UNIVERSIDAD ANDINA NSTOR CCERES VELSQUEZ DE JULIACA ESCUELA DE POST GRADO

MAESTRIA EN EDUCACION

TESIS:

ANALISIS

DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA EN EL

ADULTO MAYOR DE 65 AOS CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS Y CALIDAD DE VIDA AL AO DEL EPISODIO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL JUNIO DEL AO 2013 GOYENECHE NIVEL III DEL MES DE

INTRODUCCION

El accidente cerebrovascular (ACV) representa la tercera causa de muerte en el mundo occidental; es la causa ms comn de muerte por enfermedad neurolgica, la primera causa de discapacidad severa en el adulto y el principal diagnstico de egreso en pacientes trasladados de hospitales a centros de rehabilitacin. El ACV se puede denir como un sndrome clnico, de origen vascular, caracterizado por el rpido desarrollo de signos de alteracin focal o global de la funcin cerebral, sin otra causa aparente.

La hipertensin arterial (HTA) es el principal de los factores de riesgo modicables en el ACV, ya que acta agravando y acelerando la

arteriosclerosis y la enfermedad cardiovascular. El riesgo de ACV es entre 3 y 4 veces superior entre los pacientes con HTA1 . Una

reduccin de la tensin arterial (TA) sistlica de 10 a 12mm Hg y de 5 a 6mm Hg de la TA diastlica se asocia con una reduccin del 38% en la incidencia de ACV.

Cinco grupos principales de antihipertensivos resultan adecuados para el inicio y mantenimiento del tratamiento de la HTA, y existen evidencias a favor de algunos frmacos frente a otros como tratamiento inicial con monoterapia o como parte de una combinacin . Con independencia del frmaco empleado, la monoterapia solo permite alcanzar el objetivo de TA en un nmero limitado de pacientes hipertensos. Por lo tanto, el uso de ms de un frmaco es necesario para lograr el objetivo de TA en la mayora de los pacientes .

INDICE

INTRODUCCION ............................................................................................... 2 INDICE ............................................................................................................... 3 CAPITULO I ....................................................................................................... 5 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIN ..................... 5 1.1. 1.2. 1.3. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA .......................................................... 5 DEFINICIN DEL PROBLEMA ............................................................... 5 JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACIN ............................................. 5

2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN ....................................................... 7 2.1. OBJETIVO GENERAL ............................................................................. 7

2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ....................................................................... 7 3. MARCO TERICO ...................................................................................... 8 3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4. 3.1.5. 3.1.6. 3.1.7. 3.1.8. 3.1.9. 3.1.10. BASE TERICA ...................................................................................... 8 ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR .................................................. 8 BASES DEL PROCESO ....................................................................... 9 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR DE ORIGEN ISQUMICO ...... 11 EPIDEMIOLOGIA ............................................................................... 14 CLASIFICACION ................................................................................ 16 CUADRO CLINICO ............................................................................. 18 SINTOMAS ......................................................................................... 19 FACTORES DE RIESGO DEL CEREBRO VASCULAR .................... 24 GRAVEDAD DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ................... 34 MEDIDAS DE ESTILO DE VIDA PARA LA PREVENCIN DE UN

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR .............................................................. 36 3.1.11. TRATAMIENTOS PREVENTIVOS PARA PERSONAS CON

RIESGO DE PADECER UN PRIMER O SEGUNDO ACV............................... 39 3

3.1.12.

DIAGNOSTICO DE LOS ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

Y LOS ACCIDENTES ISQUMICOS TRANSITORIOS .................................. 48 3.1.13. 3.1.14. PASOS PARA CONTROLAR UN ACV ........................................... 52 FRMACOS EMPLEADOS COMO TRATAMIENTO EN

PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ............................... 53 3.1.15. TRATAMIENTOS QUIRRGICOS PARA LOS ACCIDENTE

CEREBROVASCULARES ............................................................................... 57 3.1.16. RECUPERACIN DE UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ... 60

4. DEFINICIN OPERATIVA DE TRMINOS .............................................. 66 CAPITULO II .................................................................................................... 73 PLANTEAMIENTO DE LA HIPOTESIS Y VARIABLES ................................. 73 2.1. 2.1.1. 2.2. HIPTESIS ............................................................................................ 73 HIPOTESIS ......................................................................................... 73 VARIABLES ........................................................................................... 73

CAPITULO III ................................................................................................... 74 METODOLOGIA .............................................................................................. 74 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. DISEO DEL METODO DE INVESTIGACION ...................................... 74 TIPO Y DISEO DE LA INVESTIGACION ............................................ 74 POBLACION Y MUESTRA DE LA INVESTIGACION ........................... 74 UBICACIN Y DESCRIPCION DE LA POBLACION .......................... 74 TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS ....... 75 PLAN DE RECOLECCION DE DATOS ................................................. 75 PLAN DE TRATAMIENTO DE DATOS ................................................ 76

CONCLUCIONES ............................................................................................ 78 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................... 79

CAPITULO I

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIN

1.1.

DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

La enfermedad cerebro vascular (ECV) se refiere a cualquier anormalidad cerebral, producto de un proceso patolgico que comprometa los vasos sanguneos.

Es la patologa neurolgica invalidante ms prevalente de la poblacin adulta mayor de 65 aos y la tercera causa de muerte. El accidente cerebrovascular (ACV) constituye la segunda causa especfica de muerte en nuestro pas1, siendo el ACV isqumico el subtipo ms frecuente (69% del total de los ACV). Tomando en cuenta el progresivo envejecimiento de nuestra poblacin, se espera un notorio aumento de la incidencia del ACV. Por otro lado, el pronstico del ACV se ensombrece a mayor edad 3, lo que hace ms necesario el uso de terapias efectivas contra esta enfermedad. 1.2. DEFINICIN DEL PROBLEMA

En la actualidad un gran porcentaje de adultos mayores de 60 aos, corren riesgo de padecer un ACV (Accidente

Cerebrovascular) debido a diferentes causas como el estrs, diabetes, hipertensin, entre otros.

1.3.

JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACIN El impacto de la enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA), tanto a nivel socioeconmico, como a nivel familiar y humano, es

muy importante en todo el mundo, dada su elevada incidencia y prevalencia.

La ECVA constituye la tercera causa de muerte despus de la cardiopata isqumica y del cncer. Es la primera causa de mortalidad en mayores de 60 aos. El impacto socioeconmico del accidente cerebrovascular es considerable en todo el mundo, pero todava alcanza mayor relieve debido a la importante tasa de invalidez que produce. La ECVA es la causa ms importante de discapacidad en el adulto.

Actualmente, se considera en los pases industrializados la tercera causa de mortalidad, segn los tramos de edad que se consideren, (a partir de 60 aos es la primera causa de mortalidad).

A nivel hospitalario se considera como una importante carga asistencial en los Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias, tanto en los hospitales de agudos como en los de crnicos. Todo esto hace de la ECVA una patologa que consume gran cantidad de recursos 91-98, y ocasiona un alto grado de dependencia de los pacientes que la sufren, tanto del hospital, como de los cuidadores y/o familia, en proporcin a las secuelas que haya producido la enfermedad. En su manejo por lo tanto, se van a ver implicados un gran nmero de profesionales, tanto personal sanitario de servicios intra-hospitalarios.

2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN

2.1.

OBJETIVO GENERAL

Analizar la Enfermedad Cerebrovascular Aguda En El Adulto Mayor De 65 Aos Caractersticas Epidemiolgicas Y Calidad De Vida Al Ao Del Episodio En El Servicio De Emergencia Del Hospital Goyeneche Nivel III Del Mes De Junio Del Ao 2013

2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Describir las caractersticas epidemiolgicas de los pacientes con ECVA que ingresan a emergencias del hospital goyeneche. Analizar la mortalidad intrahospitalaria y evolutiva al ao. Describir la prctica mdica y el consumo de recursos de los pacientes con ECVA en dichos servicios. Analizar la calidad de vida y el grado de discapacidad de los pacientes que han sufrido una ECVA e ingresan al area de emergencias. Estudiar, en los pacientes que sobreviven al ao del episodio, con qu factores se relacionan y cules predicen, el grado de discapacidad y la calidad de vida resultante.

3. MARCO TERICO

3.1.

BASE TERICA

3.1.1. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

Un accidente cerebrovascular es una afeccin grave que ocurre cuando se reduce el aporte de sangre al cerebro. Si el aporte de sangre es insuficiente o nulo, las clulas cerebrales comienzan a morir. Esto puede provocar daos cerebrales y posiblemente la muerte.

Los

accidentes

cerebrovasculares

son

emergencias

mdicas y un tratamiento inmediato es esencial, porque cuanto antes se haga menor es la probabilidad de que se dae el cerebro.

Existen

dos

tipos

principales

de

accidentes

cerebrovasculares: isquemia y hemorragia. La causa de la isquemia cerebral es un cogulo sanguneo que detiene el aporte de sangre. La causa de una hemorragia cerebral es la rotura de un vaso sanguneo que transporta sangre al cerebro, lo que provoca daos cerebrales.

Existe tambin una afeccin relacionada con esto que se denomina accidente isqumico transitorio (AIT), que es la interrupcin temporal del aporte sanguneo al cerebro, lo que provoca un pequeo accidente cerebrovascular. Los AIT deben tomarse en serio porque a menudo son un aviso de que un accidente cerebrovascular ms grave est por llegar.

Los

accidentes

cerebrovasculares

se

pueden

tratar

combinando ciruga y medicamentos.

3.1.2. BASES DEL PROCESO Obstruccin del riego sanguneo. El cerebro recibe un 25% del oxgeno del cuerpo, pero no puede almacenarlo. Las clulas del cerebro requieren un aporte constante de oxgeno para mantenerse sanas y funcionar correctamente. La sangre, entonces, necesita llegar continuamente al cerebro a travs de los dos sistemas arteriales importantes:

Las arterias cartidas, que suben por la parte anterior del cuello. (El pulso de una arteria cartida puede notarse poniendo los dedos suavemente en cualquier lado del cuello por debajo de la mandbula).

Las arterias basilares se forman en la base del crneo a partir de las arterias vertebrales, que recorren la columna vertebral y llegan por la parte posterior del cuello. Una reduccin del flujo sanguneo durante un mnimo perodo de tiempo puede resultar desastrosa y es la causa principal de embolismo. Una embolia tiene la misma relacin con el cerebro que un ataque cardiaco tiene con el corazn. Las dos cosas son resultado de una obstruccin de un vaso sanguneo que interrumpe el suministro de oxgeno a las clulas, provocando la muerte de tejido vital. Un accidente cerebrovascular (ACV) normalmente es de dos tipos:

Isqumico (causado por una obstruccin en una arteria). Hemorrgico (causado por un desgarro de la pared de la arteria que produce una hemorragia en el cerebro)

Las consecuencias de un ACV, el tipo de funciones afectadas y la gravedad, difieren segn el punto en el que se localiza la oclusin y la extensin de la lesin. Necrosis celular. Otros procesos localizados en el cerebro agravan la lesin. Los cientficos estn llevando a cabo investigaciones con el fin de descubrir el ciclo de acontecimientos involucrados en la necrosis celular una vez que se pierde el oxgeno. Una de las hiptesis es la siguiente:

Cuando la sangre no llega al cerebro, se liberan las protenas denominadas aminocidos "excitadores", entre las que se incluyen el glutamato y la glicina.

stas protenas abren canales en las membranas que cubren las neuronas (clulas del cerebro) y permiten la entrada de grandes cantidades de calcio.

El calcio reacciona en las neuronas y libera sustancias nocivas que daan las clulas.

Las partculas naturales liberadas por los procesos qumicos del cuerpo humano denominadas radicales libres de oxgeno tal vez desempeen un papel en la lesin provocada por el AVC. (Los perxidos lpidos son algunos de los radicales libres de oxgeno que estn siendo estudiados). Otra hiptesis se centra en una enzima denominada PARP (Poli(ADP-ribosa)polimerasa):

La PARP normalmente efecta reparaciones moleculares menores.

Sin embargo, ante una lesin importante, la reaccin de la PARP es desmesurada y absorbe todas las enzimas ATP,

10

las cuales constituyen la principal fuente de energa celular.

Las clulas mueren. En cuestin de minutos, la zona donde se produce la necrosis celular inicial es rodeada por clulas del cerebro adicionales daadas y en proceso de necrosis. El proceso puede alargarse durante horas.

3.1.3. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR DE ORIGEN ISQUMICO El ACV isqumico constituye la forma ms frecuente de apopleja, siendo la causa del 80% de todos los accidentes cerebrovasculares. Denominamos isquemia al dficit de aporte de oxgeno en los tejidos vitales. Las embolias se producen por la formacin de cogulos que normalmente son de dos tipos:

Trombosis

cerebral. Los

trombos

son

cogulos

sanguneos que se forman en el interior de algunas de las arterias del cerebro.

Embolia. Los mbolos son cogulos que desde otros emplazamientos son arrastrados por la sangre, y se van acumulando en la arteria (mbolos). Arteriosclerosis y trombosis. Por lo general, una trombosis cerebral se produce cuando un cogulo de sangre obstruye una arteria del cerebro; el cogulo de sangre se forma como consecuencia de la arteriosclerosis, proceso

involutivo de endurecimiento de las arterias. A veces estos accidentes cerebrovasculares reciben el nombre de ACV de grandes arterias. Este proceso es complejo y se produce con el tiempo:

11

Las paredes de las arterias se hacen poco a poco ms gruesas, rgidas y estrechas hasta reducir el flujo sanguneo, una alteracin denominada estenosis

(estrechamiento).

Las lesiones en las arterias anmalas indican al sistema inmunolgico (especialmente cundo aquellos liberar glbulos blancos y

denominados

neutrfilos

macrfagos) en el lugar afectado.

Los macrfagos se "comen" literalmente los restos y se convierten en clulas espumosas que se adhieren a las clulas de los msculos lisos de los vasos sanguneos, haciendo que se acumulen.

El sistema inmunolgico, al detectar una mayor agresin, libera otros factores denominados citoquinas, que atraen ms glbulos blancos y perpetan el ciclo regenerativo. A medida que continan estos procesos, el riego sanguneo es ms lento.

Adems, las paredes interiores lesionadas no consiguen producir suficiente xido ntrico, una sustancia vital para el mantenimiento de la elasticidad de los vasos sanguneos. Las arterias se calcifican y pierden elasticidad.

Las arterias endurecidas y rgidas son incluso ms vulnerables a lesionarse. Si se desgarran, puede formarse un cogulo sanguneo o trombo.

continuacin

el

cogulo

sanguneo

obstruye

completamente la arteria ya estrecha y no deja llegar oxgeno hasta determinadas partes del cerebro. Entonces se produce un accidente cerebrovascular. Embolias y fibrilacin auricular. Por regla general, una embolia se produce por la emigracin de un cogulo sanguneo, que circula por los vasos sanguneos hasta quedar atascado en una arteria. Los mbolos representan

12

un 60% de los accidentes cerebrovasculares debido a varios trastornos:

En un 15% de todos los casos, las embolias se forman originalmente como consecuencia de una alteracin del ritmo cardaco denominada Fibrilacin Auricular, un latido irregular rpido en las aurculas del corazn. A

consecuencia del bombeo irregular, parte de la sangre puede acumularse en la aurcula, donde da lugar a cogulos, que pueden posteriormente soltarse y llegar al cerebro como mbolos.

Los mbolos tambin pueden originarse por cogulos de sangre localizados en el emplazamiento de vlvulas cardacas artificiales, tras un infarto de miocardio, o como resultado de la alteracin de una vlvula del corazn.

Los mbolos pueden producirse tambin despus de un infarto de miocardio o en relacin con una insuficiencia cardiaca. (Rara vez un mbolo se forma a partir de partculas grasas, clulas de tumores, o burbujas de aire que circulan a travs del torrente sanguneo). Infarto lacunar. Denominamos infartos lacunares a una serie de accidentes cerebrovasculares isqumicos menores que son la causa de torpeza de movimientos, debilidad y variabilidad emocional. Representan un 25% de embolias y a veces constituyen seales de aviso de una embolia grave. Accidente cerebrovascular hemorrgico Hemorragia. El 20% de lo ACV se producen por una hemorragia (sangrado repentino). Las embolias

hemorrgicas pueden clasificarse por cmo y cundo ocurren:

13

Hemorragia cerebral o parenquimatosa, se produce dentro del cerebro. Representan ms de la mitad de apoplejas hemorrgicas. Suelen ser principalmente resultado de una hipertensin que ejerce presin excesiva en las paredes arteriales daadas ya por la aterosclerosis. Los pacientes con ataque cardiaco que han recibido frmacos para romper los cogulos o frmacos para diluir la sangre tienen un riesgo ligeramente elevado de este tipo de apopleja.

Hemorragia subaracnoidea, el otro tipo principal de embolia hemorrgica, se produce en los tejidos que rodean el cerebro. Suelen estar causadas por la ruptura de un aneurisma, una pared de un vaso sanguneo debilitada, que a menudo es un trastorno heredado..

Malformacin o fstulas arteriovenosas (MAV), es una conexin anormal entre arterias y venas. Si se produce en el cerebro y se rompe, puede causar tambin una embolia hemorrgica. Baja presin arterial (hipotensin). Aunque no es tan frecuente, una presin sangunea demasiado baja puede reducir el suministro de oxgeno al cerebro y causar un ACV. Esta situacin puede darse en el caso de un infarto de miocardio, de un episodio hemorrgico grave, de una infeccin grave (sepsis), o del uso de anestesia quirrgica o un tratamiento excesivo de hipertensin.

3.1.4. EPIDEMIOLOGIA

Incidencia y prevalencia:

En Espaa hay de 150 a 250 casos anuales por

cada 100.000 habitantes y ao. Prevalencia = 3,5% en la poblacin mayor de 64 aos. 14

La incidencia del ictus aumenta conforme avanza la edad y adems existendiferencias en cuanto al sexo:

De 45 a 54 aos no existen diferencias entre sexos. De 65 a 74 aos la presencia es mayor en hombres. A partir de los 75, la prevalencia asciende

significativamente entre mujeres. Mortalidad:

En Europa es la tercera causa de muerte. Por sexos, es la primera causa de mortalidad en la mujer.

En Espaa hay 90 muertes por ictus por 100.000 habitantes y ao.

Durante el primer mes tras el ictus, la mortalidad es mayor del 25%.

Morbilidad:

44% de los pacientes que han sufrido un ictus son

dependientes a los 6 meses.

El 68% presenta discapacidad para alguna actividad

bsica de la vida diaria.

Un 80% requiere rehabilitacin. Un 25% evoluciona a demencia en los tres meses

siguientes.

El 31% sufre depresin en los tres primeros meses.

Otros problemas que presentan derivados del ictus se refieren a: epilepsia, espasticidad, incontinencia urinaria,

problemas intestinales, lceras de decbito, etc. El nmero de personas afectadas, la duracin, gravedad y variedad de las secuelas, su repercusin en la calidad de vida de los afectados y sus familias, sus consecuencias econmicas y productivas convierten al dao cerebral

15

adquirido en magnitud.

un

problema

sociosanitario

de

primera

3.1.5. CLASIFICACION Segn su etiologa, un ACV tiene dos

variantes, isqumicos y hemorrgicos.2 El cuadro clnico es variado y depende del rea enceflica afectada. Ictus isqumico Un accidente cerebrovascular isqumico o accidente

cerebrovascular oclusivo, tambin llamado infarto cerebral, se presenta cuando la estructura pierde la irrigacin sangunea debido a la interrupcin sbita e inmediata del flujo sanguneo, lo que genera la aparicin de una zona infartada y es en ese momento en el cual ocurre el verdadero "infarto cerebral" y se debe slo a la oclusin de alguna de las arterias que irrigan la masa enceflica, ya sea por acumulacin de fibrina o de calcio o por alguna anormalidad en los eritrocitos, pero generalmente es por arteroesclerosis o cerebral) que bien por de un mbolo (embolia otra localizacin,

procede

fundamentalmente el corazn u otras arterias (como la bifurcacin de la cartidas o del arco artico). La isquemia de las clulas cerebrales puede producirse por los siguientes mecanismos y procesos: 1. De origen vascular o hemodinmico: Estenosis de las arterias (vasoconstriccin) reactiva a multitud de procesos ("vasoespasmo cerebral"). Con frecuencia se debe a una disminucin del gasto cardaco o de la tensin

arterial grave y mantenida, produciendo una estenosis y su consecuente bajo flujo cerebral. 2. De origen intravascular: 16

1. Trombtico o aterotrmbico: Se forma un cogulo en una de las arterias que irrigan el cerebro (trombo), provocando la isquemia. Este fenmeno se ve favorecido por la presencia de placas de aterosclerosis en las arterias cerebrales. 2. Emblico: Consecuencia de un cogulo formado en una vena de otra parte del cuerpo (mbolo) y que, tras desprenderse total o parcialmente, viaja hacia el cerebro a travs del torrente sanguneo, o bien otro material llegado al torrente circulatorio por diferentes motivos: normalmente cogulo formado en el corazn y tambin (embolismo graso), tumores (embolismo fracturas

metastsico) ,

frmacos o incluso una burbuja de aire. Al llegar a las pequeas arterias cerebrales el mbolo queda encallado cuando su tamao supera el calibre de las mismas, dando lugar al fenmeno isqumico.

3. De origen extravascular: 1. Estenosis por fenmenos compresivos sobre la pared vascular: Abcesos, quistes, tumores, etc. Ictus hemorrgico Se deben a la ruptura de un vaso

sanguneo enceflico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma congnito. Pueden clasificarse en:

intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea. La hemorragia conduce al ACV por dos mecanismos. Por una parte, priva de riego al rea cerebral dependiente de esa arteria, pero por otra parte la sangre extravasada ejerce compresin sobre las estructuras cerebrales,

incluidos otros vasos sanguneos, lo que aumenta el rea afectada. Ulteriormente, debido a las diferencias de presin

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osmtica, el hematoma producido atrae lquido plasmtico con lo que aumenta nuevamente el efecto compresivo local. Es por este mecanismo por lo que la valoracin de la gravedad y el pronstico mdico de una hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definicin el rea afectada. Las causas ms frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensin arterial y los cerebrales. aneurismas

3.1.6. CUADRO CLINICO Los sntomas de un accidente cerebrovascular son muy variados en funcin del rea cerebral afectada. Desde sntomas puramente sensoriales a los puramente motores, pasando por los sntomas sensitivomotores. Los ms frecuentemente diagnosticados son los siguientes:

Prdida de fuerza en un brazo o una pierna, o parlisis en la cara (hemiparesia/hemipleja).

Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice o lenguaje ininteligible (afasia).

Dificultad

al

caminar,

prdida

de

equilibrio

de

coordinacin.

Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompaado de otros sntomas.

Prdida de la visin en uno o ambos ojos. Adems de las manifestaciones fsicas, hasta un 50% de las personas que sobreviven a su ataque cerebral sufren depresin durante los primeros aos. A pesar de esto, en la mayora de los casos se omite el diagnstico, lo que repercute negativamente en el paciente. No obstante, numerosos cuadros de ACV de baja intensidad y duracin pasan inadvertidos por lo anodino de

18

la sintomatologa: parestesias, debilidad de un grupo muscular poco especfico (su actividad es suplida por otros grupos musculares), episodios amnsicos breves, pequea desorientacin, etc. No sera muy descabellado decir que son estos sntomas menores los ms frecuentes, teniendo una gran importancia, porque ponen sobreaviso de la patologa subyacente de una forma precoz.

3.1.7. SINTOMAS Las personas con factores de riesgo, as como los compaeros o las personas que atienden a individuos que presentan riesgo de embolias, deberan conocer cules son los sntomas generales a fin de que la vctima de un ACV sea trasladada a un hospital lo antes posible tras la aparicin de estas seales de aviso. Resulta

especialmente importante que las personas que padezcan migraas o dolores de cabeza agudos frecuentes sepan cmo distinguir un dolor de cabeza corriente de los sntomas de una embolia. Ataques isqumicos transitorios Los ataques isqumicos transitorios (TIA) son pequeas embolias isqumicas, a menudo causadas por mbolos diminutos que se adhieren a una arteria y rpidamente se fragmentan y disuelven. Las alteraciones mentales y fsicas producidas a consecuencia de estos TIA suelen desaparecer en menos de un da; de hecho, casi todos los sntomas desaparecen en menos de una hora. No hay dao residual alguno. Sin embargo, los ataques isqumicos transitorios son seales de aviso de embolias isqumicas, del mismo

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modo que una angina constituye un indicio de un posible infarto de miocardio. Aproximadamente el 5% de las personas que

experimentan ataques isqumicos transitorios sufren una embolia en cuestin de un mes y, si no reciben tratamiento, una tercera parte padecern ACV en el transcurso de los cinco aos siguientes. (De hecho, dada la relacin que existe entre la arteriosclerosis, la enfermedad arterial coronaria y los AVC, los ataques isqumicos transitorios son tambin signos de aviso de un posible ataque cardaco). Es frecuente que uno de los dos sistemas arteriales principales est implicado en un ataque isqumico transitorio, ya sean las arterias cartidas o la arteria basilar: Sntomas de ataques isqumicos transitorios en las arterias cartidas. Las arterias cartidas empiezan en la aorta y asciendo por el cuello, alrededor de la trquea hasta llegar al cerebro. Cuando se producen en esta zona los TIA, pueden causar sntomas en la retina del ojo o en el hemisferio cerebral (una de las mitades del cerebro):

Cuando se reduce el paso de oxgeno al ojo, la gente describe efectos visuales semejantes a cuando baja una persiana. nocturna. Tambin pueden sufrir una mala visin

Cuando la zona afectada por el TIA es uno de los hemisferios cerebrales, una persona puede experimentar problemas de habla y parlisis, sensacin de hormigueo, y entumecimiento, a menudo en un nico lado del cuerpo.

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Sntomas de ataques isqumicos transitorios en la arteria basilar. La segunda ubicacin problemtica ms importante, la arteria basilar, tiene su origen en la base del crneo a partir de las arterias vertebrales, que recorren la medula espinal. Cuando el TIA se localiza en esta arteria, ambos hemisferios cerebrales pueden resultar afectados, de manera que los sntomas aparecen en ambos lados del cuerpo. Algunos de estos sntomas son los siguientes:

Visin temporalmente difusa, gris, borrosa en ambos ojos.

Hormigueo o entumecimiento en la boca, mejillas o encas.

Dolor de cabeza en la parte posterior. Mareos. Nuseas y vmitos. Dificultad en la deglucin. Incapacidad de hablar claramente. Debilidad en brazos y piernas, a veces provocando una sbita cada. Sntomas de un accidente cerebrovascular isqumico grave Rapidez en el inicio de los sntomas. El inicio de los sntomas en un ACV grave puede variar en funcin del origen:

Si el ataque isqumico grave es causado por mbolos que han circulado por los vasos sanguneos hasta adherirse a una arteria en el cerebro, la aparicin es repentina.

Cuando la causa del ACV es una trombosis, cogulo de sangre formado en una arteria estrechada, la aparicin es, por regla general, ms gradual, en un tiempo que va de 21

minutos a horas. En casos infrecuentes, progresa de das a semanas.

Sntomas.

Los

sntomas

de

un

ACV

grave

son

extremadamente variables:

Los sntomas precoces pueden ser idnticos a los de un ataque isqumico transitorio, dado que, en ambos casos, el cogulo puede ser el causante de una oclusin en un tramo de las arterias cartidas o basilar. [Ver ms arriba]. (En el caso de un ataque isqumico transitorio, los sntomas desaparecen).

Por regla general, el cogulo de sangre afecta al lado del cuerpo opuesto a su localizacin en el cerebro, con la consiguiente posible prdida de sensibilidad en uno de los lados de la cara, en un brazo o pierna, o ceguera en un ojo.

Pueden producirse problemas de habla si est afectado el hemisferio izquierdo del cerebro. (En algunas personas, especialmente en aquellas que son zurdas, las facultadas del habla pueden verse afectadas por un cogulo localizado en el hemisferio derecho del cerebro).

La vctima de una apopleja podra ser incapaz de expresar verbalmente pensamientos o de entender palabras cuando le hablan.

Pueden sufrir convulsiones graves y posiblemente un coma. Sntomas de un ACV hemorrgico Sntomas de una hemorragia cerebral. Los sntomas de una hemorragia cerebral, o parenquimatosa, suelen aparecer repentinamente y desarrollarse durante varias horas y, entre otros, son:

Dolor de cabeza

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Nuseas y vmitos Alteracin del estado mental. Hemorragia subaracnoidea. Cuando la hemorragia es de tipo subaracnoidea, pueden producirse una serie de seales de alerta desde unos das hasta un mes despus, debidas a un vaso sanguneo roto despus de que el aneurisma (dilatacin y debilitamiento de la pared del vaso) se desarrolle por completo y se rompa. Estas seales de alarma incluyen:

Dolores de cabeza repentinos Nuseas y vmitos Sensibilidad a la luz. Diferentes sntomas neurolgicos Cuando el aneurisma se rompe, el paciente puede presentar:

Un terrible dolor de cabeza Rigidez de nuca Vmitos Alteracin del nivel de conciencia Los ojos pueden quedar fijos en una direccin o perder visin

Puede producirse apata, rigidez y coma. Infartos cerebrales silentes Ni ms ni menos que el 31% de las personas de la tercera edad padecen infartos cerebrales subclnicos. Se trata de ACV menores que no causan sntomas perceptibles y que, sin embargo, contribuyen en gran medida al deterioro de las facultades mentales de los mayores. Los

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fumadores e hipertensos constituyen dos grupos de riesgo considerable.

3.1.8. FACTORES DE RIESGO DEL CEREBRO VASCULAR Los accidentes cerebrovasculares o ictus son actualmente uno de los problemas ms importantes de salud pblica en nuestro pas, ya que ms de 100.000 espaoles se ven afectados cada ao por este tipo de enfermedades que constituyen la primera causa de invalidez permanente y segunda de muerte entre la poblacin adulta en Espaa. Se calcula que cada seis minutos una persona sufre una trombosis cerebral, una embolia o un derrame cerebral. Edad y sexo Personas mayores. Las personas con un riesgo mayor de ACV son las personas mayores, especialmente aquellas con presin arterial elevada, sedentarios, con sobrepeso, fumadores o diabticos. La edad avanzada est tambin vinculada con un ndice mayor de demencia post apopleja. En los grupos de mayor edad, los estudios son variados al respecto de los ACV segn el sexo. Las mujeres pueden tener un riesgo mayor de ACV hemorrgico que los hombres. Algunos han revelado que hay ms mujeres que fallecen por ACV, aunque un anlisis canadiense del 2000 de casi 45.000 registros de pacientes afirm que, aunque los hombres mayores reciban un tratamiento ms agresivo, las mujeres ancianas tena una ligera ventaja en la

supervivencia un ao despus de un ACV. Adultos jvenes. Tampoco son inmunes las personas ms jvenes; un 28% de los pacientes tienen menos de 65 24

aos. Los accidentes cerebrovasculares en personas ms jvenes afectan por igual a hombres y mujeres. Presin arterial alta (Hipertensin) La presin arterial alta (conocida como hipertensin) es uno de los factores causantes del 70% de los casos de ACV. De hecho, los investigadores han calculado que casi la mitad de los ACV podran evitarse si se controla bien la presin arterial. Se utilizan dos cifras para describir la presin sangunea:

La presin sistlica (la primera cifra, la ms elevada) se mide cuando el corazn se contrae para bombear la sangre.

La presin diastlica (la segunda cifra, la ms baja) se mide cuando el corazn se relaja a fin de permitir la entrada de sangre entre latido y latido. Al parecer, una presin diastlica elevada comporta un riesgo considerable de ACV. Fibrilacin auricular Cada vez es ms frecuente esta alteracin en el ritmo cardiaco, que en Espaa afecta a cerca del 10 por ciento de los mayores de 70 aos y es responsable de la elevada tasa de embolias cerebrales que se detecta en individuos de edad avanzada, sin lesin cardiaca previa. Las mujeres con fibrilacin auricular corren un riesgo mayor de ACV que los hombres con este trastorno. La fibrilacin auricular puede suponer tambin un riesgo mayor de complicaciones tras una embolia.

25

Tabaco Las personas que fuman un paquete al da tienen casi un riesgo de 2 veces y media ms de riesgo de ACV que los que no fuman. Los factores especficos de un riesgo mayor de ACV en fumadores incluyen lo siguiente:

Fumadores empedernidos Fumadores actuales. El riesgo puede seguir siendo elevado durante 14 aos despus de dejar e fumar.

Las mujeres fumadores que toman anticonceptivos orales Dejar el tabaco reduce significativamente el riesgo. En un estudio, los ex fumadores tenan casi el mismo riesgo que aquellas personas que nunca haba fumado. Diabetes y resistencia a la insulina La diabetes es un factor de riesgo importante de la embolia isqumica, tal vez debida a los factores de riesgo acompaantes, como obesidad e hipertensin arterial. Los estudios han implicado tambin la resistencia a la insulina, que suele producirse en diabticos insulinodependientes, como factor independiente en la aparicin de la

aterosclerosis y la embolia. Con este trastorno, los niveles de insulina son de normales a elevados, pero el cuerpo es incapaz de usar con normalidad la insulina para

metabolizar el azcar en sangre. El cuerpo compensa al elevar el nivel de insulina (hiperinsulinemia), que puede, a su vez, aumentar el riesgo de cogulos sanguneos y reducir niveles HDL (forma beneficiosa de colesterol). La diabetes no parece aumentar el riesgo de una embolia hemorrgica. [Para ms informacin, ver el captulo de la enciclopedia sobre Diabetes Tipo II].

26

Obesidad y sedentarismo La obesidad se asocia con la embolia, principalmente porque el sobrepeso refleja la presencia de otros factores de riesgo, incluyendo resistencia a la insulina y diabetes, hipertensin arterial y niveles de colesterol poco

saludables. El peso que se centra en torno al abdomen (el sobrepeso denominado en forma de manzana) tiene una mayor asociacin con la embolia, como tambin con la enfermedad cardiovascular, que el peso distribuido entorno de las caderas (en forma de pera). Homocistena y deficiencias de vitamina B Los niveles anormales en sangre del aminocido

homocistena, que se producen con deficiencias de vitamina B6, B12, y cido flico, estn fuertemente vinculados a un aumento del riesgo de enfermedad de las arterias coronarias y de un accidente cerebrovascular. Algunos expertos creen que la homocistena es un factor de riesgo importante de embolia, seguido slo por la hipertensin arterial. La homocistena parece ser txica para las clulas que recubren las arterias y que contribuyen a la coagulacin sangunea. Colesterol y otros lpidos

Aunque un exceso del colesterol "malo" tiene gran importancia en la aterosclerosis que provoca la enfermedad cardaca, su importancia en la embolia est menos clara. Distintos factores del colesterol pueden tener efectos diferentes:

Los estudios indican que las HDL (lipoprotena de alta densidad, considerada colesterol saludable) tal vez ayude en la prevencin de apoplejas isqumicas e incluso

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reduzca el riesgo de ACV causado por hemorragia. Por ejemplo, en un estudio del 2000, con los niveles de colesterol HDL ms elevados tenan un 32% menos de riesgo de embolia que los hombres con los niveles de HDL ms bajos.

En contraste con este lpido, la lipoprotena a y la apoE son lpidos (molculas grasas) que parecen aumentar el riesgo de apopleja. La lipoprotena a presenta una estructura similar a la de la LDL y transporta una protena que puede obstaculizar la habilidad del cuerpo de disolver cogulos de sangre.

Son pocas las pruebas que sealan la presencia de niveles elevados de colesterol y LDL (el considerado colesterol perjudicial) como desencadenantes de ACV isqumicos; de hecho, un nivel bajo de colesterol puede constituir un factor de riesgo de apopleja hemorrgica. Segn un estudio realizado en 1999, existe una asociacin entre la presencia de LDL y un riesgo elevado de demencia tras un accidente cerebrovascular. Abuso de drogas, alcohol y caf Alcohol. El abuso desmesurado de alcohol, especialmente un historial reciente de alcoholismo, se asocia con un riesgo elevado de ACV isqumico y hemorrgico. Sin embargo, algunos estudios han indicado que el consumo moderado de alcohol (de una a siete copas por semana) est asociado con un riesgo considerablemente ms bajo de apopleja isqumica, aunque no de apopleja

hemorrgica. Caf. Algunos estudios sugieren que tomar tres o ms tazas de caf al da podra aumentar el riesgo de ACV en hombres mayores con hipertensin. Al parecer, el caf no

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comporta ningn peligro en el caso de hombres con una presin arterial normal. Abuso de drogas. El abuso de drogas, especialmente en el caso de la cocana y, cada vez ms, de la metanfetamina (una anfetamina), constituye un factor importante de riesgo en la incidencia de casos de apopleja entre los jvenes. Los esteroides utilizados para la tonificacin del cuerpo tambin aumentan el riesgo. Factores genticos y congnitos La gentica puede ser responsable de la mayor parte de los casos de ACV. Los estudios indican que la existencia de una historia familiar de apopleja, especialmente en el padre, constituye un factor de riesgo importante. Gentica y hemorragia subaracnoidea. Los factores

genticos son especialmente importantes en el caso de hemorragia subaracnoidea, siendo la causa del 7% al 20% de los casos. Los aneurismas fisurados que presentan dichos pacientes suelen aparecer a una edad ms temprana, ser menores, y presentar una probabilidad de recidiva ms elevada que en el caso de pacientes sin dicha condicin gentica. Un estudio realizado con personas que haban sufrido hemorragias subaracnoideas detect que los parientes ms cercanos de los pacientes con apopleja presentaban un riesgo elevado que oscilaba entre el 2% y el 5%. Algunos expertos recomiendan realizar pruebas de deteccin en personas con ms de un familiar cercano que haya sufrido una embolia hemorrgica. Trastornos hereditarios que contribuyen al ACV. Algunos casos de fibrilacin auricular pueden ser hereditarios. Las alteraciones genticas tambin estn asociadas con ACV

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producidos por hemorragia; entre stas se incluyen la enfermedad poliqustica renal, el sndrome de EhlersDanlos tipo IV, la neurofibromatosis tipo 1 y el sndrome de Marfan. Se recomienda realizar pruebas para la deteccin de posibles aneurismas en aquellas personas con ms de un pariente cercano que haya sufrido un ACV hemorrgico. Factores genticos especficos que estn siendo

investigados. Se estn investigando determinados factores genticos especficos. Algunos de ellos son los siguientes:

El dficit congnito de los factores denominados protena C y S, factores, que inhiben la coagulacin de la sangre, puede ser la causante de ACV en adultos jvenes, aunque un estudio indica que no es importante.

Una mutacin gentica del factor V Leiden puede estar relacionada con riesgo de coagulacin sangunea.

Las personas que han

heredado un gen

llamado

apolipoproteina (Apo) E-4 pueden correr un mayor riesgo de ACV. Este gen est tambin asociado con el de la enfermedad de Alzheimer. Se requieren, no obstante, ms estudios. Enfermedad cardiaca y sus tratamientos La enfermedad cardiaca y los ACV estn fuertemente relacionados por muchos motivos:

A menudo tienen en comn factores de riesgo, incluyendo una presin arterial alta y la diabetes.

El riesgo de ACV aumenta durante las intervenciones quirrgicas que implican ciruga en las arterias coronarias, tales como operaciones de bypass aorto coronario, angioplastia y arteriectoma coronaria. El peligro es mayor en aquellas personas que presentan factores de riesgo de

30

ACV, como presin sangunea alta, diabetes y soplos carotdeos. Los frmacos antitrombticos (substancias disolventes de cogulos) y otros anticoagulantes que se utilizan en el tratamiento de infartos de miocardio tambin aumentan ligeramente el riesgo de ACV hemorrgico.

Un infarto de miocardio por s slo ya aumenta el riesgo de ACV; el peligro es an mayor durante los primeros das tras un ataque, aunque sigue sin ser demasiado elevado. Aquellos que presentan ms riesgo son las personas mayores y las personas que sufren tambin insuficiencia cardiaca congestiva.

Se cree que el prolapso de la vlvula mitral constituye una de las causas principales de apopleja entre los jvenes, pero an no se ha investigado adecuadamente tal conexin. Un estudio de 1999 no proporciona prueba alguna que confirme que una anomala cardaca leve tenga algn tipo de efecto en la aparicin de un caso de ACV. Factores mentales y emocionales Estrs. En algunas personas, el estrs mental prolongado o frecuente causa un aumento exagerado de la presin arterial; con el tiempo, este efecto ha sido vinculado con un engrosamiento de las arterias cartidas. De hecho, una serie de estudios han descubierto una asociacin entre el estrs mental prolongado y un estrechamiento progresivo de la cartida. Depresin. La depresin tambin se ha vinculado a un riesgo ms elevado de apopleja e ndices de supervivencia inferiores despus de sufrir una. En un estudio del 2000, los pacientes con depresin grave tenan un riesgo de un 73% ms de ACV y aquellos con depresin moderada tenan un 25% de riesgo ms que la media.

31

Migraa y factores de riesgo asociados Los estudios han descubierto que la migraa o el dolor de cabeza grave es un factor de riesgo de ACV tanto en hombres como en mujeres, especialmente antes de los 50. De hecho, la migraa se asocia con un 19% de todas las ACV. Hay que destacar que muchas personas con migraa presentan un riesgo bajo, un 2.7% para las mujeres y un 4.6% para hombres, segn un estudio. Las mujeres del estudio corran un riesgo mayor entre 45 y 65 aos y los hombres antes de los 45. En ambos sexos, el riesgo disminua con la edad. Los anticonceptivos orales se aaden al riesgo de ACV en mujeres jvenes con migraa, pero slo que aquellas personas que sufren auras. Fumar intensifica este riesgo. Infecciones Los informes han indicado durante algn tiempo que determinadas bacterias y virus pueden tener importancia en la aterosclerosis y enfermedad cardiaca, provocando generalmente una respuesta inflamatoria en las arterias. Pueden funcionar tambin mecanismos similares con un ACV. Algunas pruebas que vinculan infecciones con los ACV son las siguientes:

Infecciones pulmonares. En dos estudios del 2000, la infeccin crnica con Chlamydia pneumoniae, un

microorganismo no bacteriano que causa una leve neumona en adultos se relacionaba con un aumento de riesgo de ACV. Uno de los estudios revelaba un engrosamiento de las paredes internas de los vasos de las arterias cartidas en pacientes portadores del

microorganismo. La Chlamydia tambin ha sido vinculada

32

con

la

enfermedad

cardiaca.

Un estudio del 1998 descubri que los pacientes hospitalizados por ACV eran tres veces ms propensos que los pacientes que no haban sufrido una apopleja de haber estado

expuesto

recientemente

las

infecciones,

normalmente infecciones leves en el aparato respiratorio. Enfermedad periodontal. La enfermedad periodontal ha sido asociada con un mayor riesgo de apopleja y enfermedad periodontitis cardiaca. pueden Las estimular bacterias factores que que causan causan

coagulacin sangunea y otras protenas que contribuyen a un riesgo ms elevado.

Virus Varicela Zster. El virus varicela zster (virus causante de la varicela y el herpes) ha sido asociado a la vasculitis cerebral, trastorno en que los vasos sanguneos del cerebro se inflaman. Es una causa de ACV en nios. El virus se ha asociado tambin con algunos casos de ACV en adultos jvenes. Otras factores asociados Una serie de trastornos y situaciones puede contribuir al riesgo de ACV:

La

apnea

del

sueo,

que

puede

contribuir

al

estrechamiento de la arteria cartida, parece aumentar el riesgo de ACV multiplicndolo por tres e incluso por seis.

El embarazo comporta un riesgo mnimo de apopleja, principalmente se da en mujeres embarazadas con presin arterial alta o a aquellas a las que se les practica una cesrea. El riesgo parece ser mayor durante los perodos posteriores al parto, tal vez debido al cambio repentino de la circulacin y del nivel de hormonas.

33

Casi un 40% de jvenes con ACV y un 10% de todos los pacientes con apopleja tienen componentes del sistema inmunitario conocidos como anticuerpos antifosfolpido que aumentan las probabilidades de coagulacin sangunea.

Las personas con anemia falciforme corren riesgo de ACV a una edad temprana. Otros factores de riesgo generales Momento del da. Como el ataque cardiaco y la muerte cardiaca repentina, el ACV parece ser ms comn en las horas de la maana, algo que tal vez se deba a un aumento transitorio de la presin arterial en ese momento. Distintos estudios apuntan a un riesgo ms elevado de ACV los fines de semana, los lunes y en vacaciones. El riesgo de embolia hemorrgica tambin puede ser mayor en invierno, especialmente en personas mayores

hipertensas.

3.1.9. GRAVEDAD DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Un ACV siempre es grave; a diferencia de las clulas de otras regiones del cuerpo humano, las clulas del cerebro no pueden repararse o regenerarse. Los estudios han indicado que un tercio de todos los accidentes cerebro vasculares son mortales en los primeros 30 das. Embolia isqumica frente a hemorrgica Las personas que sufren embolias isqumicas tienen ms probabilidades de sobrevivir que aquellas que sufren embolias hemorrgicas. Dentro de las categoras de ACV isqumicos, las ms peligrosas son las embolias

isqumicas, seguidas por las trombosis de grandes arterias y las embolias lacunares. 34

La embolia hemorrgica no solo destruye las clulas cerebrales, sino que tambin supone riesgo de otras complicaciones, entre otras, un aumento de la presin en el cerebro o espasmos en los vasos sanguneos, ambas cosas pueden ser muy peligrosas. Factores que afectan la recurrencia El riesgo de recurrencia a los cinco aos es de un 22%. Este riesgo de recurrencia de cualquier tipo de apopleja es mayor en los primeros seis meses, as que deberan adoptarse medidas preventivas lo antes posible. Algunos factores de riesgo especficos de recurrencia precoz son los siguientes:

Ser mayor Hemorragia o embolia cerebral Diabetes. Alcoholismo Enfermedad valvular cardiaca Fibrilacin auricular

Pronstico a largo plazo para los supervivientes Ms de la mitad de vctimas de un accidente

cerebrovascular sobreviven ms de cinco aos. Sin embargo, los supervivientes de embolias hemorrgicas presentan una probabilidad mayor de recuperacin

funcional al de los supervivientes de embolias isqumicas. Como parte positiva, el 90% de los pacientes que logran sobrevivir a un ACV experimentan diferentes grados de mejora tras la rehabilitacin. Adems, un pequeo estudio de 1998 sostena que aquellos que lograban sobrevivir durante muchos aos tras un ACV presentaban una capacidad de valerse por s mismos y vivir sin dependencia

35

de nadie semejante a los de su edad que no haban padecido ninguna apopleja. Los pacientes con un ACV parecan incluso estar menos deprimidos.

3.1.10.

MEDIDAS

DE

ESTILO DE

DE UN

VIDA PARA LA ACCIDENTE

PREVENCIN

CEREBROVASCULAR Dieta Frutas y verduras. Las dietas ricas en frutas

(especialmente los ctricos) y verduras (especialmente aquellas de hoja verde o crucfera, como el brcoli y la col rizada) estn resultando disminuir significativamente el riesgo de embolia isqumica y posiblemente hemorrgica. Los alimentos como las manzanas y el t, que son ricos en unas sustancias qumicas llamadas flavonoides pueden servir tambin de proteccin. Los alimentos ricos en potasio (pltanos, naranjas y patatas) tambin pueden proteger, especialmente en personas con presin arterial alta. Cereales integrales. Un estudio realizado en el 2000 indic que haba una incidencia ms baja de accidente vascularcerebral en mujeres que tomaban una cantidad de comidas con cereales integrales. Calcio, potasio y magnesio. El calcio, el magnesio y el potasio sirven como electrolitos en el cuerpo y pueden tener importancia en el accidente vascularcerebral:

Un importante estudio de 1999 mostr que el consumo de calcio est asociado con un riesgo inferior de ACV en mujeres, lo que apoya un estudio precoz que indicaba un riesgo inferior en hombres que consuman ms leche.

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Existen algunos indicios que sugieren que las dietas ricas en potasio pueden proteger contra el accidente

vascularcerebral, especialmente al reducir la presin arterial, pero tambin gracias a otros mecanismos. Los niveles bajos de potasio pueden aumentar tambin el riesgo de el accidente vascularcerebral, en determinadas personas. En un estudio llevado a cabo en el 2000, las dietas pobres en potasio fueron asociadas con un riesgo mayor de ACV slo en hombres hipertensos.

El dficit de magnesio pueden aumentar el riesgo de fibrilacin auricular. No existen pruebas, sin embargo, que tomar suplementos de magnesio sirva como proteccin. Grasas y aceites. Un estudio ha indicado que los hombres de mediana edad y sin padecer una enfermedad cardiaca y que consuman una cantidad mayor de grasas

monoinsaturadas o saturadas (no aceites poliinsaturados) tenan tambin el menor riesgo del accidente

vascularcerebral,. Los estudios en hombres asiticos han mostrado resultados similares. Las dietas bajas en grasas se han asociado, en realidad, con un mayor riesgo de ACV. Cabe destacar que las grasas saturadas, que contienen los productos animales y los aceites tropicales, son factores de riesgo conocidos de enfermedad cardiaca. Los aceites monoinsaturados, obtenidos del aceite de oliva y de colza, pueden tener beneficios protectores contra la enfermedad cardiaca y los ACV. Un cido graso llamado cido alfa linolnico que contiene el aceite de colza, las judas de soja y nueces, pueden tener ciertas ventajas contra la apopleja, al ayudar al corazn y reducir el riesgo de embolias.

37

Vitaminas. Los efectos de las vitaminas en los ACV, la demencia o ambas estn siendo estudiados. Un estudio del 2000 realizado en personas con diabetes de tipo 2 ha sugerido que los suplementos de dosis alta de vitamina E podra proteger el cerebro. Por otro lado, un estudio del 2000 indic que no existe una asociacin entre tomar suplementos y una mayor

proteccin en personas con un consumo elevado de alimentos ricos en vitamina E. Sin embargo, otro estudio del 2000 ofreca informacin adicional. Los hombres que tomaron vitamina E o C , o bien tomaron ambas durante menos de 3-4 aos no experimentaron proteccin contra la demencia asociada con el ACV. Sin embargo, los hombres que tomaron ambas vitaminas durante los ocho aos enteros del estudio mostraron un descenso del 88% de riesgo de demencia por embolia u obstruccin de los vasos sanguneos. (No tuvieron efecto en el Alzheimer). No se indicaron la dosificacin de los suplementos. Las dosis elevadas de vitamina pueden aumentar el riesgo de sangrado y por tanto, de embolia hemorrgica. Los estudios han sugerido que las personas con niveles mayores de cido flico en sangre corren un riesgo inferior al de la media de ACV. Alcohol. El consumo moderado de alcohol (una o dos copas al da) sirve como proteccin. Beber mucho, sin embargo, aumenta el riesgo de ACV y de otras muchas enfermedades. Ejercicio No estn claros las ventajas del ejercicio en los ACV. Un estudio del 2000 indic que cuanto ms se anda, menor es

38

el

riesgo

de

embolia

isqumica

(pero

no

de

la

hemorrgica). Segn un anlisis de un grupo de 11.000 hombres, aquellos que quemaban entre 2000 y 3000 caloras por semana (cerca de una hora de andar rpido cinco das a la semana) reduca a la mitad el riesgo de embolia. Los grupos que quemaban entre 1.000 y 2.000 caloras o ms de 3000 a la semana tambin lograba cierta proteccin contra la embolia, pero en menor grado. En el mismo estudio, el ejercicio que conllevaba diversin protega ms que las rutinas de ejercicio que consistan simplemente en andar o escalar.

3.1.11. TRATAMIENTOS PREVENTIVOS PARA PERSONAS CON RIESGO DE PADECER UN PRIMER O SEGUNDO ACV Frmacos anticoagulantes Como los cogulos sanguneos son responsables de los TIA (accidentes isqumicos transitorios), los medicamentos que impiden la coagulacin sangunea, o la formacin de cogulos, se han usado durante aos en personas con riesgo de una primera embolia o una recurrencia. Se estn usando una serie de frmacos que evitan los cogulos sanguneos en personas con una historia de TIA o una embolia previa. Entre otros, se incluyen la aspirina, el dipiridamol (Persantin, Asasantin), y frmacos conocidos como tienopiridinas, que incluyen la ticlopidina (Tiklid) y el clopidogrel (Plavix, Iscover). ndices de xito. Un anlisis importante de 17 ensayos indic que el tratamiento antiagregante reduca las probabilidades de embolia, ataque cardiaco y muertes relacionadas en un 22% de los pacientes con una historia de AIT o apopleja. Estas ventajas eran evidentes en

39

hombres y mujeres de cualquier edad, incluyendo aquellos con o sin hipertensin o diabetes. Aspirina y Dipiridamol. Hasta hace poco, ha existido cierta polmica por el tratamiento antiagregante correcto. Las recomendaciones mdicas actuales aconsejan el uso de la aspirina en bajas dosis o combinadas con el dipiridamol de liberacin sostenida para prevenir la embolia en individuos de alto riesgo.

Sin embargo, los frmacos anticoagulantes comportan riesgo de sangrado. A este respecto hay cierta

preocupacin en estudios que indican un riesgo mayor de ACV hemorrgico con el uso prolongado de aspirina. El riesgo de embolia hemorrgica es muy pequeo,

especialmente con dosis baja de aspirina. Otros agentes anticoagulantes. La ticlopidina y el

clopidogrel son tan eficaces como la aspirina pero su coste es mayor. La ticlopidina tambin se ha asocidado con el riesgo de trastornos sanguneos, particularmente la

trombocitopenia (disminucin de leucocitos). Aunque el clopidogrel ha sustituido a la ticlopidina debido a su mejor perfil de seguridad, han creado cierta inquietud algunas descripciones de trombocitopenia en pacientes en

tratamiento con este frmaco. El anticoagulante warfarina (Aldocumar) es beneficioso para los pacientes, incluidos los ancianos, pacientes con fibrilacin auricular, los que presentan alto riesgo de embolia, o aquellos pacientes de alto riesgo que no responden a otros tratamientos antiagregantes. La

warfarina precisa de una estrecha monitorizacin en sangre. 40

Endarterectoma carotdea como prevencin del ACV isqumico La endarterectoma de la cartida es una tcnica quirrgica empleada para limpiar y abrir la arteria cartida estrechada. Se usa para evitar una trombosis (trombo en una gran arteria) causada por la obstruccin de la arteria cartida interna, que es responsable de un 9% de los ACV isqumicos. Descripcin del procedimiento. El objeto de este

procedimiento, es limpiar y abrir la arteria cartida reducida. Un tubo de derivacin [by-pass] se coloca para transportar la sangre alrededor del rea bloqueada durante el procedimiento. Despus de que el cirujano haya eliminado la placa acumulada en la pared arterial, se cose la arteria y el flujo sanguneo directamente a travs de la arteria es restaurado. Al paciente se le da la anestesia general durante la operacin y generalmente permanece en el hospital cerca de dos das. A menudo el paciente siente un leve dolor en el cuello durante dos semanas y debe evitar lo mximo posible girar la cabeza durante este periodo. Candidatos apropiados. Los mejores candidatos son

pacientes con TIA o embolias isqumicas menores que sufrieron tambin una estenosis grave de la arteria (la cartida se estrecha hasta el punto que se obstruye en ms de un 70%). Ms de la mitad de estas intervenciones, sin embargo, se realizan en pacientes sin sntomas, pero que sufren estenosis de la arteria cartida de ms de un 50%. La endarterectoma carotdea en este ultimo grupo asintomtico ha sido objeto de mucha polmica. Un importante estudio llevado a cabo en el 2000 indic que

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ms de la mitad de ACV eran debidos a embolias o infartos lacunares, no a la obstruccin de las arterias cartidas. Hay que destacar que la endarterectoma de la cartida es eficaz slo en arterias grandes. En este estudio, el riesgo de apopleja en estos pacientes era slo de un 3.5%. Dados estos resultados, los expertos en este estudio no podan ni recomendar la intervencin para los pacientes asintomticos con estenosis grave (estrechamiento entre un 70 y un 99%) de las arterias cartidas hasta que ms estudios definan qu pacientes se beneficiaran. (Otros expertos no estn de acuerdo y an creen que muchos pacientes con estenosis grave son buenos candidatos, independientemente de que hayan sntomas o no). En cualquier caso, la intervencin no es significativamente eficaz en los vasos sanguneos con estenosis de entre un 50 y un 60% ni tampoco lo es en la estenosis inferior al 50%, incluso en pacientes con TIA. La operacin no es recomendable o til para pacientes con arterias basilares comprometidas (aquellas que se encuentran en la parte posterior del crneo), para pacientes con un disfuncin importante debida a ACV previos, o para aquellos que estn desarrollando una embolia. Complicaciones. La intervencin conlleva un riesgo de ataque cardiaco o incluso de ACV. Un estudio realizado en varios centros mdicos mostr que los ndices de ACV postoperatorios oscilaba entre un 0% y un 7%. El riesgo general de embolia postoperatoria y muerte fue de un 2.8%. Las mujeres parecen correr un riesgo ligeramente mayor de ACV postoperatorio (5.3% en un estudio) que los hombres (1.6%).

42

Tratamiento de la fibrilacin auricular El objetivo del tratamiento de la fibrilacin auricular es prevenir la formacin de cogulos sanguneos restaurando primero, y luego manteniendo normales el ritmo y la funcin cardiaca. Para restaurar inicialmente el ritmo cardiaco, suelen utilizarse primero los frmacos anti-arrtmicos. Si no consiguen restaurarlo, una intervencin conocida como cardioversin suele ser eficaz. Incluso si se logra un ritmo constante mediante frmacos o cardioversin, no puede mantenerse durante periodos prolongados, as que pueden requerirse el tratamiento de mantenimiento a largo plazo con frmacos antiarrtmicos. Cardioversin elctrica. La cardioversin elctrica es un tratamiento empleado para restaurar el ritmo cardiaco normal. Los anticoagulantes (frmacos empleados para evitar la coagulacin de la sangre) deben administrarse, de ser posible, al menos tres semanas antes de la intervencin. (La operacin conlleva un riesgo muy pequeo de embolismo, un cogulo sanguneo que se rompe y pasa a la circulacin). Mediante la realizacin de una tcnica diagnstica llamada ecocardiografa

transesofgica se puede detectar la presencia de un cogulo antes de practicar la cardioversin. Durante la cardioversin, el paciente suele estar sedado, pero puede sentir cierto dolor a causa de la tcnica. Aunque el efecto estabilizador suele ser slo transitorio, hay indicios que sugieren que una serie de cardioversiones pueden ser eficaces para mantener el ritmo normal en pacientes jvenes sanos sin necesidad de administrar medicacin antiarrtmica. Se estn investigando para el mantenimiento los cardioversores implantables .

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Frmacos empleados para restaurar el ritmo normal. Los siguientes frmacos se emplean para restablecer el ritmo normal:

Betabloqueantes intravenosos (como el propranolol) o los bloqueadores de los canales de calcio que se emplean para reducir la frecuencia cardaca cuando aparece la fibrilacin auricular.

La digital, un frmaco ms antiguo, no se emplea tan a menudo pero est resultando ser muy eficaz en

combinacin con un betabloqueante. Ninguno de estos frmacos, no obstante, es capaz de convertir en normal un ritmo anormal; no son tiles para el mantenimiento del ritmo cardiaco. Para mantenerlo estable, se emplean los siguientes frmacos:

La amiodarona es muy eficaz y se cree que es ms inocua que muchos otros frmacos parecidos. Sin embargo, incluso en dosis pequeas existe una alta incidencia de efectos secundarios, incluyendo trastornos del tiroides, problemas neurolgicos, dermatolgicos y oculares, y latidos cardiacos anormalmente lentos.

Otros frmacos antiarrtmicos son la quinidina, flecainida, procainamida, disopiramida, sotalol, y la propafenona.

Los frmacos ms recientes incluyen la dofetilida, ibutilida, azimilida, y algunos estn resultando ser superiores a los otros ms antiguos. Todava no estn disponibles en Espaa. Todos tienden a ser eficaces para recuperar y mantener el ritmo cardiaco normal. Muchos de estos frmacos comportan un aumento de un riesgo pequeo pero significativo de una arritmia grave llamada "Torsades de pointes" y por ello, debera evitarse e personas con ciertos problemas cardiacos. 44

Frmacos anticoagulantes. Despus del diagnstico de fibrilacin auricular, los pacientes suelen tomar frmacos para reducir la coagulacin de la sangre, normalmente la warfarina o la aspirina. La Warfarina (Aldocumar) es muy eficaz y los mdicos calculan que podra evitar unos 40,000 AVC anuales. Comporta un riesgo de sangrado y requiere un control cuidadoso. Aquellos pacientes con especial riesgo de sangrado son los que tienen una historia de abuso de alcohol, enfermedad renal crnica o sangrado

gastrointestinal previo. La aspirina es menos eficaz, pero comporta tambin un riesgo inferior de sangrado; actualmente es el tratamiento preferido para los pacientes ms jvenes y aquellos sin otros factores de riesgo de AVC. Ciruga. En algunos casos difciles, puede recomendarse la ciruga: La ablacin por radiofrecuencia consiste en alterar la comunicacin entre las aurculas (las dos cmaras superiores del corazn) y los ventrculos (las dos cmaras inferiores) y en insertar un marcapasos.

Puede implantarse un marcapasos justo bajo la piel con electrodos que lleven hasta los ventrculos para aumentar la frecuencia cardiaca en personas con ritmo cardiaco demasiado lento.

Una operacin ms agresiva utiliza ciruga abierta en el trax, donde se realizan una serie de incisiones en las aurculas. A medida que se curan, el tejido cicatricial evita que circuito anmalo se active. Existe una nueva tcnica similar, pero menos invasiva.

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Tratamiento de la hipertensin arterial Reducir la presin arterial leve o moderada usando un tratamiento farmacolgico, principalmente con diurticos y betabloqueantes, han hecho disminuir el riesgo de AVC en casi un 42%. El tratamiento de la hipertensin es ms eficaz si se administra pronto. Por lo general, el tratamiento farmacolgico se recomienda an si la hipertensin leve no responde a los cambios en la dieta y en el estilo de vida en unos tres o seis meses. Los pacientes hipertensos que dejan el tratamiento farmacolgico, aumentan en gran medida el riesgo de engrosamiento del corazn (hipertrofia cardiaca) y siguen corriendo el riesgo de AVC incluso despus de controlar la presin arterial. [Para ms informacin, ver el captulo de la enciclopedia sobre Hipertensin arterial]. Uso de estatinas Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa que controlan el colesterol, comnmente llamadas estatinas, como

lovastatina (Mevacor; Mevasterol), pravastatina ( Liplat), y simvastatina (Zocor, Colemin, Pantok), reducen el riesgo de AVC. Las estatinas elevan los niveles de HDL (el llamado colesterol bueno) y ayudan a abrir arterias. Segn un estudio de 1999, la lovastatina era muy eficaz para retrasar la progresin de la aterosclerosis en la arteria cartida tanto en mujeres como en hombres. La regresin de la enfermedad en mujeres era mayor cuando tomaban una combinacin de warfarina y lovastatina mientras que los hombres lograron la mejor proteccin con slo la lovastatina.

46

Prevencin quirrgica de ACV hemorrgicos Ante la deteccin de un aneurisma no roto, se deben valorar cuidadosamente todas las opciones mdicas, incluyendo la reparacin quirrgica. [Ver Cules son los tratamientos quirrgicos para los AVC ?, ms adelante]. Los aneurismas no rotos se producen en un 1-6% de la poblacin general y existe cierta polmica sobre cundo operar y a qu pacientes. En general, la decisin depende del tamao del aneurisma, pero sigue existiendo la incertidumbre:

Un estudio indic que en pacientes con aneurismas ms pequeos de 10 mm el riesgo de la ruptura fue slo de un.05% por ao (que es mucho mayor el los riesgos por ciruga). Incluso las personas con historia de hemorragia subaracnoidea tenan solo un 0.5% de riesgo anual de recurrencia cuando los aneurismas eran as de pequeos.

Para los aneurismas entre 10 y 25 mm, el riesgo de ruptura era an bastante bajo, levemente inferior a 1 por ciento por ao en ambos grupos.

Los aneurismas superiores a 25 mm tenan solo un 6% de probabilidades de ruptura al cabo de un ao. A menudo los aneurismas pueden causar sntomas, incluso si no se rompen. Los pacientes deberan hablar

cuidadosamente con su mdico de los factores especiales de riesgo. Los individuos con malformaciones

arteriovenosa, un trastorno causado por asociaciones anormales entre las arterias y las venas, deberan seguir seguimiento por el mdico para controlar la aparicin de un aneurisma.

47

3.1.12. DIAGNOSTICO DE CEREBROVASCULARES Y ISQUMICOS TRANSITORIOS

LOS LOS

ACCIDENTES ACCIDENTES

Diagnstico de los ataques isqumicos transitorios y determinacin del riesgo de embolia En personas que han sufrido un TIA o pequeas embolias, es importante determinar el origen de estos ataques para poder prevenir una embolia mayor. Para ello, suelen realizarse siempre un hemograma completo, una

radiografa torcica y un electrocardiograma. Exploracin de la arteria cartida. Se suele examinar primero la arteria cartida para determinar si se ha producido un estrechamiento importante. Si es as, el paciente corre peligro de sufrir una embolia mayor. (El engrosamiento de la arteria cartida tambin est

resultando ser un indicador valioso de los riesgos a largo plazo tanto para el ACV, como la enfermedad cardiaca y la tasa de mortalidad en general). El mdico puede usar una serie de opciones para determinar el engrosamiento de la arteria:

Una pista de arteria colapsada es un "soplo". Se trata de un sonido sibilante producido por la turbulencia del flujo sanguneo en la arteria estrechada. Este soplo puede oirlo el mdico utilizando un estetoscopio. En algunas

ocasiones, incluso el paciente puede escuchar este sonido. La presencia de un soplo, sin embargo, no necesariamente es un signo de un AVC inminente, ni tampoco su ausencia indica que la arteria no est colapsada.

Una radiografa de la cartida es una herramienta muy til para medir el ancho de la arteria. En este momento, la

48

radiografa

es

ms

til

en

personas

de

edades

comprendidas entre los 40 y los 60 aos. Tambin puede medirse la presin sangunea en el ojo. Si se ha reducido el flujo sanguneo del ojo, se supone que la arteria cartida se ha estrechado de forma importante.

Otras tcnicas de imagen. Existen otras tcnicas de imagen que pueden ser tiles para distinguir pequeos cogulos de otros factores de riesgo del cerebro.

El doppler transcraneal es una tcnica que mediante ultrasonidos puede identificar pequeos cogulos en cerebro que no producen sntomas pero que hacen que el paciente corra riesgo de TIA y de apopleja.

La resonancia magntica (RM) es una forma precisa de evaluar los vasos sanguneos y la circulacin cerebral. Esta tcnica identifica incluso lesiones cerebrales silentes en pacientes ancianos con alteraciones neurolgicas pero sin sntomas de ACV, aunque es muy costosa y no se usa de forma rutinaria.

Angiografa cerebral. Si las pruebas menos invasivas indican la necesidad de ciruga, puede emplearse la angiografa cerebral. (Este procedimiento puede detectar tambin aneurismas). Esto requiere la insercin de un catter en la ingle, que pasa luego a travs de las arterias hasta llegar a la base de la arteria cartida. En este punto, se inyecta un contraste y se realizan radiografas para determinar la ubicacin y el alcance del estrechamiento, o estenosis, de la arteria. Tambin cabe apuntar que como casi toda exploracin mdica, conlleva un mayor riesgo en s de ACV, en especial en ancianos diabticos. Dignostico de un ACV Para salvar la vida del paciente, es crucial efectuar un rpido diagnstico de la presencia y tambin del tipo de 49

ACV. Lo primero que debe determinarse es si los sntomas indican en realidad una embolia. (Las pruebas simples verbales y fsicas pueden permitir a los equipos de emergencias identificar a casi todos los pacientes con un ACV). Las tcnicas no invasivas para el diagnstico de ataques isqumicos transitorios se emplean tambin para las apoplejas mayores. Determinar el tipo y la causa de un ACV Una vez que se ha determinado la embolia, el siguiente paso importante es determinar tan rpido como sea posible si sta es hemorrgica o isqumica. Los tratamientos farmacolgicos anticoagulantes puede salvar la vida de pacientes con embolia isqumica, pero slo son eficaces en las primeras tres horas. Adems, causan sangrado y pueden ser letales si la causa de la embolia es, en realidad, una hemorragia.

Una tomografa computerizada (TAC) realizada de forma precoz diagnostica con exactitud un 95% de las embolias hemorrgicas. Los indicios de que existe un ACV isqumico normalmente aparecen en el TAC al cabo de unos das. (El doppler transcraneal, una tcnica con ultrasonidos, puede ser lo suficientemente sensible para poder diferenciar entre una hemorrgica y una isqumica si no se dispone de TAC). Si el TAC es negativo, pero el mdico cree que puede existir un ACV hemorrgico, est indicada hacer una puncin lumbar. Si el lquido cefalorraqudeo contiene cantidades significativas de sangre normalmente

confirmar un ACV hemorrgico.

50

 Siempre se realiza una evaluacin cardiaca usando un electrocardiograma y tambin suele hacerse un

ecocardiograma cuando se sospecha que puede existir una embolia isqumica. Es particularmente til una tcnica exploratoria llamada ecocardiografa transesofgica para determinar las causas del ACV, como la fibrilacin auricular, que les llevarn a tratamientos especficos. Debe descartarse la posibilidad de una enfermedad cardaca subyacente. Anlisis sanguneos Pueden ser tambin tiles hacer una serie de anlisis sanguneos para predecir el riesgo de un ACV, as como la gravedad y las complicaciones de una embolia existente. Algunos de ellos estn investigndose:

Algunos anlisis sanguneos se emplean para determinar tiempos de coagulacin.

Se miden los niveles de azcar en sangre (hiperglicemia). Los niveles elevados indican un peor pronstico en el caso de algunos ACV (aunque no las hemorrgicas o las lacunares).

Uno de estos anlisis en sangre mide el glutamato, un aminocido. Los niveles elevados indican un ACV grave.

La respuesta inflamatoria del cerebro estimula la liberacin de ciertos marcadores usados para diagnosticar un accidente cerebrovascular. La protena C-reactiva, las enzimas llamadas troponinas y los ndices elevados de sedimentacin globular son tambin indicadores del proceso inflamatorio y pueden predecir un mayor riesgo de ACV y un peor pronstico en personas con embolia existente.

51

Los niveles elevados de lipoprotena (a) pueden revelar la posibilidad de un aneurisma no roto, algo que puede confirmarse con una resonancia magntica (RM).

3.1.13. PASOS PARA CONTROLAR UN ACV Hasta hace poco, el tratamiento del ACV estaba restringido a realizar un soporte bsico vital en el momento del cuadro y la rehabilitacin despus. Ahora, se estn utilizando unos tratamientos cuyos resultados parecer ser muy

beneficiosos cuando se administran lo antes posible tras la aparicin de la embolia. En ese momento, es clave acudir a un servicio de urgencias y ser diagnosticado lo antes posible:

Si parece que una persona con riesgo de un ACV presenta sntomas significativos, se debe llamar a un servicio de urgencias o si es posible acudir lo ms rpidamente a un servicio de urgencias hospitaleario.

Aunque administrar una aspirina en las 48 horas siguientes puede reducir el riesgo de una embolia recurrente, no se debe tomar antes de que el paciente haya ingresado en el hospital. La aspirina aumenta el riesgo de sangrado en pacientes con ACV hemorrgico y deberan evitarse los frmacos isqumico. anticoagulantes en pacientes con ACV

Tan pronto como el paciente ingresa en el hospital, se le efectan una serie de pruebas diagnsticas, especialmente un TAC, para determinar si la embolia es isqumica o hemorrgica.

El paciente recibe tratamiento para mantener las funciones vitales bsicas y reducir el estrs, el dolor y el nerviosismo. Es bsico controlar la presin arterial y el equilibrio

52

hidroelectrolctico (niveles de sodio, calcio y potasio en plasma).

Si al paciente le diagnostican un ACV hemorrgico, y presenta la presin arterial superior a 200 (sistlica) o de 100 (diastlica) se le administra tratamiento para el control de la presin. (Disminuir rpidamente la presin arterial puede ser peligroso y debe controlarse cuidadosamente).

El personal sanitario vigila y monitoriza cuidadosamente si existe un aumento de presin en el cerebro, complicacin frecuente de los ACV hemorrgicos. Tambin puede producirse das despus de un ACV isqumico. Pueden administrarse una serie de frmacos durante el ACV para reducir este riesgo. Los sntomas precoces de un aumento de la presin intracraneal son somnolencia, confusin, letargo, debilidad y dolor de cabeza.

3.1.14. FRMACOS EMPLEADOS COMO TRATAMIENTO EN PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Frmacos para el tratamiento inicial de un ACV isqumico Trombolticos. Los frmacos para combatir los trombos, o trombolticos, normalmente empleados para diluir los cogulos existentes en pacientes que han sufrido un ataque cardiaco, se estn empleando ahora para los ACV isqumicos (no hemorrgicos). El frmaco tromboltico estndar usado para la apopleja es la rt-PA o alteplasa (Actilyse) aunque se estn investigando otros. (En este momento, la estreptoquinasa, otro importante frmaco tromboltico, no parece mejorar el pronstico en pacientes con ACV).

53

Los siguientes pasos son clave antes de administrar estos agentes:

Los trombolticos deben administrarse a las tres horas del ACV (pero no despus) para que pueda tener algn efecto. Lamentablemente, la mayora de pacientes con una embolia llegan al hospital en un plazo mayor de tres horas despus del ataque, y por ello no se les puede administrar el tratamiento. (En un estudio, solo seis de cada 214 pacientes cumplen los criterios de tratamiento tromboltico, principalmente debido a los retrasos para obtener ayuda).

Antes de administrarse la rt-PA, debe confirmarse mediante una TAC que la embolia no es hemorrgica. La rt-PA conlleva riesgo de sangrado.

Ciertos pacientes corren un riesgo mayor de hemorragia tras tomar estos frmacos. Incluyen a pacientes con las siguientes condiciones: tomar aspirinas u otros

anticoagulantes, alteraciones en la coagulacin, una historia reciente de lceras sangrantes y fibrilacin auricular. El frmaco puede ser apropiado en ms pacientes de lo que se crea inicialmente, incluidos los ancianos y los pacientes hipertensos. Un estudio del 2000 sugiri que el tratamiento tromboltico poda no tener efectos positivos en la capacidad funcional posterior, aunque el estudio era pequeo y se necesitan ms investigaciones. Ancrod. El Ancrod es un anticoagulante derivado del veneno de una serpiente que reduce la cantidad de un factor coagulante llamado fibringeno. Aunque no es un frmaco anticoagulante, algunos expertos creen que puede ser una posible alternativa a los trombolticos. Los estudios estn indicando menos incapacidad en pacientes que

54

recibieron ancrod a las tres horas del ACV. (Los indices de supervivencia no son mayores que si no se administra el frmaco). Como con todos los agentes anticoagulantes, existe un riesgo ligeramente superior de hemorragia. Agentes anticoagulantes. Los frmacos que impiden la formacin de cogulos llamados anticoagulantes se usan a veces para evitar la formacin de trombos despus de un ACV. (No tienen efectos en los cogulos sanguneos existentes). Incluyen la aspirina, la warfarina, la heparina, y otros agentes. Los estudios han discrepado sobre si estos son inocuos cuando se administran justo despus de un ACV y sobre qu anticoagulantes deberan usarse:

La aspirina parece ser eficaz y segura para muchos pacientes con embolia isqumica. El uso precoz de la aspirina est reduciendo los ndices de recurrencia de ACV en pacientes de los que se sospecha que puedan padecer una embolia isqumica. (Sin embargo, debera retrasarse la administracin de aspirina hasta que se haya descartado ACV hemorrgico o confirmado el uso de trombolticos).

La warfarina diluye la sangre inhibiendo a la vitamina K, suele ser la primera opcin para pacientes con fibrilacin auricular. Asimismo, los diversos estudios indican que en estos pacientes, en especial los mayores, es mucho ms eficaz que la aspirina para prevenir un ACV. Tambin puede demostrar ser el agente preferido cuando la causa de una embolia isqumica no puede ser atribuida a la aterosclerosis cartida. Todos conllevan, no obstante, cierto riesgo de hemorragia.

La heparina, otro agente anticoagulante, era el que supona un mayor riesgo y la aspirina, el de menor riesgo de complicaciones en un estudio de dos aos en pacientes que tomaron anticoagulantes estndar. Una forma ms 55

reciente de heparina llamada heparina de bajo peso molecular ha sido estudiada para el ACV isqumico, pero no parece ofrecer ninguna ventaja. Frmacos para el ACV hemorrgico Bloqueantes de los canales de calcio. Uno de los peligros ms graves y comunes tras un ACV hemorrgico es el espasmo de los vasos sanguneos cerca del lugar de ruptura, que cierra la llegada de oxgeno hasta el cerebro. El calcio causa la contraccin de los msculos lisos de los vasos sanguneos, y los bloqueadores de los canales de calcio son frmacos que relajan los vasos sanguneos. Uno de estos frmacos, la nimodipina (Nimotop), ha sido probada en varios ensayos con considerable xito. El frmaco funciona mejor si se administra en un plazo de seis horas despus del ACV. Los bloqueantes de los canales de calcio no son tiles para la embolia isqumica. Irrigacin con uroquinasa. Para evitar los espasmos, puede ayudar el introducir catteres de irrigacin y administrar uroquinasa (un agente tromboltico) despus de extraer un aneurisma. Frmacos protectores de las clulas nerviosas Los investigadores trabajan en el desarrollo de

medicamentos que puedan retrasar o prevenir el proceso de necrosis celular que sigue a cualquier apopleja. Muchos frmacos estudiados atacan los aminocidos excitatorios, como la glicina o el glutamato, que tienen un importante papel en causar daos y destruir las clulas nerviosas. Algunos agentes investigados que protegen los nervios han incluido la citicolina, tirilazad, aptiganel, y lubeluzol. Se han llevado a cabo pocos estudios hasta la fecha y stos han

56

sido como mucho modestos. Un interesante estudio con animales indic que se produca una mejora en los resultados neurolgicos con la infusin de vitamina B3 (niacina o nicotinamida). Pero es necesario que siga hacindose un seguimiento.

3.1.15.

TRATAMIENTOS

QUIRRGICOS

PARA

LOS

ACCIDENTE CEREBROVASCULARES Tratamiento quirrgico despus de una apopleja isqumica Endarterectoma cartida como tratamiento para la

apopleja. La endarterectoma carotdea normalmente se practica en personas que ya han sufrido un ACV. [Vase Endarterectoma carotdea, en el apartado Prevencin del ACV en este artculo.] Estudios importantes han demostrado que la

endarterectoma es mejor que el tratamiento con frmacos a la hora de reducir el riesgo de recidiva de ACV en algunos pacientes, especialmente en aquellos cuyas arterias se han estrechado ms de un 70%. En las personas cuya arteria cartida presentaba un

estrechamiento menor del 30%, el tratamiento con frmacos result ms beneficioso. En cuanto al tratamiento de aquellos que se encuentran en una situacin intermedia, an se tiene que investigar ms. Los beneficios que proporciona la ciruga a largo plazo tambin incluyen mejora en la visin, en el habla, en la facultad de tragar, en el funcionamiento de brazos y piernas, y en la calidad de vida en general. Debe tenerse en cuenta que los estudios que mostraron un mayor beneficio de la ciruga en comparacin con el tratamiento 57

con frmacos fueron realizados en hospitales con gran experiencia en tales operaciones. Normalmente, se les aconsej a los pacientes que esperaran seis semanas tras la aparicin del ACV antes de someterse a la intervencin, sin embargo los estudios afirman, que una intervencin ms temprana no conlleva riesgos mayores. Una vez realizada la intervencin, el riesgo de ACV incrementa temporalmente. Cualquier persona que elija cualquier intervencin incruenta para el diagnstico, el tratamiento, o la prevencin de una apopleja debe antes asegurarse de que tanto el cirujano como el hospital en el que va a ser ingresado no tiene un historial de ms de un 4% de incidencia de apopleja despus de la operacin. Angioplastia. Unos pocos hospitales estn utilizando tcnicas en pacientes que han sufrido un ACV isqumico similares a las angiografas que se practican en casos de angina o ataques cardiacos. Se inserta un catter extremadamente delgado en una arteria de la ingle y sta pasa por el sistema circulatorio hasta llegar al rea obstruida en el cerebro. El mdico diluye el cogulo, o bien hincha un pequeo baln contra las paredes de los vasos sanguneos para ensancharlos (angioplastia). Esta tcnica conlleva cierto riesgo de embolia. Ciruga para ACV hemorrgico Ciruga urgente. La ciruga urgente para el ACV

hemorrgico suele consistir en localizar y extraer grandes cogulos sanguneos. Antes estos procedimientos tenan pocos efectos en la supervivencia. Los avances quirrgicos actuales estn mejorando el pronstico cuando se practica este tipo de ciruga de forma precoz. 58

Clipaje del aneurisma. Si es posible, la tcnica quirrgica estndar para tratar un aneurisma roto es colocar un clip en medio del cuello del aneurisma, lo que bloquea el sangrado. Suele realizarse en los primeros tres das. Llegar hasta el aneurisma suele ser extremadamente difcil. Se puede emplear el enfriamiento corporal con el fin de enlentecer la circulacin, consiguiendo un mayor tiempo para la operacin. Se estn desarrollando nuevas tcnicas quirrgicas que permiten un acceso rpido al aneurisma al extraer grandes porciones seas del crneo. Embolizacin con catter. En la tcnica denominada embolizacin con catter, el neurocirujano o especialista introduce un tubo delgado (catter) a travs de la arteria que llega al aneurisma, a travs del cual se pasan materiales para tapar u obstruir el aneurisma. En este procedimiento se emplea un clip muy delgado de platino que se inserta a travs del tubo y queda colocado en el interior del aneurisma. Una carga elctrica se hace pasar a travs del clip para formar cogulos sanguneos. En este caso, los cogulos de sangre benefician al paciente, ya que se utiliza el clip como armazn y el aneurisma queda sellado. En pequeos ensayos clnicos en los que se utiliza un clip, slo el 3.7% de los pacientes sufrieron un segundo ACV despus de siete meses comparado con la tasa habitual de re-ruptura del 30 al 40%. El clipaje de los aneurismas parece obtener buenos resultados pero la embolizacin es menos invasiva y puede ir mejor en pacientes

seleccionados. Se necesita un mayor nmero de estudios comparativos.

59

3.1.16.

RECUPERACIN

DE

UN

ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR Reducir los factores de riesgo de recurrencia de ACV Los mismos principios usados para prevenir una embolia y para tratar ataques isqumicos transitorios sirven para prevenir un segundo ACV. [Vase Prevencin del ACV]. Por regla general, a aquellas personas que han sufrido un ACV isqumico, se les prescribe aspirina, warfarina, o ambos frmacos. Si el primer mdico que trata al paciente despus de una apopleja es un neurlogo, y no cualquier otro tipo de especialista o doctor de cabecera, la oportunidad de supervivencia aumenta considerablemente. (Se puede dar una excepcin en personas que sufren Fibrilacin Auricular; una investigacin modesta indicaba que, en estos pacientes, los servicios mdicos generales eran ms beneficiosos que el servicio de atencin proporcionado por un neurlogo. Se requieren ms estudios). En cualquier caso, los pacientes o sus familiares deberan solicitar siempre el mejor cuidado posible durante este primer periodo tan importante. El hecho de ser tratado desde un buen principio en una unidad de apopleja en vez de en un quirfano corriente influye en la consecucin de una calidad de vida a largo plazo. Complicaciones no neurolgicas tras una apopleja Adems de los problemas causados por daos

neurolgicos, los pacientes que han sufrido un ACV corren tambin el riesgo de padecer otros problemas graves que reducen las probabilidades de supervivencia. Entre estos se incluyen cogulos sanguneos en las piernas (trombosis 60

en las venas profundas), embolismo pulmonar, neumona y una infeccin extendida. Los pacientes que han sufrido una embolia tambin tienen riesgo de problemas cardacos, as como de infecciones de las vas urinarias, las cuales son muy comunes. Candidatos para la rehabilitacin En general, el 90% de los supervivientes de un ACV experimentan diferentes niveles de mejora tras la

rehabilitacin. Actualmente desde los hospitales se suele remitir a las personas de la tercera edad que han sufrido un ACV a una residencia de ancianos, o al domicilio familiar. En ambos caso, sera muy importante probar en primer lugar, un intento de rehabilitacin. Un estudio demostr que la posibilidad de volver a casa de estos pacientes era tres veces mayor cuando acudan a unidades de rehabilitacin y no a residencias de ancianos. Sin embargo, no todos los pacientes necesitan o se benefician de la rehabilitacin rutinaria:

Si el ACV es grave, un ejercicio fsico excesivo no ser de ayuda

Si el ACV es leve, los pacientes mejoran por s mismos. Ciertos factores positivos pueden ayudar a predecir quines son buenos candidatos para la rehabilitacin:

El paciente debe ser capaz de estar sentado durante al menos una hora.

Los pacientes deben ser capaces de aprender y estar conscientes.

La espasticidad puede ser un buen signo, ya que indica una accin nerviosa activa.

61

Los pacientes que pueden mover los hombros o los dedos durante las tres primeras semanas despus de haber sufrido una apopleja tienen ms posibilidades de recuperar el movimiento de las manos que aquellos que no presentan movilidad alguna. Sin embargo, la habilidad de sentir una ligera presin en la mano afectada no tiene nada que ver con una posible recuperacin del movimiento de las manos.

Los familiares o amigos cercanos deberan participar en el proceso de rehabilitacin.

La disfagia (incapacidad de tragar) se asocia con un ndice de mortalidad elevado, posiblemente debido a un aumento de riesgo de infeccin y malnutricin. (Los pacientes con disfagia que se alimentan mediante un tubo en el estmago pueden mejorar ms que aquellos que lo hacen a travs de una sonda insertada por la nariz).

Incontinencia Incapacidad de despus de un ACV de reconocer sonidos no verbales que se producen despus de producirse tras una embolia.

Una escasa capacidad para apretar la mano que est todava presente despus de tres semanas indica

problemas graves. Factores que no descartan la rehabilitacin

Aproximadamente el 30% de los pacientes sufren de afasia (problemas en el habla), lo cual es desalentador. Esta incapacidad no altera necesariamente la capacidad de pensar.

Aunque la confusin es comn entre las personas que han sufrido un ACV, es muy posible que puedan recuperarse parcial o incluso completamente.

62

Consideraciones sobre la rehabilitacin La fisioterapia debera iniciarse tan pronto como el paciente est estable, y si fuera posible dos das despus del ACV. Algunos pacientes experimentan una mejora ms rpida en los primeros das, y muchos de ellos siguen mejorando en los siguientes seis meses o ms. Como el ACV afecta a diferentes partes del cerebro, las diferentes opciones especficas de rehabilitacin varan en gran medida en funcin de cada paciente:

Una opcin es la que se basa en entrenar msculos diferentes para sustituir aquellos que han sido alterados debido a la lesin de las neuronas. En un estudio limitado, pero importante, del ao 2000, 13 pacientes con ACV que haban tenido parlisis del lado derecho, fueron sometidos a una inmovilizacin del brazo no paralizado, con lo que eran forzados a usar su brazo paralizado. Once de estos pacientes experimentaron mejora en sus brazos. El hemisferio cerebral afectado de estos pacientes tambin pareci volverse ms activo. Son necesarios ms estudios para confirmarlo. El ejercicio fsico relacionado con la minusvala provocada por el ACV es, en cualquier caso, importante y puede ayudar a reparar el cerebro.

Mientras progresa, el fisioterapeuta del paciente debe usar y estimular a la comunicacin no verbal, como con signos, expresiones faciales, y lpiz y papel. Aprender y usar el alfabeto de signos puede ser til tanto para comunicarse como para mejorar la destreza de los pequeos

movimientos.

La fisioterapia combinada con la estimulacin elctrica y las tcnicas de biofeedback han resultado beneficiosas en algunos casos. Por ejemplo, la estimulacin elctrica de la garganta puede ayudar a los pacientes con disfagia a 63

recuperarse de la capacidad de deglucin ms rpida. La estimulacin de la mueca y de los dedos tambin estn siendo motoras.

prometedores

para

mejorar

las

capacidades

Otro tratamiento interesante para pacientes con apopleja en el hemisferio derecho emplea un prisma especial y sonidos que ayuda al paciente a recobrar la funcin del hemisferio izquierdo, que sufre descuido cuando el hemisferio derecho est lesionado en un ACV. Tratamiento farmacolgico en la rehabilitacin El tratamiento farmacolgico puede ayudar a veces a aliviar los efectos especficos del ACV:

El dantrolene, el baclofeno, y las inyecciones de la toxina botulnica han mostrado resultados prometedores para aliviar la espasticidad.

En

un

pequeo

estudio,

el

frmaco

bromocriptina

(Parlodel), normalmente usado para la enfermedad de Parkinson, mostr ser til en pacientes con graves problemas de habla, ya que mejoraba su capacidad para pronunciar palabras polislabas y formar oraciones.

Algunos pacientes experimentan hipo intratable, que puede ser muy grave. Entre los frmacos empleados para este problemas se encuentran la clorpromazina o el baclofeno.

Un estudio indic que el metilfenidato (Ritalin), frmaco usado para el trastorno por dficit de atencin, podra ayudar a que los pacientes se recuperaran despus de un ACV. El uso de esta anfetamina puede ayudar a mejorar las capacidades motoras cuando se combina con la fisioterapia. Ciertos frmacos administrados comnmente para

trastornos relacionados con los ACV pueden, en realidad, 64

retrasar la recuperacin. Entre stos se incluyen los empleados para la presin arterial alta, como la clonidina y el prazosin, frmacos anticomiciales, antipsicticos como el haloperidol, y las benzodiazepinas, que son los frmacos ansiolticos ms comunes. Controlar las consecuencias emocionales Estado emocional de los pacientes. La depresin es muy comn tras un ACV, tanto como resultado directo como indirecto de una embolia. Los ACV que afectan al hemisferio derecho del cerebro aumentan especialmente el riesgo de depresin. Los pacientes pueden sufrir ciertamente una depresin debido a los grandes cambios en su autonoma y calidad de vida. Un peculiar trastorno inducido por la embolia, conocido como labilidad emocional neurolgica o llanto post-ACV, es un trastorno neurolgico y no psicolgico. Si la depresin es prolongada, puede alterar la

recuperacin. Un estudio mostr que las personas que sufrieron ACV y depresin tenan tres veces ms posibilidades de muerte en un plazo de diez aos que aquellos con ACV que no estaban deprimidos. Existe un riesgo significativo de suicido en pacientes con ACV, especialmente en mujeres y en personas menores de 60 aos. Los antidepresivos, especialmente la fluoxetina (Prozac) y frmacos similares llamados ISRS, son beneficiosos para aliviar la tristeza postapopleja y para mejorar la

recuperacin en general y el estado de nimo en especial en pacientes con depresin.

65

Algunos mdicos recomiendan tambin otros frmacos llamados antidepresivos tricclicos, incluyendo la

amitriptilina (Mutabase, Deprelio) y la nortriptilina. En un estudio del 2000 otro tricclico, la nortriptilina no slo mejor el estado de nimo, sino que tuvo tambin efectos positivos en el funcionamiento mental, indicando tal vez que puede haber alguna demencia asociada con la apopleja puede ser debida a la depresin. Los tricclicos puede ser tambin tiles para la labilidad neurolgica. El trastorno de ansiedad es tambin comn e incapacitante. Algunos trabajos, de hecho, indican que muchos pacientes sufren sentimientos idnticos a los del sndrome de estrs post-traumtico. Los dos trastornos suelen solaparse, pero los tratamientos farmacolgicos para cada uno difieren. Debe sealarse que muchos frmacos para trastornos psicolgicos afectan al sistema nervioso central y pueden, en realidad, retrasar la rehabilitacin. La ayuda profesional experimentada es necesaria para determinar los

tratamientos ms eficaces y seguros. Estado emocional del cuidador. El estado emocional del cuidador es fundamental. Los pacientes empeoran cuando sus cuidadores se sienten deprimidos y no saben nada acerca de lo qu es una embolia y cuando la vida familiar se altera. En un estudio realizado, ms de la mitad de los cuidadores se sentan deprimidos, especialmente si las vctimas de apopleja presentaban demencia o un

comportamiento anormal.

4. DEFINICIN OPERATIVA DE TRMINOS afasia dificultad para comprender o expresar el lenguaje de manera verbal o escrita (ver tambin la afasia no fluente). 66

afasia fluente una condicin en la cual los pacientes cuando hablan, expresan muy poco sentido, inclusive cuando hablan con frases completas. Tambin llamada afasia de Wernicke o afasia motora.

afasia no fluente una condicin en la que los pacientes tienen dificultad para recordar palabras y construir frases completas. Tambin llamada afasia de Broca o afasia motora.

afasia global una condicin en la cual los pacientes padecen de graves discapacidades de la comunicacin, como resultado de un dao extensivo de las partes del cerebro que estn a cargo del lenguaje.

amnesia post-traumtica un estado de confusin aguda causada por una lesin traumtica cerebral, que se caracteriza por dificultad en la percepcin, pensamiento, capacidad de recordar y concentracin; durante esta etapa aguda, los pacientes a menudo no pueden formar nuevas memorias.

aneurisma saco lleno de sangre formado por una dilatacin, producida por un ensanchamiento de una arteria o vaso sanguneo. anoxia ausencia del suministro de oxgeno en los tejidos de algn rgano, que conduce a la muerte celular. apoptosis muerte celular que ocurre naturalmente como parte normal del desarrollo, manutencin o renovacin de los tejidos dentro un rgano.

ataque cerebral hemorrgico un accidente cerebrovascular es causado por la h emorragia de una de las principales arterias que conducen al cerebro.

ataque cerebral isqumico ataque neurocerebral causado por la formacin de un cogulo que bloquea el flujo sanguneo a travs de una arteria que conduce al cerebro.

clulas matrices neuronales clulas que se encuentran solamente en el tejido neuronal adulto, que pueden transformarse en varios tipos de clulas en el sistema nervioso central.

coma un estado de inconciencia causado por una enfermedad, lesin o envenenamiento.

67

conmocin cerebral o concusin lesin al cerebro causada por un golpe fuerte o por una sacudida violenta, causando un repentino y temporal impedimento de la funcin cerebral, como la prdida de conocimiento o interferencia en la visin y el equilibrio.

contusin area especfica de tejido cerebral hinchado, mezclado con sangre emitida de vasos sanguneos rotos. convulsiones actividad anormal de las clulas nerviosas dentro del cerebro que causa sensaciones, emociones y conductas extraas, y que a veces produce convulsiones, espasmos musculares y prdida de conciencia.

convulsiones inmediatas convulsiones que ocurren dentro de las primeras 24 horas despus de una lesin traumtica del cerebro. convulsiones precoces convulsiones que ocurren dentro de una semana a partir de una lesin cerebral. demencia post-traumtica una condicin que se caracteriza por deterioro y apata mental, y emocional despus de un trauma. demencia pugilstica dao cerebral causado por traumas repetitivos y acumulativos en la cabeza; se ve comnmente en boxeadores profesionales.

disartria la incapacidad o dificultad para articular palabras debido al estrs emocional, lesin cerebral, parlisis, o rigidez de los msculos necesarios para el habla.

disfuncin prosdica problemas con la entonacin o inflexin. dura una membrana fuerte y fibrosa que cubre el cerebro. De las tres membranas a la membrana que se encuentra en la parte exterior, se le llama meninges.

epilepsia post-traumtica convulsiones recurrentes que se presentan ms de una semana despus del traumatismo cerebral. Escala de Coma de Glasgow una herramienta clnica usada para evaluar el grado de conciencia y de funcionamiento neurolgico y por lo tanto de la gravedad de una lesin cerebraly que prueba la capacidad de respuesta motora, verbal y de apertura de ojos.

68

espasmo vascular una contraccin exagerada y persistente de las paredes de un vaso sanguneo. estado vegetativo una condicin en la que los pacientes estn inconcientes y ajenos a su entorno, pero siguen teniendo un ciclo vigilia/sueo y en el cual pueden tener perodos de alerta.

estado vegetativo persistente un estado que perdura, en el cual el paciente tiene la conciencia gravemente impedida y es incapaz de realizar movimientos voluntarios.

estupor un estado de conciencia impedida en la cual el paciente no responde pero puede ser despertado mediante un estmulo fuerte. fstula del fluido cerebroespinal rajadura entre dos de las tres membranas -las membranas de la dura y la aracnoidea- que envuelven el cerebro.

fluido cerebroespinal el lquido que baa y protege al cerebro y a la columna vertebral. fractura deprimida de crneo una fractura que ocurre cuando pedazos quebrados del crneo presionan sobre los tejidos del cerebro. fractura penetrante de crneo una lesin cerebral en la que un objeto perfora el crneo y golpea el tejido cerebral. gastritis erosiva inflamacin y degeneracin de los tejidos del estmago. hematoma sangrado copioso que entra dentro del cerebro o que se acumula alrededor de l, causado por un dao en un vaso sanguneo mayor en la cabeza.

hematoma epidural sangrado en el rea que se encuentra en medio del crneo y la dura. hematoma intracerebral sangrado dentro del cerebro causado por dao en un vaso sanguneo principal o mayor. hematoma subdural sangrado que se limita al rea entre la dura y las membranas aracnoideas. higroma subdural una acumulacin de fluido rico en protenas dentro del rea que se encuentra entre la dura y las membranas aracnoideas, usualmente causada por una rajadura en la membrana aracnoidea. 69

hipermetabolismo una condicin en la que el cuerpo produce demasiado calor energtico. hipotiroidismo una disminucin en la produccin de la hormona de la tiroides que conduce a un ritmo metablico reducido, aumento de peso, somnolencia crnica, piel y cabello seco, y/o una acumulacin y retencin de fluido dentro de los tejidos conectivos.

hipoxia una disminucin de los niveles de oxgeno dentro de un rgano, como el cerebro. Es menos grave que la anoxia. imagen por resonancia magntica (MRI) una tcnica diagnstica no invasiva que usa los campos magnticos para detectar cambios sutiles en el tejido cerebral.

lesin cerrada de cabeza una lesin que ocurre cuando la cabeza se golpea repentina y violentamente contra un objeto, pero el objeto no penetra en el crneo.

lesin de contra golpe una contusin causada por sacudir el cerebro de adelante hacia atrs repetidamente dentro del espacio cerrado del crneo.

lesin difusa axonal vase shearing. lesin penetrante de cabeza una lesin cerebral en la cual un objeto perfora el crneo y entra al tejido cerebral. membrana aracnoidea una de las tres membranas que cubren el cerebro; se encuentra entre la pia mater y la dura. De manera colectiva, estas tres membranas forman las meninges.

meningitis inflamacin de las tres membranas que cubren el cerebro y la espina dorsal, conocidas colectivamente como las meninges; las meninges incluyen la dura, pa mater y aracnoidea.

muerte cerebral el cese irreversible de la funcin cerebral. neumoencfalo una condicin en la cual aire o gas est atrapado dentro de la cavidad intracraneal. neuroexcitacin la activacin elctrica de clulas en el cerebro; la neuroexcitacin es parte del funcionamiento normal del cerebro o puede ser el resultado de actividad anormal relacionada con una lesin.

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neurona una clula nerviosa que es una de las principales clulas funcionales del cerebro y del sistema nervioso. neuropatas craneales compresivas degeneracin de los nervios dentro del cerebro, causado por presin sobre esos mismos nervios. neurotransmisores elementos qumicos que transmiten seales nerviosas desde una neurona a otra. oligodendrocitos un tipo de apoyo para las clulas en el cerebro que produce mielina, la vaina grasa que envuelve y protege a los axones. plasticidad capacidad del cerebro para adaptarse a las deficiencias y lesiones. presin intracraneal acumulacin de presin dentro del cerebro como resultado de una lesin. pruning proceso mediante el cual una lesin destruye una red neuronal importante en los nios, y otra red neuronal menos til -que eventualmente habra muerto- se hace cargo de las responsabilidades de la red daada.

shearing (o lesin difusa axonal) dao a las neuronas individuales que resultan en una interrupcin de las redes neuronales y la descomposicin de la comunicacin generalizada de neuronas en el cerebro.

sndrome de beb sacudido una forma de lesin cerebral grave que ocurre cuando a un beb o nio pequeo se le sacude con suficiente fuerza como para hacer que el cerebro rebote dentro del crneo; el grado de dao cerebral depende de la fuerza y duracin de la sacudida. Sntomas menores incluyen irritabilidad, estado letrgico, temblor o vmitos. Sntomas graves incluyen convulsiones, coma, estupor o la muerte.

sndrome de enclaustramiento una condicin en la cual un paciente est concientey despierto, pero no puede moverse o comunicarse debido a una parlisis completa del cuerpo.

sndrome de post-concusin es un problema complejo y mal comprendido que puede causar dolores de cabeza despus de un trauma de la cabeza. En la mayora de los casos, los pacientes no 71

pueden recordar el suceso que caus la concusin ni un perodo de tiempo que puede variar- antes de la lesin. sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica una condicin en la que una secrecin excesiva de la hormona antidiurtica conduce a una deficiencia en la sangre y a una orina anormalmente concentrada; los sntomas incluyen debilidad, estado letrgico, confusin, estado de coma, convulsiones y muerte, si al paciente se le deja sin tratamiento. tomografa computarizada (CT) una escanografa que crea una serie de imgenes en cortes transversales a rayos X de la cabeza y del cerebro. Tambin se le llama tomografa axial computarizada o CAT scan. trombosis o trombo formacin de un cogulo sanguneo en el rea de la lesin. trombosis venosa profunda la formacin profunda de cogulos de sangre dentro una vena. ventriculostoma un procedimiento quirrgico que drena el fluido cerebro espinal del cerebro a travs de una apertura en una de las pequeas cavidades llamadas ventrculos.

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CAPITULO II PLANTEAMIENTO DE LA HIPOTESIS Y VARIABLES

2.1.

HIPTESIS 2.1.1. HIPOTESIS Aproximadamente el 70 a 80% de los ACV son de origen isqumico, 10% son debidas a hemorragia sub-aracnoidea y 10% a hemorragias intracerebrales. Representa la tercera causa de mortalidad y constituye la causa ms importante de incapacidad. La incidencia y mortalidad, son mayores en el sexo masculino y se incrementan dramticamente con la edad.

2.2.

VARIABLES

INDEPENDIENTE

La Enfermedad Cerebrovascular Aguda En El Adulto Mayor

DEPENDIENTE

Caractersticas epidemiolgicas y calidad de vida al ao del episodio

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CAPITULO III METODOLOGIA

3.1.

DISEO DEL METODO DE INVESTIGACION

El mtodo que se utiliz en el estudio fue anlisis y sntesis. Teniendo como referencia el mtodo emprico ya que el estudio es descriptivo.

3.2.

TIPO Y DISEO DE LA INVESTIGACION El tipo de investigacin utilizado fue el descriptivo, porque tuvo como finalidad determinar la relacin existente entre las variables de estudio. Se caracteriz porque primero se midieron las variables, luego mediante pruebas de hiptesis correlacionales y la aplicacin de tcnicas estadsticas, se estim la correlacin. El nivel de investigacin es descriptivo correlacional porque se relacion las variables: estrategias de aprendizaje.

3.3.

POBLACION Y MUESTRA DE LA INVESTIGACION Los pacientes se incluyeron en el estudio, a travs de tres cortes transversales realizados cada mes, de 24 horas de duracin, los das 5, 15, y, 25 de cada mes. Se incluyeron los pacientes con ECVA que fueron ingresados en las distintas UCIs participantes en el estudio. El periodo en el que fueron recogidos los datos de esta primera fase de muestreo de individuos, se inici el 5 de Marzo, y se termin el da 25 de Agosto de 1998, realizndose el ltimo corte dicho da.

3.4.

UBICACIN Y DESCRIPCION DE LA POBLACION

rea de emergencias del hospital Goyeneche

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3.5.

TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS a) Estrategias de aprendizaje El instrumento utilizado para evaluar las estrategias de

aprendizaje fueron las Escalas de Estrategias de Aprendizaje, ACRA (Romn y Gallego, 1994). Este instrumento de autoinforme, inspirado en los principios cognitivos de procesamiento de la informacin, permite evaluar de forma cuantitativa diversas estrategias cognitivas generales que utilizan los estudiantes en el aprendizaje que tiene lugar durante la actividad de estudio, en sus distintas fases. De tal suposicin han surgido las cuatro subescalas que las evalan: Adquisicin, Codificacin,

Recuperacin de la informacin y de Apoyo al procesamiento. Adems, el test permite obtener una puntuacin total de las estrategias de aprendizaje utilizadas por los alumnos. Los indicadores de validez y fiabilidad de la prueba son aceptables.

b) Rendimiento acadmico Se tom en cuenta las notas promedio finales de las asignaturas de Investigacin y Prctica. El puntaje de cada rea o sub reas del rea de Educacin se obtiene multiplicando la nota por los crditos respectivos. El promedio ponderado es obtenido dividiendo el puntaje total entre el nmero total de crditos, sin considerar fracciones.

3.6.

PLAN DE RECOLECCION DE DATOS Recoleccin de informacin Investigacin y orden de la investigacin Tabulacin Resultados

75

3.7.

PLAN DE TRATAMIENTO DE DATOS Para el anlisis estadstico fueron ingresados todos los datos al Excel tanto los datos de la encuesta personal como las puntuaciones obtenidas de las escalas de aprendizaje, y las notas de las asignaturas de investigacin y practica para el rendimiento acadmico.

CRONOGRAMA TIEMPO OCTUBRE SEMANAS ACTIVIDADES 1. Revisin bibliogrfica 2. Formulacin del proyecto 3. Presentacin del proyecto 4. Aprobacin del proyecto 5. Trabajo de campo 6. Presentacion del proyecto 7. Aprobacin de los borradores al trabajo de campo 8. Elaboracin del informe final X X X X X X X X X X 1 X X 2 3 4 NOVIEMBRE SEMANAS 1 2 3 4 DICIEMBRE SEMANAS 1 2 3 4

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C) MATERIAL Y METODO A UTILIZAR MATERIAL HUMANOS El asesor El investigador

PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO

DESCRIPCION tiles de escritorio Fichas de observacin Cuaderno de registro de datos Planos y croquis de ubicacin

COSTO 30.00 25.00 5.00 10.00

TOTAL

230.00

METODOS UTILIZAR Evaluacin de la gravedad. Evaluacin de la discapacidad. Medidas de soporte vital y de consumo de recursos.

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CONCLUCIONES

La ECVA, solo ingresa en la mitad de las UCI, preferentemente hospitales de tercer nivel, y hospitales con servicio de Neurociruga. La modalidad ms frecuente es la hemorrgica (intraparenquimatosa y subaracnoidea) y se caracteriza por una elevada gravedad al ingreso, importante consumo de recursos, y alta mortalidad evolutiva.

La mortalidad global intrahospitalaria fue de 33.3% (infarto 22,2%, HSA 32,1% y HIC 37,7%), y la mortalidad a un ao del ingreso en UCI fue de 53.8 % (infarto 66,7%, HSA 39,3% y HIC 54,5%) .

El 24.8 de los pacientes requirieron traqueotoma. Se indic drenaje ventricular en un 31.8 %. La monitorizacin de la presin intracraneal se realiz en un 25.8 % de los pacientes. La utilizacin de pruebas de diagnstico radiovascular se aplic en un 30.3 % de los pacientes ingresados. Finalmente, la necesidad de tratamiento neuroquirrgico se observ en un 22.7 % de lo pacientes. La media de estancia en UCI fue de 13 +/- 12.5 das.

Al alta de UCI un 73.3 % de los pacientes presentaron una discapacidad severa (85% de los infartos cerebrales, 57,9% de las HSA y 74,5 % de las HIC). Al ao del proceso, en un 26,7% segua siendo severa (50% de los infartos, 17,6% de las HSA y un 25,8% de las HIC).

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