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OBJETIVO: Medir el impacto e identificar tendencias que generan los estmulos entregados a travs del Programa Nacional de Estmulos. Por lo anterior es muy importante la veracidad de la informacin consignada. Nombre del Ganador / Razn Social Telfono/Celular N Documento del Ganador/ Nit: Marque con una X la modalidad en la cual particip: Beca Pasanta Nombre de la Convocatoria: Lugar donde ejecut la propuesta, proyecto u obra ganadora Municipio / Resguardo Fecha de inicio _ / _/ __ Departamento Pas Fecha de finalizacin _ / _/ __ Representante (Si aplica) E-Mail
Residencia
En el caso en que la ejecucin de su proyecto u obra haya implicado actividades o algn tipo de pblico en particular, diligencie los puntos 1 y 2, en caso contrario, diligencie el punto 3 1. Complete la siguiente informacin: indicando en las casillas del sitio seleccionado, si es un espacio pblico PB o si es un espacio privado PV
SITIO
Tipo de Actividad Cantidad Actividades Colegio Universidad Teatro Coliseo Plaza Casa Cultura Concha Acstica Otro
Cul?
2.
Diligencie en las siguientes casillas en nmero el total asistentes a las actividades realizadas en el desarrollo de la propuesta, proyecto u obra. Rango de edad Tipo de poblacin
Adulto Mayor > 60 Indgena Afro Raizal Rom *Mayoritaria Discapacitado Desplazado Otra poblacin
Nio(a) 0 a 14
Adolescente 15 a 19
Adulto 20 a 59
Direccin: Carrera 8 N 8-43. Conmutador: 3424100. Lnea gratuita (018000) 913079. Correo electrnico: estimulos_p@mincultura.gov.co. Internet: http://www.mincultura.gov.co
3.
Cuntos servicios (actividades desarrolladas por otras personas que contribuyeron al desarrollo del proyecto. Pej. El luminotcnico, diseador de escenografa, corrector de estilo), hicieron parte del desarrollo del proyecto. Descripcin Valor estimado $ $ $ $ $ $
Servicio Servicio Servicio Servicio Servicio Servicio 4. Considera que el proyecto u obra desarrollada a) Contribuy al desarrollo de procesos locales? No Si Con cules?
b)
SI
Cules?
d)
Si
Cul?
e)
No
con Cules?
____________________________________________________________________________________________ 5. 6. 7. Ha participado anteriormente en las convocatorias de Estmulos: No Ha sido ganador de convocatorias anteriores: No Si Si cuntas veces
Cuntas veces
Fecha de diligenciamiento_
/_
_/
Direccin: Carrera 8 N 8-43. Conmutador: 3424100. Lnea gratuita (018000) 913079. Correo electrnico: estimulos_p@mincultura.gov.co. Internet: http://www.mincultura.gov.co