FORMACIN ACREDITADA

EL MEDICO
FORMACIN ACREDITADA
On-line Mayo 2005/Mayo 2006
MDULO 14: TRASTORNOS ADICTIVOS

Alcohol, es suficiente la deteccin?

Para acceder al material de apoyo (PACIENTE VIRTUAL) sobre este tema, a la informacin general del curso y al cupn de inscripcin, consultar la direccin

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PROGRAMA DE FORMACIN CONTINUADA ACREDITADA PARA MDICOS DE ATENCIN PRIMARIA DESARROLLADO PARA LA REVISTA EL MEDICO Y EL MEDICO INTERACTIVO, DIARIO ELECTRNICO DE LA SANIDAD ELABORADO EN COLABORACIN CON LA SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA CURSO DE FORMACIN ON-LINE COMPUESTO POR 21 MDULOS

Patrocinado por FERRER INTERNACIONAL

ACTIVIDAD ACREDITADA CON 2,2 CRDITOS/MDULO

Solicitada acreditacin

Formacin Acreditada On-line

TRASTORNOS ADICTIVOS

Alcohol, es suficiente la deteccin?

INTRODUCCIN
Vinos de palma en Babilonia, una caita en verano a orillas del Mediterrneo, cerveza en el Egipto de los faraones, Rioja para amenizar una buena cena y su sobremesa, aqua vitae en forma de vino honorando a Dionisio en los symopsias de la antigua Grecia o tubos fluorescentes con nombres imposibles en las discotecas de Ibiza. Desde hace miles de aos el alcohol ha acompaado al hombre en su trnsito por la vida. Su faceta ldica, de culto, placentera y social, contrasta con los importantes problemas asociados a su consumo: segn la OMS, el alcohol ocasion un total de 1,8 millones de muertes en todo el mundo durante el ao 2000, lo que supone alrededor del 3,2 por ciento de todas las muertes y est considerado como el primer factor de riesgo para la salud en los pases en vas de desarrollo y el tercero en los pases desarrollados. En la actualidad, Espaa, es el sptimo pas del mundo en cuanto a consumo per cpita, con 10,5 litros de alcohol puro, siendo destacable el amplio arraigo social que este hbito tiene entre los espaoles. El alcohol es la sustancia psicoactiva con un consumo ms extendido. En 2001, un 77,4 por ciento de la poblacin de 15-64 aos lo haba consumido alguna vez en el ltimo ao, un 47,8 por ciento semanalmente y un 15,3 por ciento diariamente en el mismo periodo. La edad media de inicio se situ en los 17 aos. El alcohol causa en nuestro pas entre el 10 y el 15 por ciento de las urgencias, el 4 por ciento de los ingresos hospitalarios, entre el 30 y el 50 por ciento de los accidentes mortales de trfico y entre el 15 y el 25 por ciento de los accidentes graves de trfico. En total, unas 20.000 personas mueren en Espaa al ao por causas relacionadas con el consumo excesivo de alcohol. Se calcula que aproximadamente un 10 por ciento de la poblacin espaola presenta algn trastorno relacionado con su consumo. As mismo, se calcula que un 15-20 por ciento de las consultas en Atencin Primaria son atribuibles al alcohol. El coste social y sanitario de los trastornos relacionados con el alcohol se estim, en 1998, en unos 3.800 millones de euros.

AUTORES: Fernando Caudevilla Gallego

Mdico de Familia. Centro de Menores El Madroo. Madrid.

Nel.lo Monfort Lzaro

Mdico de Familia. Centre de Salut Carinyena. Vila-real. Castelln.

Manel Anoro Preminger

Mdico de Familia. Centro de Salud Raval Sud y Centro Sociosanitario Sala Baluard. Barcelona.

COORDINADOR: Jos Mara Molero

Mdico de Familia. Tutor de mdicos residentes de la Unidad Docente n 4 de MFyC en Madrid
serie de condiciones que permitan al paciente sentirse confiado y atendido profesionalmente. El diagnstico de los distintos problemas relacionados con el consumo de alcohol se realiza detectando la presencia de determinados parmetros clnicos que se complementarn con marcadores biolgicos y psicolgicos.

DIAGNSTICO
De acuerdo con las recomendaciones del PAPPS debemos explorar sistemticamente el consumo de alcohol en todos los pacientes mayores de 14 aos cada dos aos, cuando abramos una Historia Clnica, cuando la actualicemos y ante cualquier indicio de sospecha. Para explorar los consumos en la consulta debemos ofrecer un ambiente compresivo con una actitud emptica y ausente de valoraciones morales. El abordaje del consumo de drogas, entre ellas el alcohol, desde Atencin Primaria requiere de una

ANAMNESIS
Se dirigir hacia la recogida de

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Formacin Acreditada On-line

informacin sobre el consumo y sus consecuencias sobre los usuarios. Adems de la anamnesis habitual, determinaremos:

Tabla 1: Cuantificacin del consumo de alcohol. Contenido en alcohol puro de las bebidas ms comunes
Bebida Vino Cerveza Destilados Volumen 1 vaso (100 ml) 1 litro 1 caa (200 ml) 1 litro 1 copa (50 ml) 1 carajillo (25 ml) 1 combinado (50 ml) 1 litro 1 copa (50 ml) 1 vermut (50 ml) 1 litro UBE 1 10 1 5 2 1 2 40 1 1 20

Antecedentes familiares de alcoholismo e historia del consumo

Inicio del consumo: Edad, caractersticas de las primeras ingestas, primera borrachera, Patrn de consumo: si la ingesta es diaria o centrada en el fin de semana, consumo ligado al trabajo, al ocio o a ambos, tipos de bebidas, determinar cambios en patrones de consumo y a que son debidos. Periodos de abstinencia: frecuencia, circunstancias con las que se relacionan, duracin, Recadas: intensidad, causas, consecuencias, Consumos asociados de otras sustancias: tabaco y cocana especialmente.

Cava, licores de fruta, vermut,etc.

Cuantificacin del consumo

Para la cuantificacin del consumo de alcohol, la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) desarroll en 1960 el concepto de Unidad de Bebida Estndar (UBE). En el Estado Espaol una UBE equivale a 10 grs. de alcohol puro. Otras equivalencias a nivel mundial; Japn 20 grs., EEUU 12 grs. o 8grs. Reino Unido y Australia. La tabla aporta el contenido en UBE y en grs. de alcohol puro de las bebidas ms comunes en nuestro medio (Tabla 1).

La cuantificacin de los consumos es aconsejable realizarla semanal por la tendencia actual a concentrar las ingestas durante el fin de semana. Los consumos referidos por los pacientes, tanto dependientes al alcohol como sanos, se estima que estn minimizados hasta en un 20 por ciento respecto del real. Este desfase no es decisivo ya que en el diagnstico de los problemas relacionados con el alcohol la cuantificacin del consumo es una variable ms a tener en cuenta que se completar con marcadores psicolgicos, biolgicos y clnicos. El PAPPS considera consumo de riesgo una ingesta semanal mayor de 28 UBE en el hombre y de 17 UBE en la mujer. Tambin considera de riesgo una ingesta mayor o igual a 5 UBE en un solo episodio una o ms veces al mes y aquel consumo que realizan personas que tienen antecedentes familiares de alcoholismo o consumen alcohol en situaciones potencialmente peligrosas (conduccin, trabajos de riesgo, embarazo,) independientemente de la cantidad de alcohol consumida. Los niveles de riesgo son ms bajos en la mujer teniendo en cuenta

la mayor sensibilidad de esta al alcohol, ya que presenta una diferente distribucin de la grasa y el agua corporal, una mayor sensibilidad heptica al alcohol y una menor concentracin de alcohol deshidrogenasa en la mucosa gstrica.

EXPLORACIN FSICA
El consumo crnico de alcohol se relaciona con un amplio grupo de alteraciones de la salud fsica, psquica y social que se engloban dentro del concepto de Trastornos Relacionados con el Alcohol (TRA). La OMS lo define como cualquier deterioro del funcionamiento fsico, psquico o social de un individuo, cuya naturaleza permite inferir que el consumo de alcohol mantiene una relacin causal directa o indirecta con la aparicin de dicho trastorno. La exploracin fsica ir dirigida a la deteccin de signos y sntomas de estos trastornos. Existen una serie de TRA que afectan a diferentes rganos y sistemas (Anexo 1). La posicin del Mdico de Familia es privilegiada para el diagnstico pre-

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Anexo 1: Trastornos relacionados con el alcohol

A. aparato digestivo: Alteraciones motilidad esofgica. Reflujo gastroesofgico. Gastritis aguda y crnica. Malabsorcin intestinal. Pancreatitis aguda y crnica. Esteatosis heptica. Hepatitis alcohlica. Cirrosis. B. sistema cardiovascular: Miocardiopatia alcohlica. HTA. Arritmias. Accidente vascular cerebral. F. trastornos neurolgicos: Intoxicacin alcohlica aguda. Encefalopata de Wernicke-Korsakoff. Demencia alcohlica. Celotipia alcohlica. Polineuropata alcohlica. Degeneracin cerebelosa. Enfermedad de Marchifava Bignami. Mielosis central pontina. G. neoplasias: Oral. Faringe. Laringe. Esfago. Heptico. H. familiar-social: Maltrato familiar. Absentismo laboral. Accidentes de trfico. Accidentes laborales. I. trastornos hematolgicos: Anemia megaloblstica. Disfunciones granulocticas. Trombopenia. J. trastornos metablicos: Hipoglucemia. Hiperlipoproteinemias tipo IV y V. Hipovitaminosis A, B1, B12 y C. Hiperuricemia. Alteraciones hidroelectrolticas. DM secundaria a pancreatitis. K. trastornos dermatolgicos Alteraciones psoriasiformes. Eccema discoide. Acn rosacea.

C. aparato locomotor: Miopatia alcohlica aguda y crnica. Osteoporosis. Fracturas.

D. infecciones: Neumonas. Tuberculosis. Meningitis. E. sistema sexual-reproductivo: Impotencia. Esterilidad. Atrofia testicular. Conductas sexuales de riesgo. Sndrome alcohlico fetal.

3. Deterioro cognitivo, de la atencin y de la memoria. Si la intoxicacin es mayor, la depresin del Sistema Nervioso Central es ms severa y aparece estupor, coma e incluso la muerte por parada respiratoria. b. Abstinencia del alcohol: el Sndrome de Abstinencia Alcohlica (SAA) es el conjunto de alteraciones que aparecen tras la deprivacin total o parcial de alcohol, en una persona que presenta dependencia fsica al alcohol. 1. SAA leve: aparicin de uno o ms sntomas: inquietud psicomotora, temblor distal, alteraciones gastrointestinales, trastornos de memoria, deseo intenso de beber o craving. 2. Delirium tremens: mayor intensidad de los sntomas del SAA leve, convulsiones generalizadas, ilusiones y alucinaciones o agitacin psicomotriz. 3. Sndrome de Wernicke. Producido por un dficit de tiamina (vitamina B1), es transitorio y cursa con confusin mental, estrabismo, ataxia y disminucin del tono muscular con incontinencia de esfnteres. Si evoluciona a un trastorno amnsico persistente se denomina Sndrome de Korsakoff.

coz de estos trastornos para su abordaje conjunto y enfoque teraputico. En la exploracin fsica tambin cabe destacar una serie de trastornos inducidos por el alcohol siendo los ms importantes: a. Intoxicacin alcohlica aguda: aparecen signos neurolgicos que de-

pendern del grado de ingesta alcohlica y de la susceptibilidad individual. 1. Alteraciones conductuales: desinhibicin, descontrol emocional, prcticas sexuales menos seguras. 2. Incoordinacin motora, marcha inestable y trastornos del lenguaje.

Los marcadores biolgicos por su baja sensibilidad y especificidad no sirven por si solos como mtodo de cribado aunque nos resultan de gran utilidad para confirmar el diagnstico y para el control de la evolucin de los pacientes con consumo de alcohol. De entre los marcadores biolgicos existentes los ms utilizados

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MARCADORES BIOLGICOS

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en Atencin Primaria son los siguientes: del alcohol sobre los hemates y de las probables carencias nutricionales que presentan estos pacientes. Son necesarios varios meses de abstinencia para que se normalice su incremento por lo que nicamente nos ser de utilidad para confirmacin del diagnstico. No es un marcador utilizado de manera sistemtica por en Atencin Primaria. El mayor rendimiento de los marcadores se consigue determinando de manera conjunta la GPT, la GGT y el VCM.

Enzimas hepticas

Transaminasas
Son la Glutmico oxalactico transaminasa (GOT/AST) y la Glut mic o pir v ic o tra n s a m i n a s a (GPT/ALT). Se utilizan frecuentemente en la prctica diaria y son enzimas cuya elevacin es indicativa de necrosis celular. Su origen puede ser heptico, cardiaco, muscular, pancretico y cerebral. Si la causa de la hipertransaminasemia es el consumo excesivo de alcohol es tpico una elevacin moderada y q ue e l c oc ie nt e G O T /G P T s e a mayor de 1.

Transferrina deficiente en carbohidratos (TDC)

La TDC es una isoforma de la transferrina que incrementa su concentracin proporcionalmente al consumo de alcohol. La TDC es el marcador biolgico ms especfico (7292 por ciento) y presenta una sensibilidad variable (31-81 por ciento), se observa una elevacin de sus niveles con consumos entre 6-8 UBE durante nicamente una semana y normaliza su valor con abstinencia de dos semanas de duracin por lo que estar indicada para deteccin de alcoholismo, seguimiento de abstinencia y deteccin de recadas. Tiene limitaciones en consumos no dependientes, en mujeres y ancianos.

CUESTIONARIOS DE DETECCIN

De cribado

CAGE
Cuestionario cerrado compuesto por cuatro preguntas. Cada respuesta afirmativa obtiene un punto (Tabla 2). Cuatro puntos diagnostican Dependencia, dos y tres puntos probable dependencia alcohlica y un punto nos obliga a valorar y hacer un seguimiento de ese paciente. Tiene una alta sensibilidad y especificidad pero tambin un nmero elevado de falsos positivos. Es un cuestionario rpido, fcil de recoger los datos pero que debido a la evidencia de las preguntas conviene hacerlas en el contexto de una entre-

Glutamiltranspeptidasa (GGT)
Es otra enzima de origen heptico que se elevar por distintos procesos hepticos entre ellos la necrosis celular provocada por el consumo excesivo de alcohol. Es el marcador biolgico ms sensible (33-52 por ciento) y especfico (81-89 por ciento) de los utilizados habitualmente en Atencin Primaria. La abstinencia mantenida normaliza los niveles plasmticos en 6 semanas por lo que nos resulta de utilidad para monitorizacin de la misma y deteccin de recadas.

Tabla 2: Test de CAGE. Versin espaola de Rodrguez Martos

Pregunta 1. Ha tenido usted, alguna vez la impresin que debera beber menos? 2. Le ha molestado alguna vez que la gente critique su forma de beber? 3. Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber? 4. Alguna vez lo primero que ha hecho por la maana ha sido beber para calmar sus nervios o para librarse de una resaca? S No

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Volumen Corpuscular Medio (VCM)

El aumento del VCM aparecer generalmente en aquellos consumos dependientes de larga evolucin como consecuencia del efecto txico

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vista clnica ms amplia para evitar actitudes defensivas del paciente.

Anexo 2. Cuestionario AUDIT: Versin espaola de Contel, Gual y Colom

1. Con qu frecuencia consume alguna bebida alcohlica? Nunca (0). 2 o 3 veces a la semana (3). Una o menos veces al mes (1). 4 o ms veces a la semana (4). De 2 a 4 veces al mes (2). 2. Cuntas consumiciones de bebidas alcohlicas suele realizar en un dia de consumo normal? 1 o 2 (0). 7 a 9 (3). 3 o 4 (1). 10 o ms (4). 5 o 6 (2). 3. Con qu frecuencia toma 6 o ms bebidas alcohlicas en un solo da? Nunca (0). Semanalmente (3). Menos de una vez al mes (1). A diario o casi a diario (4). Mensualmente (2). 4. Con qu frecuencia en el ltimo ao ha sido incapaz de parar de beber una vez haba empezado? Nunca (0). Semanalmente (3). Menos de una vez al mes (1). A diario o casi a diario (4). Mensualmente (2). 5. Con qu frecuencia en el ltimo ao no pudo hacer lo que esperaba usted porque haba bebido? Nunca (0). Semanalmente (3). Menos de una vez al mes (1). A diario o casi a diario (4). Mensualmente (2). 6. Con qu frecuencia en el ltimo ao ha necesitado beber en ayunas para recuperarse despus de haber bebido mucho el da anterior? Nunca (0). Semanalmente (3). Menos de una vez al mes (1). A diario o casi a diario (4). Mensualmente (2). 7. Con qu frecuencia en el ltimo ao ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa despus de haber bebido? Nunca (0). Semanalmente (3). Menos de una vez al mes (1). A diario o casi a diario (4). Mensualmente (2).

AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)

Cuestionario diseado por la OMS para la deteccin precoz de consumos de riesgo y perjudicial, esta compuesto por diez preguntas que puntan de uno a cuatro (Anexo 2). Siete puntos en mujeres y ocho en hombres identifican consumo de riesgo, por encima de veinte sugiere dependencia aunque se requiere confirmacin con otras variables diagnsticas. Existen versiones reducidas con solo las tres primeras preguntas (AUDIT-C) o constituida solo por la tercera pregunta (AUDIT-3) que pueden ser de gran utilidad en Atencin Primaria por su rapidez y que presentan una aceptable sensibilidad y especificidad.

CBA (Cuestionario Breve para Alcoholismo)

Consta de veintids tems y est indicado para deteccin precoz de la Dependencia. El punto de corte son cinco o ms puntos con una alta sensibilidad y especificidad.

De confirmacin

Malt (Mncher alkoholismus test)

Cuestionario que consta de dos partes, una subjetiva (MALT-S) con veintisis tems autoadministrable por el paciente y otra objetiva (MALT-O) con siete tems que cumplimenta el profesional (Anexo 3). Entre seis y diez puntos indica sospecha de dependencia y por encima de diez puntos es diagnstico de dependencia alcohlica.

9. Usted o alguna otra persona han resultado heridos por que usted haba bebido? No (0). Si, en el ltimo ao (4). Si, pero no en el ltimo ao (2). 10. Algn familiar, amigo, mdico o profesional sanitario ha mostrado preocupacin por su consumo de bebidas alcohlicas o le ha sugerido que deje de beber? No (0). Si, en el ltimo ao (4). Si, pero no en el ltimo ao (2).

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TRASTORNOS ADICTIVOS CDLXXVII

8. Con qu frecuencia en el ltimo ao no ha podido recordar lo que sucedi la noche anterior porque haba estado bebiendo? Nunca (0). Semanalmente (3). Menos de una vez al mes (1). A diario o casi a diario (4). Mensualmente (2).

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Anexo 3: Test de Malt (Mncher Alkoholismus Test)
Preguntas S MALT-O 1. Enfermedad heptica ( mnimo 1 sntoma clnico; hepatomegalia, dolor a la presin y al menos 1 valor analtico alterado; GOT, GPT o GGT). Descartar hepatitis vrica, hepatomegalia de hepatopata congestiva,... 2. Polineuropata (descartar otras causas conocidas; DM o intoxicaciones crnicas especficas). 3. Delirium tremens actual o en la anamnesis. 4. Consumo de alcohol sup. a 15 UBE en el hombre y 12 UBE en la mujer al da, al menos durante unos meses. 5. Consumo de alcohol sup. a 30 UBE en el hombre y 24 UBE en la mujer una o ms veces al mes. 6. Aliento alcohlico en el momento de la exploracin. 7. Familia o allegados ya han buscado, en alguna ocasin, consejo acerca del problema alcohlico del paciente. MALT-S S 1. En los ltimos tiempos me tiemblan mucho las manos. 2. A temporadas, sobre todo por las maanas, tengo sensacin nauseosa o ganas de vomitar. 3. Alguna vez, he intentado calmar la resaca, el temblor o la nausea matutina con alcohol. 4. Actualmente, me siento amargado por mis problemas y dificultades. 5. No es raro que beba alcohol antes del desayuno o el almuerzo. 6. Tras la primera ingesta, a veces siento la necesidad irresistible de seguir bebiendo. 7. A menudo pienso en el alcohol. 8. A veces he bebido alcohol, incluso cuando el mdico me lo ha prohibido. 9. En las temporadas que bebo ms como menos. 10. En el trabajo me han llamado la atencin por mis ingestas de alcohol o alguna vez he fallado al mismo por haber bebido demasiado la vspera anterior. 11. ltimamente, prefiero beber a solas. 12. Bebo de un trago y ms deprisa que los dems. 13. Desde que bebo ms soy menos activo. 14. A menudo tengo sentimiento de culpa despus de haber bebido. 15. He ensayado algn sistema para beber menos. 16. Creo que debera limitar mis ingestas de alcohol. 17. Sin alcohol, no tendra tantos problemas. 18. Cuando estoy excitado bebo alcohol para calmarme. 19. Creo que el alcohol est destruyendo mi vida. 20. Tan pronto quiero dejar de beber como cambio de idea y vuelvo a pensar que no. 21. Otras personas no pueden comprender por que bebo. 22. Si yo no bebiera, me llevara mejor con mi pareja. 23. Yo he probado a pasar temporadas sin alcohol. 24. Si no bebiera, estara mejor conmigo mismo. 25. Repetidamente me han mencionado mi aliento alcohlico. 26. Aguanto cantidades importantes de alcohol sin apenas notarlo. 27. A veces, al despertar despus de un da de haber bebido mucho, aun sin embriagarme, no recuerdo las cosas que ocurrieron en la vspera. No Tambin sern de utilidad los sistemas clsicos de clasificacin de las enfermedades, con estos sistemas se determina el diagnstico de los distintos trastornos producidos por el alcohol en base a las distintas manifestaciones clnicas que produce su consumo. Las dos clasificaciones ms importantes que recogen los trastornos relacionados con el consumo de alcohol son la cuarta edicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV) elaborado por la American Psychiatric Association y la decima versin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la OMS. A pesar que los distintos trastornos provocados por el consumo de alcohol reciben denominaciones diferentes en las dos clasificaciones los criterios diagnsticos son parejos por lo que podemos considerarlas equivalentes. Las siguientes tablas recogen los criterios para el diagnstico de dependencia y consumo perjudicial-abuso de las dos clasificaciones.

CLASIFICACIONES DSM IV/ CIE-10

No

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Criterios para el diagnstico del Sndrome de Dependencia Alcohlica (SDA)

CIE-10
Tres o ms de los tems presentes en los ltimos 12 meses o de manera continuada determinan el diagnstico de dependencia alcohlica (Tabla 3).

DSM-IV
Establece una serie de criterios

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Tabla 3: Criterios para el diagnstico del SDA, segn la OMS (CIE-10)

Deseo intenso o vivencia de una compulsin por consumir alcohol. Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de alcohol; bien en el inicio del consumo o dificultades para acabar la ingesta y controlar las cantidades. Sintomatologa de abstinencia al reducir o cesar el uso de alcohol, que se confirme por el sndrome de abstinencia al alcohol o por el consumo de alcohol con el fin de aliviar o evitar los sntomas de la abstinencia. Tolerancia: definida como un aumento progresivo de las dosis para conseguir los mismos efectos que originalmente producan dosis ms bajas. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversin, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir alcohol o para recuperarse de sus efectos. Persistencia del consumo de alcohol a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales como dao heptico, cuadros depresivos o deterioro cognitivo secundario al consumo de alcohol.

para la dependencia de sustancias psicoactivas, entre las que se influye el alcohol (Tabla 4).

Criterios para el diagnstico de abuso/consumo perjudicial

DSM-IV (abuso de alcohol)

Al igual que con la dependencia se propone usar los criterios para evaluar las sustancias que producen abuso, entre las que se encuentra el alcohol (Tabla 5). Un patrn desadaptativo del consumo que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por 1 o ms de los siguientes tems en algn momento de un periodo continuado de 12 meses.

Tabla 4: Criterios para el diagnstico de la dependencia de alcohol (F10.2x), segn DSM IV

Patrn desadaptativo del consumo que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por 3 o ms de los siguientes tems en algn momento de un periodo continuado de 12 meses. 1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems; una necesidad creciente de sustancia para conseguir el efecto deseado o el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. 2. Abstinencia definida por cualquiera de los siguientes tems; Sdm de abstinencia caracterstico del alcohol o ingesta de alcohol para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia. 3. Toma de alcohol con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo ms largo al que inicialmente se pretenda. 4. Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de alcohol. 5. Empleo de mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin del alcohol, en su consumo o en la recuperacin de sus efectos. 6. Reduccin importante de actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de alcohol. 7. Se contina consumiendo alcohol a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, causados o exacerbados por el consumo de alcohol.

CIE-10 (consumo perjudicial)

Ser aquella forma de consumo que est afectando ya a la salud fsica (por ejemplo una hepatitis) o mental (trastornos depresivos). Las formas perjudiciales de consumo suelen dar lugar a consecuencias adversas sociales de distinto tipo. El hecho que un consumo sea reprobado por terceros o por el entorno general, no es por si mismo indicativo de consumo perjudicial, como tampoco lo es el slo hecho de haber podido derivar en alguna consecuencia social negativa como una ruptura sentimental.

TRATAMIENTO
INTERVENCIONES BREVES (IB)
Su eficacia en Atencin Primaria sobre bebedores excesivos de

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TRASTORNOS ADICTIVOS CDLXXIX

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Tabla 5: Criterios para el diagnstico de abuso de alcohol (F10.1), segn DSM IV
1. Consumo recurrente de alcohol, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa. 2. Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso. 3. Problemas legales repetidos relacionados con el consumo de alcohol. 4. Consumo continuado de alcohol a pesar de tener problemas sociales o interpersonales causados o exacerbados por el consumo. 5. Los sntomas nunca han cumplido criterios para la dependencia al alcohol. como son; evaluacin del consumo, informacin del riesgo, consejo, responsabilizacin de la conducta y empatia. La evolucin de la decisin del cambio cubrir una serie de etapas o fases de la motivacin, descritas en el "Modelo de motivacin para el cambio" de Prochaska y DiClemente (Anexo 4). Desde la Atencin Primaria de la Salud debemos ser capaces de identificar en que etapa se encuentra el paciente y favorecer el cambio mediante la entrevista motivacional.

alcohol ha sido demostrada por distintos ensayos clnicos en los ltimos aos. La finalidad de las IB consiste en que sea el propio paciente quien decida y lleve a cabo un cambio de hbitos, en este caso la reduccin del consumo o la con-

secucin y mantenimiento de la abstinencia. Aunque encontramos una amplia variabilidad en cuanto al nmero y duracin de las sesiones o en el material grfico acompaante todas tienen una serie de elementos comunes

PROGRAMAS DE BEBIDA CONTROLADA

Entre los distintos programas

p
TRASTORNOS ADICTIVOS CDLXXX

Anexo 4. Modelo transicional del cambio de Prochaska y DiClemente.

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que nos permiten una intervencin precoz estn los programas de bebida controlada o de consumo seguro, la finalidad de este tipo de programas ir dirigida a conseguir consumos moderados exentos de riesgo. Pueden aplicarse a todo tipo de consumidores de alcohol aunque su desarrollo con pacientes dependientes presenta una fuerte controversia entre distintos autores desde la publicacin hace 20 aos de los primeros estudios que analizaban la efectividad de estos programas. Los datos de diferentes estudios sealas que los programas de bebida controlada no estarn indicados para pacientes con una dependencia grave. Aquellos pacientes con una dependencia leve o moderada, sin patologa mdica o psiquitrica aadida que contraindique el consumo de alcohol y con un apoyo sociofamiliar adecuado sern los principales beneficiarios de este tipo de programas. Sin embargo este tipo de tratamientos que no exige la abstinencia de entrada son ms atractivos, especialmente para los pacientes ms jvenes, presentan mejor adhesin al mismo y favorecen una buena relacin mdico-paciente. Las dos o tres semanas previas al tratamiento el paciente debe permanecer abstinente. Durante este periodo las IB y e trabajo motivacional pueden ser de utilidad para iniciar el trabajo que produzca e cambio que permita al paciente establecer una nueva relacin con el alcohol. Si el paciente no consiguiera la abstinencia deberamos replantearnos la idoneidad del programa y valorar uno libre de alcohol. G. Rubio y colaboradores en su libro "Gua Prctica de intervencin en el Alcoholismo"describen un pro-

grama de bebida controlada que comparte una serie de actividades comunes con otros programas revisados: Limitar el consumo: Pactar previamente un lmite de consumo que consideremos seguro, siempre por debajo de 12 UBE/semana en el hombre, de 7 UBE/semana en las mujeres y nunca ms de 4 UBE en un mismo da. Registrar consumos y las circunstancias en los que se realizan. Adems de aportarnos informacin sobre el consumo, permite al paciente identificar las situaciones que se relacionan con consumos no controlados y de esta manera evitarlas o trabajar estrategias que permitan su abordaje sin alcohol o con un consumo no problemtico. Cambiar de patrn de consumo. Algunas estrategias para conseguirlo pueden ser; cambiar las bebidas de alta graduacin por otras de menor grado alcohlico, cambiar de bebida habitual, evitar combinaciones de alcohol con bebidas azucaradas o carbonatadas ya que provocan por las caractersticas de su absorcin picos de alcoholemia mas rpidos y intensos, beber despacio, alternar bebidas alcohlicas por zumos o refrescos y sobre todo realizar consumos en el contexto de actividad de ocio amplia donde el alcohol no sea el punto focal. Entrenar habilidades que permitan afrontacin del estrs, actitud asertiva y prevencin de recadas. Establecer recompensas al alcanzar objetivos pactados. Las principales limitaciones de este tipo de tratamientos sern la necesidad de un abordaje multidisciplinar que en ocasiones desde Atencin Primaria no es posible provocando la de-

rivacin del paciente y el ms i m p o r t a n t e , l a p re s i n a s i s t e n cial. Seria necesario un ajuste de los cupos y de los profesionales para poder poner en marcha estos programas con un mnimo de garantas.

ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
El objetivo es que el paciente consiga y mantenga la abstinencia pero que tambin, en coordinacin con los recursos sociales y psicolgicos se trabaje para la rehabilitacin bio-psico-social del mismo. Un programa que no englobe las tres reas del tratamiento est abocado al fracaso. Podemos distinguir tres etapas en el tratamiento de la dependencia alcohlica; desintoxicacin, deshabituacin y la rehabilitacin. Las dos primeras etapas son donde el Equipo de Atencin Primaria y el tratamiento farmacolgico deben actuar de manera decisiva.

Tratamiento de desintoxicacin
La finalidad del tratamiento de desintoxicacin es conseguir la abstinencia de una manera controlada, evitando en lo posible los sntomas de deprivacin y anticipndonos a la aparicin de graves complicaciones orgnicas potencialmente mortales como el Delirium Tremens. La mayor parte de las indicaciones de desintoxicacin en sujetos dependientes al alcohol van a poder ser perfectamente asumidas por su mdico de cabecera, para ello es fundamental evaluar previamente la grave-

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TRASTORNOS ADICTIVOS CDLXXXI

Formacin Acreditada On-line

dad del Sndrome de Abstinencia Alcohlica (SAA). La escala del Instituto Clnico para la valoracin Sndrome de Abstinencia alcohlica (CIWAAr) clasifica el SAA en leve, moderado y grave determinando distintas variables (Anexo 5). Desde Atencin Primaria podemos asumir aquellas desintoxicaciones que cumplan los siguientes criterios: SAA leve o moderado (eCIWAAr). Ausencia de patologa orgnica o psiquitrica grave. Sin consumo mantenido de otras drogas, excepto tabaco. Soporte socio-familiar y existencia de un responsable que supervise y controle el tratamiento. Para la realizacin de la desintoxicacin domiciliaria pude ser necesario mantener al paciente de baja durante aproximadamente siete das con reposo domiciliario y apoyo estrecho de la persona responsable. El tratamiento se basa en tres aspectos; hidratacin, vitaminoterapia y sedacin. tomtico de la deprivacin alcohlica, adems de evitar la posible aparicin de complicaciones. Existen distintas alternativas; Benzodiacepinas, neurolpticos, anticonvulsionantes, Se suele establecer una pauta de sedacin en base a la gravedad del SAA para ir progresivamente reducindola a lo largo de los dias. Los ms importantes son: Benzodiacepinas: las benzodiacepinas han demostrado sobradamente eficacia en el control de la sintomatologa del SAA Sin embargo su uso est condicionado por la tolerancia cruzada que presentan con el alcohol y su importante capacidad adictiva. De entrada para tratamientos domiciliarios utilizaremos las de vida media-larga como el cloracepato dipotsico, con una dosis media inicial de 1-1-2 de 15 mgrs, y una pauta descendente de una semana de duracin. Si existiera riesgo de convulsiones est indicado el diazepan a dosis de 10 mgrs. cada 6h v.o. y pauta descendente. En casos de insuficiencia heptica con el fin de evitar una sobredosificacin pautamos benzodiacepinas de vida corta como el loracepan a dosis de 1-2 mgrs. cada 4-6h. Neurolpticos: el tiapride es un neurolptico de accin sedante sin tolerancia cruzada con el alcohol ni capacidad adictiva. Dosis media habitual 300-500 mgrs./24h repartidos en 4 tomas y con una pauta descendente de 7-10 dias de evolucin. Especialmente indicado en pacientes con insuficiencia respiratoria. Clormetiazol: es un derivado tiazlico de la vitamina B1 con efecto sedante, hipntico y anticonvulsionante. Presenta riesgo de depresin respiratoria y hepatotoxicidad adems de una importante capacidad adictiva. La dosis oscila entre 400 mgrs.-2 grs./24h ajustando la dosis ala severidad del SAA y retirndolo de manera progresiva en 7-10 das. A pesar de su aparente peligrosidad es un frmaco ampliamente utilizado durante muchos aos con buenos resultados.

Tratamiento de DeshabituacinRehabilitacin
Podemos encontrar diferentes tcnicas y programas entre los que caben destacar; tratamientos individuales conductivo-conductuales o sistmico-familiar y grupales con programas de autoayuda, motivacionales o de prevencin de recadas. Las caractersticas de Atencin Primaria en referencia a recursos y disposicin de tiempo por paciente, hacen que en esta etapa sea necesario en muchas ocasiones recurrir a Unidades especializadas de Alcoholismo. Como alternativa tenemos algunos. Grupos de Alcohlicos rehabilitados y ONGs que tienen profesionales cualificados con los que ser posible coordinar un buen programa teraputico. Como refuerzo al abordaje psicosocial tenemos la farmacoterapia con dos grupos de frmacos; los interdictores y los frmacos antiCraving.

Hidratacin
Aconsejar una correcta hidratacin con abundantes lquidos, zumos, frutas y verduras.

Vitaminoterapia
TRASTORNOS ADICTIVOS CDLXXXII
Parece prudente administrar complejos vitamnicos del grupo B v.o. durante 3-4 semanas. En dependencias graves donde exista riesgo de encefalopata carencial estar indicada pautar Vitamina B1 (Tiamina) 100 mgrs/ i.m. cada 24h 3 dias para continuar posteriormente con 100200 mgrs./24h v.o. durante 3-4 semanas.

Programas con interdictores del alcohol

Son programas basados en la utilizacin de frmacos que mediante la inhibicin de la enzima alcohol deshidrogenasa provocan una reaccin acetaldehdica (rubefaccin facial, taquicardia, nauseas-vmitos, cefalea,) muy desagradable al consumir alcohol. Existen dos posibilidades: Disulfiram 250-500 mgrs./24h

Sedacin
El objetivo es el tratamiento sin-

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Anexo 5: Escala del Instituto Clnico para la valoracin del sndrome de abstinencia al alcohol (CIWA-Ar)
A.- Nauseas y vmitos 0: Sin nauseas ni vmitos. 1: Nauseas leves sin vmitos. 2 3 4: Nauseas espordicas con arcadas. 5 6 7: Nuseas constantes con frecuentes arcadas y vmitos. F- Alteraciones tctiles (sensaciones de "pinchazos, hormigueos, quemazn, entumecimiento o acorchamiento" en alguna zona de su piel) 0: Ninguna. 1: Ligersima sensacin de alguna de ellas. 2: Ligera sensacin de alguna de ellas. 3: Moderada sensacin de alguna de ellas. 4: Moderadas alucinaciones tctiles. 5: Intensas alucinaciones. 6: Extremadamente intensas alucinaciones. 7: Continuas alucinaciones. G- Alteraciones auditivas: (oir sonidos a su alrededor, si son bruscos o le asustan). Observar su comportamiento 0: No presentes. 1: Apenas asustado o temeroso. 2: Ligeramente asustado o temeroso. 3: Moderadamente asustado o temeroso. 4: Alucinaciones moderadamente intensas. 5: Alucinaciones intensas. 6: Alucinaciones extremadamente intensas. 7: Alucinaciones constantes. H- Alteraciones visuales (luz muy brillante o de color distinto o si est viendo algo que le resulta extrao y que sabe que no est all). Observar su comportamiento 0: No presentes. 1: Ligersimas alteraciones de la sensibilidad visual. 2: Ligeras alteraciones de la sensibilidad visual. 3: Moderadas alteraciones de la sensibilidad visual. 4: Alucinaciones de intensidad moderada. 5: Alucinaciones intensas. 6: Alucinaciones extremadamente intensas. 7: Alucinaciones constantes. I.- Cefalea u opresin de la cabeza 0: No presente. 1: Muy leve. 2: Leve. 3: Moderada. 4: Moderadamente severa. 5: Severa. 6: Muy severa. 7: Extremadamente severa.

B.- Temblor (temblores en las manos extendiendo las palmas y dedos) 0: Sin temblor. 1: No visible, pero el paciente lo siente en los dedos. 2 3 4: Moderado, con las palmas extendidas. 5 6 7: Intenso, incluso con las palmas y brazos no extendidos. C.- Sudor 0: No visible 1: Palmas hmedas 2 3 4: Sudor en la frente. 5 6 7: Empapado.

D.- Ansiedad 0: Sin ansiedad manifiesta. 1: Levemente ansioso. 2 3 4: Moderadamente ansioso o en estado de alerta. 5 6 7: Equivalente a estados de angustia vistos en el delirium o reacciones psicticas.

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TRASTORNOS ADICTIVOS CDLXXXIII

Formacin Acreditada On-line

Anexo 5: Escala del Instituto Clnico para la valoracin del sndrome de abstinencia al alcohol (CIWA-Ar) (continuacin)
E.- Agitacin (observar actividad motriz) 0: Actividad habitual. 1: Actividad superior a la habitual. 2 3 4: Moderadamente nervioso e inquieto. 5 6 7: Cambios de postura constantes y dar vueltas constantemente . J.- Orientacin y nivel de conciencia. 0: Orientado y pude realizar clculos consecutivo 1: No puede realizar clculos consecutivos y duda sobre la fecha 2: Desorientacin en la fecha en 2 das. 3: Desorientacin en la fecha ms de dos das. 4: Desorientacin temporo-espacial y en reconocer a gente cercana.

Puntuacin: CIWA< 10 ; S.A.A leve. CIWA 10-20; SAA moderado. CIWA>20; S.A.A grave.

Cianamida Clcica 60 mgrs./12h. Estos programas disuasorios no tienen beneficios por si solos, ni aseguran abstinencia duradera pero si son de utilidad en el abordaje multidisciplinar de la dependencia alcohlica.

Frmacos antiCraving
Interfieren en los procesos que proporcionan placer al consumir drogas, as como en la bsqueda y el deseo continuado de ms droga tras el primer consumo. Son frmacos que disminuyen la apetencia por el alcohol. Hablamos de tres sistemas implicados en el Craving; el sistema Gabargico, el Opioide y el Serotoninrgico. A nivel del sistema Gabargico acta el Acamprosato el cual es un agonista de los receptores del acido gammaaminobutrico y con una accin inhibidora de los receptores del N-metil-D-aspartato provoca la normalizacin de la excitacin glutamargica que se produce en la primera fase de la abstinencia al alcohol. La dosis habitual es de 2 grs. diarios cada 8 o 12 h durante un ao. El Acamprosato no se metaboliza, sino que se elimina por excrecin renal por lo que debe administrarse

con precaucin en pacientes que presenten deterioro de la funcin renal. Los principales efectos secundarios son cefalea y diarrea. Sistema opioide; la Naltrexona reduce el consumo de alcohol y aumenta la abstinencia mediante una disminucin del refuerzo positivo de los efectos placenteros del alcohol . La Naltrexona disminuye el deseo de beber tanto en bebedores sociales como en pacientes dependientes . Una revisin que incluy 29 ensayos controlados aleatorios relevantes evidenci que si bien el tratamiento con naltrexona, a corto plazo disminuye las posibilidades de recadas, este se debe complementar con un tratamiento psicosocial. Adems deben aplicarse conjuntamente estrategias para mejorar el cumplimento teraputico, como por ejemplo el tratamiento de los efectos adversos. Esta revisin no puede determinar durante cuanto tiempo se debe mantener el tratamiento de los pacientes que evolucionan satisfactoriamente con Naltrexona. La dosis habitual es 50 mgrs. diarios durante un mnimo de 3 meses. Los efectos secundarios ms frecuentes son insomnio, ansiedad, vmitos, astenia, cefalea y dispepsia. Con-

traindicada en hepatopatias agudas, consumo activo de opiaceos y embarazo-lactancia. Sistema Serotoninrgico: los Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de la Serotonina estn indicados en cuadros depresivos leves y moderados de pacientes con SDA. los ms utilizados son Fluoxetina, Sertralina y Citalopran. Su utilidad para tratar el Craving es cuestionable, los resultados de distintos estudios que evaluaban su efectividad sobre prevencin de recadas y disminucin de consumos no son cocluentes.

Nota de la redaccin: puede consultar la Bibliografa Comentada de este tema en la pgina web
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Mecanismos de accin conocidos 1

Evidencia clnica en enfermedad 2 cerebral crnica

Eficacia demostrada en enfermedad cerebral isqumica aguda 3

Beneficio en pacientes con traumatismo 4 craneoenceflico

SOMAZINA 2006:
El tiempo nos da la razn
Incluida en numerosos protocolos de actuacin en el ictus 5 Ms de 100.000 pacientes diariamente en tratamiento

Coste hospitalario inferior al de placebo, en tratamiento del Ictus 6

Compromiso permanente con la investigacin

SOMAZINA
Citicolina
Somazina Gotas. Composicin: Por mililitro: Citicolina (D.C.I.) 100 mg; Excip. (Sacarinasdica, 0,050 g), c.s. Propiedades: Citicolina estimula la biosntesis de los fosfolpidos estructurales de la membrana neuronal. Citicolina, mediante esta accin, mejora la funcin de los mecanismos de membrana tales como el funcionamiento de las bombas de intercambio inico y los receptores insertados en ella, cuya modulacin es imprescindible en la neurotransmisin. Ensayos clnicos han demostrado que Citicolina mejora los sntomas en situaciones de hipoxia e isquemia cerebral, tales como: prdida de memoria, labilidad emocional, falta de iniciativa, dificultades para las actividades de la vida diaria y cuidado personal. Ensayos clnicos han evidenciado tambin la eficacia de Citicolina en el tratamiento de los trastornos cognitivos, sensitivos, motores y neuropsicolgicos de etiologa degenerativa o vascular. Indicaciones: Tratamiento complementario en las manifestaciones de insuficiencia vascular cerebral y en sus secuelas, tanto neurolgicas como aquellas referidas a disminucin de los rendimientos de tipo intelectual o psquico. Dosificacin: Adultos: 100 a 200 mg (1-2 ml) 2-3 veces al da. Nios: 100 mg (1 ml) 23 veces al da. Cada ml (20 gotas) contiene 100 mg de Citicolina. Estas dosis podrn modificarse segn criterio facultativo. Se recomienda como dosis de mantenimiento habitual 1 ml, 3 veces al da. Contraindicaciones: No debe administrarse a pacientes con hipertona del parasimptico. Incompatibilidades: No debe administrarse junto a medicamentos que contengan Meclofenoxato. Efectos secundarios: Se han descrito muy pocos casos de ligeros trastornos gastrointestinales. Interacciones medicamentosas: Citicolina potencia los efectos de la L-dopa. Intoxicacin y su tratamiento: Dada la escasa toxicidad del preparado no se prev la intoxicacin; si apareciere, instaurar tratamiento sintomtico. Presentacin y PVP: Somazina Gotas envase con 30 ml de solucin, 11,20 euros. Con receta mdica. Aportacin normal. Somazina Inyectables. Composicin: Somazina 1.000 mg: Citicolina (D.C.I.), 1.000 mg; agua para inyeccin c.s.p. 4 ml. Somazina 500 mg: Citicolina (D.C.I.), 500 mg; agua para inyeccin c.s.p. 4 ml. Somazina 200 mg: Citicolina (D.C.I.), 200 mg; agua para inyeccin c.s.p. 2 ml. Propiedades: Citicolina estimula la biosntesis de los fosfolpidos estructurales de la membrana neuronal. Citicolina, mediante esta accin, mejora la funcin de los mecanismos de la membrana, tales como el funcionamiento de las bombas de intercambio inico y los receptores insertados en ella, cuya modulacin es imprescindible para una correcta neurotransmisin. Gracias a su accin estabilizadora de membrana, Citicolina posee propiedades antiedematosas cerebrales. Ensayos clnicos han demostrado que Citicolina mejora los sntomas asociados a estados de disfuncin cerebral secundarios a diversos procesos, tales como el traumatismo craneoenceflico y el accidente vascular agudo. Citicolina mejora el nivel de atencin y de conciencia, as como acta favorablemente sobre la amnesia y los trastornos cognitivos, sensitivos y motores asociados a estas patologas. Indicaciones: Accidentes cerebrovasculares en fases agudas y subagudas.

Traumatismos craneales recientes y sus secuelas. Dosificacin: Somazina 1.000: 1-2 inyectables al da, dependiendo de la gravedad del cuadro a tratar, en inyeccin i.m., endovenosa lenta (5 m) o en perfusin gota a gota (velocidad de goteo: 40-60 gotas/minuto). Somazina 200 y 500 mg: 1 2 inyectables al da, dependiendo de la gravedad del cuadro a tratar. Normas para la correcta administracin: Somazina puede administrarse por va intramuscular, endovenosa lenta (de 3 a 5 minutos) o en perfusin gota a gota. Somazina es compatible con todas las soluciones isotnicas endovenosas. Puede mezclarse igualmente con suero glucosado hipertnico. La composicin de este preparado permite, en caso necesario, su administracin por va oral. Contraindicaciones: No debe administrarse a pacientes con hipertona del parasimptico. Precauciones: En caso de hemorragia intracraneal persistente se recomienda no sobrepasar la dosis de 1.000 mg de Somazina al da, en administracin endovenosa muy lenta (30 gotas/minuto). Efectos secundarios: Ocasionalmente Somazina puede ejercer una accin estimulante del parasimptico, as como un discreto efecto hipotensor pasajero. Incompatibilidades: No debe administrarse conjuntamente con medicamentos que contengan Centrofenoxina. Interacciones medicamentosas: Citicolina potencia los efectos de la L-dopa. Intoxicacin y su tratamiento: Dada la escasa toxicidad del preparado, no se prev la aparicin de intoxicaciones, ni incluso en aquellos casos que accidentalmente se haya sobrepasado las dosis teraputicas. Presentaciones y PVP: Inyectables de 200 mg, caja con 5 inyectables, 4,54 euros; caja con 10 inyectables, 8,65 euros. Envase clnico con 50 inyectables. Inyectables de 500 mg, caja con 5 inyectables, 10,63 euros; caja con 10 inyectables, 20,86 euros. Envase clnico con 50 inyectables. Inyectables de 1.000 mg, caja de 3 inyectables, 12,68 euros; caja de 10 inyectables, 28,40 euros. Envase clnico con 50 inyectables. Con receta mdica. Aportacin normal.

BIBLIOGRAFA
1) RM. Adibhatia et al. Citicoline: Neuroprotective mechanisms in cerebral ischemia. J. Neurochem. 2002; 80: 12-23. 2) Fioravanti M, Yanagi M. Cytidinediphosphocholine (CDP choline) for cognitive and behavioural disturbances associated with chronic cerebral disorders in the elderly (Cochrane Methodology Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. 3) Dvalos, Castillo, lvarez-Sabn, Secades, Mercadal, Lpez, Cobo, Warach, Sherman, Clark, Lozano. Oral Citicoline in acute ischemic stroke. An individual patient data pooling Analysis of clinical trials. Stroke. 2002;33: 2850-2857. 4) Secades JJ. CDP-Colina. Revisin Farmacolgica y clnica actualizada. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2002, 24 (Supl. 2): 1-56. 5) Gua de buena prctica clnica en Ictus. IM & C Editores 2004. Protocolos de la Unidad de Ictus. Hospitales Universitarios V del Roco 2004. Protocolo de Ictus del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Protocolos Clnicos MEDICINE. Doyma 2003. Revisin La citicolina oral administrada en las primeras 24 horas del ictus isqumico moderado a grave podra aumentar la probabilidad de recuperacin completa a los tres meses. Evidence Based Medicine (edicin espaola) 2003;2:183-4. 6) Lozano, Ibarz, Herdman. Anlisis Costeeficacia de citicolina vs terapia convencional en pacientes con ictus isqumico. ISPOR6th Annual European Congress. Barcelona 9-11 Nov 2003.

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