Curso Técnico en Emergencias Nivel Básico y Avanzado

ndice parte ii
Curso Tcnico en Emergencias Nivel Bsico y Avanzado
Direccin General de Proteccin Ciudadana 03. Parte III. Materias Especficas CB
Curso Tcnico en Emergencias
EDICIONES 1 Edicin, 1998 2 Edicin, 1999. Corregida y ampliada. 3 Edicin, 2000. Corregida y ampliada. 4 Edicin, 2001. Corregida y ampliada. 5 Edicin, 2002. Corregida y ampliada. 6 Edicin, 2003. Corregida y ampliada. 7 Edicin, 2003. Corregida y ampliada. 8 Edicin, 2007. Corregida y ampliada. 9 Edicin, 2008. Corregida y ampliada. COMPOSICION Y MAQUETACION Jess Pascual Martnez REVISION Y CORRECCIONES Carlos Gracia Sos
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Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid
AUTORES DE LA 8 EDICIN, CORREGIDA Y AUMENTADA, DEL LIBRO TCNICO EN EMERGENCIAS, NIVEL BSICO Y AVANZADO. EDICIN 2007. Coordinador: Sebastin Cartn Gutirrez. Mdico Especialista en Medicina del Trabajo Master en Salud Pblica Funcionario de carrera del Cuerpo de Tcnicos Superiores de Salud Pblica de la Comunidad de Madrid. Jefe del Servicio Mdico del Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid. Autores: Antonio Benavides Monje Mdico. Funcionario de carrera de la Generalitat de Catalua. Mdico del Grupo de Emergencias Mdicas del Cuerpo de Bomberos de la Generalitat de Catalua. Parque de Bomberos de Bellaterra (Barcelona) Gema Borge Toledano Diplomada Universitaria en Enfermera. Funcionaria de carrera del Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid, escala Tcnica o de mando, especialidad Tcnico-Sanitaria, categora de Diplomada en Enfermera. Enfermera de la UVI 17 del SUMMA 112, sita en el Parque de Bomberos de Las Rozas (Madrid). Armando Cester Martnez Mdico. Diplomado en Medicina de Catstrofes. Funcionario de carrera del Ayuntamiento de Zaragoza. Jefe de Asistencia Mdica del Cuerpo de Bomberos del Ayuntamiento de Zaragoza. M ngeles Garca Lzaro Mdico Especialista en Alergologa. Funcionaria de carrera del Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid, escala Tcnica o de mando, especialidad Tcnico-Sanitaria, Categora de Mdico. Mdico de la UVI 19 del SUMMA 112, sita en el Parque de Bomberos de Coslada (Madrid). Juan Carlos Gasca Gmez Diplomado Universitario en Enfermera. Funcionario de carrera del Ayuntamiento de Zaragoza. Enfermero de la UVI del Cuerpo de Bomberos del Ayuntamiento de Zaragoza. Carlos Gracia Sos Diplomado Universitario en Enfermera. Funcionario de carrera del Ayuntamiento de Zaragoza. Enfermero de la UVI del Cuerpo de Bomberos del Ayuntamiento de Zaragoza.
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Rosa Mara Gmez Arias Diplomada Universitaria en Enfermera. Funcionaria de carrera del Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid, escala Tcnica o de mando, especialidad Tcnico-Sanitaria, categora de Diplomada en Enfermera. Enfermera de la UVI 19 del SUMMA 112, sita en el Parque de Bomberos de Coslada (Madrid). Felipe Herranz Prez Diplomado Universitario en Enfermera. Especialista en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid. Fisioterapeuta del Instituto Madrileo de Salud. Centro de Salud de Torrelodones (Madrid). Jos Miguel Lafuente Dura Diplomado Universitario en Enfermera. Funcionario de carrera del Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid, escala Tcnica o de mando, especialidad Tcnico-Sanitaria, Categora de Diplomado en Enfermera. Enfermero de la UVI 17 del SUMMA 112, sita en el Parque de Bomberos de Las Rozas (Madrid). Manuel Marn Risco Diplomado Universitario en Enfermera. Especialista en enfermera mdico-quirrgica. Funcionario de carrera del Ayuntamiento de Zaragoza. Enfermero de la UVI del Cuerpo de Bomberos del Ayuntamiento de Zaragoza. Vicente Moreno Mellado Mdico Especialista en Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte. Funcionario de carrera del Cuerpo de Tcnicos Superiores de Salud Pblica de la Comunidad de Madrid. Jefe de la Seccin de Asistencia Mdica del Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid. Jess Pascual Martnez Diplomado Universitario en Enfermera. Master en Medicina de Urgencia en Montaa. Funcionario de carrera del Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid, escala Tcnica o de mando, especialidad Tcnico-Sanitaria, Categora de Diplomado en Enfermera. Enfermero de la UVI 18 del SUMMA 112, sita en el Parque de Bomberos de Lozoyuela (Madrid). Margarita Plasencia Jimnez Diplomada Universitaria en Enfermera. Funcionaria de carrera del Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid, escala Tcnica o de mando, especialidad Tcnico-Sanitaria, categora de Diplomada en Enfermera. Enfermera de la UVI 19 del SUMMA 112, sita en el Parque de Bomberos de Coslada (Madrid).
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Marta Platas Hernando Diplomada Universitaria en Enfermera. Funcionaria de carrera del Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid, escala Tcnica o de mando, especialidad Tcnico-Sanitaria, categora de Diplomada en Enfermera. Enfermera de la UVI 18 del SUMMA 112, sita en el Parque de Bomberos de Lozoyuela (Madrid). Carlos Ramos Toral Mdico Especialista en Estomatologa. Funcionario de carrera del Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid, escala Tcnica o de mando, especialidad Tcnico-Sanitaria, categora de Mdico. Mdico de la UVI 18 del SUMMA 112, sita en el Parque de Bomberos de Lozoyuela (Madrid). M Carmen Renedo Aguilera Diplomada Universitaria en Enfermera Funcionaria de carrera del Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid, escala Tcnica o de mando, especialidad Tcnico-Sanitaria, categora de Diplomada en Enfermera. Enfermera de la UVI 19 del SUMMA 112, sita en el Parque de Bomberos de Coslada (Madrid). Mara Rodrguez Ordez Mdico. Especialista en Medicina Farmacutica. Funcionaria del Cuerpo de Tcnicos Superiores de Salud Pblica de la Comunidad de Madrid. Mdico del Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid. M Carmen Romero Andujar Mdico. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Funcionaria del Cuerpo de Tcnicos Superiores de Salud Pblica de la Comunidad de Madrid. Mdico del Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid. Jess Snchez Fnez Diplomado Universitario en Enfermera. Experto Universitario en Urgencias y Emergencias. Experto Universitario en Cuidados Paliativos. Experto Universitario en Enfermera Deportiva. Experto Universitario en Salud y Cooperacin Internacional. Enfermero de la UVI 20 del SUMMA 112, sita en el Parque de Bomberos de San Martn de Valdeiglesias (Madrid). Coral Snchez Toural Diplomada Universitaria en Enfermera. Funcionaria de carrera del Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid, escala Tcnica o de mando, especialidad Tcnico-Sanitaria, categora de Diplomada en Enfermera. Enfermera de la UVI 17 del SUMMA 112, sita en el Parque de Bomberos de Las Rozas (Madrid).
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Vicente Snchez-Brunete Ingelmo Mdico. Funcionario de carrera del Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid, escala Tcnica o de mando, especialidad Tcnico-Sanitaria, categora de Mdico. Subdirector Mdico responsable del Servicio Coordinador de Urgencias (SCU) del SUMMA 112.
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A. PRIMERA PARTE. TEM NIVEL BSICO INDICE DE CONTENIDOS Mdulo 1 1.1. Organizacin de los Sistemas de Emergencia en la Comunidad de Madrid ............... 1.2. Transporte sanitario. Concepto. Generalidades. Regulacin en la Comunidad de Madrid ............................................................................................................................... 1.3. Cuidados y mantenimiento del vehculo y equipamiento ........................................... 1.4. Comunicaciones: equipos y mantenimiento ............................................................... Mdulo 2 2.1. Conducta en accidentes de trfico, siniestros y catstrofes ...................................... 2.2. Evaluacin del paciente ............................................................................................. 2.3. Transporte y movilizacin ....................................................................................... 2.4. Relacin con proteccin civil, polica y bomberos .................................................... Mdulo 3 3.1. Soporte Vital .............................................................................................................. Mdulo 4 4.1. Aspectos tico-legales en la prctica de las emergencias sanitarias ........................... 4.2. Comunicacin y relacin con el paciente y la familia ................................................ 4.3. Transportes sanitarios especiales ................................................................................ 4.4. Transporte sanitario en helicpteros medicalizados ................................................... Mdulo 5 5.1. Heridas y contusiones ................................................................................................. 5.2. Hemorragias ................................................................................................................ 5.3. El shock ....................................................................................................................... 5.4. Quemaduras ................................................................................................................ 5.5. Fulguraciones .............................................................................................................. 5.6. Traumatismos ..............................................................................................................
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B. SEGUNDA PARTE. TEM NIVEL AVANZADO INDICE DE CONTENIDOS Mdulo 6 6.1. Transporte asistencial....................................................................................... 6.2. Fisiopatologa del Transporte Sanitario........................................................... 6.3. Trabajo en equipo y colaboracin con otros profesionales.............................. 6.4. Salud Laboral. Riesgos Laborales ................................................................... Mdulo 7 7.1. Siniestros y Catstrofes.................................................................................... 7.2. Aspectos mdico-legales de la Urgencia......................................................... 7.3. Funcionamiento de los Centros de Coordinacin de Urgencias: Recursos de la Comunidad de Madrid ................................................................... Mdulo 8 8.1. Anatoma Humana............................................................................................ 8.2. Fisiologa Humana............................................................................................ 8.3. RCP Instrumental............................................................................................. 8.4. Tcnicas de Apoyo al Soporte Vital Avanzado................................................ 8.5. Desfibrilacin Externa Automtica................................................................... Mdulo 9 9.1. Urgencias Cardiolgicas................................................................................... 9.2. Urgencias Respiratorias.................................................................................... 9.3. Urgencias Neurolgicas................................................................................... 9.4. Intoxicaciones.................................................................................................. 9.5. Urgencias Endocrinolgicas............................................................................. 9.6. Urgencias Obsttricas....................................................................................... 9.7. Urgencias Traumatolgicas.............................................................................. 9.8. Mordeduras y Picaduras................................................................................... 9.9. Urgencias Peditricas........................................................................................
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ORGANIZACIN DE LOS SISTEMAS DE EMERGENCIA EN LA COMUNIDAD DE MADRID OBJETIVOS DOCENTES El alumno deber adquirir despus de la lectura o imparticin de este tema los siguientes conocimientos: Evolucin histrica de los sistemas de respuesta a la emergencia mdica en los ltimos aos La repercusin que en la salud pblica tienen las emergencias mdicas ms frecuentes (accidentes de trfico y cardiopata isqumica aguda). Clasificar los sistemas de asistencia prehospitalaria Conocer los diferentes modelos organizativos Identificar las caractersticas diferenciales de cada modelo Cul es el modelo en desarrollo en nuestra comunidad autnoma CONTENIDOS 1. Organizacin de los sistemas de emergencia de la Comunidad de Madrid. 1.1. Introduccin 2. Magnitud del problema de las emergencias 2.1. Los accidentes 2.1.1. Su repercusin en la Salud Pblica 2.1.2. Su coste econmico 2.2. Cardiopata Isqumica 2.2.1 Su repercusin en la Salud Pblica 2.2.2. Su coste econmico 3. Efectividad y Eficiencia de los Sistemas de Emergencia 3.1. Respuesta asistencial a las Emergencias 3.2. Modelos de Sistemas Prehospitalarios 3.2.1. Modelo Paramdico 3.2.2. Modelo mdico hospitalario 3.2.3. Modelo mdico extrahospitalario 3.2.4. Modelos intermedios 3.2.5. Modelo en la Comunidad de Madrid 3.2.5.1. Breve descripcin de cada agente sanitario en la Comunidad de Madrid
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1. ORGANIZACIN DE LOS SISTEMAS DE EMERGENCIA EN LA COMUNIDAD DE MADRID 1.1 Introduccin La atencin de aquellas personas que presentan de manera brusca una situacin que les plantea una amenaza para su vida, ha evolucionado notablemente en los ltimos aos. De manera esquemtica podramos distinguir tres periodos histricos: 1. Hasta aproximadamente el ao 1950, la asistencia la prestaba el mdico de cabecera o el mdico rural, que se desplazaba hasta el lugar de la urgencia con su tpico maletn. Los conocimientos y el desarrollo tecnolgico de la poca, permitan que todo lo que se consideraba necesario para la asistencia de urgencia pudiera ser llevado en el mencionado maletn. 2. Desde el comienzo de los cincuenta y hasta finales de la dcada de los sesenta, se cambi radicalmente de enfoque y se orient hacia el transporte del paciente en situacin grave desde el lugar del accidente o domicilio, hasta la clnica u hospital ms cercano, lugar en el que se iniciaba el tratamiento. Las causas de este cambio probablemente fueron por: a. La progresiva especializacin de los mdicos, que al tiempo que potenciaba su actuacin en determinadas reas, la limitaba en el resto, con lo cual su capacidad de actuacin ante una situacin de urgencia quedaba limitada nicamente a su rea concreta de conocimiento. b. El desarrollo y potenciacin en dichos aos de la medicina hospitalaria. El hospital se vea como el lugar donde con sus medios tecnolgicos y su personal especializado, todo poda ser resuelto y, por tanto, todo paciente grave debiera ser dirigido al hospital lo antes posible. c. El desarrollo espectacular de los conocimientos sobre fisiopatologa y tratamiento de las situaciones de urgencia, as como de la tecnologa mdica en este campo, que no se puso al alcance de la mayor parte de los mdicos, cre una inhibicin de los mismos hacia estos temas, delegando su responsabilidad en los hospitales Sin embargo, este sistema de coger al paciente y llevarlo lo antes posible al primer hospital que se encontrara, no dio los resultados esperados. Este hecho, junto con las experiencias de los conflictos blicos de Corea, Vietnam y Oriente prximo, han cambiado la filosofa de la asistencia mdica de las urgencias extrahospitalarias y as, desde el comienzo de los setenta se pasa a: 3. Atencin al paciente in situ, por personal entrenado y con medios adecuados; continuacin de la asistencia durante el transporte y traslado al hospital idneo de acuerdo con la patologa del paciente. Cae en desuso la antigua idea de que el servicio de ambulancias nicamente representa un medio de transporte del enfermo o lesionado. Y lo mismo ocurre con otra idea, tan falsa como la anterior, relativa a que el trabajo del ambulanciero slo consiste en algo ms que poseer la fuerza fsica para levantar al paciente y trasladarlo dentro y fuera de la ambulancia. En realidad el tcnico de emergencias desempea un papel de importancia en lo que se refiere a la prestacin de servicios a su comunidad, puesto que constituye un eslabn vital que forma parte de una cadena de recursos humanos y materiales. Y es debido a la importancia que tiene en el campo de la asistencia prehospitalaria, que el tcnico de emergencias debe someterse a un entrenamiento continuado con objeto de alcanzar nuevos niveles de capacidad y eficacia.
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2. MAGNITUD DEL PROBLEMA DE LAS EMERGENCIAS 2.1 Los accidentes 2.1.1. SU REPERCUSIN EN LA SALUD PBLICA Existe una tendencia clara de aumento progresivo de los accidentes y de los de trfico en particular, convirtindose estos ltimos en una dramtica pandemia. En la Unin Europea al ao mueren 40.000 ciudadanos con un coste en torno al 2% del producto interior bruto. Los accidentes son los responsables del 6% de las muertes que se producen en nuestro pas. Representan la quinta causa de mortalidad en la poblacin de todas las edades y la primera por debajo de los 45 aos. Espaa es el segundo pas de la CE en cuanto al nmero de muertes por accidentes de trfico. Puede afirmarse grficamente que cada ao este tipo de accidentes equivalen a una epidemia que provocar la muerte de unos 6000 ciudadanos espaoles. En Espaa no se ha logrado vertebrar una poltica eficaz para la prevencin de los accidentes de trabajo, por lo que nuestro pas se encuentra entre las naciones europeas con mayor mortalidad en relacin a la poblacin activa. En nuestro pas mueren el 3,5% de las personas que sufren un accidente de trfico, el triple en relacin a pases de nuestro entorno (en Alemania el 1,8% y un 1% en Reino Unido). Se estima que anualmente se producen en Espaa alrededor de 1.185 casos de invalidez como consecuencia de una lesin medular. De ellos, el 67,7% son de origen accidental y, concretamente, los accidentes de trfico originan cada ao no menos de 592 nuevos casos, estimndose que la poblacin espaola de lesionados medulares es de 15.000 a 20.000 afectados. 2.1.2. SU COSTE ECONMICO Alcanza una proporcin de 1 al 2,5% del producto interior bruto. En 1990 se estim que el flujo financiero originado por los accidentes de trfico super los 920.000 millones de pesetas (unos 5.529 millones de euros), lo que represent el 50% del presupuesto de ese ao del Sistema Nacional de Salud. 2.2. Cardiopata isqumica 2.2.1. SU REPERCUSIN EN LA SALUD PBLICA Las enfermedades cardiovasculares se han convertido en los pases industrializados en el principal problema de salud pblica, siendo responsables de aproximadamente el 50% de la mortalidad. Las enfermedades coronarias slo son superadas como causa de mortalidad por tres grupos de enfermedades: los accidentes cerebrovasculares, el resto de las cardiopatas y los tumores. La mortalidad por cardiopata isqumica en Espaa es relativamente baja como corresponde a un pas mediterrneo, en comparacin a la que presentan EE.UU. o los pases nrdicos. Se ha estimado que el nmero anual de infartos agudos de miocardio en nuestro pas es de 67.000. De ellos, ms de 15.900 fallecen antes de su ingreso sin haber tenido la posibilidad de recibir un tratamiento adecuado, ingresando en los hospitales sobre 37.200 pacientes con infarto agudo de miocardio. 2.2.2. SU COSTE ECONMICO Puede estimarse que solamente como consecuencia del infarto agudo de miocardio se produce en nuestro pas un gasto anual superior a los 125.000 millones de pesetas, es decir unos 751 millones de euros. 3. EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA DE LOS SISTEMAS DE EMERGENCIAS
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Diferentes estudios realizados en EE.UU. han demostrado que con la implantacin de un sistema integral de emergencias, se disminuye significativamente la mortalidad de las vctimas de los accidentes de trfico, en una proporcin que vara de un 15 a un 50%, un 1% en el lugar del accidente, un 6% durante el traslado y un 8% en el rea hospitalaria. Tambin se disminuyen las incapacidades permanentes, las transitorias y se acorta en 7 das la estancia media en cuidados intensivos de los pacientes politraumatizados. Podemos afirmar que con estos sistemas: 1. Puede evitarse del 10 al 30% la mortalidad 2. Puede prevenirse un importante porcentaje de secuelas 3. Puede disminuirse el coste econmico 4. Puede incrementarse la confianza del ciudadano en su sistema sanitario En relacin con la cardiopata isqumica podemos comentar resultados parecidos, y as en ciertos estudios se observa como en el infarto agudo de miocardio se puede reducir la mortalidad hasta en un 30%, mientras que en otros se comprob que el tratamiento con xito de la parada cardiaca repercuti en slo un 5% sobre el total de vidas salvadas. 3.1. Respuesta asistencial a las emergencias Para la asistencia a las emergencias tiene que funcionar una cadena de socorro, en la que su primer agente es el ciudadano testigo de un accidente o enfermedad sbita crtica. El hombre actual tiene que saber lo que debe y lo que no debe hacer ante estas situaciones. Para facilitar la comunicacin de la emergencia es necesario que existan centros de coordinacin de urgencia con un nmero de telfono nico de fcil memorizacin, accesible desde cabinas telefnicas, sin necesidad del uso de monedas. Hoy da con la telefona mvil es posible ponerse en contacto con estos centros prcticamente desde cualquier sitio. Por otro lado, y como no todos disponemos del telfono mvil, en toda red de carreteras debera existir un nmero suficiente de telfonos SOS, adecuadamente distribuidos, sealizados y operativos. Cuando el testigo de un siniestro alerta al centro de coordinacin, debe informarle sobre el lugar y caractersticas del accidente, su posible gravedad y el nmero de vctimas potenciales. El ciudadano debe tener un conocimiento bsico de aquellos gestos que pueden servir para salvar una vida. Activado el centro coordinador, este movilizar el recurso acorde con la posible gravedad de la situacin, cuyo tiempo deseable de respuesta debe ser el menor posible. En algunos pases existe legislacin regulando el tiempo en el que se debe acudir al lugar de la emergencia, doce minutos en Alemania, ocho minutos en Gran Bretaa, y cinco en Dinamarca. Y es que el 66% de los muertos por accidente de trfico lo hacen en los primeros minutos. Cuando el dispositivo sanitario llega al lugar del accidente, debe realizar la asistencia aplicando nicamente aquellas tcnicas que sean imprescindibles para la valoracin y estabilizacin del accidentado, minimizando los retrasos en el acceso al tratamiento definitivo. Se traslada bajo asistencia a la vctima al hospital ms idneo, no slo de acuerdo con la situacin clnica, sino tambin con la distancia en tiempos y con las disponibilidades operativas reales de cada centro en ese momento. La atencin prehospitalaria a las emergencias debe realizarse mediante dispositivos asistenciales polivalentes, con capacidad para atender cualquier situacin crtica, al margen de su causa o del sistema u rgano afectado. En los traumatismos graves no es posible realizar el tratamiento definitivo en el lugar del accidente, pues, en muchas ocasiones se necesita ciruga urgente. Es necesario graduar la intensidad y la duracin del tratamiento de estabilizacin, para que ste no retrase el rpido traslado del herido al centro asistencial ms adecuado. El funcionamiento de la cadena de socorro tambin es esencial para la atencin a la parada cardiaca. Los eslabones fundamentales de esta cadena son: 1. El acceso rpido: activacin del sistema integral de emergencias 2. La RCP bsica precoz: antes de los primeros 4 minutos de parada cardiaca
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3. La desfibrilacin precoz: papel actual de los desfibriladores automticos y semiautomticos. 4. Cuidados intensivos prehospitalarios precoces: antes de 10 minutos 5. Cuidados intensivos hospitalarios 3.2. Modelos de sistemas prehospitalarios Boyd define los sistemas integrales de emergencias como un conjunto de actividades secuenciales y complejas, ordenadas en un proceso coordinado por medio de protocolos, cuyo fin es la optimizacin de la atencin al paciente crtico, desde el momento de la aparicin del proceso hasta su reinsercin social. Un sistema de emergencias es aquel que coordinando y ordenando todos los recursos de una comunidad autnoma, garantiza el tratamiento adecuado de los pacientes crticos, desde el momento y el lugar donde se produce la enfermedad sbita o el accidente. Para ello es preciso el funcionamiento de una cadena asistencial que se inicia con la deteccin de la situacin crtica y que finaliza con la reinsercin del afectado.
La efectividad de esta cadena asistencial vendr dada, como afirma Safar, por la alcanzada por su eslabn ms dbil. Su correcto funcionamiento precisa de la actuacin eficaz de todos los agentes involucrados en esta cadena de socorro: 1. De los ciudadanos en sus primeras fases 2. Del personal parasanitario y de los cuerpos de rescate/salvamento, en las fases de rescate 3. De los equipos sanitarios y parasanitarios en la atencin in situ 4. Del transporte sanitario 5. Del tratamiento hospitalario definitivo. La cadena de socorro es imprescindible tanto en la asistencia a las emergencias individuales como en las colectivas. Podemos clasificar los diferentes modelos de asistencia en funcin del acceso telefnico, de la forma de analizar las solicitudes, de la forma de dar respuesta a las urgencias mdicas leves o moderadas y por la forma de dar respuesta a las emergencias mdicas. Como ejemplos extremos de los sistemas actuales, pueden mencionarse tres modelos de asistencia extrahospitalaria a las emergencias mdicas bien diferenciados: 1. El de los servicios mdicos de emergencia norteamericanos, modelo paramdico 2. El de los servicios de ayuda mdica urgente franceses, o modelo hospitalario 3. El ms presente en nuestro medio, modelo mdico extrahospitalario. 3.2.1. MODELO PARAMDICO Surgen en EEUU en los aos setenta, orientados hacia una asistencia realizada por personal parasanitario. La solicitud de la atencin urgente es realizada a travs de un telfono, el 911, nico para todo tipo de emergencias, que da acceso a una central compartida con los servicios de polica y de bomberos (el dispatch center) y atendida por personal parasanitario especializado (Emergency Medical Dispatchers). Mediante protocolos despachan, envan
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ambulancias bsicas o avanzadas. Las ambulancias van tripuladas por personal parasanitario, que es teledirigido por personal mdico de los centros hospitalarios a los que sistemticamente y obligatoriamente se trasladar al paciente.
Las ambulancias bsicas estn tripuladas por personal parasanitario de cualificacin elemental, formados con un curso de unas 110 horas; estn capacitados para la realizacin de medidas de soporte vital instrumental incluyendo la capacidad para realizar desfibrilacin externa semiautomtica. Las ambulancias avanzadas estn tripuladas por personal parasanitario de cualificacin bsica o intermedia, acompaados por personal parasanitario ms cualificado (los llamados paramdicos), con programas de formacin de 232 a 3.000 horas; o por enfermeros.
El nivel mximo de cuidados de estas ambulancias es muy variable, pero suele incluir el aislamiento invasivo de la va area, la ventilacin artificial, desfibrilacin, cardioversin, marcapasos, canalizacin de vas venosas, y administracin de frmacos y fluidos,.... En cada caso concreto, desde los centros de dispatch puede enviarse una o dos ambulancias hacia el lugar. Estas ambulancias evacuan a un hospital sistemtico, donde mdicos y enfermeros especializados en medicina de emergencias se encargan de la recepcin del paciente.
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Este personal mdico suele participar en el proceso formativo de los parasanitarios y del personal de enfermera interviniente, pero no suelen actuar en el medio extrahospitalario. 3.2.2. MODELO MDICO HOSPITALARIO Nos referimos a los servicios de ayuda mdica urgente franceses (SAMU).Cuentan con un telfono especfico de urgencias mdicas, el 15, que conecta con una central mdica, comunicada con las centrales de polica y bomberos (que disponen de nmeros de acceso propios).
En la central mdica, su personal sanitario (mdico o de enfermera) y no sanitario analiza cada solicitud (regulacin) y eligen el tipo de respuesta ms adecuado al caso. Las emergencias mdicas suelen resolverse mediante la activacin y envo de una unidad mvil de atencin especializada (SMUR), con base en un hospital atendida por personal relacionado con la anestesiologa y los cuidados intensivos. 3.2.3. MODELO MDICO EXTRAHOSPITALARIO En Espaa, la atencin prehospitalaria a las emergencias mdicas ha estado basada fundamentalmente en las actuaciones de las ambulancias bsicas de la organizacin no gubernamental Cruz Roja Espaola, con personal voluntario cualificado a un nivel medio comparable al de los tcnicos bsicos norteamericanos.
En las ltimas dos dcadas han ido apareciendo en diferentes zonas del pas distintos servicios, con diversidad de dependencias administrativas (Instituto Nacional de Salud, servicios regionales de salud, municipios, sector sanitario privado, servicios de polica, servicios de bomberos, de proteccin civil, etc.) y con diversidad tambin en las formas de recepcin y
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anlisis de las llamadas. Algunos servicios disponen de telfonos especficos para las emergencias mdicas y otros los comparte con las policiales y/o de bomberos; algunos realizan dispatch y otros regulacin. Todos tienen como caracterstica comn, y prcticamente definitoria de este modelo espaol, la presencia sistemtica de mdicos y enfermeros provenientes del nivel de atencin primaria en su mayora (generalistas), tanto en los centros que realizan coordinacin-regulacin como en los dispositivos de respuesta asistencial. La respuesta puede realizarse mediante un nico escaln compuesto por vehculos del tipo UVI mvil, o bien en dos escalones enviando recursos bsicos propios o de otras instituciones. 3.2.4. MODELOS INTERMEDIOS En los ltimos aos hay una tendencia generalizada hacia modelos intermedios, con una escasa presencia mdica en la fase de anlisis directo de la llamada ( proliferacin de centros dispatch, con presencia de personal de enfermera como nico personal sanitario), y una implicacin cada vez mayor del personal mdico, tanto en la elaboracin de protocolos telefnicos y en la formacin del personal, como en la asistencia directa, sea cual sea el medio ( terrestre, areo o martimo) en que sta se produzca. En la mayora de los pases europeos se tiende a la implantacin de estos servicios, producindose un dispatch parasanitario de las llamadas, seguido de una respuesta asistencial que suele consistir en un primer escaln de ambulancias bsicas. De ser considerado necesario se producira la intervencin en un segundo escaln de ambulancias avanzadas con personal mdico especializado en sus dotaciones. En esta lnea intermedia se encuentran las recomendaciones del Consejo de las Comunidades Europeas para la implantacin del nmero nico para todo tipo de emergencias, el 112, donde la recepcin de las llamadas motivadas por situaciones de emergencia mdica sera comn con las de emergencia policial o de bomberos. Estas llamadas una vez procesadas seran derivadas inmediatamente hacia la correspondiente central de coordinacin de emergencias mdicas. De forma alternativa el usuario podra tener acceso directo a la central mdica a travs de un nmero telefnico especfico existente en cada pas, evitando as el paso de su historial mdico por una central a la que tienen acceso los servicios policiales. 3.2.5. MODELO EN LA COMUNIDAD DE MADRID En estos momentos el modelo de nuestra comunidad se aproxima a un modelo intermedio. Existe un Centro Coordinador de todo tipo de emergencias, el 112, en el que se realiza una funcin tipo dispatch por parte de su personal. No cuenta con personal integrado sanitario o parasanitario, y tampoco cuenta con recursos propios para movilizar. Analizada la informacin, se deriva la llamada al centro coordinador correspondiente y en lo que se refiere a una emergencia sanitaria, sta es derivada bien al centro coordinador del SUMMA 112, o del SAMUR-Proteccin Civil; segn el mbito geogrfico y caractersticas de la intervencin. En nuestra comunidad an no se cuenta con un nico centro coordinador de las emergencias sanitarias, y los diferentes agentes implicados necesitaron regular un modelo de coordinacin que es el que rige actualmente. En el citado modelo Cruz Roja Espaola, SAMUR-Proteccin Civil, SUMMA 112 tienen delimitadas sus zonas de influencia y la cartera de servicios que cada institucin oferta al usuario, de forma que se pueda optimizar los recursos y evitar duplicidades o ausencias de recursos en las intervenciones de urgencia y emergencia sanitaria en nuestra comunidad.
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3.2.5.1. Breve descripcin de cada agente sanitario en la comunidad de Madrid Cruz Roja Espaola (915222222) Cuenta con un centro coordinador en el que se realiza un proceso y anlisis de la informacin tipo dispatch, no cuenta normalmente con responsables sanitarios. Suele ser corrientemente un parasanitario y se resuelve la intervencin activando sus propios recursos asistenciales bsicos de forma directa o bien a peticin de los otros agentes sanitarios. Igualmente gestiona y deriva la informacin si es necesario a los otros centros coordinadores cundo se precisa un recurso asistencial avanzado, en funcin de la zona geogrfica de intervencin y de los convenios de colaboracin establecidos con el resto de agentes sanitarios. Cruz Roja opera en todo el territorio de nuestra comunidad autnoma. Con una filosofa similar actan el resto de centros coordinadores, pero tienen cada uno algunas diferencias entre s SAMUR-Proteccin Civil (092)
Tambin en su centro coordinador se realiza fundamentalmente un proceso tipo dispatch, y en ocasiones tipo regulacin cuando dispone de personal sanitario en su centro. Opera en la zona metropolitana de la Villa de Madrid, y centra bsicamente sus intervenciones sobre la va pblica (calles, locales comerciales, subsuelo, red de transportes pblicos, etc.). Cuenta con recursos propios bsicos y avanzados, prestando una asistencia en un nico escaln o en dos segn las necesidades. SUMMA 112 Su centro coordinador realiza una funcin mixta, bien tipo dispatch por parte de los teleoperadores en intervenciones sencillas, y tambin de tipo regulacin a cargo de su personal sanitario, en concreto cuenta con la figura del mdico regulador. Cuenta con sus propios recursos bsicos (ambulancias concertadas) y avanzados; y opera en todo el territorio de nuestra comunidad. En el rea metropolitana de la Villa de Madrid interviene fundamentalmente en el terreno domiciliario. En el 2004 integr en su estructura al SERCAM , antes encuadrado en el cuerpo de bomberos de la Comunidad de Madrid, aportando sus recursos sanitarios avanzados, destacando entre ellos los nicos medios de transporte aeromdico civiles disponibles en nuestra
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Organizacin de los sistemas de emergencia en la Comunidad de Madrid comunidad. Tambin cuenta con otros recursos sanitarios especializados para atencin a catstrofes, salvamento acutico y apoyo sanitario en montaa.
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TRANSPORTE SANITARIO CONCEPTO. GENERALIDADES. REGULACION EN LA COMUNIDAD AUTONOMA DE MADRID
OBJETIVOS DOCENTES Identificar los tipos de transporte sanitario Conocer la normativa en relacin al transporte sanitario en la Comunidad de Madrid CONTENIDOS 1. Introduccin 2. Concepto actual 3. Clasificacin 3.1. En funcin del medio 3.2. En funcin de la finalidad 4. Regulacin del transporte sanitario en la Comunidad de Madrid 4.1. Objeto 4.2. Tipos de ambulancias 4.2.1. Ambulancias de traslado 4.2.2. Ambulancias asistenciales 4.3. Caractersticas tcnico sanitarias comunes a todos los tipos de ambulancias 4.3.1. Identificacin exterior y sealizacin 4.3.2. Caractersticas del vehculo 4.3.3. Caractersticas de la clula sanitaria 4.3.4. Equipamiento del vehculo 4.3.5. Mantenimiento sanitario 4.3.6. Personal 4.3.6.1. Homologacin de la formacin del personal tcnico en emergencias 4.3.6.2. Homologacin de la formacin del personal mdico y de enfermera 4.4. Rgimen sancionador
1. INTRODUCCIN La idea inicial de Transporte Sanitario (TS) viene reflejada por la necesidad de prestar auxilio a los enfermos y heridos all donde se encuentran y trasladarlos lo ms rpido posible al lugar donde puedan recibir una atencin cualificada. Esta idea ha ido evolucionando hasta nuestros das hasta el punto de poder asistir a los enfermos o heridos en el lugar donde son atendidos, as como en su traslado, es decir no trasladar para salvar, sino SALVAR y luego TRASLADAR. 2. CONCEPTO ACTUAL Se define el Transporte Sanitario (TS) como el desplazamiento de pacientes o de equipos humanos y/o materiales, integrado en un sistema sanitario coordinado, normalizado y protocolizado, que persigue un fin teraputico. Segn el Real Decreto 1211/1990 considera el TS como aquel que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o por otra razn sanitaria en vehculos especialmente acondicionados a tal efecto. Acondicionados tanto en material, como en recursos humanos en funcin de la gravedad del paciente. Queda pues en desuso la vieja idea de que el TS nicamente representa un medio de transporte del enfermo o lesionado y la relativa a que el trabajo del ambulanciero slo
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consiste en algo ms que poseer la fuerza fsica para levantar al paciente y trasladarlo dentro y fuera de la ambulancia. Los principios bsicos del TS los resumimos en tres acciones bsicas: Evitar lesiones sobreaadidas, por un mal manejo, tanto del enfermo como del entorno que le rodea. Inicio de los cuidados (valoracin inicial, estabilizacin, coordinacin, traslado y recepcin hospitalaria). Actuacin conjunta de medios o equipos extrahospitalarios en un medio no sanitario. 3. CLASIFICACION 3.1. En funcin del medio en el que se realiza: Terrestre: ambulancias y ferrocarriles. Areo: helicpteros medicalizados y aviones con medios y personal adecuado para el traslado secundario.
Martimo: lanchas de salvamento y motos acuticas (Cruz Roja del Mar) y barcos debidamente dotados para prestar asistencia sanitaria en alta mar (Buque Hospital de la Costera del Bonito, Buque Hospital Esperanza del Mar que prestan su apoyo sanitario a la flota pesquera espaola). Barco ambulancia en los canales de Venecia 3.2. En funcin de la finalidad: Primario: Desde el lugar del suceso hasta el centro sanitario adecuado, asistencia extrahospitalaria. Secundario: Interhospitalario o entre centros sanitarios, para estudio o tratamiento complementario, generalmente de nivel superior o especializado. Ambulancia de asistencia urgente (sapeurs-pompiers Francia)
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4. REGULACIN DEL TRANSPORTE SANITARIO EN LA CAM A travs del Decreto 128/1996, de 29 de agosto, de la Consejera de Sanidad y Servicios Sociales se regulan las caractersticas tcnico sanitarias de los vehculos ambulancia residenciados en la Comunidad de Madrid para el transporte sanitario terrestre. En el mencionado decreto se define transporte sanitario como: aquel que se realiza para el traslado de personas enfermas o accidentadas, que no puedan valerse por ellas mismas o por otra razn sanitaria y se efecta en vehculos especialmente acondicionados para este fin, que son calificados de ambulancia". 4.1. Objeto Establecer los requisitos tcnicos y condiciones mnimas que deben cumplir los vehculos ambulancia residenciados en la CAM. 4.2. Tipos de ambulancia 4.2.1 Ambulancias de traslado, diseadas y equipadas para el transporte de enfermos que lo precisen, pero cuyo estado no haga prever la necesidad de asistencia sanitaria en ruta. Estos vehculos podrn ser: Ambulancias de traslado individual de enfermos. Ambulancias de traslado colectivo de enfermos no aquejados de enfermedades transmisibles. 4.2.2. Ambulancias asistenciales, destinadas al transporte de enfermos que puedan necesitar asistencia sanitaria en ruta, pudiendo adems realizar funciones como ambulancias de traslado. Dependiendo de los equipos materiales y de dotacin de personal sanitario se clasifican en: Ambulancias de Asistencia Urgente: Diseadas y equipadas para el transporte, tratamiento y monitorizacin bsicos de enfermos.
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Ambulancias de Asistencia Intensiva tipo UVI mvil (Unidad de Vigilancia Intensiva): Diseadas y equipadas para el transporte, tratamiento mdico y monitorizacin avanzada de enfermos. Identificadas como ambulancias UVI mvil. Las Ambulancias de Asistencia Urgente podrn actuar como UVI mvil, siempre que estn dotadas de los medios humanos y materiales recogidos en el Anexo III B del citado Decreto. Todas las ambulancias, ya sean de transporte pblico, privado u oficial, debern reunir los requisitos tcnico sanitarios y de personal que para cada tipo se establece, as como la Certificacin Sanitaria que ser otorgada por la Direccin General de Salud, previo informe favorable del Servicio de Inspeccin Sanitaria del Servicio Regional de Salud. La solicitud de esta certificacin y las comunicaciones de cese de actividad se dirigirn al Director General de Salud del Servicio Regional de Salud. Las solicitudes de inicio de actividad irn acompaadas de la siguiente documentacin: Documento acreditativo de la personalidad jurdica del solicitante. Memoria descriptiva de las caractersticas tcnico sanitarias y del equipamiento del vehculo. Relacin nominal del personal que prestar los servicios y fotocopia compulsada de su titulacin y permisos de conduccin. La certificacin sanitaria a partir del segundo ao de antigedad del vehculo, deber ser renovada anualmente, previa inspeccin de los requerimientos tcnico-sanitarios, equipamiento y personal de ambulancia. Adems de la inspeccin anual, los rganos sanitarios podrn realizar cuantas inspecciones estimen oportunas. La certificacin ser renovada anualmente hasta que el vehculo adquiera una antigedad de 7 aos, prorrogable en 1 ao ms. Los vehculos no podrn continuar dedicndose a la realizacin de transporte sanitario, una vez que superen la antigedad mxima de 8 aos. Las certificaciones tcnico sanitarias debern especificar el tipo de ambulancia para el cual han sido expedidas. 4.3. Caractersticas tcnico sanitarias comunes a todos los tipos de ambulancia: 4.3.1. Identificacin exterior y sealizacin Inscripcin de la palabra Ambulancia en la parte lateral y posterior y en la parte frontal de manera que sea legible por reflexin. Inscripcin de nombre, direccin y telfono de la empresa en laterales. La sealizacin luminosa y acstica se ajustar a la legislacin vigente. 4.3.2. Caractersticas del vehculo Tipo furgn. Frenos con doble circuito y servofreno. Se recomienda ABS. Puerta lateral derecha de al menos 180 de apertura. Puerta trasera de doble hoja con apertura mnima de 180 o portn nico. Indicadores de puertas abiertas. Peldaos de acero antideslizantes, abatibles y retractiles. 4.3.3. Caractersticas de la clula sanitaria Separada del compartimiento del conductor, con una ventana. Interfono. Asiento con cinturn de seguridad junto a la camilla. Calefaccin, ventilacin e iluminacin independiente. Tomas de 12 V de corriente continua. Rales para soporte y fijacin de deslizamiento de camilla.
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Medidas de isotermia e insonorizacin. Revestimientos interiores lisos, antideslizantes e incombustibles. 4.3.4. Equipamiento del vehculo: Extintores, cadenas, rueda de repuesto y herramientas para el mantenimiento del vehculo. Comunicaciones segn la legislacin vigente. Dotacin bsica para la liberacin de accidentados. Seales triangulares de peligro, linternas porttiles y lmpara extrable. Complementos reflectantes de seguridad pasiva. 4.3.5. Mantenimiento sanitario Relacin de limpieza, desinfeccin y esterilizacin peridica del habitculo y equipamiento. Registro de las desinfecciones realizadas y de las revisiones y esterilizacin del material sanitario. Contratar los servicios con una empresa de retirada y tratamiento de residuos clnicos. Dispondrn de Hoja de filiacin e informe donde se detallen el nombre y apellidos de los pacientes, datos del facultativo que ordena el traslado, mdico y enfermero que lo acompaan, lugar de salida y destino, da y hora, as como las incidencias. En cuanto a las Ambulancias de Traslado Colectivo la capacidad mxima de transporte no superar los 7 pacientes ms acompaante y conductor. En ningn caso podrn trasladarse pacientes fuera de la clula sanitaria, ni traslado de enfermos en camilla junto con pacientes sentados. En los anexos del Decreto 128/1996 de 29 de agosto, se enumeran las caractersticas tcnico sanitarias de las ambulancias. Las que son comunes para todas ellas, descritas anteriormente, las requeridas para ambulancias de traslado, que se detallan en el anexo II y las que hacen referencia a las ambulancias asistenciales tanto de asistencia urgente (anexo III A) como las ambulancias tipo UVI mvil (anexo III B). En todos ellos se especifica el personal que deber ir en cada una de ellas y nivel de formacin requerido. 4.3.6. Personal Ambulancias de traslado individual: Conductor y ayudante (cuando sea requerido para el traslado) con la formacin adecuada y acreditada, que dicte la Consejera de Sanidad. Ambulancia de traslado colectivo: Conductor y ayudante con la formacin adecuada y acreditada, que dicte la Consejera de Sanidad. Ambulancias de asistencia urgente: Conductor y ayudante con la formacin adecuada y acreditada, que dicte la Consejera de Sanidad. Ambulancias de asistencia intensiva (UVI mvil): Conductor y ayudante con la formacin adecuada y acreditada, que dicte la Consejera de Sanidad. Mdico y Enfermero con conocimientos acreditados en Soporte Vital Avanzado y Tcnicas especficas. La Orden 559/1997 y 560/1997, ambas de 17 de marzo, de la Consejera de Sanidad y Servicios Sociales establecen los criterios que permiten garantizar los niveles mnimos de formacin del personal dedicado al transporte sanitario en ambulancia en la Comunidad de Madrid. Los cambios acaecidos en las instituciones y organismos del sector pblico sanitario a raz de la publicacin de la Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de ordenacin sanitaria de la Comunidad de Madrid (LOSCAM), llevan a la publicacin de la orden 1102/2003, de 12 de noviembre, que tiene por objeto:
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Actualizar los criterios de formacin del personal cuya actividad se desarrolla en relacin con el transporte sanitario en ambulancia, as como los requisitos tendentes a la homologacin y reconocimiento de dicha formacin, modificando al efecto las rdenes 559/1997 y 560/1997, ambas de 17 de marzo en sus artculos 8 y 9. Abrir con carcter indefinido el plazo de presentacin de las solicitudes de homologacin de la formacin de dicho personal. Las competencias para desarrollar las actividades de acreditacin de la formacin corresponden a la Agencia Pedro Lan Entralgo. 4.3.6.1. Homologacin de la formacin del personal tcnico en emergencias Los conductores y ayudantes dedicados al transporte sanitario podrn solicitar a la Agencia Pedro Lan Entralgo la homologacin de la formacin que les permita inscribirse en el registro de tcnicos de emergencias, nivel bsico o avanzado segn los contenidos de la formacin que posean, conforme a los siguientes requisitos: Formacin certificada o cursos acreditados de formacin continuada equivalente a la exigida en la orden 560/1997 de 17 de marzo, de transporte sanitario. Dicha formacin se convalidar segn los criterios que establezca la comisin de formacin. Experiencia profesional certificada por el director general o responsable de la institucin, valorable en el sector del transporte sanitario, por un mnimo de 1300 horas acumuladas en los ltimos tres aos. Para permanecer inscritos en el registro profesional como tcnico en emergencias nivel Bsico se debern actualizar los conocimientos y formacin poseda cada tres aos, mediante la realizacin de u mnimo de treinta horas de formacin, o de tres crditos de formacin obtenidos en un nico curso. El contenido de los cursos deber guardar relacin con la medicina de urgencias y emergencias. Para los tcnicos de nivel avanzado las horas de formacin sern sesenta o seis crditos cada tres aos. El tcnico con nivel Bsico que en el margen de tres aos adquiera la formacin del nivel Avanzado, se estimar reciclado en el nivel Bsico. El personal que haya actualizado su formacin en el nivel avanzado, podr solicitar su reinscripcin en el registro de tcnicos de emergencias, tanto en el nivel Bsico como en el Avanzado. En el caso de que la inscripcin en el Registro profesional caduque por no haber actualizado la formacin en el plazo establecido, se podr rehabilitar de nuevo su inscripcin una vez actualizada la formacin. 4.3.6.2. Homologacin de la formacin del personal mdico y de enfermera La homologacin y actualizacin de la formacin del personal mdico y de enfermera relacionado con el transporte sanitario se llevar cabo de manera equivalente a lo descrito para los tcnicos de emergencias, cada uno de acuerdo con su categora profesional, y que viene desarrollado en los artculos 3 y 6 de la Orden 1102/2003 de 12 de noviembre. 4.4. Rgimen sancionador La Ley 7/2004, de 28 de diciembre, de medidas en materia sanitaria, en su captulo I regula el rgimen sancionador en materia de transporte sanitario terrestre, aplicable a todos los vehculos de transporte sanitario (pblico, privado u oficial) residenciados en la Comunidad de Madrid.
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Esta Ley clasifica las infracciones como leves, graves y muy graves teniendo en cuenta criterios de riesgo para la salud, cuanta del eventual beneficio obtenido, grado de intencionalidad, gravedad de la alteracin sanitaria y social producida, generalizacin de la infraccin y reincidencia. La potestad sancionadora en materia de transporte sanitario corresponde, en el mbito de la Sanidad, a los directores Generales de la Consejera de Sanidad, al Consejero de Sanidad y al consejo de Gobierno de la Comunidad de Madrid. BIBLIOGRAFIA: REAL DECRETO 619/1998, de 17 de abril, por el que se establecen las caractersticas tcnicas, el equipamiento sanitario y la dotacin de personal de los vehculos de transporte sanitario por carretera. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. DECRETO 128/1996, de 29 de agosto, por el que se regulan las caractersticas tcnico-sanitarias de los vehculos-ambulancias residenciados en la Comunidad de Madrid para el transporte sanitario terrestre. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. ORDEN 559/1997, de 17 de marzo, por la que se establecen los criterios que permitan garantizar los niveles mnimos de formacin del personal mdico y de enfermera que presten sus servicios en actividades relacionadas con el transporte sanitario. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. ORDEN 560/1997, de 17 de marzo, por la que se establecen los criterios que permitan garantizar los niveles mnimos de formacin del personal dedicado al transporte sanitario en ambulancia. LEY 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenacin Sanitaria de la Comunidad de Madrid. ORDEN 1102/2003, de 12 de noviembre, de la Consejera de Sanidad, por la que se modifican las rdenes 560/1997 y 559/1997, ambas de 17 de marzo, que establecen los criterios que permiten garantizar los niveles mnimos de formacin del personal dedicado al transporte sanitario en ambulancia y se abre con carcter indefinido el plazo de solicitud para la obtencin de la homologacin de la formacin de dicho personal. LEY 7/2004, de 28 de diciembre, de Medidas en Materia Sanitaria. Capitulo I: Rgimen sancionador en materia de transporte sanitario terrestre.
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CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL VEHICULO Y EQUIPAMIENTO CONTENIDOS 1. Mantenimiento mecnico 1.1. Revisiones diarias 1.2. Documentacin 1.3. Conduccin 2. Mantenimiento sanitario 2.1. Definiciones 2.2. Interior de la ambulancia 2.3. Exterior de la ambulancia 2.4. Gestin de residuos slidos del transporte sanitario
1. MANTENIMIENTO MECNICO La ambulancia, considerndola estrictamente como una herramienta de trabajo, necesita de un correcto mantenimiento para poder sernos til en nuestras funciones. El Convenio Colectivo de Trabajo para las Empresas y Trabajadores de Transporte de Enfermos y Accidentados en Ambulancia, nos dice que el conductor y ayudante, entre otras: "...realizarn las tareas auxiliares y complementarias relacionadas con el vehculo... necesarias para la correcta prestacin del servicio. Conforme a esta indicacin, la dotacin de la ambulancia es la responsable directa de que la ambulancia se encuentre en perfectas condiciones (tanto en su parte interna como externa) para prestar su servicio. De sta manera, s nuestra organizacin no tiene perfectamente delimitadas las funciones de su personal con respecto al mantenimiento del vehculo, dentro de su reglamento interno, deberemos adoptar las medidas necesarias de control de las partes mecnicas del vehculo y su equipamiento especfico como ambulancia. Como responsables directos del vehculo, deberemos tomar las decisiones sobre el mismo que creamos ms convenientes, debiendo comunicar las posibles anomalas detectadas a nuestro responsable. 1.1. Revisiones diarias 1.1.1 REVISIN DE NIVELES Diariamente debern revisarse los niveles de refrigerante, aceite, y liquido de frenos. Semanalmente se comprobara el lquido de la batera. Cada vez que sea asignado un nuevo vehculo, la revisin de niveles ser completa.
Nivel de aceite: Tendremos el nivel ptimo de aceite, cuando veamos el nivel marcado en la varilla por encima de la mitad y por debajo del mximo, que el nivel rebase sta ltima seal, tambin es perjudicial para el motor. Nivel de lquido refrigerante: En los vehculos con bote de expansin, el nivel deber estar siempre lo ms cerca posible del mximo sin sobrepasarlo; en los que no tengan bote de
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expansin, el nivel correcto ser el que tenga el radiador lleno, siempre que se deje un pequeo espacio (como de dos dedos) para la expansin del lquido al calentarse. El lquido refrigerante deber de estar compuesto por agua y anticongelante en las proporciones adecuadas segn las condiciones climatolgicas. Nivel de lquido de frenos: El nivel deber estar siempre en el mximo. Batera: Siempre se rellenar de agua hasta cubrir las celdillas y un mximo de un dedo por encima de estas. Debern revisarse tambin asiduamente el nivel del lquido del limpiaparabrisas, as como el estado de las escobillas, los niveles de los depsitos de agua limpia y sucia del lavabo, as como las herramientas, juego de bombillas, extintor, tringulos de sealizacin de emergencia, etc. Por supuesto el nivel de combustible ser revisado cada vez que regresemos de una salida y al comenzar el trabajo. 1.1.2. REVISIN DE LUCES Y SISTEMAS DE EMERGENCIA Es primordial mantener en ptimo estado el sistema de luces y sistemas de emergencia, dado que en una intervencin es un elemento esencial para la seguridad de la misma y de la propia dotacin. La revisin se deber realizar al comienzo del servicio y se mantendrn vigilados a lo largo de la jornada. Deber revisarse el correcto funcionamiento de las luces generales del vehculo: luces de posicin, de cruce, de carretera, antiniebla delanteros y traseros, intermitentes delanteros, traseros y laterales. Asimismo, se revisarn el estado de las luces de sealizacin de urgencias propias del vehculo: puente, rotativos, etc., as como el estado de las sirenas en todas las secuencias que estn instaladas.
1.1.3. PRESIN Y DESGASTE IRREGULAR DE NEUMTICOS Como ya sabemos, los neumticos del vehculo son los nicos elementos que nos unen con el asfalto. Dado el uso que se da a este tipo de vehculos y la importancia de la seguridad de la dotacin y de los pacientes, es de vital importancia comprobar a menudo la presin de los neumticos, el mantenimiento del dibujo y el posible desgaste irregular de los mismos. 1.2. Documentacin Es esencial comprobar que la documentacin del vehculo est en orden, completa y en vigencia. Ante cualquier altercado o dificultad no slo sirven de ayuda, sino que es obligatorio que estn presentes en el vehculo todos los documentos originales referentes a: Permiso de Circulacin del vehculo y Ficha Tcnica. Plizas y recibos de los seguros de accidentes y responsabilidad civil. Informe favorable de la Inspeccin Tcnica de Vehculos. Recibo del Impuesto Municipal sobre Vehculos de Traccin Mecnica. Tarjeta de Transporte
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Certificado de la Inspeccin Tcnico-Sanitaria de la Consejera de Sanidad. Autorizacin de la instalacin y utilizacin de aparatos de seales luminosas y acsticas, de la Jefatura de Trfico. Certificacin de autorizacin para la instalacin y utilizacin de equipos de radiocomunicacin, del Colegio Oficial de Ingenieros de Telecomunicacin. 1.3. Conduccin El Cdigo de la Circulacin, en su artculo 42, indica: "Todos los usuarios de las vas pblicas deben dejar paso a los vehculos de los servicios de polica, extincin de incendios o asistencia sanitaria que circulen en servicio urgente y cuyos conductores adviertan su presencia mediante la utilizacin conjunta de las seales luminosas y acsticas especiales, previstas en el apartado b), nmero 6, del artculo 144 (5) y en el prrafo segundo del artculo 217 de este Cdigo, respectivamente". "Tan pronto como perciban las seales especiales que anuncien la proximidad de aqullos, los conductores adoptarn las medidas adecuadas para facilitarles el paso, segn las circunstancias del momento y lugar, acercarn sus vehculos o animales al borde de la calzada, s fuese posible, y los tranvas detendrn su marcha. Los peatones permanecern en las aceras o refugios". "Los conductores de los vehculos destinados a los referidos servicios, observarn como norma general las reglas de la circulacin, harn uso ponderado de su privilegio, nicamente cuando circulen en prestacin de un servicio urgente y cuidarn de no vulnerar la prioridad de paso en las intersecciones de las vas pblicas o las seales de los semforos, antes adoptar extremadas precauciones hasta cerciorarse de que no existe riesgo de atropello a peatones y de que los conductores de otros vehculos han detenido su marcha o se disponen a facilitar la suya". Por ello, parece claro que un conductor de ambulancias debe respetar siempre el Cdigo de la Circulacin, dado que ste no le libera de conducir con la atencin debida, de una forma prudente y procurando siempre la mxima seguridad propia y de cualquier otra persona. 2. MANTENIMIENTO SANITARIO 2.1. Definiciones: Saneamiento.- Es el empleo de tcnicas que utiliza la medicina preventiva con el fin de hacer inocuos, desde el punto de vista sanitario, el aire que respiramos, viviendas, objetos, locales, alimentos, conducciones de agua de bebida y servidas, etc., y para la destruccin de artrpodos y roedores indeseables. Dentro de las tcnicas de saneamiento destacan por su importancia, las denominadas desinfeccin, desinsectacin y desratizacin (DDD). Desinsectacin y desratizacin, suponen respectivamente, destruir insectos y roedores. Desinfeccin es un trmino que requiere explicaciones adicionales. Desinfeccin.- Tcnica de saneamiento que tiene por objeto destruir los microorganismos patgenos (bacterias, virus, hongos y esporas), productores de enfermedades transmisibles, actuando sobre personas, animales, ambiente, superficies y excretas que son portadores de aquellos, evitando as su propagacin. Si trabajamos con material que no posee germen vivo alguno, decimos que ese material es asptico y que trabajamos con asepsia. Si actuamos en personas, heridas, etc. infectadas utilizando productos bacteriostticos o germicidas (antispticos), realizamos antisepsia. Esterilizacin.- La destruccin de grmenes incluye cualquier forma elemental de vida patgena o saprofita.
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2.2. Interior de la ambulancia: La higiene general se realizara mediante una esponja con agua y jabn, previamente se habr aspirado el interior del vehculo con los medios habituales, esto cada vez que se produzca el cambio de turno. Se desinfectar cuando se produzcan derrames de secreciones orgnicas sobre las superficies, primero se retirara con un producto absorbente, posteriormente se limpiara con desinfectantes neutros del tipo del amonio cuaternario (armil). Si las superficies no se corroen se puede utilizar cloro (leja) en variable concentracin dependiendo de la cantidad de contaminacin. Los lugares de apoyo de las manos u otras, se pueden limpiar con alcohol al 70%. La desinsectacin se realiza mediante dispositivos elctricos en los cuales se colocan pastillas impregnadas del insecticida, el cual se desprender continuamente mientras el vehculo est arrancado. En caso de insectos que colonicen a personas, se introducir en una bolsa la lencera que estuvo en contacto con el enfermo, junto a un insecticida en polvo, esta bolsa se introduce en una segunda, ya fuera del vehculo, sealndose como contaminada con insectos. Pasadas 24 horas se proceder a realizar el lavado convencional aadiendo desinfectante al lavado y a una temperatura de ms de 60C. Si el material es desechable podr ser eliminado en la segunda bolsa como residuo de tipo 1 o 2. La desratizacin no es precisa en el interior de los vehculos, pero si se debe tener cuidado con los embalajes que se depositan en el vehculo, en donde se pueden introducir cucarachas, incluso ratones. 2.2.1. MOBILIARIO DEL VEHICULO Para la higiene general y la desinsectacin se utilizarn los medios habituales para el tratamiento de las tapiceras domsticas, previa aspiracin. La desinfeccin con alcohol de 70 sobre las superficies manipuladas por el paciente a la entrada de cada servicio, y la totalidad de las superficies una vez por semana. 2.2.2. LENCERIA El saneamiento y desinsectacin sern iguales, mediante el lavado en programa caliente (60), con detergente y desinfectante apropiado, el secado ser correcto as como el almacenamiento en lugar seco, limpio, y sin olores penetrantes. Se sanear cada vez que la ropa este en contacto con un enfermo, y se retirarn del vehculo en bolsas apropiadas. Para la desinfeccin slo vara, el que la primera bolsa debe ser introducida en una segunda con la identificacin de contaminado. 2.3. Exterior de la ambulancia Destaca la desinfeccin que se realizar con un pao humedecido en alcohol de 70 en aquellos lugares que han sido manipulados por los enfermos. El saneamiento es el habitual de todos los vehculos. 2.3.1. GESTIN DE RESIDUOS SLIDOS DEL TRANSPORTE SANITARIO Tipo 1 : asimilables a urbanos, restos de plsticos, papel, bolsas. Tipo 2 : clnicos sin riesgo para trabajador y poblacin, algodn usado, compresas y cualquier tejido manchado con antisptico o secreciones orgnicas procedentes de enfermos no infecciosos. Envases de vidrio de sueros, contenedores de sangre, guantes desechables. Tipo 3: clnicos con riesgo para el trabajador y la poblacin, residuos de tipo 2 procedentes de enfermos infectados, objetos punzantes o cortantes.
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Tipo 4: restos de medicamentos Envasado: -Los residuos de tipo 1 y 2 sern depositados en bolsas de suficiente consistencia de polietileno de baja densidad segn la norma UNE 53-147-85. -Los residuos de tipo 3 se depositarn en recipientes estancos y rgidos que eviten el riesgo de derrame o contaminacin externa. Debern ajustarse a las caractersticas que fijen en cada momento los servicios tcnicos Municipales. Llevaran el pictograma de contaminante biolgico, su capacidad variara segn las necesidades siendo la mnima un litro. - Los residuos de tipo 4 siguen la misma normativa anterior con la diferencia que el pictograma debe indicar contaminante txico. Eliminacin: - Los residuos de tipo 1 o 2 podrn ser eliminados como residuos urbanos. - Los de tipo 3 y 4 sujetos a la normativa de los tcnicos Municipales. Cualquier incidente con este tipo de residuos deber ser comunicado al supervisor encargado o a la Direccin de la Organizacin o Empresa.
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COMUNICACIONES: EQUIPOS Y MANTENIMIENTO OBJETIVOS DOCENTES Conocer los conceptos bsicos de los tipos de comunicaciones Aprender las caractersticas esenciales de la telefona y la radiotelefona Adquirir conocimientos bsicos sobre los radiotelfonos Aprender el procedimiento bsico de uso de un radiotelfono Comprender en que consiste el lenguaje radiotelefnico NDICE DE CONTENIDOS 1. Introduccin 2. Tipos de sistemas de comunicaciones 3. Comunicaciones en emergencias 3.1. Comunicaciones telefnicas 3.2. Comunicaciones radiofnicas 3.2.1. Equipos de radiocomunicaciones 3.2.1.1. Conocimientos bsicos sobre radiotelfonos 3.2.1.2. Tipos de radiotelfonos 3.2.1.3. Uso de equipos de radiotelfonos 3.2.2. Procedimiento y lenguaje telefnico 3.2.2.1. Conceptos generales 3.2.2.2. Procedimientos radiotelefnicos 3.2.2.3. Cdigos radiotelefnicos 1. INTRODUCCIN Bajo la denominacin genrica de sistemas de comunicaciones incluimos una gran variedad de dispositivos y procedimientos dirigidos a la transmisin de la informacin a travs de un determinado medio. La transmisin de la informacin en emergencias puede ser entre la poblacin y los sistemas de emergencias, o entre los distintos componentes de los propios sistemas. 2. TIPOS DE SISTEMAS DE COMUNICACIONES Formados por tecnologas, dispositivos y redes de muy diversa naturaleza. Podemos hacer una aproximacin al tema clasificndolos segn la informacin que se transmite, el medio empleado para la transmisin, y las transformaciones que sufre la informacin para ser transmitida. En cuanto a los medios de transmisin distinguiremos dos grandes grupos: los que utilizan algn tipo de cable y los inalmbricos. Entre los primeros tenemos a la telefona convencional, las lneas punto a punto (cabeza cola) y la mayora de las redes comerciales de transmisin de datos. Entre los ltimos encontramos los sistemas radiofnicos convencionales, la telefona mvil y los sistemas de comunicacin por satlite. La informacin transmitida puede ir desde la voz, que es lo ms habitual, hasta imgenes, textos y otros datos. En realidad lo que se transmite es una seal, que puede ser analgica o digital. La primera vara de forma similar a la variable fsica de medida. La digital se basa en la transmisin de cdigos binarios. Las seales digitales tienen ventajas en cuanto a la fiabilidad, calidad y menor ocupacin del canal de transmisin. Las seales analgicas son convertidas en digitales, se transmiten como tales y luego son restituidas a la forma analgica original. Este proceso es cada vez ms utilizado, y es p. ej. el sistema utilizado en los discos compactos o CD musicales.
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3. COMUNICACIONES EN EMERGENCIAS Podemos distinguir dos grandes grupos: las utilizadas para realizar una solicitud de atencin urgente que son recibidas en los centros coordinadores y las establecidas entre dichos centros y sus distintos recursos. En el primer caso se utiliza habitualmente la red telefnica convencional, mientras que en el segundo caso se utiliza una mayor variedad de sistemas (telefona convencional, lneas permanentes punto a punto, redes de transmisin de datos, comunicaciones radiofnicas,...). 3.1. Comunicaciones telefnicas Los ms utilizados son los conocidos como red telefnica conmutada (RTC), que consiste en una serie de centrales telefnicas que por medio de dispositivos de conmutacin electrnica o electromecnica establecen un circuito temporal entre dos lneas de abonado. Tiene como ventaja la facilidad de establecer la comunicacin entre las dos lneas de abonado, pero es un sistema que puede ser colapsado en situaciones en las que aumenta la demanda de comunicaciones o bien cuando el nmero de lneas disponibles disminuyen por la destruccin o avera de las mismas (p. ej. en una situacin de catstrofe).
Para solventar esta contingencia se pueden usar las lneas permanentes o punto a punto, en las que el circuito entre las lneas de abonados queda establecido de forma permanente. Este sistema suele establecerse entre las diversas instituciones que deben coordinarse en situaciones especiales. Otras posibilidades son la red digital de servicios integrados (RDSI), la telefona mvil y los sistemas distribuidores automticos de llamadas. 3.2. Comunicaciones radiofnicas La adecuada gestin, activacin y seguimiento de los recursos mviles de emergencias requiere necesariamente de sistemas de comunicaciones mviles, que de una u otra manera se basan en la comunicacin por medio de radio.
< Uno de los principales problemas de estas redes radiofnicas est en asegurar una cobertura
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adecuada. La distancia y los obstculos geogrficos debilitan la seal y puede llegar a perderse. En general la solucin pasa por la instalacin de repetidores que reciben la seal y la vuelven a transmitir con mayor potencia, para lo cual se necesitan unas frecuencias distintas para la recepcin y la emisin. Lo que quiere decir que se necesitan al menos dos frecuencias por cada canal en caso de usar repetidores. 3.2.1. EQUIPOS DE RADIOCOMUNICACIONES 3.2.1.1. Conocimientos bsicos sobre radiotelfonos Para transmitir mensajes a travs del espacio podemos usar este tipo de aparatos, que consiguen su objetivo por medio de la emisin de ondas electromagnticas. Bsicamente constan de un EMISOR que emite la seal, de un RECEPTOR que la recibe y hace posible la audicin, y de una ANTENA que difunde en el espacio las ondas y las recibe en otro lugar. Estos equipos trabajan a baja tensin, generalmente de 9 a 12 voltios, con corriente continua. En los vehculos el equipo es alimentado directamente de la batera de 12 voltios. Recordar al lector, que los equipos para poder emitir la seal precisan de la ANTENA, de lo contrario al no difundir las ondas retornan al aparato, provocando el calentamiento del mismo y la destruccin de los transistores, ocasionando una importante avera del equipo. 3.2.1.2. Tipos de radiotelfonos Los ms habituales son los que pertenecen al grupo de los TRANSCEPTORES, equipos que contienen en la misma caja un emisor y un receptor, interconectados entre s. Atendiendo principalmente a su movilidad y utilizacin podemos distinguir los siguientes tipos: Estaciones FIJAS Estaciones MOVILES Estaciones PORTTILES a) Equipos fijos: Se caracterizan por su ubicacin en un lugar carente de movilidad, generalmente en un edificio. No son autnomos y dependen de una red de distribucin elctrica del edificio para su alimentacin. Necesitan antenas situadas en el exterior del edificio, habitualmente en el tejado y de la forma ms despejada posible
b) Equipos mviles: Se instalan en elementos que cambian de ubicacin, generalmente vehculos. c) Equipos porttiles: Estos se distinguen de los anteriores por su total autonoma. Pueden operar en cualquier lugar con sus propios elementos, y por ello llevan la antena incorporada. Su alimentacin es por medio de un paquete de bateras generalmente
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recargables. Sealaremos que la carga disminuye con su uso y sobre todo durante la emisin, por lo que para no agotar las bateras debemos hacer un uso moderado del equipo. Tambin ser recomendable contar con una batera de repuesto siempre cargada.
3.2.1.3. Uso de los equipos de radiotelefnicos Un procedimiento bsico podra ser: a) ENCENDER EL EQUIPO b) AJUSTAR EL NIVEL DE VOLUMEN c) SELECCIONAR EL CANAL DE TRABAJO, por medio del mando selector de canales d) ESCUCHAR durante unos segundos para comprobar que el canal est libre y evitar interferir con otras comunicaciones en curso. e) LLAMAR al correspondiente Centro Coordinador pulsando el botn PTT, iniciando la conversacin segn el siguiente procedimiento: a. INDICATIVO a quin se llama b. DE c. INDICATIVO DEL QUE LLAMA f. El que es llamado, contestar pronunciando: a. ADELANTE b. INDICATIVO DEL QUE LLAMA c. PARA d. INDICATIVO DEL QUE HA SIDO LLAMADO g. A partir de este momento se mantendr la conversacin, que debe ser lo ms breve posible, con mensajes claros y completos. La conversacin se realizar normalmente en tercera persona (usted). h. FINALIZADA la conversacin, el llamado pronunciar a. RECIBIDO b. INDICATIVO del que llama. 3.2.2. PROCEDIMIENTO Y LENGUAJE RADIOTELEFNICO 3.2.2.1. Conceptos generales El lenguaje radiotelefnico es un conjunto de normas y convenios que nos permiten
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optimizar el uso de los equipos, al conseguir conversaciones de menor duracin y de mayor seguridad e inteligibilidad. Se dice que un buen lenguaje radiotelefnico debe ser CONCISO, BREVE Y UNIFORME. Como normas generales para las comunicaciones habladas podramos establecer las siguientes: a) ESCUCHAR SIEMPRE antes de transmitir, para asegurarnos de no interferir con otro mensaje en curso. b) Hablar CLARA Y LENTAMENTE, articulando bien las palabras c) Si la otra estacin tiene que copiar el mensaje, dar tiempo suficiente entre frase y frase d) Procurar que los mensajes sean CLAROS, COMPLETOS Y CORTOS e) Todo el que opere en una estacin deber estar instruido en el uso del lenguaje radiotelefnico. 3.2.2.2. Procedimientos radiotelefnicos a) Establecimiento de la comunicacin: Cada Institucin, empresa o servicio establecer los suyos. Pero todos habitualmente tienen en comn ciertas caractersticas. Suelen adaptarse al modelo de procedimiento bsico comentado anteriormente.
b) Clases de llamadas: Las llamadas pueden ser de diferentes tipos: LLAMADA SIMPLE: Efectuada a un solo indicativo concreto. LLAMADA MLTIPLE: Efectuada a dos o ms indicativos. En este caso la contestacin debera ser en el orden cronolgico en el que se efecta la llamada. LLAMADA COLECTIVA: Se llama mediante un solo indicativo a grupos de equipos (Equipos de la Nacional I...). LLAMADA A LA RED: Se llama a todos los equipos y no se requiere dar todos los indicativos (Atencin a todas las Bases, el instituto meteorolgico informa...).
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c) Tratamiento en la red: Para dotar a la red de una cierta disciplina y seriedad profesional, lo cual es imprescindible para su correcto funcionamiento; en todas las comunicaciones debera usarse el modo de tercera persona, es decir, hablar en trminos de usted. 3.2.2.3. Cdigos radiotelefnicos Se trata de una terminologa abreviada que tiene por objeto reducir la duracin de los comunicados y obtener una mayor agilidad y comprensin en la red. a) Codificacin de letras: Existen varios cdigos, pero el de mayor uso internacional es el llamado INTERNACIONAL, INTERCO O ICAO (organizacin internacional de aviacin civil). Se le asigna a cada letra una palabra que es la que se pronuncia al deletrear el texto a emitir. Seguidamente se indican las letras del alfabeto, el cdigo asociado, y la pronunciacin en espaol.
Ejemplo: La palabra CODIGO se deletrea: CHARLI OSCAR DELTA INDIA GOLF OSCAR b) Nmeros: No deben emitirse compuestos, sino divididos en sus cifras decimales, se suelen excluir los indicativos. Se suelen descomponer los nmeros en cifras que se emiten estas ordinalmente. Ejemplo: 3043 = Tercero Negativo Cuarto Tercero Tambin es posible su emisin cardinalmente. Ejemplo: 3043 = Tres Cero Cuatro Tres c) Claves: Son nmeros cuyo fin es describir la situacin de un recurso. Como ejemplo usaremos las que tiene el Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid. CLAVE 0: Recurso no disponible CLAVE 1: Recurso disponible CLAVE 2: Salida del recurso del parque de bomberos CLAVE 3: Llegada del recurso al lugar de intervencin CLAVE 4: Intervencin controlada CLAVE 5: Intervencin finalizada CLAVE 6: Llegada del recurso al parque de bomberos
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CONDUCTA EN ACCIDENTES DE TRFICO, SINIESTROS Y CATASTROFES OBJETIVOS DOCENTES El alumno ser capaz de: Establecer el protocolo asistencial general ante el accidente de trfico. Reconocer las diferentes modalidades de rescate y liberalizacin. Poseer una actitud adecuada frente a los accidentes de trfico. Reconocer las diferencias ms significativas en la actuacin ante accidentes y catstrofes. CONTENIDOS 1. Introduccin 2. Lesiones y mecanismo de produccin. 3. Asistencia prehospitalaria. 4. Declogo de la asistencia prehospitalaria: 4.1. Alerta 4.2. Alarma 4.3. Aproximacin 4.4. Aislamiento-control 4.5. Rescate y desincarceracin 4.6. Triage 4.7. Estabilizacin 4.8. Transporte 4.9. Transferencia Hospitalaria 4.10. Reactivacin del Sistema 5. Catstrofe 5.1. Fase de aislamiento/control 5.2. Fase de Triage 5.3. Fase de Estabilizacin 5.4. Fase de transporte
1. INTRODUCCIN Los accidentes de trfico, son hoy en da uno de los problemas sanitarios, junto con las enfermedades vasculares, ms graves y de difcil solucin. A pesar de su importancia, los ndices de mortalidad no reflejan la magnitud exacta del problema, ya que, si valoramos la reduccin de la expectativa de vida los accidentes representan ms que todas las dems causas de muerte juntas, debido a que las vctimas pertenecen en un tercio de los casos, a menores de 25 aos, siendo la mayor causa de morbi-mortalidad en esta poblacin joven. La actuacin prehospitalaria ante este tipo de siniestros tiene como objetivo preservar la vida de las vctimas en las mejores condiciones. 2. LESIONES Y MECANISMO DE PRODUCCIN Los tipos de accidente de coche que producen mayor mortalidad son el choque frontal, la salida de la calzada y el atropello. Las lesiones que presentan las vctimas se ven influidas por el lugar ocupado en el vehculo y por el uso del cinturn de seguridad. La no utilizacin del cinturn de seguridad favorece la produccin de traumatismos craneoenceflicos y faciales, al impactar la persona sobre el parabrisas o el salpicadero. Tambin se produce hiperflexin o hiperextensin cervicales. Las lesiones en trax y abdomen son de mayor consideracin en los
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conductores por choque contra el volante. Otras lesiones como la fractura de cadera, fmur y rodilla se producen al impactar las extremidades inferiores contra el salpicadero. Con la obligatoriedad del uso del cinturn de seguridad se ha reducido la mortalidad y las lesiones graves en los ocupantes delanteros, en un 25%. Si el cinturn est mal colocado puede producir lesiones abdominales, en cabeza y cuello. El uso de casco en los motoristas ha reducido espectacularmente la mortalidad sin incrementar las lesiones cervicales.
En los accidentes de trfico, las causas de muerte se deben con mayor frecuencia a: Obstruccin de la va area Traumatismos craneoenceflicos severos Traumatismos toraco-abdominales graves Traumatismo severo asociado a hipotensin o hipoxia 3. ASISTENCIA PREHOSPITALARIA Es de mxima importancia en los accidentes de trfico el seguimiento sistematizado y encadenado de las etapas que compone el declogo de la asistencia prehospitalaria, sin embargo antes de desarrollar estas etapas hay que tener en mente una serie de actitudes estratgicas: 1. Distanciamiento emocional. Hay que saber aislarse de factores ambientales, como escenas dantescas y espectadores curiosos, para evitar la desconcentracin y la toma de decisiones errneas. 2. Valoracin global de la situacin que nos permite una apreciacin real de los problemas y nos ayuda a evaluar la necesidad o no de otros recursos. 3. Evitar accidentes diferidos, estableciendo todas las medidas de seguridad necesarias, sin precipitarnos en la asistencia. 4. Estabilizacin precoz 5. Movilizacin adecuada de las vctimas que evite lesiones o agrave las ya existentes. 6. Reconocimiento secundario. 7. Sospechar patologas, lo que lleva a estar preparado para diagnsticos y tratamientos precoces. 4. DECALOGO DE LA ASISTENCIA PREHOSPITALARIA 4.1. Alerta Lo esencial en esta fase es saber esperar y permanecer operativos en todo momento. 4.2. Alarma Salida inmediata del equipo de emergencia hacia el lugar. La informacin que le debe transmitir el centro coordinador de urgencias (CCU) incluir: lugar exacto del accidente, tipo de accidente, n de vctimas implicadas, probables lesiones, existencia de peligros aadidos, ruta de acceso al lugar del siniestro y movilizacin de otros operativos (polica, bomberos, etc.).
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4.3. Aproximacin Eleccin del lugar de estacionamiento. Con preferencia el vehculo asistencial debe estacionarse fuera de la calzada, o en el arcn; si no es posible se colocar en la calzada lo ms prximo al accidente y en el lugar ms seguro, utilizando el vehculo como proteccin. Los factores que intervienen en la eleccin del lugar de estacionamiento, son: el trfico, la calzada y la presencia de determinados riesgos (incendios, accidentes con mercancas peligrosas, etc.). Evaluacin de la situacin, analizar la necesidad o no de nuestra presencia y/o la de otras recursos. Al mismo tiempo, se har una valoracin de los riesgos derivados del accidente. Por ltimo se informar al CCU de la situacin real y se pedir la movilizacin de los recursos necesarios, en caso de que fuera necesario (helicptero medicalizado, ambulancias, bomberos, etc.). 4.4. Aislamiento-control Establecimiento de medidas de seguridad, para evitar riesgos innecesarios a los equipos de rescate, las propias vctimas y terceros (curiosos, testigos, etc). Normas bsicas de seguridad destinada a evitar un accidente secundario: Mantener las seales luminosas de los vehculos (rotativos, intermitentes, etc.) Balizamiento de la zona, mediante conos, seales de peligro, etc. Apagar el contacto del vehculo accidentado. Mantener alejados a los curiosos Muchas de estas medidas son tomadas por los operativos de los cuerpos de seguridad del estado y los bomberos, pero si es el equipo sanitario el que llega en primer lugar, debe ser este el que las tome. Medidas de seguridad dependiendo de las caractersticas del accidente: Vehculos que transportan mercancas peligrosas Lo ms importante es conocer las caractersticas y riesgos de la mercanca transportada para: Dar aviso al expendedor y transportista Movilizar al equipo de intervencin que corresponda Conocer las pautas especficas de asistencia a las vctimas Establecer los adecuados dispositivos de seguridad.
Accidente con derrame de carburante o incendio de vehculos En incendios de vehculos, si ste es de menor importancia, las normas de actuacin son: Valorar la posibilidad de extraer y alejar a la vctima. Utilizar adecuadamente el extintor. No abrir el cap del vehculo. Quitar el tapn de la gasolina, ya que, un fuego incipiente puede provocar la explosin del tanque. Existencia de cables cados del tendido elctrico Se deben seguir las siguientes medidas: Detener la UVI-mvil en un lugar seguro, hasta que una persona autorizada de la compaa elctrica garantice que el peligro se ha eliminado. Detener el trfico en ambos sentidos. Establecer una zona segura formando un rectngulo que tenga de base 5 veces la
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distancia entre dos postes del tendido elctrico y por altura la distancia comprendida entre dos postes. El centro ser el poste afectado. No mover ningn cable con ramas, utensilios con mangos de madera, cuerdas de camo o cualquier herramienta no diseada especficamente para ello. Siempre se debe esperar a los tcnicos de la compaa elctrica. Advertir a los ocupantes de los vehculos parados en la zona de peligro, que no abandonen el coche, ya que las ruedas pueden actuar de aislante. Vehculos en posicin inestable Hay que considerar inestables a los vehculos completamente volcados y de costado. En ningn caso, se debe intentar, volverlo a su posicin correcta. No se comprobar activamente la estabilidad del vehculo. En caso de necesidad, porque el estado de la vctima lo requiera, estabilizaremos los vehculos usando cuerdas, puntales e incluso piedras. En todo caso para preservar la seguridad, tanto del herido como del equipo asistencial, se deber esperar a la llegada de los bomberos. 4.5. Rescate y desincarceracin El personal asistencial, una vez tomadas todas las medidas de seguridad, debe llegar hasta el lugar donde se encuentran los heridos, para:
Identificar la presencia de personas atrapadas Elegir la zona de acceso al paciente Realizar triage primario
Soporte vital in situ (si lo requiere la vctima y el acceso lo permite) Proteger al lesionado de las maniobras de liberacin
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Liberar a la vctima Podrn establecerse diferentes modalidades de operaciones de liberacin y rescate: Rescate simple: se realiza cuando existe libre acceso a la vctima y esta no requiere medicacin previa Rescate complicado: aunque exista libre acceso se imponen medidas teraputicas antes de la extraccin Liberacin complicada: es precisa la desincarceracin del accidentado por encontrarse atrapado, pero al ser parcialmente accesible pueden iniciarse las primeras medidas teraputicas Liberacin de urgencia: se realiza excepcionalmente cuando exista un peligro evolutivo inminente, por lo que tendremos que extraer de forma rpida a la vctima La liberacin normalmente la realiza el personal del servicio de Extincin de Incendios y Salvamento, coordinados con el equipo de emergencia sanitaria. La apertura de puertas y de techo se efectuar bajo las instrucciones del mando, protegiendo previamente a heridos y personal interviniente. 4.6. Triage Con frecuencia, en los accidentes de trfico se ven involucradas ms de una vctima y esta situacin hay que resolverla mediante la realizacin de un triage, que tendr mayor o menor relevancia dependiendo del nmero de accidentados, las lesiones que presenten y el nmero de operativos sanitarios concurrentes en el lugar del impacto. En caso de accidentes con mltiples vctimas, el triage es un procedimiento de singular importancia. La clasificacin de las vctimas en categoras debe realizarse atendiendo al pronstico vital, es decir, no solo en funcin de su gravedad sino de su posible pronostico. Al clasificar obtenemos un orden de prioridad en el tratamiento de las vctimas, y en razn del plazo teraputico, estamos priorizando el transporte de los lesionados al centro til. Con el triage establecemos un orden en el empleo de los medios con que contamos considerando el inters del conjunto de las vctimas. 4.7. Estabilizacin La estabilizacin del paciente in situ, antes de realizar el transporte, es uno de los principios que definen a la asistencia prehospitalaria. Es en sentido amplio, el conjunto de maniobras realizadas en un paciente crtico destinadas a mantener sus funciones vitales. Significa por tanto, garantizar una adecuada ventilacin y oxigenacin; intervenir sobre la circulacin para asegurar una estabilizacin hemodinmica e inmovilizar las lesiones de la columna vertebral. Utilizando para ello el A B C de la valoracin inicial. En la valoracin secundaria estaremos preparados para resolver las posibles complicaciones que sospechemos. Una vez valorada la vctima, la inmovilizaremos de una forma adecuada para evitar la produccin o agravamiento de lesiones durante la extraccin y/o el traslado. Para garantizar la inmovilizacin se utilizan el collarn cervical, el cors espinal (frula de Kendrick), tabla de inmovilizacin corta y larga, el colchn de vaco, la camilla de cuchara, y las frulas para extremidades (de vaco, neumticas y de traccin). Ser necesario saber identificar las posibles lesiones traumticas y manejar correctamente el material asistencial. En pacientes en parada cardiorrespiratoria se impone la extraccin sin demora, para realizar Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada (RCP-A) segn protocolos especficos. 4.8. Transporte Una vez realizada la estabilizacin al mximo nivel y terminada la preparacin para el transporte, hay que realizar el traslado del paciente al hospital. El transporte puede hacerse por medios terrestres o en helicpteros medicalizados. Durante el traslado debemos estar preparados para continuar con las medidas iniciadas in situ y resolver los problemas que se presenten. 4.9. Transferencia hospitalaria Consiste en saber exponer y transmitir el equipo de urgencias hospitalario las condiciones en
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que se ha producido el accidente o emergencia, la o las patologas encontradas a nuestro paciente, su evolucin durante nuestra intervencin y cualquier otro hecho observado durante nuestra intervencin y nos resulte especialmente importante porque pueda influir en la salud del accidentado. No debemos olvidar entregar los objetos que porte la vctima y conseguir una copia firmada con el registro de su entrega. Tambin podemos informar sobre la situacin de sus familiares si la conocemos (estaban presentes o no, conocen el traslado, tambin estn heridos) Sera ideal que al transferir el paciente no tuviramos que retirar los materiales sanitarios no desechable que empleamos (collarines, bombas de perfusin, colchn de vaco) y que nos repusiesen otro material igual al que lleva el paciente en el mismo hospital para recuperar la plena operatividad. En el caso de que esto no ocurra, se retiraran, junto al personal hospitalario, asegurando la inmovilidad y su reposicin por el material del hospital. 4.10. Reactivacin del sistema El recurso debe recuperar la operatividad lo antes posible. En muchas ocasiones esto es as nada ms terminar la transferencia. En otras ser necesario la limpieza y esterilizacin de materiales y la reposicin en el vehculo del material utilizado. Siempre debemos responsabilizarnos del material que sea necesario reponer y no esperar a que siguientes equipos o turnos lo hagan. Dado que los recursos estn situados en bases por iscronas, debemos volver a la base sin demoras injustificadas y asegurar as la mayor operatividad posible de respuesta de nuestra unidad en su zona de cobertura. 5. CATASTROFES Las catstrofes se definen como un acontecimiento inesperado, inhabitual y extraordinario y que genera, al menos, durante algn tiempo, una desproporcin entre los medios de auxilio disponibles y las necesidades creadas por el suceso. En los siniestros y catstrofes la conducta general a seguir es similar a la descrita en los accidentes de trfico, sin embargo hay que saber que existen diferencias en algunas fases, que a continuacin detallaremos: 5.1. Fase de aislamiento/control
Aqu se establecen tres reas de trabajo: Zona de Salvamento/ Rescate, donde se establece el primer contacto con las vctimas. Zona de Socorro, donde se despliegan los servicios sanitarios (PMA), y se realiza el Triage. Zona de Evacuacin, donde se sitan todos los medios de apoyo. 5.2. Fase de triage El triage aqu se realiza normalmente con tarjetas (roja, amarilla, verde, negra) debido al alto nmero de heridos. Se debe de considerar el nmero de heridos, la gravedad de las lesiones, la edad, la distancia al Hospital, los recursos sanitarios en la zona y los medios de transporte disponibles. 5.3. Fase de estabilizacin La diferencia es que podrn realizarse diferentes tratamientos ya que contamos con el PMA y
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con el CME, pudindose realizar incluso operaciones quirrgicas. 5.4. Fase de transporte
Debido al alto nmero de heridos se establecen entre las tres zonas tres norias de evacuacin: Noria de rescate o de camilleros. Desde la zona de salvamento hacia el PMA. Noria de recogida. Se lleva a los heridos del PMA al CME normalmente de forma medicalizada. Noria de evacuacin. Se traslada a los heridos desde el CME hasta el Hospital. Se realizaran norias en un solo sentido y no debera existir otro tipo de circulacin de heridos salvo esta.
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EVALUACION DEL PACIENTE OBJETIVOS Conocer los principales puntos de la valoracin inicial del herido dentro del contexto, fundamentalmente, de los accidentes de trfico y cules seran las primeras intervenciones segn los resultados de la evaluacin que se obtengan. CONTENIDOS 1. Introduccin 2. Evaluacin inicial 2.1. Apertura y valoracin de la va area con control cervical 2.2. Comprobacin de la respiracin 2.3. Valoracin de la circulacin con control de hemorragias 2.4. Valoracin neurolgica bsica 2.5. Exposicin del herido 3. Evaluacin secundaria 1. INTRODUCCIN En la evaluacin inicial al herido que ha sufrido un accidente, bien sea de trfico o de cualquier otro tipo, es primordial una rpida y correcta valoracin in situ por los primeros intervinientes ya que la estadstica demuestra que el 30 % de las muertes en los politraumatizados se produce en la 3-4 primeras horas tras el accidente. En esta valoracin inicial del herido es muy importante tener presentes cuatro aspectos bsicos: 1. No causar ms dao del ya existente 2. Considerar a todo politraumatizado como un lesionado medular hasta que no se demuestre lo contrario 3. Priorizar la vida sobre la funcin y sta sobre la esttica 4. Tener siempre presente la reevaluacin constante del herido Otra consideracin fundamental en la evaluacin inicial a cualquier vctima ser no pasar al punto siguiente de esa evaluacin sin haber controlado el previo, mantener el orden en las prioridades es fundamental para llevar a cabo una valoracin eficaz y correcta. Actualmente la sistemtica de evaluacin del herido politraumatizado viene establecida por las recomendaciones del Soporte Vital Avanzado del Trauma (ATLS) realizado por el Colegio Americano de Cirujanos, revisado y puesto al da peridicamente. Siguiendo esta metodologa tendramos dos fases de evaluacin: Evaluacin Inicial Evaluacin Secundaria 2. EVALUACIN INICIAL El abordaje del herido se llevar a cabo con preguntas sencillas del tipo cmo est? le duele algo?, esta accin tan rpida y fcil nos aportar informacin decisiva sobre los puntos bsicos de la valoracin inicial ya que si responde sabremos que respira, que tiene pulso y que est consciente. En este primer acercamiento a la vctima podremos detectar tambin lesiones incompatibles con la vida que hagan innecesarios los esfuerzos de los primeros intervinientes. Estas lesiones o signos son principalmente: rigor mortis, livideces, descomposicin, decapitacin, hemicorporectoma, incineracin completa, amputaciones mltiples sin signos vitales, lesin craneal penetrante con prdida de masa enceflica sin signos vitales, inmersin en fluido ms de
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dos horas, evisceracin cardiaca y lesiones graves por aplastamiento. Esta fase se iniciara con una secuencia rpida de valoracin por prioridades y deteccin de problemas vitales, con la adopcin simultnea de las medidas teraputicas encaminadas a su correccin. Para ello nos guiaremos siempre del ABC del soporte vital. A Apertura y valoracin de la va area con control cervical; se realizar para ello elevacin mentoniana manteniendo siempre la alineacin e inmovilizacin de la columna cervical, y se eliminaran posibles cuerpos extraos de la cavidad bucal. Se colocar una cnula orofarngea de Guedel en caso de que fuera necesario y, siempre, un collarn cervical. B Comprobacin de la respiracin; el rescatador acercar una de sus mejillas a la boca y nariz del herido para poder sentir, or y ver los movimientos respiratorios. Si el herido no respira procederemos segn los algoritmos de soporte vital a la realizacin de ventilacin boca-boca, boca-mascarilla o con baln autoinflable con reservorio y con aporte de oxgeno segn sean los medios con los que se cuente. Si el herido presenta respiracin espontnea y podemos suministrarle oxgeno a alto flujo con mascarilla lo realizaremos en este momento. En este apartado los signos de alarma que podemos detectar y que nos haran pensar que estamos ante una vctima grave sera: apnea (ausencia de respiracin), taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 29 respiraciones por minuto, segn el Revised Trauma Score), bradipnea (frecuencia respiratoria entre 6 y 9), respiraciones agnicas ineficaces. C Valoracin de la circulacin y control de hemorragias; la primera accin a realizar es la comprobacin del pulso carotdeo, si ste est presente podremos pasar a estimar la presin arterial correlacionando los pulsos con un mnimo de presin arterial sistlica de la siguiente manera: Pulso carotdeo 60 mmHg Pulso femoral 70 mmHg Pulso radial 80 mmHg Si el pulso carotdeo estuviera ausente se iniciara el masaje cardaco externo segn protocolos de RCP. En el caso de que el herido presente pulso central podremos pasar a controlar las posibles hemorragias existentes, para lo que aplicaremos los siguientes mtodos: Presin directa sobre la herida sangrante; a ser posible con gasas estriles o un pao lo ms limpio posible, se ejercer presin durante al menos 10 minutos y no retiraremos este primer apsito para no eliminar con ello el posible cogulo que se haya podido formar. Elevacin del miembro sangrante sin eliminar la presin directa sobre la herida llevada a cabo previamente. Presin sobre la arteria principal del miembro sangrante y por encima de la herida, se har sobre la arteria humeral para miembros superiores y sobre la femoral para inferiores. Slo en los casos de amputaciones traumticas con hemorragia incoercible con los mtodos ya indicados y de que tal hemorragia ponga en peligro la vida del herido se podr realizar un torniquete por encima de la herida. Siempre deber quedar el torniquete a la vista sin cubrir con ropa ni vendajes. Como signos de alarma en este apartado podemos encontrar ausencia de pulsos o pulsos dbiles, palidez y sudoracin, bradicardia de menos de 50 latidos por minuto, taquicardia de ms de 120 latidos por minuto. D Valoracin neurolgica bsica; estar indicado en un primer momento utilizar una escala sencilla y de rpida realizacin como es la escala bsica AVDN, cuyas siglas corresponden a los siguientes niveles de conciencia: A: Alerta V: Respuesta verbal a preguntas D: Respuesta al dolor N: No hay respuesta
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En valoraciones posteriores podremos aplicar la Escala de Coma de Glasgow ya que precisa de algo ms de tiempo para realizarla que la anterior. Esta escala valora la suma de la mejor respuesta de tres parmetros y nos puede servir para valorar la gravedad del herido ya que si la aplicacin de la escala nos da valores por debajo de 9 estaremos frente a un lesionado grave que requerir soporte vital avanzado.
Apertura ocular Espontnea Al estmulo verbal Al estmulo doloroso Nula 4 3 2 1
Respuesta verbal
Respuesta motora
Orientada 5 Confusa 4 Inapropiada 3 Incomprensible 2 Nula 1 A la orden verbal 6 Localiza dolor 5 Retira al dolor 4 Flexin inapropiada al dolor 3 Extensin al dolor 2 Nula 1 Escala de Glasgow
Como signos de alarma de gravedad recordar la agitacin (que puede ser debida a un estado de hipoxia), somnolencia progresiva o prdida de conciencia. E Exposicin del herido; la exposicin completa del herido in situ en esta primera fase est muy cuestionada por el peligro de hipotermia que podra conllevar. Sera correcto no hacerlo de frma sistemtica y total sino slo retirar la ropa que nos dificulte o impida la realizacin de la evaluacin primaria y las primeras intervenciones, para ello nos valdremos de tijera especial para ropa que evite cualquier tipo de lesin o movimiento que agrave la situacin del herido. Ser fundamental intentar realizar esta exposicin en un lugar caliente y seco y abrigar posteriormente, incluso en verano. 3. EVALUACION SECUNDARIA Una vez que ya tenemos al herido en un lugar controlado realizaremos la evaluacin secundaria que consiste en reevaluar todos los parmetros evaluados inicialmente y realizar una exploracin ms exahustiva en busca de lesiones que se nos hayan podido pasar por alto. La reevaluacin de los signos vitales ser continua. Ser en esta evaluacin secundaria cuando intentemos recopilar datos personales de la vctima as como un aspecto fundamental como es el mecanismo lesional del accidente, de tal manera que consideraremos graves a los heridos que hayan sufrido una caida de una altura de ms de 5 metros, una onda expansiva, un atrapamiento o aplastamiento, hayan salido despedidos del vehculo, un atropello como peatn o ciclista, un accidente a alta velocidad con gran deformidad de los vehculos o que inicialmente sobreviven a un accidente en el que hay vctimas mortales. En la evaluacin secundaria es muy importante tener presente que no debera de retrasar el traslado al centro hospitalario adecuado por el medio de transporte ptimo, pudiendo completarlo durante el mismo.
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BLBIBLIOGRAFA 1. lvarez JA, Espinosa S, Perales N. Movilizacin. Avances en emergencias y resucitacin I. EDIKAMED. 1996; 54 2. Canbal A, Perales N, Navarrete P, et al. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. 2 edicin. Ed. ELSEVIER-MASSON, 2007: 22-27 3. Quesada A, Casafont JI, Cereza R et al. Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave. SEMES 1999: 29-34 4. Lopez JI. Esquemas prcticos en medicina de urgencias y emergencias. Publimed, 2006; 303-318 LINKS DE INTERS: 1. www.urgenciasmedicas.org 2. www.medinet.com/ususarios/jraguilar/
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TRANSPORTE Y MOVILIZACIN OBJETIVOS El alumno deber conocer el proceso de inmovilizacin y movilizacin de accidentados Conocer las diferentes tcnicas de movilizacin Conocer los distintos materiales disponibles para inmovilizacin Deber saber aplicar el material y/o tcnica ms adecuada para cada ocasin CONTENIDOS 1. Introduccin 2. Inmovilizacin Primaria 3. Movilizacin para el traslado 3.1. Movilizacin de emergencia. Maniobra de Reutek. 3.2. Extraccin de un paciente sentado 3.3. Volteo del paciente 3.4. Introduccin lateral de la camilla 3.5. Introduccin de camilla de cuchara con las palas separadas 3.6. Levantamiento en bandeja. 4. Materiales de movilizacin e inmovilizacin 4.1.Collarines cervicales 4.2 Inmovilizador cervical 4.3 Frula espinal 4.4 Frulas de miembros 4.5 Camilla de cuchara 4.6 Tableros espinales 4.7 Colchn de vaco 4.8 Camillas de rescate 1. INTRODUCCION Bajo el epgrafe de transporte y movilizacin se incluyen los procesos concernientes a la inmovilizacin y movilizacin del accidentado desde el lugar en que se haya producido la lesin o accidente hasta el medio de transporte en que se vaya a realizar el posterior traslado a un centro hospitalario. Est secuencia de intervenciones se ha dividido clsicamente en varias fases que siguen el orden lgico de actuacin: Inmovilizacin primaria, para realizar la extricacin Movilizacin hasta la camilla inicial y traslado hasta el vehculo de traslado (ambulancia o helicptero medicalizado) Inmovilizacin dentro del vehculo para el traslado a un centro hospitalario Traslado en el vehculo sanitario Transferencia a la camilla del centro hospitalario Lgicamente esta secuencia, que tiene como fin facilitar el estudio, depende de multitud de factores (estudiados previamente en los mdulos 2.1 y 2.2) y su aplicacin no debe entenderse de una forma estricta sino desde una perspectiva amplia y lgica adecuada a cada momento, paciente y lugar. En cualquier caso no debemos olvidar que el objetivo de nuestra actuacin y nuestras atenciones ser el controlar en lo posible la lesin inicial e impedir que en las sucesivas movilizaciones que precise hasta llegar al centro de tratamiento definitivo, normalmente el hospital, se agraven las lesiones que pueda sufrir el accidentado.
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2. INMOVILIZACIN PRIMARIA La inmovilizacin primaria se realiza con la finalidad de facilitar la movilizacin del paciente desde el lugar donde se haya producido el accidente (vehculo, pozo, cueva, etc) hasta la camilla elegida evitando generar una posible lesin secundaria que pudiera producirse al extraer al herido. Adems recordemos que a todo accidentado se le considera un posible lesionado medular mientras no se demuestre lo contrario. La sospecha de encontrarnos ante este tipo de herido har que evitemos al mximo la posibilidad de una movilizacin lesiva y extrememos las medidas de inmovilizacin. Las posibilidades de inmovilizar van a depender de distintos factores: tipo de siniestro, espacio de que dispongamos para trabajar, de la posicin del herido, de su situacin clnica, de la visibilidad, de la climatologa, de si existe una situacin de riesgo inmediato (incendio, explosin, etc), y de otros muchos factores distintos para cada momento y escenario.
Existen diferentes dispositivos de inmovilizacin, materiales y formas. En la eleccin del material a emplear, adems de depender de los factores antes citados, hay una parte importante de aplicacin de la experiencia profesional pues algunos de los diversos materiales disponibles comparten funciones o utilidades. En esta primera fase, debido a las posibles dificultades que ofrezca el entorno prima la ligereza, el tamao reducido y su facilidad de aplicacin. La inmovilizacin podr mejorarse posteriormente. Tambin es importante a la hora de inmovilizar haber valorado como se realizar la movilizacin o la extricacin si precisa. El uso y caractersticas de cada uno de los materiales ms habituales se describen de forma detallada posteriormente. 3. MOVILIZACIN INICIAL En este apartado se engloban las tcnicas empleadas para la movilizacin de pacientes (una vez realizadas las inmovilizaciones necesarias) entre uno o varios rescatadores hasta la camilla o l lugar seguro y libre elegido. Su uso depender igualmente de la situacin del paciente, de sus posibles lesiones, de su posicin, de los riesgos para l o para los intervinientes y de la presencia y nmero de personal entrenado (sanitario y de rescate como bomberos). A continuacin se detallan algunas de las tcnicas ms habitualmente empleadas. 3.1. Movilizacin de emergencia. Maniobra de Reuttek. En el caso de inminente riesgo externo para la vctima o rescatadores o cuando la gravedad de su patologa implique la necesidad de una actuacin inmediata se aconseja realizar como movilizacin de emergencia la llamada maniobra de Reuttek. Existe una versin para enfermos sentados y otra cuando el accidentado est tumbado. En el primer caso el rescatador pasa los brazos por detrs y bajo las axilas del herido, tras colocarle el codo ms distante flexionado se le sujeta ese brazo con nuestra mano contraria y con la otra se
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realiza una sujecin mentoniana. Mediante una elevacin y giro con nuestro cuerpo buscamos que el accidentado se apoye en nuestra cara, cuello y cuerpo intentando mantener en lo posible la mejor alineacin cabeza-cuello-tronco del herido. Al movernos hacia atrs desplazamos al paciente al lugar deseado. Sera deseable la presencia de otro interviniente que nos ayude a mover las piernas. En el caso de un paciente tumbado introduciremos nuestros brazos bajo las axilas del herido y tras levantar cuidadosamente y ligeramente la nuca y el tronco del herido, intentaremos alcanzar la misma posicin de brazos descrita anteriormente. Si nuestro fsico nos lo permite nos levantaremos y arrastraremos al paciente hasta un lugar seguro. Si no nos resulta posible levantarnos una buena opcin es sentarnos tras el paciente con la posicin de brazos descrita para arrastrarnos junto a l a pequeos impulsos de nuestras piernas. 3.2. Extraccin de un paciente sentado En esta ocasin utilizaremos el cors espinal o frula de Kendrich. La decisin de su uso implica siempre que se ha colocado previamente un collarn cervical. El cors espinal cumple una funcin inmovilizadora de columna con el fin de realizar una movilizacin del paciente. De hecho no se cierra sobre el paciente hasta el momento justo de realizar la movilizacin y se suelta inmediatamente despus de esta. Es por esto que, en opinin de este autor, segn su finalidad de uso debe considerarse un elemento de movilizacin ms que de inmovilizacin y restringir su utilizacin a este nico momento. El nmero ideal de rescatadores es variable, dependiendo principalmente de la accesibilidad real al herido, pero al menos se precisan dos personas siendo deseable un mnimo de tres. Para su colocacin seguiremos los siguientes pasos: Con un rescatador sujetando el cuello inmovilizado de la vctima desde atrs, otro la desplaza hacia delante lo mnimo posible para que un tercero introduzca el cors entre el asiento y el herido. Debe conseguirse que las alas superiores del cors espinal queden a la altura de la cabeza del paciente.
Se levantan los brazos de la vctima para pasar las alas inferiores alrededor del tronco, dejando los brazos fuera.
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Se pasan por debajo de las piernas las cintas inferiores de la frula y cruzndolas por el interior de los muslos se abrochar en sus respectivos cierres (cruzar o no las cintas inferiores no tiene evidencia de mejor uso, este autor lo recomienda a ttulo personal). Se abrochan las cintas superiores en orden de inferior a superior sin tensar. Se rellena el hueco occipital con la almohadilla habilitada al efecto y se sujeta la cabeza a las alas superiores con las cintas mentoniana y frontal mediante un sistema de velcro.
Llegado este punto la decisin y el acuerdo de por dnde y cmo se va a sacar al paciente debe estar realizado. Se procede a tensar las cintas de abajo-arriba, empezando por las de los miembros. Entre dos rescatadores se rotar al herido, enfrentando la espalda al hueco de la puerta o deslizndola hacia el interior del vehculo. En ambos casos otro rescatador se encargar de extraer e ir alineando las piernas del paciente. Tambin sera posible extraerlo por detrs y arriba tras bajar el respaldo del asiento si se ha decidido retirar el techo del vehculo. Se saca al paciente del vehculo mientras un tercer rescatador va sujetando las piernas (si se produjese una demora debern aflojarse de nuevo las cintas hasta su definitiva extraccin). Se deposita al paciente en el lugar previamente preparado (camilla preferentemente apoyada sobre el asiento del vehculo o en el suelo directamente) y se retiran o aflojan inmediatamente las cintas para evitar las posibles alteraciones ventilatorias (por compresin) y facilitar la exploracin. Vuelvo a recordar que en ningn caso debe trasladarse al paciente con las cintas del cors espinal cerradas. Resulta sencillo retirarlo si se desliza bajo el paciente traccionando de l desde la parte superior mientras un miembro del equipo sujeta la cabeza y cuello del herido. 3.3. Volteo del paciente Las vctimas que se encuentran en decbito prono van a generar una necesidad de movilizacin suplementaria. Desde el control de la va area a la mejora de la ventilacin, la exposicin para una exploracin correcta, hasta la simple comodidad para el traslado para la vctima son razones suficientes para que coloquemos a nuestro paciente en decbito supino. Slo en casos muy particulares realizaremos el traslado en decbito prono. Antes de iniciar la maniobra debemos valorar hacia qu lado vamos a girar al paciente, normalmente segn sus posibles lesiones y del espacio que dispongamos. Para esta maniobra son necesarios un mnimo de tres intervinientes, uno de los cuales (el que dirigir la maniobra) se encontrar sobre la cabeza de la vctima y se encargar del giro de cabeza y cuello. En primer trmino debemos elevar sobre la cabeza el miembro del costado sobre el que vamos a rotar al herido. El que se encuentra en la cabeza sujetar sta con ambas manos con los brazos cruzados (para que no se entorpezcan al iniciar la rotacin). A su orden iniciaran la rotacin traccionando simultneamente los dos o tres rescatadores colocados en el lado de giro pasando primero por el decbito lateral hasta el completo decbito supino mientras el rescatador que sujeta la cabeza va alineando est con el tronco progresivamente.
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Se completar con pequeos movimientos en bloque hasta que el herido se encuentre en decbito supino correctamente alineado y con los brazos pegados al cuerpo. 3.4. Introduccin lateral de camilla Con el paciente colocado en la posicin de decbito supino introducir lateralmente la camilla de cuchara resulta una tcnica fcil y muy habitual en aquellos pacientes que no presentan problemas para ser lateralizados brevemente. De nuevo se precisa un mnimo de tres personas, una en cabeza y dos a los lados. Para realizar esta tcnica sirven tanto la camilla de cuchara cerrada como el tablero espinal largo o cualquier otro recurso de fortuna con una forma similar que pueda sustituirlos (p. ej. Una puerta). Colocada la camilla a un lado del herido (la de cuchara debe ser ajustada en su tamao previamente) el rescatador que se encuentra en la cabeza sujeta esta con ambas manos se prepara para acompaar con esta el giro del cuerpo. Siempre a su orden uno o dos rescatadores giraran levemente al herido hacia sus cuerpos mientras otro colocado en el lado contrario introduce la camilla paralelamente a su espalda. En cuanto esta est colocada de nuevo se vuelve a depositar al herido en la posicin de supino con la camilla a su espalda. Controlando siempre cabeza y cuello se recolocar al herido en la camilla hasta conseguir una posicin natural y centrada en la camilla. Sera aconsejable si la distancia a recorrer con la camilla es larga o el terreno dificultoso asegurar al paciente a camilla o tablero mediante cintas apropiadas para ello, cinturones, etc. 3.5. Introduccin de la camilla de cuchara con las palas separadas La diferencia con la tcnica anterior se encuentra en que exige una lateralizacin mucho menor del herido facilitando la colocacin de la camilla especialmente en pacientes sensibles a ella. Siguiendo las claves del procedimiento anterior, aqu previamente hemos abierto la camilla de cuchara y depositado cada una de sus palas a los lados del paciente (recordar no pasar nada por encima del paciente). En este caso se realizan dos movilizaciones, una para cada lado del paciente, de la menor amplitud posible que permita la introduccin de cada pala. Finalmente vuelven a unirse ambas palas en su correspondiente mecanismo con una maniobra que no resulte brusca. Para su retirada se realiza una maniobra parecida o bien se abre en tijera por solo uno de sus puntos. De nuevo el principal cuidado que debemos atender es no realizar la apertura de los mecanismos demasiado brusca. La camilla de cuchara debe retirarse siempre antes del traslado en el vehculo de transporte y ser usada slo para la movilizacin prehospitalaria
3.6. Levantamiento en bandeja Se utiliza cuando no se dispone de ninguna camilla y es precisa una movilizacin inicial. En esta ocasin pretendemos levantar al paciente como un bloque, con el mnimo arqueamiento posible. De nuevo un rescatador colocado a la cabeza del paciente sujetara a sta y el cuello y dirigir las acciones del resto de los rescatadores. Otros tres intervinientes tras introducir sus antebrazos
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bajo hombros (el 10), sacro y espalda (el 20) y piernas (el 30), procedern a levantar al herido en tres tiempos: en el primero lo elevan hasta apoyrselo en la rodilla levantada; en el segundo se elevan hasta la posicin de pie; y en el tercero para disminuir el esfuerzo el paciente es acercado hasta el tronco de los rescatadores. Dado que la mayora del peso de la vctima se concentra en el tronco l miembro del equipo ms fuerte fsicamente debera ser el que levantase los hombros del paciente y el resto debe colocarse lo ms cerca de l posible para disminuir su carga. 4. MATERIALES DE MOVILIZACIN E INMOVILIZACIN Las peculiares condiciones en que prestamos nuestra atencin sanitaria exigen a los materiales que utilizamos una serie de caractersticas funcionales, de resistencia, de tamao y de polivalencia muy importantes. El mercado pone a nuestra disposicin actualmente mltiple posibilidades para cada tipo de inmovilizador por lo que es necesario conocer bien los fundamentos de cada tipo de material y las necesidades reales de nuestros pacientes a la hora de seleccionar el material a emplear. A continuacin se describen algunos de los materiales de movilizacin e inmovilizacin ms habitualmente utilizados en la actualidad. 4.1. Collarines cervicales Dada la prioridad que supone la estabilizacin del cuello de las vctimas en la mayora de los casos, sospechemos lesin cervical o no, suele ser el primer elemento utilizado ya que se encarga de inmovilizar y dar estabilidad a la columna cervical. Tenemos diversos tipos de collarines cervicales pero en el mbito de la emergencia extrahospitalaria deberamos usar siempre el llamado collarn de cuatro apoyos o SOMI (SubOpcipital-Mentoniano Inmovilizador). Existen diversas marcas comerciales que lo fabrican con pequeas modificaciones entre ellas y tambin se le conoce por el nombre comercial de la marca que generalizo su uso (philadelfia), pero en todos los casos realiza su funcin apoyndose en cuatro puntos, mentn, occipital, esternal y cervicodorsal. Es el ms adecuado porque limita adecuadamente los movimientos anteroposteriores y giratorios del cuello. No resulta muy eficaz, ningn collarn lo hace, en el control de los movimientos de lateralizacin de la cabeza (tericamente los de menor riesgo de compromiso medular). Presenta en casi todos los modelos un orificio anterior que permite el acceso a las zonas de puncin de cricotiroidotoma de urgencia y de palpacin del pulso carotdeo y se encuentra disponible en diferentes tallas o ajustable. Debemos valorar y ajustarlo a nuestro accidentado antes de su uso siguiendo las guas comerciales que ofrece cada modelo.
Existen otros modelos con menor capacidad de limitacin de movimientos. As tenemos el
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semirgido de bandas, ms conocido como Thomas. En ausencia del anterior podramos utilizarle. A diferencia de los SOMI, slo impide los movimientos de flexoextensin del cuello y en menor medida que este. Se presenta en cinco tallas y es ligeramente ajustable en anchura en cada una de ellas. Para su correcta colocacin son necesarios dos intervinientes. En primer lugar el rescatador colocado detrs de la vctima fija el cuello sujetndole la cabeza hasta situar la columna cervical en posicin neutra (o por encima de la cabeza si est esta tumbada); el otro rescatador tras preparar el collarn elegido con la talla adecuada retirar en lo posible el pelo, la ropa y cualquier otro elemento que moleste del cuello de la vctima y proceder a introducir la parte posterior del collarn tras la cabeza del herido hasta que est en su posicin. Tras ello plegar la SOMI (Emergencia 2000) parte anterior del collarn hasta que la zona del mentn quede centrada y cerrara el velcro ajustando el collarn suficientemente al cuello pero sin comprimirlo. 4.2. Frula espinal. Cors de extricacin Tambin llamado frula espinal de Kendrich o FERNO (por ser sta ltima la marca comercial ms utilizada). Resulta muy til en la extricacin de los heridos que se encuentren sentados y complementa la inmovilizacin de la columna iniciada con el collarn al limitar los movimientos de flexo-extensin, lateroflexin y rotacin de esta. Se acompaa de un elemento acolchado utilizable para rellenar el hueco que se forma entre la zona de cuello-cabeza y la frula espinal. Las alas superiores se sujetan sobre la frente y el mentn del paciente mediante dos cintas con velcros, las grandes alas inferiores se sujetan al trax del paciente mediante tres cintas planas (de distintos colores para facilitar su fijacin correspondiente) y posee otras dos cintas planas inferiores que se pasan bajo los muslos del paciente cuya finalidad es evitar que este se deslice inferiormente al realizar la movilizacin. En su zona posterior presenta tres asas que facilitan el levantamiento del paciente. Los pasos para su correcta colocacin se han descrito en el punto 3.2. Extraccin del paciente sentado de este mismo captulo.
MED (Emergencia 2000) 4.3. Inmovilizador bilateral cervical Es un inmovilizador complementario del collarn cervical aunque puede usarse sin este, pues impide adecuadamente todos los movimientos del cuello (incluso los laterales que no impedan los collarines) si se fija inferiormente a una camilla o tablero espinal. Consta de una base acolchada que se coloca debajo de la cabeza y que a ambos lados se acompaa de unos cojines laterales sujetos con velcros a la base. Fija la cabeza mediante cintas (mentoniana y frontal) y posee otras inferiores para anclarse a todo tipo de camillas. Suele utilizarse ante sospechas de lesin cervical o ante movilizaciones que se prevn largas o dificultosas donde el collarn cervical no resulta suficiente para asegurar la inmovilidad.
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4.4. Frulas de miembros El tratamiento de la mayora de las fracturas, esguinces y luxaciones exige la inmovilizacin de la zona lesionada, al menos en estos primeros momentos. Para ello debemos disponer de materiales adaptables a cada lesin y que colocados con una tcnica adecuada formen un bloque inmvil y estable. Una buena inmovilizacin de miembros debe incluir una articulacin distal y otra proximal al punto de lesin, y deben valorarse siempre los pulsos distales antes y despus de colocar el inmovilizador. Existen variados materiales y clasificaciones de las frulas de miembros. En este caso las vamos a describir por como realizan su funcin inmovilizadora. As tenemos: Frulas de vaco, de material flexible hasta que con una bomba de vaco se extrae el aire de su interior lo que las da rigidez a la vez que se adapta a las formas anatmicas muy bien. Existen tamaos para brazos y piernas. Su uso se ve limitado por su mayor coste y por su mayor tamao que a veces hace imposible usarlas antes de la extricacin.
(Emergencia 2000) Frulas hinchables. En este caso inmovilizan cuando se aumenta su volumen y presin interior mediante una bomba de inflado. Logran una buena inmovilizacin a costa de realizar una mayor presin general al miembro lesionado (aumenta el riesgo de compresin excesiva por lo que exige valorar frecuentemente los pulsos). Sus problemas tambin son su tamao elevado y la posibilidad de pincharse o rasgarse ante elementos punzantes o cortantes, habituales en los lugares en que se utilizan. Una utilidad aadida es que a la vez que inmovilizan permiten comprimir puntos sangrantes, pudiendo ser transparentes lo que mejora la visualizacin de la lesin y/o el sangrado. No deberan emplearse cuando la fractura es abierta (se pincharan fcilmente) ni cuando, siendo cerrada, la alineacin de los fragmentos indica que hay posibilidad de mltiples esquirlas seas que al ser presionadas por la frula pueden terminar por rasgar la piel y convertir la fractura cerrada en abierta.
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(Emergencia 2000) Frulas rgidas. Existen de cualquier tipo de material que, siendo deformable para adaptarlo a la zona lesionada a la vez mantenga una rigidez adecuada para mantener una estabilidad mnima de la zona. Las ms frecuentes son de material plstico, aluminio o cartn. Ocupan menos tamao, lo que facilita el trasporte del accidentado y son ms resistentes (no se pinchan) pero cumplen su funcin inmovilizadora algo peor que las anteriores. Frulas de traccin. La mayora de los servicios de emergencias disponen de un modelo indicado para estabilizar e inmovilizar mediante traccin las fracturas de tercio distal de fmur o del tercio proximal de tibia. Funciona apoyando sobre ella la pierna fracturada (A la que se sujeta mediante correajes y velcros elsticos) y, con un apoyo en el isquion, se realiza la traccin comentada mediante un correaje sobre el tobillo. Posee un mecanismo giratorio que mantiene la traccin deseada de forma constante durante el traslado. Frulas de fortuna. En muchas ocasiones no se dispone de suficientes frulas o la situacin del herido imposibilita acceder a los materiales habituales (rescate en montaa por ejemplo). En este grupo incluimos aquellos materiales de fortuna que podamos utilizar para realizar la inmovilizacin. Hay muchos ejemplos y la experiencia e imaginacin del rescatador experto encontrar otros muchos. Como ejemplo citaremos la utilizacin de peridicos o ropa alrededor del cuello como sustituto de los collarines; tablas, ramas, bastones como frulas de miembros, fijar una pierna a la otra, usar espinilleras de ftbol, la espaldera semirrgida interior de las mochilas de montaa... 4.5. Camilla de cuchara O camilla de palas o de tijera. Es un elemento habitualmente utilizado para la movilizacin del paciente desde el lugar de la asistencia inicial a la camilla definitiva de traslado.
(Emergencia 2000) Consta de un armazn de aluminio radiotransparente (en ocasiones), telescpico y separable en dos partes si se desea, lo que facilita su colocacin o retirada con una mnima movilizacin del herido. Antes de su uso, debe colocarse junto al paciente, sin separar las palas, y extenderse hasta la longitud que se precisa cerrando despus los anclajes. Sus principales problemas se encuentran en los mecanismos de apertura y cierre de sus palas (a veces se vuelven demasiado bruscos cuando soporta presin generndose movimientos peligrosos e innecesarios para la vctima) y en la frialdad e incomodidad que genera a los pacientes (debe ser retirada lo antes posible).
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4.6. Tableros espinales Son superficies planas rgidas, cortas o largas (medio cuerpo o entero). Su principal caracterstica es que deslizan fcilmente bajo el paciente (a diferencia de la camilla de cuchara) lo que facilita su colocacin en los casos en que no hay suficiente espacio para girar al paciente. En cambio, si se coloca desde un lateral es preciso girar ms al paciente que si utilizamos la camilla de cuchara con las palas abiertas. Se fabrican en material radiotransparente (se evita tener que retirarlo para la realizacin de radiografas) con unas perforaciones laterales a lo largo de toda su extensin que permiten sujetar al paciente mediante cintas o cinturones (se dispone de modelos de cintas especficos para este uso). 4.7. Colchn de vaco Son superficies moldeables de material aislante, en cuyo interior hay pequeas bolitas de material plstico que le dan rigidez, y cuando extraemos el aire de su interior mediante una bomba de vaco. Para su correcto uso son necesarios varios intervinientes que, una vez han retirado la camilla con la que se ha depositado en l al paciente, dan forma al colchn de manera que le arrope de forma firme en una posicin natural. Hay que evitar siempre generar una excesiva compresin torcica y una antinatural rotacin interna de los miembros inferiores. Si el paciente lleva puesta alguna frula no es preciso retirarla en el colchn.
Algunos colchones llevan refuerzos en su base para dar ms consistencia a la zona dorsal que facilite las movilizaciones pero no est recomendado utilizarlo como camilla de transporte sin otro soporte rgido debajo pues puede arquearse. Por tanto su uso se limita al traslado sobre la camilla del vehculo de transporte. Adems de inmovilizar al paciente amortigua los movimientos o vibraciones producidos en el traslado aumentando el confort durante este. 4.8. Camillas de rescate Para las ocasiones en que las situaciones se salen de lo habitual y los materiales ordinarios no resultan utilizables, se dispone de diversos tipos de camillas adaptadas a lugares de difcil acceso que son empleadas por equipos sanitarios y de rescate especializados en dar respuesta ante este tipo de emergencias. A continuacin se detallan algunas de ellas: Camilla de percha o de tipo Piguillen. Es la ms usada en estas ocasiones por su versatilidad. Posee un chasis rgido de duro-aluminio sobre el que se sita un material textil protector muy resistente. Se desmonta fcilmente para facilitar su traslado (mochila grande). Tiene unas cintas y un arns interior que sujeta el herido al conjunto de la camilla a la vez que unos anclajes exteriores para cintas planas, eslingas, etc, que permite su izado o descenso tanto en horizontal como en vertical. Tambin presenta unos
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acoples para su apoyo sobre los hombros de dos rescatadores. Su peso ronda los 14 Kg.
Camilla tipo espleo Tambin disponible en varios modelos comerciales. Resulta ms ligera y ms fcilmente deslizable que la anterior a costa de ofrecer menos proteccin al herido. El sistema de fijacin del herido y los anclajes exteriores para su movilizacin son similares a la camilla de percha. Presenta diversas asas en sus costados para la movilizacin. Pesa unos 10 Kg. Otras camillas El resto de camillas de rescate que podemos utilizar en la Comunidad de Madrid es muy ocasional. Podemos destacar las especficas como las camillas trineo que se pueden utilizar en la zona de la sierra (Navacerrada o Valdesqu), o las acuticas (zona Pantano de San Juan). Se puede incluir en este grupo las denominadas de fortuna (cacolet, con palos,).
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RELACIN CON PROTECCIN CIVIL, POLICA Y BOMBEROS OBJETIVOS DOCENTES Conocer la actuacin conjunta con las fuerzas de seguridad y bomberos Reconocer las fases de activacin del Sistema de Emergencias. Conocer la definicin de Proteccin Civil y PLATERCAM. Identificar los diferentes grupos de accin que se integran en el PLATERCAM. Ser conscientes de la necesidad de cooperacin entre los servicios. CONTENIDOS 1. Introduccin. 2. Actuacin conjunta con las fuerzas de orden pblico. 2.1. Actos violentos 2.2. Pacientes agresivos 3. Actuacin conjunta con bomberos 3.1. Fases de activacin del Sistema de Emergencias en accidentes de trfico. 3.2. Actuacin ante el fuego 3.3. Rescate en edificios 4. Proteccin Civil y PLATERCAM. 5. Conclusiones. 1. INTRODUCCIN Ante una situacin, en la que no haya un riesgo colectivo para la poblacin (donde se activara el PLATERCAM), pero que requiera la presencia de los equipos de emergencia, se necesita una perfecta coordinacin para que se lleve a cabo una actuacin conjunta, ordenada y respetuosa de todos los equipos pluridisciplinares, y as se evite la generacin de un desastre mayor. La organizacin de estas situaciones corresponde a los diversos cuerpos de seguridad (polica local, nacional y guardia civil), a los cuerpos de rescate (bomberos), y a los cuerpos sanitarios. Por ltimo, tambin se integran los servicios de gras y de limpieza. Las actuaciones en el medio prehospitalario deben estar definidas, ordenadas y encadenadas para conseguir una respuesta segura y eficaz ante una emergencia. 2. ACTUACIN CONJUNTA CON LOS CUERPOS DE ORDEN PBLICO. De manera general solicitaremos la presencia de los Cuerpos de Seguridad Pblica: Cuando se vaya a generar un acto jurdico. Cuando necesitemos los dispositivos de seguridad sobre el lugar. Para entregarles los objetos de las vctimas para su custodia. Identificar al agente receptor. En el caso de los hospitales se le entregar a la Seguridad Privada, identificndolos por su DNI. Para que figuren como testigos, identificndoles cuando sea preciso. Para que colaboren en la reduccin de pacientes agresivos. Si hay que entregar informes mdico-legales que surjan de nuestra actuacin. Si necesitamos que aseguren los accesos al lugar para la llegada de refuerzos y la salida de unidades de evacuacin. De manera especfica solicitaremos la presencia de los Cuerpos de Seguridad Pblica en las siguientes situaciones: 2.1.- Actos violentos En atracos, asaltos, ataques sexuales, agresiones, actuando tanto sobre la vctima como sobre los agresores.
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Con la finalidad de reconocimiento de lesiones y/o asistencia. La asistencia sanitaria es prioritaria a las actuaciones policiales, teniendo en cuenta que no siempre coinciden los intereses de ambas. Si hay cadveres hay que dejar un informe clnico y un informe de defuncin al Juez de Guardia. Permanecer en el lugar hasta la llegada de Polica Nacional o Guardia Civil para que custodien la escena y el cadver. 2.2.- Pacientes agresivos Si se precisa de reduccin mecnica, en caso de enfermos agresivos, y no somos capaces de realizarla, pediremos la cooperacin de la polica, para lo cual les explicaremos nuestros objetivos. En caso de enfermos agresivos con armas a los que no podemos acceder, sin que peligre nuestra integridad fsica. 3. ACTUACIN CONJUNTA CON BOMBEROS 3.1. Fases de activacin del sistema de emergencias en accidentes de trfico Para simplificar la respuesta ante una emergencia, se lleva a cabo una relacin ordenada de acciones que nos permite la intervencin ante cualquier situacin crtica. Estas fases son: 1. Alerta: es la base de la operatividad. Se compone de personal entrenado y de material adecuado. Definida por la actitud de espera y listo. 2. Alarma: se produce la recepcin de la llamada. Se tomaran los datos imprescindibles para movilizar los recursos y se envan los mas apropiados. 3. Aproximacin: Llegada al lugar del siniestro. Colocacin adecuada de los vehculos. 4. Aislamiento-Control de riesgos: se valora la dificultad del acceso, se evala el entorno y se realiza una prevencin de daos al personal sanitario. 5. Rescate y desincarceracin: es fundamental el trabajo del equipo de bomberos. Con la incorporacin de herramientas oleomecnicas (mecnicas, neumticas, bombas manuales...) se reducen ampliamente los tiempos de rescate y por tanto la morbimortalidad de los pacientes, proporcionando mayor seguridad tanto a las vctimas como a los rescatadores. Las etapas de trabajo del cuerpo de bomberos son: Evaluacin: observacin del siniestro, implicaciones y actuacin a llevar a cabo con seguridad, lo que implica no slo conocer el material a utilizar sino tambin tener en cuenta las indicaciones de las fuerzas de orden pblico, y las prioridades en el rescate establecidas por el equipo sanitario. Estabilizacin: Se crea un campo de trabajo seguro para los intervinientes, las vctimas y los vehculos. Desatrapamiento: Fase de mayor colaboracin entre los diferentes equipos. Los protocolos son vitales para el xito de la intervencin. Hace falta coordinacin para no obstaculizarse. Seguridad activa y pasiva: enlaza todas las anteriores solapndose, tras un anlisis del riesgo primario. La intervencin coordinada de los equipos de emergencia para una actuacin precoz requiere el conocimiento de todos los equipos que van a intervenir mejorando la calidad asistencial.
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6. Triage: atencin a las vctimas con asistencia primaria y secundaria. 7. Estabilizacin del paciente es uno de los principios de la asistencia prehospitalaria. Se utilizar el ABC de la evaluacin inicial. Una vez evaluado se movilizar de forma segura, para evitar causar ms daos o agravar los existentes. La extraccin de las vctimas se har de forma conjunta entre sanitarios y bomberos. 8. Transporte: se traslada a los heridos. 9. Transferencia: comunicacin con los centros sanitarios sobre las vctimas. Se entregar a los heridos con toda la informacin posible. 10. Operatividad/limpieza y reposicin del material. El equipo estar de nuevo operativo para volver a actuar, si es necesario. Para realizar todas estas fases hay que tener una coordinacin perfecta ya que la actuacin independiente de cada colectivo interfiere en la de los restantes grupos originando prdidas de tiempo y esfuerzo, y generando situaciones de mayor riesgo. 3.2. Actuacin ante el fuego Situarse fuera del rea de trabajo de bomberos en lugar seguro e identificado. Contactar con el responsable y/o comunicar nuestra presencia. Averiguar la posible existencia de vctimas y el lugar de evacuacin. Ponerse a su disposicin para asegurar la asistencia sanitaria. No introducirse en el lugar sin su autorizacin y/o control. Mantener el dispositivo hasta el final del operativo. Seguir las medidas de autoproteccin. Valorar la posibilidad de establecer puntos de actuacin sanitaria dentro o prximo al edificio. 3.3. Rescate en edificios. Descenso de pacientes Valorar con el responsable de bomberos todas las posibilidades del rescate incluyendo el uso de medios adicionales y/o excepcionales. Para el uso de medios adicionales tener en cuenta que la decisin de su uso puede ser compartida, pero en caso de discrepancia prevalece la del responsable de bomberos debido a que la responsabilidad legal del rescate es suya. Una vez decidida la frmula de rescate, la asistencia sanitaria del paciente es responsabilidad del equipo asistencial, controlando al enfermo durante la ejecucin del mismo. Si se utilizan medios especiales para el rescate, se deber incluir la movilizacin del responsable sanitario.
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La relacin entre los diversos colectivos no siempre es lo fluida que debera ser, desconociendo los protocolos de actuacin de otros servicios. En el desempeo de su actividad cada colectivo valora unos riesgos diferentes que pueden modificar la prioridad de actuacin (accidente con mercancas peligrosas, por ejemplo). La actitud colaboradora evita enfrentamientos inefectivos. Hay que respetar las funciones de cada grupo y los protocolos ajenos. La comunicacin debe de ser clara usando palabras sencillas, concisas y exactas no dejando lugar a dudas sobre la actitud a adoptar. El lugar del siniestro no es el momento para improvisar actitudes, hay que realizar simulacros que nos permitan planificar, priorizar y evaluar la actuacin donde se puedan introducir y crear nuevos protocolos. Hay que revisar las actuaciones para corregir errores. 4. PROTECCIN CIVIL Y PLATERCAM Ante situaciones de grave riesgo colectivo, catstrofe extraordinaria o calamidad pblica en las que puede peligrar de forma masiva la vida e integridad fsica de las personas, nos encontramos con que los poderes pblicos tienen la obligacin segn la Constitucin Espaola, de garantizar el derecho a la vida y a la integridad fsica de las personas como primero y ms importante de los derechos fundamentales. Para preservar estos derechos se constituye Proteccin Civil. La ley 2/ 1985 define a la Proteccin Civil como un servicio pblico en cuya organizacin, funcionamiento y ejecucin participan las diferentes administraciones pblicas as como los ciudadanos. El Real Decreto 991/2006, de 8 de septiembre actualiza las funciones de la direccin General de Proteccin Civil, que entre otras son: Establecer planes estatales de Proteccin Civil. Preparar y gestionar la prctica de ejercicios y simulacros en el marco de los citados planes. Analizar riesgos y crear proyectos piloto de carcter preventivo que permitan fundamentar planes de prevencin de emergencias y catstrofes. Formar terica y prcticamente en la gestin de riesgos y emergencias, incluyendo el entrenamiento de mandos y personal de los distintos servicios y organizaciones implicadas en la actuacin de emergencias, en particular servicios de extincin de incendios y salvamento, servicios sanitarios y fuerzas y cuerpos de seguridad. Solicitar la intervencin de la Unidad Militar de Emergencias (UME), conforme a los protocolos de actuacin que se establezcan para la misma. En 1992 se aprob la Norma Bsica de Proteccin Civil donde se contienen directrices para elaborar los Planes Territoriales y los Planes Especiales. El Plan Territorial de Proteccin Civil de la Comunidad Autnoma de Madrid, (PLATERCAM), tiene como objetivo hacer frente a las situaciones de grave riesgo que puedan presentarse en la Comunidad de Madrid, limitado en virtud del inters general por la Norma Bsica de Proteccin Civil. En el PLATERCAM se integran de forma coordinada los servicios operativos comunes a todo tipo de emergencias: Cuerpo de extincin de incendios y salvamento. Servicios sanitarios de urgencias. Cruz Roja. Cuerpos y fuerzas de Seguridad del Estado y las Policas Locales. Organizaciones asistenciales y de voluntarios.
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Estos servicios sirven de base para la organizacin de los Grupos de Accin que hacen frente a las emergencias. Hay cinco Grupos de Accin: Grupo de Seguridad. Grupo de Intervencin. Grupo Sanitario. Grupo de Apoyo tcnico. Grupo de Apoyo logstico. Grupo de Seguridad: Se encarga de asegurar que las operaciones del plan se realicen en las mejores condiciones de seguridad ciudadana y orden. Est constituido por medios propios de la Direccin General de Proteccin Ciudadana, por Policas locales y por Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado. Grupo de Intervencin: Tiene por objeto eliminar, reducir o controlar los efectos de la emergencia, combatiendo directamente la causa que los produce. Lucha contra incendios, rescata y salva vctimas, reconoce y evala riesgos asociados. Est constituido por los servicios de Extincin de Incendios y Salvamento, Cruz Roja y organizaciones locales. Grupo Sanitario: Ejecuta las medidas de proteccin a la poblacin referentes a la asistencia sanitaria y de socorro. Est constituido por los servicios procedentes de la Consejera de Sanidad, Cruz Roja y otras organizaciones locales. Grupo de Apoyo Tcnico: Determina las medidas de ingeniera civil necesarias para hacer frente a un determinado riesgo. Se constituye a nivel de CECOP/CECOPI. Grupo Logstico: Provee de todos los equipamientos y suministros necesarios para las actividades de los grupos de accin y aquellos otros que sean consecuencia de la evolucin del suceso. La unidad de Proteccin Civil de la Direccin General de Proteccin Ciudadana organiza con sus medios el grupo logstico. Para organizar los Grupos de Accin se establecern los necesarios protocolos, convenios o acuerdos con los organismos y entidades participantes, para concretar sus misiones y para asignarles los medios materiales y humanos necesarios. En la Comunidad de Madrid existen varios Planes Especiales siguiendo la estructura del PLATERCAM. Entre ellos destaca el Infoma, Plan de inclemencias invernales y Plan ante riesgo de inundaciones. En todos ellos tiene que haber una perfecta coordinacin entre todos los grupos de accin que van a actuar, por lo que tienen que desarrollarse una serie de medidas para que el PLATERCAM y los planes especiales mantengan su eficacia. Estas medidas son: 1.- Designacin de los componentes del Comit Asesor, CECOP/CECOPI y Gabinete de informacin as como los sistemas para su localizacin. 2.- Designacin de los Mandos y sustitutos, de los componentes y medios que constituyen los grupos de accin y se designarn tambin los sistemas para su movilizacin. 3.- Se establecern los PROTOCOLOS, CONVENIOS O ACUERDOS, con los Organismos y Entidades participantes.
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4.- Se comprobar peridicamente la disponibilidad de los medios asignados al Plan. 5.- Desarrollo de SIMULACROS para comprobar la eficacia del modelo implantado y para comprobar el ADIESTRAMIENTO del personal y la disponibilidad de medios.
6.- Se mantendr la eficacia del Plan mediante simulacros, ejercicios, comprobaciones y revisiones. El PLATERCAM debe revisarse anualmente para introducir las alteraciones correspondientes a las informaciones bsicas del Plan. 5. CONCLUSIONES Observamos que tanto en los siniestros de menor alcance como en los que hay que activar el PLATERCAM, la coordinacin con otros servicios es primordial, as como el conocimiento de sus tcnicas de trabajo. Se hace necesaria la puesta en comn y el manejo de los protocolos de otros profesionales, evitando competencias y reticencias. Nuestro objetivo, es mejorar la prestacin asistencial para beneficio de las personas implicadas y para nuestro propio enriquecimiento profesional. BIBLIOGRAFIA Decreto 85/92, de 17 de diciembre, por el que se aprueba, con carcter de Plan Director, el Plan Territorial de Proteccin Civil de la Comunidad de Madrid (PLATERCAM). Manual de Atencin a Mltiples Vctimas y Catstrofes. Carlos lvarez Leiva. Unidad Docente de SAMU. Sevilla. ARAN ediciones, s.l. 2002 Ley 2/1985, de 21 de Enero, sobre Proteccin Civil. Real Decreto 991/2006, de 8 de Septiembre, por el que se actualizan las funciones de la Proteccin Civil. Accidente de trfico con mltiples vctimas en una zona rural de montaa. Anlisis de la coordinacin. Rodrguez Pozo, A. Revista de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias. Vol. 9 n 2. 1997.
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Coordinacin de los Servicios de Emergencias en Accidente de Trfico. Experiencia en Alcorcn. Urbano Heredero, J. R Revista de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias. Vol. 10 n 1. 1998.
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SOPORTE VITAL BASICO OBJETIVOS DOCENTES Identificar situaciones de inconsciencia. Reconocer situaciones de parada cardiorrespiratoria (PCR). Saber transmitir informacin adecuada al sistema de emergencias. Aplicar correctamente la secuencia de SVB. Respuesta ante una OVACE. Aplicar de forma eficaz la posicin de recuperacin. Aprender a identificar la parada cardiorrespiratoria en el nio. Conocer las maniobras de reanimacin cardiopulmonar en la edad peditrica. Conocer la secuencia de actuacin en la reanimacin cardiopulmonar peditrica. Conocer la secuencia de desobstruccin de la va area en las distintas situaciones y edades en pediatra. CONTENIDOS A. Soporte vital bsico en el adulto 1. Introduccin. 2. Concepto de paro cardiaco. 3. Concepto de RCP y SVB. 4. Cadena de la supervivencia. 5. Secuencia de SVB en el adulto. 6. Posicin de Recuperacin. 7. Obstruccin de la Va Area por cuerpo Extrao (OVACE): 7.1. Reconocimiento de la OVACE. 7.2. Tratamiento de la OVACE. 7.3. Cuidados posteriores. B. Soporte vital bsico en pediatra 1. Introduccin 2. Secuencia de actuacin. 3. Asfixia por cuerpo extrao. 3.1. Lactante/nio consciente con respiracin y tos efectivas. 3.2. Lactante/nio consciente con tos y respiracin no efectivas 3.3. Lactante/nio inconsciente
A. SOPORTE VITAL BASICO EN EL ADULTO 1. Introduccin La parada cardiaca sbita (PCS), es una de las principales causas de muerte en Europa. Cerca del 40% presentan una fibrilacin ventricular (FV). El corazn pierde su funcin coordinada y deja de bombear sangre de manera efectiva. Muchas vctimas de PCS pueden sobrevivir si los testigos presenciales actan inmediatamente mientras la FV est presente. El tratamiento optimo de la parada cardiaca en FV es la RCP (Resucitacin Cardiopulmonar) inmediata por el testigo presencial, ms desfibrilacin elctrica. Las vctimas de parada cardiaca necesitan RCP inmediata. Esto proporciona un flujo sanguneo pequeo pero fundamental para el corazn y el cerebro, tambin aumenta la posibilidad de que una desfibrilacin termine con la FV y permita al corazn reanudar un ritmo efectivo. Muchos estudios han mostrado el beneficio para la supervivencia de la RCP inmediata y el efecto perjudicial de su retraso antes de la desfibrilacin. Por cada minuto sin
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RCP la supervivencia de la FV presenciada disminuye un 7-10%. En general, la RCP del testigo duplica o triplica la supervivencia de la parada cardiaca presenciada. 2. Concepto de paro cardiorrespiratorio (PCR) Se define paro cardiorrespiratorio como la interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiracin y de la circulacin espontneas. Esto lleva consigo el cese del transporte de oxgeno a los tejidos con la consecuencia de muerte de estos en especial del cerebro. Si esta situacin no es revertida en menos de 4 min. se convierte en irreversible, debido a la grave afectacin cerebral que se produce por la falta de oxgeno. 3. Concepto de Resucitacin Cardiopulmonar RCP y Soporte Vital Bsico SVB Resucitacin Cardiopulmonar. La RCP es un conjunto de maniobras encaminadas a revertir una situacin de paro cardiorrespiratorio, sustituyendo primero, para poder reinstaurar despus, la respiracin y circulacin espontneas, con el fin de recuperar las funciones cerebrales sin secuelas. Soporte Vital Bsico. Es un concepto ms amplio que la RCP. El Soporte Vital Bsico (SVB) significa el reconocimiento de la situacin, mantener la permeabilidad de la va area y suplir la respiracin y la circulacin sin usar ningn equipamiento que no sea un medio de proteccin. Incluye tambin, la alerta al sistema de emergencia 112, la Posicin de Recuperacin y el manejo de la obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE). 4. Cadena de la supervivencia. Las acciones que relacionan a las vctimas de PCS con la supervivencia se conocen como cadena de supervivencia. Estas acciones resumen los pasos vitales para una reanimacin con xito, y son: 1. Reconocimiento precoz de la emergencia y activacin de los servicios de emergencia 112. 2. RCP precoz por el testigo. 3. Desfibrilacin precoz. 4. SB Avanzado precoz y cuidados postreanimacin.
El soporte vital bsico engloba los dos primeros eslabones de la cadena. Todos los eslabones de la cadena son igualmente importantes, siendo la fuerza de la cadena igual a la fuerza del eslabn ms dbil, de manera que no sirve de nada tener grandes hospitales superespecilizados si la poblacin general no sabe que hacer si se encuentra con una persona inconsciente en la va pblica. Segn Peter Safar, mdico precursor de la enseanza de la RCP, ensear un poco de RCP a muchos puede salvar ms vidas que la perfeccin en unos pocos.
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5. Secuencia del Soporte Vital Bsico en el adulto. Algoritmo de Soporte Vital Bsico en adultos. No responde? Grita pidiendo ayuda Abre la va area No respira normalmente? Llama 112 Inicia 30 compresiones torcicas seguidasde 2 ventilaciones de rescate Contina con la relacin 30/2 El SVB consiste en la siguiente secuencia de acciones: 1. Pensar en la seguridad propia, de la vctima y de cualquier otra persona presente. 2. Comprobar si la vctima responde Agitar sus hombros suavemente y preguntar en voz alta: Te encuentras bien? I. Si responde, dejarlo en la posicin en la que lo encontramos con precaucin de que no haya ms peligro, tratar de averiguar que le pasa y conseguir ayuda si es necesario, revalorarlo regularmente. II. Si no responde, gritar pidiendo ayuda, poner a la vctima sobre su espalda y abrir la va area mediante la extensin de la cabeza y elevacin del mentn. Pon tu mano sobre su frente y cuidadosamente inclina su cabeza hacia atrs manteniendo tu pulgar e ndice libres para cerrar su nariz si fuera necesaria una respiracin de rescate. Con las yemas de los dedos bajo el reborde del mentn de la vctima, eleva este para abrir la va area. Maniobra frente-mentn para abrir la va area
3. Manteniendo la va area abierta, mirar, or y sentir si hay una respiracin normal: Mirar si hay movimiento torcico. Or en la boca de la vctima si hay sonidos respiratorios. Sentir si notas aire espirado en tu mejilla. En los primeros minutos de una parada cardiaca, la vctima puede estar respirando insuficientemente o dando ruidosas bocanadas poco frecuentes. No confundir esto con la respiracin normal. Mirar, or y sentir durante no ms de 10 segundos para determinar si la vctima est respirando normalmente. Si tienes alguna duda de si la respiracin es normal, acta como si no fuera normal. 4.1. Si est respirando normalmente: Ponlo en la posicin de recuperacin. Enva a alguien o ve por ayuda / llamar una ambulancia. Comprueba que sigue respirando.
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4.2. Si no est respirando normalmente: Enva a alguien por ayuda o, si ests solo, deja a la vctima y alerta al servicio de emergencias 112. Vuelve e inicia las compresiones torcicas como sigue: Arrodllate al lado de la vctima. Pon el taln de una mano en el centro del trax de la vctima. Pon el taln de la otra mano encima de la primera. Entrelaza los dedos de tus manos y asegrate de que la presin no es aplicada sobre las costillas de la vctima. No apliques la presin sobre la parte superior del abdomen o el extremo inferior del esternn. Posicinate verticalmente encima del trax de la vctima y, con tus brazos rectos, presiona sobre el esternn hundindolo 4-5 cm. Tras cada compresin deja de hacer presin sobre el trax sin perder el contacto entre tus manos y el esternn; reptelo con una frecuencia de cerca de 100 por minuto (un poco menos de 2 compresiones por segundo). La compresin y la descompresin deben durar igual cantidad de tiempo. 5.1. Combina las compresiones torcicas con respiraciones de rescate. Tras 30 compresiones abre la va area otra vez mediante la extensin de la cabeza y elevacin del mentn. Pinza la parte blanda de la nariz cerrndola con los dedos pulgar e ndice de la mano que est sobre la frente. Permite que se abra la boca pero manteniendo la elevacin del mentn. Haz una inspiracin normal y pon tus labios alrededor de su boca, asegurndote de hacer un buen sellado. Sopla de manera constante dentro de la boca mientras observas la elevacin del trax, durante aproximadamente 1 segundo como en una respiracin normal; esta es una respiracin de rescate efectiva. Manteniendo la cabeza extendida y la elevacin del mentn, retira tu boca de la de la vctima y observa el descenso del trax mientras va saliendo el aire. Haz otra respiracin normal y sopla dentro de la boca de la vctima otra vez, para alcanzar un total de dos respiraciones de rescate efectivas. Entonces vuelve a poner tus manos sin dilacin en la posicin correcta sobre el esternn y da 30 compresiones torcicas ms. Contina con compresiones torcicas y respiraciones de rescate con una relacin de 30:2. nicamente si la vctima comienza a respirar normalmente, debes parar para revalorarla; de otro modo, NO interrumpas la reanimacin. Si la respiracin de rescate inicial no hace que el trax se eleve como en una respiracin normal, entonces antes del prximo intento: Revisa la boca de la vctima y quita cualquier obstruccin. Comprueba que es adecuada la extensin de la cabeza y la elevacin del mentn. No intentes ms de dos respiraciones cada vez, antes de volver a las compresiones torcicas.
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Si hay presentes ms de un rescatador, el otro debera llevar a cabo la RCP cada 1-2 minutos para prevenir la fatiga. Asegurarse de que se produce el retraso mnimo durante el intercambio de rescatadores. 5.2. La RCP slo con compresiones torcicas puede ser utilizada de la siguiente manera: Si no eres capaz o no deseas dar respiraciones de rescate, da nicamente compresiones torcicas. Si solo se dan compresiones torcicas, estas deben ser continuas, a una frecuencia de 100 por minuto. NO interrumpas la reanimacin para revalorar a la vctima, hazlo SOLO si empieza a respirar normalmente. 6. La reanimacin se detendr cuando: Llegue ayuda cualificada y se haga cargo. La vctima empiece a respirar normalmente. T ests agotado. 6. Posicin de Recuperacin. Cuando la vctima no responde pero respira normalmente se debe colocar en la posicin de recuperacin, siguiendo la siguiente secuencia: Si las lleva, qutale las gafas a la vctima. Arrodllate al lado de la vctima y asegrate de que ambas piernas estn extendidas. Pon el brazo prximo a ti en ngulo recto con el cuerpo, el codo doblado con la palma de la mano hacia arriba. Trae el brazo alejado de ti cruzando el trax y apoya el dorso de la mano contra la mejilla de la vctima prxima a ti. Con tu otra mano, coge la pierna alejada de ti justo por encima de la rodilla y levntala, manteniendo el pi apoyado en el suelo. Manteniendo su mano apoyada en su mejilla, tira de la pierna alejada de ti haciendo rodar a la vctima hacia ti sobre su costado. Ajusta la pierna de arriba de modo que tanto la cadera como la rodilla estn dobladas en ngulos rectos. Inclina su cabeza hacia atrs para asegurarte de que la va area permanece abierta. Ajusta su mano bajo su mejilla si es necesario para mantener la cabeza inclinada. Revisa la respiracin regularmente. Si la vctima ha de permanecer en la posicin de recuperacin durante ms de 30 minutos, vulvelo del lado contrario para aliviar la presin en el brazo que queda debajo.
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Posicin de Recuperacin 7. Obstruccin de la va area por un cuerpo extrao (OVACE) La obstruccin de la va area por un cuerpo extrao (OVACE) es una causa poco comn pero potencialmente tratable de muerte accidental. La causa ms comn de atragantamiento en adultos es la obstruccin de la va area causada por comida como pescado o carne. La mayora de los atragantamientos estn asociados con la comida y normalmente son presenciados. Por tanto, frecuentemente hay oportunidad de hacer una intervencin precoz mientras la vctima an responde.
Diferencia entre la obstruccin de va area por cuerpo extrao, ligera y severa
7.1. Reconocimiento de OVACE. Debido a que el reconocimiento de la obstruccin de la va area es la clave para obtener un resultado de xito, es importante no confundir esta emergencia con desmayo, ataque cardaco, convulsin u otras enfermedades que pueden causar insuficiencia respiratoria sbita, cianosis o prdida de consciencia. Los cuerpos extraos pueden causar tanto obstruccin ligera como severa de la va area. Los signos y sntomas que permiten diferenciar entre la obstruccin de la va area ligera y severa se resumen en la tabla anterior. Es importante preguntar a la vctima te has atragantado?. 7.2. Tratamiento de la OVACE en el adulto. 1. Si la vctima muestra signos de obstruccin ligera de la va area
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Animarlo a que contine tosiendo pero no hacer nada ms. 2. Si la vctima muestra signos de obstruccin severa de la va area y est consciente: Dar hasta 5 golpes en la espalda de la siguiente manera: Ponerse al lado y ligeramente detrs de la vctima. Sostener el trax con una mano e inclinar a la vctima hacia delante de manera que cuando el objeto que produce la obstruccin se movilice sea ms fcil que salga por la boca a que avance por la va area. Dar hasta cinco golpes secos entre los omplatos con el taln de la otra mano. Comprobar si cada golpe en la espalda ha solucionado la obstruccin de la va area. La intencin es solucionar la obstruccin con cada palmada y no necesariamente dar las cinco. Si los cinco golpes en la espalda no solucionan la obstruccin de la va area, dar hasta cinco compresiones abdominales como sigue: Ponte detrs de la vctima y pon ambos brazos alrededor de la parte superior de su abdomen. Inclina a la vctima hacia delante. Cierra el puo y ponlo entre el ombligo y el final del esternn. Coge esta mano con tu otra mano y empuja secamente hacia adentro y hacia arriba. Reptelo hasta cinco veces Si la obstruccin an no se ha solucionado, contina alternando los cinco golpes en la espalda con las cinco compresiones abdominales. 3 Si la vctima en cualquier momento queda inconsciente. Pon a la vctima cuidadosamente en el suelo. Activa el SEM inmediatamente. Inicia RCP (desde el punto 4.2. de la secuencia de SVB del adulto). Evitaremos el uso del barrido digital a ciegas y retiraremos manualmente el material slido de la va area nicamente si puede verse. Toda la secuencia descrita, tambin es vlida para nios mayores de 1 ao de edad.
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7.3. Cuidados posteriores. Tras el tratamiento con xito de la OVACE, puede quedar sin embargo material extrao en el tracto respiratorio superior o inferior y causar posteriores complicaciones. Las vctimas que presentan tos persistente, dificultad para la deglucin o sensacin de objeto an enclavado en la garganta, deberan ser remitidas a una valoracin mdica. Las compresiones abdominales pueden causar lesiones internas graves, por lo que todas las vctimas tratadas con compresiones abdominales deben ser examinadas por un mdico para descartar lesiones. B. SOPORTE VITAL BASICO EN PEDIATRA 1. INTRODUCCIN Al igual que en el adulto existen tanto en Amrica como en Europa y Espaa grupos formados por pediatras de Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos que se ocupan de la reanimacin cardiopulmonar infantil. En Espaa se cre en 1992 el Grupo de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal (GERCPPYN) que integra las siguientes sociedades: Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos, Sociedad de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronarias, Sociedad Espaola de Neonatologa y Sociedad Espaola de Urgencias Peditricas. El objetivo fundamental del GERCPPN es unificar y fomentar la formacin en reanimacin cardiopulmonar en la infancia. Existen varios factores que justifican la diferenciacin de la enseanza de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) en pediatra y en el adulto: - Las distintas causas de produccin de la parada cardiorrespiratoria (PCR) entre el adulto y el nio. En el nio estas causas son en la mayora de los casos de origen respiratorio: asfixia por cuerpo extrao, accidentes, convulsiones, intoxicaciones, etc. De manera que el mayor nfasis lo vamos a poner en la ventilacin. - El nio no es un adulto en pequeo, tiene unas caractersticas anatomo-fisiolgicas especficas. En RCP diferenciamos tres edades peditricas: Recin nacido o neonato. Periodo inmediatamente posterior al nacimiento. Lactantes. Desde el nacimiento hasta el primer ao de vida Nios. Desde el primer ao de vida hasta la pubertad. La mayora de las veces la PCR en el nio no es un acontecimiento sbito sino que es el resultado de un deterioro progresivo que aboca a la parada respiratoria o cardiorrespiratoria. Es fundamental conocer cules son las situaciones que conllevan un alto riesgo para la poblacin infantil. La prevencin de los accidentes sobre todo domsticos (cocina, enchufes, intoxicaciones medicamentosas, atragantamiento por cuerpo extrao, etc) evitara muchas muertes. Otro mbito fundamental en la vida actual son los accidentes de trfico, en los que los nios que no van adecuadamente sujetos por los mecanismos de proteccin apropiados para su edad, tienen mucho que perder. Por otra parte est la adecuada formacin a los padres de nios de riesgo, afectados por una cardiopata u otra enfermedad que pueda poner en peligro la vida del nio, as como el riesgo potencial de determinadas patologas infantiles, para que sepan detectar precozmente aquellas situaciones que puedan suponer un riesgo vital para el nio.
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2. SECUENCIA DE ACTUACIN. 1. Asegurar la proteccin tanto del reanimador como de la vctima. 2. Comprobar la inconsciencia. Se estimular al nio de manera que se pueda confirmar la inconsciencia con una actitud firme, dando golpecitos en la planta de los pies o pellizcos en el pecho, y hablndole en voz alta. En caso de sospecha o evidencia de traumatismo esta estimulacin se realizar sin mover el cuello y la cabeza. 3. Pedir ayuda. Se solicitar ayuda a personas del entorno, sin abandonar al nio, y se continuar con la secuencia de actuacin sin perder tiempo, ya que muchas veces slo con la apertura de la va area se puede evitar el subsiguiente paro cardaco. 4. Apertura de la va area - Maniobra frente-mentn. Este es el punto ms delicado del soporte vital en nios. Efectuaremos una extensin del cuello, que debe ser moderada en nios pequeos y neutra en lactantes. Con una mano sujetaremos la frente del nio, y con la otra elevaremos el mentn, colocando la punta de los dedos debajo de ste, teniendo cuidado de no cerrar la boca o empujar los tejidos blandos del cuello, ya que pueden obstruir la va area, sobre todo en lactantes. - Maniobra de elevacin mandibular. Al igual que en el adulto esta maniobra se realizar en el caso de sospecha de traumatismo cervical, sujetando con una mano la frente del nio y con la otra mano traccionando de la mandbula para abrir la va area, manteniendo la posicin neutra del cuello. Si se tiene evidencia o sospecha de obstruccin de la va area por cuerpo extrao se proceder de inmediato a su extraccin. 5. Comprobar ventilacin. Una vez abierta la va area se aproxima la cara a la boca del nio y se escucha el ruido respiratorio, se siente la exhalacin de aire, y se mira el trax buscando movimientos respiratorios. En esta comprobacin no debemos emplear ms de 10 seg. 6. Ventilar Si el nio respira y no hay sospecha de traumatismo se le colocar en posicin lateral de seguridad y pediremos ayuda. Cada 2 minutos se debe comprobar la permeabilidad de la va area y la ventilacin. Si el nio no respira se efectan 5 ventilaciones de rescate, de las que al menos 2 deben ser efectivas. Se har: - Ventilacin boca a boca y nariz en lactantes, siempre que la boca del reanimador pueda abarcar la boca y nariz de la vctima. - Ventilacin boca a boca en nios, pinzando la nariz con el pulgar y el ndice. El volumen de aire a insuflar ser slo el necesario para elevar el trax del nio, optimizando la apertura de la va area e insuflando el aire de una forma lenta y mantenida. Si no se eleva el trax se debe modificar la maniobra de apertura de la va area en el siguiente intento. El reanimador debe coger aire despus de cada respiracin para mejorar la concentracin de oxgeno. Si no se eleva el trax en ninguna de ellas se tratar como una obstruccin de la va area. 7. Comprobar signos de circulacin. Tras la apertura de la va area y la ventilacin se valorar la presencia de signos de circulacin: tos, movimientos o respiracin. En ello no debemos emplear ms de 10 segundos.
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8. Masaje cardiaco. Si hay signos de circulacin, se debe ventilar al nio a una frecuencia de 12 a 20 ventilaciones por minuto (menor frecuencia en el nio y mayor en el lactante). Si no hay signos de circulacin, se debe comenzar el masaje cardiaco sin demora. El masaje cardaco se realizar con el nio sobre una superficie dura y manteniendo la cabeza en posicin adecuada para la ventilacin, manteniendo abierta la va area. El punto de compresin ser en el tercio inferior del esternn, por encima del apndice xifoides, tanto en el nio como en el lactante. La presin que se debe efectuar es un 1/3 de la profundidad del trax, la frecuencia de las compresiones ser de 100 compresiones por minuto y la relacin masaje/ventilacin ser de 15 compresiones/2 ventilaciones (recomendado para el personal de emergencias con entrenamiento en RCP y obligacin de responder) o de 30 compresiones/2 ventilaciones si se est solo (se disminuye la fatiga y es la recomendacin para poblacin general y personal no entrenado) En el recin nacido y lactante la maniobra de eleccin es abarcando el trax con las dos manos y comprimiendo el esternn con ambos pulgares, siempre que haya dos reanimadores y las manos del reanimador que realice esta tcnica abarquen el trax del lactante. Si no es as, se colocarn los dedos anular y medio, perpendicularmente en el tercio inferior del esternn y se realizar el masaje con la punta de los dedos. En el nio la maniobra es igual que en el adulto. El reanimador se coloca a un lado del nio, con el brazo, o ambos, en posicin vertical y perpendicular al trax, apoyando el taln de la mano sobre el tercio inferior del esternn del nio. Dependiendo del tamao del nio y de la fuerza del reanimador se utilizar una o dos manos para las compresiones torcicas. Cuando slo se necesite una mano, tanto en el nio como en el lactante, la otra mano se posicionar en la cabeza del nio, manteniendo la posicin de apertura de la va area. 8. Activar el sistema de emergencias. Se activar el sistema de emergencias mdicas (SEM) lo antes posible. Si slo hay un reanimador, ste realizar un minuto de RCP antes de abandonar al nio para pedir ayuda. Se debe continuar con la RCP bsica hasta que llegue un soporte vital avanzado, el nio recupere la respiracin y circulacin espontneas o tenga que finalizar la RCP por agotamiento del reanimador. Si el colapso se ha producido de forma sbita y hay sospecha de enfermedad cardiaca, se debe activar al SEM inmediatamente, sin aplicar previamente un minuto de RCP, ya que hay ms probabilidades de que la causa de la PCR sea una fibrilacin ventricular. 9. Control de la eficacia de la RCP. Debe valorarse la eficacia de la RCP cada 2 min. Suspendiendo durante unos segundos las maniobras de RCP para comprobar si se ha recuperado la respiracin y la circulacin espontneas. 3. ASFIXIA POR CUERPO EXTRAO La obstruccin de la va area por cuerpo extrao puede producir PCR en el nio si no se resuelve con rapidez. Las maniobras de desobstruccin difieren segn la edad y el estado del nio. Podemos diferenciar 3 situaciones: - El nio est consciente y conserva una respiracin y tos efectivas. - El nio est consciente pero su respiracin y tos no son efectivas. - El nio est inconsciente. 3.1. Lactante/nio consciente con respiracin y tos efectivas La tos es un mecanismo fisiolgico muy eficaz para desobstruir la va area. Si el nio est
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consciente y conserva tos y respiracin efectivas se le colocar en posicin incorporada y le animaremos a que siga tosiendo, sin dejar de vigilarle por si la tos se vuelve ineficaz o el nio pierde la conciencia. 3.2. Lactante/nio consciente con tos y respiracin no efectivas Si la tos se vuelve ineficaz pero el nio continua consciente, pediremos ayuda rpidamente y efectuaremos las maniobras de desobstruccin de la va area, que generan un aumento de la presin intratorcica, con el objetivo de liberar la va area. SECUENCIA DE DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA 1. Examinar la boca y extraer el cuerpo extrao si est accesible. No hacer barrido digital a ciegas. 2. Las maniobras de desobstruccin de la va area van a ser distintas en el lactante y en el nio: Maniobras de desobstruccin en el lactante Dar 5 golpes interescapulares, con el taln de una mano, manteniendo al nio en decbito prono, con la cabeza ms baja que el tronco. Esta maniobra puede hacerse con el reanimador sentado y manteniendo al lactante encima de sus piernas. Si no se consigue la expulsin colocar al nio en decbito supino con la cabeza ms baja que el tronco y dar 5 compresiones torcicas, en el mismo sitio que el masaje cardiaco, pero en direccin ceflica, ms vigorosas y ms lentas. Maniobras de desobstruccin en el nio Seguimos la misma secuencia que en el lactante pero se sustituyen las compresiones torcicas por compresiones abdominales bruscas dirigidas hacia el diafragma (maniobra de Heimlich). Dar 5 golpes interescapulares, con el taln de una mano, manteniendo al nio en bipedestacin y ligeramente inclinado hacia delante. Dar 5 compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) al nio en bipedestacin y ligeramente inclinado hacia delante. En el lactante no se recomienda la maniobra de Heimlich por la posibilidad de lesin de vsceras abdominales. 3. Se vuelve a evaluar al paciente para comprobar si el objeto est accesible, si llora o tiene tos efectiva y si est consciente. Si la va area continua obstruida pero el nio est consciente se repetirn las maniobras hasta que se libere la va area o el nio pierda la conciencia. 3.3. Lactante/nio inconsciente Si el lactante o el nio pierden la conciencia se actuar como si estuviesen en PCR: Pedir ayuda. Abrir va area examinando la boca y extrayendo el cuerpo extrao si est accesible. Comprobar si respira. Si no respira dar 5 insuflaciones de rescate. Si se expande el trax no hay obstruccin completa de va area, por lo que se comprobar pulso y signos de circulacin y se seguir con la RCP. Si no se expande el trax se realizar masaje cardiaco sin valorar signos de circulacin ni pulso, y se continuar con la RCP. Despus de 1 minuto se activar el SEM. Cada 2 minutos examinar la boca por si el cuerpo extrao est accesible y comprobar la presencia de respiracin y de signos vitales.
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BIBLIOGRAFA 1. Recomendaciones para reanimacin 2005 del European Resuscitation Council (ERC). Soporte Vital Bsico de adultos. Resuscitation (2005) 67S1, S3-S6. Anthony J. Handley, Rudolph Koster, Koen Monsieurs, Gavin D. Perkins, Sian Davies, Leo Bossaert. 2. Perales N, Lpez J, Ruano M. Manual de soporte vital avanzado. 4 edicin. ElsevierMasson, 2007 3. Carrillo lvarez A, Lpez-Herce Cid J. Conceptos y prevencin de la parada cardiorrespiratoria en nios. An Pediatr (Barc), 2006; 65(2): 140-6. 4. Quesada Suescun A, De la Torre M. Accidentes en la infancia. Epidemiologa y prevencin. En: Casado Flores J, Castellanos A, Serrano A, Teja JL. El nio politraumatizado. Evaluacin y tratamiento. 1 ed. Madrid: Ergn; 2004, p. 3-9. 5. Carrillo lvarez A, Martnez Gutirrez A, Salvat Germn F. Reconocimiento del nio con riesgo de parada cardiorrespiratoria. An Pediatr (Barc), 2006; 65(2): 147-53. 6. Calvo Macas C, Manrique Martnez I, Rodrguez Nez A, Lpez-Herce Cid J,. Reanimacin cardiopulmonar bsica en pediatra. An Pediatr (Barc), 2006; 65(3): 24151. 7. Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, Rodrguez Nez A, Zideman D. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 6. Paediatric life support. Resuscitation (2005); 67S1:S97-S133. 8. Lpez-Herce Cid J, Carrillo lvarez A, Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal. 5 ed. Madrid: Publimed; 2006.
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ASPECTOS TICO-LEGALES EN LA PRACTICA DE LAS EMERGENCIAS SANITARIAS OBJETIVOS El alumno debe conocer el significado y los principios de la tica sanitaria Conocer tambin los principales derechos del paciente y los deberes del profesional sanitario Debe conocer los artculos del cdigo civil y penal que afectan a su actividad laboral INDICE 1. tica sanitaria 1.1. Evolucin histrica. 1.2. Principios de la tica sanitaria. 2. Naturaleza jurdica de la relacin con el paciente. 2.1.Derechos y deberes del paciente y del profesional sanitario. 3. Responsabilidad civil y penal. 1. TICA SANITARIA Los tcnicos de emergencias, como personas y como profesionales sanitarios se encuentran con situaciones en que deben emitir y realizar juicios y actos que afectan a la vida de los pacientes, de sus familias y de terceras personas. En muchas de estas situaciones se presentan conflictos de valores, de principios, de prioridades y otros problemas ticos que requieren un tipo de juicio diferente al tipo de juicio clnico. Adems, la respuesta a estos problemas no es sencilla pues a menudo no se encuentra buscando en los cdigos de la tica o en las leyes. Estas suelen estar limitadas y se presentan como declaraciones generales que en su bsqueda de una directriz de actuacin en muchas ocasiones no pueden solucionar los profundos y especficos dilemas ticos que se nos plantean en nuestra prctica profesional. La tica exige que utilicemos dos de nuestras capacidades ms humanas, la capacidad de razonar y la de sentir empata hacia los dems. Como profesionales de la emergencia sanitaria debemos poseer ambas cualidades. 1.1 Evolucin histrica de la tica sanitaria Antiguamente la tica se orientaba hacia el carcter que deba poseer el profesional sanitario (qu tipo de persona debo ser para ser un buen sanitario?), y se defini como la tica de la virtud. En los ltimos 35 aos en la bibliografa sobre tica se habla principalmente de tica de los principios (cul es el pensamiento correcto y la actuacin correcta desde el punto de vista tico de la situacin?). 1.2. Principios bsicos de la tica 1. AUTONOMIA: es el respeto por las personas, cada individuo debe ser tratado como un ser nico y como un ser igual a todos los dems. Cada persona tiene derecho a tomar sus propias decisiones de manera que los profesionales sanitarios no debemos tomar decisiones en nombre de pacientes que estn capacitados para ello. Este principio de respeto por las personas est por encima de la obligacin profesional de prolongar la vida a los pacientes en situacin terminal, en el resto de los pacientes la situacin es ms compleja. Los pacientes competentes e informados tienen el derecho a rechazar intervenciones no deseadas y elegir entre las alternativas disponibles. Debemos obtener la autorizacin del paciente para asistirle. No debemos abrumarle con
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tecnicismos, explicaciones complicadas o con demasiada informacin a la vez. Ambos, profesionales y pacientes necesitan compartir la toma de decisiones. Podemos considerar la posibilidad de reservarnos una impresin de gravedad, desfigurarla o limitar los comentarios por temor a que el paciente o lesionado desarrolle ansiedad o depresin grave o rechace la asistencia necesaria. No forzaremos a los pacientes a recibir informacin contra su voluntad. Daremos informacin relevante a la vez que ofrecemos comprensin y esperanza y ayudamos a los pacientes a enfrentarse a las malas noticias. En situaciones de urgencia y cuando los pacientes no pueden dar su consentimiento, la autorizacin con conocimiento no es necesaria; pues retrasar el tratamiento pondra su vida o salud en peligro. Se presupone que las personas desean la asistencia de urgencia a no ser que hayan indicado otra cosa. 2. NO MALEFICENCIA: o el compromiso de no hacer dao a nuestros pacientes. Este principio consta de tres partes: no causar dao, prevenir el dao y erradicar el dao. 3. BENEFICENCIA: o actuar buscando el bien del paciente. El deber de no hacer dao tiene prioridad sobre el de hacer el bien en aquellas situaciones en que ambos entren en conflicto por lo que debe valorarse el equilibrio beneficio / dao en estas situaciones. Los pacientes y lesionados confan en que los profesionales les proporcionen consejo y promuevan su bienestar. La pauta de no perjudicar prohbe a los profesionales sanitarios desarrollar acciones ineficaces, o actuar de modo egosta o malicioso. 4. JUSTICIA: o tratar por igual a todos los pacientes. Es una justicia distributiva, la distribucin de los costos para que todos tengan las mismas oportunidades. Adems existen dos normas basadas en estos principios que debemos mencionar: Fidelidad, o lealtad o cumplimiento de las promesas que hacemos. Esta norma es fundamental en la relacin paciente / sanitario y el fundamento de la confidencialidad Veracidad, o decir la verdad. 2. NATURALEZA JURDICA DE LA RELACION PROFESIONAL CON EL PACIENTE La naturaleza jurdica del acto sanitario se basa en el doble vnculo de la relacin profesional / paciente: el cientfico, basado en prevenir, cuidar o mejorar el trastorno de salud; y el patrimonial en cuanto a que el acto sanitario constituye el medio de vida del profesional sanitario. Tradicionalmente esta relacin jurdica se ha construido sobre la base del contrato, calificado as como arrendamiento de servicios, aunque en la actuacin sanitaria en emergencias puede existir la relacin en bases ajenas al contrato. 2.1. Derechos y deberes del paciente y del profesional sanitario El derecho a la proteccin de la salud se reconoce en el Art. 43 de la Constitucin Espaola, por el que se da competencia a los poderes pblicos a tutelar la salud publica a travs de medidas y prestaciones sanitarias. Fruto de ello se describen, como ley fundamental de la salud, en la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril) en su Art. 10 los derechos y deberes del paciente y los profesionales sanitarios.
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Generalizando un poco vamos a describirlos a continuacin: 1. DERECHO A LA INFORMACIN Y AL CONSENTIMIENTO INFORMADO: derecho a la libre eleccin entre las opciones que le presente el responsable mdico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento por escrito del usuario para cualquier intervencin excepto en los siguientes casos: cuando la no intervencin suponga un riesgo para la salud pblica cuando no este capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso corresponder a sus familiares o personas allegadas cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir riesgo de fallecimiento Dentro de este punto tambin es importante conocer la obligacin del profesional sanitario a facilitar la informacin en trminos comprensibles para el paciente y sus familiares de forma completa, continuada, verbal y escrita. El deber a la informacin tambin presenta unos lmites: situaciones de urgencia, la imperiosa necesidad de actuar impide el deber de informar diagnstico fatal, es evitable por crueldad innecesaria dar informacin absoluta informacin claramente perjudicial para la salud del paciente renuncia del destinatario (se debe informar a la familia) 2. DERECHO A LA INTIMIDAD: Toda informacin recogida por los servicios de emergencia ser confidencial y no debe ser revelada. En las historias y formularios solo debe recogerse informacin sanitaria y no debe estar al alcance de personal no sanitario. 3. DERECHO A NEGARSE AL TRATAMIENTO 4. DERECHO AL CERTIFICADO Y A QUE QUEDE CONSTANCIA POR ESCRITO DE TODO EL PROCESO En referencia a las obligaciones del personal sanitario encontramos: obligacin de intervenir, especialmente en los casos de urgencia o situaciones de catstrofe, epidemia o riesgo de muerte excepto en situacin de urgencia el sanitario debe abstenerse de actuaciones que sobrepasen su capacidad. Adems menciona el deber de diligencia, que adquiere un plus de exigencia cuando el ejercicio se lleva a cabo con carcter especializado, pues en tales casos no ser la atencin y el cuidado que debe poner en sus acciones todo ciudadano sino aquellas que corresponden a un destacado profesional. 3. RESPONSABILIDAD CIVIL Y PENAL Se considera responsabilidad civil cuando se pretende la reparacin econmica del perjuicio como consecuencia de la accin u omisin y responsabilidad penal cuando el hecho incriminado constituye una infraccin voluntaria o imprudencia grave o leve. En toda apreciacin de responsabilidades existen tres extremos comunes: 1. la accin u omisin 2. dolo (el dao) 3. la relacin de causalidad entre ambos Los principales artculos del cdigo civil y penal que hacen referencia a las responsabilidades en que podamos incurrir son los siguientes:
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Art. 1902 Cdigo Civil: el que por accin u omisin causa un dao a otro est obligado a reparar el dao causado Art. 195 Cdigo Penal: comete delito quien no acude en auxilio de alguien en peligro Para ello es preciso que la persona se encuentre desamparada (por si misma no tiene recursos suficientes para salir de la situacin en que se encuentra), y en peligro manifiesto y grave (peligro que sea visible claramente por la mayora de las personas). No se comete delito cuando la persona est ya siendo auxiliada por otras personas, o cuando ya est fallecido. En el mismo caso se encuentra el que impedido de prestar auxilio no demande la urgencia de auxilio ajeno. Art. 196 Cdigo Penal: se sanciona al profesional que estando obligado a prestar asistencia sanitaria la denegase o abandonase el centro donde est de guardia generando una situacin de riesgo. Art. 199 Cdigo Penal: el que revelase secretos ajenos de los que tenga conocimiento por razn de su oficio o labores, tambin el profesional que, incumpliendo su obligacin de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona. Para que exista delito es necesario que los hechos divulgados se hayan conocido por la relacin profesional con el paciente y que este no le haya liberado de su obligacin. El Secreto Profesional debe ser inherente al ejercicio de la profesin y se establece para la seguridad de la persona, obligando a mantenerlo a todos los profesionales cualquiera que sea la modalidad de su ejercicio. Esta reserva no est abolida, ni con la muerte del paciente. As pues, el secreto profesional no debe ser exclusivo del personal mdico, sino que ha de exigirse a todos sus colaboradores, conservando una absoluta discrecin y observancia de estas normas, y tomando las medidas necesarias para que se cumplan. Art. 403 Cdigo Penal: hace referencia al intrusismo profesional. Art. 637 Cdigo Penal: utilizacin indebida de ttulos acadmicos, uniformes, insignias, etc. Art. 512 Cdigo Penal: habla del delito de discriminacin.
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COMUNICACIN Y RELACIN CON EL PACIENTE Y LA FAMILIA OBJETIVOS DOCENTES Reconocer las conductas disfuncionales en el entorno de las relaciones humanas. Conocer los sistemas bsicos de comunicacin. Identificar las pautas generales de relacin con los pacientes y los problemas en la comunicacin. Conocer estrategias de apoyo a la familia. CONTENIDOS 1. Introduccin. 2. Conductas disfuncionales. 3. Principios de relacin con el paciente. 4. Problemas en la comunicacin. 5. Actitud ante la familia. 5.1. Fases del duelo 6. Preparacin del paciente y la familia para el traslado e ingreso hospitalario. 1. INTRODUCCIN Segn varios autores, la relacin que se establece entre el profesional de la salud y el paciente, constituye uno de los frmacos ms potentes que podemos utilizar. Por ello, una relacin disfuncional puede tener el efecto contrario siendo tan poderoso que haga que fracasen las terapias adecuadas establecidas para ese paciente. Para establecer una adecuada relacin con la familia y el paciente debemos de conocer cul es el enfoque funcional en las relaciones humanas en general y en qu consisten las relaciones de cuidado que vamos a establecer con el paciente y la familia: A) Relaciones extraprofesionales: Relaciones Personales: alcanzan la intimidad de las personas, implican su vida afectiva y llevan una fuerte carga emocional. Relaciones Sociales: elegidas e impuestas por el origen de las personas, lugar de residencia, medio socioeconmico, preferencias culturales (algunas pueden causar problemas en las relaciones profesionales, por ejemplo ser sindicalista). B) Relaciones Profesionales: son consideradas como relaciones morales que incumben al profesional. Hay dos tipos: 1- Relaciones de trabajo: a) Relaciones jerrquicas entre jefes y subordinados. b) Relaciones entre lderes y seguidores. c) Relaciones de influencia entre colegas. 2- Relaciones de Cuidados: son las relaciones que se establecen cuando cuidamos de una persona. Hay que tener en cuenta tres aspectos: a) Quin es nuestro interlocutor. b) Qu es lo que necesita. c) Qu es lo que se puede hacer. a) Quin es nuestro interlocutor: segn como designemos a la persona que tenemos enfrente se refleja nuestra actitud hacia l: Enfermo: designado por la enfermedad que padece. La persona queda
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reducida a una enfermedad. Paciente: alguien que est para esperar y aguantar. Debe esperar nuestra atencin. Cliente: refleja el aspecto funcional de un enfermo. Los cuidados tienen un coste y un valor. Se contratan los cuidados del cuidador. Beneficiario: explcita la finalidad del hospital. Es por l por lo que el hospital y el cuidador existen. Demuestran ms frialdad. b) Qu es lo que necesita: Respeto y confianza. Seguridad fsica. Seguridad teraputica (proteccin contra el dolor, las heridas, etc.) Seguridad relacional, que cada cuidador est identificado (mdico, DUE, Tcnico...). Seguridad psquica, proteccin contra el aislamiento, la desesperacin y la angustia por la muerte. c) Qu se puede hacer: debemos garantizar un nivel mnimo de seguridad y para ello es til tener en cuenta los siguientes aspectos: Hay que ser rigurosos en la contratacin del personal para conseguir una competencia profesional efectiva. Organizar los cuidados. Establecer y mantener una relacin adecuada con el paciente. 2. CONDUCTAS DISFUNCIONALES En esta relacin paciente-personal asistencial podemos encontrar conductas disfuncionales tanto en unos como en otros. Las actitudes disfuncionales de mayor inters que se produce en los pacientes son: 1. Paciente desconfiado: es pasivo, reservado. Evita sonrer y esta cauteloso de todos los procedimientos que realizamos. 2. Paciente Agresivo: se mostrar cortante, maleducado y reivindicativo. Parece que intenta provocar una espiral de mutuas agresiones y a veces lo consigue. 3. Paciente Manipulador: exige actuaciones precisas con una gran educacin o seduciendo al personal con halagos. 4. Paciente Regresivo: plantea una relacin materno o paterno-filial. Se pone totalmente en nuestras manos y no se hace responsable de su proceso curativo. Las actitudes disfuncionales de mayor inters en el personal sanitario son: 1- Proteccin excesiva: se abruma al paciente. Se venden nuestras soluciones como las mejores y de sentido comn para resolver sus problemas (separaciones, abortos etc.)
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2- Autovaloracin excesiva: se piensa que los dems profesionales no han hecho todo lo que tenan que hacer. 3- Actitudes de desresponsabilizacin: actitudes pasivas ante enfermos que no entendemos lo que les pasa o que no comprenden lo que les decimos (ancianos, pacientes con dificultad en el habla, baja capacidad intelectual...). En alguna medida todos los profesionales pueden desarrollar alguna de estas actitudes disfuncionales ante los enfermos y a veces ante la familia, siendo la ms frecuente la relacin agresiva. En ocasiones, en el desarrollo de nuestra actividad profesional, nos encontramos con actitudes de agresividad por parte del enfermo o la familia, originadas por diversas causas en muchas ocasiones ajenas a nosotros, como retrasos en la atencin a la llamada, desconocimiento del funcionamiento del 112, etc. Entonces, cmo debemos proceder en caso de una situacin de agresividad: La primera norma es no responder a la agresividad con agresividad. Para desarticular una agresin hay que utilizar el arma contraria, la Empata. Por empata se entiende la capacidad de comprender emociones o sentimientos de otras personas, no tiene nada que ver con la simpata. Esto no quiere decir que una respuesta emptica signifique la aceptacin de la agresividad del paciente. Para demostrar al enfermo que no aceptamos su agresividad disponemos de la Confrontacin. La confrontacin no significa que culpabilicemos o critiquemos al enfermo, lo que intentamos es hacer percibir al paciente sus propias emociones o sentimientos, pues muchas veces no son conscientes de su propia agresividad. El resultado de estas tcnicas depender del grado de autocontrol frente a la agresividad que tenga el personal asistencial y del grado de empata que sepa desarrollar. 3. PRINCIPIOS PARA ESTABLECER Y MANTENER LA RELACIN CON EL PACIENTE. En el sentido amplio, toda relacin entre el personal asistencial y el enfermo puede considerarse como una forma de comunicacin. Los seres humanos contamos con dos sistemas bsicos de comunicacin: el verbal y el no verbal. A.- El sistema verbal es un sistema complejo de smbolos que posee una estructura gramatical. Es aprendido y a travs de l se puede transmitir informacin. Consta de un aspecto informativo y de un aspecto persuasivo. El aspecto informativo trata de transmitir unos conocimientos y el grado de satisfaccin en su entendimiento va a depender de la personalidad del paciente y del proceso de interaccin que se ha desarrollado entre el personal y el enfermo. El aspecto persuasivo de la comunicacin incide en la eficacia que se ha tenido a la hora de inducir un cambio (de comportamiento o de actitud) en la persona que escucha. B.- La comunicacin no verbal cobra importancia en la situacin de enfermedad ya que el enfermo puede ser emisor o receptor de la comunicacin no verbal (CNV). El paciente en cuanto emisor de la CNV puede experimentar un aumento de la expresividad (miedo, dolor, depresin...). en ocasiones la enfermedad altera el sistema verbal quedando como nica va la comunicacin no verbal.
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A continuacin se enumeran los distintos aspectos de la CNV: 1- El contacto fsico: hay diversas categoras que van desde el polo impersonal al personal. El contacto fsico que se establece en la relacin de cuidados debe de ser funcional-profesional y debe de resultar congruente con los mensajes verbales. 2- La mirada: es uno de los elementos que ms informacin aportan acerca de la interaccin. Regula el flujo de comunicacin, obtiene feed-back acerca de cmo los dems reaccionan ante una comunicacin; expresa emociones, comunica el status, aprecio etc. el no mirar al paciente a la cara forma parte de un proceso de despersonalizacin. 3- La expresin facial y los gestos: en esta rea interesa la expresin de dolor a travs de gestos de la cara los cuales contribuyen a obtener ayuda. Tambin se alude a como el personal puede expresar sus expectativas y reacciones a travs de la expresin de la cara pudiendo ser recogida por el paciente. Algunos autores sugieren la posibilidad de entrenamiento para el control de la expresin facial. 4- La voz: sirve para transmitir informacin acerca de los estados emocionales del que habla. 5- Ocultamiento y congruencia: el ocultamiento de informacin puede ser tanto del paciente hacia el personal como a la inversa. Para detectarlo hay que estar atentos no slo a la expresin facial sino tambin al movimiento de manos y de cuerpo. El otro punto a tratar es el tema de la congruencia entre la CNV y la verbal (no podemos dar una noticia alegre con cara triste y viceversa). En definitiva, aplicando los conceptos desarrollados hasta el momento, podemos seguir las siguientes pautas generales en la relacin con los pacientes: 1.- Establecer y mantener contacto visual con el paciente en todo momento. El enfermo o lesionado suele estar atemorizado. Hgale saber que l es su principal inters. 2.-Dgale la verdad. No le mienta a sabiendas. Si se le engaa se destruye su confianza en nosotros. La informacin se ofrecer segn el paciente la valla demandando. No ofrezca informacin de la que no est completamente seguro. 3.-Hblele con palabras que pueda entender: No use trminos rebuscados. No le trate como a un nio, con trminos demasiado simples. No sea condescendiente. No eleve el tono de voz con las personas que no lo necesiten. No utilice lenguaje de nios con las personas de edad avanzada. Mantenga siempre el respeto. Hable lenta, clara y sencillamente. El paciente esta atento a todo lo que oye, aunque no lo entienda. Recuerde que la informacin no depende de lo que dice el emisor sino de lo que entiende el receptor y que la responsabilidad de una comunicacin correcta siempre es del emisor 4.-Sea consciente de su propio lenguaje personal: No asuma una posicin amenazante. Mantenga una actitud calmada y profesional. Se pueden malinterpretar los gestos. Cuidado con la comunicacin no verbal. 5.- Llame al enfermo por su nombre. Tutele slo si se lo pide. No le trate con diminutivos. 6.- Si tiene problemas de audicin, hable claramente y de frente para que pueda leer sus labios. No grite, pude atemorizar a las personas mayores.
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7.- Dele tiempo para responder. No lo apremie a menos que haya peligro. No conteste por l. Las personas enfermas estn confusas y a veces necesitan ms tiempo. 8.- Tenga al enfermo cmodo y relajado. Asegure sus necesidades bsicas (calor, fro, sed, sueo). 9.- Asegrese de que no acuda slo al hospital. Avise a su familia y si es posible deje que le acompaen (en las ambulancias de soporte vital bsico a veces se puede realizar el traslado con un familiar). 4. PROBLEMAS EN LA COMUNICACIN CON LOS PACIENTES En ocasiones, la comunicacin se puede ver dificultada por las caractersticas del enfermo: 1.- Pacientes Geritricos, adems de la enfermedad aguda del momento, suelen verse afectados por otras enfermedades como la demencia, la sordera o la ceguera, que en mayor o menor medida dificultan el entendimiento. 2.- Pacientes Peditricos, suelen sentir miedo y soledad, por ello siempre que sea posible irn acompaados por uno de sus padres. Captan la mentira rpidamente. Hay que cuidar el tono de voz, para que no se sientan amenazados. Tenemos que respetar su pudor. 3.- Pacientes Confusos, suelen ser pacientes ancianos o personas afectadas por lesiones causadas por accidentes de trfico, cadas, golpes, intoxicaciones, etc. Hay que tener paciencia porque a veces repiten las mismas frases una y otra vez, requiriendo en muchas ocasiones, la misma informacin. 4.- Pacientes con retraso mental, hay que hablar lentamente con palabras breves y sencillas, con paciencia y afecto. Debemos pedir ayuda a la familia o cuidadores que son quienes mejor los conoce y comprende. 5. ACTITUD ANTE LA FAMILIA Con los familiares debemos seguir las mismas pautas que con los pacientes, tambin hay que apoyarles y darles nimos. En muchas ocasiones se les comunica la gravedad de la situacin del paciente, con lo que hay que tener cuidado de no darles falsas esperanzas; un traslado que para nosotros es bueno, no implica una mejora en la gravedad del enfermo. Una de las situaciones ms tristes y tensas que debemos afrontar con la familia es la muerte de un ser querido. Para afrontar esta circunstancia con entereza, primero debemos de tener una serie de conocimientos en relacin con los signos inminentes de muerte: No hay reflejos. La respiracin es muy dificultosa. La piel esta fra y hmeda. El pulso esta acelerado (o muy enlentecido) y dbil. Las pupilas estn dilatadas y la mirada fija. Hay hipotensin. Hay hipotermia. Ante una situacin as, la PCR es inminente con lo que estaremos preparados para realizar una RCP si est indicado mdicamente. Si la RCP no ha tenido xito y la persona fallece hay que comunicrselo a
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la familia. El encargado de hacerlo normalmente es el mdico, pero el equipo debe de estar implicado en estos momentos, actuando en la medida de lo posible, de la siguiente manera: La informacin se dar sin rodeos y con honradez Nunca se dar informacin a los medios de comunicacin, sobre todo si se trata de menores. El gabinete de prensa del Servicio se encargar de esas cuestiones. Se prestar preocupacin por los familiares y se expresar la mejor voluntad para ayudarlos. Se colocar al fallecido de manera digna, en el lugar elegido por la familia si no hay impedimento legal. Se ayudar a la familia con el papeleo que tendrn que preparar. Si no es posible se les proporcionar ayuda telefnica con la central. Se les dar todo el apoyo emocional posible. Nunca dejaremos a un familiar solo con el fallecido. Buscaremos algn familiar o vecino. En caso de muerte violenta intentar que no tengan esa ltima visin de su familiar querido. Dar especial apoyo a los nios que quedan hurfanos. No juzgaremos las diversas formas de sentir el dolor. Debemos conocer las distintas Fases del Duelo por las que pasa toda persona ante la prdida de un ser querido, para comprenderles, respetarles y prestarles ayuda si lo necesitan. 5.1. Fases del duelo 1.- Fase de Negacin: la familia no esta preparada para conocer la gravedad de la situacin (esto no me puede pasar a m, esto es un sueo, no quiero saber nada ms...). 2.-Fase de Angustia y hostilidad: estn tristes y resentidos (qu he hecho yo para merecer esto). 3.- Fase de Regateo (si hago ciertas cosas a lo mejor mi familiar no se muere). 4.-Fase de Depresin: van siendo conscientes de la situacin. Hay que darles tiempo para llorar su prdida. La comunicacin no verbal es muy importante. 5.- Fase de Aceptacin: ya pueden hablar de lo ocurrido y encarar la situacin. Las fases de duelo pueden tardar hasta un ao en desarrollarse y cada persona tiene una manera distinta de manifestar sus sentimientos. 6. PREPARACIN DEL PACIENTE Y LA FAMILIA PARA EL TRASLADO Cuando el enfermo tiene que ser trasladado al hospital debemos de tener en cuenta que desde la salida del domicilio hasta nuestra salida del hospital hay que ir proporcionando informacin tanto al enfermo como a la familia, de lo que va a ocurrir. Se explicarn las tcnicas a realizar y se le tranquilizar si es necesario. Una vez decidido el ingreso en el hospital, se elegir el tipo de traslado y se explicarn los beneficios de uno u otro. Se informar sobre la situacin del Hospital y sus accesos as como del tiempo estimado de llegada y de la posibilidad de paradas del vehculo asistencial para la realizacin de tcnicas. La salida del paciente de su domicilio se debe realizar de una forma correcta y adecuada. Se elegir el medio apropiado (silla, lona, camilla de cuchara...), y se establecern las medidas de seguridad oportunas (correas). Se evitaran en todo momento las posiciones contraindicadas por su patologa y se mantendr abrigado al enfermo segn necesidades. Se realizarn paradas en los rellanos y se hablar con el enfermo para saber su situacin mientras salimos hacia el vehculo.
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Una vez llegamos al mismo hay que estar coordinados con el equipo y tenerlo todo preparado para evitar cambios de temperatura por exposiciones prolongadas en la calle. Hay que evitar la exposicin pblica del paciente mantenindolo tapado en todo momento. Con el enfermo ya dentro debemos colocarlo en una posicin cmoda y adecuada, le abrigaremos y le colocaremos los cinturones de seguridad. Mantendremos una luz adecuada para facilitar el descanso y la comunicacin. Antes de iniciar el traslado informaremos de nuevo a la familia del trayecto por si ha habido cambios de ltima hora. Recomendaremos a la familia que no nos siga, y si lo hace que respete las normas de circulacin. Informaremos sobre la posibilidad de paradas para realizar tcnicas al enfermo y con ello evitaremos angustia a la familia. Indicaremos dnde deben preguntar por el enfermo una vez llegados al Hospital. Si durante el traslado hay que poner las sirenas se comunicar al equipo y al enfermo para evitar situaciones de angustia y estrs. La llegada al Hospital se har de forma tranquila, solicitando ayuda si es necesario y preparando al paciente, se le habr informado del lugar a donde nos dirigimos y de lo que pueda ocurrir. Cuando hayamos realizado la transferencia del enfermo y nos hayamos despedido de l, por lo general hay que informar a la familia, teniendo en cuenta que: La gravedad y situacin del enfermo lo informar el personal sanitario. El TEM puede prestar otras informaciones muy importantes para la familia como son: Localizacin exacta de su familiar. Dnde hay que registrarlo, pues hasta que no lo registran no los dejaran pasar a ver a su familiar. Dnde se encuentra la sala de espera, que es el lugar donde irn a buscarlos si los necesitan en el hospital. Se les pondr en contacto con el personal mdico si lo requieren. BIBLIOGRAFIA Elementos de Psicologa General. Tratado del ayudante en medicina y ciruga. Ed. Oteo, Madrid 1985. Urgencias y Emergencias: Otros aspectos. Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias. Madrid 2003. Manual de Atencin Primaria. Martn Zurro A. Ed. Doyma. 1995. Manual de Ciencias de la Conducta. Ed. Universidad Nacional de Educacin a Distancia. Madrid 1983. Afrontar el Duelo y la Prdida. Lynn Frost, A. Nursing, 1998, vol. 16 n 7.
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TRANSPORTES SANITARIOS ESPECIALES OBJETIVOS Conocer las especificidades ms importantes del transporte de enfermos con caractersticas diferenciadoras que lo hacen especial con respecto al enfermo estndar. Estas especificidades irn encaminadas sobre todo a posturas especficas de transporte, aspectos fisiopatolgicos especiales y manejo en general. CONTENIDOS 1. Transporte sanitario de la mujer embarazada 1.1. Cambios anatomofisiolgicos 1.2. Caractersticas generales del traslado 2. Transporte sanitario peditrico 2.1. Transporte del neonato 2.1.1. Reglas del transporte neonatal 2.1.2. Indicaciones del transporte neonatal 2.1.3. Funciones del equipo de transporte 2.1.4. Material y equipos especficos 2.1.5. Fisiopatologa del recin nacido 2.2. Transporte del nio 2.2.1. Caractersticas especiales 2.2.2. Posibles problemas durante el traslado 3. Transporte sanitario del anciano 3.1. Cambios fisiopatolgicos en el anciano 3.2. Caractersticas de la enfermedad en el anciano 3.3. Caractersticas especiales del transporte 4. Transporte sanitario del enfermo psiquitrico 4.1. Peculiaridades del paciente psiquitrico 4.2. Valoracin de la urgencia psiquitrica 4.3. Ingreso involuntario
INTRODUCCIN Dentro del amplio abanico de enfermos que pueden ser susceptibles de precisar un traslado sanitario por un problema agudo de salud podemos destacar cinco grupos diferenciados de pacientes que poseen unas caractersticas muy especiales que hacen que su transporte sanitario deba realizarse teniendo en cuenta ciertos aspectos especficos que no presenta el paciente adulto tipo en general. Estos cinco grupos son las mujeres embarazadas, los enfermos peditricos, los ancianos y los enfermos psiquitricos. 1. TRANSPORTE SANITARIO DE LA MUJER EMBARAZADA 1.1. Principales cambios anatomofisiolgicos durante el embarazo Durante el embarazo se producen ciertos cambios fisiolgicos que van a influir decididamente en el manejo inicial y traslado de estas pacientes. Estos cambios, ms evidentes en el tercer trimestre, son principalmente: Gasto cardiaco (GC) y volumen sanguneo aumentan un 50%. Frecuencia cardiaca (Fc) aumenta 15-20 lpm a partir de la 10 semana. Funcin ventilatoria general disminuida. El flujo sanguneo uterino se eleva desde un 2% al inicio del embarazo a un 20-30% al final del mismo.
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Retardo del vaciamiento gstrico e hipomotilidad intestinal que conllevan a un favorecimiento del leo y el vomito. 1.2. Caractersticas generales del traslado de la embarazada 1. Administracin temprana de O2 para evitar sufrimiento fetal. 2. Traslado, generalmente, en decbito lateral izquierdo, sobre todo en el 2 y 3er trimestres del embarazo para evitar la compresin de la vena cava inferior y de la arteria aorta abdominal, lo que provoca cada del retorno venoso que conlleva la disminucin de la presin arterial materna y del flujo sanguneo fetal. 3. Reposicin de volumen sanguneo si presenta prdidas sanguneas. Aqu hay que recordar que la mujer embarazada puede no presentar signos precoces de hipovolemia por autotransfusin con la sangre placentaria, de tal manera que la madre pueda aparentar normalidad hemodinmica mientras el feto padece una severa hipoperfusin. 4. Mantenimiento de la temperatura corporal, abrigar precozmente. 5. Dieta absoluta (no dar nada por boca). 6. Apoyo psicolgico. 7. En caso de parto inminente con prolapso de cordn esta indicado el traslado de la mujer en posicin genupectoral mientras uno de los sanitarios expertos descomprime el cordn umbilical por retraccin de la cabeza fetal, evitando as la hipoperfusin fetal. 8. Como situacin especial tambin hay que sealar la importancia que tiene el mantener una cua bajo cadera y flanco derechos durante la RCP, o bien la transposicin manual del tero hacia la izquierda, evitando as la compresin de los grandes vasos abdominales. 2. TRANSPORTE SANITARIO PEDITRICO Dentro del transporte asistencial peditrico podemos diferenciar, por sus caractersticas especiales, el transporte del neonato del transporte del nio. 2.1. Transporte del neonato Podemos definir el transporte neonatal como la derivacin rpida y segura del paciente desde el lugar de procedencia (hospital con nivel asistencial menor del que precisa el recin nacido o domicilio) al centro hospitalario correspondiente de nivel de asistencia ms cualificado, el ms cercano posible y as proporcionar una asistencia intensiva que permita la supervivencia y condiciones de vida futuras con el mximo de garantas. 2.1.1. REGLAS DEL TRANSPORTE NEONATAL Como en todo transporte de pacientes lbiles y frgiles, como es el caso del recin nacido, no se deben improvisar las situaciones de emergencia, por ello son necesarias unas reglas mnimas que garanticen la eficacia del transporte. Estas son: Mantener la temperatura del recin nacido, evitando tanto la hipotermia como la hipertermia mediante el uso de incubadora. Mantener adecuada oxigenacin, previniendo la hipoxia y la hiperoxia, sobre todo en los recin nacidos de mas bajo peso y edad gestacional.
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Hidratacin y mantenimiento de la glucosa, evitar la hipoglucemia (frecuente en recin nacidos severamente enfermos) y la hiperhidratacin. Cuidados de asepsia. Evitar la contaminacin ya que el recin nacido tiene inmunodeficiencia de la inmadurez. Informar claramente a los padres sobre la patologa del recin nacido y la necesidad de su traslado. Adems de estas reglas hay que tener presentes estas dos premisas: Que el recin nacido no sufra mas estrs y evitar la iatrognia. Que todos los actos teraputicos sean oportunos y de calidad. 2.1.2. INDICACIONES DEL TRANSPORTE NEONATAL Nacimiento de alto riesgo. Ante todo riesgo vital (real o potencial) que no pueda ser controlado en la estructura de origen: Transporte primario. recin nacido que por su estado precario precise examen, control o tratamiento especializado fuera del establecimiento de origen: Transporte secundario. 2.1.3. FUNCIONES DEL EQUIPO DE TRANSPORTE SANITARIO Revisar material y funcionamiento de los aparatos. Informarse de la historia clnica del recin nacido (RN). Valorar el estado actual del RN. Estabilizacin in situ del RN. Asegurarse de poder mantener su estabilidad durante el traslado. Vigilar, evitar y subsanar cualquier complicacin durante el traslado. Informar de las incidencias al hospital receptor. 2.1.4. MATERIAL Y EQUIPOS ESPECFICOS PARA EL TRASLADO DE NEONATOS Incubadora. Es el habitculo ideal para el transporte del RN. Una incubadora bsica de transporte deber reunir unas caractersticas mnimas: 1. fcil manejo, ligera (menos de 15 kilos) y flexible. 2. batera de 12v recargable en la propia ambulancia y que pueda proporcionar tambin corriente de 220v para los monitores. 3. habitculo cerrado con carpa transparente de doble pared. 4. puertas laterales redondas y hermticas. Puerta mayor con acceso completo. 5. sistema de calentamiento con alarmas mnima y mxima y autorregulacin.
Incubadora de transporte en helicptero medicalizado (izquierda) y en UVI mvil (derecha) del SUMMA 112
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Monitores de funciones vitales. Especialmente adaptados al RN para a los cambios de monitorizacin cardiorrespiratoria. Debern ser funcionales, ligeros y transportables, de fcil visualizacin y con alarmas sonoras y visuales. Respirador. Incorporado o incorporable a la incubadora. Los parmetros estarn adaptados al RN. Otro material: De intubacin orotraqueal: tubos (n 2 al 5) aspirador adaptado laringoscopio con palas Miller De drenaje torcico: trcares de 10 a 12 Fr. Equipo de venopuncin: catteres para canalizacin umbilical Palomillas Bomba de perfusin (mnimo paso de o.1 ml/h) Medicacin especfica 2.1.5. FISIOPATOLOGA DEL TRANSPORTE DEL RN Mayor sensibilidad a las aceleraciones/desaceleraciones, tanto lineales como angulares. Puede incluso producirse hemorragia cerebral intraventricular por desaceleraciones bruscas. Mayor susceptibilidad a los cambios de temperatura. Mayor susceptibilidad al ruido y vibraciones. Los RN experimentan cambios en frecuencia cardiaca y vasoconstriccin perifrica con un nivel de ruido de 70dB. En la actualidad se ha realizado un convenio con unidades hospitalarias de neonatologa para que se incorpore un neonatlogo de guardia localizada a la dotacin del recurso de trasporte activado durante el traslado de neonatos. 2.2. Transporte sanitario del nio
2.2.1. CARACTERSTICAS ESPECIALES En el transporte sanitario del nio habr que tener presentes algunos puntos especiales: 1. evitar perdida de calor 2. valorar la indicacin de traslado junto a un familiar (madre, padre) 3. el nio no puede expresarse como un adulto, habr que vigilarlo estrechamente 4. ciertas patologas se presentan de forma insidiosa o atpica en los nios 5. presentan peor adaptacin a las situaciones desconocidas lo que les puede producir miedo y ansiedad que les lleve a un desequilibrio fisiopatolgico 6. precisan material especfico o de tamaos especiales 2.2.2. POSIBLES PROBLEMAS DURANTE EL TRASLADO DE NIOS O NEONATOS Por orden de frecuencia: Obstruccin va area
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prdida del acceso venoso extubacin accidental inmovilizacin cervical inadecuada Otros problemas o complicaciones seran: fallo del respirador o del suministro de O2 neumotrax broncoespasmo desadaptacin a la ventilacin mecnica inestabilidad hemodinmica paro cardiorrespiratorio arritmias convulsiones etc. 3. TRANSPORTE SANITARIO DEL ANCIANO A medida que la calidad de vida mejora tambin se alarga la expectativa de vida, con lo cual la poblacin anciana aumenta y es ms frecuente la necesidad de realizar asistencia y traslados extrahospitalarios de este grupo de personas. El envejecimiento es un proceso individualizado por el cual se va perdiendo la capacidad de adaptacin a los cambios y por ello aumentando la propensin a enfermar. 3.1. Cambios fisiopatolgicos en el anciano Existen una serie de alteraciones habituales en el anciano que pueden influir en su cuidado y transporte: Reflejo nauseoso disminuido que provoca aumento del riesgo de broncoaspiracin al disminuir el nivel de conciencia. Tos menos efectiva por disminucin de la fuerza de la musculatura y aumento de la rigidez torcica. A esto se aade la disminucin de la motilidad de los cilios bronquiales y aumento del espacio muerto, con lo que aumenta la propensin a las infecciones pulmonares. Disminucin del requerimiento de O2 La frecuencia cardiaca se mantiene en reposo pero no aumenta con el ejercicio. Patologa crnica cardiaca: prdida de elasticidad de las arterias, rigidez de vlvulas cardacas, etc. Puede haber bradicardia por mayor tono vagal. Los pulsos perifricos pueden ser difciles de valorar por deficiencia crnica arterial. Hay un aumento progresivo de la presin arterial sistlica, debindose tomar la presin arterial en ambos brazos por la razn antes expuesta. Habitual prdida de memoria, cierta dificultad para el aprendizaje de nuevas tareas, disminucin de la velocidad del procesamiento cerebral, etc. 3.2. Caractersticas de la enfermedad en el anciano Pluripatologa, que puede dificultar el diagnstico y el tratamiento. Presentacin atpica de la clnica: a. Fiebre poco frecuente por alteracin del centro termorregulador b. Dolor menos presente (Ej.: IAM indoloro o con dolor inespecfico) c. Estado confusional agudo frecuente provocado por patologa no cerebral como por ejemplo infeccin urinaria. d. Menor sensibilidad para la sed, lo que favorece la deshidratacin. Mayor sensibilidad a ciertas situaciones: infecciones, cambio de temperatura, deshidratacin, desnutricin, traumatismos, etc. Tendencia a la cronicidad y la invalidez. Plurifarmacia y automedicacin. Problemtica socio-familiar.
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3.3. Caractersticas especiales del transporte de ancianos Junto con el nio el transporte del anciano es el otro caso en el que el acompaamiento de un familiar est, en muchos casos, indicado. Control trmico. Evitar la hipotermia a la cual son muy propensos. Son ms sensibles a las aceleraciones/deceleraciones, el transporte deber ser especialmente cuidadoso, manteniendo velocidad moderada. Historia clnica a veces difcil de realizar por demencias, estados alterados de la conciencia, etc. Ser necesaria mucha paciencia e intentar contrastar la informacin con familiares o cuidadores. Los ancianos son especialmente sensibles a los cambios de su entorno habitual, pudindoles provocar gran angustia y miedo las situaciones, lugares y personas desconocidos. Deberemos crear un ambiente en la ambulancia tranquilo y amigable, escuchndole y hablndole, aportndole un gran apoyo psicolgico. 4. TRANSPORTE SANITARIO DEL ENFERMO PSIQUITRICO El transporte del enfermo psiquitrico incluye a personas que presentan agitacin psicomotriz (de causa psictica como en la paranoia, esquizofrenia, etc. o no psictica como en la histeria, angustia, etc.), sndromes de deprivacin de drogas, intentos de autolisis, etc. 4.1. Peculiaridades del paciente psiquitrico El enfermo est en su medio, normalmente est en su entorno y sabe cmo moverse en l; esto le puede ayudar a planificar una estrategia de escape, agresin o autolisis. Al paciente vamos a tratarlo en pleno florecimiento de los sntomas y vamos a encontrarlo provocando gran sufrimiento familiar y alarma social. Dentro de su entorno fsico, y si la ayuda no la ha pedido l, es posible que se muestre agresivo con nosotros. Puede darse el caso de que nos vea como un elemento negativo dentro de su delirio, sobre todo si tiene ideas paranoides. Una vez en el vehculo de traslado, al encontrarse en un medio diferente al suyo, suelen colaborar ms. En pacientes con intentos autolticos o agresividad puede que intenten de nuevo autolesionarse o agredir antes de llegar al hospital. 4.2. Valoracin de la urgencia psiquitrica 1. investigar si el enfermo requiere estabilizacin. 2. si sufre cuadro mdico grave. 3. si el cuadro es fundamentalmente psiquitrico, dilucidar tipo, gravedad y necesidad de consulta con el especialista. 4. necesidad de retencin por la fuerza para su valoracin y tratamiento. En cuanto al transporte sanitario de estos enfermos lo que nos interesa de esta valoracin es la estabilizacin, el valorar si tiene un problema mdico que pueda ser la causa del problema psiquitrico y la posibilidad de tener que actuar en contra de la voluntad del paciente. Estabilizacin Aqu lo ms importante es tener en cuenta las alteraciones que entraan violencia, real o potencial, con objeto de autoprotegernos, proteger al paciente y a las personas del entorno. Se debe requerir la presencia de polica por las implicaciones mdico-legales que pudieran darse, como puede ser el control de armas. Se deber hacer una aproximacin gradual, actuando con calma, evitando movimientos bruscos, ruidos o seales (sirenas, luces, ropa de intervencin) que puedan asustar o provocar ms violencia en el enfermo. Se hablar pausadamente, utilizando frases sencillas ya que el paciente tiene comprometida, en muchos casos, su capacidad de anlisis y comprensin. Habr que usar la empata. En la atencin de un enfermo psiquitrico en la va pblica la presin social puede llegar a ser
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muy grande, muchas veces la poblacin no entiende las medidas que se puedan tomar para reducirlo. Casi todas estas actuaciones generarn traslado. Causas orgnicas Dentro de las alteraciones de la conducta hay numerosos casos en los que la causa puede ser orgnica: hipoglucemia, crisis convulsiva, hipoxia, hemorragia intracraneal, sndrome de abstinencia, intoxicaciones, insuficiencia renal o heptica agudas, etc. Se debern valorar y tratar todas ellas. Reduccin fsica En las ocasiones en que sea precisa la reduccin del enfermo empleando fuerza fsica se deber realizar de forma coordinada, protocolarizada y ensayada. Idealmente, para la reduccin fsica de un paciente necesitaremos varias personas, preferentemente cinco, de tal manera que habr una persona controlando cada una de las extremidades y la quinta la cabeza, la persona es sujetada en direcciones distintas e inmovilizada simultneamente, quedando sujeta. Como material de inmovilizacin se podra utilizar la frula de Kendrick con los brazos pegados al cuerpo. En estas situaciones se hace necesario el uso de frmacos sedantes. El medicamento de eleccin ser aquel que tenga accin rpida, buena absorcin intramuscular, buena relacin dosis-efecto, alta seguridad teraputica y fcil reversin de los efectos con antagonistas. El medio idneo para trasladar a los enfermos psiquitricos es en ambulancias especialmente acondicionadas para ello. Nunca se deber trasladar a un enfermo agitado en helicptero medicalizado. 4.3. Ingreso involuntario En la atencin extrahospitalaria de estos enfermos es frecuente encontrarnos con la problemtica de la negativa a ser trasladado, en cuyo caso habr que proceder al ingreso involuntario de ste. El ingreso involuntario est sometido a control judicial desde 1983, cuando se comienza a considerar al paciente psiquitrico como una persona enferma con todos los derechos fundamentales. As, el juez es considerado garante de estos derechos y el ingreso involuntario constituye una medida excepcional de privacin de la libertad. La legislacin vigente aplicable a estas situaciones es: Constitucin Espaola Convenio Europeo de proteccin de lo Derechos Humanos y Libertades Fundamentales Doctrina del Tribunal de Estrasburgo Doctrina del Tribunal Constitucional Cdigo Civil a travs de su artculo 211: El internamiento de un presunto incapaz requerir previa autorizacin judicial, salvo que por razones de urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopcin de tal medida, de la que se dar cuenta al juez cuanto antes, y en todo caso dentro del plazo de 24 horas. El juez tras examinada la persona y odo el dictamen de un mdico por l designado conceder o denegar la autorizacin y pondr los hechos en conocimiento del ministerio fiscal. De este artculo se deduce que el juez no ordena el internamiento sino que lo autoriza, debiendo ser la autorizacin previa salvo en las urgencias. Esta autorizacin puede ser solicitada por la familia, el mdico, etc.
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BIBLIOGRAFIA 1. Casado J, Serrano A. Urgencias y transporte del nio grave. Ergon, 1997; 285-291. 2. Pou J. Urgencias pediatra. Ergon, 1997 3. Medina J. Manual de urgencias mdicas. 2 edicin. Diaz de Santos, 1998. LINKS DE INTERES 1. www.mebe.org. 2. www.e-mergencia.info
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TRANSPORTE SANITARIO EN HELICOPTEROS MEDICALIZADOS OBJETIVOS El alumno conocer las generalidades, la situacin actual, las principales indicaciones, las ventajas y limitaciones de uso en el transporte de heridos o enfermos en helicptero medicalizado sanitario (en adelante HMS). Adems se introducirn los principales procedimientos operacionales ms habituales y las medidas de seguridad para trabajar con estas aeronaves. CONTENIDOS 1. Introduccin 2. Generalidades y situacin actual del transporte sanitario en helicpteros 2.1 Ventajas 2.2 Limitaciones 3. Objetivos especficos del transporte en helicptero medicalizado sanitario (HMS) 4. Indicaciones para intervenciones en HMS 5. Uso en catstrofes 6. Caractersticas de los HMS 7. Procedimientos operacionales y normas de seguridad 1. INTRODUCCIN El transporte sanitario de pacientes graves en helicptero es cada vez ms habitual en la medicina de emergencias. Desde sus primeros usos en ambientes blicos o en catstrofes hasta su uso generalizado actual han pasado cinco dcadas. Sus beneficios, utilidades y ventajas han quedado suficientemente demostrados en este tiempo donde se ha complementado y desarrollado conjuntamente con la creacin y desarrollo de los servicios de emergencias. 2. GENERALIDADES Y SITUACIN ACTUAL DEL TRANSPORTE SANITARIO EN HELICPTEROS En Espaa, y por lo tanto en la Comunidad de Madrid, existe la carencia (por no decir ausencia) de una reglamentacin que regule el transporte sanitario en HMS parecida a la que existe para los vehculos ambulancia terrestres. En las materias especificas se ha copiado tradicionalmente de los ejemplos de programas y normas americanos y alemanes, los dos pases que cuentan con un sistema de traslado sanitario aeromdico ms desarrollado en la actualidad. Hasta ahora se vena funcionando aplicando mediante la lgica la normativa publicada para el resto del transporte sanitario, de manera que cada comunidad autnoma en las bases de las convocatorias de concurso pblico detallan las caractersticas materiales y de personal que deban poseer los helicpteros ofertados. Por eso en Espaa cada servicio de emergencias con capacidad de transporte areo posee unas aeronaves, tripulacin y material distintos aunque la empresa contratada para realizarlo sea la misma. Actualmente en Espaa se est legislando una reglamentacin especfica para el traslado sanitario en helicpteros, tanto para las caractersticas tcnico-materiales que deben poseer las aeronaves como de las exigencias y cualidades que se solicitarn a los trabajadores sanitarios que realicen ests funciones. En Espaa cualquier persona que, ejerciendo su profesin sanitaria, acompae al paciente lo hace como pasajero mientras que en los pases con ms desarrollada legislacin forman parte de la tripulacin de la aeronave con todas sus implicaciones. En un futuro prximo se exigir el certificado internacional de Tripulante Aeromdico Certificado aprobado por la OACI y la FAA. El pasado 21 de marzo de 2007 apareci publicado en el B.O.E. el
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RD 279/2007 que incorpora la normativa JAR-OPS 3 a nuestro ordenamiento jurdico-aeronutico, que entrar en vigor seis meses despus de su publicacin en el B.O.E.
Algunos servicios de emergencia espaoles, en concreto el SERCAM de la Comunidad de Madrid, estableci por escrito normas y procedimientos aero-terrestres de transporte, realizando diversos cursos especficos de seguridad aeronutica y de traslado sanitario areo, que tras su inclusin en el SUMMA 112 se complet con la publicacin de un manual de trabajo titulado Procedimientos de seguridad en operaciones con helicpteros de emergencias sanitarias (ver bibliografa 1.). El empleo del helicptero sanitario presenta una serie de ventajas con respecto a otro tipo de vehculos e igualmente tiene sus inconvenientes o limitaciones. La realidad es que cuanto ms crtico (traumatizados graves, coronarios o neonatos) se encuentre el paciente y en reas rurales ms alejadas del hospital de referencia ms se beneficia el paciente del uso del helicptero. Las ventajas parecen bastante obvias (mayor rapidez de desplazamiento, no se ve afectado por circunstancias del trfico, puede llegar mejor que los medios terrestres a lugares de difcil acceso) sin embargo, alguna menos evidente resulta fundamental para el paciente como son las que afectan a los aspectos fisiopatolgicos del traslado (ver mdulo 6.2 Fisiopatologa del transporte sanitario). Lgicamente se encuentran limitados o condicionados por diversas cuestiones, algunas aleatorias como la meteorologa (niebla o fuertes vientos), orografa (zonas de toma), infraestructuras (helipuertos y helisuperficies) y otras establecidas como el horario (slo se utilizan en la zona diurna de la jornada aunque podran protocolizarse determinados servicios nocturnos). Tambin presentan aspectos negativos como son la necesidad de personal entrenado, el ruido y la s turbulencias que generan (zonas de toma) y, por supuesto, su mayor coste general por servicio.
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3. OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL TRANSPORTE EN HELICPTERO MEDICALIZADO SANITARIO (HMS) Al optar por realizar un transporte sanitario en helicptero en vez de hacerlo en medios terrestres convencionales perseguimos alcanzar, principalmente, los dos objetivos clsicos del transporte sanitario: 1) Disminuir el tiempo libre de tratamiento mdico 2) Disminuir el tiempo hasta los cuidados definitivos hospitalarios Si a ello unimos que se disminuye el riesgo de lesiones por transporte terrestre conseguiremos aumentar la supervivencia de los heridos. En realidad las series bibliogrficas publicadas sobre la materia no son concluyentes, o bien difieren de forma importante los resultados unas y otras o bien han sido diseados para justificar el uso de este tipo de transporte. Podemos determinar que la indicacin absoluta de traslado en helicptero medicalizado ser todo herido con lesin medular.
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4. INDICACIONES PARA INTERVENCIONES EN HMS En los captulos 6.1 (Transporte Asistencial) y 1.2. (Generalidades del transporte sanitario) se especifican los conceptos de transporte sanitario primario y secundario. Dentro de lo consideraramos misiones primarias el uso de HMS est indicado cuando se cumple alguno o algunos de los siguientes puntos: a. Distancia (especialmente indicado a distancias mayores de 40-50 Km. del hospital de referencia). b. Lugar no accesible por tierra. c. Necesidad de rescate. d. Ausencia de medios terrestres. En principio debe simultanearse con que la vctima presente una patologa grave aunque, en ocasiones, vctimas ms leves pero a las que un recurso terrestre no puede acceder o lo hara de forma penosa o se producira una demora excesiva tambin justifican su uso. Para que su uso est indicado en intervenciones secundarias deben darse una suma de circunstancias, en principio: a. Determinadas patologas b. Ausencia de medios teraputicos prioritarios en el hospital emisor c. Distancia por tierra al hospital receptor (radio ptimo de accin entre 100-250 Km.). Adems de estas definiciones de uso tericas la realidad del uso del HMS depende de otros muchos factores tanto para intervenciones primarias como secundarias. El SUMMA de la Comunidad de Madrid posee un documento interno que pretende protocolizar su uso (ver bibliografa: Gestin de helicpteros medicalizados en la Comunidad de Madrid) donde se detallan las caractersticas de la las intervenciones donde est indicado el uso de HMS. Tambin la existencia de protocolos o acuerdos con otras instituciones, comunidades u organismos les confiere especficas utilidades. Ejemplos son: transporte de neonatos (donde una especialista en neonatologa acompaa a las dotaciones en traslados entre comunidades), reimplantes (a hospitales de referencia en el conjunto de Espaa), cdigos 0 de larga distancia (donantes en parada a un hospital extractor), transporte de equipos en catstrofes, labores de coordinacin, repatriacin desde aerdromos 5. USO EN CATASTROFES El empleo de HMS o helicpteros generales a los que se medicaliza puntualmente en situaciones de catstrofe es una de las principales y primeras indicaciones de uso. Su mayor versatilidad sobre los transportes terrestres hace que esta funcin merezca un apartado especial, al resultar til en multitud de aspectos en la atencin y resolucin de catstrofes como son: Bsqueda y rescate de personas Acceso a zonas incomunicadas Evacuacin al PMA (noria de evacuacin primaria) Participacin en las norias de evacuacin secundarias Aporte de materiales, suministros, etc
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6. CARACTERSTICAS DE LOS HELICPTEROS SANITARIOS Los helicpteros civiles utilizados como HMS son los considerados de tamao pequeo (con capacidad para 1 2 camillas y slo los militares utilizan helicpteros mayores (medios o pesados con capacidades de 6 a 24 camillas). En la Comunidad de Madrid los helicpteros contratados y utilizados desde 1997 son de la empresa Helisureste. Se ha combinado el uso de un helicptero de menor tamao pero mayor velocidad, accesibilidad, etc (Augusta 109-E Power) con uno de tamao casi medio con mayor capacidad de carga, capacidad de uso de gra, patines para apoyos parciales y posibilidad de colocacin de dos camillas (Bell 412).
Ambos permiten el acceso al herido por la cabeza y el costado, su altura desde la camilla no es inferior a 60 cm, han sido adaptados para poder instalar incubadora y poseen tanto en material como en personal todas las caractersticas exigidas por la legislacin a los vehculos UVI mvil. 7. PROCEDIMIENTOS OPERACIONALES Y NORMAS DE SEGURIDAD El presente manual no pretende ser un texto de estudio completo de procedimientos operacionales o de seguridad. Se precisara un curso especfico para el tema y adems adecuarlo al tipo y modelo de helicptero con el que ve a trabajar. Si podemos presentar una serie de generalidades comunes a todos ellos que sirvan de introduccin a la materia. Es importante tener presente que los peligros o riesgos del transporte sanitario en helicptero no son siempre idnticos pues varan en cada operacin las circunstancias que pueden provocar un accidente. Los lamentables accidentes que se han producido entre las tripulaciones o pasajeros de los HEMS tienen dos prevalencias principales: el grupo de personal con mnima o menor experiencia; y el de los trabajadores con gran experiencia en el trabajo con helicpteros. Como vemos la costumbre, por exceso de acomodacin o confianza, se convierte en un peligroso acompaante si olvidamos que la seguridad en el trabajo con HEMS es algo dinmico y cambiante. Se han descrito una serie de normas generales de seguridad que afectan a cada una de las fases del vuelo, desde su preparacin en tierra hasta la transferencia y el retorno a la base. Vamos a resumirlas en unas normas de seguridad de aproximacin a la aeronave y en vuelo.
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1. Principales normas de seguridad en la aproximacin a un helicptero: El rotor de cola es el ms bajo al suelo (menor de la de un hombre medio) y rota a grandes revoluciones (en giro no se ve). Esto hace que sea el elemento ms peligroso del helicptero. Debemos acercarnos siempre por la parte delantera y a la vista del piloto. Aunque la altura de las palas del rotor principal sea ms elevada (segn modelos) la aproximacin al helicptero debe realizarse siempre agachados. En ocasiones la toma se realizar en zonas de ladera lo que disminuir la altura libre entre palas y suelo y aumentar los riesgos para los intervinientes. Cuidado con los objetos que acerquemos a la aeronave (palos de suero). Los objetos ligeros libres deben encontrarse sujetos (ropa, sabanas, materiales sanitarios). Unos y otros pueden volarse y engancharse en el rotor o ser convertidos en peligrosos proyectiles. Debemos esperar a que el piloto finalice las maniobras de aterrizaje y nos lo indique para acercarnos a la aeronave. La aproximacin debe realizarse una vez finalizadas las maniobras de aterrizaje. 2. Principales normas de seguridad a bordo:
El paciente y el personal debe permanecer siempre asegurado a la camilla y a sus asientos respectivamente. Mantener mediante el equipo disponible la comunicacin entre tripulacin y piloto. No realizar movimientos bruscos (desplazamientos de peso) dentro de la aeronave sin la advertencia previa ni la autorizacin del piloto. No abrir puertas hasta no recibir la autorizacin del piloto. BLIBLIOGRAFA 1. Padilla A, Duran A. Procedimientos de seguridad en operaciones con helicpteros de emergencias Sanitarias 2. Brias MJ, Serrano A. Gestin de helicpteros medicalizados en la Comunidad de Madrid. Documento interno SUMMA 112. Madrid, segunda versin, julio de 2005 LINKS DE INTERS: http://www.fetyc.cgt.es/IMG/pdf/RD_279.2007_REQUISITOS_REALIZACION_OPERACIONES_ DE_ TAC_EN_HELICOPTERO_2.pdf
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http://www.jaa.nl/publications/jars/606970.pdf http://www.e-mergencia.com/foro/forumdisplay.php?f=141 http://tratado.uninet.edu/c120103.html
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HERIDAS Y CONTUSIONES OBJETIVOS Identificar una herida, diferenciando entre heridas leves y graves. Diferenciar una herida de una contusin. Aplicar correctamente los primeros auxilios ante cualquier tipo de herida o contusin. Conocer las peculiaridades de las heridas producidas por mordeduras de animales. CONTENIDOS 1. La piel: Recuerdo anatomo-fisiolgico. 2. Heridas: 2.1. Concepto. 2.2. Clasificacin. 2.3. Factores de gravedad. 2.4. Sintomatologa 2.5. Actuacin ante una herida. 2.6. Casos especiales. 3. Contusiones 3.1. Concepto. 3.2. Clasificacin. 4. Sndrome de aplastamiento. 1. LA PIEL. RECUERDO ANATOMO-FISIOLOGICO La piel es el rgano ms extenso del cuerpo, lo recubre en su totalidad. Acta como barrera protectora contra el calor, el fro, previene la entrada de bacterias, regula la temperatura corporal, es un rgano sensorial, evita la prdida de agua, etc. Estructura: Tiene una superficie media de 2m2. Est formada por tres capas: Epidermis, Dermis y tejido subcutneo. 1. Epidermis: Es la capa ms externa de la piel que est en constante renovacin. Contiene melanocitos que producen melanina ( pigmento de la piel ) 2. Dermis: Capa media de la piel. Contiene vasos sanguneos, folculos pilosos, glndulas sudorparas, nervios, etc. 3. Tejido subcutneo. Capa ms profunda de la piel que ayuda a conservar el calor y protege el cuerpo de lesiones puesto que amortigua los impactos. 2. HERIDAS 2.1. Concepto Toda lesin traumtica de la piel y/o mucosas con solucin de continuidad de las mismas , que puede afectar a otras estructuras como huesos, vasos sanguneos etc. 2.2. Clasificacin Heridas leves. Clasificamos a una herida leve, cuando no rena factores de gravedad. El tratamiento ir encaminado a prevenir la infeccin. Heridas graves. Son aquellas que renen uno o ms factores de gravedad. Este tipo de herida, suele llevar asociada una patologa ms grave, por lo que slo se realizar una primera atencin para despus ser tratada en un centro hospitalario Heridas no contaminadas. Siempre las consideraremos infectadas, el riesgo de contaminacin es muy alto, ya que, aunque la piel est intacta, existen habitualmente microorganismos en ella.
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Heridas infectadas. Se ha producido la invasin por microorganismos. Tendremos especial cuidado si la herida tiene ms de 6 horas de evolucin, o una profundidad de ms de 1 cm., si ha sido por asta de toro, quemadura, mordedura, picadura, proyectil, congelacin, si ha sido ocasionada por desgarro, etc. 2.3 Factores de gravedad Profundidad. Extensin. Localizacin: manos, orificios naturales, trax, abdomen. Suciedad evidente. Presencia de cuerpos extraos. Signos evidentes de infeccin: calor, rubor, dolor, inflamacin. Afectacin de estructuras. Edad del herido. Objeto causante. 2.4. Sntomas de las heridas La sintomatologa de una herida es muy variable y est directamente relacionada con su localizacin, complejidad, afectacin de estructuras profundas. Existen una serie de sntomas locales que se presentan de modo constante: Dolor. Aparece al afectarse estructuras nerviosas. La intensidad del dolor vendr dada por la localizacin de la herida, y la sensibilidad del afectado. Separacin de los bordes. Depende de la profundidad de la herida y de la direccin de sta. Hemorragia. Mayor o menor segn el vaso afectado. Prdida de sensibilidad en la zona afectada. 2.5. Primeros auxilios ante una herida HERIDAS LEVES Evitar la infeccin. Favorecer la cicatrizacin. Mantener la asepsia: Lavado de manos con agua y jabn. Utilizar guantes. Utilizar material de curas. Limpieza de la herida a chorro con agua limpia y jabn o con suero fisiolgico. Con una gasa limpiar la herida desde el centro al exterior para no introducir grmenes. No utilizar directamente sobre la herida algodn pues sus filamentos pueden quedar adheridos a ella y complicar la cicatrizacin Aplicar un antisptico local. No utilizar alcohol, ste slo se utilizar para desinfectar nuestras manos o instrumental. El alcohol puede quemar los bordes de la herida. El agua oxigenada sirve para lavar las heridas pero no las desinfecta. En general los antispticos coloreados no deben utilizarse ya que colorean demasiado y dificultan la valoracin posterior de la herida. Cubrir la herida con gasas estriles. Los apsitos de gasa seca se pegan a la herida y retrasan la cicatrizacin, por eso se utilizar un tul graso. No emplear pomadas o polvos con antibitico, ya que pueden provocar reacciones alrgicas. HERIDAS GRAVES Evaluacin primaria (signos vitales). Evaluacin secundaria (control de hemorragias, inmovilizacin de fracturas, etc.) Cubrir la herida con material estril o lo ms limpio posible. Evacuacin a centro hospitalario 2.6 Casos especiales HERIDAS PERFORANTES EN TORAX
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Este tipo de heridas pueden producir el colapso pulmonar debido a la entrada de aire ambiental en la cavidad torcica con la inspiracin y a la salida de aire de la cavidad pleural con la espiracin - Dificultad respiratoria. - Tos, hemoptisis. - Dolor torcico. - La herida puede presentar una especie de silbido por la entrada y salida de aire a travs de ella. - Shock por insuficiencia respiratoria. ACTUACION 1. No sacar ningn objeto clavado. 2. Tapar la herida con algn material que no transpire. Se dejar uno de los lados libres para que el aire pueda salir. 3. Controlar constantemente los signos vitales. 4. Traslado a un centro hospitalario en posicin semisentado. HERIDAS PERFORANTES EN ABDOMEN Son aquellas que comunican el interior del abdomen con el exterior, siendo las complicaciones ms graves las lesiones viscerales, las hemorragias internas y la infeccin de la cavidad abdominal. SINTOMAS 1. Dolor abdominal. 2. Herida que comunica con el exterior 3. Sntomas y signos de shock. ACTUACION 1. No retirar ningn objeto clavado. 2. No reintroducir las vsceras. 3. No dar nada por va oral, agua, etc. 4. Tapar la herida con un pao limpio o estril. No usar gasas pequeas ya que pueden quedarse en la cavidad abdominal. 5. Abrigar al herido. 6. Trasladar a un centro hospitalario en decbito supino con las piernas flexionadas. CUERPOS EXTRAOS ENCLAVADOS EN NARIZ, OJOS, OIDOS -No extraerlos. -Inmovilizarlos para evitar que durante el traslado produzcan mayores lesiones. -La inmovilizacin de un ojo requiere que se cubran ambos, ya que los ojos se mueven de forma simultnea. 3. CONTUSIONES 3.1. Concepto Son lesiones de las partes blandas o del tejido muscular que no se acompaa de prdida de continuidad de la piel. 3.2. Clasificacin Contusin simple. Mnima lesin que provoca un enrojecimiento de la piel sin mayores complicaciones. Primer grado o equimosis. Rotura de pequeos vasos que da lugar a acumulaciones de sangre en la dermis (cardenal). Segundo grado o hematoma. Hay ms sangre extravasada que se acumula en el tejido celular subcutneo (chichn). Tercer grado. Muerte de los tejidos profundos. 3.3. Actuacin Inmovilizar la zona y elevarla. Aplicar fro local en la zona afectada para conseguir una vasoconstriccin.
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No pinchar los hematomas. Si es necesario, valoracin por personal mdico. 4. SNDROME DE APLASTAMIENTO Cuadro ocasionado por la compresin prolongada de grandes masas musculares. El problema que presenta este tipo de afeccin viene dado por la descompresin de estas zonas, pudiendo causar un shock o dficit circulatorio o una insuficiencia renal, producindose un aumento de productos txicos en sangre. El miembro aplastado lo encontraremos: fro. duro inflamado con ampollas o vesculas en la piel. sensibilidad disminuida o anulada. heridas o fracturas por la accin del impacto. ACTUACIN Lo ideal, seria que se pudiera liberar el miembro cuanto antes, ya que segn avanza el tiempo, la situacin, se ir agravando.. Colocar por encima del punto de aplastamiento un torniquete. Escribiremos en una zona bien visible la hora de colocacin del torniquete. Aplicar fro sobre la zona afectada. Nunca hielo directamente. Retirar lentamente el objeto que produce la compresin. Traslado urgente a un centro hospitalario.
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HEMORRAGIAS CONTENIDO 1. Recuerdo anatomofisilogico del aparato circulatorio 2. Hemorragias 2.1. Clases de hemorragias 2.1.1. Hemorragias externas 2.1.2. Hemorragias internas 2.1.3. Hemorragias exteriorizadas por orificios naturales 1. RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DEL APARATO CIRCULATORIO El sistema circulatorio tiene la funcin de transportar los nutrientes y el oxigeno a las clulas del organismo. Est compuesto por: Corazn. Vasos sanguneos Sangre. El corazn es un msculo que acta de bomba, impulsando la sangre a travs de los vasos sanguneos, y stos, a su vez, son el circuito por los que circula la sangre Existen tres tipos de vasos sanguneos: Arterias. Vasos que salen del corazn. Venas. Vasos que van hacia el corazn. Capilares. Vasos ms pequeos, en los que se realiza el intercambio gaseoso. Para movilizar la sangre, es preciso que el corazn tenga movimiento (latidos), estos son: Contraccin o SISTOLE. Dilatacin o DIASTOLE. La sangre existe en cantidad aproximada en el individuo adulto en unos 4,5 5 l. COMPONENTES Hemates. Transportan el oxgeno. Leucocitos. Participan en la defensa del organismo actuando contra las infecciones. Plaquetas. Participan en el proceso de coagulacin. La sangre se renueva continuamente. Sus diversas clulas nacen y mueren en un tiempo ms breve que el resto de las clulas del organismo. 2. HEMORRAGIAS Es la salida o prdida de sangre de sus canales habituales, es decir, vasos sanguneos 2.1. Clases de hemorragias A. H. EXTERNAS. B. H. INTERNAS. C. H. EXTERIORIZADAS POR ORIFICIOS NATURALES. 2.1.1 HEMORRAGIAS EXTERNAS Segn su procedencia pueden ser: - Arteriales. - Venosas - Capilares . H. Arteriales. Caractersticas:
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- Sangre de color rojo brillante, rojo vivo. - Salida a modo de borbotones, coincidiendo con el latido cardiaco. . H. Venosas. Caractersticas: - El color de la sangre es rojo oscuro. - La salida de la sangre es de forma continua. . H. Capilares. Caractersticas: - Mltiples puntos sangrantes. - Tipo de hemorragia en sabana. Actuacin ante una h. Externa. 1. Presin directa sobre el punto sangrante. 2. Elevacin del miembro. 3. Presin sobre la arteria principal del miembro. 4. Torniquete? 1. Presin directa Para ello utilizaremos un apsito, (gasa, pauelo etc.) lo ms limpio posible. Realizaremos la presin durante un tiempo mnimo de 10 minutos sin retirar el apsito, y a la vez elevaremos el miembro afectado. 2. Elevacin del miembro Esta elevacin del miembro, se realizar siempre a una altura superior a la del corazn. 3. Compresin arterial .Si con las dos maniobras anteriores la hemorragia no se detiene, procederemos a presionar con nuestros dedos el trayecto de la arteria principal. .Con la presin digital tratamos de aplastar la arteria contra el hueso, interrumpiendo la corriente sangunea. .En el miembro superior se presionar la arteria humeral, aproximadamente en la mitad de la cara interna del brazo, debajo del bceps. .En el miembro inferior se presionar la arteria femoral, comprimiendo con la palma, borde de la mano o puo en la parte media del pliegue de la ingle, para conseguir colapsarla contra la pelvis. 4. Torniquete Slo se utilizar en caso de que todos los dems mtodos fracasen, la hemorragia contine y suponga un inmediato peligro para la vida del paciente. Estas situaciones suelen coincidir con la presencia de mltiples victimas, en amputaciones y en algunas ocasiones cuando nos encontremos ante un cuadro de sndrome de aplastamiento. El torniquete produce una detencin de toda la circulacin sangunea en la extremidad que conduce a una falta de oxgeno de los tejidos y muerte celular, formndose toxinas por necrosis y trombos por acumulacin plaquetaria. Colocacin de un torniquete. 1. Colocarlo en la raz del miembro. 2. Utilizar una banda ancha. 3. Hacer un nudo con la banda. 4. Colocar un objeto duro sujetndolo. 5. Girar hasta que deje de sangrar. 6. Hacer dos nudos para fijarlo. 7. Anotar la hora de colocacin.
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8. Un torniquete NUNCA debe ser retirado, SOLO personal mdico. 2.1.2 HEMORRAGIAS INTERNAS En este tipo de hemorragias la sangre se derrama en el interior del organismo y no tenemos posibilidad de verla. Puede estar originada por: . Traumatismos sobre trax y abdomen. . Por heridas de arma de fuego o arma blanca. Podemos sospechar de su existencia por: . Antecedentes de golpe o traumatismo. . El enfermo se encuentra en estado de shock, plido, fro, pulso dbil y rpido. . Estos sntomas pueden aparecer tardamente, por lo que deberemos vigilar muy de cerca este tipo de accidentados. Actuacin Son enfermos que precisan de intervencin quirrgica urgente. Ante la sospecha de su existencia: . Mantenerlos en dieta absoluta. . Colocarles en decbito supino con la cabeza ladeada, para impedir la aspiracin en caso de vmito . Cubrirles con una manta para evitar prdidas de calor. . Traslado urgente. 2.1.3 HEMORRAGIAS EXTERIORIZADAS Son aquellas hemorragias que siendo internas salen al exterior a travs de un orificio natural del cuerpo. 1. Por odo. OTORRAGIA. 2. Por nariz. EPISTAXIS. 3. Por boca. GINGIVORRAGIAS (ENCIAS) HEMOPTISIS (A. RESPIRATORIO) HEMATEMESIS (A. DIGESTIVO) 4. Por el ano MELENAS 5. Por orina HEMATURIA Otorragia Salida de sangre por el odo. Cuando la prdida de sangre es abundante y previamente ha existido un traumatismo en la cabeza, puede que el origen sea por una fractura de la base del crneo Actuacin: Inmovilizacin de la columna cervical mediante collarn. Colocar al accidentado en posicin lateral. Recogida del accidentado con mucho cuidado. Movilizacin de un recurso ms avanzado. Traslado urgente Epistaxis Salida de sangre por la nariz. Esta puede ser por: Rotura de alguna pequea venita de la nariz, por rascado, estornudo, etc (benigna) Por alguna enfermedad: HTA, gripe etc (sintomtica) Por golpes directos sobre la nariz (traumtica)
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Hemoptisis Salida de sangre por la boca procedente del Ap. Respiratorio. Est producida por enfermedades pulmonares o tras accidentes con grandes golpes en la regin del trax. Caractersticas: Suele surgir al exterior con golpes de tos. La sangre va mezclada con espuma o burbujas. La sangre es de color rojo vivo. El enfermo no suele perder el conocimiento. Actuacin Mantener permeable la va area. Reposo absoluto en posicin semisentado. Dieta absoluta. Colocacin de una bolsa de hielo en la parte anterior de trax. Conservar en un recipiente la sangre para que pueda ser vista por el mdico Hematemesis Salida de sangre por la boca procedente del Ap. Digestivo. Est producida por procesos crnicos de partes altas del Ap. Digestivo, principalmente estmago. Caractersticas: Se expulsa al exterior por vmitos. Suele ir mezclada con restos de alimentos. La sangre es de color rojo oscuro, posos de caf. El enfermo se suele marear e incluso padecer lipotimia con prdida de conocimiento. Actuacin Mantener permeable la va area, impedir la aspiracin, colocar la cabeza ladeada. Reposo absoluto Dieta absoluta. Colocar una bolsa de hielo sobre el abdomen. Conservar en un recipiente el vmito para que sea visto por el medico. Traslado urgente. Melenas Salida de sangre por el ano. Puede ser: Color rojo. Procesos que afectan a va baja (hemorroides, plipos) Color negro. Procesos que afectan a zonas ms altas del Ap. Digestivo.
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EL SHOCK CONTENIDOS 1 Concepto 2 Clasificacin 2.1Shock cardiognico 2.2 Shock obstructivo 2.3 Shock hipovolmico 2.4 Shock distributivo 3 Sntomas 4 Actuacin ante un paciente en shock 1 Concepto Situacin en la cual se produce un mal funcionamiento del sistema circulatorio, bien sea por la incapacidad de la circulacin para suministrar nutrientes (oxgeno y glucosa), o por la incapacidad de las clulas para utilizarlos de acuerdo a sus necesidades metablicas(hipoperfusin tisular)
El shock es una complicacin comn de diversos problemas medicoquirrgicos agudos. El primer paso en su manejo es su identificacin, sin embargo, los signos y sntomas del mismo en muchas ocasiones son poco manifiestos y pueden pasar desapercibidos. Cualquier cambio en la frecuencia cardiaca, presin arterial, situacin neurolgica o produccin de orina, puede ser la primera manifestacin del desarrollo del shock en un paciente y, por tanto, su situacin deber ser sometida a evaluacin urgente. La evolucin natural de un paciente en Shock no tratado es la muerte, sin embargo, una valoracin precoz y una actuacin adecuada pueden revertir esta situacin. 2 Clasificacin 2.1 SHOCK CARDIOGENICO Producido por un mal funcionamiento de la bomba Por alteraciones de la pared miocrdica : IAM, miocardiopatas Por alteracin del ritmo cardiaco: Arritmias Por alteraciones anatmicas: Aneurismas, valvulopatas 2.2 SHOCK OBSTRUCTIVO DE ORIGEN EXTRACARDIACOS Taponamiento cardiaco, Neumotrax a tensin, embolismo pulmonar. 2.3 SHOCK HIPOVOLEMICO Producido por alteraciones importantes en el volumen sanguneo: Hemorragias externas o internas Otras prdidas de volumen: Diarreas, vmitos, quemaduras, deshidratacin 2.4 SHOCK DISTRIBUTIVO: Por mala distribucin del flujo sanguneo. Shock sptico Shock anafilctico Shock neurognico: lesin medular Shock farmacolgico, endocrino: sobredosis, envenenamiento
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3 Sntomas o Cardiovasculares: Disminucin de la TA (puede ser tarda) Aumento o disminucin de la frecuencia cardiaca Arritmias Ingurgitacin yugular, etc o Respiratorios: Aumento de la frecuencia respiratoria Broncoespasmo Disnea o Renales: Disminucin de la produccin de orina o Neurolgicos: Agitacin Desorientacin Obnubilacin Alteraciones Psquicas o Cutneos: Piel fra Sudoracin Livideces Cianosis Petequias Rubor Calor Hipo/hipertermia 4 Actuacin ante un paciente en Shock o Valoracin de sus funciones cardiorrespiratorias: ABC cada 5 o Colocar al paciente en posicin antishock o Administrar oxigeno altos flujos o Reposicin de lquidos en caso de Shock Hipovolmico o Solicitar asistencia medica o En caso de PCR, iniciar las maniobras de RCP o Traslado urgente en ambulancia de Soporte Vital Avanzado
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QUEMADURAS OBJETIVOS Que el alumno est en condiciones de: Saber valorar la gravedad de una quemadura Aplicar correctamente los primeros auxilios Indicar los factores determinantes de la gravedad de la quemadura. CONTENIDO 1. Definicin quemadura 2. La piel 3. Fisiopatologa 4. Clasificacin de las quemaduras 4.1. Segn el agente causante 4.2 Segn su extensin 4.3 Segn su profundidad 5. Gravedad de las quemaduras. Causas de shock y muerte 6. Primeros auxilios en el lugar del accidente. 7. Gran quemado, traslado. 8. Tratamiento tpico de las quemaduras 8.1. Expositivo o abierto 8.2. Oclusivo o cerrado 1. DEFINICIN Lesiones producidas en la superficie corporal por accin del calor en sus diferentes manifestaciones. Puede afectar localmente o afectar a rganos, sistemas y su funcin. 2. LA PIEL (Ver tema 5.1: LA PIEL. RECUERDO ANATOMO-ISIOLOGICO) 3. FISIOPATOLOGA Cuando el porcentaje de superficie quemada supera una extensin concreta se producen aparte de trastornos a nivel local, una inundacin de efectos generales a consecuencia de dicho fenmeno. a. ALTERACIONES A NIVEL LOCAL En las quemaduras de primer grado se aprecia una vasoconstriccin inicial seguida de una vasodilatacin y congestin de los capilares. En las quemaduras de segundo grado superficial, se produce acumulacin de suero debajo de la epidermis, producindose las flictenas. En las quemaduras de segundo grado profundo se produce mayor destruccin y trombosis. En las quemaduras de tercer grado la destruccin de todas las capas es total, apareciendo una superficie de color blanquecino o negruzco. b. ALTERACIONES A NIVEL GENERAL Se produce una alteracin en la permeabilidad capilar. Se provoca un escape de plasma del espacio intravascular al intersticial y por consiguiente un edema visible. Este edema es muy llamativo en cabeza y cuello ya que estos tejidos son muy laxos (relajados). Un sujeto puede perder hasta el 65-75% de su plasma en las primeras 24 horas (gran quemado).
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La sangre al disminuir su contenido plasmtico se hemoconcentra, apareciendo fenmenos de aglutinacin de hemates y anomalas del flujo sanguneo en la microcirculacin. A consecuencia de esta hipovolemia se ponen en marcha una serie de mecanismos de defensa: el rin disminuye su flujo renal y provoca oliguria. Al disminuir la sangre que llega al corazn as como el volumen de expulsin, se provoca una vasoconstriccin perifrica que provoca un aumento de la presin arterial y taquicardia. La hipovolemia es el principal factor desencadenante de shock en el quemado. 4. CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS 4.1. Segn el agente causante: - Q. Trmicas: Calor Fro - Q. Elctricas: Atmosfrico Industrial Teraputico mdico - Q. Por energa radiante: Energa natural (sol) Rayos ultravioleta - Q. Qumicas: cidos lcalis Custicos 4.2. Segn su extensin El pronstico de las quemaduras est en relacin ms que con la profundidad, con la extensin de la quemadura. Para valorar el rea quemada, disponemos de varios mtodos o mapas corporales: - Esquema de Berkow - Esquema de Wallace (regla de los 9) - Regla de la palma de la mano (1%) - Mapas de Lund y Browder En nuestro medio puede ser de gran utilidad usar la regla de los 9, que consiste en dar un 9% o mltiplo de 9 a las distintas partes del cuerpo: - Cara anterior del tronco vale 2x9% = 18% - Cara posterior del tronco vale 2x9% = 18% - Msd vale 9% = 9% - Msi vale 9% = 9% - Mid vale 2x9% = 18% - Mii vale 2x9% = 18% - Cabeza vale 9% = 9% - Perin, genitales vale 1% = 1% 4.3. Segn su profundidad Q. Primer grado o epidrmicas: son todas aquellas que solo afectan a la epidermis. Clnicamente se manifiestan por enrojecimiento, son ligeramente edematosas y muy dolorosas. Evolucionan a la curacin en pocos das. Q. Segundo grado o drmicas:
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superficiales. Afectan a la epidermis y parte de la dermis. Clnicamente se caracterizan por la formacin de flictenas, son dolorosas y curan espontneamente. profundas. Existe destruccin de la epidermis y totalidad de la dermis, conservando los folculos pilosebceos y glndulas sudorparas. Son poco dolorosas y curan lentamente con formacin de cicatrices. Precisan tratamiento quirrgico. Q. De tercer grado o subdrmicas: existe destruccin del espesor total de la piel. Se caracterizan por la formacin de escaras grisceas o negruzcas. No existe dolor. Tratamiento exclusivo quirrgico. Q. De cuarto grado o carbonizacin 5. GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS La gravedad de las quemaduras viene determinada ms por la extensin que por la profundidad. A mayor extensin, mayor riesgo de incapacidad y muerte del individuo. Ensombrecen el pronstico una serie de factores y de circunstancias: - Edad del paciente. Tienen peor pronstico las edades extremas, nios, lactantes y ancianos. - Existencia de lesiones concomitantes (t.c.e., fracturas, etc) - Enfermedades previas (diabetes, cardiopatas, alcoholismo, etc) - Extensin mayor del 30% - Tiene importancia el lugar donde se ha producido la lesin. Si el lugar es cerrado las posibilidades de alteracin del aparato respiratorio por inhalacin de gases recalentados o txicos provocara edemas y compromiso del aporte de oxgeno. - Localizacin: Cara, manos, orificios nasales, genitales. Es raro que el paciente muera en la fase inicial de shock, a no ser que la superficie sea muy extensa o no se instaure un buen plan de fluidoterapia. A partir del segundo o tercer da, el sistema circulatorio se empieza a recuperar, de tal modo que en la mayora de los casos de muerte se producen ms all de la primera semana y suelen ser debidos a complicaciones infecciosas. Complicaciones: Infeccin Shock hipovolmico Cicatrizacin anmala. 6. PRIMEROS AUXILIOS EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE Dada la gran importancia que tiene la rpida y eficaz instauracin del tratamiento en el quemado, del primer equipo sanitario que llegue al lugar del accidente, depende en gran parte que se eviten las complicaciones e incluso su supervivencia. A. Neutralizacin del agente agresor B. Mantenimiento de las funciones vitales (abc) C. Valoracin de las lesiones, evitando al mximo la contaminacin. Actuacin ante distintas situaciones: Q. Por llama. Tumbar al individuo en el suelo, apagar con extintor, agua, mantas o hacindole rodar sobre si mismo. Q. Elctrica. Separar de la red, tomando las debidas precauciones. Reanimar si fuera necesario an en el caso de muerte aparente. La corriente elctrica que atraviesa el cuerpo, puede producir alteraciones del ritmo cardiaco, e incluso Parada Cardiorespiratoria. La corriente entra en el cuerpo por un punto de contacto y viaja a lo largo del camino de menor resistencia (nervios, vasos sanguneos, huesos)
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quemndolos y destruyndolos. Q. Qumicas. Lavar con agua a chorro durante 20 minutos. En las quemaduras oculares hacer lavado de arrastre con agua o suero fisiolgico. Q. Por congelacin. Retirar el agente causante. Recalentamiento. Q. Por alquitrn, cera o resina. Hacer que solidifique lo antes posible y despus intentar disolverlo, nunca arrancarlo de la piel. En pacientes con quemaduras faciales o en los que se sospeche la inhalacin de humos (boca negruzca, vibrisas chamuscadas, incendio en lugar cerrado, etc...) Colocarlos en posicin semisentada para evitar la aparicin de edemas y favorecer la ventilacin. Administrar oxgeno. Una vez realizadas las medidas de reanimacin necesarias valorar otro tipo de reacciones, hemorragias, fracturas, etc. Colocar al paciente en decbito supino, retirar la ropa que no est adherida a la piel, manipulando las quemaduras lo menos posible para evitar la infeccin. No quitar las ampollas, ni poner ningn tipo de crema. nicamente envolver al paciente en paos limpios. En general, las zonas quemadas deben lavarse con agua fra (15) durante 10-15 minutos (favorece la retirada de productos txicos, detiene la progresin de la quemadura y alivia en parte el dolor). En quemaduras extensas hay que tener cuidado al lavar para no producir una hipotermia grave al quemado (especialmente en nios y ancianos) y limitar el lavado slo a las zonas quemadas). Abrigar al paciente para evitar la prdida de calor. 7. GRAN QUEMADO, TRASLADO Se denomina gran quemado a aqul paciente adulto que sufre quemaduras en ms de un 20% de superficie corporal quemada (scq), o al nio con ms de un 10% de scq. La evacuacin de este tipo de pacientes a un centro especializado es fundamental. Deber realizarse garantizando que durante el traslado no se va a interrumpir el tratamiento y que el paciente va a contar con las medidas de control y asepsia para no agravar sus lesiones. 8. TRATAMIENTO TPICO DE LAS QUEMADURAS. El tratamiento y cuidado de una quemadura debe ser minucioso efectivo y correcto. Es importante una rigurosa asepsia para evitar que se contamine y se produzca infeccin. En una quemadura infectada se pretende la curacin rpida. En una quemadura profunda la finalidad es prepararla para ser operada, para ello es necesario mantener controlada la infeccin, todo lo que se ponga en contacto con el paciente deber ser estril. Tipos de tratamiento: 8.1 Expositivo o abierto Indicado para tratar quemaduras en cara, cuello, perin y zonas extensas del tronco. Se deja la quemadura en exposicin y conforme va secndose con el efecto del aire, permite que el exudado forme una costra dura que protege la lesin. 8.2 Oclusivo o cerrado Indicado principalmente en quemaduras de extremidades. Tcnica: - Limpiar el rea quemada con agua y jabn o suero fisiolgico. - Pinchar las ampollas con aguja estril. - Colocar gasas vaselinadas - Aplicar el agente indicado para cada caso, antisptico tipo povidona yodada. - Colocar gasas secas y estriles. - Vendar la zona, manteniendo las posiciones de alineamiento corporal. Dejar expuestas
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las puntas de los dedos para valorar la temperatura y circulacin de los miembros. - Mantener los miembros elevados para evitar el edema. FULGURACIONES EL RAYO. MEDIDAS INMEDIATAS. Recibir el impacto directo de un rayo puede producir diferentes efectos aunque el ms grave de todos, y el que ms muertes produce es el paro cardiaco y/o respiratorio. La descarga elctrica puede crear un shock que detiene el corazn, tambin puede producirse parlisis respiratoria. En muchos casos el corazn vuelve a latir por l mismo, pero al no haber respiracin, la falta de oxgeno produce de nuevo parada cardiaca. Esto es importante a la hora de iniciar las maniobras de resucitacin, una persona que parece estar clnicamente muerta puede ser reanimada con una RCP prolongada. 1. Consecuencias directas 1. Quemaduras. De diferentes grados, en particular en los puntos de entrada del rayo y en los puntos en contacto con metal. 2. Efectos neurolgicos. Amnesia, hemipleja, coma etc. 3. Lesiones cardiovasculares. Paro circulatorio, fibrilacin ventricular. 4. Lesiones respiratorias. Tetanizacin de los msculos respiratorios, rotura bronquial o pleural. 5. Efectos musculares. Rotura muscular extensa con necrosis. 6. Efectos renales. 2. Actuacin. Nuestra actuacin ir encaminada a tratar las lesiones que se presenten con vigilancia de los signos vitales y maniobras de RCP prolongadas si fuera preciso. CONGELACIONES Lesiones locales debidas a la accin directa del fro, por debajo de 0 grados Normalmente se afectan las zonas ms expuestas al fro y ms alejadas del cuerpo. 1. FACTORES PREDISPONENTES Aparte de la baja temperatura, existen unos factores que pueden favorecer la evaporacin, dificultar la circulacin, robar calor de nuestro cuerpo: Humedad, viento, cambio brusco de temperatura. Estado hidratacin. Tabaco, alcohol, falta de ejercicio muscular, cansancio Contacto con superficies que roban calor. Edades extremas. Estado de salud previo del paciente. 2. CLASIFICACION 1 Grado: Palidez, dolor, entumecimiento, disminucin de la sensibilidad, ms tarde hiperemia, enrojecimiento, sensacin de mltiples pinchazos. Curacin completa en pocas semanas 2 Grado: El segundo grado superficial se define por la presencia de ampollas claras dentro de las primeras 12 horas, los problemas de sensibilidad pueden durar ms. Segundo grado profundo. Se caracteriza por una amnesia completa, ampollas hemorrgicas y edema importante 3 Grado: Muerte y necrosis de los tejidos. Escara negruzca. 3. PRIMEROS AUXILIOS
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Apartar del ambiente fro. Poner ropa seca. Tranquilizarlo. Dar lquidos calientes. No dar tabaco ni alcohol. No frotar con hielo. Recalentamiento gradual: sumergir en agua desde 20-40. Elevar la zona y traslado.
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URGENCIAS POR FALLOS EN LA TERMORREGULACION OBJETIVOS Identificar las causas, signos y sntomas de las diferentes patologas causadas por alteracin de la termorregulacin. El sistema de control de la temp. corporal del ser humano, es tan eficaz que en condiciones normales su oscilacin es muy escasa, (36-37) independientemente de las condiciones medio ambientales. El centro regulador se sita en la regin hipotalmica. La vasodilatacin cutnea y la sudoracin son los mecanismos esenciales de la prdida de calor, mientras que la vasoconstriccin, supresin de calor, estmulo muscular para la produccin de escalofros son mecanismos que favorecen la produccin de calor. As tenemos lesiones por exposicin al fro, y lesiones por exposicin al calor. 1. LESIONES PRODUCIDAS POR EXPOSICION AL FRIO 1.1 Hipotermia Se define como una temperatura corporal menor o igual a 35C. Surge en el momento en el que el organismo no es capaz de generar al calor necesario para contrarrestar las prdidas que tienen lugar, ante esta insuficiencia la consecuencia va a ser la disminucin de la temperatura corporal por debajo de los 37 C presentes en condiciones normales. Si no se pone remedio y continua la prdida de calor la temperatura corporal descender hasta los 35 Se clasifica en: H. LEVE 32-35C H. MODERADA 30-32C H. GRAVE < 30C FACTORES PREDISPONENTES Presencia de una temp. ambiental disminuida, fro. Tiempo de exposicin prolongado. Viento y humedad. Contacto con superficies que roban calor. Edades extremas. Enfermedades previas. Contusiones, fracturas que provocan inmovilizacin. Ingesta de alcohol, desnutricin. Tipo de ropa. SINTOMAS La hipotermia ocurre fundamentalmente en los meses de invierno, generalmente tras exposiciones prolongadas a bajas temperaturas: Confusin. Somnolencia. Movimientos torpes. Escalofros y agotamiento. Respiracin superficial. Pulso dbil Mareos. TRATAMIENTO Es importante que la persona que sufre hipotermia reciba atencin mdica de inmediato, mientras esto ocurre podemos realizar: Ponga a la vctima en una habitacin caliente.
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Retirar las ropas mojadas. Si es posible calentar primero el centro del cuerpo, pecho, cuello, cabeza y las ingles. No mover a la vctima con brusquedad. Dar bebidas calientes, si no est inconsciente. NUNCA alcohol. Iniciar maniobras de RCP si fuera necesario. HIPOTERMIA POR INMERSION Existe mayor resistencia cerebral a la hipoxia por lo que las maniobras de resucitacin se prolongarn. LESIONES PRODUCIDAS POR EXPOSICION AL CALOR El SNC es muy sensible a las altas temperaturas y su aparicin supone una urgencia vital. 1.2 Hipertermia Los trastornos por calor, son el resultado del fracaso de los mecanismos fisiolgicos que mantienen la temperatura corporal ante una sobrecarga importante de calor interno o ambiental. Cuando la temperatura corporal aumenta por encima de los 37C pueden aparecer distintas alteraciones: 1.2.1 GOLPE DE CALOR Es la consecuencia ms grave del exceso de calor. Elevacin de la temperatura por encima de lo normal (entre 39,4 y 41 grados), durante un periodo prologado de tiempo. Es una situacin que puede producir graves daos al organismo dado que muchos rganos dejan de funcionar correctamente a temperaturas elevadas. Especialmente sensible es el cerebro, de manera que si no se trata rpidamente, puede producir graves daos en el mismo. FACTORES PREDISPONENTES Temperatura ambiental superior a la corporal. Humedad atmosfrica elevada. SINTOMAS Taquicardia. Hipotensin. Vmitos, diarrea. Temperatura mayor de 41 C. Taquipnea. Oliguria. Deterioro neurolgico agudo (irritabilidad, incoherencia, confusin, delirio...) TRATAMIENTO Tratamiento y control del ABC. Enfriamiento. Retirar la ropa, poner en un lugar fresco. Rociar con agua fra y abanicar. Los antitrmicos no estn indicados. Evitar los escalofros. 1.2.2 AGOTAMIENTO POR CALOR Proceso frecuente debido a la prdida excesiva de agua corporal, en el cual existen mareos, nauseas, vmitos, malestar, hipotensin, temp. menor de 39C. Tratamiento: colocar al paciente en un lugar fresco y rehidratar. 1.2.3 CALAMBRES POR CALOR Aparecen en los msculos que se contraen intensamente. Se da en personas que realizan deportes y trabajadores del campo que sudan mucho y que consumen abundante agua sin sal que les conduce a una hiponatremia. El tratamiento consiste en la administracin de sal por va oral: cucharada de sal en 1litro de agua. 1.2.4 INSOLACIN
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Presencia prolongada en un ambiente soleado con exposicin directa. Aparecen cefaleas, nauseas y vmitos, y el tratamiento consistir en retirar a la persona a un lugar fresco y aireado. BIBLIOGRAFIA 1. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. 2. CRE. Primeros auxilios. 3. Editorial El Pais-Aguilar. Madrid 1999. 4. Molin. Marco. JL y Sol. Gmez M.D 5. Primeros auxilios. INSHT 1999. 6. Departamento de Medicina y Traumatologa del Hospital de Chamonix. 7. Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos.
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TRAUMATISMOS OBJETIVOS El alumno podr describir las diferencias entre contusin, esguince, luxacin y fractura. El alumno ser capaz de reconocer aquellas situaciones relacionadas con el trauma que comprometan la vida del paciente y de aplicar las tcnicas de Soporte Vital Bsico adecuadas a cada situacin. Ante un paciente traumatizado, el alumno ser capaz de enumerar los pasos de la secuencia de la valoracin inicial. As mismo, habr desarrollado los conocimientos necesarios para solucionar los problemas de salud que se detecten en esa valoracin. El alumno conocer los errores ms comunes que se producen en la atencin extrahospitalaria de los pacientes traumatizados, y con estos conocimientos evitar que se produzcan lesiones secundarias debidas a negligencias en la actuacin. CONTENIDOS 1. Introduccin 2. Lesiones primarias 2.1. Heridas y Contusiones 2.2. Esguinces 2.2.1. Definicin 2.2.2. Sntomas 2.2.3. Tratamiento 2.3. Luxacin 2.3.1. Definicin 2.3.2. Sntomas 2.3.3. Tratamiento 2.4. Fractura 2.4.1. Definicin 2.4.2. Clasificacin 2.4.3. Sntomas 2.4.4. Tratamiento 3. Lesiones secundarias 4. Politraumatizado 4.1. Definicin 4.2. Distribucin de la mortalidad 4.3. Pico primero 4.4. Pico segundo 4.5. Pico tercero 5. Asistencia al paciente politraumatizado 5.1. Valoracin primaria 5.2. Resucitacin 5.3. Movilizacin 5.4. Valoracin secundaria 5.5. Estabilizacin 5. Bibliografa 1. INTRODUCCIN Los traumatismos son lesiones producidas por agentes externos. De una forma ms tcnica, es una transferencia de energa (mecnica, trmica, elctrica,) de forma brusca al organismo de la vctima.
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Se llama traumatismo directo a la lesin que se produce en el mismo lugar donde el agente externo ha golpeado. Se llama traumatismo indirecto a las lesiones producidas a distancia de donde ha golpeado el agente externo, es decir, se ha producido una transmisin de energa que ha desplazado las estructuras produciendo una lesin a distancia de donde se ha producido el impacto. 2. LESIONES PRIMARIAS Son aquellas producidas en el mismo momento del accidente. 2.1. Heridas y contusiones La herida es toda lesin traumtica de la piel y/o mucosas con solucin de continuidad de las mismas y afectacin variable de estructuras adyacentes. La contusin es una lesin de los tejidos blandos, producida por una fuerza roma (golpe, patada, etc.). El riesgo principal de las heridas viene dado por la hemorragia en un primer momento y por el riesgo de infeccin al perder la proteccin de la piel. El manejo de las heridas se ha tratado en el mdulo 5.1, si bien ahora slo nos detendremos en el control de la hemorragia si se produce y en la afectacin general del paciente. Del mismo modo, las contusiones pueden enmascarar lesiones de tejidos y rganos bajo la superficie de la piel en el rea del traumatismo que se manifestarn en el estado general del paciente en funcin de su gravedad. 2.2. Esguinces 2.2.1. DEFINICIN Distensin de los ligamentos que rodean una articulacin ms all de sus lmites sin prdida definitiva de contacto de las superficies articulares 2.2.2. SNTOMAS Signos de inflamacin: Dolor, rubor, tumor, calor e impotencia funcional en mayor o menor grado, con imposibilidad de realizar los movimientos habituales de esa articulacin. Hematoma. 2.2.3. TRATAMIENTO Inmovilizacin de la articulacin mediante un vendaje compresivo. Elevacin del miembro afectado. Reposo. Crioterapia: aplicacin de fro local. Valoracin por personal facultativo. La articulacin que ms frecuentemente sufre esguinces es la del tobillo. 2.3. Luxacin 2.3.1. DEFINICIN Prdida de contacto anatmico de las superficies articulares que forman una articulacin. 2.3.2. SNTOMAS Signos de inflamacin: Dolor, rubor, tumor, calor e impotencia funcional absoluta. El paciente permanece en la posicin que le es ms cmoda y es incapaz de modificarla Deformidad. Cambio del contorno de la articulacin. Acortamiento del miembro afectado
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2.3.3. TRATAMIENTO Inmovilizar la articulacin afectada en la misma posicin que la encontremos. NO reducir la luxacin. Traslado a centro sanitario para valoracin y tratamiento definitivo. La articulacin que con ms frecuencia se luxa es la glenohumeral (hombro). 2.4. Fracturas 2.4.1. DEFINICIN Es la prdida de continuidad del hueso. 2.4.2. CLASIFICACIN Pueden ser: Abiertas: El hueso se comunica con el exterior a travs de la piel. Cerradas: La piel est ntegra, no hay comunicacin con el exterior. Desplazada: Hay desplazamiento de los fragmentos del hueso con acabalgamiento o angulacin. Sin desplazar: Tras romperse el hueso quedan enfrentados sus fragmentos. 2.4.3. SNTOMAS Signos de inflamacin: Dolor, rubor, tumor, calor e impotencia funcional. Deformidad Crepitacin. 2.4.4. TRATAMIENTO Alinear al eje del cuerpo las fracturas severamente anguladas (no intentar reducir). Retirar anillos, relojes, pulseras, etc. que queden distales a la lesin En caso de fractura abierta lavar la herida con abundante suero fisiolgico e inmovilizar con apsitos estriles. No reintroducir los fragmentos expuestos al exterior, que sern envueltos en gasas estriles humedecidas en suero fisiolgico. Control de las hemorragias mediante vendaje compresivo en el foco. Inmovilizacin. En las fracturas desplazadas, de codo y rodilla, inmovilizar con almohadones o sacos de arena en vez de frulas. No traccionar en luxaciones. Siempre inmovilizar en la postura de menor dolor y lo ms fisiolgica y funcional posible.
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A la izquierda, huesos y articulaciones que componen el miembro superior donde se observa la gran movilidad de la cabeza del hmero en la articulacin del hombro, lo que hace tan frecuente su luxacin. A la derecha, huesos y articulaciones que componen el miembro inferior. El tobillo est formado por varios huesos y protegido por varios ligamentos que unen la articulacin y le confieren estabilidad y elasticidad hasta que se lesionan por un exceso de traccin que ocasiona el esguince. 3. LESIONES SECUNDARIAS Son aquellas desencadenadas por la lesin primaria o por eventos posteriores, como la hipoxemia o hipovolemia. Nuestra misin es prevenirlas y/o tratarlas y NUNCA originarlas (situacin que se da con demasiada frecuencia). Una incorrecta manipulacin puede provocar lesiones vasculares, nerviosas u orgnicas que agravan el estado del paciente, aumentan su dolor y su disconfort y dificultan su resolucin definitiva. 4. POLITRAUMATIZADO 4.1. Definicin Lesionado en el cual coinciden varias lesiones de causa nica o mltiple, acaecidas de forma simultnea en el mismo accidente, cuyo pronstico vital y funcional depende del nmero de lesiones, de la importancia de cada una de ellas, y de su repercusin sobre las funciones vitales del organismo. La combinacin de mltiples lesiones son las que confieren la gravedad, aunque por s solas ninguna de ellas constituya un riesgo vital. La mortalidad por enfermedad traumtica en pases industrializados representa la 1 causa de muerte en menores de 44 aos, y el 80% de fallecimientos en adolescentes. Esta mortalidad se distribuye en tres momentos o tres picos: 4.2. Distribucin de la mortalidad 4.2.1. PRIMER PICO Se produce a los primeros minutos del accidente. La muerte se produce por rotura de grandes vasos y/o lesiones de rganos vitales, principalmente, cerebro y corazn. 4.2.2. SEGUNDO PICO Dentro de las primeras horas: Es la llamada hora de oro anglosajona. Son debidas a hematomas craneales, hemoneumotrax, rotura de hgado o bazo y fracturas asociadas a grandes prdidas hemticas. 4.2.3. TERCER PICO La muerte sobreviene ya en el hospital a los das o semanas por shock sptico o sndrome de disfuncin multiorgnica. En general, la mitad de las muertes se producen antes de llegar al hospital y de los pacientes que fallecen en l el 60% lo hacen en las cuatro primeras horas. La importancia del reconocimiento de estas lesiones radica en que, aunque poco podamos hacer en los pacientes que engloban el primer pico, s podemos modificar, como veremos posteriormente, el pronstico de los incluidos en el segundo y tercer pico. 5. ASISTENCIA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO La asistencia al paciente politraumatizado se estudia en fases que son: Preparacin, activacin, aproximacin, valoracin primaria, resucitacin, movilizacin, valoracin secundaria, estabilizacin, transporte y transferencia: 5.1. Valoracin primaria Como regla nemotcnica, se nombraron los pasos de la valoracin primaria como en la RCP: A: (Air way): Valoracin de la va area con control cervical.
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Va area permeable por la accin de una cnula orofarngea y maniobra frente-mentn
Obstruccin de la va area por relajacin de la musculatura orofarngea en paciente inconsciente B: (Breathing): Valoracin de la ventilacin
En ausencia de ventilacin: ventilar con baln de reanimacin y oxgeno C: Valoracin de la circulacin y control de hemorragias externas.
A la izquierda, funcin hemodinmica correcta: Frecuencia cardiaca normal, tensin arterial sistlica normal, perfusin adecuada a todos los rganos y tejidos. A la derecha, hipovolemia: hay menos sangre en el torrente circulatorio, la tensin arterial sistlica desciende, disminuye la perfusin a los rganos y tejidos, el organismo reaccionar aumentando las frecuencias cardiaca y respiratoria D: (Disability): Valoracin neurolgica. E: (Exposure): Exponer las lesiones. Por otro lado, los pacientes cuyas lesiones sean consecuencia de alguno de los siguientes accidentes (mecanismos lesionales) deben ser considerados potencialmente graves: Cada de ms de 5 metros de altura. Sndrome de onda expansiva. Atrapamiento o aplastamiento. Proyeccin al exterior de un automvil. Atropello como peatn o ciclista. Accidente de automvil o motocicleta a gran velocidad.
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Supervivientes iniciales a un accidente con vctimas mortales. 5.2. Resucitacin Esta separacin con la anterior fase es meramente acadmica, ya que no se puede pasar a un paso posterior sin haber resuelto el previo. En esta fase slo se deben emplear medidas de soporte vital. Las situaciones a las que hay que dedicar una atencin precoz por su riesgo de provocar muerte inminente son: la obstruccin de la va area, insuficiencia respiratoria (neumotrax a tensin, neumotrax abierto, volet costal con insuficiencia respiratoria y hemotrax masivo), shock (en el paciente traumatizado suele ser shock hipovolmico) y parada cardiorrespiratoria presenciada. Intentemos unir estas dos fases desarrollando nuestra actuacin siguiendo los siguientes pasos cuando conseguimos acceder a la vctima traumatizada: 1) Se comprobar que la vctima est consciente, preguntndole si tiene dolor. El acceso debe ser de frente, siempre que sea posible, as la vctima no girar el cuello para respondernos. Si responde se le colocar un collarn cervical y se valorar respiracin y circulacin. 2) Si est inconsciente se comprobar la permeabilidad de la va area, realizando la maniobra de apertura de la va area y la fijacin bimanual de la columna cervical. Este paciente necesita cuidados avanzados, por lo que se priorizar la solicitud de un recurso de soporte vital avanzado 3) Se comprobar si la vctima respira; si no respira se realizar un rescate de urgencia, y si est indicado, se realizarn maniobras de RCP. 4) Si respira, se palpar el pulso carotdeo. Si no existiera se realizar un rescate de emergencia para aplicar RCP. 5) Si existe pulso carotdeo se comprobar si existe hemorragia externa, realizando si es necesaria hemostasia manual. 6) Si la vctima est consciente, respira y tiene pulso y estuviera atrapada y se previera un rescate prolongado se valorar la administracin de oxgeno a alta concentracin y cuidados avanzados como fluidoterapia, analgesia, aislamiento de la va area, u otras medidas de soporte 7) Una vez finalizada la evaluacin se procede al empaquetamiento del paciente, aunque previamente se debe explorar la presencia de posibles lesiones torcicas o abdominales: descartar heridas penetrantes (si existen, buscar un neumotrax abierto), fracturas de los diferentes huesos y volet costal. 8) Una vez empaquetado el paciente se proceder a la siguiente fase: 5.3. Movilizacin Es la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colocacin en un medio ms favorable (preferentemente el vehculo asistencial), empleando para ello el equipamiento instrumental que sea necesario, pero cuidando en todo momento la continuidad de las medidas de resucitacin y de los cuidados de inmovilizacin de columna y miembros que sean oportunos. NUNCA el inicio de la movilizacin debe ser prioritario a las medidas de resucitacin, EXCEPTO que la permanencia en el lugar suponga un peligro evidente para la vida del paciente o del equipo asistencial. En general, se acepta que las lesiones sern alineadas a la posicin anatmica del organismo para su posterior inmovilizacin.
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5.4. Valoracin secundaria Se realiza en lugar seguro y consta de evaluacin secundaria y revisin precisa del mecanismo lesional. Esta evaluacin secundaria consiste en obtener y mantener las constantes del paciente (es el momento de medir la tensin arterial), exponer el cuerpo si no lo hemos hecho ya, manteniendo la intimidad y vigilando el riesgo de hipotermia: exploracin de cabeza a pies, sin olvidar espalda y regin perineal y realizar una valoracin neurolgica mediante el anlisis del nivel de conciencia (con la escala del coma de Glasgow, ver pag. 45) y la valoracin del tamao, simetra y reactividad pupilar. En el sujeto normal las pupilas son intermedias, isocricas (ambas del mismo tamao) y normorreactivas (reaccionan a la luz, disminuyendo de tamao cuando se las enfoca con una fuente de luz, y a la acomodacin, disminuyen cuando se acerca un objeto). Las anormalidades ms frecuentes que puede presentar un paciente traumatizado son: Pupilas midriticas (dilatadas) y arreactivas: se producen por anoxia cerebral y suelen ocurrir durante e inmediatamente despus de una PCR Pupilas anisocricas (asimtricas en tamao), por midriasis o miosis unilateral: La pupila midritica es un signo precoz de herniacin del tronco. En un paciente politraumatizado siempre hay que sospechar un hematoma cerebral que est ocupando espacio y desplazando los dems elementos hacia la lnea media, producindose una herniacin de la base del tronco sobre el agujero occipital que si no se resuelve pronto conduce a la muerte. En esta fase se pueden descubrir lesiones graves que pasaron desapercibidas, es decir, se determina la gravedad global, y es cuando se le pone apellido al traumatismo. 5.5. Estabilizacin Actualmente se tiende a evitar el cargar y marcharse prefiriendo el stay and play, es decir, la estabilizacin in situ, en la que se asegura unas medidas de soporte vital avanzado que completan las medidas de inmovilizacin de columna y miembros.
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BIBLIOGRAFA 1. Manual de soporte vital avanzado en trauma. 2 ed. Barcelona, Elsevier Doyma, S.L. 2007. 2. Manual de asistencia al paciente politraumatizado. 2 ed. Madrid, ELA, 1997; 143-154. 3. Atencin al paciente politraumatizado. Madrid. ELA. 1996. 4. Avances en emergencias y resucitacin. Barcelona, Edika med, 1996.
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TCNICO EN EMERGENCIAS NIVEL AVANZADO

B. SEGUNDA PARTE. TEM NIVEL AVANZADO INDICE DE CONTENIDOS Mdulo 6 6.1. Transporte asistencial....................................................................................... 6.2. Fisiopatologa del Transporte Sanitario........................................................... 6.3. Trabajo en equipo y colaboracin con otros profesionales.............................. 6.4. Salud Laboral. Riesgos Laborales ................................................................... Mdulo 7 7.1. Siniestros y Catstrofes.................................................................................... 7.2. Aspectos medico-legales de la Urgencia......................................................... 7.3. Funcionamiento de los Centros de Coordinacin de Urgencias: Recursos de la Comunidad de Madrid ................................................................... Mdulo 8 8.1. Anatoma Humana............................................................................................ 8.2. Fisiologa Humana............................................................................................ 8.3. RCP Instrumental............................................................................................. 8.4. Tcnicas de Apoyo al Soporte Vital Avanzado................................................ 8.5. Desfibrilacin Externa Automtica................................................................... Mdulo 9 9.1. Urgencias Cardiolgicas................................................................................... 9.2. Urgencias Respiratorias.................................................................................... 9.3. Urgencias Neurolgicas................................................................................... 9.4. Intoxicaciones.................................................................................................. 9.5. Urgencias Endocrinolgicas............................................................................. 9.6. Urgencias Obsttricas....................................................................................... 9.7. Urgencias Traumatolgicas.............................................................................. 9.8. Mordeduras y Picaduras................................................................................... 9.9. Urgencias Peditricas........................................................................................
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TRANSPORTE ASISTENCIAL OBJETIVOS Conocer las caractersticas tcnicas de las ambulancias de asistencia urgente, con su equipamiento y personal. Manejar el protocolo de intervencin en la ambulancia tipo UVI mvil durante un siniestro. CONTENIDOS 1 Ambulancias de asistencia urgente. 2 Ambulancia tipo UVI mvil. 2.1 Caractersticas del vehculo. 2.2 Equipamiento General. 2.3 Equipamiento mdico-asistencial. 3 Personal necesario. 4 Traslado y asistencia de pacientes. 4.1 Traslado de pacientes 4.1.1 Preparacin de la ambulancia. 4.1.2 Preparacin del paciente y la familia. 4.1.3 Salida del domicilio. 4.1.4 Subida a la UVI Mvil 4.1.5 Paciente en la UVI Mvil 4.1.6 Inicio de la conduccin. 4.1.7 Colocacin del paciente para el traslado. 4.1.8 Alteraciones fsicas que puede sufrir el paciente durante el traslado. 4.1.9 Llegada al hospital. 4.1.10 Transferencia hospitalaria. 4.1.11 Informacin al personal del hospital. 4.1.12 Otras informaciones complementarias 4.1.13 Informacin a la central. 4.2. Traslados secundarios 4.2.1. Traslado secundario. 4.2.2. Recogida del paciente. 4.2.3. Traslado a nuestra camilla. 4.2.4. Colocacin en nuestra camilla. 4.2.5. Subida a la UVI mvil. Transferencia hospitalaria. 4.2.6. Durante el traslado en la UVI mvil. Informacin al hospital. 4.2.7. Llegada al hospital. 4.2.8. Reactivacin del servicio. 4.2.9. Informacin a la familia. 4.2.10. Reactivacin del servicio. 1. AMBULANCIAS DE ASISTENCIA URGENTE Son vehculos diseados y equipados para transporte, tratamiento y monitorizacin bsica de pacientes. Adems de las caractersticas exigidas por la legislacin para todos los vehculos destinados al transporte sanitario, ha de contar con dos enchufes de 12 voltios, toma externa de energa, sealizacin acstica y luminosa y material bsico para tratamiento de pacientes. Las medidas han de ser 2,60 x 1,50 x 1,80 m (largo, ancho, alto) como mnimo. 2. AMBULANCIA ASISTENCIAL (A. A) TIPO UVI MVIL Diseado para transporte y SVA 2.1. Caractersticas del vehculo
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Iluminacin halgena fija y extrable. Rotulacin como UVI mvil en laterales y frontal. Ventana lateral practicable. Barras en techo. Armarios y cajones etiquetados. Lavabo. Cubo y contenedor de residuos clnicos. Dimensiones iguales que en las ambulancias de Asistencia Urgente. Instalacin elctrica mnima: 4 tomas de 12v y 4 de 220v. 2.2. Equipamiento General Calefaccin y aire refrigerado. Portacamillas con Trendelemburg + y - a 30. Se abordar el enfermo por todos los lados y espacio libre a la cabecera de 45 cm como mnimo. Asiento en cabecera de la camilla con cinturn de seguridad. Rales y fijacin de camilla con ruedas. Anclajes para incubadora. Silla plegable y camilla de pala o cuchara. 2.3. Equipamiento medico-asistencial Equipo de oxigenoterapia. Equipamiento cardiovascular. Material traumatolgico adulto. Material traumatolgico peditrico. Material quirrgico. 3. PERSONAL NECESARIO Y FORMACIN La Comunidad de Madrid, tras la progresiva asuncin de competencias sanitarias, asume la responsabilidad de legislar todo lo relacionado con el transporte sanitario, tanto a nivel de vehculos como de personal: El decreto 128/1996, de 29 de agosto, regula las caractersticas tcnico-sanitarias de los distintos vehculos ambulancia residenciados en la Comunidad de Madrid para el transporte sanitario terrestre, definiendo las ambulancias de asistencia intensiva tipo UVI Mvil como aquellas ambulancias identificadas como UVI Mvil diseadas y equipadas para el transporte, tratamiento mdico y monitorizacin avanzada de enfermos. En sus anexos se establecen los medios materiales y humanos requeridos pare este tipo de transporte. As en cuanto a personal cita textualmente conductor y ayudante, adems de mdico, y enfermero si se precisa. La publicacin de una ley posterior, de mayor rango, l Real Decreto 619/1998, que regula el transporte sanitario a nivel nacional y en la que precisa, para las ambulancias que vayan a prestar soporte vital avanzado, la presencia de mdico y ATS/DUE, ambos con capacitacin demostrable en transporte asistido, tcnicas de reanimacin y tcnicas de soporte vital avanzado. En la actualidad est generalizada la aplicacin de esta ltima Ley por lo que en los vehculos UVI Mvil prestan servicio cuatro personas como dotacin habitual incluyendo siempre mdico y enfermero. En cuanto a la formacin especfica para este tipo de trabajo Por medio de la Orden 559/1997, de 17 de marzo, se establecen los niveles mnimos de formacin del personal mdico y de enfermera que prestan sus servicios en actividades relacionadas con el transporte sanitario. Y de igual forma en la Orden 560/1997, para personal auxiliar de transporte sanitario.
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En cuanto a las ambulancias de asistencia urgente se especifica que el personal necesario son conductor y ayudante, ambos con la formacin adecuada (Orden 560/1997). 4. TRASLADO Y ASISTENCIA DE PACIENTES 4.1 TRASLADOS PRIMARIOS 4.1.1 Preparacin de la ambulancia Suspensin. Colchonetas y colchn de vaco. Aislamiento acstico y trmico. Mobiliario acolchado sin bordes. Superficie lisa y color claro. Formacin del personal Conocimiento de Helicpteros medicalizados y UVI mviles Medidas de seguridad. 4.1.2. Preparacin del paciente y la familia
Explicaciones y apoyo psicolgico. Realizacin de tcnicas mdicas. Eleccin tipo de traslado. Beneficios del traslado. Posibles riesgos. Informacin sobre situacin y acceso al hospital. Tiempo de traslado. Informe mdico. 4.1.3. Salida del domicilio Eleccin del medio de traslado. Informacin. Medidas de seguridad. Evitar posiciones contraindicadas. Evitar movimientos bruscos. Uso correcto del material textil. Paradas en rellanos. 4.1.4. Subida a la UVI Evitar cambios de T. Evitar golpes. No realizar subidas bruscas. Coordinacin de todo el equipo. Evitar exposicin pblica del paciente. 4.1.5. Paciente en la UVI Colocacin cmoda y adecuada segn patologa. Colocacin de aparataje y sueros. Correcta sujecin de la camilla. Abrigarlo segn necesidades. Colocar cinturones de seguridad.
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Comprobar sujecin del material. Proporcionar luz adecuada 4.1.6. Inicio de la conduccin Eleccin de la ruta ms adecuada. Informar a la familia del trayecto. Recomendaciones a la familia. No arranques bruscos. Velocidad constante. Comunicacin con el equipo. Avisar siempre del uso de sirenas. 4.1.7. Colocacin del paciente para el traslado
Semi-incorporado. Tronco incorporado. Sentado, piernas colgando. Posicin lateral de seguridad. D. Supino 180. Trendelemburg. Antitrendelemburg. Decbito lateral izquierdo. Genupectoral. Posicin estndar. Insuficiencia respiratoria. Edema Agudo de Pulmn. Baja conciencia. Posicin traumatizado. Shock. Traumatismo craneoenceflico (TCE) Presin intracraneal alta (PIC). Embarazadas. Prolapso de cordn.
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4.1.8. Alteraciones fsicas que puede sufrir el paciente durante el traslado Golpes por movimiento de aparatos. Golpes por cadas de sueros. Golpes por mal anclaje de la camilla. Cambios bruscos de posicin. En traslados largos, lceras por presin, por mala colocacin del paciente. 4.1.9. Llegada al hospital
Parada de la UVI sin brusquedad. Solicitud de O2 y ayuda al hospital. Preparacin del paciente para salir. Toma de constantes vitales. Abrigo. Colocacin de aparatajes. Informacin al enfermo. 4.1.10. Transferencia hospitalaria Preaviso hospitalario si enfermo grave. Sala de emergencias. Coordinacin con equipo de hospital. Equipo de UVI da las rdenes de movilizacin del enfermo Conocimiento de tcnicas Manejo de sueros, tubos endotraqueales, aparatos, fracturas, frulas... Sustituir nuestro material por el suyo 4.1.11. Informacin al personal del hospital Filiacin completa. Domicilio o lugar de recogida. Hora. Situacin inicial. Tcnicas realizadas y complicaciones. Si accidente de trfico Tipo. Medidas de seguridad. Ms heridos y fallecidos. 4.1.12. Otras informaciones complementarias Acompaamiento de familia. Problema social aadido. Responsabilidades familiares del enfermo. Intervencin de fuerzas de seguridad. Entrega de objetos personales. 4.1.13. Informacin a la central Situacin del material. Necesidad de reposicin/limpieza. Tiempo aproximado de inoperatividad en el hospital.
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4.2. TRASLADOS SECUNDARIOS 4.2.1. Traslados secundarios Traslado de un hospital a otro. Criterios del traslado Recursos disponibles en hospital receptor y emisor. Proceso patolgico. Gravedad del proceso. Conocimiento de las rutas de acceso Camino ms rpido y seguro. Calles cortadas, fiestas, etc. Comunicacin con centro coordinador. 4.2.2. Recogida del paciente Va area libre. Vas venosas y arteriales permeables. Monitorizacin. SNG y Vesical con bolsas vacas. Pleurevac. Drenajes torcicos. Sistemas de poleas. Medicacin y sangre necesarias. Informes y pruebas realizadas. Informacin de E. Transmisibles. 4.2.3 Traslado a nuestra camilla Coordinacin con equipo hospitalario. Colocacin de las camas. Movilizacin con sbanas, camilla de cuchara o en tabla Poner colchn de vaco si: Lesin medular Fracturas y mal trayecto Sangrados activos 4.2.4. Colocacin en nuestra camilla Control de la T si es un Gran Quemado o nios. Colocacin adecuada del material en la camilla Sueros. Drenajes. Monitores. Bombas. Requerir personal necesario. 4.2.5. Subida a la UVI mvil Informar a la familia. Colocar e inmovilizar al enfermo. Colocar y asegurar los aparatos. Posicin correcta de sondas, drenajes. Evitar cambios de temperatura. Uso de sueros tibios. Preparar material de urgencia que podamos necesitar. 4.2.6. Durante el traslado en la UVI mvil Conduccin constante y gil. Entrega segura del paciente. Coordinacin con equipo receptor.
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Informar al equipo receptor de las incidencias del traslado. Entrega de informes. Informar a la familia. 4.2.7. Llegada al hospital Bajar con mxima seguridad. Coordinacin con equipo receptor. Informes del traslado. Informacin a la familia. Recogida de material y vuelta a su origen. 4.2.8. Reactivacin del servicio Transferencia hospitalaria. Informacin al hospital. Recogida y reposicin de material. Estado del material. Informacin a la central. Limpieza del material. Informacin a la familia. Recuperar la operatividad. 4.2.9. Informacin a la familia La gravedad y situacin del enfermo lo informar el personal mdico. El TEM puede informar Donde se encuentra el enfermo. Donde hay que registrarlo. Donde est la sala de espera. Tranquilizarles y ponerles en contacto con el personal mdico. Neutralidad ante familia violenta. 4.2.10. Reactivacin del servicio Repaso general de material. Revisin de la limpieza de la UVI. Revisin del nivel de combustible. Si todo OK clave de operatividad. Repaso de la actuacin de camino a la base. Clave de llegada a la base.
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FISIOPATOLOGA DEL TRANSPORTE SANITARIO OBJETIVOS DOCENTES Comprender los conceptos bsicos de la fisiopatologa del transporte. Identificar los medios de transporte ms utilizados y sus indicaciones. Conocer la repercusin de los transportes areo, terrestre y martimo en las vctimas, personal sanitario y aparataje. CONTENIDOS 1. Introduccin. 2. Efecto de las aceleraciones y desaceleraciones. 2.1. Cambios en la atraccin gravitatoria. 2.2. Cambios en la presin hidrosttica. 2.3. Distorsin de los tejidos blandos. 2.4. Medidas respecto a las aceleraciones. 3. Vibraciones y ruidos. 4. Temperatura. 5. Transporte areo. 5.1. Disminucin de la presin parcial de Oxgeno. 5.2. Aumento del volumen de los gases. 5.2.1. Repercusin sobre los diversos rganos o sistemas. 5.2.2. Repercusin en el material asistencial 6. Indicaciones del Transporte Sanitario. 7. Limitaciones del Transporte Sanitario. 8. Transporte martimo. 8.1. Tipos de embarcaciones de salvamento 8.1.1. Embarcaciones nivel A 8.1.2. Embarcaciones nivel B 8.1.3. Embarcaciones nivel C 8.1.4. Embarcacin tipo moto acutica 8.1.5. Embarcacin tipo Hovercraft 8.2. Situacin en Espaa 1. INTRODUCCIN Dentro de los tres medios empleados para el transporte de enfermos (terrestre, areo y martimo) los de uso ms frecuente son la ambulancia, el helicptero y el avin, y los menos frecuentes, el barco y el ferrocarril. Todo paciente al ser trasladado por cualquiera de estos medios, est sometido a una serie de incidencias fsicas. Estas alteraciones mecnicas pueden originar problemas en cualquier sistema del paciente, fundamentalmente en el circulatorio, respiratorio, nervioso central y rganos de los sentidos. Tambin repercuten sobre los sistemas de monitorizacin, perfusin de frmacos, caractersticas fsico-qumicas de algunos frmacos as como en el personal sanitario. Los factores fsicos que afectan durante el traslado son: Cambios de velocidad (aceleraciones y desaceleraciones). Aceleracin angular. Vibraciones. Ruidos. Cambios de temperatura. Disminucin de oxigeno y cambios de presin en las aeronaves.
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2. EFECTOS DE LAS ACELERACIONES Y DESACELERACIONES Cualquier cambio en la aceleracin de la gravedad, har que el organismo lo sienta y pueda alterarse y responder con mecanismos de compensacin. La ecuacin fundamental de la dinmica es F= m.a Cuando una persona se encuentra en el interior de un vehculo de transporte y sobre l acta una fuerza que produce una desaceleracin (frenada), por la ley de la inercia, el cuerpo de la persona responde con una fuerza de sentido contrario (hacia delante en este caso), proporcional a la masa y la desaceleracin, segn la frmula anterior. En las aceleraciones y desaceleraciones cuantificamos su intensidad en funcin de la gravedad (g), sern g positivas cuando actan en el mismo sentido de la gravedad (de la cabeza hacia los pies), y sern g negativas cuando actan en sentido inverso. Las aceleraciones positivas o negativas generan fuerzas sobre el paciente que al estimular los sensores corporales (receptores propioceptivos, otolitos labernticos, baroreceptores), desencadenan respuestas que son observadas como cambios fisiolgicos. Los elementos que influyen en la tolerancia a las aceleraciones son: el valor absoluto de la aceleracin (a ms intensidad mayor influencia), duracin de la aceleracin (a mayor duracin mayores efectos) y eje del cuerpo en que se aplican (una aceleracin en el eje longitudinal del cuerpo tendr siempre mayores efectos sobre la presin de la sangre, que si se aplica sobre el eje transverso). En general exceptuando los accidentes, las aceleraciones son de mediana intensidad y poco sentidas por las personas sanas, pero pueden ser peligrosas para los pacientes inestables, puesto que el efecto sobre el organismo equivale a multiplicar su intensidad hasta por 10. 2.1. Cambios en la atraccin gravitatoria Todos hemos experimentado aceleraciones en los ascensores rpidos, y tanto en el ascenso como en el descenso los efectos que sentimos son interpretados como cambios de peso y de posicin. Es decir, cambios en la atraccin gravitatoria y cambios relacionados con movilizaciones internas de los lquidos del organismo. Si sufrimos una aceleracin positiva o ascensin brusca, estando de pie, la sangre tiende a acumularse en la parte inferior del cuerpo, y sern los mecanismos reflejos los que tiendan a corregir esta alteracin. Si la aceleracin es negativa, los efectos descritos ocurren a la inversa. Los efectos de los cambios en la atraccin gravitatoria sobre los rganos de los sentidos (sobre todo, rganos vestibulares), van a ser los responsables del mal del movimiento (cinetosis). 2.2. Cambios en la presin hidrosttica Las aceleraciones durante el arranque y los cambios de marcha, pueden alcanzar una intensidad de hasta 05 a 08 g positivas. Estas g positivas pueden dar lugar a que la sangre ejerza una fuerza sobre los pies que se traducir en una disminucin de la TA, de la PVC, y como respuesta taquicardia refleja, cambios en el segmento ST y alargamiento de la onda P en el EKG, con la consiguiente repercusin clnica, sobre todo si el paciente esta inestable (todo esto se produce con el paciente acostado con la cabeza en la parte anterior). Como conclusin, un arranque brusco puede provocar una prdida de conciencia, por hipoperfusin cerebral. Las desaceleraciones bruscas o frenadas, originan aceleraciones negativas de entre 05-09 g, pueden dar lugar a aumentos de la TA, PVC, y como respuesta bradicardia llegando a situaciones extremas de PCR por asistolia. 2.3. Distorsin de tejidos blandos Si durante el transporte ocurre una desaceleracin brusca, las diferentes estructuras
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tienden a seguir su curso. La aceleracin va a imprimir a los rganos internos del cuerpo un aumento del peso aparente durante el impacto. La fuerza que va a actuar sobre un rgano, va a ser proporcional a la masa del rgano, al cambio de velocidad e inversamente proporcional al tiempo durante el que acta. De tal forma, que si disponemos de un medio como el cinturn de seguridad que nos alarga el tiempo de impacto, la fuerza resultante ser menor porque ser menor la intensidad de la aceleracin (g negativas, en este caso). 2.4. Medidas a tomar respecto a las aceleraciones Tiene menos importancia en los medios areos que en las ambulancias. En determinados aviones y en pistas cortas, se pueden producir importantes aceleraciones en el despegue, por lo que los enfermos con hipotensin graves deben situarse cerca de la cola y con la cabeza hacia la parte posterior. En pacientes con aumento de la PIC, la situacin ser a la inversa. Para el transporte terrestre, el paciente ir acostado y con la cabeza en el sentido de la marcha. En el helicptero se adopta esta posicin o la inversa, incluso la transversal, atendiendo ms a criterios de operatividad, dado que en general las aceleraciones son de baja intensidad. La conduccin debe ser prudente y regular.
Hay que inmovilizar al paciente mediante el colchn de vaco, y debemos tener un slido amarre de la camilla al vehculo. Hay que poner las cintas de seguridad al enfermo y al personal acompaante. En todos los medios de transporte el material deber ir perfectamente asegurado.
3. VIBRACIONES Y RUIDOS Las vibraciones son una forma de energa que se transmite en forma de ondas, de la que cabe distinguir una amplitud, una frecuencia, y una longitud de onda. Cuando se transmite por contacto directo como pequeos choques repetidos, decimos que se llaman vibraciones mecnicas o trepidaciones, y cuando es por contacto indirecto (medio elstico, gas...), son vibraciones acsticas y sonidos en todas sus gamas. En el cuerpo humano se pueden originar patologas por problemas de resonancias en los rganos. Si la amplitud es dbil la repercusin ser mnima, si la amplitud alcanza un cierto nivel, la destruccin hstica es posible, en especial en los capilares sanguneos originando hemorragias en traumatizados, ulceras gastroduodenales, metrorragias, etc. Los efectos patolgicos de las vibraciones son variables, nuestros rganos internos son sensibles a determinadas frecuencias que oscilan entre 3-20 Hz. lo que otorga un riesgo especial a los dispositivos de transporte, capaces de generar vibraciones en este rango. El factor esencial en los transportes terrestres depende de la suspensin del vehculo, que en ocasiones hace que aumente la amplitud en dos o tres veces. Entre las respuestas que se pueden encontrar ante las vibraciones destacan respuestas vegetativas con aumento de la FC, FR, dolor y llanto en los nios. En las ambulancias la
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frecuencia de las vibraciones se sita entre 4- 16Hz, lo que lo convierte en un medio de transporte peligroso desde el punto de vista de las vibraciones. Muy importante, es amortiguar este efecto mediante el uso del colchn de vaco (en casos de dolor al ventilar, dolor torcico y abdominal, tenesmo vesical y rectal, cefalea, dificultad para el habla...), y tambin usar vehculos en buenas condiciones y con suspensiones adaptadas para el transporte sanitario. El transporte areo produce vibraciones que se sitan en la zona del espectro de frecuencias menos nocivas. Las vibraciones producen artefactos en los aparatos de monitorizacin, con lo que el pulsioxmetro debe ser comprobado con el ECG, para comprobar si marcan la misma frecuencia, as sabremos si el ndice de saturacin de la hemoglobina es fiable. Tenemos sensacin de ruido cuando el sonido que percibimos es de gran intensidad y se hace incmodo. En las ambulancias el ruido se produce por la circulacin, por el material de la ambulancia, por el personal sanitario, pero sobre todo por las sirenas. Los ruidos, son en general despreciables en los aviones y muy importantes en las ambulancias. En los helicpteros hacen prcticamente imposible la comunicacin y el chequeo de sonidos mediante el fonendoscopio. Se deben de tomar medidas de proteccin acstica para el paciente e instalar medios de diagnstico digitalizados para controlar las constantes. Las sirenas deben de tener unos atributos de potencia y frecuencia, que impidan que aparezcan como sonidos enmascarados, permitiendo rpidas subidas y bajadas, a la vez que tambin se permiten ciclos rpidos que ayudan en su finalidad como seales de advertencia. La frecuencia recomendada esta entre 1-4 KHz, que es consecuente con el pico de sensibilidad del odo humano. Para ser efectiva, una sirena debe competir con los sonidos que pueden enmascararla, como los sonidos generados por el rodar de los vehculos, el sonido de la radio o los aparatos de msica de los vehculos, ruidos del aire acondicionado, y adems debe conseguir sobrepasar los modernos sistemas de aislamiento. Todo ello lleva a que el poder de penetracin de las sirenas, es adecuado hasta una distancia, mxima de 8-12 metros en intersecciones urbanas, por lo que la seguridad en dichas intersecciones no debe superar los 15Km/h. En cuanto al uso de diferentes modalidades de sirena (wail, yelp, high-low), no se ha demostrado que unas sean superiores a otras. Lo que s est demostrado es que el sonido de las sirenas produce molestias y trastornos del sueo en la poblacin, adems de producir prdida auditiva en el personal de los diferentes servicios de urgencia. Se consigue aminorar este efecto perjudicial sobre el personal, montando los altavoces de las sirenas en la parte frontal del vehculo, mejor que en el techo de la cabina, y cerrando las ventanillas, tambin con el uso de las denominadas sirenas ecolgicas o de baja intensidad, siempre que sea posible. La sirena es la que ms influye en los enfermos, originando o aumentando fenmenos de ansiedad o miedo que pueden manifestarse como descargas vegetativas, trastornos de conducta... Se deben de tomar medidas de precaucin como informacin, apoyo psicolgico, incluso sedacin si es preciso. 4. TEMPERATURA Influyen principalmente y de forma negativa las bajas temperaturas, produciendo colapso vascular perifrico, dificultando la canalizacin de las vas venosas, provocando escalofros y tiritonas que hacen aumentar el consumo de oxgeno. Se facilita la hipotermia no slo por la temperatura ambiental, sino tambin por la administracin de sueros fros. Sobre la medicacin puede provocar la cristalizacin de algunos frmacos como la osmofundina. Sobre las pilas de Ni-Cd se pueden producir efectos de descarga. El calor excesivo puede provocar sudoracin profusa y afectar al equilibrio hidroelectroltico en personas clnicamente inestables. La perfusin de sueros recalentados puede llevar a provocar un golpe de calor. Estos efectos se pueden paliar mediante el adecuado aislamiento asistencial, un buen sistema de aire acondicionado y de calefaccin, sueros calientes en estufas adecuadas, la no
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exposicin ni al fro ni al calor de los vehculos asistenciales y el uso de mantas trmicas para el abrigo de los enfermos. En recin nacidos es imprescindible el uso de la incubadora. 5. TRANSPORTE AREO La mayora de los efectos que se producen en el organismo con el cambio de altura tienen relacin con el comportamiento de los gases. La altura provoca: 5.1. Disminucin de la presin parcial de Oxgeno Al disminuir la presin baromtrica con la altura, tambin disminuye la presin parcial de oxgeno. Los efectos sobre el organismo son: aumento de la frecuencia ventilatoria; aumento del gasto cardiaco (taquicardia); alteraciones del SNC (inconsciencia, alteracin de la memoria, alteracin de la coordinacin, prdida de agudeza visual, etc.); alcalosis respiratoria; y espasmos tetnicos. Es decir, que puede desestabilizar a un enfermo, siendo las consecuencias clnicas ms importantes el agravamiento de insuficiencias respiratorias, shock, hipovolemia, edema agudo de pulmn, anemia, trastornos isqumicos, sobre todo coronarios. Por tanto, es preciso controlar la oxigenacin administrando una fraccin inspiratoria de oxgeno (FIO2) adaptada a la altura prevista. Es necesaria una adecuada valoracin clnica, gasomtrica, y hemodinmica. En general se controlar la oxigenacin mediante el pulsioxmetro.
5.2. Aumento del volumen de los gases, al disminuir la presin La expansin de los gases, es la consecuencia del descenso de la presin con la altura. En un transporte areo, este fenmeno puede provocar distensin y trastornos diversos en las cavidades orgnicas, as como alteraciones en el material asistencial utilizado. 5.2.1. Repercusin sobre los diversos rganos o sistemas Distensin del tubo digestivo, lo que puede llevar a agravamiento de leos, dehiscencias de suturas. En el Sistema Respiratorio: agravamiento de neumotrax (hay que tratarlos antes de realizar el traslado), rotura de bullas, y neumomediastino. Aumento de presin intraocular (evacuar heridas del globo ocular). Barotitis, y barosinusitis. Expansin del rea de heridas y suturas. Otras patologas propias del transporte areo son: el vrtigo, cinetosis, estrs, ansiedad y fatiga. 5.2.2. Repercusin en el material asistencial Los equipos neumticos modifican sus presiones, lo que implica un deterioro de su funcin, si no son corregidos. El pantaln antishock aumenta de presin. Las frulas neumticas de inmovilizacin aumentan la compresin.
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Los manguitos de los tubos de intubacin por aumento de volumen comprimen y daan la mucosa traqueal, y se pueden romper, por ello se hincharn con agua. Los colchones de vaco disminuyen la inmovilizacin, siendo necesario comprobar peridicamente la dureza. Los sueros se colocarn en envase de plstico, por peligro de rotura del vidrio y para aumentar la velocidad de cada. Las turbulencias son cambios rpidos de velocidad y direccin del viento que provocan sacudidas bruscas que pueden convertir a las personas en autnticos proyectiles, si no van sujetas con los cinturones de seguridad. Lo mismo ocurre con el material que debe ir perfectamente sujeto. 6. INDICACIONES DEL TRANSPORTE SANITARIO Cada tipo de transporte, ambulancia, helicptero y avin tienen ventajas y limitaciones. En general, las ambulancias terrestres estn indicadas para trasladar pacientes inestables a una distancia menor de 50 Km. y pacientes estables, menos de 150 Km. Los helicpteros son eficaces en pacientes crticos a una distancia de 150 a 300 Km. Los aviones sanitarios se utilizan en traslados de 300-1000Km. Los aviones de lnea regular se usan para traslados superiores a 1000Km. 7. LIMITACIONES DEL TRANSPORTE SANITARIO Los medios de transporte areos son mas confortables que los terrestres ya que tienen menos aceleraciones y desaceleraciones, pero tienen importantes inconvenientes debido a la altitud, aunque son menores en helicpteros que en aviones debido a la bajas cotas de vuelo (500-1000m). La principal norma que hay que tener, sea cual sea el transporte sanitario utilizado, es la estabilizacin del enfermo y el establecimiento de medidas que nos permitan detectar y resolver los problemas que surjan. La estabilizacin previa es aun ms importante en el traslado en helicptero debido al espacio reducido en el que hay que moverse. Antes de iniciar el traslado Colocar todos los aparatos en sitio seguro. Sueros colgados adecuadamente. Cables visibles. Sondas fijadas. Dejar libres las zonas del pex y el esternn para posibles desfibrilaciones. Inmovilizar al enfermo (colchn de vaco, frulas etc.). Conduccin suave y uso racional de sirenas. Prever empeoramientos por pequeas disminuciones de aporte de oxgeno (especialmente en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tromboembolismo pulmonar y edema agudo de pulmn. Los enfermos psiquitricos han de estar sedados. Se debe prever cualquier reaccin de ansiedad, miedo o pnico que los estmulos no habituales pueden producir en enfermos no psiquitricos. Las embarazadas no tienen contraindicado el traslado, pero hay que prever que en gestaciones avanzadas el parto pueda adelantarse. Los recin nacidos precisan de incubadora para su traslado para un adecuado aporte de
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oxgeno y de calor. 8. TRANSPORTE MARTIMO Los riesgos de accidentes son ms frecuentes y numerosos entre los trabajadores martimos que entre los de tierra, ya que estn expuestos a los riesgos especficos de su trabajo, durante 24 horas. Las adversidades atmosfricas, son tambin ms frecuentes, y pueden limitar el acceso areo o martimo para el socorro del paciente. 8.1. Tipos de Embarcaciones de Salvamento 8.1.1. Embarcaciones nivel A, son barcos de salvamento de gran tamao, especializados para la costa y alta mar y estn equipados con todo el material necesario para la navegacin y el salvamento en condiciones adversas. 8.1.2. Embarcaciones nivel B, son semi-rgidas de mediano tamao, construidas para navegar en condiciones extremas de mar y climatologa y con capacidad para 18 personas. 8.1.3. Embarcaciones nivel C, son neumticas con casco de polister y fibra de vidrio. 8.1.4. Embarcacin tipo moto acutica, utilizada para el salvamento en playas, lleva una camilla hinchable que se arrastra sobre el agua. 8.1.5. Embarcacin tipo hovercraft, se sustenta sobre un colchn de aire de 20 cms. circula sobre aguas de poco calado, barro y sobre asfalto. 8.2. Situacin en Espaa. En Espaa hay diversos organismos e instituciones pblicas que realizan labores de bsqueda, rescate y salvamento en el mar, entre ellas estn: 1. Sociedad Estatal de Salvamento Martimo: cuenta con Buques de Salvamento y Embarcaciones de Salvamento. 2. Instituto Social de la Marina:
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Buque Hospital de la costera del bonito: dotado de 2 mdicos y una enfermera, est capacitado para dar cobertura sanitaria a unos 10000 pescadores. Permanece durante 3 meses al lado de los pescadores mientras dura la campaa del bonito. Cuando hay una urgencia el enfermo es desplazado en una embarcacin neumtica ligera desde el barco de pesca hasta el buque hospital. Tambin cuenta con 6 camarotes para el ingreso de personas si es necesario. Buque Hospital Esperanza del Mar: presta apoyo sanitario a la flota espaola que faena en aguas del caladero canario-sahariano. Cuenta con 12 camas o 30 en caso de desastre. Va equipado con 2 mdicos, un enfermero y un ayudante, as como de modernos aparatos. 3. Cruz Roja del Mar tambin presta varios niveles de cobertura, con embarcaciones que cubren desde la primera lnea de costa hasta 25 millas de la misma. En el traslado por mar de personas enfermas o accidentadas, nos encontramos con que la gran movilidad de las embarcaciones, puede agravar las lesiones del paciente, por lo que hay que inmovilizarle a la estructura de la embarcacin. La ansiedad por el estado de aislamiento, en un medio que de repente se vuelve agresivo, puede complicar la evolucin de cualquier proceso (favorece la aparicin de lceras por estrs). A veces, los enfermos de una embarcacin deben ser evacuados despus al helicptero y posteriormente a la UVI-mvil, con lo que les podrn afectar todas las alteraciones descritas anteriormente para estos medios de transporte sanitario. BIBLIOGRAFIA Manual del mdico de vuelo. Ministerio de Defensa. Junio 2000. Medicina Aeronutica, lvarez Leyva C. y cols. JANO n 651 Madrid 1985. Emergencias Mdicas. Editorial ELA. 1992. Avances en Emergencias y Resucitacin II. EDIKAMED 1997. Preparacin del paciente para evacuaciones areas. Prez Hidalgo I. SEMES vol. 9 n 1 1997.
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TRABAJO EN EQUIPO Y COLABORACIN CON OTROS PROFESIONALES OBJETIVOS DOCENTES El alumno deber adquirir y asimilar los siguientes conocimientos de este tema: 1. Identificar las caractersticas del trabajo en equipo 2. Conocer los principales factores que influyen en un equipo de intervencin sanitaria 3. Conocer la necesidad de la colaboracin con otros profesionales NDICE DE CONTENIDOS 1. Introduccin 2. Caractersticas del trabajo en equipo 3. Factores que influyen en el trabajo del equipo en intervenciones sanitarias. Humanizacin 4. Colaboracin con otros profesionales TRABAJO EN EQUIPO Y COLABORACIN CON OTROS PROFESIONALES 1. INTRODUCCIN Un aspecto importante a destacar en la labor del bombero, es la importancia deflactor humano. A esta profesin se puede llegar por muy distintos motivos, pero una vez dentro nuestro primer y bsico cometido es proteger y salvaguardar la VIDA, y a partir de este concepto podemos considerar que todos aquellos actos sanitarios o no sanitarios hacia las personas que atendemos forman parte inherente de nuestra tarea. As pues ser bombero significa en primer lugar estar formado en el mayor numero de tcnicas y conocimientos sanitarios para SALVAGUARDAR, PROTEGER Y PRIORIZAR LA VIDA, sabiendo combinar equilibradamente el trato humano y la tcnica.
2. CARACTERSTICAS DEL TRABAJO EN EQUIPO En un equipo existen dos factores que se complementan: uno es el individual, el propio de cada uno de los integrantes del equipo, con los conocimientos y aptitudes que aportara a la hora de la intervencin. El otro es la suma de las individualidades que podr verse potenciado en la medida que esa suma, esa compenetracin y entendimiento sea mejor y ms fluido. Dicha suma se conseguir con la prctica, la evaluacin y la convivencia.
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El buen funcionamiento del grupo radica en dos conceptos que deben estar claramente definidos: tener un objetivo comn y que los medios para conseguir ese objetivo estn preestablecidos, es decir que existan unos protocolos de actuacin que podrn ser desde normas muy bsicas hasta complejos planes de intervencin, todo ir en funcin de cmo el grupo evolucione y de que cada miembro se sienta real y plenamente integrado y arropado por el mismo. La filosofa de los equipos deportivos es un buen ejemplo a trasladar a nuestra profesin, quizs con la peculiaridad como veremos en el siguiente tema de que en muchas ocasiones deberemos colaborar (que no competir) con otros equipos de bomberos (Otros parques, otros cuerpos de Bomberos) sino tambin con equipos pertenecientes a otras instituciones.
En la prctica diaria debe existir un conocimiento personal y tcnico de las instituciones que intervienen en las iscronas de nuestro parque, siendo aconsejable la realizacin de forma programada de prcticas conjuntas relacionadas con los siniestros ms habituales en los que vamos a coincidir (accidentes de trfico, laborales, incendios de vivienda, etc.), dichas practicas nos van a permitir, sobre todo, un conocimiento personal necesario para una buena comunicacin a la hora de coordinarnos en una intervencin. Cuando se forma un grupo de trabajo se debe intentar unificar criterios de actuacin cuanto antes y protocolizar dichos criterios pensando en la mejor compenetracin entre los miembros del equipo, con esto se consigue evitar confusiones, reducir esfuerzos , asegurar la rapidez y calidad de la asistencia, eliminar las decisiones individuales que distorsionan la integracin en la respuesta. Para lograr esta integracin de los protocolos en el grupo sern necesarios muchos periodos de puesta en comn, de prcticas y de anlisis postactuacin, etc. La formacin de equipos estables ofrece ventajas que deberemos potenciar y desventajas que deberemos combatir. Por un lado el equipo actuar bajo unos parmetros profesionales y humanos de mximo conocimiento y compenetracin, las desventajas que puede tener el trabajo en equipo de modo habitual y que deberemos evitar es el caer en la rutina y asumir vicios adquiridos. Para ello nada mejor que la formacin, la actualizacin continua y la prctica de ejercicios lo ms reales posibles, la revisin de protocolos y hacer rotaciones por diferentes parques o turnos del mismo parque. Es preciso que la motivacin y preparacin del equipo sea una constante y forme parte de la dinmica del mismo. La crtica constructiva y bien asumida en el anlisis postactuacin es un elemento bsico para la cohesin del grupo, solo desde la sinceridad y la humildad se puede llegar al entendimiento, el reconocimiento de los propios errores en las actuaciones y el punto
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de vista positivo en la valoracin de la actuacin de los otros cohesiona al grupo y permite un trabajo integrado y coordinado. Es por ello que el factor de la relacin humana entre los componentes del grupo es bsico y debe ser lo ms fluido posible. Para ofrecer la mejor respuesta deberemos contar con los recursos materiales adecuados y por supuesto tener unas pautas claras de actuacin. 3. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TRABAJO DEL EQUIPO EN INTERVENCIONES SANITARIAS. HUMANIZACION De hecho son todos aquellos con los que el bombero se encuentra habitualmente y que quizs por el hecho de que en la emergencia sanitaria y humana se vean involucradas personas va a tener una connotacin especial. As pues la estructura fsica del lugar de trabajo va a condicionar dicha labor, sobre todo por el hecho de que la persona o personas a las que atendemos estn en una situacin precaria tanto fsica como anmicamente, de ah que el desarrollar la labor en el exterior, fuera de un recinto hospitalario, en la calle, de cara al pblico o en presencia de familiares, bajo condiciones atmosfricas a veces extremas van a hacer que nuestra actitud deba ser de control de la situacin.
El tipo de aviso o la demanda asistencial por su gran heterogeneidad van a obligarnos a hacer un esfuerzo de rpida adaptacin a cada situacin as como una rpida composicin de lugar para ofrecer una rpida respuesta con el mejor resultado posible. Por todo ello el personal asistencial debe tener una buena aptitud y preparacin no solo tcnica sino tambin humana. Los sistemas de comunicacin van a ser una herramienta bsica en este tipo de servicios, la canalizacin de la informacin a travs de todos los intervinientes y la implicacin de nuestras centrales actualizndoles en todo momento como se encuentra el siniestro y de las necesidades que vamos a tener es una pieza clave. Los que trabajan in situ deben ser los ojos, las manos y los odos de aquellos que estn en la central. Ni que decir tiene que la buena coordinacin entre TODOS los intervinientes in situ o a distancia es obligatoria para la buena resolucin de los siniestros, la prioridad SIEMPRE la tiene la vctima, nos debemos al ciudadano por lo tanto SIEMPRE debemos sumar esfuerzos y para ello TODOS deberamos tener una buena predisposicin de colaboracin a la hora de actuar en un siniestro, alejndonos de protagonismos corporativos o individuales y respetando la labor de los dems.
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4. COLABORACIN CON OTROS PROFESIONALES Es necesario desarrollar planes que permitan establecer una eficaz coordinacin entre los diferentes profesionales que puedan intervenir en una situacin de urgencia o emergencia. Es habitual que sea necesaria la participacin de equipos con distintas funciones, con distintos materiales y con distintas tcnicas de intervencin. Es obvio que la coordinacin mejorar la efectividad y la eficiencia, mejorndose la respuesta y facilitando que unos equipos no interfieran la labor de los otros.
La coincidencia de funciones entre diferentes grupos intervinientes, la ausencia de protocolos operativos, la dificultad en la adopcin de los diferentes roles directivos y la aceptacin de los mismos por los diferentes grupos, son entre otros, elementos que predisponen al conflicto entre el personal de los distintos grupos. De todo esto se derivan las siguientes recomendaciones para nuestro modo general de proceder: Es conveniente mostrar siempre una actitud colaboradora Respetar las funciones de cada grupo Respetar los protocolos de intervencin de los dems grupos o intervinientes Tener una considerable capacidad de adaptacin a las circunstancias cambiantes. El Plan Territorial para Emergencias en la Comunidad de Madrid (PLATERCAM) establece cinco grupos de intervencin, con las siguientes funciones: Grupo de seguridad: Garantizar la seguridad ciudadana y control de multitudes Control accesos y cerramiento rea intervencin Ordenacin del trnsito de la zona y alrededores Evacuacin inmediata de las personas en peligro Proteccin de bienes Bsqueda de vctimas Apoyo sistema comunicaciones Apoyo difusin avisos a la poblacin Reconocimiento zona operaciones Emitir informes Grupo de intervencin: Bsqueda, rescate y salvamento de vctimas
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Lucha contra incendios, evitar colapso estructuras Coordinar y apoyar a los equipos especializados de trabajo Medidas de apoyo a la poblacin Reconocimiento y evaluacin de riesgos asociados Vigilancia sobre riesgos latentes Determinar el rea de intervencin Emitir informes Grupo sanitario: Prestacin de primeros auxilios a las vctimas Colaborar en el salvamento Clasificacin de heridos Asistencia sanitaria primaria Evacuacin sanitaria Identificacin de cadveres Control condiciones sanitarias Evaluar el impacto de vertidos contaminantes Inspeccin sanitaria de la poblacin ilesa evacuada Suministro de productos farmacuticos Evaluar y proponer medidas sanitarias preventivas Colaborar en medidas de proteccin a la poblacin Determinar reas de socorro y base Emitir informes Vigilancia riesgos latentes una vez controlada la emergencia Grupo de apoyo tcnico: Determina las medidas de ingeniera civil que son necesarias en general Evaluar los equipos especiales de trabajo y su equipamiento Asignar objetivos a los equipos especiales Solicitar el concurso del Grupo Logstico para que gestione la incorporacin de los equipos especiales al grupo de intervencin. Informar a la Direccin del Plan Grupo logstico:
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Resolver los problemas de abastecimiento, carburantes, transporte, equipo de Iluminacin, unidades mviles de comunicaciones a los grupos intervinientes. Abastecimiento, albergue y ayuda a la poblacin afectada Establecer un centro de distribucin en el rea de operaciones Establecer puntos de reunin para la evacuacin Determinar con el G.S. El rea de socorro y la de base Gestionar la incorporacin de Grupos Especiales Emitir informes Como se puede observar hay funciones de los diferentes grupos que estn interrelacionadas, como hemos comentado anteriormente dicha interrelacin es una constante y no va a depender nunca de la magnitud del servicio.
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SALUD LABORAL. RIESGOS LABORALES OBJETIVOS Conocer la importancia de la Salud como medio para realizar mejor el trabajo. Conocer los trminos ms habituales usados en Salud Laboral. Conocer las acciones sanitarias que se llevan a cabo en el medio laboral y el porqu de las mismas. A travs del conocimiento de los riesgos laborales ms frecuentes en su trabajo, aprender a prevenirlos eficazmente. CONTENIDOS 1. Salud laboral. Conceptos, funciones. 1.1. Concepto de salud laboral. 1.2. Conceptos bsicos en salud laboral. 2. Prevencin primaria, secundaria y terciaria. 2.1. Inmunizaciones. 2.1.1. Ttanos. 2.1.2. Hepatitis B. 2.1.3. Vacunaciones ERIC 2.2. Pruebas mdicas de acceso y permanencia en los cuerpos de bomberos. 2.2.1. Periodicidad. 2.2.2. Contenido de las pruebas mdicas. 2.2.2.1. Anamnesis. 2.2.2.2. Biometra. 2.2.2.3. Exploracin clnica. 2.2.2.4. Control visin. 2.2.2.5. Control audicin. 2.2.2.6. Valoracin cardiorrespiratoria. 2.2.2.7. Parmetros analticos. 2.2.2.8. Neurologa y psiconeurologa. 3. Procedimientos administrativos en Salud Laboral 3.1. Tramitacin administrativa de la contingencia comn (enf. comn y acc. no laboral) 3.2. Tramitacin administrativa de los accidentes de trabajo. 3.3. Procedimiento administrativo en casos de necesidad de permiso por operacin o enfermedad de familiar. 3.4. Procedimiento administrativo en casos de necesidad de permiso para asistir a consulta medica de especialista o realizacin de pruebas complementarias. 4. Riesgos laborales I. 4.1. Riesgos qumicos. 4.1.1. Afectacin interna. 4.1.2. Irritantes. 4.1.3. Asfixiantes. 4.1.4. Venenos nerviosos, anestsicos y narcticos. 4.1.5. Hepatotoxinas. 4.1.6. Cardiotoxinas. 4.1.7. Nefrotoxina 4.1.8. Hemotoxinas 4.1.9. Carcingenos 4.1.10. Sntomas generales de la exposicin 4.1.11. Afectacin externa 4.1.12. Lesiones de tejidos blandos 4.1.13. Sustancias qumicas en los ojos 4.1.14. Generalidades sobre la respuesta a este tipo de emergencias
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4.1.15. Seguimiento mdico 4.1.16. Tratamiento de emergencia de las vctimas 4.1.17. Preparacin de la evacuacin 4.2. Riesgos fsicos 4.2.1. Factores condicionantes 4.2.2. Sistema termo-regulador 4.2.2.1. Radiacin 4.2.2.2. Conveccin 4.2.2.3. Evaporacin 4.2.2.4. Respiracin (vaporizacin) 4.2.3. Cuadros clnicos 4.2.3.1. Agotamiento por calor (deshidratacin) 4.2.3.2. Sncope (o desvanecimiento) por calor 4.2.3.3. Golpe de calor 4.2.4. Prevencin 4.3. Riesgos biolgicos 4.3.1. El riesgo profesional del bombero 4.3.2. Protocolo general de proteccin 4.3.3. Sistemtica en caso de accidente de riesgo 4.4. Psicoergonomia. Carga mental 5. Riesgos laborales II. 5.1. Patologa por sobrecarga de la rodilla 5.2. Lesiones del tobillo 5.3. Patologa lumbar 1. SALUD LABORAL. CONCEPTO. FUNCIONES 1.1. Concepto de salud laboral Actividad que tiene como finalidad fomentar y mantener el ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social de los trabajadores, prevenir todo dao a la salud de stos por las condiciones de su trabajo, protegerlos contra los riesgos para su salud y colocar y mantener al trabajador en un empleo que convenga a sus aptitudes psicolgicas y fisiolgicas. El rea de Salud Laboral se integra dentro de los denominados Servicios Mdicos de Empresa actualmente Servicios de Prevencin - cuyas funciones bsicas son las siguientes: Medicina asistencial: Accidentes, urgencias, enfermedad comn, ... Investigacin, anlisis, estadstica y clasificacin de los accidentes de trabajo. Prevencin, deteccin y declaracin de enfermedad profesional. Exmenes de salud. Higiene y control del medio ambiente laboral. Ergonoma de los puestos de trabajo. Campaas preventivas y de Educacin Sanitaria. El rea de Salud Laboral, es una parte del Servicio Mdico del Cuerpo de Bomberos, cuya actuacin tiene un carcter multidisciplinar y est dirigida a proteger la salud de los trabajadores del Cuerpo de Bomberos. Sus misiones son las siguientes: 1. VIGILANCIA DE LA SALUD de los trabajadores, por medio de los Exmenes de salud peridicos y de nuevo ingreso, en relacin al riesgo general y especfico del puesto de trabajo. 2. PROMOCION DE LA SALUD mediante el anlisis, identificacin y valoracin de las causas que pueden suponer riesgos derivados del trabajo para tratar de evitarlos. 3. CONDICIONES DE TRABAJO, analizando las mismas y su influencia sobre la salud de los trabajadores. 4. CONTROL DE LOS ACCIDENTES, mediante el establecimiento de un programa de
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vigilancia epidemiolgica, con expresin de indicadores. 5. ACTIVIDAD ASISTENCIAL, mediante consulta mdica, seguimiento de los trabajadores accidentados, botiquines, vacunaciones, ... 1.2. Conceptos bsicos en Salud Laboral 1. Accidente de trabajo es toda lesin corporal que sufre el trabajador con ocasin o como consecuencia del trabajo que realiza por cuenta ajena. Debe ser una lesin corporal, visible, instantnea e inesperada. Se incluyen los que se producen al ir o volver del trabajo (in itinere), pero se excluyen los que se producen con intencionalidad o por imprudencia temeraria. 2. Enfermedad profesional es aquella contrada a consecuencia del trabajo y que est provocada por la accin de elementos y sustancias que se indican para cada enfermedad profesional. Adems, debe estar contemplada legalmente en la Legislacin de cada pas. 3. Riesgo Laboral es la posibilidad de que un trabajador sufra un determinado dao como consecuencia del trabajo. Los riesgos laborales deben ser combatidos en su origen mediante una adecuada poltica de prevencin. 4. Prevencin Primaria incluye todas las actuaciones destinadas a disminuir la incidencia de una enfermedad, es decir, a reducir el riesgo de aparicin de nuevos casos. En nuestro mbito actuamos en este aspecto mediante las campaas de vacunacin, la educacin sanitaria y la promocin de hbitos saludables. 5. Prevencin Secundaria va dirigida a disminuir la prevalencia de una enfermedad, frenando la evolucin o reduciendo la duracin de la misma mediante el diagnstico precoz. En este sentido, nuestra actuacin se basa en la realizacin de los Reconocimientos Mdicos. 6. Prevencin Terciaria se realiza cuando la enfermedad se ha establecido y, a veces cronificado e intenta evitar las secuelas de una lesin o enfermedad incidiendo en la rehabilitacin y la recuperacin de la mxima capacidad funcional. 2. PREVENCION PRIMARIA, SECUNDARIA Y TERCIARIA 2.1. Inmunizaciones Ya se ha descrito en la etapa anterior en qu consisten los diferentes tipos de prevencin primaria, secundaria y terciaria. Como prevencin activa ante el riesgo biolgico, podemos citar las campaas de vacunacin antitetnica, antihepatitis B y antigripales, que se desarrollan para todo el personal desde el momento de su ingreso en el Cuerpo. Adems, con motivo de la creacin de los grupos de intervencin rpida en catstrofes (ERICAM), para el grupo de intervencin del Cuerpo de Bomberos (ERIC) se ha establecido como vacunacin obligatoria la inmunizacin frente a Fiebre Amarilla, Fiebre Tifoidea y Hepatitis A. 2.1.1. TETANOS Es una enfermedad grave, de tratamiento largo y costoso que comporta grandes sufrimientos para el paciente y con una mortalidad elevada. Se produce por la contaminacin de heridas que proporcionan al bacilo responsable unas condiciones de entorno adecuadas, como tejidos muertos o alterados. El cuadro clnico se caracteriza por afectar especialmente al sistema nervioso, como consecuencia de la accin de una toxina que produce el agente casual, que es la tetanospasmina. La vacunacin es la medida preventiva ms eficaz en la lucha contra esta enfermedad, y dado que es una vacuna econmica, bien tolerada y eficaz, el ttanos debera ser "una enfermedad inexcusable". El calendario de vacunacin, cuando se inicia en adultos consiste en administrar tres dosis; la segunda al mes de la primera y, al ao, una tercera. Las dosis de recuerdo se pondrn cada diez aos. Junto con sta y siguiendo lo establecido en el calendario de vacunacin vigente actualmente en Espaa, se administra una dosis de recuerdo de difteria y tosferina. 2.1.2. HEPATITIS B
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El VHB es un virus que se transmite por va sangunea o por lquidos corporales, a travs del contacto sexual y por agujas contaminadas o por salpicaduras de lquidos corporales contaminadas en las membranas mucosas. Est considerado como un riesgo profesional grave en los profesionales sanitarios pero tambin en policas, bomberos, militares, personal de lavandera, por su mayor exposicin a material infectado, participacin en misiones de auxilio en zonas endmicas, etc. La vacunacin previa a la exposicin es el nico medio seguro para evitar la infeccin por el virus de la hepatitis B. El esquema de vacunacin se inicia con una primera dosis por va intramuscular a nivel de la regin deltoidea, seguida de una segunda al mes y una tercera a los seis meses. La valoracin de la tasa de proteccin se realiza mediante la titulacin de anticuerpos antiHBs, que en nuestro caso efectuamos coincidiendo con las analticas del reconocimiento mdico. En los casos en que la tasa de anticuerpos se encuentra por debajo de los niveles que confieren proteccin se administra un segundo ciclo de vacunacin completa. Si tampoco hay respuesta a este segundo ciclo, se considera que el sujeto se encuentra dentro del 5% de no respondedores y no se administran ms dosis. 2.1.3. VACUNACIONES ERIC (Equipos de Respuesta Inmediata a Catstrofes) - Fiebre amarilla: Se trata de una enfermedad infecciosa aguda producida por un virus y transmitida por la picadura de mosquitos infectados. Las zonas endmicas o de riesgo se encuentran en el rea subsahariana, Sur y Centroamrica. La pauta de vacunacin consiste en una sola dosis por va subcutnea y revacunacin cada 10 Aos - Fiebre tifoidea: Enfermedad infecciosa bacteriana causada por Salmonella Typha, transmitida a travs del agua y alimentos contaminados. Es de distribucin universal y est presente en pases en va de desarrollo de Africa. Asia, Amrica del Sur y Central, algunas zonas rurales del Mediterrneo Oriental y Subcontinente Indio. La pauta de vacunacin consiste en una sola dosis intramuscular y se administran dosis de recuerdo cada dos o tres aos. - Hepatitis A: Infeccin vrica transmitida por contacto directo con persona infectada o por la ingesta de agua o alimentos contaminados. Es de distribucin universal, mucho ms frecuente en pases en vas de desarrollo donde las condiciones sanitarias son deficientes y la seguridad del agua no est controlada. La pauta de vacunacin consiste en dos dosis intramusculares, separadas por un intervalo de entre seis y doce meses. 2.2. Pruebas mdicas de acceso y permanencia en los Cuerpos de Bomberos Los exmenes mdicos al personal de los Cuerpos de Bomberos, tanto para ingreso en los mismos como para comprobar la evolucin de su estado de salud, adems de constituir un imperativo legal suponen una necesidad para: - comprobar el impacto de las condiciones de trabajo en la salud del trabajador, - asegurar que tiene o conserva la adecuada aptitud para el desarrollo de su trabajo y - conocer si sus caractersticas personales pueden convertirse en factores de riesgo de accidente para s mismo o para sus compaeros.
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Para lograr estos objetivos, los protocolos de los reconocimientos al personal de bomberos deben basarse en tres aspectos: primero, investigar aquellas posibles patologas relacionadas directamente con las caractersticas de su puesto de trabajo; segundo, estudiar aquellas patologas o factores de riesgo no dependientes del trabajo; y tercero, la educacin sanitaria sobre hbitos saludables y medidas de prevencin encaminadas a una mejora de la salud. Desde el punto de vista legal, en el artculo 22 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales se establece la importancia de la vigilancia peridica del estado de salud de los trabajadores, vigilancia que debe tener carcter obligatorio en actividades de especial peligrosidad como es la profesin de bombero, en la cual el estado de salud del trabajador puede repercutir decisivamente sobre su seguridad y sobre la de terceras personas. En este mismo aspecto, hay que evaluar tambin si el bombero (o aspirante a bombero) presenta alguna patologa contemplada como excluyente en los Cuadros de Aptitud Mdica para Permanencia o Ingreso, propios de cada Departamento o Cuerpo de Bomberos. En este sentido, la Asociacin de Sanitarios de Bomberos de Espaa, ha elaborado un Cuadro de Aptitud Mdica que ha puesto a disposicin de los diferentes Cuerpos de Bomberos de nuestro pas y que, concretamente, en el Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid, venimos utilizando habitualmente como referencia. A continuacin se exponen los criterios seguidos para el establecimiento de cada tipo de exploracin, en relacin a los condicionantes del puesto de trabajo o si se trata de valorar la aptitud para acceso o para permanencia. 2.2.1. PERIODICIDAD Viene influida por las caractersticas de los riesgos a los que expone la actividad y por el deterioro de la capacidad fsica que supone el propio envejecimiento. En este momento en el Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid se estn realizando los reconocimientos mdicos con periodicidad anual a partir de los 50 aos de edad, cada dos aos a los bomberos que cuentan entre 40 y 50 aos y cada tres aos a los menores de 40 aos. Este criterio es el propuesto por la Subcomisin de Salud del Comit Tcnico Internacional de Prevencin y Extincin del Fuego (CTIF), el cual no excluye, lgicamente, revisiones ms frecuentes en caso de patologas o situaciones de bajo rendimiento fsico que as lo justifiquen. 2.2.2. CONTENIDO DE LAS PRUEBAS MDICAS 2.2.2.1. Anamnesis Para agilizar la toma de datos a travs de la anamnesis hemos elaborado un cuestionario que el sujeto recibe antes del reconocimiento y aporta cumplimentado al realizarse el mismo. Incluye una anamnesis dirigida sobre antecedentes familiares y personales, hbitos de salud (tabaco, alcohol, alimentacin), anamnesis por aparatos, historia lesional, deportes que practica y nivel de los mismos. Asimismo, se incluye un consentimiento informado para la realizacin de la prueba de esfuerzo. En el momento del reconocimiento, el mdico ampla la informacin insistiendo sobre lo especificado en el cuestionario por el interesado segn el siguiente esquema: 1. Interrogatorio sobre conductas de salud - Deteccin y prevencin del tabaquismo - Deteccin y prevencin del consumo excesivo de alcohol - Deteccin de errores nutricionales - Valoracin del hbito de entrenamiento - Valoracin sobre la salud bucodental 2. Interrogatorio por aparatos - Locomotor
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- Respiratorio - Cardiovascular - Digestivo - Sistema nervioso - Genitourinario - Piel y faneras - Otoscopia 3. Deteccin precoz de neoplasias 2.2.2.2. Biometra
Teniendo en cuenta que un adecuado peso corporal es fundamental para mantener una buena aptitud para trabajos metablicos de carga moderada/alta, como es el de bombero, pensamos que es muy importante que estos trabajadores eviten el sobrepeso. Comenzamos realizando nicamente la valoracin del peso y la talla para determinar si existe o no un sobrepeso, mediante la frmula de Broca (peso en kg = talla en cm - 100). Se considera que la persona tiene un sobrepeso cuando el peso es superior entre un 10-25% al peso ideal para la talla y obesidad cuando ste es superior un 25-30%. Sin embargo, dado que trabajamos con sujetos que habitualmente presentan un gran desarrollo muscular, nos encontramos con personas que presentan un peso mayor del normal y no por ello son obesos. De ah que la simple valoracin del peso y la talla se revela como insuficiente y que estimemos el valorar como parmetro ms determinante el porcentaje de grasa corporal mediante la medicin de pliegues cutneos, que es lo que estamos haciendo en la actualidad. 2.2.2.3. Exploracin clnica Dentro de la exploracin clnica general por aparatos, hacemos especial hincapi en la exploracin de aparato locomotor, por un lado para asegurar que su estado permite la realizacin de los movimientos precisos para la actividad del bombero y, por otro lado, porque el mayor ndice de morbilidad que es causa de consulta en nuestra Unidad es debido a patologa de esta ndole, derivada bien del propio trabajo o, ms frecuentemente, del entrenamiento necesario para el mismo.
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2.2.2.4. Control visin
La funcionalidad visual es imprescindible para la actividad laboral del bombero. Ello obliga a valorar la necesaria visin binocular cada vez que el trabajador acude a reconocimiento, midindola sin correccin en los exmenes de ingreso y con y sin correccin en los reconocimientos peridicos para permanencia. Con el test que realizamos se mide la agudeza visual de lejos, agudeza visual de cerca y tendencia hipermetrpica. 2.2.2.5. Control audicin Por un lado, la audicin es un elemento imprescindible para la comunicacin y adems, una audicin correcta es necesaria para mantener un nivel adecuado de vigilancia en condiciones de trabajo adversas. Ambas exigencias se dan en las tareas especficas del trabajo del bombero y por ello hacemos controles audiomtricos de rutina en todos los reconocimientos. Se valora la intensidad mnima en decibelios que es capaz de percibir cada odo, de forma independiente, a cada una de las frecuencias requeridas. 2.2.2.6. Valoracin cardiorrespiratoria
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El aparato cardiorrespiratorio se debe valorar de forma global como elemento bsico para la adaptacin general al trabajo de bombero. Nosotros realizamos una espirometra basal para evaluar la funcin respiratoria en reposo, un electrocardiograma basal y una prueba de esfuerzo en tapiz rodante con control electrocardiogrfico y de tensin arterial. Con la espirometra basal, se valora la funcin pulmonar a travs de los siguientes parmetros: - Capacidad vital (CV): cantidad de aire en litros que es capaz de ventilar un individuo. - VEMS: cantidad de aire en litros que un individuo es capaz de expulsar en el primer segundo de la espiracin forzada. El VEMS se expresa en funcin de la CV total del individuo; una disminucin del VEMS en relacin con la CV del sujeto indica que esta persona padece algn proceso obstructivo de las vas areas. En nuestra opinin es de gran importancia la realizacin, de forma peridica desde el momento del ingreso, de una prueba de esfuerzo con monitorizacin electrocardiogrfica. Se tratara de despistar la aparicin de respuestas cardiacas o hemodinmicas al esfuerzo patolgicas que pudieran suponer un peligro para la salud del bombero y, por otro lado, hacer una valoracin de laboratorio de cul es su capacidad funcional cardiovascular y de si se ajusta a las necesidades fsicas reales de su profesin. Durante la prueba de esfuerzo se realiza adems el anlisis de los gases espirados mediante un analizador, con dos funciones primordiales: - Por un lado, nos sirve para medir, de manera exacta, el volumen de aire que ventila el sujeto durante el ejercicio mximo. - Por otro lado, mide el consumo de O2 y la produccin de CO2 durante el ejercicio, permitindonos valorar de manera totalmente objetiva la capacidad de rendimiento fsico del sujeto. Esta determinacin exacta y objetiva del nivel de rendimiento cardiovascular nos va a permitir la confeccin de un programa de entrenamiento individualizado para cada bombero dicindole dnde est, dnde tiene que llegar y qu tipo de entrenamiento general tiene que realizar para lograrlo. 2.2.2.7. Parmetros analticos Todo lo anterior se completa con una analtica de sangre y orina en las que estudiamos varios tipos de parmetros. Por un lado, aquellos en los que su alteracin puede suponer un riesgo para el trabajo o que valoran el normal funcionamiento de un sistema orgnico demandado fuertemente durante la actividad laboral del bombero. Por otro lado, parmetros que revelan inadecuados hbitos de salud. As, solicitamos rutinariamente una hematimetra y el estudio de las funciones renal y heptica al tratarse de un trabajo con carga metablica elevada, glucemia por ser una actividad de riesgo y metabolismo lipdico como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Adems, se realiza determinacin de PSA en mayores de 45 aos, para deteccin precoz de patologa prosttica y titulacin de anticuerpos frente a la hepatitis B para valorar el nivel de cobertura vacunal frente a dicha enfermedad. Al finalizar el estudio se le remite a cada trabajador un informe personalizado con los resultados de su reconocimiento y las recomendaciones higinico-sanitarias, dietticas, de entrenamiento, de rehabilitacin de lesiones, etc. que debe seguir.
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2.2.2.8. Neurologa y psiconeurologa Aunque en nuestro Servicio no lo llevamos a cabo de forma rutinaria, pensamos que sera interesante contar con profesionales que puntualmente o de forma rutinaria valoraran estos aspectos. As, al tratarse de un trabajo con algn tipo de riesgo particular, pero elevado (cadas a distinto nivel, utilizacin de herramientas peligrosas, conduccin, etc.) sera til la valoracin de las funciones mnsicas principales, especialmente en los sujetos a partir de los 50 aos (atencin, orientacin, razonamiento, memoria, ...), para asegurar una buena aptitud para estos trabajos. Asimismo, al tratarse de una actividad en la que la marcha, el equilibrio y la estabilidad de movimientos es imprescindible, su valoracin especfica tambin sera muy importante. Por ltimo, hay otro tipo de riesgos que no por ser menos conocidos dejan de ser importantes. La fatiga mental, nivel de ansiedad, depresin, estrs, patologa psicosocial, que el trabajo es capaz de generar, tambin podran ser objeto de estudio en estos trabajadores.
3. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS EN SALUD LABORAL 3.1. Tramitacin administrativa de las contingencias comunes En el caso de baja laboral por enfermedad comn o accidente no laboral, sta debe ser tramitada por el mdico de cabecera. El trabajador debe comunicar telefnicamente a su centro de trabajo que se encuentra de baja laboral, como muy tarde en la primera hora de trabajo del da que le corresponda la guardia a la que va a faltar. Sera conveniente adems, que remitiera a su Jefe de Parque una copia de la baja. En cuanto a la tramitacin de los partes de baja y alta as como los de confirmacin, deben ser remitidos al Servicio de Personal de la Consejera a la que pertenezca el Cuerpo de Bomberos en ese momento (debe tenerse en cuenta que con cada cambio de legislatura, puede modificarse la Consejera a la que est adscrita la Direccin General de Proteccin Ciudadana), dentro de los tres das siguientes a la fecha de baja, alta o del parte. Si el proceso patolgico que condiciona la ausencia al trabajo es de poca importancia y se prev que slo se va a faltar a un servicio, podr justificarse la ausencia al mismo mediante un volante P10 emitido por el mdico de cabecera en el que se especifique la necesidad de guardar reposo domiciliario o de no poder acudir al trabajo ese da. Igual que en el caso anterior, el trabajador debe comunicar telefnicamente a su centro de trabajo que se encuentra de baja laboral, como muy tarde en la primera hora de trabajo del da que le corresponda la guardia a la que va a faltar. Este justificante se presentar al Servicio Operativo dentro de los cinco das siguientes a la ausencia. Tanto los justificantes como los informes mdicos en los que vengan reflejados datos clnicos o de diagnstico, debern entregarse directamente en el Servicio Mdico con el fin de garantizar la confidencialidad de dichos datos. Desde el Servicio Mdico se informar al Servicio Operativo.
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3.2. Tramitacin administrativa de los accidentes de trabajo Al ocurrir cualquier accidente de trabajo, aunque no cause baja ni necesite asistencia mdica, el accidentado tiene la obligacin de comunicrselo lo antes posible a su Jefe inmediato. Este lo avisar a CECOP, desde donde se pondrn en contacto con J2 y con el facultativo en alerta del Servicio Mdico. El Jefe inmediato, a su vez, tiene la obligacin de cumplimentar un Parte administrativo por accidente de trabajo, del cual enviar una copia por fax al Servicio Mdico el mismo da de producirse el accidente. Posteriormente, por correo interno y al da siguiente del accidente, har llegar al Servicio Mdico tres ejemplares (los destinados a la Entidad Colaboradora, Autoridad Laboral y la Unidad Mdica), conservando el destinado al Jefe inmediato y entregando al interesado el suyo correspondiente. Si del accidente de trabajo se deriva baja laboral, el accidentado deber acudir al Servicio Mdico (o ponerse en contacto telefnico con el mismo, en el caso de que las lesiones sufridas le impidieran desplazarse), para la tramitacin de la misma por parte de los mdicos de dicha Unidad. El seguimiento posterior de su evolucin mdica se realizar por parte de los mencionados facultativos, hasta el momento del alta. Desde la Unidad de Asistencia Mdica, no se podr tramitar la baja laboral en los casos en los que no exista Parte Administrativo de Accidente o este no se haya cumplimentado en el momento y forma correspondientes. Asimismo, el Jefe de Parque o Mando no debe cumplimentar un Parte Administrativo de Accidente si la comunicacin del mismo por parte del accidentado no se realiza en tiempo y forma adecuados. 3.3. Procedimiento administrativo en casos de necesidad de permiso por operacin o enfermedad de familiar Se tendr derecho a permiso remunerado por enfermedad de hijos, padres, cnyuge o conviviente, hermanos, padres polticos, abuelos y nietos. La duracin de dicho permiso estar determinada por la calificacin de la gravedad de la enfermedad u operacin por parte del Servicio Mdico del Cuerpo de Bomberos y se comenzar a disfrutar a partir de la solicitud. As tendremos: Dos das naturales por enfermedad u operacin menos grave. Cinco das naturales por enfermedad u operacin grave. Siete das naturales por enfermedad u operacin muy grave. No se emitirn valoraciones como de enfermedad leve. La solicitud deber presentarse al responsable de personal con la debida antelacin, de manera que permita su valoracin por el Servicio Mdico. De tratarse de una emergencia que no haya sido posible prever, el justificante se presentar posteriormente, dentro de las 48 horas siguientes a la ausencia. Tanto los justificantes como los informes mdicos en los que vengan reflejados datos clnicos o de diagnstico, debern entregarse directamente en el Servicio Mdico con el fin de garantizar la confidencialidad de dichos datos. Desde el Servicio Mdico se informar al Servicio Operativo o responsable de personal indicando solamente la valoracin de la gravedad del proceso.
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3.4. Procedimiento administrativo en casos de necesidad de permiso para asistir a consulta medica de especialista o realizacin de pruebas complementarias No se tiene derecho a permiso remunerado para asistencia del propio trabajador a consulta de mdico especialista, realizacin de pruebas complementarias (analticas, radiografas, resonancias, ...), asistencia a sesiones de rehabilitacin, etc. A la hora de concertar cita para cualquiera de los actos mdicos especificados, deber hacerse en aquellos das en los que el trabajador se encuentre libre de servicio. En el caso de que se trate de una cita para un Especialista y sea imposible cambiar la misma, el justificante y la solicitud de permiso deber presentarse al responsable de personal con la debida antelacin, de manera que permita su valoracin por el Servicio Mdico. Tanto los justificantes como los informes mdicos en los que vengan reflejados datos clnicos o de diagnstico, debern entregarse directamente en el Servicio Mdico con el fin de garantizar la confidencialidad de dichos datos. Desde el Servicio Mdico se informar al Servicio Operativo o responsable de personal indicando solamente la valoracin de la gravedad del proceso. 4. RIESGOS LABORALES I Dentro de la actividad que se realiza en el Cuerpo de Bomberos, podemos encontrar una serie de riesgos comunes a todo trabajador por el hecho de realizar cualquier actividad laboral. Asimismo, tambin podramos tener en cuenta una serie de riesgos domsticos, por el rgimen de permanencia durante 24 horas en los lugares de trabajo. La mayora de ellos son evitables simplemente prestando la atencin necesaria a la actividad cotidiana y guardando una serie de normas bsicas de seguridad e higiene en los lugares de trabajo. Pero por otro lado, la actividad laboral del bombero implica una serie de riesgos especficos que no son controlables ni previsibles y en los que los equipos de proteccin individual cobran una importancia trascendente. En este sentido el trabajador debe velar por su seguridad cumpliendo una serie de obligaciones: Usar adecuadamente las mquinas, aparatos, herramientas, sustancias peligrosas, etc. que use en su labor cotidiana. Utilizar correctamente y siempre que sea necesario los equipos de proteccin individual (EPI) que debe facilitarles la Empresa. Usar correctamente los dispositivos de seguridad que se utilizan en su actividad o que estn instalados en sus lugares de trabajo. Informar de inmediato a sus compaeros y a sus superiores de cualquier situacin que, a su juicio, puede entraar un peligro para su seguridad o salud. Cooperar con la Empresa en el cumplimiento de las obligaciones establecidas por la legislacin correspondiente, encaminadas a proteger la seguridad y la salud. 4.1. Riesgos qumicos Las sustancias qumicas pueden penetrar en el organismo a travs de la inhalacin, ingestin, inyeccin y absorcin. A travs de cualquiera de estas vas, el producto nocivo afectar al sujeto pudiendo producir numerosos y variados grados de lesin o enfermedad. A continuacin se hace una breve descripcin de algunos de los problemas ms graves o habituales.
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4.1.1. AFECTACIN INTERNA Las lesiones internas que puede sufrir el organismo como consecuencia de la exposicin a productos peligrosos, suelen afectar al aparato respiratorio, el sistema nervioso central y, en menor medida, a otros rganos internos. Algunas sustancias son capaces de lesionar cualquier clula con la que entren en contacto. Otras, tienen un efecto directo ms especfico sobre algunos rganos (a los que se llama rganos diana) como el rin o el hgado. Segn el tipo de sustancia de que se trate, el grado de lesin puede variar desde una simple irritacin hasta un compromiso cardiorespiratorio severo o incluso la muerte. En otros casos, la consecuencia puede ser una enfermedad crnica (por ejemplo, una EPOC - Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica) o algn tipo de cncer. Otras sustancias pueden provocar mutaciones genticas o tener efectos teratgenos y provocar el desarrollo anormal de un feto. Por tanto, segn su efecto primordial, podemos hablar de los siguientes grupos de sustancias capaces de provocar dao interno del organismo: 4.1.2. IRRITANTES Los irritantes qumicos emiten vapores que afectan a las membranas mucosas, tales como la superficie de los ojos, nariz, boca y garganta. La exposicin a estas sustancias provocar lesiones a nivel de los ojos y del tracto respiratorio superior, medio e inferior, con irritacin de las vas areas, dificultad para respirar, irritacin ocular con lagrimeo, etc. Algunos productos provocan tambin prdida del sentido del olfato. Ejemplos de irritantes qumicos son el cido clorhdrico, el ozono o los productos halogenados. La primera medida de tratamiento es evacuar al sujeto del ambiente contaminado y solicitar valoracin mdica lo antes posible. En caso de contacto con sustancias irritantes, las zonas afectadas deben ser lavadas con agua de manera abundante y durante 15 a 30 minutos, en funcin del tipo de sustancia y de la severidad de la exposicin. Esta medida es especialmente importante en el caso de los ojos. Si la vctima respira, aunque de forma dificultosa, debe administrarse oxgeno y si no respira proceder a las maniobras de RCP bsica. 4.1.3. ASFIXIANTES Son gases que disminuyen el oxgeno disponible para la respiracin, bien mediante la dilucin de la concentracin de oxgeno en el aire ambiente (como el CO2, el metano o el propano) o bien interfiriendo en el transporte de oxgeno o en su utilizacin por las clulas (son los llamados asfixiantes qumicos, como el monxido de carbono, por ejemplo). Los sntomas son variables pero puede haber sensacin de falta de aire, opresin o dolor de cabeza, debilidad, vrtigo, mala visin, nuseas y vmitos, respiracin entrecortada y muerte. El manejo de estas vctimas pasa, en primer lugar, por la retirada del ambiente contaminado y administracin de oxgeno. Iniciar RCP bsica si es preciso y solicitar valoracin mdica inmediata. 4.1.4. VENENOS NERVIOSOS, ANESTSICOS Y NARCTICOS Este tipo de productos actan sobre el Sistema Nervioso, bien afectando los mecanismos cerebrales de regulacin cardiorespiratoria, o bien afectando la correcta transmisin de los impulsos nerviosos necesarios para un adecuado funcionamiento de esas funciones. Los venenos nerviosos fueron desarrollados inicialmente para usos militares y se denominan habitualmente gases nerviosos. En la vida civil, algunos pesticidas como el paratin y el malatin tienen unos efectos similares y la exposicin a estas sustancias puede tener fatales consecuencias.
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Los agentes anestsicos y narcticos son menos dainos que los anteriores. Sin embargo, una exposicin prolongada a los mismos (etileno, xido nitroso, alcohol etlico, por ejemplo) o una exposicin a una elevada concentracin, puede llegar a producir la inconsciencia y la muerte. El manejo de estas vctimas pasa, en primer lugar, por la retirada del ambiente contaminado y administracin de oxgeno. Iniciar RCP bsica si es preciso y solicitar valoracin mdica inmediata. 4. 1. 5. HEPATOTOXINAS Son sustancias capaces de causar dao heptico. Se acumulan en el organismo y afectan a la capacidad de esta vscera para llevar a cabo adecuadamente su funcin. Un ejemplo de estos productos son los hidrocarburos halogenados. 4.1.6. CARDIOTOXINAS Son aquellas sustancias nocivas que pueden inducir isquemia miocrdica o alteraciones del ritmo cardiaco. Se han publicado algunos casos de infarto agudo de miocardio y muerte sbita en personas jvenes, anteriormente sanas, que han sufrido exposicin a estas sustancias, como por ejemplo los nitratos alifticos o el etilenglicol. 4.1.7. NEFROTOXINAS Los productos susceptibles de causar lesin renal son el disulfuro de carbono, altas concentraciones de disolventes orgnicos y el mercurio. Tambin, la exposicin al tetracloruro de carbono usado como disolvente, para la limpieza en seco o como agente extintor, puede tener efectos nefrotxicos. 4.1.8. HEMOTOXINAS Son productos que pueden provocar destruccin de las clulas rojas sanguneas, dando lugar a una anemia hemoltica. En este grupo podemos incluir a la anilina, naftalina, quinonas, mercurio, arsnico y cobre. Aparte de la anemia mencionada, la exposicin a algunas hemotoxinas tambin puede provocar edema pulmonar, lesin cardiaca o afectacin de la funcin heptica. 4.1.9. CARCINGENOS Son numerosas las sustancias nocivas que pueden provocar el desarrollo de un proceso canceroso. Aunque se desconoce con exactitud el grado de exposicin requerido para desarrollar un cncer, s se sabe que la exposicin breve a altas concentraciones de algunos productos puede tener efectos a largo plazo. De especial inters para el personal implicado en tareas de extincin es todo lo relacionado con la combustin de materias orgnicas o fsiles, ya que produce dioxinas, muchas de las cuales son carcingenas (por ejemplo, la combustin de la madera produce formaldehdo). 4.1.10. SNTOMAS GENERALES DE LA EXPOSICIN Los efectos de estas exposiciones sobre la salud dependen mucho del producto qumico implicado, su concentracin, la duracin de la exposicin, el nmero de exposiciones y la va de entrada. Asimismo, tambin influyen factores individuales como la edad, el estado de salud del sujeto, la existencia de alergias, el consumo de tabaco o de alcohol, etc. Si tras la exposicin a una sustancia nociva se presenta alguno de los siguientes sntomas, el afectado debe buscar inmediatamente atencin mdica: Confusin, ansiedad, malestar general. Visin borrosa o doble, fotofobia (molestias oculares a la luz) Cambios en el color de la piel. Respiracin entrecortada, sensacin de quemazn en vas areas. Tos o respiracin dolorosa. Temblores o debilidad en extremidades.
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Prdida de coordinacin. Nuseas, vmitos o diarrea. Prdida de conciencia. 4.1.11. AFECTACIN EXTERNA Tambin los tejidos de la superficie corporal se pueden ver afectados por la accin de sustancias nocivas. Muchas tienen accin corrosiva o se vuelven corrosivas cuando se mezclan con agua, produciendo quemaduras qumicas y lesiones tisulares severas. 4.1.12. LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS Las sustancias corrosivas pueden ser de carcter cido o bsico (lcalis). El contacto con estos productos causar dolor y quemadura ms o menos extensa. Generalmente los lcalis producen quemaduras ms extensas que los cidos. Ante el contacto con una sustancia de este tipo y antes que tratar de identificar de qu producto se trata, se debe comenzar la descontaminacin eliminndolo mediante cepillado y posteriormente lavando profusamente la piel con grandes cantidades de agua. Nunca se debe intentar neutralizar un cido o una base; el hacerlo slo producira una reaccin qumica de la que se desprendera calor y, por lo tanto, mayor quemadura. Otro tipo de productos peligrosos de efecto externo son las sustancias criognicas. Son lquidos refrigerantes que al contacto con el aire vaporizan y que si contactan con tejidos humanos producen un gran dao por congelacin. Ejemplos de estos gases son el oxgeno o el nitrgeno lquidos, por lo que hay que extremar las precauciones cuando el siniestro implique derramamiento de estos productos ya que pueden producir un variado abanico de lesiones derivadas de la exposicin al fro, desde quemaduras a grandes congelaciones. 4.1.13. SUSTANCIAS QUMICAS EN LOS OJOS La exposicin ocular a productos qumicos puede ocasionar un grado variable de lesin, desde una simple inflamacin superficial (conjuntivitis qumica) a graves quemaduras. El paciente se quejar de dolor ocular, alteraciones de la visin, lagrimeo o sensacin de cuerpo extrao. El ojo puede estar edematoso o enrojecido. El tratamiento inmediato debe ser el lavado abundante y prolongado del ojo afectado con agua, suero fisiolgico o Ringer lactato, siempre de dentro hacia fuera para evitar arrastrar el producto hacia el otro ojo. El lavado debe ser continuo, incluso durante el transporte de la vctima para recibir atencin mdica. Si el sujeto utiliza lentes de contacto, deben retirarse siempre. 4.1.14. GENERALIDADES SOBRE LA RESPUESTA A ESTE TIPO DE EMERGENCIAS Mientras nos dirigimos al lugar de la emergencia, nos debemos informar sobre la sustancia que est causando la alarma. Identificarla, si es posible, e informarnos de potenciales efectos perjudiciales. Si no disponemos de documentacin al respecto, el Servicio de Informacin Toxicolgica dispone de telfonos de urgencia que funcionan las 24 horas del da: 91 562 04 20 El acceso al lugar de la emergencia debe hacerse cuidadosamente, resistindose a hacerlo sin precauciones. No se podr ayudar a otros si nosotros nos vemos tambin afectados. Si no se ha hecho antes, al llegar al lugar del siniestro identificar el producto mediante las placas de informacin del contenedor, albaranes de transporte o informacin de las personas que se encuentran en el lugar. Aislar y asegurar la zona afectada.
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Evaluar el riesgo para el personal que va a participar en la emergencia as como la posible afectacin de las zonas prximas de viviendas, considerar riesgo potencial de incendio o explosin, etc. 4.1.15. SEGUIMIENTO MDICO La seguridad de los equipos de rescate es de primaria importancia en toda emergencia. Aquellas situaciones que implican el manejo de sustancias nocivas, son consideradas de las ms peligrosas. Por lo tanto, todo incidente de este tipo debe ir acompaado de un adecuado programa de seguimiento de aquel personal que ha participado en el mismo. El tipo de seguimiento mdico debe comenzar por disponer de un examen previo con datos actualizados sobre el estado de salud del personal. Los sujetos deben ser advertidos de los sntomas y signos que pueden percibir tras una exposicin a sustancias peligrosas. Dado que los grupos de emergencia que participan en estas intervenciones deben ir adecuadamente protegidos con prendas y equipos especiales, son ms susceptibles de sufrir problemas de deshidratacin o estrs trmico. Durante la intervencin en un ambiente contaminado, se deben controlar los siguientes parmetros: Valoracin del tiempo durante el cual el sujeto est teniendo que utilizar el traje NBQ. Vigilar cualquier signo de choque de calor o sntomas derivados de la exposicin a la sustancia. Ante cualquier signo o sntoma, el sujeto debe ser retirado del ambiente contaminado para recibir el tratamiento mdico adecuado. 4.1.16. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DE LAS VCTIMAS Las acciones de salvamento de las vctimas implicadas en este tipo de incidentes deben formar parte de un plan previamente establecido y adecuadamente estructurado, en el cual se cumplan las siguientes recomendaciones generales:
1. El personal de salvamento nunca debe penetrar en un rea contaminada o iniciar los cuidados de las vctimas, sin el equipo de proteccin personal adecuado. 2. Los pacientes que no puedan salir por s mismos de la zona caliente (o roja, segn los autores), deben ser evacuados por personal debidamente entrenado. Las acciones de salvamento en esa zona deben limitarse a lo estrictamente necesario para el soporte vital, la inmovilizacin espinal y el control de la hemorragia. Las medidas de descontaminacin u otros cuidados adicionales no deben iniciarse hasta tener al paciente en la zona templada (o amarilla). 3. Todo paciente expuesto a la zona caliente debe ser considerado como potencialmente contaminado. 4. En caso de precisar maniobras de RCP bsica (apertura de la va area, soporte respiratorio y circulatorio) se deben comenzar tan pronto como se contacte con el paciente y las condiciones lo
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permitan. En el momento de iniciar el soporte vital bsico deben tenerse en cuenta la informacin que se tenga sobre el producto, con el fin de realizarlas con el mximo de seguridad. 5. Los procedimientos de descontaminacin de la vctima deben realizarse debidamente protegidos con guantes, EPR, traje NBQ, etc. 6. Cuando la materia peligrosa es un producto seco, debe eliminarse mediante un cepillado suave de las zonas del paciente afectadas. El hecho de cortar y retirar la ropa del sujeto ya elimina la mayor parte del contaminante. Una vez hecho esto, hay que lavar al paciente con grandes cantidades de agua al menos durante 15 minutos, asegurndose de que los residuos del lavado no salen del rea controlada. Se debe empezar por la cabeza y dirigirse hacia los pies. Prestar especial atencin al lavado de ojos, pelo, orejas, axilas y zona pbica. Si la piel presenta alguna herida abierta, lavarla y aclararla de dentro hacia fuera, cuidando de no arrastrar el contaminante al interior de la herida y, una vez limpia, cubrirla con un apsito oclusivo. Posteriormente, toda la ropa de la vctima, la del equipo de rescate as como el equipo de descontaminacin debe permanecer en el rea de descontaminacin. En ese momento ya se podr trasladar a la vctima, cuidadosamente, a la zona de apoyo para su definitivo tratamiento y evacuacin. 4.1.17. PREPARACIN DE LA EVACUACIN Cuando sea posible, es preferible que se ocupe del traslado otro equipo sanitario que no haya participado en el rescate y tratamiento inicial de la vctima. De esa manera, las posibilidades de que se lleven sustancias contaminantes al hospital, se minimiza y, adems, los que han participado en el rescate pueden comenzar lo antes posible los protocolos de descontaminacin. La contaminacin de la ambulancia y sus equipos debe minimizarse, preparando el vehculo adecuadamente, antes de realizar la evacuacin de una vctima contaminada. Estas medidas protectoras incluyen la retirada de la cabina donde se vaya a transportar al paciente, de cualquier objeto que no se vaya a utilizar para su atencin. Toda la superficie interior de la cabina debe cubrirse con un aislante de plstico. A la llegada al Hospital, el equipo de rescate deber seguir estrictamente los protocolos de descontaminacin del hospital. Tanto el personal, como el vehculo y los equipos que se han utilizado en el rescate no pueden considerarse de nuevo operativos hasta que no hayan sido revisados para descartar su contaminacin. 4.2. Riesgos fsicos Son aquellos derivados de la exposicin a agentes o contaminantes de tipo fsico como el calor, el fro, el ruido, la electricidad, etc. Evidentemente, de todos ellos, el ms frecuente e importante es el calor. En general, no es habitual que los bomberos tengan en cuenta los efectos fisiolgicos derivados de la exposicin al calor. Sin embargo, estos efectos pueden tener consecuencias negativas muy serias, especialmente cuando el calor se asocia a un elevado grado de humedad relativa del ambiente. El nivel de rendimiento se deteriora, la capacidad manual y visual disminuyen, los procesos mentales se enlentecen, pudiendo llegar incluso a sufrir cierto grado de confusin mental. Evidentemente, todos estos sntomas no aparecen ante la exposicin a cualquier tipo e intensidad de calor. Hay varios factores definitorios que debemos considerar.
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4.2.1. FACTORES CONDICIONANTES Metabolismo basal: Nuestro organismo se mantiene a una cierta temperatura (37 0.5 C), gracias al calor generado a nivel celular por las reacciones biolgicas metablicas entre los nutrientes que aportamos con los alimentos y el oxgeno que, desde los pulmones, llega a travs de la sangre a todos los rganos. Cada persona tiene un grado diferente de produccin de calor. Temperatura del aire: Cuanto ms fra sea la temperatura ambiental, mayor ser la prdida de calor corporal. Humedad: A mayor concentracin atmosfrica de vapor de agua, menor efectividad de nuestro sistema de prdida de calor a travs de la sudoracin. Movimiento del aire: Si hay una buena circulacin del aire en el ambiente donde nos encontremos, la disipacin de calor desde nuestro cuerpo a la atmsfera ser mayor. Temperatura radiante: Es aquel calor que el organismo absorbe de una fuente externa (por ejemplo, un fuego o el sol). Ropas: El tipo de vestimenta que se lleva tambin puede influir directamente en el grado de prdida de calor. Obviamente, cuanto ms ropa lleve una persona, mayor cantidad de calor queda atrapada entre las diferentes capas, dificultando su disipacin desde el cuerpo a la atmsfera. Nivel de entrenamiento: El cuerpo humano es tanto ms eficiente cuanto mejor es su estado general y mayor el grado de preparacin fsica. Sin embargo, un buen entrenamiento no implica, necesariamente, una mayor tolerancia al calor. Edad: Con el envejecimiento se pierden algunas condiciones fsicas, aunque tambin es cierto que aumenta la experiencia, disminuye el nerviosismo y mejora la eficacia con la que se hace el trabajo. Todos estos factores mencionados anteriormente, condicionan la temperatura corporal profunda, la frecuencia cardiaca y la capacidad de nuestro organismo para perder calor. 4.2.2. SISTEMA TERMO-REGULADOR Para facilitar la comprensin del mecanismo de accin combinado entre calor y humedad es necesario que comentemos, brevemente, los sistemas de los que dispone nuestro organismo para mantener constante su temperatura, alrededor de los 37C. El sistema de termo-regulacin es complejo pues debe mantener un equilibrio trmico, entre todos nuestros rganos y sistemas, dentro de un margen de temperaturas relativamente estrecho. Para lograr este equilibrio, la cantidad de calor producido por el cuerpo tiene que ser igual a la cantidad de calor perdido. Esta ltima puede variar de manera importante en funcin, tanto de las condiciones ambientales, como de la energa consumida por el organismo en la ejecucin del trabajo. Por lo tanto, los mecanismos que controlan la prdida de calor deben ser tanto flexibles como eficientes. Vamos a comentarlos a continuacin. 4.2.2.1. Radiacin Las prdidas por radiacin suponen hasta un 30% del total de las prdidas de calor de un organismo en reposo. Se pierde calor por radiacin cuando la temperatura ambiental es inferior a la temperatura corporal. Si la temperatura del ambiente es mayor que la del cuerpo, ste tender a absorber calor de su alrededor. El trabajo en atmsferas calurosas requiere que el cuerpo sea protegido frente al calor radiado por el fuego mediante determinado tipo de indumentaria que, al mismo tiempo, disminuir la prdida de calor corporal por radiacin.
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4.2.2.2. Conveccin Supone, aproximadamente, un 15-20% del total de las prdidas de calor. Se produce por la circulacin del aire ambiente sobre la superficie corporal. Esta circulacin est motivada porque el aire que est en contacto con nuestra piel se calienta y al calentarse tiende a ascender, siendo reemplazado por aire fro. Las prdidas de calor por conveccin aumentan cuando hay una circulacin de aire forzada (ventilador, por ejemplo) o cuando hay viento y disminuyen cuando el bombero utiliza determinados trajes protectores de materia plstica (traje NBQ, por ejemplo). 4.2.2.3. Evaporacin A la evaporacin por sudoracin se debe un 15 a un 20% de las prdidas de calor de nuestro cuerpo. El aumento de temperatura, tanto a nivel tisular como cutneo, puede dar una idea del esfuerzo al que est sometido el sistema termo-regulador. La eficacia de la sudoracin como sistema de enfriamiento, depende del grado de saturacin de vapor de agua en el ambiente, ya que la evaporacin del sudor enfra la superficie cutnea y facilita la prdida de calor corporal. En atmsferas hmedas, el proceso de evaporacin se ve dificultado o, incluso, impedido. La prdida de lquido por la sudoracin es variable en funcin de las condiciones ambientales y de la persona, pero puede estimarse entre 0,5 y 2 litros por hora. Esta prdida de lquido implica una disminucin del volumen plasmtico, con el consiguiente descenso de la tensin arterial (posibilidad de lipotimias o sncopes). 4.2.2.4. Respiracin (vaporizacin) La prdida de calor por vaporizacin se produce por la inhalacin de aire fro que, a nivel pulmonar, enfra la sangre que rodea los alveolos. El cuerpo elimina el calor a travs del aire exhalado. Por este mtodo se estima que puede perderse hasta un 10% del calor corporal. Este porcentaje se ver incrementado cuando se utilizan equipos de respiracin ya que el aire de la botella de aire comprimido est ms seco y fro que el aire atmosfrico. 4.2.3. CUADROS CLNICOS Cuando un organismo est sometido al efecto del calor, se produce un enrojecimiento generalizado de la piel debido a que los vasos sanguneos superficiales se dilatan produciendo un incremento del flujo de sangre a nivel cutneo. Esta reaccin trata de incrementar la prdida de calor por radiacin. Sin embargo, puede ocurrir que si la temperatura ambiental es mucho mayor que la temperatura corporal, este sistema consiga un efecto contrario al deseado, producindose una absorcin de calor por parte del organismo, a travs de ese incremento del flujo sanguneo superficial. Otro efecto del calor es el aumento de la sudoracin para tratar de aumentar las prdidas por evaporacin. Adems, se produce un aumento de la frecuencia cardiaca en relacin con el aumento de la temperatura corporal, acompaado por un incremento de la frecuencia respiratoria. Estos efectos, aumentan el consumo de oxgeno del bombero. Finalmente, se produce un fracaso del sistema termo-regulador corporal, se pierde el equilibrio trmico y comenzara a aparecer la sintomatologa caracterstica. Esta, podemos dividirla en tres niveles de gravedad: 4.2.3.1. Agotamiento por calor (deshidratacin) Es la forma ms leve y, probablemente, el cuadro clnico ms frecuente que vamos a encontrar entre los bomberos. Se produce por una prdida excesiva de lquido y sales minerales a travs de una sudoracin profusa durante un trabajo duro y prolongado en ambientes calurosos.
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La temperatura corporal se mantiene a niveles normales mientras que el exceso de calor pueda ser disipado mediante la evaporacin de ese sudor. La sintomatologa que puede aparecer ser: dolor de cabeza, debilidad, calambres y, en ltimo caso, desvanecimientos. La actitud ante un cuadro de estas caractersticas consistir, en primer lugar, en tratar de prevenirlo mediante la reposicin adecuada de lquidos y sales minerales durante una intervencin en esas condiciones. Si ya se ha producido, alejar del calor al bombero afectado, tumbarle en un lugar fresco y proceder a la reposicin de agua de manera progresiva (unos 200 a 250 cc. cada 10 a 15 minutos), preferiblemente con una pequea cantidad de sal (o preparados comerciales de sales minerales). Se solicitar valoracin mdica inmediata. 4.2.3.2. Sncope (o desvanecimiento) por calor Como hemos comentado antes, una de las reacciones del organismo al encontrarse expuesto a una atmsfera extremadamente caliente, consiste en la dilatacin de los vasos sanguneos de la superficie cutnea con objeto de tratar de aumentar la prdida de calor por radiacin. En casos extremos, esta dilatacin puede ser tan importante que provoque un descenso de la tensin arterial con la consiguiente menor llegada de sangre al sistema nervioso central. Menos sangre significa menos oxgeno y, por lo tanto, se producir un desvanecimiento. A esto es a lo que se llama sncope por calor. Habr que alejar rpidamente al bombero de la fuente de calor, tumbarle en lugar fresco y elevarle ligeramente las piernas para tratar de aumentar la presin arterial a nivel central. Solicitar valoracin mdica inmediata. Una vez recuperado, no se le debe permitir volver a exponerse al calor, durante varias horas. 4.2.3.3. Golpe de calor Es el trmino utilizado para definir la alteracin ms grave que podemos encontrarnos como consecuencia de la exposicin al calor. El trmino "insolacin", se referira a esta misma alteracin, pero cuando la causa es la exposicin al calor del sol. La caracterstica principal del golpe de calor es un aumento de la temperatura corporal, extremo e incontrolado. La elevada temperatura (hasta 41C a 43C, o incluso ms) ejerce un dao importante, fundamentalmente, sobre el sistema nervioso central. Todo parece indicar que la causa principal de esta alteracin es el fracaso de la sudoracin para eliminar el calor producido por el organismo. Como hemos visto, en condiciones ambientales adecuadas el calor se elimina por radiacin, conveccin, vaporizacin y evaporacin del sudor. Cuando el ambiente se calienta en exceso, todos estos mtodos se vuelven inefectivos, excepto la evaporacin. Se ha demostrado experimentalmente que durante el trabajo prolongado en ambientes calurosos, se produce un lento descenso de la tasa de sudoracin, como si los mecanismos fisiolgicos de control de la temperatura corporal se debilitaran cuando la exposicin al calor es prolongada. Mientras la cantidad de sudor es suficiente como para permitir el enfriamiento por evaporacin, no ocurre nada. Pero cuando se alcanza el punto a partir del cual la tasa de sudoracin es insuficiente, la temperatura corporal comienza a ascender rpidamente, la sudoracin se detiene
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y se produce el colapso, el coma o la muerte, si no se instaura pronto el tratamiento. La vctima del golpe de calor, en los primeros momentos, se encuentra irritable, agresiva, desorientada o comatosa, con pulso rpido y piel seca, caliente y enrojecida. Si el cuadro evoluciona, el coma se hace ms profundo, el pulso se debilita y la piel se vuelve ms oscura. El tratamiento constituye una emergencia, por lo que se debe solicitar ayuda mdica inmediata. La vctima debe ser despojada de sus vestidos y su cuerpo enfriado mediante la aplicacin de compresas hmedas sobre la superficie cutnea. Puede acelerarse la prdida de calor por evaporacin si adems aumentamos la circulacin de aire a su alrededor (mediante ventiladores o abanicndole). Si no disponemos de ninguna tela que podamos humedecer, puede usarse, tambin de manera efectiva, la pulverizacin de agua sobre la piel. En cualquier caso, no se recomienda un enfriamiento demasiado brusco. En todos los casos, controlar el pulso y la respiracin como en toda persona inconsciente, iniciando las maniobras de RCP si esto llega a ser necesario. La vctima debe ser trasladada a un Hospital para el adecuado tratamiento de sus alteraciones circulatorias y la valoracin del posible dao cerebral por el exagerado aumento de la temperatura corporal. Durante el traslado no deben abandonarse ni las medidas de enfriamiento ni las de reanimacin. 4.2.4. PREVENCIN La prevencin de los problemas derivados de la exposicin a atmsferas calientes y hmedas es relativamente sencilla. Los bomberos deben llevar la adecuada proteccin a travs de su indumentaria, equipos de proteccin respiratoria, etc. El tiempo de intervencin y permanencia en ambientes calientes y hmedos no debe prolongarse ms all de 40- 50 minutos sin interrupcin (aunque este tiempo es variable segn las condiciones). Cuando algn bombero muestre signos o sntomas de estar sufriendo un estrs trmico (nuseas, dolor abdominal, vrtigos, piel muy caliente, etc.), se aconseja que el equipo completo sea sustituido. Reposicin adecuada de lquidos cada vez que sea posible (agua y sales minerales). Lo ideal sera 200 cc. cada 20- 30 minutos como mximo. 4.3. Riesgos biolgicos Son aquellos derivados de la exposicin a agentes biolgicos (virus, bacterias, ...). Dada la probabilidad de exposicin durante el trabajo de los bomberos a fluidos corporales contaminados merecen especial mencin los virus de la Hepatitis B, Hepatitis C y VIH. Con respecto a la prevencin de la Hepatitis B, se hace profilaxis mediante la vacunacin explicada en el apartado correspondiente. La Hepatitis C es importante porque presenta un alto porcentaje de cronificacin, con la morbilidad que ello conlleva. Sin embargo no existe vacuna para la misma por lo que deben respetarse exhaustivamente, al igual que para el resto de agentes biolgicos, los protocolos universales de proteccin que ms adelante se especifican. En relacin a la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en la actualidad contina siendo un importante problema de salud pblica.
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De hecho, el bombero es por lo general un adulto joven con una vida sexual activa y, adems, es un socorrista profesional que puede tener que auxiliar a una vctima portadora del virus. El SIDA es la fase avanzada de una enfermedad infectocontagiosa crnica cuyo agente responsable es un virus conocido como VIH, del que se conocen varios subtipos. Este virus tiene especial afinidad por un tipo de clulas que son los linfocitos, a los cuales coloniza y destruye. Estas clulas son elementos esenciales para la defensa de nuestro organismo (inmunidad) frente a infecciones y tumores, por lo que su destruccin acaba poco a poco con la capacidad de respuesta inmunitaria del paciente. El reservorio del virus es exclusivamente humano. Hoy por hoy no se puede afirmar que haya habido una transmisin de la enfermedad de ningn animal al hombre. El VIH est presente en la sangre, el esperma, las secreciones vaginales, el plasma, el lquido cefaloraqudeo, la saliva, la orina y la leche materna de los enfermos, pero slo la sangre y el esperma son vectores de transmisin de la enfermedad. El mecanismo de transmisin es semejante al del virus de la hepatitis B y C y puede ser: Por sangre o tejidos contaminados Transfusin sangunea o de derivados sanguneos y transplantes de rganos (desde 1986, la legislacin espaola obliga a efectuar un cribado de la sangre, productos hemoderivados y rganos donados). Toxicmanos por va intravenosa que intercambian agujas y jeringuillas. Pinchazos o heridas accidentales con material contaminado. Inseminacin artificial (tambin se controlan desde 1986 las donaciones de semen) A travs de relaciones tanto homo como heterosexuales. Es la forma ms frecuente de diseminacin del virus. La puerta de entrada es la mucosa genital (vagina o pene) o rectal, por contacto del virus con estas mucosas. Por transmisin vertical de madre infectada a hijo, durante el embarazo, el parto, en el periodo perinatal o por la lactancia materna.
Dados estos mecanismos de transmisin, es evidente que, en la prctica, una gran parte de la poblacin est expuesta al contagio. El virus no se transmite por los insectos ni por los contactos familiares no sexuales (contacto corporal, besos, compartir objetos, etc.). 4.3.1. EL RIESGO PROFESIONAL DEL BOMBERO Debemos comenzar diciendo que no se ha descrito ningn caso de transmisin del virus del SIDA a un bombero en el curso de una actuacin profesional, que nosotros conozcamos hasta el momento. Como dato orientativo diremos que el riesgo de contagio para el personal sanitario (el cual tiene un contacto mucho ms estrecho que el bombero con posibles pacientes seropositivos), se estima entre el 0,2% y el 0,3%, cien veces ms bajo que el riesgo de contagio del virus de la hepatitis B.
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Pero al menos tericamente, cmo podra efectuarse el contagio?: Podra tener lugar una inoculacin accidental al pincharse o cortarse con un objeto manchado con sangre contaminada (material de inyeccin de los toxicmanos, cristales, fragmentos metlicos, etc.). Podra transmitirse al realizar la tcnica de ventilacin boca a boca, pero slo si existiera un sangrado intrabucal. En cualquier modo, ningn caso de transmisin por esta va ha sido mencionado hasta la fecha. Por ltimo, la transmisin sexual constituye el riesgo ms importante ya que los bomberos constituyen una poblacin adulta joven. No existe riesgo de contagio por la vida en colectividad a travs de los utensilios de la alimentacin, higiene o equipamientos deportivos. El respeto de las reglas elementales de higiene personal y colectiva es suficiente en este sentido. Por otro lado, se puede dar el caso de riesgo de transmisin de una vctima a otra a travs del material utilizado en los primeros auxilios, que no sea de un slo uso. La limpieza debe realizarse inicialmente con un producto detergente de uso habitual y completarse con un producto desinfectante especfico con accin bactericida, viricida, esporicida y fungicida. 4.3.2. PROTOCOLO GENERAL DE PROTECCION Estas reglas son de aplicacin a todos los casos de potencial exposicin a agentes biolgicos, de ah el nombre de precauciones universales, que incluyen normas de higiene personal y elementos de proteccin de barerra: Uso de guantes, tanto los habituales de intervencin, como guantes desechables de ltex debajo de los mismos. Si en un momento determinado tenemos que quitarnos los guantes de intervencin para realizar maniobras de primeros auxilios, ya tendremos preparada una medida de proteccin eficaz para evitar el contacto con fluidos corporales de la vctima. Cubrir las heridas con apsitos, lavado con agua y jabn despus de toda intervencin en la que se haya tenido contacto con fluidos corporales del accidentado, aunque ste se realice con guantes. Recogida de materiales de puncin e inyeccin con precaucin, siempre despus de toda intervencin (que no queden restos potencialmente contaminantes en la va pblica), y posterior almacenamiento en un recipiente rgido que permita el transporte sin riesgo. Utilizar mascarilla siempre que dispongamos de ella, en las maniobras de ventilacin artificial (especialmente cuando la vctima presenta un sangrado por la boca), pasando a ventilacin con baln (ambu ) enriquecida con oxgeno en cuanto sea posible. Lavar inmediatamente con agua y jabn todo contacto de sangre, vmitos, etc. de la vctima sobre la piel, ojos o boca. Ante la exposicin accidental, las heridas o zona de piel expuesta debe lavarse con agua y jabn, se permitir que la sangre fluya libremente durante 2-3 minutos bajo el grifo y se aplicar posteriormente un antisptico local (tipo Betadine o similar). Las salpicaduras sobre mucosas se lavaran solo con agua abundante. Para la prevencin de la transmisin sexual, el riesgo de infeccin se reduce con la relacin con un compaero o compaera fiel y no infectado, evitando la promiscuidad en las relaciones sexuales, con el conocimiento previo de la pareja y abstenindose de prcticas sexuales traumticas. En cualquier caso, al ser la sexualidad una opcin individual, desde el punto de vista de Salud Pblica el uso de preservativos de materiales homologados y adecuadamente utilizados reduce de modo importante el riesgo de infeccin por VIH, Virus B y Virus C.
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4.3.3. SISTEMTICA EN CASO DE ACCIDENTE DE RIESGO Si se puede, confirmar o descartar que la vctima asistida es portador de VIH u otra patologa infecciosa, a travs del Hospital donde sea atendido. Informar del accidente laboral a vuestro mdico o a las autoridades sanitarias. Los dems trmites administrativos de accidente laboral, igual que en cualquier otro caso. Determinacin analtica basal que sirva de testigo y confirmacin de que en el momento del accidente el trabajador no estaba infectado. Se pide: Hepatitis B: HBsAg, anti HBs y anti HBc. Hepatitis C: Anti VHC. SIDA: Ac VIH1 - 2, Ag VIH. A partir de ese momento, las siguientes determinaciones se harn a los 3 y 6 meses y al ao. Precauciones que se deben seguir durante ese ao: No donar sangre, semen, rganos,... Evitar embarazo. Relaciones sexuales con preservativo. Ante cualquier duda, consultar al mdico. 4.4. Psicoergonoma. Carga mental Las caractersticas propias de este trabajo, las condiciones en que se realiza, la responsabilidad que conlleva, pueden favorecer la aparicin de cuadros de estrs laboral que, si evoluciona en el tiempo, puede dar lugar al sndrome de "Burn Out" o de desgaste profesional. Esta patologa tambin se presenta en otras profesiones que sufren una carga psquica importante como los sanitarios de urgencias. La sintomatologa ms caracterstica es un cuadro de apata, con una prdida de inters por la actividad laboral. El trabajo a turnos con los cambios de ritmos biolgicos y de hbitos de vida, tambin puede influir en el trabajador provocando irritabilidad, alteraciones en el ritmo de sueo/vigilia, fatiga excesiva o interfiriendo en las relaciones personales. Por ltimo, mencionar brevemente el denominado Estrs postraumtico, sndrome que suele acontecer tras una experiencia especialmente traumtica. Su sintomatologa puede resumirse en la reexperimentacin persistente del acontecimiento y alteraciones de la personalidad, del comportamiento o de la afectividad. 5. RIESGOS LABORALES II. Dentro de las patologas tpicas de los trabajadores de Cuerpos de Bomberos, un captulo aparte lo merecen las lesiones del aparato locomotor, tanto debidas al trabajo en s como al entrenamiento necesario para realizar satisfactoriamente ese trabajo. Por ese motivo, incluimos este captulo dentro de los riesgos laborales propios del trabajo del bombero. En este sentido vamos a referirnos brevemente a las lesiones que ms frecuentemente sufre un bombero, la sintomatologa tpica que producen y, sobre todo, la forma ms eficaz de prevencin. 5.4. PATOLOGIA POR SOBRECARGA DE LA RODILLA La localizacin ms frecuente de las lesiones es la articulacin de la rodilla y, dentro de ella, la patologa del aparato extensor, especialmente la tendinitis rotuliana y el Sndrome doloroso rotuliano. La tendinitis rotuliana es una entidad que cursa con dolor de ritmo mecnico en el polo
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inferior de la rtula, en la zona de insercin del tendn rotuliano y generalmente se debe a la sobrecarga de entrenamiento de multisaltos o de pesas con la rodilla en flexin, peldao con carga aadida, entrenamiento en terrenos duros, etc. Tpicamente aparece despus de periodos de inactividad, especialmente en sujetos predispuestos, cuando se comienza el entrenamiento intenso sin una adecuada progresin en las cargas o sin una preparacin muscular previa suficiente.
El Sndrome doloroso rotuliano se caracteriza por la aparicin de un dolor difuso en cara anterior de rodilla durante o despus del ejercicio, pero que es muy tpico que aparezca cuando el trabajador est sentado durante cierto tiempo, alivindose al extender la rodilla. Son elementos predisponentes en ambos casos un deficiente tono muscular de cuadriceps, un dficit de elasticidad de musculatura isquiotibial, los defectos de alineacin de la rtula o la carga con la rodilla en flexin superior a 90. Otras patologas que pueden aparecer ocasionalmente en la rodilla son las lesiones meniscales, los esguinces ligamentosos interno o externo, las lesiones del ligamento cruzado anterior, etc. Cualquiera de ellas es ms una lesin aguda que por sobrecarga, por lo que su aparicin, si bien est favorecida por el mero hecho de entrenar, es de carcter fortuito. Cmo prevenir la aparicin de las patologas mencionadas? Adecuada recuperacin muscular tras periodos de inactividad (gripes, vacaciones, etc.) Mantener siempre un buen tono de cudriceps e isquiotibiales en adecuada relacin (lo ideal es que la fuerza de flexores de rodilla sea de un 50-60% de la de los extensores). Tener siempre una buena elasticidad de isquiotibiales. En trabajadores predispuestos, adems de lo anterior: Minimizar el nmero de multisaltos. Programas especficos de musculacin y estiramientos. Entrenamientos alternativos (natacin, bicicleta). Hielo tras los entrenamientos. 5.5. LESIONES DE TOBILLO
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La segunda zona afectada en orden de frecuencia es la articulacin del tobillo. En este caso, ms que lesiones por sobrecarga son frecuentes las lesiones agudas y dentro de ellas, los esguinces del ligamento lateral externo (LLE). Los esguinces del LLE son tan frecuentes como en otras actividades fsico-deportivas y ms que insistir en el tratamiento de los mismos vamos a incidir en lo fundamental de una adecuada recuperacin funcional, primero de la movilidad, luego de la fuerza muscular (especialmente de peroneos laterales) y, por ltimo de la propiocepcin.
La mejor prevencin para evitar la repeticin de este tipo de lesin la constituye, por tanto, el realizar una rehabilitacin adecuada y una vez cedan los sntomas, reincorporacin progresiva a los entrenamientos habituales.
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5.3 PATOLOGIA LUMBAR Las lumbalgias constituyen otra de las patologas estrella. La aparicin de dolor lumbar en la mayora de los trabajadores se debe a una combinacin de factores mecnicos: Entrenamiento con pesas, a veces tcnicamente inadecuados. Movimientos repetidos de flexo-extensin y rotacin de columna vertebral combinadas. Contracciones musculares violentas y bruscas. Sobreestiramientos. Anomalas posturales. Ante la aparicin aguda de un dolor lumbar se debe comenzar, durante las primeras 24-48 horas, con la aplicacin de fro localmente (para aliviar el dolor y controlar el espasmo muscular que se producen inicialmente), antinflamatorios y algo de electroestimulacin antilgica y relajante. Una vez que pasa la fase aguda, las medidas recomendadas son: Ejercicios de estiramiento de toda la musculatura periplvica, glteos, flexores de cadera y rotadores externos y, por supuesto, muy importante los estiramientos de isquiotibiales y musculatura dorso-lumbar. Potenciacin de musculatura abdominal.
Masoterapia, movilizaciones manuales y tracciones. Uso temporal de una faja trmica. Hidroterapia. Control del peso corporal. Calor local con hidrocollato. La prevencin es un factor fundamental en la evitacin de los problemas lumbares: Identificar precozmente anormalidades de la columna vertebral y corregirlas, si es posible, con ejercicios teraputicos. Asimismo, detectar posibles dficits de movilidad o de fuerza muscular que puedan facilitar la aparicin de molestias. Mantener un tono suficiente de musculatura abdominal mediante ejercicios adecuados que no provoquen hiperextensin lumbar. Incluir en el entrenamiento diario ejercicios de estiramiento de musculatura dorsolumbar, isquiotibiales y musculatura peri-plvica. Mejorar el rango de movilidad vertebral, sin carga, en todos los ejes (flexo-extensin, inclinacin lateral y rotacin). Recordar que los incrementos de carga siempre deben ser progresivos e ir acompaados de un desarrollo paralelo de la fuerza y la flexibilidad. No querer hacer demasiado, muy rpido y muy a menudo.
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Aplicar de manera adecuada los entrenamientos de pesas, insistiendo en la adopcin de una tcnica adecuada, uso de cinturn, etc. Acostumbrarse a manejar adecuadamente las cargas, adoptando las posturas correctas en cada caso para evitar sobrecargar la zona lumbar. Los factores de riesgo que influyen en las maniobras de manipulacin de cargas podemos resumirlos en los siguientes:
Caractersticas de la carga: pesada, voluminosa, inestable o mal colocada. Tipo de esfuerzo necesario para levantarla: importante, con movimientos asociados de torsin y/o flexin del tronco, brusco o con el cuerpo en posicin inestable. Medio de trabajo: con poco espacio, suelo irregular o deslizante, con desnivel, escasa iluminacin, temperatura o humedad elevadas. Es evidente que la mayora de estas circunstancias se producen en las labores de manejo de cargas durante el trabajo del bombero, por lo que es razonable pensar que, adems de manejar las cargas de forma ergonmica (ver figuras) un Equipo de proteccin individual que sera til en estos casos seran las denominadas "fajas de trabajo".
Consisten en una tira elstica de unos 20- 30 cm de anchura, con unos refuerzos plsticos en su cara posterior y un ajuste regulable en la cintura (con "velcro" por ejemplo). Pueden incorporar un sistema de sujecin a los hombros mediante tirantes, para poder llevarla colocada y que no se caiga sin necesidad de tenerla permanentemente apretada.
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SINIESTROS Y CATSTROFES OBJETIVOS DOCENTES Conocer las diferentes definiciones de los siniestros y catstrofes. Conocer las clasificaciones existentes. Manejar los protocolos de actuacin en estos sucesos. CONTENIDO 1. Definiciones y caractersticas 2. Clasificaciones 2.1. Segn el origen: 2.1.1. Naturales. 2.1.2. Tecnolgicas. 2.2. Segn la consecuencia: 2.2.1. Segn los efectos sobre la comunidad. 2.2.2. Segn la duracin del siniestro. 2.2.3. Segn el factor desencadenante. 2.2.4. Segn la duracin del salvamento. 2.2.5. Segn la extensin geogrfica. 2.2.6. Segn el medio. 2.2.7. Segn el nmero de vctimas. 3. Planificacin sanitaria: 3.1. Flexibilidad. 3.2. Accin de conjunto. 3.4. Coordinacin interior y exterior. 3.4. Planes especficos. 4. Aspectos de actuacin sanitaria: 4.1. Puesta en marcha de los socorros. 4.2. Actuacin inicial. 4.3. Reconocimiento y planificacin. 4.4. Clasificacin y categorizacin de las vctimas. 4.5. Operaciones de liberacin y rescate. 4.6. Atencin mdica. 4.6.1. Liberacin. 4.6.2. Estructuras provisionales. 4.6.3. Evacuacin. 4.6.4. Tratamiento en estructuras permanentes. 1. DEFINICIONES Y CARACTERISTICAS Definir lo que son siniestros y catstrofes no es fcil, y de hecho nos encontramos muchas definiciones. Segn el diccionario SINIESTRO: Suceso catastrfico que lleva aparejadas prdidas materiales y humanas. Hecho que causa daos a uno mismo o a terceros y que origina la intervencin de un asegurador. CATSTROFE: Suceso desgraciado que altera gravemente el orden regular de las cosas. WALSH Es una situacin ante la que los recursos normales son insuficientes. NOTO y HUGUENARD Catstrofe es un accidente que pone en relacin el nmero de vctimas y su gravedad con las medidas inmediatamente disponibles que puedan garantizarles una atencin eficaz.
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OMS Comprende todo aquel acontecimiento natural o provocado por el hombre, cuya amenaza puede justificar la necesidad de socorros de emergencia, que causa grandes daos materiales, acompaados de trgicas prdidas de vidas humanas y gran nmero de vctimas graves. Pese a estas definiciones no queda claro la diferencia existente entre una catstrofe y un accidente con mltiples vctimas, y las caractersticas de cada uno. Caractersticas de la catstrofe Acontecimiento inesperado, inhabitual y extraordinario. Que genera, al menos durante un tiempo, una desproporcin o disbalance entre los medios de auxilio disponibles y las necesidades creadas por el suceso. La desproporcin puede ser cualitativa y/o cuantitativa. Aparece rpidamente, de forma brutal y altera el desarrollo normal del colectivo donde incide. Que tiene un carcter colectivo de manera que afecta a un sector de la poblacin concentrado en una zona de forma permanente o eventual. Que supone una destruccin colectiva material y humana. Material porque afecta a los sistemas de vida, de produccin, de transporte adems de crear unas condiciones de vida desfavorables. Humana porque desde el primer momento se producen gran nmero de vctimas mortales o no. Que toda esta destruccin se produce al mismo tiempo. Que para su resolucin es necesaria la intervencin de medios de auxilio extraordinarios por su nmero y por su naturaleza. Que puede ser muy prolongado tanto en el tiempo como en el espacio. Por lo tanto una catstrofe ser un suceso inesperado que se instaura de forma rpida, que afecta a un sector de la poblacin, que es de gran importancia, que produce destrozos importantes humanos y materiales, que supone una desproporcin entre necesidades y medios de auxilio y que obliga a la intervencin de medios extraordinarios, siendo estas dos ltimas las caractersticas fundamentales de una situacin de catstrofe. Caractersticas del siniestro o accidente de mltiples vctimas Un suceso inesperado. De aparicin brusca. Que provoca la aparicin de varias o mltiples vctimas. Que puede requerir la actuacin de varios operativos distintos. QUE SE RESUELVE POR LA ACTUACIN DE LOS DISPOSITIVOS ORDINARIOS DE LAS INSTITUCIONES IMPLICADAS O RESPONSABLES. Su localizacin inicial es reducida por lo que es relativamente limitado en el tiempo y en el espacio. 2. CLASIFICACIN La clasificacin de las catstrofes es difcil, ya que un mismo acontecimiento puede resultar o no catastrfico dependiendo del lugar donde se produzca y de los medios que estuvieran previstos con anterioridad. 2.1. Segn el origen 2.1.1. NATURALES
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Escapan al control del ser humano. Estn ocasionadas por la energa liberada por el agua, el fuego y las transformaciones estructurales de la tierra. Geolgicas: Sesmos, deslizamientos, tifones, maremotos, lluvias torrenciales, inundaciones, tempestades de nieve o hielo, avalanchas, fusin de glaciares, sequas con hambre e incendios. Bacteriolgicas: Epidemias. Animales: Invasin de termitas, ratas o langostas. Aunque son imprevisibles generalmente, algunas se pueden predecir gracias a la meteorologa. 2.1.2. TECNOLGICOS Estos estn favorecidos por las actividades humanas, implican un cierto riesgo de error humano, como factor predominante y adems provocan efectos lesionales especficos. Estas se definen actualmente en funcin de tres clases de riesgos: Riesgos conocidos: Perfectamente catalogados e inventariados, tanto por su origen como por sus consecuencias inmediatas y lejanas. Riesgos nuevos: Escasamente conocidos por la propia experiencia acumulada con las nuevas tecnologas. Riesgos desconocidos: Actualmente inimaginables y que son resultado de diversas tecnologas que pueden tener efectos desencadenantes, catalizadores o potencializadores de otras tecnologas.
Agentes qumicos: Seveso 1976. Nucleares: Chernobyl 1986 Produccin o transporte de energa: agua (rotura de presa en Valencia en 1982); gas (explosin en San Juanico, Mxico, 1984) Comunicaciones: cada de aviones (Bilbao 1984), transporte terrestre como los descarrilamientos de trenes o accidentes en cadena en autopistas; en el mar (Ferry de pasajeros de Blgica en 1987 o en Filipinas en 1987). A estos habra que unir las Sociolgicas: de origen ldico como las aglomeraciones (estadio de Heysel en Bruselas en 1985); los atentados terroristas (Orly, Francia en 1985; Hipercor, Barcelona 1987) y los ms recientes de Nueva York 2001, Madrid 2004 y de Londres 2005
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2.2. Segn la consecuencia 2.2.1. SEGN LOS EFECTOS SOBRE LA COMUNIDAD Catstrofe simple: Permanece ntegra la estructura comunitaria (alojamiento, asistencia sanitaria, medios de comunicacin,...) Catstrofe compleja: Se desarticula la estructura comunitaria. 2.2.2. SEGN LA DURACIN DEL SINIESTRO Corta duracin: < de 1 hora (terremotos cuyas sacudidas duran segundos o minutos). Media duracin: < de 24 horas (desbordamiento de un ro tras las lluvias). Prolongada: > de 24 horas (contaminacin de un lago por los vertidos qumicos). 2.2.3. SEGN EL FACTOR DESENCADENANTE Temblores de tierra. Movimientos del terreno. Inundaciones: por rotura de diques martimos, fluviales, ruptura de presas. Viento. Incendios: en hogares, en establecimientos pblicos, en establecimientos industriales, en medios de transporte y vas de comunicacin, incendios forestales. Trfico. 2.2.4. SEGN LA DURACIN DEL SALVAMENTO Depender de la dispersin geogrfica, de la accesibilidad y del funcionamiento de la estructura sanitaria: Catstrofes cortas (< de 6 horas): Catstrofes simples que se producen en las cercanas de los centros de socorro, generalmente de origen humano (trfico, accidentes industriales). Catstrofes medias (6-24 horas): La duracin de las operaciones de salvamento estar relacionada con las medidas de reconocimiento, deteccin y liberacin de las vctimas, as como su transferencia a centros de asistencia. Son accidentes industriales, de trfico, explosiones, atentados. Catstrofes prolongadas (> 24 horas): Generalmente catstrofes naturales extensas, en las que la estructura de la comunidad est al menos parcialmente desarticulada y las operaciones de salvamento estn frecuentemente dificultadas por la accesibilidad. 2.2.5. SEGN LA EXTENSIN GEOGRFICA Radio < 1 Km.: Accidentes colectivos, tecnolgicos, trfico,... Radio entre 1.-100 km.: Catstrofes naturales o industriales en las que existe dispersin de productos contaminantes o txicos. Radio > 100 km.: Grandes catstrofes naturales, las guerras y contaminaciones areas y martimas. 2.2.6. SEGN EL MEDIO La densidad de poblacin, distribucin de los daos materiales permite clasificarlos en:
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Regiones rurales: Adems de la pequea densidad de poblacin debemos considerar otros factores, como el tipo de construcciones existentes, la ausencia de instalaciones industriales y la escasez de la red de comunicaciones. Regiones urbanas: Constituyen el caso opuesto al anterior y la importancia de la catstrofe dependera de la densidad de poblacin, la importancia de las instalaciones industriales y la red de comunicacin existentes. 2.2.7. SEGN EL NMERO DE VCTIMAS Moderada: de 25 a 99 vctimas. Media: de 100 a 999 vctimas, de ellas de 50 a 250 hospitalizadas. Grave: ms de 1000 vctimas, de las cuales ms de 250 deben ser hospitalizadas. 3. PLANIFICACIN SANITARIA En la asistencia sanitaria diaria a las urgencias mdicas, el paciente recibe el nivel ms alto de atencin y recursos, mientras que en la asistencia sanitaria en situaciones de catstrofe, la consideracin principal es tratar de proporcionar el mejor cuidado posible al mayor nmero de vctimas. La austeridad y simplificacin en el tratamiento inicial y el triage o clasificacin previos, adquieren tanta o ms importancia cuanta mayor es la magnitud del desastre. La planificacin adecuada debe tratar de adaptar el personal a las tareas que dominan, evitando la tentacin de asignarle funciones inusuales que alteraran el adecuado funcionamiento en cada situacin. 3.1. Flexibilidad Capacidad para adaptarse a las variaciones de la situacin, tras considerar las diversas posibilidades, tanto estimando riesgos ms probables como posibles alternativas de manejo de la situacin. Sus tcnicas deben conjugar la efectividad y el rigor en la indicacin, con la simplicidad del aparataje necesario para trabajar fuera de la sofisticacin de medios del rea hospitalaria. 3.2. Accin de conjunto Suma de esfuerzos para lograr el mismo fin, lo cual exige una unidad de doctrina, con los mismos conocimientos y procedimientos ensayados previamente, y un enlace, o conocimiento recproco de la situacin, recursos disponibles y necesidades del resto de los componentes del equipo. 3.3. Coordinacin interior y exterior Mediante el contacto necesario con los miembros de otras instituciones o grupos responsables del salvamento y rescate (seguridad, informacin, trfico, transportes, transmisiones, etc.) La integracin de las acciones de los diferentes Grupos Operativos (Sanidad, Seguridad, Informacin, etc.), es bsica, ya que se deben cubrir aspectos tales como el control e identificacin de vctimas, el suministro de artculos de primera necesidad (agua, alimentos, vestidos, albergues, energa, etc.) 3.4. Planes especficos La medicina de emergencia depender de una unidad de criterios y de mando, que deber mantener un equilibrio entre la iniciativa mdica y la relativa rigidez de la planificacin. Debido a la diversidad de vctimas, de patologas, al escaso tiempo consumido en la primera fase, el desorden debido a la destruccin, la deficiencia de medios, la necesidad de obtener una integracin estrecha entre los diversos equipos que participan y de conocer bien los planes de socorro, y por ltimo la multiplicidad de las funciones en que puede incurrir el medico, hacen evidente que la medicina de catstrofe no pueda ser improvisada. Debe ser, pues, el resultado de una formacin especial y comprende: Elementos serios de estrategia (planes generales y particulares de intervencin y de logstica). Nociones precisas de tcticas para cada caso. Recuerdos de una semiologa supuestamente conocida, pero aplicada a unos exmenes
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precarios de higiene de masas, de medicina legal, de toxicologa y de medicina nuclear. Teraputicas eficaces con un nmero limitado de productos y aparatos. Enseanza detallada de tcnicas simplificadas y estandarizadas, no solamente mdicas, sino tambin en materia de comunicaciones, medios de transporte, lotes de material, equipamientos, alimentacin y alojamiento. 4. ASPECTOS DE LA ACTUACIN SANITARIA 4.1. Puesta en marcha de los socorros Una vez conocido el suceso habr que transmitir dicha informacin para poder dar la respuesta adecuada. La finalidad de los socorros es dirigir los medios materiales y humanos al lugar de la catstrofe con el objeto de actuar sobre la catstrofe en s y sobre los daos humanos y materiales. 4.2. Actuacin inicial Ir encaminada a reducir el nmero de vctimas en los momentos iniciales, mediante la instruccin previa en medidas de proteccin individual y colectiva; evitar la produccin de vctimas adicionales, asegurando la zona y evitando riesgos secundarios. 4.3. Reconocimiento y planificacin Su objetivo es completar la informacin obtenida en la alerta sobre la magnitud y repercusin de la catstrofe. Informacin del nmero aproximado de vctimas, muertos y heridos, tipo de lesiones predominantes, accesibilidad de las vctimas y estado emocional de la poblacin no lesionada, y condiciones de vida resultantes. Informacin del estado de los medios que persisten en la zona, zonas de aterrizaje, estructuras utilizables con fines sanitarios y su posibilidad de utilizacin. Informacin sobre las zonas que pueden pasar a formar parte de la cadena de socorros, zonas donde reagrupar a los afectados no heridos, zonas donde agrupar y tratar a los heridos, zonas donde agrupar los medios de transporte para realizar la evacuacin. Esta informacin es recogida por los primeros equipos desplazados a la zona y por equipos especializados en obtener informacin. 4.4. Clasificacin y categorizacin de las vctimas (Triage) Consiste en realizar un examen mdico de las vctimas y en funcin de la severidad de las lesiones determinar: la prioridad de la atencin mdica, el tipo de cuidados necesarios, la prioridad de evacuacin, la forma de transporte y el destino. Los primeros cuidados consisten en la estabilizacin del paciente, son las maniobras necesarias para garantizar la supervivencia al menos hasta que pueda ser ingresado en un medio hospitalario. 4.5. Operaciones de liberacin y rescate Son las actividades que se llevan a cabo en el foco de la catstrofe para trasladar a las vctimas al lugar donde se encuentran los equipos mdicos. Tienen como objetivo que cese la agresin lo ms rpidamente posible y efectuar las primeras maniobras de supervivencia cuando sean precisas. Las llevan a cabo los primeros respondientes.
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4.5.1. RESCATE Cuando la accesibilidad es completa. 4.5.2. LIBERACIN
Cuando la accesibilidad es parcial o nula y es necesaria alguna maniobra previa para acceder a la vctima. Ser de varios tipos segn los cuidados que se apliquen: Sin medicalizacin previa: no precisa cuidados mdicos o no es posible aplicarlos por la inaccesibilidad u hostilidad del medio. Con medicalizacin previa: es parcialmente accesible y su estado lo justifica. Seguida de maniobras de socorro: no son necesarios cuidados sanitarios y los primeros cuidados los realizan los primeros respondientes. Seguida de cuidados sanitarios de forma inmediata: por el estado de la vctima y porque es posible la presencia de equipo asistencial en el foco de la catstrofe. 4.6. Atencin mdica 4.6.1. LIBERACIN Los grupos de rescate, deben trabajar codo con codo con los equipos sanitarios, ya que el rescate debe ser asistido mdicamente, bien por precisarse analgesia, o por la necesidad de amputacin en vctimas atrapadas. En lo posible, las vctimas deben ser estabilizadas previamente a su rescate, a no ser que las condiciones aconsejen por razones de seguridad el rescate lo ms precoz posible. 4.6.2. ESTRUCTURAS PROVISIONALES Puesto Sanitario Avanzado (P.S.A.): Su funcin es la recepcin inicial de las vctimas, la realizacin de una clasificacin primaria (si no se ha realizado durante el rescate), la realizacin de un tratamiento con soporte vital bsico y avanzado, la realizacin de una evacuacin primaria y la recepcin de cadveres y su identificacin. El P.S.A. puede estar situado en edificios fijos, lo cual es deseable (garaje, naves industriales, escuelas, etc.), o bien en sistemas modulares porttiles, como tiendas de campaa o contenedores.
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Ha de contar con una zona de clasificacin y una zona de estabilizacin. Ha de estar prximo a vas de comunicacin, contando con una zona que pueda ser utilizada como toma de tierra de helicpteros. Es fundamental el suministro de energa para iluminacin, y debe estar libre de polvo e insectos, siendo necesaria su sealizacin y balizacin, por razones de seguridad. 4.6.3. EVACUACIN La gravedad y sobre todo la inestabilidad del paciente va a decidir el medio de transporte en el que se realice su evacuacin, si precisa vigilancia mdica continua, si slo precisa control y puede ir con otras vctimas al cuidado de personal sanitario o si no necesita ningn tipo de vigilancia durante el traslado. Ante una catstrofe con un nmero importante de vctimas que precisan cuidados hospitalarios hay que determinar claramente el lugar al que va a ser evacuada cada una en funcin de la urgencia con que sea necesario el tratamiento hospitalario. 4.6.4. TRATAMIENTO EN ESTRUCTURAS PERMANENTES Si se trasladan todas las vctimas al hospital ms cercano lo nico que conseguiremos ser trasladar la catstrofe al hospital. Por lo que habr que seleccionar las vctimas en funcin de su gravedad y de su patologa, de tal manera que a los ms crticos o inestables los trasladaremos a los ms cercanos con recursos disponibles y a los menos graves a los ms alejados. Es til por tanto disponer de mapas hospitalarios donde se refleje la distancia, el tiempo de llegada, servicios de que dispone; en funcin de esto se decidir el ingreso del paciente al hospital ms prximo y donde se le pueda realizar tratamiento definitivo.
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ASPECTOS MDICO-LEGALES DE LA URGENCIA OBJETIVOS DOCENTES: 1. Conocer los principales problemas que suelen originar conflictos ticos o mdico legales 2. Aprender las recomendaciones bsicas para resolver los principales problemas legales de orden prctico 3. Conocer los principios que han de regular el comportamiento tico del profesional de la Emergencia NDICE DE CONTENIDOS 1. Generalidades 2. Calidad de la atencin por los Servicios de Urgencia 3. Problemas legales de orden prctico 4. Principios de tica mdica Aspectos mdico-legales de la urgencia 1. Introduccin al tema: Generalidades Como ya sabemos uno de los derechos de la persona accidentada o enferma est relacionado con el previo consentimiento del usuario para la realizacin de cualquier intervencin, exceptundose, como parece obvio, cuando la urgencia de la atencin al paciente no admita demoras. Otro aspecto ya comentado es lo referente al Secreto Profesional que debe ser inherente al ejercicio de la profesin. Son excepcionales algunas circunstancias en que pueda revelarse un secreto con absoluta discrecin, por imperativo legal, y con ciertas reservas. Recordaremos como en momentos de calamidades pblicas, los medios de comunicacin se ponen en marcha y nos comprometen con su asedio. El uso de grabaciones y medios audiovisuales pueden comprometer la intimidad del enfermo o lesionado. Todo profesional de la urgencia o emergencia tiene el deber de cultivar sus conocimientos y de conocer la evolucin de los avances en los mismos. Esta responsabilidad es mayor ante las complejas decisiones que deben tomarse en los momentos de urgencias, catstrofes, etc., cuando el riesgo vital es inminente y el manejo por estos profesionales es salvador in extremis. Ejemplos evidentes se presentan en paradas cardacas, accidentes laborales, de trfico, o en casos de catstrofes. En general incurriremos en irresponsabilidad, tanto si no tenemos el nivel mnimo de conocimientos y destrezas, como si tenindolo, no se realizan diligentemente los actos propios de nuestra especialidad. Otro punto interesante es lo que se relaciona con el riesgo que supone prestar el socorro a personas con heridas sangrantes, con peligro de contagio especialmente por SIDA o Hepatitis B. El personal de urgencia tiene derecho a adoptar las precauciones razonables para protegerse de estas infecciones, pero tal proteccin no incluye actos que podran comprometer la buena asistencia del paciente. Un tema muy importante y comprometido en las Catstrofes aparece durante la clasificacin o triage del lesionado en el lugar del suceso. Sigue considerndose fundamental el principio de No perder tiempo en maniobras de resucitacin en pacientes probablemente inviables hasta
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haber atendido las urgencias vitales de todos los pacientes. Antes a estos pacientes se les consideraba terminales pero ahora se impone la evaluacin de posibles donantes, precisando tambin su estabilizacin y transporte. Cuando se genera un conflicto entre el profesional sanitario y el paciente o lesionado, suele ser por alteracin en la relacin entre ambos o por defecto en la calidad de la atencin prestada. Si cuidamos estos aspectos raramente nos veremos implicados en estos conflictos. Relacin profesional de la urgencia paciente o lesionado: La amabilidad, la consideracin y la sensibilidad hacia el lesionado o paciente como ser humano y no la sola atencin del proceso que ha provocado la lesin o enfermedad, representan las bases para una buena relacin. De esta forma el paciente o lesionado no desconfiar de las acciones del profesional. Por el contrario, una personalidad agria, insensible y alienante favorece la desconfianza y conduce a conceptos equivocados. Debemos informar, cundo esto sea posible, ampliamente al lesionado o paciente las tcnicas o procedimientos que vayamos a emplear, aunque estos sean considerados de rutina. Debemos hacer un esfuerzo por comprender los temores y deseos del paciente o lesionado, lo que resultar en una relacin de confianza. Esta relacin es especialmente necesaria en las atenciones de urgencia, pues el lesionado se siente muy preocupado por sus lesiones o enfermedades. En pacientes muy aprensivos aumenta llamativamente el potencial de malas interpretaciones. 2. Calidad de la atencin por los servicios de urgencia Los servicios de urgencia estn destinados a intervenir pronta y eficazmente en la salvacin de una vida, el alivio del dolor y cuando es posible la curacin de la enfermedad. Se apoyan en la formacin y conocimientos de su personal junto con los adelantos de la tecnologa contempornea. Pero qu decir de las actitudes bsicas de humanidad, compasin y comprensin y del papel que ellas desempean en una atencin de urgencia efectiva?. Con cierta frecuencia nos preocupamos de la vida y de la respiracin y nos olvidamos del corazn y de los sentimientos. Debemos detenernos a tomar la mano del paciente o lesionado que est dolorido, dedicar algunos momentos al que est ansioso, tratar de comprenderlo y de atenderlo y de comunicarle nuestro inters, para que de tal manera se alivie su ansiedad y no se sienta aislado. 3. Problemas legales de orden prctico Diariamente en las atenciones de urgencia se dan muchos problemas legales de orden prctico. En ausencia de reglamentos especficos, el sentido comn puede dar la solucin conveniente. Consentimiento informado Es una obligacin moral y legal bsica que el paciente o lesionado est informado de un procedimiento o tcnica propuesta, de sus alternativas y los riesgos de cada uno de ellos antes de dar su consentimiento. En una verdadera urgencia mdica, si el paciente o lesionado no est en condiciones de prestar su consentimiento informado debemos iniciar las medidas que consideremos necesarias para salvar la vida. El mismo razonamiento se aplica en una urgencia si el paciente es un menor y no se encuentran presentes los padres para dar su consentimiento. Pacientes que carecen de capacidad de tomar decisiones Tales pacientes pueden no expresar ninguna eleccin, o sus decisiones ser tomadas sin conocimiento, poniendo en peligro su salud. Generalmente el sustituto debe decidir por ellos. Todos los adultos se consideran legalmente competentes, a no ser que un tribunal los haya declarado legalmente incompetentes. Por definicin, los competentes pueden expresar su
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eleccin y apreciar su situacin mdica, la naturaleza de la asistencia propuesta, las alternativas, los riesgos, las consecuencias y los beneficios. Su decisin debe ser coherente con sus valores y no el resultado de ilusiones o alucinaciones. En casos difciles ser necesario consultar con los psiquiatras, ya que estn entrenados en entrevistar a pacientes con dficit mentales y pueden identificar la depresin o las psicosis tratables. En ausencia de unas directrices previas claras, profesionales y sustitutos deben tratar de decidir cmo actuara el paciente bajo esas circunstancias, utilizando toda la informacin que sobre l tienen. Cundo las preferencias del paciente no estn claras o se desconocen, las decisiones deben basarse en lo que es mejor para el paciente, aspecto muy comprometido cuando se consideran la calidad y la duracin de la vida. El enfermo o lesionado que no desea ser tratado en contra de la opinin del mdico Mientras el paciente es capaz de comprender la naturaleza de sus actos debe dejrselo en libertad de rechazar el tratamiento o de retirarse del lugar en contra de lo aconsejado. Es importante que en la ficha de intervencin se aclaren las circunstancias del caso y las acciones que se tomaron, tanto por parte de los profesionales como del paciente. Resulta til un formulario de alta en contra del consejo mdico firmado, pero si el lesionado o paciente se niega a firmar dicho documento, debe respetarse su deseo de retirarse. Malos tratos a nios En situaciones en que hay sospecha de que un nio ha sido maltratado, los profesionales sanitarios pueden negarse a entregar al nio antes de comunicar el caso a las autoridades locales. De no hacerlo y al no poder determinar quin inflingi la lesin al nio, podramos entregarle al agresor. Si las evidencias no son claras procuraremos siempre la asistencia legal antes de dar de alta al paciente. Casos policiales Con frecuencia la polica se halla presente en el entorno de la urgencia o emergencia. Comnmente acuden para obtener informaciones con respecto al estado o las medidas que se estn llevando a cabo sobre el lesionado o paciente. La polica puede solicitar datos de la historia mdica, armas o drogas que haya llevado el paciente, as como ropas y otras pertenencias personales. Aunque es razonable cooperar en lo posible, los profesionales sanitarios deben mantener siempre cierto grado de discrecin, sin llegar a comportarse como un tutor legal del paciente o lesionado y negar toda informacin. Si la polica solicita una copia de la ficha de intervencin se le remitir a nuestra Direccin administrativa. Del mismo modo, si pide la entrega de pertenencias personales debe asegurarse en lo posible el consentimiento del paciente. Pacientes psiquitricos La atencin a este tipo de pacientes puede ser un problema por la falta de certeza acerca de la capacidad mental del paciente para dar su consentimiento informado. Cuando creamos que un paciente se halla obviamente en peligro de causarse dao a s mismo o a los que le rodean habr que tener cuidado de proteger a todos ellos. La legislacin permite la internacin temporal del paciente en un centro adecuado para su observacin. Armas ocultas Un examen de rutina puede descubrir armas o drogas ocultas. En la mayora de los casos de que se trate de armas se debe procurar en lo posible una autoridad policial. Si no est disponible, ejerceremos la mxima discrecin y juicio en nuestras acciones. Con el mismo criterio de discrecin actuaremos para retirar las drogas de un paciente o lesionado.
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Violacin Es fundamental que al evaluar la vctima nos limitemos a considerar su estado clnico. La vctima alivia su tensin narrando las circunstancias del ataque, pero aunque esto es psicolgicamente conveniente para la vctima, en la ficha de intervencin no se detallar su narracin. Es suficiente una simple frase que refleje que la vctima ha sufrido una agresin sexual. Consejos por telfono Es imprudente dar consejos por telfono. No podemos estar seguros de que la informacin que se nos facilita sea completa; sacar conclusiones de estos datos es legalmente indefendible y, lo que es ms importante, no se atiende a los mejores intereses del paciente o lesionado. La nica excepcin podra ser una urgencia que pone en peligro la vida, como puede ser la ingestin de un veneno conocido. En este caso es razonable dar el consejo al paciente o los que se encuentran con l, mientras esperan la llegada de la ambulancia. 4. Principios de tica mdica Como ya bien conocemos en la asistencia a los pacientes los profesionales sanitarios deben seguir dos pautas fundamentales aunque con frecuencia conflictivas: respetar la autonoma del paciente y actuar en su beneficio. En esta seccin enumeraremos dichos principios, que si bien regulan el comportamiento mdico pueden ser aplicables al resto de profesionales que colabora con el mdico en las intervenciones de urgencias y emergencias mdicas. Se han realizado diferentes intentos modernos para recoger los citados principios en una serie de declaraciones sencillas. La declaracin de Ginebra representa un intento moderno de rescatar el juramento hipocrtico en unos trminos aceptables para los estudiantes y mdicos contemporneos. Declaracin de Ginebra propuesta por la Asociacin Mdica Mundial, en Sydney en el ao 1968: Al acceso a la profesin mdica. 1. Me comprometer a consagrar mi vida al servicio de la humanidad 2. Dar a mis maestros el respeto y gratitud que les son debidos 3. Practicar mi profesin con conciencia y dignidad 4. La salud de mis pacientes ser mi primera consideracin 5. Respetar los secretos que me sean conferidos, incluso despus de la muerte del paciente 6. Mantendr por todos los medios en mi poder el honor y la noble tradicin de la profesin mdica 7. Mis colegas sern mis hermanos 8. No permitir que consideraciones religiosas, nacionales, de raza, de partido poltico o de nivel social se interpongan entre mi obligacin y mis pacientes 9. Mantendr el respeto supremo sobre la vida humana desde el tiempo de la concepcin. Incluso bajo amenaza no usar mis conocimientos mdicos contra las leyes de la humanidad 10. Hago esta promesa solemne, libremente y sobre mi honor El Cdigo Internacional de tica Mdica Se deriva de estos principios, y los modifica en trminos ms directos: Obligaciones de los mdicos en general: Mantener una norma alta de conducta profesional Ejercer sin estar influenciados por motivos de beneficio Ser cauto al divulgar descubrimientos o nuevas tcnicas de tratamiento Certificar o declarar slo sobre aquellas cuestiones en las que el mdico tiene
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experiencia personal Estar seguro que cualquier acto o consejo que pueda debilitar la resistencia fsica o mental de un individuo debera usarse slo en el inters de ese individuo. Prcticas no ticas: Cualquier propaganda excepto la expresamente autorizada en el cdigo nacional de tica Colaborar en cualquier forma de servicio mdico en el cul el mdico no tenga independencia profesional Recibir cualquier dinero en conexin con servicios suministrados a un paciente, diferente a los propios honorarios, incluso si el paciente est enterado de ello. Obligaciones del mdico con la enfermedad: Recordar siempre la obligacin de preservar la vida Se debe completa lealtad al paciente y a todos los recursos de la ciencia mdica. Siempre que un tratamiento o exploracin est ms all de la capacidad del mdico, se debera buscar el consejo de otro mdico Un mdico debe siempre preservar el secreto absoluto acerca de los conocimientos sobre su paciente, por la obligacin de confidencialidad con l Los cuidados de urgencia son una obligacin humanitaria que debe darse a menos que est claro que hay otros mejores para darlo. Obligaciones de un mdico con otros mdicos: Un mdico debe comportarse con sus colegas como querra que ellos se comportasen con l Un mdico no debe atraer los pacientes de sus colegas Un mdico debe observar los principios de la Declaracin de Ginebra
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FUNCIONAMIENTO DE LOS CENTROS DE COORDINACIN DE URGENCIAS: RECURSOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID OBJETIVOS DOCENTES Conocer como se llama a un centro coordinador de urgencias, es lo que conocemos como las entradas. Conocer cmo funciona un centro coordinador, como procesa la informacin; es lo que conocemos como el proceso. Conocer como da respuesta un centro coordinador, es decir, la respuesta. Conocer algunos aspectos generales del funcionamiento de los centros coordinadores en situaciones extraordinarias, como son las catstrofes Conocer cules son los centros coordinadores disponibles en nuestra comunidad CONTENIDOS 1. Introduccin. 2. Las entradas. 2.1. La zona geogrfica. 2.2. Los diferentes tipos de demanda. 2.3. Personas o entidades que pueden utilizar sus servicios. 3. El proceso. 3.1. Recepcin de las alertas. 3.1.1. Recogida de datos. 3.1.2. Clasificacin de la demanda. 3.2. Asignacin de las respuestas. 3.2.1. Sin movilizacin de recursos. 3.2.2. Con movilizacin de recursos. 3.3. Activacin y seguimiento de los recursos. 3.4. Tecnologa auxiliar. 4. Las intervenciones. 5. Recursos de la comunidad de Madrid. 5.1. Cruz roja espaola. 5.2. SAMUR. 5.3. Bomberos Ayuntamiento de Madrid. 5.4. Bomberos Comunidad de Madrid. 5.5. SUMMA 112 6. Funcionamiento de los centros coordinadores en situaciones extraordinarias: las comunicaciones en catstrofes. 6.1. Generalidades. 6.2. Sistemas de comunicacin en catstrofes. 6.3. Las radiocomunicaciones. 6.4. Equipos HF. 6.5. Equipos VHF. 6.6. Equipos SHF. 1. INTRODUCCIN Los centros de coordinacin de urgencias (CCU) son los elementos a los que el usuario puede acceder con una llamada telefnica para realizar una demanda de peticin de ayuda. Estn diseados para coordinar situaciones ordinarias de demandas sanitarias y tambin extraordinarias, entendiendo por stas los accidentes con mltiples vctimas, las catstrofes, servicios preventivos para situaciones de riesgo, etc. Inicialmente desarrollaremos como funcionan estos centros en situaciones ordinarias, y ms
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adelante haremos algunos comentarios sobre su funcionamiento en situaciones extraordinarias, como son las situaciones de catstrofe. 2. LAS ENTRADAS Al disear una central de coordinacin se debe explicitar su cobertura con relacin a: 2.1. La zona geogrfica Rural. Urbana. Mixta. 2.2. Los diferentes tipos de demanda Emergencias. Atencin continuada. Informacin. Telfono nico de acceso al sistema. 2.3. Personas o entidades que pueden utilizar sus servicios Todos los ciudadanos. Slo determinadas entidades mutuales. Profesionales del sistema. Una llamada al CCU es una alerta y quin la realiza es un alertante. Entre estos, distinguiremos a los alertantes directos de los indirectos. Los primeros son los que tienen contacto con el paciente y pueden responder a preguntas que realice el CCU sobre el estado de ste, como el entorno familiar o el propio paciente; mientras que los segundos son aquellos que no tienen contacto con el paciente, como los centros coordinadores de fuerzas de polica o bomberos, que conocen la situacin a travs de un tercero. En el caso de alertantes indirectos la informacin que proporcionan no suele ser susceptible de mejora con interrogatorio por el CCU. 3. EL PROCESO Existen tres funciones claramente diferenciadas en un centro coordinador de urgencias: la recepcin de las alertas, la asignacin de las respuestas y activacin-seguimiento de los recursos. 3.1. Recepcin de las alertas Normalmente este proceso lo llevan a cabo los teleoperadores, que pueden realizar la recogida de datos y clasificacin de la demanda en un tiempo inferior a 2 minutos, para ello estn dotados de los elementos tcnicos necesarios (informtica, tecnologa de telefona, etc...). El proceso de recepcin de alertas consta de dos fases 3.2.1. RECOGIDA DE DATOS Suele realizarse sobre un sistema informtico, con sistemas ms o menos desarrollados de ayuda al teleoperador Automatizacin de callejeros Cartografa..... 3.2.2. CLASIFICACIN DE LA DEMANDA El objetivo es dar la respuesta adecuada a cada demanda de los usuarios. Esta no es siempre la que solicita el usuario. 3.2. Asignacin de las respuestas Entendemos por respuestas los distintos grupos de actuaciones con los que se da satisfaccin a una demanda. Las respuestas pueden ser: 3.2.1. SIN MOVILIZACIN DE RECURSOS Consulta telefnica mdica
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Informacin Derivacin del paciente por sus propios medios 3.2.2. CON MOVILIZACIN DE RECURSOS Emergencias vitales Visita domiciliaria Transporte sanitario no urgente Transporte sanitario secundario Otros.... El proceso de asignacin de las respuestas puede ser automtico o a travs del responsable coordinador del centro. En el primer caso es el teleoperador quin lo ejecuta siguiendo un sistema protocolizado, que puede ser informatizado o no. La asignacin de las respuestas se puede realizar de forma automtica (protocolo algortmico aplicado por el teleoperador) para los casos menos dificultosos, es decir, ms fcilmente protocolizables, o de forma no automtica (decisin por un responsable coordinador) para los casos ms dificultosos en determinar la respuesta, independientemente de la gravedad de la urgencia. Paralelamente se asigna el tipo de recurso o los tipos de recursos, que igualmente puede efectuarse de forma automtica o no. 3.3. Activacin y seguimiento de los recursos Una vez seleccionada la respuesta y los recursos, hay que seleccionar la/s unidad/es concretas que debern realizar los servicios, tratando de optimizar la gestin de stas. Esta tarea normalmente la realiza un radioperador, que activa y efecta el seguimiento de todo el servicio, comunicando las incidencias al responsable coordinador. 3.4. Tecnologa auxiliar Los procesos que se realizan en un centro de coordinacin estn ayudados en gran medida por elementos tecnolgicos, que facilitan el trabajo de sus integrantes. Todo centro coordinador cuenta con un sistema de comunicaciones, un sistema de registro de datos y otros elementos auxiliares. Los sistemas de comunicaciones son los de telefona y radiofona. Los sistemas telefnicos suelen utilizarse para las entradas y los radiofnicos para las salidas. La recepcin de las llamadas se realiza a travs de sistemas de centralitas con diferente grado de sofisticacin de forma que pueden realizarse transferencias de llamadas entre el operador y su responsable coordinador, incluso organizar comunicaciones entre el alertante y un determinado recurso. Las comunicaciones con los recursos pueden ir desde los sistemas convencionales de transmisin de voz por radio, pasando por la incorporacin de transmisin de datos (dilogo entre el sistema informtico de la central y equipos en los vehculos de intervencin), hasta los actuales sistemas trunking (pblicos o privados) que permiten no tener que realizar costosas inversiones tecnolgicas infrautilizadas. Los sistemas de registro de datos se realizan sobre soporte informtico cuyas ventajas son obvias: sistemas de ayuda y facilidad para la recogida y explotacin de los datos. Dentro de los sistemas auxiliares se encuentra tambin los sistemas de alimentacin ininterrumpida para garantizar el suministro sin cortes de energa elctrica, y los sistemas de grabacin de llamadas. Estos sistemas de grabacin sirven para el anlisis de posibles reclamaciones, como sistema de docencia mediante escucha de grabaciones de casos reales, y
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como sistema de correccin de datos mediante la escucha de llamadas recientes confusas. 4. LAS INTERVENCIONES Las respuestas de un centro coordinador dependen de la funcin que les ha sido asignada, en nuestro entorno las respuestas habitualmente son: emergencia visita domiciliaria transporte sanitario consulta mdica telefnica informacin sanitaria Es importante plantear quin debe dar estas respuestas. Los recursos que se movilizan para las respuestas pueden ser propios del centro coordinador o pueden pertenecer a distintos medios pblicos o privados. 5. Recursos de la Comunidad de Madrid Dispone nuestra comunidad de diferentes centros coordinadores, por un lado dispone del centro coordinador 112 que funciona recibiendo, procesando y gestionando la informacin, pero no dispone de recursos propios que movilizar. La respuesta la deriva a los diferentes recursos disponibles (Cruz Roja Espaola, SUMMA 112, 091, 092, SAMUR, Bomberos Madrid 080, Bomberos Comunidad 085, etc...). En lo referente a recursos coordinadores que acten sobre las urgencias y emergencias sanitarias, sealar que por el momento no disponemos de un nico centro coordinador, y que los recursos sanitarios disponibles son variados, citaremos los siguientes a modo de ejemplo: 5.1. Cruz Roja Espaola Dispone de su propio centro coordinador, as como recursos sanitarios propios, normalmente ambulancias asistenciales urgentes capaces de dar respuesta con tcnicas de soporte vital bsico. Dispone tambin de equipos especiales de intervencin como es su Grupo de Socorro y Rescate en Montaa. En ocasiones es posible contar con recursos medicalizados para prestar soporte vital avanzado, as como recursos disponibles para casos de catstrofes con sus equipos de clasificacin y asistencia sanitaria. Cruz Roja opera en todo el territorio de nuestra comunidad, tanto en medio urbano como rural. 5.2. SAMUR Igualmente que la anterior institucin cuenta con su propio centro coordinador y sus propios recursos, tanto bsicos como avanzados. Opera fundamentalmente en el territorio del rea metropolitana de Madrid Capital. 5.3. Bomberos Ayuntamiento de Madrid Prestan servicios de cuerpo de extincin de incendios y salvamentos dentro del rea de urbana de Madrid, aunque pueden coordinarse y apoyar intervenciones en las zonas de la Comunidad cercanas a la capital. Trabajan estrechamente unidos al SAMUR que les presta el apoyo sanitario. 5.4. Bomberos Comunidad de Madrid Cuenta con su propio centro de coordinacin operativa (CECOP), y hasta hace poco tiempo dispona de recursos sanitarios avanzados. En el momento actual su personal est adiestrado para realizar tcnicas de soporte vital en sus intervenciones de salvamento y rescate. 5.5. SUMMA 112 Dispone de su propio centro coordinador y gestiona recursos propios de soporte vital avanzado, y recursos no propios de soporte vital bsico (fundamentalmente las empresas concertadas y los
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de Cruz Roja Espaola). Opera en todo el territorio de nuestra comunidad tanto en la zona metropolitana de Madrid capital como en el territorio rural. 6. FUNCIONAMIENTO DE LOS CENTROS COORDINADORES EN SITUACIONES EXTRAORDINARIAS: LAS COMUNICACIONES EN CATSTROFES 6.1. Generalidades En estas situaciones extraordinarias es de vital importancia disponer de un sistema seguro de comunicaciones, de lo contrario la respuesta de los recursos intervinientes no tendr la eficacia adecuada. Si no se dispone de la informacin necesaria sobre lo sucedido no se podrn tomar decisiones adecuadas. Desdichadamente en casos de catstrofes los medios de comunicacin habitual fallan, y es necesario contar con otros alternativos que no se vean afectados, o lo sean a nivel mnimo, por sus efectos. 6.2. Sistemas de comunicacin en catstrofes Utilizaremos en primer lugar los sistemas de comunicacin existentes en situaciones ordinarias, y debemos establecer otros especficos en los casos en que los anteriores no nos proporcionen la capacidad operativa adecuada. Telefona: Suele ser el sistema de comunicaciones que se emplea en un primer momento, pero es muy vulnerable y tambin es el primer elemento que falla en caso de catstrofe, bien por la interrupcin fsica de las lneas, por bloqueos en las centrales debido a la saturacin de llamadas, o a fallos elctricos u operativos en las propias centrales. Radiotelefona: Es el nico sistema seguro que permite, en cualquier circunstancia, establecer las comunicaciones necesarias en el rea de catstrofe. Estos sistemas no cuentan con lneas fsicas que puedan afectarse, no dependen de suministros de alimentacin energtica externos, y es difcil su bloqueo por saturacin. Telemtica: Se trata de la conjuncin de las telecomunicaciones con la informtica. Los sistemas telemticos pueden enviar informacin tanto por telefona como por radiotelefona, los ms usados son Tlex Telefax Comunicacin entre ordenadores Otros sistemas digitales 6.3. Las Radiocomunicaciones Dado su importancia en el desarrollo y control de las catstrofes, comentaremos brevemente sus principales caractersticas. Los diferentes tipos de equipos se pueden clasificar segn la frecuencia empleada para la transmisin de los mensajes, y pueden ser equipos de HF, VHF, UHF Y SHF. 6.4. EQUIPOS HF Tienen un gran alcance, incluso intercontinental, pues este tipo de ondas se reflejan en las capas altas de la ionosfera, que actuando como autnticos reflectores, envan las seales a distancias muy lejanas del punto emisor. Pero este tipo de propagacin depende y est limitada por la hora del da y de otras condiciones temporales, lo que les proporciona una fiabilidad no muy estable. Pero debido a su gran alcance y a su gran difusin entre los radioaficionados, les convierte en unos equipos de gran utilidad en las catstrofes. 6.5. EQUIPOS VHF Emplean frecuencias de entre 33 y 330 MHz, tienen menor alcance que los anteriores, en
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terreno llano unos 35 Km. Lo bueno de ellos es la calidad de las seales que es muy superior a la de los HF. El manejo de estos equipos es sencillo y no est limitado por la propagacin. Para resolver el problema del alcance se instalan equipos repetidores en lugares elevados, con lo que se pueden conseguir alcances de 60 Km o superiores. 6.6. EQUIPOS SHF Cuentan con frecuencias muy altas, hasta 30.000 mhz, que proporcionan enlaces directos a travs de antenas especiales generalmente de tipo parablico. La calidad de las comunicaciones es la ms elevada de todas, pero su uso est restringido prcticamente a puntos fijos. Suelen emplear a los satlites para poder comunicarse con otros equipos. Su inconveniente es el elevado coste de los equipos, pero dada su gran fiabilidad cada vez se van empleando ms en las catstrofes.
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ANATOMIA HUMANA OBJETIVOS Obtener los conocimientos bsicos de las principales estructuras anatmicas humanas y la relacin entre ellas de tal manera que se adquiera una visin de conjunto que facilite la identificacin de las regiones anatmicas y los rganos o estructuras subyacentes, lo que ayudar al entendimiento de la aplicacin de las tcnicas de primeros auxilios. CONTENIDOS 1. Introduccin 2. Aparato circulatorio 2.1. Corazn 2.2. Vasos sanguneos 3. Aparato respiratorio 3.1. Laringe 3.2. Trquea 3.3. Bronquios 3.4. Pulmones 4. Aparato digestivo 4.1. Boca 4.2. Faringe 4.3. Esfago 4.4. Estmago 4.5. Intestino delgado 4.6. Intestino grueso 4.7. Hgado 4.8. Pncreas 5. Aparato genitourinario 5.1. Aparato urinario 5.2. Aparato genital 6. Aparato locomotor 6.1. Huesos 6.2. Articulaciones 6.3. Ligamentos y tendones 6.4. Msculos 7. Sistema nervioso 7.1 Encfalo 7.2 Mdula espinal 1. INTRODUCCIN El conocimiento de las estructuras que componen el cuerpo humano y de la relacin entre ellas es fundamental como base para la aplicacin de primeros auxilios o cualquier tipo de tcnica sanitaria ms avanzada. La unidad anatmica ms pequea del cuerpo humano es la clula, de la cual hay diferentes tipos. Un tejido es un conjunto de clulas semejantes, unidas entre s, y que tienen una funcin precisa. Varios tejidos agrupados y que llevan a cabo una funcin definida constituyen un rgano. Un grupo de rganos que actan juntos para llevar a cabo una misma funcin corporal constituye un sistema o aparato. El conjunto de todos los aparatos determina la conformacin del cuerpo humano. Para realizar un estudio somero de la anatoma del cuerpo humano lo organizaremos dividindolo en los grandes aparatos y sistemas que lo componen, as tendremos: Aparato circulatorio Aparato respiratorio
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Aparato digestivo Aparato genitourinario Aparato locomotor Sistema nervioso 2. APARATO CIRCULATORIO El sistema circulatorio es el encargado de transportar la sangre a cada clula, para ello se vale de un rgano capaz de bombearla, el corazn, y de un sistema de canalizaciones por las que discurre la sangre que son los vasos sanguneos. 2.1. Corazn. El corazn es un rgano muscular pequeo (aproximadamente del tamao de un puo) situado en el centro del pecho y ligeramente hacia la izquierda, rodeado por los pulmones que lo recubren parcialmente, su borde inferior descansa sobre el diafragma. El corazn est encerrado en un saco llamado pericardio. El corazn est dividido en dos mitades por una pared, cada una de estas dos mitades (una izquierda y otra derecha) est a su vez dividida en dos cmaras huecas, una superior llamada aurcula y una inferior llamada ventrculo. Por tanto, el corazn est formado por cuatro cmaras, dos aurculas y dos ventrculos. Estas cmaras estn separadas entre s por vlvulas, entre la aurcula y el ventrculo derechos se encuentra la vlvula tricspide, y entre las dos cmaras izquierdas la vlvula mitral. 2.2. Vasos sanguneos.
El sistema vascular es un circuito cerrado de vasos sanguneos, los cuales podemos dividirlos en arterias, venas y capilares. Las arterias son aquellos vasos sanguneos por los que circula sangre desde el corazn hacia determinados territorios corporales. Las arterias ms importantes del cuerpo humano son la arteria Aorta, la arteria Pulmonar, las arterias Cartidas, las Subclavias, las Ilacas y las Femorales. Estas grandes arterias se van dividiendo en arterias cada vez ms pequeas para llegar a todas las clulas del cuerpo hasta convertirse en vasos muy finos llamados capilares. Una vez alcanzados los tejidos a los que envan la sangre se van volviendo cada vez ms
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gruesos dando lugar a las venas. Las venas son, por tanto, los vasos sanguneos que transportan la sangre desde los tejidos hacia el corazn. Las principales venas del cuerpo humano son las venas Cava (superior e inferior), las venas Pulmonares, las Yugulares y las Femorales. 3. APARATO RESPIRATORIO Clsicamente se divide el aparato respiratorio en superior e inferior para su estudio. El aparato respiratorio superior est constituido por las fosas nasales y la nasofaringe, el inferior por la laringe, trquea, bronquios y pulmones. Las estructuras ms importantes son estas tres ltimas . 3.1. Laringe Es un conducto formado por una serie de cartlagos, de entre los que destacan la epiglotis, los aritenoides, el tiroides y el cricoides. La mucosa que recubre su interior forma unos pliegues, de los cuales los ms importantes son los que contienen en su interior las cuerdas vocales. Aparte de esto, la laringe posee importantes msculos que son fundamentales en la articulacin del habla. Es importante resaltar la relacin tan estrecha que a ste nivel tienen el aparato respiratorio y digestivo, de tal manera que la pared posterior de la laringe es la pared anterior de la ltima porcin de la faringe antes de iniciarse el esfago. 3.2. Trquea La trquea es el conducto que contina ininterrumpidamente a la laringe. Est formada por unos semianillos cartilaginosos en su parte anterior y musculares en su parte posterior. La trquea se divide en los bronquios, el punto de bifurcacin de la trquea y los bronquios se denomina carina. 3.3. Bronquios Los primeros bronquios en los que se divide la trquea se denominan bronquio principal derecho y bronquio principal izquierdo, stos se introducen cada uno en un pulmn y continan dividindose como las ramas de un rbol cada vez en bronquios ms finos hasta llegar a los bronquiolos, los cuales finalizan en un pequeo saco llamado alvolo. 3.4. Pulmones Los pulmones son dos rganos situados dentro del trax. Entre ambos pulmones, en el centro del trax, existen importantsimas estructuras entre las que destacan el corazn, los grandes vasos torcicos (arterias aorta y pulmonar, venas cavas y pulmonares), el esfago y la trquea. Los pulmones se dividen en lbulos. El pulmn derecho tiene tres lbulos y el izquierdo dos. Ambos pulmones estn recubiertos por una membrana llamada pleura visceral y el interior de la caja torcica est recubierto por la pleura parietal. El espacio entre las dos pleuras es un espacio potencial, esto es, normalmente inexistente ya que entre las dos membranas solamente hay una pequea cantidad de lquido seroso. Los pulmones descansan sobre el diafragma, importante msculo que interviene decisivamente en la respiracin y que separa la cavidad torcica de la abdominal. 4. APARATO DIGESTIVO El aparato digestivo consta de los siguientes elementos: 4.1. Boca En su interior encontramos la lengua, los dientes y las glndulas salivares. 4.2. Faringe. Continuacin de la cavidad bucal en direccin caudal.
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4.3 Esfago Contina a la faringe. Es un tubo hueco cuyo tercio superior est compuesto por msculo esqueltico y el resto de msculo liso. Recorre el trax y atraviesa el diafragma a travs de un orificio. Su lmite inferior lo constituye un esfnter que lo separa del estmago, el cardias. 4.4. Estmago Constituye la parte ms dilatada del tubo digestivo, Se encuentra por debajo del hemidiafragma izquierdo y est protegido en parte por las ltimas costillas izquierdas. La porcin distal del estmago se denomina ploro donde otro esfnter, el esfnter pilrico, lo separa de la siguiente porcin del tubo digestivo. 4.5. Intestino delgado Est formado por tres porciones: el duodeno, el yeyuno y el leon, que se continan ininterrumpidamente. De las tres es importante destacar el duodeno ya que es a l a donde van a desembocar los conductos provenientes del hgado y el pncreas, adems, se encuentra parcialmente por detrs del peritoneo (saco membranoso que envuelve el contenido abdominal) y es relativamente fijo. El resto del intestino delgado, de aproximadamente seis metros de largo, est incluido dentro del peritoneo organizado en bucles llamados asas intestinales. 4.6. Intestino grueso Es el conducto que continua al intestino delgado, de mayor grosor que ste y de aproximadamente 1.5 metros de largo. Tambin pueden diferenciarse tres porciones: el ciego, que conecta el intestino delgado con el grueso, el colon y el recto cuyo final es el ano. El colon a su vez podemos dividirlo para su estudio en colon ascendente, que sube por el lado derecho del abdomen y en cuyo inicio se encuentra el apndice vermiforme, el colon transverso, que cruza transversalmente la porcin superior del abdomen y el colon descendente que baja por el lado izquierdo de la cavidad abdominal. En su mayor parte el intestino grueso tiene menor movilidad que el delgado y est protegido parcialmente por la pelvis, las costillas y los msculos del dorso. 4.7. Hgado Es la glndula ms voluminosa del organismo, est en la zona superior derecha del abdomen y llena el espacio creado entre la concavidad del diafragma hasta el borde inferior de las costillas. En la parte inferior del hgado existe un pequeo saco llamado vescula biliar, los productos del hgado y la vescula biliar son canalizados hasta el duodeno por un conducto que se une al proveniente del pncreas. 4.8. Pncreas rgano alargado situado transversalmente en la zona superior del abdomen. Est rodeado parcialmente por el duodeno y por detrs del estmago. Otro rgano intraabdominal que no es parte del aparato digestivo pero que por su situacin est muy relacionado con l es el bazo. Se encuentra situado por debajo del hemidiafragma izquierdo, por detrs del estmago y protegido por las ltimas costillas izquierdas. 5. APARATO GENITOURINARIO El aparato urinario y el genital comparten ciertas estructuras y estn estrechamente relacionados por ello el estudiarlos en un mismo apartado. 5.1 Aparato urinario El aparato urinario est formado por los riones, los urteres, la vejiga y la uretra. Los riones son dos rganos con forma de juda situados en el ngulo costovertebral, de cada uno de ellos surge un conducto denominado urter que desemboca en la vejiga. La vejiga es una pequea bolsa localizada por detrs de la snfisis pbica, en la base de la vejiga existe un esfnter que la separa de la uretra que es el conducto que comunica la vejiga con el exterior. Las
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uretras del hombre y la mujer difieren en su longitud y en su relacin con los rganos genitales. La uretra femenina es corta (alrededor de 4 cm de longitud) y est por delante de la vagina, separada de los rganos reproductores. La uretra masculina tiene de 18 a 20 cm de longitud y transporta tanto productos del aparato urinario como del genital. 5.2 Aparato genital El aparato genital femenino y masculino tienen marcadas diferencias, el femenino est constituido por ovarios, trompas de Falopio, tero y vagina como estructuras internas, y como estructuras externas los labios menores y mayores y el cltoris. Los rganos internos se encuentran en el interior de la cavidad plvica, protegidos por el anillo seo plvico. Por otro lado, los rganos genitales masculinos son los testculos, los conductos deferentes, vesculas seminales, prstata, pene y uretra. La prstata es una glndula del tamao de una nuez que rodea la porcin superior de la uretra masculina, de tal forma que la uretra pasa a su travs, existiendo un orificio en la uretra a travs del cual la prstata segrega sus productos, del mismo modo que lo hacen los testculos a travs de los conductos deferentes. 6. APARATO LOCOMOTOR El sistema musculoesqueltico conforma en gran medida la estructura externa del cuerpo humano adems de albergar y constituir el medio de sostn y proteccin para los rganos y estructuras del cuerpo. Dicho aparato est formado por huesos, msculos, articulaciones, ligamentos y tendones. 6.1. Huesos Los huesos estn formados tanto por clulas vivas como por material inorgnico (como son las sales de calcio). Se clasifican en tres grupos segn su forma: Huesos largos (fmur, hmero) formados por un cuerpo (difisis) y dos extremos (epfisis) en las cuales se presentan los cartlagos articulares. Huesos cortos (carpianos, vrtebras). En general de forma irregular. Huesos planos (crneo). 6.2. Articulaciones Son los puntos en los que entran en contacto unos huesos con otros. La forma de la articulacin determinar el tipo y amplitud del movimiento, as tenemos: Sinartrosis o articulaciones inmviles: los huesos estn conectados por tejido fibroso o cartlago como en los huesos del crneo que no permiten ningn movimiento. Anfiartrosis o articulaciones ligeramente mviles: como son las intervertebrales. Diartrosis o articulaciones de movimiento libre: constituyen la mayora de las articulaciones del cuerpo, como son las de la cadera, rodilla, hombro y codo. Los extremos adyacentes de los huesos estn cubiertos de cartlago y rodeados de una cpsula articular. Los movimientos que tales articulaciones permiten son de flexin, extensin, adduccin, abduccin, rotacin, supinacin, pronacin, etc. 6.3. Ligamentos y tendones Los ligamentos son bandas de tejido conjuntivo fibroso duras y flexibles. Conectan los extremos articulares de los huesos y proporcionan estabilidad. Los ligamentos tambin pueden estar unidos a tejidos blandos para sujetar estructuras. Por otro lado los tendones consisten en bandas de tejido fibroso que forman los extremos terminales de los msculos y sirven para unir stos a los huesos. 6.4. Msculos Los msculos del aparato musculoesqueltico son de tipo estriado, permiten realizar movimientos controlados y voluntarios.
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6.4.1. ESTRUCTURA MUSCULOESQUELTICA DEL MIEMBRO SUPERIOR El miembro superior est constituido por el hombro, brazo, antebrazo, mueca y mano. En el hombro confluyen tres huesos: el hmero, la escpula y la clavcula. La clavcula se articula por uno de sus extremos con el esternn y por el otro con la escpula, es un hueso largo y delgado y muy prximo a la superficie cutnea. La escpula tiene forma triangular y est fuertemente protegida por los msculos dorsales, como son el trapecio, el redondo mayor, parte del deltoides, etc. El brazo tiene un solo hueso, el hmero, cuyo extremo superior se articula con la escpula y el extremo inferior con los huesos del antebrazo para formar la articulacin del codo. El hmero tambin est rodeado de musculatura, de entre la que destacan el deltoides, el trceps braquial y el bceps braquial. El antebrazo posee dos huesos, el radio y el cbito. El cbito est en el borde interno del antebrazo mientras que el radio est en el externo, el borde distal del radio se ensancha para formar una superficie ancha que se articula con los huesos de la mueca (huesos del carpo) dispuestos en dos hileras. En la mano hay cinco huesos largos llamados metacarpianos que se articulan con los huesos carpianos y con las falanges que son los huesos que conforman los dedos. El pulgar tiene dos falanges, los dems dedos tres. La mano posee pocos msculos, principalmente presenta tendones que nacen de la musculatura del antebrazo y que se insertan en los huesos de la mano y dedos, pasando por delante y por detrs de la mueca.
C. Snchez Humero Izdo. Vista posterior y anterior
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6.4.2. CONSTITUCIN MUSCULOESQUELTICA DEL MIEMBRO INFERIOR Las regiones de la extremidad inferior son la regin gltea, el muslo, la pierna y el pie conectados a travs de las articulaciones de la cadera, rodilla y tobillo. La cadera constituye la zona de unin entre el miembro inferior y el tronco; incluye el hueso coxal formado por la unin de tres huesos: leon, isquion y pubis. Es en la cara externa del hueso iliaco donde existe una cavidad articular para albergar la cabeza del fmur. El fmur es el hueso largo del muslo, posee una importante masa muscular alrededor, de la cual podemos destacar el recto femoral, el vasto externo y el interno, el sartorius y el bceps femoral. El extremo distal del fmur se ensancha para formar dos eminencias redondeadas llamadas cndilos externo e interno. Estos cndilos se articulan con las cavidades glenoideas de la tibia, formando la articulacin de la rodilla. Esta articulacin est protegida en su parte anterior por un pequeo hueso en forma de disco llamado rtula, incluido en el potente tendn del grupo muscular del cudriceps y unida por otro tendn a la cara anterior de la tibia. La pierna tiene dos huesos largos, la tibia y el peron. El peron est situado en el borde externo de la pierna y su borde inferior se articula en la articulacin del tobillo. Por su parte la tibia en su extremo inferior tiene una superficie aplanada para su articulacin con el astrgalo (hueso del pie) y una prominencia interna (malolo interno) que sirve de apoyo al tobillo en ese lado. Los msculos ms potentes de la pierna se encuentran en su cara posterior (gemelos).
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C. Snchez Fmur Dcho. Vista posterior y anterior El tobillo incluye los siete huesos del tarso y el pie los cinco metatarsianos y las falanges correspondientes de cada dedo. 6.4.3. CONFORMACIN DE LA CABEZA Los huesos de la cabeza pueden dividirse en dos grandes grupos: los huesos del crneo y los de la cara. Seis son los huesos que forman el crneo: el occipital, los dos temporales, los dos parietales, y el frontal. En la base del crneo existen varios orificios por los que discurren vasos sanguneos, nervios y en especial un orificio de mayor tamao para la mdula espinal. La cara est constituida por 14 huesos, de entre los que destacan los malares o cigomticos (que conforman los pmulos), los maxilares superiores e inferiores y los huesos nasales.
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En cuanto a la musculatura destacar el masetero (en los laterales de la cara) como un msculo de la masticacin; la mayor parte del resto de la musculatura de la cabeza es importante en la gesticulacin y el movimiento de los ojos. 6.4.4. Conformacin del tronco El armazn seo del tronco es la columna vertebral, compuesta por 33 vrtebras, en su extremo superior se articula con el hueso occipital y en el inferior con los huesos de la pelvis. Cada vrtebra posee un orificio para el paso de la mdula espinal. La columna vertebral est dividida en cinco zonas: columna cervical (siete primeras vrtebras), columna torcica o dorsal (doce vrtebras), columna lumbar (cinco vrtebras) y el sacro (cinco vrtebras finales fusionadas en un solo hueso), el sacro finaliza en un extremo seo llamado cccix. Las doce vrtebras dorsales poseen a cada lado un par de huesos largos y curvados denominados costillas, las costillas a su vez estn unidas en la cara anterior al esternn, todo este conjunto conforma la caja torcica. Todo el trax est recubierto por importante musculatura, de la cara anterior del trax cabe destacar el pectoral mayor. 7. SISTEMA NERVIOSO El sistema nervioso se puede dividir en sistema nervioso central (SNC) y sistema nervioso perifrico (SNP), el SNC est formado por el encfalo y la mdula espinal, el SNP lo constituyen los nervios craneales, raqudeos y autnomos. 7.1. El encfalo Est integrado por tres estructuras principales: el cerebro, el tronco cerebral y el cerebelo. El cerebro se localiza dentro del crneo y est constituido por dos hemisferios, derecho e izquierdo, cada uno de los cuales consta de los lbulos parietal, frontal, temporal y occipital. El tronco cerebral se localiza en la profundidad del centro del cerebro, incluye diversas estructuras, entre las que se encuentran el diencfalo, la protuberancia y el bulbo raqudeo. Por debajo de la parte posterior del cerebro se localiza el cerebelo y su tamao es la quinta parte de ste, tambin presenta dos hemisferios laterales unidos por una parte central. Del encfalo salen 12 pares de nervios, denominados craneales, que van principalmente a los rganos de los sentidos y msculos asociados. 7.2. La mdula espinal Es la continuacin caudal del encfalo, ocupa la zona central de la columna vertebral y llega hasta la quinta vrtebra lumbar. Da origen a 31 pares de nervios (nervios raqudeos) que se extienden entre las vrtebras, a cada lado, y que van a inervar todas las estructuras del sistema musculoesqueltico y la piel. Es importante sealar que el SNC est envuelto por unas membranas denominadas meninges, entre las cuales discurre un lquido denominado lquido cefalorraqudeo. BLIBLIOGRAFIA 1. Sobotta. Atlas de anatoma humana. Panamericana, 1999. versin 1.5 2. Drake RL, Volg W, Mitchel A. Anatoma para estudiantes. Gray. Elsevier, 2005. 3. Orts LLorca F. Anatoma humana. Cientifico-mdica, 1972.
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FISIOLOGA HUMANA OBJETIVOS DOCENTES El alumno deber conocer el funcionamiento de los distintos sistemas del cuerpo humano. Deber conocer como se interrelacionan los distintos sistemas. Conocer como dispone el organismo de los nutrientes bsicos para la vida celular. Conocer que funciones vitales intentamos mantener al realizar maniobras de RCP y porqu. CONTENIDOS 1. Introduccin 2. La sangre. Estructura. Funciones. Coagulacin. 3. El sistema cardiovascular 4. Aparato respiratorio 5. Sistema gastrointestinal. Captacin de nutrientes 6. Eliminacin. Sistema renal 1. INTRODUCCION Para poder suministrar adecuadamente auxilios, debemos poseer unos conocimientos bsicos de la estructura del cuerpo humano y de su funcionamiento. No solo debemos saber como aplicar una serie de tcnicas, sino que conocer cmo funcionan y se interrelacionan los distintos sistemas del organismo nos permitir optimizar los mecanismos sustitutorios de las funciones vitales que temporalmente sean deficientes. 1.1. Definicin de fisiologa Mientras que en la anatoma estudibamos las partes en que esta formado el cuerpo humano en la fisiologa lo que estudiamos es el funcionamiento de cada una de esas partes. La fisiologa profundiza en los procesos fsicos y qumicos que tienen lugar en el organismo durante la realizacin de las funciones vitales y estudia actividades tan bsicas como la reproduccin, el crecimiento, el metabolismo, la respiracin o la excitacin que se llevan a cabo dentro de las estructuras de las clulas, los tejidos, los rganos y los sistemas orgnicos del cuerpo. El organismo est compuesto por distintos tipos de tejidos relacionados ntimamente entre s en las funciones de sostn y de ayuda mutua. La unidad ms pequea del organismo es la clula, de la que hay varios tipos. Cuando se unen varios tipos de clulas semejantes forman un tejido. Varios tejidos agrupados llevando a cabo una funcin forman un rgano. Un grupo de rganos que funcionan de forma conjunta para una funcin corporal constituye un sistema o aparato. Los principales sistemas del cuerpo son el respiratorio, el circulatorio, nervioso, muscular, esqueltico, digestivo, excretor, endocrino y reproductor. 2. LA SANGRE. ESTRUCTURA. COMPOSICIN. FUNCIONES. COAGULACIN 2.1. Estructura y composicin La sangre es un lquido viscoso que circula por las arterias y venas del organismo. Est formado por: Plasma, la parte lquida, de aspecto amarillento, en ella se encuentran en suspensin millones de clulas. Casi el 90% es agua con varias sustancias diluidas en su composicin. Parte slida, constituida por eritrocitos o glbulos rojos, leucocitos o glbulos
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blancos y plaquetas. La viscosidad de la sangre depende del numero de clulas que transporte. Su viscosidad es tres veces mayor que la del agua (cuanto ms viscoso sea el lquido ms fuerza hay que hacer para moverlo). El color de la sangre es rojo brillante cuando se encuentra oxigenada tras pasar por los pulmones, al ceder el oxigeno a los tejidos pasa a tener una coloracin ms oscura. El pH de la sangre se mantiene constante entre 7.38 y 7.42. 2.2. Coagulacin La coagulacin de la sangre es un mecanismo gracias al cual la sangre se solidifica al salir del lecho vascular. Un cogulo se forma en respuesta a una lesin tisular como un desgarro muscular, un corte en la piel o un traumatismo penetrante. El cogulo se forma por la conversin del fibringeno (una de las protenas que contiene el plasma) en fibrina por la accin de la trombina. Esta a su vez se forma a partir de la protrombina (otra protena del plasma) que interacciona con calcio, plaquetas y sustancias producidas por los tejidos lesionados. Con todos estos procesos lo que se consigue es la formacin de una red de fibrina en la zona lesionada que atrapa los eritrocitos formando un tapn que detiene la hemorragia. La ausencia de alguno de estos productos o factores de coagulacin impide la correcta formacin de cogulos. 3. EL SISTEMA CARDIOVASCULAR El aparato circulatorio es el sistema de transporte por el que el organismo hace llegar sustancias nutritivas a la clula y a la vez es el vehculo de eliminacin de sus productos de desecho. Comprende el corazn, que impulsa la sangre, un sistema cerrado de vasos con arterias, capilares y venas, y la sangre que circula por l. 3.1. El corazn como bomba El corazn es un rgano muscular que consta de 4 cavidades, 2 aurculas y 2 ventrculos, separadas por unas vlvulas cuya actividad consiste en alternancia sucesiva de contracciones y relajaciones de sus paredes musculares con el fin de impulsar la sangre a travs de ellas. En las contracciones se expulsa la sangre de una cavidad a otra o fuera del corazn. Se denomina sstole. Al relajarse vuelven a llenarse de volumen. Es la distole. El periodo comprendido entre el final de una contraccin hasta el final de la siguiente es lo que se llama ciclo cardiaco. El desarrollo de un ciclo completo es el siguiente: La sangre pasa a las aurculas y de ah hasta los ventrculos llenandose estos en un 80% de su capacidad. Seguidamente se produce la sstole auricular que presiona para que la sangre que queda en las aurculas pase a los ventrculos. A continuacin, tras cerrarse sus vlvulas de entrada, se contraen los ventrculos (sstole ventricular) y se abren las vlvulas de salida con lo que se lanza la sangre por la arteria pulmonar y aorta. Casi simultaneamente a este proceso las aurculas comienzan a llenarse de nuevo de sangre llenandose pasivamente con la sangre procedente de las venas (distole auricular). En resumen, un ciclo cardiaco consta de dos fases, una de relajacin y llenado de las cmaras y otra de contraccin y vaciado de stas. La presin sangunea es la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier rea de la superficie vascular. Al ser intermitente la impulsin de la sangre por el corazn la presin arterial fluctua en un valor sistlico de unos 120mmHg y un valor de presin sangunea diastlica de unos 80mmHg.
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La presin del pulso (por ejemplo, la que notamos nosotros al tomar el pulso en la arteria radial) es la diferencia entre la presin arterial sistlica y diastlica. La cantidad de sangre expulsada por el corazn en un minuto se denomina gasto cardiaco (GC). Equivale al volumen de sangre expulsada en cada latido (volumen latido o VL) por el numero de veces que late el corazn en un minuto (frecuencia cardiaca o FC). De esta forma: GC = VL x FC . El gasto cardiaco normal de un adulto es de unos 5.6 litros/minuto. Pero este valor no es constante, sino que depende de muchos factores: por ejemplo del ejercicio fsico que estemos realizando, de la tensin emocional, del entrenamiento, etc. 3.2. El rbol vascular Su caracterstica fundamental es la elasticidad de todos sus componentes. Dado que el corazn impulsa la sangre de forma intermitente se podra pensar que el aporte de las sustancias que transporta, esenciales para la vida, es tambin intermitente. Sin embargo, es necesario un aporte continuo de estas sustancias, principalmente del oxgeno. Gracias a la distensibilidad de los vasos la onda de presin generada por el impulso de la sangre rebota en sus paredes aumentando la presin y sobre todo aumentando la velocidad a la que circula la sangre. De esta forma se consigue un flujo constante de sangre a todos los tejidos. 3.3. El sistema de conduccin cardiaca El corazn se contrae para realizar su funcin pero, de dnde parte la orden que origina la contraccin cardiaca?. Dentro de la pared muscular de la aurcula derecha hay una pequea fraccin de tejido especializado, llamado nodo sinusal, que es el encargado de lanzar estmulos nerviosos para su propagacin por el resto del corazn un determinado nmero de veces por minuto. Desde all el impulso va llegando a otras zonas de tejido especializado que dirigen el impulso de forma coordinada por el resto de las clulas cardiacas. 3.4. Regulacin de la circulacin El corazn no se contrae siempre al mismo ritmo ni con el mismo volumen. En reposo un adulto tiene un frecuencia normal de unas 70 contracciones por minuto. Este nmero varia con la edad, entrenamiento, ejercicio o fiebre. Tambin el volumen expulsado depende de los factores anteriores. Pero estos parmetros tambin estn regulados por factores internos del organismo, como son el volumen de sangre que le llega al corazn, la presin arterial, factores del sistema nervioso y hormonales. 4. APARATO RESPIRATORIO 4.1.Generalidades de la Respiracin El propsito principal de la respiracin es proporcionar oxgeno a las clulas y eliminar de ellas el exceso de dixido de carbono. Para que la respiracin se lleve a cabo se debe completar un proceso que consta de tres partes: 1. Ventilacin pulmonar, que implica la entrada y salida del aire de la atmsfera hasta los alvolos pulmonares. 2. Difusin de los gases (oxgeno y dixido de carbono) entre los alvolos y los capilares pulmonares. 3. Transporte del oxgeno y dixido de carbono por medio de la sangre a/desde las clulas. El ltimo punto ya est visto en el tema anterior. Estudiaremos ahora los dos primeros. Las vas respiratorias tienen otras funciones adems de proporcionar paso al aire. Estas son las
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de filtracin, calentamiento y humidificacin del aire. En cuanto a la filtracin, el aire inspirado se limpia de todas las partculas de dimetro mayor de 2 micras antes de llegar a los alvolos. Para ello la capa interior de la va area segrega una sustancia denominada moco que recubre y atrapa las partculas de manera que estas puedan ser expulsadas al exterior posteriormente por la accin de los cilios (filamentos vibrtiles que se encuentran en el interior de la va area). El calentamiento y la humidificacin son posibles gracias al rico aporte de sangre capilar de la mucosa de la va area, durante la inspiracin el aire se calienta hasta la temperatura corporal a la vez que se consume agua para aumentar la humedad del aire. 4.2.Ventilacin Pulmonar El aire entra y sale de los pulmones como resultado del flujo de los lquidos, es decir, el aire circula de una zona de mayor presin a otra de menor presin. Es un proceso cclico que tiene lugar en dos fases: inspiracin (inhalacin del aire) y espiracin (exhalacin). La inspiracin es un proceso activo. Cuando se contraen los msculos inspiratorios el volumen intratorcico aumenta, la presin del alvolo se hace negativa y se crea un gradiente de presin necesario para que el aire llegue a los alvolos. El msculo ms importante es el diafragma, que al contraerse acta a modo de jeringuilla aumentando los dimetros de la caja torcica. La espiracin es un mecanismo pasivo, debida a la relajacin de los msculos inspiratorios, los pulmones y la caja torcica, que por su elasticidad tienden a recuperar su posicin de equilibrio disminuyendo su volumen y comprimiendo los alvolos. De manera que al hacerse positiva la presin en ellos el aire sale al exterior. Para que entre aire en las vas respiratorias, a su paso por la laringe las cuerdas vocales se separan dejando abierta la glotis. Durante el vmito o la deglucin se produce el cierre automtico de la glotis evitando el paso de alimento a la traquea. En enfermos inconscientes o anestesiados este control no se produce eficazmente y estas sustancias pueden llegar al pulmn y provocar una infeccin respiratoria. Por esta razn toda persona inconsciente puede presentar una urgencia vital. 4.3. Difusin de los gases Las paredes alveolares son muy delgadas y estn ntimamente relacionadas con una tupida red de capilares sanguneos. El oxgeno pasa a los capilares por que la presin alveolar del oxgeno es mayor que la presin del oxgeno en la sangre venosa. De esta forma llega el oxgeno a la sangre, en donde se va a unir prcticamente en su totalidad con la hemoglobina de los glbulos rojos. En cuanto al dixido de carbono el proceso es similar pero a la inversa. 4.4. Control de la respiracin La respiracin es un proceso automtico, que tambin puede controlarse voluntariamente. El automatismo de la respiracin se debe a controles nerviosos y qumicos. El control neurolgico de la respiracin se efecta en la mdula y el bulbo. El control qumico se debe a la presencia de receptores de presin que detectan cambios en las presiones parciales de los gases (principalmente dixido de carbono). 4.5. Factores que afectan a la respiracin Resumiendo, la respiracin es un proceso amplio que implica la ventilacin, difusin y transporte de los gases. Entre los muchos factores que afectan a la respiracin podemos citar:
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La cantidad de oxgeno del aire inspirado Permeabilidad de la va area Elasticidad pulmonar Gasto cardiaco Hematocrito adecuado (cantidad de glbulos rojos de la sangre) El ejercicio 5. SISTEMA GASTROINTESTINAL. CAPTACION DE NUTRIENTES Hemos visto cmo la clula necesita para vivir oxgeno, obtenido a travs del aparato respiratorio, y nutrientes, principalmente glucosa, obtenidos por el aparato digestivo. Nos vamos a ocupar ahora de stos ltimos. Normalmente, los alimentos son introducidos en la boca, masticados si son slidos, impulsados hacia la faringe por la accin de la lengua y deglutidos a travs del esfago hasta el estmago, por medio de movimientos reflejos automticos. Desde all avanza por el intestino delgado, donde tambin actan hgado y pncreas, y contina hasta el intestino grueso, desde donde son eliminadas tras haber obtenido de ellos todas las sustancias nutritivas que contenan. La digestin comienza en la boca y termina en el intestino delgado, aunque los lquidos tambin son absorbidos en el intestino grueso. 5.1. Boca y esfago Salivacin. La produccin de saliva por las glndulas salivares comienza cuando se piensa en el alimento, el olor de la comida o un recuerdo de algo apetitoso puede ser estmulo suficiente para segregar saliva. La saliva contiene dos componentes, uno seroso constituido por amilasa y que inicia la digestin, y otro mucoso que acta de lubricante del bolo alimenticio. Masticacin. La funcin principal de la dentadura es la trituracin inicial de los alimentos. Esta trituracin protege a la superficie interna del aparato digestivo de escoriaciones y lesiones, adems de ser fundamental para la efectividad de la digestin, ya que sta depende en gran medida del rea de la superficie total expuesta de las partculas de alimento. Deglucin. En el proceso de la deglucin destaca sobre todo el mecanismo por el cual el paso hacia el aparato respiratorio es cerrado para impedir el paso de alimento hacia ste. Este consiste en la ascensin de la laringe, gracias a la accin de ciertos msculos, lo que conlleva el cierre de entrada a la laringe gracias al descenso de la epiglotis. El bolo alimenticio llega al esfnter superior del estmago, cardias, entre cinco y diez segundos despus de haberlo deglutido. Este esfnter gstrico impide el reflujo del contenido gstrico hacia el esfago. 5.2. Estmago La membrana mucosa que recubre el estmago en su interior presenta gruesos pliegues que proporcionan una extensa rea de superficie y que contienen las salidas de las glndulas gstricas. La secrecin gstrica es clara e incolora y contiene agua, enzimas y cido clorhdrico. La cantidad de enzimas est directamente relacionada con la cantidad que se necesita, y cada tipo de alimento estimula la secrecin de una enzima determinada. As, las protenas estimulan la secrecin de pepsina y quimosina, y las grasas la de lipasa. El movimiento del bolo alimenticio a travs del estmago y del intestino se realiza gracias al
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peristaltismo, movimiento suave en forma de ondas producidas por contracciones y relajaciones sucesivas de la musculatura. Estas ondas peristlticas van incrementando su intensidad a medida que el alimento va alcanzando el ploro. A ste nivel el bolo de alimento pasa a llamarse quimo y es propulsado hacia el duodeno a travs del esfnter pilrico. El tiempo medio que el alimento permanece en el estmago tras una comida es de entre 2 y 6 horas, dependiendo de la consistencia del quimo y de la receptividad duodenal. 5.3. Intestinos Las funciones primordiales del intestino (tanto delgado como grueso) son la propulsin del quimo y la absorcin apropiada de agua, nutrientes, electrolitos. Las funciones secundarias son la produccin de moco y el almacenamiento hasta el momento de la defecacin. 5.4. Movilidad Los movimientos peristlticos, adems de impulsar el contenido intestinal hacia el ano, mezclan el contenido. Estos movimientos son lentos, tardando normalmente en llegar el quimo desde el estmago hasta la vlvula ileocecal de 3 a 10 horas. El colon propulsa el contenido fecal hacia delante en pocas ocasiones al da. Estos movimientos son estimulados por reflejos gastroclicos cuando el alimento entra en el duodeno, especialmente despus de la primera comida del da. El reflejo de defecacin aparece cuando las heces llegan al recto, entonces los impulsos se transmiten hacia la mdula espinal, desde donde parten los impulsos reflejos que van hacia el colon y el recto, iniciando la relajacin del esfnter anal interno. 5.5. Secrecin Las secreciones del intestino delgado y del sistema biliar y pancretico son necesarias para la digestin final del alimento. El hgado y la vescula biliar drenan en el duodeno la bilis y el pncreas drena su jugo pancretico. La bilis, producida en el hgado y almacenada en la vescula biliar, facilita la absorcin de las grasas emulsionndolas previamente y fraccionando las gotas gruesas en pequeas gotas. Por su parte, el jugo pancretico contiene tres tipos de enzimas digestivas: tripsingeno, amilasa y lipasa. 5.6. Digestin La digestin es el proceso por el cual los carbohidratos, las grasas y las protenas se transforman en unidades ms pequeas para poder ser absorbidas y transportadas hasta las clulas. El resto de sustancias, agua, sales, vitaminas, etc., pasan directamente a la sangre para ser distribuidas, sin precisar de transformaciones en el tubo digestivo. Digestin de los hidratos de carbono. Se inicia en la boca donde la amilasa salivar rompe los polisacridos en disacridos (sacarosa, lactosa y maltosa). Posteriormente, en el intestino gracias a las enzimas entricas y a la amilasa pancretica se rompen en monosacridos (glucosa, galactosa y fructosa). Digestin de las protenas. Esta comienza en el estmago por accin de la pepsina que las fracciona en polipptidos. En el intestino delgado la tripsina se encarga de dividirlos en pptidos y aminocidos. Digestin de las grasas. Las grasas tienen que ser primero emulsionadas en pequeas gotas. Es en el intestino delgado donde se produce sta digestin gracias a la emulsin por la accin de la bilis y la accin de la lipasa pancretica. Ciertas grasas ya emulsionadas como la nata y la mantequilla comienzan su digestin en el estmago gracias a una pequea
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cantidad de lipasa all presente. 5.7. Absorcin El 90 % de la absorcin se realiza en el intestino delgado. Algunos nutrientes como los cidos grasos y el agua atraviesan la membrana por difusin pasiva (no hay gasto de energa), pero otros como los aminocidos, los monosacridos, el sodio, el calcio, requieren un transporte activo (gasto energtico). La absorcin de agua, electrolitos y sales biliares se lleva a cabo predominantemente en el colon ascendente. Aproximadamente 100 ml del contenido lquido permanece para mezclarse con los residuos fecales y eliminarse con ellos. 5.8. Bacterias El tracto gastrointestinal mantiene una flora bacteriana que favorece los procesos digestivos. La mayora de los microorganismos residen en el intestino grueso y son responsables de la produccin de vitamina K, necesaria para la coagulacin sangunea. 6. ELIMINACION. SISTEMA RENAL El cuerpo humano produce constantemente sustancias de desecho que tiene que eliminar para no intoxicarse. Las sustancias de desecho gaseosas (CO2) se eliminan a travs de los pulmones, las lquidas y slidas necesitan medios de eliminacin adecuados, stos son los llamados aparatos excretores constituidos por el aparato renal, el intestino grueso, las glndulas sudorferas y el hgado. El aparato excretor por excelencia es el renal, ya que los otros tres tienen otras finalidades ms importantes, siendo la excrecin una funcin secundaria. 6.1. Riones Los riones son los rganos que eliminan de la sangre todos los productos inservibles para el organismo, adems de ser los ms importantes en la regulacin del equilibrio de lquidos en el organismo. La sangre le llega al rin por una arteria y sale por una vena. De sta manera, pasan a travs del rin en un adulto medio unos 1200 ml de sangre por minuto, podemos calcular que la sangre total del cuerpo pasa por los riones aproximadamente 12 veces cada hora. La unidad funcional del rin se denomina nefrona, sta filtra la sangre y hace pasar ste lquido filtrado a travs de su recorrido por donde se van recuperando para el organismo sustancias tiles en su debida proporcin como son agua, glucosa, sales, etc (reabsorcin), y se deja pasar lo innecesario o txico, como por ejemplo la urea, el cido rico y la creatinina, para ser eliminado a travs de la orina. 6.2.Urteres Una vez formada la orina en los riones pasa a los urteres que terminan por desembocar en la vejiga, presentando en sta unin un pliegue de membrana mucosa que acta a modo de vlvula para impedir el reflujo de orina de vuelta hacia los urteres y los riones. Su funcin, por tanto, es ser meros conductos para el paso de la orina. 6.3.Vejiga La vejiga sirve de reservorio para la orina y para su excrecin. La cantidad de orina que normalmente se almacena en la vejiga vara de unos individuos a otros y segn la edad. En los
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adultos la necesidad de orinar aparece cuando la vejiga contiene entre 250 y 450 ml de orina, siendo la cantidad de orina al da de 1500 ml. 6.4. Uretra La uretra es el conducto que une la vejiga con el exterior a travs de un orificio (meato urinario). En el hombre adulto adems de servir de conducto de la orina tambin es va de paso del semen. 6.5. Miccin Se denomina miccin al vaciado de la vejiga. La presin que origina el volumen de orina almacenado en la vejiga estimula unas terminaciones nerviosas sensitivas especiales de la pared de la vejiga. Una vez estimulados stos receptores transmiten impulsos hacia la mdula espinal hasta el centro de control de la miccin de la corteza cerebral. Si el momento es adecuado para la miccin el cerebro enva impulsos a travs de la mdula a las neuronas motoras de la zona sacra. La parte consciente del cerebro relaja el msculo del esfnter uretral externo y se produce la miccin. BIBLIOGRAFIA 1. Guyton AC. Tratado de fisiologa humana. 6 edicin. Mc Graw-Hill. 1987
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RCP INSTRUMENTAL OBJETIVOS DOCENTES Saber la definicin de la RCP instrumental. Familiarizarse con el aparataje utilizado en la RCP instrumental. Manejar los protocolos de la RCP instrumental. CONTENIDOS 1. Cnula de guedel 2. Pinzas de magill 3. Aspirador de secreciones 4. Fuente de oxgeno 5. Conjunto reservorio-baln-vlvula-mascarilla La reanimacin cardio-pulmonar (RCP) puede clasificarse en Bsica y Avanzada. Dentro de la Bsica existe una modalidad llamada Instrumental, que consiste en unas maniobras bsicas optimizadas por el uso de un material adicional muy sencillo. Es la reanimacin que se espera practicar cuando el reanimador es personal adiestrado, o pertenece a un grupo organizado que presta socorros, o se dedica al rescate. Adems de mejorar el rendimiento obtenido por la RCP Bsica, la instrumental aade una proteccin para reanimador y paciente, mediante la introduccin de elementos de barrera y que ayudan a mantener expedita la va area, facilitar la ventilacin y oxigenacin del paciente. La RCP instrumental no est regulada o no es objeto de recomendaciones especiales por parte de las sociedades cientficas como el Comit Europeo de RCP o la Sociedad Americana del Corazn, al contrario que la RCP Bsica y Avanzada. Sin embargo existe cierto consenso acerca de qu instrumentos se emplean y cules son sus indicaciones. A continuacin repasaremos los mencionados instrumentos y sus condiciones de uso y mantenimiento, que son: Cnula de Guedel Pinzas de Magill Aspirador de secreciones Fuente de oxgeno Conjunto Mascarilla-vlvula-baln resucitador 1. CNULA DE GUEDEL
Se trata de un tubo aplastado, de plstico de longitud variable, con un tramo recto y otro curvado, que se coloca en la boca del paciente con el objeto de facilitar la permeabilidad de la va area. El extremo que quedar hacia la faringe es blando y romo, mientras que el extremo
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que queda hacia el exterior es de mayor consistencia para evitar que el paciente lo colapse si lo muerde. Se coloca en todo paciente en parada cardio-respiratoria (PCR), en pacientes que tengamos que ventilar, y en pacientes cuyo grado de inconsciencia les ocasione obstruccin de va area y carezcan de los reflejos que despierta la colocacin de la cnula (tos y nauseas). Algunos autores afirman que se coloca si el paciente quiere, haciendo referencia al hecho de que si el paciente tose, tiene nuseas o hace intentos por quitarse la cnula, sta no debera mantenerse en la boca del paciente. La colocacin de la cnula es sencilla: lo primero es escoger el tamao adecuado al paciente. Esto se hace calculando la distancia entre la comisura de la boca y el lbulo de la oreja aproximadamente: este es el tamao de cnula que precisamos. A continuacin, con la concavidad de la cnula hacia arriba, se introduce por una de las comisuras, resbalando el extremo que quedar en el interior por el paladar duro evitando la lengua. Conforme deslizamos hacia atrs la cnula, la llevamos hacia la lnea media. En ese punto, rotamos 180 suavemente, hasta que la concavidad coincida con el dorso de la lengua. No es necesaria mayor precaucin en la instalacin, ya que la forma anatmica asegura la cnula en su sitio. 2. PINZAS DE MAGILL
Consiste en unas pinzas, generalmente de acero inoxidable que tienen el mango curvado para permitir un mejor ngulo de visin. Sirven para la extraccin de cuerpos extraos en faringe y boca. Se pueden encontrar en varios tamaos, para adaptarse a cada paciente. Gracias a sus palas con dientes permiten atrapar objetos que por ser resbaladizos, estar mojados por las secreciones o por su pequeo tamao, es muy difcil extraerlos por otros medios. Es ms seguro que la extraccin con los dedos o la aspiracin, que puede ser ineficaz si el objeto es grande. Debe usarse siempre bajo visin directa, idealmente con laringoscopio. La razn es que podemos producir lesiones en la mucosa orofarngea, que es frgil, con la consecuente hemorragia y problema para la va area. El proceso es localizar primero el objeto y atraparlo suavemente para que no se fragmente. 3. ASPIRADOR DE SECRECIONES
Es un aparato mecnico o elctrico con multitud de diseos y modelos que sirve para la retirada de la boca y faringe de lquidos y cuerpos extraos pequeos, evitando as su entrada en la va
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area. Lo usaremos si existe hemorragia en boca, nariz, faringe, va area, vmitos, secreciones orales o pulmonares y siempre que sospechemos que existe peligro de aspiracin de cualquier lquido durante la RCP. Idealmente se aspira siempre con control visual, nunca pasando de faringe. La tcnica consiste en entrar con la cnula sin aspirar, y retirarla suavemente aspirando intermitentemente a la vez que se gira a un lado y a otro. En caso de restos alimenticios y sangre coagulada, se debe usar una cnula de grueso calibre para evitar obstrucciones. Si fuera necesario interrumpir la RCP, se har el mnimo tiempo imprescindible. 4. FUENTE DE OXGENO El problema fundamental del paciente en PCR es la falta de oxgeno en su cerebro. Uno de los medios que tenemos para aumentar la presencia de ese gas, es proporcionar una ventilacin con mayor porcentaje de oxgeno. El aire ambiente tiene una concentracin del 21% de O2. Nosotros si disponemos de una fuente de O2 adicional podemos aproximar la fraccin inspiratoria de O2 al 100%. En caso de PCR debemos usar siempre oxgeno al 100% para ventilar al paciente. Para ello abriremos el flujo a 15 litros por minuto y conectaremos la salida al reservorio del sistema baln-vlvula-mascarilla. Debemos tener en cuenta el consumo de oxgeno para poder disponer de l hasta el final de la reanimacin. Para ello aseguraremos un volumen en nuestras balas de oxgeno de al menos 30 minutos a 15 litros/minuto. 5. CONJUNTO RESERVORIO-BALN-VLVULA-MASCARILLA
Ms conocido como Amb, marca comercial, se trata de un baln autoinflable para ventilar eficazmente al paciente. En la toma de gas del baln se ajusta el reservorio, que recibe todo el gas que entra en su interior de la fuente de oxgeno. Por el otro extremo se conecta a una vlvula que permite la salida cada vez que comprimimos la bolsa, pero no el retorno del aire espirado por el paciente. La vlvula se conecta a la mascarilla que se adapta a la cara del paciente. Tambin puede conectarse a un tubo endotraqueal. La mascarilla es transparente para poder observar si hay cambio en el color de la mucosa de los labios o si aparecen vmitos. Para ventilar adecuadamente, lo conectaremos a una fuente de oxgeno que proporcione 15 litros por minuto y efectuaremos ventilaciones a baja presin y de un segundo de tiempo de inspiracin. El volumen que se emplear es aproximadamente 10 cc por Kg. de paciente. La tcnica para usar el conjunto es con una mano para comprimir el baln, y la otra mano a la
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mascarilla: pulgar e ndice rodeando la conexin con la vlvula, medio y anular a la porcin horizontal y meique a la vertical de la mandbula. Mientras ventilamos comprobaremos que el trax del paciente asciende con las insuflaciones y adems vigilaremos constantemente la posibilidad de vmitos. En tal caso ladearemos la cabeza del paciente (en ausencia de sospecha de lesin cervical) y eliminaremos los restos de vmitos antes de proseguir la ventilacin. La maniobra de Sellick est recomendada por muchos autores para evitar la entrada de aire en tubo digestivo. Consiste en presionar suavemente la laringe hacia la espalda del paciente desde el exterior, de modo que el esfago, que queda detrs sea comprimido, y la entrada de aire dificultada hacia ste. El mantenimiento del equipo ha de ser necesariamente el indicado por el fabricante, que elegir el tipo de sustancias adecuadas para el lavado y desinfeccin obligadas tras cada uso. Despus de cada intervencin, adems, recordaremos revisar el volumen de oxgeno que queda en nuestro equipo fijo y porttil.
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TCNICAS DE APOYO AL SOPORTE VITAL AVANZADO OBJETIVOS DOCENTES Conocer las tcnicas ms importantes del soporte vital avanzado (SVA) para participar activamente en l. Estar capacitado en la realizacin de tcnicas y material de apoyo al personal mdico y de enfermera en el SVA, como son la preparacin de la intubacin endotraqueal, la utilizacin del monitor-desfibrilador y purgar sistemas de infusin de sueros. Conocer los protocolos de intervencin y las drogas ms empleadas para poder seguir la dinmica del SVA. CONTENIDOS 1. Va area. 1.1. Intubacin endotraqueal. 1.1.1. Definicin. 1.1.2. Funciones. 1.1.3. Indicacin. 1.1.4. Material de intubacin endotraqueal. 1.1.5. Tcnica de preparacin de la intubacin traqueal. 1.2. Mascarilla larngea. 1.3. Respiradores mecnicos. 2. Monitor desfibrilador. 2.1. Definicin de desfibrilacin. 2.2. Indicaciones de la desfibrilacin. 2.3. Tipos de desfibrilacin. 2.4. Desfibrilacin manual. 2.4.1. Equipamiento. 2.4.2. Tcnica de desfibrilacin. 3. Vas de administracin de frmacos y sueros. 3.1. Tipos de vas. 3.2. Va venosa. 3.2.1. Tipos de vas venosas. 3.2.2. Va intrasea. 3.2.3. Va endotraqueal. 3.3. Tipos de sueros 3.3.1. Cristaloides. 3.3.2. Coloides. 3.4. Tipos de cnulas intravenosas. 3.5. Tipos de sistemas de infusin. 3.5.1. Clasificacin segn el tipo de gota. 3.5.2. Clasificacin segn conexin con el exterior. 3.5.3. Partes de los sistemas de infusin. 3.5.4. Material para colocacin de va perifrica con sueros. 3.5.5. Tcnica de purgar sistemas de infusin. 4. Drogas. 4.1. Indicaciones. 4.2. Frmacos ms utilizados en el SVA 4.2.1. Adrenalina. 4.2.2. Atropina. 4.2.3. Bicarbonato sdico. 5. Introduccin al algoritmo SVA. 5.1. Consideraciones al algoritmo.
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1. VA AREA En el soporte vital bsico se utilizan tcnicas manuales para la apertura de la va area y las maniobras boca-boca o boca-nariz para la reposicin de la ventilacin. En la resucitacin instrumentalizada usaremos la cnula orofarngea y mascarillas faciales unidas a bolsas de reanimacin autohinchables (amb) para estas dos funciones. En el SVA utilizamos la intubacin endotraqueal, como el mejor mtodo de aislar la va area y aparatos como el respirador que nos permite ventilar al paciente con Fi02 de 100%, controlando diversos parmetros pulmonares. 1.1. Intubacin endotraqueal
1.1.1. DEFINICIN Es la introduccin a travs de la boca o nariz de un tubo semirgido de plstico, llamado endotraqueal, hasta que quede situado en el interior de la traquea. 1.1.2. FUNCIONES Aislamiento y proteccin de la va area. De hecho es el mtodo de eleccin para su apertura y aislamiento. Facilita la ventilacin mecnica. Evita aspiracin de secreciones. Va de emergencia para la aplicacin de frmacos. 1.1.3. INDICACIN Parada cardiorrespiratoria. Apnea. Ventilacin inadecuada. Necesidad de proteger la va area. 1.1.4. MATERIAL DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL Laringoscopio (mango, palas y pilas) con palas de diferentes tamaos. Repuesto de pilas y bombillas del laringoscopio. Tubos endotraqueales de distinto tamaos. En general se utilizar el numero 8 para mujeres y 8.5 para hombres. Los tubos constan de un manguito neumtico distal y una boquilla universal para poder acoplarlos a los respiradores o a las bolsas autohinchables. Dispositivo de aspiracin con sondas de distintos calibres. Jeringuilla de 5-10 cc (para neumotaponamiento). Fiadores semirrgidos. Pinzas de Kocher y pinzas curvas de Magill. Cnulas orofarngeas de distintos tamaos. Lubricante hidrosoluble. Bolsa autohinchable con vlvula y conexin estndar al tubo endotraqueal mejor si tiene
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bolsa reservorio (concentracin de oxgeno aproximadamente del 100 %). Fuente de oxgeno y sistema de conexin a bolsa de oxgeno. Material para fijacin del tubo (venda, esparadrapo). Fonendoscopio. 1.1.5. TCNICA DE PREPARACIN DE LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL El primer gesto ser acercar a la persona que va a realizar la intubacin una mascarilla facial con bolsa autohinchable para que se inicie la ventilacin. Se conectara a una fuente de oxgeno, que si es porttil se aplicara a 15 litros (el mximo de flujo). Se proporcionar una cnula orofargea para mejorar la apertura de la va area. Comprobar que el laringoscopio funciona: montar la pala del laringoscopio sobre su mango, comprobar que luce suficientemente, comprobar que hay pilas de repuesto. Abrir el tubo endotraqueal desde la boquilla hasta el medio, para mantener estril la parte que va a ocupar la traquea. Por encima del plstico comprobar el neumotaponamiento del tubo endotraqueal una vez elegido el tamao; con la jeringa se hincha y se comprueba que no pierde aire y se desinfla perfectamente para su definitiva colocacin. Se lubrica la punta del tubo con lubricante hidrosoluble, intentando mantener la esterilidad del tubo. Si se precisa colocar fiador semirrgido, se elige el que corresponda al dimetro interno del tubo. Antes de introducirlo en el tubo se lubrica en toda su superficie (facilita su extraccin una vez intubado el paciente). Hay que tener cuidado en que el fiador no sobrepase el borde libre del tubo endotraqueal. Una vez introducido se dar la forma al tubo de concavidad que tena previamente. Es conveniente doblar el extremo del fiador que contacta con la boquilla una vez introducido en el tubo para evitar su desplazamiento durante la intubacin. Durante la intubacin se puede presionar haca abajo el cartlago cricoides (maniobra de Sellick) para facilitar la visin de la entrada a la glotis. Una vez introducido el tubo, Conectarlo a la bolsa autohinchable por sus conexiones estndar. Fijar el tubo. Se realiza con gasa dando una vuelta al tubo (nudo presilla de alondra) y luego al cuello haciendo un lazo en sus extremos. Colocar una cnula orofarngea (para que el enfermo no muerda el tubo orotraqueal) y sujetar con la misma o distinta lazada del tubo al cuello.
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1.2. Mascarilla larngea Tubo similar al endotraqueal, pero ms corto y cuyo extremo terminal es una mascarilla neumtica de forma anatmica, que se alojar englobando la glotis, comunicndola con el exterior y aislndola de la hipofaringe.
1.3. Respiradores mecnicos En las UVIs mviles existen respiradores ciclados por volumen que controlan fundamentalmente la frecuencia respiratoria y el volumen corriente que introducimos al paciente. Tienen un indicador de presin para evitar barotraumas. Tienen la ventaja que su fuente de alimentacin es el oxgeno con lo que pueden colocarse a una bala de oxgeno porttil y transportarse. 2. MONITOR DESFIBRILADOR Es un aparato compacto, monitor-desfibrilador, usualmente porttil. Es importante conocer su manejo y su mantemiento. Sus tres utilidades principales son: realizacin de electrocardiogramas (EKG), monitorizar al paciente y desfibrilar (estas ltimas esenciales en el SVA). 2.1. Definicin de desfibrilacin Desfibrilar es el paso de corriente elctrica continua de varios miles de voltios en un tiempo muy breve (4-12 segundos) a travs del corazn. Provoca despolarizacin simultnea de todas las clulas marcapasos seguida de reposo elctrico para que los marcapasos cardiacos fisiolgicos reanuden su actividad (despolarizacin organizada). 2.2. Indicaciones de la desfibrilacin Tratamiento elctrico de las arritmias que permiten revertir las arritmias malignas que comprometen la vida del paciente. En particular tiene indicacin en la PCR: fibrilacin ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP).
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2.3. Tipos de desfibrilacin Manual: es el que se utiliza en el SVA. Externa automtica: es el que se utiliza en el SVB. 2.4. Desfibrilacin manual 2.4.1. EQUIPAMIENTO Monitor de EKG se puede realizar por electrodos de superficie o por las palas. Queda reflejado en una pantalla. Palas o electrodos de superficie (adhesivos); se puede realizar monitorizacin por medio de los dos. La descarga de energa se realiza a travs de las palas. Selector de energa graduable (2-360 julios). Interruptor de carga ( en palas y en aparato). Dos interruptores de descarga (en palas). Sincronizador. Permite realizar la descarga elctrica sobre el QRS del EKG. No se utiliza en la PCR. Alarmas (mnima y mxima). Juego de cables de conexin para EKG. Tubo de pasta- gel para electrodos. Marcapasos transcutneo integrado (opcional). Cargador de bateras. Fuente de energa elctrica monofsica que se origina en la red o de bateras. Existe un botn de carga y dos de descarga. Para que exista una descarga tienen que presionarse los dos botones que estn cada uno en una pala. Existe un condensador o acumulador de bateras. 2.4.2. TCNICA DE DESFIBRILACIN Despejar el pecho del paciente. Conectar el monitor-desfibrilador. Coger las palas y cubrirlas con el gel conductor (o suero fisiolgico. Nunca con alcohol). Seleccione la primera carga (200 julios) con el botn de carga. Ponga el mando en posicin asincrnica. Aplicar las palas sobre el trax. La que indica esternn (pala negativa, negra) en la zona infraclavicular derecha paraesternal, la que indica pex (pala positiva, roja) debajo de la mamila izquierda. Comprobar que no hay gel o suero fisiolgico entre ambas palas. Presionar fuertemente las palas sobre el trax., con una fuerza de unos 10 kg. Comprobar FV o TVSP en la pantalla. Avisar de descarga y comprobar que no hay nadie en contacto. Pulsar los dos interruptores de descarga. Comprobar descarga (por medio de movimientos o contraccin musculoesqueltica). Confirmar sin levantar las palas del pecho del enfermo, el ritmo en el monitor y su eficacia con la palpacin del pulso carotdeo. Ojo!: cuidado con las cadenas, medallas, parches de nitroglicerina (por produccin de arcos voltaicos): hay que retirarlos antes de dar el choque. No colocar las palas sobre generadores de marcapasos implantados. 3. VAS DE ADMINISTRACIN DE FRMACOS Y SUEROS 3.1. Tipos de vas Vas venosas. Va intrasea. Va endotraqueal.
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3.2. Va venosa 3.2.1. TIPOS DE VAS VENOSAS. PERIFRICAS Supradiafragmticas: es la va de eleccin en la RCP. Antecubitales. Yugular externa. Infradiafragmticas: por ejemplo la vena safena. CENTRALES Yugular interna. Subclavia. Femoral. Las tcnicas de canalizacin de vas las realiza el personal sanitario. 3.2.2. VA INTRASEA Se alcanza la medula sea de huesos largos (el ms frecuentemente empleado es la tibia) con una aguja especial y se conecta a sta un sistema estndar por donde se puede introducir sueros y frmacos. Es un buen sistema sustitutivo de la va perifrica venosa y es considerado de eleccin en la RCP despus de sta (se emplea cuando no es posible canalizar la va venosa perifrica). 3.2.3. VA ENDOTRAQUEAL Si en la RCP el paciente est intubado y aun no se ha canalizado la va venosa, se pueden introducir los frmacos (adrenalina, atropina y lidocana. No bicarbonato), por el tubo endotraqueal (se diluyen en suero fisiolgico). 3.3. Tipos de sueros 3.3.1. CRISTALOIDES Su componente principal es el agua. Suero fisiolgico o salino. Se aade cloruro sdico al 0,9%. Ringer-lactato. Se aade lactato al suero salino. Es el indicado en los quemados. Glucosados, se aade glucosa. No est indicado en RCP 3.3.2. COLOIDES Aumentan la presin onctica de la sangre. Obviamente el suero coloide ideal es la sangre pero en la medicina extrahospitalaria est fuera de nuestro alcance. Los ms usados son las poligelatinas (Hemoce ).Todos estos sueros son estriles y apirgenos. 3.4. Tipos de cnulas intravenosas. Angiocatteres: Catteres externos de plstico insertados mediante una aguja hueca. Intracatteres. Catteres internos de plsticos insertados bien a travs de una aguja hueca o mediante una gua metlica previamente introducida en una aguja. Agujas huecas, incluidas las acopladas a una jeringa y las de tipo mariposa (palomillas). 3.5. Tipos de sistemas de infusin Su funcin es conectar las agujas con el suero. 3.5.1 CLASIFICACIN SEGN EL TIPO DE GOTA Macrogoteos. Microgoteos: tres gotas de ste tienen el mismo volumen que una del macrogoteo.
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3.5.2. CLASIFICACIN SEGN CONEXIN CON EL EXTERIOR Con toma de aire. Sin toma de aire. 3.5.3. PARTES DE LOS SISTEMAS DE INFUSIN Tubo largo de plstico semirgido. Cmara o reservorio. Sistema de control de velocidad del fluido (habitualmente una rueda). Conexin proximal en forma de pincho para introduccin en el interior del recipiente del suero. Conexin distal estndar para catter, llave de tres pasos o dial-a-flow (es una rueda que nos permite controlar las microgotas/minuto que administramos de frmacos que requieren una administracin muy precisa). Puede existir una goma en el extremo distal. 3.5.4. MATERIAL PARA COLOCACIN DE VA PERIFRICA CON SUEROS Angiocatter, intracatter, palomillas. Sistema de infusin. Llaves de tres pasos o dial-a-flow (opcional). Compresor venoso. Antisptico cutneo. Esparadrapo o sistema de fijacin para vas venosas Gasas. 3.5.5. TCNICA DE PURGAR SISTEMAS DE INFUSIN Se cierra la rueda de control de fluidos. El extremo proximal (pincho) se introduce en el suero. Normalmente los sueros que hay en las UVIs mviles son de plstico envueltos en una bolsa de plstico. Hay que abrirlos rompiendo por el lugar indicado la cubierta e introducir el pincho del sistema tambin por el lugar indicado. Situando la bolsa del suero elevado, se presiona en la cmara o reservorio de tal forma que se llena ligeramente de suero. Se abre la rueda de control de velocidad de fluido y se deja fluir el suero por todo el sistema hasta que llega al extremo distal (hay que evitar que no quede aire en todo el trayecto). Se cierra la rueda de control hasta que se conecte a la aguja (una vez canalizada la va venosa), o bien a la llave de tres pasos o dial-a-flow ( en estos dos ltimos caso es mejor hacer antes la conexin con el sistema y purgarlos a la vez). 4. DROGAS 4.1. Indicaciones Asistolia. Fibrilacin ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Disociacin electromecnica (existe un registro EKG pero no se corresponde con un impulso mecnico, es decir, no existe pulso). 4.2. Frmacos ms utilizados en el SVA. 4.2.1. ADRENALINA Efecto: vasopresor. Su funcin principal es aumentar las resistencias de los vasos perifricos, es decir disminuir su volumen, dejando que la sangre se dirija a los dos rganos ms vitales, el corazn y el cerebro. Indicacin: es el frmaco de eleccin indiscutible en todas las situaciones de paro cardiaco.
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Dosis: 1ampolla (1 mg) cada 3-5 minutos iv. Si la FV o TVSP persiste tras dos choques, administrar adrenalina y repetir cada 3-5 min durante la parada cardaca. No interrumpir la RCP para administrar drogas Cuando la fibrilacin ventricular o la taquicardia ventricular sin pulso persisten despus de 2 3 descargas ms reanimacin cardiopulmonar y administracin de un vasoconstrictor, (adrenalina) considerar la posibilidad de administrar un antiarrtmico, como la amiodarona ( 300 mg IV dosis inicial, considerar segunda dosis a 150 mg IV) Si no se dispone de amiodarona utilizar lidocana a dosis inicial de 1 a 15 mg/kg. IV y dosis posterior de 05-075 mg/kg IV hasta un mximo de 3 dosis o 3 mg/kg ) 4.2.2. ATROPINA Efecto: bloqueo vagal. El sistema vagal, muy incrementado en las PCR, produce una disminucin de la frecuencia cardaca, este efecto es el que queremos bloquear al administrar atropina. Indicacin: asistolia, La actividad elctrica sin pulso (AESP) , bradicardia. Dosis: en PCR, 1 mg IV repetir cada 3-5 minutos hasta un mximo de 3 mg. 4.2.3. BICARBONATO SDICO Efecto: alcalinizante. Indicacin: acidosis grave, intoxicaciones (antidepresivos tricclicos), tras 10-20 minutos de maniobras de RCP. Dosis: 40-50 meq (40-50 cc de bicarbonato 1 molar). 5. INTRODUCCIN AL ALGORITMO SVA 5.1 . Consideraciones al algoritmo Cada uno de los pasos del algoritmo asume que el anterior no ha resuelto el problema. Los pasos primeros son bsicos en la RCP: Identificar PCR. Si se dispone de monitordesfibrilador la nica medida necesaria es la identificacin de la arritmia y en el caso que se trate de una TVSP FV se procede a su tratamiento elctrico inmediatamente (desfibrilar). En el SVB y SVA, la monitorizacin ECG, es mas rpida realizarla a travs de las palas y con gel conductor. El algoritmo se divide en dos segn el ritmo que presente el paciente: una si est en FV o TVSP y otra si no lo est. Si est en FV o TVSP, se procede a dar una descarga de desfibrilacin a 120-200 J bifasico 360 J monofasico y luego se hacen dos minutos de RCP (Cinco ciclos de 30:2) se vuelve a valorar ritmo y se sigue el algoritmo. Si no est en FV o TVSP. Se realizan 2 minutos de RCP y se vuelve a valorar el ritmo y se sigue cerrando el crculo a los 2 minutos de RCP.
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ALGORITMO SOPORTE VITAL AVANZADO
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DESFIBRILACIN EXTERNA AUTOMTICA OBJETIVOS DOCENTES Conocer las recomendaciones en el uso de desfibriladores externos automticos. Manejar el equipo de desfibrilacin externa automtica CONTENIDOS 1. Introduccin. 2. Que es un desfibrilador externo automtico (DEA). 3. Uso de un desfibrilador externo automtico. 3.1. Secuencia de uso de un DEA. 3.2. Algoritmo de uso de un DEA. 1. Introduccin Todos los profesionales sanitarios como los rescatadores presenciales pueden usar DEAs como componente integral del soporte vital bsico. La desfibrilacin manual es parte del tratamiento de soporte vital avanzado (SVA). La desfibrilacin, es el paso a travs del miocardio, de una corriente elctrica de suficiente magnitud para despolarizar una masa crtica de miocardio y permitir la restauracin de una actividad elctrica coordinada. El objetivo de la desfibrilacin es restaurar la circulacin espontnea. La tecnologa de los desfibriladores est avanzando rpidamente. La interaccin del DEA con el rescatador a travs de mensajes de voz est establecida actualmente y la tecnologa futura podr permitir instrucciones ms especficas por medio de mensajes de voz. Para prevenir retrasos innecesarios mientras la RCP est siendo llevada a cabo es necesario que los desfibriladores posean capacidad de valoracin del ritmo durante la RCP. El anlisis de la forma de onda puede permitir al desfibrilador calcular el momento ptimo en el que administrar el choque. La desfibrilacin es un eslabn clave en la Cadena de Supervivencia y es una de las pocas intervenciones que ha demostrado mejorar el resultado de las paradas cardacas por FV/TV. 2. Qu es un desfibrilador externo automtico (DEA)
Los desfibriladores externos automticos son dispositivos computerizados, sofisticados, fiables que se conectan a la vctima sin pulso por medio de parches (electrodos adhesivos) que utilizan mensajes de voz y visuales para guiar a los rescatadores presenciales y a los profesionales sanitarios a intentar de manera segura la desfibrilacin en vctimas de paradas cardacas. Los desfibriladores automticos han sido descritos como ...el singular gran avance en el tratamiento de la parada cardiaca en FV desde el desarrollo de la RCP.
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El DEA recomendar administrar una descarga solamente en caso de que el ritmo cardiaco de la vctima se pueda tratar con una descarga. La mayora de los aparatos DEA disponibles avisan a quien los utiliza que es necesaria una descarga, pero no la administran sin que medie una accin por parte del reanimador, es decir, el reanimador debe presionar el botn de descarga. En el mercado tambin existen modelos de DEA automtico. En el caso de que un desfibrilador totalmente automtico detecte un ritmo que se puede tratar con una descarga, administrar la descarga sin intervencin por parte de quien utiliza el desfibrilador. La mayora de los aparatos DEA funcionan de la misma manera y estn equipados con los mismos componentes. 3. Uso de un desfibrilador externo automtico Los DEAs estndar pueden usarse, no solo en adultos, sino tambin en nios mayores de 8 aos. Para nios entre 1 y 8 aos deben usarse parches peditricos o un modo peditrico si es posible; si no es posible, sese el DEA tal como es. El uso de DEA no est recomendado para nios menores de 1 ao. 3.1. Secuencia de uso de un DEA 1. Piensa en tu seguridad, la de la vctima y la de cualquier otra persona presente. 2. Si la vctima no responde y no est respirando normalmente, haz que alguien active al 112 y consiga un DEA. 3. Inicia RCP de acuerdo con las recomendaciones del SVB. 4. Tan pronto como llegue el desfibrilador: Encindelo y conecta los electrodos (segn figura en el DEA). Si hay ms de un rescatador presente, debe continuar la RCP mientras esto se lleva a cabo Sigue las directrices de voz/visuales Asegrate de que nadie toca a la vctima mientras el DEA est analizando el ritmo. 5. Si est indicado un choque: Asegrate de que nadie toca a la vctima. Pulsa el botn de choque como te indica (los DEAs completamente automticos descargarn el choque automticamente). Contina segn las directrices de la voz/pantalla del DEA. 6. Si NO est indicado un choque: Reinicia RCP inmediatamente, usando una relacin de 30 compresiones y 2 respiraciones de rescate. Contina segn las directrices de la voz/pantalla del DEA. 7. Continua siguiendo los mensajes del DEA hasta que: Llegue ayuda cualificada y se haga cargo. La vctima empiece a respirar normalmente. T ests agotado.
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3.2. Algoritmo de uso de un DEA. Algoritmo de uso de un desfibrilador externo automtico (DEA).
El DEA tiene mensajes programados de acuerdo con la secuencia de choque y tiempos de RCP. Los mensajes, al menos, deben incluir: Aviso de un nico choque cuando se detecte un ritmo desfibrilable. Mensaje de voz instando a reiniciar RCP tras el choque (no se debe comprobar respiracin o pulso tras el choque). Habr un mensaje de anlisis del ritmo, tras los dos minutos de RCP. BIBLIOGAFIA Recomendaciones para reanimacin 2005 del European Resuscitation Council (ERC). Soporte Vital Bsico de adultos y uso de los desfibriladores externos automticos. Resuscitation (2005) 67S1, S3-S6. Anthony J. Handley, Rudolph Koster, Koen Monsieurs, Gavin D. Perkins, Sian Davies, Leo Bossaert.
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Recomendaciones para reanimacin 2005 del European Resuscitation Council (ERC). Terapias elctricas: desfibriladores externos automticos, desfibrilacin, cardioversin y marcapasos. Resuscitation (2005) 67S1, S25-S37. Charles D. Deakin, Jerry P. Nolan.
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URGENCIAS CARDIOLOGICAS OBJETIVOS - Identificar aquellos signos de gravedad que puedan poner en peligro la vida del paciente - Conocer las medidas de SVB para la atencin adecuada - Adquirir la actitud de cooperar junto con los facultativos en la administracin de los cuidados necesarios, coordinndose con ellos - Predisponer al alumno a mostrar una actitud tranquilizadora frente a la situacin CONTENIDOS 1. Sincope 1.1 Definicin 1.2 Sntomas 1.3 Clasificacin 1.3.1 Sincope Circulatorio 1.3.1.1 Vasovagal 1.3.1.2 Hipersensibilidad al seno carotdeo 1.3.1.3 Ortosttico 1.3.2 Sincope de origen cardiaco 1.3.2.1 Patologa cardiaca 1.3.2.2 Arritmias 1.3.3 Sincopes no cardiovasculares 1.3.3.1 Metablicos 1.3.3.2 Neurolgicos 1.3.3.3 Reflejos 1.4 Actuacin ante un sincope 2. Dolor torcico 2.1 Introduccin 2.2 Dolor torcico debido a isquemia miocrdica (coronario) 2.2.1 Infarto agudo de miocardio 2.2.2 Angina de pecho 2.3 Dolor pericrdico 2.4 Dolor pleurtico 2.5 Dolor esofgico 2.6 Dolor msculo esqueltico 2.7 Dolor psicgeno 2.8 Actitud ante un paciente con dolor torcico 2.9 Actuacin ante un paciente con dolor torcico 3. Shock 3.1 Concepto 3.2 Clasificacin 3.2.1Shock cardiognico 3.2.2 Shock Obstructivo 3.2.3 Shock Hipovolmico 3.2.4 Shock Distributivo 3.3 Sntomas 3.4 Actuacin ante un paciente en shock 4. Hipertensin arterial 4.1 Concepto 4.2 Crisis hipertensivas 4.2.1 Urgencia hipertensiva 4.2.2 Emergencia hipertensiva
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4.2.2.1 Etiologa 4.3 Actuacin ante una crisis hipertensiva 5. Insuficiencia Cardiaca 5.1 Concepto 5.2 Sntomas 5.3 Etiologa 5.4 Factores Precipitantes 5.5 Clasificacin 5.6 Edema Agudo de Pulmn 5.6.1 Sntomas 5.7 Actuacin ante una insuficiencia cardiaca
1. SINCOPE 1.1Definicin Perdida sbita y transitoria del conocimiento por disminucin del flujo cerebral y/o la oxigenacin. Llamamos presncope aquella situacin en la cual se presenta la sintomatologa que acompaa al sincope, pero en la cual no llega a producirse la perdida de la conciencia. 1.2 Sntomas Los sntomas que nos vamos a encontrar son: . Cada al suelo . Palidez . Sudoracin . Frialdad . Trastornos de la visin . Acfenos (trastornos auditivos) . Debilidad . Relajacin de esfnteres (no en todas las ocasiones) . Aparicin previa de sntomas neurovegetativos: nuseas, vmitos. 1.3 Clasificacin Nos podemos encontrar diferentes sincopes atendiendo a la causa que lo ha producido: 1.3.1 SINCOPE CIRCULATORIO 1.3.1.1. Vasovagal: Suele ser frecuente en gente joven y sana, en relacin con algn factor desencadenante (estrs, bipedestacin prolongada, deshidratacin, fiebre, abuso de alcohol, encamamiento prolongado, etc.) 1.3.1.2 Hipersensibilidad al seno carotdeo: Ms frecuente en ancianos. Se produce una disminucin al flujo cerebral por aumento de la sensibilidad al tacto del seno carotdeo (Tpico al afeitarse). 1.3.1.3 Ortosttico: Suele aparecer en pacientes sanos, a veces es la expresin de un problema oculto, como deplecin de volumen (hemorragia, deshidratacin), toma de frmacos (diurticos, vasodilatadores, nitritos, etc.).
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1.3.2 SINCOPES DE ORIGEN CARDIACO 1.3.2.1 Debido a patologa cardiaca (IAM, diseccin artica, taponamiento cardiaco, valvulopatas, angina) 1.3.2.2 Arritmias: Taqui/bradiarritmias.
1.3.3 SINCOPES NO CARDIOVASCULARES 1.3.3.1 Metablicos (hiper/hipoglucemia, etc) 1.3.3.2 Neurolgicos (accidente cerebro vascular transitorio, hemorragia subaracnoidea, convulsiones, etc.) 1.3.3.3. Reflejos (miccin, dolor, defecacin, tos, Maniobra de Vansalva).
1.4 Actuacin ante un paciente con sincope
o Colocar al paciente en decbito supino con las piernas a 45 o Colocar en ambiente fresco y aireado o Aflojar vestimentas o Valorar la permeabilidad de la va area, la ventilacin y la circulacin del paciente o Controlar las constantes vitales o Mantener en esa posicin hasta que se recupere o Si existe deterioro progresivo del paciente iniciar las maniobras de SVB o Si parada cardiorrespiratoria iniciar las maniobras de reanimacin cardiopulmonar. o Es de gran ayuda recoger toda la informacin que acontece alrededor del sincope, tanto antecedentes previos del paciente como la situacin por la cual o en la cual se ha producido para as poder hacer un diagnostico certero. 2- DOLOR TORACICO 2.1 Introduccin El dolor torcico agudo es uno de los cuadros que con mayor frecuencia es atendido en los servicios de urgencia. Es un cuadro que puede generar una emergencia vital pudiendo derivar en graves problemas que van ha requerir una actuacin inmediata. Lo primero que debemos saber es valorar ese tipo de dolor, para as distinguir aquel dolor banal que no acarrea ningn tipo de problema, de aquel que en pocos minutos o segundos nos va a comprometer la vida del paciente. As pues vamos a valorar las caractersticas del dolor torcico: Localizacin
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Descripcin Irradiacin Duracin Sntomas asociados Intensidad Factores precipitantes Factores que lo alivian Edad y antecedentes personales Enfermedades asociadas Antecedentes de dolor parecido o traumatismo torcico Una vez que hemos recabado toda la informacin necesaria, existen diferentes causas por las que puede doler el trax: 2.2. Dolor torcico debido a isquemia miocrdica (coronario): SCA (Sndrome coronario agudo)
La isquemia se produce cuando el aporte de oxigeno al corazn es deficitario en relacin con la demanda. Es un dolor opresivo, como si comprimieran el pecho o pusieran una pesa encima, como quemazn. El dolor se localiza en el centro del trax (retroesternal) con irradiacin o no a cuello, hombros, brazos (ms frecuente a brazo izquierdo), espalda, mandbula. Se suele acompaar de sntomas neurovegetativos: sudoracin fra, palidez, nauseas, vmitos, mareos, etc, y a veces tambin se acompaa de disnea (sensacin de falta de aire). Puede ser desencadenado por diferentes factores como estrs, esfuerzo fsico, comidas copiosas, exposicin al fro...No se modifica con los movimientos o con la presin manual, ni tampoco con la respiracin. La duracin del episodio puede ser breve, 10-15 en la angina, o ms prolongado en el tiempo en el IAM. 2.2.1 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Es la oclusin de una arteria coronaria, produciendo dao en la zona por falta de irrigacin del vaso afectado dando lugar a una zona de isquemia del msculo cardiaco. Cuando la isquemia se mantiene por un tiempo superior a 30 se producen lesiones irreversibles. Existen factores predisponentes como son hipercolesterolemia, obesidad, fumadores, anginosos, etc.
El sntoma ms significativo es el dolor que en algunos casos es muy intenso y prolongado y suele precisar de analgsicos narcticos para su control. Su localizacin suele ser en la porcin central del trax, se irradia a cuello y brazos en un 30%, de carcter opresivo, y no se irradia por debajo del ombligo. Se suele acompaar de debilidad, sudoracin fra, nauseas, vmitos, sensacin de mareo, ansiedad, palidez (sntomas de gravedad). Suele aparecer con el paciente en reposo, y el dolor no cede con nitroglicerina sublingual.
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En un 15-20% los IAM son indoloros, suele ser ms frecuente en mujeres y en pacientes diabticos. Aparecen cambios electrocardiogrficos. El dolor dura ms de 30. Pueden aparecer dos tipos de complicaciones: Elctricas: Arritmias (la fibrilacin ventricular, es la causa ms frecuente de muerte por IAM)
Mecnicas: fallo de bomba (el corazn puede contraerse de forma suficiente para bombear sangre al resto del cuerpo por la muerte de parte de las clulas del msculo cardiaco). Los objetivos del tratamiento irn encaminados a prevenir la muerte por arritmia y mejorar la situacin hemodinmica del paciente para reducir al mximo la zona infartada. 2.2.2 ANGINA Isquemia miocrdica transitoria. El dolor es variable, no suele superar los 10-15 minutos, la instauracin es progresiva al igual que su desaparicin. Suele estar relacionado con algn factor desencadenante como el ejercicio fsico, comidas copiosas, exposicin al fro, emociones, situaciones de estrs, etc. El dolor es centro-torcico con o sin irradiacin, y se suele acompaar de sntomas neurovegetativos. Existen factores de riesgo como son arteriosclerosis, fumadores, hipertensin arterial, hiperlipemia, etc. No suelen aparecer cambios electrocardiogrficos. El dolor cede con nitritos por va sublingual.
2.3 Dolor pericrdico. Suele acompaarse de fiebre. Dolor fijo y sbito, retroesternal, aumenta con la tos y los movimientos respiratorios, deglucin y rotacin del tronco. Se alivia con la inclinacin del tronco hacia delante. 2.4 Dolor pleurtico. Dolor localizado en hemitrax, aumenta con los movimientos inspiratorios y con la
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tos. El dolor es punzante, superficial y no se modifica con la presin. 2.5 Dolor esofgico. Es debido a hernia hiatal y reflujo gastroesofgico. El dolor es quemante, suele desencadenarse por la ingestin de alimentos o al acostarse tras una comida abundante. El dolor se alivia con anticidos o al ponerse el paciente de pie. 2.6 Dolor msculo esqueltico Es un dolor prolongado, puede ir desde segundos a das enteros. El dolor aumenta a la palpacin y con los movimientos de la pared torcica. Se alivia con calor, relajantes musculares, postura y hbitos de trabajo adecuados. Suele ser frecuente en traumatismos y en patologa osteomuscular. 2.7 Dolor psicgeno Dolor relacionado con la ansiedad, puede durar semanas, meses. Se puede acompaar de parestesias por hiperventilacin psicgena (respiracin rpida y superficial). En relacin directa con el estrs, emociones, etc. Se alivia con relajacin y ansiolticos. 2.8 Actitud ante un paciente con dolor torcico Lo ms importante es distinguir entre un dolor torcico que suponga una emergencia vital de aquel que no requiera una atencin inmediata. Debemos tener en cuenta: o Existe poca correlacin entre la intensidad del dolor y la gravedad de la causa (IAM indoloro en diabticos). o Existe poca correlacin entre el sitio del dolor y sus orgenes. o Prcticamente todo dolor torcico se puede irradiar sin ser coronario. o La valoracin sobre las caractersticas del dolor nos orientara sobre sus orgenes. o La palpacin del trax es la maniobra aislada mas importante y til en el diagnostico diferencial del dolor torcico. o Existen sntomas asociados al dolor que pueden indicarnos la necesidad de un soporte inmediato como son: sudoracin profusa, debilidad, nauseas, vmitos, sincope, sensacin de muerte. 2.9 Actuacin ante un paciente con dolor torcico o Suspender la actividad que se est realizando. o Reposo absoluto o Colocar al paciente en decbito supino con el cabecero incorporado. o Tranquilizar al paciente. o No dar alimentos ni lquidos por boca. o Administrar oxigeno al 50%. o Controlar las constantes vitales cada 5 minutos: Tensin arterial, frecuencia cardiaca y ritmo, y signos de perfusin. o Administrar nitroglicerina por va sublingual en pacientes con dolor coronario (disminuye la TA, dar con el paciente tumbado). o Administrar cido acetil saliclico en pacientes con dolor coronario. o Solicitar asistencia mdica. o Ante el inicio de deterioro del paciente iniciar maniobras de soporte vital. o Si Parada cardiorrespiratoria iniciar maniobras de reanimacin cardiopulmonar.
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o Trasladar al hospital para valoracin y seguimiento 3. SHOCK (Ver mdulo 5.3 El shock. Pag. 123-124 de este manual)
4. HIPERTENSION ARTERIAL
4.1 Concepto Elevacin persistente de las cifras de tensin arterial, se considera en un adulto TA iguales a superiores a 140/90 mmHg. 4.2 Crisis hipertensivas 4.2 1 CONCEPTO Es la elevacin de la tensin arterial diastlica por encima de 120 mmHg 4.2.2 CLASIFICACION 4.2.2.1Urgencia hipertensiva Elevacin brusca de la tensin arterial sin repercusin aguda en las funciones de los rganos diana (cerebro, corazn y rin), no entraa compromiso vital y permite una correccin gradual con medicacin oral. 4.2.2.2 Emergencia hipertensiva Elevacin de la TA con lesin importante en los rganos diana, son situaciones que entraan compromiso vital inmediato y obligan a disminuir las cifras tensionales de forma rpida con medicacin intravenosa. 4.2.2.2.1 Etiologa o Encefalopata hipertensiva o Accidente cerebrovascular o Traumatismo craneoenceflico o Cardiopata isqumica o Eclampsia o HTA inducida por drogas: cocana, LSD. etc. 4.2.3 ACTUACION ANTE UNA CRISIS HIPERTENSIVA o Mantener al paciente en reposo o Tranquilizarle, muchas crisis se resuelven disminuyendo la ansiedad o Valorar las funciones cardiorrespiratorias: ABC o Solicitar asistencia medica o Control de la tensin arterial
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5. INSUFICIENCIA CARDIACA
5.1 Concepto Es una alteracin de la funcin de la bomba cardiaca, siendo esta incapaz de satisfacer las necesidades circulatorias del organismo. Su intensidad es muy variable y se grada en cuatro estadios atendiendo al grado de esfuerzo con el que aparece el sntoma principal: la disnea. El grado ms severo, es el llamado Edema Agudo de Pulmn. 5.2 Sntomas o Disnea en distintos grados o Fatiga y debilidad generalizada o Nicturia o Sntomas de congestin orgnica: edemas, congestin de rganos abdominales que originan ascitis, anorexia, nauseas, vmitos, etc. o Sncopes o presncopes o Dolor precordial similar a la angina o Sntomas neurolgicos 5.3 Etiologa o Enfermedad miocrdica debida a enfermedad coronaria o Miocardiopata dilatada o Hipertensin arterial o Valvulopatas cardiacas 5.4 Factores Precipitantes o Interrupcin del tratamiento o Infecciones: Fiebre o Arritmias o HTA elevada o mal controlada o Isquemia miocrdica (IAM, angina) o Estrs fsico y psquico o Embolismo Pulmonar o Situaciones que demandan un gasto cardiaco elevado (fiebre, anemia, embarazo) o Sobrecarga excesiva de volumen (transfusiones, sueros) 5.5 Clasificacin o Insuficiencia cardiaca derecha: Sntomas de congestin venosa sistmica o Insuficiencia cardiaca izquierda: Sntomas de congestin venosa pulmonar o Insuficiencia cardiaca congestiva: Cuando coexisten ambas 5.6 Edema Agudo de Pulmn Es una de las emergencias mdicas mas frecuente. Factores precipitantes actan sobre un paciente con cardiopata de base, provocando un aumento de presin de las venas pulmonares debido a la incapacidad del corazn de bombear la sangre hacia la arteria aorta. Este aumento de presin retrogrado llega hasta los capilares pulmonares, produciendo una extravasacin de liquido hasta los alvolos, producindose un encharcamiento alveolar y por tanto una interrupcin de la difusin pasiva de gases, y como consecuencia hipoxia. El cuadro se presenta de forma brusca.
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5.6.1 SINTOMAS o Intensa sensacin de ahogo o Opresin torcica, o Palidez, o Sudoracin o Cianosis o Extremidades fras, o Expectoracin abundante, espumosa y rosada o Sensacin de muerte. 5.7 Actuacin ante una insuficiencia cardiaca o Reposo absoluto o Posicin sentada o Tranquilizar al paciente o Valorar su funcin cardiorrespiratoria: ABC o Administrar oxigeno a altos flujos o Restriccin de lquidos o Solicitar asistencia medica o Traslado a un centro hospitalario
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URGENCIAS RESPIRATORIAS OBJETIVOS DOCENTES o Conocer lo que es la disnea, la insuficiencia respiratoria y el asma o Saber reconocer una situacin crtica y aguda de una crnica. o Actuar para mejorar la ventilacin del paciente CONTENIDOS 1. Disnea 1.1Concepto 2. Insuficiencia respiratoria 2.1Concepto 2.2Etiologia 2.3 Clnica 2.3.1 Signos y sntomas 2.3.2 Criterios clnicos de gravedad 2.4 Actuacin ante una insuficiencia respiratoria 3. Asma 3.1Concepto 3.2 Clnica 3.2.1 Sntomas 3.2.2 Signos 3.2.3 Criterios clnicos de gravedad 3.3 Actuacin ante una crisis asmtica 1. DISNEA 1.1 Concepto
Se define como la sensacin subjetiva de respiracin anormal y desagradable. Se grada por la cantidad de ejercicio fsico necesario para que aparezca (disnea de reposo, mnimo, mediano o gran esfuerzo). Debe diferenciarse de la taquipnea, en la que nicamente hay aumento de la frecuencia respiratoria, sin existir ninguna dificultad en los mecanismos de la respiracin, e indica la presencia de otros problemas. 2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 2.1 Concepto Es el fracaso del aparato respiratorio en su funcin de intercambio de gases necesaria para la actividad metablica del organismo. La insuficiencia respiratoria aguda no es una enfermedad en si misma, sino la consecuencia de una gran variedad de procesos. 2.2 Etiologa Las causas de insuficiencia respiratoria aguda pueden ser mltiples, pudiendo ser cualquier alteracin funcional de cualquiera de los elementos que forman parte del sistema ventilatorio: o Alteracin del sistema nervioso central
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o Sobredosis de frmacos o Anestesia o Traumatismos craneoenceflicos o Accidentes cerebrovasculares... o Alteracin del sistema nervioso perifrico: o Traumatismo medular o Ttanos o Alteracin neuromuscular o Fatiga muscular o Intoxicacin por rganofosforados o Alteracin de estructuras torcicas o Neumotrax o Traumatismo torcico o Volet costal o Obstruccin de la va area superior: o Amigdalitis o Cuerpos extraos o Espasmo de glotis o Alteraciones de la va area baja y del parnquima pulmonar: o Contusin pulmonar o Asma o Neumona o Edema agudo de pulmn 2.3 Clnica El cuadro vara en funcin del tiempo y la velocidad de instauracin del proceso. Normalmente predominan los sntomas de la enfermedad causal. 2.3.1 SIGNOS Y SINTOMAS Respiratorios: Disnea Taquipnea Tos Expectoracin Movimiento torcico y abdominal durante la respiracin y empleo de la musculatura accesoria Cutneas: Sudoracin Cianosis Cardiovasculares: Taquicardia Hipotensin Neurolgicas: Agitacin, confusin, desorientacin Alteracin del nivel de conciencia Coma Muerte 2.3.2 CRITERIOS CLINICOS DE GRAVEDAD o Utilizacin de musculatura accesoria o Taquicardia>120 lpm
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o Taquipnea>40rpm o Pulso paradjico o Cianosis o Clnica de afectacin del sistema nervioso central 2.4 Actuacin ante una insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria constituye una urgencia mdica. Inmediatamente tras su sospecha por la clnica debe iniciarse medidas teraputicas, con objeto de asegurar la oxigenacin del paciente y garantizar la ventilacin: o Valorar la permeabilidad de la va area, apertura, aspiracin de secreciones, retirada de cuerpos extraos. o Reposo para disminuir los requerimientos de oxigeno o Tranquilizar al paciente o Administrar oxigeno a altos flujos para disminuir la hipoxemia o Solicitar presencia medica o Traslado al hospital sentado o semisentado 3. ASMA 3.1 Concepto
Se denomina asma bronquial a una enfermedad de las vas respiratorias, recurrente y reversible, que se manifiesta por crisis de disnea, tos y sibilancias espiratorias que ceden de forma espontnea o con ayuda medicamentosa. Es una respuesta hiperreactiva ante determinados estmulos (fisicoqumicos irritativos, psquicos, metablicos y hormonales), aunque los ms importantes desencadenantes son los fenmenos de hipersensibilidad. 3.2 Clnica 3.2.1 SINTOMAS o Tos persistente generalizada y no productiva o Disnea progresiva o Rigidez torcica o Sibilancias La presentacin mas tpica ser en forma de crisis recurrentes con intervalos asintomtico por completo y exploracin fsica normal. A veces estas exacerbaciones son nicamente estacinales. Otras formas ms crnicas pueden presentar clnica prcticamente constante aunque con grados
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variables de afectacin. Generalmente en todos los casos existe predominio nocturno. 3.2.2 SIGNOS o Taquicardia o Tiraje y respiraciones paradjicas: elevacin de la pared abdominal superior a los movimientos de inspiracin. o Pulso paradjico: descenso del pulso durante la inspiracin 3.2.3 CRITERIOS DE GRAVEDAD o Alteracin del nivel de conciencia o Dificultad para hablar (no articula una frase corta sin respirar) o Diaforesis o Cianosis o Hipotensin o Frecuencia respiratoria>30 rpm o Alteraciones de la frecuencia cardiaca: taqui/bradicardia o Utilizacin de la musculatura accesoria 4. Actuacin ante una crisis asmtica o Valorar la permeabilidad de la va area o Garantizar una adecuada oxigenacin mediante la administracin de oxigeno o Mantener al paciente en reposo o Tranquilizar o Solicitar asistencia medica o Traslado en funcin de la severidad al hospital en posicin sentado o semisentado.
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URGENCIAS NEUROLOGICAS OBJETIVOS DOCENTES o Conocer que es un cuadro convulsivo aislado y que es la epilepsia o Adquirir los conocimientos necesarios para poder actuar en los diferentes cuadros convulsivos CONTENIDOS 1. Cuadros convulsivos. Concepto. 1.1 Tipos 1.1.1 Convulsiones Epilpticas 1.1.1.1 Actuacin ante un paciente con una convulsin epilptica 1.1.2 Convulsiones Febriles 1.1.2.1 Actuacin ante un paciente con una convulsin febril 1.1.3 Convulsiones Histricas 1.1.3.1 Actuacin ante un paciente con una convulsin histrica 1. CUADROS CONVULSVOS. CONCEPTO Son contracciones enrgicas e involuntarias del sistema muscular esqueltico secundarias a descargas cerebrales. 1.1 Tipos
Fundamentalmente existen tres tipos de convulsiones a las que vamos a prestar mayor atencin: . Convulsiones epilpticas . Convulsiones febriles . Convulsiones histricas 1.1.1 CONVULSIONES EPILEPTICAS
Son episodios recortados en el tiempo de manifestaciones neurolgicas anormales de tipo motor, sensorial o psicolgico con o sin prdida de consciencia Se habla de epilepsia cuando dichos episodios son recurrentes. .Pueden ser simples o generalizadas, y pueden presentar: o Fase Tnica: en la cual nos vamos a encontrar: . Contraccin muscular . Rigidez . Mordedura de lengua
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. Salida de espuma por la boca . Emisin de grito . Apnea (no respira) . Cianosis (coloracin azulada de piel y mucosas) o Fase Clnica: Son movimientos generalizados de todos los grupos musculares.
1.1.1.1 Actuacin ante un paciente con una convulsin epilptica
- No sujetar a la vctima, dejar que pase la crisis. - Apartar los objetos cercanos a la victima para evitar que se golpee con ellos. - Aflojar las ropas de alrededor del cuello y la cintura. - Para evitar que se muerda la lengua podemos intentar introducir un objeto en la boca, siempre evitando objetos metlicos o de madera (pueden lesionar piezas dentales o astillarse). Tampoco debemos introducir nuestros dedos por el riesgo evidente de lesin por mordedura.
- Colocar a la vctima en posicin lateral de seguridad en el periodo postconvulsivo. - Explorar al paciente y valorar las posibles lesiones producidas por la cada al suelo. - Comprobar las constantes vitales. - Trasladar a un centro mdico.
1.1.2 CONVULSIONES FEBRILES Se producen en nios, generalmente entre los seis meses y cinco aos debido a una falta de madurez de su sistema termorregulador. 1.1.2.1 Actuacin ante un paciente con una convulsin febril
- Disminuir la temperatura con medios fsicos (desvestir al paciente, compresas mojadas o baos de agua fra) - Colocar al paciente en posicin semisentado, para evitar broncoaspiracin - Solicitar atencin medica
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- Si la crisis dura ms de cinco minutos debe ser tratada farmacolgicamente. 1.1.3 CONVULSIONES HISTERICAS Son causadas por excitacin psquica en pacientes emocional psquicamente inestables. 1.1.3.1 Actuacin ante un paciente con una convulsin histrica - Aislar al paciente del resto de la familia - Tranquilizarle - Darle apoyo psicolgico - Crear un ambiente agradable - Ponerle agua fra en el rostro
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INTOXICACIONES OBJETIVOS DOCENTES Conocer los diferentes txicos, y vas de penetracin de los mismos Actuar debidamente ante un txico y neutralizarle en funcin de su va de entrada CONTENIDOS 1. Txico 2. Clasificacin 2.1 Voluntarias 2.2Involuntarias 2.2 Segn el txico empleado 2.2.1 Medicamentosas 2.2.2 No medicamentosas 3. Vas de penetracin 4. Actuacin ante un paciente intoxicado 4.1 Valoracin del paciente 4.2 Medidas especificas 4.2.1 Empleo de antdotos 4.2.2 Eliminacin del txico 4.2.2.1 Vaciado gstrico 4.2.3 Disminuir la absorcin del txico 4.3 Medidas generales 5. Intoxicacin por humo 5.1 Concepto 5.2 Sntomas 5.3 Personas de alto riesgo 5.4 Actuacin ante una intoxicacin por humo 1. TXICO
Sustancia que al ingresar en el organismo produce efectos nocivos sobre l. 2. CLASIFICACION 2.1 Voluntarias 2.2 Involuntarias 2.3 Segn el txico implicado o Medicamentosas: antidepresivos, benzodiacepinas, analgsicos, etc. o No medicamentosas: Alcohol, productos de uso industrial, insecticidas, gases, etc. 3. VIAS DE PENETRACION o Digestiva o Pulmonar
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o Cutnea o Parenteral 4. ACTUACION ANTE UN PACIENTE INTOXICADO 4.1 Valoracin del paciente
Nivel de conciencia: Poner en posicin lateral de seguridad para evitar broncoaspiracin Valorar permeabilidad de la va area: Permeabilizar Valorar estado cardiocirculatorio Si paciente en PCR iniciar las maniobras de RCP durante ms tiempo del habitual por recuperacin tarda en funcin del txico implicado (barbitrico y antidepresivo) 4.2 Medidas especificas 4.2.1 EMPLEO DE ANTIDOTOS Paciente en coma y con sospecha de intoxicacin: Flumacenil (anexate) para las benzodiacepinas Naloxona para los opiceos Glucosa 4.2.2. ELIMINACION DEL TXICO
4.2.2.1 Vaciado gstrico Induccin al vomito: Contraindicado en txicos que producen disminucin del nivel de conciencia, ingestin de custicos o derivados del petrleo, estimulantes del sistema nervioso central, ya que pueden producir convulsiones y broncoaspiracin. Lavado gstrico: Se realiza con el paciente en decbito lateral izquierdo con sondas nasogstricas de gran calibre, debe realizarse antes de que hayan pasado cuatro horas de la ingestin. 4.2.3 DISMINUIR LA ABSORCION DEL TXICO. Se utilizan absorbentes dentro de las primeras cuatro horas de la ingesta del txico. El ms utilizado es el carbn activado una vez que se ha realizado el lavado gstrico 4.3 Medidas generales o Medidas de apoyo a las funciones vitales o Administracin de oxigeno o Permeabilizar la va area o Control de ctes vitales o Medidas para disminuir la absorcin del txico
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o Respiratoria Separar de la atmsfera contaminante Administrar oxigeno o Parenteral Fro local Torniquete o Cutnea Retirar ropas Lavar con agua y jabn o Conjuntival Irrigar ojo con suero fisiolgico al 0,9% o Digestiva Vaciar estomago en pacientes conscientes antes de cuatro horas o Neutralizar el txico mediante agua albuminosa - Seis claras de huevo en 1 litro de agua y que lo beba o Solicitar asistencia medica o Abrigar al paciente o Tratar de identificar el txico o Recoger posibles restos, envoltorios, cajas, vmitos. 5. INTOXICACION POR HUMO
5.1 Concepto El humo es una suspensin de partculas en un gas caliente. Los productos que son liberados durante una combustin producen lesiones trmicas en el epitelio de la mucosa respiratoria provocando un aumento de la permeabilidad vascular dando lugar a un edema y provoca la obstruccin mecnica de la va por secreciones y tejido lesionado. 5.2 Sntomas o Esputo negruzco o Disfona o Disnea o Broncoespasmo o Edema pulmonar o Tos o Estridor 5.3 Pacientes de alto riesgo o Individuos expuestos a una intensa y duradera exposicin en lugares cerrados o Acompaantes de personas que han muerto en el incendio o han sufrido lesiones graves o Los que presenten quemaduras faciales o los cilios nasales chamuscados
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5.5 Actuacin ante una intoxicacin por humo
Medidas de soporte respiratorio Administrar oxigeno a altos flujos humedecido Aspiracin de secreciones Si precisa intubacin orotraqueal Si broncoespasmo administrar broncodilatadores Observacin del paciente pues la sintomatologa puede aparecer de forma tarda Ante una PCR iniciar las maniobras de RCP y sospechar intoxicacin por cianhdrico cuyo tratamiento consistir en la administracin de hidroxicobalamina.
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URGENCIAS ENDOCRINAS OBJETIVOS DOCENTES Conocer la sintomatologa que presentan los pacientes ante una hiper/hipoglucemia Adquirir los conocimientos necesarios para actuar en ambas situaciones CONTENIDOS 1. Hiperglucemias 1.1 Definicin 1.2 Etiologa 1.3 Sntomas 1.4 Actuacin ante una hiperglucemia 2. Hipoglucemia 2.1 Definicin 2.2 Sntomas 2.3 Actuacin ante una hipoglucemia 1. HIPERGLUCEMIAS 1.1 Definicin Es la elevacin de la glucosa en sangre en pacientes diabticos, pudiendo entrar en situacin de coma o alteracin del nivel de conciencia. 1.2 Etiologa Existen diferentes causas que pueden desencadenar una hiperglucemia: o Abandono del tratamiento con insulina o Infecciones interrecurrentes o Diabetes previamente no diagnosticada o Estrs emocional (ms frecuentemente en nios diabticos) o Otras enfermedades como intervenciones quirrgicas, traumatismos, infartos etc. 1.3 Sntomas o Vmitos o Sed o Poliuria (aumento de la diuresis (cantidad de orina)) o Cansancio, debilidad o Polifagia ( aumento de la ingesta) o Alteraciones del nivel de conciencia o Taquipnea ( aumento del nmero de las respiraciones) o Dolor abdominal o Aliento cetsico o Taquicardia o Signos de deshidratacin ( debido a la gran prdida de lquidos) 1.4 Actuacin ante un paciente con hiperglucemia o Valorar la permeabilidad de la va area, la calidad de la ventilacin y la circulacin del paciente o Toma y control de las constantes vitales o Control de las prdidas de lquidos o Solicitar asistencia medica
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o Administrar oxigeno o Realizar las medidas generales ante un paciente con alteracin del nivel de conciencia. 2. HIPOGLUCEMIA 2.1 Definicin Es la disminucin de glucosa en sangre, siendo esta la urgencia metablica ms comn, y fundamentalmente en pacientes diabticos tratados con insulina, o en aquellos que no siguen un rigor en la pauta de su tratamiento. 2.2 Sntomas o Palpitaciones o Sudoracin o Temblor, ansiedad, parestesias (disminucin de la sensibilidad) o Sensacin de hambre o Confusin, obnubilacin hasta puede llegar a un estado de coma por falta de glucosa en el cerebro o Hipotermia o Convulsiones 2.3 Actuacin ante un paciente con una hipoglucemia o Realizar glucemia capilar, si no se dispone de ella y ante la sospecha de que el paciente pueda presentar una hipoglucemia se actuara como tal o Administrar glucosa por va oral a todos aquellos pacientes con un nivel de conciencia aceptable. En aquellos pacientes con un nivel de conciencia muy deteriorado: Valorar la permeabilidad de la va area, ventilacin y circulacin Solicitar de forma urgente la presencia de personal facultativo Valorar el uso de glucagn por va intramuscular en jeringas precargadas.
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URGENCIAS OBSTETRICAS OBJETIVOS DOCENTES Identificar y actuar correctamente, ante complicaciones que puedan surgir. Identificar los sntomas inminentes del inicio del parto. Actuar ante un parto imprevisto prestando cuidados a la madre y al recin nacido. Identificar las situaciones de urgencia ms frecuentes en obstetricia. Conocer los cuidados que hay que realizar ante una urgencia obsttrica. CONTENIDOS 1.Introduccin. 2.Fisiologa normal del embarazo. 2.1. tero. 2.2. Sistema cardiovascular 2.3. Aparato respiratorio. 2.4. Aparato urinario y digestivo. 3.Traumatismos en la gestante. 3.1. Actuacin. 4.Hemorragias en el embarazo; 4.1 Hemorragias en la primera mitad el embarazo. 4.1.1. Aborto. 4.1.2. Embarazo ectpico. 4.2. Hemorragia en la segunda mitad del embarazo. 4.2.1. Placenta previa. 4.2.2. Desprendimiento prematuro de placenta (abrupto placenta). 4.2.3. Rotura uterina. 4.2.4. Atona de tero. 5.Crisis hipertensiva en la gestante. 6.El parto. 6.1. Dilatacin. 6.2. Expulsivo. 6.3. Alumbramiento. 7.Actuacin en un parto de urgencias 7.1. Dilatacin. 7.2. Expulsivo. 7.3. Alumbramiento. 7.4. Informacin a transmitir por la persona que asiste un parto de urgencia. 8.Complicaciones en el parto. 8.1. No rotura de la bolsa de las aguas. 8.2. Apnea del recin nacido. 8.3. Parto prolongado. 8.4. Parto de nalgas. 8.5. Presentacin de extremidades. 8.6. Presentacin compuesta. 8.7. Distocia de hombros. 8.8. Partos prematuros. 8.9. Embarazo mltiple. 8.10. Parto prolongado. 8.11. Prolapso de cordn.
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1. INTRODUCCIN El embarazo es el periodo de tiempo durante el cual, el feto se desarrolla en el interior de la madre hasta que llega el momento del nacimiento. En este periodo pueden aparecer una serie de alteraciones que pueden suponer un grave riesgo para la madre y /o el feto. La expulsin de un feto maduro se produce entre las 37-42 semanas cumplidas de gestacin, esto es lo que se entiende como embarazo o parto a trmino. Los partos que se producen antes de las 37 semanas son los llamados embarazos o partos pretrmino y los producidos tras las 42 semanas son denominados embarazos o partos postrmino. Se considera parto normal o eutcico, cuando el nacimiento sobreviene espontneamente a travs de los genitales de la madre, presentndose como primera parte del feto, el occipucio o coronilla, cosa que ocurre en el 90% de los casos. Por contrario parto anormal o distcico, se denomina cuando la presentacin no es ceflica en estos casos sera necesaria la ayuda de un gineclogo. Los partos normalmente son atendidos por profesionales y en hospitales, por tanto se considera parto de urgencia al que se presenta de forma inesperada y no se ha planteado previamente. 2. FISIOLOGA NORMAL DEL EMBARAZO Para poder dar una buena asistencia a la gestante debemos conocer una serie de peculiaridades: 2.1. tero Segn avanza el embarazo el tero va aumentando de tamao y peso para poder albergar al feto. En las primeras semanas el tero esta protegido con la pelvis, pero en el 2 y 3 trimestre, ste va ascendiendo y le encontramos ms desprotegido por tanto un traumatismo abdominal con una energa moderada puede conducir a lesiones materno-fetales . 2.2. Sistema cardiovascular El volumen sanguneo aumenta de un 40-45% sobre los valores bsales, tambin estn aumentados el gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca. En el electrocardiograma pueden aparecer algunas alteraciones por el desplazamiento progresivo del corazn al ir creciendo y secundariamente ascendiendo el tero. Las cifras de la tensin arterial pueden variar a lo largo del embarazo. 2.3. Aparato respiratorio Al final del embarazo los volmenes pulmonares disminuyen. Puede aparecer epistaxis por la alteracin de coagulacin. Tambin puede aparecer la mucosa de la va area edematizada provocando en ocasiones obstruccin nasal y cambios en la voz. 2.4. Aparato urinario y digestivo Se pueden producen tambin alteraciones fisiolgicas. 3. TRAUMATISMOS EN LA GESTANTE A medida que el tero aumenta de tamao, se aleja de la proteccin de la pelvis y el feto se hace ms vulnerable a los traumatismos, dentro del abdomen de la madre debido a su mayor exposicin. Hay que distinguir un traumatismo grave, en el que pueda llegar a haber afectacin
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hemodinmica, de un traumatismo leve generalmente producido por una simple cada. Las cadas son situaciones bastante frecuente sobre todo al final del embarazo debido a los cambios que se producen en el centro de gravedad de la mujer y a la sobrecarga de peso. A pesar de la frecuencia son raras las lesiones en el feto o en la madre, pero va crear ansiedad por la preocupacin acerca del bienestar fetal e incluso por las lesiones maternas. En este caso, debemos intentar mantener la calma transmitindola a la mujer y familiares. Es recomendable acudir a un Centro Sanitario para comprobar el bienestar tanto fetal como materno. Los traumatismos graves son poco frecuentes, en este caso las prioridades del tratamiento serian mantener la va area permeable asegurando la oxigenacin, aportar volumen y desplazar el tero gravidico hacia la izquierda para asegurar el retorno venoso al liberar la compresin de la vena cava (decbito lateral izquierdo). El traumatismo en la mujer embarazada presenta una serie de peculiaridades: 1.- A medida que el tero aumenta de tamao deja al feto ms vulnerable dentro del abdomen de la madre. 2.- La gestante tolera mejor las prdidas hemticas debido al aumento fisiolgico del volumen sanguneo. 3.- La presencia de una fractura de pelvis debe de alertar de la posibilidad de una rotura de las venas plvicas dilatadas por el embarazo. 4.- Las exploraciones radiolgicas pueden ocasionar daos fetales aunque despus de la semana veinte de gestacin es improbable que puedan afectar al transcurso de la gestacin. En la valoracin de la paciente embarazada que ha sufrido un traumatismo hay que seguir un orden al igual que se debera hacer cuando estamos frente a otro tipo de pacientes, es decir, se debe comenzar con una valoracin primaria intentando solucionar los problemas que puedan poner en peligro la vida de la madre y la del feto. Una vez estabilizada se debe proseguir con la valoracin secundaria, en la cual se comenzar por la cabeza hasta los pies, en este caso se deber aadir una completa valoracin obsttrica y fetal. 3.1. Actuacin. Slo se citan las diferencias, ya que el tratamiento general ser igual que en el resto de los pacientes no embarazadas. Mantener a la paciente en posicin decbito lateral izquierdo, mediante una almohada bajo la cadera derecha si ello es posible. Valorar las constantes vitales de la madre. S existen posibilidades tambin las del feto. Preparar el material necesario para las tcnicas a realizar por mdico y enfermero/a. Traslado al hospital ms cercano, siempre que ste cuente con los medios y personal necesarios para una adecuada atencin tanto a la madre como al feto. 4. HEMORRAGIAS EN EL EMBARAZO La causa ms frecuente que requiera una asistencia urgente en obstetricia es la hemorragia. Las causas ms frecuentes de hemorragia en la primera mitad del embarazo serian: aborto espontneo y embarazo ectpico. Las causas ms frecuentes de hemorragia en la segunda mitad del embarazo serian: placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta. 4.1 Hemorragias en la primera mitad el embarazo. 4.1.1 Aborto Se define como la interrupcin del embarazo antes de las veinte semanas de gestacin o antes de
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que el feto sea viable. Los sntomas y signos habituales son: dolor en el bajo vientre, como consecuencia de la contraccin uterina, sangrado que siempre est presente y que puede ser de intensidad variable y en ocasiones tendr restos hsticos. ACTUACIN Mantener a la madre en reposo absoluto. Inducir tranquilidad ya que la ansiedad aumenta las contracciones. Valorar y atender los sangrados. Si hay signos de shock colocar a la paciente tumbada sobre la camilla manteniendo las piernas levantadas (posicin antishock). No debe colocarse ningn taponamiento vaginal simplemente debe colocarse una compresa en la vulva para que absorba la sangre. Se guardar tanto los restos de cualquier tejido que salga por vagina como los apsitos con sangre para que hagan una estimacin del sangrado y valoracin de restos en el hospital. Si alguna parte del feto asomara, nunca se deber tirar de ella pues se aumentara el sangrado. Controlar peridicamente las constantes vitales. Trasladaremos a un hospital para exploracin y tratamiento. 4.1.2. Embarazo ectpico Se considera embarazo ectpico cuando el vulo fecundado se encuentra implantado fuera de la cavidad uterina. Al crecer el embrin en estas estructuras que no tienen la capacidad de distensin, llega un momento que se rompen o lo abortan hacia la cavidad abdominal, provocando una hemorragia interna. Estos embarazos son ms frecuentes en mujeres que portan dispositivos intrauterinos (DIU) como mtodo anticonceptivo, que tienen historia de esterilidad o antecedentes de infecciones en las trompas. El lugar ms frecuente de implantacin es la trompa de Falopio. Los sntomas y signos ms habituales son: dolor abdominal agudo, hemorragia vaginal y shock hipovolmico. A veces el sangrado es interno, sin hemorragia vaginal con hipotensin, signos de shock y abdomen agudo. ACTUACIN Esto es una verdadera emergencia. Se debe trasladar a la paciente sin demora al hospital ms cercano, intentando corregir el shock. Se trasladar en posicin antishock. No se le dar nada por boca, pues va requerir tratamiento quirrgico. Debe trasladarse con oxgeno. 4.2 Hemorragia en la segunda mitad del embarazo. 4.2.1 Placenta previa Consiste en la implantacin anormal del vulo fecundado, en el segmento inferior del tero, ocupando bien de forma parcial o total, el orificio cervical. Esta implantacin que al principio del embarazo no causa ningn problema, cuando este prximo al parto y se inicia la dilatacin del cuello, la placenta se va desgarrando y origina una hemorragia. Los signos y sntomas; en los primeros meses puede dar lugar a amenaza de aborto, aunque esta complicacin se suele presentar en los ltimos meses de la gestacin. El signo ms llamativo es el sangrado vaginal, que frecuentemente es por la maana, al
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levantarse de la cama. Suele acompaarse de contracciones ms o menos intensas. ACTUACIN Trasladar a la paciente a un hospital cercano. El traslado se realizara con la paciente en decbito lateral izquierdo. Se colocaran compresas en la vulva. Monitorizar y ayudar al mdico y enfermero/a en lo que necesiten. 4.2.2 Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae) Cuando una placenta normo-implantada se desprende antes del parto. Este desprendimiento puede tener lugar en distintas zonas de la placenta, esto determinar si la hemorragia se ve o no por vagina. Puede ser ms o menos extenso, siendo este factor el que marca la gravedad del caso. En circunstancias graves peligra la vida del feto, provocndole la muerte, ya que la placenta desprendida no cumple su funcin de intercambio materno-fetal. Tambin para la madre es muy grave pues, normalmente el sangrado es importante, incluso a veces se pueden alterar los mecanismos de la coagulacin. Los signos y sntomas son la hemorragia y el dolor abdominal. El tero se contrae tanto que se tetaniza, pudiendo confirmarse el diagnstico al palparlo (se nota mucho). Al morir el feto la mayora de las veces, la madre deja de notar al feto. ACTUACIN Trasladar urgentemente al hospital ms cercano, corrigiendo el shock manteniendo las constantes. No dar nada por boca. El pronstico del feto es malo y nuestra atencin debe estar encaminada hacia la madre que corre un gran peligro. 4.2.3 Rotura uterina La mujer sufre un dolor intenso, repentino como un desgarro en la porcin inferior del abdomen, puede aparecer en un parto prolongado o traumtico. 4.2.6 Atona uterina. Aparece en el periodo post-parto no producindose contraccin uterina, provocando hemorragia persistente. El mdico debe masajear el tero. 5. CRISIS HIPERTENSIVAS EN EL GESTANTE Se sospechar en toda gestante de ms de 20 semanas de embarazo que presente TA >= 140/90 mm de Hg. y presencia de edema generalizado. Se puede encontrar dos tipos de situaciones: Preeclampsia o Rpido aumento de peso en los ltimos meses. o Edema generalizado hipertensin. Preeclampsia intensa. o TA > 160/110 mm Hg en reposo o Disminucin de diuresis. o Cefalea intensa, visin borrosa o doble. o Dolor epigstrico, nauseas y vmitos. o Irritabiidad y tensin emocional. o Y los mismos que en la preeclampsia normal. Eclampsia. o Adems de los sntomas anteriores; o Convulsiones tnico-clnicas, anuria.
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La Eclampsia es una complicacin grave y poco frecuente. No aparece como fenmeno aislado, sino que requiere el establecimiento de un estado patolgico previo denominado preeclampsia. La preeclampsia es un tipo de hipertensin que aparece en el embarazo de forma aguda y despus de la 20 semana de gestacin, no slo se tiene la TA elevada tambin aparecen edemas generalizados y proteinuria. Se desconoce la causa que produce esa elevacin de la TA as como los edemas y la proteinuria. Lo que s se sabe con certeza es que la preeclampsia disminuye el flujo sanguneo uterino, pudiendo provocar hipoxia fetal. Cuando una paciente con preeclampsia presenta asociadas convulsiones o alteraciones del nivel de la conciencia estaremos ante una eclampsia. Los signos y sntomas; previamente tener signos de preeclampsia (TA, edemas y proteinuria) dolor abdominal, cefalea, alteraciones visuales, hiperreflexia, siendo el fenmeno ltimo la aparicin de convulsiones. Actuar como en las crisis epilpticas, manteniendo las vas areas libres, evitando que se muerda la lengua y que se lesione con el suelo. Cuando la paciente recobre la conciencia, colocarle en decbito supino, elevando un poco la cabeza. En el embarazo es sumamente importante evitar la obstruccin de la va area y los traumatismos, pues podran daar al feto. Se trasladar al hospital para valoracin y tratamiento. 6. EL PARTO El parto es el proceso por el cual se expulsa del claustro materno el feto viable y los anexos. El concepto de parto abarca el periodo de tiempo comprendido entre el inicio de las contracciones uterinas, la expulsin del feto y alumbramiento de la placenta y membranas. Normalmente el parto no constituye una verdadera emergencia, sin embargo, a nivel prehospitalario siempre causa una cierta angustia. En realidad los nios nacen solos nosotros lo nico que debemos hacer es vigilar que no existen complicaciones. Actualmente los partos son atendidos en hospitales y con profesionales preparados para ellos, siendo mnimo el nmero de casos que son atendidos por los servicios de emergencias. Se considera parto de urgencia, al que se presenta de forma inesperada sin tiempo alguno para llevarla al hospital. Estos casos se dan sobre todo en multparas que esperan demasiado, nulpara que no saben reconocer el comienzo del parto, parto pretrmino, etc. Si es necesario atender un parto debemos estar entrenados en las maniobras necesarias para evitar o controlar las complicaciones que puedan surgir, adems es necesario tener una serie de material mnimo como: sbanas, toallas o paos estriles, guantes estriles, pinzas para "clampar" el cordn ( en su defecto hilo de sutura) equipo para aspirar las secreciones del recin nacido, bolsas o algn tipo de recipiente para guardar la placenta, material y frmacos especficos para la reanimacin materna y/o fetal.
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No se conocen con exactitud cules son las causas que provocan el inicio del parto, aunque se cree que es la suma de varios factores: estimulacin hormonal endgena, ruptura espontnea o artificial de las membranas, actividad suprarrenal del feto y envejecimiento de la placenta. En el parto vamos a poder diferenciar tres perodos consecutivos: 6.1 Dilatacin Sera el comprendido entre el inicio de las contracciones y la rotura de la bolsa que contiene el lquido amnitico. Es el tiempo que tarda en pasar de 2 a 10 cm. de dilatacin 6.2. Expulsivo Comenzara con el inicio del descenso del feto a travs del conducto obsttrico y terminara con el alumbramiento. 6.3. Alumbramiento Comprendera expulsin de la placenta y del resto de las membranas. Lo ms importante es decidir si hay tiempo o no para trasladarla al hospital, esto requiere obtener una informacin previa que se consigue con unas preguntas y un pequeo examen, primero recabar informacin sobre el curso del embarazo. A continuacin conocer si la mujer es primpara o multpara. Los tiempos promedios son diferentes para las primparas que para las multparas. Conocer frecuencia e intensidad de las contracciones. Preguntarle si tiene sensacin de defecar (esto indica que el nacimiento es inminente, el feto est descendiendo a lo largo del canal y comprime el recto). Y finalmente, debe examinarse si est producindose el coronamiento. Para ello se separar la ropa de forma suficiente y con cuidado, para ver si el perin est abombado. Se deber saber el estado hemodinmico de la paciente. Se buscarn signos como; sangrado vaginal, expulsin del tapn mocoso, rotura de la bolsa de las aguas, etc. Otro aspecto a valorar es la situacin geogrfica; carretera, estado de las mismas, distancia, trfico en la zona, etc. Cuando se decide no trasladar al hospital, ser necesario tener en cuenta los siguientes objetivos: Guardar la calma Proteger el perin materno. Proteger la cabeza fetal. Signos de inicio del parto: Sensacin de aligeramiento. Descenso de la cabeza fetal. Eliminacin del tapn mucoso. Inicio de las contracciones uterinas. Ruptura espontnea de las membranas. 7. ACTUACIN ANTE UN PARTO DE URGENCIAS 7.1. Dilatacin El primer periodo de trabajo del parto comienza con un ciclo de contracciones. Las contracciones hacen que el feto descienda y provocan una dilatacin progresiva del cuello (2 a 10 cms.). Se presentan con intervalos variables de tiempo, espaciadas al inicio del parto y cada vez ms regulares, intensas y prximas.
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A medida que el feto desciende y el cuello uterino se dilata, la bolsa de las aguas se rompe. El lquido amnitico, en el cual ha flotado el feto durante todo el embarazo, se derrama y lubrica el conducto obsttrico, lo cual seala el fin del primer periodo del trabajo del parto (rotura de la bolsa de las aguas). Durante este periodo se ha de ayudar a la futura madre para que se relaje, animndole a que respire correctamente sobre todo en las fases en las que se producen las contracciones. La mujer debera respirar por la boca imitando una especie de jadeo. Debemos advertir a la paciente que no debe intentar hacer esfuerzos ni empujar durante las contracciones ya que lo nico que lograra sera su agotamiento, adems de aumentar la posibilidad de sufrir desgarros en el perineo. Se le proporciona a la parturienta la mayor comodidad posible dentro del espacio fsico donde se est produciendo el parto o la posibilidad de cambiar de lugar donde podamos mejorar las condiciones fsicas. Colocaremos a la madre sobre una camilla, una cama, mesa consistente o en la camilla de la ambulancia si est disponible. Aunque la camilla presente menor espacio que los otros dos procedimientos, tiene la ventaja de que, si surgen complicaciones, el traslado a medio hospitalario es ms rpido. Esto puede ser importante en el caso de prolapso de cordn o en la presentacin de nalgas. La madre debe colocarse tumbada de espaldas, con las piernas bien separadas y completamente lesionadas a nivel de las rodillas. El padre, si est presente, deber colocarse en la cabecera con el fin de confortar a la madre pudiendo, adems, auxiliarla en caso de vmitos, evitando que los aspire a vas respiratorias. Hay que lavarse las manos cuidadosamente para evitar infeccin de la madre y del bebe. El pequeo equipo que tengamos de parto se colocar en una mesa o silla prxima al lugar donde se trabaja. Se cubrir la madre con un pao estril debajo del perin, otro para cubrir las piernas y otros para cubrir el abdomen. En caso de no disponer de equipo estril de parto, se dan elementos de sustitucin, pudiendo servir toallas o sbanas limpias y secas. 7.2. Expulsivo Periodo en el cual se produce la expulsin del feto. Solamente atenderemos los partos inminentes, y en caso de tener que hacerlo, debemos recordar que slo se gua, ayuda y sostiene al beb, pero la madre es la que da a luz. Una vez que se inicia el parto (expulsivo) no hay manera de detenerlo. Nunca se debe mantener juntas las piernas de la madre, ni se ejercern ninguna presin manual contra la vagina en un intento de retrasar la salida del nio. Tampoco se debe permitir que acuda al bao aunque tenga sensacin de defecar. Se debe aconsejar que, al inicio de la contraccin, inspire profundamente, mantenga la respiracin y realice presin voluntaria con todos los msculos abdominales, al igual que cuando se est estreido. Estos empujes se realizarn mientras dure la contraccin, para relajarse y descansar en las pausas nter contrctiles.
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Coronamiento;
Se advierte que est saliendo la cabeza del beb. La cabeza, normalmente, sale en la posicin anterior, lo cual significa que la parte occipital (posterior) est situada hacia arriba, hacia el pubis y la cara est mirando hacia atrs (sacro y ano). En esta posicin abomba sobre el perineo pudiendo provocar desgarros al salir. Para minimizar al mximo esta circunstancia, hay que proteger el perin materno, aplicando con una mano una contrapresin sobre el perin distendido, al mismo tiempo con la otra mano sujetando la cabeza fetal, controlando continuamente su salida. Procure que el nacimiento se haga lentamente
Nunca tirar del nio hacia fuera en ningn momento, siempre guiarle. Cuando la cabeza del nio se encuentre fuera del canal del parto, las acciones van dirigidas a la limpieza de secreciones bucales y nasales del nio facilitando su drenaje si existe una o varias vueltas del cordn a lo largo del cuello, se deslizar con suavidad por encima de la cabeza para evitar la interrupcin de la circulacin materno- fetal. Ambas manos a los lados de la cabeza del nio ejerciendo una ligera flexin hacia abajo solicitando a la mujer que empuje; con ello se consigue liberar el hombro superior. A continuacin, se le realiza una flexin de la cabeza hacia arriba liberando el hombro inferior. El resto del nio sale sin dificultad, tras la liberacin de los hombros, en este momento hay que estar muy atentos, pues la salida es muy rpida y es algo difcil sostener el cuerpo, pudiendo resbalarse.
Cuando los pies han salido se debe proceder nuevamente al aspirado de las secreciones de la nariz y boca.
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En el parto normal el nio respira por s mismo en este momento, generalmente, presenta un saludable color sonrosado. No es infrecuente que las manos y los pies del recin nacido se mantengan azulados por un tiempo. Debe colocarse al nio en una sbana estril y prepararse para cortar el cordn umbilical, antes de esto habr que arropar al nio. Siempre evitar la hipotermia del nio, si la estancia est fra se colocar al nio encima del pecho de la madre y por encima de este, un pao estril o una toalla o sbanas limpias, de esta manera abrigaras a los dos.
Hay que "clampar" el cordn umbilical con una pinza, a unos 20 cm. del ombligo fetal y otra pinza se colocar a unos 10 cm. en direccin a la madre; una vez hecho, procederemos a cortar el cordn umbilical entre una y otra pinza. Posteriormente debe examinarse el extremo fetal para comprobar que no sangran. Si hay evidencia de sangrado debe colocarse otras pinzas, sin retirar la anterior. Es muy importante que el extremo del nio no sangre nada, para evitar que se desangre y muera.
Se debe secar al nio lo antes posible, para evitar prdida de temperatura. Cubra todo el cuerpo del beb de inmediato, incluida su cabeza y deje nicamente su cara al descubierto. Puede colocarlo sobre el vientre desnudo de la madre, permanecer caliente y su peso en el fondo del tero estimular las contracciones. 7.3. Alumbramiento Comienza tras la salida del nio y termina con la expulsin de la placenta y las membranas. Tras un corto perodo de descanso uterino, se produce un retorno de las contracciones, en un intento de expulsar la placenta. Si el nio y la madre estn bien, el transporte al hospital puede retrasarse hasta el alumbramiento. Cuando la placenta salga debe colocarse en una bolsa de plstico para llevarla al hospital con la madre y el nio. Esto servir para que el mdico pueda valorar si el alumbramiento ha sido completo y, en caso contrario, proceder a su extraccin, ya que la presencia de restos puede provocar complicaciones de sangrado e infeccin. El alumbramiento siempre se acompaa de un sangrado vaginal, siendo ste aproximadamente de unos 500 cc.
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Arropar a la madre, ya que en el post-parto inmediato se producen muchos escalofros debidos, generalmente al esfuerzo muscular, tensin emocional o ambiente fro al que ha estado sometido la mujer durante el momento del parto. 7.4. Informacin a transmitir por la persona que atienda un parto de urgencia Lugar donde se ha producido el parto. Situacin fsico-psquica de la parturienta. Desarrollo del parto; tiempo y dificultad. Situacin del nio al nacer Posibles desgarros producidos durante el parto. Cantidades de sangre materna prdida. Describir cmo se produjo el alumbramiento y tiempo empleado. Los cuidados de la madre no terminan aqu. Piense que ella acaba de sufrir una tremenda experiencia emocional y que pequeos actos de amabilidad contribuyen a que los recuerdos de dicha experiencia sean agradables. El parto constituye una ardua tarea y una vez terminado, la madre se encuentra exhausta. RECORDAR Cuando hay una complicacin durante cualquiera de las distintas fases del parto, trasladar a un hospital con la mxima urgencia posible. 8. COMPLICACIONES EN EL PARTO Nunca olvidar que dos vidas estn en juego y que todas estas situaciones debern ser atendidas por un profesional, siempre que sea posible. La mayora de los nios nacen sin dificultad, pero hay algunas complicaciones que pueden ocurrir durante y despus del parto. 8.1. No rotura espontnea de la bolsa de las aguas Aunque es poco frecuente puede suceder, dentro de un parto normal, que la bolsa de las aguas no se rompa durante la dilatacin. En esta situacin, el nio estara envuelto en las membranas, lo que le impedir respirar. Si el nio nace en estas condiciones, use un objeto punzante (tijeras o una aguja estril) y rmpase el saco amnitico, lo cual resulta sumamente sencillo. Hay que tener mucho cuidado de no lesionar al nio. Luego, una vez fuera la cabeza, debe realizarse una cuidadosa succin de la boca y nariz. 8.2. Apnea del recin nacido Si a los 30 segundos del nacimiento (aproximadamente el tiempo que se emplea para limpiar las secreciones bucales y nasales) no respira, o si nace deprimido y aparentemente sin vida, se deben iniciar las maniobras de resucitacin sin demora: Nueva y rpida succin-aspiracin de la boca y nariz para asegurar que ni la sangre ni el moco bloquean las vas areas; debe colocarse al nio en decbito supino manteniendo la cabeza ms baja que el tronco. Debe estimularse al nio, cogiendo con una mano un pie y con la otra golpearle con suavidad la planta del mismo. Este estmulo deber provocar la respiracin y, probablemente, un llanto vigoroso. Si no ocurre as: Debe comenzarse con la respiracin elemental boca/ boca- nariz. Si estos esfuerzos fracasan y no hay latido a los 2 minutos, deben iniciarse las
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maniobras de resucitacin cardiopulmonar ( RCP-B). Debe trasladarse a la madre y al nio al hospital continuando con las maniobras de la resucitacin durante el camino. Recin nacidos se han salvado despus de 15-20 minutos de resucitacin sin sufrir dao cerebral.
(Aspirador de secreciones neonatal) 8.3. Parto prolongado Si el nio no ha nacido despus de 20 minutos con contracciones intensas cada 2-3 minutos y deseos de empujar, se debe considerar que el parto se prolonga. Esto puede obedecer a posibles complicaciones y debe trasladarse al hospital sin demora. Se trasladar a la mujer en decbito lateral izquierdo y con oxgeno. 8.4. Parto de nalgas Dentro del grupo de partos anormales ste tipo es el ms comn. Como su nombre indica en este tipo de partos cuando se produce el coronamiento vemos que la parte del feto que se presente no es la cabeza sino las nalgas. Ante la sospecha de parto de nalgas debe ser trasladada urgentemente al hospital, a menos que el parto sea inminente; contracciones, con sensacin de deposicin y / o abombamiento de las nalgas en el perin. En este ltimo caso habr que disponer todo para atender el parto in situ. Como es lgico, lo primero que debemos hacer es colocar a la mujer en posicin que se ha descrito al hablar del parto normal. En general, el parto evoluciona espontneamente saliendo las nalgas, tronco y hombros sin mayores dificultades, si bien estas pueden acaecer en el momento de la salida de la cabeza. Mientras esta est en el canal del parto pueden darse dos circunstancias negativas para el feto: una, que se comprima el cordn umbilical sobre el canal del parto, pudiendo interrumpir el intercambio sanguneo; otra, que la cara pueda presionar sobre la vagina, impidiendo al feto respirar espontneamente. Como norma, la actuacin del tcnico de emergencias ser lo ms expectante posible, dejndose salir las nalgas espontneamente. En este momento sostendr al nio con ambas manos, dejando que salga el tronco y los hombros. Llegando a este punto es necesario descartar la compresin del cordn, palpando si hay latido, lo cual va a marcar la conducta respecto a la cabeza. Si lo hay, debe dejarse evolucionar espontneamente; si no lo hay o se retrasa mucho la salida de la cabeza; debe extraerse colocando un brazo por delante del cuerpo del nio, sostenindolo y situando la mano del mismo brazo en las inmediaciones de la nariz y boca, formando una "V" con los dedos ndice y medio para intentar retirar un poco de la pared
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vaginal la cara, con esta maniobra se intentar conseguir que el nio pueda respirar en el canal del parto. La otra mano debe colocarse sobre los hombros, abrazando delicadamente el cuello, tambin se formara una "V" con el ndice y el medio para poder abrazar el cuello de nio, de esta manera la salida, cuando se produzca, no ser de forma incontrolada. Luego se desplazar el cuerpo fetal hacia abajo para que la cabeza se introduzca bien en la excavacin plvica y luego se llevar hacia arriba para realizar la extraccin de la cabeza. A partir de aqu se procede igual que en el parto de cabeza; limpieza de secreciones, clampar el cordn, cuidado del nio, vigilar el sangrado... Si la cabeza no saliera debe procederse a una rpida evacuacin, oxigenacin a la madre y procurando que el cordn no est comprimido por el cuello fetal 8.5. Presentacin de extremidades En este caso la parte que se presenta sera una extremidad, es decir, un brazo o una pierna. Debemos trasladar a la mujer al hospital y con oxgeno.
8.6. Presentacin compuesta La parte presentada en estos casos ser un brazo y un pie o un hombro. Generalmente adems en este tipo de presentaciones es relativamente frecuente la asociacin con prolapso del cordn umbilical. El tratamiento sera el mismo que el anterior. 8.7. Distocia de hombros En este caso el problema que nos encontramos es que los hombros son ms grandes que la cabeza, esta sale sin ningn problema y sin embargo los hombros no pueden salir. Nosotros en este caso tampoco podremos hacer ms que trasladar a la mujer, a la cual administraremos oxgeno. Durante el trayecto debemos aprovechar para intentar aspirarle la boca y la nariz del nio. 8.8. Partos prematuros Se define como partos prematuros aquellos que tienen lugar antes de los 7 meses de gestacin o aquellos en los que el nio pesa menos de 2500gr. Generalmente estos partos son relativamente, frecuentes a nivel prehospitalario ya que sern imprevistos. El recin nacido ser ms susceptible de presentar complicaciones debido a su inmadurez y en gran nmero de casos ser necesaria la reanimacin.
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Durante el parto las maniobras a realizar sern las mismas que en el parto normal salvo una serie de matices: suelen ser ms pequeos por lo que ser ms fcil lesionarle al manipularle, la rotura de membranas suele ser espontnea y por ltimo debemos tener extremo cuidado al manipular la cabeza durante la salida del resto del cuerpo ya que son ms frecuentes las roturas vasculares intracraneales que incluso pueden causar hemorragias. Los prematuros necesitan unos cuidados especiales: Mantener la temperatura; generalmente al ser ms pequeos tienen el centro termorregulador inmaduro y por tanto tienen ms perdida de calor. Arroparle con una sbana, toalla.....respetando la cara, no solo para permitirle que respire sino tambin para aspirarle, si fuera necesario La ambulancia deber estar acondicionada para este fin. Prevenir el sangrado: Hay que ser cuidadoso al cortar el cordn umbilical (si fuera necesario se pondra a nivel proximal otra pinza) ya que estos nios no soportan mnimas perdidas de sangre. Administrar oxgeno con cuidado; nunca administrarlo directamente, sino a una distancia de la cara. Extremar la manipulacin de cordn umbilical y del nio ya que este tipo de pacientes son ms susceptibles a las infecciones, y adems no responden bien al tratamiento, por no tener sistema inmunolgico maduro. 8.9. Embarazo mltiple Realmente en este caso no se debera considerar una complicacin. Generalmente la madre ha estado controlndose durante el embarazo y conoce su embarazo mltiple. Si no existe tal informacin, podr sospecharse cuando el volumen del abdomen sea muy grande o cuando despus del nacimiento de un nio dicho volumen fuera llamativo Las complicaciones provienen de su prematuridad y de las posiciones anmalas. Si fuera imposible el traslado, la actuacin debe ser como en el parto normal, corte del cordn, etc. Las maniobras que se deben hacer son las mismas que en un parto nico. Una vez terminadas las contracciones para la expulsin del primero, comenzaran de nuevo las contracciones para permitir la salida del segundo. 8.10. Prolapso de cordn En estos casos el parto es imposible y requiere el traslado urgente al medio hospitalario. El prolapso de cordn es una de las complicaciones ms graves para el feto. En este caso, el cordn va por delante del nio y sale en primer lugar. Esta complicacin es ms frecuente en multparas, embarazos mltiples y partos en presentacin transversa. Es una complicacin de extrema urgencia, ya que el cordn queda comprimido entre la parte fetal presentada, habitualmente la cabeza, y los huesos de la pelvis, producindose una interrupcin del flujo sanguneo, lo que lleva a una asfixia fetal. El manejo de este problema es el siguiente; Debe colocarse a la madre en posicin exagerada de control del shock (cabeza ms baja que los pies => posicin genupectoral) situando un cojn o una sbana enrollada debajo de la pelvis. Cubrir el cordn. Intentar con suavidad introducir el cordn para evitar su compresin, hasta la llegada del hospital donde se practicar una cesrea si el nio est vivo. Mantenerle a la madre con una temperatura adecuada. Administrarle oxgeno durante el traslado.
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URGENCIAS TRAUMATOLGICAS
OBJETIVOS DOCENTES Conocer la importancia del traumatismo craneoenceflico (TCE). Conocer y manejar la Escala del Coma de Glasgow. Saber en qu situaciones se debe sospechar una lesin de mdula espinal Identificar las posibles lesiones asociadas a los traumatismos torcicos. Diferenciar los tipos de trauma abdominal. Conocer los problemas vitales ocasionados al traumatismo abdominal y poder reconocerlos. Reconocer las posibles lesiones de las extremidades inferiores diferenciando una fractura, luxacin o amputacin. Distinguir las lesiones con afectacin vital potencial y afectacin funcional. Protocolizar la actuacin del bombero. CONTENIDOS 1. Traumatismo craneoenceflico y de columna vertebral. 1.1. TCE. 1.1.1. Epidemiologa. 1.1.2. Anatoma. 1.1.3. Fisiologa. 1.1.3.1. Nivel de conciencia. 1.1.3.2. Examen pupilar. 1.1.3.3. Funcin motora 1.1.4. Fisiopatologa. 1.1.5. Asistencia inicial al TCE 1.1.5.1.Valoracin inicial y resucitacin 1.1.5.1.1. Apertura de va area con control cervical. 1.1.5.1.2. Control de la ventilacin. 1.1.5.1.3. Circulacin y control de la hemorragia. 1.1.5.1.4. Evaluacin neurolgica. 1.1.5.1.5. Exposicin. 1.1.5.2. Movilizacin. 1.1.5.3. Valoracin secundaria y estabilizacin. 1.1.5.4. Traslado al hospital y transferencia. 1.2. Traumatismos maxilofaciales. 1.2.1. Epidemiologa. 1.2.2. Clnica. 1.2.2.1. Estado general del paciente. 1.2.2.2. Valoracin de las lesiones. 1.2.3. Diagnstico. 1.2.4. Asistencia inicial. 1.2.4.1. Valoracin inicial y resucitacin. 1.2.4.1.1. Apertura de va area con control cervical. 1.2.4.1.2. Control de la ventilacin 1.2.4.1.3. Circulacin y control de la hemorragia. 1.2.4.1.4. Exploracin neurolgica. 1.2.4.1.5. Exposicin. 1.2.4.2. Movilizacin. 1.2.4.3. Valoracin secundaria y estabilizacin. 1.2.4.4. Traslado a hospital y transferencia. 1.3. Traumatismos espinales. 1.3.1. Epidemiologa.
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1.3.2. Anatoma. 1.3.3. Mecanismos de la lesin. 1.3.4. Asistencia inicial. 1.3.4.1. Valoracin inicial y resucitacin. 1.3.4.2. Inmovilizacin y traslado. 1.3.4.3. Valoracin secundaria. 1.3.4.4. Traslado al hospital y transferencia. 2. Traumatismo torcico. 2.1. Epidemiologa. 2.2. Fisiopatologa. 2.3. Fracturas costales. 2.3.1. Diagnstico. 2.3.2. Tratamiento. 2.4. Fractura esternal. 2.4.1. Diagnstico. 2.4.2. Tratamiento. 2.5. Contusin pulmonar. 2.5.1. Diagnstico. 2.5.2. Tratamiento. 2.6. Trax Inestable o volet costal. 2.6.1. Diagnstico. 2.6.2. Sntomas. 2.6.3. Tratamiento. 2.7. Neumotrax. 2.7.1. Sntomas. 2.7.2. Tipos. 2.7.2.1. Neumotrax a tensin. 2.7.2.2. Neumotrax simple. 2.7.2.3. Neumotrax abierto. 2.8. Hemotrax. 2.9. Otras lesiones. 2.9.1. Rotura de va area. 2.9.2. Lesiones diafragmticas. 2.9.3. Traumatismo cardaco. Taponamiento cardaco. 2.9.4. Traumatismo de grandes vasos. 2.10. Asistencia inicial. 2.9.5. Valoracin inicial y resucitacin. 2.9.6. Movilizacin. 2.9.7. Valoracin secundaria y estabilizacin. 2.9.8. Traslado y transferencia hospitalaria. 3. Traumatismo abdominal. 3.1. Epidemiologa 3.2. Anatoma. 3.3. Clasificacin. 3.3.1. Traumatismos abdominales cerrados 3.3.2. Traumatismos abdominales penetrantes 3.4. Clnica. 3.4.1. Traumatismo cerrado 3.4.2. Traumatismo penetrante 3.5. Asistencia inicial. 3.5.1. Valoracin inicial y resucitacin 3.5.2. Movilizacin. 3.5.3. Valoracin secundaria y estabilizacin. 3.5.3.1. Traumatismo cerrado 3.5.3.2. Traumatismo penetrante
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3.5.4. Transporte y transferencia hospitalaria 4. Traumatismos de las extremidades. 4.1. Generalidades. 4.2. Fracturas. 4.2.1. Fracturas vitales. 4.2.2. Fracturas funcionales. 4.2.3. Fracturas simples. 4.2.4. Fracturas en escalera. 4.3. Luxaciones. 4.4. Amputaciones. 4.5. Asistencia inicial. 4.5.1. Valoracin inicial y resucitacin 4.5.2. Movilizacin. 4.5.3. Valoracin secundaria. 4.5.3.1. Mecanismo lesional. 4.5.3.2. Evaluacin secundaria. 4.5.4. Estabilizacin. 4.5.4.1. Fracturas. 4.5.4.2. Lesiones articulares 4.5.5. Transporte y transferencia hospitalaria 5. Bibliografa. Los traumatismos constituyen la primera causa de mortalidad en la poblacin menor de 45 aos. De las muertes por traumatismo, aproximadamente el 34% corresponde a accidentes de trfico. Le siguen en importancia los laborales y los domsticos. A continuacin se refirieren los ms importantes y sus caractersticas. 1. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO Y DE COLUMNA VERTEBRAL 1.1. T.C.E. 1.1.1. EPIDEMIOLOGA La incidencia del TCE es de 150-315 personas por cada 100.000 habitantes al ao. La mortalidad se sita entre el 20 y 30%. El 75% de las muertes debidas a trauma son debidas al TCE. El TCE es la primera causa absoluta de muerte en las personas menores de 45 aos. Son ms frecuentes en varones (3:1) menores de 30 aos. 1.1.2. ANATOMA El cerebro est compuesto bsicamente por el encfalo, tronco del encfalo y cerebelo. Estas estructuras estn protegidas de fuera a adentro por cuero cabelludo, crneo, meninges (duramadre, aracnoides y piamadre) y lquido cefalorraqudeo. 1.1.3. FISIOLOGA 1.1.3.1. Nivel de conciencia El estado normal de la conciencia es la vigilia y la alerta. El nivel de conciencia se explora convencionalmente utilizando la Escala del Coma de Glasgow que completa y mejora la regla AVDN (alerta, verbal, dolor, nada) ya que con un mnimo de entrenamiento proporciona mucha ms informacin y precisin:
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ESCALA DE COMA GLASGOW (GCS)
Permite clasificar los TCE en leves (GCS de 14-15), moderados (GCS de 9 a 13) y graves (GCS de 3 a 8). Por debajo de 8 puntos se acepta que el paciente est en coma y no es capaz de asegurar la apertura de su va area por lo que se precisarn medidas de soporte vital avanzado. 1.1.3.2. Examen pupilar Unas pupilas normales son isocricas (ambas de igual tamao) y normorreactivas (reaccionan correctamente a la luz y a la acomodacin). La anisocoria se define como la diferencia en el tamao de las pupilas (ms de 1 mm. de desigualdad). Siempre que exista se debe pensar en una lesin intracraneal. La midriasis es la dilatacin pupilar. La miosis es la contraccin pupilar. Ambas suponen lesin en el Sistema Nervioso Central que acta sobre las fibras musculares del cristalino y pueden ser de origen traumtico o por intoxicacin e indican gravedad, sobre todo si no reaccionan a la luz. 1.1.3.3. Funcin motora Esta funcin se explora mediante la respuesta a rdenes verbales o estmulos dolorosos. Ante cualquier signo de lateralizacin (diferencia de fuerza entre los dos hemicuerpos) se debe descartar la existencia de una lesin intracraneal. La exploracin del TCE se basa en estos tres pilares que nos permite, por ejemplo, diagnosticar en un medio extrahospitalario una herniacin de la masa enceflica: paciente en coma con midriasis unilateral, contralateral al TCE que se acompaa de una disminucin de la fuerza en el hemicuerpo tambin contralateral al TCE. 1.1.4. FISIOPATOLOGA Las principales lesiones son: Conmocin: Afectacin neurolgica transitoria, no suele ser grave y cursa con disminucin o prdida de conciencia de menos de 5 minutos de duracin, y amnesia parcial del episodio. Contusin: Es una situacin de mayor seriedad, se producen pequeas hemorragias internas que dan lugar a disminucin del nivel de conciencia, obnubilacin y vmitos. Hematomas cerebrales: Son hemorragias en el interior del crneo, pudiendo producir alteraciones neurolgicas importantes, como vmitos, convulsiones, disminucin o prdida de conciencia, parlisis, cefalea intensa, aumento de la tensin arterial, disminucin de la frecuencia cardiaca, respiracin irregular y finalmente la muerte por compresin del tronco cerebral (donde estn los controles centrales cardiovasculares y respiratorios). Fractura de crneo: Se suelen acompaar de lesiones intracraneales. La prdida de lquido cefalorraqudeo (otorrea) o sangre a travs del odo (otorragia) acompaado de hematoma detrs del pabelln auricular (signo de Battle) y/o la prdida de lquido cefalorraqudeo (rinorrea) o sangre por la nariz (rinorragia) acompaado de hematomas periorbitarios (ojos de mapache) son signos inequvocos de fractura de base de crneo.
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1.1.5. ASISTENCIA INICIAL 1.1.5.1. Valoracin inicial y resucitacin 1.1.5.1.1. Apertura de va area con control cervical Si el paciente no es capaz de mantener su va area permeable, ser necesaria la maniobra de apertura de la va area, de eleccin la elevacin mandibular y la cnula orofarngea, siempre con control cervical bimanual ya que el collarn cervical no evita la lateralizacin del cuello. Se realizar la intubacin endotraqueal si el GCS es menor que 9 y en el resto de los casos que lo precise el paciente. 1.1.5.1.2. Control de la ventilacin Si el paciente ventila espontneamente se monitorizar la frecuencia respiratoria y se administrar oxgeno a alta concentracin para disminuir la hipoxia cerebral. Evidentemente se descartarn patologas que interfieran en la ventilacin y se tratarn si procediera. 1.1.5.1.3. Circulacin y control de las hemorragias Mientras que en el nio el TCE aislado puede ser causa del shock, en el adulto con TCE y shock hay que pensar en una situacin de hipovolemia. As pues, ante un paciente con sangrado externo hay que limitar la prdida de volumen haciendo control manual de las hemorragias, mantener la temperatura corporal y, cuanto antes, infundir lquidos endovenosos para que la presin arterial media (PAM) sea mayor de 90 mmHg lo que garantiza la correcta perfusin cerebral. El Ringer Lactato y el suero fisiolgico al 0,9% son los adecuados. Est contraindicado el suero glucosado al 5%. 1.1.5.1.4. Evaluacin neurolgica Se realiza mediante la evaluacin del nivel de conciencia (medicin del Glasgow), de las pupilas y la funcin motora. Esta evaluacin determinar las medidas teraputicas posteriores. Las anormalidades ms frecuentes que nos podemos encontrar en el paciente traumatizado son: Pupilas midriticas (dilatadas) y arreactivas: se producen por anoxia y suelen ocurrir durante e inmediatamente despus de una parada cardiorrespiratoria. Pupilas anisocricas (asimtricas en tamao), pueden deberse a midriasis o miosis unilaterales: La pupila midritica es un signo precoz de herniacin del tronco. En un paciente politraumatizado siempre hay que sospechar un hematoma cerebral que est ocupando espacio y desplazando a los dems elementos hacia la lnea media, producindose una herniacin de la base del tronco sobre el agujero occipital que si no se resuelve pronto conduce a la muerte. 1.1.5.1.5. Exposicin Se desnudar al paciente totalmente en busca de lesiones que hayan quedado enmascaradas por la ropa, cuidando la intimidad y vigilando la temperatura. 1.1.5.2. Movilizacin Suele ser el momento de trasladar al paciente, debidamente inmovilizado, a la ambulancia manteniendo la alineacin de las lesiones en posicin anatmica. 1.1.5.3. Valoracin secundaria y estabilizacin Consta de una revisin del mecanismo lesional y una evaluacin secundaria donde se explorar al paciente de la cabeza a los pies sin olvidar la espalda y la regin perineal. Es el momento de monitorizar al paciente con los mtodos a nuestro alcance (tensin arterial, frecuencia y ritmo cardaco, pulsioximetra,...) 1.1.5.4. Traslado al hospital y transferencia
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Deberemos reevaluar constantemente al paciente hasta hacer la transferencia al hospital receptor. Este hospital deber, de forma ideal, contar con un servicio de neurociruga. Se realizar una hoja de registro donde recogeremos todos los datos de inters tanto de nuestra valoracin inicial como de la evolucin durante el traslado, as como el tratamiento realizado. El diagnstico especfico y el tratamiento definitivo se realizarn en el hospital receptor sin olvidar que el pronstico depende de nuestra actuacin in situ. 1.2. Traumatismos maxilofaciales 1.2.1. EPIDEMIOLOGA Estas lesiones presentan una incidencia muy alta. Por orden de frecuencia son debidas a accidentes de trfico, accidentes domsticos y agresiones. Su importancia radica en: Posibilidad de amenaza vital inmediata al aumentar la incidencia de problemas respiratorios. Su espectacularidad al ser una regin muy vascularizada que puede sangrar en abundancia Su afectacin posterior, esttica y funcional. 1.2.2. CLNICA 1.2.2.1. Estado general del paciente Incluye la valoracin inicial como en cualquier politraumatizado. Los mayores riesgos para la vida del paciente son la obstruccin de la va area y la hemorragia. 1.2.2.2. Valoracin de las lesiones Las lesiones de partes blandas suelen ser evidentes, pero hay que realizar una cuidada inspeccin intraooral y comprobar la permeabilidad de la va area. Hay que examinar cuidadosamente las heridas, su extensin, profundidad, posible afectacin de vasos y nervios, explorando a travs de ellas las posibles fracturas subyacentes. Igualmente habr que palpar los rebordes seos faciales (marcos orbitarios, esqueleto nasal, contorno mandibular) y correcta oclusin dentaria y movilidad de los cndilos mandibulares con la apertura y cierre bucales. Vigilar el posible desprendimiento de alguna pieza dentaria que pudiera obstruir la va area. 1.2.3. DIAGNSTICO Ser clnico. El examen radiolgico en el hospital dar el diagnstico definitivo. 1.2.4. ASISTENCIA INICIAL 1.2.4.1. Valoracin inicial y resucitacin 1.2.4.1.1. Apertura de va area con control cervical Si la situacin del paciente lo permite y no existe compromiso para la columna cervical, poner al paciente en decbito lateral o supino con la cabeza hacia un lado. Son las mejores posiciones para evitar la cada de la lengua haca atrs, que puede estar facilitada por la existencia de fracturas mandibulares. Retiramos cuerpos extraos en la orofaringe. Valoraremos, dependiendo del nivel de conciencia, la colocacin de una cnula orofarngea para asegurar la permeabilidad de la va area. Si fuera preciso habra que realizar intubacin orotraqueal con ventilacin mecnica. 1.2.4.1.2. Circulacin y control de la hemorragia Con frecuencia copiosa por ser un territorio muy vascularizado.
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Normalmente las hemorragias ceden mediante compresin. Las epistaxis por las fracturas nasales se tratan con taponamiento anterior. Si no se controlaran se necesitara un cirujano que ligara las arterias pertinentes. 1.2.4.1.3. Exploracin neurolgica Como en cualquier politraumatizado. 1.2.4.1.4. Exposicin Como en cualquier politraumatizado. 1.2.4.2. Movilizacin Como en cualquier politraumatizado 1.2.4.3. Valoracin secundaria y estabilizacin Se explorar al paciente de la cabeza a los pies y se monitorizarn sus constantes. Con respecto a las lesiones faciales: Lavar las heridas. Control de la hemorragia. Profilaxis antitetnica si dispusiramos de ella. 1.2.4.4. Traslado a hospital y transferencia Traslado a hospital til para tratamiento definitivo. El hospital debe tener servicio de ciruga maxilofacial. Se realizar reevaluacin constante. 1.3. Traumatismos espinales EPIDEMIOLOGA Las causas ms frecuentes de las lesiones medulares agudas son los accidentes de trfico (76%), las cadas (17%) y accidentes laborales (7%). La mortalidad es del 10%. Es ms frecuente en varones (3:1) entre 20-30 aos. El 15%-20% de los TCE presentan asociadas lesiones de mdula espinal. Los niveles lesionales ms frecuentes son el C4-C5-C6, T4-T5 y el T12-L1. ANATOMA La columna vertebral se compone de los siguientes segmentos: el cervical, con siete vrtebras, el torcico con 12, el lumbar con 5 y dos huesos, el sacro y el coxis. Tiene dos funciones: soporta el peso del individuo en posicin erecta y protege la mdula espinal. La mdula espinal consta de la sustancia gris compuesta por los ncleos de las neuronas formando una H en el centro de la mdula y la sustancia blanca compuesta por los axones que forman la periferia de la mdula, saliendo como nervios perifricos (raqudeos) por los agujeros de conjuncin formados por dos vrtebras adyacentes. 1.3.3. MECANISMOS DE LA LESIN La observacin del mecanismo de la lesin induce a buscar traumatismos en el rea afectada y a sospechar la importancia de los mismos. Una extensin forzosa puede provocar lesiones en el ligamento vertebral anterior, normalmente sin lesin medular.
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Una flexin forzada suele producir rotura de los ligamentos posteriores con aplastamiento de la regin anterior del cuerpo y posible expulsin del disco hacia el canal medular. Una compresin axial puede provocar fractura conminuta (el hueso est fracturado por varias partes) del cuerpo e invasin del canal medular. Es importante saber si la lesin es inestable. Segn Whitsides y Shah los criterios de una lesin inestable son: Prdida de la integridad del cuerpo vertebral. Prdida de la integridad de los ligamentos o arco posterior. Prdida de la alineacin de la columna por angulacin o translocacin MECANISMO LESIONAL EN FRACTURAS CERVICAL
Las probabilidades de lesin cervical y por tanto medular se elevan en el paciente que presente: Lesiones por encima de la lnea clavicular. Traumatismo craneal. Paciente inconsciente. Accidente de trfico o traumatismo de alta energa ASISTENCIA INICIAL Como norma fundamental, se debe considerar que todo paciente politraumatizado presenta una lesin de columna cervical. 1.3.4.1. Valoracin inicial y resucitacin Procederemos a realizar el ABCDE con las siguientes consideraciones: Es imprescindible realizar una adecuada inmovilizacin cervical manual sin excluir la colocacin del collarn. La primera causa de muerte en un lesionado cervical en el primer momento es la insuficiencia respiratoria. Si se precisa, se debe mantener permeable la va area mediante la tcnica de elevacin mandibular y el uso de la cnula orofarngea y debe administrarse oxgeno precozmente y, cuando lleguen recursos de soporte vital avanzado (SVA) proceder a la intubacin endotraqueal. Se deben controlar los signos de shock medular: bradicardia e hipotensin, sin olvidar que estos
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pacientes presentan perdida de la sensibilidad por debajo de la lesin y con frecuencia estn en coma con lo que resulta difcil o imposible la exploracin de abdomen y extremidades para descartar shock hipovolmico. Un paciente con shock hipovolmico presentar hipotensin y taquicardia. Otros signos que presentan son abolicin de reflejos, debilidad o parlisis por debajo de la lesin y sensibilidad dolorosa a la palpacin del cuello o columna. 1.3.4.2. Movilizacin El paciente se trasladar a la ambulancia utilizando todas las medidas posibles de inmovilizacin. Se colocar un collarn semirrgido con apoyo mentoniano. Cuando el mecanismo de lesin o la valoracin clnica nos hagan sospechar una lesin medular utilizaremos la tabla corta, especialmente til para el paso de un traumatizado de la posicin de sedestacin a decbito. Para el traslado, pondremos al paciente en una tabla larga o en una camilla de cuchara con una almohadilla a cada lado del cuello para evitar desplazamientos laterales. Slo se retirar la inmovilizacin espinal cuando se descarte lesin en la radiografa. Tcnica de retirada de casco por dos personas
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Tcnica de colocacin de collarn cervical tipo Philadelphia por dos personas
1.3.4.3. Valoracin secundaria y estabilizacin Tras revisar el mecanismo lesional realizaremos una evaluacin secundaria donde se exploraran todas las zonas del cuerpo desde la cabeza a los pies sin olvidar la espalda y la regin perineal. Siempre exploraremos la regin cervical minuciosamente. Bajo traccin mantenida del cuello lo inspeccionaremos buscando deformidades, edema local, equimosis y contractura local. Igualmente palparemos buscando zonas de prominencia de las apfisis espinosas, puntos de dolor y desviacin de la traquea. An cuando la exploracin sea normal pondremos de nuevo el collarn, que no retiraremos hasta que se descarte patologa por medio de la radiologa. Cuando llegue la unidad de SVA se realizar monitorizacin de todas las constantes: tensin arterial, ritmo cardiaco, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno Se canalizar una va, manteniendo una tensin arterial adecuada y se administrarn corticoides intravenosos para bajar el edema perilesional. 1.3.4.4. Traslado al hospital y transferencia Primero decidiremos los pacientes que debemos trasladar. Sern aquellos que presenten signos de lesin sea, sobre todo si sospechamos que son fracturas inestables, independientemente de
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si existe lesin medular. Los otros pacientes a trasladar sern precisamente los que presenten lesin neurolgica. Una vez estabilizadas las funciones vitales e inmovilizado el paciente lo trasladaremos al hospital. Utilizaremos el concepto de hospital til de forma ptima debera tener unidad medular. Durante el trayecto realizaremos una constante reevaluacin del paciente. Se realizar un preaviso al hospital dando la mxima informacin posible (edad y sexo, mecanismo de la lesin, signos vitales iniciales, maniobras realizadas y respuesta y tiempo estimado de llegada). Estos pacientes precisan ir en una UVI mvil con personal sanitario adiestrado y con posibilidades de ventilacin asistida. 2. TRAUMATISMO TORCICO 2.1. Epidemiologa. Los traumatismos torcicos (TT) ocupan el tercer lugar despus de los TCE y de las extremidades. Es el responsable del 25% de las muertes por traumatismos y como factor asociado en otro 25-50 %. Un 80% son de origen automovilstico, otro 11% se debe a cadas y el resto a mltiples causas. La mortalidad se encuentra entre el 25-50%. En nuestro pas la mayora de los TT son cerrados en comparacin con EEUU donde ms del 40% de ellos son penetrantes. El traumatismo torcico puede presentar una implicacin directa en la situacin vital del paciente traumatizado, comprometiendo tanto la va area como la funcin respiratoria y hemodinmica. 2.2 Fisiopatologa El trax es responsable del suministro de oxgeno a la sangre y de su transporte adecuado a los tejidos. El traumatismo puede causar alteraciones en esta funcin por fallo de uno o varios mecanismos implicados en ella: Hipoxemia por obstruccin de la va area o alteracin de la mecnica ventilatoria. Hipovolemia causada por sangrado torcico o extratorcico. Fallo cardaco. Por afectacin de otras estructuras existentes en el trax: corazn y grandes vasos 2.3. Fracturas costales Es la lesin ms frecuente dentro de los TT. Podemos dividirlas en: superiores, medias e inferiores. Las fracturas de las dos primeras costillas coexisten frecuentemente con lesiones de la aorta y del rbol traqueobronquial, por tanto se consideran graves. Las fracturas de la 3 a la 7 costilla se asocian habitualmente con hemotrax y neumotrax simples. Es frecuente la aparicin de enfisema (ocupacin de aire a nivel subcutneo) a la altura de la fractura. La fractura de la 7 costilla o ms bajas pueden provocar lesiones abdominales. DIAGNSTICO Debe sospecharse la presencia de una fractura costal si existe dolor espontneo y a la palpacin.
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El dolor de la fractura, al ser tan intenso, puede inhibir la ventilacin comprometiendo esta ltima de forma importante. TRATAMIENTO El tratamiento ms correcto es la analgesia, para permitir al paciente una adecuada ventilacin. Se debe fomentar la fisioterapia respiratoria y facilitar la expectoracin para evitar infecciones respiratorias. La inmovilizacin con vendajes est contraindicada. 2.4 Fractura esternal Es ms ocasional que las fracturas costales pero se da con relativa frecuencia. Habitualmente ocurre por impacto directo como consecuencia de un accidente de automvil. DIAGNSTICO Dolor local y a la palpacin. TRATAMIENTO Analgesia y valoracin en centro hospitalario por deberse a un traumatismo de alta energa 2.5 Contusin pulmonar Presente en todo traumatismo torcico de cierta entidad, casi siempre en zonas prximas a las fracturas costales. Es la muerte del tejido pulmonar y muchas veces es el responsable de la insuficiencia respiratoria presente en este tipo de lesiones. DIAGNSTICO Se debe sospechar ante cualquier TT de consideracin y la existencia de una insuficiencia respiratoria. El diagnstico es radiolgico y por tanto hospitalario. TRATAMIENTO De las lesiones acompaantes de la contusin pulmonar. Administracin de oxgeno. Analgesia. Si precisa, ventilacin asistida. 2. 6 Trax inestable o volet costal Cuando se producen una serie de fracturas costales consecutivas en dos puntos diferentes de la caja torcica, queda un fragmento intermedio que no participa en la rigidez de la misma. Este fragmento queda suelto sin seguir los movimientos respiratorios del trax, se deprime en la inspiracin y en la espiracin se proyecta hacia fuera (respiracin paradjica). El mecanismo de produccin suele ser un impacto directo. Esquema que representa la respiracin paradjica. Izquierda: el lado afectado en inspiracin se deprime Derecha: el lado afectado en espiracin se distiende. DIAGNSTICO Visual. SNTOMAS Insuficiencia respiratoria condicionada por el dolor, la desestructuracin de la caja torcica con hemo/neumotrax y la contusin pulmonar. El dolor adems origina una hipoventilacin con
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retencin de secreciones. TRATAMIENTO El de la causa de la insuficiencia respiratoria Administracin de oxgeno a alta concentracin Analgesia Si precisa, ventilacin asistida. 2.7. Neumotrax Es la ocupacin por aire del espacio pleural, provocando un colapso pulmonar parcial o total. Es una patologa muy frecuente en los TT, asocindose habitualmente al hemotrax. La laceracin de la pleura por los fragmentos de las fracturas costales es la causa ms frecuente. TIPOS 2.7.1.1. Neumotrax a tensin Se produce cuando la ocupacin por aire del espacio pleural es de tanta dimensin que provoca el colapso del pulmn homolateral y la compresin del contralateral. Es una urgencia vital, ya que en esta situacin la ventilacin se encuentra prcticamente anulada. Los sntomas que conducen el diagnstico son: grave insuficiencia respiratoria con signos de shock. Posible enfisema subcutneo, timpanismo a la percusin en el hemitrax lesionado, desviacin traqueal (se observa a la inspeccin del cuello) al lado contralateral de la lesin e ingurgitacin yugular, que puede no apreciarse si el paciente ha perdido mucha sangre. El tratamiento es el drenaje del aire del espacio pleural por un equipo de soporte vital avanzado mediante la colocacin de un catter tipo abocatt del calibre 14 G en el segundo espacio intercostal, plano anterior lnea medioclavicular, retirando la aguja metlica una vez instalado. 2.7.1.2. Neumotrax simple La ocupacin de aire es ms pequea y no consigue colapsar al pulmn. La clnica depender de las dimensiones del neumotrax. No precisa tratamiento inmediato. 2.7.1.3. Neumotrax abierto Se establece una comunicacin entre el espacio pleural y el exterior. Esta situacin permite la entrada de aire en la inspiracin y su salida en la espiracin. Se produce un colapso en el pulmn. Es por tanto otra situacin de riesgo vital similar al neumotrax a tensin cuando el calibre de la herida es mayor a 2/3 el de la trquea pues, gracias a la presin negativa intratorcica durante la inspiracin, entra ms aire a la pleura por la herida que al pulmn por la trquea. El diagnstico es visual. Se observa cmo la herida sopla, El tratamiento consiste en el cierre de la herida torcica con un apsito cuadrado sellado con esparadrapo por tres de sus lados y el otro libre. El aire saldr en la espiracin, aliviando la tensin del neumotrax, y no entrar en la inspiracin. Existe un apsito comercializado con el nombre de parche torcico de Asherman.
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2.8. Hemotrax
Es la ocupacin por sangre del espacio pleural. Si el hemotrax es masivo (prdida de ms de 1.500 ml.) puede existir, aparte de la clnica de insuficiencia respiratoria, clnica de shock hipovolmico (hipotensin, taquicardia, taquipnea, signos de mala perfusin, etc). El diagnstico se realiza porque presenta los mismos sntomas que el neumotrax a tensin exceptuando que aqu se acompaa de matidez a la percusin y de signos de hipovolemia. Por tanto el paciente se beneficiar de los cuidados del shock (posicin de trendelemburg, administracin de oxgeno a alta concentracin, evitar la prdida de calor, administracin de fluidos para la reposicin de volumen) y del traumatismo torcico (posicin de Fowler, si el paciente la tolera, analgesia,). El tratamiento definitivo consiste en la insercin de un trocar torcico por un equipo de soporte vital avanzado en el quinto espacio intercostal, lnea medio axilar. Neumotrax a tensin. La pleura derecha est llena de aire que entra del exterior por una herida y colapsa el pulmn provocando desviacin de la trquea hacia el lado izquierdo y grave insuficiencia respiratoria con compromiso para la vida. La pleura derecha est ocupada por sangre que colapsa el pulmn y provoca grave insuficiencia respiratoria con repercusin hemodinmica y compromiso para la vida. 2.9. Otras lesiones 2.9.1. ROTURA DE VA AREA. Producida por un golpe severo sobre el cuello. La lesin se produce por la compresin que sufre la trquea al recibir el golpe entre el esternn y la columna. El aire inspirado por el paciente se fugar por la rotura de la va area hacia tejido subcutneo provocando lo que se conoce como enfisema subcutneo y no llegar a los pulmones, por lo tanto, se trata de una emergencia pues el paciente no tiene respiracin eficaz y hay que tratar como una parada cardiorrespiratoria cuando se dejen de observar signos de circulacin en el paciente mientras llega el equipo de SVA. 2.9.2. LESIONES DIAFRAGMTICAS El diafragma es un msculo que interviene en el mecanismo de la ventilacin. Su rotura se produce por traumatismos muy violentos por compresin sobre el abdomen y la parte inferior del trax. Su diagnstico es difcil y suele ser hospitalario. El paciente presentar en casos graves clnica respiratoria por ocupacin del espacio intratorcico por vsceras abdominales, generalmente, el estmago. 2.9.3. TRAUMATISMO CARDACO. TAPONAMIENTO CARDACO La rotura cardiaca se puede originar en traumatismos abiertos por arma blanca o por arma de
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fuego. Su expresividad mxima es el taponamiento cardaco, es decir, la ocupacin por lquido, generalmente sangre, del espacio pericrdico, fisiolgicamente virtual, que requiere tratamiento inmediato para la supervivencia del paciente por parte de un equipo de SVA debiendo mientras tanto realizar la asistencia inicial y maniobras de RCP cuando el paciente presente parada cardiorrespiratoria. 2.9.4. TRAUMATISMO DE GRANDES VASOS Puede producirse por traumatismo abierto o cerrado. Tiene una mortalidad altsima en minutos tras el accidente. El paciente presentar signos precoces de shock hasta la parada cardiorrespiratoria. El tratamiento definitivo es quirrgico. 2.10. Asistencia inicial 2.10.1. VALORACIN INCIAL Y RESUCITACIN Realizaremos el ABCDE con permeabilizacin de la va area con control cervical y mantenimiento de una correcta ventilacin, recurriendo a oxigenoterapia a alta concentracin y maniobras de ventilacin asistida si fuera necesario. No olvidar valorar los signos que nos indican una circulacin deficiente: hipotensin (pulso radial filiforme o imperceptible), taquicardia, taquipnea, palidez muco-cutnea, sudoracin, relleno capilar retardado (>2 seg.) y alteracin del nivel de conciencia. Debemos mantener una alta sospecha de lesiones de riesgo vital (neumotrax a tensin y abierto, volet costal, hemotrax masivo y taponamiento cardaco) para diagnosticarlas y, si es posible, tratarlas. Muchas de estas patologas tienen tratamiento in situ salvando la vida del paciente. 2.10.2. MOVILIZACIN Se procede como en cualquier politraumatizado 2.10.3. VALORACIN SECUNDARIA Y ESTABILIZACIN. Igual que siempre dando nfasis a la estimulacin de la fisioterapia respiratoria y la expectoracin, la asepsia y la analgesia (hay que evitar que el dolor inhiba la ventilacin). Si hay clavado un cuerpo extrao, no retirarlo, fijarlo de manera que no se mueva. 2.10.4. TRASLADO Y TRANSFERENCIA HOSPITALARIA. Trasladar semisentado (posicin de Fowler). Se realizar reevaluacin constante. 3. TRAUMATISMO ABDOMINAL 3.1. Epidemiologa. La incidencia de los traumatismos abdominales aumenta cada ao. Los accidentes de automvil son responsables del 60% de ello. El uso del cinturn de seguridad, tan efectivo en los traumatismos frontales, no lo es tanto en este tipo de traumas tras la liberacin de una gran cantidad de energa. La presencia de mltiples lesiones abdominales est en relacin con el aumento de la mortalidad. Las lesiones abdominales postraumticas NO diagnosticadas son la mayor causa de muerte evitable en el paciente politraumatizado. El 10% de las muertes por trauma se deben al traumatismo abdominal. 3.2. Anatoma El abdomen es la cavidad que limita cranealmente con el diafragma y caudalmente con la pelvis. Se compone de vsceras cubiertas o no por el peritoneo. La mayora de las vsceras intraperitoneales pertenecen al aparato digestivo y pueden ser huecas (estmago e intestino) o
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macizas (hgado y bazo). Las vsceras macizas estn muy vascularizadas por lo que su lesin provoca repercusin hemodinmica que puede constituir una emergencia. La lesin de vsceras huecas representa un elevadsimo riesgo de infeccin al pasar contenido del tubo digestivo al espacio peritoneal estril. Las principales vsceras retroperitoneales son los riones, pncreas y los grandes vasos intraabdominales: aorta y cava. La fractura de vrtebras lumbares se relaciona con lesin de vsceras abdominales por lo que el paciente presentar riesgo de sangrado y de infeccin asociado a la clnica de la lesin de columna vertebral. La cavidad abdominal est formada por msculos, por lo que las vsceras intraabdominales no cuentan con la proteccin sea que proporcionan las costillas al trax. Si trazamos dos lneas paralelas horizontales y otras dos paralelas verticales sobre el abdomen quedara dividido virtualmente en 9 cuadrantes que se relacionan con las estructuras que se alojaran en su interior a ese nivel: Hipocondrio derecho hgado Vaco dcho. colon ascendente Fosa iliaca dcha. urteres apndice Epigastrio estmago Hipogastrio colon transverso Regin. suprapbica recto/vejiga ovario trompas/tero Hipocondrio izquierdo bazo Vaco izdo. intestino delgado Fosa iliaca izda. urteres
3.3. Clasificacin Los traumatismos abdominales pueden ser: 3.3.1. TRAUMATISMOS ABDOMINALES CERRADOS (85%) Fundamentalmente los traumas cerrados que se producen en vehculos, son debidos a: Deceleracin, que ocasiona rotura visceral por estallido o desgarros. Impactos directos. Aumentos de presin bruscos con estallido de rganos huecos. 3.3.2. TRAUMATISMOS ABDOMINALES PENETRANTES (15%) Las lesiones por traumatismo penetrante pueden ser debidas a: Perforaciones por armas de fuego, arma blanca y otros elementos punzantes. Lesiones en el trayecto que ha recorrido el proyectil u objeto productor de la lesin. Lesiones indirectas por estallido. 3.4. Clnica 3.4.1. TRAUMATISMO CERRADO Debemos buscar siempre un traumatismo abdominal y sospecharlo cuando existan los mecanismos lesionales antes indicados, lesiones asociadas, exploracin sugestiva (si es negativa no descarta lesin abdominal) e inestabilidad hemodinmica del paciente. En los nios se eleva la probabilidad de este tipo de traumatismos. Los rganos que con mayor facilidad se lesionan son: bazo, hgado y riones (por orden de frecuencia). En la exploracin hay que considerar: La hora del traumatismo. El mecanismo lesional.
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Si es un accidente de trfico: la velocidad estimada, el dao de los vehculos, si utilizaban cinturn de seguridad. Las condiciones de las otras vctimas. 3.4.2. TRAUMATISMO PENETRANTE Cualquier lesin penetrante de las mamilas a las ingles puede afectar al abdomen. Los rganos que con mayor facilidad se lesionan son: intestino delgado, hgado, intestino grueso, diafragma y estmago (por orden de frecuencia). Hay que tener en cuenta que las heridas con arma de fuego afectan con frecuencia muchas estructuras mientras que las de arma blanca, ms frecuentes en nuestro medio, slo a las adyacentes. Hay que recoger: Hora de la lesin. Tipo de arma (longitud arma blanca, calibre de arma de fuego y distancia de disparo) Nmero de pualadas o impactos recibidos. Estimacin de la cantidad de sangre perdida en el suceso. 3.5. Asistencia inicial 3.5.1. VALORACIN PRIMARIA Y RESUCITACIN Debemos enmarcarlo dentro del contexto general del paciente traumatizado. 1. Valoracin de la va area (A). 2. Control de la respiracin (B). 3. Circulacin, control de la hemorragia (C). En esta fase el problema ms importante que sufren estos pacientes es el shock hemorrgico. 4. Valoracin neurolgica (D). 5. Exposicin (E). En la resucitacin debemos tener en cuenta: No retirar objetos clavados, fijarlos para que no se muevan. Si existe evisceracin, salida de vsceras o asas intestinales, no introducirlas, cubrirlas con un pao estril hmedo. No dar lquidos por boca, son pacientes con mucha posibilidad de ser operados. 3.5.2. MOVILIZACIN Se proceder como en cualquier paciente politraumatizado aunque pueden existir lesiones abdominales penetrantes que, a veces, dificultan la inmovilizacin. 3.5.3. VALORACIN SECUNDARIA Y ESTABILIZACIN Se realizar revisin del mecanismo lesional y evaluacin secundaria donde se explorar al paciente de la cabeza a los pies y se monitorizarn las constantes. Con respecto al abdomen seguiremos el siguiente orden clsico: Inspeccin: desnudar al paciente para comprobar si existen heridas, contusiones, y tambin un aumento del volumen abdominal. No olvidar girar al individuo para explorar la parte posterior, ya que es una zona que suele pasar por alto. Auscultacin: para comprobar la ausencia o presencia de ruidos que orienten hacia un diagnstico. Palpacin: palpar zonas dolorosas o de deformidad. Sospechar lesin grave si el
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vientre est en tabla, y el paciente no permite la ms ligera presin. Hay que palpar costillas, flancos, crestas iliacas y snfisis del pubis. Hay que saber interpretar el signo de Blumberg: La descompresin brusca duele ms que la compresin activa. Supone una irritacin del peritoneo y dentro de nuestrocontexto una lesin intraabdominal. NO olvidar nunca que una exploracin fsica con hallazgos positivos es el hecho ms significativo en el diagnstico del traumatismo abdominal. Por el contrario, una exploracin negativa, no excluye la existencia de lesin intraabdominal. 3.5.3.1. Trauma cerrado. El diagnstico definitivo de la lesin, as como el tratamiento se realizar en medio hospitalario, estando fuera de lugar en nuestro mbito de trabajo. nicamente deberemos descartar al paciente hipotenso o en shock, que hasta que no se demuestre lo contrario, indica una hemorragia interna que deber tratarse con reposicin de volumen y protocolo del shock. 3.5.3.2. Trauma penetrante. Deben valorarse todas las heridas penetrantes del abdomen, heridas en los flancos y en la porcin inferior del trax. Pueden existir lesiones intra-abdominales, por lo que debern ser estudiadas siempre con un alto grado de sospecha. Como norma general, las medidas teraputicas recomendadas para el paciente con traumatismo abdominal son aquellas encaminadas al mantenimiento de la volemia y de la perfusin tisular, esto es, posicin de Trendelemburg, administracin de oxgeno a alta concentracin, evitar prdidas de calor, administracin de fluidos y drogas vasopresoras por va intravenosa. 3.5.4. TRANSPORTE Y TRANSFERENCIA HOSPITALARIA Si es posible se trasladar al paciente semisentado con las piernas flexionadas. Esta postura relaja la musculatura abdominal y reduce el dolor al paciente. Se realizar reevaluacin constante. Por ltimo y de forma reiterada, recordar que hay que mantener SIEMPRE un alto nivel de sospecha de lesin abdominal en el paciente politraumatizado, sobre todo si est en una situacin de hipovolemia. Figura 21: Posicin antishock
4. TRAUMATISMOS DE LAS EXTREMIDADES
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4.1. Generalidades Las lesiones osteomusculares son los traumatismos ms frecuentes. Igualmente, en los accidentes de trfico las partes del cuerpo ms veces implicadas son las extremidades. Las extremidades constituyen regiones anatmicas formadas por estructuras slidas (los huesos) y blandas (piel, tejido subcutneo, msculo, tendones, ligamentos, vasos y nervios). La gran movilidad de las extremidades viene dada por las articulaciones. Aunque normalmente se atienda ms a las lesiones seas hay que remarcar la importancia de reconocer y tratar tambin las lesiones en estructuras blandas. Las lesiones de extremidades prcticamente nunca comprometen la vida y se abordan en la valoracin secundaria al paciente, excepcin hecha de la afectacin vascular con importante prdida de sangre que lleva a una situacin de hipovolemia y posterior shock (valoracin inicial). Pasamos a describir algunas lesiones determinadas: 4.2. Fracturas Las fracturas se sospechan a la inspeccin (deformidades con acortamientos y angulaciones) y a la palpacin (intenso dolor). La confirmacin diagnstica se realizar en el medio hospitalario por mtodos radiolgicos. Clasificaremos a las fracturas como vitales, funcionales y simples. As mismo, referiremos algunas con caractersticas especficas. 4.2.1. FRACTURAS VITALES Su deteccin y abordaje son prioritarios, ya que comprometen la vida del paciente. Son aquellas fracturas asociadas a una importante lesin vascular y prdida hemtica. Esta asociacin se da con ms frecuencia en las lesiones siguientes: Fracturas abiertas masivas. Normalmente con heridas sucias sobreaadidas donde se suma el riesgo de infecciones importantes. Fracturas de pelvis y fmur. Este rea est muy vascularizada y potencialmente cada fmur puede sangrar 2 litros (el volumen total de un adulto es de unos 5 litros de sangre). Lesiones vasculares asociadas, sobre todo con codo y rodilla (muy vascularizados). La amputacin de algn miembro miembro. 4.2.2. FRACTURAS FUNCIONALES No existe un peligro vital pero s est en peligro el funcionamiento de la extremidad. De nuestro reconocimiento de la lesin y tratamiento depende en gran parte que se mantenga dicha funcin. Las fracturas ms afectadas sern: Fracturas con participacin articular. Luxaciones. Lesiones por aplastamiento con gran destruccin neuromuscular. Fracturas abiertas (sin gran prdida hemtica). 4.2.3. FRACTURAS SIMPLES. El resto de las fracturas. No comprometen de forma vital al paciente ni impiden la funcin de la articulacin. 4.2.4. FRACTURAS EN ESCALERA Existen algunas fracturas que son particulares por su asociacin con el mecanismo de lesin. Dicho de otro modo, cuando observemos un determinado mecanismo de lesin indefectiblemente tendremos que buscar la fractura que frecuentemente origina. Dentro de estas fracturas sobresalen las llamadas en escalera:
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Cadas sobre la mueca en extensin: produce una fractura de mueca junto a una luxacin de codo o una fractura de hmero o clavcula. Accidentes de circulacin donde se produce un impacto de la rodilla con el salpicadero: produce una fractura de rtula con otra supracondlea y posiblemente una luxacin posterior de cadera. Cadas desde altura: produce fractura de calcneos junto a una fractura de la columna lumbar y con frecuencia fractura luxacin posterior de tarso y fractura de los platillos tibiales. 4.3. Luxaciones La luxacin es una prdida de comunicacin permanente de las superficies seas articulares, que pierden as su situacin espacial normal. En muchas ocasiones distinguir una luxacin aislada de una fractura-luxacin es difcil si slo tenemos como medios la inspeccin y la palpacin. La confirmacin la dar la radiografa simple. Las luxaciones ponen en peligro la funcionalidad de la extremidad. No es extrao que, dada su frecuencia de asociacin con lesiones vsculo-nerviosas, precisen tambin atencin en la valoracin inicial. Las lesiones vasculares pueden ser por compresin o rotura. En los dos casos se produce una disminucin del flujo sanguneo a nivel distal de la lesin con las consiguientes repercusiones. En la rotura puede, adems, existir una hemorragia que ponga en peligro la vida del paciente. Por lo tanto, siempre pero sobre todo si existe una luxacin, se deben palpar los pulsos perifricos. Con respecto a los nervios perifricos conviene saber que toleran mucho peor las lesiones por traccin que por compresin. 4.4. Amputaciones La amputacin es la prdida traumtica de un miembro. En la valoracin inicial tendremos que considerar la prdida hemtica del paciente por la rotura de vasos, que puede ser importante dependiendo del nivel de la lesin y si se ha sobrepasado el efecto de la vasoconstriccin refleja encaminada a la coercin de la hemorragia. Esta situacin constituye la prdida de funcionalidad mxima del segmento afecto. En la actualidad existen tcnicas de reimplantacin que presentan buenos resultados. En la valoracin secundaria debemos preservar dicha funcin lo mejor posible con una conservacin y transporte adecuado del miembro afecto. Consideraciones generales: Condiciones de traslado: Envolver el segmento amputado en una gasa estril. Se introduce en una bolsa de plstico que se introducir en otra bolsa con hielo y agua en una proporcin de 2/3 con el fin de mantener el miembro a una temperatura idnea de unos 4C. Nunca se debe poner directamente el hielo en contacto con el segmento. La reimplantacin est indicada en amputacin por seccin limpia y contraindicada en miembros arrancados. Sin embargo, ante la menor duda hay que transportar el miembro amputado ya que, en ltimo caso es el cirujano el que indica o no el reimplante. Si ste no fuera posible podra utilizarse el segmento como banco de tejidos del propio paciente. No dar alimentos al paciente pues puede ser intervenido en breve. Evacuar al lesionado al centro especializado. El miembro amputado es viable a temperatura no
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idnea durante 6 horas y durante 18 horas a 4 C. Vendaje compresivo tipo capelina en una amputacin traumtica de miembro superior en un paciente que acaba de sufrir un accidente de motocicleta y est siendo evacuado en helicptero sanitario
4.5. Asistencia inicial 4.5.1. VALORACIN INICIAL Y RESUCITACIN La valoracin inicial sigue la misma secuencia del ABCDE como en cualquier politraumatizado, con la ventaja de que las lesiones de miembros no interfieren en el manejo de la va area ni en el control de la ventilacin y la circulacin. En esta fase lo nico que tendremos que hacer es un taponamiento por compresin directa si existiera una hemorragia aguda en la extremidad. Slo emplearemos el torniquete en las amputaciones y cuando no podamos controlar la hemorragia por compresin. El empleo innecesario del torniquete puede suponer mayores riesgos que beneficios 4.5.2. MOVILIZACIN Se realizar una inmovilizacin inicial encaminada a movilizar al paciente del lugar del accidente hasta el sitio donde se realizar la valoracin inicial (normalmente la ambulancia). 4.5.3. VALORACIN SECUNDARIA 4.5.3.1. Mecanismo lesional Al empezar la valoracin secundaria tendremos que recoger unos datos de especial inters: Mecanismo de la lesin. Referir si se trata de un atropello, una cada libre o si ha estado expuesto a fuego o explosiones. Entorno. Exposicin prolongada al fro o calor, abrasin sobre el rea lesionada, inmersin en lquidos o elementos contaminados en el rea. Antecedentes clnicos. Siempre importantes a la hora de manejar a un paciente. Recabar informacin sobre el estado previo de las extremidades. Hallazgos iniciales. Posicin tras el accidente, heridas con exposicin de estructuras seas o deformidades esquelticas. Estos datos se recogen mentalmente antes de empezar la valoracin inicial y deben ocupar el mnimo tiempo. 4.5.3.2. Evaluacin secundaria Exploracin minuciosa del paciente de la cabeza a los pies mediante inspeccin y palpacin, sin olvidar espalda y regin perineal. Monitorizacin de constantes.
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Valoracin funcional mediante la movilizacin: Explora las lesiones musculares y tendinosas. Es conveniente explorar siempre la movilizacin activa (el paciente mueve la extremidad). La movilizacin pasiva (es el explorador quien manipula el miembro) hay que realizarla con cuidado ya que puede lesionar an ms la zona afectada. No hay que olvidar que el dolor existente en una fractura bloquea el movimiento de una extremidad sin que tengan que estar afectadas las estructuras musculares o tendinosas. 4.5.4. ESTABILIZACIN 4.5.4.1. Fracturas Las fracturas pueden ser abiertas o cerradas segn afecten a la piel o no. En las primeras hay que limpiar la herida con abundante suero fisiolgico y estabilizar el fragmento seo que haya quedado expuesto sin tratar de reintroducirlo. El manejo de la lesin sea no vara. Antes de la inmovilizacin se vendar la herida fijando un apsito. Una vez explorada la extremidad y localizada la posible fractura hay que palpar el pulso distal y, a continuacin, realizar una alineacin mediante firme y constante traccin del miembro opuesta a su raz. Para ello se necesitan dos personas. Una fija el miembro afecto con una mano proximal al foco de fractura y con la otra en un punto distal. De este modo, el socorrista inicia lentamente una separacin de sus manos para tratar de disminuir el contacto entre los extremos seos fracturados. Es obligado comprobar otra vez el pulso; si hubiera desaparecido, el socorrista relaja la traccin hasta recuperarlo. Si al inicio no se palpa el pulso debemos sospechar una lesin vascular que, sin poderla valorar en su totalidad, nos hara priorizar al paciente. Una vez conseguida la alineacin y con el pulso conservado procederemos a la inmovilizacin. Para ello, utilizaremos las llamadas frulas, sencillas de colocar y muy efectivas. Existen neumticas, de vaco y de traccin continua. Seleccionaremos las frulas del tamao adecuado que incluyan la articulacin distal y proximal al foco de fractura. Las frulas neumticas realizan una suave compresin que disminuye la inflamacin en el foco de fractura. Las frulas neumticas y las de vaco se indican para las fracturas en antebrazo y pierna, mientras que las de traccin se indican para la fractura de fmur. Si la frula elegida es neumtica, la otra persona la coloca deshinchada y abierta bajo el miembro fracturado, hinchndola despus lentamente hasta que la tensin conseguida impida el movimiento del miembro.
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Se debe dejar una zona distal al descubierto para valorar coloracin, temperatura y pulso distal al foco de fractura. Una vez hinchada la frula retiramos suavemente la traccin y comprobamos de nuevo el pulso distal. Si estuviera alterado se retira algo de aire de la frula y se comprueba perfusin distal de nuevo. En los casos de fractura de fmur y hmero, donde no es posible inmovilizar las articulaciones distal y proximal, utilizaremos su propio cuerpo para fijar la fractura. El hmero lo fijaremos al trax y el fmur al otro muslo. Aqu es donde se puede usar la frula de traccin continua, que a base de un sistema de poleas inmoviliza la extremidad inferior asociando una permanente traccin suave. La indicacin de las frulas de vaco es la misma que la de las neumticas y se utilizan del mismo modo que el colchn de vaco. Figura 23: Paciente que tras sufrir un accidente de ciclomotor se han inmovilizado ambas piernas utilizando frulas neumticas. Obsrvese la abertura distal de las frulas que permite la monitorizacin de la temperatura y color de los dedos y la presencia de pulso pedio. En este caso, el paciente era muy obeso y las frulas no pudieron cerrarse por completo, si bien se garantiz la inmovilizacin de rodillas y tobillos. 4.5.4.2. Lesiones articulares En las luxaciones de hombro, de codo o de tobillo est contraindicada la traccin en eje ya que se pueden lesionar an ms las partes blandas, msculos, vasos, tendones y nervios. Se inmoviliza manteniendo la postura en que encontramos la articulacin, almohadillando el miembro para mantener la postura antilgica adoptada por el paciente. En las luxaciones de rtula se pueden usar frulas neumticas de pierna. En ocasiones, al alinear el miembro se puede colocar la rtula espontneamente. En cualquier caso hay que remitir al paciente al hospital paraun diagnstico y tratamiento definitivo.
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4.5.5. TRANSPORTE Y TRANSFERENCIA HOSPITALARIA Reevaluacin constantemente del paciente en su traslado al hospital til. BIBLIOGRAFA Manual de soporte vital avanzado en trauma. 2 ed. Barcelona, Elsevier Doyma, S.L. 2007. J.I. Casafont Morenco. Traumatismos de las extremidades. En: Grupo de trabajo en medicina de urgencias. Santander. Manual de asistencia al paciente politraumatizado. 2 ed. Madrid, ELA, 1997; 143-154. F. Lpez Espadas. Traumatismo craneoenceflico. En: Grupo de trabajo en medicina de urgencias. Santander. Manual de asistencia al paciente politraumatizado. 2 ed. Madrid, ELA, 1997; 64-80. J.I. Casafont Morenco. Traumatismos de la columna. En: Grupo de trabajo en medicina de urgencias. Santander. Manual de asistencia al paciente politraumatizado. 2 ed. Madrid, ELA, 1997; 125- 141. A. Gregorio Snchez-Aniceto. Traumatismos faciales y cervicales. En: M.A. Delgado Milln et al. Madrid. ELA. 1996. Avances en emergencias y resucitacin. Barcelona, Edika med, 1996.
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MORDEDURAS Y PICADURAS OBJETIVOS DOCENTES Aprender a identificar los signos y sntomas de las picaduras y mordeduras de los animales, que ms frecuentemente nos podemos encontrar en nuestro pas. Conocer y comprender la gravedad de las lesiones por picaduras y mordeduras. Estar alerta y reconocer la presencia de reacciones alrgicas, por ejemplo la causada por la picadura de avispa. Establecer rpidamente actitudes teraputicas adecuadas. CONTENIDOS 1. Introduccin. 2. Mordeduras. 2.1. Mordeduras de perro. 2.1.1. Primeros auxilios. 2.2. Mordeduras de gato. 2.2.1. Primeros auxilios. 2.3. Mordeduras de reptiles. 2.3.1. Sntomas. 2.3.1.1. Locales. 2.3.1.2. Generales. 2.3.2. Primeros auxilios. 2.3.3. Contraindicaciones. 3. Picaduras. 3.1. Picaduras de insectos. 3.1.1. Primeros auxilios. 3.2. Picaduras de escorpin. 3.2.1. Primeros auxilios. 3.3. Picaduras por animales marinos. 3.3.1. Medusas. 3.3.1.1.Primeros auxilios. 3.3.2. Erizo de mar. 3.3.3. Araa de mar. 3.3.3.1. Primeros auxilios
1. INTRODUCCIN En nuestro medio no existen animales venenosos cuya picadura o mordedura conlleve una alta mortalidad, aunque algunas veces puede desencadenar cuadros graves. Nos lesionan por tres mecanismos: Trauma mecnico. Envenenamiento. Infeccin secundaria A esto habra que aadir el concepto de alergia. Hay personas que son alrgicas a un determinado veneno de animal, pudiendo reaccionar de forma grave frente a una inoculacin. 2. MORDEDURAS 2.1. Mordedura de perro Se estima que el 90% de todas las mordeduras en Espaa son causadas por perros.
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La poblacin infantil con edades inferiores a 10 aos es la ms frecuentemente afectada, siendo las extremidades la regin anatmica preferentemente lesionada. La inmensa mayora de ellas son producidas por la actitud de la vctima hacia el animal. Las lesiones causadas se pueden dividir en tres tipos; 1. - Heridas superficiales o rasguos sin prdida de sustancia. 2. - Heridas puntiformes profundas sin prdida de sustancia. 3. - Heridas lacerantes con desgarros y con evidente prdida de sustancia. La mayora de las mordeduras no suelen tener consecuencias graves, pero la boca de estos animales est contaminada por gran cantidad de bacterias patgenas provocando infecciones. 2.1.1. Primeros auxilios Apoyo psicolgico. Mantener en reposo a la vctima y tranquilizarla. Retirar todo aquello que pueda presionar la zona afectada (anillos, pulseras, etc..) Desinfeccin de la herida: limpiaremos la herida con solucin antisptica. Se traslada a la vctima a un centro sanitario para valorar la herida, tratamiento antibitico si se precisa y profilaxis del ttanos. Otro problema de las mordeduras de perro, es la posibilidad de contraer la rabia. El periodo de incubacin dura entre 10 das y varios meses. La sintomatologa inicial es: dolor agudo en la zona lesionada seguido de hiperestesia generalizada, fotofobia, diaforesis y salivacin excesiva. El cuadro final es: convulsiones, respiracin Cheyne-Stokes, hipertermia y muerte. En todos los casos de sospecha o confirmacin se proceder lo antes posible a la administracin de la vacuna antirrbica. 2.2. Mordedura de gato La incidencia es menor que en las de perro Los gatos no producen grandes desgarros o laceraciones, sin embargo, las heridas son ms profundas y con alto riesgo de infeccin. 2.2.1. Primeros auxilios Son idnticos a las mordeduras de perros. 2.3. Mordeduras de reptiles En Espaa existen trece especies autctonas de serpientes, de las cuales, cinco son venenosas. En general es un animal apacible y poco agresivo, que habitualmente suele huir de sus enemigos, por lo que slo muerde en su propia defensa o cuando alguien inadvertidamente se interpone en su camino natural. Habitan en zonas secas, rocosas y no demasiado soleadas. Las mordeduras son ms frecuentes en los meses de verano y en varones, siendo las extremidades superiores las ms comnmente afectadas. La mayora de las mordeduras se producen al intentar cogerlas. La gravedad de la mordedura est en relacin con la potencia del veneno, la cantidad del mismo, nmero de mordeduras, sensibilidad del individuo al veneno, edad y peso de la vctima, patologas previas, zona de inoculacin y tiempo transcurrido desde la mordedura. Siendo lgicamente ms graves en nios, ancianos y en personas inmunodeprimidas. 2.3.1. SNTOMAS 2.3.1.2. Locales Inflamacin: vara entre un pequeo edema y discreta prdida de coloracin, a la completa obliteracin del retorno venoso, acompaado de equimosis que puede aparecer transcurridos de 15 a 30 minutos.
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Dolor: suele aparecer de inmediato y de intensidad variable en el lugar de la mordedura y suele incrementarse al progresar el edema. Si este sntoma no aparece al cabo de 20 a 30 minutos lo ms probable es que la serpiente no haya inyectado el veneno. 2.3.1.3. Generales Se producen manifestaciones digestivas tales como dolor abdominal, vmitos y diarrea, ansiedad, sed intensa y tendencia al shock, alteraciones en la coagulacin y alteraciones neurolgicas. 2.3.2. Primeros auxilios Apoyo psicolgico. Tratar de calmar a la vctima. Reposo de la vctima e inmovilizacin de la parte afectada en una posicin cmoda. El ejercicio muscular del miembro afectado aumenta la absorcin y por tanto la rpida distribucin del veneno por todo el organismo. Quitar todo lo que pueda presionar la zona (reloj, anillos, etc). Desinfeccin de la herida. Aplicaremos un vendaje compresivo sobre la zona (si la localizacin de la mordedura lo permite) tratando de impedir el retorno venoso, nunca debe suprimir el pulso distal de la extremidad. En caso de ser una mordedura en cabeza, cara o cuello se realizar una presin firme y uniforme sobre la zona para retrasar la absorcin del veneno. Si se puede conseguir hielo, sera aconsejable ponerlo encima del vendaje para disminuir la difusin del veneno y la inflamacin. Esta contraindicada la aplicacin de hielo directamente en la herida porque puede provocar una quemadura. Valorar peridicamente las constantes vitales y actuar conforme aparezcan los sntomas. Se trasladara a la vctima al hospital ms cercano. Si aparecen vmitos se trasladar en posicin decbito lateral. 2.3.3. CONTRAINDICADO Uso de torniquetes. Hacer incisiones sobre la herida. Succin del veneno con la boca. INTENTAR capturar a la serpiente para proceder a su identificacin, esto es importante para posteriormente, si es necesario, administrar el antdoto adecuado. 3. PICADURAS 3.1. Picadura de insectos Existe un gran nmero de insectos que inoculan veneno y hay otro nmero an mayor que pican pero no inoculan veneno. Tambin debemos saber que los insectos pueden transmitir diversas enfermedades infecciosas. Los insectos ms frecuentes entre los que inoculan veneno son los mosquitos, abejas y avispas. La sintomatologa que producen es leve, y limitndose a una afectacin local con dolor, prurito, edema y enrojecimiento de la zona. La extraccin del aguijn debe de ser siempre con pinzas, sobre todo en el caso de las abejas porque dejan anclado la glndula productora de veneno y si intentas extraerla manualmente al comprimir, presionas la glndula que contiene veneno aumentando la inoculacin. La importancia de estas picaduras, es que ciertas personas alrgicas al veneno pueden desarrollar un cuadro de shock anafilctico que pueda conducir a la muerte del individuo. En caso de picaduras mltiples (enjambre de abejas) o si es alrgico al veneno se debe siempre trasladar al hospital para observacin y tratamiento.
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3.1.1. Primeros auxilios Limpieza y desinfeccin de la zona picada. Extraer el aguijn, con extremada precaucin. Aplicar hielo local. Mantener en reposo la zona. En caso de picadura en el interior de la boca (puede provocar dificultad respiratoria) trasladar inmediatamente al hospital para observacin. En el trayecto hacer chupar hielo. 3.2. Escorpin El escorpin abunda en las partes desrticas de nuestro pas. Este animal no es agresivo por naturaleza, slo ataca si se le molesta o en defensa propia. La mayora de los ataques se produce al atardecer. El veneno es de dos tipos, dependiendo de las especies: 1- Un tipo produce reaccin local: edema, equimosis y dolor agudo. A veces pueda quedar calambres musculares, temblor y parestesias del miembro afectado. 2- El otro producen una reaccin sistmica: provocada por una neurotoxina. Las manifestaciones seran: agitacin extrema, desorientacin temporal-espacial, espasmos musculares, generalmente seguidos de convulsiones. Pudiendo llegar a producir taquicardia, hipotensin, taquipnea y muerte por colapso cardiovascular. En Espaa rara vez tienen consecuencias graves. 3.2.1. Primeros auxilios Apoyo psicolgico; tranquilizar a la vctima. Inmovilizar la zona y realizar un vendaje compresivo para disminuir la absorcin. Aplicar fro; el hielo se pondr sobre el vendaje para retrasar la absorcin del veneno. Se trasladar al centro sanitario para valoracin y tratamiento, sobre todo en caso que presente sintomatologa neurolgica. 3.3. Picaduras por animales marinos Pueden existir picaduras por gran nmero de animales marinos. Destaca por su frecuencia en los ataques; a las medusas, erizos de mar y araa de mar. El mayor peligro que tienen las lesiones provocadas por estos animales es la infeccin. 3.3.1. MEDUSAS Las medusas tienen un variable tamao, forma y color. La mayora de los sntomas son a nivel local presentando dolor intenso y reaccin urticante. Aunque en raras ocasiones pueden presentar sintomatologa sistmica (distress respiratorio, hipotensin, colapso cardiovascular y muerte). 3.3.1.1. Primeros auxilios Tranquilizar a la vctima. Inmovilizar la zona y desinfectarla. El veneno inoculado puede neutralizarse aplicando vinagre o amoniaco. Los pequeos tentculos inyectados nunca se pueden tocar con la mano desnuda, se deberan retirar con pinzas. 3.3.2. ERIZO DE MAR El principal problema representa es que las pas una vez que penetran en la piel se parten como facilidad. Se realizar desinfeccin de las zonas y se deber extraer las pas porque si no pueden provocar infecciones. 3.3.3. ARAA DE MAR La araa de mar, la podemos encontrar en las rocas, enterrados en la arena o nadando por el
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mar. Las agresiones suelen producirse al pisarla. Provoca dos tipos de lesiones: Locales: dolor, inflamacin, eritema, cianosis local que puede conducir a la necrosis. Sistmicas: alteraciones digestivas, cardiovasculares, neurolgicas y puede conducir a la muerte. 3.3.3.1. Primeros auxilios Son como en todos los casos anteriores. Hay destacar que el veneno de este animal es termolbil, debiendo de sumergir la zona en agua caliente durante aproximadamente 60 a 90 minutos. BIBLIOGRAFA Sirvent Domnguez MJ, Soto Garca M, Julin Jimnez A. Picaduras y Mordeduras. En: Julin Jimnez A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 2 ed. Toledo: Fiscam. 2004. p. 1175-1185. Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. 1 ed. Barcelona: Masson; 2002. Benenson AS. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. 15 ed. USA: Organizacin Panamericana de la Salud; 1992. Huertos MJ, Fernndez-Ruiz A, Ginestal RJ, Ginestal RC. Intoxicaciones, picaduras y mordeduras por animales venenosos. En: lvarez J, Artigas A, Belda FJ et al. Cuidados Crticos y emergencias. 1 ed. Espaa: Arn; 2001.
URGENCIAS PEDITRICAS OBJETIVOS DOCENTES Conocer unas pautas elementales de interaccin con el nio. Conocer algunas de las diferencias con el adulto. Familiarizarse con algunas de las patologas ms frecuentes en pediatra. Aprender a detectar las situaciones de riesgo vital ms frecuentes en el nio. CONTENIDOS 1. Introduccin. 2. Valoracin del nio enfermo. 3. Urgencias respiratorias. 3.1. Dificultad respiratoria alta. 3.2. Dificultad respiratoria baja. 3.3. Actuacin en el nio con dificultad respiratoria. 4. Urgencias cardiovasculares.
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5. Urgencias traumatolgicas. 6. Otras urgencias. 6.1. Sndrome de muerte sbita del lactante. 6.2. Convulsin febril. 6.3. Malos tratos. 7. Transporte peditrico. 1. INTRODUCCIN La asistencia al nio enfermo requiere un conocimiento de las caractersticas anatomofisiolgicas y psicolgicas del nio. La valoracin, la interaccin y la asistencia al nio se deben adaptar a su edad y capacidad de comprensin. Existen distintas clasificaciones de las edades peditricas. Esta es una de ellas: - Recin nacido: desde el nacimiento hasta el mes de vida. - Lactante: del mes al ao de vida. - Preescolar: de 1 a 4 aos. - Escolar: de los 5 a los 12 aos. - Adolescente: de 12 a 16 aos. 2. VALORACIN DEL NIO ENFERMO En el acercamiento al nio enfermo debemos ser cuidadosos y no avasallarle. Hay que recordar que el nio se encuentra en un ambiente hostil y estar asustado. Si el nio es lo suficientemente mayor para poder entendernos, debemos explicarle lo que vamos a hacerle y si es posible buscar su colaboracin, adaptando nuestro lenguaje a su edad y capacidad de comprensin, de lo contrario vamos a dificultar la valoracin y asistencia. Si el nio est consciente y la gravedad del cuadro lo permite nos acercaremos a l de uno en uno y al menos en un primer momento, procuraremos que haya un solo interlocutor. Habitualmente la valoracin y atencin al nio nos ocupar ms tiempo que en el adulto y requiere ms paciencia, ya que en muchas ocasiones hay que negociar su colaboracin. Tenemos que hacer una mencin especial a los padres, que pueden ser de gran ayuda durante la exploracin, tranquilizando al nio, y van a ser una fuente de informacin muy importante. La edad del nio va a definir sus condiciones fsicas, fisiolgicas y psicolgicas que lo diferencian del adulto: - Su va area es ms pequea y de menor calibre en relacin al adulto y la lengua proporcionalmente ms grande. La zona ms estrecha de la va area del nio se encuentra debajo de las cuerdas vocales, mientras que en el adulto est a nivel de las cuerdas vocales. Los cartlagos estn en proceso de maduracin y son menos consistentes, por ello su va area se colapsa con mayor facilidad. Es importante recordar que las maniobras de apertura de la va area del nio, incluyendo la colocacin de la cnula orofarngea, difieren de las del adulto (consultar tema de soporte vital en pediatra). - El consumo de oxgeno es mayor que en el adulto. - El lactante pequeo no sabe respirar por la boca, por lo que una obstruccin nasal puede provocar dificultad respiratoria. - La frecuencia respiratoria y cardiaca son mayores cuanto menor es el nio. As una frecuencia respiratoria de 45 no ser taquipnea en un recin nacido, y s en un nio de 5 aos. La tabla que aparece a continuacin es slo orientativa:
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- Tambin la tensin arterial vara con la edad. Segn crece el nio van aumentando sus cifras de presin arterial. Para medir adecuadamente la presin arterial en las distintas edades, necesitamos manguitos de distintos tamaos. - El peso y la edad del nio son datos importantes que, siempre que podamos, debemos recoger porque nos facilitan la valoracin y el tratamiento. La medicacin y los lquidos a infundir se calculan en funcin del peso. - Otro aspecto a tener en cuenta es su labilidad trmica. Cuanto ms pequeo es el nio mayor es la relacin superficie/masa corporal, tienen menor cantidad de grasa y su piel es ms fina y vascularizada, lo que los hace ms vulnerables a la hipotermia. - Su sistema inmunolgico no est bien desarrollado, por lo que es ms susceptible a las infecciones. Debemos prestar una especial atencin a la asepsia. - El nio no siempre va a colaborar con nosotros. Durante el traslado debemos fijar meticulosamente vas intravenosas, el tubo endotraqueal, sondas..., y todo aquello que pueda salir despedido y lesionar al nio. F.C. ( lat/min.) 120-180 100-130 90- 120 80- 110 70- 100 F.R (resp/min) 30-50 20-40 15-25 15-20 12-16
Edad RN 6 m-2 aos 2-6 aos 6- 10 aos >10 aos
En la asistencia al paciente peditrico vamos a necesitar material adaptado a las caractersticas del nio. Algunos ejemplos son: - Bolsas de ventilacin de 1.500, 500 y de 250 ml. - Mascarillas de ventilacin y cnulas orofarngeas de distintos tamaos. - Cnulas intravenosas de pequeo calibre. - Collarines cervicales y material de inmovilizacin peditricos. - Frulas para sujecin de vas. - Ventilador peditrico y neonatal. - Manguitos para la medicin de la presin arterial de distintos tamaos. 3. URGENCIAS RESPIRATORIAS La dificultad respiratoria en el nio es una urgencia frecuente. La valoracin debe ser lo ms rpida posible para buscar ayuda especializada, ya que el trabajo respiratorio intenso y mantenido en el nio puede llevarle al agotamiento y provocar parada respiratoria. Los signos y sntomas de dificultad respiratoria en el nio son: - Taquipnea. - Taquicardia. - Ruidos respiratorios: ronquido, estridor o sibilancias que nos pueden orientar al origen de la obstruccin. - Aumento del trabajo respiratorio: tiraje, aleteo nasal. - Irritabilidad, por falta de oxgeno, o disminucin del nivel de conciencia si el estado del nio est muy comprometido. - Cianosis en un estado avanzado. 3.1. Dificultad respiratoria alta Las caractersticas de la va area del nio favorecen la obstruccin. En este captulo englobamos una serie de patologas que tienen en comn la obstruccin de la va area entre la epiglotis y la parte superior de la trquea, bien sea por inflamacin de los tejidos o por aspiracin de un cuerpo extrao.
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Las patologas ms frecuentes son la laringitis (inflamacin de la laringe) y la epiglotitis (inflamacin de la epiglotis y tejidos adyacentes). Generalmente se producen por un proceso infeccioso, pero tambin puede originarlas un proceso alrgico o cualquier agresin externa, por ejemplo una quemadura. La epiglotitis es una emergencia, ya que en pocos minutos puede obstruir completamente la va area. Clnica - Estridor inspiratorio, ruido tpico que se produce al paso del aire cuando hay una obstruccin de la va area superior. - Disfona - Tos perruna - Dificultad para tragar - Otros signos de dificultad respiratoria, como taquipnea, tiraje, etc. - Fiebre si estn asociadas a infeccin. No en la aspiracin de cuerpo extrao. 3.2. Dificultad respiratoria baja Dentro de este captulo incluimos las patologas que causan obstruccin por debajo de la parte superior de la trquea. Las patologas ms frecuentes en el nio son la bronquiolitis y el asma. La bronquiolitis es una infeccin aguda de la va area, de origen viral, que produce inflamacin y obstruccin de los bronquiolos terminales. El asma es una enfermedad crnica que se manifiesta de forma episdica con crisis de broncoespasmo, inflamacin y aumento en la produccin de moco. Las crisis pueden desencadenarse por exposicin a alergenos, infecciones respiratorias, ejercicio, etc. Clnica - Signos de dificultad respiratoria, principalmente taquipnea y tiraje, tambin puede haber aleteo nasal, etc. - Sibilancias, ruido tpico que se produce al paso del aire cuando hay una obstruccin de la va area inferior. - Tos en el asma y con menos frecuencia en la bronquiolitis. - Pausas de apnea en la bronquiolitis. Se da con ms frecuencia en lactantes que presentaron apneas en el periodo neonatal y en prematuros. 3.3. Actuacin ante un nio con dificultad respiratoria - Mantener siempre al nio en posicin incorporada, ya que as facilitamos la respiracin. El simple hecho de tumbar a un nio con compromiso respiratorio grave puede precipitar una parada respiratoria. - Administrar oxgeno. - Buscar ayuda especializada lo ms rpidamente posible si todava no est disponible - Procurar un ambiente tranquilo, acercarnos a l de una forma cuidadosa, sin agobiarle y permitir que los padres estn cerca. El llanto puede empeorar la dificultad respiratoria del nio. - Observacin y monitorizacin. No dejar nunca slo al nio. - Tratamiento especfico en soporte vital avanzado. 4. URGENCIAS CARDIOVASCULARES La insuficiencia cardiocirculatoria en el nio es un problema relativamente frecuente y puede producirse por muchas patologas. La hipovolemia es la ms frecuente, bien por prdida sangunea como en el traumatismo, o por prdida de agua y electrolitos como en la deshidratacin o en quemaduras. Las arritmias, la lesin medular o la sepsis tambin pueden desencadenar insuficiencia cardiaca o circulatoria. Independientemente de la causa, la situacin ms grave que podemos encontrarnos es el shock. Cuando no llega suficiente sangre a los tejidos, se ponen en marcha una serie de mecanismos
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compensadores, para preservar la perfusin a los rganos vitales, como la vasoconstriccin perifrica o la taquicardia. Pero si esta situacin se mantiene en el tiempo y no se instaura el tratamiento adecuado, los mecanismos compensadores se hacen insuficientes, sobreviene un fallo multiorgnico y se produce la muerte del nio. Por esto es tan importante el tratamiento temprano del shock. Los signos y sntomas de insuficiencia circulatoria son: - Taquicardia. - Taquipnea. - Enfriamiento de extremidades, palidez y enlentecimiento del relleno capilar, por la vasoconstriccin perifrica. - Sudoracin. - Pulsos dbiles o ausencia de pulso perifrico. - Irritabilidad o ansiedad. - Disminucin del nivel de conciencia si el shock es avanzado El enlentecimiento de la frecuencia cardiaca de un nio en esta situacin indica un deterioro de la funcin cardiocirculatoria y precede a la parada cardiaca. Actuacin ante un nio con insuficiencia circulatoria - Colocarle en posicin horizontal para facilitar la perfusin cerebral. - Mantener la va area permeable. - Administrar oxgeno. - Proporcionarle asistencia especializada lo ms pronto posible. - Observacin y monitorizacin. No dejar nunca slo al nio. - Evitar las prdidas de calor. - Tratamiento especfico en soporte vital avanzado. 5. URGENCIAS TRAUMATOLGICAS Los accidentes constituyen la primera causa de muerte durante la infancia, despus del primer ao de vida, causando adems un grado de discapacidad importante. En cuanto a la atencin del nio politraumatizado debemos seguir los mismos pasos que en el adulto, el ABCDE: 1. Evaluacin inicial: - Apertura de va area con control cervical. - Valoracin ventilatoria. - Valoracin circulatoria con control de hemorragias. - Valoracin neurolgica. - Exposicin (evitar hipotermia). 2. Evaluacin secundaria. Sin embargo hay que tener en cuenta las peculiaridades del nio: - Su masa craneofacial es mayor en proporcin a su cuerpo, lo que aumenta el riesgo de lesin craneoenceflica y cervical. - Sus huesos son ms elsticos que los del adulto, por lo que pueden sufrir lesiones internas graves sin lesin externa aparente. En el seno de un traumatismo torcico puede haber contusin pulmonar o cardiaca sin fracturas costales, que son poco frecuentes en el nio. - La probabilidad de que sufra lesiones internas es ms alta cuanto ms pequeo es el nio, por la mayor concentracin de rganos por unidad de superficie, y suelen afectar a varios sistemas. El traumatismo torcico aislado es poco frecuente y suele ir asociado a trauma abdominal o craneoenceflico. - Su pared abdominal est menos desarrollada y los rganos abdominales menos protegidos. Adems el hgado y bazo son ms grandes en proporcin a su cuerpo que en el adulto - Hay que tener en cuenta que sus huesos estn creciendo. Si se produce una
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fractura a nivel del cartlago de crecimiento y es movilizada de forma inadecuada podra afectar al desarrollo posterior del hueso fracturado. - Recordar la labilidad trmica del nio. Evitar en lo posible la prdida de calor. - El paciente peditrico es ms fcil de movilizar que el adulto, por lo que es ms frecuente que sea trasladado por voluntarios, movilizado o inmovilizado inadecuadamente por falta de material adaptado al nio, aumentando el riesgo de lesiones secundarias. - Si no est contraindicado, el lactante puede inmovilizarse y ser trasladado en la silla de transporte del coche, ya que en la mayora de las unidades de transporte sanitario el material de inmovilizacin para lactantes y nios pequeos es insuficiente. 6. OTRAS URGENCIAS 6.1 Sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL) Se define como muerte sbita del lactante al fallecimiento inesperado de un lactante sano, en el que no se encuentra la causa tras una investigacin cuidadosa. El SMSL es la primera causa de mortalidad en nios entre la semana y el ao de vida, y su mxima incidencia es entre los 2 y los 4 meses. Es ms frecuente durante el sueo nocturno. La causa del SMSL se desconoce, pero parece tener un origen multifactorial y hay grupos ms susceptibles de padecerla como los prematuros, lactantes con episodios de apnea, etc. Actuacin Comenzar maniobras de soporte vital bsico y solicitar soporte vital avanzado. Brindar apoyo a la familia. Prevencin Aunque las causas de la muerte sbita del lactante no se conocen con exactitud, si se han identificado factores de riesgo. Las recomendaciones de la Sociedad Europea para la Prevencin de la Muerte Infantil son: Dormir en decbito supino Evitar que el lactante est expuesto al humo del tabaco Evitar el exceso de calor durante el sueo Fomentar la lactancia materna 6.2. Convulsin febril Las convulsiones constituyen un trastorno neurolgico habitual en la infancia, siendo las convulsiones febriles el trastorno convulsivo ms frecuente en la niez. Se trata de convulsiones generalizadas que coinciden con una elevacin o descenso brusco de la temperatura y que duran desde unos segundos hasta 10- 15 minutos. Suele quedarse postcrtico (con bajo nivel de conciencia y aturdido segn se va despertando) despus del episodio y a los pocos minutos est normal y con buen aspecto. Ocurren en nios sanos entre los 9 meses y los 5 aos con cierta predisposicin gentica, lo que no significa que desarrollen epilepsia en la edad adulta. Actuacin - Procurar que el nio no se lesione durante la crisis. - Colocar al nio en decbito lateral para evitar la broncoaspiracin. - Reducir la temperatura corporal. - Tras el episodio convulsivo, asegurar permeabilidad de la va area. 6.3. Maltrato infantil El maltrato infantil es toda accin, omisin o trato negligente, no accidental, que prive al nio de sus derechos y su bienestar, que amenacen o interfieran su ordenado desarrollo fsico, psquico o social, cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad. Esta
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definicin tambin incluye la falta de afecto y cuidado. El maltrato por omisin-negligencia es el ms difcil de detectar y sin embargo el ms frecuente. La incidencia es difcil de precisar ya que muchos casos no se detectan. En cuanto al maltrato fsico se sospecha cuando la historia de la lesin no se corresponde con su gravedad, existen contusiones mltiples en distintas partes del cuerpo (extremidades, tronco y cara) y de distinta antigedad, los traumatismos son recurrentes o hay un retraso importante entre la lesin y la bsqueda de atencin mdica. Hay algunos tipos de lesiones que orientan hacia el maltrato, como: Lesiones cutneas bilaterales Lesiones con bordes claramente definidos (hebilla, cinturn, cable elctrico o cualquier objeto de uso domstico) Escaldadura por inmersin: en guante o en calcetn. Quemaduras por cigarrillo, especialmente si son mltiples y en zonas cubiertas. Sin embargo la principal causa de muerte y de discapacidad permanente en estos nios son las lesiones del sistema nervioso central, bien por asfixia, por impacto directo o por sacudidas violentas. Hay otras formas de maltrato como la negligencia, el abandono y el abuso sexual que son ms difciles de detectar. El tratamiento de estos nios se realiza por equipos multidisciplinarios que engloban aspectos mdicos, psicosociales y legales. El personal sanitario debe estar capacitado para identificar o al menos, sospechar el maltrato con el fin de realizar una prevencin adecuada. Hemos de intentar evitar juicios y actitudes hacia los padres que posteriormente entorpezcan la rehabilitacin de la familia y la incorporacin del nio a su hogar. 7. TRANSPORTE PEDITRICO Una vez atendida la emergencia y estabilizado el nio procedemos a su traslado al hospital ms adecuado para su edad y patologa. Durante el transporte no debe disminuir la calidad de nuestra asistencia. En el transporte peditrico tendremos especialmente en cuenta los siguientes aspectos: - Estabilizacin previa. Un traslado precipitado puede empeorar la situacin del nio. - Mantener la vigilancia respiratoria, hemodinmica y neurolgica durante todo el traslado monitorizando aquellos parmetros que creamos necesario. - Colocar previamente y revisar durante el transporte los sistemas de inmovilizacin. - Asegurar la permeabilidad de la va area. Fijar lo mejor posible el tubo endotraqueal. Es mucho ms frecuente la extubacin y la intubacin en bronquio derecho en el nio porque su va area es ms corta y porque en nios pequeos el tubo endotraqueal no dispone de neumotaponamiento. - Comprobar y asegurar meticulosamente las vas venosas ya que es ms frecuente la extravasacin. - Asegurarse de la correcta conexin y sujecin de todas las sondas, catteres y tubos, y reevaluar durante el traslado. - Evitar la hipotermia, mediante mantas, sistemas de calefaccin, infusin de sueros calientes, y si se trata de un recin nacido puede ser necesario el transporte con incubadora. - Extremar las medidas higinicas. - Sujetar bien al nio a la camilla y asegurar todos los objetos que puedan salir despedidos. - Conduccin a velocidad constante, especialmente en recin nacidos y prematuros en los
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que puede ser necesaria una velocidad de conduccin muy baja. Evitar en lo posible el ruido. - Calmar la ansiedad y el miedo del nio. Valorar el acompaamiento de algn familiar en situaciones puntuales si el nio est grave y requiere traslado en UVI mvil. Si el traslado lo realiza una ambulancia convencional siempre deben ir acompaados. BIBLIOGRAFA Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan VC. Nelson Tratado de Pediatra. 2 ed. Espaa: Interamericana-McGraw-Hill; 1992. Carrillo lvarez A, Lpez-Herce Cid J. Conceptos y prevencin de la parada cardiorrespiratoria en nios. An Pediatr (Barc), 2006; 65(2): 140-6. Carrillo lvarez A, Martnez Gutirrez A, Salvat Germn F. Reconocimiento del nio con riesgo de parada cardiorrespiratoria. An Pediatr (Barc), 2006; 65(2): 147-53. Ruiz Domnguez J A, Montero Reguera R, Hernndez Gonzlez N, Guerrero Fernndez J, Galn de Dios J, Romero Albillos A, Lpez Valero G N. Manual de Diagnstico y Teraputica en Pediatra. 4 ed. Espaa: Publimed; 2003. Casado Flores J, Quesada Suescun A. Diferencias entre el traumatismo infantil y el del adulto. En: Casado Flores J, Castellanos A, Serrano A, Teja JL. El nio politraumatizado. Evaluacin y Tratamiento. 1 ed. Madrid: Ergn; 2004. p. 59-64.
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