Lic.

Nancy Elvia Mata Fernndez

PSICLOGA
Cdula profesional: 5872710
ENTEVISTA PSICOLGICA.
Datos Generales (paciente):
Nombre completo:______________________________________________________________________________
Lugar y Fecha de nacimiento:______________________________________________________________________
Edad en aos y meses:__________________________________________ Sexo: ____________________________
Grado escolar: ____________________Escuela: ______________________________________________________
Estado Fsico/Psicolgico general:
Padece alguna enfermedad fsica crnica?
NO
SI cul?______________
Padece alguna enfermedad nerviosa y/o mental?
NO
SI cul?______________
Padece alguna discapacidad?
NO
SI cul?______________
Motivo de consulta:_____________________________________________________________________________
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Historia Familiar:
PAP:
Nombre completo: _______________________________________________________________________
Edad:______________ Ocupacin: __________________________________________________________
Estado Fsico/Psicolgico general:
Padece alguna enfermedad fsica crnica?
NO
SI cul?______________
Padece alguna enfermedad nerviosa y/o mental?
NO
SI cul?______________
Padece alguna discapacidad?
NO
SI cul?______________
Describa la relacin con su hijo(a), es estable o inestable, conflictiva o armoniosa, la comunicacin es
escasa o suficiente, agresiva o amorosa?_______________________________________________________
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MAM:
Nombre completo: _______________________________________________________________________
Edad:______________ Ocupacin: __________________________________________________________
Estado Fsico/Psicolgico general:
Padece alguna enfermedad fsica crnica?
NO
SI cul?______________
Padece alguna enfermedad nerviosa y/o mental?
NO
SI cul?______________
Padece alguna discapacidad?
NO
SI cul?______________
Describa la relacin con su hijo(a), es estable o inestable, conflictiva o armoniosa, la comunicacin es
escasa o suficiente, agresiva o amorosa?_______________________________________________________
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HERMANOS(AS):
Nombre completo: _______________________________________________________________________
Edad:______________ Ocupacin: __________________________________________________________
Estado Fsico/Psicolgico general:
Padece alguna enfermedad fsica crnica?
NO
SI cul?______________
Padece alguna enfermedad nerviosa y/o mental?
NO
SI cul?______________
Padece alguna discapacidad?
NO
SI cul?______________
Cmo es la relacin que el paciente tiene con su hermano(a) es estable o inestable, conflictiva o
armoniosa, la comunicacin es escasa o suficiente, agresiva o amorosa?_____________________________
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Nombre completo: _______________________________________________________________________

Edad:______________ Ocupacin: __________________________________________________________
Estado Fsico/Psicolgico general:
Padece alguna enfermedad fsica crnica?
NO
SI cul?______________
Padece alguna enfermedad nerviosa y/o mental?
NO
SI cul?______________
Padece alguna discapacidad?
NO
SI cul?______________
Cmo es la relacin que el paciente tiene con su hermano(a es estable o inestable, conflictiva o
armoniosa, la comunicacin es escasa o suficiente, agresiva o amorosa?_____________________________
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Historia Personal:
* Hubo alguna complicacin durante el embarazo?
NO
SI cul?________________
* Mes o semana en que se presento el alumbramiento: ________________________________________________
* El nacimiento fue por parto o cesrea?___________________________________________________________
* Hubo alguna complicacin durante el nacimiento?__________________________________________________
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* Fue necesario el uso de incubadora?______________* Peso al nacer:___________ *Talla al nacer:___________
* Se le alimento con frmula o con leche materna?___________________________________________________
* A que edad se produjo el destete?_______________________________________________________________
* Se produjo algn problema de alimentacin durante el desarrollo?_____________________________________
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* Se produjo alguna dificultad para dormir durante el desarrollo?________________________________________
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* Edad de gateo:____________ __ * Edad de sentarse: __________Edad de ponerse en pie:____________ ______
* Edad de caminar: ____________ *Inicio del lenguaje: ____________* Se chupo el dedo?:__________________
* Edad en que controlo sus esfnteres:________________* Edad de ingreso al sistema escolar:________________
Comentarios:__________________________________________________________________________________
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