SOLICITUD DE EVALUACION MDICO OCUPACIONAL

Nro
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

APELLIDOS Y NOMBRES
CRUZ ALTUNA SANTOS TENORIO BELLIDO, RAFAEL MORENO BRICEO, EMILIO ALEJANDRO RAMIREZ ARICA CRISTHIAN GUILLERMO GOMEZ CASTILLO WALTER SOTO OCHOA IGNACIO RODRIGUEZ CARBAJAL, RILDO HILDEMARO HUAMAN CHALCO, JEAN PAUL CLAVO BAUTISTA RAUL
SULCA CALDERON ALFREDO VASQUEZ VERA SANTIAGO VASQUEZ VERA ANSELMO

NACIONALIDAD
PERUANO PERUANO PERUANO PERUANO PERUANO PERUANO PERUANO PERUANO PERUANO PERUANO PERUANO PERUANO

DNI
08829781 43275923 25459003 25842267 06906932 25485079 47956494 70951969 41033542 43679547 47771443 44447465

FECHA DE
7/26/1950 5/24/1985 11/7/1955 1/19/1977 5/10/1976 2/12/1949 2/2/1989 8/3/1995 9/22/1980

EMPRESA TITULAR Y SEDE

ACE
ACE ACE ACE ACE ACE ACE ACE ACE ACE ACE ACE

UNIDAD

OCUPACION ACTUAL

PERFIL MINERO

ZONA DE

AREA DE

TIPO DE EXAMEN

SEDE

9/22/1983 5/9/1993 3/1/1984

FIELD BURGOS CESAR ARTURO

(APELLIDOS Y NOMBRES)

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMATO

Es importante conocer las siguientes definiciones con la finalidad de consignar el tipo de evaluacion segn las necesida 1.- Datos de Filiacin.- Registrar de forma completa APELLIDOS y NOMBRES / DNI / FECHA DE NACIMIENTO de

2.- Empresa Titular y Sede.- Empresa Titular es la minera y/o responsable legal de la administracion de la Sede Ejemplo: VOLCAN COMPAA MINERA - Yauli EMP. QUENUALES - Iscaycruz

3.- Ocupacin Actual.- Registrar de forma especifica y completa los cargos/funciones a desempear en las unid Ejemplo: Gerente General Ingeniero Supervisor Conductor Camioneta 4x4 Asistente de Contabilidad Supervisor de Medio Ambiente Conductor de Bus Oficial Electricista Oficial en Construccin Civil Conductor de Volquete 4. Zona de Trabajo.- Registrar la gran rea de trabajo con niveles de riesgo definidos.

5. rea de Trabajo.- Registrar el ambiente y/o entorno donde realizara las labores dentro de la mina y/o traba TABLA para definir Zona y rea de trabajo: ZONA
MINA

Sub suelo Superficie

Administracin Administracin Administracin Administracin

Almacn Almacn Almacn Almacn

Operaciones (Mina) Operaciones (Tajo abierto) Operaciones Operaciones

NO MINA

Martimo Areo

6. Tipo de Examen.- Pueden ser evaluaciones medicas de: Ingreso o Pre-empleo Peridico o Anual Retiro o Cese Temporal: personal que realice trabajos simples (como colocar un clavo) a complejos, ingresaran a SUPERFIC Visita: personal administrativo que realizara funciones: REUNIONES/CAPACITACION, solo AREA SUPERFICIE; Especial: Suficiencia Medica de Altura o Espacios Confinados / Brigadistas / Manejo (Choferes-Operadores d Especial: b. Reevaluaciones o Control / Examen de Reubicacin / Alta Medica (Reinsercin Post Accidente) 7. Sede.- Natclar con la finalidad de brindar una mejor servicio apeturamos otra Sede: Lima: La Victoria - Calle Juvenal Denegri N 202-204 Urb. Santa Catalina. (Altura de metro de Canad- Cdra. Norte: Comas - Calle El Maestro PERUANO (antes Av. Zinc) N 600- Urb. Eulogio- Comas. (A 300 metros del NOTA.1. La definicin de Ocupacin, Zona y rea de Trabajo debern de ser ESPCIFICOS Y CLAROS debido a que las considerando que los riesgos y responsabilidades de: 1 operador de equipo son diferentes a los de 1 albail 2. Modelo LLENADO DE FORMATO N de Orden Apellidos y Nombres Fecha de Nacimiento Empresa de Titular y Sede

DNI

1 2 3

Aaaaa, bbbbbb cccccc Aaaaa, bbbbbb cccccc Aaaaa, bbbbbb cccccc

2435867 2435678 2547984

11/29/1985 3/7/1973 5/1/1970

Milpo - Porvenir Celima - Planta 2 Quenuales - Iscaycruz

tipo de evaluacion segn las necesidades y las funciones a realizar en la unidad minera y no minera:

RES / DNI / FECHA DE NACIMIENTO de cada trabajador.

e legal de la administracion de la Sede; y la Sede es la unidad administrativa en donde se realiza la actividad de trabajo. COMP. MILPO - Cerro Lindo MINERA CHINALCO - Tuctu

os/funciones a desempear en las unidades mineras, NO indicar PROFESIONES. Conductor Camioneta 4x4 Ayudante Perforista Operador de Semitrailer Conductor de Bus Perforista Diamantina Operador Scoop Conductor de Volquete Maestro Perforista Operador de Grua

as labores dentro de la mina y/o trabajo.

AREA Mantenimiento Mantenimiento Mantenimiento Mantenimiento Comedor Comedor Comedor Comedor Planta Planta Planta Planta Laboratorio Tripulacin Aeronuticos Astillara Aeroportuarios

Dichos examenes seran segn unidad minera y el tiempo de trabajo. vo) a complejos, ingresaran a SUPERFICIE como SOCAVON; y segn el perfil de cada unidad minera. APACITACION, solo AREA SUPERFICIE; si desean ingresar SOCAVON deben pasar evaluaciones completas segn cada unidad minera. stas / Manejo (Choferes-Operadores de Equipo) edica (Reinsercin Post Accidente)

na. (Altura de metro de Canad- Cdra. 12, al lado del grifo Primax) b. Eulogio- Comas. (A 300 metros del Ovalo de Naranjal (Ace Home Center), a 1 cuadra de Panamericana Norte y Av. Universitaria)

SPCIFICOS Y CLAROS debido a que las bateras de exmenes y los criterios de aptitud se definen en funcin de estas tres variables, quipo son diferentes a los de 1 albail o administrador.

Ocupacin Actual

Zona de Trabajo

Area de Trabajo

Tipo de Examen

Ayudante de perforista Ayudante de Colage Asistente de Gerencia

Sub suelo Superficie Superficie

Mina Planta Administracin

Ingreso Retiro Especial: Sufiencia medica de altura

a actividad de trabajo.

pletas segn cada unidad minera.

ericana Norte y Av. Universitaria)

n funcin de estas tres variables,