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de fijar su atencin, movindose constantemente, fatigando al entorno y a s mismo. Una cierta inestabilidad es fisiolgica en el nio de dos, tres y cuatro aos, e incluso ms. Esto conlleva el problema de la tolerancia del medio que rodea al nio, el que no slo puede considerar anormal una actitud del nio que no lo es, sino tambin contribuir a aumentar su inestabilidad. La hiperquinesia acompaa, a menudo, a los trastornos de la personalidad, donde la significacin de esta inestabilidad puede relacionarse con una intensa angustia en el nio, o aparecer como un modo de ser motor y psicolgico bastante organizado, como un eje central de la organizacin de la personalidad. Estos nios presentan un cierto grado de trastorno del lenguaje, pobreza de expresin simblica, as como un retraso o disarmona en las funciones cognitivas. Inhibicin psicomotriz. Generalmente no es motivo de consulta, puesto que es bien tolerada. Se traduce en una lentitud, tanto en los gestos como en los desplazamientos del sujeto. Esta lentitud puede aparecer en actividades precisas como la escritura y puede asociarse a una rigidez en la postura, en las actitudes y los movimientos. En el plano psquico se observa inhibicin intelectual, imaginera, timidez, pasividad e hipercontrol.

Captulo 15

Patologa del habla y lenguaje durante el desarrollo

CAROL MADARIAGA ALFONSO CORREA

BIBLIOGRAFA Ajuriaguerra J. Manual de Psiquiatra Infantil. Barcelona: Toray-Masson, 1976. Garca L, Leiva C. Seminario sobre Trastornos de la Psicomotricidad. Beca en Psiquiatra Infantil, Clnica Psiquitrica. Santiago de Chile: Departamento de Psiquiatra, Universidad de Chile, 1992.

La comunicacin es el medio por el cual todo individuo se relaciona ron el medio y consigo mismo. El conocimiento del desarrollo normal ilc este aspecto en el nio y de las posibles alteraciones y sus tratamienlos son de vital importancia para todo profesional relacionado con la .iirncin de la salud del nio y adolescente que debe orientar y atender a l,i persona que consulta y a la poblacin en general. Los problemas en la adquisicin del lenguaje son causa frecuente de consulta en las familias > >n hijos entre 4 y 8 aos, edades en las cuales la etapa del desarrollo de rsia rea en el nio hace un llamado de atencin al adulto que lo acoml;ia. Con un mayor conocimiento al respecto lograremos detectar en lu na ms precoz aquellas alteraciones ms leves, que tratadas oportunimiente previenen futuros trastornos mayores y trastornos secundarios |iinicipalmente en la esfera socioafectiva. En aquellos trastornos ms .r\vros, una deteccin precoz permitir que stos mejoren su pronstic o si son insertados en programas multidisciplinarios de habilitacin de 1.1 comunicacin. Dentro de los pilares del desarrollo se encuentran la psicomotricidad, y el desarrollo socioafectivo, la cognicin y lenguaje. El lenguaje permite inminar, recordar, evocar, permitiendo la abstraccin de la realidad a iiavcs del logro de conceptos. Larga es la discusin y la bibliografa (Piaget, Vigotsky, Chomsky) respecto a la conjugacin entre lenguaje y pensamiento, y ntima interrelacin en su desarrollo.

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ASPECTOS GENERALES DE LA COMUNICACIN HUMANA Comunicacin

Lxico. Diccionario de palabras que uno tiene. Vocabulario. Morfosintctico. Forma, estructura y funcin de las palabras dentro de la oracin y el discurso. Fonolgico. Involucra las slabas y su integracin en palabras. Habla Dorkin la define como "un acto principalmente motor que involucra la produccin y secuencia de sonidos significativos para la transmisin del lenguaje. Se refiere a la exteriorizacin del lenguaje, de la cual son responsables los rganos fonoarticulatorios. Como constituyentes del habla se consideran dos elementos fundamentales: La articulacin de los sonidos (fontica) y la fluidez de la expresin. Voz Expresin de sonidos a travs de los rganos fonoarticulatorios que incluye los aspectos de tono, timbre y volumen. TEORAS DE LA ADQUISICIN DEL LENGUAJE Teora del aprendizaje Expresa que el desarrollo del lenguaje, como muchas otras conductas, se aprende por medio de la experiencia. Es decir, que depende ms del medio ambiente que de una capacidad innata. El conductismo cree que el lenguaje se aprende al igual que todo lo dems a travs de la imitacin y del reforzamiento. Los padres refuerzan a los nios para que produzcan sonidos parecidos al habla de los adultos y, por tanto, los nios producen ms de estos sonidos, generalizan y abstraen a medida que avanzan. Los tericos del aprendizaje social sostienen este mecanismo que explica el idioma que aprender un nio, pero no explica ciertas "creaciones" de los nios como por ejemplo describir el estar cociendo como "estoy agujando" o decir "voy a jugar teni" en vez de "tenis", que corresponde a una forma plural del espaol.

La comunicacin implica un proceso intencional en el que se lleva a cabo intercambio de informacin por medio de smbolos que pueden ser lingsticos o no lingsticos (Vayre 1987), abarcando mucho ms que el lenguaje, toda conducta es comunicacin. Paul Watzlawick explica las cinco propiedades bsicas de la comunicacin dadas en la relacin interpersonal llamados "axiomas de la comunicacin".
Lenguaje La "American Speak Hearing Asociaran" (ASHA) la define como "un complejo y dinmico sistema convencional de signos que es usado de varios modos para pensar y comunicar", lo que nos permite ordenar y formular nuestros pensamientos y emociones, para poder comunicarlos a otros o a nosotros mismos. Es as como a travs del lenguaje representamos el mundo, lo organizamos y actuamos en l. Al adquirir el lenguaje el nio se introduce en uno de los sistemas simblicos ms elaborados, para lo cual le preceden una serie de precursores adoptados en la interaccin e intercambios de afectos entre el nio y su entorno habitual (padres, hermanos y otros). De acuerdo al esquema formulado por Bloom, este sistema posee tres componentes principales: forma (fonologa, morfologa y sintaxis), contenido (vocabulario y conceptos) y uso (pragmtica), que al integrarse dan realidad al lenguaje. El lenguaje consta de dos vertientes: la vertiente comprensiva (aspecto receptivo) y la expresiva (aspecto efector). A su vez, se divide en distintos niveles, los que ordenados jerrquicamente son: Pragmtico. Uso de los aspectos lingsticos (forma y contenido), paralingsticos (voz, entonacin, etc.) y no verbales (mirada, distancia fsica, etc.) dentro de un contexto. Este aspecto es el que se relaciona con la competencia lingstica (conocimiento que uno tiene de una lengua). Semntico. Representacin mental del mundo. Involucra conceptos (significado de las palabras).

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lunatismo

Postula que los seres humanos tienen una capacidad innata de adquirir lenguaje y aprender a hablarlo. Evidencias que apoyan esta teora son: - Todos los nios aprenden su lengua nativa, no importando lo com pleja que sea. - La nica especie que domina el lenguaje hablado es la humana y, a su vez, es la nica que tiene un hemisferio de mayor tamao que el otro. - Existe una habilidad muy temprana para relacionar lo que ven con lo que oyen. (Estudio con bebs de 18 a 20 semanas). Pres tando ms atencin a las personas que los cuidan, lo que afecta ra tanto el desarrollo emocional como el cognoscitivo. - Desde el nacimiento responden al lenguaje en forma social. Na ceran con mecanismos de percepcin, distinguiendo todos los sonidos del lenguaje. Segn N. Chomsky (1972) existira en el cerebro una habilidad innata para aprender el lenguaje (dispositivo de adquisicin del lenguaje). En suma las dos teoras seran complementarias y el desarrollo lingstico estara dado por una capacidad innata para adquirir el lenguaje que se activa mediante el aprendizaje (el que permite que los nios den un significado a las palabras que usan y a la situacin social en que las utilizan). ETAPAS DE ADQUISICIN DEL LENGUAJE La adquisicin del lenguaje en el nio normal se desarrolla con una gran regularidad de un nio a otro. Se distinguen 2 etapas esenciales cuyos lmites intermedios son relativamente arbitrarios, pero cuya sucesin es regular. Podemos distinguir las siguientes:
Etapa prelingstica

Existe una estrecha relacin entre ciertos aspectos de la motricidad fonoarticulatoria y las preformas del lenguaje. El concepto de "actos de lenguaje" (Vigotsky, Bruner) reafirma la idea de que estas emisiones iniciales son ya formas de comunicacin, parte de un futuro lenguaje ms configurado. Las capacidades sensoriales que sern la base de la interaccin y, por ende, de la comunicacin, tienen, ya desde el momento de nacer, un grado de desarrollo mucho mayor del que se crea hace algunos aos. Tanto la audicin como la visin, el tacto, el olfato y el gusto estn presentes desde el momento del nacimiento. Respecto a la audicin, inicialmente existe una habituacin ms rpida que en el adulto por lo que debe privilegiarse el cambio frecuente de sonidos. Puede presentar un sobresalto ante un sonido fuerte y calmarse con la voz de la madre.
Precursores del lenguaje: Atencin selectiva y percepcin categrica de los sonidos del habla: la novedad de los estmulos ya es percibida desde la etapa fetal, el ritmo de succin se acelera al or un estmulo diferente y se reduce si el estmulo acstico no vara. Recepcin auditiva del habla: sensibilidad a la comunicacin verbal del entorno, (principalmente a las palabras ms acentuadas y a las terminaciones de frases). Muy pronto los estados afectivos del nio pueden variar a causa de los diferentes patrones de entonacin del adulto (una frase puede hacer que el nio cese de llorar). De acuerdo a la cantidad, volumen o meloda del habla el beb siente si el adulto est, por ejemplo, dispuesto a jugar o si est o no enojado. Si revisamos algunos logros respecto a la comunicacin en cada edad podemos describir lo siguiente, considerando la edad promedio de la adquisicin:

Tambin llamada "de prelenguaje" corresponde al uso comunicativo de sonidos por parte de los infantes sin utilizar palabras o gramtica. Se desarrolla durante los primeros meses hasta aproximadamente el ao de edad.

Recin nacido. A travs del llanto expresa sus molestias fisiolgicas. Luego, se enriquece la comunicacin con su entorno y el llanto, en funcin de las respuestas de la madre, expresar toda una gama de emociones (clera, impaciencia, dolor, satisfaccin o placer). Ira semana. Existe respuesta motora clara al sonido.

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3ra semana. Sonre frente al estmulo. Con la ejercitacin inicial inespecfica del primer mes de vida, en que rpidamente aparecen nuevos sonidos, se permite la formacin de las coordinaciones neuromotoras articulatorias. 4'" semana. Aparece el balbuceo o laleo a medida que el beb adquiere mejor coordinacin respiratoria. Primero ante estmulos inespecficos, en forma aleatoria va permitiendo la aparicin de todos los sonidos imaginables. 6'" semana. Emisin de sonidos largos de vocales. Arrullos. 4' mes. Se voltea hacia el que le habla. 6' mes. Balbuceo. Sonidos con presencia de algunas consonantes. Inicio rasgos de entonacin, ritmo y tono de voz. A partir de los 6 a 8 meses, aparicin de la ecolalia, mediante la cual logra un dilogo que se instaura entre el nio y su madre o su padre. El beb responde a la palabra del adulto a travs de una especie de melopea relativamente homognea y continua. 8"' mes. Dice "paa paa" y "maa maa", pero no los utiliza como nombres. Poco a poco, la riqueza de las emisiones sonoras iniciales se reduce para dar paso nicamente a algunas emisiones consonanticas y voclicas. Paralelamente el adulto adapta su conversacin a la capacidad receptiva del nio construyendo frases simples y agudizando el tono de voz (lo que permite una mejor discriminacin). 9no mes. Entiende la palabra "no". Hace gestos frente a otros. 11 meses. Utiliza "pap y mam". Responde a rdenes de una pala bra. 12 meses. Se hace entender por la entonacin (Alteraciones en la prosodia pueden indicar patologa). Utiliza su primera palabra dndole diversos significados segn su prosodia, expresin no verbal y elemen tos paralingsticos (contexto gestual, mmico o situacional), esto es: la holofrase. En forma variable en cantidad, pero secuencialmente invaria ble de un nio a otro, a los 12 meses puede haber adquirido de 5 a 10 palabras.

Antes de pasar a la etapa lingstica se logra el desarrollo de habilidades precursoras de la adquisicin del lenguaje (descritos por Bruner) los cuales son: Procesos de designacin. Procedimientos gestuales, posturales o vocales, cuya finalidad es atraer la atencin de otra persona que est con el hacia un objeto. Deixis. Utilizacin de caractersticas espaciales (elemento lingstico de lugar como "arriba"), temporales (elemento lingstico de tiempo como "maana") e interpersonales (elemento lingstico que indica una persona como "yo") de la situacin como punto de referencia. Denominacin. Utilizacin de elementos del lxico para designar acontecimientos extralingsticos del universo conocido por el nio o el adulto ms prximo. Estas habilidades se desarrollarn con el establecimiento de una "atencin selectiva conjunta" entre el lactante y el cuidador. En el simple gesto de sealar un objeto con el dedo ndice se intercambian miradas entre, por ejemplo, la madre y el lactante hacia el dedo que seala y el objeto sealado. De acuerdo a numerosos autores psicoanalistas estos precursores de la funcin simblica son esenciales en la aparicin gradual de la conciencia del sentido. El lenguaje permite pasar de la indicacin (gesto a distancia) y denominacin a la evocacin (la presencia del concepto interno que permite recordar y tolerar la ausencia); permite pasar de la comunicacin mmica o gestual al recuerdo del ausente gracias al lenguaje.
Etapa lingstica

Uso del lenguaje hablado; requiere del desarrollo de los diversos sistemas lingsticos (fonolgico, lxico, morfosintctico, funciones pragmticas y aptitudes metalingsticas) (6), adems de lo cual cuenta con las caractersticas del habla: articulacin, entonacin y el ritmo, para transmitir significados. Se describen tres estadios: Primeras palabras y holofrases (1 a 2 aos): ya con valor de signo lingstico, en la segunda mitad del perodo sensoriomotor de la inteligencia

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Primera expansin sintctica (2 a 3 aos): sujeto-predicado, nombre-adjetivo, verbo-complemento directo, vocativo-nombre o verbo. El vocabulario se ampla a considerable velocidad hasta incorporar unos 1000 trminos. Segunda expansin sintctica (3 a 5 aos): se completa la adquisicin de todos los componentes gramaticales del lenguaje, enriquecindose el lxico en forma rpida. Logran una competencia verbal suficiente para iniciar la escolaridad primaria y el aprendizaje de la lectoescritura hacia la edad de los 6 aos. Se van extinguiendo las incorrecciones articulatorias ("dislalias fisiolgicas") y el componente fonolgico expresivo es similar al del adulto. Si revisamos algunos logros respecto a la comunicacin en cada edad podemos describir lo siguiente (considerando la edad promedio de la adquisicin): 1 a 5 aos. Utilizacin del cdigo lingstico abarca la continuacin y culminacin del desarrollo fonolgico, la iniciacin y desarrollo intensivo de los aspectos semnticos de la comprensin (representacin mental del mundo) y el desarrollo de la morfosintaxis. 13 meses. Tercera palabra. Cada vez usadas con mayor sentido e intencin comunicativa acompaando el lenguaje de acciones. 14 meses. Responde a rdenes de una sola palabra sin gestos. 75 meses. Presencia de 4 a 6 palabras. 17 meses. Frases entrecortadas con algunas palabras reales. Seala las partes del cuerpo. Domina 7 a 20 palabras. 18 meses. Presenta patrones de sonido que suenan como discurso. Aparecen las primeras frases (combinacin de 2 ms palabras) y la negacin (palabra negativa "no"), la cual constituye la primera oposi cin semntica (de significado) y permitir los primeros manejos con ceptuales (al oponerse al acto de otro, comienza a comprender el cam bio que logra generar en el entorno), representando ste uno de los orga nizadores del Yo (Spitz).

21 meses. Oraciones de 2 palabras. Vocabulario de 50 palabras. 24 meses. Logran el uso de pronombres (yo, mi, t...). Se demuestran ms interesados en hablar. El lxico puede alcanzar hasta 200 palabras. 30 meses. Buen uso de pronombres. Aprenden nuevas palabras todos los das. Frases de 3 palabras. Numerosos errores gramaticales en el discurso. Comprensin excelente. 36 meses. Vocabulario de 250 a 1000 palabras (80% inteligible). Utilizan plurales y todos los pronombres en forma apropiada. Gramtica similar al discurso informal de los adultos con menos errores de sintaxis que en edades anteriores. En cuanto a la exteriorizacin del lenguaje, la pronunciacin de numerosas palabras entre 1 y 3 aos, es en base a procesos de simplificacin fonolgica, ejemplo: "elefante" -> "fahte", "auto" -> "ahto" dada la conjugacin de dos factores: la inmadurez neuromotora para la expresin de palabras de larga metra y la dificultad evolutiva de lograr determinados puntos articulatorios que permitan la emisin de algunos fonemas. Esto se suma a la presencia de simplificaciones sintcticas, lo que genera la llamada "habla del beb" o "hablar como guagua". En todo nio, la comprensin del lenguaje antecede a la expresin de ste, lo que es fcilmente evidenciable en la interaccin diaria entre adultos y nios. La estimulacin en la que est inmerso el nio en esta etapa permite la adquisicin de un repertorio de mayor o menor riqueza segn cuan amplia sea la interaccin al interior de su grupo familiar tanto en los aspectos lingsticos, como paralingsticos en el sentido ms amplio de la palabra (incorporando los aspectos involucrados en el desarrollo afectivo). 3 a 3 1/2 aos. Se centra en aprendizaje de la estructura de oraciones complejas y en las pautas bsicas de las secuencias oracionales. Ejemplo: uso del "y" para unir. Se comienzan a eliminar los procesos de simplificacin fonolgica (lenguaje). Se han adquirido todos los fonemas, aunque algunos nios se pueden demorar ms en adquirir la "rr", lo que debe lograrse a ms tardar a los 5 aos (habla).

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3 1/2 aos. El nio ha aprendido la creatividad esencial de su lengua. Produce oraciones de longitud indefinida y de distintos tipos, siendo fcilmente inteligible. Sin embargo, la estructura todava requiere de aprendizaje. 3 1/2 a 5 aos. Los diversos sistemas gramaticales que estn desarrollndose a un mismo tiempo van completndose casi por entero (esto, en la expresin oral, ya que la comprensin de sus significados precisar unos aos ms). Se inicia una etapa de gran enriquecimiento cualitativo y cuantitativo (hasta 15.000 palabras dominadas a los 5 aos). Se aprenden los verbos irregulares ("poder" y "deber"). Se va acabando la hiperregularizacin, "ejemplo: "pusi". Emergen estructuras pasivas: "el nio es empujado por la nia". Se aprenden formas ms complejas de introducir frases nominales: "todos", "muchos", "ambos". Se han eliminado todos los procesos de simplificacin fonolgica salvo, en algunos nios, en la expresin de palabras de larga metra (ejemplo: "refrigerador") y en silabas trabadas (ejemplo: "parqumetro", "tambor"). Esto ltimo debe lograrse a ms tardar a los 5 aos. Desde los 4 1/2 aos. Se contina aprendiendo estructuras gramaticales potenciado por el ingreso del nio al sistema escolar. Desde los 5 a los 12 aos. Hay mayor comunicacin racional sin aumento del aspecto afectivo emocional. Se enriquece el cdigo lingstico, continuando el desarrollo semntico e intensificndose el aspecto gramatical sintctico. Se indica y desarrolla el cdigo lecto-grfico que se adquiere a expensas del cdigo lingstico. Ejemplo: 5 1/2 a 9 aos se aprende la estructura sintctica compleja "Juan es fcil de ver" (quin es el que ve?), "Juan le prometi a Pedro que ira" (quin va?), "l saba que Juan iba a ganar la carrera" ("l", se refiere a Juan?), "Juan le pregunt a Pedro qu hacer" (quin lo hace?). ste ltimo, puede no adquirirse an a los 10 aos. En correspondencia con la transicin de la etapa preoperacional y la iniciacin e integracin de la etapa operacional concreta del desarrollo de la inteligencia; a esta edad el nio comprende relaciones de espaciotiempo, movimiento-velocidad, cantidad-medida y otras, que permiten alcanzar la seriacin, clasificacin y formacin de conceptos concretos.

Neurofisiolgicamente se produce un aumento del sistema inhibitorio, acercndose a un equilibrio, que permite la mayor capacidad analtico-sinttica y mnsica. Desde los 12 aos en adelante. La comunicacin se refiere al intercambio de pensamientos operacionales concreto; con aumento de la faz afectivo-emocional, llegando as al equilibrio de ambas faces. La utilizacin de los cdigos lingsticos en su total desarrollo semntico y sintctico, constituye el pensamiento operacional formal hipottico-deductivo.

ALTERACIONES DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE Y HABLA

Distinciones

La aproximacin inicial ante todo cuadro con compromiso de la comunicacin requiere la respuesta a las siguientes dicotomas: Congnito versus adquirido. Distinguiendo si el problema estaba presente al nacer o si fue posterior a ste. Lenguaje versus habla versus voz. Ya definidos anteriormente, al ser una alteracin de lenguaje los elementos alterados son de tipo simblicos y en habla y voz, son no simblicos. Retraso o dficit versus trastorno o desviacin. Lo primero se refiere a que el nio se encuentra en una etapa de desarrollo anterior a la correspondiente a su edad y trastorno se refiere a una desviacin de la secuencia normal de desarrollo presentando una distorsin con elementos de atipicidad. Primario o especfico versus secundario o global. Se entiende por trastorno secundario a aqul que aparece como sntoma de otra patologa o de una patologa ms general. Debe evaluarse: audicin, nivel de desarrollo psicomotor y cognitivo y si el retraso en el lenguaje es proporcional al resto de los dficit o si predomina sobre ellos, antecedentes de lesin en el SNC o de rganos sensoriales, anomalas morfolgicas de los rganos fonoarticulatorios,

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presencia de rasgos autistas, trastorno emocional u otra patologa psiquitrica y presencia de problemas asociados como retraso de la lectoescritura o trastorno de conducta. Leves - moderados - severos. De acuerdo al nivel de gravedad y la jerarquizacin que se haga de los diversos cuadros.
Clasificaciones

En: Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia: F98.5 Tartamudeo (espasmofemia). F98.5 Farfulleo. Modelos explicativos. Una clasificacin satisfactoria debiera, de acuerdo a Narbona, tener en cuenta a la vez el criterio lingstico y el criterio mdico-etiolgico. Se han intentado diversas clasificaciones. La presentada por este autor intenta ordenar la mayora de los trastornos con manifestaciones patolgicas a nivel de la comunicacin separando verticalmente los trastornos congnitos de los adquiridos y en forma vertical, aproximndose al modelo psiconeurolingstico. Propone 4 distinciones: Dficit de los instrumentos de base. Trastornos neurolingsticos (gnosoprxicos y lingsticos), comprendiendo tambin los trastornos del lenguaje escrito. Tartamudeo. - Trastornos del lenguaje que forman parte de cuadros psicopatolgicos o derivan de carencias del entorno.
Descripcin de los problemas de la comunicacin

DSM IV. (4ta versin del manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de la asociacin americana de psiquiatra, 1994), con cdigos CI 10. Trastornos de la comunicacin: F80.1 Trastornos del lenguaje expresivo (315.31). F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo (315.31). F80.0 Trastorno fonolgico (315.39) (antes trastorno del de sarrollo de la articulacin). F98.5 Tartamudeo (307.0). F80.9 Trastorno de la comunicacin no especificado (307.9). En: Otros trastornos de la infancia, niez o adolescencia: F94.0 Mutismo selectivo (120). CI 10. (10ma versin de la clasificacin internacional de enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud, 1992). Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje: F80.0 Trastornos especfico de la pronunciacin. F80.1 Trastorno de la expresin del lenguaje. F80.2 Trastorno de la comprensin del lenguaje. F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (sndrome de LandauKleffner). F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje. F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificacin. En: Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia: F94.0 Mutismo selectivo.

Describiremos las principales patologas del habla y lenguaje de acuerdo a los siguientes criterios: Ser un modelo clasificatorio explicativo. - Que incluya los diversos diagnsticos planteados en las clasifi caciones psiquitricas clsicas (en la Tabla 15-1 se incluyen los cdigos empleados en la CI 10 y en el DSM IV para las entida des que se encuentran especificadas en dichas clasificaciones). Se han agregado algunas categoras que no estn incluidas en stas. Con los conceptos de neurolingstica. Orden jerrquico. - Inclusin de algunas patologas que secundariamente presentan alteraciones de la comunicacin.

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TABLA

15-1 MODELO CLASIFICATORIO DE

- Enfermedades heredodegenerativas

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LOS TRASTORNOS DE LA COMUNICACIN

Patologa Aterac/ones de lo voz Disfamas y otras CI 10 DSMIV

Trastornos de haba

F80.0 F98.5 F98.6 F98.5

315.39 307.00 307.00

- Trastorno de la articulacin Dislalias - Trastorno de la fluidez del habla Espasmofemia o tartamudeo Farfulleo (taquilalia) o lenguaje confuso Trastornos de lenguaje - Trastorno fonolgico (retraso simple de lenguaje) - Trastorno moderado del lenguaje (disfosia expresiva) - Disfasia (disfasia mixta, disfasia severa) - Agnosia verbal auditiva congnita (audiomudez, impercepcin

F80.1 F80.2

315.31 315.31

auditiva)
- Afasias adquiridas durante el desarrollo Afasia con epilepsia Afasia infantil por lesin unihemisfrica izquierda Deprivacin sodoafec/va Mutismo selectivo Alteraciones del lenguaje en tos trastornos generalizados del desarrollo ~ Autismo - Sndrome de Asperger Trastornos desintegrado Sndrome de Rett - Sndrome de dficit semntico-pragmtico

F80.2
F80.3 R47.0 F94.1 F94.0

315.31

313.89 313.23 299.00 299.80 292.10

F84.0 F84.5 F84.3 F84.2

Alteraciones del lenguaje en otros trastornos psiquitricos Retraso mental - Esquizofrenia - Trastornos del nimo

- Trastornos ansiosos - Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador

F70 - F79 F20 F30F39 F40 - F49 F90 - F91 H90-H91 Q35-Q38 Q35-Q38 E70

317-319 295 296301 300 312-314

Alteraciones del habla y lenguaje en presencia de dficit instrumentales Hipoacusia y anacusia - Disartrias - Disglosias Alteraciones del lenguaje en otras enfermedades neurolg/cas Enfermedades metablicas

Alteraciones de la voz

Si bien no corresponde analizar en este captulo, lo presentamos aqu para establecer claramente la diferencia del nivel de la alteracin respecto a otras alteraciones de la comunicacin que involucran los niveles del habla y lenguaje. Son alteraciones de la voz la disfona, afona, rinofona (abiertas y cerradas) y otras. Disfonas. Alteracin de la voz en cualquiera de sus cualidades que sobrevienen por trastornos orgnicos localizados en la cuerda vocal o por incoordinaciones musculares - vocales - respiratorias que tienen por causa una mala tcnica vocal. No analizaremos aqu el diagnstico ni tratamientos, para lo cual es necesario acudir a textos especializados en la materia.
Trastornos de habla

Trastorno de la articulacin. Denominado en la CI 10 como trastornos especficos de la pronunciacin (F80.0) (trastorno del desarrollo de la articulacin o dislalias) donde se incluyen diagnsticos que se prestan a confusin, dado que mezcla alteraciones del habla con alteraciones del nivel fonolgico del lenguaje (trastornos del desarrollo fonolgico o trastorno funcional de la articulacin del lenguaje). Dislalias. Se define como un error consistente y sistemtico de la articulacin de un fonema sea cual sea el contexto y la modalidad (palabra espontnea o repeticin) en los que se produzcan (Narbona, Juan, 1997). De acuerdo a CI 10 se define como: "Pronunciacin de los fonemas a un nivel inferior al adecuado a su edad mental, pero que en el nivel es normal para el resto de las funciones del lenguaje. Considerando las variaciones individuales en cuanto a la edad en que se domina el desarrollo de la adquisicin de la pronunciacin de los fonemas". Diagnstico: Antes de hacer el diagnstico es necesario descartar la presencia de anomalas orgnicas como los dficit auditivos y el frenillo sublingual corto disfuncional (cabe destacar que existe el frenillo sublingual corto funcional que no requiere de tratamiento alguno). La CI 10 presenta las siguientes pautas para el diagnstico: debe hacerse cuando:

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La gravedad del trastorno de pronunciacin excede los lmi tes normales teniendo en cuenta la edad mental del nio. La inteligencia no verbal est en un rango normal. Las funciones del lenguaje expresivo y receptivo estn dentro de lmites normales. Las anomalas de la pronunciacin no puedan ser directamen te atribuidas a una anomala sensorial, estructural o neurolgica. Los fallos en la pronunciacin sean claramente anormales en el contexto de los usos coloquiales del entorno sociocultural del nio. Tratamiento: Es efectuado por especialistas en el rea de la comunicacin (fonoaudilogos). Se trabaja en base a praxias orales y verbales haciendo uso de retroalimentacin visual y auditiva. Adems del trabajo en la sesin se entregan actividades a los padres o adultos responsables del nio para realizar en la casa. Una de las instrucciones ms importante es la de otorgar al nio una adecuada retroalimentacin (feed-back) ya sea para que el nio se d cuenta de que est articulando mal el fonema en cuestin o para que en el transcurso del tratamiento se autocorrija utilizando el fonema que ya ha adquirido y finalmente, para que se d cuenta que ya usa el fonema tratado. Trastorno de la fluidez del habla (trastornos disrtmicos): Espasmofemia o tartamudeo. De acuerdo a Narbona (1995), el tartamudeo o espasmofemia consiste en un disturbio de la conjugacin respiratoria-articulatoria con bloqueo e imposibilidad de emitir un sonido durante un cierto tiempo (forma tnica) o repeticin involuntaria, brusca y explosiva de una slaba o grupo de slabas (forma clnica). A menudo coexisten ambas modalidades y en los casos ms severos y persistentes, se acompaan adems de sincinesias ceflicas y extraceflicas (gestos estereotipados de rostro, mano y extremidades inferiores). Generalmente se acompaa de manifestaciones emocionales (ruborizacin y otras manifestaciones de ansiedad). Corresponde a un trastorno de la fluidez del habla y no del lenguaje en s mismo. Debe diferenciarse de la disfluencia fisiolgica (por otros llamada "tartamudeo evolutivo transitorio") que no representa patologa, la cual

se refiere a la fase de repeticin de slabas sin tensin espasmdica o tnica que ocurre entre los 3 y 4 aos. Existen tambin ciertas formas de curso algo ms tardo que produce una disfluencia a veces repentina durante la edad escolar, que pueden ser la expresin de un desajuste psicoafectivo-transitorio. Prevalencia: Aproximadamente en el 1 % de los nios prepuberales, mayor en varones (3 a 4 veces ms). En adolescentes la frecuencia desciende al 0,8%. Psicopatologa: Existen perturbaciones psicoafectivas evidentes, donde estn involucrados aspectos de la personalidad y el entorno dado que el sntoma incide esencialmente en la comunicacin interindividual. Personalidad: Son frecuentes los rasgos de introversin, an siedad e impulsividad. Los estudios psicoanalticos mencio nan la histeria de conversin y la neurosis obsesiva (O. Fenichel) y una organizacin paranoide (Anzieu). De acuer do al enfoque psicofisiolgico, en el tartamudo existira un conflicto de aproximacin y de evitacin en el que la ansie dad suscita el bloqueo que por feed-back negativo libera en segundo tiempo la palabra; de ah las "sacudidas" y repeticio nes "e" (Sheehan). De hecho, no puede comprenderse la g nesis de estos trastornos al margen del problema de la comu nicacin y de la realizacin del lenguaje. As pues, las reac ciones ansiosas, hostiles o agresivas frente a otros son sus ceptibles de bloquear la espontaneidad verbal y aparecer el sntoma. Ambiente: Se ha intentado describir una tipologa caracterial del entorno del tartamudo. Se describen las madres ansiosas y sobreprotectoras o distantes y poco afectuosas, madres inse guras e insatisfechas, contradictorias en sus actitudes, atrayentes y rechazantes. Actualmente, la atencin se centra en la interaccin madre-hijo entendiendo el tartamudeo como la incapacidad inicial para introducir la distancia que la comuni cacin verbal permite normalmente entre dos individuos. En el nio, ello sera debido a la excesiva angustia ante cualquier distancia en su relacin con la madre, lo que tendra como corolario la incapacidad para infravalorarla o agredirla. En la

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madre, implicara la extrema ambivalencia con la que acoge esta toma de distancia (G. Wyatt). El padre no intervendra ms que como personaje idealizado, pero de hecho irreal, sin relacin con la persona realmente existente. Factores asociados: Factor hereditario: Hay antecedentes familiares en aproxima damente un 30% de los casos. La dislateralidad (zurdos y lateralidad no homognea), era con siderada como de una importancia mayor que la que realmen te tiene. La existencia de retraso en el lenguaje se asocia en el 50% de las personas con tartamudez. Dicha correlacin ha dado ori gen a una hiptesis patognica que considera el tartamudeo un "defecto de inmediatez lingstica" (Pichn), es decir, una incapacidad para hallar la palabra adecuada dentro del plazo de urgencia que impone la locucin. La inteligencia de los nios tartamudos es similar a la del gru po control. Tratamiento: Si bien en ciertos casos el tartamudeo se atena o cede espontneamente con la edad, su posible persistencia y las dificultades de relacin que implica justifican el abordaje teraputico. Mientras ms precoz sea el tratamiento, se obtienen ms rpidos y mejores resultados. La terapia debe iniciarse entre los 5 y los 7 aos. Desde los 10 aos hasta la adolescencia los tratamientos son cada vez ms difciles y con peores resultados dado que en ocasiones, en el transcurso del desarrollo del nio, el tartamudeo puede desligarse de su significado emocional primitivo y persistir simplemente como una "huella" sin relacin con la problemtica psicoafectiva actual. Las formas severas pueden constituir una importante dificultad para el intercambio social, por lo que precisan de tratamiento fonoaudiolgico (reeducacin ortofnica) asociado a un apoyo psicolgico para que el sujeto integre su modalidad expresiva en una personalidad sanamente construida (vigilando que la agresividad siempre latente pueda ser exteriorizada). Con el de m;is edad, sobre todo si existen rasgos neurticos, resulta efica/ l;i

psicoterapia si el nio o adolescente la acepta y los padres toleran sus manifestaciones de autonoma. Las tcnicas no centradas exclusivamente en el habla, como la relajacin o el psicodrama, pueden ser tiles. Respecto a la disfluencia fisiolgica y las formas reactivas es preciso tranquilizar a los padres acerca del curso y naturaleza benignos que posee, ya que remiten por s solas. Farfulleo (taquilalia) o lenguaje confuso. El farfulleo o taquilalia corresponde al habla excesivamente rpida y atropellada que puede inscribirse en un contexto comportamental hipercintico e impulsivo.
Trastornos de lenguaje

Trastorno fonolgico (retraso simple de lenguaje). Corresponde a un error en la programacin, es decir, la eleccin de los sonidos que entran en la constitucin de una palabra, as como su colocacin en la secuencia correcta. Semejantes caractersticas acompaan a la adquisicin normal del habla, pero si persisten ms all del perodo normal de adquisicin debern ser consideradas como patolgicas (Narbona, Juan, 1997). De acuerdo a las alteraciones involucradas el lmite de edad para definir el trastorno, conociendo las edades de adquisicin normales, fluctuar entre los 3 y 5 aos. En la CI 10 este cuadro est incluido dentro de "Trastornos especficos de la pronunciacin" (F80.0). Estos trastornos se diferencian de las dislalias por diversas caractersticas que se sealan a continuacin (Aram y Nation, 1982): las alteraciones de fonemas no son sistemticas, los fonemas alterados en palabras pueden ser repetidos correctamente en slabas aisladas, las dificultades aumentan con la longitud de la palabra y una misma palabra puede ser alterada de manera diferente cada vez (se observan incluso ensayos sucesivos, por ejemplo: "jarache..., jabaje..., jababe..., jarabe".) Prevalencia: De acuerdo a los criterios diagnsticos del DSMIV el 2% a 3% de los nios entre 6 y 7 aos, siendo an ms frecuentes las formas ms leves. A los 17 aos la prevalencia desciende a 0,5%. Factores asociados: Por definicin este trastorno es primario, es decir, sin una patologa de base que lo determine. Son frecuentes

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los factores psicosociales que interfieren en la evolucin del trastorno. Diagnstico diferencial: Se hace necesario descartar la presencia de factores causales evidentes como deficiencias auditivas, dficit estructurales del mecanismo perifrico oral del habla (como hendidura palatina), trastornos neurolgicos (como parlisis cerebral) o limitaciones cognoscitivas (retraso mental) que explique la sintomatologa presentada. Tratamiento: Es efectuado por especialistas en el rea de la comunicacin (fonoaudilogos). Se basa, en este caso, en trabajar la discriminacin auditiva y en la realizacin de praxias verbales. Se utilizan estmulos auditivos y visuales para que el nio logre seleccionar y combinar los fonemas adecuados para nominar una determinada palabra primero en forma aislada y luego integrada dentro del discurso. Se utiliza material especfico de acuerdo a los objetivos planteados para cada sesin teraputica y es esencial la participacin de los padres y profesores de curso mediante instrucciones para un correcto reforzamiento de lo adquirido en casa y colegio. Tratamiento patologa asociada: En el caso de asociacin de patologa emocional reactiva sta debe ser valorada en cuanto requiere o no de manejo especfico o si se resolver tratando la patologa de base. Trastorno moderado del lenguaje (trastornos de la expresin del lenguaje o disfasias expresivas). Denominado en las clasificaciones actuales como disfasia expresiva, trastorno de la expresin del lenguaje (CI 10, F80.1) o trastorno del lenguaje expresivo (DSM IV). Preferimos clasificarlo dentro de este contexto apoyados en la clasificacin propuesta por Ingram y la opinin de otros psicolingistas actuales, dado que su diagnstico, tratamiento y pronstico son completamente distintos al de las denominadas como disfasias tipo receptivo, comprensivo, mixtas o como disfasias "graves", a las que nos referiremos en el punto 3.3. y que comporta un cuadro completamente distinto que vale la pena diferenciar en forma clara. Definicin: De acuerdo a Narbona, 1995, corresponden a cuadros que presentan un defecto selectivo para la codificacin ver-

bal, mientras que la decodificacin es normal. Existe incapacidad de evocacin lexical y/o programacin fonolgica y/o el encadenamiento sintctico. La CI 10 la define como expresin del lenguaje oral inferior al nivel adecuado con comprensin dentro de lmites normales y con o sin alteraciones de la pronunciacin. Se distinguen 3 niveles de alteracin: Disprogramacin fonolgica: Expresin poco fluente, de di fcil inteligibilidad para las personas no familiarizadas con el nio, con defectos cambiantes en la pronunciacin (a diferen cia de las dislalias mltiples). Apraxia verbal congnita: Corresponde a un grado extremo del cuadro anterior, prcticamente sin emisin de habla (praxias verbales) ni gestos bucales no lingsticos. Dficit anmico sintctico: Caracterizado por dificultades ex presivas que afectan la evocacin (anomia o pobreza terminolgica) y la construccin gramatical. Epidemiologa: Es 3 a 4 veces ms frecuente en hombres. A los 3 aos un 3 a 8% presenta alteraciones de lenguaje (dos veces ms frecuente en hombres). En los mayores de 6 aos un 1 a 2% presenta una alteracin especfica del lenguaje oral (Rutter). La prevalencia de trastorno de lenguaje expresivo (DSM IV) es de un 3 a 5% en los nios en edad escolar. Etiologa y patogenia: Los mecanismos patognicos an no se encuentran totalmente aclarados, si bien corresponden a una deficiencia innata con predisposicin gentica. Clnica: Cursan con un retraso de la expresin oral y, cuando aparece, es pobre y distorsionada. Evolucionan con: Limitacin del desarrollo del vocabulario. Uso excesivo de un escaso nmero de palabras generales. Dificultad en la eleccin de palabras adecuadas (sustitucio nes). Utilizacin de frases cortas. Estructuracin inmadura de las frases. Errores sintcticos (omisiones de sufijos o prefijos y errores u omisiones de elementos gramaticales concretos como prepo-

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siciones, pronombres, artculos, formas verbales y derivados de sustantivos). Generalizaciones incorrectas de reglas gramaticales. Falta de fluidez de las frases o de la capacidad de ordenar adecuadamente en el tiempo acontecimientos pasados. Retrasos o anomalas en la pronunciacin de los fonemas que forman las palabras. Diagnstico: La CI 10 menciona como pautas para el diagnstico la ausencia de expresin de palabras simples alrededor de los 2 aos y el fracaso en la elaboracin de frases sencillas de dos palabras hacia los 3 aos, las que deben ser tomadas como indicios significativos de un retraso. - Tratamiento: El tratamiento fonoaudiolgico debe ser sistemtico e intensivo (2 ms sesiones por semana), se focaliza en trabajar el nivel fonolgico, semntico y morfosintctico expresivo usando estmulos visuales y auditivos. Es importante distinguir el nivel que ms invalida al nio desde el punto de vista de la comunicacin para trabajarlo en el inicio de la terapia y luego ir insertando los otros niveles o trabajarlos en forma paralela. Responden mejor al tratamiento que las disfasias mixtas, dada la capacidad decodificadora normal. Pronstico: Es sustancialmente mejor que el de las disfasias (disfasia comprensiva o mixta). Disfasia (trastornos mixtos de lenguaje receptivo-expresivo). Dentro de este trmino las clasificaciones actuales incluyen a las disfasias expresivas a las que nos referimos en el punto anterior con el nombre de trastornos moderados de lenguaje. Definicin: Si consideramos ambos cuadros, el de disfasias expresivas y disfasias comprensivas, Alien y cois. 1989 y ChevrieMuller 1996, los describen como: "En sus diversas variedades son retrasos especficos del desarrollo del lenguaje cuya base consiste en una incapacidad innata de diversa severidad para la decodificacin y/o codificacin verbal. Pertenecen al mbito de los disturbios neuropsicolgicos de la funcin lingstica". De acuerdo con Ajuriaguerra el trmino disfasia agrupa a un conjunto de dificultades que van desde los retrasos simples del len-

guaje a las alteraciones severas con ausencia de lenguaje. Se entiende por disfasias graves a aqullas caracterizadas no slo por un trastorno de la expresin, sino tambin de la comprensin en cantidad variable. A stas ltimas nos referiremos aqu. Epidemiologa: Es 3 a 4 veces ms frecuente en hombres. La prevalencia de los trastornos mixtos de lenguaje receptivo-expresivo (DSM IV) es de un 3% en los nios en edad escolar. Etiologa y patogenia (5): Obedecen a mecanismos patognicos an no completamente aclarados. Existe predisposicin gentica (polignica), con varios miem bros de la fratra o antepasados con diversos trastornos de la comunicacin verbal o lectoescrita. En la gran mayora de los casos no hay evidencia de lesin cerebral. La corresponden cia clnico-anatomopatolgica slo ha podido establecerse en casos de hemipleja infantil congnita con lesin hemisfrica demostrable y dficit de desarrollo lingstico (Gabari y Narbona 1987). Existe una disfuncin de las reas presilvianas en las que se integra el lenguaje. Con medidas de flujo cerebral se ha podi do demostrar hipometabolismo en uno de los lbulos tempo rales en sujetos disfsicos (Denays y cois. 1989) y tambin en regiones superior y media de lbulo frontal derecho. En el EEG de vigilia un gran porcentaje de nios con disfasia presenta elementos paroxsticos en regiones temporales, lo que lo relaciona con el sndrome de afasia adquirida con epilep sia. Clnica: La forma ms frecuente corresponde al sndrome de dficit mixto (receptivo-expresivo) fonolgico y sintctico. Presentan una comprensin deficitaria y en cuanto a la expresin sta es hipofluente, hipogramatical, y con distorsiones articulatorias que les hace escasamente inteligibles. (Recuerda sintomticamente a la "Afasia de Broca" del adulto). Patologa asociada: Son frecuentes los trastornos conductuales y trastornos emocionales reactivos. Diagnstico: Fundamentalmente mediante evaluacin clnica. Adems son importantes audiometra, psicometra, cariotipo y EEG.

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Diagnstico diferencial: Descartar la presencia de autismo, hipoacusia, retraso mental y genopatas asociadas. Tratamiento: El tratamiento fonoaudiolgico debe ser sistemtico e intensivo (3 ms sesiones a la semana). Es similar al tratamiento en psicoterapia, pero se distingue de la misma por la importancia del aspecto fonolgico y la recuperacin morfosintctica (mediante el juego y la interaccin niofonoaudilogo). Se utiliza tambin el apoyo en la lectoescritura (principalmente en agnosia auditivo-verbal o apraxia verbal) cuando la capacidad morfosintctica es aceptable. Inicialmente debe tratarse la comprensin, paso indispensable para que mejore la expresin. El tratamiento debe ser interdisciplinario (terapeuta ocupacional, psiclogo, psiquiatra, asistente social, terapeuta familiar y otros) segn la situacin lo requiera, tratando la patologa asociada en el momento oportuno. Tratamiento patologa asociada: Dada la frecuencia de stas, principalmente cuando el tratamiento fonoaudiolgico se inicia tardamente, debe trabajarse en un equipo multidisciplinario. Pronstico: Aproximadamente 2/3 logran adquirir un lenguaje aceptable para educacin bsica y el desenvolvimiento en sociedad, los dems deben usar mtodos alternativos de comunicacin y encontrar ocupaciones que se adecen a sus potencialidades. Agnosia verbal auditiva congnita (audiomudez o audiomutismo di1 la literatura francesa clsica), impercepcin auditiva o sordera vi-rbal. Corresponde a la incapacidad para reconocer y discriminar los sonidos del lenguaje necesarios para la decodificacin lexical y sintctica. ('orresponde a la forma ms grave de disfasia. Clnica: Presentan incapacidad para comprender an los mensajes verbales ms simples y capacidad nula de expresin verbal. Perciben los sonidos verbales pero no los reconocen, por lo que se desinteresan del lenguaje. Existe la capacidad de comprender y expresarse por medio de gestos. Esta capacidad asociada a la normal empatia que presentan los diferencia claramente de un trastorno generalizado del desarrollo como el autismo. Pueden acceder al cdigo verbal a travs de la lectura.

Afasia. Corresponde a un trastorno de lenguaje adquirido que compromete, con distinto grado de severidad, todos los canales de la comunicacin: comprensin, expresin, lectura y escritura. Es consecuencia de un dao cerebral que se puede asociar a un compromiso de los procesos cognitivos. Se pierden habilidades adquiridas previamente y, en el caso de los nios, se compromete el desarrollo posterior del lenguaje. Afasia infantil por lesin hemisfrica izquierda. Existen mltiples cuadros ms propios de la edad adulta en que por lesin en reas relacionadas con alguna funcin de recepcin, programacin o expresin del lenguaje se dan diversos tipos de cuadros cada uno con su sintomatologa particular mejor definida en el caso de los adultos. En el nio existe menor variedad sindromtica y generalmente son de tipo "no fluentes", independientemente del sector comprometido. En los nios estos cuadros tienen una menor constancia e intensidad y un mejor pronstico que en los mayores dada la relativa corresponsabilidad equipotencial de los dos hemisferios, pudiendo compensar la funcin el hemisferio sano. Asimismo, con mayor frecuencia que en los adultos se puede producir una afasia por lesin del hemisferio derecho. Afasia adquirida con epilepsia (sndrome de Landau-Kleffner): Clnica: Existiendo un desarrollo previo normal en la adquisicin del lenguaje, el nio pierde la capacidad de comprensin y expresin del mismo, pero conserva la inteligencia general. Esta prdida es brusca (en el curso de das o semanas), pero en un 25% de los casos es gradual durante un perodo de varios meses. Aparece generalmente entre los 3 y 7 aos de edad. Se acompaa de anomalas paroxsticas en el electroencefalograma (generalmente en los lbulos temporales, de un modo bilateral, pero con frecuencia con un trastorno disrtmico ms generalizado) y en la mayora de los casos con ataques epilpticos, los que pueden preceder o suceder a la aparicin de la prdida de lenguaje con un intervalo de varios meses a 2 aos. Caractersticamente el deterioro del lenguaje es profundo y la primera manifestacin es la dificultad para la comprensin de los sonidos. Algunos enmudecen totalmente, otros limitan su expresin a una jerga particular y otros muestran una alteracin ms

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leve en la expresin y fluidez verbal, a menudo acompaados por disartria. En las etapas iniciales del trastorno las alteraciones pueden fluctuar. En los meses posteriores se agregan, con bastante frecuencia, trastornos emocionales y del comportamiento, los que tienden a mejorar a medida que el nio adquiere algn tipo de comunicacin. Etiologa: Desconocida. Las caractersticas clnicas sugieren la presencia de un proceso inflamatorio enceflico. Participan factores genticos (existen casos de recurrencia intrafamiliar) y/o adquiridos (mecanismo viral o autoinmune). Curso y pronstico: A menor edad de inicio, peor pronstico. 2/3 de los nios quedan con un dficit variable y 1/3 consigue una recuperacin total. Los estudios de seguimiento hasta la edad adulta (Mantovani y Landau 1980, Bishop 1985, Deonna y cois. 1989) permiten concluir que menos del 25% logra la recuperacin total, 25% recupera funciones con secuelas moderadas y el 50% queda con secuelas verbales severas.
Deprivacin socioafectiva

La deprivacin puede ser total ("nios salvajes") o parcial (institucionalizados o dentro de la familia). Afecta el desarrollo de la inteligencia en general y de los componentes tanto formales como pragmticos del lenguaje (los que pueden llegar a ser irreversibles). El manejo requiere de la adecuacin del entorno del sujeto.
Mutismo

El mutismo es la ausencia de lenguaje en un nio que anteriormente hablaba y cuyos trastornos no forman parte de un cuadro de afasia. Podemos distinguir dos cuadros: Mutismo total adquirido. Sobreviene con frecuencia despus de un impacto afectivo. Se observa especialmente en el adolescente. De duracin variable, pero con frecuencia pasajero, en ocasiones va seguido de un perodo de palabra balbuceante o de disfluencia transitoria. Mutismo selectivo (antes mutismo electivo). La CI 10 lo define como "Notable selectividad de origen emocional en el modo de hablar.

de tal modo que el nio demuestra su capacidad lingstica en algunas circunstancias, pero deja de hablar en otras circunstancias definidas y previsibles". (Narbona): "Consiste en un rechazo permanente a hablar ante determinadas personas o situaciones sin que exista ninguna alteracin ni en la capacidad de comprensin del lenguaje ni en la de expresarse verbalmente". La interpretacin y la ubicacin nosotxica de este trastorno vara segn diversos autores; recientemente Black y Uhde (1992) lo consideran como una variante de fobia social. Epidemiologa: Es ms frecuente en la primera infancia con igual distribucin por sexo. Se encuentra en menos del 1 % de los nios que consultan en un centro de salud mental. Clnica: El entorno en el que se manifiesta es variable, puede ser intrafamiliar o extrafamiliar (escolar). Es frecuente que el nio hable en casa o con amigos, pero permanezca mudo en la escuela o ante extraos. Aparece con frecuencia entre los 6 a 7 aos. Pueden observarse otros sntomas: inhibicin motriz, oposicin, enuresis, etc. Hay un dato curioso: cuando el nio manifiesta mutismo en la escuela, puede conservar durante mucho tiempo la actividad escrita y progresar normalmente, al menos en apariencia, en la escolaridad (dictado, clculo, leccin escrita, etc.). Presentan frecuentemente rasgos marcados de ansiedad social, retraimiento, hipersensibilidad y/o negativismo. Psicopatologa: Si el mutismo emocional expresa con frecuencia un mecanismo de conversin histrica, sobre todo en la adolescencia, la comprensin dinmica del mutismo electivo global resulta, por el contrario, mucho ms difcil de abordar. El lazo de unin entre madre-hijo es siempre muy fuerte, y a causa de ello el nio puede dirigir la carga libidinal sobre el lenguaje considerndolo una amenaza potencial para dicha unin. Parece ser que, a pesar de una aparente adaptacin superficial, dicho mutismo enmascara a menudo profundos trastornos de la personalidad de tipo psictico o prepsictico. Con frecuencia existe en estas familias un "secreto familiar", algo no dicho. El mutismo parece precintar a algunos miembros de la familia (especialmente a la madre y su hijo) y prohibir la divulgacin de este secreto fuera

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del mbito familiar. Por lo general dicho secreto se articula alrededor de un drama familiar: nacimiento ilegtimo, locura, muerte (Myquel). Diagnstico: En la CI 10 se proponen las siguientes pautas: Se presupone nivel de comprensin y expresin del lenguaje normal o suficientes para permitir una comunicacin social. La presencia demostrable de que puede hablar y habla nor malmente en algunas situaciones concretas. Persistencia en la alteracin con constancia y posibilidad de predecir las situaciones en las que la expresin oral tendr lugar o no. (Se excluye el mutismo transitorio que forma par te de una ansiedad de separacin en la primera infancia). El DSMIV especifica adems la duracin de ms de un mes (no limitada al primer mes de escuela) y que interfiera con el rendimiento escolar, laboral o con la comunicacin social. Tratamiento: A causa de la contratransferencia que el sntoma suscita en el terapeuta el tratamiento psicoteraputico puede resultar difcil. Se emplean para su tratamiento tcnicas psicolgicas conductual-cognitivas y frmacos antidepresivos. El tratamiento del mutismo emocional es parecido al enfoque teraputico de las neurosis traumticas (terapia de sostn, en la que se utilizan las explicaciones y la sugestin). El psicodrama e incluso la separacin familiar pueden ayudar a la modificacin del sntoma. Pronstico: Depende de diversos factores individuales y de los cuidadores, de la magnitud de la privacin psicosocial asociada y la naturaleza de la intervencin (la cual claramente hace cambiar la evolucin desde un curso crnico a una mejora considerable). Un factor de mal pronstico es la persistencia del trastorno ms all de los 12 aos.
Alteraciones del lenguaje en los trastornos generalizados del desarrollo Autismo. Ver Captulo 19: Trastornos generalizados del desarrollo.

Sndrome de Asperger: Caractersticas generales: As como el autismo infantil, corresponde a un trastorno de la integracin de diversos aspectos del desarrollo del individuo, comprometindose especialmente la interaccin social y la existencia de intereses, actividades y comportamientos restrictivos y repetitivos. Se manifiesta ms tardamente, presenta un menor compromiso del desarrollo del lenguaje (nivel morfosintctico) y suelen existir algunas capacidades especialmente desarrolladas. Se relaciona con el sndrome por dficit semntico-pragmtico y con el trastorno esquizoide de la personalidad Caractersticas de la alteracin del lenguaje: Corresponde a una alteracin del nivel pragmtico del lenguaje. Adquieren los elementos formales del lenguaje a un ritmo normal, pero presentan un uso idiosincrtico de los trminos y su comportamiento verbal es pedante e inapropiado al contexto. Su expresin se centra en temas muy selectivos, y tienen dificultad para interpretar sutilezas, ironas y bromas en el lenguaje coloquial.

Trastornos desintegrativo (sndrome de Heller, dementia infantilis, psicosis simbitica y psicosis desintegrativa). Ver Captulo 19: Trastornos generalizados del desarrollo o "trastornos del espectro autista".
Sndrome de Rett. Ver Captulo 19: Trastornos generalizados del desarrollo.

Trastorno semntico-pragmtico. As como el sndrome de Asperger, corresponde a un cuadro que compromete principalmente al lenguaje. Posee caractersticas propias del sndrome autista, pero no cumple todos los criterios para el diagnstico de trastorno generalizado del desarrollo. Similar sintomatologa se presenta en nios con nivel intelectual lmite, retraso mental leve, trastorno por dficit de atencin e hipercinesia e hidrocefalia crnica. Caractersticas de la alteracin del lenguaje: Su expresin verbal es hiperfluente, pseudo-pedante, con nivel morfosintctico y lxico bastante buenos, pero los contenidos de sus producciones son pobres, as como su nivel de comprensin (dficit semntico).

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Presentan ecolalias diferidas de gran riqueza expresiva, pero sin conocer bien su significado. No respetan los turnos en una conversacin ni adecan sus respuestas al contexto comunicativo (dficit de funcin pragmtica). Su conducta suele ser desinhibida y, a veces, excesivamente familiar hacia los extraos. Se ha asociado a disfuncin de los lbulos frontales y se ha descrito un "sndrome del hemisferio derecho" en nios, que se caracteriza por discapacidad para interpretar las inflexiones prosdicoemocionales del lenguaje y los matices emocionales de la mmica facial.
Alteraciones del lenguaje en otros trastornos psiquitricos

psicomotricidad; sigue los mismos pasos que los sin deficiencia, c. Otras caractersticas: El habla es farfullante y atropellada. Presentan dislalias mltiples que permanecen en forma esta ble Tratamiento: Forma parte del programa de tratamiento general del nio con retraso mental abordando cada etapa de acuerdo a los pasos del desarrollo normal, destacando los aspectos funcionales del lenguaje. Esquizofrenia. Ver Captulo 30: Psicosis en la adolescencia. Otros. Sus propios sntomas en relacin al lenguaje y la comunicacin tendr el nio con depresin, mana, trastornos ansiosos, trastorno de dficit atencional con hiperactividad, etctera.
Alteraciones del habla y lenguaje en presencia de dficit instrumentales

Retraso mental. El desarrollo del lenguaje en el nio con deficiencia mental no slo guarda relacin con el ritmo de desarrollo intelectual (aunque ste es el principal factor) sino que tambin est en relacin con los factores educativos y de entorno social de cada caso y, adems, con los peculiares rasgos biolgicos inherentes a los diversos sndromes y con los eventuales defectos sensoriales que, con frecuencia, se asocian. Caractersticas de la alteracin del lenguaje: a. Aspectos cognitivo y pragmtico Retraso de las interacciones sociales tempranas: sonrisa so cial, contacto ocular y gestos imitativos. En retraso mental leve y moderado: tienen dificultad para ha cer uso de las claves contextales, sus preguntas poseen poca flexibilidad y sus respuestas tienden a no considerar la forma de la pregunta recibida y la posibilidad o imposibilidad de satisfacer al interlocutor. Manifiestan incapacidad para enten der frases con sentido figurado u oculto (ironas, metforas). Tambin presentan dificultades para mantener el tpico conversacional. En retraso mental severo y profundo: pueden iniciar la comu nicacin, pero luego no poseen atencin conjunta sobre el t pico, y sus sucesivas preguntas y respuestas son frecuente mente errticas respecto al contexto. b. Aspecto formal: El desarrollo fonolgico, morfosintctico y lexical de los nios deficientes mentales se realiza con nota ble lentitud respecto a otras variables cognitivas y de

Hipoacusia y anacusia. En todo nio con deficiencia psquica o motora debe evaluarse la audicin, ya que es posible que no sea evidenciable fcilmente por el observador y, sin embargo, ser un agravante trascendental en la sintomatologa del nio. Las hipoacusias de transmisin o mecnicas son producidas generalmente por ototubaritis crnicas o a repeticin por lo que es de vital importancia la deteccin precoz con la finalidad de permitir un tratamiento oportuno que impida que la alteracin se prolongue, especialmente durante el perodo de desarrollo del lenguaje. Las hipoacusias sensorioneurales tienen numerosas causas (genticas, neurodegenerativas, encefalopatas perinatales, infecciones congnitas, meningitis bacteriana, traumatismos craneoenceflicos y ototoxicidad por antibiticos). Mtodos de evaluacin: Examen clnico general. Examen clnico otolgico. Reacciones de orientacin ceflica lateral ante un estmulo como el de arrugar papel celofn: a los 6 meses se espera que

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se logre con el estmulo a 50 cm. y a los 9 meses debe lograrse a 1 metro. Impedanciometra. Audiometra ldica tonal y verbal en nios mayores. Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral. Caractersticas de la alteracin del lenguaje. De acuerdo a la in tensidad de la sordera se produce un compromiso variable en cuanto al desarrollo del lenguaje. La ausencia de lenguaje fue considerada anteriormente como un obstculo esencial para el desarrollo intelectual del nio sordo, sin embargo, mediante la evaluacin intelectual por medio de pruebas no verbales u otros tests especiales muestra que con una estimulacin apropiada de sarrollan una inteligencia prctica cercana a lo normal, con un desfase de 2 a 5 aos en el campo de la abstraccin y del pensa miento formal. A pesar de tener un lenguaje pobre, los nios sor dos, considerados como grupo, no presentan deficiencias inte lectuales: poseen un desarrollo conceptual temprano similar al de los oyentes; ms tarde, su Cl no verbal y su rendimiento en matemticas suelen ser similar al del resto de la poblacin, si el planteamiento educativo ha sido correcto. Las hipoacusias bilaterales severas y profundas (prdida superior a 80 decibeles), cuando ocurren antes del primer ao, impiden seriamente el desarrollo verbal; en el segundo semestre cesa el balbuceo primario por falta de retroalimentacin sensorial. Defectos bilaterales de menor intensidad causarn retraso del desarrollo lingstico y trastornos de pronunciacin, por la percepcin fragmentada y distorsionada sobre todo en los componentes acsticos de ms alta tonalidad, que forman parte de fonemas tales como /s/, /ch/, /f/ y /i/. Tratamiento: Una vez realizado el diagnstico debe evaluarse: l;i indicacin y utilidad de audfonos, el manejo fonoaudiolgico oportuno y la indicacin y factibilidad de implante coclear. Disartrias. Son alteraciones en la pronunciacin (habla), debidas ;i un compromiso del sistema nervioso central, nervios craneales o gru >| musculares que intervienen en los patrones motores articulatorios, lin l.i parlisis cerebral se observan disartrias espstica, distnica y cerebel > >

Las paresias aisladas de los pares craneales VII, IX, X y XII y algunas miopatas producen disartria partica (como parte de una paresia pseudobulbar que produce adems trastornos de la deglucin) que se diferencia de la anartria disfsica que se acompaa de apraxia bucal (que corresponde a la dificultad para encadenar ciertos movimientos como soplar o besar, sin compromiso de la fuerza muscular). Disglosias. Son alteraciones generalmente congnitas que producen una alteracin de la articulacin (habla), debidas a anomalas de la anatoma de los rganos articulatorios. Las patologas ms frecuentes son: labio leporino, fisura palatina, brevedad velopatina, macroglosia, malposiciones dentarias y de los maxilares (prognatismo o retrognatismo). El diagnstico se evidencia mediante la inspeccin, lo cual debe ser lo ms precoz posible. El tratamiento es quirrgico (ciruga maxilofacial) y de ortodoncia, seguidas de tratamiento fonoaudiolgico.
Alteraciones del lenguaje en enfermedades neurolgicas

Trastornos metablicos. De las mltiples patologas dadas por errores congnitos del metabolismo de aminocidos, carbohidratos, lpidos y cidos nucleicos, presentan sntomas psiquitricos destacables la lenilquetonuria, galactosemia, mucopolisacaridosis y el sndrome de Lesch Nyhan. Las alteraciones de lenguaje dadas en estos trastornos son secundarias a otros cuadros asociados a ellos como autismo, retraso del desarrollo psicomotor y retraso mental o decremento en el coeficiente intelectual que, segn la edad de aparicin, pueden tener un desarrollo previo normal. Enfermedades heredodegenerativas. Se subclasifican en las enliTinedades cerebrales difusas de sustancia blanca (adrenoleucodistrofia, esclerosis mltiple, mielinosis central pontina y otras), y enfermedades ivrebrales difusas de sustancia gris (lipofuscinosis neuronal ceroidea y sndrome de Rett) en los cuales algunos de los sntomas corresponden al lenguaje. Para ms informacin, recurrir a textos de neurologa Infantojuvenil.

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ASPECTOS GENERALES DE PREVENCIN Estrategias de prevencin Si bien muchas de estas medidas corresponden a medidas generales de fomento de salud mental, son de gran importancia en lo que respecta a desarrollo sano del lenguaje, uno de los pilares del desarrollo y que se relaciona ntimamente con otras reas del desarrollo de cada individuo. Nivel familiar Para muchos padres, es natural hablar con sus nios, saludarlos apenas se despiertan, arrullarlos cuando se les cambia el paal y durante el bao. Este inicio de comunicacin se extiende a travs de los aos, especialmente a medida que los bebs son ms activos; primero imitando, luego respondiendo y por ltimo, tomando la iniciativa para iniciar un dilogo. a. Estimulacin comunicacional Espacios de interaccin Hablar activamente al nio. Escuchar activamente al nio. Junto con la anterior permite l.i generacin del protodilogo. Entre lo 7 y 8 meses el beb capi;i ya la idea de que una conversacin se desarrolla por turnos. Juego creativo (con introduccin de cambios de tono del h;i bla) Establecimiento de contacto visual. Permitir la experimentacin variada con diversos objetos. Permitir la ejercitacin de la capacidad de producir sonidos. Presencia de rutinas diarias con incorporacin de variabilidad (i u tina flexible). sta permitir la anticipacin de eventos y d< u rrollar la capacidad de conceptualizar. Hablar correctamente con el nio en cuanto a la pronunciacin s gramtica: A pesar de que el nio no haya logrado estos aspo i< IN los lograr en la medida de que tenga un patrn de reli-n-n. Id apropiado. No exigir estados de desarrollo de lenguaje no apropiados p.n i U edad. La estructuracin gramatical es progresiva y reqmri. > i ' ciertas secuencias que deben respetarse. (Permitir y eslimul.n > i

avance, pero no el salto de etapas que slo crear mayor frustracin tanto en el adulto como en el nio). Reconocer que el beb puede inclinarse hacia el juego ocasionalmente porque a veces un nio no se siente con nimo de hablar. Leer y cantar al nio. b. De acuerdo a las diferentes etapas del desarrollo del lenguaje se proponen las siguientes actividades: Etapa del balbuceo: cuando el beb balbucea, repite las silabas. Hacer de esto un juego y muy pronto el beb repetir los sonidos lo que les ayuda a experimentar el aspecto social del habla. Primeras palabras: para cuando los bebs dicen sus primeras palabras alrededor del ao, los padres pueden ayudarles a aprender mucho ms al repetir esas primeras palabras y pronunciarlas correctamente. Si no se entiende lo que el beb dice, es aconsejable sonrer en seal de aprobacin y decir algo por cuenta propia. Los bebs pueden entender muchas ms palabras de las que pueden producir y pueden aprender los nombres de los objetos de su mundo. La habilidad del nio para entender aumenta a medida que descubre por medio del lenguaje lo que otra persona est pensando. Discurso con palabras mltiples: se puede ayudar a un nio que empieza a caminar a unir palabras para formar oraciones ampliando lo que l dice. An cuando la extensin no acelera la adquisicin de la gramtica, tiene un fuerte uso social. Leer a los nios pequeos: estimular la participacin de los nios en sesiones de lectura en voz alta y formularles preguntas abiertas en lugar de las preguntas que exigen una respuesta afirmativa o negativa. Comenzar con preguntas simples y luego formular otras con un grado mayor de dificultad. Luego, extender las respuestas de los nios, corregir las incorrectas, proporcionar posibilidades alternas y otorgar un premio. Un estudio que compara mtodos como stos con las prcticas estndar de lectura en voz alta encontr que los nios entre 21 y 35 meses que participaron en este tipo de sesiones de lectura se clasificaron 6 meses ms adelantados que los nios del grupo de control en cuanto a vocabulario y habilidades de expresin del lenguaje. (Whitehurst y otros, 1988).

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c. En el caso de la disfluencia fisiolgica, saber que se trata de una situacin normal, que cede espontneamente y que responde a una etapa del desarrollo del lenguaje que al ser entendida como tal, los padres permitirn que se logre una fluencia adecuada ms adelante. d. Deteccin precoz: detectar precozmente las alteraciones y acudir a ayuda profesional con el fin de evitar la mantencin o acentua cin de un posible trastorno y evitar los problemas emocionales secundarios as como fortalecer la funcionalidad parental. e. Plan de estimulacin del nivel morfosintctico: - Solicitar al menor que responda preguntas de alternativas ante todas las interrogantes que se le hagan. - Entregar la respuesta completa como ratificacin de la respuesta breve del menor. - Jugar a completar oraciones incompletas (al comienzo dejar lo inconcluso al final de la oracin, luego al interior de la frase y por ltimo al comienzo de sta). Solicitar que el nio diga algo respecto a un determinado objeto en forma abierta. Mostrar lminas esquemticas y pedir la descripcin del objeto presentado y pedir el mayor aporte posible realizando preguntas gua. Repetir la actividad anterior con acciones, personajes y con escenas de la vida cotidiana. Nivel escolar a. Sala cuna v/s guardera: El lugar en el que se "dejan" a los nios de O a 2 aos debe ser un espacio que promueva el desarrollo del lenguaje junto con el desarrollo cognitivo, afectivo, y social y no ser meros espacios en donde se "guardan". b. Jardn infantil: Las educadoras de prvulos deben tener forma cin en el rea de desarrollo normal del lenguaje y de aspectos generales de prevencin siendo ellas quienes logren detectar ;i tiempo aquellos nios que requieran de alguna intervencin os pecfica, ya sea a efectuarse por ellas mismas o por un especialis ta.

! c. Educacin prebsica: Al igual que en el punto anterior, es necesaria la formacin curricular del profesorado en estos aspectos, junto con instancias de capacitacin y cercana con los profesionales del rea. A su vez, el sistema escolar tiene un papel en permitir espacios de capacitacin hacia los padres respecto a etapas del desarrollo normal y deteccin de patologas para un tratamiento oportuno. d. Educacin bsica: Corresponde la continuacin de los elementos anteriormente sealados. Nivel sistema de salud a. Formacin de profesionales: Incorporacin en el programa de formacin de profesionales de la salud aspectos del desarrollo normal del lenguaje y aspectos generales de prevencin, as como de elementos para el diagnstico o derivacin oportuna. Esto cobra vital importancia en la formacin de enfermeras y pediatras, los cuales son los que realizan el seguimiento del nio desde su naci miento hasta la primera infancia, en forma ordenada y peridica, que involucra a la gran mayora de la poblacin. b. Prevencin de patologa orgnica Consejo gentico en el caso de patologa heredable que condiciona algn trastorno de lenguaje severo. Cuidados perinatales (control prenatal, atencin profesional del parto), con el fin de minimizar los efectos deletreos que puede generar algn trastorno en esta etapa del desarrollo. Tratamiento precoz de patologa detectada. c. Fomento del vnculo afectivo sano (prevencin embarazos no de seados, control del embarazo con elementos de formacin de vn culo seguro, presencia del padre en el parto, deteccin de diada madre-hijo de riesgo y apoyo especial a ellas). d. Estimulacin psicosocial temprana: Incorporada en el nivel pri mario de atencin en salud principalmente para nios en desven taja sociocultural y deprivacin psicoafectiva.