O Uso de Mediador Dialgico na Clnica Psicanaltica com Crianas Diana Pancini de S Antunes Ribeiro.

Resumo Abordamos nesse trabalho o uso de mediadores dialgicos na clnica psicanaltica com crianas, especialmente aquela apoiada no pensamento de Winnicott. O mediador dialgico um recurso, usualmente uma materialidade, que, no setting, visa facilitar a comunicao entre a dupla teraputica. Para ilustrar nossas consideraes sobre mediador dialgico na clnica com crianas, utilizamos exemplo clnico no qual houve a necessidade de utilizao de recurso outro que no a fala para o estabelecimento de comunicao significativa entre paciente-terapeuta. Teoricamente conceitos advindos da Teoria do Amadurecimento Emocional de Winnicott so considerados, tais como a transicionalidade e a noo de holding. Palavras Chave Winnicott; Transicionalidade; Mediador dialgico; Psicanlise com crianas. Construo do trabalho O USO DE MEDIADOR DIALGICO NA CLNICA PSICANALTICA COM CRIANAS - Diana Pancini de S Antunes Ribeiro Introduo Este artigo se constitui em uma anlise aparentemente simples e de fcil entendimento que o da comunicao no setting psicanaltico com crianas. sabida a importncia do brincar quando nos referimos ao atendimento com crianas e tambm a do uso do brinquedo oferecido pelo psicanalista neste espao teraputico. Ao nos reportarmos psicoterapia com crianas nos valemos das palavras com as quais Winnicott (1975) a definia: [...] A psicoterapia se efetua na sobreposio de duas reas do brincar, a do paciente e a do terapeuta. A psicoterapia trata de duas pessoas que brincam juntas. Em conseqncia, onde o brincar no possvel, o trabalho efetuado pelo terapeuta dirigido ento no sentido de trazer o paciente de um estado em que no capaz de brincar para um estado em que o [...]. (p. 59). O atendimento clnico com crianas, portanto, torna-se possvel por meio do brincar como forma de comunicao estabelecida entre criana e terapeuta. Para alm da importncia do brincar no setting, Winnicott prope que o brincar seja estudado como um tema em si (Avellar, 2004). Embora nosso objetivo neste artigo seja o de analisar a comunicao no setting, esta possibilitada pela capacidade de brincar adquirida pela dupla teraputica em momentos anteriores ao encontro no setting. Embora de maneira resumida, tratamos da evoluo da teoria do brincar de Winnicott para chegarmos ao nosso objetivo de discorrer sobre o uso, ou no, de mediadores dialgicos no setting. Para Winnicott (1975): [...] a brincadeira que universal e que prpria da sade: o brincar facilita o crescimento e, portanto, a sade; o brincar conduz aos relacionamentos grupais; o brincar pode ser uma forma de comunicao na psicoterapia; finalmente, a psicanlise foi desenvolvida como forma altamente especializada do brincar, a servio da comunicao consigo mesmo e com os outros [...]. (p. 63). Segundo Avellar (2004) podemos observar o brincar em crianas e adultos, sendo que neste ltimo o brincar se revela por meio da escolha das palavras, nas inflexes de sua voz e no seu senso de humor. Para esta autora, quando um adulto precisa se envolver no sentido de no possibilitar e no permitir a espontaneidade do

jogo/brincadeira - no brincar das crianas, ele deve ter perdido a possibilidade de ser espontneo e, em sua psicoterapia, esta deve ser a interveno primeira. Neste caso o setting ofertado ao paciente deve ser o de um ambiente propcio para que este possa recuperar sua criatividade, sua capacidade de brincar, de ser espontneo. Quando nos reportamos ao atendimento de crianas, esta afirmao continua vlida, pois para Winnicott (1975) o brincar constitutivo, um aspecto fundante da nossa condio humana. Para este autor ... no brincar, e somente no brincar, que o individuo pode ser criativo e utilizar sua personalidade integral: e somente sendo criativo que o individuo descobre o eu (self) (p. 80). O brincar se encontra entre a realidade psquica e a realidade percebida objetivamente, na transicionalidade, conceito fundamental para falarmos de comunicao. O espao transicional para Winnicott (1951/2000) apresentado em termos de sua participao na constituio da personalidade como a terceira rea da vida do indivduo, a rea intermediria da experincia, entre a realidade subjetiva e a realidade compartilhada. A vivncia deste estado intermedirio nos primrdios da vida do beb, entre a sua incapacidade em reconhecer e aceitar a realidade e sua crescente capacidade em faz-lo, passa a nos falar da iluso onipotente. Esta proporcionada pela me suficientemente boa ao seu beb para que este possa, aos poucos, se apropriar da realidade compartilhada. Segundo Abram (2000) remonta dcada de 50 a utilizao por Winnicott, do termo suficientemente boa. Este conceito diz respeito ao papel da me que possibilita ao seu beb recm chegado ao mundo as primeiras experincias de iluso ao se ajustar/adaptar as necessidades deste de forma completa. O beb vai ao encontro do objeto por um gesto seu (Avellar, 2004). Este objeto criado/encontrado pelo beb denomina-se objeto subjetivo. A me/ambiente suficientemente bom oferece as condies para que este objeto seja encontrado pelo movimento do beb, proporcionando a este a iluso de t-lo criado. Este papel materno essencial para que os fundamentos da criatividade possam se estabelecer e desenvolver. A me, desde a gravidez, adapta-se ao seu beb, prepara-se para seu nascimento e pode vir a se tornar sensvel as suas necessidades. Este estado especial da me, de sensibilidade e adaptao ao seu beb logo aps o nascimento, permite que ela possa vir a compreend-lo em suas necessidades de maneira sensvel e adequada. Esta concentrao da me, denominada por Winnicott (1956/2000) de preocupao materna primria, permite a continuidade de ser do beb, no exigindo que este tenha que reagir s invases ambientais. No a tcnica do cuidado, a adaptao necessidade do beb que importante (Avellar, 2004, p. 55). A respeito desta adaptao da me ao beb, Safra (2005) nos diz que: [...] Esta adaptao completa permite ao beb a iluso de que cria a me e que ela faz parte dele. Desta maneira a me caminha em direo onipotncia da criana e, por meio dela, o beb cr na realidade externa, que parece se comportar de maneira mgica. Passa ento a viver a iluso do controle onipotente, a partir de sua criatividade primria. Sem este tipo de experincia no possvel ao beb desenvolver a capacidade para uma relao criativa com a realidade externa.[...].(p. 30). Aos poucos, com o crescimento do beb, a me suficientemente boa diminui sua adaptao, possibilitando, sempre gradativamente e ainda usando de sua sensibilidade s necessidades dele, que ele tolere frustraes e, ento, permite que perceba os objetos de forma real, odiados e amados. O espao potencial/transicional fundamentado, portanto, pela experincia de confiana vivida por perodo suficientemente longo que possibilita ao beb, a partir desta experincia, criar significados pessoais para se estabelecer um eu autnomo, singular e culturalmente inserido (Avellar, 2004).

A me suficientemente boa apresenta o mundo ao seu filho a partir de trs funes maternas: o holding, o handling e a apresentao de objetos (Winnicott, 1949/1996). Esta funo de trazer o mundo em pequenas doses ao beb foi denominada por Winnicott (1949/1996) de apresentao de objetos. A me funciona como um agente adaptativo, fornecendo ao filho a experincia de onipotncia, para que ele entre aos poucos em acordo com o principio da realidade, conforme j citado. O paradoxo comunicado por Winnicott o de que o beb, nessa fase inicial, cria o objeto, mas o objeto j est l. Portanto o beb no pode t-lo criado. Para Winnicott (1963/1983) deve-se aceitar o paradoxo e no buscar resolv-lo. Winnicott (1962/1990) define o handling como a manipulao do beb enquanto cuidado. A me ou o cuidador substituto deve ter a capacidade de sentir o que o beb est precisando, atuando na promoo de seu bem estar fsico. Esta funo possibilita a unio da vida psquica ao corpo, formando a unidade psicossomtica. O holding protege o beb de agresses fisiolgicas, levando em conta sua sensibilidade total (cutnea, auditiva, visual, entre outras). O holding um conceito winnicottiano que aparece no decorrer de toda a sua obra e se refere, sucintamente, ... sustentao fsica e psicolgica oferecida pela me do recm-nascido, que estabelece as condies bsicas para que os processos de integrao se desenvolvam (Granato, 2004, p. 27). Na falta de um holding apropriado, o indivduo entra num estado de angstias impensveis, num despedaar-se, tendo a sensao de no ser segurado e protegido de forma confivel. Para Aiello-Vaisberg e Machado (1996) o beb bem assistido desenvolve a rea intermediria, o espao transicional/potencial na qual repousam estas experincias compartilhadas com a me. Segundo estas autoras esta rea: [...] preservada pelo ser humano adulto como uma rea de repouso, qual pode recorrer sempre que a realidade se apresente demasiadamente penosa para ser enfrentada. O acesso a esta rea propicia a elaborao das dificuldades encontradas, redundando no fortalecimento da capacidade de tolerar frustraes e, conseqentemente, um contato mais criativo com a realidade. (p. 243). O espao transicional surge, portanto, no perodo em que o beb passa do estdio de dependncia absoluta para o de dependncia relativa (Winnicott, 1975), conceitos concernentes Teoria do Amadurecimento de Winnicott (Dias, 2003). Na dependncia absoluta, a me est totalmente voltada a satisfazer as necessidades de seu filho e, com o passar do tempo, comeam a haver pequenas falhas de adaptao materna, no perodo denominado dependncia relativa. Desta maneira, gradativamente o beb passa a ter um maior contato com a realidade. No momento da desiluso o beb passa a reconhecer a me como no sendo parte dele e um objeto externo eleito para substitu-la. Este objeto, denominado objeto transicional, faz parte da realidade externa, mas percebido como subjetivo, sendo a primeira possesso no-eu da criana. O beb projeta-se no objeto, relacionando-se com ele sem levar em conta sua natureza externa. O beb s capaz de reconhecer a natureza do objeto quando passa a us-lo, cessando a projeo. Com o tempo, este objeto torna-se descatexizado e relegado ao limbo, quando o beb capaz de reconhecer sua natureza, cessando a projeo e passando, da, a us-lo (Winnicott, 1945/2000).

Mediadores dialgicos na clnica Inspirados pelos trabalhos apresentados pela Dra. Tnia Maria Aielo-Vaisberg, especialmente nos Cadernos Ser e Fazer, organizados por esta psicanalista e por Fabiana Follador e Ambrsio, e publicados pelo Instituto de Psicologia da USP/SP, procuramos analisar a comunicao no setting como forma sofisticada de brincar.

Para esta autora (2003): [...] a introduo do brincar, que passou tambm a se usada no atendimento de adultos com dificuldades de comunicao, bem como a valorizao do acontecer clnico em termos que ultrapassam o que dito para incluir a experincia emocional do encontro, conduziram percepo de que os efeitos mutativos no eram aplicveis pelo aumento de autoconhecimento[...]. (p. 24). Refere-se aqui eficcia clnica, aos efeitos mutativos, anteriormente considerados somente a partir da decifrao do significado inconsciente proporcionado pelo insight, agora considerados possveis quando o brincar em si considerado no setting. Segundo Aiello-Vaisberg (2003) estratgicas clnicas que privilegiam o brincar em si mesmo so valorizadas ao ponto de se considerar ... a prpria psicanlise verbal como um jogo sofisticado (p.24). Nesta mesma linha de pensamento acrescenta que a dimenso ldica tornada visvel pela ... apresentao de materialidades mediadoras com potencial autoexpressivo (p.24). na transicionalidade que o brincar possibilitado e que o uso de mediadores dialgicos faz sentido na clnica com crianas (e/ou com adultos). Trata-se de um fenmeno que, no contexto teraputico, tende a favorecer a comunicao entre paciente e terapeuta, de modo que a presena de uma materialidade no encontro psicoteraputico pode favorecer um acontecer do paciente diferente daquele possibilitado pela interveno verbal (Medeiros, 2003, p. 141). Winnicott (1975) afirma que quando o brincar no possvel deve-se favorecer o seu desenvolvimento gerando condies propicias para seu acontecimento. Na clnica com crianas, fazendo uma analogia com a funo materna de apresentao de objetos, podemos considerar que o terapeuta deva exercer no somente esta funo, mas ainda, a de holding e de handling no setting. E deve estar sensvel, portanto para criar um ambiente que possibilite criana, seu paciente, o brincar na transicionalidade. Segundo Medeiros (2003) os mediadores devem relacionar-se com a histria de vida e contexto clnico do paciente, sendo criados/encontrados pela dupla teraputica, similaridade com que o beb cria/encontra o seio materno. Desta maneira, inicialmente esto na rea da onipotncia do paciente, mas posteriormente servem para que, aos poucos, nos deparemos com o que est de fora do contexto teraputico o mundo real. Mediadores dialgicos oferecem modos de sustentao holding para que a criana possa se sentir aos poucos, viva e real no mundo. No necessariamente precisam servir como formas de interpretao. A interveno clnica est associada ao cuidado materno com o ambiente, sustentao no setting. O setting deve ser sentido pelo paciente como um ambiente de holding proporcionado pelo seu terapeuta. No manejo teraputico, o terapeuta, tal como a me suficientemente boa, oferece holding e ambiente estvel que possibilitam o surgimento do espao transicional. Cabe ao analista o oferecimento deste ambiente, a adaptao s necessidades de seu paciente e, assim como a me, estar devotado a ele, sentir-se vivo, integrado e espontneo na sesso para que o paciente possa ter a experincia de continuidade de ser no mundo, por meio da transicionalidade. Segundo Medeiros (2003) h atendimentos clnicos que pedem o uso de materialidade, sendo que alguns necessitam de materialidade especfica que tenha relao com a histria de vida daquela pessoa, no momento e encontro da dupla teraputica. Caber ao terapeuta a apresentao de materialidade. Seu paciente poder criar/encontrar esta materialidade por meio de seu gesto de busca e esta ocupar, inicialmente, o espao da iluso, tal como o beb o faz com os objetos inicialmente apresentados por sua me.

A conduo clnica poder se efetivar por meio de diferentes mediadores dialgicos dependendo do paciente e de suas necessidades e do encontro terapeuta-paciente: jogos, brinquedos, dilogos, Jogo do Rabisco de Winnicott, Procedimento de Desenhos-estrias com Tema de Aiello-Vaisberg (1999), entre outros. Medeiros acrescenta que h ainda atendimentos para os quais o uso de procedimentos que favoream a comunicao por meio de materialidade no faz sentido, no so necessrios para o entendimento entre a dupla teraputica. Para esta autora, estas diferenas remetem ao uso pessoal de cada paciente em relao palavra e aos objetos, sendo que alguns se beneficiam mais com o uso de palavras, enquanto outros usam objetos para favorecer a comunicao no setting, comunicao esta verdadeira. O uso da msica como mediador dialgico na clnica: o exemplo de Paulo Relataremos, muito resumidamente, e por meio de recortes de sesso, um atendimento no qual um mediador dialgico foi usado transicionalmente por uma dupla teraputica. Paulo veio para avaliao psicolgica, pois desenvolveu o hbito de cuspir a trs meses, aps um episdio narrado por sua me na primeira consulta. A me contou terapeuta que, aps entrar um rato em sua casa, tiveram de mat-lo com veneno e, ao morrer, o sangue do animal havia se espalhado pela dispensa na qual se encontrava. Aps a morte do animal, ela foi limpar a sujeira na presena de seu filho e cuspia por sentir asco da situao. Aps este fato, percebeu que o filho desenvolveu o hbito de cuspir na presena dos pais e irmos sem nenhum motivo aparente para eles. Na escola, limpava a saliva na barra ou na gola da camiseta. A me percebia, tambm, que seu filho cuspia mais quando estava nervoso. O casal estava em processo de separao no comunicado aos filhos e no oficializado at as primeiras sesses teraputicas de Paulo. Durante as sesses ldicas no processo teraputico, Paulo usualmente no incio brincava com quebra-cabeas, jogo de xadrez ou dama, e com carrinhos de corrida. Foi tateando nessas possibilidades de brincar e oferecendo holding, conhecendo e adaptando-se ao paciente que a terapeuta percebeu ser a msica sua forma inicial de comunicao. Era um menino que conversava bastante, porm, no conseguia falar sobre questes que envolvessem seus pais, a situao familiar em que viviam - de uma possvel separao -, e seu hbito de cuspir. Tambm tinha dificuldades em expor sua raiva, medo e sofrimento por meio da fala, desenhos ou histrias. O encontro entre paciente, terapeuta e a msica foi em uma sesso, na qual a terapeuta percebe, por meio de sua sensibilidade, que Paulo gostava de cantarolar melodias. Na maioria das vezes, pegava as duas violas, uma era para ele e outra para a terapeuta, e comeavam a desenvolver uma melodia. Ora comeava por ele, ora pela terapeuta, e deviam tocar juntos, em sintonia, sem errar, assim como a me, a princpio deve estar em sintonia com seu beb e reconhecer o motivo de cada choro, a fim de satisfazer suas necessidades na hora em que elas acontecem. Os instrumentos musicais dos quais mais faziam uso eram o piano, a viola e o trompete. No primeiro dia, usou o piano para tocar o que ele chamou de msicas de terror e grito de desespero. Apertava as teclas com fora, fazendo barulho, parecia querer comunicar que realmente estava sofrendo e que precisava de ajuda. Ao fim de cada msica ele as elogiava, como forma de reconhec-las e era como uma maneira de solicitar que a terapeuta tambm reconhecesse sua dor. Esta participava intensamente deste brincar, remetendo rea sobreposta do brincar do paciente e do terapeuta, tal como dito por Winnicott ao se reportar a psicoterapia e j citado neste trabalho. A partir disso, puderam estabelecer uma forma de comunicao que a ele no era sentida como invasiva, pois qualquer interveno feita por histrias ou conversas era negada. A terapeuta passa, ento, a inserir letras nas melodias trazidas por seu paciente como uma forma de comunicao significativa para ambos, transicional.

Em uma sesso ele verbaliza que queria ser filho nico, pois a irm mais velha era muito chata, e o irmo mais novo mexia em suas coisas e queria imit-lo em tudo. Neste instante, a terapeuta cantou a msica Irmozinho, composta por Sandra Peres e Paulo Tatit, sobre o fato de que ganhariam um irmozinho, e tudo que antes era s de um, agora ser de dois, at a mame e o papai. Paulo demonstrou satisfao e em outras sesses solicitava que cantassem novamente essa msica, visto ser uma forma de falar sobre os incmodos que sentia por ser o filho do meio, e por ter que dividir objetos e pessoas que ama, e no ter a ateno toda para si. Esta fala tambm ocorria no espao transicional, na realidade compartilhada com a terapeuta e no se referindo ao mundo real. Foram dois anos de atendimento que teve na msica uma possibilidade de comunicao que facilitou a espontaneidade, inclusive, de outras formas de expresso entre a dupla teraputica (brincar de guache, falar/linguagem). Pouco antes da alta teraputica, encontraram na msica a possibilidade de trabalharem a separao. O objeto msica apresentado pela terapeuta foi Aquarela, composta por Toquinho, Vincius de Moraes, M. Fabrizio e G. Morra. Imediatamente Paulo passa a usar esta msica em suas sesses finais at que ocorre a alta teraputica. Consideraes finais: o mediador dialgico como possibilitador de espontaneidade no setting Neste pequeno exemplo podemos observar que, para que a dupla teraputica pudesse se comunicar verdadeiramente no setting, o uso da msica como mediador dialgico foi fundamental, favorecendo a transicionalidade. Como uma forma ldica de comunicao, a msica se inseriu no espao potencial, no sendo sentida por Paulo como invasiva. Em acordo com Safra (2005) somente uma interveno ocorrida no espao transicional permite um efeito teraputico mutativo, no submetendo a criana realidade e possibilitando que ela possa cooperar efetivamente com o trabalho teraputico. No atendimento de Paulo nos parece claro que a msica possibilitou a transicionalidade, visto que a terapeuta alm de se sensibilizar com a comunicao de seu paciente, brinca neste espao, colocando-se a servio das necessidades dele, ou seja, sendo suficientemente boa. A msica torna-se, neste caso clnico, um exemplo para ns de mediador dialgico que, no espao potencial, possibilitou a esta criana o alvio de seu sofrimento, das tenses que surgiram da realidade externa que se apresentava de forma ameaadora e invasiva. Por intermdio da msica Paulo pode desenvolver o sentido da realidade e lidar com os pais reais que estavam em processo de separao, alm de se comunicar com criatividade, deixando de cuspir em seu ambiente familiar ameaador e ameaado. Referncias Bibliogrficas Abram, J. (2000). A Linguagem de Winnicott: Dicionrio de Palavras e Expresses Utilizadas por Donald W. Winnicott. Bibliografia compilada por Harry Karnac. Traduo de Marcelo Del Grande da Silva. Rio de Janeiro: Revinter. Aiello-Vaisberg, T.M.J. (1999). Encontro com a loucura: transicionalidade e ensino de psicopatologia. 185f. Tese (Livre docncia) - Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo, So Paulo. Aiello-Vaisberg, T. M. J.; Machado, M. C. L. (1996). Transicionalidade e ensino de psicopatologia: pensando aulas prticas com Winnicott. In: Catafesta, I. F. M. et al. D. W. Winnicott na Universidade de So Paulo. So Paulo: Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo, p. 239-252. Aiello-Vaisberg, T. M. J.; Machado, M. C. L. (2003). Sofrimento Humano e estudo da Eficcia teraputica de Enquadres Clnicos Diferenciados. In: Cadernos Ser e Fazer: apresentao e materialidade./ Organizado por Tnia Aiello-Vaisberg e Fabiana

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