formacin mdica continuada

Otoemisiones acsticas como prueba de cribado para la deteccin precoz de la hipoacusia en recin nacidos
Garca-Giralda Ruiz M, Berlande G, Reche M. Hospital de Baza. La hipoacusia infantil rene todos los requisitos para ser sometida a cribado (screening). La posibilidad de una sordera profunda bilateral, que impida la estimulacin del sistema nervioso auditivo y produzca una dificultad para la adquisicin del lenguaje oral, justifica la necesidad de determinar precozmente la existencia de alteraciones de la audicin.

T A B L A

1 :

Indicadores de riesgo para la hipoacusia

1. Antecedentes familiares de sordera. 2. Infeccin gestacional (TORCH). 3. Malformaciones craneofaciales. 4. Peso al nacer inferior a 1.500 g. 5. Hiperbilirrubinemia grave. 6. Agentes ototxicos en la gestante o el nio. 7. Meningitis bacteriana. 8. Accidente hipxico-isqumico. 9. Ventilacin mecnica. 10. Sndromes asociados a hipoacusia. 11. Traumatismos craneoenceflicos. 12. Trastornos neurodegenerativos

ASTA HACE UNOS AOS los nios con sospecha de hipoacusia se enviaban al centro de referencia para la realizacin de unos potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC). En stos se registra la actividad neurofisiolgica colocando un electrodo sobre la apfisis mastoides ipsilateral al estmulo, un segundo electrodo en la porcin media de la frente cercana a la lnea del cabello y un tercer electrodo en mastoides contralateral. El potencial elctrico se recoge en una derivacin bipolar entre el electrodo colocado en la frente (electrodo positivo) y el de la mastoides ipsilateral (electrodo negativo), mientras el electrodo de la mastoides contralateral acta como masa.

Se estudia cada odo por separado utilizando un estmulo tipo clic (2048 estmulos) con una intensidad de 80, 60, 40 y 20 dB HL. En los registros se identifican las latencias e interlatencias de las ondas I, III y V a 80 dB de intensidad. Posteriormente se identifica la onda V en el resto de las intensidades. Se considera:
Normoyente: si la onda V es visible a

20 dB en ambos odos. Sale del protocolo si no tiene antecedentes de riesgo para la sordera. Sordera leve: onda V visible a 40 dB. Sale del protocolo pero con control domiciliario del lenguaje por parte del pediatra y de los padres.

FIGURA 1: POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL EN LOS QUE SE OBSERVA LA APARICIN DE LA ONDA V A 70 DB (NORMAL A 20 DB).

FIGURA 2: UMBRAL DE LA ONDA V A 50 DB.

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FIGURA 3: CURVA DE IMPEDANCIOMETRA (TIMPANOMETRA) NORMAL.

FIGURA 4: REFLEJO ESTAPEDIAL, CON VARIACIN DE LA IMPEDANCIA EN LOS SONIDOS INTENSOS.

Sordera moderada: onda V visible a 60 dB. Se repiten los PEATC a los 9 meses de edad. Sordera grave: onda V visible a 80 dB. Nuevos PEATC a los 4 y 5-9 m. Sordera profunda: no se identifica onda V en ninguna intensidad. Se repiten los PEATC a los 4 y 5 meses de edad.

Esta prueba necesita ser realizada por personal especializado y precisa sedacin del nio, suele existir una dilatada lista de espera para su realizacin. Este panorama ha cambiado radicalmente en los ltimos aos gracias a los avances tcnicos, como el descubrimiento de las otoemisiones acsticas evocadas. Aunque parezca extrao, el odo es capaz de emitir sonidos. Las otoemisiones acsticas fueron descubiertas por David Kemp, del Instituto de Laringologa y Ontologa de Londres Inglaterra (ILO), en 1978. Kemp, bas sus estudios en los reportados por Gold, en el ao 1940, quien refera que la cclea era capaz de concentrar energa sonora. La cclea puede emitir sonidos que son transmitidos al conducto auditivo externo, donde se pueden registrar y grabar con una sonda microfnica introducida en el conducto auditivo externo similar a la del impedancimetro. Se ha podido comprobar, despus de muchos estudios, que las responsables de estos sonidos cocleares, son las clulas ciliadas externas. Este proceso coclear es activo y parecera sumar energa biolgica, a la energa acstica producida por los sonidos.

Kemp (1978) pudo corroborar la presencia de mecanismos activos de la cclea con estmulos breves de sonidos (clicks). Transmitidos a la misma, captaba una re-emisin acstica en el conducto auditivo externo, con una sonda adecuada en el mismo, denominndola otoemisiones. Brownell (1984) encontr propiedades contrctiles en las clulas ciliadas externas responsables de un rol amplificador. Por lo tanto, para la realizacin correcta de la prueba el conducto auditivo externo debe estar limpio y no tener otitis serosas; en los casos que no pasen la prueba, hay que realizar una otoscopia para limpiar el conducto y una impedanciometra, que adems se puede completar con un reflejo estapedial, puesto que ste se produce a partir de un estmulo de 70-80 db debido a la contraccin del msculo del estribo para proteger el odo interno (muy til en los simuladores).

OEA TRANSITORIAS (TEOAE) el est-

mulo sonoro utilizado es un click, de banda frecuencial ancha.

OEA POR PRODUCTO DE DISTORSION (DPOAE) son sonidos emitidos por la

cclea, en respuesta a una doble estimulacin sonora de 2 tonos puros continuos y simultneos, producidos a 65 db y 55 db, obtenindose una respuesta que es una distorsin de ambas frecuencias.
OEA STIMULO-FRECUENCIA (SFOAE)

son sonidos emitidos por la cclea en respuesta a la estimulacin de un tono puro continuo, de larga duracin, de baja intensidad, no pueden ser utilizadas en la clnica, pues es difcil separarlas y medirlas. En nuestro hospital se utilizan las otoemisiones acsticas por productos de distorsin. stas han desplazado a las OEA transitorias, porque permiten analizar varias frecuencias auditivas. Si el resultado de las otoemisiones es Normal en ambos odos, se considera que el neonato pasa la prueba y sale del protocolo, salvo en dos circunstancias, la primera, si es nio de alto riesgo para la sordera (ver tabla 1), asiste al mes a consulta de ORL y se evala cada 6 meses mediante el test de Tanaka y exploracin otorrinolaringolgica hasta la adquisicin del lenguaje y la segunda, cuando hay sospecha de lesin retrococlear, en la que se indican PEATC al tercer mes de vida. Si el resultado es de No vlido o Falta en algn odo se considera que el

Tipos de Otoemisiones Acsticas

OEA ESPONTNEAS son sonidos pro-

ducidos por la cclea, en ausencia de estimulacin sonora.

OEA PROVOCADAS (EOAES) son sonidos producidos por la cclea en respuesta de una estimulacin sonora de corta duracin. Segn el estmulo utilizado encontramos:

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FIGURA 5: OEA POR PRODUCTOS DE DISTORSIN (PD). RESULTADO DE PASA NORMAL.

FIGURA 6: PRODUCTOS DE DISTORSIN POR DEBAJO DEL NIVEL 0. RESULTADO REFER (NO PASA).

neonato falla o que no pasa el screening auditivo y se repiten las OEAT a la semana. En estas segundas OEAT sale el nio del protocolo si se obtiene Normal en ambos odos, y si no lo obtiene acude al mes a consulta de ORL donde se explora al nio y se decide repetir de nuevo las otoemisiones acsticas o el paso a PEATC ante la sospecha de hipoacusia.

nacimientos y de los neonatos explorados no pasaron las pruebas de otoemisiones acsticas 4 y 3 nios, respectivamente, coincidiendo con el porcentaje observado en el estudio de deteccin precoz de sorderas en Extremadura. La sordera retrococlear puede pasar desapercibida en las OEA, pero este tipo de hipoacusia acontece raramente en neonatos, en el estudio de Extremadu-

ra, tras estudiar a ms de 20.000 neonatos, slo se detect una sordera retrococlear por neuropata en un nio, por tanto, es preferible que el cribaje de todos los recin nacidos se realice mediante OEA y dejar los PEATC para la fase diagnstica de la hipoacusia, puesto que los PEATC requieren mucho tiempo, mucho dinero y un personal altamente cualificado.

Discusin
La prueba de OEA es fiable, barata, rpida, sencilla de realizar y no necesita de exploradores especialmente preparados para su interpretacin; por ello el explorador no es necesario que sea un especialista en otorrinolaringologa. La experiencia del explorador, sobre todo al colocar la sonda, es fundamental para obtener mejores resultados en las OEAT, disminuir el tiempo de duracin de la prueba, alcanzar una mayor capacidad de realizacin y abaratar costes. Recientemente han aparecido nuevos mtodos de deteccin de otoemisiones, se trata de sistemas porttiles de bolsillo, cuya facilidad de uso les han convertido en el mtodo ideal para el screening auditivo universal. Las condiciones ambientales de realizacin deben ser tranquilas, sin excesivo ruido de fondo, el nio debe encontrarse relajado o preferiblemente en sueo espontneo. En el hospital comarcal de Baza est implantado el protocolo de deteccin precoz de sorderas en neonatos desde el ao 2007, en 2009 hubo 630 nacimientos y en 2010 569
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