C I R U G A

P A R A A P U R A D O S
R A L P R E Z F L O R E S Medicina Oriente Universidad de Chile Junio de 2013

NDICE
CIRUGA GENERAL Tratamiento antitetnico Tratamiento antirrbico Evaluacin preoperatoria Manejo perioperatorio de frmacos orales Abdomen agudo Apendicitis aguda Obstruccin intestinal Hernias de la pared abdominal Complicaciones postoperatorias Infeccin del sitio operatorio lceras por presin TRAX Pleurostoma y trampa de agua Sndromes de ocupacin pleural no traumticos Neumotrax espontneo primario Empiema pleural Derrame pleural maligno Quilotrax Sndrome de supuracin pulmonar Absceso pulmonar Bronquiectasias Hemoptisis masiva Hidatidosis pulmonar Ndulo pulmonar solitario Cncer pulmonar Sndromes mediastnicos Mesotelioma pleural DIGESTIVO ALTO Cncer de esfago y de la unin gastroesofgica Perforacin esofgica y mediastinitis Trastornos motores esofgicos Acalasia Otras anormalidades motoras del esfago Esofagitis custica Hernia hiatal Esfago de Barrett Sndrome de reflujo gastroesofgico lcera pptica Tumores gstricos benignos Cncer gstrico Hemorragia digestiva alta DIGESTIVO BAJO Divertculo de Meckel Fstulas intestinales Tumores del intestino delgado Megacolon Enfermedad diverticular Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad del seno pilonidal 1 1 1 2 3 4 6 6 8 8 9 11 11 11 Vlvulos de colon Cncer colorrectal Ileostomas Colostomas Enfermedad de Fournier Patologa anal benigna Prurito anal Fisura anal Enfermedad hemorroidal Procidencia rectal Fstula perianal Absceso perianal Cncer de ano Enteritis actnica Hemorragia digestiva baja Hemorragia digestiva de origen no precisado HEPATOBILIAR Colelitiasis Colecistitis aguda Colecistitis crnica Ictericia obstructiva y coledocolitiasis Colangitis Cncer de vescula biliar Cncer de va biliar Absceso heptico Quistes hepticos Hidatidosis heptica Tumores hepticos Pancreatitis aguda Pancreatitis crnica Sndrome periampular VASCULAR Estudio vascular Insuficiencia arterial aguda Insuficiencia arterial crnica e isquemia crtica Pie diabtico Insuficiencia venosa crnica Diagnstico diferencial de lceras en EEII Trombosis venosa profunda Sndrome post-trombtico Diseccin de aorta torcica Aneurisma de aorta abdominal Hipertensin renovascular Isquemia mesentrica Colitis isqumica Isquemia mesentrica aguda Isquemia mesentrica crnica Trombosis portal Fstulas arteriovenosas 32 33 34 34 35 35

38 38 39 41 41 41 42 42 43 44 44 45 46 46 46 47 48 49 50 50 50 51 52 53 54 56 57 57 58

13 14 15 16 16 17 18 19 19 19 20 21 21 22 22 23 24 25 26 28 28 28 29 29 30 31 32

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CIRUGA GENERAL
TRATAMIENTO ANTITETNICO
El ttanos es una enfermedad aguda del sistema nervioso potencialmente letal causada por Clostridium tetani, bacilo anaerobio Gram positivo muy sensible al calor y oxgeno. Sus esporas sin embargo son resistentes al calor y antispticos comunes. Se transmite por la introduccin de las esporas al organismo a travs de heridas, desgarros, quemaduras y dems traumas de la piel. Existe inmunidad activa por la vacuna con toxoide tetnico de por vida si el esquema se ha realizado completo. La inmunoglobulina tetnica (IGT) confiere inmunidad pasiva transitoria. Ante heridas producidas por un objeto punzante, laceraciones, quemaduras contaminadas con tierra o deposiciones: Anamnesis del esquema de vacunacin: Se considera esquema completo a las tres dosis de DPT a los 2, 4 y 6 meses + refuerzos (DPT a los 18 meses, dpaT en 1 bsico). Tipo de herida: Herida limpia: menos de 6 horas de evolucin, no penetrante, con dao tisular insignificante. Herida contaminada: ms de 6 horas, independiente de localizacin y tipo de herida, penetrantes o con dao tisular significativo. Herida sucia: herida traumtica con tejido desvitalizado o infeccin clnica. Aseo local prolijo y debridamiento quirrgico inmediato, en especial en heridas punzantes profundas, eliminacin de materias extraas, tejido desvitalizado o necrtico. Uso de toxoide DT e IGT segn esquema. Se indica IGT 250 UI por una vez si la herida es sucia, penetrante o con destruccin de tejido, lleva 24 horas de evolucin y en personas obesas se recomienda usar 500 UI por una vez. Se debe puncionar en un sitio diferente al toxoide DT.
Esquema completo hace 10 aos o menos Esquema completo hace ms de 10 aos Vacunas desconocidas o esquema incompleto

Man

Herida limpia Toxoide DT Toxoide DT

Herida contaminada o sucia Toxoide DT Toxoide DT + IGT

TRATAMIENTO ANTIRRBICO
La rabia es una enfermedad causada por un virus RNA de la familia Rhabdoviridae. Se puede transmitir de forma directa o indirecta, por inhalacin de secreciones. La forma ms comn de transmisin es por la mordedura de animales (perros, gatos, murcilagos). En Chile no se registran casos de rabia humana desde 1996. El ltimo caso de rabia transmitida por perro fue en 1972. En caso de mordedura, debe realizarse anamnesis y llenarse el formulario de denuncia de accidente por mordeduras. En caso que el animal haya atacado sin causa aparente, se muestra agresivo con personas u otros animales, rechaza el agua o se ve desorientado, se debe avisar a la SEREMI de Salud respectiva. Si el animal no presenta dichos signos, se debe observar por 10 das. Actualmente se dispone de una vacuna producida en cultivos celulares, que tiene inicio de accin ms rpido (7 das frente a 21 das de la vacuna tradicional de Fuenzalida-Palacios), y menor incidencia de efectos adversos (reacciones neuroparalticas, en Chile nunca se haban reportado este tipo de reacciones).

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Man

Esquema de vacunacin para animales domiciliarios:

En el caso de mordeduras de murcilago o zorro, se debe iniciar inmediatamente el esquema de vacuna si el animal no se encuentra disponible para examen virolgico. El esquema contempla cinco dosis de vacuna, administradas a los das 0, 3, 7, 14 y 28.

EVALUACIN PREOPERATORIA
Cln Edad. Capacidad de ejercicio (mejor predictor de riesgo preoperatorio en cirugas electivas; lo ideal son 4 METS: caminar dos cuadras o subir un piso con dos bolsas llenas). Medicamentos (ver tabla a continuacin). Obesidad (mayor riesgo de tromboembolismo). SAHOS (mayor riesgo de complicaciones respiratorias postquirrgicas). Uso de alcohol (mayor riesgo de infeccin y complicaciones cardiorespiratorias) y tabaco (mayor riesgo de mala cicatrizacin y complicaciones respiratorias). Antecedentes personales y familiares de complicaciones anestsicas (hipertermia maligna). Mal estado de salud general (ASA 3). Evaluacin inicial de riesgo cardiovascular: identificar condiciones clnicas de alto riesgo mediante el ndice de riesgo cardiovascular revisado (RCRI): Riesgo de muerte CV, Ciruga de alto riesgo: vascular, abdominal abierta o intratorcica. Historia de cardiopata isqumica: IAM, test de esfuerzo (+), angina IAM no fatal o PCR no fatal segn N FR: actual, uso de nitratos, ECG con Q patolgicas. 0: 0,4% Historia de IC. 1: 1,0% Historia de ACV. 2: 2,4% DM requirente de insulina. 3: 5,4% Creatinina preoperatoria > 2 mg/dL. En pacientes con riesgo alto o intermedio, se sugiere evaluacin no invasiva: Test de esfuerzo, eco-dobutamina, tcnicas de medicina nuclear. EcoTT puede aportar informacin. Portadores de stent: En no medicados, puede suspenderse antiagregacin tras 4-6 semanas de instalado. Stents medicados: podra suspenderse al menos 3-6 meses despus de instalar. FR complicaciones respiratorias: edad avanzada, asma, EPOC (en especial si PaCO2 > 45, infeccin respiratoria en el ltimo mes, anemia preoperatoria, ciruga torcica o abdominal superior, ciruga > 2 hrs, ciruga de urgencia, RxTx anormal, tabaquismo activo. Si tiene factores de riesgo, estudiar con RxTx a quienes no la tienen, GSA y espirometra.

CV

Pulm

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MANEJO PERIOPERATORIO DE FRMACOS ORALES

AINES Cardiovasculares Suspender tres das antes de la ciruga por riesgo de sangrado perioperatorio. Mantener los frmacos hasta 2 horas antes de la ciruga, en especial los -bloqueadores (suspensin abrupta causa HTA, taquicardia e isquemia miocrdica; adems reduce el riesgo de eventos CV en el postoperatorio). Suspender el da de la ciruga: diurticos (hipovolemia, hipotensin), IECA/ARAII (si son usados para IC y la presin arterial es baja; mantener si se usan para HTA). Suspender el da antes de la ciruga: fibratos (riesgo de rabdomiolisis). Mantener hasta 2 horas antes de la ciruga si hay riesgo de complicaciones vasculares y el riesgo por hemorragias es bajo. Descontinuar 7 a 10 das antes de neurocirugas. Suspender 7 a 10 das antes de cirugas electivas, excepto si se usan por stent coronario en que debe mantenerse hasta 2 horas antes de la ciruga por riesgo de isquemia miocrdica. Se contraindica la anestesia neuroaxial en usuarios activos de clopidogrel. Mantener los frmacos orales o inhalados hasta 2 horas antes de la ciruga. Mantener los frmacos hasta 2 horas antes de la ciruga si el riesgo tromboemblico es bajo. En cirugas con riesgo TE alto (ortopdica, colorrectal, trauma, cncer), suspender frmacos 4-6 semanas antes de la ciruga. Instruir acerca de formas alternativas de control de natalidad. Suspender insulinas de accin corta en la maana de la ciruga. Dar 1/3 a 2/3 de la dosis matinal insulinas de accin intermedia en la maana de la ciruga para prevenir cetosis, ms s. glucosado a 100 cc/hora para evitar efectos metablicos del ayuno. Cirugas largas: S. glucosado 10% 500 cc + Cristalina 15 UI + 1 gr. KCl, BIC a 100 cc/h, titular segn glicemia capilar cada 2 horas. No suspender infusin continua bruscamente en pacientes DM1 con glicemia baja, porque tienen alto riesgo de cetoacidosis. Suspender la maana de la ciruga. Riesgo de hipoglicemia (sulfonilureas), o de acidosis lctica e hipoperfusin tisular (metformina, en pacientes con hipoperfusin renal o uso de contraste). No suprimidos (< 3 semanas, o prednisona 5 mg/d por mayor tiempo): mantener hasta 2 hrs antes de ciruga. Suprimidos (prednisona 20 mg/d o fluticasona 750 mcg/d por 3 semanas, apariencia cushingoide, reemplazar con hidrocortisona ev, 100 mg preanestsicos, luego 50 mg c/8 h por 24 horas. Bajar dosis a la mitad cada da hasta llegar a dosis habitual. INR ideal < 1,5. Suspender anticoagulacin oral 5 das antes de cirugas electivas. Cirugas semi-urgentes: suspender 1-2 das antes y aportar 1-2 mg vitamina K ev. Ciruga urgente: aportar 2.5-5 mg vitamina K ev. Reiniciar como HNF o HBPM 12-24 horas postquirrgicas y luego traslapar a oral nuevamente. Mantener morfina el da de la ciruga en preparaciones no orales. Suspender tramadol el da de la ciruga por riesgo de convulsiones. Mantener hasta 2 horas antes de la ciruga. Reemplazar antipsicticos orales por haloperidol parenteral (im, sc). Monitorizar niveles de litio. Mantener hasta 2 horas antes de la ciruga. En epilepsias bien controladas, reiniciar cuando se retome rgimen oral. Mal controladas, uso de fenitona o fenobarbital ev.

Aspirina Clopidogrel

Gastro-Respiratorio Anticonceptivos y terapia de reempl. hormonal Insulina

Antidiabticos orales Corticoides

Anticoagulantes

Opioides BDZ, tricclicos, antipsicticos, litio Antiepilpticos

ABDOMEN AGUDO
La mayora de las causas son benignas aunque una cantidad son severas y requieren ciruga. La forma ms til de enfocar el diagnstico es a travs de la topografa del dolor. Historia clnica: Es esencial obtener una historia precisa acerca del lugar del dolor, irradiacin y asociacin a movimientos (apendicitis: periumbilical inicialmente, luego FID). Instalacin, duracin, severidad y tipo de dolor. Factores exacerbantes y atenuantes. Sntomas asociados: Constipacin: obstruccin intestinal. Uso de AINE, dolor ulceroso: lcera pptica. Dolor clico: causas asociadas a vsceras Fiebre, vmitos prolongados, sncope o huecas (colelitiasis, urolitiasis, obstruccin presncope, sangrado digestivo: orientan a intestinal). causas quirrgicas. Examen fsico: Estado general, signos vitales. Examen fsico cardiopulmonar: NAC, TEP e isquemia miocrdica pueden cursar con dolor abdominal en vez de dolor torcico. Examen rectal: impactacin fecal, masa palpable, sangre oculta. Sensibilidad al lado derecho del recto sugiere apndice retrocecal. Examen plvico: descarga sugiere vaginitis. Dolor a movilidad cervical asociado a signos peritoneales sugieren embarazo ectpico, PIP o absceso tubo-ovrico (ATO).

Cln

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Diag

Adinamia: peritonitis. Sg. del psoas: Apendicitis. Rigidez y sensibilidad de rebote son inespecficos. Inquietud psicomotora: urolitiasis. Sg. de Carnett: Dolor aumenta al elevar Taquicardia, hipotensin ortosttica: cabeza y piernas estando en supino, orienta a hipovolemia. dolor de pared abdominal. Sg. de Murphy: Colecistitis. Laboratorio: 3 Hemograma (leucocitosis > 10.000/mm orienta a apendicitis, aunque no descarta si no hay). Amilasa y lipasa en epigastralgia orientan a pancreatitis. Hay causas de elevacin aislada de lipasa, por lo que si no se eleva junto a amilasa son menos orientadoras. Pruebas hepticas en dolor de hipocondrio derecho. Examen de orina completa en pacientes con hematuria, disuria o dolor de flanco. HCG en mujeres en edad frtil para reducir DDx y determinar seguridad de Rx y TAC. Imagenologa: Recomendacin se basa en lugar del dolor abdominal. Dolor difuso: Considerar inicio con Rx abdomen simple (obstruccin, perforacin de v. hueca, 10% de colelitiasis, 90% de urolitiasis y 5% de apendicolitos en apendicitis). Cuadrante superior izquierdo: Si la clnica es compatible con patologa gstrica o esofgica, endoscopa digestiva alta. Si no, se recomienda TAC c/contaste: pncreas, bazo, riones, intestino y vasos sanguneos. Cuadrante superior derecho: Sintomas respiratorios, taquipnea, hipoxia, ruidos agregados: sospechar TEP/NAC. Solicitar RxTx. Si no es diagnstica, angioTAC, dmero-D. Sntomas urinarios, dolor costovertebral o suprapbico: sospechar ITU o urolitiasis. Orina completa: piuria orienta a ITU alta o baja; hematuria orienta a ITU y litiasis: pieloTAC. Dolor clico: sospechar causas hepatobiliares y urolitiasis. Ecografa, si no es diagnstica considerar estudio con pieloTAC para urolitiasis. Cuadrante inferior izquierdo: Fiebre o historia de divertculos; distensin abdominal, sensibilidad, sangrado rectal: Considerar TAC con doble contraste para diverticulitis. Sin historia sugerente de diverticulitis: evaluacin urinaria o ginecolgica. Cuadrante inferior derecho: Fiebre, dolor que migr desde periumbilical; signos de irritacin peritoneal (rigidez, rebote, defensa abdominal), dolor al lado derecho del recto al TR: Considerar apendicitis o peritonitis, estudiar con TAC contrastado. Sin historia sugerente de apendicitis: estudio urinario, ginecolgico y de colon. Mujeres en edad frtil: descartar embarazo con HCG. Si no est embarazada, considerar patologa genito-urinaria adems de digestiva-quirrgica: partir con ecografa abdominal o transvaginal si se sospecha embarazo ectpico, masa o torsin ovrica, absceso tubo-ovrico. Adultos mayores: Bajo riesgo (estable clnicamente, pocas comorbilidades): considerar ITU y diverticulitis. Inestable clnicamente: considerar sepsis, vscera perforada, isquemia mesentrica. Evaluar con TAC y considerar hospitalizacin.

APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda (AA) es una de las causas ms frecuentes de abdomen agudo y la causa ms frecuente de ciruga de emergencia. La punta del apndice puede estar retrocecal, plvica, medial, lateral, anterior o posterior al ciego. Esta variabilidad anatmica complica el diagnstico, pues la clnica refleja la ubicacin del apndice. La obstruccin apendicular no siempre se observa.

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Cln

Diag

Tto

Compl

Dolor de fosa iliaca derecha, anorexia, fiebre (inicialmente baja, pero alta si hay perforacin), nuseas y vmitos. Un dolor inicialmente periumbilical que luego migra para ubicarse en FID es muy sugerente, pero se da solo en 50-60%. Se describen signos especficos, con sensibilidad y especificidad variable: Sensibilidad mxima y rebote en punto McBurney (1/3 externo de lnea entre EIAS y ombligo). Signo de Rovsing o sensibilidad indirecta: dolor en FID al palpar la FII. Signo del psoas (apndice retrocecal): dolor en FID a la extensin pasiva de cadera derecha. Signo del obturador (apndice plvico): dolor a la rotacin interna de la cadera derecha. El dolor es ms tpico si el apndice es anterior. Apndice posterior: dolor abdominal sordo. Tambin pueden haber sntomas inespecficos o atpicos: dispepsia, distensin, alteracin del trnsito y frecuencia de deposiciones, disuria, tenesmo rectal, malestar generalizado. Leucocitosis leve, desviacin a izquierda (es rara la AA sin leucocitosis, excepto si es inicial). La apendicitis es mayor 15.000 si hay gangrena o perforacin. A veces el diagnstico es claro solo con los hallazgos clnicos, en especial en hombres delgados. En otros casos (adulto mayor, comorbilidades, mujeres en edad frtil) debe realizarse estudio imagenolgico: Ecografa o TAC con doble contraste: apndice > 6 mm, engrosamiento de pared apendicular > 2 mm, alteracin de grasa periapendicular, apendicolito u obstruccin. Si hay perforacin se aprecia coleccin lquida. Ambas modalidades de imagen tienen alta tasa de sensibilidad y especificidad. La ecografa es til para confirmar el diagnstico pero no para descartarlo. Se recomienda TAC en mujeres, personas obesas o distendidas. En mujeres embarazadas, el primer acercamiento es con ecografa y si no es claro, se recomienda resonancia magntica. DDx: Inflamatorio (Crohn, quiste roto), infeccioso (iletis aguda, ATO), obsttricas (emb. ectpico). Manejo de soporte: hidratacin, correccin hidroelectroltica, ATB preoperatorios: Apendicitis no perforada: dosis nica de ceftriaxona-metronidazol es suficiente. Apendicitis perforada: ceftriaxona-metronidazol por 5-7 das, con ajuste segn cultivo-ABG. Mantener cobertura para anaerobios aun con cultivo negativo. Imgenes sin evidencia de complicacin no la descartan completamente. Manejo mdico nicamente con ATB, reposo intestinal y drenaje percutneo de absceso en pacientes con ms de 5 das de sntomas, masa palpable e imgenes que muestran flegmn o absceso: plastrn apendicular. Sin embargo, estos pacientes requieren igual apendicectoma electiva 6 a 8 semanas despus para prevenir recurrencia y en adulto mayor para excluir cncer. Ante signos de complicacin (obstruccin intestinal, sepsis o dolor, fiebre y leucocitosis persistente): apendicectoma inmediata. Apendicectoma abierta o laparoscpica (menos infeccin de sitio operatorio, dolor y estada hospitalaria; ms reingresos, abscesos intraabdominales y costos). La laparoscopa es de eleccin en pacientes obesos y adultos mayores. Capas de laparotoma de McBurney: piel, celular subcutneo, fascia superficial (Camper y Scarpa), aponeurosis del oblicuo externo, msculo oblicuo externo, capa anterior de fascia intermedia, msculo oblicuo interno, capa posterior de fascia intermedia, msculo transverso, fascia transversalis, peritoneo parietal. Apndice en buenas condiciones se retira igual. Buscar otras causas: iletis terminal, diverticulitis cecal o sigmoidea, carcinoma perforado, Meckel, adenitis mesentrica, patologa ginecolgica. Si hay plastrn, absceso o peritonitis, se deja drenaje profilctico por la posibilidad de desarrollo de fstula cecal (aparecen al 7 da postoperatorio). La complicacin ms frecuente de la apendicitis perforada son las infecciones (peritonitis apendicular, plastrn apendicular, infeccin de sitio operatorio).

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Son raras las complicaciones de apendicitis no perforadas. La ciruga precoz, irrigacin de suero fisiolgico, ATB profilctico y laparoscopa han demostrado reducir la tasa de este tipo de complicaciones. Una complicacin muy rara hoy en da es la pileflebitis (trombosis e infeccin de la vena porta).

OBSTRUCCIN INTESTINAL
Caus Detencin del trnsito del contenido intestinal por causa mecnica. Debe diferenciarse del leo paraltico en que se detiene la peristalsis, en general secundaria a irritacin peritoneal. Extrnsecas: Bridas (1 causa de OI de i. delgado), hernias (2 de OI de i. delgado), vlvulo (3 de OI de colon), abscesos, hematomas. Luminales: Tumores (cncer de colon es la 1 causa de OI en colon), enf. diverticular (2 de OI en colon), cuerpo extrao, leo biliar (clculo de gran tamao en lumen intestinal, por fstula biliodigestivas), bezoar, parsitos, fecalomas. Parietales: Atresias, estenosis, enteritis actnica, traumtica, vascular. Dolor abdominal, vmitos, ausencia de gases y heces por ano. El dolor inicialmente es clico, periumbilical o difuso. El dolor puede luego disminuir, por alivio de la oclusin o por agotamiento de la peristalsis; o bien puede hacerse contnuo por irritacin peritoneal por isquemia de asas. Distensin abdominal, timpanismo, RHA aumentados. Bazuqueo: leo prolongado con acumulacin de lquido en asas. Deshidratacin leve a moderada. Obstruccin alta: Vmitos precoces, menor distensin. Obstruccin baja: Mayor distensin, vmitos ms tardos. Se habla de OI simple (no hay compromiso isqumico de asas) y OI complicada (estrangulacin o compromiso isqumico: necrosis isqumica y gangrena). Si la obstruccin es parcial la clnica es intermitente. Se prefiere hablar de obstruccin incompleta en vez de sub-obstruccin intestinal. Principalmente clnico. Primer examen a elegir: radiografa simple de abdomen, en decbito y de pie: distensin gaseosa de asas proximales a la obstruccin; niveles hidroareos de asas. Rara vez se requiere de otras imgenes para confirmar el diagnstico sindromtico. TAC de abdomen: causa de la obstruccin, tumores, diverticulitis; compromiso vascular de asas. Leucocitosis 15.000 puede indicar compromiso isqumico de asas. Manejo mdico: hidratacin, correccin hidroelectroltica, reposo intestinal, SNG para descompresin del tubo digestivo alto si los vmitos son abundantes. Retiro de SNG con el paciente sin vmitos y dbito bajo. ATB solo si hay compromiso isqumico de asas. Profilaxis con una dosis previo a la ciruga. En pacientes sin compromiso vascular (bridas, obstrucciones previas o a repeticin, obstruccin secundaria a inflamacin, como diverticulitis aguda) se puede observar por 12-24 horas de manejo mdico para signos de desobstruccin (alivio del dolor, expulsin de gases). Quirrgico de urgencia ante compromiso vascular u obstruccin que no cede al manejo inicial. Reseccin de segmentos inviables.

Cln

Diag

Tto

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Una hernia es una protrusin de peritoneo parietal (con o sin vsceras) a travs de un orificio o anillo dbil anatmicamente de la pared abdominal. Se compone de un saco (peritoneo parietal) y un defecto (orificio o anillo). FR: Ms comn en hombres (3:2). Grandes esfuerzos por actividad fsica o deportiva, Valsalva, embarazo, obesidad, tos crnica, constipacin, HPB, f. qustica.

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Cln

Pueden ser asintomticas o causar dolor, clnica gastrointestinal, dispepsia herniaria, disuria. Hernia complicada: Si el contenido de la hernia puede ser regresado se dice que es reductible, y si no, atascada (en agudo) o irreductible (crnica; puede tener prdida de domicilio si el abdomen se readeca y no es posible reducir el contenido sin aumentar la presin intraabdominal). Si a la irreductibilidad se asocia compromiso vascular, est estrangulada. Ambas pueden acompaarse de obstruccin intestinal, CEG, fiebre y hasta sepsis. Hernia inguinofemorales (75% de todas las hernias): Inguinales: Ms comn en hombres (25:1). El conducto inguinal tiene dos orificios: uno interno y uno externo. Las paredes del conducto son: por anterior la aponeurosis del oblcuo externo; por posterior la fascia transversalis; por superior las fibras del oblcuo interno y transverso; por inferior el ligamento inguinal. Por tanto, son ceflicas al ligamento inguinal. 2/3 de las inguinales son indirectas (a travs del anillo inguinal interno, lateral a los vasos epigstricos). Tiene ms riesgo de atascamiento. Mayor en jvenes y nios. 1/3 son directas (a travs de una debilidad de la pared posterior, medial a los vasos epigstricos, laterales a la vaina del recto). Mayor en adultos mayores. Hernias en pantaln: Mixtas, componente directo e indirecto. Ambos tipos pueden ser grandes y llegar a ocupar el escroto (hernia inguinoescrotal). Femorales (crurales): Ms comn en mujeres (10:1). Los lmites del canal femoral son por ceflico el ligamento inguinal, por caudal el ligamento pectneo (Cooper); por medial el ligamento lacunar (Gimbernat) y por lateral el paquete vasculonervioso femoral. Por tanto, son caudales al ligamento inguinal. Tiene gran tendencia a complicarse. 25% se diagnostican complicadas. Complejas o recidivadas: Hasta un 20% de las hernias protruyen a travs de una reparacin previa. Tiene riesgo de nueva recurrencia, alteracin anatmica regional y adherencias. Hernia umbilical: Ms frecuente en mujeres (2:1). Tiene mayor riesgo de complicacin en especial si el anillo es angosto (< 5 cm), aunque en general son las que menos se complican. Hernia incisional (eventracin) y evisceracin: Ambas son complicaciones producidas por un mal cierre de la herida operatoria. La evisceracin es la protrusin de peritoneo parietal, con o sin vsceras, a travs de anillo de cicatriz quirrgica o traumtica, que se produce ms tardamente. La eventracin es una protrusin de asas sin saco de peritoneo parietal, producida tempranamente. FR paciente: Aumento de PIA, inestabilidad HDN, desnutricin, anemia, edad. FR ciruga: ciruga de urgencias, infeccin de la herida operatoria. Eventracin compleja: Anillo de > 10 cm, gran saco de volumen mayor que la capacidad de la cavidad abdominal y que al reducirse produce alteracin ventilatoria y hemodinmica (sndrome de hipertensin abdominal) que puede complicarse hacia un sndrome compartimental abdominal. Tambin son complejas las hernias con prdida de pared abdominal y todas las hernias incisionales recidivadas. Evisceracin cubierta: Mantiene cobertura de pared y tejido subcutneo. La evisceracin abierta implica asas expuestas al ambiente, lo cual es una emergencia quirrgica. Hernia inguinofemoral o umbilical no complicadas: Sospecha por aumento de volumen reductible en zona inguinocrural o umbilical, mayor con esfuerzos o Valsalva. Diagnstico clnico, se reserva ecografa para duda diagnstica. Tratamiento de hernia simple: quirrgico: hernioplasta libre de tensin (malla de polipropileno, de baja densidad y reabsorbible) bajo analgesia local + sedacin. Recidiva 1-2%. Tratamiento de hernia compleja debe asociar retiro del material protsico no integrado, reparacin con tejidos propios e instalacin de nueva prtesis.

Diag Man

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Hernia incisional (eventracin) no complicada: Clnica de hernia en relacin a incisin de ciruga previa. Diagnstico clnico. Se requiere ecografa o TAC ante duda diagnstica y en todas las hernias incisionales recidivadas (complejas) para estudio de los volmenes abdominales y relaciones de la hernia. Tratamiento: Optimizar funcin respiratoria preoperatoria (suspender tabaquismo, KNTR). Reparacin con malla + drenaje aspirativo con redn. Faja elasticada. Seguimiento en UPC en hernias recidivantes (riesgo de hipertensin abdominal y sd. compartimental). Evisceracin: Cubierta: Manejo expectante. No debe reabrirse la herida ni quitar las suturas antes de 30-40 d. Abierta: Resolucin quirrgica urgente. Hernia complicada: Diagnstico clnico. Tratamiento quirrgico de urgencia dirigido a resolver las complicaciones herniarias. Reparacin del defecto aponeurtico segn cada caso. Contraindicadas las maniobras de taxis (reduccin forzada manual), riesgo de ruptura de asa.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Hematoma y seroma: Colecciones que pueden ser asintomticas o manifestarse como dolor, exudacin o drenaje. Puede infectarse y dar fiebre, eritema, induracin de la herida y leucocitosis. Tratamiento: Manejo expectante de colecciones pequeas. Drenaje bajo tcnica estril de colecciones sintomticas. Cierre diferido tras exploraciones de heridas con infeccin. Prevencin: Hemostasia prolija. Drenajes profilcticos. Dehiscencia de las suturas: Mayor riesgo en personas mayores, enfermos crnicos, desnutridos. Si la incisin afectada es temprana hay evisceracin. La disrupcin tarda causa eventracin. Prevencin: Incisiones ms cortas, suturas con nudos bien realizados y relativamente contiguos (1 cm desde el borde de la incisin, 1 cm de profundidad). Fiebre postoperatoria: Su etiologa depende del tiempo postoperatorio: Precoz (24-48 horas): Atelectasias por disminucin del clearance mucociliar y reflejo tusgeno por la anestesia, tapn mucoso causa fiebre baja, no mayor a 39C. Mayor riesgo en fumadores, EPOC, bronquticos crnicos. Manejo: KNT respiratoria, movilizacin temprana. Otras: Estrs quirrgico (autolimitada en 2-3 das), TEC, reacciones inmunomediadas a ATB o transfusin (se acompaan de rash e hipotensin); hipertermia maligna (inhalantes, succinilcolina). Aguda temprana (das 3 a 5): Causas venosas (TVP/TEP, sepsis por catter central). Infeccin urinaria. Aguda tarda (das 5 a 8): Infeccin de sitio operatorio. Neumona. Subaguda (semanas 1 a 4): Infecciones (ISQ, ICVC, ITU, NIH, sinusitis), TVP/TEP, fiebre por medicamentos (-lactmicos, sulfas, anti-H2, heparina), diarrea asociada a ATB (Clostridium difficile). Diferida (> 1 mes): Infecciones postrasfusionales, parasitarias, EBSA, ISQ. Infeccin del sitio operatorio.

INFECCIN DEL SITIO OPERATORIO

En pacientes quirrgicos, las infecciones de sitio operatorio (ISO) son el tipo ms comn de infeccin asociada a la atencin de salud y se asocian a importante morbimortalidad. Se definen como las infecciones ocurridas en o cerca de una incisin dentro de 30 das de un procedimiento quirrgico, o dentro de 1 ao si se ha instalado un implante. La tasa es variable segn muchos factores, pero es aprox. 4% en heridas limpias y hasta 35% en heridas sucias (aunque la clasificacin de la herida es un pobre predictor de ISO).

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Los agentes ms comunes son la flora cutnea (S. aureus, S. coagulasa negativo), y si se involucr una viscera abierta en general son polimicrobianos. Durante los ltimos aos ha aumentado la tasa de microorganismos resistentes a ATB. Las ISO dependen del tipo de ciruga y la tcnica, agentes involucrados y la salud del paciente (obesidad, tabaquismo, inmunosupresin, desnutricin, portacin). Clnico en base a signos como dolor, eritema, induracin, aumento de temperatura local. Puede haber salida de lquido purulento y separacin de los bordes. A veces fiebre y leucocitosis. La fascitis necrotizante es un tipo especial de infeccin caracterizada por drenaje turbio masivo, tejido oscuro y friable, fascia plida y desvitalizada asociado a dolor muy severo. Evitar ciruga en pacientes con infeccin activa, preparacin adecuada de la piel (corte de pelo, antisepsia), mantencin de la tcnica estril, ATB profilctico 1 hora preoperatoria, y cada 4 horas si el procedimiento se alarga: Cefazolina (12 gr ev) para heridas limpias, excepto en ciruga torcica u ortopdica en que se prefiere cefuroxima (1,5 gr ev). Cefazolina + metronidazol (500 mg ev) o monoterapia con ampicilina-sulbactam (3 gr ev) si hay exposicin a bacterias del tracto digestivo. Evitar cefalosporinas si hay antecedente de reacciones severas a penicilina. Alternativas: vancomicina (15-20 mg/kg) o clindamicina (600 a 900 mg) + un agente con actividad para gram negativos (aminoglicsido o fluoroquinolonas). Apertura de la herida, exploracin y drenaje. Debridamiento mecnico de tejido desvitalizado. Si se sospecha de disrupcin fascial, debe realizarse aseo en pabelln. Heridas profundas pueden requerir packing con gazas humedecidas en suero y cubiertas con gazas secas. Se usan materiales menos traumticos luego que no haya tejido necrtico para estimular la formacin de tejido de granulacin. Cambiar parches hasta 3 veces por da. VAC sobre heridas con fondo de granulacin: elimina el exceso de fluido y con el tiempo el tamao de grandes heridas complejas. Protege la piel de la irritacin por los cambios frecuentes de parches pues se cambia solo cada 3 a 5 das. ATB: Las heridas superficiales no requieren manejo ATB. Los antispticos tpicos no ofrecen ventajas y daan la capacidad de cicatrizacin del tejido. Infecciones severas (extensin a tejido adyacente, sepsis): tratamiento emprico de amplio espectro con cobertura de cocos Gram positivos cutneos y flora del sitio operatorio. Ajustar segn cultivo y ABG cuantitativo. Cierre diferido de herida cuando se cuenta con una base limpia y granulada. Se reduce el tiempo de curacin al comparar con el cierre por segunda intencin.

LCERAS POR PRESIN

Lesiones causadas por trastorno de la irrigacin y nutricin por presin prolongada sobre prominencias seas y cartilaginosas. A la presin se suman otros factores, como la friccin, humedad y fuerzas cortantes generadas por tejidos profundos. Son un indicador de calidad del cuidado intrahospitalario. FR: edad avanzada, postracin, desnutricin, compromiso de conciencia, mal apoyo familiar. Tipo 1: Piel intacta con eritema no blanqueable. Tipo 2: Prdida cutnea limitada a epidermis o dermis. Tipo 3: Necrosis cutnea, compromiso de tejido subcutneo, no compromete aponeurosis. Tipo 4: Compromiso muscular u seo.

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Prevencin es lo ms importante: cambios de posicin cada 2 horas, nutricin adecuada, buena higiene y lubricacin de la piel, uso de dispositivos anticompresin (colchn antiescaras, almohadones entre rodillas o tobillos), manejo de espasticidad con KNT motora. Manejo sistmico de la UPP: nutricin adecuada, aporte de vitamina C y zinc. ATB solo en caso de sepsis, celulitis, osteomielitis. Debe cubrir bacilos Gram negativos y enterococo. Manejo local de la UPP: Aseo con suero fisiolgico, no aplicar povidona (efecto txico sobre fibroblastos que afecta la cicatrizacin). Debridacin de tejido necrtico, eventualmente quirrgica. Apsitos especializados (hidrocoloide) sobre UPP superficial limpia y sin necrosis.

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TRAX
PLEUROSTOMA Y TRAMPA DE AGUA
La pleurostoma (instalacin de tubo pleural) se realiza para drenar colecciones intratorcicas (neumotrax, hemotrax, derrames) o para instilar agentes para pleurodesis qumica. No tiene contraindicaciones absolutas, pero hay que diferenciar bien entre neumotrax y una bula o entre atelectasia y derrame. Tubo a gravedad: sirve en la mayora de los casos, drena por diferencia de presin intrapleural y la presin en el sello de agua. Tubo aspirativo: usar en casos de gran fuga de aire, drenaje de fluido espeso o pacientes en VM. Puede provocar edema por reexpansin. La presin estndar de aspiracin es 20 mmHg. Puede insertarse percutnea o quirrgica, a ciegas o guiada por imagen. Si es un derrame, se sugiere instalar despus de pleurocentesis diagnstica. Se instala en el 5 espacio intercostal, sobre la lnea media axilar, que es adecuado para todas las indicaciones. Premedicacin: Midazolam (1-5 mg) + morfina (2-5 mg) o fentanyl (1-2 mcg/kg) iv. Atropina (0.5-1 mg para prevenir reaccin vagal). Profilaxis antibitica: Solo para trauma torcico abierto o cerrado, reduce riesgo de empiema y otras complicaciones infecciosas. Se sugiere amoxi-clav, cefalosporinas 1G o clindamicina. Asepsia: Tcnica estril, rasurado y limpieza de piel con povidona yodada o clorhexidina. Anestesia local: Lidocana (5%): 10 a 20 mL. Mximo 3.5-4.3 mg/kg o 300 mg. En pacientes bajo VM o PEEP reducir presin positiva o desconectar del ventilador al instalar tubo. Sello de agua es una vlvula unidireccional que refleja la presin interior de la cavidad. Siempre se mantiene bajo el trax del paciente. Limitar drenaje inicial a 11.5 L ( 500 mL/hr) y clampear por 2 hrs, para evitar edema pulmonar por reexpansin. Tiene tres tubos: Recolector (recibe lo drenado desde la cavidad), sello de agua y aspiracin. Presin de aspiracin = long. sumergida en tubo de aspiracin long. sumergida en sello de agua. Si no oscila con la respiracin, indica obstruccin del tubo o reexpansin pulmonar completa. Si burbujea persistentemente indica fuga broncopleural activa. No clampear tubo durante fuga pues puede provocar neumotrax a tensin. Antes de retirar tubo se cierra la aspiracin y se deja la entrada de aspiracin al aire para permitir la salida de aire del espacio pleural y reducir la posibilidad de neumotrax. Tubo en el sello de agua debe mantenerse sumergida > 2 cm. Controlar con RxTx al retirar y 3 hrs despus. Curaciones desde las 24 hrs. Retirar sutura a los 10 das.

Indic

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SNDROMES DE OCUPACIN PLEURAL NO TRAUMTICOS

NEUMOTRAX ESPONTNEO PRIMARIO
El neumotrax espontneo primario (NEP) es aquel que ocurre sin un factor precipitante en un paciente sin patologa pulmonar conocida. En general se debe a la ruptura de un bleb pleural. FR: Hombres jvenes, ectomorfos, fumadores, historia familiar de NEP. El riesgo de recurrencia es de 40%, que baja a 5% en pacientes tratados con pleurodesis. Puede ser asintomtico si es de pequea extensin. Sintomticos: Dolor pleurtico y disnea de instalacin sbita iniciada en general en reposo en un

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Diag

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paciente joven (2040 aos). La gravedad vara segn el volumen del neumotrax. Disminucin de la excursin pulmonar, enfisema subcutneo. Alt. hemodinmica sugiere neumotrax a tensin. Es comn la hipoxemia por disminucin de superficie de intercambio, pero es rar la hipercapnia pues se mantiene una ventilacin alveolar adecuada por el pulmn contralateral. Es rara la presentacin como neumotrax a tensin (12%). En base a la clnica y radiografa de trax. Puede calcularse el tamao del neumotrax en porcentaje. El principal diagnstico diferencial es con neumotrax espontneo secundario. Primer episodio, paciente estable: Si el neumotrax es pequeo (< 15% o distancia parietal- pulmonar 3 cm), O2 y observacin por 6 horas; si el neumotrax progresa, tratar. Si el neumotrax es grande, O2 y tubo pleural (16 a 22 F) conectado a trampa no aspirativa. Paciente inestable: O2, tubo pleural (16 a 22 F) conectado a trampa de agua. Si el paciente requiere VM o tiene fuga area debe ser manejada con un tubo grande (24 a 28 F). Segundo episodio: O2 y pleurodesis por abrasin apical va VTC. Indicaciones de ciruga (VTC) con pleurodesis por abracin apical de la pleura en NEP: Segundo episodio de NEP. Fuga area persistente (> 4 das) con reexpansin a < 90% con tubo pleural instalado. Neumotrax bilateral, incluso si es asincrnico. Profesiones de riesgo (pilotos, buzos). Eleccin del paciente. Se evita realizar pleurodesis con talco dado que los pacientes con NEP son jvenes en general, y el talco dificulta mucho una futura intervencin quirrgica. En pacientes con segundo episodio de NEP o fuga area persistente puede plantearse tomar una biopsia pleural durante la VTC para descartar neumotrax espontneo secundario.

EMPIEMA PLEURAL
El empiema es la infeccin del espacio pleural. Las causas son derrame paraneumnico (60-75%), post-toracotoma, traumtico o iatrognico. Las vas de infeccin dependen de la causa: contigidad de procesos neumnicos, transparietal, lesin esofgica o mediastnica, hematgena. Etapa exudativa (0 a 7 das): Pleura inflamada, edematosa, ms permeable. Lquido estril con criterios de Light para exudado, glucosa y LDH normales. Etapa fibrinopurulenta (7 a 14 das): Infeccin del espacio, abundantes bacterias y detritus. Acumulacin de fibrina, loculacin y tabicacin. pH y glucosa disminuyen, LDH aumenta. Etapa de organizacin (> 14 das): Fibrina aumenta de espesor, forma una corteza rgida. Clnica de derrame pleural (disnea, mala mecnica, dolor pleurtico, tos, matidez y disminucin de transmisin vocal al examen). Se acompaa de fiebre, CEG. Si progresa, shock sptico. Rx Trax (sensibilidad PA: 200 mL, lateral: 50 mL). Ecografa: Tabicaciones, derrame loculado. Anlisis del lquido pleural: Lquido purulento, pH bajo (< 7,0 es pronstico, indica drenaje), 3 glucosa baja (< 40 mg/dL o < 50% glicemia), LDH alta (> 1000 UI/L), PMN > 1500 cls/mm (> 5000 es diagnstico de empiema), Gram o cultivo positivo. Los objetivos son la evacuacin de la pus, reexpansin pulmonar y tratamiento etiolgico con ATB. Etapa exudativa: ATB (ceftriaxona o amoxicilina-cido clavulnico por 10 a 14 das), pleurocentesis evacuadora y KNT respiratoria. Etapa fibrinopurulenta: ATB por 4-6 semanas cubriendo anaerobios (sumar metronidazol o clindamicina). Drenaje con tubo pleural. KNT respiratoria. Eventualmente VTC. Etapa organizativa: Resolucin quirrgica: VTC con decorticacin. ATB 4-6 semanas. Tubo pleural postoperatorio. KNT respiratoria.

Cln Diag

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DERRAME PLEURAL MALIGNO

El DP maligno es una complicacin frecuente de cnceres, el ms comn es el de pulmn, seguido por mama y linfomas. Indica cncer avanzado por infiltracin de ambas pleuras. Se sospecha ante derrames masivos, hemorrgicos. Lquido pleural exudativo (criterios de Light) de predominio linfocitario. Citolgico o biopsia pleural con clulas neoplsicas. Si tienen LDH elevada y pH bajo (< 7,2) tienen riesgo de recurrir. Si es asintomtico, solo observar. Aspiracin mediante pleurocentesis de 500 a 1000 cc (riesgo de edema pulmonar ex vacuo), el objetivo es paliacin de sntomas. Si pronstico de sobrevida es > 1 mes, se indica pleurodesis qumica con talco a travs de tubo pleural. La presencia de DP maligno indica sobrevida 212 meses.

Diag Tto

QUILOTRAX
Acumulacin de lquido linftico en la cavidad pleural, como consecuencia de una rotura del conducto torcico o uno de sus ramos secundarios. Salida de lquido lechoso a la pleurocentesis, que no coagula ni aclara al centrifugar. Causas: Trauma torcico, rotura quirrgica, neoplasia. Presencia de quilomicrones, o triglicridos > 110 mg/dL. Inicialmente conservador: Mantener balance hidroelectroltico y nutricional (alimentacin parenteral disminuye el dbito de quilo), tubo pleural. Quirrgico si el manejo mdico falla al 7 da: ligadura del conducto torcico o sellamiento pleural.

Diag Tto

SNDROME DE SUPURACIN PULMONAR

ABSCESO PULMONAR
Necrosis del parnquima pulmonar causada por infeccin. Pueden ser agudos o crnicos (> 1 mes), primarios (en pacientes previamente sanos o con factores de riesgo para aspirar) o secundarios (a obstruccin de va area o inmunosupresin). Patgenos ms comunes son los anaerobios y son causados ms frecuentemente por aspiracin con anaerobios gingivales. Otros (raros): S aureus, BGN, S pyogenes. Inmunocomprometidos: Pseudomonas, otros BGN anaerobios. Sntomas subagudos: fiebre, tos productiva. A veces hemoptisis. Diaforesis nocturna, baja de peso, anemia en causas ms cronificadas. Sugiere S aureus un curso fulminante con shock, neutropenia, necrosis pulmonar en un paciente con una neumona por influenza que se sobreinfecta. Tienen mala respuesta a tratamiento. Rx Trax: Infiltrado pulmonar cavitario, muchas veces con nivel hidroareo. TAC puede ayudar a definir mejor al infiltrado, su ubicacin, relacin con otras estructuras y buscar neoplasia obstructiva de va area que pudo predisponer a la formacin del absceso. Se toman hemocultivos (rara vez positivos para anaerobios), cultivos de expectoracin y cultivos de lquido pleural. Si son negativos, se inicia terapia antibitica con cobertura para anaerobios. ATB con cobertura de anaerobios: clindamicina o amoxicilina-clavulnico por presencia de betalactamasas en anaerobios. Metronidazol no es til. MRSA: Vancomicina o linezolid. Tratamiento ATB es prolongado (pueden ser meses, hasta que se aprecie franca disminucin de tamao del absceso en la Rx trax).

Cln

Diag

Tto

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Intervencin quirrgica (lobectoma/neumonectoma) se reserva para abscesos complicados: Falla de respuesta a tratamiento mdico (> 10 das con fiebre tras inicio ATB). Sospecha de falla a respuesta a tratamiento mdico: 6 cm de dimetro, bronquio obstruido, grmenes relativamente resistentes (como Pseudomonas). Sospecha de neoplasia. Hemorragia. Si el paciente tiene alto riesgo operatorio, puede intentarse un drenaje percutneo.

BRONQUIECTASIAS
Dilatacin bronquial crnica secundaria a inflamacin por destruccin de los componentes elsticos de la pared. Se produce por infeccin con alteracin de los mecanismos de drenaje (ya sea por obstruccin de va area o por disfuncin de los mecanismos de defensa). Se clasifican morfolgicamente en saculares y cilndricas; tambin en localizadas y difusas. Obstruccin por cuerpo extrao, fibrosis qustica, disquinesia ciliar primaria, aspergilosis broncopulmonar alrgica, enfermedades autoinmunes (AR, Sjgren, Crohn), inmunodeficiencias. Tos productiva de predominio matinal (por acumulacin nocturna) con expectoracin que vara de caractersticas. En reagudizaciones la expectoracin aumenta de cantidad y purulencia. Disnea, signos obstructivos, dolor pleurtico. Crepitaciones en las reas comprometidas. Hemoptisis de cuanta variable, ms comn en las reagudizaciones. El diagnstico se establece por clnica compatible ms imgenes. Rx Trax: atelectasias lineares, vas areas dilatadas y engrosadas (lneas de tren o anillos), opacidades perifricas irregulares. TAC: Se realiza en pacientes con sospecha clnica de bronquiectasias con RxT relativamente normal, o se tiene RxT sospechosa sin clnica compatible. Se aprecian las vas respiratorias dilatadas (1.5 veces ms dilatadas que el vaso acompaante), con tapones mucosos. Manejo de las reagudizaciones con kinesiterapia respiratoria y tratamiento antibitico adecuado. Rol de la ciruga principalmente en lesiones focales: Neumonectoma, lobectoma o segmentectoma de tejido destruido por cuerpo extrao en va area, con expectoracin excesiva o con complicaciones frecuentes por patgenos de difcil control sobre lesiones locales (Pseudomonas, MAC). Manejo de la hemoptisis que no responde al manejo no quirrgico.

Caus Cln

Diag

Tto

HEMOPTISIS MASIVA
Se considera como masiva segn volumen ( 500 cc/24 hrs) o ritmo de sangrado ( 100 cc/hr). Estos nmeros varan localmente. Hay quienes la definen por la inestabilidad HDN o el mal intercambio gaseoso. Primero debe descartarse un sangrado extrarrespiratorio: va area alta o tracto digestivo. La presencia de pus, espuma o pH alcalino hacen ms probable que sea respiratorio. Histricamente las tres principales causas eran TBC (activa o previa), bronquiectasias y absceso. Sin embargo esto ha variado: bronquiectasias, neumona, carcinoma broncognico, ditesis hemorrgica, infecciones fngicas (aspergilomas, aspergilosis necrotizante, histoplasmosis). A: Si disnea severa, mal intercambio gaseoso, inestabilidad HDN o hemoptisis de curso rpido, intubar con tubo 8.0 (facilita la broncoscopa diagnstica). Si se identifica un pulmn sangrante,

Caus

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puede intubarse unilateral o con tubo doble lumen (un lado es ms largo que el otro). B: Puede haber hipoxemia y/o hipercapnia. Se conectan a VM. C: Compromiso hemodinmico, tratar con cristaloides ev. Las alteraciones gasomtricas pueden causar arritmias, que se corrigen al optimizar el intercambio gaseoso. Tratar de identificar el pulmn que sangra (por historia de enfermedad previa, ruidos pulmonares lquidos o malestar unilateral; enfermedades de lbulo superior pueden manifestarse con signos pulmonares en el lbulo inferior ipsilateral por la bajada de la sangre por gravedad). Sabiendo el lado que sangra, posicionar al paciente en decbito lateral hacia el lado enfermo para proteger el pulmn sano. Control de la hemorragia: No quirrgico: hemoderivados (soluciona trastorno de coagulacin), broncoscopa (taponamiento con baln, lavado con suero fisiolgico, electrocoagulacin), embolizacin por arteriografa. Quirrgico: cuando el sangrado es incontrolable a pesar del manejo inicial no quirrgico. Tiene mucho mayor morbilidad aunque la mortalidad es similiar. Tienen menor riesgo de resangrado a 6 meses. Contraindicaciones relativas: neumopata severa previa, TBC activa, FQ, bronquiectasias mltiples, hemorragia alveolar difusa. Tratamiento definitivo es el de la causa subyacente.

HIDATIDOSIS PULMONAR
Enfermedad causada por Echynococcus granulosus. Las larvas son las que se enquistan en hgado y pulmn humanos. El husped definitivo es el perro. Sus deposiciones contienen huevos que consumen ovejas, cabras y vacas. El huevo eclosiona en su intestino, se libera la oncosfera (embrin hexacanto) que invade la pared y llega al hgado desde donde pasan a todo el resto de los rganos. Una vez en el rgano, el huevo pasa a larva (esclex) que se reproduce asexuadamente dentro del quiste. El humano es un husped secundario accidental al consumir carne con esclices. El quiste se compone de la prolgera (capa germinativa) y la albugnea (capa externa) del parsito, ms la adventicia del husped rodeada de tejido pulmonar colapsado. Es una enfermedad de notificacin obligatoria. Se encuentra desde la IV a la XI regiones, siendo mayor su incidencia mientras ms al sur. Presencia de animales domsticos. Asintomtico si no est complicado. Puede haber tos, dolor torcico, expectoracin hemoptoica o hemoptisis franca, disnea. Quiste complicado (roto): Exantema, shock anafilctico, vmica hidatdica (eliminacin de lquido claro salado y trozos de membrana con la tos). Supuracin pulmonar por infeccin de la cavidad. Signos clnicos de condensacin, neumotrax o hidroneumotrax. Con antecedentes clnicos y epidemiolgicos, la eosinofilia y la Rx de trax son muy sugerentes. Quiste complicado: neumoperiquiste (aire separa la capa periqustica de la endoqustica), doble arco (adems entra aire entre la cutcula y la germinativa), signo del camalote (quiste vaciado completamente de lquido, solo quedan membranas en su interior). Quiste simple: diagnstico con radiografa ms difcil. El TAC puede ayudar. Quirrgico: Desde quistectoma hasta neumonectoma. Se rodea el quiste simple de compresas mojadas en suero salino al 30% como escolicida, se cierran las comunicaciones bronquiales y luego puede cerrarse la cavidad o dejarse abierta. Mdico: Albendazol 7.5 mg/kg c/12 hrs (mximo 400 mg c/12 hrs), 3 ciclos de 28 das seguidos

Epi Cln

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de 14 das sin antihelmntico. 4-30 das preoperatorios y al menos 4 semanas postoperatorias, o bien 1-3 meses si no se opera. Adyuvante al tratamiento quirrgico en la mayora de los casos. Reduce el riesgo de siembra. En pacientes con siembra pleural o en nios con quistes < 5 cm univesiculares, el tratamiento mdico logra remisin a 1 ao en 80% de los casos.

NDULO PULMONAR SOLITARIO

Epi Generalmente se encuentra incidentalmente. Lo importante es definir si se trata de una lesin maligna (cncer pulmonar, carcinoides y metstasis) o no (granulomas, hamartomas). El riesgo de malignidad aumenta con: Edad > 50 aos, pero no puede asumirse que todo NPS en una persona joven es benigno. Factores de riesgo: tabaquismo, historia familiar, historia personal de cncer. Los exmenes de imagen determinan caractersticas del NPS ms sugerentes de malignidad: Tamao > 2 cm (50% malignidad; > 8 mm el 18% es maligno). Bordes espiculados. Calcificaciones asimtricas. Otros patrones de calcificacin sugieren benignidad: en popcorn, calcificaciones concntricas (laminares), centrales o difusas-homogneas. Crecimiento rpido (duplicacin de volumen en 20 a 400 das). Si crece ms rpido o su tamao es estable en el tiempo, es ms probable que sea benigno. El seguimiento y manejo depende del riesgo del NPS de ser maligno: Bajo riesgo (sin factores de malignidad): Seguimiento con TAC de trax cada 3 meses durante el primer ao y cada 6 meses durante el segundo ao. Si la lesin no sufre cambios al segundo ao, se considera como estable. Aconsejar suspensin del hbito tabquico. Riesgo intermedio: Precisar ms la lesin mediante biopsia (por broncoscopa o puncin percutnea guiada por TAC segn ubicacin del NPS), PET (muy sensible pero algo menos especfico, puede dar falso positivo con granulomas o procesos inflamatorios activos; o falsos negativos con carcinoides o carcinoma bronquioalveolar). Alto riesgo (con varios factores de malignidad) o riesgo intermedio con lesin de naturaleza no precisada: manejo quirrgico va videotoracoscopa o toracotoma. Permite tomar biopsias rpidas para decidir realizar una lobectoma.

Diag

Man

CNCER PULMONAR
Epi FR: Historia de tabaquismo activo o pasivo en 90% de los casos. Radioterapia previa. Otros: toxinas ambientales, VIH, fibrosis pulmonar. No existen protocolos de deteccin temprana. La mayora son cnceres de no-clulas pequeas (NCP; adenocarcinoma > carcinoma escamoso > carcinoma de clulas grandes), y una parte menor son de clulas pequeas (CP). La mortalidad global del cncer pulmonar a 5 aos es de 85%. Es el cncer ms letal de todos. Asintomticos hasta etapas avanzadas. Tos (ms comn en escamoso y CP porque tienden a comprometer ms va area central), que puede ser productiva (ms frecuente en adenocarcinoma). Hemoptisis, dolor torcico, disnea, disfona (por compromiso del nervio larngeo recurrente; diagnstico diferencial: cncer de laringe), derrame pleural maligno (se considera M1a, por tanto etapa IV; el cncer pulmonar es la causa ms frecuente de derrame maligno). Sndrome de vena cava superior, sndrome de Pancoast (dolor de hombro, antebrazo o dedos, sndrome de Horner, destruccin sea y atrofia de msculos de la mano).

Clin

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Meta

Diag

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Adenocarcinoma y carcinoma de clulas grandes suelen ser perifricos. El carcinoma escamoso es de distribucin ms central y suele necrosarse y cavitarse. Hgado: avanzado, usualmente asintomtico. Eleva enzimas hepticas. Hueso: usualmente sintomtico. Dolor, hipercalcemia. Suprarrenales: usualmente asintomtico. Masa unilateral al TAC. Cerebro: puede ser metstasis o sndrome paraneoplsico. Dolor de cabeza, vmitos, prdida de campo visual, compromiso de pares craneales, convulsiones. Sndromes paraneoplsicos: Hipercalcemia. SIADH (hiponatremia). Neurolgicos: sndrome miastnico de Lambert-Eaton, ataxia, neuropata sensitiva, encefalomielitis, retinopata. Hematolgicos: anemia, leucocitosis, trombocitosis, estado de hipercoagulacin. Rx Trax sospechosa, TAC confirma y ayuda a etapificar. No se recomienda hacer TAC de cerebro a pacientes sin signos neurolgicos al diagnstico. Biopsia es importante para determinar si el cncer es NCP o CP, lo cual cambia la etapificacin, tratamiento y pronstico. Cncer pulmonar NCP: Etapas I y II (tumor < 7 cm que invade bronquio o pleura parietal, sin linfonodos): ciruga si el paciente est en condiciones de soportarla. QT adyuvante puede servir en pacientes en etapa II. Si no puede o rechaza operarse, RT. Etapa III (tumores ms pequeos con linfonodos, o bien invasin de rganos adyacentes): Uso de QT. Pacientes con lesiones T3 o T4 sin linfonodos mediastnicos podran operarse. Etapa IV (metstasis): QT paliativa (mejora calidad de vida) o cuidados paliativos. Meta nica cerebral o suprarrenal pueden operarse adems de tratar agresivamente al tumor primario. Cncer pulmonar CP: La mayora est diseminado al diagnstico y tiene peor pronstico que NCP. Enfermedad limitada (solo un hemitrax, pero muchos de estos pacientes tienen metstasis subclnicas): QRT. Ciruga solo en casos raros (NPS sin metstasis ni linfonodos). Enfermedad diseminada: QT sola como terapia inicial. RT profilctica cerebral disminuye riesgo de metstasis en SNC y prolonga sobrevida en todos los pacientes que responden a la terapia inicial (ya sea CP limitado o diseminado).

SNDROMES MEDIASTNICOS
Conjunto de cuadros clnicos derivados de la compresin de las estructuras mediastnicas (nerviosas, respiratorias, digestivas). En general los vasos sanguneos son rechazados, no comprimidos. Sd. vena cava superior: Ingurgitacin yugular, edema en esclavina y cianosis de cabeza y cuello, circulacin colateral torcica (hacia cava inferior o cigos). Sd. compresin de vas respiratorias: Tos seca, tope inspiratorio, cornaje, tiraje supraesternal, intercostal y epigstrico, atelectasias/hiperinsuflaciones localizadas. Sd. compresin nerviosa: Nervio frnico (omalgia, parlisis diafragmtica: respiracin paradjica, ascenso diafragmtico en Rx trax), nervio larngeo recurrente (espasmo gltico, voz bitonal, disfona), cadena simptica (sndrome de Horner: enoftalmos, ptosis y miosis). Sd. esofgico: Disfagia. Sd. sistmicos: Hipercalcemia (tumores paratiroideos), miastenia gravis (timomas), ginecomastia (tumores de clulas germinales), HTA (feocromocitoma). 90% de los asintomticos tiene causas benignas. 50% de los sintomticos tiene causas malignas. En nios, 45% de los tumores mediastnicos son malignos.

Cln

Caus

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Diag

Mediastino anterosuperior (4T): Timoma, tumor de clulas germinales (teratoma, teratocarcinoma, seminoma, coriocarcinoma), tumor de tiroides o paratiroides, terrible linfoma. Mediastino medio: Quistes pericrdicos, broncognicos o entricos; adenopatas. Mediastino posterior: tumores neurognicos (neurofibroma, neurosarcoma, ganglioneuroma). Rx Trax PA-lateral puede detectar buena parte de las causas de compresin extrnseca. Ecografa puede visualizar mediastino superior (tiroides, paratiroides). TAC es el examen de eleccin. Puede identificar lugar, tamao y naturaleza de la lesin. Puede evitar en buena parte de los pacientes el estudio invasivo. En la mayora de los casos, se requiere biopsia para definir conducta teraputica. Mediastinoscopa (acceso por a mediastino anterosuperior, hasta la regin subcarinal). Mediastinotoma (incisin en 2 EIC paraesternal, para tomar biopsias o en casos en que la mediastinoscopa tiene riesgos, como lesiones cerca de aorta, arteria pulmonar o cava superior).

MESOTELIOMA PLEURAL
Neoplasia originada del tejido mesotelial de la pleura. Es el mesotelioma ms comn. El principal factor de riesgo es la exposicin a asbesto. 60% ocurren al lado derecho. Sntomas de inicio gradual que aparecen con enfermedad relativamente avanzada. Dolor torcico, disnea y tos seca, fatiga, baja de peso. Signos sugerentes de derrame pleural. Rx de trax: derrame pleural, prdida significativa de volumen pulmonar, engrosamiento, calcificaciones y a veces masa pleural. 20% de los pacientes tiene signos de asbestosis (fibrosis intersticial bibasal). Puede haber desviacin mediastnica ipsilateral por traccin tumoral. Toracocentesis con citolgico y biopsia pleural cerrada para diagnstico histolgico. Etapificacin con TAC, RM, PET scan (que puede ayudar a diferenciar lesiones benignas que imitan al mesotelioma, como empiema crnico organizado, tumor pleural metastsico).

Cln Diag

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DIGESTIVO ALTO
CNCER DE ESFAGO Y DE LA UNIN GASTROESOFGICA
Epi Tipo ms comn es el carcinoma de clulas escamosas (CCE), en declinacin. Crece la frecuencia del adenocarcinoma sobre esfago de Barrett. FR CCE: Tabaco y alcohol, estado nutricional, consumo escaso de vegetales, patologa previa (acalasia, estenosis por custicos, gastritis atrfica, gastrectoma). FR Adeno: RGE patolgico y esfago de Barrett. Sobrepeso y obesidad. Similar en ambos tipos, excepto que el adenocarcinoma es ms distal (esfago distal y unin esfago-gstrica). Temprano: Dificultad para tragar alimentos secos, reversible con mejor masticado. Localmente avanzado: Disfagia (con lumen < 13 mm) y baja de peso. Regurgitacin. Anemia ferropriva sin franca hemorragia digestiva. Tardo: fstula traqueoesofgica. La mayora se diagnostica de manera incidental por control de Barrett. EDA + biopsia. Inicialmente son placas, ndulos o ulceraciones. Progresan a estenosis, masas. La longitud de la lesin es pronstica. Estudios baritados pueden sugerir. Luego TAC para estadificacin preoperatoria (baja sensibilidad para metstasis peritoneal y linfonodos de cadena celaca). PET es ms sensible. Ecografa endoscpica puede estadificar bien enfermedad locorregional (T y algunos N). TAC/RM cerebro para metstasis. Laparoscopa exploradora en algunos casos para evaluar metstasis peritoneal no vista TAC/PET. Broncoscopa para tumores de tercio medio. Al diagnstico, 50-60% tienen cncer irresecable localmente avanzado o metastsico. Siempre considerar instalacin de SNG o SNY para soporte nutricional. El manejo no depende del tipo histolgico, aunque s vara el manejo post tratamiento. Locorregional resecable: Puede optarse por reseccin endoscpica (RE; Tis: displasia de alto grado), esofagectoma + ascenso ( T1: si invade ms all de la lmina propia) con QRT neoadyuvante en pacientes con invasin ms all de submucosa ( T1b). Trnsito intestinal al da 5-7 post-esofagectoma para evaluar posibilidad de volver a rgimen oral. Locorregional no resecable: Si el tumor invade otras estructuras adyacentes, como aorta, trquea o vrtebras (T4b), solo QRT. Si el paciente no est en condiciones de operarse o rechaza ciruga, se ofrece QRT si compromete muscular propia ( T2) y si no tolera, cuidados paliativos. Metastsico: QRT si est en buen performance status, o solo cuidados de soporte.

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Diag

Tto NCCN

PERFORACIN ESOFGICA Y MEDIASTINITIS

Caus Condicin rara pero urgente. Causada por aumento de la presin intraluminal y ruptura en las estrecheces anatmicas (msculo cricofarngeo, constriccin bronco-artica y unin esfago- gstrica), o bien sobre lesiones previas (neoplasia, cuerpo extrao o disfuncin motora). > 50% son iatrognicas durante EDA (aprox. 0,1% de los casos). Otras causas raras: sndrome de Boerhaave (ruptura espontnea por nuseas o vmitos), ingestin de cuerpo extrao y trauma. Dolor retroesternal (ddx IAM, neumona, sndrome ulceroso). Mediastinitis por perforacin: inflamacin necrotizante, sepsis, FOM y muerte (25% en 24 hrs). A-B-C. Rgimen cero. ATB ev amplio espectro (aerobios y anaerobios): piperacilina-tazobactam o

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clindamicina + ciprofloxacino en alrgicos. En algunos pacientes (larga hospitalizacin, inmunosuprimidos, IBP de larga data), adems fluconazol. Paso rpido a pabelln. Restauracin de la integridad luminal en primer tiempo si a juicio del cirujano no hay riesgo de re- ruptura. Si no, esofagostoma proximal esofagectoma + gastrostoma/yeyunostoma. Control de la contaminacin extraluminal por toracotoma/laparotoma. Restauracin del trnsito. Pacientes con defecto pequeo, sin drenaje a peritoneo/pleura y diagnosticados a tiempo pueden manejarse solo mdicamente.

TRASTORNOS MOTORES ESOFGICOS

ACALASIA
Prdida de peristalsis del esfago distal y falla del esfnter esofgico inferior para relajarse durante la deglucin. La clnica se debe principalmente a esto ltimo. Es poco comn. Tienen mayor riesgo de desarrollar cncer esofgico (CCE). Causada por degeneracin de clulas ganglionares del plexo mientrico. Disfagia gradual a slidos y a lquidos. Es ms caracterstica de acalasia de otros desrdenes, como la esclerosis sistmica. Dolor torcico gradual (puede ser opresivo o incluso urente, ddx: RGE) que no se relaciona con la presin manomtrica. Dificultad para eructar. Hipo. Baja de peso moderada (5-10 kg). Primero, estudios baritados como screening. Dilatacin esofgica en pico de pjaro. Se requiere manometra para confirmar el diagnstico. EDA para descartar cncer de la unin esfago-gstrica que puede imitar clnica, imagen y manometra de acalasia (pseudoacalasia). Sugerente de pseudoacalasia: sntomas por < 6 meses, inicio en > 60 aos, baja de peso excesiva y dificultad para pasar endoscopio por la unin. Bloq. canales de calcio y nitratos (xito variable, a menudo inefectivo e induce taquifilaxis). Toxina botulnica baja la presin del esfnter de manera transitoria (40% xito a 12 meses). Dilatacin con baln rasga las fibras del esfnter. Menos invasiva pero recurre 50% en 5 aos. Miotoma quirrgica (efectividad hasta 90%), puede hacerse laparoscpica. Podra elegirse en pacientes jvenes debido a la gran recidiva de la dilatacin progresiva con baln.

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Diag

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OTRAS ANORMALIDADES MOTORAS DEL ESFAGO

Comprende el espasmo esofgico difuso (> 20% contracciones simultneas > 30 mmHg), esfago en cascanueces (presiones que exceden los 220 mmHg intermitentemente durante deglucin) y esfnter esofgico inferior hipertensivo (presin del esfnter > 35 mmHg). Sospecha en paciente con disfagia y dolor torcico de evolucin intermitente. Siempre hay que descartar previamente dolor de origen coronario y obstruccin esofgica. Manometra esofgica compatible con las condiciones descritas. Imagen baritada variable. Dolor como sntoma primario: primera lnea diltiazem o antidepresivo tricclico. Segunda lnea toxina botulnica u xido ntrico. Disfagia como sntoma primario: diltiazem.

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Diag Tto

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ESOFAGITIS CUSTICA
Dao esofgico por custicos depende de las propiedades corrosivas del agente, cantidad, concentracin, forma fsica (lquido o slido) y duracin de contacto con la mucosa. La mayora ocurre en pacientes intentando autoeliminarse o psicticos. En nios, accidentes. Base fuerte: hidrxido de sodio (soda custica), pilas. Los lcalis causan ms dao pues causan necrosis de licuefaccin, extendiendo el dao despus del contacto. Puede neutralizarse con el cido gstrico. El proceso de necrosis de licuefaccin dura 3-4 das: se asocia a trombosis vascular y a inflamacin de la mucosa. Las siguientes 2-3 semanas la mucosa se adelgaza y puede perforarse. Reepitelizacin completa en 1-3 meses. cidos fuertes (muritico, clorhdrico, sulfrico) Los cidos causan necrosis de coagulacin, limitando el dao y adems causan dolor farngeo importante que evita la deglucin por lo que en general pasa menos cido al esfago. Comida en el estmago puede ser protectora, pero igual puede haber perforacin. Puede no relacionarse con la gravedad del dao: dolor orofarngeo, retroesternal o epigstrico, disfagia, odinofagia, sialorrea. Dolor retroesternal persistente puede indicar perforacin esofgica o mediastinitis. Vmitos, hematemesis, dolor abdominal con signos de irritacin peritoneal: indican perforacin de vscera hueca. Puede haber fiebre y hasta shock. Dao de estructuras adyacentes: disfona, afona, estridor, disnea. EDA precoz (24 hrs). Evaluar extensin del dao, establecer pronstico y guiar la terapia. Contraindicada en pacientes HDN inestables, evidencia de perforacin o distrs respiratorio severo o edema y necrosis severos de orofaringe. Etapificacin es pronstica: 0: normal 1 y 2a: buen pronstico. 1: edema e hiperemia de mucosa 2b y 3a: 70-100% evolucionan con estenosis 2: lceras (a: superficiales; b: profundas). 3b: 65% mortalidad, requieren resolucin qx. 3: necrosis (a: focal; b: extensa). Paciente consciente, confiable, con ingesta accidental de cantidad pequea a baja concentracin puede manejarse ambulatorio. A-B-C. Hospitalizar, rgimen cero, control con Rx trax y abdomen. Manejo del dolor con narcticos. Inh bomba de protones ev. Alto riesgo de perforacin: ATB de amplio espectro. Contraindicado: emticos, neutralizantes (no previenen el dao y causan reaccin exotrmica) e instalacin de SNG (puede inducir nuseas y vmitos), corticoides. Ciruga de urgencia: signos de perforacin, mediastinitis, peritonitis. Esofagectoma gastrectoma (segn dao) con ascenso colnico diferido (por inflamacin). Puede requerir gastrostoma/yeyunostoma temporal. Tardas: estenosis esofgica (hasta 1/3 de pacientes; no se recomienda stent profilctico en EDA), carcinoma esofgico de clulas escamosas (con lcalis fuertes; hasta 15 aos post ingestin).

Caus Fisiop

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Diag

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Secu

HERNIA HIATAL
La degeneracin de la membrana frenoesofgica a nivel de la unin esfago-gstrica (aumenta con la edad) y el estrs por la contraccin tnica del msculo longitudinal del esfago (mayor por el RGE), inducen la herniacin de contenido abdominal a travs del hiato esofgico del diafragma.

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Tipos

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Tipo I: Hernia deslizante (95%). Ensanchamiento del hiato esofgico y laxitud (pero indemnidad) de la membrana frenoesofgica. Permite que una porcin del estmago cardial ascienda y descienda. La hernia se mantiene en el mediastino posterior. Se asocia a RGE. Tipos II, III y IV: Hernias paraesofgicas. Laxitud de ligamentos gastroesplnico y gastroclico. II: Representa a su vez un 95% de las hernias paraesofgicas. Defecto localizado de la membrana, aunque la UGE sigue unida a la fascia preartica y al ligamento arcuato. Se hernia el fondo gstrico y la curvatura mayor: vlvulo gstrico. III: Mayor tamao de la hernia que en tipo II. Defecto y laxitud de la membrana y desplazamiento de la UGE al mediastino (tiene un componente deslizante). IV: Gran defecto de la membrana, con paso de colon, bazo, pncreas, intestino delgado. Asintomtico usualmente, descubierto a travs de estudio con EDA o radiologa digestiva. Cuando da sntomas: dolor epigstrico o subesternal, plenitud postprandial, nuseas. En las hernias tipo II complicadas: Disfagia por vlvulo gstrico. Hemorragia digestiva alta por lcera gstrica, gastritis o erosiones del estmago incarcerado. Clnica respiratoria por compresin pulmonar por una hernia masiva. Tipo I: No suele tratarse. Si hay RGE por hernia hiatal tipo I grande, se maneja como toda RGE. Tipos II, III y IV: Riesgo constante de complicaciones, pues casi siempre tienden a crecer. La decisin de operar a un paciente asintomtico es controvertida pues el riesgo de mortalidad postquirrgica es igual o mayor a la tasa de complicaciones. En pacientes sintomticos se debe resolver quirrgicamente.

ESFAGO DE BARRETT
Metaplasia intestinal del esfago por sobre la unin gastroesofgica. Se considera una lesin premaligna, y es el principal factor de riesgo para adenocarcinoma esofgico. Se encuentra hasta en un 10-15% de los pacientes que se realizan EDA. FR: Hombre, RGE, > 50 aos, obesidad. Sospecha mediante EDA pero confirmacin con biopsia (metaplasia intestinal con o sin displasia, de bajo, medio o alto grado). Clasificacin endoscpica de Los Angeles: Grado A: 1 o ms rupturas mucosas < 5 mm. Grado B: 1 o ms rupturas mucosas > 5 mm. Grado C: Rupturas mucosas que se extienden a 2 o ms pliegues mucosos, < 75% circunferencia. Grado D: Rupturas mucosas que se extienden a 2 o ms pliegues mucosos, > 75% circunferencia. Mdico: Tratamiento permanente con IBP a dosis supresora de la secrecin gstrica, confirmado por pHmetra esofgica. Quirrgico: En pacientes con displasia de alto grado, adenocarcinoma o que no responden a terapia mdica. Esofagectoma + ascenso de colon. En pacientes con displasia de alto grado que son malos candidatos a ciruga, puede realizarse terapia ablativa endoscpica. En pacientes con displasia de bajo grado: seguimiento endoscpico cada 6-12 meses.

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SNDROME DE REFLUJO GASTROESOFGICO

Causado por reflujo excesivo de jugo gstrico e inadecuado clearance esofgico de lo refluido. Diagnstico clnico. Pirosis (postprandial), regurgitacin, disfagia. Broncoespasmo, laringitis, tos crnica. Dolor torcico, angina, halitosis, disfona, obstruccin bronquial, neumopata a repeticin. Signos de alarma: mayor disfagia, odinofagia, anorexia, baja de peso, HDA.

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Leve, sin esofagitis: Manejo emprico con cambios de estilo de vida (posicin ms erguida, evitar alimentos irritantes, OH y tabaco y comidas nocturnas) y antag. H2 (ranitidina 300 mg/d). Moderado a severo: Estilo de vida + IBP (30 minutos pre desayuno). Enfermedad que no responde a tratamiento mdico o con signos de alarma: Buscar esofagitis eosinoflica, por frmacos o infecciosa y neoplasia. Despus pensar en falla de terapia. Luego de manejo emprico inicial y uso optimizado de terapia mdica ptima sin respuesta o con signos de alarma: EDA. No hace diagnstico de RGE pero puede encontrar esfago de Barrett. Si EDA no tiene hallazgos patolgicos, cambiar IBP o duplicar dosis, y eventualmente agregar una dosis de antagonistas H2. pHmetra puede evaluar si el reflujo cido es causante de los sntomas. Se calcula score de DeMeester para definir la presencia de reflujo cido. Indicaciones: prequirrgica, postquirrgica con sntomas persistentes, clnica de RGE con EDA normal que no responden a IBP, estudio de clnica extraesofgica. Si se sospecha fuertemente de RGE pero la pHmetra es negativa, puede significar que el reflujo es alcalino: BiliTEC. Indicaciones de tratamiento quirrgico: Terapia mdica optimizada fallida (cambios Esofagitis severa en la EDA. estilo de vida + IBP) con persistencia de dolor Estenosis benigna. urente ascendente o de sensacin de Esfago de Barrett: displasia de alto grado, regurgitacin de contenido gstrico. adenocarcinoma, refractario a IBP. No adherencia a la terapia mdica. Otros: disfona, laringitis, asma nocturna, tos Reflujo de alto volumen. crnica, erosin dental. Enfermedad temprana no complicada: fundoplicatura de Nissen es muy efectiva. Paso del fondo gstrico alrededor de los 6 cm distales del esfago. La mayora tiene disfagia post-op por 2 a 12 semanas. Laparoscpica tiene menos complicaciones y convalescencia ms corta. Esfago corto: gastroplasta de Collis (alargamiento esofgico) + fundoplicatura intratx o intraabd. A largo plazo, la tasa de remisin por ciruga no es estadsticamente superior a la terapia mdica.

LCERA PPTICA
Fisiop Existen mecanismos que protegen a la mucosa digestiva de la secrecin cida. La UP se produce cuando hay factores que causan disrupcin de los mecanismos protectores. FR: Uso de AINES/AAS, coinfeccin con H pylori, tabaco, alcohol en exceso, malnutricin, estrs fisiolgico. Dispepsia. Hay tres patrones de dispepsia, y los tres pueden verse en un paciente con UP: Sndrome ulceroso: epigastralgia urente, de hambre. Mejora con comida o anticidos. Dispepsia inducida por comida: Sensacin de disconfort o plenitud gstrica postprandial, eructos, saciedad precoz, vmitos ocasionales. Sensacin de regurgitacin. Signos de alarma (sospechar cncer gstrico): edad (45-55 aos), baja de peso, anemia/sangrado, disfagia/odinofagia, masa palpable, linfadenopatas (supraclavicular izquierda), vmitos persistentes, ciruga gstrica previa, ictericia, antecedente familiar. Complicaciones: Se dan principalmente en pacientes con UP crnicas. Perforacin de lcera: cambio de carcter hacia un dolor ms intenso, localizado en epigastrio dorso, luego difuso, resistencia abdominal, prdida de matidez heptica. Aire libre en Rx Abdomen. Puede tener un perodo en que el dolor desciende, pero que no implica mejora del cuadro. Con posterioridad a esa mejora, mayor compromiso, distensin, shock.

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Diag

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Obstruccin pilrica: vmitos postprandiales. Hemorragia digestiva: nuseas, mareos, hematemesis, melena. Fstula gastroclica (rara): Halitosis, vmitos fecaloideos, diarrea postprandial, dispepsia, a veces baja de peso. Puede ser clnico o requerir EDA + test de ureasa + biopsia (en especial, la dispepsia no es especfica de UP por lo que debiera confirmarse con EDA en especial si hay signos de alarma). Test de ureasa es menos sensible en pacientes con sangrado, aunque muy especfico igual: un test de ureasa () no descarta la infeccin con H pylori. Sin tratamiento, recurre hasta 75% de los casos en 1 ao. No complicadas: IBP (omeprazol 20 mg c/12 h o esomeprazol 40 mg/d). Evitar FR modificables. Erradicacin de H pylori: Reduce la recurrencia de UP. Se indica si hay evidencia con ureasa (+) o la sospecha clnica es elevada (lceras duodenales): IBP (dosis habituales) + claritromicina 500 mg c/12 h + amoxicilina 1 gr c/12 h x 10-14 das. Pacientes alrgicos a PNC: Reemplazar amoxicilina por metronidazol 500 mg c/12 h. No usar metronidazol en primera lnea pues hay cepas de H pylori resistentes. Complicadas: A-B-C. Iniciar IBP endovenoso, descontinuar AINES/AAS. Tratamiento especfico. Indicacin de tratamiento quirrgico: Falla de control EDA de hemorragia, shock hipovolmico con sangramiento continuado, sangrado recurrente tras 2 EDA, requerimientos altos de transfusin, perforacin gstrica. Terapia de mantencin con IBP o H2 hasta despus de la erradicacin de H pylori. En pacientes en que no se logra erradicar o tienen UP con H pylori ().

TUMORES GSTRICOS BENIGNOS

Epi En general pacientes > 60 aos en que se halla incidentalmente un plipo asintomtico. Se encuentran hasta en un 6% de las endoscopas. 75% de los plipos son hiperplsicos, mucho menos comunes son los adenomas. Plipo hiperplsico: en general pequeos (1 cm promedio) y muchas veces mltiples. FR: gastritis atrfica crnica, lceras, erosiones, GTT. Asintomticos en su mayora. Si dan clnica es por HDA y muy rara vez por obstruccin. Maligniza hasta en 0.5-7%, luego de desarrollar displasia, en especial si es grande (> 2 cm). Plipo glandular fndico: pequeos (< 1 cm), hipermico, ssil, plano, a veces mltiple. Asintomticos en su gran mayora, aunque rara vez pueden ser muy grandes y causar obstruccin. Prcticamente nunca maligniza. Adenomas (plipos adenomatosos): Ms comnmente antrales, superficie plana o polipoidea, tamao muy variable (mm a 15 cm). Fondo de gastritis crnica. Asintomticos en su mayora, pueden dar clnica de HDA. Se considera una neoplasia intraepitelial no invasiva. EDA + biopsia del plipo y de mucosa normal a todos. En general se hace excisional, pues a veces no pueden encontrarse los plipos con biopsia incisional en un control por EDA. Los plipos no extrados (especialmente si H pylori +) requieren control endoscpico. Hiperplsico: Excisin endoscpica, en especial los grandes (> 2 cm) por riesgo de transformacin maligna. Fndico: Biopsia de uno o algunos plipos, no necesariamente todos, excisin de plipos > 1 cm por riesgo de obstruccin. No requieren control EDA.

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 Adenoma: Excisin endoscpica de todas las lesiones. A veces se requiere laparotoma si hay mltiples lesiones o son muy grandes. Examinar toda la mucosa y tomar muestras de gastritis atrfica para evaluar riesgo de cncer. Son pacientes de alto riesgo de cncer (gastritis atrfica extensa, plipos adenomatosos) por lo que se recomienda control con EDA cada 1-3 aos.

CNCER GSTRICO
Solo 50% de los cnceres gstricos estn confinados locorregionalmente al diagnstico. De ellos solo la mitad tienen posibilidad de ciruga curativa. Chile tiene una de las incidencias mundiales ms altas de cncer gstrico. FR: lceras gstricas, plipos adenomatosos, metaplasia intestinal. Dieta rica en sal y pobre en vegetales, infeccin por H pylori, tabaco, alcohol. Asintomticos (en etapas tempranas y tambin muchas veces en tardas). Baja de peso (probablemente ms debida a pobre ingesta anorexia, nusea, dolor, dispepsia, disfagia que a mayor catabolismo). Dolor abdominal persistente (epigastralgia leve y vaga, ms intensa a medida que la enfermedad progresa. Disfagia en pacientes con cnceres gstricos proximales. Hgado, peritoneo (tumor de Krukenberg: ovario aumentado de tamao por meta peritoneal), linfonodos. Ovarios, SNC, hueso, pulmn, tejidos blandos. EDA + biopsia es la tcnica ms sensible y especfica. Hallazgos de lcera sugerentes de neoplasia: Ausencia de pliegues, apariencia exoftica, mal circunscrita. Clasificacin de Borrmann (JSGE): I: Polipoide, bien delimitado, no ulcerado. III: En partes delimitado, en otras no. Ulcerado. II: Bien delimitado por rodete, ulcerado. IV: Diseminacin lateral (linitis plstica). Enfermedad local o incipiente (no invade ms all de la submucosa, es decir no supera la muscular propia, independiente de si tiene o no metstasis a linfonodos; T1 Nx): clasificacin de Pars: 0-IIb plana; 0-IIc algo deprimida. 0-I: Polipoide. 0-Ip pedunculado; 0-Is ssil. 0-III: Excavadas. 0-II: No polipoide. 0-IIa algo elevada; Estudios baritados: alta tasa de falsos negativos. Puede ser til para linitis plstica: tumor que invade submucosa y muscular propia, difcil de detectar por endoscopa y de biopsiar en muestras pequeas. Se ve pobre distensibilidad del estmago. TAC para buscar metstasis, pero no sirve para definir bien T y N ni las metstasis peritoneales. Eco abdominal puede ayudar a definir T y N si TAC es negativo para metstasis. Si el tumor es M0 por imgenes, se recomienda hacer laparotoma etapificadora. Gastrectoma subtotal: cncer incipiente con margen proximal > 2 cm, cncer avanzado de crecimiento lento. Gastrectoma total + diseccin ganglionar D2: cncer incipiente del 1/3 superior o multifocal, cncer avanzado que no permite margen libre de 5 cm entre borde superior y el cardias. Billroth I: Gastroduodenostoma. Se une el esfago con la porcin del duodeno inmediatamente siguiente a la reseccin. Billroth II: Gastroyeyunostoma. Duodeno mantenido. Y de Roux: Gastroyeyunostoma (GYA). El duodeno se separa del yeyuno y se hace una anastomosis trmino-lateral ms adelante de la GYA. Reseccin endoscpica: lesin elevada o plana < 20 mm dimetro mayor, lesin deprimida < 10 mm de adenocarcinomas bien diferenciados, sin cicatriz ulcerosa activa. QT neoadyuvante baja estado y aumenta resecciones R0. QRT coadyuvante mejora sobrevida.

Epi

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Meta

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Scrn

R0: mrgenes negativos. R1: mrgenes positivos. R2: tumor macroscpico residual. Pacientes fuera de alcance quirrgico: adherencia firme a vasos u otras estructuras anatmicas, adenopatas retropancreticas, lumboarticas o mesentricas (N4), carcinomatosis peritoneal, tumor de Krukenberg (clulas en anillo de sello en ovario): Cuidados paliativos. Tamizaje con EDA en sintomticos (en especial mayores de 40 aos), gastrectomizados hace 15 aos o ms, familiar directo con cncer digestivo.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Lo inicial es el manejo del A-B-C: el restablecimiento del VEC o del hematocrito antes de cualquier otro procedimiento diagnstico o teraputico. Se define HDA como la hemorragia del tubo digestivo proximal al ngulo de Treitz (flexura duodenoyeyunal). Casi todas remiten espontneamente (90%) excepto las variceales (solo 50%). lcera pptica. FR: H pylori, uso de AINEs, Gastritis o duodenitis erosiva. tabaco, OH, estrs fisiolgico, hiperclorhidria. Sndrome de Mallory-Weiss. Vrices esofagogstricas, con o sin DHC e Angiodisplasia (malformacin arteriovenosa). hipertensin portal. Neoplasia (causa rara de HDA). Esofagitis / lcera esofgica. Lesin de Dieulafoy (malformacin arterial). Hematemesis (sangre roja o en pozos de caf; la hemorragia franca indica sangrado severo activo) y melena (deposiciones alquitranadas, 10% se deben a sangrados de intestino delgado o colon derecho). Hasta 60% de los pacientes tienen antecedente de HDA por lesin detectada antes. Hematoquezia (ms caracterstica de HDB, puede verse en HDA en pacientes con sangrado masivo, presentando adems hipotensin ortosttica). Los sangrados crnicos de baja cuanta pueden expresarse como anemia ferropriva. Sndrome ulceroso: dolor epigstrico o cuadrante superior derecho, pirosis. lcera esofgica: odinofagia, RGE, disfagia. Mallory-Weiss: Vmitos y arcadas o tos antes de la hematemesis. Hemorragia variceal: ictericia, ascitis, circulacin colateral, fatiga, anorexia. Malignidad: Disfagia, saciedad precoz, baja de peso involuntaria y caquexia. A-B-C. Rgimen cero hasta EDA. Reanimacin con cristaloides o coloides. Hipovolemia leve-moderada: taquicardia de reposo. Prdida de VEC > 15%: ortostatismo. Prdida de VEC > 40%: hipotensin de reposo. Transfusin de GR: 7 g/dL en pacientes sin comorbilidad, 9 g/dL en pacientes coronarios inestables. Evitar sobretransfusin ( 10 g/dL) en HDA variceal, pues puede empeorar el sangrado. Realizar tacto rectar para evidenciar melena. SNG y lavado: controversial si hay disponibilidad de EDA. En general se hace igual pero no se ha objetivado mejora en el outcome clnico. Suspender antiagregantes, anticoagulantes y revertir sus coagulopatas secundarias. IBP endovenoso hasta confirmar la causa del sangrado (la ms comn: lcera pptica; no se ha visto efectividad de antagonistas H2 en este escenario). Proquinticos (eritromicina) para mejorar la ventana EDA. Reduce necesidad de repetir EDA. ATB profilcticos pre EDA a pacientes cirrticos con sangrado variceal.

Caus

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D I G E S T I V O A L T O

EDA precoz (24 hrs) solo si el paciente est estable. Puede ser teraputica. Se usa la clasificacin de Forrest. Riesgo de resangrado: I: Sangrado activo (a: en chorro, b: I: 80 a 100% escurrimiento contnuo). IIa: 50 a 80% II: Estigmas de sangrado (a: vaso visible; IIb: 20 a 30% b: cogulo pardo adherente; IIc: 5 a 10% c: cogulo plano de base negra). III: 1 a 2% III: sin estigmas de sangrado. Si EDA no es diagnstica: angiografa o scanner de GR marcados. Contraindicado: estudios baritados, porque interfieren con EDA y eventuales angiografas y cirugas. Alta si el paciente no tiene comorbilidad (enf. coronaria o cerebrovascular), sin dbito por aspiracin de SNG, tiene signos vitales estables, tiene hemoglobina normal y se identific una fuente probable de sangrado en la EDA que no tiene alto riesgo de resangrar (como s tiene la HDA variceal, sangrado activo, lesin de Dieulafoy o estigmas de sangrado de alto riesgo).

C I R U G A P A R A A P U R A D O S

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DIGESTIVO BAJO
DIVERTCULO DE MECKEL
Anomala congnita ms frecuente del tubo digestivo, causada por persistencia del conducto onfalomesentrico (vitelino) tras el perodo embrionario. Se ubica proximal de la vlvula ileocecal en el borde antimesentrico. Puede tener tejido heterotpico, principalmente gstrico (20% de los divertculos; los que se complican ms frecuentemente tienen tejido heterotpico). Regla de los 2: Ocurre en 2% de la poblacin, 2 pies sobre la VIC (60 cm), 2% de los pacientes tienen alguna complicacin y la razn hombre a mujer es 2:1. El divertculo puede tener mucosa gstrica ectpica (heterotopia), ms propensa a sangrar. Asintomtico muy frecuentemente, particularmente en adultos. Suele ser un hallazgo. Hemorragia digestiva indolora, abdomen agudo por perforacin de vscera hueca. La obstruccin debida a intususcepcin o vlvulo son ms frecuentes en nios que en adultos. La mayora de los pacientes presentan sntomas antes de los 10 aos de vida. En adultos se sospecha en casos de intususcepcin, clnica de abdomen agudo en apendicectomizados o hemorragia digestiva de origen no precisado. Asintomticos: Descubrimiento incidental durante exploraciones quirrgicas por otras causas. Rara vez es descubierto en exmenes imagenolgicos pues los hallazgos son inespecficos. Sintomticos con sospecha de Meckel: Angiografa hecha durante el estudio de hemorragia digestiva puede apreciar una rama mesentrica superior anmala que irriga al divertculo. Estudios de medicina nuclear (Tc99) son el gold standard, pero estn poco disponibles. Reseccin del divertculo en pacientes sintomticos: diverticulectoma o reseccin segmentaria + anastomosis primaria (esta ltima remueve mucosa heterotpica que podra sangrar). La reseccin del divertculo en asintomticos en que se halla incidentalmente es controversial. En nios y adultos jvenes, se sugiere resecar. En adultos < 50 aos se sugiere resecar si divertculo > 2 cm de largo, tiene base ancha > 2 cm o tiene anormalidades palpables (mayor riesgo de complicacin). En adultos > 50 aos o con comorbilidades significativas, solo resecar si hay anormalidades palpables.

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FSTULAS INTESTINALES
Complicacin postquirrgica importante que conlleva morbimortalidad relevante, desnutricin y , alteraciones hidroelectrolticas. Parte como una filtracin de contenido por lesin o dehiscencia de sutura, que luego constituye una fstula (comunicacin anormal entre dos epitelios). Postquirrgicas y postraumticas. Son las ms comunes. Responden a manejo conservador en la mayora de los casos. Pueden complicarse con lesiones cutneas, colecciones, abscesos, sepsis. Patologas mdicas que no responden a manejo: EII, TBC, diverticulitis complicada, cncer. Salida de bilis, contenido intestinal o deposiciones por herida operatoria. leo, febrculas y leucocitosis > 72 hrs postquirrgicos. Taquicardia, taquipnea como signos precoces de sepsis. Oliguria refractaria a volumen, shock por formacin de tercer espacio. Acidosis metablica, hipernatremia a VEC disminuido, hipokalemia e hipocloremia.

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Test de azul de metileno (por boca, SNG o SNY y observar salida por fstula) y trnsito intestinal (medio de contraste y radiografa) permiten confirmar pero no descartar una fstula. Ecografa y TAC permiten ver colecciones intraabdominales o lquido libre. Segn su topografa y dbito se pueden clasificar en fstulas altas (intestino delgado, > 500 cc/d de lquido muy corrosivo) y bajas (colon, < 500 cc/d, secreciones menos dainas para la piel). Correccin de volumen y alteraciones hidroelectrolticas y cido-base. Manejo de sepsis. Soporte nutricional precoz (oral o enteral siempre que se pueda, de lo contrario NPT). Manejos de flujos: aspiracin-VAC, bolsas de colostoma. Cuidados de enfermera de la piel. Fstulas simples (80-90%): Cierre espontneo en un mes. Puede retrasarse en pacientes con patologas de base importantes. Rara vez requieren cierre quirrgico. Fstulas complejas (mltiples trayectos fistulosos o salidas): Son todas de resolucin quirrgica. Nunca operar antes de dos meses por gran inflamacin intraabdominal. Reseccin-anastomosis.

TUMORES DEL INTESTINO DELGADO

Son tumores digestivos raros. Pueden ser benignos (adenomas, leiomiomas, fibromas y lipomas) o malignos (adenocarcinoma, carcinoide, linfoma y sarcoma). FR: Historia familiar, sndromes de poliposis (Peutz-Jeghers, poliposis adenomatosa familiar), inflamacin (Crohn), OH, tabaco. Dolor abdominal clico, intermitente. Baja de peso, nusea, vmito, hemorragia digestiva, obstruccin intestinal. Los tumores malignos son ms sintomticos que los benignos. Adenocarcinoma: Ms comn del intestino delgado y el ms comn en duodeno y yeyuno. FR: enfermedad de Crohn, cncer de colon previo, sndromes poliposos. Tumores neuroendocrinos: Producen aminas biolgicamente activas (serotonina), causando el sndrome carcinoide: bochornos, diarrea acuosa, telangiectasias. El tumor carcinoide es el tumor ms frecuente del ileon. Al diagnstico suelen tener metstasis, en especial al hgado. Linfoma primario del tracto gastrointestinal: Sin linfadenopata perifrica ni esplenomegalia, hemograma normal. Afectan ms frecuentemente al estmago. Sarcomas: Son ms frecuentes en yeyuno, ileon y en divertculos de Meckel. El tipo ms comn es el GIST (tumor estromal gastrointestinal). Se presentan con dolor, baja de peso, sangrado, perforacin o masa palpable. Rara vez obstruyen porque crecen extraluminalmente. Los tumores benignos son ms frecuentes mientras ms cerca del ileon estn. Los adenomas vellosos tienen potencial malignizante, por lo que los pacientes con stos deben monitorizarse frecuentemente para cncer colorrectal.

Cln Tipos

MEGACOLON
Es la dilatacin anormal del colon (dimetro del rectosigma > 6,5 cm, ascendente > 8 cm, ciego > 12 cm). Puede ser congnito o adquirido, el cual puede ser crnico (ms frecuente) o agudo. Congnito: Enfermedad de Hirschsprung. Adquirido agudo: Megacolon txico por enfermedad inflamatoria intestinal o colitis Adquirido crnico: Chagas, Clostridium, infecciosa. Obstruccin mecnica aguda. hipokalemia, hipotiroidismo, neuropata DM. Signos de obstruccin colnica: estreimiento, distensin abdominal, timpanismo, vmitos fecaloideos o incontinencia por rebosamiento. Megacolon txico: Antecedente de diarrea aguda o crnica con fiebre y shock. Hirschsprung: retraso en la evacuacin de meconio; enterocolitis necrotizante (ECN; fiebre, diarrea explosiva, distensin abdominal).

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Imagenolgico. Rx abdominal compatible con obstruccin baja. TAC con asas colnicas dilatadas. Manometra anorrectal en Hirschprung, gastrointestinal ante sospecha de neuropata. Biopsia establece el diagnstico de certeza de Hirschsprung. Hirschsprung: Descompresin colnica con enemas diarios; eventual desfuncionalizacin mediante colostoma si falla la descompresin. Reseccin definitiva del segmento aganglinico por abordaje endoanal (preserva un segmento corto para mantener continencia). Adquirido crnico: Manejo mdico agresivo del estreimiento y de la causa de base. Pronstico depende de la causa. Reeducacin esfinteriana con biofeedback. Colectoma total o ileostoma de descarga solo en pacientes que no responden a ningn tratamiento. Adquirido agudo: Megacolon txico: Manejo en UCI. Rgimen cero y NPT. Sonda nasoenteral para descomprimir. ATB de amplio espectro. Ciruga en caso de perforacin, hemorragia masiva, toxicidad progresiva, no respuesta a tratamiento conservador en 48-72 horas. Resolucin de la obstruccin intestinal.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Es una enfermedad comn que aumenta su incidencia con la edad. 30% de los mayores de 60 y 65% de los mayores de 85 aos tienen divertculos colnicos. En general es un hallazgo incidental. Diverticulitis se produce cuando un divertculo se perfora micro o macroscpicamente. Sangrado causado por erosin de un vaso parietal daado. Diverticulitis y sangrado se suelen dar por separado. FR: Edad, dieta baja en fibra, sedentarismo, obesidad. Enfermedad diverticular no complicada: Asintomticos en el 70% de los pacientes. Puede causar clicos, distensin, flatulencia, hbito intestinal intermitente (diagnstico diferencial: trastorno digestivo funcional). Enfermedad diverticular complicada: Diverticulitis aguda: Vara segn la severidad. Dolor en FII, a menudo de instalacin subaguda; la mitad present previamente dolor en FII. Nuseas, vmitos, constipacin o diarrea, sntomas urinarios. Fiebre baja, leucocitosis. Sensibilidad a palpacin de FII, o generalizada si hay peritonitis. Sangrado diverticular (dao arterial progresivo segmentario): Rectorragia indolora, autolimitada o hematoquezia intermitente (deposiciones rojizas o francamente rojas brillantes). El examen fsico no entrega datos adicionales. TAC con doble contraste (oral y endovenoso) es el examen de eleccin. Tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. Cambios inflamatorios de grasa pericolnica, lquido libre mesentrico, engrosamiento de pared (dg. diferencial con neoplasia, que suele no tener lquido libre), flegmn o abscesos. Severidad: perforacin y aire libre. Ecografa puede ser til (engrosamiento de pared en el lugar ms sensible del abdomen). Contraindicados los estudios baritados, pero podra usarse contraste hidrosoluble si no hay TAC. Colonoscopa una vez resuelto el cuadro agudo para evaluar extensin y lesiones asociadas. Pueden haber estenosis post-diverticulitis que deben ser biopsiadas (dg. dif: neoplasia). Enfermedad diverticular no complicada: no requiere tratamiento. Se aconseja dieta rica en fibra pues podra reducir el riesgo de complicaciones. Diverticulitis aguda: Rgimen cero o lquido hasta resolucin del dolor; luego progresin lenta, rica en fibra. ATB por 714 das segn respuesta, cubriendo BGN (E coli) y anaerobios (B fragilis):

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 Oral: ciprofloxacino-metronidazol, amoxicilina-clavulnico. Parenteral: ceftriaxona-metronidazol (ciprofloxacino-metronidazol si alergia). Traslapar a v.o. 15% recurren: se tratan igual que el primer episodio. Recurrencias tendran mejor pronstico. Tratamiento de las complicaciones: Clasificacin de Hinchey, solo para complicaciones: I, absceso periclico o mesentrico; II, absceso plvico alejado de la pared; III, peritonitis purulenta; IV, peritonitis fecal. Peritonitis: A-B-C, ATB (sumar ampicilina por Enterococcus), exploracin de emergencia. Hinchey I y II pueden tener anastomosis primaria; si hay mucha contaminacin, ciruga en dos tiempos: op. de Hartmann (sigmoidectoma, colostoma terminal con cierre diferido). Absceso: Drenaje percutneo o quirrgico segn topografa. Obstruccin: Rara vez es completa. Se puede hacer reseccin con anastomosis primaria o Hartmann. Dg. diferencial: neoplasia, por lo que debe resecarse toda lesin sospechosa.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Las EII son dos enfermedades caracterizadas por un curso clnico intermitente y crnico. No hay marcadores especficos de enfermedad, por lo que el diagnstico es principalmente clnico. CU: Rectorragia. Sndrome de diarrea crnica con deposiciones lquidas, disgregadas, con mucosa, pus y sangre, pujo y tenesmo. Crisis grave: fiebre, anorexia, baja de peso, anemia. Complicaciones ms frecuentes: En crisis, hemorragia masiva, perforacin, megacolon txico. Crnicas: Cncer de colon en colitis extensas > 10 aos de evolucin. EC: Espectro clnico ms amplio porque puede afectar a todo el tubo digestivo. Dolor clico de larga evolucin. Puede tambin debutar como abdomen agudo. Compromiso de intestino delgado: esteatorrea o diarrea secretora. Compromiso rectal: Diarrea de pequeo volumen, rectorragia. Compromiso perianal en gran parte de los pacientes. Rara vez da sangrado digestivo (segmento ms comnmente comprometido es el leon distal). Complicaciones: Abscesos, fstulas, perforaciones. Desnutricin. Ambas pueden dar artralgias o artritis, pioderma gangrenoso, uvetis o mayor riesgo de tromboembolismo (ms frecuente en EC), colangitis esclerosante primaria (ms comn en CU). Colonoscopa y biopsia. CU: Mucosa friable y ulcerada, comprometida continuamente desde el recto hacia proximal (ms frecuente rectosigmoiditis, pero puede haber pancolitis). EC: Compromiso segmentario de todo el tubo digestivo y transmural (dao atraviesa la muscular de la mucosa). Ulceraciones aftoides y longitudinales. Seguimiento colonoscpico frecuente > 10 aos desde el diagnstico, cada 1-3 aos por riesgo de cncer de colon. TAC: Especialmente en EC, detecta segmentos comprometidos y complicaciones (fstulas, estenosis, abscesos). En megacolon txico, Rx abdominal simple puede servir. Mantener soporte nutricional, oral o enteral siempre que sea posible. Reposo solo durante crisis moderadas y severas. Contraindicados anticolinrgicos y antidiarreicos (riesgo de megacolon). Terapia crnica: aminosalicilatos (5-ASA, sulfasalazina y mesalazina) es la base del tratamiento. En casos no respondedores a corticoides se usan inmunomoduladores (MTX, azatioprina). Crisis: Corticoides (orales o enemas) y antibiticos solo durante crisis moderadas y severas. Indicaciones quirrgicas: CU: En agudo, presentacin como megacolon txico (colectoma total + ileostoma terminal). En electivo, colectoma total si el cuadro empeora tras el inicio de la terapia mdica. EC: Obstrucciones se tratan con reseccin conservadora o plasta si no es posible seguir acortando el intestino. En enfermedad refractaria, segmentectoma de porciones afectadas. Abscesos intraabdominales: primero intentar drenaje percutneo, finalmente quirrgico.

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ENFERMEDAD DEL SENO PILONIDAL

Infeccin de la piel y el subcutneo alrededor de la parte inicial del surco interglteo. Las cavidades pilonidales no tienen epitelio, por lo que no son quistes reales. Sin embargo pueden fistulizar a travs de tractos epitelizados. Hoy se cree que es adquirida, no congnita. FR: sobrepeso, trauma local, sedentarismo, surco profundo, historia familiar. Cavidades pilonidales asintomticas, con poros o apertura de seno en lnea media o algo lateral. Signos de infeccin aguda: dolor de intensidad variable alrededor del pliegue. Drenaje de lquido mucoso, purulento o hemtico, eritema y aumento de volumen. Fiebre si se absceda. Inflamacin crnica y fistulizacin hacia la piel: drenaje y dolor persistente. Puede ser asiento de carcinomas escamosos en inflamaciones crnicas no tratadas. Asintomticos: No se tratan. Mantener limpio y consultar precozmente ante signos de infeccin. Celulitis: Tratamiento antibitico que cubra BGN, como cefazolina. Absceso: incisin lateral a lnea media, debridamiento y drenaje. Cierre por segunda intencin. Recurre en 20 a 55%. ATB no se usa de rutina, pero s en inmunosuprimidos, pacientes con alto riesgo de endocarditis u otras comorbilidades sistmicas. Cubrir anaerobios y BGN. Enfermedad crnica: excisin total de senos y tractos con cierre primario (menor tiempo de recuperacin y retorno laboral ms rpido) o secundario (cierre por segunda intencin tras marsupializacin: menor riesgo de recurrencia, 8% vs 5% en cierre primario).

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VLVULOS DE COLON
Un vlvulo es una torsin de una porcin del tubo digestivo sobre su mesenterio. Los dos tipos ms frecuentes de vlvulo de colon son el vlvulo de ciego y el de sigmoides. Vlvulo de ciego: pacientes relativamente jvenes (30-50 aos). Los tipos ms frecuentes son en los que el ciego rota axialmente con su mesenterio e involucra al ileon terminal y al ascendente. Otro tipo menos comn es la bscula cecal, en que el ciego se dobla hacia ceflico. Vlvulo de sigmoides: Sigmoides redundante con mesenterio angosto. Adultos mayores debilitados, con enfermedades neurolgicas degenerativas o psiquitricas, institucionalizados. Tercera causa de obst. intestinal, la ms comn en embarazadas. Ms comn en norte de Chile. Dolor abdominal progresivo y reagudizaciones clicas, nusea, vmitos (estos son ms tardos en vlvulo de sigmoides), constipacin. Si hay compromiso isqumico de asas, fiebre, hipotensin y leucocitosis, independiente del grado de obstruccin. Abdomen muy distendido y timpnico (lateralizado o difuso). Signos peritoneales si hay perforacin. Rx abdomen simple muestra la imagen en grano de caf, ya sea al lado izquierdo o derecho, con niveles hidroareos proximales y ausencia de aire a distal. Aire libre si hay perforacin. TAC puede mostrar el vlvulo y signos de sufrimiento de asas (engrosamiento mural, edema mesentrico). Vlvulo de ciego: Ciruga, hemicolectoma derecha o reseccin ileocecal con ascendopexia. Si el paciente tiene asas isqumicas, no debe destorsionarse antes de resecar (no reperfundir y hay riesgo de sepsis) y debe evitarse anastomosis primaria (ileostoma). Vlvulo de sigmoides: Destorsin con sigmoidoscopa y evaluacin de viabilidad de asas: Si no son viables o se sospecha sufrimiento de asas, ciruga. Si lo son, completar destorsin, dejar sonda rectal para descompresin y resolver con ciruga de forma electiva pues aproximadamente un 50% de los pacientes vuelve a presentar vlvulo si no se opera. Puede realizarse reseccin con anastomosis primaria y mesosigmoidopexia o un Hartmann.

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CNCER COLORRECTAL
El CCR es relativamente frecuente y es el segundo cncer ms letal detrs del cncer de pulmn. La clnica depende del crecimiento luminal del tumor, por lo que da sntomas en una etapa relativamente avanzada. La mayora son adenocarcinomas. FR: Historia familiar, edad, historia personal de cncer espordico o adenomas, EII, RT previa. Aspirina y AINEs podran tener un efecto protector. Asintomtico hasta etapas avanzadas de la enfermedad. Dolor abdominal, cambio del hbito intestinal (ms frecuente en CCR izquierdo), hemorragia digestiva (hematoquezia, que es ms frecuente en cncer de CCR izquierdo y recto; melena), sndrome anmico sin hemorragia visible, obstruccin intestinal en caso de tumores oclusivos (CCR es la 1 causa de OI de colon). La baja de peso de forma aislada es rara en el CCR. La especificidad de una gran masa abdominal + sangrado rectal oscuro para CCR es muy alta. Presentaciones raras: fstula colo-vesical (neumaturia) o colo-entrica (ms frecuente en cnceres de ciego o de sigmoides). Fiebre de foco intraabdominal, intraperitoneal o absceso de pared. En EEUU, 20% tiene enfermedad diseminada al diagnstico. Diseminacin linftica y hematgena, pero tambin por contigidad. Dado que la circulacin colorrectal es portal, el primer lugar de diseminacin suele ser el hgado, luego pulmn. Menos comn en hueso, cerebro. Colonoscopa en pacientes sintomticos o con factores de riesgo tiene el mejor rendimiento. En pacientes en que no se puede realizar colonoscopa (tumor obstructivo, colon tortuoso, pobre preparacin) puede intentarse enema baritado o colonografa por TAC. TAC de trax y abdomen para etapificar. RM heptica tiene ms sensibilidad para metstasis. Solo se pide TAC/RM de cerebro si se sospecha metstasis, no es parte del estudio de rutina. Enzimas hepticas no son tan sensibles y pueden ser normales. Marcadores tumorales (no se usan para screening): CEA (> 5 ng/mL al diagnstico y mantener niveles altos post ciruga tienen peor pronstico), CA 19-9. Cncer localizado: nico mtodo curativo es la ciruga. Podra resecarse endoscpicamente en algunos casos seleccionados. QT adyuvante erradica micrometstasis, reduce el riesgo de recurrencia y aumenta la tasa de curacin (ms beneficio en pacientes con linfonodos, es decir etapa III; beneficio en etapa II es controversial). Colon: hemicolectoma derecha, sigmoidectoma o colectoma total. Recto superior: reseccin anterior baja. Recto medio-inferior: proctectoma con anastomosis coloanal o reseccin abdominoperineal. Cncer de colon metastsico: La mayora de los pacientes no son candidatos a ciruga. Se recomienda QT paliativa en la mayora de los casos. Si la metstasis heptica o pulmonar es nica, puede ofrecerse metastasectoma y ciruga curativa del primario. Cncer de recto localmente avanzado o irresecable: QRT neoadyuvante. Se realiza exploracin quirrgica diferida para evaluar posibilidad de resecar (exenteracin plvica). Pronstico es mejor cuando el cncer se trata siendo asintomtico, por eso es ideal el screening. Pacientes de alto riesgo (historia de CCR o plipo adenomatoso, EII > 10 aos de evolucin o pancolitis, recepcin previa de RT, un pariente de 1 grado o 2 de 2 grado con CCR, sndrome poliposo familiar): Iniciar screening a los 20 aos a ms tardar. Colonoscopa cada 1 a 3 aos. Pacientes de riesgo promedio: Realizar screening desde los 50 hasta los 75-85 aos. Colonoscopa cada 10 aos. Sigmoidoscopa flexible cada o colonografa por TAC cada 5 aos. En pacientes en que no pueden realizarse lo anterior, se justificara realizar sangre oculta en deposiciones con reactivo sensible anualmente en 3 muestras.

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Meta

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ILEOSTOMAS
Apertura del ileon a la piel de la pared abdominal. Siempre debe protruir 2-3 cm porque el contenido ileal es ms lquido e irritante para la piel. En general se hacen a cuadrante inferior derecho del abdomen, lejos de prominencias seas, pliegues y cicatrices. El dbito diario promedio es de 500 a 800 mL lquido, constante. El paciente est permanentemente deshidratado, por lo que se indica rgimen rico en lquidos. Suelen presentar urolitiasis y colelitiasis. Tipos: Terminal: Se prefiere si las asas estn muy inflamadas (megacolon txico por CU). Puede reconstruirse luego a ileostoma en asa. En asa: Derivacin incompleta del contenido y temporal. Se exterioriza asa a travs de recto abdominal fijando o no con vstago. Si lo requiere, se deja por 7 das hasta que la serosa se una a la aponeurosis. Terminal: Enfermedad de Crohn extensa que requiera proctocolectoma total. En asa: Colitis ulcerosa, poliposis familiar de colon. Se realiza reservorio ileal con anastomosis ileoanal, dejando ileostoma protectora en asa temporal.

Indic

COLOSTOMAS
Apertura del colon a la piel de la pared abdominal. Puede ser permanente o temporal, segn si la causa original se resuelve o no. Tipos: Terminal: Se prefiere si la colostoma ser permanente. Deriva totalmente el trnsito y debe ser lo ms distal posible para que las deposiciones estn ms formadas. Se fija a cuadrante inferior izquierdo, fijando peritoneo a serosa de colon y mesocolon a pared lateral del abdomen. Si se reconstruye, requiere laparotoma diferida 8 semanas para reducir inflamacin. En asa: Derivacin incompleta del contenido y temporal. Se usa para proteger anastomosis, desviar trnsito en heridas complejas o en enfermedad de Fournier. Se exterioriza asa a travs de recto abdominal fijando el meso con vstago de vidrio o plstico duro. Retirar vstago 7-10 das despus para dar tiempo a la serosa a fijarse a la pared. Maduran inmediatamente (se hacen funcionantes). Cierre fcil (no requiere laparotoma, solo ciruga local). Obstruccin benigna o maligna de colon: enf. diverticular, EII, estenosis actnica, CCR sigmoides. Perforacin de colon: inflamacin hace desaconsejable la anastomosis primaria. Trauma de colon con gran dao tisular, devascularizacin, shock prolongado. Reseccin de recto. Son comunes a las ileostomas y colostomas: Isquemia-necrosis: Precoz (24 horas). FR: pared abdominal gruesa (obesidad), ostoma terminal. Cambia de coloracin y bordes no sangran. Reostomizar si la necrosis compromete al asa ms all de la ostoma por riesgo de perforacin. Prolapso: Por orificio aponeurtico muy grande para la ostoma. Ocurre ms frecuentemente en ostomas en asa. Puede presentar compromiso vascular, lo que requiere reparacin inmediata. Hernia paraostoma: Poco complejas pero son molestas para el paciente porque no pueden acomodar bien la bolsa de ostoma. Requieren reparacin con malla. Retraccin: Causa derrame frecuente alrededor de la ostoma. Estenosis: Reparacin local si es de la piel o por laparotoma si es de la aponeurosis. Alteraciones cutneas: Mayor irritacin en ileostomas.

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ENFERMEDAD DE FOURNIER
Es la infeccin necrotizante de la regin perineal. Existen dos de fascitis necrotizante (FN): tipo I, entre las que se encuentra la enfermedad de Fournier, es polimicrobiana (anaerobios como Bacteroides, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus; ms anaerobios facultativos y enterobacterias) y tipo II es causada por Streptococcus -hemoltico grupo A. FR tipo I: DM, enfermedad vascular perifrica, inmunocompromiso, ciruga reciente. Es una enfermedad severa que tiene una mortalidad de 2040%. Dolor perineal severo de instalacin rpida, desproporcionado a la magnitud de los hallazgos del examen fsico: eritema de lmites difusos, edema, aumento de temperatura local, crpitos subcutneos, vesculas hemorrgicas. Infeccin severa: sepsis, mialgias, diarrea. Progresin rpida hacia pared abdominal anterior, msculos glteos, escroto, pene. Si no se trata, en 3 das hay disrupcin cutnea: bulas, gangrena franca. Anestesia local por trombosis de pequeos vasos y destruccin de nervios locales. Sospecha clnica con confirmacin por exploracin quirrgica. Se puede usar imgenes para evaluar compromiso muscular, pero no puede evaluar a la fascia. Tampoco debe demorar la ciruga si hay sospecha clnica. Cultivos tienen rendimiento bajo en las FN tipo I (20%). Ciruga temprana y agresiva para exploracin y debridamiento del tejido necrtico. El uso de ATB sin ciruga tiene una mortalidad de 100%. Debridar hasta encontrar tejido viable (sangrante). Reexploracin en 24-48 horas. Cierre diferido hasta eliminar todo el tejido necrtico, puede requerir auto- o aloinjerto miocutneo para cubrir el defecto. ATB de amplio espectro, cubriendo Gram positivos, Gram negativos y anaerobios: ceftriaxona (si alrgico: aminoglicsido o fluoroquinolona), metronidazol y clindamicina (efecto anti-cepas productoras de toxinas de Streptococcus y Staphylococcus). Manejo del shock (soporte hemodinmico agresivo con fluidos y vasoactivos).

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PATOLOGA ANAL BENIGNA

PRURITO ANAL
Caus 25% idioptico. 75% causa identificada, la mayora son benignas: Ensuciamiento fecal, hemorroides, fisura anal Malignas: Cncer rectal, cncer anal, cncer de colon, plipos (historias ms prolongadas). Alimentos que se relacionan con prurito: caf, t, bebidas cola, chocolate, tomates, ctricos. Dermatolgicas: psoriasis, dermatitis de contacto o atpica, Paget, carcinoma espinocelular. Infecciones: Sexuales (condiloma, herpes, sfilis, gonorrea), candidiasis, oxiuriasis. Factores psicolgicos. Mantener aseo y sequedad de la regin. Biopsiar lesiones sospechosas de malignidad. Si el prurito se acompaa de cambio del hbito intestinal, sangramiento u otros sntomas o FR de CCR, colonoscopa. Manejo de la causa de base. Manejo sintomtico: Hidrocortisona tpica 1% < 7-14 das.

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FISURA ANAL
Desgarro del anodermo (distal a la lnea dentada) que puede ser agudo (sana en < 6 semanas con manejo conservador) o crnico. Puede ser primario (trauma, alta presin anal) o secundario. El desgarro ocurre tras vencerse la resistencia de los tejidos blandos, lo que causa exposicin del msculo esfnter interno y dolor. El espasmo muscular tracciona ms los tejidos, lo cual altera la cicatrizacin y causa mayor desgarro tras cada evacuacin. Se cronifica la fisura en 40% pacientes. Traumticas (evacuacin de deposiciones duras, diarrea prolongada, parto vaginal o sexo anal). Secundarias (Crohn, cncer anal, leucemia, HIV, sfilis, granulomatosis como TBC). Dolor anal al evacuar, ms intenso en fisuras agudas. Sangrado de escasa cuanta (rastros en papel o en la superficie de las deposiciones). Esfnter hipertnico al TR. Prurito anal. Al examen, laceracin superficial o profunda, ms comnmente en borde posterior. Fisura crnica: bordes solevantados, plicomas, fibrosis. El diagnstico es clnico. Requiere colonoscopa si hay sangrado importante por sospecha de CCR o fisuras atpicas (anteriores, laterales) por sospecha de Crohn. Mantener el rea limpia y seca. Dieta rica en fibra y lquidos. Manejo de la constipacin. Baos de asiento despus de defecar. Decompresin del esfnter interno en crnicas: nitroglicerina tpica 0,2-0,4%, nifedipino oral. Reparacin quirrgica si el manejo mdico no funciona: esfinterotoma interna lateral. Es muy efectiva. Riesgo de incontinencia leve (10%). Biopsiar lesiones sospechosas de EII o malignidad.

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ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Los hemorroides son estructuras vasculares normales de la submucosa del canal anorrectal que pueden presentar una variedad de problemas. Los hemorroides internos estn bajo la mucosa rectal y se originan en el plexo hemorroidal superior. Los hemorroides externos estn bajo la lnea dentada y se original del plexo hemorroidal inferior. Drenan a vena pudenda interna y sta a VCI. Sangrado indoloro que acompaa al trnsito, sangre brillante que tie el final de las deposiciones o que gotea al inodoro o al papel. La rectorragia visible o el sangrado oculto debe motivar la bsqueda de otras causas de sangrado anorrectal. El dolor debe orientar a otras causas. Prurito anal e incontinencia leve de contenido lquido debidos a prolapso de hemorroides internos, irritacin local por deposiciones o exudado por irritacin. Dolor anal + masa palpable orienta a trombosis hemorroidal. La trombosis externa es una masa morada, elptica y visible muy dolorosa. Los hemorroides internos rara vez se trombosan, pero cuando ocurre suele ser debido a estrangulacin y gangrena, que puede ser de riesgo vital. Clnico ms confirmacin con rectoscopa, sigmoidoscopa flexible o colonoscopa, que adems descartan causas importantes de sangrado rectal antes de establecer el diagnstico. DDx: Plicomas (pliegues rectales externos vacos indoloros, que pueden ser consecuencia de resolucin de hemorroides, fisura anal o Crohn), fisura, condiloma, prolapso rectal, Crohn, cncer. Conservador: dieta rica en fibra y lquidos. Baos de asiento o hidrocortisona tpica 1% < 7-14 das para prurito. Analgesia y trombectoma percutnea en las primeras 72 hrs de dolor. Tcnicas mnimamente invasivas para hemorroides internos etapa I (sin prolapso) o II (prolapso autolimitado al defecar): Ligadura, fotocoagulacin lser, crioterapia, escleroterapia. Quirrgico: Hemorroidectoma. Complicaciones ms comunes: dolor, retencin urinaria, ITU. Dolor se maneja con inyeccin intraoperatoria de bupivacana (accin larga). Indicaciones:

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 Falla de la terapia mdica y mnimamente invasiva. Hemorroides internos grado III (prolapso al defecar que se reduce manualmente) o IV (prolapso irreductible manualmente) o mixtos (internos y externos). Hemorroides sintomticos con otra causa que requiera ciruga anorrectal.

PROCIDENCIA RECTAL
La procidencia o prolapso rectal es un defecto del piso plvico ms frecuente en mujeres de edad avanzada. Puede ser completo (protrusin de todas las capas del recto) o parcial (solo mucosa). FR: Mujer, multpara, > 40 aos, ciruga plvica previa, con diarrea o constipacin crnica, dao orgnico cerebral, otros defectos de piso plvico como prolapso vaginal. Masa indolora prolapsada por ano que puede ser intermitente. Molestias abdominales vagas, vaciamiento rectal incompleto, alteracin del hbito intestinal (incontinencia o constipacin). Historia de maniobras digitales al defecar. El dolor debe hacer pensar en otros diagnsticos. Al tacto, esfnter hipotnico, masa palpable, prolapso genital. Diagnstico clnico. DDx con hemorroide interno prolapsado: Procidencia tiene anillos de mucosa (pila de monedas). Mdico: Dieta rica en fibra y lquidos. Manejo de constipacin. Biofeedback (xito variable). Ejercicios de Kegel no tienen impacto. En pacientes mayores y postrados sin opcin quirrgica, fijacin externa de la procidencia. Ciruga en pacientes sintomticos en condiciones aceptables, ya que hay riesgo de progresin del defecto, debilidad esfinteriana y atascamiento.

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FSTULA PERIANAL
La fstula perianal es en la mayor parte de los casos la fase crnica de supuracin de este un absceso. Sin embargo tambin hay otras causas (Crohn, proctitis actnica, cuerpo extrao). El diagnstico es clnico, aunque en algunos casos pueden requerirse imgenes. Absceso anorrectal que no sana tras drenaje, drenaje purulento crnico y lesin pustulosa perianal de mal olor. Dolor en la defecacin, al sentarse y en la actividad. Prurito. Piel excoriada o inflamada. Se palpa induracin subcutnea si la fstula no tiene salida a piel. Se requiere estudio con rectoscopa o colonoscopa si hay sospecha de fstula de otras causas. 1: Interesfintrica (transcurre entre el 3: supraesfintrica (atraviesa elevador del msculo esfnter). ano). 2: transesfintrica (atraviesa esfnter externo 4: extraesfintrica (no se origina en la lnea hacia la fosa isquiorectal). dentada). Se tratan en pacientes sintomticos. Identificar correctamente el tipo, en general mediante examen bajo anestesia en pabelln. Luego, resolucin quirrgica. Tienen una alta tasa de recurrencia y riesgo de incontinencia tras el tratamiento. En lceras perianales sintomticas por Crohn, el manejo es el de la patologa de base. Se ha usado con xito metronidazol tpico en este tipo de pacientes.

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ABSCESO PERIANAL
El absceso perianal es la manifestacin aguda de la coleccin purulenta de las criptas glandulares del recto, causado frecuentemente por Staphylococcus aureus. Se ubica en el plano interesfinteriano, bajo la mucosa rectal.

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Dolor anorrectal severo constante, no necesariamente asociado al paso de deposiciones. Fiebre, malestar general. Aumento de volumen eritematoso, fluctuante. Masa perirrectal palpable (puede no ser visible externamente si es un absceso supraelevador). 50% de los abscesos fistuliza. Diagnstico clnico apoyado por imgenes (TAC, RM) ante sospecha de absceso no palpable. Drenaje del absceso mediante incisin cruzada lo ms cerca posible del margen anal. No se requiere ATB ni cultivos de rutina, solo en DM, celulitis extensa, inmunosupresin o profilaxis de endocarditis.

CNCER DE ANO
La gran mayora son cnceres escamosos originados en la unin de la mucosa anal y rectal. A veces el diagnstico diferencial con cnceres de la piel perianal es difcil. FR: Mujeres, infeccin por HPV, sexo anal receptivo, infeccin por HIV o inmunodepresin crnica. Rectorragia es el sntoma inicial ms comn. Proctalgia, sensacin de masa rectal. Frecuentemente se confunde por hemorroides, lo que retrasa el diagnstico. Existe historia de condilomas perianales en 50% de hombres homosexuales y 30% de hombres y mujeres heterosexuales. Metstasis a linfonodos; raras a distancia, pero la ms comn es heptica. Biopsia por colonoscopa o rectoscopa. Etapificacin con TAC de trax, abdomen y pelvis o RM de abdomen y pelvis. Endosonografa puede evaluar invasin de la mucosa. Etapas iniciales (T1 y T2: masa < 5 cm): QRT puede ser curativa y preserva el esfnter. Reevaluacin 6 a 12 semanas post-tratamiento y luego peridicamente. Si hay evidencia de progresin o no remisin en 6 meses, ciruga. Cncer metastsico a linfonodos o a distancia: QT paliativa.

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ENTERITIS ACTNICA
Lesiones en intestino delgado o colon causadas por radioterapia en contexto oncolgico, principalmente en cnceres de recto, cuello uterino, tero, prstata, vejiga urinaria o testculos. Puede ser aguda (lesiones durante o poco despus de RT) que suele ser leve y autolimitada, o crnica, con dao fibrtico extenso, irreversible y potencialmente grave. Enteritis aguda: Semanas 3 a 6 de RT. Depende de la tcnica y la dosis de RT y su fraccionamiento. Diarrea, dolor abdominal clico, nuseas. Los sntomas ceden 2 a 6 semanas luego de terminar RT. Enteritis crnica: Desde 6 meses post RT. FR: Dosis alta de RT, ciruga previa, edad, QRT conjunta. Proctosigmoiditis actnica: Desde 1 ao post RT. Tenesmo, urgencia, hematoquezia. Enteritis actnica: Hasta 5 aos post RT. Obstruccin intestinal por estenosis, perforacin, abscesos, fstulas, hemorragia digestiva, malabsorcin. Enteritis aguda: diagnstico clnico. Debe evitarse la colonoscopa por riesgo de perforacin. Proctosigmoiditis crnica: Colonoscopa, friabilidad y telangectasias. Enteritis crnica: Imagen, TAC o enteroclisis. Enteritis aguda: Manejo sintomtico. Eventualmente, descontinuacin temporal de RT si los sntomas son de difcil manejo (esto ocurre ms frecuentemente en esquemas de QRT). Proctosigmoiditis crnica: Sntomas leves no suelen tratarse. Tratamiento mdico inicial (enemas de sucralfato). Sangrado digestivo u obstruccin: tratamiento endoscpico de control

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de hemorragia o dilatacin. Se reserva ciruga para sangrado, estenosis o dolor intratables con otras tcnicas, o en caso de fstulas. Enteritis crnica: en caso de diarrea, evaluar efectividad de antibiticos por sobrecrecimiento y dieta sin lactosa; pueden beneficiarse de antidiarreicos como loperamida. Tratar obstruccin inicialmente con medidas generales (dieta sin residuos), luego quirrgico. Afectacin extensa: mal pronstico, evaluar uso de NPT. Adecuada tcnica y dosificacin de RT. Desplazamiento de asas abdominales fuera del campo de RT con mallas en la ciruga previa. Uso de frmacos antirradicales libres (amifostina; se estudia uso de sulfasalazina y misoprostol).

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Lo inicial es el manejo del A-B-C: el restablecimiento del VEC o del hematocrito antes de cualquier otro procedimiento diagnstico o teraputico. Se define HDB como la hemorragia del tubo digestivo distal al ngulo de Treitz (flexura duodenoyeyunal). Anatmicas: Enfermedad diverticular, Inflamatoria: Enf. inflamatoria intestinal, patologa anorrectal (hemorroides es la causa colitis infecciosa (Salmonella, Campylobacter, ms frecuente en < 50 aos). Shigella). Vascular: Angiodisplasia (causa vascular ms Neoplsica: CCR, cncer anal. frecuente), colitis isqumica, enteritis actnica. Hematoquezia (heces color guinda, orienta a colon derecho) o rectorragia (sangre roja y brillante, a veces cogulos, orienta a colon izquierdo). Un sangrado masivo orienta a origen arterial (enfermedad diverticular) y uno poco masivo a origen venoso (angiodisplasia). Hematoquezia puede deberse a HDA asociado a trnsito intestinal rpido HDN inestable (hipotensin, taquicardia, ortostatismo, sncope). Anemia. Falla renal aguda. A-B-C. Reanimacin con cristaloides o coloides. Transfusin de GR: Pacientes jvenes sin comorbilidad pueden mantener Hb 7 g/dL, 9-10 g/dL en pacientes coronarios inestables. Sangrado activo e hipovolemia pueden requerir transfusin a pesar de tener Hb normal. Uso de otros hemoderivados segn necesidad. Suspender antiagregantes, anticoagulantes y revertir coagulopatas segn riesgo/beneficio. Colonoscopa es el primer estudio a realizar ante sospecha de HDB. Puede ser teraputica y obtener tejidos para biopsia, pero requiere preparacin intestinal y sedacin. Pueden tratarse HDB debidas a divertculos, angiodisplasia, hemorroides, sangrado post polipectoma, actnica. Reduce el riesgo de resangrado y ciruga posterior si se hace < 12 hrs desde el ingreso. Si colonoscopa no puede identificar sitio de sangrado, se puede angiografa o hacer estudio nuclear (Tc99), pero ambos requieren sangrado activo.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN NO PRECISADO

Se le llama a la HD de origen oscuro a aquella que persiste o recurre tras estudio completo de HDA y HDB, ms estudio imagenolgico (enteroclisis).

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Paciente < 40 aos: enfermedad inflamatoria intestinal, divertculo de Meckel, lesin de Dieulafoy o tumor de intestino delgado. Pacientes > 40 aos: lesiones vasculares, erosiones, lceras asociadas al uso de AINEs. Repetir historia y examen fsico, considerando uso de frmacos, historia familiar. Repetir endoscopa alta (buen rendimiento) y colonoscopa (rendimiento algo menor). Cpsula endoscpica inalmbrica o enteroscopa con endoscopio peditrico: permiten ver intestino delgado pero no tomar muestras ni realizar intervencin teraputica. Estudio de imagen, angiografa y estudio nuclear.

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HEPATOBILIAR
COLELITIASIS
Epi La colelitiasis es el principal FR para el cncer de vescula biliar, del cual Chile tiene una incidencia muy alta. 4F: Las mujeres (Female), en particular de etnia mapuche, en la dcada entre los 40 y 49 aos (Forty), multparas (Fertile) y obesas (Fat) estn en riesgo mayor de tener colelitiasis. Asintomtico en 45% de los casos. En los hombres suele debutar con una complicacin (colecistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis). En mujeres jvenes, da sntomas precozmente. Clico biliar: dolor clico o constante en hipocondrio derecho tras alimentos grasos, < 6 hrs. Otros: dolor torcico o abdominal inespecfico, dispepsia, regurgitacin, distensin, vmitos. Ecografa abdominal. GES sugiere realizar ecografa abdominal en 2 meses desde la sospecha a: Pacientes sintomticos. Mujeres asintomticas con factores de riesgo. Hombres y mujeres entre 35 y 49 aos, con sntomas tpicos o bien antecedentes de clico biliar previo, colecistitis crnica no operada o ecografa previa con colelitiasis. Colecistectoma, en 3 meses desde confirmacin ecogrfica. Laparoscopa es la tcnica de eleccin en pacientes no complicados: menor mortalidad, riesgo de dao del conducto heptico comn, das de hospitalizacin, dolor postoperatorio y reintegro ms rpido a las actividades habituales. La muestra se enva a biopsia para confirmacin histolgica de ausencia de cncer vesicular.

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COLECISTITIS AGUDA
El principal factor causante es la colelitiasis. Puede darse una colecistitis aguda alitisica (10%): en general es de curso ms grave porque se presenta en pacientes graves, intubados y sedados. Dolor abdominal (tpicamente en hipocondrio derecho o epigastrio, que puede irradiar a hombro derecho o cuello), constante (no clico y > 6 horas) y severo. Fiebre. Nuseas, vmitos, anorexia. A veces hay historia de ingestin de alimentos grasos en la hora previa al inicio del dolor. Resistencia abdominal localizada, signo de Murphy (dolor a la palpacin de la vescula biliar). Sin tratamiento hay riesgo de complicaciones: gangrena y perforacin vesicular. Laboratorio: elevacin de parmetros inflamatorios, con perfil heptico normal (si hay alteracin, se debe pensar en colangitis, coledocolitiasis o sndrome de Mirizzi). Clnico con ecografa compatible: engrosamiento de la pared vesicular (> 4-5 mm) o edema (signo de la doble pared), signo de Murphy sonogrfico. Control del dolor. Correccin de VEC y alteraciones hidroelectrolticas. IDSA recomienda iniciar ATB a quienes tengan signos de infeccin asociado a imgenes compatibles con colecistitis, hasta lograr respuesta clnica. Colecistectoma en agudo, o bien diferida si el paciente tiene alto riesgo operatorio (ASA > III). En ese caso puede realizarse drenaje por colecistostoma percutnea asociado a ATB. La tcnica laparoscpica tiene cursa con menos dolor postoperatorio, acorta la hospitalizacin y la convalescencia y tiene menor riesgo de mortalidad (0,1% versus 0,5% de la abierta). Colecistitis alitisica: ATB que cubra BGN, Pseudomonas y anaerobios, tomando en cuenta uso de ATB amplio espectro previo. Colecistectoma y drenaje de abscesos.

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COLECISTITIS CRNICA
Inflamacin crnica de comienzo silencioso y evolucin prolongada o secundaria a episodios repetidos de colecistitis aguda. Se asocia a litiasis. Escleroatrfica: Pequea, lumen estrecho y pared fibrosa amoldada a los clculos interiores. En porcelana: Vescula de pared fibrosa y calcificada, con superficie interna blanca y lisa. Hidrpica: Grande, plida, muy distendida por un lquido seromucoso, con clculo enclavado en el bacinete. La pared es fibrosa y est adelgazada. En general asintomtica. Puede precederse de varios episodios de colecistitis aguda no tratada. Segn la gua GES de colelitiasis, debe operarse en personas entre 35 y 49 aos.

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ICTERICIA OBSTRUCTIVA Y COLEDOCOLITIASIS

Ictericia de predominio directo, con elevacin de fosfatasa alcalina y GGT (patrn colestsico; aunque tambin puede elevar GOT y GPT, patrn hepatocelular), causada por una obstruccin al flujo a cualquier nivel de la va biliar. Lumen: Litisicas (coledocolitiasis). Parasitarias (ascariasis, fasciolasis, quiste hidatdico). Parietales: Benignas (quistes coledocianos, atresia de coldoco, estenosis de coldoco, inflamacin). Malignas (cncer de vescula biliar, cncer de va biliar, cncer de cabeza de pncreas infiltrativo). Extrnsecas: Benignas (pancreatitis, papilitis, sndrome de Mirizzi: obstruccin extrnseca del conducto heptico comn por litiasis del bacinete o cstico). Malignas (carcinoma pancretico, cncer de ampolla de Vater, linfomas, metstasis, cncer de hgado). Ictericia con coluria y/o acolia (hiperbilirrubinemia de predominio directo, aumento de FA y GGT) y prurito por aumento de sales biliares en sangre. Sndrome de malabsorcin, esteatorrea, por disminucin de la absorcin de grasas. Si hay colangitis, trada de Charcot (ictericia, sepsis, dolor abdominal). Si hay neoplasia, baja de peso, nuseas, masa palpable. La causa de la ictericia de predominio directo puede ser heptica si sugiere DHC: historia de abuso de alcohol, eritema palmar, circulacin colateral, ascitis, contractura de Dupuytren. Laboratorio inflamatorio, heptico. Ecografa abdominal puede mostrar dilatacin de la va biliar intra y extraheptica, adems de clculos en vescula o bacinete, pero tiene mala sensibilidad para obstrucciones de la va biliar comn. TAC puede mostrar factores obstructivos (litiasis, neoplasia) del coldoco, pero tiene mala sensibilidad para colelitiasis. Endosonografa permite visualizar bien desde el duodeno clculos de la va biliar distal y cnceres pancreticos pequeos (< 3 cm) que son difciles de ver al TAC. ERCP permite visualizar la va biliar y los ductos pancreticos y es superior a la ecografa y TAC para detectar obstrucciones extrahepticas y permite realizar intervencin. Es de eleccin en coledocolitiasis. Complicaciones: sangrado, colangitis, pancreatitis. No se usa para diagnstico. ColangioRM es muy sensible y especfica y no es invasiva. Puede detectar bien las obstrucciones como defectos de llenado pero puede no distinguir la naturaleza del cuerpo obstructivo. Colangiografa percutnea transheptica (PTC) permite visualizar con contraste la va biliar desde superior a inferior por puncin percutnea al parnquima heptico. til en obstrucciones proximales al heptico comn o cuando la ERCP es difcil por anatoma (paciente con Y de Roux, pues aumenta la distancia bocapapila de Vater).

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Las guas norteamericanas sugieren que en pacientes con alta probabilidad de obstruccin, se podra iniciar estudio con endosonografa o ERCP ya que una ecografa negativa no descarta la necesidad de ERCP. Sin embargo se evita usar ERCP diagnstica, por lo que el primer acercamiento suele ser con ecografa abdominal + TAC. Si hay probabilidad de obstruccin pero no se ha determinado si es intra o extraheptica, una ecografa abdominal puede servir para aclarar el nivel y luego elegir ERCP o PTC. En pacientes con baja probabilidad de obstruccin, un TAC puede descartar bien esta hiptesis para comenzar a buscar causas intrahepticas de colestasia. El manejo de la coledocolitiasis cambia segn el riesgo de presentarla: Alto riesgo (clculo en coldoco visto en imgenes, clnica de colangitis o BT > 4 mg/dL): Colecistectoma laparoscpica con colangiografa intraoperatoria (CIO). Esta tcnica logra visualizar clculos del coldoco insertando contraste desde una cisticotoma (antes de completar la colecistectoma), de superior a inferior. Si se confirma, se deja pasada una gua por el coldoco a travs del clculo, hacia el duodeno. Luego se hace ERCP (rendez- vous) conducido a travs de la gua para retirar el clculo. Riesgo intermedio (dilatacin de coldoco, BT 1.84 mg/dL, alteracin de otras pruebas hepticas, pancreatitis litisica, edad > 55): Si es candidato a ciruga, colecistectoma, CIO y ERCP (rendez-vous). Si no es candidato a ciruga, definir conducta segn colangio-RM o endosonografa (puede ver clculos de coldoco distal no vistos a colangio-RM). Riesgo bajo (sin factores): Manejo de colelitiasis o barro biliar en vescula mediante coledocolitiasis sin colangiografa intraoperatoria. Si no existen, buscar diagnstico alternativo.

COLANGITIS
Sndrome causado por la estasis y aumento de presin de la va biliar, sobreinfectada por bacterias que ascienden desde el duodeno. La traslocacin bacteriana puede causar paso de los agentes a la sangra: sepsis. Los grmenes ms habitualmente aislados son bacterias Gram negativas (E. coli, Klebsiella, Enterobacter). El Gram positivo ms frecuente es Enterococcus. Aunque no es frecuente, puede haber tambin anaerobios (Bacteroides, Clostridium). Las causas ms frecuentes de obstruccin son benignas (clculo biliar, estenosis benigna), aunque tambin puede haber causas malignas. Trada de Charcot (sepsis, dolor de hipocondrio derecho e ictericia obstructiva) se da en 50-75% de los pacientes. Si se agrega comp. conciencia y shock se denomina pentada de Reynolds y es caracterstica de la colangitis supurativa, rara de ver hoy por los tratamientos antibiticos. El shock puede progresar hacia una falla multiorgnica. Leucocitosis (predominio PMN), patrn colestsico (FA, GGT), hiperbilirrubinemia directa. Puede asociarse a elevacin de enzimas pancreticas, > 3 veces el lmite superior sugiere pancreatitis. Elevacin de GOT o GPT > 1000 sugiere formacin de microabscesos hepticos. Ante la sospecha clnica, ecografa abdominal permite observar dilatacin de la va biliar como signo indirecto de obstruccin y es el examen de eleccin para observar colelitiasis. Sin embargo puede no observar directamente una coledocolitiasis. TAC abdominal puede ver coledocolitiasis. ColangioRM puede ser til en pacientes colecistectomizados. Manejo de la sepsis: volemizacin por metas y antibioterapia. ATB emprico: ceftriaxona + metronizadol ampicilina. Ajuste segn hemocultivos. Duracin 7 das. Drenaje de la va biliar: Puede realizarse de forma electiva. Indicaciones de drenaje de urgencia: Dolor abdominal persistente o fiebre > 39 tras 24 hrs de tratamiento mdico, shock sptico, compromiso de conciencia.

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 Drenaje puede realizarse por ERCP (esfinterotoma o stent, litotripsia en clculos > 2 cm; menor morbimortalidad que otras tcnicas), percutnea (colecistotoma en pacientes con vescula biliar intacta) o abierta (fallo de las otras tcnicas: coledocostoma con sonda Kehr). Manejo de sonda Kehr (T): No retirar antes de 14 o 21 das. Realizar colangiografa por sonda T. Si es negativa, retirar; si es positiva para coledocolitiasis residual retirar con canastillo de Dormia y mantener sonda dos meses. Se retira con dbito < 200-300 mL/da. Complicaciones sonda T (la mayora al retirar): Desbalance hidroelectroltico, fstula biliar externa, bilioma perianastomtico, bacteriemia, peritonitis biliar (resolucin quirrgica).

CNCER DE VESCULA BILIAR

Chile tiene una de las incidencias ms altas de cncer de vescula biliar. Es mayor en la VIII, IX y X regiones y la letalidad ms alta del mundo est en la Araucana Norte. Su pronstico es muy malo, principalmente porque al momento de detectarse se encuentra avanzado. Un 70-90% de los casos se asocia a colelitiasis, y el riesgo es mayor a mayor tamao del clculo. Otros FR: infecin crnica por Salmonella typhi, frmacos (metildopa, ACO, isoniazida), obesidad. La mayora son adenocarcinomas (90%), pero tambin hay escamosos, adenoescamosos, etc. Los pacientes con cnceres iniciales son ms frecuentemente asintomticos, y hallados en la anatoma patolgica tras una colecistectoma habitual. Los pacientes con cncer invasivo temprano son tambin asintomticos, o presentan clnica compatible con colelitiasis o colecistitis. Sintomticos: Dolor en hipocondrio, anorexia, nuseas y vmitos, CEG, baja de peso. Ictericia obstructiva por invasin de tracto biliar o metstasis al ligamento hepatoduodenal. Sndrome de Mirizzi (compresin del heptico comn por una litiasis impactada en el bacinete). Avanzado: hepatomegalia, masa palpable, ascitis, sndrome paraneoplsico (acantosis nigricans). La mayora de los pacientes tiene diagnstico preoperatorio: ecografa realizada para estudio de clico biliar o colelitiasis. Pueden verse lesiones polipoides pequeas que representan adenomas, papilomas, colesterolosis o efectivamente carcinomas (ms probable si > 1 cm). Tambin puede verse como engrosamiento o calcificacin de la pared. TAC puede ver el compromiso local, invasin heptica, linftica y a distancia. No es bueno diferenciando lesiones locales benignas de malignas. ColangioRM tiene mejor rendimiento. Una parte de los pacientes tiene diagnstico intraoperatorio durante una colecistectoma. La ciruga es el nico tratamiento potencialmente curativo en pacientes con cncer de vescula. En cnceres in situ o que invaden solo la lmina propia (Tis o T1a), una colecistectoma simple es curativa. Si la extensin del cncer segn estudio preoperatorio es mayor (invade la muscular o ms), se realiza una colecistectoma extendida o en cua (margen heptico de 2 cm). Si se hace el diagnstico preoperatoriamente durante colecistectoma, debe convertirse la colecistectoma a abierta para reducir la posibilidad de siembra. En pacientes con cncer localmente irresecable o metastsico, QRT o QT paliativa. Eventualmente se requiere stent por ERCP o percutneo si hay ictericia obstructiva.

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CNCER DE VA BILIAR
El cncer de va biliar (CVB) puede ocurrir en la va biliar intraheptica, perihiliar (75%; extraheptico hasta la unin del cstico y el heptico comn para formar el coldoco; considera al tumor de Klatskin (66%): bifurcacin del heptico comn) o extraheptica (distal). Son raros pero altamente letales por su diagnstico tardo. Histologa: > 90% adenocarcinomas. FR: Hombre, 50-70 aos, colangitis esclerosante primaria (CEP), quistes de coldoco.

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Asintomticos hasta que el tumor obstruye el drenaje biliar: ictericia obstructiva, prurito, coluria, acolia, baja de peso. A veces dolor sordo en hipocondrio derecho, fiebre. Signo de Courvoisier- Terrier: vescula palpable indolora, muy sugerente de obstruccin neoplsica del coldoco. Rara vez se presenta como colangitis. Predomina el sndrome colestsico con CEG progresivo. Laboratorio: pruebas hepticas en patrn colestsico, hiperbilirrubinemia directa alta > 10 mg/dL. Intrahepticos: dolor sordo de hipocondrio derecho y baja de peso, rara vez presentan ictericia e hiperbilirrubinemia. El diagnstico preoperatorio es difcil. Estudio imagenolgico inicial con ecografa permite saber el calibre la va biliar, localizar el nivel de obstruccin y descartar colelitiasis. TAC permite ver tumores intrahepticos, el nivel de la obstruccin y la presencia de atrofia heptica. ColangioRM permite evaluacin de la va biliar y el parnquima heptico, pero puede subestimar la extensin del tumor. Cnceres distales pueden verse con endosonografa, que permite tomar biopsias. PET/CT para estudio de metstasis ocultas. En muchas ocasiones, la nica opcin de determinar la resecabilidad con estudio de diseminacin negativo es a travs de una laparoscopa etapificadora. CA 19-9 se ha usado para detectar CVB en pacientes con CEP, siendo ms til en pacientes con clnica de colangitis. La combinacin de CEA y CA 19-9 es muy especfica en estos pacientes. El nico tratamiento definitivo es la ciruga. Se debe agregar QRT adyuvante a quienes tengan mrgenes microscpicamente positivos o si tienen linfonodos positivos. En pacientes con hiperbilirrubinemia > 3 mg/dL algunos recomiendan realizar drenaje endoscpico antes de resolucin quirrgica definitiva pero no hay consenso al respecto. Para cnceres localmente avanzados (mrgenes macroscpicos, irresecables o localmente recurrentes), QRT. Drenaje endoscpico de va biliar, se sugiere en estos pacientes iniciar profilaxis ATB de colangitis con ciprofloxacino oral, reduce el riesgo y la mortalidad a largo plazo. En cnceres avanzados, QT paliativa.

ABSCESO HEPTICO
Los abscesos hepticos pueden clasificarse como pigenos (secundarios a un foco demostrable, generalmente por colangitis ascendente, pileflebitis portal, bacteriemia o por contigidad; la mayora son polimicrobianos) y amebianos (causados por Entamoeba histolytica). Absceso pigeno: Fiebre, dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia. Nuseas, vmitos, baja de peso, CEG. En laboratorio leucocitosis, elevacin de FA. Ictericia es ms frecuente en abscesos mltiples. Orienta hacia causa bacteriana la ictericia y la sepsis, hemocultivos (+). Absceso amebiano: Asintomtico, a veces fiebre y baja de peso de meses de evolucin. Leucocitosis sin eosinofilia. Orienta hacia causa amebiana dolor abdominal y diarrea disentrica, presencia en rea endmica (regiones tropicales) y serologa para amebas positiva (anticuerpos anti-E. histolytica; en reas endmicas puede haber serologa (+) por infeccin previa, por lo que no confirma infeccin activa, aunque una serologa () s la descarta). Ecografa puede identificar el absceso y evaluar la enfermedad biliar asociada. TAC es til para abscesos pequeos o mltiples, de forma complementaria a la ecografa. Absceso pigeno: drenaje percutneo + tratamiento antibitico emprico (ceftriaxona- metronidazol, ajustar a ABG), para completar 4 a 6 semanas. Se debe operar si falla el tratamiento inicial, los abscesos son mltiples o loculados, da signos de irritacin peritoneal o colangitis por obstruccin biliar. Absceso amebiano: Metronidazol 750 mg cada 8 horas por 10 das.

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QUISTES HEPTICOS
Los quistes no parasitarios pueden ser simples (ms frecuentes en lbulo derecho, de contenido acuoso) o mltiples (hgado en panal de abeja, se asocia a poliquistosis de otros rganos: rin). Son de crecimiento lento. Asintomticos o masa indolora de hipocondrio derecho. A veces puede presentar disconfort abdominal, dolor o nuseas. Si se complican (hemorragia intraqustica, infeccin bacteriana, rotura intraperitoneal u obstruccin biliar) dan sntomas. Exmenes de imagen: ecografa y TAC. Se puede diferenciar de quistes hidatdicos, cistoadenomas, cistoadenocarcinomas o metstasis mediante pistas clnicas y radiolgicas. No se requiere puncin aspirativa para el diagnstico. Quistes asintomticos: Si son grandes deben ser monitorizados por ecografa por dos o tres aos. El crecimiento significativo, sntomas progresivos o sospecha radiolgica de quiste neoplsico indica excisin quirrgica. Quistes sintomticos: Destechamiento laparoscpico con bsqueda activa de elementos sugerentes de neoplasia (pared slida o engrosada, ndulos) para biopsiar. La puncin por s sola es inefectiva.

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HIDATIDOSIS HEPTICA
La equinococosis humana es causada por formas larvales del cestodo Echinococcus granulosus. Las formas adultas se encuentran en el intestino delgado de los perros. El embrin hexacanto atraviesa las paredes del intestino para llegar al hgado por la circulacin portal. All se transforma en larva (ver ciclo en Hidatidosis pulmonar). Causa una reaccin inflamatoria del tejido circundante. Crecen rpidamente (hasta 5-10 cm durante el 1 ao). Asintomticos. Signos de compresin si > 10 cm.: colestasia, HT portal, obstruccin venosa. Signos de complicacin: infeccin, clnica similar al absceso heptico. Ruptura a la va biliar causando ictericia obstructiva, o a la cavidad peritoneal causando peritonitis. Leucopenia inespecfica, trombocitopenia, eosinofilia leve, alteracin inespecfica de p. hepticas. Imgenes: ecografa, TAC. Serologa de anticuerpos (ms sensible que la de antgenos). Primariamente quirrgico: de eleccin en quistes grandes, nicos, superficiales y susceptibles de romperse, quistes infectados, quistes comunicados con la va biliar o que comprimen estructuras. Se contraindica la ciruga en quistes totalmente calcificados o de pequeo tamao. Mdico: De eleccin en quistes inoperables, mltiples o si el paciente rechaza la ciruga. Tambin se usa para la profilaxis de diseminacin en quistes operados. Albendazol 7,5 mg/kg cada 12 horas (mximo 400 mg cada 12 horas), 4-30 das preoperatorios y al menos 4 semanas postoperatorias, o bien 1-3 meses si no se opera.

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TUMORES HEPTICOS
Tumores benignos slidos: Se encuentran en un 10% de la poblacin y suelen ser asintomticos. Se diagnostican incidentalmente a la ecografa, TAC o en cirugas. La mayora no requiere tratamiento, sino solo descartar malignidad. Tipos: hemangioma, hiperplasia nodular focal (HNF), adenoma hepatocelular, adenomatosis heptica. La masa tambin puede corresponder a un quiste o absceso heptico.

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Tumores malignos: el ms frecuente del hgado es la metstasis de primarios gastrointestinales, mamarios y pulmonares. El tumor maligno primario ms frecuente es el carcinoma hepatocelular (CHC). Otros tipos son el colangiocarcinoma intraheptico y el hepatoblastoma. La mayora asintomticos o presentan masa palpable. Cuando dan sntomas se deben a compresin: ictericia, retencin gstrica. Dolor por distensin de la cpsula de Glisson. Al laboratorio, hay patrn obstructivo si hay compromiso de va biliar, o elevacin de TA si hay necrosis tisular (adenoma). En CHC: paciente cirrtico (eritema palmar, telangiectasias, ictericia) descompensado (encefalopata heptica, HDA variceal, ascitis). Masa palpable indica lesin avanzada. Identificacin de factores de riesgo para lesiones especficas. Si la clnica y los antecedentes son orientadoras de una lesin especfica, se debe comenzar por evaluar esa lesin particular. El hemangioma, los quistes y abscesos hepticos tienen apariencias radiolgicas caractersticas. Uso de anticonceptivos orales: adenoma heptico. Podra asociarse tambin a HNF. Neoplasia primaria conocida o sospechada: metstasis heptica. Cirrosis o hepatitis crnica por VHC o VHB, con AFP normal o elevada, CHC. AFP elevada sin antecedente de patologa previa: Sospecha de tumor de cls. germinales. Estudio serolgico de marcadores virales de hepatitis (HBSAg, anti-VHC) Marcadores tumorales: -fetoprotena (AFP) para primarios hepticos; CEA por metstasis de cncer colorrectal. Si no hay antecedentes que permitan sospechar alguna lesin especfica, se comienza el estudio con TAC con contraste trifsico. Si no se logra el diagnstico debe procederse a la biopsia o reseccin de la lesin. Lesin qustica con elementos sugerentes de malignidad, o lesin slida sin diagnstico preciso: considerar reseccin quirrgica. Lesin hipodensa bien definida: sospechar hemangioma. Lesin slida asintomtica: sospechar HNF.

PANCREATITIS AGUDA
Proceso inflamatorio agudo del pncreas de gravedad variable. Causas: obstruccin ampular (litiasis, barro biliar, ascariasis biliar, tumores pancreticos y periampulares), alcohol (segunda causa; no todos tienen pancreatitis crnica de base), hipertrigliceridemia, post-ERCP (3% de los pacientes que se realizan ERCP), hipercalcemia, drogas, infecciones (a menudo tienen otras manifestaciones de su enfermedad), toxinas, trauma. Pancreatitis aguda leve: sin falla orgnica ni complicaciones. Dolor abdominal severo, epigstrico o hipocondrio derecho, a veces en cinturn e irradiado a dorso. Intensidad mxima en 10 a 20 minutos. En pancreatitis alcohlicas el dolor es menor y ms lento en su inicio. Nuseas y vmitos persistentes. leo. Disnea por inflamacin diafragmtica, derrame o SDRA. Ictericia escleral por coledocolitiasis o edema de cabeza de pncreas. 10% de los pacientes son asintomticos y se presentan con hipotensin. Orientan a causas especficas: Historia de clico biliar orienta a pancreatitis de origen biliar. GPT > 150 tiene VPP 95%. GOT elevada tambin tiene alto ndice predictivo. Hepatomegalia en pancreatitis alcohlica. Hipertrigliceridemia > 1000 mg/dL y xantomas. Antecedente de ERCP reciente, dolor hemiabdominal superior severo e hiperamilasemia. Pancreatitis aguda moderadamente severa: complicaciones locales; falla orgnica o complicaciones sistmicas transitorias (< 48 horas).

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Pancreatitis aguda severa: falla orgnica persistente. SIRS. Equimosis periumbilical (signo de Cullen), o de flancos (signo de Grey-Turner) sugieren sangrado retroperitoneal por necrosis pancretica. Paniculitis (necrosis de la grasa subcutnea de extremidades). Enzimas pancreticas: Amilasa (aumenta a las 6-12 horas del inicio; vida media 10 horas, normaliza en 3-5 das), lipasa (aumenta a las 4 a 8 horas del inicio, peak a las 24 horas, normaliza en 8-14 das). Sugerente si aumenta 3x lmite superior. Pancreatitis por OH no suele elevar amilasa porque el pncreas no puede producirla, pero s se eleva la lipasa. Cifras elevadas de enzimas pancreticas no establecen severidad. RxTx (elevacin de hemidiafragma, DP, atelectasias basales, infiltrado pulmonar, SDRA), Rx abdominal simple (ileo: asa centinela, distensin de asas, vidrio esmerilado peripancretico). Ecografa abdominal para buscar colelitiasis o coledocolitiasis, signos de obstruccin extraheptica. A veces se ve barro solo barro biliar y se acompaa de elevacin transitoria de las pruebas hepticas. TAC con contraste aprecia aumento focal o difuso del tamao pancretico, colecciones y necrosis. Se reserva para realizarse 48-72 horas post inicio del cuadro para establecer pronstico. Pronstico en base a hallazgos clnicos y de laboratorio con score de APACHE II (corte para severidad 8 puntos) o BISAP (corte 3 puntos) y radiolgicos con score de Balthazar: A: Pncreas normal (0). D: Colecciones lquidas (3). B: Aumento de tamao focal o difuso (1). E: Dos o ms colecciones lquidas, o una coleccin gaseosa (4). C: Inflamacin peripancretica (2). Balthazar no considera el porcentaje de necrosis pancretica: 0 (0 puntos); < 33% (2); 33-50% (3), 50% (4). Se suman ambos puntajes para obtener el ndice de severidad por TAC: 6 es severo. La prediccin de severidad clnica o radiolgica indica manejo en UPC. Manejo de soporte y monitorizacin. La mayora de los pacientes tienen recuperacin completa solo con estas medidas. O2 para saturar 95%. Aporte de volumen (20 mL/kg inicial, luego 250-300 mL/h por 48 h si lo permite la funcin cardaca, luego titular para mantener diuresis 0,5 mL/kg/h) y correccin metablica. Analgesia (fentanyl en BIC pues morfina ha mostrado un incremento en la presin del esfnter de Oddi, aunque no se ha demostrado que implique empeoramiento clnico). Reposo digestivo por 3-7 das. Reinicio oral cuando no haya leo, nuseas, vmitos ni dolor. En pacientes con pancreatitis severa: Soporte nutricional si se mantendr rgimen cero por ms de 5-7 das. Se prefiere NE x SNY. Inicio precoz de NE si hay SIRS o falla orgnica > 48 horas. Si no tolera NE, NPT. Control de infecciones, ms comunes en pacientes con necrosis y tardamente (> 10 das). Agentes: E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus. Hay centros en que se usa ATB profilctico en pacientes con necrosis > 30% por un perodo de 7-10 das. Si se sospecha infeccin (inestabilidad clnica y SIRS) se recomienda puncin guiada por TAC y cultivos. Si hay evidencia de infeccin, necrosectoma y cambio de ATB segn ABG. Tratamiento de la causa de base: colelitiasis, coledocolitiasis, hipertrigliceridemia, etc.

PANCREATITIS CRNICA
Proceso crnico que resulta en dao permanente, con alteracin de la funcin endocrina y exocrina. A diferencia de la pancreatitis aguda puede ser asintomtica por largos perodos y cursa con enzimas pancreticas en rangos normales. Puede reagudizarse, en especial en los pacientes con pancreatitis crnica alcohlica y fibrosis qustica. Causas: alcohol, genticas (fibrosis qustica), obstruccin ductal (trauma, pseudoquistes, clculos), enfermedades sistmicas (LES, hipertrigliceridemia), autoinmunidad.

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Dolor abdominal similar al de la pancreatitis aguda, que puede ocurrir en ataques discretos o hacerse ms continuo si la condicin progresa; e insuficiencia pancretica: malabsorcin grasa (esteatorrea, desnutricin), intolerancia a la glucosa (tardamente diabetes). TAC: Fibrosis extensa, calcificaciones. Si no hay calcificaciones ni esteatorrea, el examen de eleccin es colangioRM, aunque previamente se haca ERCP diagnstica para este fin. Trada clsica es muy tarda: calcificaciones pancreticas, esteatorrea y diabetes mellitus. Complicaciones: pseudoquistes, obstruccin mecnica del duodeno y coldoco. El principal es el cncer de pncreas. Otros: linfoma, pancreatitis autoimune, tumores endocrinos. Detencin del hbito alcohlico y tabquico. Comidas fraccionadas bajas en grasa. Manejo de la intolerancia a la glucosa o diabetes con metformina o insulina. Si persiste el dolor tras medidas anteriores, suplementos en enzimas pancreticas (lipasa) asociadas a IBP para reducir la inactivacin por el cido gstrico. Manejo del dolor con AINE u opiceos si las enzimas pancreticas no manejan el dolor. Ciruga si falla el tratamiento mdico: descompresin o drenaje, reseccin pancretica, denervacin.

SNDROME PERIAMPULAR
Comprende a 4 entidades neoplsicas, cuyo pronstico y tratamiento es muy diferente. Como conjunto son el tercer cncer digestivo ms comn (tras el de estmago y colorrectal). Segn su tratamiento y pronstico se clasifican en resecable, localmente avanzado y metastsico. Adenocarcinoma de pncreas (80%): Es la cuarta causa de muerte por cncer. Es el cncer periampular de peor pronstico. Al diagnstico solo 20% es resecable y la mitad es metastsico. Colangiocarcinoma: 25% de los CVB se presenta en va biliar distal. Adenocarcinoma ampular: se desarrolla a partir de adenoma y displasia. La biopsia ampular con presencia de adenoma no descarta cncer. Cncer duodenal: es el menos frecuente. Ictericia obstructiva progresiva indolora. Fatiga, baja de peso, anorexia. Obstruccin del conducto pancretico da malabsorcin y esteatorrea. A veces dolor vago e inespecfico irradiado a dorso. La presencia de masa palpable habla de irresecabilidad y la de ascitis de implantacin peritoneal. Etapificacin: TAC con doble contraste es el examen ms til, en la mayora de los casos es capaz de predecir irresecabilidad. La nica excepcin es el cncer de cabeza de pncreas < 2 cm, en la que la endosonografa tiene mejor rendimiento. A veces la etapificacin requiere laparoscopa exploradora. En cnceres resecables un 15% tiene enfermedad metastsica. Criterios de irresecabilidad: compromiso extrapancretico, compromiso vascular (vena porta o mesentrica superior; arteria mesentrica superior, celaca o heptica). Operacin de Whipple (duodenopancreatectoma) es el tratamiento curativo de eleccin en un tumor sin criterios de irresecabilidad. Tiene mortalidad operatoria de 3-5%. QT adyuvante presenta mejor control regional pero no cambia la sobrevida. Sobrevida media con adenocarcinoma pancretico resecado: 18 meses. Hasta 24 m. en ampulares y va biliar distal. En cnceres irresecables: tratamiento paliativo (analgesia, alcoholizacin del plexo celaco), manejo de la obstruccin duodenal (gastroyeyunoanastomosis, prtesis endoscpicas), alivio de la ictericia (drenaje endoscpico si se plantea sobrevida > 6 meses). Pronstico mejor si el tumor < 3 cm, no hay compromiso de linfonodos, mrgenes negativos y cncer bien diferenciado.

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ESTUDIO VASCULAR
EVNI El primer paso es la anamnesis cuidadosa (claudicacin intermitente, FRCV, trauma, TEP) y el examen fsico, poniendo atencin a los pulsos, cambios trficos, lceras y necrosis. El estudio vascular no invasivo (EVNI) sirve para evaluar la enfermedad arterial crnica e incluye: ndice tobillo/brazo (ITB o ABI): Razn entre la presin sistlica en el tobillo versus la del brazo tras reposo de 15 a 30 min. Sirve para etapificar la severidad de la enfermedad. Se obtiene con eco-Doppler contnuo y un manguito. Tambin se usa el ndice ortejo/brazo (IOB o TBI). Son normales si son mayores que 0,9. Disminucin leve de 0,7 a 0,9; moderada de 0,5 a 0,7; moderada-severa 0,4 a 0,5 y severa < 0,4. Presiones segmentarias: Presin sistlica en cada uno de los segmentos de las EEII. Sirve para localizar la enfermedad. A nivel del muslo se usan dos manguitos, uno proximal para evaluar la presin aorto-ilaca y otro para femoral superficial. En la pantorrilla el manguito indica la presin femoral superficial distal o popltea. En el tobillo, la presin infrapopltea. Pletismografa (pulse volumen recording, PVR): Mide cambios de volumen vascular en EEII. La forma normal tiene un ascenso sistlico rpido, descenso rpido y pequea escotadura al descenso (trifsico). La comparacin ms vlida se establece con la pierna contralateral, y no entre pacientes pues la PVR depende del gasto cardaco y el tono vasomotor. Pruebas con ejercicio para evaluar desenmascarar enfermedad silente en reposo. Modo B (brightness): Imagen en escala de grises para evaluar la anatoma. Duplex (modo B + Doppler): Muestra el flujo vascular. Tiene buena sensibilidad para detectar enfermedad aorto-ilaca y femoro-popltea. La ecografa arterial no se usa para evaluar rutinariamente a los pacientes con EAO. La ecografa venosa se usa para detectar patologa venosa profunda (TVP) y para el mapeo venoso (evaluacin de venas para usarlas como puente arterial). En pacientes con patologa arterial confirmada por clnica y EVNI se procede a realizar angiografa percutnea (PTA). Este es un procedimiento diagnstico y eventualmente teraputico, contrastado (requiere prevencin de IRA por contraste), que detalla la anatoma arterial y los niveles de oclusin. Es el gold standard para la evaluacin vascular en agudos y crnicos pero es invasivo, por lo que se reserva para pacientes con EVNI sugerente de enfermedad. Un mtodo no invasivo para la evaluacin vascular de tronco y extremidades es el AngioTAC.

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INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA

La isquemia aguda es una condicin causada por la disminucin aguda (menos de 2 semanas) de la perfusin de una extremidad causando compromiso de su viabilidad, generalmente causada por obstruccin emblica de una arteria (80% de causa cardaca, la segunda causa es ateroembolismo; se aloja principalmente en femoral, luego EESS, luego aorto-ilaco). Otras causas son trombosis arterial (accidente de placa) o trauma arterial. Tiene gran morbimortalidad a pesar de las opciones de tratamiento. Son las llamadas 6 P: dolor (pain), pulsos disminuidos, palidez, parestesias, parlisis y polar. Dolor distal de la extremidad, de intensidad progresiva. Si hay prdida isqumica de la sensibilidad, el dolor puede disminuir. Si el dolor es intenso desde el inicio y no haba historia de claudicacin, es ms sugerente de una embola arterial.

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Pulsos: Es rara la isquemia aguda sin compromiso de los pulsos distales. Si los pulsos contralaterales son normales, tambin orienta a embola. Si no, orienta a causa trombtica. Palidez, adems de otros sntomas de hipoperfusin de la piel: disminucin de la temperatura local y aumento del tiempo de llene capilar. Examen neurolgico: Parestesia es indicador precoz de disfuncin nerviosa isqumica, en especial en el dorso del pie. Paresia y parlisis son indicadores de dao nervioso avanzado. Polar: extremidad fra o con mala regulacin de la temperatura (poiquilotermia). En general la obstruccin emblica cursa con clnica de instalacin ms rpida que la obstruccin trombtica; adems sta es menos severa porque suele haber vasos colaterales. El sndrome del dedo azul (cianosis, frialdad y dolor de los ortejos o antepie) indica ateroembolizacin y requiere estudio rpido pues puede preceder episodios ms graves. La ecografa Doppler arterial y venosa puede ayudar a determinar el nivel de compromiso. En pacientes sin compromiso inminente de la extremidad, la PTA es el examen ms til pues ayuda a determinar el nivel de la lesin y si es de carcter emblico o trombtico. Si el paciente tiene compromiso inminente de la extremidad, la PTA puede demorar ms el tratamiento por lo que no se realiza y se procede directamente a la ciruga. En todos los pacientes con isquemia aguda debe iniciarse precozmente anticoagulacin con heparina no fraccionada. Previene la propagacin del trombo por la estasia vascular. La extremidad es viable si los sntomas son leves y no hay mayor compromiso nervioso. Estos pacientes pueden beneficiarse de trombolisis, ya sea sistmica o local a travs de catter. En pacientes con lesiones subyacentes, puede requerirse angioplasta posterior. La extremidad est comprometida si el dolor es severo, hay llene capilar lento y cierto compromiso nervioso. La ecografa doppler arterial es negativa pero la venosa es positiva. Se cuenta con 6 a 8 horas para evitar secuelas severas e irreversibles, como la necrosis de la extremidad. Dado que la trombolisis tomara ms tiempo del disponible, requiere embolectoma urgente. Riesgo tras la reperfusin: sndrome de reperfusin (dao por isquemia-reperfusin: muerte celular, inflamacin que causan sndrome compartimental, rabdomiolisis, falla renal aguda, acidosis metablica, hiperkalemia y arritmias que pueden llevar al PCR), tiene una mortalidad de hasta un 40%, mayor mientras mayor sea el tiempo de isquemia de la extremidad. La extremidad es inviable si ya no hay llene capilar, hay dficit neurolgico completo. Las ecografas Doppler arterial y venosa son negativas. Requiere amputacin al nivel definido por la necrosis.

INSUFICIENCIA ARTERIAL CRNICA E ISQUEMIA CRTICA

La isquemia crnica (enfermedad arterial oclusiva) representa un desbalance del aporte y la demanda de la extremidad inferior que se desarrolla en el curso de 2 o ms semanas. La prevalencia aumenta con la edad y se asocia a FRCV (tabaco, HTA, DM2, dislipidemia). Se llama isquemia crtica cuando el aporte es mucho menor a la demanda metablica de forma crnica (mayor a dos semanas), de manera que existe riesgo de la viabilidad de la extremidad. La historia natural lleva inexorablemente a la amputacin. Ocurre cuando hay dos o ms niveles con estenosis u oclusin significativa (ms frecuentemente es aorto-ilaca y femoro-popltea). Niveles mltiples evitan una perfusin significativa a travs de ramas colaterales. La mitad de los pacientes con EAO son asintomticos, con pulsos disminuidos a distal. A veces hay palidez, disminucin de temperatura local o rubor isqumico. Solo un tercio de los pacientes se presenta con claudicacin intermitente.

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La topografa del dolor orienta al nivel de la oclusin: glteos y cadera a aorto-ilaco, muslo a aorto-ilaco o femoral comn, 2/3 superiores de pantorrilla a femoral superficial, 1/3 inferior de pantorrilla a poplteo y del pie a tibial o peroneo. De los sintomticos, la mayora tiene dolor atpico de extremidad inferior: claudicacin que no fuerza al paciente a detener la marcha, que no se resuelve tras 10 minutos de detencin o que no compromete la pantorrilla. 1-2% de los pacientes con EAO se presentan con isquemia crtica: Dolor de reposo en antepie y ortejos. No cede con analgsicos. Mejora en declive. lceras isqumicas. Comienzan como heridas traumticas menores que progresan sin control. A menudo son dolorosas. Suele acompaarse de otras manifestaciones crnicas (dolor de reposo, palidez, prdida de fanreos, hipertrofia ungueal). A diferencia de las lceras venosas (que son supramaleolares, hmedas, difusas y pigmentadas), las lceras isqumicas son secas, puntiformes y estn en lugares de apoyo (malolo lateral, punta de ortejos, base de metatarsianos, protuberancia de hlux valgo). Pueden infectarse: osteomielitis (ver pie diabtico). Gangrena. Tejido ciantico anestesiado asociado a necrosis o progresando a ella. Clasificacin de Rutherford: 0, asintomtico. 1, claudicacin leve. 2, moderada. 3, severa. 4, dolor de reposo. 5, prdida menor de tejido. 6, prdida mayor de tejido. La clnica no orienta a la causa de la EAO. En la mayora de los pacientes es de origen aterotrombtico, aunque puede deberse tambin a aneurisma de extremidad inferior, diseccin, tromboembolismo, dao arterial por trauma de la extremidad, vasculitis o uso de ergotamnicos. Tambin hay causas neurognicas y musculoesquelticas que deben ser descartadas. Se sospecha por clnica y se completa el estudio con EVNI. En pacientes con EVNI sugerente de enfermedad, se realiza PTA para determinar caractersticas y nivel de la lesin vascular, adems de evaluar la factibilidad de un puente (by-pass). La EAO es equivalente a la enf. cardiovascular. El objetivo primario es la reduccin de FRCV: Cambios en estilo de vida: Programa de ejercicio supervisado con ejercicio suficiente para alcanzar la claudicacin. Suspensin de tabaquismo. Uso de antiagregantes (AAS 100 mg/d, clopidogrel 75 mg/d). No se recomienda el uso de antiagregacin dual, excepto si hay indicacin (stent medicado, by-pass protsico). Cilostazol (100 mg c/ 12 horas) ha mostrado mejora sintomtica de la claudicacin en pacientes que no han respondido a cambios de estilo de vida ni antiagregantes, y que no sean candidatos a revascularizacin. Contraindicado si hay insuficiencia cardaca de cualquier severidad. En pacientes que no responden o se prevea que no respondern a terapia mdica, aquellos cuya actividad habitual se vea muy afectada por los sntomas o los que cumplan con criterios de isquemia crtica se indica revascularizacin: En pacientes con expectativa de vida menor de 2 aos o que no tienen disponibilidad de venas para realizar un puente o by-pass (evaluado mediante mapeo venoso ecogrfico), se recomienda realizar angioplastia con baln. En pacientes con expectativa de vida mayor de 2 aos y disponibilidad de venas para puente, se recomienda comenzar con by-pass.

PIE DIABTICO
El evento inicial es frecuentemente un trauma menor que causa dao del tejido en la extremidad de un paciente diabtico. Los pacientes DM1 y DM2 tienen una prevalencia vital de hasta un 25% de una lcera en EEII. FR: Neuropata sensitiva, lcera previa en EEII, deformidad del pie, EAO (antecedentes de amputacin o revascularizacin previa).

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lceras: pueden ser crnicas (zonas de apoyo) o agudas (abrasin por calzado mal ajustado). Observar drenaje de lquido, olor, tejido de granulacin, exposicin de partes profundas. Explorar con objetos estriles. Signos de infeccin, al menos dos de las siguientes: eritema, aumento de temperatura local, sensibilidad local, exudacin; o bien presencia de pus. Osteomielitis: Muy probable si se aprecia exposicin de hueso o se contacta al explorar, la 2 lcera tiene > 2 semanas, o la lcera > 2 cm con elevacin de parmetros inflamatorios. Lesiones previas al pie DM: lesiones entre ortejos debido a la presin de calzado apretado, reas maceradas inter-ortejos (pie de atleta), hlux valgo y reas callosas. Evaluacin de neuropata: sensacin de presin (monofilamento), sensacin termalgsica (alfiler), propiocepcin. Evaluacin de EAO: pulsos EEII, llenado venoso, soplos EEII, disminucin de temperatura local, alteracin de fanreos (piel delgada, prdida de vellos), coloracin azulosa de la piel. Clasificacin de Wagner: W0: Sin lceras. Alto riesgo de pie diabtico. W3: lcera profunda con celulitis o absceso. A menudo tambin con osteomielitis. W1: lcera sin exposicin de tejido profundo. W4: Gangrena localizada. W2: lcera profunda con exposicin de ligamento o de msculo, sin compromiso W5: Gangrena extensa de todo el pie. seo ni absceso. Clnico. Rx simple de pie detecta deformidades, gas en tejidos blandos, cuerpos extraos, osteomielitis (borramiento de la cortical). Una radiografa normal no excluye la osteomielitis, por lo que debera realizarse RNM de pie como segunda lnea para detectarla. En pacientes con signos de EAO iniciar estudio con EVNI. ITB bajo sin lcera no se relaciona con mayor riesgo de lcera a futuro, pero ITB bajo con lcera predice que el paciente mejorar su pronstico al revascularizar. Medidas generales: cese de tabaquismo. Evitar caminar sin calzado, uso de guateros y entrar a baos calientes sin previo chequeo de temperatura. Corte de uas recto, limar bordes agudos. Inspeccin diaria de pies. Calzado justo, no apretado ni suelto. Calcetines de algodn. Zapatos personalizados en pacientes con antecedentes de pie DM. Aseo diario y secado prolijo. Examen fsico y neurolgico anual. Inspeccin en cada visita, bsqueda de deformidades seas o signos de mal apoyo plantar (callos). Screening de EAO. Examen de pulsos. Pilares: debridamiento adecuado, cuidado de la herida, descarga mecnica y control de infeccin. W1 y W2: Debridamiento quirrgico con cultivos por curetaje. Terapia ATB emprica (ms comn: cocos Gram (+) aerbicos; como segundo grmen bacilos Gram () y anaerobios). Curaciones (mantener pie limpio e hidratado, sin fluido en exceso). Yesos de descarga total u rtesis de descarga. W3: Evaluacin de EAO y osteomielitis. Debridamiento quirrgico, incluir hueso y ATB ev si hay osteomielitis. Revascularizar si existe EAO. resto del manejo similar a W1/W2. W4 y W5: Ciruga y amputacin de urgencia. Manejo de EAO de base. Manejo de heridas abiertas grandes por amputacin o debridamiento con VAC.

INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

Es ms comn en mujeres que en hombres, a pesar de que en stos la gravedad es mayor. FR: edad, historia familiar, laxitud de ligamentos (hernias, pie plano), obesidad, tabaquismo, sedentarismo, TVP, embarazo y perodos largos de pie.

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Dolor, pesadez, aumento de volumen de extremidad inferior. Piel seca, prurito. Hiperpigmentacin de la piel (depsito de hemosiderina). Telangiectasias, venas varicosas de la safena, sus tributarias u otros sistemas, y edema leve del tobillo que puede progresar a la pantorrilla (puede ser progresivo en el da o permanente). lcera venosa: borde medial, bien circunscrita, exudativa, base granulatoria, dolor a la palpacin. Ecografa Doppler venosa. Sirve para identificar reflujo venoso superficial o profundo en pacientes con sospecha de patologa venosa crnica o con lcera de extremidad inferior como parte del diagnstico diferencial (lcera arterial, lcera neuroptica en pie diabtico). Medidas generales: elevacin de pierna, ejercicio, compresin con medias antiemblicas, humectacin (vaselina) y aseo de la piel. Manejo de enfermera de lcera. Aspirina ha mostrado beneficio en pacientes con lcera activa sin contraindicacin para su uso. Antibiticos si existen signos sugerentes de infeccin de partes blandas (dolor, mayor aumento de volumen, calor local, exudado, crecimiento rpido de la lcera, fiebre). Ajustar a cultivo. Manejo quirrgico en pacientes con reflujo venoso comprobado que persisten con clnica a pesar de 3 meses de terapia mdica o complicaciones (varicorragia): Si hay reflujo, primer paso es la ablacin de la vena safena (qumica, trmica o mecnica). Reduce la recurrencia y el riesgo de hemorragia. Contraindicada en embarazadas, TVP o trombosis superficial aguda, EAO moderada o severa, enfermedad articular o sistmica que interfiera con la movilidad. Telangiectasias y vrices pequeas pueden ser tratadas luego con escleroterapia en primera instancia. Si las telangiectasias son pequeas puede intentarse terapia con lser.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LCERAS EN EEII

Lugar Apariencia lcera de origen arterial Sobre prominencias seas. Mrgenes irregulares, base seca, plida, necrtica. Tibio o fro. S, puede ser severo. Ausentes. Variable. No. Prdida de fanreos, piel brillante. Rubor isqumico, palidez en elevacin. Presentes. lcera de origen venoso Perimaleolar, pantorrilla posterior. Fuera de prominencias. Mrgenes irregulares, base rosada o roja, tejido fibrinoso, exudado. A veces lceras circunferenciales. Tibio. S, leve pero a veces severo. Presentes. Presente. No. Eritema, hiperpigmentacin caf. reas blancas esclerticas. Edema. Piel seca. Presentes. lcera de origen neuroptico Superficie plantar cabeza metatarsiana, tobillo: puntos de presin. Excavada, superficial o profunda. Base roja. Tibio. No. Presentes o ausentes. Ausente. A menudo: pie de Charcot. Prdida de fanreos. Piel brillosa o untuosa. Edema. Puede haber piel seca. Ausentes.

Temperatura local Dolor Pulsos arteriales Sensacin Deformidad del pie Cambios cutneos

Reflejos

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Se subdivide en dos tipos: distal (trombo en pantorrilla) y proximal (trombo de las venas poplteas, femorales o ilacas). Se asocia a la ocurrencia de TEP. FR: inmovilizacin prolongada (> 12 h), ciruga reciente, obesidad, TVP/TEP previo, trauma EEII, cncer, uso de ACO o TRH, embarazo, puerperio, enf. inflamatoria intestinal y ACV reciente. Historia familiar de TVP/TEP en familiares < 50 aos sugiere trombofilia. Aumento de volumen, dolor y eritema de la extremidad inferior. La localizacin de la clnica no se correlaciona con el nivel de la trombosis. Empastamiento venoso y signo de Homans pueden orientar pero no son diagnsticos por s solos.

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Flegmasia cerlea dolens: TVP proximal masiva con alta morbimortalidad. Dolor severo, aumento de volumen, cianosis, gangrena venosa, sndrome compartimental y compromiso arterial. Flegmasia alba dolens: Se diferencia de la anterior en que las colaterales estn permeables. TVP repetida en el paciente < 50 aos: sugiere trombofilia o anomala de vena cava inferior. TVP repetida en EEII izquierda: sugiere sndrome de May-Thurner: compresin de vena ilaca izquierda entre la arteria ilaca izquierda y la columna vertebral. Probabilidad pre-test calculada con puntaje de Wells (considera clnica y antecedentes). Dolor de causa muscular, edema de extremidad partica, linfangitis, insuficiencia venosa, celulitis. Es posible encontrarlos incluso en pacientes con cuadro caracterstico de TVP. Ecografa Doppler venosa de EEII. Descarta en pacientes con baja probabilidad y confirma en pacientes con alta probabilidad. Si la probabilidad es intermedia y el examen es positivo, confirma; si es negativo, repetir el examen en una semana. Dmero-D negativo descarta TVP. Venografa en pacientes con probabilidad pre-test y ecografa Doppler discordantes. Bsqueda de malignidad: TR, sangre oculta en deposiciones, examen ginecolgico. No es costo- efectivo realizar grandes estudios de malignidad, ni siquiera en pacientes con TVP recurrente. Estados de hipercoagulabilidad (factor V Leiden, dficit de protena C): 50% de los pacientes tienen adems otro FR sobreagregado. Se recomienda buscar trombofilia en: Primera TVP en paciente < 50 aos sin FR identificado. Historia familiar de TVP en < 50 aos. TVP recurrente. Trombosis venosa portal, heptica, mesentrica o cerebral. Historia de necrosis inducida por warfarina, que orienta a dficit de protena C. Anticoagulacin con HBPM (enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas subcutnea) o HNF en BIC (TTPK 1.5 a 2.5 veces sobre el normal; monitorizar con hemograma por riesgo de trombocitopenia inducida por heparina). Continuar por al menos 5 das. Traslape a anticoagulacin oral luego por 4 a 5 das, descontinuando heparina al da 5 o 6 con INR teraputico por 24-48 hrs. INR teraputico 2 a 3. Duracin de la anticoagulacin oral: 3 meses si hay FR identificado limitado o primera TVP idioptica o distal. Indefinida si hay una TVP proximal con alto riesgo de recurrencia o TEP o si es secundaria a cncer no tratado (evaluar suspensin al tratar la neoplasia). Manejo del dolor. Deambulacin temprana. Uso de medias antiemblicas por 12 aos para prevenir sndrome post-trombtico. Trombectoma quirrgica o percutnea o trombolisis: pacientes con TEP con hemodinamia estable o flegmasa cerlea dolens (trombosis iliofemoral masiva). Filtro de vena cava si hay contraindicacin o falla de anticoagulacin o alto riesgo de TVP/TEP.

SNDROME POST-TROMBTICO
El SPT (antes llamado sndrome post flebtico) se define como el desarrollo de insuficiencia venosa crnica en pacientes con TVP previa. Afecta a 2560% de los pacientes con TVP. FR: TVP proximal, trombosis del sistema venoso profundo (con o sin afectacin superficial), TVP ipsilateral previa, tratamiento anticoagulante inadecuado. Manejo similar a insuficiencia venosa crnica por otras causas. Prevencin mediante el uso de medias antiemblicas por 12 aos despus del episodio de TVP. Se contraindica el uso de MAE en pacientes con antecedentes de EAO.

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DISECCIN DE AORTA TORCICA

La diseccin artica, junto al trombo mural y la lcera artica son las entidades que causan el sndrome artico agudo. La diseccin no traumtica requiere algn nivel de degeneracin intimal que produce un desgarro de esta capa. La sangre diseca a la ntima de la media o la adventicia creando un falso lumen. Se propaga la diseccin hacia distal o proximal, lo que causa obstrucciones de la salida de otros vasos. FR: HTA, ateroesclerosis, vasculitis, colagenopatas (Marfan, Ehlers-Danlos), aorta bicspide, coartacin artica. Stanford A: compromiso de aorta ascendente, con o sin descendente; son las ms comunes en la poblacin general. B: solo aorta descendente; son las ms comunes en adultos mayores. Dolor torcico abrupto severo. Puede irradiar a dorso o abdomen si la diseccin progresa a distal (el dolor es ms frecuente en las Stanford A). Insuficiencia artica: soplo diastlico, hipotensin, falla cardaca aguda. Infarto al miocardio por oclusin de la salida de las arterias coronarias (ms comn: derecha). Taponamiento cardaco por ruptura de la aorta al espacio pericrdico. Hemotrax, shock hipovolmico si se rompe al espacio pleural. Dficit neurolgico o compromiso de conciencia por flujo carotdeo disminuido. Sndrome de Horner si se comprime el ganglio simptico superior. Parlisis cordal (disfona) por compresin del nervio larngeo recurrente. Compresin de arteria renal por flap de diseccin o dinmica (presin del falso lumen sobre el verdadero que resulta en oclusin durante la sstole). Crisis hipertensiva (ms frecuente en las Stanford B). Diferencia de pulsos de EESS o carotdeos entre ambos lados, o diferencia de PA > 20 mmHg. Radiografa de trax puede detectar ensanchamiento mediastnico o artico. AngioTAC de trax permite identificar la topografa de la lesin, al falso lumen y rara vez identifica el sitio de entrada de la sangre al falso lumen. La ecografa transesofgica permite visualizar la diseccin y adems evala el espacio pericrdico, funcin valvular artica y la porcin proximal de las coronarias. Dentro del diagnstico diferencial de dolor torcico, tiene valor el dmero-D pues puede descartar el diagnstico de diseccin si se encuentra bajo. Manejo inicial es mdico: control estricto de la hemodinamia (manejo de PA y FC con beta- bloqueadores, o con nitritos si no se logra controlar) y del dolor (morfina, que contribuye al descenso de la PA). Paciente con diseccin artica e hipotensin: debe sospecharse hemorragia, hemopericardio y taponamiento, disfuncin valvular o cardaca. En caso de taponamiento se contraindica la pericardiocentesis pues puede acelerar el sangrado y shock. Manejo definitivo: Tipo A: Es una emergencia quirrgica dado el riesgo de insuficiencia artica, taponamiento e infarto miocrdico. Mortalidad 1-2%/hora. El ACV por diseccin es contraindicacin relativa de ciruga pues aumenta el riesgo de hemorragia por reperfusin y heparinizacin. Sin embargo, el IAM no es contraindicacin quirrgica. Tipo B: En enfermedad tipo B no complicada el manejo es mdico. Es poco comn la reversin de la diseccin en el paciente tratado mdicamente. En enfermos con complicaciones (oclusin de arteria que causa dao de rgano blanco, HTA o dolor severos y persistentes, propagacin del dolor, dilatacin aneurismtica y ruptura): ciruga abierta o endovascular.

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ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Dilatacin focal > 50% sobre el dimetro artico normal (mayora de las personas, > 3 cm; una dilatacin menor es llamada dilatacin aneurismtica). El lugar ms comn de aneurismas arteriales verdaderos (todas las capas de pared) es la aorta abdominal. Es ms frecuente en hombres, pero la ruptura es ms frecuente en mujeres. FR: edad avanzada, tabaquismo, HTA, hombres, caucsicos, historia familiar. Para ruptura, los FR ms importantes son el dimetro (riesgo 0 en AAA < 4 cm, 3050% en AAA > 8 cm), el ritmo de crecimiento ( 0,5 cm/ao) y el tabaquismo. Mortalidad > 50% en pacientes con AAA roto que llegan vivos al hospital (llega menos del 50%). Se clasifican segn su relacin con las arterias renales: infrarrenal, yuxtarrenal (a nivel de las renales, con emergencia normal), pararrenal (las renales emergen del aneurisma), suprarrenal. Asintomtico: masa abdominal pulstil (sensibilidad 70%) o hallazgo imagenolgico incidental. Sintomtico ( 20%): Dolor abdominal, de flanco o dorsal. EAO o isquemia crtica. Fiebre, CEG. Un AAA sintomtico tiene ms riesgo de ruptura. AAA roto: Trada clsica de dolor agudo severo, masa abdominal pulstil e hipotensin (ocurre en 50% de los pacientes). Compromiso hemodinmico. Imgenes: Ecografa abdominal ante la sospecha de AAA en un paciente asintomtico. AngioTAC de abdomen en el paciente sintomtico con sospecha de AAA. En el paciente con compromiso hemodinmico sin diagnstico previo de AAA, la ecografa FAST suele ser el primer acercamiento. Si hay diagnstico previo, no es necesaria la imagen. AAA asintomtico: Tratamiento endovascular (EVAR) o ciruga abierta para pacientes con AAA > 5,5 cm de dimetro o con crecimiento > 0,5 cm en 6 meses o 1 cm en un ao, o con EAO o aneurismas de miembro inferior concomitantes. Pacientes que no cumplen dichos criterios: observacin peridica. Cese de tabaquismo. Seguimiento peridico con ecografa o TAC segn el tamao del AAA. Se considera equivalente coronario: manejo con AAS y estatinas. AAA sintomtico: Se recomienda reparacin abierta o endovascular a todos los pacientes sintomticos pues tienen riesgo aumentado de ruptura. AAA roto: Resuscitacin con volumen, hipotensin permisiva (PAS 80100), manejo del dolor. EVAR como primera opcin, o abierta si no es posible por mala anatoma.

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HIPERTENSIN RENOVASCULAR
Es la causa de HTA secundaria potencialmente corregible ms comn, producida por una estenosis unilateral o bilateral de la arteria renal. Las causas ms frecuentes son ateroesclerosis y displasia fibromuscular (mujer < 50, afecta la arteria renal distal o las segmentarias). Adems de los motivos clsicos para sospechar una HTA secundaria (inicio precoz < 30 aos sin FR, alza aguda de presin en un paciente con PA estables, HTA refractaria, HTA maligna), tambin debe sospecharse ante: Deterioro renal (elevacin de creatinina > 50% sobre basal) durante la terapia con IECA o ARAII. Hipertensin severa en pacientes > 55 aos con ateroesclerosis difusa. Hipertensin severa en paciente con asimetra renal > 1,5 cm o un rin < 9 cm. Hipertensin severa en pacientes con edema pulmonar o IC refractaria asociados a falla renal. Soplo sisto-diastlico abdominal lateralizado a un lado (poco sensible pero muy especfico).

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Se realizan intervenciones diagnsticas en el paciente con hallazgos clnicos sugerentes de HTA secundaria, en quienes se planea una intervencin teraputica cuyos resultados tendrn una alta probabilidad de xito (procedimientos invasivos que implican riesgo). HTA de corta duracin antes del diagnstico. Falla de la terapia mdica ptima en el paciente con clnica sugerente. Intolerancia a la terapia mdica ptima, incluyendo deterioro renal por IECA/ARAII. Falla renal progresiva que se cree secundaria a estenosis bilateral. Recurrencia de falla cardaca refractaria o edema pulmonar agudo. Estudio no invasivo: Ecografa Doppler, angioTAC o angioRM. Pueden no ser conclusivos y en tal caso se procede a estudios invasivos si la sospecha clnica es alta. Adems pueden tener efectos adversos (nefropata por contraste yodado de TAC o fibrosis nefrognica sistmica por gadolinio). Otros (actividad de renina plasmtica, renograma con captopril) tienen utilidad limitada. En general, ningn estudio no invasivo puede descartar el diagnstico. Terapia antihipertensiva con IECA/ARAII, bien monitorizado. Se agrega diurtico de asa en estenosis unilateral. Si el paciente cumple con los criterios de alta probabilidad de xito, entonces se puede realizar angioplastia percutnea renal (PTRA) con stent de una o ambas arterias renales.

ISQUEMIA MESENTRICA
COLITIS ISQUMICA
Es la forma ms comn de isquemia mesentrica, en especial en adultos mayores. Se produce por isquemia no oclusiva de las asas. El 85% de los pacientes tiene una isquemia no gangrenosa reversible. Se ha descrito en el contexto de muchas enfermedades, pero frecuentemente es insidiosa y no se encuentra una causa. La mayora de los pacientes mejora en uno o dos das, con resolucin radiolgica completa en una a dos semanas. FR: edad > 60, hemodilisis, HTA, hipoalbuminemia, DM, medicamentos constipantes. Pacientes con 4 FR asociado a clnica clsica tienen una alta probabilidad de colitis isqumica. Depende del contexto clnico del paciente y de la extensin y duracin de la isquemia. Fase hiperaguda: Dolor abdominal bajo, agudo y severo, ms frecuentemente a izquierda, asociado a sangrado rectal o diarrea sanguinolenta que comienza dentro de las 24 horas del inicio del dolor. Usualmente la prdida de sangre es leve. Fase paraltica: El dolor disminuye y se hace difuso y constante. Abdomen sensible y distendido, con ausencia de ruidos hidroareos (ileo). Fase de shock: Prdida masiva de fluido, protenas y electrolitos a travs de una mucosa severamente daada. Deshidratacin, acidosis metablica. Solo 20% llega a esta etapa. Colitis infecciosa (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. coli O157:H7, C. difficile), enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, enteritis actnica y cncer de colon. Abdomen simple tiene bajo rendimiento en etapas iniciales, aunque en etapas avanzadas puede mostrar distensin y neumatosis. TAC contrastado es el primer examen a solicitar ante la sospecha: engrosamiento parietal colnico segmentario. No es especfico del diagnstico, puede verse tambin en colitis por Clostridium o enfermedad de Crohn. La presencia de gas en vena porta indica necrosis extensa del colon y altsima mortalidad (> 50%).

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Colonoscopa: usualmente se requiere para establecer el diagnstico. Se realiza sin preparacin (reduce el sangrado por catrticos) y con poca distensin area para evitar perforacin. En agudo, la mucosa es plida con petequias. En etapas avanzadas, mucosa ciantica y lceras isqumicas, ambas de distribucin segmentaria, lo que es muy orientador al diagnstico. Rara vez se requiere estudio invasivo (angiografa, laparoscopa), pero pueden ayudar si el diagnstico es poco claro o para seguimiento postquirrgico. En fase hiperaguda, manejo de soporte: rgimen cero, SNG si hay ileo, oxigenacin, manejo hemodinmico. Ms del 80% de los pacientes solo requieren estas medidas, sin secuelas. ATB en casos moderados a severos. Si hay gangrena colnica o perforacin visceral sospechadas por clnica o imagen, laparotoma. Los pacientes con colitis severa, comorbilidades importantes o colitis del lado derecho tienen peor pronstico. Lesiones severas causan ulceracin e inflamacin. Pueden ser asintomticas pero deben ser seguidas ya que pueden evolucionar al desarrollo de estenosis colnica o colitis crnica. Es poco posible que la enfermedad recurra si no hay factores predisponentes. Se recomienda evaluar estados de hipercoagulabilidad en pacientes jvenes con colitis isqumica a pesar de que la relacin es poco clara.

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

La insuficiencia aguda del flujo arterial mesentrico tiene una mortalidad alcanza hasta el 60%. FR: edad, ateroesclerosis, falla cardaca, FA, valvulopatas severas, infarto miocrdico reciente y cncer intraabdominal (hipercoagulabilidad). Las principales causas son: embola de la arteria mesentrica superior (AMS), isquemia no oclusiva (vasoconstriccin), trombosis de la AMS (isquemia aguda sobre crnica, o en el contexto de trauma o infeccin) y trombosis venosa mesentrica. Dolor abdominal periumbilical intenso, de instalacin rpida, desproporcionado al examen fsico, rara vez con signos peritoneales. Nuseas y vmitos. Ileo. AngioTAC es la prueba de eleccin en pacientes en que se sospecha clnicamente una isquemia mesentrica aguda; puede diagnosticar procesos alternativos pero no es teraputica. Angiografa mesentrica es el gold standard, y la segunda prueba a realizar si se sospecha del diagnstico pero angioTAC no es concluyente. Laparotoma si hay signos peritoneales. Restitucin rpida del flujo sanguneo: correccin del VEC (volumen, en caso de requerir DVA: dobutamina o bajas dosis de dopamina afectan menos el flujo mesentrico) y alteraciones cido-base (acidosis metablica). ATB de amplio espectro (riesgo de translocacin). SNG para descompresin. Una vez estabilizado, mediante angiografa puede identificarse la causa de la isquemia y realizarse otra intervencin segn sea necesario. Embola mesentrica: Laparotoma + embolectoma. Se ha usado trombolisis intraarterial. Trombosis arterial mesentrica: Laparotoma + trombectoma + reseccin de segmentos no viables (gran mortalidad perioperatoria). Si hay buen flujo colateral, PTA + stent. Trombosis venosa mesentrica: Anticoagulacin con heparina + reseccin de segmentos isqumicos. Prevencin de recurrencias con TACO por 6 meses o ms si hay trombofilia. Isquemia no oclusiva: Papaverina intravascular por angiografa, causa vasodilatacin.

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ISQUEMIA MESENTRICA CRNICA

La isquemia crnica o angina mesentrica es una hipoperfusin episdica o constante en pacientes con ateroesclerosis. Puede reagudizarse (isquemia aguda por trombo arterial). Dolor abdominal postprandial clico, clsicamente epigstrico pero puede irradiarse tambin al dorso. Es mayor tras comidas con alto contenido graso. Cede en dos horas. Baja de peso, posiblemente por aversin anticipatoria a la comida, dispepsia, nuseas y vmitos. Soplo abdominal en hasta 50% de los pacientes. AngioTAC o angioRM pueden detectar el nivel de la estenosis y la mejor ruta para el manejo angiogrfico. Otros exmenes no son diagnsticos, pero la calcificacin de las arterias mesentricas vistas al TAC simple aumentan la sospecha. Restitucin del flujo mesentrico con PTA + stent o reconstruccin quirrgica (by-pass, endarterectoma o reimplantacin; se usa en pacientes jvenes con menos comorbilidades).

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TROMBOSIS PORTAL
Es una causa infrecuente de hipertensin portal, pero puede ser tambin consecuencia de procesos que la causan, como la cirrosis. Es causada por condiciones que varan segn la edad: En los nios la causa ms comn es la onfalitis, que causa tromboflebitis de la vena umbilical y luego en la vena porta. En adultos, aproximadamente 25% de los casos se relacionan con cirrosis heptica y es una causa frecuente de reagudizacin de DHC. En pacientes no cirrticos se puede relacionar a pancreatitis, sepsis abdominal, trauma, embarazo y condiciones de hipercoagulabilidad (enfermedades mieloproliferativas, sndrome antifosfolpidos, pileflebitis sptica, trombofilias). En un 25% de los pacientes no se logra conocer una causa. Puede ser aguda o crnica. Las TP agudas tienen una alta tasa de resolucin espontnea. Las TP crnicas se producen en pacientes sin resolucin espontnea, y algunos pueden presentar una transformacin cavernosa que se refiere al desarrollo de vasos colaterales que recanalizan. TP aguda: Usualmente asintomtica, se diagnostica por hallazgo imagenolgico. En pacientes cirrticos puede causar dolor abdominal y hemorragia digestiva. En pacientes con TP aguda y sepsis se sospecha el diagnstico de pileflebitis, infeccin de la vena porta trombosada. Se ve ms comnmente asociada a infeccin intraabdominal. TP crnica: Vrices esofgicas o gstricas que pueden causar HDA, esplenomegalia (rara vez con hiperesplenismo: pancitopenia). Poco frecuente: ascitis (en especial tras volemizacin por hemorragia digestiva, en que se produce una hipoalbuminemia dilucional), ictericia (hepatopata subyacente). Por s sola, la TP no causa alteraciones en las pruebas hepticas. Ante la sospecha clnica, angioTAC abdominal, angioRM o ecografa Doppler. El gold standard es la angiografa en fase venosa, que se reserva solo si la sospecha es fuerte y el estudio es negativo. Endoscopa alta define la presencia de vrices en ausencia de hemorragia digestiva. TP aguda: Manejo de soporte. En TP recientes (sin dolor, hipertensin portal ni transformacin cavernosa) se recomienda anticoagular (HNF/HBPM y traslape a TACO) por tiempo prolongado. TP crnica: Manejo de soporte y de la HDA. Prevencin primaria de HDA variceal con beta- bloqueadores, o secundaria con ligadura o escleroterapia. Al parecer, habra algn beneficio de anticoagular, al comprar frente al riesgo de HDA. En pacientes con HDA a repeticin a pesar del manejo endoscpico se recomienda ciruga.

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FSTULAS ARTERIOVENOSAS
Se dispone de tres tipos de accesos para hemodilisis crnica: catter tunelizado de doble lumen, injerto arteriovenoso y la fstula arteriovenosa nativa (FAV). Las FAV son los accesos de eleccin pues tienen la tasa de permeabilidad a largo plazo ms alta, requiere menos intervenciones que los otros tipos y tiene la tasa de morbimortalidad ms baja de los tres tipos. Se recomienda: VFG 30 mL/min: Iniciar educacin acerca de opciones de tratamiento de ERC terminal. VFG 20 mL/min: Iniciar accesos (FAV, peritoneal) e incluir en lista de trasplante si procede. VFG 10 mL/min: Iniciar dilisis. Segn las guas, la primera eleccin de FAV es la radial-ceflica, luego la braquial-ceflica y finalmente la transposicin braquial-baslica. Esto se debe a que se prefieren primero los accesos ms distales para reservar los proximales ante eventuales fallas de la FAV, y considera adems la facilidad para crear cada acceso y la morbilidad asociada. Todas las FAV se asocian a algn grado de robo vascular, pero solo una minora de los pacientes es sintomtica (se expresa como EAO de extremidades inferiores, rara vez tambin de superiores; en algunos casos IAM). Hay ms robo vascular en FAV ms proximales. Se requiere que la FAV sea fcilmente accesible en un paciente sentado, soportar la canulacin repetida y tener un flujo adecuado (600-700 mL/min). Se dice que una FAV est madura cuando la pared venosa (ms delgada y dbil que la arterial) se engruesa. Se recomienda comenzar a usar la FAV al menos 14 das despus de crearla. La evaluacin de maduracin de una FAV es clnica y comprende: Anastomosis: Frmito (indicador de flujo: debe ser sistlico y diastlico) y pulso (indicador de resistencia: debe ser suave). Hallazgos anormales indican obstruccin o estenosis. Cuerpo de la FAV: Elevacin del brazo (colapso total indica ausencia de obstruccin). Presencia de vena accesoria (anmala). Profundidad de la FAV (debe ser menor de 1 cm). Se requiere evaluacin clnica, arterial (se recomienda ecografa Doppler arterial) y venosa (se prefiere mapeo venoso ecogrfico) previo a la instalacin de la FAV. En pacientes con anatoma inadecuada por enfermedad vascular perifrica severa, puede ofrecerse injerto AV protsico (permite desarrollo de las venas de miembro superior para ofrecer a futuro una FAV secundaria, adems de ofrecer acceso vascular) o dilisis peritoneal. A pesar de que la FAV es la primera opcin a ofrecer en pacientes candidatos, existen FR de fallo: anatoma inadecuada, obesidad, edad > 65, mujeres, insuficiencia cardaca y diabetes. Los pacientes con FR no tienen contraindicaciones para FAV, sino que debe estudiarse cada caso.

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