Avaliao do Risco Cardiovascular no Excesso de Peso e Obesidade

Andrei C. Spsito, Raul D. Santos, Jos Antnio F. Ramires Instituto do Corao do Hospital das Clnicas FMUSP

Avaliao geral - A avaliao inicial do paciente com obesidade em nada difere da realizada com os pacientes no obesos em consultrios de cardiologia. Procura-se nessa avaliao sinais que diagnostiquem a doena aterosclertica e a presena de fatores de risco para a mesma. Em outras palavras, objetiva-se qualificar o paciente quanto presena de doena aterosclertica, j estabelecida, preveno secundria; ou quantificar o risco do surgimento desta doena, preveno primria. semelhana do que j se faz na terapia hipolipemiante, a intensidade e a urgncia no tratamento da obesidade so ditadas pelo risco de um evento aterotrombtico agudo ou pela presena de co-morbidades relacionadas obesidade como disfuno ventricular sistlica ou diastlica, infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral ou perifrico. Naturalmente, sero tratados com maior urgncia os indivduos mais acometidos pelos efeitos da obesidade. A proposta de se tratar a obesidade como preveno de eventos cardiovasculares est inserida em um programa amplo, que tambm envolve o tabagismo, o sedentarismo e os demais fatores de risco tratveis. Deve-se portanto, procurar pela presena desses fatores de risco, ao mesmo tempo em que se avalia o excesso de peso, para que se possa estimar adequadamente o risco cardiovascular e iniciar um programa de preveno. Alm disso, a obesidade provoca alteraes metablicas, como a resistncia insulina, a trade lipdica e a hipertenso arterial que

so ao mesmo tempo seus subprodutos e clssicos fatores de risco. Assim, o reconhecimento dessas alteraes ao mesmo tempo indicativo de risco cardiovascular e de morbidade atribuvel obesidade. Concluindo, a avaliao inicial do paciente obeso tem a insubstituvel funo de estimar o risco cardiovascular global e reconhecer co-morbidades relacionveis obesidade. Avaliao da obesidade 15 - O primeiro parmetro a ser considerado na quantificao da obesidade deve ser, certamente, o ndice de massa corprea. Este ndice tem sido largamente utilizado nos estudos clnicos, que relacionam a obesidade ao risco de infarto agudo do miocrdio e facilmente calculado atravs da diviso do peso em kg pelo quadrado da altura em metros.

Naturalmente, o ndice de massa corprea possui a limitao de ser pouco descritivo quanto distribuio de tecido adiposo ou muscular de um determinado paciente. Neste ndice s so levados em considerao o peso e a altura, o que pode classificar de forma semelhante um halterofilista e um indivduo obeso. Na descrio da casustica em um trabalho cientfico essa limitao pode levar a graves erros de interpretao. No entanto, na prtica clnica, a realizao do exame fsico tradicional reduz acentuadamente a possibilidade de se agrupar semelhantemente indivduos com to distintas constituies. Os mtodos de avaliao da distribuio de gordura corporal, embora eficazes, no foram suficientemente avaliados como indicadores de risco cardiovascular. Desta forma, a sua utilizao, na prtica clnica, no considerada necessria ou obrigatria. Ainda h controvrsia se existiria um limiar a partir do qual haveria um aumento da mortalidade total. Em uma metanlise 23 de 600 mil pessoas seguidas por 15-30 anos, a mortalidade por todas as causas foi menor nas faixas de ndice de massa corprea entre 23-28 kg/m2. Segundo as recomendaes do Instituto Nacional do Corao Pulmo e Sangue dos EUA 15, encontram-se sob risco aumentado de

doenas cardiovasculares todos os indivduos adultos com ndice de massa corprea 25kg/m2. O segundo parmetro bsico e necessrio na avaliao do paciente obeso relaciona-se diferenciao de dois padres distintos de obesidade 24 . Trata-se da circunferncia abdominal e o que se diferencia a obesidade andride ou abdominal da obesidade ginecide. A obesidade abdominal, tambm descrita como em forma de ma, tem como principais caractersticas a sua localizao, preferencialmente no abdome, e a sua associao com a manifestao da sndrome plurimetablica resistncia insulina, trade lipdica e hipertenso arterial 16. Em decorrncia destas manifestaes, essa forma de obesidade est relacionada a um maior risco cardiovascular e a sua identificao caracteriza o paciente como de alto risco 25,26. exceo dos esteretipos clssicos nessas duas formas de obesidade, as formas ma e pra, a caracterizao de alguns pacientes pode no ser to bvia e a forma mais precisa de se diferenciar a medida da circunferncia abdominal. Medindo-se a circunferncia do abdome altura da cicatriz umbilical, em ortostase, e ao final da expirao, pode-se diagnosticar obesidade abdominal. Uma circunferncia abdominal >94cm nos homens e >80cm nas mulheres foi identificada como marcadora de risco, e valores >102 no homem e >88 nas mulheres identificam alto risco de hipertenso arterial, dislipidemia, diabetes mellitus e doena cardiovascular 25,26. A medida da circunferncia abdominal potencializa o valor do ndice de massa corprea at valores de 35kg/m2. Acima desses valores a determinao da circunferncia abdominal no acrescenta poder discriminatrio 15. A sndrome plurimetablica pode ser diagnostica por trs dos cinco critrios a seguir 21: obesidade abdominal (cintura >102cm nos homens e >88cm nas mulheres, triglicrides 150mg/dL, HDL-colesterol <40 mg/dL nos homens e <50mg/dL nas mulheres, presso arterial 130/85mmHg e glicemia 110mg/dL. Avaliao do risco global de doena cardiovascular - Por fim completa-se a avaliao do risco global levando-se em conta a presena de co-

morbidades e de outros fatores de risco para a doena cardiovascular15. A presena de sobrepeso (ndice de massa corprea 25kg/m2) ou obesidade (ndice de massa corprea 30kgm2) associada aterosclerose, ao diabetes mellitus e apnia do sono caracteriza indivduos de alto risco. A presena de 2 ou mais dos clssicos fatores de risco para a aterosclerose associada ao excesso de peso caracteriza indivduos de risco moderado a alto. Concluindo, a avaliao dos parmetros clnicos, ndice de massa corprea e circunferncia abdominal, qualifica e quantifica a obesidade e permite estimar, em conjunto com a avaliao geral, o risco cardiovascular dos pacientes com obesidade.

IV - Cardiomiopatia da Obesidade
Charles Mady, Fbio Fernandes Instituto do Corao do Hospital das Clnicas FMUSP

A insuficincia cardaca congestiva uma complicao freqente e uma das principais causas de bito em pacientes com obesidade mrbida (IMC 40Kg/m2). Hipertenso arterial sistmica, aterosclerose e diabetes so doenas freqentemente encontradas em obesos. Estas entidades afetam a funo ventricular, dificultando o reconhecimento da ao do sobrepeso no corao. Vrios trabalhos sugerem associao entre obesidade e disfuno cardaca. Foi inicialmente reconhecida no trabalho clssico de Smith e Willius 27 em 1933. Esses autores observaram um aumento linear do peso do corao com o sobrepeso, alm de hipertrofia e um

aumento da gordura epicrdica. Em 1957, Lillington e cols. 28 levantaram a possibilidade de envolvimento das cmaras esquerdas em paciente morto por embolia pulmonar e que apresentava hipertrofia miocrdica bilateral e congesto pulmonar. Em 1985, Nakajima e cols. 29 descreveram a importncia da durao da obesidade com os achados ecocardiogrficos. Nos indivduos com sobrepeso, a durao da obesidade correlacionou-se positivamente com dimenses internas do ventrculo esquerdo. Lauer e cols. 30. observaram em 3.922 participantes do estudo de Framinghan o impacto da obesidade na massa ventricular esquerda. Concluram que depois do ajuste da idade e presso arterial, o ndice de massa corprea ficou como o preditor mais importante para massa e dimetro diastlico ventricular esquerdo. Kasper e cols. 31 em 1992, analisando os achados da bipsia endomiocrdica em indivduos com insuficincia cardaca, encontraram causa especfica em 64,5% nos pacientes magros contra 23,3% nos obesos. Como o sobrepeso isoladamente afeta a funo cardaca? Estima-se que 2-3mL de sangue sejam necessrios para perfundir 100g de tecido adiposo. Um paciente com 100kg de excesso de gordura necessitaria de um aumento de 3L/min no dbito cardaco. H aumento do consumo de oxignio devido a aumento do tecido adiposo 32. Como a diferena arteriovenosa encontra-se normal, o aumento do consumo de oxignio necessita de aumento do dbito cardaco. O aumento do dbito cardaco ocorre s custas de aumento do volume sistlico, pois no h modificaes da freqncia cardaca 32,33. Portanto, os indivduos obesos mrbidos apresentam aumento da pr-carga, conseqentemente, h estmulo para o desenvolvimento de hipertrofia excntrica. A resistncia vascular sistmica difere em relao presena de hipertenso arterial sistmica. Nos normotensos, a resistncia vascular encontra-se diminuda devido a uma maior demanda circulatria. Nos hipertensos, a resistncia vascular perifrica encontra-se normal ou aumentada, ocasionando aumento da ps-carga 32-34. Como conseqncia, h estmulo para o desenvolvimento de hipertrofia concntrica. Portanto, no indivduo obeso com hipertenso arterial, h uma sobrecarga mista de

volume e de presso. Outro possvel mecanismo descrito para hipertrofia a resistncia insulina

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A dilatao cardaca leva a aumento do estresse sistlico da parede ventricular, de acordo com a lei de Laplace. Quando a hipertrofia inadequada e, conseqentemente, o estresse sistlico alto, ocorre disfuno cardaca. medida que a massa ventricular aumenta, pode tambm ocorrer diminuio da reserva coronariana 33. Portanto, podemos concluir que as condies de carga apresentam um importante impacto na obesidade. A disfuno diastlica encontra-se presente em 50% dos obesos mrbidos. A presso diastlica final do ventrculo esquerdo e a amplitude da onda A correlacionam-se positivamente com o peso nos obesos. A disfuno diastlica ocorre independentemente do desenvolvimento de hipertenso e hipertrofia ventricular esquerda, podendo antecipar alteraes da contratilidade 36. A influncia do sobrepeso na funo cardaca tambm pode ser avaliada nos indivduos submetidos a cirurgia baritrica. A perda de peso nestes pacientes acarreta diminuio do volume sangneo total, dbito cardaco e do volume ventricular esquerdo 37. H tambm diminuio da massa ventricular e melhora da funo ventricular tanto sistlica como diastlica. Concluindo, estudos anatomopatolgicos, hemodinmicos, ecocardiogrficos e de bipsia endomiocrdica, alm de acompanhamento aps cirurgia baritrica, permitem caracterizar a cardiomiopatia da obesidade como sendo uma entidade clnica distinta.