Seminario 6

AO
DE LA INTEGRACIN NACIONAL Y RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS DECANA DE AMERICA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
TRABAJO MONOGRAFICO
SEMINARIO N6: FARMACOS EN EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
ASIGNATURA: FARMACOLOGIA GENERAL Y ESPECIALIZADA CDIGO DE CURSO: O01226 DOCENTE RESPONSABLE DEL CURSO: DR. TEODORO JULIO OSCANOA ESPINOZA DOCENTE DE SEMINARIO: EDWIN CESAR CIEZA MACEDO ALUMNAS: SAAVEDRA CUICAPUZA, RUTH ESTHER SAENZ HUAMAN, EDITH MARIA SEVILLANO ROQUE, MARYCRUZ SUAQUITA MAMANI, MITSUE JENNER
2013
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NDICE
INTRODUCCION .............................................................................................................. 2 FARMACOLOGA DE LA ETS -SFILIS .............................................................................. 3 FARMACOLOGIA DE LA ITS -GONORREA................................................................. 12 FARMACOLOGIA DE LOS AGENTES UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL LINFOGRANULOMA VENEREO Y CHANCRO BLANDO .ACCIONES, INDICACIONES, RAM.................................................................................................... 18 FARMACOLOGIA DE LOS AGENTES UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE HERPES GENITAL ......................................................................................................................... 29 FARMACOLOGIA DE LOS AGENTES UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA VAGINITIS ....................................................................................................................... 36 ANTIRRETROVIRALES ..................................................................................................... 43 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................ 57
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INTRODUCCION
Las E.T.S. (venreas), son infecciones contradas por relaciones sexuales o contacto genital, principalmente. Otras vas de transmisin: Vertical, Transfusiones, Compartir jeringuillas, etc. (SIDA, Hepatitis, Sfilis). La mayora son curables, otras slo se controlan con tratamiento medico. Algunas son asintomticas, lo que aumenta el riesgo de contagio y la aparicin de complicaciones (Esterilidad, dolores crnicos, etc.).
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FARMACOLOGA DE LA ETS -SFILIS

Infeccin producida por la bacteria treponema pallidum, espiroqueta. De evolucin crnica, con manifestaciones crnicas sistmicas capaces de comprometer cualquier parte del cuerpo, caracterizado, por un lado, por manifestaciones especificas latencia de muchos aos y por otro, capaz de similar muchas enfermedades. La fuente de infeccin son los exudados de las lesiones de la piel y mucosas de la persona infectada tambin la saliva, el semen, la sangre y las secreciones vaginales. Transmisin por contacto directo con las lesiones durante las relaciones sexuales. Periodo de incubacin: 10-90 das (21 das) Periodo de transmibilidad: contagiosa en la primera y segunda fase. CLASIFICACIN: Sfilis primaria Alrededor de 2-3 semanas despus del contagio, aparece una lesin erosiva, ulcerativa nica, muy superficial, indolora de bordes bien definidos, no sangrantes en el lugar de la inoculacin o chancro luego de 4-6 semanas desaparece sin tratamiento. Sfilis secundaria Ms 6 semanas despus de la desaparicin del chancro, aparecen las manifestaciones generalizadas de la sfilis. Estas son debidas a la diseminacin hematolgica del treponema. La manifestacin ms precoz es la rubeola sifiltica exantema generalizado no pruriginoso, ni descamativo que afecta al tronco y raz de los miembros inferiores (desaparece espontneamente en un mes) En las reas intertriginosos, las ppulas se agrandan y erosionan produciendo placas infecciosas llamadas condilomas La sintomatologa constitucional consiste en febrcula, faringitis, anorexia, astralgias y linfadenopatias generalizadas; tambin alteraciones analticas en las pruebas hepticas, en la funcin renal (proteinuria y snme nefrotico).
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Sfilis latente Lo ms caracterstico es la presencia de pruebas serolgicas positivas y ausencia de sintomatologa. Sfilis latente precoz: menor de 2aos Sfilis latente tarda :mayor de 2 aos
Sfilis terciaria Son casos de sfilis no tratadas, suele aparecer luego de 10 a 30 aos del contagio presenta manifestaciones cutneo-mucosas (gomas superficiales y profundas) como tambin por afectaciones viscerales (cardiovasculares y neurolgicas). Goma: Es una lesin granulomatosa, no especfica, que se produce en la sfilis tarda. No es dolorosa, y se puede desarrollar en cualquier rgano pero es ms frecuente en el sistema seo, piel y mucosas. Se produce una destruccin local, siendo muy difcil observar espiroquetas en las preparaciones microscpicas obtenidas a partir de estas lesiones. Neurosfilis: Es una superposicin de alteraciones meningovasculares parenquimatosas. El diagnstico de la neurosfilis asintomtica se realiza en pacientes que no tienen manifestaciones clnicas pero s anormalidades del lquido cefalorraqudeo (LCR), como pleocitosis, aumento de las protenas, disminucin de la glucosa o una respuesta positiva en la prueba VDRL, con lo cual se hace necesario la puncin lumbar para poder establecerlo. La neurosfilis meningovascular se debe al desarrollo de una endoarteritis obliterante que afecta a los vasos sanguneos de las meninges, cerebro, cordones espinales, etc., que provocar mltiples infartos. La neurosfilis parenquimatosa se debe a la destruccin de las clulas nerviosas, sobre todo de la corteza cerebral. Las manifestaciones clnicas consisten en paresia, afasia, manifestaciones psiquitricas, etc. Destacan la tabes dorsal y el signo de la pupila de ArgyllRobertson. En la tabes dorsal, el dao se produce principalmente por una desmielinizacin de la columna posterior, ganglios y races dorsales que provocar la aparicin
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de un cuadro clnico de ataxia, parestesias, incontinencia fecal, impotencia, etc. Las alteraciones oculares son frecuentes, destacando el signo antes mencionado, que consiste en una pupila pequea e irregular que acomoda para la visin de cerca, pero no ante estmulos luminosos. En un perodo de meses a aos puede aparecer una atrofia ptica. Cualquier par craneal puede estar afectado, destacando el VII y el VIII. Odo y ojo pueden estarlo afectos en cualquier estadio de la enfermedad, incluso en la sfilis congnita. La neurosfilis es una enfermedad que requiere hacer una diagnstico diferencial con otras, como la tuberculosis con afectacin del sistema nervioso central, infecciones fngicas, tumores, hematoma subdural, alcoholismo crnico, etc. Dada la presentacin variable de la neurosfilis, el diagnstico puede ser difcil, aunque la demostracin de anticuerpos especficos treponmicos en el LCR ayuda al diagnstico. Sfilis cardiovascular La lesin patolgica subyacente es la endoarteritis obliterante que afecta los vasa vasorum de la aorta y que provocar una necrosis de la capa media con destruccin del tejido elstico y la consiguiente aortitis con aneurisma sacular y, con menos frecuencia, fusiforme. Hay una predileccin por la aorta ascendente que lleva consigo la debilidad del anillo valvular artico. Sfilis congnita: Es el paso del treponema pallidum a travs de la placenta la severidad de la infeccin del feto est relacionado con la fase de sfilis materna ,siendo aun mas grave si ocurre entre el primer y segundo trimestre de gestacin. Si la infeccin es posterior a este periodo el neonato puede ser aparentemente sano y desarrollar sntomas ms tarde. Se dice que: 1/3 resultan en prdidas fetales 1/3 recin nacido con sfilis congnita Pgina | 5
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1/3 recin nacido no infectado Sfilis congnita primaria o precoz : Infeccin que inicia en la vida intrauterina ,por lo que se presente antes de los dos aos de la vida extrauterina, puede manifestarse como una infeccin diseminada o por lesiones mucocutaneas,osteocondritis,anemia,hepatoesplenomegalia y afectacin del SNC. Sfilis congnita tarda: Se presenta despus de dos aos de vida y se manifiesta por secuelas inducidas por la infeccin temprana, aparecen queratitis intersticial, sordera, tibia en sable, dientes de Hutchinson, nariz en silla de montar, neurosfilis. Diagnstico de la sfilis T. pallidum no se puede cultivar in vitro; por lo tanto, se diagnostica por mtodos de deteccin directa o por pruebas serolgicas. Se debe realizar un estudio epidemiolgico de los posibles contactos de un caso; si es de sfilis primaria, el estudio debe abarcar los contactos realizados los 4 meses anteriores a la aparicin del chancro. Si es de sfilis secundaria, el perodo que se debe investigar es de 8 meses y en la latencia precoz, de 10 semanas a 12 meses. Deteccin directa Examen en fresco por microscopio de campo oscuro: no es til para lesiones bucales o anales, porque pueden aparecer otro tipo de espiroquetas (sfilis primaria, secundaria, congnita precoz). Inmunofluorescencia directa: basada en la tincin del Treponema con anticuerpos mono o policlonales conjugados con fluorescena. Demostracin en tejidos: piel en sfilis secundaria, gomas, cerebro, etc. Biologa molecular: protena C reactiva (PCR), reaccin en cadena de la polimerasa, pruebas de deteccin de ADN que aumentan la sensibilidad (94,7%) y especificidad (98,6%). Tcnicas de cultivo de T. pallidum: actualmente en investigacin. Deteccin indirecta-pruebas serolgicas
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Test reagnicos: Basados en anticuerpos inmunoglobulina (Ig) G o IgM frente a antgeno lipoideo (cardiolipina-colesterol-lecitina) VDRL (venereal disease research laboratory), floculacin microscpica. La de mayor utilidad para el diagnstico de neurosfilis en muestras de LCR.
RPR (rapid plasma reagin), floculacin macroscpica. EIA (enzimoinmunoanlisis): usa como antgeno el del VDRL. FTA-abs (fluorescent treponemal antibody-absorbed): prueba de inmunofluorescencia indirecta que utiliza antgeno de T. pallidum de testculo de conejo, til para confirmar positivos de pruebas no treponmicas. Se mantiene positiva de por vida, y no sirve para estudio de actividad de infeccin ni para el control del tratamiento.
Tratamiento: Sfilis temprana: (sfilis primaria, secundaria y latente precoz) Rgimen Recomendado Penicilina G benzatnica 2.4 millones de UI, IM en una sola dosis (se recomienda aplicar la solucin en sitios separados, 1.2 millones en cada nalga) Sfilis Latente Tarda (mayor de 2 aos de evolucin) o Sfilis Latente con Duracin Desconocida Penicilina G benzatnica 7.2 millones de UI, administrada en 3 dosis: 2.4 millones de UI, IM cada semana Rgimen Alternativo En personas con alergia a la penicilina (no embarazadas) Penicilina G procanica 1.2 millones de UI, IM a diario durante 20 das. Doxiciclina 100 mg va oral 2 veces al da por 30 das Tetraciclina 500 mg va oral 4 veces al da durante 30 das
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Sfilis Terciaria (neurosfilis) En sfilis terciaria con afeccin cardiovascular, presencia de gomas, sin datos de neurosfilis o de alergia a penicilina, se recomienda: Penicilina benzatnica G, 7.2 millones de UI administrada en 3 dosis: 2.4 millones de UI, IM cada semana Penicilina G cristalina 12-24 millones de IV. Administrar a diario dosis de 24 millones UI cada 4 horas por 14 das La penicilina debe ser administrada siempre que sea posible; en caso de sfilis cardiovascular se recomienda consultar con el cardilogo. Nota: Algunos expertos recomiendan agregar penicilina G benzatnica 2.4 millones de UI, IM en dosis semanales durante 3 semanas. Penicilina G benzatnica no alcanza niveles teraputicos en el LCR. Rgimen Alternativo En personas con alergia a la penicilina (no embarazadas) Nota: Regmenes alternativos a la penicilina han sido evaluados en el tratamiento para la Neurosfilis, como las Cefalosporinas de tercera generacin, pero su eficacia no est bien definida. En caso de afeccin al SNC se debe consultar con un neurlogo. TRATAMIENTO PARA PACIENTES QUE TIENEN NEUROSFILIS O ALTERACIONES EN EL OJO DE SFILIS (UVETIS, NEURORRETINITIS, NEURITIS PTICA) Rgimen Recomendado Penicilina G acuosa cristalina 18-24 millones de unidades por da administrado en 3-4millones de unidades intravenosa cada 4 horas por infusin continua por 10-14 das Rgimen Alternativo Penicilina procanica 2.4 millones de unidades I.M. nica dosis agregar Probenecid 500 mg va oral, 4 veces al da durante 10 a 14 das Sfilis en Embarazo Pgina | 8 Doxiciclina 100 mg va oral 2 veces al da por 30 das Tetraciclina 500 mg va oral 4 veces al da durante 30 das
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La embarazada, despus del tratamiento especfico, debe estar en control de seguimiento cada 3 meses durante un ao, cada 6 meses en el segundo ao y una vista el tercer ao, es necesario el tratamiento y seguimiento de la pareja sexual. Rgimen Recomendado Las pacientes embarazadas que no presenten alergia a la penicilina deben ser tratadas con esquema de penicilina para adulto, en caso de ser alrgica se debe desensibilizar segn esquema referido. Rgimen Alternativo En pacientes embarazadas con alergia a la penicilina. SFILIS TEMPRANA Nota: La poca eficacia de la eritromicina en todos los estadios de la sfilis y de la congnita han sido notificados, as como su escasa eficacia en la neurosfilis. Se estudia el uso de cefalosporinas de tercera generacin por su ausencia de reacciones alrgicas y/o anafilaxia. Sfilis Congnita Todas y todos los recin nacidos de madres con sfilis deben de tratarse con una sola dosis de penicilina cristalina 50,000 UI/Kg, independientemente si las madres fueron tratadas durante el embarazo. La hospitalizacin debe de recomendarse a todos los recin nacidos sintomticos o no con LCR anormal (mayores de 2 aos de edad) y ser manejados como sfilis congnita temprana. Eritromicina 500 mg va oral 4 veces al da por 15 das Eritromicina 500 mg va oral 4 veces al da por 30 das SFILIS TARDA
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Rgimen Recomendado SFILIS CONGNITA TEMPRANA (MAYORES DE 2 AOS DE EDAD) Y NIOS CON LCR ANORMAL Penicilina cristalina 100,000-150,000 UI/Kg/diario, administrada a dosis de 50,000 UI/Kg/ diaria IV, cada 12 horas durante los primeros 7 das de vida y cada 8 horas posteriormente por 10 das o Penicilina cristalina 50,000 UI/Kg intramuscular dosis nica a diario por 10 das SFILIS CONGNITA EN MAYORES DE 2 AOS Penicilina cristalina 200,000-300,000 UI/Kg/diario IV o intramuscular, para administra 50,000 UI/Kg cada 4-6 horas durante 10-14 das Rgimen Alternativo En pacientes con alergia a la penicilina, despus del primer mes de vida. Nota: El seguimiento de los nios con sfilis congnita debe de realizarse al nacimiento y cada 3 meses hasta su curacin y negativizacin serolgica VDRL y FTA-abs fraccin IgM, que es especfico para el diagnstico de la sfilis congnita y examen radiolgico de huesos. Debe de repetirse el esquema teraputico en caso de que los signos y sntomas persistan o haya incremento en las titulaciones serolgicas de control (VDRL). Eritromicina 7.5-12.5 mg/Kg va oral 4 veces al da durante 30 das
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Penicilina G Antibitico betalactamico Mecanismo de accin Acta alterando la pared celular de las bacterias interfiere en la formacin del peptidoglucano indispensable en la formacin de la pared celular sin ello la bacteria estalla o es fagocitada fcilmente. Farmacocintica: Administracin Parenteral: Intramuscular Intravenosa Distribucin Absorcin: se inactiva por los jugos gstricos la absorcin es ms elevada en el pulmon,rion,musculo,hueso,placenta. Metaboliza En el hgado Elimina Principalmente en el rin a travs de la orina tambin puede ser por hgado
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FARMACOLOGIA DE LA ITS -GONORREA

Es causada por la bacteria Gram negativa Neisseria gonorrhoeae El ser humano es el nico husped natural. Es transmitida por contacto sexual. Productora de complicaciones leves a mortales en el hombre y la mujer. El perodo de incubacin vara de acuerdo al sitio de inoculacin (1 a 14 das). Puede ser asintomtica y sintomtica, afectando a los rganos sexuales, anorectal y farngea, con cepas resistentes a antimicrobianos y clnicamente indistinguible de las que no son resistentes. HOMBRES SINTOMTICOS Van a presentar la clsica secrecin a travs de la uretra anterior, acompaada por disuria, polaquiuria y edema de meato. Complicaciones ms frecuentes son, infeccin persistente crnica, epididimitis, estrechez uretral e infertilidad. MUJERES SINTOMTICAS Pueden presentar una secrecin vaginal atpica, acompaada o no de disuria; el 80% son asintomticas y las complicaciones son severas, como la EPI y subsecuentemente infertilidad e infeccin diseminada que pone en peligro la vida. El periodo de incubacin vara; en el hombre de dos a cinco das, y en la mujer antes de 10 das. En el embarazo, la infeccin no tratada da como resultado un parto prematuro y recin nacido con riesgo de padecer de oftalma neonatal, Pgina | 12
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ceguera, dermatosis en la piel cabelluda y diseminacin de la infeccin.
INFECCIONES GONOCCCICA EN ADULTOS INFECCIN GONOCCCICA DISEMINADA (IGD)

Manifestaciones clnicas incluyen, fiebre, artritis y dermatitis, raramente meningitis y endocarditis. La IGD tpica se caracteriza por tendosinovitis y artritis, acompaada, a veces por pustulosis en piel (manos, planta de pies). El diagnstico presuntivo depende la clnica y la confirmacin por laboratorio de los diplococos de lquido sinovial o de las pstulas. La hospitalizacin se recomienda en el inicio de la terapia, en especial cuando hay dudas en el diagnstico, toma de muestras articulares o complicaciones en endocarditis o meningitis.
OFTALMA
Las manifestaciones clnicas de oftalma en adultos incluyen un exudado purulento ocular. Todos los pacientes deben de tener consulta con el oftalmlogo, que incluya examen con lmpara de hendidura por posibles complicaciones futuras. El diagnstico se hace a travs de la clnica y pruebas de laboratorio para la identificacin de N. gonorrhoeae. INFECCIN GONOCCCICA EN RECIN NACIDOS, NIAS Y NIOS RECIN NACIDOS Todos los recin nacidos de madres con diagnstico de gonorrea deben de ser evaluados para descartar IGD y en ojos. La terapia emprica debe de ser empleada mientras se confirma el diagnstico. La terapia durante el embarazo es el mejor mtodo de prevencin de una infeccin gonocccica neonatal. NIAS Y NIOS Las y los nios pueden desarrollar la infeccin en sitios como adultos, con sintomatologa similar al igual que el diagnstico definitivo por laboratorio. Localizacin Extragenital La forma anorectal se produce por inoculacin directa en prctica sexual anal, se caracteriza por ser asintomtica, cuando no lo es, presenta secrecin sanguinopurulenta acompaada de dolor, pujo y tenesmo. Pgina | 13
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La gonococia farngea se ha vuelto ms frecuente por las prcticas de sexo oral; 80% es asintomtica y 15% son sintomticos, caracterizada por una orofaringe eritematosa con secrecin purulenta, acompaada de halitosis. De 1 a 3% de los pacientes desarrolla una infeccin gonoccica diseminada asociada a cepas resistentes, que aumentan en personas con problemas en el sistema inmune. Las complicaciones ms frecuentes son enfermedad plvica inflamatoria, esterilidad e infertilidad, endometritis, embarazo ectpico, aborto, ruptura prematura de membranas. DIAGNSTICO DEFINITIVO Aislamiento por cultivo selectivo para N. gonorrhoeae de los sitios de exposicin (uretra, endocrvix, faringe y recto) y demostracin de colonia morfolgicamente tpica, reaccin positiva a la oxidasa y Gram con la tpica morfologa de la bacteria. Confirmacin de la N. gonorrhoeae a travs de mtodos bioqumicos, enzimticos o por cidos nucleicos (pruebas de carbohidratos, enzimticas, mtodos serolgicos como la conglutinacin o anticuerpos fluorescentes o probos de ADN). SEGUIMIENTO El seguimiento de la gonorrea debe de efectuarse entre el 4 y 7 da despus de completado el tratamiento. En caso de persistencia de los sntomas, debe de valorarse el estudio por medio de cultivo con antibiograma. Todos los pacientes tratados con cualquier rgimen teraputico especfico para el gonococo, se les debe reexaminar o tomar muestra para N. gonorrhoeae 1 a 2 meses despus para detectar reinfeccin.
INFECCIN GONOCCCICA (GONORREA)

La infeccin con N. gonorrhoeae se asienta en el epitelio de uretra, endocrvix, recto, faringe y conjuntiva; siendo su diseminacin transluminal hacia el epiddimo y prstata en el hombre, endometrio y rganos plvicos en la mujer, pudiendo tambin ocurrir diseminacin hematgena. En la infeccin gonocccica se debe tener en cuenta las resistencias a ms de un antimicrobiano por la conocida a la penicilina.
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INFECCIN GONOCCCICA NO COMPLICADA DEL CRVIX, URETRA Y RECTO Rgimen Recomendado Ceftriaxona 250 mg IM en dosis nica, o Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica, o Cefixime 400 mg va oral en dosis nica, o Ofloxacina 400 mg va oral en dosis nica, o Levofloxacina 250 mg va oral en dosis nica
Rgimen Alternativo Espectinomicina 2 g IM en dosis nica Cefalosporinas en dosis nica: ceftriaxona 250 mg IM y cefixima 400 mg va oral, pudiendo incluir, ceftizoxima 500 mg IM, cefoxitin 2g IM ms probenecid 1 g va oral y cefotaxima 500mg IM. Quinolonas en dosis nica: gatifloxacina 400 mg va oral, norfloxacina 800 mg va oral y lomefloxacina 400 mg va oral
Las fluoroquinolonas no se recomienda en adolescentes y menores de 18 aos por el dao al cartlago articular comprobado en animales jvenes de experimentacin.
Rgimen en Situaciones Especiales EMBARAZO Y/O LACTANCIA Ceftriaxona 250 mg IM en dosis nica, o Espectinomicina 2 g IM cada 12 horas Amoxicilina 2 g 3 g, va oral + probenecid 1 g va oral en dosis nica, cuando N. gonorrhoeae es aislada y se conoce que no es penicilinasa resistente.
GONORREA FARINGEA Ceftriaxona 250 mg IM en dosis nica, o Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica, o Ofloxacina 400 mg va oral en dosis nica.
EPIDIDIMOORQUITIS GONOCCCICA, INCLUYENDO C. Trachomatis Doxiciclina 100 mg va oral dos veces al da por 14 das, o Ofloxacina 200 mg va oral dos veces al da por 14 das.
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Rgimen Alternativo Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica o ceftriaxona 250 mg IM. EPIDIDIMOORQUITIS GONOCCCICA SECUNDARIA A MICROORGANISMOS ENTRICOS Ofloxacina 400 mg va oral en dosis nica, o Trimetroprim-sulfametoxazol 400/80 mg, dos veces al da por 14 das.
OFTALMIA GONOCCICA
La conjuntivitis gonoccica es una grave enfermedad que exige tratamiento sistmico, tanto como irrigacin local con solucin salina u otras soluciones apropiadas. La irrigacin es especialmente importante cuando no se dispone del rgimen teraputico recomendado.
CONJUNTIVITIS GONOCCICA EN ADULTOS Ceftriaxona 1g IM en dosis nica, ms lavado de ojos con solucin salina
Ceftriaxona, 125 mg por va intramuscular, como dosis nica o Espectinomicina, 2 g por va intramuscular, Como dosis nica o Ciprofloxacina, 500 mg por va oral, Como dosis nica
Rgimen alternativo cuando no se dispone de los agentes recomendados
Kanamicina, 2 g por va intramuscular, Como dosis nica.

Seguimiento
Es importante la supervisin cuidadosa de la evolucin clnica.

CONJUNTIVITIS GONOCCICA NEONATAL (OFTALMIA NEONATORUM) Ceftriaxona 25-50 mg/Kg Iv o IM en dosis nica, y no exceder de 125 mg, o Cefixime 100 mg/Kg IM en dosis nica + Lavado de ojos con solucin salina.
Rgimen alternativo cuando no se dispone de ceftriaxona
Kanamicina, 25 mg / kg por va intramuscular, como dosis nica, hasta un mximo de 75mg o Espectinomicina, 25 mg / kg por va intramuscular, como dosis nica, hasta un mximo de 75mg
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Seguimiento
Los pacientes deben ser reevaluados a las 48 horas.

PROFILAXIS PARA LA OFTALMA NEONATAL
La prevencin de la oftalmia neonatal gonoccica se basa en la profilaxis oftlmica oportuna. Debe realizarse una limpieza cuidadosa de los ojos del recin nacido inmediatamente despus del parto. Se recomienda aplicar:
Nitrato de plata 1% en solucin acuosa aplicacin nica Eritromicina 0.5% ungento oftlmico aplicacin nica Tetraciclina 1% ungento oftlmico aplicacin nica
INFECCIN GONOCCICA DISEMINADA Rgimen Recomendado Ceftriaxona 1g IM en dosis nica, ms Ceftizoxima 1 g IV cada 8 horas, o Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas o Espectinomicina 2 g IM cada 12 horas durante 7 das.
Regmenes Alternativos Cefotaxima 1 g IV cada 8 horas, o Ofloxacina 400 mg IV cada 12 horas, o Levofloxacina 250 mg IV diario
Todos los Esquemas Deben de ser Aplicados por 24-48 Horas Seguidos por Dosis de Mantenimiento por Va Oral: Cefixima 400 mg va oral dos veces al da, o Ciprofloxacina 500 mg va oral dos veces al da, o Ofloxacina 400 mg va oral dos veces al da, o Levofloxacina 500 mg va oral una vez al da.
MENINGITIS Y ENDOCARDITIS GONOCCCICA Ceftriaxona 1-2 g IV cada 12 horas por 10-14 das en caso de meningitis y hasta 4 semanas para endocarditis.
Rgimen Recomendado para Nias y Nios con Peso <45 Kg en Gonorrea no Complicada, Vulvovaginitis, Cervicitis, Uretritis, Faringitis Ceftriaxona 125 mg en dosis nica
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FARMACOLOGIA DE LOS AGENTES UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL LINFOGRANULOMA VENEREO Y CHANCRO BLANDO .ACCIONES, INDICACIONES, RAM.
1.- LINFOGRANULOMA VENEREO 1.1 GENERALIDADES Es una enfermedad de transmisin sexual causada por Chlamydia trachomatis. Se caracteriza por lesiones que pueden ser ppulas, pstulas o vesculas. Estas lesiones son generalmente nicas; se produce una ulceracin superficial. En la mujer se producen lceras en los genitales externos, en labios mayores, menores y cltoris. Muchas veces en la mujer, el linfogranuloma venreo suele ser asintomtico. En varones homosexuales se pueden dar proctitis (inflamacin del recto), abscesos perirrectales y fstulas. Estos procesos se acompaan de adenopatas inguinales (monoinguinales ilacas) y duras que pueden supurar. El linfogranuloma venreo (LGV) es una infeccin crnica (prolongada) del sistema linftico causada por tres tipos diferentes de la bacteria Chlamydia trachomatis que se disemina a travs del contacto sexual. La infeccin no es ocasionada por la misma bacteria que causa la clamidia genital. El linfogranuloma venreo es ms comn en Centro y Suramrica que en Amrica del Norte. Cada ao, se diagnostican unos cuantos cientos de casos en los Estados Unidos. Sin embargo, el nmero real de infecciones se desconoce. El linfogranuloma venreo es ms comn en hombres que en mujeres y el principal factor de riesgo es ser VIH positivo. 1.2 FARMACOLOGIA La primera lnea farmacolgica que se usa para el tratamiento de linfogranuloma venreo son los derivados de las tetraciclinas que tienen una actividad antimicrobiana es decir que las tetraciclinas tienen actividad contra bacterias grampositivas, gramnegativas aerbicas y anaerbicas. Las tres tetraciclinas con mejor actividad son: doxiciclina, minociclina y tetraciclina. La doxiciclina es la tetraciclina menos txica, tiene bajo costo y mejores propiedades farmacocinticas, lo que la ha convertido en la tetraciclina ms escogida para formulacin. Pgina | 18
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Las Tetraciclinas se pueden dividir en: 1. Derivados naturales del streptomyces: - Tetraciclina - Oxitetraciclina - Demeclociclina 2. Derivados semisintticos de la tetraciclina: - Doxiciclina - Minociclina 1.1.1 MECANISMO DE ACCION Las Tetraciclinas son generalmente antibiticos bacteriostticos, aunque pueden tener accin bactericida a altas concentraciones o cuando se usa en contra de microorganismos susceptibles. Estos antibiticos al parecer ejercen su accin mediante la inhibicin de sntesis proteica bacteriana por su unin reversible a la unidad ribosomal 30S y de esta forma bloquean la unin del aminoacil-tRNA al sitio aceptor en el complejo ribosoma-RNA Adicionalmente las tetraciclinas parece que tambin se unen reversiblemente a la subunidad 50S. Existe tambin evidencia preliminar que sugiere que las Tetraciclinas alteran la membrana citoplasmtica de organismos susceptibles permitiendo la salida de componentes intracelulares. A altas concentraciones las Tetraciclinas tambin inhiben la sntesis de protinas en las clulas de los mamferos. 1.1.2FARMACOCINETICA La absorcin de la Demeclociclina, Oxitertraciclina y la Tetraciclina es de aproximadamente del 6080% cuando se adminsitra por va oral, mientras que la de la Doxiciclina es del 90 - 100%. Esta absorcin ocurre principalmente en el estmago y el intestino delgado. La leche, anticidos, suplementos de hierro, y probablemente otras sustancias con calcio, magnesio, aluminio y hierro disminuyen considerablemente la absorcin gastrointestinal de las tetraciclinas y estos deben ser consumidos varias horas antes o despus de la administracin de tetraciclinas. Aunque la absorcin de Doxiciclina y Minociclina pueden estar menos afectadas por estos cationes divalentes o trivalentes, es prudente evitar su administracin entre 1 a 2 horas despus de la ingestin de alimentos o medicamentos de interferencia. Las Tetraciclinas son absorbidas pobre y errticamente despus de la administracin por va intramuscular. Pgina | 19
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Las Tetraciclinas se distribuyen ampliamente en tejidos y fluidos corporales incluyendo: lquido pleural, secreciones bronquiales, saliva lquido asctico, humor vtreo y acuoso y fluidos prostticos y seminales. El grado de unin a protenas se resume en la siguiente tabla: Frmaco Demeclociclina Doxiciclina Metaciclina Minociclina Oxitetraciclina Tetraciclina % de Unin a Protenas 3691 2593 7590 5588 1040 2067
Todas las tetraciclinas se distribuyen en la bilis y sufren de circulacin enteroheptica en varios grados. En ausencia de obstruccin biliar, las concentraciones de la droga en la bilis pueden ser 2 - 32 mas altas que las plasmticas. La mayora de las tetraciclinas deben evitarse en pacientes con falla renal; un aumento sustancial en los niveles sricos puede darse por disminucin en la filtracin renal e inducir a hepatotoxicidad. En contraste la Doxiciclina y la Minociclina son eliminadas a travs de los tractos hepatobiliar y gastrointestinal. La Doxiciclina puede ser administrada sin modificacin en pacientes con falla renal. Dada la poca experiencia farmacocintica que se tiene con la Minociclina, esta debe ser evitada en presencia de falla renal. Dadas las largas vidas medias de la doxicilina y minociclina estas pueden ser administradas una o dos veces al da. La Minociclinas y en menor grado la Doxiciclina son mas liposolubles que las otras tetraciclinas y por ende pueden penetrar mejor en los tejidos y fluidos corporales que las otras tetraciclinas.
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En las mujeres embarazadas se recomienda la utilizacin de eritromicina, ya que los otros antibiticos pueden ocasionar algunos trastornos al beb. Reacciones Adversas y Precauciones Aunque todas las tetraciclinas son usualmente bien toleradas, ciertos efectos adversos son importantes como la fotosensibilidad y alteracin en la coloracin de los dientes en formacin. Las reacciones de fotosensibilidad pueden ocurrir en pacientes que estn tomando tetraciclinas, aunque este efecto puede ser menos frecuente con Doxiciclina y Minociclina. El depsito de las tetraciclinas en los huesos resulta en alteracin en la coloracin de la denticin primaria y puede inhibir temporalmente el crecimiento seo. Las tetraciclinas esta contraindicadas en el embarazo y lactancia, y en nios menores de 8 aos. Las Tetraciclinas pueden exacerbar la Insuficiencia renal (excepto la doxiciclina) y producir un sindrome de Fanconi. Diabetes insipida o nefrognica puede resultar del uso de Demeclociclina. La hepatotoxicidad, especficamente necrosis grasa, puede ocurrir en mujeres embarazadas y en pacientes con alteraciones renales, asi como en pacientes que reciben altas dosis de tetraciclinas. La ulceracin esofgica ha sido reportada con el uso de Doxicilina pero esta puede ser minimizada con la ingesta de una cantidad adecuada de lquidos cuando se administra por va oral la tableta o la cpsula. Ciertos efectos colaterales vestibulares, incluyendo vrtigo y ataxia ocurren en asociacin con el uso de Minociclina, pero el reporte de frecuencia vara ampliamente. El uso de Minociclina ha sido asociado con pigmentacin de la piel y membranas mucosas. Pigmentacin azl o negro azulado se obserb en 10% Pgina | 21
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de pacientes que consumieron Minociclina por al menos 1 ao, se dio un aumento al 20% despus de 4 aos de uso continuo. Los efectos secundarios hematolgicos que puede producir las tetraciclinas son: disminucin de la actividad de protrombina, anemia hemoltica, trombocitopenia, eosinofilia Otros efectos colaterales inducidos por las tetraciclinas incluyen Intolerancia gastrointestinal, diarrea y sobre infeccin por hongos. Recientemente se han observado un sindrome Lupus-Like asociados al consumo de Minociclina. Interaccin Medicamentosa 1. Quelacin por cationes divalentes (menor para doxiciclina y minociclina), los antiacidos que contienen cationes bivalentes o trivalentes como calcio, magnesio, aluminio forman quelatos con la tetraciclinas impidiendo su absorcin. 2. Interfieren la accin bactericida de las penicilinas, debido a que las tetraciclinas son bacteriostticas, es decir que inhiben el desarrollo bacteriano, y las penicilinas para poder actuar sobre la pared del germen, necesitan de una fase de crecimiento logart-mico. 3. Los anticonvulsivantes incrementan su metabolismo heptico, ) El uso de metoxiflurano (anestsico general), con tetraciclinas aumenta la posibilidad de nefrotoxicidad de ambos agentes. 4. Incrementan el tiempo de protrombina, por disminuir la produccin de vitamina K por bacterias intestinales, al abolir la flora, de este modo son capaces de incrementar el efecto de los anticoagulantes. 5. Incrementan el BUN cuando se administran con diurticos 6. Pueden elevar los niveles de litio, teofilina , Dentro de los frmacos ya mencionados el que actualmente se maneja mas para el tratamiento del linfogranuloma venreo es la doxiciclina el cual como todo frmaco presenta caractersticas farmacolgicas especiales que pueden contribuir a tanto afectos positivos como negativos, continuacin mencionaremos todas las caractersticas relevantes de este frmaco. 1.1.3 DOXICICLINA La doxiciclina es un antibitico del grupo de las tetraciclinas que previene el crecimiento y propagacin de las bacterias Gram. Positivas y Gramnegativas. Se usa en el tratamiento de muchas enfermedades pero entre ellas la sfilis y otras enfermedades venreas. Doxiciclina es el frmaco de primera lnea para linfogranuloma venreo, prescribir 100 mg va oral cada 12 horas por 21 das
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Eritromicina es el frmaco alternativo para el tratamiento, prescribir 50 mg va oral por cada 6horas por 21 das. La alternativa de la eritromicina por la pobre tolerancia gstrica es la azitromicina .Se recomienda azitromicina 1g va oral Farmacocintica Es un derivado semisinttico de la adritetraciclina, molcula de bajo costo con buenas propiedades farmacocinticas frecuentemente usada para formulacin. Se absorbe por va oral de un 90% a un 100% del total ingerido, obtenindose la concentracin mxima entre la 2 y la 4 hora. La absorcin est afectada por la ingesta simultnea de alimentos y est poco afectada por la ingesta de leche. No atraviesa bien la barrera hematoenceflica, motivo por el que en el lquido cefalorraqudeo se alcanzan concentraciones bajas. Es parcialmente inactivada por el metabolismo heptico. Su vida media normal es de 12 a 22 horas y se elimina por va renal por filtracin glomerular y por va fecal; tambin se excreta en la leche materna.La doxiciclina se concentra en la bilis. Alrededor del 40% de la dosis administrada se elimina en 3 das en forma inalterada por la orina y alrededor del 32% por las heces. Mecanismo de accin Bacteriosttico. Inhibidor de la sntesis proteica bacteriana por unin a la subunidad ribosomal 30S.Tambin bloquea la unin del RNA de transferencia al complejo ribosmico del RNA mensajero.Ademas posee accin antiinflamatoria debido a la inhibicin que causa sobre la quiomiotaxis de los neutrfilos polinucleares, implicados en la fase inflamatoria de algunas infecciones en el tratamiento de la fibrosis pulmonar. Contraindicaciones Hipersensibilidad a doxiciclina u otras tetraciclinas. Miastenia gravis. Advertencias y precauciones No usar, salvo excepciones, en 2 mitad embarazo, lactancia y nios < 8 aos, posible coloracin dental permanente, hipoplasia del esmalte y alteracin reversible de crecimiento seo. Vigilar sobre infeccin por microorganismos resistentes. Realizar control hematolgico y de funciones heptica y renal (posible aumento de BUN). Riesgo de: colitis pseudomembranosa, fotosensibilidad (suspender tratamiento. si eritema cutneo). Puede causar hipertensin intracraneal benigna y en nios abombamiento de fontanelas, ambos reversibles. Lupus eritematoso sistmico. En infeccin por estreptococo -hemoltico grupo A, administrar mn. 10 das. Formas orales slidas: administrar con alimento y no tumbarse en mn. 1 h, riesgo de dao esofgico. Pgina | 23
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Se debe de tener en cuenta en estas patologas: Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Interacciones Reduce efecto de: anticonceptivos orales. Potencia accin de: anticoagulantes orales (reducir dosis). Interfiere con accin bactericida de: penicilina, evitar. Absorcin reducida por: anticidos, Ca, Mg o Fe, pectina-caoln, sales de bismuto (espaciar 2-3 h). Metabolismo activado por: alcohol, carbamazepina, fenitona, fenobarbital, barbitricos, rifampicina. Nefrotoxicidad aumentada con: diurticos, metoxiflurano. Lactancia Debe evitarse la administracin de doxiciclina en madres lactantes, ya que se ha observado que las tetraciclinas, incluyendo doxiciclina, estn presentes en la leche. Reacciones adversas Nusea, epigastralgia, diarrea, anorexia, glositis, enterocolitis, candidiasis anogenital, disfagia, esofagitis, lcera esofgica, ruborizacin, artralgia, mialgia, hipersensibilidad, urticaria, rash maculopapular, eritema exudativo, erupcin multiforme, anemia hemoltica, trombocitopenia, neutropenia, eosinofilia, tinnitus, cefalea. 2.- CHANCRO BLANDO GENERALIDADES El chancroide o chancro blando es una infeccin de transmisin sexual causada por una bacteria Gram. negativa llamada Haemophilus ducreyi. Se manifiesta frecuentemente a modo de lcera genital simulando un chancro de carcter sifiltico. Se diferencia de ste por ser doloroso y de aspecto sucio. La enfermedad se encuentra principalmente en las naciones en vas de desarrollo y pases del tercer mundo. Los hombres no circuncidados tienen un riesgo mayor de contraer el chancroide de una pareja infectada, el chancroide es un factor de riesgo para contraer el virus del sida (VIH). FARMACOLOGIA Dentro de la amplia gama de frmacos solo se menciona los que son de importancia para su uso , entre ello mencionamos que la primera para este enfermedad es el tratamiento con azitromicina 1 gr. por la va oral en una dosis nica , lo segundo esta dado por ceftriaxona 250mg va intramuscular a una dosis nica y otro de los que se puede usar es ciprofloxacino 500mg cada 12 horas dentro de periodo de 3 a 5 das , asimismo cave recalcar que este Pgina | 24
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tratamiento esta contraindicado en embarazo , lactancia o los menores de 18 aos de edad, ya que si se da el caso se optara por amoxiclavulanico de 500 o125 mg cada 8 horas por 7 das o eritromicina 500mg cada 6 horas por 1 semana , si se presentan ganglios fluctuantes mayores de 5 centmetros de dimetro deben de drenarse con aguja o ciruga local . AZITROMICINA Pertenece al grupo de los azlidos, una subclase de antibiticos macrlidos, para administracin oral; se encuentra disponible en Tabletas cubiertas y Polvo para reconstituir a suspensin oral. Acta mediante su unin a la subunidad 50S ribosomal de los microorganismos susceptibles, por tanto interfiere con la sntesis de las protenas microbianas. En este sistema de inhibicin la sntesis de cidos nucleicos no se ve afectada. La Azitromicina se concentra en los fagocitos y fibroblastos, como ha sido demostrado mediante diferentes tcnicas de incubacin in vitro. Usando esta metodologa, la relacin de la concentracin intracelular/extracelular fue mayor en un factor de treinta, despus de una hora de incubacin. Los estudios in vivo sugieren que la concentracin en los fagocitos puede contribuir a la distribucin de medicamentos a los tejidos inflamados. La azitromicina tiende a ser ms estable que la eritromicina al pH gstrico. Esta droga penetra rpida y extensamente en los tejidos. Permanece en los leucocitos polimorfonucleados in Vitro por varias horas an despus de que la droga extracelular ha sido removida y su liberacin puede ser estimulada por fagocitosis. La absorcin de la azitromicina puede verse afectada por la presencia de comida. Los niveles en los macrfagos y PMN pulmonares, tejido de las amgdalas, tejidos genitales o plvicos permanecen elevados por perodos largos con una vida media tisular de 2 a 4 das. Esta caracterstica permite la administracin de una nica dosis para el tratamiento de enfermedades de transmisin sexual y de regmenes de tratamiento de 3 a 5 das para infecciones de la piel, tejidos blandos y algunas infecciones respiratorias. La Azitromicina tiene metabolismo heptico por desmetilacin (25%). Precauciones: Vigilar en dao heptico severo o sobreinfeccin incluyendo hongos. Administracin junto con los derivados de la ergotamina. Se han reportado casos de colitis pseudomembranosa con el uso de macrlidos; usar con precaucin en casos de insuficiencia renal; la seguridad y eficacia no han sido establecidas en nios menores de seis meses. Eventos adversos: Es bien tolerado, al igual que los dems macrlidos, mostrando escasos efectos secundarios a dosis teraputicas Pgina | 25
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Durante la terapia con Azitromicina han sido reportados calambres, diarrea, dolor abdominal, nuseas, vmito (especialmente a dosis altas). En menos del 1% de los pacientes, se ha documentado la aparicin de anafilaxia, angioedema, arritmias, cefalea, comportamiento agresivo, convulsiones, disgeusia, enteritis, eritema multiforme (rara), estenosis pilrica hipertrfica, falla renal aguda, hepatitis, hipotensin, ictericia colestsica, leucopenia, nefritis intersticial, pancreatitis, prurito, reacciones alrgicas, sordera, tinnitus, torsade de pointes (reporte de caso), urticaria, vrtigo. Interacciones farmacolgicas: Aumento del efecto / txico: Se contraindica el uso concurrente de pimozide debido al riesgo de cardiotoxicidad potencial. La Azitromicina puede incrementar los niveles de tacrolimus, fenitona, alcaloides del ergot, alfentanil, astemizol, bromocriptina, carbamazepina, ciclosporina, digoxina, disopiramida, y triazolam (sin embargo, en estudios controlados no afecta la respuesta de carbamazepina, terfenadina, teofilina o warfarina en estudios especficos de interacciones; de cualquier forma se recomienda precaucin al administrarse simultneamente). El nelfinavir puede aumentar los niveles sricos de Azitromicina. Disminucin del efecto: Anticidos que contengan aluminio magnesio disminuyen los niveles plasmticos (hasta en 24%), sin embargo no se afecta la absorcin total. Consideraciones dietarias: La tasa y extensin de absorcin gastrointestinal puede alterarse dependiendo de la formulacin. La suspensin de Azitromicina (pero no las tabletas), tiene una absorcin aumentada (46%) al ser administrada con la comida. Embarazo y lactancia: Categora B: Los estudios de reproduccin en animales no han demostrado riesgo sobre el feto, sin embargo, no hay estudios clnicos adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas o estudios en animales han mostrado un efecto adverso, pero estudios clnicos adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas no han demostrado riesgo sobre el feto. La Azitromicina cruza la placenta; es usado como tratamiento alternativo para el tratamiento de la infeccin por Chlamydia sp. En fases tardas del embarazo. CEFTRIAZONA La ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generacin para uso parenteral que muestra una actividad significativa frente a grmenes gramnegativos serios. La ceftriaxona penetra a travs de la barrera hematoenceflica, lo que la hace til en el tratamiento de la meningitis. Aunque su actividad frente a los organismos gram-positivos es menor que la de las cefalosporinas de primera generacin, es un antibitico efectivo frente a cepas de estreptococos y S. aureus sensibles a la meticilina. De todas las Pgina | 26
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cefalosporinas, la ceftriaxona es la que tiene una mayor semi-vida plasmtica, permitiendo la administracin de una sola dosis al da. Mecanismo de accin La ceftriaxona, como todos los antibiticos beta-lactmicos es bactericida, inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana al unirse especficamente a unas protenas llamadas "protenas ligandos de la penicilina (PBPs)" que se localizan en dicha pared. Las PBPs son responsables de varios de los pasos en la sntesis de la pared bacteriana y su nmero oscila entre varios cientos a varios miles de molculas en cada bacteria. Estas protenas son diferentes para cada especie bacteriana, por lo que la actividad de cada uno de los antibiticos blactmicos depende de la capacidad de estos para acceder y unirse a dichas protenas. En todos los casos, una vez que el antibitico se ha unido a las PBPs estas pierden su capacidad funcional, con lo que la bacteria pierde su capacidad para formar la pared, siendo el resultado final la lisis de la bacteria. Esta lisis se debe a las autolisinas bacterianas cuya actividad es, al parecer exaltada por los cefalosporinas de segunda y tercera generacin, que son capaces de interferir con un inhibidor de las autolisinas. La presencia de un grupo aminotiazolilacetilo y de una cadena lateral en la posicin 7 de un grupo metoximino aumenta la actividad antibacteriana de la ceftriaxona, en particular frente a las enterobacterias Farmacocintica La ceftriaxona se administra parenteralmente debido a que no se absorbe por va digestiva. Despus de una dosis intramuscular, las mximas concentraciones sricas tienen lugar entre 1 y 4 horas. La unin del antibitico a las protenas del plasma es del orden del 58 a 96%. La ceftriaxona se distribuye ampliamente en la mayor parte de los rganos, tejidos y fluidos La ceftriaxona atraviesa sin dificultad las meninges inflamadas alcanzando niveles teraputicos en el lquido cefalorraqudeo. Igualmente, este antibitico atraviesa la barrera placentaria. Aproximadamente el 35-65% del frmaco se elimina en la orina, principalmente por filtracin glomerular. El resto, se elimina a travs de la bilis, por va fecal. Una pequea cantidad de la ceftriaxona es metabolizada en los intestinos ocasionando un metabolito inactivo antes de ser eliminada Contraindicaciones Utilizar con precaucin en pacientes con hipersensibilidad a la penicilina, puede dar desde un rash hasta una anafilaxis fatal. Las cefalosporina se usan con precaucin en pacientes con historia de enfermedades digestivas, asimismo con aquellos que desarrollen diarrea poco o durante el tratamiento de esta. Pgina | 27
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La mayor parte son secretadas en pequeas cantidades en la leche materna, por lo que repercute en el lactante en su flora intestinal, con posible diarrea y deshidratacin, se utiliza siempre encunado evaluando riesgo beneficio. Todas las cefalosporinas, incluyendo la ceftriaxona pueden inducir, aunque raras veces, hipotrombinemia con el riesgo subsiguiente de sangrado. Algunas, conteniendo en la cadena lateral un grupo n-metiltetrazol (como el cefamandol, la cefoperazona o el cefotetan) tienen un mayor potencial como inductoras del sangrado que la ceftriaxona. Sin embargo, la ceftriaxona se deber administrar con precaucin a los pacientes con coagulopatas preexistentes (p.ejem con deficiencia de vitamina K) por estar estos pacientes ms predispuestos a un episodio hemorrgico. Interacciones La ceftriaxona con antibiticos aminoglucsidos puede ser interesante debido al sinergismo que presenta la asociacin frente a algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa y Enterobacteriaceae. Aunque el uso concomitante de cefalosporinas y aminoglucsidos puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad, esto no parece constituir un problema significativo en el caso de la ceftriaxona. Sin embargo, el uso concomitante de ceftriaxona con otros frmacos que producen nefrotoxicidad (vancomicina, polimixina o diurticos tiazdicos) aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. Los pacientes tratados con ceftriaxona pueden dar falsos positivos en los tests de glucosa en orina si se utilizan las pruebas con tiras reactivas a base de solucin de Fehling o de Benedict. Por el contrario, las pruebas que utilizan enzimas para la deteccin de la glucosa no son interferidas por la ceftriaxona Reacciones adversa En el lugar de la inyeccin un dolor e induracin, algunos efectos gastrointestinales. Los efectos ms frecuentes sobre el sistema hematolgico son la eosinofilia (6%), trombocitosis (5%), y leucopenia (2%). La trombocitopenia es un efecto adverso de las cefalosporinas que ha sido asociado a la presencia de un grupo metil-tiotetrazol o a grupos tioles -SH. La ceftriaxona contiene un grupo SH y, por lo tanto, puede producir trombocitopenia. Sin embargo, es cuestionable su alteracin del tiempo de protrombina y no se han descrito sangrado ni hemorragias con este frmaco. Aunque las convulsiones son poco frecuentes, constituyen una seria reaccin adversa de las cefalosporinas y penicilinas. No existen los suficientes estudios como para determinar la inocuidad de la ceftriaxona durante el embarazo, por lo que solo deber utilizarse si los beneficios son claramente superiores a los posibles riesgos que entraa para el feto, y en ningn caso durante el primer trimestre. En cuanto a la lactancia se sabe que la ceftriaxona se excreta en la leche materna, aunque en pequeas cantidades. Se deber obrar con precaucin y considerar la posibilidad de interrumpir el tratamiento o suspender la lactancia. Pgina | 28
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FARMACOLOGIA DE LOS AGENTES TRATAMIENTO DE HERPES GENITAL
UTILIZADOS
EN
EL
HERPES GENITAL Definicin El herpes genital es una infeccin. Provoca ampollas pequeas, doloras y llenas de lquido. Estas ampollas se abren y dejan una llaga o lcera marcada. Las ampollas pueden aparecer en los genitales, los glteos o los muslos. Sin embargo, tambin pueden diseminarse a otras partes del cuerpo (p. ej., la boca, la cara o los ojos).
Causas Generalmente, el herpes genital es causado por el virus del herpes simple 2. Tambin puede ser causado por el virus del herpes simple 1 que causa herpes labial . El virus ingresa al cuerpo a travs de una ruptura en la piel o de membranas mucosas. Despus de la primera erupcin, el virus emigra a las terminaciones nerviosas en la base de la columna vertebral. Permanecer all hasta la prxima erupcin. El virus se transmite por medio de: El contacto sexual, incluidos el coito, el sexo oral y anal El lquido de las ampollas del herpes que se pone en contacto con otras partes del cuerpo. Una madre infectada que se lo transmite a sus hijos durante el embarazo o el parto El virus es ms contagioso cuando las ampollas estn presentes. Adems, es contagioso durante la etapa de incubacin. sta es la etapa antes de que las ampollas o las llagas sean visibles. El virus tambin puede diseminarse cuando no hay lceras cutneas visibles. Si bien el herpes tipo 1 suele aparecer con mayor frecuencia alrededor de la boca, tambin puede causar una infeccin genital, al igual que el herpes tipo 2. Factores de riesgo
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El factor de riesgo mayor es mantener relaciones sexuales sin proteccin con una persona infectada. Los estudios sugieren que aproximadamente el 20% de las personas contraen herpes genital durante sus vidas. La infeccin no siempre presenta sntomas. Una vez que el herpes simple est presente en el cuerpo, otros factores pueden desencadenar que se formen las ampollas. stos incluyen: Fiebre Enfermedad o infeccin Sistema inmunitario debilitado Menstruacin Perodos prolongados de exposicin solar A menudo, se desconoce la causa de una erupcin. Sntomas Los sntomas dependen de si es la primera vez que le ocurre o no. El virus permanece latente entre las erupciones. Durante este momento, es posible que no tenga sntomas visibles. Todava puede estar incubando el virus. Esto significa que el virus se puede contagiar durante las relaciones sexuales. El nmero de brotes vara y puede disminuir con el tiempo. Primoinfeccin Esto ocurre cuando se expone al virus por primera vez. Es posible que no tenga ningn sntoma o puede sentirse como si tuviera gripe . Esto puede incluir fiebre y dolores musculares. Las ampollas pueden estar en la zona genital u otras reas, como la boca, los labios o la lengua. Por lo general, el tamao y la cantidad de lceras son mayores durante el primer episodio. La primoinfeccin tarda aproximadamente dos semanas en resolverse. Las infecciones graves pueden durar ms de un mes. Infeccin recurrente Esto sucede cuando el virus se reactiva en el cuerpo. La gravedad del virus, la duracin y la propagacin, son todos factores que varan. En la mayora de los casos, estas infecciones son ms breves. Pueden durar aproximadamente entre tres y siete das. Los hombres tienen ms probabilidades de tener infecciones recurrentes. Estas infecciones suelen presentar lceras ms pequeas y en menor cantidad. Por lo general, los sntomas se encuentran alrededor del rea de la ampolla o lcera. Recuerde que puede propagar el virus incluso si no presenta ningn sntoma. Diagnstico El mdico le preguntar acerca de sus sntomas y antecedentes clnicos. Se le realizar un examen fsico. Si tiene ampollas y lceras visibles, el mdico las examinar. Es posible que las lesiones dentro de las vas urinarias, la vagina o el cuello uterino no se puedan observar fcilmente. Para ayudar con el diagnstico, el mdico puede: Pgina | 30
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Abrir una ampolla para tomar una muestra Realizar anlisis de sangre: su mdico realizar anlisis para averiguar si tiene el virus del herpes simple tipo 1 o virus del herpes simple tipo 2.
Si se le diagnostica herpes genital, es posible que se le realicen anlisis para detectar otras enfermedades de transmisin sexual , incluidoVIH . Tratamiento Es importante recibir tratamiento lo antes posible ya que as disminuye el riesgo de que infecte a otras personas y lo ayuda a recuperarse ms rpido de un brote. Es importante recordar que el virus se mantiene en su organismo. No existen tratamientos que puedan matar el virus. Sin embargo, existen medicamentos para reducir el riesgo de tener un brote. Medicamentos Para tratar el herpes genital se utilizan medicamentos antivirales. Algunos ejemplos de dichos medicamentos incluyen: Aciclovir (Zovirax) Valaciclovir (Valtrex) Famciclovir (Famvir) Estos medicamentos se usan para tratar tanto a personas con una primoinfeccin como a aquellas con una infeccin recurrente. Si tiene una infeccin recurrente, el medicamento es ms eficaz si se toma lo antes posible (p. ej., tan pronto como observe los sntomas). Si tiene una infeccin recurrente, se puede indicar que tome un medicamento antiviral todos los das para prevenir un brote. Esto se llama terapia inhibidora. Nias (primer episodio) Tratamiento de primera eleccin Medicamento Aciclovir Recurrencia Aciclovir meses) 400 mg cada 12 h 2 a 5 das (hasta 6 Dosis 200 mg oral cada 8 h Duracin 7 a 10 das
Mujer no embarazada (primer episodio) Tratamiento de primera eleccin (Rec.11,16-19) Pgina | 31
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Medicamento Aciclovir o Alternativa Aciclovir Recurrencia Aciclovir meses) Infecciones severas Aciclovir
Dosis 400 mg oral cada 8 h 10 mg/kg/da (cada 8 h)
Duracin 7 a 10 das
200 mg oral 5 veces al da
7 a 10 das
400 mg oral cada 8 h
5 das (hasta 6
5 a 10 mg/kg cada 8 h
5 das
Supresin de recurrencia Aciclovir 400 mg oral 2 veces al da 2 a 5 das
Asesoramiento profesional Es importante aprender sobre el herpes genital y las maneras de evitar transmitirlo a las parejas sexuales. Otros tratamientos Se podra recomendar: Tomar un analgsico de venta libre Aplicar paos fros sobre las ampollas o lceras Tomar baos tibios Usar ropa holgada Mantener las ampollas o lceras secas cuando no se est baando Tomar antibiticos si tiene una infeccin bacteriana de las ampollas Tratamiento para parejas sexuales Es importante que su pareja sexual se realice un anlisis para detectar herpes genital y que reciba asesoramiento profesional. Si su pareja tiene el virus, tambin debe recibir tratamiento.
Prevencin Las estrategias de prevencin incluyen: Pgina | 32
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Usar condones de ltex Evitar tener sexo oral si su pareja tiene ampollas de herpes en la boca o el rea genital. Evitar tocar las ampollas para prevenir el contagio en otras partes del cuerpo
Si est embarazada y tiene herpes, infrmele al mdico. Los medicamentos suministrados a los recin nacidos inmediatamente despus del parto pueden reducir la probabilidad de infeccin. EMBARAZO Y HERPES GENITAL Mujer embarazada* (primer episodio) Tratamiento de primera eleccin Medicamento Aciclovir Alternativa Aciclovir Dosis 400 mg oral 3 veces al da 200 mg oral 5 veces al da Duracin 7 a 10 das 7 a 10 das
* Solo se tratar cuando la infeccin ponga en peligro la vida de la madre En la mujer embarazada, la infeccin recurrente por el virus del herpes tipo 2 es la forma ms frecuente de manifestarse esta infeccin. La transmisin al feto se puede producir en el momento del parto, incluso aunque la madre no presente sntomas. En el 70-80 % de los casos de infeccin del recien nacido por herpes neonatal la madre sufre la infeccin sin presentar sntomas. Causas Los bebs recin nacidos pueden resultar infectados con el virus del herpes: En el tero (herpes congnito, el cual es muy inusual) Durante el paso por la va del parto (herpes adquirido al nacer, que es la forma ms comn de infeccin) Inmediatamente despus de nacer (posparto) por besar o tener otro tipo de contacto con alguien que tenga herpes labial. Si en el momento del parto la madre tiene una infeccin activa con herpes genital, el beb es ms propenso a resultar infectado durante el nacimiento. Es posible que algunas madres no sepan que tienen lceras herpticas internas (dentro de la vagina). Algunas personas tuvieron infecciones previas por herpes en el pasado, pero no lo supieron. Al no saber que tienen herpes, pueden transmitrselo a su beb.
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La causa ms comn de infeccin por herpes en bebs recin nacidos es el tipo 2 (genital), pero tambin puede presentarse el tipo 1 (oral). Sntomas El herpes puede aparecer nicamente como una infeccin cutnea. Se pueden presentar pequeas ampollas (vesculas) llenas de lquido que se rompen, forman costra y finalmente sanan, lo que a menudo deja una leve cicatriz. La infeccin por herpes tambin se puede propagar a travs de todo el cuerpo (llamada herpes diseminado). En este tipo, el virus del herpes puede afectar muchas partes diferentes del cuerpo: La infeccin por herpes en el cerebro se denomina encefalitis herptica. El hgado, los pulmones y los riones tambin pueden resultar comprometidos. Puede o no haber ampollas en la piel. Los bebs recin nacidos con herpes que se ha propagado al cerebro u otras partes del cuerpo a menudo estn muy enfermos. Los sntomas abarcan: Tendencia al sangrado Dificultad respiratoria o apariencia azulada (cianosis) o aleteo nasal o gruidos o respiracin rpida (taquipnea) o perodos de tiempo cortos sin respiracin (episodios de apnea) Coma Ictericia Letargo Temperatura baja (hipotermia) Mala alimentacin Convulsiones o crisis epilptica Shock Lesiones cutneas, ampollas llenas de lquido El herpes adquirido en el perodo poco despus del nacimiento tiene sntomas similares a los del herpes adquirido al nacer. El herpes intrauterino puede causar: Enfermedad ocular, como inflamacin de la retina (coriorretinitis) Dao cerebral grave lceras (lesiones) cutneas Pruebas y exmenes Los exmenes para el herpes congnito abarcan: Examen de anticuerpos fluorescentes directos (DFA, por sus siglas en ingls) para herpes (raspado de la vescula) Electroencefalografa Pgina | 34
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Resonancia magntica de la cabeza Cultivo de lquido cefalorraqudeo Cultivo de vesculas Los exmenes adicionales que se pueden hacer si el beb est muy enfermo abarcan: Gasometra arterial Estudios de coagulacin (PT, PTT) Conteo sanguneo completo Mediciones de electrolitos Exmenes de la funcin heptica
Tratamiento Las infecciones con el virus del herpes en bebs generalmente son tratadas con medicamentos intravenosos. El medicamento antiviral ms comn que se utiliza para este propsito es el Aciclovir y es posible que el beb necesite tomarlo por varias semanas. A menudo, se necesita otra terapia para tratar los efectos de la infeccin con herpes, como shock o convulsiones. Con frecuencia, debido a que estos bebs estn muy enfermos, el tratamiento se hace en una unidad de cuidados intensivos.
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FARMACOLOGIA DE LOS AGENTES UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA VAGINITIS

VAGINITIS: La vaginitis es uno de los problemas ginecolgicos ms frecuentes durante la infancia y la adolescencia. Se estima que el 90% de las mujeres padece algn tipo de vaginitis a lo largo de su vida. Se trata de una inflamacin de la pared mucosa de la vagina, que normalmente se acompaa de afectacin vulvar, por lo que es ms comn hablar de vulvovaginitis. Puede deberse a una causa especfica, pero hasta en un 10% de los casos no se puede establecer el origen de la afeccin. El flujo vaginal normal es blanco, heterogneo y carece de olor; cualquier cambio en las caractersticas del mismo puede indicar la presencia de una vaginitis infecciosa. POR QU OCURRE VAGINITIS Todos los das, generalmente fluye una pequea cantidad de lquido transparente o turbio blancuzco por la vagina de la mujer. Esta secrecin mantiene hmedo y sano el tejido. Durante el ciclo menstrual ocurren cambios normales que alteran la cantidad y el color de las secreciones vaginales. La vagina tambin contiene muchos organismos, como bacterias y hongos, que son importantes para que funcione normalmente. Un cambio en este equilibrio normal de hongos o bacterias puede causar vaginitis. A continuacin figuran algunos factores que pueden alterar el equilibrio normal de la vagina: Antibiticos Cambios en los niveles de hormonas durante amamantar o en la menopausia. Lavados vaginales Espermicidas Relaciones sexuales Infeccin Usar ropa muy ajustada. Toma de anticonceptivos orales. Inmunodepresin. Esto puede hacer microorganismos en la flora vaginal. que proliferen diversos el embarazo, al
Si ocurre un cambio en el equilibrio normal, el revestimiento de la vagina podra inflamarse. La vaginitis puede producir picazn (comezn), ardor, mal olor o una cantidad abundante de secreciones. Pgina | 36
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TIPOS DE VAGINITIS 1. INFECCIONES: A. VAGINITIS POR HONGOS (Candidiasis) ste es uno de los tipos ms comunes de vaginitis. Causa: Las infecciones por hongos las produce un tipo de hongo que se llama cndida. Normalmente se encuentra en pequeas cantidades en la vagina. Sin embargo, cuando se altera el equilibrio de bacterias y hongos en la vagina, el hongo puede proliferarse excesivamente y producir sntomas. Algunos tipos de antibiticos aumentan el riesgo de tener una infeccin por hongos. Los antibiticos eliminan las bacterias vaginales normales que mantienen el hongo bajo control. El hongo entonces puede proliferarse excesivamente. El embarazo puede aumentar el riesgo de una infeccin por hongos debido a los cambios en los niveles hormonales del cuerpo. La incidencia en las mujeres con Diabetes Mellitus es mayor. La proliferacin excesiva de hongos puede ocurrir si el sistema inmunitario del cuerpo, que lo protege contra enfermedades, no funciona debidamente. Por ejemplo, en las mujeres infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), las infecciones por hongos pueden ser graves. Sntomas: Picazn y ardor en la vulva. El ardor puede empeorar al orinar o tener relaciones sexuales La vulva puede estar enrojecida e inflamada Aumento o cambio en las secreciones vaginales (blancuzca, densa y no producir olor) Tratamiento: Tratarse colocando un medicamento dentro de la vagina o mediante una pldora. En la mayora de los casos, no es necesario dar tratamiento al varn sexual de la pareja. Se tratan con frmacos como los imidazoles: el ketoconazol, fluconazol y clotrimazol. La nistatina intravaginal ha mostrado menor eficacia que los imidazoles. Los imidazoles parecen tener la misma eficacia aplicados intravaginalmente que administrados por va oral, tanto en dosis nica como en dosis mltiples. Los imidazoles orales suponen una alternativa a los tpicos en pacientes que experimentan prurito e irritacin local, pero pueden originar con mayor frecuencia efectos secundarios gastrointestinales y cefaleas.
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B. VAGINOSIS BACTERIANA Causa: La vaginosis bacteriana se produce cuando se altera el equilibrio de los tipos de bacterias normales que viven en la vagina, como el Lactobacillus (bacilo predominante en situacin normal) que es sustituido por Gardnerella vaginalis. Sntomas: Aumento de las secreciones con olor intenso a pescado. El olor puede ser ms intenso durante el periodo menstrual o despus de tener relaciones sexuales. Las secreciones por lo general son poco densas, de color oscuro o ligeramente gris, aunque pueden ser verdosas. Generalmente no se produce picazn aunque puede estar presente si ocurre mucha secrecin. Tratamiento: Se pueden usar varios antibiticos distintos para tratar la vaginosis bacteriana. Entre stos estn el metronidazol y la clindamicina. Estos medicamentos pueden ser orales o introducirse en la vagina en forma de crema o gel. No es necesario dar tratamiento a las parejas sexuales. Cuando el metronidazol se recibe oralmente, puede causar efectos secundarios en algunas pacientes (nuseas, vmitos y orina oscura). No beba alcohol cuando use metronidazol. Esta combinacin puede causar nuseas y vmitos intensos. C. TRICOMONIASIS Causa: La tricomoniasis es una enfermedad que la produce el parsito microscpico Trichomonas vaginalis. Es una enfermedad de transmisin sexual. Las mujeres con tricomoniasis corren un mayor riesgo de tener otra enfermedad de transmisin sexual. Sntomas: Secrecin vaginal gris amarillenta o verdosa, puede oler a pescado. Picazn, irritacin, enrojecimiento e hinchazn de la vulva. A veces, ocurre dolor al orinar. Tratamiento: Se trata con metronidazol oral, ya sea con una sola dosis o una dosis de 7 das. Tambin se puede usar una sola dosis de otro medicamento que se llama tinidazol. Es necesario tratar las parejas sexuales para evitar que vuelva a ocurrir la infeccin. No debe usarse durante el embarazo, ya que puede dar lugar a malformaciones en el feto.
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2. VAGINITIS ATRFICA (vaginitis hormonal) Causa: No se produce debido a una infeccin, puede causar secreciones e irritacin vaginal. Puede ocurrir tambin en cualquier momento en que haya un nivel bajo de hormonas, como al amamantar y despus de la menopausia (usualmente encontrada en las mujeres postmenopusicas o postparto) Sntomas: Resequedad, picazn y ardor Secrecin vaginal anormal Dolor durante las relaciones sexuales Tratamiento: Se trata con una aplicacin nocturna de estrgeno dentro de la vagina. Este medicamento est disponible como crema, pastillas o anillo. Tambin puede ser til usar un lubricante soluble en agua durante las relaciones sexuales.
3. VAGINITIS IRRITANTE: Son causadas por alergias a los condones, espermicidas (Sustancias qumicas que inactivan los espermatozoides), jabones, perfumes, duchas vaginales, lubricantes y al semen. 4. VAGINITIS POR AGENTES EXTRAOS: Los cuerpos extraos (ms comnmente tampones o condones retenidos) causan descargas vaginales de mal olor. El tratamiento consiste en la remocin. 5. ITS (Infeccin de transmisin sexual) FARMACOS: Metronidazol Tiene una actividad antiprotozoica y antimicrobiana. Podra considerarse al metronidazol como un profrmaco porque necesita la activacin metablica por parte de microorganismos sensibles, quizs es consecuencia de la formacin de productos intermedios lbiles qumicamente reactivos. Los datos son congruentes con los efectos antimicrobianos y mutgenos del metronidazol y su capacidad de potenciar las acciones de la radiacin en clulas tumorales hipxicas. FARMACOCINETICA: Su absorcin por va oral es buena y rpida, y no disminuye con la ingestin de alimentos. Las concentraciones plasmticas medias de 5, 12 y 35 g/ml Pgina | 39
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se alcanzan de 1 a 3 horas con dosis orales de 250 y 500 mg y de 2 g respectivamente. El metronidazol se distribuye bien en la mayora de los lquidos y tejidos corporales debido al bajo peso molecular y a la escasa unin del frmaco a protenas plasmticas. Su concentracin teraputica se alcanza en secreciones vaginales, lquido seminal, saliva, leche, lquidos de derrame, miometrio, trompas de Falopio, entre otros. Metronidazol se metaboliza en el hgado hacia dos productos de oxidacin y se excreta principalmente por orina de 15 a 43% en forma activa y el resto como metabolitos cidos o hidroxilados. DOSIS: Su dosis para adultos por va oral es de 2 g por 2 das 500 mg cada 12 horas, durante 7 das y su dosis mxima es de 4 g por da; por va intravaginal en gel es de 5 g durante 7das. EFECTOS ADVERSOS: La toxicidad se manifiesta a travs de sabor metlico, anorexia, nusea vmito, lengua saburral, glositis, estomatitis, neutropenia reversible, neuropata perifrica reversible, ataxia, convulsiones y encefalopata en relacin con dosis altas, colitis por Clostridium difficile; orina de color rojizo pardo oscuro, disminucin de la transaminasa glutmico-oxaloactica (TGO), o por el efecto antabs. No se recomienda su uso en el primer trimestre de embarazo (en otras fases del embarazo se ha consumido, al parecer sin efectos adversos manifestados. Ampicilina (aminopenicilinas) La ampicilina es el prototipo de las aminopenicilinas. Es un bactericida contra gran positivos y gram negativos, posee un espectro ms amplio que las penicilinas naturales. Es destruida por la b-lactamasa; sin embargo, la administracin conjunta de un inhibidor de la b-lactamasa, ampla notablemente el espectro de actividad. FARMACOCINETICA: Se unen en 20% a protenas; tienen buena difusin en lquido cefalorraqudeo, bilis, humor acuoso y lquido amnitico. Se excretan por va renal. Las concentraciones mximas en plasma varan de 40 a 60 g/ml, 30 a 60 minutos despus de una dosis de ampicilina de 20 a 45 mg por kg por va intramuscular. A las 12 horas disminuyen hasta de 1 a 5 g/ ml.
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DOSIS: Su dosis para adultos por va oral es de 250 a 500 mg cada 6 horas, durante 10 das y su dosis mxima es de 2 a 4 gramos por da. EFECTOS ADVERSOS: Su toxicidad se manifiesta a travs de diarrea en 3 a 8% de los casos que reciben ampicilina; exantema maculopapular (1 a 5%) que desaparece 12 a 24 horas despus de suspender el medicamento; nefropata, incremento de la transaminasa glutmico-oxaloactica (TGO) e hipertensin intracraneal benigna; trastornos hematolgicos: agranulocitosis; convulsiones (cifras plasmticas mayores de 800 g/ml); cristaluria; o fiebre (infrecuente). Clindamicina La clindamicina es un derivado del cido trans-L-4-n-propilhigrnico, un aminocido, que est unido a un derivado de una octosa que contiene azufre]. La clindamicina se liga exclusivamente a la subunidad 50s de ribosomas bacterianos y suprime la sntesis protenica. Se han detectado mecanismos de resistencia mediada por plsmidos y posiblemente se deba a metilacin del RNA bacteriano en la subunidad 50s ribosmica. FARMACOCINETICA: De absorcin rpida y prcticamente total en el tubo digestivo; las concentraciones una hora despus de administrar de 300 a 450 mg por va oral varan de 3 a 4 g/ml. Se distribuye en lquidos y tejidos corporales pleural, peritoneal y seo. Cruza barrera placentaria y se obtienen valores satisfactorios en esputo de pacientes con infecciones torcicas purulentas; las concentraciones en lquido cefalorraqudeo son insuficientes para tratar infecciones del sistema nervioso central y su unin a protenas es aproximadamente del 60%. Trece por ciento del frmaco se excreta por va renal en las primeras 24 horas despus de la administracin; el resto se metaboliza y excreta por la bilis. EFECTOS ADVERSOS: La toxicidad de la clindamicina se manifiesta a travs de manifestaciones gastrointestinales (diarrea en 2 a 20% de los pacientes); colitis seudomembranosa por proliferacin Clostridium difficile (1.9 a 10%); incremento de transaminasa glutmico-oxaloactica (TGO); erupcin cutnea que incluye sndrome de Stevens-Johnson; flebitis con administracin intravenosa de dosis altas; o neutropena y trombocitopenia transitoria.
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ESQUEMAS DE LOS TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS PARA LAS INFECCIONES VAGINALES
ENFERMEDADES
Medicamentos/presentacin Clotrimazol 100mg tab. vag.
Dosis usual/diaria (tabletas) 2 (200 mg) 2 (200 mg) 2 (2 000 000 UI) 16 (4 g)
Duracin del tratamiento (das) 3 7-10 14 1
OBSERVACIONES
Candidiasis (solo mujeres)
Clotrimazol 100 mg tab. vag. Nistatina 100 000 UI tab. vag. Metronidazol 250 mg tab.oral
Embarazadas No administrar 1er trimestre de embarazo Si es gestante No administrar1er trimestre de embarazo
Trichomoniasis (ambos sexos) Clotrimazol 100 mg tab. vag. Metronidazol 250 mg tab. oral Vaginosis bacteriana (solo mujeres) 2 (200 mg) 4 (1 g) 7-10 7
Clindamicina 300 mg tab. oral. Ampicilina 500 mg cps. (a) Amoxacilina 500 mg cps.(a) Azitromicina 500 mg tab.oral Doxiciclina 100 mg cps. Tetraciclina 250 mg tab. oral
2 (600 mg) 2 (1 g) 2 (1 g) 4 (2 g) 4 (400 mg) 16 (4 g) 16 (4 g) 4 (1 g) 4 (800 mg ) 4 (1 g) 2 dosis (500 mg) 4 (800 mg)
7 7 7 1 7 7 7 1 7 1 1 1 No administrar en embarazo No administrar en embarazo No administrar en embarazo Embarazo No administrar en embarazo No administrar en embarazo No administrar en embarazo
Clamidia (ambos sexos)
Eritromicina 250 mg tab. oral Ciprofloxacina 250 mg tab.oral Ofloxacina 250 mg tab. oral Ciprofloxacina 250 mg tab. oral
Gonorrea (ambos sexos)
Ceftriaxona 250 mg Bbo iny. Ofloxacina 250 mg tab. oral
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ANTIRRETROVIRALES
Los frmacos antirretrovirales no son curativos, al no erradicar la infeccin, pero pueden disminuir la carga viral y retrasar la depresin inmunolgica, para convertir la infeccin por VIH en una enfermedad crnica controlada, para lo cual el tratamiento debera ser potente e iniciarse de forma precoz. Bsicamente pueden diferenciarse dos grupos de medicamentos antirretrovirales, segn su mecanismo de accin sobre el ciclo evolutivo del VIH: inhibidores de la transcriptasa inversa e inhibidores de la proteasa. Inhibidores de la Transcriptasa Inversa (ITI) .La transcriptasa inversa (TI), o retrotranscriptasa, es un enzima exclusivo de los retrovirus, por lo que su inhibicin afectara solamente al ciclo evolutivo del VIH, y no al de la clula husped. Aunque de comprobada eficacia clnica virolgica e inmunolgica-, slo pueden inhibir la replicacin viral en clulas no infectadas previamente, no siendo eficaces en clulas infectadas de forma crnica. Actualmente existen dos clases de ITI: anlogos de los nuclesidos (ITIN) y los no-nucleosdicos (ITINN). Inhibidores de transcriptasa inversa Anlogos de los Nuclesidos (ITIN). Los inhibidores dideoxinucleosdicos, son promedicamentos ya que precisan ser trifosforilados para competir intracelularmente con los nuclesidos naturales, que constituyen el sustrato de la TI para la formacin de ADN, por lo que tambin se les denomina ITI competitivos. Por su ausencia de OH en posicin 3 impiden la incorporacin de nuevos nuclesidos, bloqueando la formacin de la cadena de ADN viral, de ambos subtipos virales (VIH-1 y VIH2). Las diferencias en cuanto a metabolismo intracelular y afinidad por las polimerasas celulares, parece jugar un importante papel en cuanto a las diferentes toxicidades clnicas de los diversos agentes. Todos los medicamentos Pgina | 43
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de este grupo inhiben la replicacin viral slo de forma parcial, aunque la zidovudina y estavudina son ms activas sobre clulas CD4 en replicacin; y la didanosina, zalcitabina y lamivudina son ms activas sobre los linfocitos CD4 en reposo, lo cual puede tener implicaciones muy importantes cuando se administren asociados. En general, con todos pueden manifestarse efectos adversos potencialmente graves que, junto a la aparicin de resistencias, pueden limitar su utilizacin a largo plazo. ZIDOVUDINA La zidovudina (ZDV) fue el primer antirretroviral comercializado y ha sido extensamente utilizado en la prctica clnica. Actualmente sigue formando parte de la mayora de los regmenes iniciales de tratamiento de la enfermedad por VIH. En Espaa, al igual que en el resto de los pases de la Unin Europea, se indic en un principio y textualmente en: adultos con SIDA o complejo relacionado con el SIDA, sintomticos con CD4 < 500/ml y asintomticos con indicadores de progresin con CD4 entre 200-500/ml, o recuentos repetidos de CD4 < 200/ml. Igualmente est indicada para el tratamiento de nios mayores de 3 meses, con infeccin por VIH sintomticos o asintomticos con marcadores de inmunosupresin . Como monoterapia, se utiliza durante el embarazo, parto y en el neonato, para prevenir la transmisin materno-fetal del VIH Adems de reducir la cantidad de VIH en clulas mononucleares en sangre perifrica, tambin parece mejorar la funcin inmune del paciente, retrasando la progresin de la enfermedad, y alargando la vida. Es el frmaco ms consolidado en la prevencin y tratamiento de las complicaciones neurolgicas del VIH (demencia, paraplejia, neuropata, etc.) Debido a que su empleo como monoterapia conduce a la aparicin relativamente rpida (6- 18 meses) de resistencias, especialmente en pacientes con cifras bajas de linfocitos CD4, actualmente el tratamiento de eleccin consiste en combinar la ZDV con 1 2 de los siguientes antivirales: zalcitabina, didanosina, lamivudina, estavudina, ritonavir, indinavir o saquinavir. Se ha observado que la asociacin de ZDV + lamivudina parece reducir la carga viral de forma ms pronunciada que cuando se asocia ZDV a Pgina | 44
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didanosina o a zalcitabina; pero la aparicin de resistencias tambin puede ser ms rpida cuando se asocia a lamivudina que asociada a didanosina o zalcitabina. La ZDV es bien absorbida tras su administracin oral, posee una biodisponibilidad del 60- 70%, y se metaboliza en un 75% por glucuronizacin heptica. Atraviesa la barrera hematoenceflica en un 50-70% con respecto a los niveles plasmticos. La semivida plasmtica de eliminacin es de 1 h, pero la vida media intracelular del metabolito trifosforilado es de 3-4 h, por lo que suele recomendarse su administracin 2-3 veces al da . Los efectos adversos ms frecuentes y graves, debidos a la depresin de la mdula sea, son la anemia y la granulocitopenia; observndose tambin cefalea, confusin, ansiedad, nauseas, diarrea, erupcin cutnea, prurito, y miopata a largo plazo.
DIDANOSINA La didanosina o ddI se autoriz inicialmente en Espaa para el tratamiento de adultos y nios mayores de 6 meses con intolerancia a la zidovudina, y para pacientes en tratamiento con zidovudina y que hayan sufrido un deterioro clnico y/o inmunolgico. Acta sobre sobre cepas resistentes a la zidovudina; pero, a diferencia de sta, la didanosina no parece poseer efectos preventivos sobre los cuadros de demencia asociados al SIDA . Como monoterapia inicial de la infeccin por VIH, los estudios iniciales mostraron que pareca ser menos eficaz que la zidovudina (aunque posteriormente se descart esta idea), por lo que comenz a administrarse junto a esta ltima, especialmente en pacientes con infeccin sintomtica o con bajos recuentos de linfocitos CD4+. Tambin presenta efectos sinrgicos con estavudina . No debe asociarse con indinavir, ya que la didanosina interfiere la absorcin del indinavir; por lo que en los casos en que sea necesario utilizar ambos frmacos habr de espaciarse 1 h la administracin . Posee una biodisponibilidad variable, ya que es rpidamente inactivada en medio cido, por lo que debe administrarse con el estmago vacio, masticando los comprimidos repetidamente, y con suficiente cantidad de anticido (2 comprimidos) para maximizar su biodisponibilidad. Una vez absorbida, se distribuye totalmente en los fluidos corporales, siendo su semivida de liminacin plasmtica de unas 1,5 h; aunque la vida media intracelular del metabolito trifosforilado es de 8-24 h, lo cual justifica que se administre 2 veces/da; aunque segn nuestros consultores actualmente se est Pgina | 45
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comprobando su eficacia con una nica dosis diaria. Se elimina parcialmente (36%) por va renal . La didanosina atraviesa la barrera placentaria, aunque en menor proporcin que la zidovudina. Aunque no se ha establecido su dosis ptima, la dosis mxima tolerada se ha establecido, mediante diversos ensayos clnicos, en 12 mg/kg/12 h 24 mg/kg/da . Presenta un perfil toxicolgico totalmente diferente al de la zidovudina, siendo sus efectos adversos ms limitantes y frecuentes; as, la pancreatitis y la neuropata perifrica requieren una estrecha vigilancia. Tambin son frecuentes las reacciones adversas gastrointestinales (diarrea o estreimiento, nauseas y vmitos, dolor abdominal), adems de: hiperuricemia, hepatitis, convulsiones, etc. La didanosina no tiene resistencia cruzada con la zidovudina, pero si con los otros ITIN (lamivudina, zalcitabina y estavudina)
ZALCITABINA La zalcitabina o ddC posee una actividad antiviral muy similar a la didanosina, siendo tambin activa frente a cepas de VIH resistentes a la zidovudina. Presenta resistencia cruzada con la didanosina, aunque al parecer las resistencias a la zalcitabina se desarrollan ms lentamente que con zidovudina o didanosina . La zalcitabina posee una biodisponibilidad oral del 80%. Los alimentos reducen su absorcin y sus niveles plasmticos mximos en un 40%. La semivida plasmtica es de 1-2 h, pero la vida media intracelular del derivado trifosforilado es de 2,6 h. Se elimina principalmente inalterada en orina (75%), por lo que habr que disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Al igual que la didanosina, la zalcitabina no atraviesa la barrera hematoenceflica en proporciones tan significativas como la zidovudina . Las indicaciones con las que se autoriz la zalcitabina expresaban textualmente: como monoterapia en pacientes adultos con infeccin por VIH avanzada intolerantes a la zidovudina, o en los que fracas el tratamiento con zidovudina. Para pacientes que toleraban la zidovudina en los estados iniciales de la enfermedad, segua siendo el tratamiento de eleccin, ya que protege en mayor grado de las infecciones oportunistas y prolonga durante ms tiempo la vida de los pacientes, que la zalcitabina .
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Posteriormente, la asociacin de zalcitabina + zidovudina ha estado indicada en pacientes con infeccin avanzada por VIH ( 300 linfocitos CD4/mm3; y en pacientes previamente expuestos a zidovudina, si el recuento de linfocitos CD4+ ofrece unos valores entre 300 y 150/ mm3 . Actualmente estas pautas requieren de la introduccin de otro antirretroviral, como se explicar ms adelante. La reaccin adversa ms limitante asociada a la zalcitabina es la neuropata perifrica, muy dolorosa, se manifiesta con ms frecuencia que con didanosina, y es dosis limitante; pero que puede ser reversible si se detecta al inicio, ya que en caso contrario pueden mantenerse efectos residuales a largo plazo si no se interrumpe la medicacin . Existen numerosos estudios sobre regmenes de dosificacin alternando zalcitabina y zidovudina, con objeto de reducir la aparicin toxicidades graves (neuropata perifrica y depresin de mdula sea, respectivamente), y minimizar la aparicin de resistencias . Otros efectos adversos asociados al uso de zalcitabina son: erupciones cutneas, fiebre, estomatitis aftosa, artralgias y diarrea. Al igual que la didanosina, la zalcitabina est prcticamente exenta de efectos adversos hematolgicos
ESTAVUDINA La estavudina tiene una estructura y una capacidad inhibidora similar a la zidovudina, incluso frente a cepas resistentes a sta. Las cepas que desarrollan resistencia a la estavudina, presentan resistencia cruzada con didanosina y zalcitabina, pero no con zidovudina y lamivudina . Al igual que otros ITIN, no posee resistencias cruzadas con antirretrovirales que actan sobre otras enzimas virales como son los ITINN (p. ej., nevirapina) e IP (p. ej., ritonavir). Los estudios comparativos realizados con estavudina frente a zidovudina, preferentemente en adultos previamente tratados con zidovudina sola, mostraron la eficacia de la estavudina, por lo que se autoriz su comercializacin con la indicacin de tratamiento de los pacientes infectados por el VIH en los que la zidovudina no es apropiada o ha dejado de serlo Debido a sus efectos sinrgicos con didanosina y lamivudina, la utilizacin combinada de estavudina con estos antirretrovirales ha sido clnicamente validada en la prctica clnica. Sin embargo, se ha detectado cierto antagonismo con zidovudina in vitro, y aunque este hecho an no est bien establecido, se desaconseja asociar estavudina y zidovudina
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La estavudina se absorbe bien tras su administracin oral, y presenta una biodisponibilidad total del 80-90%. La semivida plasmtica es de 1-1,6 h, siendo la vida media intracelular del compuesto trifosforilado de 3h. Un 30-60% de la dosis se elimina en orina de forma inalterada; aunque por el momento se desconoce como se metaboliza . En lneas generales es un frmaco bien toleado aunque, al igual que la zalcitabina, su efecto adverso ms caracterstico es el desarrollo de neuropata perifrica, describindose tambin elevaciones significativas de las transaminasas sricas, que pueden invalidar el tratamiento. Tambin se han observado con frecuencia: cefalea, diarrea, fiebre, erupciones, nuseas, vmitos, y un bajo riesgo de pancreatitis; no obstante, son necesarios estudios que mejoren el conocimiento sobre su toxicidad a largo plazo . LAMIVUDINA Es el enantimero negativo de la dideoxitiacitidina, anlogo estructural de la zalcitabina. A diferencia de los dems ITI, la lamivudina por ser una forma (-) no es utilizada por la ADN-polimerasa humana, y s por la TI del VIH Diversos estudios in vitro han mostrado que la lamivudina posee efectos antivirales sinrgicos con la mayora de los ITIN (zidovudina, didanosina y estavudina), con nevirapina, y con todos los IP disponibles actualmente . Cuando se utiliza como monoterapia aparecen resistencias muy rpidamente, por lo que est indicada slo para utilizarla asociada a otros antirretrovirales . Puede aparecer resistencia cruzada entre lamivudina y didanosina o lamivudina y zalcitabina; y por el momento, no parece habitual la resistencia cruzada entre lamivudina y estavudina o lamivudina y zidovudina ; razn por la cual estas dos ltimas asociaciones son las consideradas como vlidas en la prctica clnica . La asociacin ms ampliamente estudiada ha sido zidovudina+lamivudina, tanto en adultos como en nios mayores de 12 aos con recuentos de CD4 inferiores a 500/mm3, observndose que dicha asociacin es ms eficaz que zidovudina+zalcitabina en pacientes tratados previamente con zidovudina sola durante 6 meses o ms . Tambin se ha estudiado la lamivudina asociada a IP con muy buenos resultados . Es bien absorbida en el tracto gastrointestinal, estimndose una biodisponibilidad del 80%. Su vida media plasmtica oscila entre 5 y 7 h, eliminndose el 70% de la dosis oral de forma inalterada en la orina . Los efectos adversos ms frecuentemente observados con lamivudina son: diarrea, otros trastornos gastrointestinales, cefalea, fatiga, insomnio, artralgias, mialgias, aumento de las enzimas hepticas, siendo la aparicin de neutropenia prcticamente anecdtica; por lo que se considera el ITI mejor tolerado, si bien como siempre se ha utilizado asociado ha sido difcil desglosar su perfil de toxicidad . Aunque, en los adultos, muy raramente se ha notificado Pgina | 48
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algn caso de neuropata perifrica; por el contrario se han observado casos de parestesia o neuropata en un 13% de nios. Anlogamente tambin se han detectado casos de pancreatitis con ms frecuencia en nios que en adultos . Inhibidores de transcriptasa inversa No-Nuclesidos (ITINN). Los inhibidores no nucleosdicos o no competitivos, inhiben muy especficamente la TI del VIH1, pero no la del VIH-2 ni la de otros retrovirus. No requieren metabolismo intracelular y actan unindose a sitios diferentes a los nuclesidos, lo cual induce un cambio conformacional que inactiva la TI viral. No necesitan los sistemas enzimticos dela clula, y poseen un buen perfil de seguridad; siendo su principal inconveniente la rpida aparicin de resistencias) NEVIRAPINA La nevirapina fue el primer ITINN disponible, y de prxima comercializacin en nuestro pas. Est indicado en pacientes con infeccin por VIH-1 y SIDA, asociado a ITIN, ya que induce resistencias muy rpidamente. Est considerado como una alternativa a los inhibidores de la proteasa (IP) . En cuanto a su uso combinado con IP, inicialmente en la ficha tcnica de la FDA de EEUU se desaconsejaba su utilizacin combinada con los IP, debido a la ausencia de datos clnicos. Ms recientemente, en la ficha tcnica para su autorizacin en Francia, se afirma que la administracin de nevirapina con ritonavir o indinavir no requiere modificaciones de dosificacin, aunque haya una discreta reduccin del rea bajo la curva de los niveles plasmticos de los IP. En el mismo documento se desaconseja su utilizacin con saquinavir, y se citan la ausencia de datos clnicos para su empleo combinado con nelfinavir . Su principal inconveniente radica en la rpida aparicin de resistencias (1-2 semanas, segn ensayos clnicos realizados in vitro). En estudios in vivo se ha observado que -como monoterapia o combinada con un solo nuclesidosuelen manifestarse resistencias en menos de 12 semanas; sin embargo, la administracin conjunta con 2 ITIN previene o retrasa la aparicin de resistencia viral. Los mejores resultados se han obtenido con la asociacin de nevirapina + zidovudina + didanosina, que ha mostrado mayor eficacia que la combinacin de zidovudina + didanosina, mejorando a largo plazo los efectos inmunolgicos (aumento de la cifra de CD4) y virolgicos (disminucin de antigenemia p24 y niveles de ARN viral casi indetectables), incluso sobre Pgina | 49
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clulas mononucleares en sangre perifrica; sin embargo no se observaron diferencias entre ambos regmenes en cuanto al riesgo de muerte o progresin de la enfermedad, quizs debido al escaso tiempo de seguimiento . Tras su administracin oral, con o sin alimentos, la nevirapina es rpidamente absorbida (biodisponibilidad del 95%). Se une moderadamente a las protenas plasmticas (60%) alcanzando concentraciones plasmticas mximas al cabo de 2 horas (tras la administracin de dosis repetidas) o de 4 horas (tras administrar una sola dosis de 200 mg); mantenindose elevados niveles en plasma durante 24 horas (vida media: 45 h). Se metaboliza en hgado, va citocromo P450, y se elimina mayoritariamente en orina (81%) en forma de metabolitos . Atraviesa la placenta, se distribuye en lecha materna y atraviesa la barrera hematoenceflica (concentraciones del 45% de los niveles plasmticos). Se desaconseja administrarla con rifabutina y rifampicina . Se considera que es un frmaco bastante bien tolerado, aunque la aparicin de erupcin cutnea grave (incluyendo el sndrome de Stevens-Johnson) es un efecto adverso que puede limitar su utilizacin. Las erupciones cutneas, que pueden persistir aunque suelen desaparecer al interrumpir el tratamiento, son ms frecuentes cuando se emplea la triple terapia y cuando se administran dosis elevadas de nevirapina, por lo que se aconseja iniciar el tratamiento a dosis bajas (200 mg/da) e incrementarlas a 400 mg/da, al cabo de 2-4 semanas.Tambin se han notificado otras reacciones adversas, como: fiebre, estomatitis ulcerativa, somnolencia, cefalea, nauseas, vmitos y diarrea. No posee efectos inmunosupresores; aunque se han detectado alteraciones de las enzimas hepticas, la aparicin de hepatitis es infrecuente, si bien se aconseja realizar peridicamente pruebas de funcin heptica . De momento no est establecido su papel en la teraputica de la infeccin por VIH, pero parece que la nevirapina podra frenar la transmisin perinatal del VIH (categora C de potencial teratgeno, segn la FDA), y tambin podra ser til como tratamiento peditrico . DELAVIRDINA Este antirretroviral no nucleosdico fue aprobado por la FDA durante 1997, como tratamiento -asociado a otros antirretrovirales- destinado a pacientes con infeccin asintomtica o con SIDA . A finales de 1997 an no haba sido presentado a la Agencia Europea de Evaluacin de Medicamentos (EMEA) para su eventual registro en los pases de la Unin Europea, paso previo para su futura comercializacin en nuestro pas .
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Este frmaco no debe utilizarse en monoterapia debido a la rpida aparicin de resistencias , y aunque en un principio los datos disponibles parecan indicar que no posea resistencia cruzada con la nevirapina , ahora se indica que las resistencias pueden ser cruzadas con otros ITINN . Aunque los datos sobre su eficacia clnica en adultos son limitados, se basan en su evaluacin en distintas combinaciones con zidovudina y didanosina, en doble y triple terapia; ponindose de manifiesto que origina una mejor respuesta virolgica e inmunolgica en pacientes con infeccin por VIH de menor gravedad, y en aquellos que no han estado intensamente tratados con anterioridad con antirretrovirales nuclesidicos . En algunos pacientes se ha observado que la disminucin de la carga viral persiste durante ms de un ao, y en muchos de ellos el riesgo de progresin de la enfermedad se redujo en un 50%; si bien estos hallazagos requieren confirmacin con estudios posteriores . Los datos de la eficacia de la delavirdina en combinacin con IP son escasos, existiendo algunos resultados favorables comunicados a congresos an no publicados-, utilizados como terapia de rescate en casos con mala evolucin. En cuanto a la seguridad de esta asociacin se conoce que induce alteraciones en la farmacocintica de los IP, al menos del saquinavir y del indinavir, aumentando sus niveles plasmticos . Al igual que la nevirapina, la principal reaccin adversa asociada a la delavirdina es la aparicin de erupcin cutnea, que tiende a desaparecer al cabo de 3-14 das, y que no requiere disminuir la dosis ni interrumpir el tratamiento (1,11,20). Son igualmente frecuentes: cefaleas, fatiga, nauseas, vmitos, y dolor abdominal; habindose descrito tambin alteraciones de la funcin heptica, proteinuria y mialgia . Inhibidores de la proteasa (IP). Adems de la TI, existen otras enzimas virales fundamentales para la replicacin del VIH (como la proteasa) que actan durante la fase final del ciclo evolutivo del virus, convirtiendo poliproteinas (procedentes de los genes virales gag y gap-pol) en protenas estructurales del core viral (p17, p24, p9 y p7) y en enzimas esenciales del virus (transcriptasa inversa, integrasa y proteasa). Al inhibir este proceso se originan partculas vricas no infecciosas e inmaduras con el genoma viral mutado . En pacientes en tratamiento con IP, se aconseja vigilar la funcin heptica (cada 1-3 meses); especialmente en aquellos tratados con saquinavir+ritonavir, por la posible aparicin de hepatitis. Si los resultados de las pruebas hepticas son tres veces superiores a lo normal, podra incluso plantearse la necesidad de interrumpir el tratamiento. Tambin se recomienda vigilar los episodios de hemorragias espontneas en pacientes hemoflicos con Pgina | 51
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infeccin por VIH que reciben IP . Adems, la FDA norteamericana ha obligado a que se incluya en el apartado de precauciones de todos los prospectos de IP, la posible aparicin de diabetes mellitus e hiperglucemia por estos preparados, debido a las numerosas notificaciones recibidas al respecto .
SAQUINAVIR Este IP, autorizado en EEUU a finales de 1995 y disponible en Espaa desde finales del 1996, est indicado asociado a ITIN (usualmente zidovudina o zalcitabina) para el tratamiento de la infeccin avanzada por VIH-1 y SIDA en adultos . Mediante estudios in vitro, ha mostrado ser un inhibidor muy selectivo y potente de la proteasa del VIH, incluso en cepas resistentes a la zidovudina. Posee efectos sinrgicos con zidovudina, didanosina y zalcitabina. La aparicin de resistencias limita su utilizacin como monoterapia, por lo que se emplea asociado a otros antirretrovirales con distinto mecanismo de accin, con los que es improbable que existan resistencias cruzadas, con lo cual adems parece retrasarse la aparicin de resistencias al saquinavir. Aunque las cepas resistentes a saquinavir pueden ser susceptibles a otros IP, se ha detectado en ocasiones cierto grado de resistencia cruzada con otros IP como el indinavir; y en menor grado con el ritonavir . Fundamentalmente se ha estudiado la asociacin de saquinavir con zalcitabina o con zidovudina, en pacientes con infeccin por VIH moderada o grave; obtenindose mejores resultados (disminucin de la carga viral, elevacin de la cifra de linfocitos CD4, etc.) que cuando se empleaban como monoterapia. Tambin se ha estudiado la triple asociacin de saquinavir+zidovudina+zalcitabina, en pacientes previamente tratados con zidovudina y con cifras de linfocitos CD4 entre 50 y 300/mm3 , observndose mayor eficacia que con las asociaciones de zidovudina+zalcitabina o zidovudina+saquinavir . El saquinavir es poco absorbido, presenta una biodisponibilidad del 4% que mejora en presencia de alimentos, por lo que se aconseja administrarlo dentro de las 2 h siguientes a una comida consistente. Se une en un 98% a las proteinas plasmticas y se metaboliza extensamente en el hgado (90%), va citocromo P450, lo cual podra originar interacciones clnicamente significativas. Se elimina en un 88% en heces y slo un 1% en orina, durante las 48 h siguientes a su administracin oral . Atraviesa la barrera hematoenceflica en concentraciones mnimas, y no se han detectado efectos teratgenos en animales, por lo que la FDA le otorga categora B para su uso en embarazo . Debido a su escasa absorcin, se est Pgina | 52
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evaluando la posible comercializacin de una presentacin en cpsulas de gelatina blanda con mayor biodisponibilidad, y adems se propone un cambio en la dosis, ya que stas contienen 1.200 mg que se administraran 3 veces al da, en vez de la actual presentacin de 600 mg/8 horas .
En lneas generales es bien tolerado, siendo los efectos adversos ms frecuentes: malestar abdominal, diarrea y nauseas; con menor incidencia tambin pueden manifestrse: cefalea, parestesias y erupciones cutneas . RITONAVIR El ritonavir est indicado, segn la Unin Europea, asociado a anlogos de los nuclesidos, para el tratamiento del SIDA o de la infeccin por VIH-1, progresiva o avanzada . De potencia superior al saquinavir, y equiparable al indinavir, el ritonavir presenta un perfil de resistencias similar al indinavir, pero diferente del saquinavir; as las mutaciones que confieren resistencia al ritonavir tambien disminuyen la sensibilidad al indinavir (y viceversa) pero no al saquinavir, por ello se ha ensayado asociado a saquinavir, pero a dosis menores . El medicamento es bien absorbido, especialmente cuando se administra con alimentos. Se une en un 98% a las proteinas plasmticas, alcanzando elevadas concentraciones plasmticas mximas, al cabo de 4 h. Se distribuye ampliamente, atravesando la barrera hematoenceflica en muy escasa proporcin. Se metaboliza en el hgado va citocromo P450, dando lugar a varios metabolitos, uno de los cuales (M-2) posee actividad antiviral similar al ritonavir. El 86% se elimina en heces, y slo un 11% en orina; estimndose que su vida media de eliminacin es de 3-5 h . Aunque no existe experiencia clnica en mujeres embarazadas, la FDA le ha asignado categora B de teratogenia potencial . Considerado como el IP peor tolerado, origina reacciones adversas en la mayora de los enfermos tratados, causando en un 8% la suspensin del tratamiento. Los efectos adversos ms frecuentes son: astenia, trastornos gastrointestinales (diarrea, nauseas, dolor de estmago, anorexia, etc.), parestesias periorales y perifricas, y trastornos del gusto. Tambin se han descrito elevaciones plasmticas de colesterol, triglicridos, y transaminasas hepticas . Adicionalmente, es el IP con mayor potencial de causar interacciones clnicamente significativas . Al cabo de 4 semanas de tratamiento, el ritonavir disminuye significativamente la carga viral, y tambin aumenta la cifra de linfocitos CD4 ; siendo esta disminucin ms potente y duradera que la observada con los ITI y el Pgina | 53
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saquinavir, y similar a la alcanzanda con zidovudina+lamivudina o con zidovudina+indinavir . Acta sinrgicamente con la zidovudina, siendo el ritonavir (como monoterapia o asociado a zidovudina) ms eficaz que la zidovudina sola . Pero donde ha demostrado una gran eficacia, al igual que indinavir y nelfinavir, es en terapias triples (asociado a 2 ITIN) (11). As, en un amplio ensayo controlado, en pacientes con infeccin por VIH avanzada (media inicial de CD4 de 18/mm3), la adicin de ritonavir a la terapia existente (ITIN, diferentes de la lamivudina) redujo el riesgo de mortalidad en un 43% y de la progresin clnica de la enfermedad en un 56%, despus de 6 meses de terapia . Adems, el estudio de dos tipos de terapia triple con ritonavir+zidovudina+lamivudina (en pacientes con infeccin avanzada) y con ritonavir+zidovudina+zalcitabina (en casos de infeccin aguda); redujeron la viremia hasta niveles indetectables en la mayora de los pacientes .Tambin se ha estudiado aunque de forma preliminar- la asociacin de ritonavir+saquinavir en pacientes no tratados previamente con cifras de CD4 entre 100-500 clulas/mm3 , observndose que esta terapia es bien tolerada, aumenta los niveles de CD4 y reduce el nmero de copias de ARN viral. Adicionalmente, segn algunos estudios iniciales, parece que el ritonavir es bien tolerado y tiene actividad significativa anti-VIH en nios . INDINAVIR Este IP, comercializado casi simultneamente que el ritonavir, est indicado en las mismas situaciones clnicas que ste: infeccin por VIH-1 progresiva o avanzada y SIDA, asociado a anlogos de los nuclesidos . El indinavir induce resistencias lentamente, pero presenta resistencia cruzada con saquinavir y ritonavir . Es rpidamente absorbido, aunque a diferencia del ritonavir, el indinavir debe administrarse con el estmago vaco, 1 h antes 2 h despus de las comidas. Se une a las protenas plasmticas en un 60%, metabolizndose en el hgado mediante el sistema enzimtico del citocromo P450-, y se elimina mayoritariamente en heces (83%); estimndose su vida media de eliminacin en 1,8 h . Atraviesa la barrera hematoenceflica de forma muy limitada ; y para su uso en embarazo la FDA le ha otorgado categora C . Su principal efecto adverso es el desarrollo de nefrolitiasis ( 5%),que usualmente no se asocia a insuficiencia renal, y que suele resolverse con hidratacin e interrumpiendo temporalmente el tratamiento. Con mayor frecuencia (10-15%) se ha observado hiperbilirubinemia, usualmente indirecta y transitoria . Otros efectos adversos descritos, son: erupcin cutnea, astenia, Pgina | 54
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cefalea, trastornos gastrointestinales, insomnio y alteraciones hematolgicas (anemia, linfadenopata y trastornos del bazo. Segn los estudios realizados hasta la fecha, el indinavir solo o asociado- ha demostrado tener un potente efecto antiviral frente al VIH, que suele persistir hasta 24 semanas (aunque la duracin del efecto antiviral puede variar dependiendo de la poblacin estudiada), reduciendo la carga viral plasmtica hasta niveles casi indetectables e incrementando los niveles de linfocitos CD4 de 80 a 140 clulas/mm3. Asociado a zidovudina, la respuesta virolgica no parece ser mayor que la obtenida con indinavir solo, pero sta es ms sostenida. Tambin se han ensayado las triples asociaciones de: zidovudina + indinavir + lamivudina o didanosina, obtenindose respuestas virolgicas ms eficaces que con indinavir solo o con la asociacin de anlogos nucleosdicos (zidovudina+lamivudina o zidovudina+didanosina) . Cuando se asocie indinavir + didanosina, habr de tenerse en cuenta que el indinavir disminuye el pH gstrico y puede interferir con la absorcin de didanosina, por lo que se aconseja espaciar 1 h la administracin de estos dos antirretrovirales NELFINAVIR Es de potencia superior al saquinavir, y similar al ritonavir e indinavir, est indicado para el tratamiento de la infeccin por VIH-1 en nios y adultos . En EEUU, est disponible desde su comercializacin, para el tratamiento de nios de 2-13 aos de edad y adultos con cifras de CD4 100 clulas/ mm3 ; en pacientes intolerantes, o en los que no es eficaz el ritonavir o el indinavir . El nelfinavir induce resistencias lentamente, observndose que las cepas resistentes a los IP ms antiguos pueden tener resistencia cruzada con el nelfinavir; sin embargo, la mayora de las cepas resistentes al nelfinavir siguen siendo susceptibles a los otros IP ; si bien este aspecto no parece que comporte un beneficio virolgico o clnico que suponga su uso como una opcin clara de tratamiento de rescate, debido al reconocimiento de las resistencias compartidas de todos los IP, en mayor o menor grado . Como monoterapia, en algunos pacientes se han alcanzado reducciones en la carga viral, hasta niveles indetectables (lmite de deteccin: 500 copias/ml), despus de 28 das de tratamiento. La asociacin con estavudina demostr ser ms eficaz -en cuanto a disminucin de carga viral y aumento de clulas CD4que la estavudina sola. La administracin de una triple terapia (nelfinavir + Pgina | 55
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zidovudina + lamivudina) ha mostrado ser ms eficaz y sostenida que zidovudina + lamivudina, alcanzndose tasas de aviremia en numerosos pacientes . Tambin la asociacin de nelfinavir+didanosina+estavudina ha demostrado ser eficaz, detectndose supresin viral en 3 de los 8 pacientes tratados con este rgimen durante 12 semanas . El nelfinavir ha demostrado su eficacia en nios mayores de 2 aos, reduciendo significativamente la replicacin viral y aumentando el recuento de linfocitos CD4; por lo que se considera til para el tratamiento de nios con mala evolucin, previamente tratados con ITI, en los que se pretende iniciar una nueva pauta con un IP . Aunque la experiencia con nelfinavir es limitada, las comparaciones indirectas (en cuanto a eficacia y tolerancia) sugieren que el nelfinavir podra suponer una alternativa a los IP ms potentes (indinavir y ritonavir) asociado a ITIN; aunque por el momento no se dispone de estudios comparativos frente a otros IP . Se absorbe bien tras su administracin oral, que debe realizarse en presencia de alimentos , alcanzndose concentraciones plasmticas mximas 2-4 h despus de suadministracin. No se tienen datos de la biodisponibilidad oral del nelfinavir en humanos, aunque los estudios realizados en animales han mostrado porcentajes muy variables (10- 89%). Se une a las protenas plasmticas en un 98%, y el volumen de distribucin se estima en 2-7 l/kg. Es extensamente metabolizado en hgado mediante el sistema enzimtico del citocromo P450; y menos del 2% se elimina en orina, estimndose una semivida de eliminacin de 3,5-5 h. Ya que en los estudios realizados en animales, el nelfinavir no ha demostrado afectar al desarrollo fetal se le ha otorgado categora B en cuanto a su potencial teratgeno . En cuanto a su perfil de reacciones adversas, parece ser mejor tolerado que el indinavir o el ritonavir, siendo la diarrea moderada el efecto ms frecuente. Tambin se han descrito: fatiga, falta de concentracin, cefalea, nauseas y erupcin cutnea . Al igual que otros IP puede interaccionar afectando el metabolismo heptico de otros medicamentos, aunque parece que en menor grado que el ritonavir.
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DE LA INTEGRACIN NACIONAL Y RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD

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Mujer no embarazada (primer episodio) Tratamiento de primera eleccin (Rec.11,16-19) Pgina | 31

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200 mg oral 5 veces al da

400 mg oral cada 8 h

Supresin de recurrencia Aciclovir 400 mg oral 2 veces al da 2 a 5 das

Prevencin Las estrategias de prevencin incluyen: Pgina | 32

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FARMACOLOGIA DE LOS AGENTES UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA VAGINITIS

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Medicamentos/presentacin Clotrimazol 100mg tab. vag.