INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS UNIDAD DE ATENCION MDICA COORDINACION DE AREAS MDICAS UMF

No. 18

MANUAL APLICADOR DEL PROGRAMA DE ATENCION DEL PACIENTE DIABETICO

LIC TS ERIKA HARO

PROGRAMA DE ATENCION A PACIENTE DIABETICO

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Importancia de la participacin del equipo multidisciplinario programa de atencin al paciente Diabtico en la consulta de Medicina Familiar

Aprendizaje

Crecimiento REFLEXIN Cambio

Cuidar su enfermedad Retrasar o evitar complicacione s Mantener una buena calidad de vida

autocuidado Educacin

Aceptacin

PROGRAMA DE ATENCION A PACIENTE DIABETICO

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Supervisar la intervencin del Mdico Familiar para el Programa de Atencin al paciente Diabtico en la consulta de Medicina Familiar

Equipo de Supervisin Delegacional Jefe de servicio de MF Supervisa Cx Cl Dx Tx Evala Retroinforma Incentiva Estomatlogo Recibe pacientes derivados del MF Otorga consulta Cita semestral

Mdico Familiar de consultorio (consulta de Medicina Familiar) Acuerda con la Asistente Medica la secuencia de consulta Revisa en expediente la nota, HC, Aux Dx y Tx Otorga consulta. Ajusta tratamiento Otorga: receta, incapacidad, solicitud Aux Dx, etc. Informa al paciente Participan en reuniones con grupo multidisciplinario

Psiclogo clnico Recibe y evala casos crticos Brinda asesora en dinmica grupal Orienta sobre eleccin y aplicacin de tcnica

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EQUIPO DE SUPERVISIN DELEGACIONAL Los criterios para el envo de los pacientes por el Mdico Familiar al grupo de autoayuda son : Portador de DM tipo 2 Que acepte ser referido al grupo Con red de apoyo familiar o social Sin problemas para acudir una vez al mes Adems que no presente: Trastornos psiquitricos (psicosis, depresin severa, esquizofrenia) Deterioro cognitivo o frmaco-dependencia Embarazo

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Deteccin de retinopata
Refiere al servicio de oftalmologa en caso de sospecha de presencia de retinopata

Deteccin de neuropata Identifica a los pacientes con alteraciones de la sensibilidad, mecnica de pies, circulatorias y lesiones ulcerosas, refiere con oportunidad al segundo nivel de atencin en caso necesario

Deteccin de Enfermedad Renal Crnica

Revisa resultados de estudios de micro albuminuria y estima la tasa de filtracin glomerular para estadificar la ERC Inicia nefroproteccin como lo refiere la GPC Refiere a los pacientes en etapa 3, 4 y 5 a segundo nivel de atencin

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 Enviar al servicio de nutricin y diettica, estomatologa

Poblacin en edad frtil: Identifica el riesgo reproductivo y promueve el uso de un mtodo anticonceptivo En caso de urgencia mdica: Identifica la urgencia mdica y enva al servicio de urgencias o atencin mdica continua de la unidad correspondiente En todos los casos de Contrarreferencia: Registra en el expediente clnico electrnico el plan de manejo teraputico instituido por el mdico no familiar Pronstico: Establece el pronstico de salud del paciente y lo registra en la nota mdica

Envo a estomatologa Deteccin de factores de riesgo Placa dent bacteriana y/o sarro Gingivitis

Periodontopatas Movilidad dentaria

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Deteccin de factores de riesgo Prtesis removibles y fijas mal ajustadas lceras

Xerostoma

Candidiasis

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Supervisa la intervencin de la Coordinadora de Asistentes Mdicas en el Programa de Atencin al paciente Diabtico en la consulta de Medicina Familiar

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Supervisa
Otorgue citas de primera vez, para la atencin mdica Registre la fecha y hora en la Cartilla Nacional de Salud. Reciba del Mdico Familiar la indicacin de otorgar cita mdica de control Programa de Atencin al paciente Diabtico en la consulta de Medicina Familiar Elaborare la tarjeta de control y vigilancia a todos los pacientes integrados al Programa de Atencin al paciente Diabtico en la consulta de Medicina Familiar Enve al paciente a Trabajo Social para ser integrado a Grupos Educativos

Enve al paciente y familiar a Trabajo Social para ser integrado a los grupos educativos del Programa de Atencin al paciente Diabtico en la consulta de Medicina Familiar Identifique a los pacientes que no acudieron a su cita Registre en la tarjeta de control y vigilancia la fecha de inasistencia Otorgue nueva cita al paciente remiso que se presente de manera espontanea Reporte a Trabajo Social los pacientes remisos que no se presentaron de manera espontanea los primeros siete das posteriores a su cita para su reintegracin Entregue el reporte de remisos a la Coordinadora de Asistentes Medicas del Programa de Atencin al paciente Diabtico en la consulta de Medicina Familiar

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Supervisa la intervencin de la Asistente Mdica en el Programa de Atencin al paciente Diabtico en consulta de Medicina Familiar

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Supervisa Otorgue citas de primera vez, para la atencin mdica Registre la fecha y hora en la Cartilla Nacional de Salud. Reciba del Mdico Familiar la indicacin de otorgar cita mdica de control Programa de Atencin al paciente Diabtico en la consulta de Medicina Familiar Elaborare la tarjeta de control y vigilancia a todos los pacientes integrados al Programa de Atencin al paciente Diabtico en la consulta de Medicina Familiar Enve al paciente a Trabajo Social para ser integrado a Grupos Educativos

Enve al paciente y familiar a Trabajo Social para ser integrado a los grupos educativos del Programa de Atencin al paciente Diabtico en la consulta de Medicina Familiar Identifique a los pacientes que no acudieron a su cita Registre en la tarjeta de control y vigilancia la fecha de inasistencia Otorgue nueva cita al paciente remiso que se presente de manera espontanea

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Supervisa la intervencin del Trabajador Social para el Programa de Atencin al paciente Diabtico en la consulta de Medicina Familiar

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SUPERVISA JEFE DE TRABAJO SOCIAL

Elabore en coordinacin con la Jefe de Piso en Medicina Familiar y/o EEMF y Nutricionista Dietista el calendario de sesiones educativas Reciba, concentrar y analizar el reporte de sesiones grupales otorgadas Programa de Atencin al paciente Diabtico en la consulta de Medicina Familiar y entregar al Jefe de Servicio de Medicina familiar SUPERVISA

TRABAJADORA SOCIAL O TRABAJADOR SOCIAL CLNICO

Organice de los grupos educativos: Participe en las sesiones educativas, de promocin y capacitacin (7, 8 y 11) y en la (1, 2,) compartida con la Enfermera Especialista de Familia Elabore en coordinacin con la Jefe de Trabajo Social el calendario de sesiones educativas Disee el material didctico acorde a las sesiones educativas Realice la entrevista diagnstica Brinde informacin completa sobre los grupos educativos y la importancia de ser parte de ellos, para lograr su auto control y mejorar su calidad de vida Sensibilice al paciente y familiar sobre la importancia de asistir a la control mdico, as como a las 12 sesiones, con duracin de 2 a 2.5 hrs. cada una, que conforman el proceso educativo Programa de Atencin al paciente Diabtico en la consulta de Medicina Familiar Aclare dudas y verificar que la informacin proporcionada se haya recibido correctamente, por el paciente y su familia Otorgue cita en la agenda grupal o electrnica, para la sesin educativa Informe al paciente y su familia, la fecha, hora y lugar en el que se llevar a cabo la sesin grupal Recomiende a los pacientes que acudan desayunados, as como tomar sus medicamentos

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Integre y organice a los grupos del Programa de Atencin al paciente Diabtico en la Consulta de MF Consulte el calendario de sesiones educativas Conforme 1 grupos por turno con 20 a 30 pacientes cada uno y no abrir nuevo grupo hasta no tenerlo conformado con el nmero integrantes requerido Informe al equipo multidisciplinario que est conformado el grupo, para que participe en la sesin correspondiente cada uno de ellos. De a conocer al equipo multidisciplinario el perfil del grupo, para utilizar la tcnica ms adecuada en la sesin Coordine con el Jefe de Servicio de Medicina Familiar el uso de los espacios dentro de la unidad, para el desarrollo de las sesiones grupales El da de la sesin: Confirme la asistencia en la agenda grupal o electrnica Realice la integracin grupal Otorgue cita subsecuente, para la sesin grupal al finalizar la sesin Verifique que los pacientes tengan continuidad en el mismo grupo durante un ao

Reintegracin al proceso educativo.

Identifique a los pacientes que no asistieron a la sesin y realizar las acciones necesarias, para la reintegracin Identifique las cinco principales causas de inasistencia a la sesin grupal y realizar el anlisis e informar al equipo multidisciplinario los resultados de su intervencin, para la toma de decisiones y estrategias de mejora Otorgue nueva cita a grupo, al paciente reintegrado

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Atencin Social Realice la coordinacin con el equipo multidisciplinario en aquellos casos que requieran de la intervencin de Trabajo Social, por falta de apego al tratamiento mdico, nutricio y recomendaciones del autocuidado dentro del hogar Realice las acciones e intervenciones necesarias de acuerdo a cada caso: Elaboracin de Estudio Social Mdico Visita domiciliaria Informe al equipo multidisciplinario los resultados de su intervencin, para la toma de decisiones Participar en las reuniones con el equipo multidisciplinario para establecer las estrategias de mejora Reportar al Jefe de Trabajo Social o al Jefe de Servicio de Medicina Familiar las sesiones grupales otorgadas Realice y analice el informe mensual

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PARTICIPACIN EN SESIONES: SESIN 1: QU SABES ACERCA DE LA DIABETES? Bienvenida e integracin grupal (Trabajo Social) Presentacin del grupo (Trabajo Social) Ensea a los integrantes del grupo a medir: su circunferencia abdominal, su talla, peso y a determinar su ndice de masa corporal (IMC), registrndolo en la agenda de autocontrol (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 1 la reflexin en mi vida (Trabajo Social) Qu sabes acerca de la diabetes? (EEMF) Sabes cuntos tipos de diabetes existen? (EEMF) Consecuencias de la diabetes en el cuerpo (EEMF) Quines pueden tener diabetes? (Trabajo Social) Intolerancia a la glucosa (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 1 La reflexin de mi vida (Trabajo Social) Actividad de aprendizaje No. 2 Tarea para llevar a casa ( EEMF) SESIN NO.2: ROMPER CON LOS MITOS ACERCA DE LA DIABETES Realidades acerca de la diabetes (Trabajo Social) Qu hay acerca del tratamiento de la diabetes? (Trabajo Social) Declogo de la persona con diabetes tipo 2 (Trabajo Social) Medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 3 la diabetes en mi vida (EEMF) Cmo establecer las metas de t tratamiento (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 4. Tarea para llevar a casa (EEMF)

PROGRAMA DE ATENCION A PACIENTE DIABETICO

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SESIN NO.2: ROMPER CON LOS MITOS ACERCA DE LA DIABETES Realidades acerca de la diabetes (Trabajo Social) Qu hay acerca del tratamiento de la diabetes? (Trabajo Social) Declogo de la persona con diabetes tipo 2 (Trabajo Social) Medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 3 la diabetes en mi vida (EEMF) Cmo establecer las metas de t tratamiento (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 4. Tarea para llevar a casa (EEMF)

SESIN NO.7: TCNICA DE MODIFICACIN APRENDE A SOLUCIONAR TUS PROBLEMAS

DE

CONDUCTA:

Tcnica de modificacin de conducta: aprende a solucionar tus problemas SESIN NO.8: TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTA: PREVENCIN EXITOSAS DE RECADAS Tcnica de modificacin de conducta: prevencin exitosa de recadas Tcnica de modificacin de conducta: enfrenta el estrs saludablemente El estrs puede controlarse SESIN NO. 11: TU FAMILIA Y TU DIABETES Tu familia y tu diabetes. Actividad de aprendizaje No. 15. Tarea para llevar a casa.

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Supervisa la intervencin para la Jefe de Piso en Medicina de Familia para el Programa de Atencin al paciente Diabtico consulta de Medicina Familiar

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SUPERVISA

Otorgue las sesiones educativas en las que participara la Enfermera Especialista en Medicina de Familia a fin de identificar reas de oportunidad Elabore en coordinacin con Trabajo Social y Nutricin el calendario de sesiones educativas Reciba, concentre y analice el reporte de sesiones grupales otorgadas por la EEMF y entregara a la Jefe de Enfermeras para su validacin.

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Supervisin de la Intervencin de la Enfermera Especialista en Medicina de Familia en el Programa de Atencin al paciente Diabtico en la consulta de Medicina Familiar

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SUPERVISA

Otorgue las sesiones de educacin, promocin, educacin y capacitacin e identificar los factores de riesgo para la salud Participe en las sesiones (3 ,4, 9, 10 y 12) la (1 y 2) compartir con Trabajo Social con temas de su competencia, identificando los factores de riesgo para la salud de los pacientes Reporte a la Jefe de Piso en Medicina de Familia el nmero de sesiones otorgadas Realice y analice el informe mensual

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SESIONES COMPARTIDAS: SESIN 1: QU SABES ACERCA DE LA DIABETES? Bienvenida e integracin grupal (Trabajo Social) Presentacin del grupo (Trabajo Social) Ensea a los integrantes del grupo a medir: su circunferencia abdominal, su talla, peso y a determinar su ndice de masa corporal (IMC), registrndolo en la agenda de autocontrol (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 1 la reflexin en mi vida (Trabajo Social) Qu sabes acerca de la diabetes? (EEMF) Sabes cuntos tipos de diabetes existen? (EEMF) Consecuencias de la diabetes en el cuerpo (EEMF) Quines pueden tener diabetes? (Trabajo Social) Intolerancia a la glucosa (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 1 La reflexin de mi vida (Trabajo Social) Actividad de aprendizaje No. 2 Tarea para llevar a casa ( EEMF)

SESIN 2: ROMPER CON LOS MITOS ACERCA DE LA DIABETES Realidades acerca de la diabetes (Trabajo Social) Qu hay acerca del tratamiento de la diabetes? (Trabajo Social) Declogo de la persona con diabetes tipo 2 (Trabajo Social) Medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 3 La diabetes en mi vida (EEMF) Cmo establecer las metas de t tratamiento (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 4 Tarea para llevar a casa (EEMF)

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SESIN 3: AUTO- MONITOREO Auto monitoreo Cmo checar t azcar en sangre Llevar registros para un mejor control Actividad de aprendizaje No .5 Tarea para llevar a casa

SESIN 4: HIPOGLUCEMIA, HIPERGLUCEMIA Hipoglucemia y su tratamiento. Qu se puede hacer cuando baja el azcar? Hiperglucemia y su tratamiento. Qu hacer cuando sube el azcar? Actividad de aprendizaje No. 6 Tarea para llevar a casa. Botiqun para los das de enfermedad. Qu hacer en los das de enfermedad?

SESIN 9: ACTIVIDAD FSICA Actividad fsica y diabetes. Situaciones que limitan temporalmente la actividad fsica aerbica. Precauciones al iniciar tu actividad fsica. Actividad de aprendizaje No. 13 Tarea para llevar a casa

SESIN 10: CUIDADO DE LOS PIES

Cuida tus pies Cuida tus dientes Las vacunas y tu salud SESIN 12 : SEXUALIDAD Y LA DIABETES La sexualidad y la diabetes Las emociones y tu diabetes Actividad de aprendizaje No. 16 Tarea para llevar a casa

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Supervisin de la intervencin de la Nutricionista Dietista en el Programa de Atencin al paciente Diabtico en la consulta de Medicina Familiar

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SUPERVISA Conzca la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012 Participe en la elaboracin del calendario de sesiones educativas en conjunto con la Jefe de Piso en Medicina de Familia, Jefe de Trabajo Social, Trabajadora Social o Trabajador Social Clnico Disee el material didctico acorde a las sesiones educativas Participe en las sesiones grupales 5 y 6 Organice su consulta individual a modo de no interferir en la participacin de las sesiones grupales

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SUPERVISA

Identifique durante la sesin educativa problemtica sobre la alimentacin incentiva a los pacientes para su reflexin y cambio de conducta Oriente y aclare dudas sobre el tratamiento nutricional Identificar durante la sesin grupal si algn paciente requiere de apoyo individualizado y le otorga cita individual Explique al finalizar las sesiones las tareas a los pacientes, para llevar a casa y realizar un prembulo de lo que se ver en la siguiente sesin

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INTERVENCIN INDIVIDUAL Realiza el A, B,C, D, E. Aplica medidas antropomtricas (peso, talla circunferencias entre otras) Consulta parmetros Bioqumicos Aplica la Clnica Aplica la Dietotrapia Valora la parte Econmica Realiza un Dx nutricio Emite un esquema diettico Orienta Refuerza y da seguimiento tratamiento Organizar y programar su consulta individual con el propsito de evitar que se empalmen las sesiones con la consulta individualizada y realiza

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SUPERVISA CRITERIOS Reciba a los pacientes Con descontrol metablico IMC > 30% Dislipidemias Otorgue plan nutricional individual a peticin del mdico familiar de acuerdo al diagnstico realizado derivado de la intervencin del equipo interdisciplinario Realice y analice el informe mensual

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PROGRAMA DE ATENCION A PACIENTE DIABETICO

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Taller

Supervisin para el Programa de Atencin al paciente Diabtico, Mdulo DiabetIMSS Supervisin para el Programa de Atencin al paciente Diabtico en la consulta de Medicina Familiar

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El trabajo en equipo nos asegura el xito

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