Insuficiencia heptica

DR. ROBERTO NAVA ESPINOSA FISIOPATOLOGA MEDICINA HUMANA U.A.Z.

Funciones del hgado

Produccin de sales biliares Eliminacin de bilirrubina Metabolismo de hormonas esteroideas. Sexuales, glucocorticoides, aldosterona Metabolismo de frmacos Metabolismo de hidratos de carbono Almacena glucgeno, sintetiza glucosa a partir de aminocidos, cido lctico y glicerol Metabolismo de las grasas Forma lipoprotenas Convierte carbohidratos y protenas en grasas Formacin de cetonas a partir de cidos grasos Metabolismo de protenas Sntesis de protenas plasmticas Formacin de urea a partir del amoniaco. Sntesis de los factores de coagulacin (V, VII, IX y X) Almacena vitaminas y minerales Filtra la sangre, elimina bacterias y partculas por las clulas de Kupffer

Insuficiencia heptica
Sndrome que se produce por una necrosis masiva de

los hepatocitos Se manifiesta por una falla brusca en las funciones hepticas Aparece encefalopata heptica y coagulopata

Clasificacin
De acuerdo al intervalo de aparicin de encefalopata

heptica despus de la ictericia Hiperaguda

Menor a 7 das

Aguda De 7 a 21 das Subaguda Mayor de 21 das, pero menor a 26 semanas

Fulminante Antes de las 2 semanas previo a la ictericia

Causas
Virus. Hepatitis A y B

Hepatotoxicidad por paracetamol

Otros virus. Epstein Barr, citomegalovirus, herpes

simple Embarazo. Hgado graso del embarazo, preeclampsia, HELLP Hgado de choque Infiltracin maligna Txicos. Disolventes industriales Drogas ilegales. Cocana, extasis

Fisiopatologa
Hepatitis virales Enfermedad heptica inducida por drogas Dao hepatotxico directo Reacciones idiosincrticas Reacciones colestsicas

Respuesta exagerada del sistema inmune que condiciona lisis masiva de hepatocitos infectados

Dao directo por su metabolismo heptico o por la produccin de metabolitos txicos Paracetamol Isoniacida Fenitoina

Reacciones impredecibles que no dependen de la dosis del medicamento

Disminuyen secrecin de bilis o producen obstruccin de la va biliar Clorpromazina Eritromicina Amoxicilina

Cuadro clnico
Insuficiencia heptica aguda leve
Insuficiencia heptica aguda grave

Ictericia Astenia, adinamia Anorexia, nauseas,

vmitos Disminucin del apetito Coluria Acolia

Encefalopata heptica Mayor ictericia Hemorragias Hipoglucemia Insuficiencia renal Complicaciones infecciosas Desequilibrios hidroelectrolticos Desequilibrios A-B

Encefalopata heptica
Alteraciones del SNC secundario a: Insuficiencia heptica (aguda, crnica, fulminante) Derivaciones porto-sistmicas Se presenta por acumulacin de neurotoxinas ya que

el hgado pierde su capacidad de desintoxificacin

Clasificacin
Tipo A Por falla heptica aguda Tipo B Secundaria a cortocircuitos porto-sistmicos en ausencia de enfermedad heptica intrnseca

Tipo C En pacientes con cirrosis heptica, hipertensin portal y cortocircuitos porto-sistmicos

Causas desencadenantes
Elevacin de nitrgeno por

Hemorragia gastrointestinal Uremia Ingesta excesiva de protenas Hipocalemia Acidosis Hiponatremia Vas urinarias o respiratorias Peritonitis bacteriana espontnea Acetaminofen Benzodiazepinas Narcticos

Anormalidades electrolticas

Procesos infecciosos

Frmacos/drogas

Abuso de alcohol Enfermedad heptica terminal y carcinoma hepatocelular

Fisiopatologa
Amoniaco Mercaptanos cidos grasos de cadena corta Fenol Falsos neurotransmisores GABA Benzodiazepinas endgenas Manganeso Circulacin portal Hgado Conversin a Urea

Excrecin renal

Clasificacin de la Encefalopata heptica

(West Heaven)

Grado Manifestaciones 0 Sin anormalidades clnicas 1 Inversin del ciclo vigilia-sueo, dificultad para actividades manuales finas, disminucin leve en la atencin, irritabilidad, euforia, ansiedad, asterixis leve. 2 Somnolencia, letargo, apata, desorientacin en tiempo y espacio, cambios en la personalidad, comportamiento inapropiado, disartria, asterixis franca. 3 Confusin, estupor, lenguaje incomprensible, desconexin con el medio externo 4 Coma profundo

Hepatopatas crnicas

Hepatopatas crnicas
Existe Necrosis celular heptica e inflamacin de severidad variable persistentes durante mas de 6 meses Puede ser secundaria a Infeccin viral Frmacos Toxinas Factores metablicos Genticos o causas desconocidas

Hepatopatas crnicas
Curso silente

Puede autolimitarse y permanecer estable por

mucho tiempo La severidad varia:

Padecimiento asintomtico Cuadro severo y gradualmente progresivo

Culmina en cirrosis, insuficiencia heptica y

muerte

Fisiopatologa de la cirrosis alcohlica

Alcohol
Sistema mitocondrial de transporte de electrones Acetaldehdo Radicales libres

ADH MEOS

Sntesis de protenas

H+
Sntesis lpidos Cetognesis Hgado graso

Catalasa

Favorece:

Sntesis de colgeno fibrognesis

CIRROSIS
Hipertensin portal

Fisiopatologa de la cirrosis
Hepatopata viral Alcohlica
Prdida de depsito Vitamina A en clulas estrelladas Formacin de colgeno

Hgado graso

Destruccin de clulas endoteliales de los sinusoides

Se altera intercambio entre plasma y los hepatocitos

Lesin hepatocelular Fibrosis perivenular y perisinusoidal Formacin de fibroblastos Depsito de colgeno Tabiques reticulares en zonas periportales y pericentrales

Destruccin persistente y aspecto nodular

Hgado Normal

Hgado Fibrtico

Hepatopatas crnicas
Se presenta en Pacientes con enfermedad heptica de largo tiempo de evolucin Como secuelas de Manifestaciones clnicas: Anorexia Nuseas Vmitos Prurito Debilidad Dolor abdominal

hepatitis

Virales Alcohlicas Toxicas

Hepatopatas crnicas

Ictericia Hepatomegalia Esplenomegalia Eritema palmar Hedor heptico Teleangiectasias Atrofia muscular Hipertrofia de partidas Ginecomastia Atrofia testicular Prdida de vello Amenorrea, atrofia mamaria

CIRROSIS

Insuficiencia heptica

Hipertensin portal

Ictericia

Encefalopata

Ascitis

Hemorragia variceal

Peritonitis bacteriana espontnea

Sndrome hepatorrenal

Insuficiencia heptica crnica

Hipertensin portal y ascitis

Hipertensin portal
Definicin Sndrome caracterizado por una elevacin de la presin en el sistema venoso portal como consecuencia de obstruccin al flujo sanguneo Presin de la vena porta 5-10 mm Hg (HP > 12 mm Hg) Venas tributarias Esplnica, mesentrica superior, mesentrica inferior, gstrica izquierda y derecha, cstica, periumbilicales

Circulacin portal

Fisiopatologa de la hipertensin portal

Hipertensin portal y vrices esofgicas

Hipertensin portal y ascitis

Grados de ascitis
Grado 1 Leve Detectable por ultrasonido Grado 2 Moderada Evidente por distensin simtrica del abdomen Grado 3 Importante Marcada distensin abdominal

Estudio de la funcin heptica

INTERPRETACIN DE LAS PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA

Pruebas de funcin heptica

Enzimas sricas Dao hepatocelular. TGO, TGP (AST, ALT) Colestasis. Fosfatasa alcalina, 5-nucleotidasa, GGT Productos sintticos Albmina Globulina Factores de coagulacin Productos de excrecin Bilirrubinas

PFH. Dao hepatocelular

TGO/TGP (AST/ALT)

Se elevan en

TGO (AST)

enfermedades
Hepticas agudas y crnicas Enfermedades infiltrantes Obstruccin de la va biliar

Indican lesin

Hgado Msculo cardiaco Msculo esqueltico Riones Cerebro Pncreas Pulmones Leucocitos y eritrocitos Slo en hgado

hepatocelular y necrosis

TGP (ALT)

PFH. Colestasis
Se elevan cuando existe Colestasis (obstruccin de la va biliar) Tambin en: Enfermedades hepticas infiltrantes, enfermedades seas Fosfatasa alcalina y 5-nucleotidasa Localizadas en la membrana canalicular de los hepatocitos Gama-glutamil-transpeptidasa (GGT) Localizada en el reticulo-endotelial y en las clulas epiteliales de los conductos biliares

PFH
Productos sintticos Factores de coagulacin
Todos se producen en

Albmina Protena de vida media larga Disminuye en hepatopatas crnicas Globulina Se elevan en hepatopatas crnicas

hgado, excepto factor VIII Factores dependientes de vitamina K

II VII IX X Protena C y S

Pruebas de funcin heptica

Aminotransferasas o transaminasas AST o TGO ALT o TGP Protenas totales Albmina Globulina Relacin A/G Bilirrubinas totales Bilirrubina conjugada (directa) Bilirrubina no conjugada (indirecta) Fosfatasa alcalina

Clasificacin Child-Pugh

Clase A. 5-6

Clase B. 7-9

Clase C. Ms de 10

Sonda de Sengstaken-Blakemore