Elementos para un posicionamiento de ALAMES Mxico ante la Conferencia Mundial de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS.

Proponen: Rafael Gonzlez Guzmn (1) Catalina Eibenschutz Hartman (2) Silvia Tamez Gonzlez (2)

1.- De 2005 a 2008 la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) recopil informes y puntos de vista relativos a lo que denomin efectos en la salud que derivan de la injusticia social. La conformacin y trabajo de la CDSS representaron una alternativa a la Comisin de Macroeconoma y Salud de la OMS que durante los aos 90 asumi una postura tecnocrtica en la que los criterios de costo beneficio y las acciones puntuales desplazaron todo intento de cambio social a favor de los pobres del mundo y de un avance hacia en contra de la desigualdad e inequidad social. 2.- La CDSS tena ante s el reto de generar informes parciales y un informe global en los que se pusieran en evidencia los terribles efectos que tienen las formas de organizacin social as como las polticas neoliberales actuales en generar, mantener e incluso aumentar la inequidad social y por tanto sus efectos en producir enormes desigualdades en salud. Junto a esto, la CDSS tena como reto conformar un marco de conceptos que estableciera el vnculo entre estas desigualdades en salud con las inequidades sociales y las relaciones de propiedad, de trabajo y de poder que las producen. Mediante la generacin y difusin de las evidencias de la inequidad social y sus resultados en salud y una explicacin de las formas en que la sociedad genera la gran brecha denunciada por la CDSS, sera posible identificar aquellos blancos del cambio social necesarios para cerrar las brechas en salud (esto es identificar los cambios en las relaciones sociales de propiedad, trabajo poder y las inequidades que de ellas brotan). Su trabajo abra la posibilidad y el reto de contribuir a la unin de aquellas fuerzas interesadas y capaces de luchar por dichos cambios sociales, en especial los pueblos pobres del mundo y los gobiernos y fuerzas polticas alineados contra el neoliberalismo y las formas de opresin social.

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Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico Universidad Autnoma Metropolitana - Xochimilco

3.- La CDSS tena ante s distintas alternativas para cada uno de los campos de su trabajo12. En el terreno de los marcos conceptuales que explicaran la relacin entre injusticia inequidad y salud podra moverse desde las explicaciones superficiales y poco comprometedoras centradas en el desarrollo y el subdesarrollo o bien denunciar las enormes desproporciones en la propiedad entre y dentro de pases as como las desiguales concentraciones de poder entre unos cuantos y la gran mayora de la humanidad y el orden social basado en la ganancia que ellos defienden, como la raz de las inequidades sociales por clase, etnia y gnero y de las inequidades en salud derivadas de esto. En el terreno de recuperacin y generacin de conocimientos y su posterior difusin, la CDSS tena como alternativas ya sea la creacin de un marco general y poco comprometedor con gobiernos nacionales y grandes empresas (como atinadamente seal Jos Carlos Escudero, la CDSS omiti dentro de su clculo de muertes evitables las 200,000 personas civiles asesinadas en la invasin de Irak3) y una difusin restringida a los tomadores de decisiones ; o bien poda hacerse eco de las denuncias que diversos movimientos sociales, ONGs, asociaciones acadmicas y universidades vienen haciendo, sistematizndolas y haciendo el papel de caja de resonancia de stas a nivel mundial. Y finalmente, en el terreno de las propuestas de transformacin e identificacin de sus principales interlocutores, la CDSS tena como alternativa centrarse en las polticas a ser tomadas por los gobiernos y a stos como los principales agentes de cambio, o bien centrarse en las principales fuentes de inequidad social a nivel global y nacional (tales como el control sobre las grandes empresas mundiales, la democratizacin de las instituciones de salud, la abolicin de la propiedad intelectual sobre medicamentos o insumos mdicos, el gasto social en salud, la

Alec Irwin, Elena Scali. ACTION ON THE SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH: LEARNING FROM PREVIOUS EXPERIENCES A background paper prepared for the Commission on Social Determinants of Health March 2005 2 Rafael Gonzlez Guzmn, La medicina social ante el reporte de la Comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, Medicina Social, Vol 4, No 2 (2009) 3 Ver Determinacin social o determinantes sociales de la salud? ALAMES MEMORIA DEL TALLER LATINOAMERICANO SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Rectora General de la UAM, del 29 de septiembre al 2 de octubre de 2008 Mxico D.F. Compiladores: Catalina Eibenschutz Hartman, Silvia Tamez Gonzlez, Rafael Gonzlez Guzmn (en prensa).

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formacin de sistemas nicos universales pblicos y gratuitos de salud financiados con impuestos progresivos, etc.) y dirigirse centralmente a los movimientos sociales y organizaciones en salud en la perspectiva de un movimiento mundial por la equidad en y por el derecho a la salud. 4.- Los primeros reportes parciales de los grupos de trabajo de la CDSS y el primer borrador elaborado por la Comisin recogieron un conjunto de denuncias en las que poda entreverse el papel de un rgimen de alta concentracin de la propiedad y del poder globalizados, basados en la ganancia y en la generacin de enormes inequidades sociales. Ejemplos de ello fueron las denuncias sobre trabajo esclavo de adultos, nios y mujeres, sobre el miserable trabajo de ms de dos millones de personas en las maquiladoras mexicanas y centroamericanas en beneficio de las transnacionales, sobre las formas de trabajo en plantaciones de caucho en frica, sobre las peligrosas condiciones en las que decenas de miles de personas desarman los barcos desechados por los pases ricos, o sobre los millones de personas en el mundo que sobreviven con ingresos menores a dos dlares por da. En dichos reportes, adems, se pusieron en evidencia las enormes desigualdades en salud existentes entre y dentro de pases, tales como la mortalidad materna mil veces ms alta en algunos pases de frica que en Europa; la brecha en esperanza de vida de ms de 30 aos entre pases e incluso dentro de ciudades de los pases desarrollados (la ciudad de Glasgow, por ejemplo). Una lectura cuidadosa de estos trabajos parciales y el borrador preliminar aportaba valiosos elementos de qu y quines son los responsables de las enormes inequidades sociales y por tanto de las desigualdades en salud sealadas en stos: un rgimen basado en las ganancias de las grandes empresas en proceso de globalizacin, es decir apropiacin de los recursos y el trabajo de todo el planeta, as como sus beneficiarios, los pases desarrollados, sus gobiernos y los grandes empresarios y financieros globales. Sin embargo hay que hacer notar que el informe global y los parciales haba un conjunto de limitaciones, que fueron sealadas en el taller realizado en Mxico en octubre de 2008. (Ver cuadro 1) 5.- El Informe Final de 2008 de la Comisin Subsanar las desigualdades en una generacin, publicado a fines, se presentan muchas denuncias publicadas en los reportes especficos (por cierto ya no disponibles en la pgina web de la OMS) y emiti un conjunto de recomendaciones agrupadas en tres grandes objetivos:
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1.- Mejorar las condiciones de vida 2.- Luchar contra la distribucin desigual del poder del dinero y los recursos

Cuadro. 1 Caracterizacin del Informe de la CDSS por el Taller de Determinantes Sociales de la Salud de ALAMES, Mxico 2008. Est ausente una elaboracin terica explcita sobre la sociedad, por lo que la definicin de determinantes es relativamente ambigua, pues hace referencia a los determinantes estructurales sin desarrollarlos suficientemente y a las condiciones de vida, que en conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud. Limita el problema de las desigualdades sociales a un problema distributivo, en donde la distribucin injusta de bienes, ingresos, servicios y poder, afecta la vida de las personas. Su crtica al orden social se reduce a sealar que la mala distribucin es tolerada e incluso favorecida por normas, polticas y prcticas sociales. La postura de reunir evidencia sobre los factores sociales que generan desigualdades en salud, reproduce las limitaciones del paradigma dominante en la epidemiologa y la salud pblica (Almeida, 2000; Breilh, 2003), pues fragmenta la realidad en factores, suponiendo que aislados mantienen su capacidad explicativa y son susceptibles de ser modificados. Los determinantes sociales, al ser convertidos en factores pierden su dimensin de procesos sociohistricos, expresin de formas especficas de las relaciones entre los hombres y de ellos con la naturaleza y, facilita su simplificacin al ser entendidos y expresados como factores de riesgo, elecciones inadecuadas de estilos de vida, etc. Expresa una visin limitada de la configuracin, dinmica y momento de desarrollo de las sociedades capitalistas, por lo que genera recomendaciones polticas abstractas para reducir las desigualdades sociales, limitndose al plano de mejorar las condiciones de vida y repartir recursos. Recomendaciones sin contexto, reducidas a resolver problemas de gerencia. Estn ausentes las reflexiones crticas y el anlisis sobre la fase actual de desarrollo capitalista, sobre la globalizacin neoliberal y la recomposicin geoestratgica del mundo, que impone un orden depredador y lesivo para la vida y la salud de los pueblos e impulsa procesos que ponen en riesgo la viabilidad del planeta (el cambio climtico global, las guerras por recursos renovables y no renovables y ms recientemente las crisis alimentaria y financiera) Existen silencios sobre problemas que provocan destruccin, muertes masivas y enorme sufrimiento a las poblaciones. Las guerras imperiales, el genocidio y la manipulacin de las transnacionales farmacuticas y agroalimentarias, entre otros. No se problematiza que la reduccin de las desigualdades sociales y de las desigualdades en salud tiene los lmites del capitalismo en general y de las formaciones capitalistas particulares. Es decir, no se discuten las contradicciones entre lo polticamente correcto como preocuparse de la pobreza, proponer la reduccin de brechas sociales y sanitarias y simultneamente defender ferozmente la economa de mercado. Se plantea la reduccin de las desigualdades en salud como un imperativo tico, sin embargo no hay una discusin explcita sobre los principios y valores de una tica de la salud y de la vida, que trascienda la perspectiva biotica, cuestione la tanatopoltica que impera en el mundo globalizado y que coloque el debate en el plano de la biopoltica. Presenta la actividad de los diversos actores como un asunto de voluntades y desconoce las relaciones de poder y las desigualdades entre ellos, e invisibiliza el papel de actores transnacionales con mucho peso sobre la salud y la alimentacin. En sntesis, el informe de la CDSS cumple con amplitud su propsito de reunir evidencias sobre las desigualdades socioeconmicas y las desigualdades en salud y en destacar la importancia de los determinantes sociales, pero es insuficiente para avanzar en la comprensin del origen de los problemas, lo que Benach y Muntaner sealan como las causas, de las causas, de las causas (Benach y Muntaner, 2008).

Oliva Lpez Arellano, Jos Carlos Escudero y Luz Dary Carmona. Los determinantes sociales de la salud. Una perspectiva desde el Taller Latinoamericano de Determinantes Sociales de la Salud, ALAMES. Medicina Social/Social Medicine, volumen 3, nmero 4, noviembre 2008.

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3.- Medir y analizar el problema y evaluar los efectos de las intervenciones. Para estas tres dimensiones de accin la CDSS propone dos estrategias: la accin intersectorial y la participacin y empoderamiento sociales, dirigidas a actuar en cuatro niveles: a) polticas dirigidas a la estratificacin para reducir desigualdades y mitigar los efectos de la estratificacin, b) polticas para reducir la exposicin a factores que daan la salud en personas desaventajadas, c) polticas dirigidas a reducir la vulnerabilidad en personas desaventajadas y d) polticas dirigidas a reducir las consecuencias desiguales de la enfermedad en trminos sociales, econmicos y de salud. (Ver anexo 1.) Las tres recomendaciones especficas se concretan en una serie de puntos (ver anexo 2) los cuales en general son una serie de propsitos para los que, sin embargo, no se sealan las relaciones y fuerzas reales que se oponen prcticamente a su realizacin en un mundo dominado por el gran capital, as como tampoco se sealan aquellas fuerzas cuya movilizacin podra hacerlas realidad. Por ejemplo en las recomendaciones de la CDSS se establece: que el pleno empleo y el trabajo digno sean objetivos centrales de las polticas sociales y econmicas nacionales e internacionales; que se formulen polticas econmicas y sociales que aseguren a los hombres y las mujeres empleos de calidad suficientemente remunerados, que tengan en cuenta el costo real y actual de una vida sana; que todos los trabajadores estn protegidos por normas y polticas laborales bsicas internacionales; que mejoren las condiciones laborales de todos los trabajadores.4

Esto tipo de resolucin, muy comn en organismos internacionales, resultan inofensivas para quienes en la defensa del status quo y de aquellos intereses particulares que conducen a muchsimas personas al desempleo, el trabajo precario, a los riesgos de trabajo, a las carencias en alimentacin y vivienda. Resultan inofensivas porque dejan todo en el terreno de recomendaciones a los gobiernos para que apliquen polticas, que despus estos dirn que aplicaron en la medida de lo posible; resultan inofensivas
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http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/closethegap_how/es/index3.html

tambin porque no establecen las medidas concretas a tomar para garantizar los propsitos que establecen. El informe final de la CDSS qued en un una situacin intermedia en cuanto a las alternativas expuestas en el punto tres. Se plante un marco conceptual que pone en el centro la posicin social por clase etnia y gnero y las polticas gubernamentales que pueden afectarla pero casi nada se dice de las relaciones sociales de explotacin que son la base de la conformacin de las clases sociales (en el documento posterior preparatorio para la Conferencia Mundial de Ro a realizarse en octubre se produce un recorte al concepto de clase y ahora se pone en el centro el concepto de estratificacin). Las denuncias sobre las desigualdades sociales en salud quedan as situadas en un marco conceptual que no las vincula con las formas de explotacin y en el que las clases sociales existen tienen intereses contradictorias y de cuya cambiante correlacin de fuerzas derivan los grados en que las cargas y beneficios econmicos y polticos de vivir en sociedad se distribuyen con mayor o menor desigualdad entre ellas. Finalmente, 6.- Tras la presentacin del Informe de la CDSS en 2008, se desarrollaron dos grandes tendencias: Un sector importante de sanitaristas y acadmicos, as como algunos movimientos sociales recibieron los trabajos de la Comisin y su apoyo por la OMS como un respaldo a las posturas que desde hace mucho sostienen en el sentido de vincular la defensa del derecho a la salud con la lucha por un cambio social profundo. Se abri para estas organizaciones un espacio para debatir con la poltica neoliberal en salud sobre el concepto de manejo social del riesgo que invisibiliz lo social en los noventas como en las polticas, estrategias y acciones de salud y lo redujo a la aplicacin de apoyos focalizados hacia los ms pobres sin cambio social alguno. A su vez, en el medio acadmico se reforzaron las posibilidades de incluir la determinacin social de la salud en los programas de estudio de pre y posgrado as como en los trabajos de investigacin en salud. Compaeros de ALAMES organizaron incluso cursos sobre determinantes sociales de la salud contribuyendo a poner esta problemtica en el orden del da de los sanitaristas latinoamericanos. En contraparte, de manera anloga a como los grandes intereses financieros asimilaron y recortaron los contenidos y propuestas de la Atencin Primaria
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de Salud, ala APS selectiva y los paquetes bsicos de salud, desde las clases dominantes, los gobiernos conservadores y la tendencias neoliberales se gener una actitud que en lugar de rechazar abiertamente los planteamientos de la CDSS, intenta recortar toda arista filosa, todo espritu plebeyo, toda crtica de fondo al orden social existente y todo aquello que suene a llamado a la accin de los pueblos independientes de los gobiernos. As los altos funcionarios de los ministerios de salud, las Asociaciones y Academias Mdicas conservadoras (como la de Mxico), acadmicos de enfoques neoliberales, etc. aceptaron de palabra la existencia de determinantes sociales de la salud, recortando su contenido y metindolo, con la nueva terminologa dentro de viejo paradigma de factores de riesgo en el que lo social es reducido a una lista de factores aislados, sin especificidad, y en el que de nueva cuenta se hace de lado actuar sobre las formas de organizacin social (las causas de las causas usando el lenguaje de la CDSS). 7.- En el documento preparatorio de la Conferencia Mundial el Determinantes Sociales de la Salud para fines de 2011 5, se muestra, de acuerdo con Asa Cristina Laurell, que se est diluyendo la parte crtica y de denuncia del trabajo de la CDSS, esto es, se ha producido un proceso de asimilacin y domesticacin del discurso crtico por parte de los gobiernos y de la propia OMS. Algunos elementos que muestran esta asimilacin del planteamiento de los determinantes sociales de la salud son: Se abstrae todo anlisis concreto de cmo las condiciones en las que la gente vive y trabaja son producto de correlaciones de fuerzas reales. Se hace de lado el anlisis de las tendencias en esas correlaciones y de las polticas globales y en salud de las distintas fuerzas sociales. Se presupone que todos estaran de acuerdo en la equidad en salud y que basta con convencerlos de construir entre todos una mayor gobernanza, es decir el acuerdo e inclusin entre gobiernos, organizaciones civiles, empresarios, etc. para actuar sobre tales o cuales determinantes, tras lo cual se cerrar la brecha en salud. A su vez se fortalece la idea de estratificacin por encima de la de clase social, de donde las acciones se concentran en disminuir la estratificacin sin cuestionar o alterar las relaciones de propiedad, poder y
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World Conference on Social Determinants of Health Technical Paper FIRST DRAFT

trabajo existentes en la sociedad y sin tomar partido en ningn momento por

apoyar a las fuerzas sociales que propugnan por el cambio. Por ejemplo, la CDSS propugna el pleno empleo pero no dice que para lograrlo es necesaria la movilizacin social (como la de los indignados en Espaa y otros pases) para doblar las resistencias de los empresarios que empujan hacia el empleo precario y la informalidad. Se impulsa una idea de inter-sectorialidad, de acuerdo a como lo plantea Mario Hernndez, como si la sociedad estuviera organizada sin conflictos, entre sectores que basta con ponerlos de acuerdo entre s para que tomen acciones orientadas para lograr el mejoramiento y la equidad en salud. El documento no considera que para la poltica de cada sector existen intereses y posturas contradictorias en pugna y que de lo que se trata es de fortalecer aquellas que ms tengan que ver con mejorar la salud y la equidad. Por ejemplo: en Mxico, empresarios y gobierno pugnan por no modificar la legislacin para prohibir el trabajo con asbesto, mientras que organizaciones acadmicas y de trabajadores luchan por lograr su virtual prohibicin como materia prima en produccin industrial. En cuanto a la participacin del sector salud, el borrador de la Conferencia, aunque cuestiona los paquetes bsicos de servicios de los 90s, se desliza hacia las posturas neoliberales que desde hace varios aos propugnan por la separacin de funciones dentro del sistema de salud.6 Esta separacin es la premisa necesaria para unir fuentes diversas de financiamiento que despus podrn usarse para pagar la atencin a la salud de las personas mediante prestadoras de servicios pblicas, pero sobre todo privadas, como es el caso del sistema de salud Colombiano privatizado. De hecho, como seala el documento enviado por ALAMES a la OMS recientemente en el que este organismo internacional avala la tendencia a la proteccin social en salud bajo la forma de seguros con un piso bsico de proteccin que ms temprano que tarde conduce a nuevas formas de segmentacin desigual para las clases trabajadoras en funcin de su menor capacidad de pago para contar con pisos superiores de atencin reservados para quien pueda pagarlos.7
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Informe de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social ALAMES, 10 de junio de 2011

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El documento propone: building blocks or functions: service delivery; health workforce; health information systems; access to medicines, vaccines and technologies; health financing; and leadership.

Esta adhesin tan clara a la concepcin de proteccin social en salud, significa en los hechos, aceptar de una vez por todas, que el papel rector de la poltica de salud a nivel internacional no corresponde ya a la OMS, sino al Banco Mundial y no solo eso, sino, significa tambin, legitimar a esta institucin, en su propuesta de polticas que profundizan la inequidad y la injusticia social.

En el borrador citado se hace referencia a que es necesaria la participacin social y comunitaria, aunque seala justamente que para muchos gobiernos resulta incmodo, por lo cual los llama a promover o al menos no estorbar la participacin comunitaria en salud. Como sea, el enfoque general del material se centra en la recomendacin a los gobiernos de promover la participacin comunitaria recomendando tcnicas para involucrar a las comunidades en la toma de decisiones.

En lo que respecta a las necesidades de accin global, el documento queda muy corto. Seala la importancia de actuar ante el cambio climtico y la epidemia de enfermedades no transmisibles, as como de los cambios en los mercados de bienes y servicios, tecnologa y migraciones con el aumento de las inequidades. Sin embargo nada en concreto se dice el papel que juegan las empresas transnacionales y los gobiernos de los pases desarrollados a lo largo y ancho del planeta en el despojo a los pueblos del mundo de los recursos naturales, en la exportacin de riesgos de trabajo y ambientales a los pases pobres, en el monopolio y uso criminal de patentes de medicamentos y prohibicin de producirlos a pases que no pueden comprarlos, cuando no de la coercin econmica y militar a quienes no asuman las polticas neoliberales. De manera anloga a los espacios nacionales se pone el acento en una gobernanza internacional segn la cual los distintos gobiernos y organizaciones civiles se pondrn de acuerdo en lograr la equidad supuestamente anhelada por todos por igual.

El borrador de la OMS propone la vigilancia sobre las inequidades y la accin de los determinantes sociales en salud, superando los enfoques epidemiolgicos tradicionales que la ocultan y dando visibilidad social a ambos. Esto tiene una gran importancia pues precisamente en las regiones y pases donde las inequidades que es necesario que la informacin en salud debe obtenerse considerando la
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sociales son ms grandes (como Mxico y muchos ms de Amrica Latina) es en los

situacin social. Esto implica el desarrollo de alianzas y nacionales que involucren a trabajadores de la salud, movimientos sociales y organizaciones acadmicas que permitan que la informacin en salud y en desigualdades en salud sea concebida como herramienta para la accin poltica de la sociedad en su conjunto y no nicamente como herramienta para decisiones tcnicas8 8.- En estas circunstancias y ante la Conferencia Mundial de Determinantes Sociales de la Salud, ALAMES deber manifestarse en las siguientes direcciones: a) Hoy, como desde hace al menos dos siglos, es necesario reivindicar la importancia de reconocer y actuar ante las formas de organizacin social basadas en la explotacin y la opresin poltica como generadoras de enormes inequidades sociales que a su vez se manifiestan en desigualdades en la salud, la enfermedad y la muerte. ALAMES desde su surgimiento hace ms de 25 aos ha puesto en el centro de su quehacer estas tareas en continuidad con la medicina social europea del siglo XIX y con las luchas de los pueblos latinoamericanos en defensa de su salud. 9 b) Este reconocimiento y accin ante la determinacin social de la salud y la enfermedad implica la construccin de marcos conceptuales que establezcan los vnculos entre las formas de opresin y explotacin y la salud, que conduzcan la investigacin y trabajo en salud as como las luchas de los pueblos. E implica tambin la ms amplia difusin de la informacin sobre las desigualdades sociales en salud a fin de que los pueblos y los trabajadores de la salud tomen las decisiones de lucha necesarias para imponerlas a quienes se han adjudicado el papel de tomadores de decisiones nacionales o internacionales. c) La defensa del punto de vista que sita en el centro de la accin sanitaria la determinacin social de la salud y la enfermedad incluye dos puntos de debate con la CDSS. El primero es la reduccin que se hace de la determinacin cuando solamente se ven las articulaciones entre las formas de organizacin social (esto es las formas de propiedad de trabajo y de poder) y las condiciones de salud. La CDSS llama a estas articulaciones determinantes intermedios (condiciones de vida, condiciones de trabajo, pero en realidad las formas que asumen y en que se
Informe de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social ALAMES, 10 de junio de 2011 Ma. de los ngeles Garduo Andrade, Edgar Jarillo Soto, Oliva Lpez Arellano, Arturo Granados Cosme, Jos Blanco Gil ,Juan Manuel Castro Albarrn, Carolina Tetelboin Henrin, Jos Alberto Rivera Mrquez, Sergio Lpez Moreno. Captulo 1. LA PERSPECTIVA MDICO-SOCIAL Y SU CONTRIBUCIN AL QUEHACER CIENTFICO EN SALUD. 35 AOS DE DESARROLLO EN LA UAM-XOCHIMILCO
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transforman estos determinantes no son entendibles si no se les v como productos de un proceso de determinacin guiado por la lgica general del orden social capitalista y mediado por la correlacin de fuerzas. El segundo problema es al reducir los llamados determinantes estructurales en especial la clase social a la mera conformacin de estratos que han de acercarse entre s mediante polticas estatales (ver anexo 1). Es necesario ir hasta el problema de las desigualdades en la riqueza y el poder existentes en el mundo sealando que la raz de las inequidades sociales se encuentra en la concentracin de la propiedad y los recursos en unos cuantos y que la lgica general de la sociedad es el acrecentamiento de las ganancias y propiedad capitalista a pesar y en contra de la vida humana e incluso de la vida en general en el planeta. Es necesario sealar que es la determinacin general de ese orden social que tiene como eje la acumulacin de capital, lo que est generando tendencias hacia el desastre ecolgico y hacia las enormes desigualdades en salud denunciadas por la CDSS e innumerables organizaciones como la nuestra. d) La accin sobre la determinacin social de la salud debe de plantearse en trminos de lucha por el derecho a la salud como un derecho humano. No ha de ser la benevolencia de gobiernos u organismos internacionales el motivo de una poltica que reconozca la necesidad de actuar sobre la organizacin social, sino el reconocimiento del derecho que tienen los ciudadanos y los pueblos de modificar todo aquello que, producto de la organizacin social, atente contra la salud individual y colectiva y todo aquello que se oponga a una atencin a la salud basada en la satisfaccin de las necesidades de las personas y colectividades y no en la capacidad de pago. Actuar sobre los determinantes sociales de la salud implica entonces arrancar del control del capital y del mercado todas aquellas decisiones y propiedades que afecten la salud de las personas y la colectividad. No menos que eso. En este terreno la ALAMES debe pronunciarse claramente contra aquellas nuevas formas de reconstruccin de sistemas clasistas y discriminatorios de atencin a la salud pasados en formas de aseguramiento diferencial y prestacin pblico privada de servicios y pronunciarse por la necesidad de construir sistemas nicos, universales y gratuitos con atencin igual para toda la poblacin. A su vez, la la direccin arriba sealada como el Sistema nico de Salud de Brasil, la transformacin del sistema de salud de Bolivia hacia la interculturalidad, el crecimiento del sistema de salud Barrio Adentro en Venezuela, el Sistema Nacional ALAMES se pronuncia en apoyo a las luchas de los pueblos por sistemas de salud en

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Integrado de Salud en Uruguay o la reforma del sistema de salud en El Salvador basada en la atencin primaria de salud. Y se pronuncia tambin en apoyo a las luchas de resistencia a la privatizacin de la atencin a la salud en pases como Colombia, Per o Mxico. e) La ALAMES considera de gran importancia el espacio abierto desde 2005 tras la conformacin de la CDSS para expandir la discusin y la accin sobre la determinacin social de la salud. Por esto particip en los trabajos de varios de los grupos especficos. Aunque muchos de nuestros puntos de vista no fueron recogidos por la CDSS, consideramos que este espacio de difusin de las inequidades sociales y en salud ha contribuido a contrarrestar aquellas posturas como las del Manejo Social del Riesgo que enfatizan la accin puntual sobre factores de riesgo sin afectar las formas de organizacin social, perpetuando la inequidad. Y consideramos tambin que este espacio debe de mantenerse en el centro de los debates internacionales y nacionales sobre la salud, impregnando la conciencia de los pueblos y sus luchas en defensa de la salud y por tanto modificando favorablemente la correlacin de fuerzas sociales y las polticas a favor de las clases trabajadoras. f) Por lo anterior ALAMES manifiesta su preocupacin y denuncia el progresivo recorte y domesticacin de los planteamientos de la OMS respecto al trabajo de la CDSS, a sus reportes especficos y a su informe global y la llama a retomar y profundizar sus planteamientos iniciales, recordando que como dijo la CDSS la justicia social es cuestin de vida o muerte. Para que cerrar la brecha en salud en una generacin no quede en una frase ms de las tantas que han hecho los organismos internacionales. g) La ALAMES convoca a todas las organizaciones sociales comprometidas con la lucha de los pueblos en el campo de la salud, as como a os gobiernos progresistas a llevar a la Conferencia Mundial de Rio una postura crtica y de lucha social que no pierda de vista que la accin sobre la determinacin social de la salud y la enfermedad en el mundo pasa por la denuncia y la accin en contra de la explotacin. A su vez las convoca a que, en paralelo a lo que suceda en la Conferencia de Rio, sumemos fuerzas en la lucha por el derecho a la salud. h) La ALAMES hace un llamado a los grupos acadmicos y universitarios, a los trabajadores de la salud en instituciones pblicas organizaciones y movimientos sociales a impregnar sus prcticas educativas o de trabajo en salud con un enfoque

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que resalte la determinacin social de la salud desde una perspectiva que denuncie a la explotacin como componente esencial del orden social capitalista y la necesidad de una transformacin social que organice la vida social en funcin del bienestar colectivo.

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Anexo 1. Marco para actuar sobre los determinantes sociales de las inequidades sanitarias.10

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http://www.who.int/social_determinants/final_report/media/csdh_report_wrs_es.pdf

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Anexo 2. Recomendaciones de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud

1. Mejorar las condiciones de vida cotidianas

Equidad desde el principio A escala mundial, no menos de 200 millones de nios no se desarrollan plenamente. Ello tiene enormes consecuencias para su salud y para la sociedad en su conjunto. Invertir en los primeros aos de vida es una de las medidas que con ms probabilidad permitira reducir las inequidades sanitarias. La Comisin pide: que se establezca un mecanismo interinstitucional que garantice la coherencia de las polticas para el desarrollo de la primera infancia; que se disponga de un paquete integral de programas de calidad para todos los nios, las madres y los dispensadores de atencin; que se ofrezca una enseanza primaria y secundaria obligatoria de calidad a todos los nios.

Entornos salubres para una poblacin sana El lugar donde vivimos afecta a nuestra salud y a nuestras posibilidad de tener una vida prspera. El ao pasado, por primera vez la mayora de los habitantes del planeta viva en entornos urbanos. Las condiciones de vida de la poblacin inciden de forma importante en la equidad sanitaria. El acceso a una vivienda de calidad, a agua salubre y a servicios de saneamiento es un derecho de todo ser humano. La Comisin pide: que mejore la disponibilidad y la asequibilidad de vivienda invirtiendo en la mejora de los barrios de chabolas, priorizando el abastecimiento de agua y electricidad y el saneamiento; que se promuevan las conductas sanas segn criterios de equidad, en particular la actividad fsica, alentando una alimentacin sana y la disminucin de la violencia y los delitos mediante una ordenacin adecuada del medio y la aplicacin de controles reguladores, por ejemplo limitando el nmero de establecimientos de venta de alcohol; que se invierta de forma sostenida en el desarrollo rural; que las respuestas econmicas y sociales al cambio climtico y otros tipos de degradacin medioambiental tengan en cuenta la equidad sanitaria.

Prcticas justas en materia de empleo y trabajo digno El empleo y las condiciones de trabajo tienen efectos importantes en la equidad sanitaria. Cuando son buenos aportan seguridad financiera, posicin social, desarrollo personal, relaciones sociales y autoestima, y protegen contra los trastornos fsicos y psicosociales. La Comisin pide: que el pleno empleo y el trabajo digno sean objetivos centrales de las polticas sociales y econmicas nacionales e internacionales; que se formulen polticas econmicas y sociales que aseguren a los hombres y las mujeres empleos de calidad suficientemente remunerados, que tengan en cuenta el costo real y actual de una vida sana; que todos los trabajadores estn protegidos por normas y polticas laborales bsicas internacionales;

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que mejoren las condiciones laborales de todos los trabajadores.

Proteccin social a lo largo de la vida Todo el mundo necesita proteccin social a lo largo de la vida: en la infancia, durante la vida laboral, y en la vejez. Esa proteccin tambin es necesaria en determinadas circunstancias inesperadas, como en caso de enfermedad, discapacidad y prdida de ingresos o del trabajo. Cuatro de cada cinco personas en el mundo carece de la proteccin bsica que proporciona la seguridad social. Extender la proteccin social a toda la poblacin, en los pases y en el mundo, constituir un paso decisivo para alcanzar la equidad sanitaria en una generacin. La Comisin pide: que se establezcan polticas integrales de proteccin social y se refuercen las existentes; que se vele por que los sistemas de proteccin social incluyan a quienes estn en situacin de precariedad laboral, en particular quienes trabajan en el sector no estructurado, el servicio domstico o la asistencia a otras personas.

Atencin de salud universal El acceso y la utilizacin de los servicios de salud son esenciales para gozar de buena salud y alcanzar la equidad sanitaria. Sin atencin sanitaria, muchas de las oportunidades para mejorar radicalmente el estado de salud desaparecern. Cada ao, ms de 100 millones de personas se ven abocadas a la pobreza debido a que han de hacer frente a gastos sanitarios de consecuencias catastrficas para sus familias. La Comisin pide: que se disponga de sistemas de atencin de salud basados en los principios de equidad, prevencin de la morbilidad y promocin de la salud con cobertura universal, centrados en la atencin primaria de salud, con independencia de la capacidad de pago.

2. Luchar contra la distribucin desigual del poder, el dinero y los recursos

La inequidad de las condiciones de vida est determinada por estructuras y procesos sociales ms profundos. La inequidad es sistemtica, es el resultado de normas, polticas y prcticas sociales que toleran o incluso favorecen una distribucin injusta del poder, la riqueza y otros recursos sociales, y del acceso a stos. La Comisin pide: que la equidad sanitaria sea un criterio de evaluacin de la actuacin de los gobiernos; que se cree capacidad nacional para aplicar un rgimen impositivo progresivo; que se cumplan los compromisos adquiridos aumentando la ayuda mundial hasta el 0,7% del PIB; que se evalen las consecuencias de los principales acuerdos econmicos mundiales, regionales y bilaterales en la equidad sanitaria; que se refuerce el liderazgo del sector pblico en la prestacin de bienes y servicios bsicos esenciales para la salud y en el control de artculos que daan la salud; que se aprueben y apliquen leyes que promuevan la equidad de gnero; que se cree y se financie una unidad dedicada a la equidad de gnero; que la contribucin econmica del trabajo domstico, la asistencia a otras personas y el trabajo voluntario se incluya en las cuentas nacionales;

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que se garantice la representacin justa de todos los grupos de la sociedad en la toma de decisiones; que se permita que la sociedad civil pueda organizarse y actuar de forma que se promuevan y respeten los derechos polticos y sociales que afectan a la equidad sanitaria; que las Naciones Unidas hagan de la equidad social un objetivo fundamental de los programas de desarrollo mundial y utilicen un marco basado en indicadores de los determinantes sociales para medir los progresos realizados.

3. Medicin y anlisis del problema

La accin sobre los determinantes sociales de la salud ser ms eficaz si de dispone de sistemas de datos bsicos, tales como los registros civiles y programas de observacin sistemtica de las inequidades sanitarias y de los determinantes sociales de la salud, y mecanismos que aseguren que los datos pueden ser interpretados y utilizados en la elaboracin de polticas, sistemas y programas ms eficaces. La sensibilizacin y la formacin en materia de determinantes sociales de la salud es esencial. Los actores La Comisin apoya resueltamente que los gobiernos y el sector pblico desempeen una funcin central en esas intervenciones, pero reconoce tambin la necesidad de que intervengan y presten apoyo las instituciones y organismos de mbito mundial, las autoridades nacionales y locales, la sociedad civil, las comunidades de investigacin y acadmicas, y el sector privado. Organismos multilaterales La Comisin pide coherencia intersectorial en la elaboracin de las polticas y la ejecucin de las intervenciones para logar que aumente la equidad sanitaria. La Comisin pide a los organismos especializados y los organismos de financiacin multilaterales lo siguiente: que hagan de la equidad sanitaria un objetivo comn fundamental y utilicen un conjunto comn de indicadores para hacer un seguimiento de los progresos realizados en materia de desarrollo; que velen por que el aumento de la ayuda y el alivio de la carga de la deuda sirvan para prestar apoyo a la formulacin de polticas y la realizacin de acciones coherentes en materia de determinantes sociales de la salud entre los gobiernos beneficiarios; que favorezcan la participacin equitativa de los Estados Miembros y otras partes interesadas en la formulacin de polticas a escala mundial.

OMS La OMS es la institucin encargada de liderar la accin sanitaria mundial. Es hora de potenciar su funcin directriz a travs del programa de accin sobre los determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria mundial. La Comisin pide a la OMS: que adopte una funcin rectora, facilitando el desarrollo de medios de accin y promoviendo la coherencia entre las polticas de los organismos asociados del sistema multilateral; que preste apoyo a la fijacin de objetivos en materia de equidad sanitaria y haga un seguimiento de los progresos realizados al respecto en cada pas y entre los pases, como

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objetivo bsico de desarrollo y por conducto de un sistema mundial de vigilancia de la equidad sanitaria; que robustezca la capacidad del conjunto de la OMS en relacin con los determinantes sociales de la salud.

Autoridades nacionales y locales Las intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria han de estar respaldadas por un sector pblico con capacidad de accin y decisin, que se apoye en los principios de justicia, participacin y colaboracin intersectorial. Las intervenciones se refieren a los aspectos siguientes: coherencia de las polticas gubernamentales; intensificacin de las medidas que promuevan la equidad y la financiacin; y medicin, evaluacin y formacin. Sociedad civil La sociedad civil puede desempear un importante papel en las intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud. Las intervenciones se refieren a los aspectos siguientes: participacin en las polticas, la planificacin y los programas; y evaluacin y seguimiento del desempeo. Sector privado El sector privado tiene una gran influencia en la salud y el bienestar. Las intervenciones se refieren a los aspectos siguientes: aumento de la responsabilizacin, e inversiones e investigacin. Instituciones de investigacin El conocimiento de la situacin sanitaria mundial, regional, nacional y local, de lo que puede hacerse para mejorar esa situacin y de cules son las medidas ms eficaces para subsanar las inequidades sanitarias es la base en la que se asienta la labor de la Comisin. Las intervenciones se refieren al aspecto siguiente: generar conocimiento sobre los determinantes sociales de la salud y difundirlo.

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