soplo de estenosis artica, que conlleva gran riesgo, necesitarn claramente pruebas adicionales, como ecocardiografa [7], imagen de perfusin miocrdica con sobrecarga de dipiridamol [8], prueba de esfuerzo tradicional [9] o angiografa coronaria [10].

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Cuadro 2. Predictores clnicos de aumento del riesgo cardiovascular perioperatorio, que puede conducir a infarto de miocardio, insuficiencia cardaca o muerte Mayores 1. Sndromes coronarios inestables Infarto de miocardio agudo o reciente con pruebas de riesgo isqumico importante, segn los sntomas clnicos o el estudio no invasivo Angina inestable o grave (clase III o IV canadiense) 2. Insuficiencia cardaca descompensada 3. Arritmias significativas Bloqueo auriculoventricular de alto grado Arritmias ventriculares sintomticas en presencia de cardiopata subyacente Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular descontrolada 4. Valvulopata grave Intermedios 1. Angina leve (clase I o II canadiense) 2. Infarto de miocardio previo segn historia o datos complementarios 3. Ondas Q 4. Insuficiencia cardaca compensada o previa 5. Diabetes mellitus (sobre todo, dependiente de insulina) 6. Insuficiencia renal Menores 1. Edad avanzada 2. ECG anormal (p. ej., hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, anomalas ST-T) 3. Ritmo no sinusal (p. ej., fibrilacin auricular) 4. Capacidad funcional baja (p. ej., incapacidad de subir un tramo de escaleras con la bolsa de la compra) 5. Historia de ictus 6. Hipertensin sistmica descontrolada
Datos de Eagle KA, Berger PB, Calkins, et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgeryexecutive summary. A report of the American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1966 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Anesth Analg 2002;94:1052-64.

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Cuadro 3. Estratificacin del riesgo cardacoa para los procedimientos quirrgicos no cardacos Alto (riesgo cardaco comunicado, frecuentemente > 5%) Ciruga mayor urgente, sobre todo en ancianos Ciruga artica y otras intervenciones vasculares mayores Ciruga vascular perifrica Procedimientos quirrgicos prolongados anticipados, asociados con grandes cambios de lquidos y prdida de sangre Intermedio (riesgo cardaco comunicado, generalmente < 5%) Endarterectoma carotdea Ciruga de cabeza y cuello Ciruga intraperitoneal e intratorcica Ciruga ortopdica Ciruga prosttica Bajo (riesgo cardaco comunicado, generalmente < 1%) Procedimientos endoscpicos Operaciones superficiales Ciruga de cataratas Ciruga mamaria
aIncidencia

combinada de muerte cardaca e infarto de miocardio no fatal. Datos de Eagle KA, Berger PB, Calkins, et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery-executive summary. A report of the American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1966 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Anesth Analg 2002;94:1052-64.

Las intervenciones destinadas a disminuir el alto riesgo cardaco perioperatorio son especialmente necesarias para los pacientes en los que ese riesgo supone una mayor amenaza para la vida que la impuesta por el problema quirrgico no cardaco. En otras palabras, la amenaza de la enfermedad cardaca es ms urgente, en esos casos, que el tratamiento del proceso quirrgico no cardaco. En ltimo trmino, la decisin de realizar una intervencin cardaca (p. ej., angioplastia, endoprtesis) o revascularizacin coronaria debe basarse en las mismas consideraciones clnicas usadas fuera del contexto de la evaluacin preoperatoria. La posibilidad de otras intervenciones para optimizar la funcin cardaca tambin se debe considerar en pacientes con alto riesgo de complicaciones cardacas. El tratamiento betabloqueador reducir la mortalidad y las complicaciones cardacas no fatales en los pacientes con factores de riesgo o con arteriopata coronaria conocida, as como en

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los sujetos de edad superior a 65 aos con hipertensin, diabetes o hipercolesterolemia [11]. El cateterismo arterial pulmonar perioperatorio para monitorizar la situacin hemodinmica es til con el fin de mejorar la funcin cardaca y reducir las complicaciones en pacientes con historia de insuficiencia cardaca congestiva, cuando se prev una prdida sangunea significativa durante la operacin (p. ej., artroplastia coxofemoral), o si se consideran probables las variaciones significativas de los lquidos corporales, a causa de la duracin prolongada de la intervencin (p. ej., operacin de Whipple) [12]. La anestesia epidural perioperatoria en pacientes con fractura de cadera reduce de modo significativo las complicaciones cardacas [13]. El mantenimiento de la temperatura corporal normal durante el perioperatorio, en los pacientes ancianos sometidos a ciruga mayor, disminuye el riesgo de acontecimientos cardacos patolgicos postoperatorios [14].

Evaluacin preoperatoria del riesgo pulmonar

Las complicaciones pulmonares, al igual que las cardacas, son causas importantes de mortalidad perioperatoria y de prolongacin de la estancia hospitalaria [15]. En un estudio tipo caso-control sobre pacientes sometidos a ciruga electiva de la aorta abdominal, las complicaciones pulmonares fueron 2,6 veces ms frecuentes que las cardacas. Adems, las complicaciones pulmonares resultaron graves con mayor frecuencia, y produjeron la misma mortalidad que las cardacas. En otro estudio sobre pacientes con ms de 69 aos de edad y complicaciones respiratorias, slo las complicaciones pulmonares y renales predijeron la mortalidad a largo plazo, durante los 2 aos de seguimiento [16]. Por tanto, los cirujanos deben determinar el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, como parte de la evaluacin preoperatoria sistemtica. De ese modo, es posible identificar a los pacientes que pueden beneficiarse con estrategias destinadas a reducir el riesgo de complicaciones pulmonares clnicamente significativas, como neumona, atelectasias, broncospasmo, ventilacin mecnica prolongada y agravamiento de la enfermedad pulmonar crnica preexistente. En general, los cirujanos determinan el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias mediante una historia y una exploracin fsica concienzudas, y, en ciertos casos, piden tambin una espirometra y pruebas de laboratorio adicionales. La determinacin del estado de salud general del paciente, utilizando el American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status [17], es un predictor excelente de mortalidad perioperatoria, y proporciona un instrumento til para determinar el riesgo pulmonar (tabla 2). Los pacientes con ASA superior a II, experimentan un aumento de 1,5 a 3,2 veces el riesgo de complicaciones pulmonares [18]. A continuacin, se detallan otros factores especficos a tener en cuenta. En el Department of Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), se demostr que la edad de los pacientes varones era un predictor menor del riesgo pulmonar [19]. La presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es el factor de riesgo relacionado con el paciente ms importante para predecir el desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatorias. El paciente con EPOC tiene un riesgo del 6 al 28% de desarrollar complicaciones pulmonares, dependiendo de la gravedad de la obstruccin del flujo de aire [18], que no se puede estratificar con precisin superior a alta, moderada o baja. El tabaco es un factor de riesgo significativo. Los fuma-

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Tabla 2 Clasificacin del estado fsico segn la American Society of Anesthesiologists (ASA) Clase ASA I II III IV V E Descripcin de las caractersticas del paciente Paciente sano normal Paciente con enfermedad sistmica leve Paciente con enfermedad sistmica grave no incapacitante Paciente con enfermedad sistmica incapacitante, que supone una amenaza continuada para la vida Paciente moribundo del que no se espera que sobreviva 24 horas, con o sin operacin Sufijo para indicar operacin urgente (emergency), para cualquier clase ASA del paciente

dores experimentan un riesgo 1,4-4,3 veces mayor de complicaciones pulmonares, en comparacin con los pacientes que no han fumado nunca [18]. En los pacientes con asma y otras formas de obstruccin reversible de las vas areas, el riesgo slo aumenta si el sujeto presenta sibilancias activas o si el flujo mximo de aire es < 80% del mejor valor personal o del valor terico [20]. El interrogatorio sobre la capacidad de ejercicio representa una parte importante de la evaluacin del riesgo pulmonar. En un estudio con cuestionario sobre 600 pacientes sometidos a ciruga no cardaca, los sujetos que comunicaron incapacidad de caminar cuatro manzanas experimentaron una probabilidad un 9,0% mayor de complicaciones pulmonares que los que podan caminar esa distancia. De modo similar, los pacientes que comunicaron incapacidad de subir dos tramos de escaleras experimentaron una probabilidad del 6,3% mayor de complicaciones pulmonares que los que podan hacerlo [21]. El aumento de la probabilidad de complicaciones pulmonares de esos pacientes fue modesto e insignificante desde el punto de vista estadstico. La observacin directa de los pacientes, sin embargo, proporcion resultados ms significativos. Los individuos capaces de subir cuatro tramos de escaleras experimentaron una tasa de complicaciones del 11%, mientras que los que slo podan subir tres o menos tramos de escalera sufrieron una tasa de complicaciones del 52% [22]. En general, la obesidad no debe ser considerada un factor de riesgo importante para las complicaciones pulmonares postoperatorias [18], despus de la ciruga de derivacin gstrica [23], la colecistectoma laparoscpica [24] o la ciruga cardaca [25]. De modo similar, la apnea obstructiva del sueo es un factor de riesgo menor, relacionado sobre todo con un perodo de mayor peligro, en los casos tpicos durante la intubacin. El paciente con apnea obstructiva del sueo puede requerir intubacin con fibroscopio. As pues, se debe disponer con facilidad de personal experto e instrumental adecuado para esa forma de intubacin. La apnea del sueo puede asociarse tambin con una estancia en la UCI prolongada o no planeada [26]. Ciertos procedimientos quirrgicos no cardacos ni pulmonares se asocian con riesgo aumentado de complicaciones pulmonares postoperatorias. Las complicaciones son infrecuentes despus de operaciones no relacionadas con el trax ni con el abdomen. El riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias aumenta conforme la incisin se aproxima al diafragma [18]. Las operaciones en el abdomen superior conllevan mayor riesgo que las del abdomen inferior [18] y que las intervenciones laparoscpicas [27]. La

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duracin de la intervencin tiene importancia para determinar el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, que aumenta de forma significativa cuando las intervenciones duran ms de 3 horas [18]. La espirometra preoperatoria (tambin incluida en las pruebas de funcin pulmonar) slo est indicada en pacientes con historia de tabaquismo o EPOC, o en aqullos con sntomas inexplicados que podran deberse a enfermedad pulmonar no diagnosticada. La espirometra incluye la medicin del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (CVF). Como alternativa, los cirujanos no deben solicitar sistemticamente una espirometra, ni incluso en pacientes sometidos a intervenciones de alto riesgo, a menos que exista una indicacin especfica, segn lo definido anteriormente. En un estudio sobre fumadores sometidos a ciruga abdominal, los sujetos con un FEV1 < 40% experimentaron una incidencia ms alta de broncospasmo, pero sin riesgo aumentado de ventilacin mecnica prolongada, ingreso en la UCI o muerte [28]. Aunque no existen pruebas para apoyar esta prctica, los cirujanos deben considerar prescindir de la espirometra preoperatoria en los pacientes con EPOC o asma conocidas, excepto cuando la evaluacin clnica no permite aclarar si el paciente se encuentra en condiciones ptimas, o si la informacin disponible sugiere deterioro de la situacin desde una espirometra previa. La gasometra arterial preoperatoria es til para evaluar la hipoxia o la hipercapnia preexistentes. En los pacientes con hipercapnia significativa antes de la operacin, se deben evitar las concentraciones altas de oxgeno durante el perioperatorio. Los niveles preoperatorios inusuales de gases en sangre no deben ser una razn para prescindir de la ciruga. Un estudio sobre pacientes de alto riesgo sometidos a reseccin pulmonar encontr que la PaCO2 no predeca las complicaciones pulmonares preoperatorias [29]. Se ha demostrado que otros factores metablicos, como la funcin renal (medida por el nitrgeno ureico sanguneo [NUS]) y el estado de nutricin (medido por la albmina srica), modifican el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. Los niveles de NUS > 30 g/dl y los de albmina srica < 3,0 g/dl fueron predictores moderados del riesgo pulmonar, con relaciones de probabilidad de complicaciones respiratorias de 2,29 y 2,53, respectivamente [19]. Se sabe que varias intervenciones no farmacolgicas disminuyen el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. Los pacientes que dejan de fumar por lo menos 8 semanas antes de una operacin electiva, obtienen una disminucin significativa del riesgo de complicaciones respiratorias, en comparacin con los que continan fumando, o con los que dejan de fumar menos de 8 semanas antes de la ciruga. El riesgo de complicaciones pulmonares es mayor entre los fumadores actuales y entre los que han dejado de fumar poco tiempo antes (< 8 semanas) [30]. Otros mtodos para reducir el riesgo incluyen la modificacin del abordaje quirrgico para limitar la duracin de la operacin a menos de 3 horas [16], el uso de tcnicas laparoscpicas cuando es posible [27], y la utilizacin de procedimientos quirrgicos menos ambiciosos en pacientes de alto riesgo. Se ha demostrado que las maniobras de expansin pulmonar reducen el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, sobre todo si se instruye a los pacientes sobre el empleo de esas maniobras antes de la ciruga [31]. En los pacientes con asma o EPOC, los cirujanos deben reducir y optimizar el tratamiento para la obstruccin del flujo areo. Los pacientes que no se encuentran en su mejor nivel basal personal, o cuyo flujo mximo es < 80% del valor terico, deben ser

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tratados con broncodilatadores o con un ciclo breve de esteroides [20]. Adems, el cirujano debe considerar la fisioterapia torcica preoperatoria para los pacientes con: a) tos de origen infeccioso y secreciones abundantes en las vas areas superiores, b) expectoracin persistente a pesar de otros tratamientos, y c) capacidad funcional deficiente, a causa de disnea de esfuerzo. Las indicaciones para el tratamiento preoperatorio de la bronquitis bacteriana o la neumona con antibiticos son idnticas a las usadas en los pacientes con asma o EPOC que no se estn preparando para una operacin [18]. Los cirujanos asumen con frecuencia, durante las visitas diarias a los pacientes hospitalizados, que el tratamiento es adecuado para resolver el dolor postoperatorio y reducir las complicaciones pulmonares. Sin embargo, algunos pacientes, por temor al dolor y/o al espasmo muscular en la zona de la incisin quirrgica, inmovilizan el trax, el abdomen o el diafragma, para evitar el estiramiento de la herida abdominal o torcica. Esa inmovilizacin altera la respiracin profunda, y contribuye a reducir la expansin pulmonar. Varias medidas, adems de los narcticos o analgsicos no esteroides sistmicos, son tiles para aliviar el dolor postoperatorio. Esas medidas comprenden analgesia epidural o bloqueos de nervios intercostales, en pacientes de alto riesgo sometidos a operaciones torcicas, abdominales o articas [32]. Adems, suministrar informacin y consejo a los pacientes antes de la operacin es una medida valiosa e importante. La instruccin del paciente sobre lo que puede esperar y sobre la forma de actuar despus de la operacin alivia la ansiedad. El paciente bien preparado para una operacin mayor, que ha practicado diversas maniobras para aumentar la expansin pulmonar, debe ser ms capaz de utilizar esas maniobras despus de la operacin. La monitorizacin estrecha de los pacientes con alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, en la UCI o en otra unidad hospitalaria especializada capaz de atender con eficacia y rapidez a pacientes de ese tipo, contribuye a prevenir las complicaciones pulmonares y mejorar los resultados y la evolucin.

Evaluacin preoperatoria de la disfuncin renal y heptica, y de otras patologas coexistentes

El cirujano debe hacer una revisin de sistemas bien enfocada, para definir mejor los procesos coexistentes y detectar alteraciones mdicas no diagnosticadas, capaces de aumentar la morbilidad y la mortalidad perioperatorias. La disfuncin renal es, con frecuencia, asintomtica, y constituye un predictor significativo de morbilidad cardaca [33] y complicaciones pulmonares [19] perioperatorias. En consecuencia, es razonable y vale la pena hacer pruebas sistemticas de funcin renal, en los pacientes con ms de 50 aos sometidos a ciruga mayor. La disfuncin heptica relacionada con hepatopata alcohlica, cirrosis o defectos nutricionales es un predictor importante de evolucin desfavorable despus de la ciruga mayor. Varios estudios de seguimiento ms antiguos demuestran que la ciruga durante la hepatitis aguda se asocia con mortalidad > 10%. Numerosos ensayos han demostrado que la presencia y la gravedad de la cirrosis, usualmente relacionada con el alcohol, predice una evolucin perioperatoria desfavorable en casos de ciruga abdominal y en otros tipos de operaciones [34]. La desnutricin, manifestada por la disminucin de los niveles sricos de albmina, es un predictor potente de morbilidad perioperatoria. En un estudio del Department of Veterans Affairs NSQIP, sobre 50.000 ex militares sometidos a ciruga, la presencia de

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hipoalbuminemia fue el principal predictor de morbilidad perioperatoria, despus de compensar otros factores predictivos de evolucin desfavorable [35]. Otros estudios del Department of Veterans Affairs, utilizando la base de datos NSQIP, han confirmado que la albmina srica preoperatoria y el ASA Physical Status (v. tabla 2), son las variables preoperatorias ms consistentemente predictivas de morbilidad y mortalidad durante los 30 das siguientes a la intervencin, en las ocho especialidades quirrgicas estudiadas (ciruga general, ciruga ortopdica, urologa, ciruga vascular, neurociruga, otorrinolaringologa, ciruga torcica no cardaca y ciruga plstica), as como en el conjunto de esas ocho especialidades [36,37]. La diabetes mellitus descontrolada puede conducir a la deplecin de volumen e hiperosmolaridad, y contribuir a la cicatrizacin deficiente de las heridas. En 100 pacientes diabticos sometidos a ciruga abdominal o cardaca, una sola concentracin srica de glucosa > 200 mg/dl el primer da despus de la intervencin predijo la aparicin de infeccin subsiguiente [38]. En un ensayo aleatorio sobre pacientes de la UCI, las dos terceras partes de los cuales haban sido sometidos a ciruga cardaca, los asignados al azar para recibir tratamiento insulnico intensivo para niveles de glucosa > 110 mg/dl, experimentaron un 46% menos de episodios de fracaso multiorgnico por sepsis. Adems, la tasa de mortalidad disminuy desde el 10,9 al 7,2% [39]. El consumo de tabaco eleva el riesgo de complicaciones pulmonares perioperatorias. El tabaquismo aument cinco veces la tasa de complicaciones pulmonares, en un estudio prospectivo sobre 400 pacientes sometidos a ciruga electiva [40]. El riesgo de complicaciones pulmonares alcanza su nivel ms bajo despus de 8 semanas de abstinencia de tabaco, segn un estudio sobre 200 pacientes sometidos a ciruga de derivacin coronaria [30].

Bibliografa

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