Desenvolvimento e Utilizao de Conservante Qumico em Amostras de Urina para Anlises Microbiolgicas (Urocultura) e Rotina (E.A.S.

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Development and Evaluation of a Chemical Preservative for Microbiological and Routine Urinalysis of Urine Samples.
Carlos Henrique Pessa de Menezes e Silva1; Alessandro Pereira Lins2; Davi Rodrigues de Souza3; Caroline Sathler Oliveira da Cruz4 & Giselle Cristina Bergamaschi4
RESUMO - O trato urinrio um stio comum de infeco em pacientes hospitalizados e tambm em pacientes da comunidade. A urina coletada para anlise geralmente contaminada com microbiota uretral, da pele, da genitlia ou pela flora fecal, apesar dos esforos para se obter um jato intermedirio adequado. recomendada a cultura imediata da amostra ou a refrigerao da mesma. Nos casos tanto de pacientes que trazem suas amostras de urina de casa e tambm naqueles hospitalizados, uma rpida inoculao da amostra e at mesmo a sua refrigerao em geral difcil. Isso tambm se aplica quando se avalia amostras de urina de crianas pequenas, nas quais dispositivos externos so necessrios para se obter o espcime clnico (como sacos coletores). Por estas limitaes, avaliamos um sistema conservante para amostras de urina em um estudo com 75 amostras clnicas. Este sistema utiliza cido brico estril (em concentrao final de 15 g/L) em conjunto com um copolmero inerte de L-cistena como agente conservante desenvolvido em nosso laboratrio. Trata-se de um sistema mais fcil de se utilizar e mais eficaz que a refrigerao para a manuteno das contagens microbianas e dos parmetros qumicos e microscpicos. Este sistema se apresentou como bacteriosttico e fungisttico para quase todos os patgenos urinrios comuns, eliminando de forma acentuada os resultados falso-positivos obtidos partir de amostras no preservadas quando estas no so cultivadas aps 2 horas. No houve evidncia de que o sistema apresentasse toxicidade para os patgenos urinrios encontrados comumente em infeces urinrias. O sistema tambm foi eficaz na preservao de glicose, bilirrubina, cilindros, leuccitos e hemcias. Em resumo, o sistema avaliado uma alternativa eficaz e conveniente refrigerao das amostras e particularmente til naqueles casos onde a refrigerao ou o cultivo imediato da amostra no possam ser realizados. PALAVRAS-CHAVE - Conservante Qumico; Urocultura; Urinlise. SUMMARY - The urinary tract is a common site of infection in the hospitalized, institutionalized, and ambulatory patient population. Voided urine if often contaminated with urethral, skin, genital, or fecal flora despite efforts to obtain clean-catch, midstream specimens. Immediate culture or refrigeration of urine is recommended. In the evaluation of patients at their homes or in long-term care facilities, rapid plating or refrigeration may not be practical. This is also true when evaluating small children in whom external collection devices are required to obtain a specimen. Because of these limitations, we evaluated a urine preservative and transport system in a study of 75 clinical specimens. It utilizes sterile boric acid (15 g/L final concentration) with an innert L-cysteine co-polymer as a preservative developed in our lab. The system was easy to use and was more effective than refrigeration in maintaining microbial counts, chemical and microscopic parameters. It was bacteriostatic or fungistatic for very nearly all the common urinary pathogens largely eliminating the false positive results obtained with unpreserved specimens when delay before culture was more than 2 hours. There was no evidence that the system is toxic to the urinary pathogens encountered in naturally infected urine. It also preserves glucose, billirubin, casts, leukocytes and erythrocytes in urine and thereby marginally improved the diagnosis of pyuria. In summary, the system is a reliable and convenient alternative to refrigeration and it is particularly useful in those settings where prompt refrigeration or plating of urine cannot be assured. KEYWORDS - Chemical Preservative; Urine Culture; Urinalysis.

INTRODUO

s infeces do trato urinrio (ITU) constituem entidade clnica multifatorial de grande incidncia em todo o mundo e esto entre as infeces mais frequentemente encontradas na prtica mdica. Pode ser considerada a segunda infeco mais comum, levando em conta o estado gripal como a mais frequente2,5,33,27. As infeces do trato urinrio se destacam no s pela sua frequncia como tambm pela possibilidade de causarem complicaes graves, como insuficincia renal e septicemia. ITUs so diagnosticadas sem dificuldades nos pacientes sintomticos24,12,7,10. Em outras situaes sua progresso pode ser insidiosa (as-

sintomtica), levando ao comprometimento renal. As infeces urinrias agudas podem ser divididas em duas grandes categorias anatmicas: a infeco das vias urinrias baixas (uretrites, cistites) e a infeco das vias urinrias altas (pielonefrites agudas). A septicemia nestes diversos pontos pode ser produzida de forma conjunta ou separada e ser assintomtica ou resultar em sndromes clnicas que podero se estender27,37,41,47. Existe infeco das vias urinrias quando so isolados microrganismos patognicos da urina, uretra ou rins. Na maioria dos casos, o crescimento de mais de 105 microrganismos por mL em uma amostra de urina corretamente coletada (com correta assepsia dos genitais externos e coleta do jato intermedirio), indica a existncia de infeco, ain-

Recebido em 28/12/2004 Aprovado em 28/01/2005 Prmio Newprov, XXXI CBAC, Salvador - BA 1 Farmacutico-Bioqumico - Laboratrio Marcos Daniel (Vitria/ES) 2 Farmacutico-Bioqumico - Laboratrio Medical-Lab (Domingos Martins/ES) 3 Acadmico do curso de Farmcia e Bioqumica UNIVIX (Vitria/ES) e estagirio do Lab.Marcos Daniel 4 Acadmicas do curso de Farmcia e Bioqumica EMESCAM (Vitria/ES) e estagirias do Lab.Marcos Daniel

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da que em algumas circunstncias a infeco urinria autntica possa no apresentar bacteriria significativa e ser isolado um menor nmero de bactrias (103 a 104 por mL), enquanto que quando h crescimento de nmero inferior a 103 UFC/mL, pode se tratar de bacteriria no significativa, com alta possibilidade de essas bactrias serem apenas contaminantes. Nas amostras de urina obtidas por puno suprapbica ou por cateterismo, contagens de colnias de 102 a 104 por mL indicam, geralmente, a existncia de infeco. Quando em cultura crescem 105 microrganismos ou mais por mL de urina diz-se que h colonizao significativa e alta probabilidade de se tratar de uma verdadeira infeco urinria9,1,11,19,21,47,33. Membros da famlia Enterobacteriaceae so os agentes etiolgicos mais comuns das ITU22,2733. Outros agentes menos frequentes incluem cocos Gram-positivos, bactrias anaerbias, Chlamydia, Mycoplasma, micobactrias, leveduras, protozorios e vrus3,8,20. Sem que seja realizada uma cultura de urina quantitativa, praticamente impossvel associar o(s) ncrorgamsmo(s) isolado(s) em cultura com infeco urinria2,16,19. Muitas vezes, a origem destes na urina normal a uretra, atravs da qual passa a urina normalmente estril3,7,42. Para uma interpretao semiolgica correta do exame sumrio de urina e de exames especficos como a urocultura, indispensvel que se tenha uma amostra verdadeiramente representativa e que os mtodos laboratoriais sejam criteriosamente aplicados9,17,31,44. A coleta de urina deve obedecer a uma srie de preceitos bsicos, a fim de obtermos uma amostra que reflita as alteraes fsico-qumicas e microbiolgicas que nos propomos analisar. O jato mdio da primeira mico matinal fornece uma amostra de urina relativamente volumosa, bem conservada e que ficou retida na bexiga durante a noite. Sabendo-se que o tipo de dieta determina o volume urinrio e interfere, de modo direto, em seus constituintes, o laboratrio deve ter mais ateno no que tange alimentao do paciente20,28,33,37. Os elementos fsicos da urina (cor, densidade e pH) em muito dependem da ingesto de alimentos. Uma dieta predominantemente protica proporciona uma urina cida e permite melhor conservao dos elementos figurados na sedimentoscopia24,3,18,15. A alcalinizao da urina, s vezes resultante de uma dieta vegetariana, ocasiona destruio das hemcias, dissoluo dos cilindros e precipitao de fosfatos e uratos, o que dificulta o exame microscpico do sedimento1,33,47. O fato de a amostra de urina ser de fcil e rpida obteno, muitas vezes, induz a certo descuido no tratamento da amostra aps a coleta. Ocorrem alteraes na composio da urina no s in vivo mas tambm in vitro, havendo, portanto, necessidade de tcnicas corretas no manuseio da amostra aps a sua coleta38,11,31,39. Mesmo o paciente tendo recebido o frasco esterilizado para a coleta de urina e as instrues anexas de como efetu-la, so inmeras as amostras que chegam contaminadas ao laboratrio2,18. Muitas das vezes as urinas so coletadas em recipientes imprprios (urinis, por exemplo) e s em seguida transferidas para o frasco esterilizado. Ou acontece que, coletadas corretamente no frasco esterilizado, seguidos todos os imperativos de assepsia, conservadas em temperatura ambiente, so levadas ao laboratrio somente vrias horas mais tarde25,27. Verificase, assim, nestas condies, contaminao bacteriana grosseira, alcalinizao da urina, lise das hemcias e leuccitos e dissoluo dos cilindros. Alm disso, em muitos locais as amostras de urina so coletadas em recipientes de vidro ou plstico usados e apenas superficialmente lavados e/ou de-

sinfetados. Para evitar este tipo de problema, os laboratrios devem fornecer ao paciente frascos limpos, secos e esterilizados adequadamente e a urina deve ser entregue ao laboratrio imediatamente, devendo ser analisada dentro de l a 2 horas, no mximo2,25,31,33. As amostras que no puderem seguir este critrio devem ser refrigeradas ou receber conservantes qumicos apropriados. O mtodo de conservao mais usado para amostras de urina a refrigerao, capaz de evitar a decomposio da urina pelo perodo de uma noite22,27,44. A refrigerao da amostra pode provocar, entretanto, aumento da densidade bem como a precipitao de fosfatos e uratos amorfos, que podem prejudicar a anlise microscpica do sedimento4,9,17. Quando a amostra necessitar ser transportada a grandes distncias e no for possvel refriger-la, deve-se acrescentar conservantes qumicos12,24,29,30. O agente ideal deve conservar os elementos figurados do sedimento, ao mesmo tempo em que no interfere nos testes bioqumicos. Portanto, importante escolher um conservante que se ajuste s necessidades da anlise solicitada. Dentre os diversos conservantes apropriados para amostras de urina (refrigerao, timol, formalina, clorofrmio, tolueno, cido brico, fluoreto de sdio, fenol), o cido brico apresenta maiores vantagens sobre os demais pois conserva bem as protenas e os elementos figurados, no interferindo nas anlises de rotina, exceto a do pH, apesar de que em grandes concentraes pode provocar precipitao de cristais6,19,27,37. O cido brico mantm o pH em tomo de 6,0 e age como um bacteriosttico (no bactericida), podendo ser usado para o transporte de amostras de urina destinadas a cultura, apesar da sua interferncia nas dosagens de medicamentos e hormnios44,35,9,2.

OBJETIVOS O objetivo do presente estudo foi determinar a eficincia de um sistema para preservao de amostras de urina desenvolvido em nosso laboratrio (cido brico estril a 1,5% p/v associado a um copolmero inerte de L-cistena estril) como agente conservante tanto da contagem bacteriana e fngica como dos elementos figurados e substncias qumicas em amostras de urina destinadas realizao de exame sumrio de rotina (E.A.S.) e urocultura.

MATERIAL E MTODOS Foram analisadas, aleatoriamente, 75 amostras de urina de pacientes diferentes, enviadas ao setor de Microbiologia do Laboratrio Marcos Daniel (Vitria/ES) para realizao de E.A.S. (elementos anormais e sedimentoscopia) e urocultura. Os espcimes clnicos eram provenientes de crianas e adultos com sintomas clnicos de infeco do trato urinrio e mulheres grvidas para triagem de bacteriria assintomtica. As amostras de urina foram coletadas em frascos plsticos descartveis, estreis, confeccionados em polipropileno, adquiridos comercialmente e transportadas ao laboratrio da forma habitual. Todas as amostras analisadas possuam um volume mnimo de 70mL e todas eram provenientes de jato intermedirio. Quando da chegada ao setor de Microbiologia, cada amostra foi imediatamente cadastrada e retirou-se assepticamente, no interior de uma capela de fluxo laminar vertical, metade de seu contedo, transferindo-o para outro frasco de coleta idntico contenRBAC, vol. 37(3): 137-147, 2005

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do em seu interior o conservante qumico estril cido brico + copolmero de L-cistena (concentrao final de 1,5% de cido brico ativo). Neste momento, a alquota do frasco original, sem conservante (denominado Frasco-1) foi semeada em placa de Petri contendo gar BROLACIN (Azul de Bromotimol-Lactose-Cistina, Merck KGa, Darmstadt, Alemanha) com o auxlio de ala bacteriolgica plstica descartvel, estril, com loop de 1L e incubada em estufa bacteriolgica regulada a 35C durante 24 horas, em aerobiose, segundo as tcnicas microbiolgicas de rotina. Esta foi denominada cultura de referncia-A. Deste mesmo Frasco-1 foi retirada alquota para realizao da pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia (E.A.S.), utilizando-se para tanto fita reativa COMBUR10 TEST UX (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Alemanha), sendo este denominado E.A.S. de referncia-A. O mesmo procedimento de cultura e realizao de E.A.S. foi feito para a alquota do Frasco-2 (com conservante qumico), sendo estes ensaios denominados cultura de referncia-B e E.A.S. de referncia-B, respectivamente. Aps, os frascos l e 2 foram deixados temperatura ambiente (25 2C) durante 3 horas. Transcorrido este tempo, as amostras de ambos os frascos foram semeadas em placas de Petri contendo gar BROLACIN e incubadas conforme descrito anteriormente. Estas culturas foram denominadas Cultura-2 e Cultura-3, respectivamente. Novos E.A.S. foram realizados neste momento nas amostras de ambos os frascos (denominados E.A.S.-2 e E.A.S.-3, respectivamente). Posteriormente, as amostras dos Frascos-1 foram refrigeradas (4-8C) durante 24 horas e as amostras dos Frascos-2 foram deixadas temperatura ambiente durante 24 horas. Aps 24 horas, todo o procedimento anteriormente citado foi refeito com as amostras dos Fracos-1 e 2 (E.A.S. e urocultura) e os dados foram registrados em protocolo prprio para posterior comparao dos resultados. Estas culturas e E.A.S. foram denominados Cultura-4 e Cultura-5, E.A.S.-4 e E.A.S.5, respectivamente. O conservante qumico foi elaborado pelo prprio laboratrio (patente requerida) e a adio do copolmero de L-cistena teve como finalidade dar maior estabilidade qumica ao cido brico e permitir uma melhor dissoluo do mesmo quando em contato com a amostra de urina. Testes foram exaustivamente realizados com o copolmero para se verificar sua toxicidade ou possvel fonte de nutrientes. Utilizou-se caldo BRAIN-HEART INFUSION (Infuso de Crebro e Corao, B.H.L, Becton-Dickinson, Maryland, EUA) inoculado com diluies seriadas de diversos microrganismos com contagens conhecidas13,17,37,25. Os microrganismos utilizados foram: Escherichia coli ATCC 25922, Candida albicans ATCC 10231, Klebsiella pneumoniae ATCC 23357, Proteus mirabilis ATCC 25933, Enterococcus faecalis ATCC 29212, Staphylococcus aureus ATCC 25923 e Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853, com inculos padronizados de 103 microrganismos/mL de caldo aps incubao em aerobiose durante 24 horas a 35C. Aps a incubao desta quantidade conhecida de cada microrganismo em caldo B.H.I. contendo 3% de copolimero de L-cistena em estufa bacteriolgica regulada a 35C durante 24 horas e subsequente plaqueamento de alquota deste caldo em placas de gar sangue (feito somente com hemcias de carneiro), no foram observadas diferenas nas contagens de quaisquer dos microrganismos utilizados. Portanto, o copolmero de L-cistena no possui ao txica ou fonte de nutrientes para os microrganismos testados, sendo considerado til para uso no presente estudo.
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Para propsito de anlise e comparao de dados, as uroculturas que obtiveram crescimento monomicrobiano com contagem de colnias maior que (>) 105 UFC/mL foram consideradas positivas. Os isolados destas culturas foram identificados bioquimicamente segundo rotinas padronizadas pelo laboratrio. Culturas com crescimento menor que (<) 103 UFC/mL foram consideradas negativas. Os isolados destas culturas foram identificados e reportados somente com base em suas caractersticas coloniais e morfo-tintoriais aps colorao de Gram (ex: cocos Gram-positivos, bastonetes Gram-negativos, etc). Culturas negativas tambm incluram aquelas onde houve crescimento de microrganismos considerados contaminantes (microbiota acompanhante com contagem de colnias <102 UFC/mL de cada microrganismo com relao s culturas de referncia). As contagens de colnias foram reportadas como > 105, 104 a 105, 103 a 104 UFC/mL ou ausncia de crescimento microbiano. A interpretao das reaes qumicas nas tiras reativas foi realizada segundo as recomendaes do fabricante e a anlise microscpica do sedimento foi realizada aps centrifugao de 10mL da amostra a 2.000 rpm durante 5 minutos.

RESULTADOS Os resultados obtidos nas anlises microbiolgicas so reportados nas Tabelas l e 2. Vinte e seis (34,67%) uroculturas foram positivas, isto , onde houve crescimento >105 UFC/mL. Destas, 20 (76,92%) representaram cultivos puros, monomicrobianos e em 2 (7,69%) houve o isolamento de 2 microrganismos diferentes, com contagens de colnias entre 104 e 105 UFC/mL cada. No houve crescimento polimicrobiano apresentando mais de 3 microrganismos com contagem >105 UFC/mL. Escherichia coli foi a bactria mais comumente isolada nas culturas consideradas positivas (38,46%).

Culturas sem conservantes aps 3 horas em temperatura ambiente, aps refrigerao, com conservante qumico aps 3 horas em temperatura ambiente e aps 24 horas tambm em temperatura ambiente obtiveram crescimento de microrganismos considerados contaminantes em 18,67%, 16%, 2,67% e 2,67%, respectivamente. Um total de 19 (25,33%) culturas de referncia-A e 30 (4%) culturas de referncia-B foram negativas (<103 UFC/mL ou ausncia de crescimento microbiano).

Tabela I Comparao das uroculturas aps refrigerao versus conservao qumica com os resultados das culturas de referncia.
"CULTURA DE REFERNCIA-A" Positiva ( 10 UFC/mL) 104 a 10 5 UFC/mL 103 a 10 4 UFC/mL Negativa ( 103 UFC/mL) "Contaminad a" 2
5 1

Cultura-2 26 (34,67%) 19 (25,33%) 7 (9,33%) 19 (25,33%) 4 (5,33%) 29 (38,67%) 21 (28%) 2 (2,67%) 9 (12%) 14 (18,67%)

Cultura-4 31 (41,33%) 21 (28%) 1 (1,33%) 10 (13,33%) 12 (16%)

"CULTURA DE REFERNCIA-B" Positiva ( 105 UFC/mL)1 104 a 10 5 UFC/mL 3 4 10 a 10 UFC/mL Negativa ( 103 UFC/mL) 2 "Contaminad a" 26 (34,67%) 10 (13,33%) 8 (10,67%) 30 (40%) 2 (2,67%)

Cultura-3 26 (34,67%) 9 (12%) 9 (12%) 30 (40%) 2 (2,67%)

Cultura-5 26 (34,67) 9 (12%) 9 (12%) 30 (40%) 2 (2,67%)

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Tabela II Identificao dos microrganismos isolados das 26 uroculturas positivas.

Microrganismos N de culturas (%) Escherichia coli 10 (38,46%) Klebsiella sp p. 1 3 (11,54%) Enterobacter spp. 2 2 (7,69%) Proteus spp . 3 2 (7,69%) Providencia stuartii 1 (3,85%) Enterococos 4 3 (11,54%) Pseudomonas aeruginosa 2 (7,69%) Candida albicans 1 (3,85%) Staphylococcus saprophyticus 1 (3,85%) Streptococcus agalactiae 1 (3,85%) 1 Inclui as espcies pneumoniae (2) e oxytoca (1); 2 Inclui as espcies aerogenes (1) e cloacae (1); 3 Inclui as espcies mirabilis (1) e vulgaris (1); 4 Inclui as espcies faecalis (2) e faecium (1).

FIGURA 3: (aumento de 1.000x). Cilindro hialino ntegro na amostra 2410 com conservante qumico aps 24 horas em temperatura ambiente. H conservao da estrutura do cilindro.

FIGURA 1: (aumento de 1.000x). Cilindro hemtico na amostra 2256 sem conservante aps 24 horas sob refrigerao. H deformao na estrutura do cilindro em funo da lise e crenao das hemcias.

FIGURA 4: (aumento de 400x, colorao de Sternheimer-Malbin). Cilindro granuloso na amostra 2902 com conservante qumico aps 24 horas em temperatura ambiente. H conservao da estrutura do cilindro.

FIGURA 2: (aumento de 1.000x). Cilindro hemtico ntegro na amostra 2256 com conservante qumico aps 24 horas em temperatura ambiente. H conservao da estrutura do cilindro.

FIGURA 5: (aumento de 400x, colorao de Sternheimer-Malbin). Cristais de uratos amorfos na amostra 2217 sem conservante aps 24 horas sob refrigerao. H precipitao grosseira de cristais devido refrigerao da amostra.

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FIGURA 6: (aumento de 1.000x). Hemcias ntegras e crenadas aps 24 horas sob refrigerao sem conservante qumico na amostra 2244.

FIGURA 9: (aumento de 400x, colorao de Sternheimer-Malbin). Presena de Trichomonas vaginalis ntegro em amostra com conservante qumico aps 24 horas em temperatura ambiente. H preservao da estrutura celular e motilidade.

FIGURA 10A: Amostra 2224 (amostra aps 3 horas em temperatura ambiente). Placa da esquerda: urocultura negativa (3.000 UFC/mL) semeada de frasco com conservante qumico. Placa da direita: urocultura negativa (?) com contagem entre 10.000 a 15.000 UFC/mL semeada de frasco sem conservante qumico.

FIGURA 7: (aumento de 1.000x). Hemcias e leuccito ntegros na presena de conservante qumico aps 24 horas em temperatura ambiente na amostra 2244.

FIGURA 10B: Amostra 2224 (amostra aps 24 horas em temperatura ambiente). Urocultura negativa (<10.000 UFC/mL) semeada de frasco com conservante qumico.

FIGURA 8: (aumento de 400x, colorao de Sternheimer-Malbin). Presena de numerosas clulas leveduriformes com formao de pseudo-hifas em amostra com conservante qumico aps 24 horas em temperatura ambiente. H preservao da estrutura celular e viabilidade para crescimento em cultura.

FIGURA 10C: Amostra 2224 (amostra aps 24 horas sob refrigerao). Contagem de colnias gerando interpretao duvidosa quanto positividade da urocultura, semeada de frasco sem conservante qumico. H multiplicao bacteriana mesmo com a amostra sob refrigerao durante 24 horas.

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DISCUSSO A urina um excelente meio de cultura para muitos microrganismos, especialmente bactrias. Os contaminantes que inicialmente estejam presentes em baixas contagens numa amostra no preservada (102 a 104 UFC/mL) podem se multiplicar na urina, elevando suas contagens para >105 com extrema facilidade, especialmente em se tratando de bactrias de crescimento rpido como as enterobactrias13,8,36,40. O tempo mnimo requerido para os contaminantes alcanarem concentraes tais que possam simular uma infeco urinria verdadeira (>105 UFC/mL na maioria dos casos) varivel e depende da taxa de crescimento do microrganismo, o grau inicial de contaminao da amostra e da temperatura ambiente. A maioria dos estudos indica 2 a 3 horas como tempo mximo para que uma amostra de urina no preservada seja cultivada objetivando recuperao quantitativa)27,29,31,36,40,42. As recomendaes atuais concentram-se no estabelecimento de l a 2 horas ou que a amostra seja refrigerada por no mximo 2 horas como sendo o tempo padro para tal procedimento9,18,19,21,43. Entretanto, na grande maioria dos laboratrios clnicos isso praticamente impossvel de ser seguido em todas as amostras de urina recebidas para anlise. Os problemas relacionados a conservao das amostras de urina podem ser considerados pouco importantes se levarmos em conta as alteraes que ocorrem quando a urina no conservada. As amostras mantidas temperatura ambiente por mais de 2 horas, sem conservantes, podem apresentar alteraes como: aumento do pH decorrente da degradao da uria e sua converso em amnia por bactrias produtoras de urease, diminuio da glicose em decorrncia de gliclise e de sua utilizao pelas bactrias, diminuio das cetonas em decorrncia de volatilizao, diminuio da bilirrubina por exposio luz, diminuio do urobilinognio por sua oxidao e converso em urobilina, aumento do nitrito em decorrncia da reduo do nitrato pelas bactrias, aumento da turvao causada por proliferao bacteriana e possvel precipitao de material amorfo, desintegrao das hemcias e dos cilindros, particularmente na urina alcalina diluda, alteraes na cor devido oxidao ou reduo de metablitos e formao de cristais em amostras no conservadas ou conservadas em geladeira, mascarando outros componentes de maior significado clnico2,5,9,11,22,29,31,37. Pela adio de cido brico ao copolmero de L-cistena foi possvel obter-se uma rpida dissoluo do conservante na urina, sem a necessidade de homogeneizao prolongada14,20. Neste estudo ficou comprovada a eficincia do copolmero de L-cistena como agente aglutinante do cido brico sem que aquele demonstrasse ao txica e/ou fosse fonte de nutrientes para os microrganismos encontrados nas amostras de urina, o que provocaria falsos resultados negativos e positivos, respectivamente, invalidando a sua utilizao como agente conservante. Obteve-se claramente efeito bacteriosttico e fungisttico melhor do que a refrigerao, alm da conservao de vrias caractersticas importantes do sedimento urinrio e dos elementos qumicos pesquisados no exame sumrio de urina. Trabalhos anteriores demonstraram toxicidade do uso de cido brico entre 1,8 e 2,0 p/v sozinho ou em associao com formato de sdio e glicerol em E.coli, Pseudomonas e Proteus aps 24 horas4,13. Alm disso, os sistemas baseados nesta composio no so apropriados para a realizao do exame sumrio de urina (E.A.S.) pela obteno de resultados discrepantes principalmente com relao aos
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elementos qumicos pesquisados (resultados falso-positivos de hemoglobina e bilirrubina, resultados falso-negativos de glicose e cetonas)19,27,31 e quanto sedimentoscopia (dissoluo de cilindros e cristais, crenao precoce de hemcias e lise de leuccitos)2,7,41. Outros trabalhos enfatizam a diminuio da viabilidade de Enterococcus e Pseudomonas em amostras refrigeradas por mais de 12 horas, tomandoas portanto imprprias para cultivos de repetio nos casos de contra-prova quando da presena destes microrganismos3,8,32,46. No presente estudo as alteraes fsicas e qumicas encontradas foram importantes para a concordncia com dados de literatura. A terminologia usada para descrever a colorao da urina normal pode diferir ligeiramente de um laboratrio para outro. As descries mais comuns so amarelo-claro, amarelo, amarelo-escuro e mbar. A urina amarelo-escura ou mbar nem sempre significa concentrao anormal, mas pode ser causada pela presena anormal do pigmento bilirrubina. Se este estiver presente, ser detectado durante a anlise qumica, porm deve-se suspeitar de sua presena se aparecer uma espuma amarela quando a amostra agitada4,9,25. A converso de grande quantidade de urobilinognio excretado como urobilina tambm produzir colorao amarelo-alaranjada, mas neste caso, a agitao no provocar o aparecimento de espuma amarela. Um achado laboratorial tambm muito frequente a colorao amaralo-alaranjada causada pela administrao de derivados de piridina como adjuvante para o tratamento de infeces urinrias. Esse pigmento espesso e alaranjado no s modifica a cor natural da amostra de urina como tambm interfere nas anlises qumicas baseadas em reaes cromticas. Se a urina for cida e as hemcias permanecerem por muitas horas neste pH, a colorao final poder ser marrom-escura em virtude da converso da hemoglobina em metahemoglobina12,36. O aspecto ou aparncia de uma amostra de urina um termo geral que se refere transparncia da mesma. Os termos comumente usados para descrever o aspecto so: lmpida, ligeiramente turva e turva. A urina normal, receineliminada. geralmente transparente, porm aparece certa opacidade causada pela precipitao de fosfatos amorfos e carbonatos na forma de nvoa branca36,43. A urina cida normal tambm pode mostrar-se opaca devido precipitao de uratos amorfos, cristais de oxalato de clcio ou de cido rico. A opacidade da urina cida muitas vezes lembra p de tijolo, devido ao acmulo de pigmento rseo de uroeritrina na superfcie dos cristais. Esta substncia um constituinte normal da urina2,9,15. A presena de clulas epiteliais de descamao e de muco, principalmente na urina de mulheres, tambm pode ser normal apesar da opacidade. Alm dos cristais amorfos, os outros constituintes que mais comumente causam turvao da urina so: leuccitos, hemcias, clulas epiteliais e microrganismos4,21. Outras substncias que podem provocar turvao na urina so: lipdios, smen, muco, linfa, cristais, matria fecal e contaminao externa (cremes, talco, etc). No presente estudo, quando comparamos os itens cor e aspecto da amostra de urina observamos que houve boa concordncia entre a manuteno destes dois caracteres fsicos nas amostras em presena do conservante qumico em temperatura ambiente aps 3 e 24 horas, ao contrrio do que ocorreu com as amostras em temperatura ambiente sem conservante qumico aps 3 horas e nestas mesmas aps 24 horas mantidas sob refrigerao17,26,30. A lise de hemcias e o surgimento de pigmentos de bilirrubina alteraram sobremaneira a cor das amostras sem convervante qumico e a precipitao de
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cristais nas amostras refrigeradas tambm foi marcante para gerar resultados discrepantes no caso da necessidade de reanlise destas aps 24 horas. A densidade urinria uma medida da densidade das substncias qumicas dissolvidas na amostra. Por ser uma medida da densidade da amostra, influenciada no s pelo nmero de partculas nela presentes, mas tambm pelo tamanho dessas partculas27,36. A densidade da urina depende tambm da quantidade de gua excretada e da quantidade inversa entre o volume de urina e sua densidade. Havendo, por exemplo, uma ingesto hdrica excessiva, obtem-se maior volume urinrio e, consequemememe, diminuio da densidade. A densidade da urina normal varia entre 1,015 e 1,025 podendo, entretanto, apresentar variaes fisiolgicas acentuadas na dependncia da maior ou menor ingesto de lquidos. Nas restries drsticas de lquidos ou nas perdas exageradas, os valores podem oscilar entre 1,030 e 1,040. Valores acima desses nveis podem ser ocasionados pela presena de produtos metablicos de certas drogas ou de grande quantidade de glicose ou protenas na urina. No presente estudo observamos que houve em quase todas as amostras com conservante qumico diferenas nos resultados da densidade em comparao com as amostras sem conservante qumico2,4,11,43. Uma vez que na maioria dos casos houve um acrscimo de 0,005 a 0,010 com relao aos parmetros de referncia, pode-se inferir que isso deveu-se especialmente ao fato da adio de mais substncias alm daquelas j presentes na amostra de urina4,9. Durante o processo metablico normal o organismo humano produz excesso de cidos. Essa sobrecarga cida compensada pelos rins atravs da excreo urinria de cidos e da reabsoro de bicarbonato. Por esse motivo o pH da urina habitualmente cido (5,5 a 6,5), enquanto o pH plasmtico e do lquido extracelular um pouco alcalino (7,36 a 7,44). O pH urinrio, entretanto, pode variar amplamente de 4,5 a 8,4 mesmo na ausncia de alteraes patolgicas. Em circunstncias habituais, o pH da urina modificado sobretudo pelas caractersticas dietticas9,33,40. Variaes climticas podem tambm determinar oscilaes fisiolgicas do pH urinrio. Consequentemente, no existem valores normais para o pH urinrio e esse fator deve ser considerado em conjunto com outras informaes do paciente, tais como o valor do equilbrio cido-bsico do sangue, funo renal, presena de infeces do trato urinrio, ingesto de alimentos e tempo transcorrido depois da coleta. A precipitao de substncias qumicas inorgnicas dissolvidas na urina produz cristais urinrios e clculos renais. Alguns microrganismos tambm so responsveis pela grande alcalinidade encontrada em amostras que ficaram muito tempo sem conservantes. No presente estudo tambm notou-se ligeira diminuio no pH das amostras com conservante qumico2,5,19,39. Mesmo sendo um cido fraco, o cido brico determinou o abaixamento do pH na maioria das amostras de urina em comparao com aquelas sem a presena deste conservante, mas variando minimamente estes valores, levando-nos a acreditar que este fato, isoladamente, no determinou variaes significativas nos outros elementos pesquisados. Nas amostras sem conservante qumico aps 3 horas em temperatura ambiente, quando da presena de bactrias com a capacidade de produo da enzima urease, houve elevao significativa dos valores de pH pela ao desta enzima in vitro, produzindo amnia na urina estocada20,36,14,4. Nas amostras sem conservante qumico mas refrigeradas por 24 horas observou-se manuteno ou diminuio dos valores de pH em comparao
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com os E.A.S. de referncia, especialmente devido precipitao de cristais de uratos amorfos, gerando ons H+ livres4,9,22. A anlise qumica da urina de rotina inclui provas para determinaes de pH, densidade, protenas, glicose, cetonas, nitrito, hemoglobina, entre outras, de acordo com o tipo de tira reativa utilizada. Estes procedimentos podem ser medidos qualitativamente (resultados positivos ou negativos) ou semi-quantitativamente (+, ++, +++). Desde a introduo das tiras reativas simples e mltiplas, o exame qumico da urina se converteu em um procedimento sensvel e rpido. Atualmente possvel analisar vrias provas diferentes em poucos segundos1,9,22,35,44,45. Em geral, um teste de nitrito positivo na urina altamente sugestivo de bacteriria, indicando uma contagem bacteriana igual ou superior a 105 UFC/mL de amostra. Apesar disso, no se destina a substituir a urocultura como principal prova de diagnstico e controle das infeces urinrias, mas sim a detectar os casos em que a necessidade de cultura pode no ser evidente8,18,24,44. O fundamento bioqumico da prova a capacidade que certas bactrias tm de reduzir o nitrato, constituinte normal da urina e convert-lo em nitrito, que normalmente no aparece na urina. A deteco feita pela reao de Griess, na qual o nitrito reage em pH cido com uma amina aromtica (cido para-arsanlico ou sulfanilamida), formando um sal de diaznio que em seguida reage com 3-hidroxi l,2,3-tetraidrobenzil-(h)qumolina e produz colorao rsea. A prova de Griess excelente para detectar a presena de enterobactrias porm muito precria para o rastreio de estafilococos e estreptococos. Obtm-se resultados falso-positivos quando a prova de nitrito no feita com amostras recm-coletadas, pois a multiplicao das bactrias contaminantes logo produzir quantidades mensurveis de nitrito2,4,5,17. Embora os resultados falso-positivos sejam extremamente raros, frequentes so os resultados flso-negativos. Em determinados casos, mesmo em presena de bacteririas significativas e comprovadas por meio de cultura, os testes de nitrito mostram-se negativos4,13,17. No presente estudo houve concordncia de 100% dos resultados da prova de nitrito tanto das amostras com conservante qumico deixadas em temperatura ambiente por 3 horas quanto naquelas analisadas aps 24 horas em comparao com os E.A.S. de referncia, ao passo que houve uma concordncia de 76% e 73% nos resultados dos E.A.S. de referncia e as amostras de urina sem conservante qumico deixadas em temperatura ambiente e aps 24 horas de refrigerao, respectivamente. Essa dissonncia de resultados deve-se a fatores cornos: a) a presena de substncias inibidoras na urina poderia interferir no processo metablico/enzimtico das bactrias (como piridina, bilirrubina e azul de metileno); b) na realidade no existiria uma bacteriria verdadeira e o resultado da urocultura representaria uma contaminao do espcime clinico; c) reduo do nitrito com sua converso em nitrognio, que no detectvel pela prova de Griess (isso pode ocorrer quando o nmero de bactrias alto, especialmente contaminantes cujo crescimento no foi impedido especialmente nas amostras sem conservante qumico em temperatura ambiente durante 3 horas). A bilirrubina e o urobilinognio so produtos intermedirios da degradao da hemoglobina. No fgado, a bilirrubina conjuga-se com o cido glicurnico pela ao da glicuronil-transferase, formando o diglicurondeo de bilirrubina, que hidrossolvel. Geralmente essa bilirrubina conjugada no aparece na urina porque passa diretamente do fgado para o ducto biliar e da para o intestino.
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Neste, reduzida pelas bactrias intestinais e convertida em urobilinognio e, finalmente, excretada nas fezes na forma de urobilina19,23,27. A bilirrubina conjugada aparece na urina quando o seu ciclo normal de degradao interrompido pela obstruo do ducto biliar ou quando a integridade do fgado est comprometida, permitindo o seu extravasamento para a circulao. A bilirrubina, em condies normais, no encontrada na urina. A presena de bilirrubina na urina pode ser a primeira indicao de hepatopatia. Aproximadamente metade do urobilinognio reabsorvido pelo intestino, caindo no sangue, circulando e voltando para o aintestino atravs do dueto biliar. O urobilinognio aparece na urina porque, ao circular no sangue a caminho do fgado, pode passar pelos rins e ser filtrado pelos glomrulos. Desta forma, normalmente se encontra pequena quantidade de urobilinognio na urina. Pode-se observar grande quantidade de urobilinognio na urina nas hepatopatias e nos distrbios hemolticos. No presente estudo destaca-se a importncia da conservao qumica da amostra para a manuteno dos nveis destes dois importantes parmetros, uma vez que a determinao destas substncias na urina est sujeita a certas limitaes9,12,17. Certas drogas (sulfisoxasol e cido paraaminossaliclico) interferem nos testes gerando resultados falso-positivos. A tetraciclina atua sobre a capacidade redutora das bactrias diminuindo a transformao da bilirrubina em urobilinognio ao nvel intestinal, podendose encontrar, deste modo, resultados falso-negativos. Tambm pode-se encontrar resultados falso-negativos quando h grande quantidade de nitrito na urina, o que ocorreu em certas amostras sem conservante qumico deixadas em temperatura ambiente por 3 horas22,29,41,46. Especificamente com relao determinao de bilirrubina em amostras de urina, destaca-se que as amostras tm que ser recentes. A bilirrubina um composto instvel, rapidamente destrudo quando exposto luz. Nas urinas envelhecidas (mesmo refrigeradas) ou expostas luz intensa, h um processo de oxidao do glicuronato de bilirrubina (forma conjugada) gerando, respectivamente, bilirrubina livre (no conjugada) e biliverdina, que no reagem nos mtodos colorimtricos habituais. Este fato pode ser a resposta para os resultados falso-negativos que ocorreram em 3,33% das amostras sem conservante qumico e refrigeradas por 24 horas em comparao com os resultados dos E.A.S. de referncia, o que no ocorreu em nenhuma amostra adicionada do conservante qumico. A hemoglobina pode estar presente na urina em forma de hemcias ntegras (gerando hematria) ou de hemoglobina, que um produto da destruio das hemcias (gerando hemoglobinria). O achado de hematria ou de hemoglobinria sempre considerado de grande importncia clnica. A hemoglobinria pode ocorrer como resultado da lise das hemcias no trato urinrio ou pode ser causada por hemlise intravascular com subsequente filtrao de hemoglobinas atravs dos glomrulos2,9,24. A lise das hemcias na urina geralmente apresenta uma mistura de hematria e hernoglobinria, ao passo que no sero encontradas hemcias nos casos de hemlise intravascular6,14,25. No presente estudo houve concordncia de 100% dos resultados das provas de hemoglobina e aquelas onde informa-se a presena de hemcias na tira reativa utilizada, tanto nas amostras com conservante qumico deixadas em temperatura ambiente por 3 horas quanto naquelas analisadas aps 24 horas em comparao com os E.A.S. de referncia, ao passo que houve uma concordncia de 91% e 81% nos resultados dos E.A.S. de referncia e as
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amostras de urina sem conservante qumico deixadas em temperatura ambiente e aps 24 horas de refrigerao, respectivamente. Nas urinas envelhecidas, refrigeradas ou no, pode ocorrer que as hemcias sejam hemolisadas e deixem a hemoglobina livre no liquido, simulando verdadeira hemoglobinria. Quando a densidade elevada, capaz de provocar a crenao das clulas e pH urinrio inferior a 5, poder haver inibio da hemlise na tira reativa, obtendo-se assim resultados falso-negativos. Os processos metablicos de produo de corpos cetnicos desenvolvem-se no fgado. Nele, os cidos graxos so convertidos em corpos cetnicos, os quais circulam no sangue e so utilizados pela maioria dos tecidos perifricos como fonte de energia. O termo "cetona" engloba 3 produtos intermedirios do metabolismo das gorduras: acetona, cido acetoactico e cido beta-hidroxibutrico2,24,39,44. Normalmente, no aparecem quantidades mensurveis de cetonas na urina, pois toda a gordura metabolizada completamente degradada e convertida em CO2 e gua. Contudo, quando o uso de carboidratos como principal fonte de energia fica comprometido e os estoques de gorduras do organismo precisam ser metabolizados para suprimento de energia, pode-se detectar cetonas na urina12,20. No presente estudo houve concordncia de 100% dos resultados da prova de cetonas tanto das amostras com conservante qumico nas amostras deixadas em temperatura ambiente por 3 horas quanto naquelas analisadas aps 24 horas em comparao com os E.A.S. de referncia, ao passo que houve uma concordncia de 93% e 85% nos resultados dos E.A.S. de referncia e as amostras de urina sem conservante qumico deixadas em temperatura ambiente e aps 24 horas de refrigerao, respectivamente. Em amostras mal conservadas observam-se valores falsamente baixos, devido volatilizao da acetona e degradao do cido acetoactico por bactrias. Em circunstncias normais, quase toda a glicose filtrada pelos glomrulos reabsorvida no tbulo contorcido proximal; por isso, a urina contm quantidades mnimas de glicose. Se os nveis sanguneos de glicose se elevam demais, como ocorre no diabetes meilitus, os tbulos deixam de transport-la e ela aparece na urina7,14,23. No presente estudo houve concordncia de 100% dos resultados da prova de glicose tanto das amostras com conservante qumico deixadas em temperatura ambiente por 3 horas quanto naquelas analisadas aps 24 horas em comparao com os E.A.S. de referncia, ao passo que houve uma concordncia de 94% nos resultados dos E.A.S. de referncia e as amostras de urina sem conservante qumico deixadas em temperatura ambiente e aps 24 horas de refrigerao. Geralmente ocorrem falsas reaes positivas se os recipientes foram contaminados por perxidos ou por detergentes oxidantes fortes. As reaes falso-negativas so devido, principalmente, degradao progressiva da glicose pelas bactrias na amostra de urina no conservada. Densidade superior a 1,020 combinada com pH elevado tambm pode reduzir a sensibilidade do teste quando as concentraes de glicose so baixas, podendo ocorrer naquelas amostras deixadas em temperatura ambiente sem conservante por mais de 2 horas13,27,36. Diferentes tipos de protenas podem ser encontradas na urina. As mais comuns so a albumina e as globulinas sricas. A conceituao clnica da proteinria liga-se, habitualmente, presena de sero-albumina e sero-globulina. Essas so as protenas oriundas do plasma sanguneo e que constituem as protenas urinrias propriamente ditas. A urina normal contm quantidade muito pequena de proteRBAC, vol. 37(3): 137-147, 2005

nas. A presena de proteinria muitas vezes indicativa de doenas renais incipientes3,25,29,32. No presente estudo houve concordncia de 100% dos resultados da prova de protenas tanto das amostras com conservante qumico deixadas em temperatura ambiente por 3 horas quanto naquelas analisadas aps 24 horas em comparao com os E.A.S. de referncia, ao passo que houve uma concordncia de 93% e 73% nos resultados dos E.A.S. de referncia e as amostras de urina sem conservante qumico deixadas em temperatura ambiente e aps 24 horas de refrigerao, respectivamente. A principal fonte de erro no uso de tiras reativas ocorre quando a urina deixada muito tempo sem conservantes, ocorrendo alcalinizao da mesma, anulando o sistema de tamponamento, produzindo elevao do pH e uma mudana na cor que no tem relao com a concentrao de protenas. A contaminao do frasco de coleta com compostos quaternrios de amnio (detergentes) tambm pode provocar reaes falso-positivas4,13,28,36. Os resultados encontrados na qualificao e quantificao dos elementos celulares e outros na sedimentoscopia tambm foram importantes para a comparao com dados de literatura. Como as hemcias no podem entrar no filtrado dos nfrons ntegros, achados de mais de l hemcia ocasional considerado anormal. A existncia de hemcias na urina tem relao com leses na membrana glomerular ou nos vasos do sistema urogenital9,15. As hemcias que chegam urina, seja atravs de filtrao glomerular ou do epitlio tabular, sofrem os efeitos desfavorveis da osmolaridade e do pH urinrio7,18,25. No presente estudo houve concordncia de 99% dos resultados da anlise de hemcias ntegras no sedimento urinrio tanto das amostras com conservante qumico nas amostras deixadas em temperatura ambiente por 3 horas quanto naquelas analisadas aps 24 horas em comparao com os E.A.S. de referncia, ao passo que houve uma concordncia de 86% e 82% nos resultados dos E.A.S. de referncia e as amostras de urina sem conservante qumico deixadas em temperatura ambiente e aps 24 horas de refrigerao, respectivamente. Amostras no preservadas e aquelas conservadas sob refrigerao por mais de 15-20 horas podem apresentar alteraes morfolgicas marcantes nestas clulas, que se apresentam microscopicamente sob as formas mais diversas (crenadas, edemaciadas, formas "fantasmas", etc). Geralmente so encontrados menos de 5 leuccitos por campo em aumento de 40x na urina normal. O nmero elevado de leuccitos indica a presena de infeco ou inflamao no sistema urogenital. Entre as causas frequentes de piria esto as infeces bacterianas tais como pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite. Entretanto, o achado de leuccitos polimorfonucleares na urina, em nmero acima do normal, pode no significar sempre a existncia de processo infeccioso. Pirias inflamatrias (asspticas) so observadas em alguns casos de ltase renal, no seguimento teraputico das cistites e das pielonefrites e no ps-operatrio das prostatectomias2,22,37,41. Leucoritria no deve ser interpretado isoladamente, mas em conjuno aos outros achados do exame sumrio de urina. A existncia de, por exemplo, piria sem bacteriria, persistente, sobretudo quando aliada s redues de pH urinrio e de densidade urinria, levantam a suspeita de tuberculose renal9,17,40. No presente estudo houve concordncia de 100% dos resultados da anlise de leuccitos no sedimento urinrio tanto das amostras com conservante qumico deixadas em temperatura ambiente por 3 horas quanto naquelas analisadas aps 24 horas em comparao com os E.A.S. de referncia, ao passo que houve uma concordncia de 87% e 85% nos
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resultados dos E.A.S. de referncia e as amostras de urina sem conservante qumico deixadas em temperatura ambiente e aps 24 horas de refrigerao, respectivamente. Fator importante para estes achados discrepantes a lise dos leuccitos em amostras no conservadas ou sob refrigerao em urinas alcalinas. Na urina encontram-se 3 tipos de clulas epiteliais, que so classificadas de acordo com seu local de origem no sistema urogenital. As mais frequentes e menos significativas so as clulas pavimentosas. Provm do revestimento da vagina e das pores inferiores da uretra masculina e feminina, podem ser encontradas em grande nmero nas amostras de urina de mulheres, colhidas sem usar a tcnica do jato intermedirio e contaminao da urina passando pelos grandes lbios vaginais10,25,31. As clulas do epitlio de transio originam-se do revestimento da pelve renal, da bexiga e da poro superior da uretra. Raramente tm significado clnico, a menos que sua quantidade seja grande e sua forma anmala. As mais importantes so as dos tbulos renais porque, quando sua quantidade grande, h indcio de necrose tubular. Sua presena traduz a existncia de doenas causadoras de leso tabular, entre as quais pielonefrite, reaes txicas, infeces virais, rejeio de transplante e efeitos secundrios da glomerulonefrite7,15,34,43. No presente estudo houve concordncia de 100% dos resultados da anlise de clulas epiteliais no sedimento urinrio tanto das amostras com conservante qumico deixadas em temperatura ambiente por 3 horas quanto naquelas analisadas aps 24 horas em comparao com os E.A.S. de referncia, ao passo que houve uma concordncia de 94% e 84% nos resultados dos E.A.S. de referncia e as amostras de urina sem conservante qumico deixadas em temperatura ambiente e aps 24 horas de refrigerao, respectivamente. O fato da diminuio das clulas epiteliais nas amostras sem conservantes refrigeradas por 24 horas pode ter sido provocada pela baixa temperatura e na precipitao de cristais levando lise celular, uma vez que nestas amostras em geral foram encontradas clulas "fantasmas", as quais refletem exatamente esta situao. Os cilindros so os nicos elementos exclusivamente renais encontrados no sedimento urinrio. Formam-se principalmente no interior da luz do tbulo contorcido distal e do ducto coletor. O principal componente dos cilindros a glicoprotena de Tamm-Horsfall, excretada pelas clulas dos tbulos renais17,25,28. Encontrada na urina normal e na anormal, no detectvel pelos mtodos de tira reativa; portanto, no responsvel pelo elevado nvel de protenas urinrias frequentemente relacionado com presena de cilindros4,19,36,40. No presente estudo houve concordncia de 100% dos resultados da anlise de cilindros no sedimento urinrio tanto das amostras com conservante qumico deixadas em temperatura ambiente por 3 horas quanto naquelas analisadas aps 24 horas em comparao com os E.A.S. de referncia, ao passo que houve uma concordncia de 93% e 86% nos resultados dos E.A.S. de referenda e as amostras de urina sem conservante qumico deixadas em temperatura ambiente e aps 24 horas de refrigerao, respectivamente. Este fato ratifica os dados de literatura que consideram que as urinas deixadas em repouso, em temperatura ambiente por mais de 2 a 3 horas podem tomar-se alcalinas e provocar a dissoluo de cilindros. A grande presena de cristais precipitados pela refrigerao tambm possui importncia na degradao dos cilindros, uma vez que a liberao de ons H+ e o atrito fsico so fatores que podem levar esta degenerao3,26,36,44. A urina contm cristais e depsitos amorfos inorgnicos,
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que representam produtos finais metablicos (carbonatos, uratos, amnia, etc.) ou produtos de excessos alimentares (clcio, fosfato, cidos aminados)4,13,18. Essas substncias se precipitam e se combinam, formando os critais caractersticos que, quando em grande quantidade, interferem com o exame microscpico do sedimento urinrio ou com sua anlise qumica. A urina normal recm-eliminada pode conter cristais formados nos tbulos ou, com menos frequncia, na bexiga9,11,25,27. A grande concentrao de solutos geralmente responsvel por essa precipitao "in vivo" encontrada, na maioria das vezes, na urina concentrada. A cristalria pode ser totalmente assintomtica ou associar-se s formaes de clculos do sistema urinrio, originando manifestaes clnicas compatveis com alteraes do fluxograma da urina. Cristais ou depsitos amorfos no sedimento urinrio podem existir em conjuno com litase renal ou isoladamente17,21,4,9. Os cristais observados com maior frequncia em urinas cidas so os cristais de cido rico e oxalato de clcio. Outros so os de sulfato de clcio, de cistina, de tirosina, de sulfa e os uratos amorfos3,27,13,4. A maioria dos cristais observados na urina alcalina formada por fosfatos, como o fosfato triplo, o fosfato amorfo e o fosfato de clcio. Os cristias de fosfato triplo encontram-se, em geral, associados s infeces urinrias por Proteus, pois estes tm a capacidade de transformar a uria em amnia e CO2 em curto espao de tempo e com grande ao enzimtica5,18,19,21. No presente estudo houve concordncia de 88% dos resultados da anlise de cristais no sedimento urinrio de todas as amostras com conservante qumico em comparao com o E.A.S. de refernciaA (provavelmente devido somente precipitao de uratos amorfos pela diminuio do pH), ao passo que houve uma concordncia de 100% e 84% nos resultados dos E.A.S. de referncia e as amostras de urina sem conservante qumico deixadas em temperatura ambiente e aps 24 horas de refrigerao, respectivamente. Segundo dados de literatura, a maior parte da formao de cristais ocorre em amostras que foram deixadas em temperatura ambiente ou que foram refrigeradas. Os cristais so extremamente abundantes em amostras refrigeradas e muitas vezes causam problemas porque mascaram outros componentes de maior significado clnico. No presente estudo, foram encontrados cristais de cistina somente nos E.A.S. de referncia e naqueles provenientes de amostras com conservante qumico, ratificando desta forma os dados de literatura que a cistina deve ser investigada na urina fresca, j que os cristais so rapidamente destrudos por bactrias. No houve deteco de cristais de colesterol nas amostras com conservante qumico, ao passo que 1,33% das amostras sem conservante qumico aps 3 horas deixadas em temperatura ambiente e 5,33% das amostras refrigeradas aps 24 horas apresentaram cristais de colesterol no exame microscpico. Isso refora a posio da maioria dos dados de literatura de que raro encontrar cristais de colesterol, a menos que as amostras tenham sido refrigeradas, fazendo com que os lipdeos assumam forma de gotculas de gordura. Cristais do antibitico ampicilina tambm no foram encontrados nas amostras de urina com conservante qumico, sendo encontrados em 1,33% e 6,67% nas amostras sem conservante qumico refrigeradas por 24 horas, tambm ratificando os dados de literatura de que os cristais de ampicilina aparecem como agulhas que formam feixes aps a refrigerao da urina. Normalmente a urina no contm bactrias e outros microrganismos clinicamente importantes e detectveis atravs do exame de urina2,41. Microrganismos de importncia em
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amostras clnicas de urina so principalmente as bactrias, as leveduras e parasitas como o Trichomonas vaginalis. Se as amostras no forem coletadas de forma assptica, pode ocorrer contaminao bacteriana sem significado clnico1,19,27. No presente estudo houve concordncia de 100% dos resultados da anlise de bactrias, dos resultados da anlise de leveduras e dos resultados da anlise de T.vaginalis no sedimento urinrio analisado microscopicamente, nas amostras com conservante qumico deixadas em temperatura ambiente por 3 horas e naquelas analisadas aps 24 horas em comparao com os E.A.S. de referncia, ao passo que houve, em geral, baixa concordncia nos resultados dos E.A.S. de referncia e as amostras de urina sem conservante qumico deixadas em temperatura ambiente por 3 horas (concordncia de 86% para a contagem de bactrias, 99% para a presena/ausncia de leveduras e para a presena/ausncia de T.vaginalis) e aps 24 horas de refrigerao (concordncia de 79% para a contagem de bactrias, 99% para a presena/ausncia de leveduras e 95% para a presena/ausncia de T.vaginalis). As amostras que ficam temperatura ambiente por mais de 2 horas em geral tm seu nmero de bactrias aumentado, sendo que estas representam apenas a multiplicao dos microrganismos contaminantes, ao passo que os verdadeiros patgenos, se ali existirem e em nmero considervel para se tratar de uma infeco urinria verdadeira, normalmente tm seu crescimento inibido pela rpida multiplicao dos contaminantes. A refrigerao favorece a inativao dos flagelos de T.vaginalis, fazendo com que estes parasitas percam sua motilidade caracterstica quando vistos ao microscpio, fato este que tambm pde ser observado em 75% das amostras sem conservante qumico; entretanto, tal fato no ocorreu em qualquer das amostras com conservante qumico. Amostras de urina deixadas por mais de 2 horas em temperatura ambiente podem se tornar alcalinas, favorecendo a lise das leveduras, impedindo seu crescimento na urocultura, provavelmente residindo a a baixa concordncia entre os E.A.S. de referncia e aqueles de amostras sem conservante qumico, com e sem refrigerao, fato no observado nas amostras com conservante qumico.

CONCLUSO O sistema de conservao qumica para amostras de urina desenvolvido em nosso laboratrio evidenciou ser um sistema mais fcil de se utilizar e mais eficaz que a refrigerao para a manuteno das contagens microbianas e dos parmetros qumicos e microscpicos, alm de extremamente mais econmico que os similares que existem no mercado (que possuem em sua composio cido brico + formato de sdio). O sistema conservante proposto neste estudo se apresentou como bacteriosttico e fungisttico para quase todos os patgenos urinrios comuns, eliminando de forma acentuada os resultados falso-positivos obtidos partir de amostras no preservadas quando estas no so cultivadas aps 2 horas. No houve evidncia de que o sistema apresentasse toxicidade para os patgenos urinrios encontrados comumente em infeces urinrias. O sistema tambm foi eficaz na preservao de glicose, bilirrubina, cilindros, leuccitos e hemcias. Em resumo, o sistema avaliado uma alternativa eficaz e conveniente refrigerao das amostras e particularmente til naqueles casos onde a refrigerao ou o cultivo imediato da amostra no possam ser realizados.
RBAC, vol. 37(3): 137-147, 2005

REFERNCIAS
1.ALLEN, T.A.; JONES, R.L.; PURVANCE, J. Microbiologic evaluation of canine urine: direct microscopic examination and preservation of specimen quality for culture. J Am Vet Med Assoc 190(10):1289-91, 1987. 2.BARON, E.J.; PETERSON, L.R.; FINEGOLD, S.M. Bailey & Scotts diagnostic microbiology, 9th Ed. St.Louis: Mosby-Year Book, 1994. 3.BERETON, D.M.; SONTOP, M.E.; FRASER, C.G. Timing of urinalysis reactions when reagent strips are used. Clin Chem 24(10):14201421, 1978. 4.BRODIE, J.; PORTER, I.A. Boric-acid preservation of urine samples. Lancet 1(7690):133, 1971. 5.DORN, G.L. Microbial stabilization of antibiotic-containing urine samples by using the Flora-Stat urine transport system. J Clin Microbiol 29(10):2169-74, 1991. 6.DZIERZANOWSKA, D.; DZIEMIAN, L.; LINDA, H. Use of boric acid as a stabilizing agent in the urinary bacterial count. Pol Tyg Lek 31(7):277-8, 1976. 7.ERIKSSON,I.; LINDMAN, R.; THORE M. Microbiological evaluation of a commercial transport system for urine samples. Scand J Clin Lab Invest 62(5):325-35, 2002. 8.FAYINKA, O.A. Boric acid - a useful preservative for urine samples. Afr J Med Sci 2(4):377-85, 1981. 9.GILLESPIE, T.; FEWSTER, J.; MASTERTON, R.G. The effect of specimen processing delay on borate urine preservation. J Clin Pathol 52(2):95-8, 1999. 10.GOODMAN, L.J.; KAPLAN, R.L.; BARRETT, J.E.; HARRIS, A.A. A urine preservative system to maintain bacterial counts. A laboratory and clinical evaluation. Clin Pediatr 24(7):383-6, 1985. 11.HIPP, S.S.; ROCKWOOD, L.D.; GAAFAR, H.A.; HAN, Y. Evaluation of preservation methods and solid media suitable for recovery of Ureaplasma urealyticum from transported urine specimens. J Clin Microbiol 13(1):135-8, 1981. 12.HUGHS, C.; HACKER, J.; ROBERTS, A. Hemolysin production as a virulence marker in symptomatic and asymptomatic urinary tract infections caused by Escherichia coli. Infect Immun 39:546-751, 1983. 13.ISENBERG, H. D. (ed.). Clinical microbiology procedures handbook. Washington: ASM Press, 1995. 14.JEWKES, F.E.; McMASTER, D.J.; HOUSTON, I.B.; POSTLETHWAITE, R.J. Home collection of urine specimens--boric acid bottles or Dipslides? Arch Dis Child 65(3):286-9, 1990. 15.KAYE, D. Antibacterial activity of human urine. J Clin Invest 47:2374-2390, 1968. 16.KOMAROFF, A.L. Urinalysis and urine culture in women with dysuria. Ann Intern Med 104:212-218, 1986. 17.KONEMAN, E.W. et al. Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 5th Ed. Philadelphia: Lippincott, William & Wilkins, 1997. 18.KUNIN, C.M.; DeGROOT, J.E. Self-screening for significant bacteriuria. JAMA 231(13):1349-1353, 1975. 19.LAUER, B.A.; RELLER, L.B.; MIRRETT, S. Evaluation of preservative fluid for urine collected for culture. J Clin Microbiol 10(1):42-5, 1979. 20.LOMBERG, H.; CEDERGREN, B.; LEFFLER, H. Influence of blood group on the availability of receptors for attachment of uropathogenic E coli. Infect Immun 51:919-926, 1986. 21.LUM, K.T.; MEERS, P.D. Boric acid converts urine into an effective bacteriostatic transport medium. J Infect 18(1):51-8, 1989. 22.MacFADDIN, J.D. Media for isolation-cultivationidentificationmaintenance of medical bacteria, vol. 1. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985.

23.MACKEY, J.P.; SANDYS, G.H. Diagnosis of urinary tract infections. Br Med J 1:1173, 1966. 24.MACKEY, J.P.; SANDYS, G.H. Laboratory diagnosis of infections of the urinary tract in general practice by means of a dip-inoculum transport medium. Br Med J 2:1286, 1965. 25.MAHON, C.R. & MANUSELIS Jr., G. Textbook of Diagnostic Microbiology. Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1995. 26.MEERS, P.D.; CHOW, C.K. Bacteriostatic and bactericidal actions of boric acid against bacteria and fungi commonly found in urine. J Clin Pathol 43(6):484-7, 1990. 27.MURRAY, P.R.; BARON, E.J.; PFALLER, M.A.; TENOVER, F.C.; YOLKEN, R.H. (eds.). Manual of Clinical Microbiology. 7th Ed. Washington: ASM Press, 1999. 28.NATIONAL COMMITTEE FOR CLINICAL LABORATORY STANDARDS (NCCLS). Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. Approved standard. Wayne: NCCLS, 2004. 29.NICAR, M.J.; HSU, M.C.; JOHNSON, T.; PAK, C.Y. The preservation of urine samples for determination of renal stone risk factors. Lab Med 18(6):382-4, 1987. 30.PAPPAS, P.G. Laboratory in the diagnosis and management of urinary tract infections. Med Clin North Am 75:313-325, 1991. 31.PATTON, J.P.; NASH, D.B.; ABRUTYN, E. Urinary tract infection: Economic considerations. Med Clin North Am 75:495-513, 1991. 32.PERRIN, J.; NICOLET, J. Influence of the transport on the outcome of the bacteriological analysis of dog urine comparison of three transport tubes. Zentralbl Veterinarmed 39(9):662-7, 1999. 33.PILONETTO, M.; PILONETTO, D.V. Manual de Procedimentos Laboratoriais em Microbiologia. Curitiba: Ed Microscience, 1998. 34.RIDDHIMAT, R.; TANTINITI, P.; NILAKUL, C. Boric acid in preservation of urine. J Med Assoc Thai 68(9):473-9, 1985. 35.SCHEER, W.D. The detection of leucocyte esterase activity in urine with a new reagent strip. Arn J Clin Pathol 87(1):86-93, 1987. 36.SILVA, C.H.P.M. Bacteriologia, um texto ilustrado. Rio de Janeiro: Ed.Eventos, 1999. 37.SOBEL, J.D.; KAYE, D. Urinary tract infections. In MANDELL GL, BENNETT JE, DOLIN R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th Ed. New York: Churchill Livingstone, 1995. 38.STINGHEN, A.E.M.; ALBINI, C.A.; SOUZA, H.A.P.H.M. Colorao de Gram: como fazer, interpretar e padronizar. Curitiba: Ed.Microscience, 2002. 39.STRASINGER, S.K. Urinalysis and Body Fluids. 3rd. Ed. Philadelphia: F.A. Davis Company, 2000. 40.WACHTEL, D.; KNAUER, H.; METZEL, D.; BERARD, D. Possibilities of chemical germ-conservation and its meaning for the bacteriological urine diagnosis. Schweiz Med Wochenschr 105(7):204-8, 1975. 41.WACHTEL, D.; WOHLRABE, P. Demonstration of bacteriostatic substances in boric acid preserved urine specimens. Z Gesamte Inn Med 15;33(16):567-8, 1978. 42.WATSON, P.G.; DUERDEN, B.I. Laboratory assessment of physical and chemical methods of preserving urine specimens. J Clin Pathol 30(6):532-6, 1977. 43.WISE, K.A.; SAGERT, L.A.; GIMMENS, G.L. Urine leucocyte esterase and nitrite tests as an aid to predict urine culture results. Lab Med 15(3):186-187, 1984. 44.WRIGHT, D.N.; BOSHARD, R.; AHLIN, P.; MATSEN, J.M. Effect of urine preservation on urine screening and organism identification. Arch Pathol Lab Med 109(9):819-22, 1985 Endereo para Correspondncia: Rua Lcio Bacelar, 16/803 Vila Velha - ES CEP. 29101-030

RBAC, vol. 37(3): 137-147, 2005

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