G OVERNO DO ESTADO DO ESPRITO SANTO

INSTITUTO ESTADUAL DE MEIO AMBIEN TE E RECURSOS HDRICOS

FORMULRIO DE CARACTERIZAO DO EMPREENDIMENTO

1- expressamente proibido qualquer tipo de interveno em rea de Preservao Permanente.
2- Para maiores esclarecimentos, consultar o Manual de Orientao ao Parcelamento do Solo
para Fins Urbanos, disponvel no site www.iema.es.gov.br
Dever ser observada rigorosamente a formatao deste formulrio, no sendo permitida qualquer
incluso, excluso ou alterao de campos, sob pena de no aceitao do documento.

Unidades habitacionais populares em loteamentos consolidados com sistema coletivo de tratamento

de esgoto sanitrio
rea til _______ m2 N de habitaes _____ (Todos esto sujeitos ao licenciamento simplificado)

INFORMAES DO EMPREENDIMENTO
Razo Social/Nome: ________________________________________________________________
Nome Fantasia: __________________________________CNPJ/CPF: ________________________
Endereo:_______________________________________N__________Bairro_________________
Cidade: _____________________ CEP: __________________Tel: (___) _____________________
O empreendimento requer algum tipo de financiamento?

Sim

No

CARACTERSTICAS DA REA
Localizao

Zona Urbana ou de expanso urbana

Inserido em rea:

Lei de permetro urbano N ________

Plano Diretor Urbano Lei N _______

Industrial Residencial Comercial Mista

Outra. Especificar ________________________

Zona Rural
H residncia(s) de terceiros no entorno?

Sim

No

A rea est inserida em Unidade de Conservao (UC) ou em sua zona de amortecimento?

Sim
Nome da unidade de conservao: _____________________________________________________
Administrador da UC: ____________________________________
No do documento referente anuncia: __________________________________________________

No
H patrimnio histrico na rea til?
No
Sim

Nmero do documento com a anuncia do IPHAN: ______________________

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Haver supresso de vegetao?

Sim
No do documento referente autorizao expedida pelo IDAF_________________________

No
reas:
Lote de menor rea ______________m2
Condies do terreno:
Existe na gleba, ou em parte dela, terrenos alagadios e sujeitos as inundaes?

No

Execuo de Drenagem

Sim

Outra soluo. Especificar

________________________
A gleba, ou parte dela apresenta DECLIVIDADE igual ou superior a 30% (trinta por cento)?

No

Diretrizes e exigncias especficas definidas pela Prefeitura Municipal

Sim

Especificar ________________________
COORDENADAS UTM

UTM (N):

UTM (E):

Datum utilizado:

SAD 69

Crrego Alegre WGS84

Outro. Especificar____________________________

INFORMAES SOBRE A ATIVIDADE

Fase do empreendimento:

Planejamento

Previso de incio da operao:

__________________

Instalao
Operao. Data de incio da atividade: ______________________
N de empregados (na fase de instalao): __________________
SISTEMA DE DRENAGEM PLUVIAL EXISTENTE

Escoamento superficial.
Rede coletora.
Outros. Especificar: _____________________________________

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FONTES DE ABASTECIMENTO DE GUA

OBS.: Indicar todas as fontes efetivamente utilizadas.

Rede Pblica. Informar nome da Concessionria / Empresa: ___________________________

Poo(s). Informar: Tipo: _____________________ Quantidade: _______
Reservatrios, represas ou barragens. N da licena/autorizao:________________________
Curso d gua (rios, crrego e riachos). Nome: ________________________________
Lago/lagoa. Nome: _____________________
Captao de gua pluvial.
Nascente.
Outros. Especificar: __________________________________________
No se aplica.
Previso de Consumo de gua: ____________________L/hab.dia

Outorga para o uso de recursos hdricos (captao de gua, lanamento de efluentes e outros).
Federal
No do documento ______________________
Certido de dispensa de outorga

Estadual

No do documento ______________________

No passvel atualmente de outorga ou dispensa: realiza captao de guas subterrneas, pluviais,

no utiliza recurso hdrico diretamente para abastecimento prprio e no realiza lanamento de efluentes
em corpos de gua (servios disponibilizados pela concessionria de gua e esgoto).

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MOVIMENTAO DE TERRA
Haver movimentao de terra na rea?

No
Sim

Preencher FCE referente atividade de movimentao de terra

GERENCIAMENTO DE RESDUOS
RESDUOS GERADOS

ARMAZENAMENTO, TRANSPORTE E DESTINAO FINAL

Canteiro/Frente de obras:
Consumo de gua: ____________L/dia ou ____________m/ms.
Estruturas instaladas:
Efluentes Domsticos:

Alojamento
Refeitrio

Sanitrio Qumico (mvel).

Empresa licenciada para coleta, transporte e destinao final:

rea de manuteno

Nome: _____________________________________
N da Licena: _______________________________

Sistema de Fossa Sptica/ Filtro Anaerbio/Sumidouro.

Rede de coleta pblica.
No haver instalao de canteiro/ Frente de obras

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Resduos Slidos gerados durante a Obra:

Forma de armazenamento:

Resduos de
Construo Civil (Entulho,
Madeiras, Vergalhes,
etc.)

No h gerao

Tonis, bombonas, big bags e

similares, em local coberto.

Outra forma de armazenamento.

Especificar: ________________

Empresa(s) licenciada(s) para coleta, transporte e destinao

final:
Nome(s): ____________________________________
N(s) da Licena(s) de Operao: _________________
Resduos slidos gerados a partir daEMISSES
ocupao ATMOSFRICAS
Destinao final:
FONTE DE GERAO
MEDIDAS DE CONTROLE
Coleta pblica. N da declarao da municipalidade assumindo a coleta e destinao dos
resduos gerados: ______________________________

Outra. Especificar ______________________________

Umectao de vias.
Provenientes da
terraplanagem.

Outro. Especificar: __________________

Circulao de mquinas e
Automveis.

No h gerao

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ROTEIRO DE ACESSO
Principais vias de acesso e pontos de referncia
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

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CROQUI DE LOCALIZAO DO EMPREENDIMENTO

Indicar, em um raio de 100 (cem) metros, a situao de ocupao da rea (habitao, servio pblico,
arruamento, atividades produtivas locais e outros) e recursos hdricos e florestais.

Informamos ainda que:

(

) Nada mais existe a declarar

) Declaramos o que consta em anexo

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Anexo*
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Data: /

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__________________________

Responsvel tcnico

Representante Legal

ATENO: Este documento dever ter a firma dos signatrios reconhecida em cartrio

* Limitar-se ao nmero de linhas disponveis com fonte igual ou maior do que 12.

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