Violencia familiar Podra afirmarse que la violencia siempre ha formado parte de la experiencia humana y los efectos de sta se ve en todas

partes del mundo. Cada ao ms de 1,6 millones de personas pierden la vida y muchas ms sufren lesiones no mortales como resultado de la violencia auto-infligida, interpersonal o colectiva, lo que hace que la violencia sea una de las principales causas de muerte en todo el mundo. La violencia familiar representa un grave problema social ya que se estima que el 50% de las familias sufren o han sufrido alguna forma de violencia, por lo que se estima que en el Per 6 de cada 10 hogares viven en situacin de violencia familiar. Por esta razn a principios de los aos ochenta, el campo de la salud pblica ha pasado a ser un recurso valioso en respuesta a la violencia. Por esta razn la salud pblica busca prevenir y disminuir los efectos de la violencia, as como lo ha logrado en complicaciones relacionadas al embarazo, lesiones en el lugar de trabajo, enfermedades infecciosas y afecciones relacionadas a los alimentos y el agua contaminada. El objetivo de sta investigacin es identificar y explicar las polticas y medidas de promocin y prevencin de la violencia familiar que ejecutan los establecimientos de Salud y la Salud Pblica en el Per, a travs de las estrategias que se realizan en conjunto con las alianzas multisectoriales que se han formado para abordar la Violencia Familiar. La violencia Familiar ha generado prdidas humanas y econmicas por lo cuales necesario abordar el tema, desde un contexto promocional y preventivo para evitar llegar a tales consecuencias. Esta promocin y prevencin se encuentra a cargo de la Salud Pblica, por lo cual es necesario el conocimiento, participacin y capacitacin del tema, en el personal mdico de un establecimiento de salud. 5. RESUMEN Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la violencia familiar es el uso intencional de la fuerza o el poder fsico, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgicos, trastornos del desarrollo o privaciones. Por lo cual la 49 Asamblea Mundial de la Salud, en su sexta sesin plenaria del 25 de mayo de 1996, declara a la violencia familiar como un problema de salud pblica en todo el mundo, en vista de las graves consecuencias inmediatas y a largo plazo que tienen para la salud y el desarrollo psicolgico-social en los individuos, familias, comunidades

y pases. Se trata de explicar los factores de la violencia familiar, por lo cual se recurre al Modelo ecolgico para ayudar a comprender las mltiples determinantes de la violencia interpersonal en la familia. La violencia familiar se la clasifica segn su naturaleza: Fsica, Psicolgica, Sexual y Negligencia; y segn su tipologa: Autoinflinjida, interpersonal y colectiva9.sta violencia familiar genera consecuencias en las personas agredidas generando efectos mortales como efectos no mortales. Los cuales son medidos mediante lamorbilidad, mortalidad y otros datos de salud.Para promocionar y prevenir la violencia familiar es que la Salud pblica a creadoPolticas contra la violencia familiar mediante un documento normativo denominadoNormas y

Procedimientos para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar yMaltrato Infantil27.Palabras Claves: Violencia, violencia familiar, modelo ecolgico. 5 6. ABSTRACTAccording to the World Health Organization, domestic violence is the intentional use ofphysical force or power, threatened or actual, against oneself, another person or groupor community that either results in or has a high likelihood of injury, death, psychologicalharm, maldevelopment or privaciones9.Therefore the 49th World Health Assembly at its sixth plenary meeting of May 25, 1996,is declaring domestic violence a public health problem worldwide, given the seriousimmediate and long-term with health and psychosocial development in individuals,families, communities and countries.The article explores the factors of family violence, which is used by the ecological modelto help understand the multiple determinants of interpersonal violence in the family.Family violence is classified by type: Physical, Psychological, Sexual and Neglect, andby type: Autoinflinjida, interpersonal and colectiva9.This violence creates an impact on the people attacked generating lethal effects as non-fatal. Which are measured by morbidity, mortality and other health data.To promote and prevent family violence is that Public Health has created policiesagainst domestic violence through a policy document entitled

"Guidelines andProcedures for the Prevention and Treatment of Family Violence and Child Abuse" 27.Keywords: Violence, family violence, ecological model. 6

VIOLENCIA FAMILIAR y sistema de asistencia sanitaria en todo el mundo. Segn el Texto nico Ordenado de la Ley 26260 establece que la violencia familiar puede darse entre los siguientes sujetos: - Entre cnyuges o ex cnyuges; convivientes, o ex convivientes, ascendientes y/o descendientes. (Violencia de pareja) - Entre parientes colaterales hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad. (Violencia intrafamiliar) Quienes habitan en el mismo hogar, siempre que no medien relaciones contractuales o laborales. (Violencia domstica) - Quienes hayan procreado hijos(as) en comn, que convivan o no al momento que se producen los hechos de violencia. (Violencia de pareja). Los trminos de violencia antes mencionados, definen el tipo de proteccin que los Estados brindan a su poblacin. Para el Per, la ley de violencia familiar abarca estos tres tipos de violencia. A partir de los aos 90, la Salud Pblica reconoce como un nuevo dilema a la violencia intrafamiliar, reconocindolo como un problema de salud de reporte obligatorio mediante el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica. EL CICLO DE LA VIOLENCIA FAMILIAR Segn la psicloga estadounidense Leonor Walker, la violencia familiar se ha identificado como un ciclo que se repite; las vctimas de la violencia domstica o familiar no son agredidas todo el tiempo ni de la misma manera, sino que existen fases para la agresin, que tiene variada duracin y diferentes manifestaciones FASES DEL CICLO DE LA VIOLENCIA FAMILIAR FASE I.- Aumento de la tensin Puede durar varios das, semanas, meses o aos. En esta fase ocurren incidentes de agresin menores: gritos, peleas pequeas. El agredido trata generalmente de calmar al agresor, es condescendiente, se anticipa a la explosin de la violencia FASE II.- Incidente agudo de agresin Puede durar de 2 a 24 horas. Es aqu donde se producen descargas incontrolables de las tensiones que se han venido acumulando en la fase anterior

FASE III.- Arrepentimiento El agresor se comporta cario y arrepentido, esta es la fase de mayor duracin, aqu se produce la reconciliacin de la pareja, sin embargo, este trato cordial y carioso, dura por lo general poco tiempo Cmo es que llegan a constituirse en vctimas? Falta de motivacin para buscar ayuda o cambiar Qu sienten las mujeres agredidas en las diferentes etapas de la agresin? Intimidacin Por qu, si se atreve a denunciar, posteriormente (en muchos casos) retira la denuncia? Deficiente proteccin legal Por qu no denuncia la agresin? Dependencia Por qu la mujer agredida no deja a su agresor? Temor . Fase I: Fase II: Acumulacin de Incidente de enojo y tensin Inicio y efecto agresin y circular del violencia ciclo de la violencia Fase III: Reconciliacin, arrepentimiento, comportamiento carioso En el estudio de este ciclo de violencia familiar se han encontrado respuestas amuchas interrogantes: 10. LA VIOLENCIA FAMILIAR Y LA SALUD PBLICA La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), as como la OrganizacinPanamericana de la Salud (OPS) han definido desde 1993 como problema de SaludPblica a la violencia. La violencia familiar es un creciente problema de salud pblica demostrado porlos alarmantes aumentos de las tasas regionales de mortalidad, morbilidad ydiscapacidad, as como por los abrumadores aos de vida potencialmente perdidos ysus efectos psicosociales en la poblacin (Conferencia

Interamericana, sobreSociedad, Violencia y Salud, 1994) La 49 Asamblea Mundial de la Salud, en su sexta sesin plenaria del 25 demayo de 1996, ha declarado a la violencia familiar como un problema de salud pblicaen todo el mundo en vista de las graves consecuencias inmediatas y a largo plazo quetienen para la salud y el desarrollo psicolgico-social en los individuos, familias,comunidades y pases. El hombre tiene una actitud ilgica y aberrante ante los problemas de salud yenfermedad. Por una parte, a travs del funcionamiento fisiolgico de su organismo ypor la otra, tanto por las costumbres y hbitos inadecuados, como la urbanizacin y laindustrializacin en ocasiones deficientemente ya inadecuadas, y por otros

factores(demogrficos, econmicos y polticos) ha creado condiciones del medio fsico y socialque favorecen la violencia familiar y por ende, perjudiciales para la salud. Las Dras. Hijar, Medina y Blanco del Instituto Nacional de Salud

Pblica y delCentro de Investigacin en Salud Poblacional de la ciudad de Mxico sealan que a finde analizar y controlar el fenmeno de la violencia, la salud pblica establece que debeconsiderarse como un problema de salud que se traduce en muertes, enfermedad ydisminucin de la calidad de vida. Esto ha generado la identificacin de grupos de altoriesgo y en consecuencia la consideracin de programas y estrategias de prevencin 6. Diversas disciplinas, profesionistas, no profesionistas, grupos, asociaciones yorganismos han proporcionado opiniones y diversas maneras de abordar el problemade la violencia y el de la violencia familiar; no obstante prevalece la fragmentacin puescada una de ellas proporciona su visin particular en la cual la ms recomendable esintegrar todos los avances logrados en el conocimiento de esta materia. En el mbitode la salud pblica esta situacin hace necesaria una labor ms amplia de losprofesionistas de la salud, colaborando con las autoridades de la salud y con otrasinstituciones que desarrollan actividades directamente relacionadas con sus mtodos,tcnicas y conocimientos en una mayor proporcin6. Es al mdico y personal de salud a quienes corresponde la responsabilidad deorientar a los individuos y a los grupos humanos para que modifiquen esos hbitos ycostumbres que conllevan a la violencia familiar. Ciertamente el personal de saludpblica no puede eliminar muchos de los factores que permiten la violencia, perosiempre tienen la posibilidad de enfocar su accin educativa y preventiva haciaaquellos aspectos sociales que como la violencia influyen negativamente en la salud ybienestar de la familia y de la sociedad6. 10 11. Un estudio realizado en Ciudad Federal de Mxico informa la relevancia eimportancia de ste problema, en 1999 el INEGI mediante la Encuesta sobre ViolenciaIntrafamiliar (ENVIF). Los resultados demuestran que de los 4.3 millones de hogaresdel rea metropolitana, uno de cada tres, que involucran 5.8 millones de habitantes,sufren algn tipo de violencia intrafamiliar. De los poco ms de 1.3 millones de hogaresdonde se detecto sta violencia intrafamiliar, el 99% reportan maltrato emocional, 16%(215 000 hogares) sufren intimidaciones, 11% (147 000 hogares) violencia fsica y 1%(14 434 hogares) abuso sexual7. Esto demuestra que la violencia familiar refleja la debilidad de organizacinsocial al tener entre sus vctimas a los grupos ms vulnerables de la sociedad comoson el de mujeres y nios(as). En este marco, el sector salud

reconoce en sus polticas,planes, programas y ley como un grave Problema de Salud Pblica8.MODELO ECOLGICO DE LA VIOLENCIA FAMILIAR Ningn factor por s solo explica por qu algunos individuos tienencomportamientos violentos hacia otros o por qu la violencia es ms prevalente enalgunas comunidades que en otras. Se recurre al modelo ecolgico para ayudar acomprender la naturaleza polifactica de la violencia. Este modelo ecolgico ayuda a entender las mltiples determinantes de laviolencia interpersonal al interior de la familia, por lo cual este modelo se basa en lainteraccin de factores que operan en el individuo: la relacin, comunidad y sociedad. Este modelo ecolgico, introducido a fines de los aos setenta 13, 14, se aplicinicialmente al maltrato de menores13 y posteriormente a la violencia juvenil15, 16, el usoms reciente es para comprender la violencia de pareja 17, 18 y el maltrato a personasmayores19, 20. El modelo explora la relacin entre los factores individuales ycontextuales, y considera la violencia como el producto de muchos niveles de influenciasobre el comportamiento. SOCIAL COMUNITARIO RELACIONAL INDIVIDUAL 11 12. Nivel Individual El primer nivel del modelo ecolgico pretende identificar los factores biolgicos y de la historia personal que influyen en el comportamiento de una persona. Adems de los factores biolgicos y personales en general, se consideran tambin a la impulsividad, el bajo nivel educativo, el abuso de sustancias psicotrpicas y los antecedentes de comportamiento agresivo o de haber sufrido maltrato9. Nivel de las Relaciones El segundo nivel del modelo ecolgico indaga el modo en que las relaciones sociales cercanas (amigos, parejas o miembros de familia) aumentan el riesgo de convertirse en vctima o perpetradores de actos violentos. Dado que los individuos estn unidos en una relacin continua, es probable en estos casos que la vctima sea reiteradamente maltratada por el agresor21. En el caso de violencia interpersonal entre los jvenes, las investigaciones revelan que estos tienen muchas ms probabilidades de involucrarse en actos violentos cuando sus amigos promueven y aprueban ese comportamiento22, 23. Nivel de la Comunidad El tercer nivel del modelo ecolgico examina los contextos de la comunidad en los que se inscriben las relaciones sociales, como la escuela, el lugar de trabajo y el vecindario, y busca identificar las caractersticas de estos mbitos que se asocian con ser vctimas o perpetradores de actos violentos. La

frecuente movilidad de residencia, la heterogeneidad y una densidad de poblacin alta son todos ejemplos de tales caractersticas, y cada uno se ha asociado a la violencia9. Nivel Social El cuarto y ltimo nivel del modelo ecolgico examina los factores sociales ms generales que determinan las tasas de violencia. Se incluyen aqu los factores que crean un clima de aceptacin de la violencia, los que reducen las inhibiciones contra esta, y los que crean y mantienen las brechas entre distintos segmentos de la sociedad, o generan tensiones en diferentes grupos o pases. Los factores de este nivel son: Las normas culturales que apoyan la violencia como una manera aceptable de resolver conflictos, las actitudes que consideran el suicidio como una opcin personas ms que como un acto de violencia evitable, las normas que asignan prioridad a la patria potestad por encima del bienestar de los hijos, las normas que refuerzan el dominio masculino sobre las mujeres y los nios, las normas que respaldan el uso de la fuerza excesiva policial contra los ciudadanos y las normas que apoyan los conflictos polticos 9.El modelo ecolgico destaca las causas mltiples de violencia y la interaccin de losfactores de riesgo que operan dentro de la familia y en los mbitos social, cultural yeconmico ms amplios9. 12 Vio Violencia Fsica: Son las agresiones en el cuerpo de las vctimas, produca por golpes, empujones, puetazos, jalones de pelo, mordeduras, patadas, quemaduras, estrangulamiento y otras agresiones que causan lesiones internas y externas25. Violencia colectiva Aqu se indican los motivos de violencia por parte de grupos ms grandes de individuos o por el Estado. Se subdivide en violencia social, violencia poltica y violencia econmica. Aqu tenemos como actos de violencia a: intereses sociales infringidos, acciones terroristas, violencias en masa, guerras, violencias del Estado y actos similares llevados a cabo por grupos ms grandes10. NATURALEZA DE LOS ACTOS DE VIOLENCIA La violencia segn su naturaleza de los actos, pueden ser fsica, sexual, psquica y las que incluyen privaciones o descuido (Abandono y negligencia). Violencia interpersonal En esta categora se incluye a la violencia familiar o de pareja, donde la violencia ocurre entre los miembros de la familia o pareja, y que por lo general, aunque no siempre, sucede en el hogar. En este grupo se incluyen formas de violencia

como el maltrato a menores, contra la pareja y personas mayores. Tambin encontramos la violencia comunitaria, la cual se produce entre las personas que no guardan parentesco y que pueden conocerse o no, y que sucede por lo general fuera del hogar. Este grupo abarca la violencia juvenil, la violacin sexual por parte de extraos y la violencia en establecimientos como escuelas, lugares de trabajo, prisiones y hogares de ancianos10. Violencia autoinflinjida La violencia autoinflinjida comprende el comportamiento suicida y las autolesiones. El primero incluye pensamientos, intentos de suicidio y suicidios consumados10. 13. TIPOLOGA DE LA VIOLENCIA En 1996, la Asamblea Mundial de la Salud, por conducto de la resolucinWHA4925, declar que la violencia es un problema importante de la salud pblica, loque la llev a pedirle a la OMS que elaborara una tipologa para los diferentes tipos deviolencia y los vnculos entre ellos, por las existentes clasificaciones taxonmicas eincompletas10. lencia Psicolgica: Es el dao producido en la esfera psquica como aislamientos, celos, hostigamiento verbal, humillacin, control econmico 13 Abandono y Negligencia: Es el dao producido por las carencias en sus necesidades bsicas y/o afectivas y emocionales de las

personas25.MEDICIN DE LA VIOLENCIA Y FORMA DE RECOPILACIN Se necesitan distintos tipos de datos para diferentes finalidades, entre ellas lassiguientes: - Describir la magnitud y las repercusiones de la violencia. Entender qu factores aumentan el riesgo de ser vctima de la violencia y de que se cometan actos violentos. - Saber cun eficaces son los programas de prevencin de la violencia. Los datos sobre muertes, particularmente por homicidio, suicidio y bajasrelacionadas con la guerra, pueden proporcionar un indicio del grado de violenciamortal en una comunidad o pas determinado. Estos datos tambin pueden usarse paravigilar los cambios ocurridos en la violencia mortal con el transcurso del tiempo,identificar los grupos y las comunidades en alto riesgo con respecto a la violencia, yhacer las comparaciones dentro del pas y entre pases11, 12. Las fuentes de datos brindan diferentes tipos de informacin y son lassiguientes: las personas, los registros de organismos gubernamentales e institucionesasistenciales, los programas locales, los registros comunitarios y gubernamentales; lasencuestas

poblacionales y de otra ndole y los estudios especiales11, 12. 14 Violencia Sexual: Es la afectacin en el mbito de la sexualidad humana producida por actos como: manoseos, acoso sexual, observaciones lesivas, agresin sexual y/o sexo forzado que afectan la integridad sexual o la autodeterminacin sexual de la vctima25. 14. y financiero, acosamiento y acecho, amenazas de muerte, amenazas con armas, tortura y otras prcticas que perturban emocionalmente a la vctima, perjudicando su desarrollo psquico y emotivo25. 15. Tipo de datos y posibles fuentes para la recopilacin de informacin Ejemplos de la Tipos de datos Fuentes informacin recopilada Certificados de defuncin, Caractersticas de la registros de estadsticas vctima, causa de muerte, Mortalidad demogrficas, informes de los lugar, fecha, forma de mdicos, de los forenses o de muerte depsitos de cadveres Enfermedades, lesiones, Expedientes mdicos deMorbilidad y otros datos informacin sobre la salud hospital, de consultorio o de de salud fsica, mental o otro tipo reproductiva Actitudes, creencias, Encuestas, estudios comportamientos, prcticas especiales, grupos de culturales, victimizacin y Por respuesta directa discusin, medios perpetracin, exposicin a informativos la violencia en el hogar o comunidad Recuentos de poblacin, densidad demogrfica, Registros de poblacin, niveles de ingreso y Comunitarios registros del gobierno local, educacin, tasas de otros registros institucionales desempleo, tasas de divorcio Tipo de delito, Registros policiales, registros caractersticas del agresor, Sobre delitos del poder judicial, laboratorios relacin entre la vctima y el criminolgicos agresor, circunstancias del hecho Gastos en salud, alojamiento o servicios Registros del programa, sociales, costos de tratar Econmicos institucin u organismo, las lesiones relacionadas estudios especiales con la violencia, uso de servicios Leyes, normas y Registros gubernamentales oDe poltica y legislacin procedimientos legislativos institucionales 15 Salud Reproductiva: Embarazos no deseados, ITS/VIH, trastornos

ginecolgicos, abortos, complicaciones en el embarazo, enfermedades inflamatorias plvicas.POLTICAS DE LA SALUD PBLICA EN LA VIOLENCIA FAMILIAR El artculo 11 de la Ley General de Salud N 26842, establece que toda personatiene derecho a la recuperacin, rehabilitacin y promocin de su salud mental, dondela violencia familiar se considera un problema de la salud mental. Por esta razn elPrograma de Salud Mental necesit contar con un

documento tcnico-normativo, queasegurara el proceso para facilitar el desarrollo de las actividades de salud mental enlos diferentes niveles de atencin de las personas que acudan a los servicios desalud26.En el Per en el ao 2001 mediante la Resolucin Ministerial N 455 2001 SA, seaprob el documento normativo denominado Normas y Procedimientos para laPrevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Maltrato Infantil26.Las bases legales de ste documento normativo son: -Constitucin Poltica del Per. -Cdigo del Nio y del Adolescente, Ley N 27337. -Ley General de Salud, Ley N 26842. -Ley de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud, Decreto Legislativo N 584. -Reglamento de la ley de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud, aprobado por Decreto Supremo N 002-92SA. 16 Comportamientos negativos para la salud: Tabaquismo, abuso de alcohol y drogas, inactividad fsica, polifagia. Salud Mental: Depresin, angustia, estados de pnico, desarrollo de fobias, disfuncin sexual, baja autoestima. Trastornos Crnicos: Sndromes dolorosos crnicos, Fibromialgia. Sntomas Fsicos: Lesiones en general, alteraciones en las funciones, salud subjetiva deficiente, discapacidad permanente, obesidad severa. 16. EFECTOS DE LA VIOLENCIA FAMILIARLa violencia familiar desarrolla diferentes tipos de consecuencias y efectos en lapersona agredida: EFECTOS MORTALES Homicidio, suicidio, mortalidad materna y efectos relacionados al SIDA EFECTOS NO MORTALES 17. -Ley de Proteccin a la Violencia Familiar, Ley N26260; y su modificacin Ley N 26763. -Reglamento de la Ley de Proteccin frente a la Violencia Familiar, aprobado por Decreto Supremo N 002-98-JUS.El abordaje de la violencia familiar en los establecimientos de salud del MINSA seorganiza en funcin a la complejidad de los niveles de atencin considerando yaplicando a su realidad loca las siguientes especificaciones: PRIMER NIVEL DE ATENCIN Comunidad: Representada por las organizaciones comunitarias, promotores de salud, agentes comunitarios, voluntarios y las instituciones involucradas en el abordaje de violencia familiar: ONGs, instituciones educativas, entre otras. Se encargan de: a. Promocin de estilos de vida alternativos a la violencia familiar. b. Prevencin: proteccin a grupos de riesgo. c. Deteccin, orientacin y referencia de personas afectadas. d. Apoyo

comunitario para la proteccin y seguimiento de personas afectadas26. Puestos de Salud: a. Promocin de la salud y prevencin de la violencia familiar y del maltrato infantil. b. Deteccin, orientacin y referencia de personas en situacin de violencia familiar y maltrato infantil, a

establecimientos de mayor complejidad. c. Apoyo emocional, orientacin y consejera. d. Seguimiento a travs de visitas domiciliarias26. Centros de Salud: a. Promocin de la salud y prevencin de la violencia familiar y del maltrato infantil. b. Favorecer y participar en las redes de atencin a la violencia familiar. c. Deteccin y derivacin de casos de violencia familiar a los responsables o Servicios de Salud Mental. d. Atencin mdica. e. Apoyo emocional orientacin, y consejera siguiendo las pautas de la intervencin en crisis. f. Registro estadstico de los casos detectados y atendidos. g. Participacin en el sistema de vigilancia epidemiolgica. h. Seguimiento de los casos atendidos26. 17 18. SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN Corresponde a los hospitales de apoyo y hospitales generales. Estosestablecimientos tienen un equipo de Salud Mental para atender la violenciafamiliar, conformados por 2 profesionales: uno responsable de la gestin,supervisin y asesora a la red y otro encargado de la labor asistencial.Corresponde a este nivel de atencin: a. Prevencin de la violencia familiar y maltrato infantil. b. Organizar y participar activamente en la Red Multisectorial para la atencin integral de la violencia familiar. c. Tamizaje de indicadores y registro estadsticos de los casos de violencia familiar. d. Orientacin, apoyo emocional y derivacin de los casos detectados. e. Atencin individual: Atencin mdica, consejera y psicoterapia. f. Atencin a Grupos de Ayuda Mutua y otros grupos psicoteraputicos. g. Referencia a servicios legales. h. Seguimiento de casos. i. Procesamiento de la informacin estadstica segn lo dispuesto por la Oficina de Estadstica e Informtica. j. Participar en las acciones correspondientes al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Violencia Familiar.26TERCER Y CUARTO NIVEL DE ATENCIN Los establecimientos de tercer y cuarto nivel estn

especialmentereferidos a la salud materna, infantil, del adolescente y de salud mental, yaque cuentan con un equipo especializado en la intervencin de la salud mentalpara el abordaje de la violencia familiar. Sus responsabilidades incluyen: a. Promocin de estilos de vida no violentos. b. Participar en la Red

Multisectorial de Atencin a la Violencia Familiar. c. Tratamiento especializado individual y en grupos. d. Registro y procesamiento de la informacin. e. Participar en las acciones del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Violencia Familiar. f. Fomentar y desarrollar la investigacin en los diferentes aspectos de la violencia familiar y maltrato infantil que contribuyan a la formulacin de polticas y el diseo de modelos de intervencin en los tres niveles de prevencin26.Para la atencin y valoracin de pacientes con violencia familiar, el MINSA hadesarrollado 2 tipos de Flujogramas: El primero va dirigido al primer nivel deatencin, en especial, a los centro de salud (Anexo 1) y el Segundo va dirigido alos hospitales, es decir al segundo, tercer y cuarto nivel de atencin (Anexo 2) 26. 18 19. DETECCIN DE VIOLENCIA FAMILIAR Las personas pueden presentar maltrato evidente o maltrato oculto cuando solicitan atencin en el establecimiento de salud. a. DETECCIN DURANTE EL TRIAJE En la sala de triaje de todos los establecimientos de salud se ha colocado afiches que informen claramente a los usuarios sobre los indicadores de violencia familiar, as como el tipo de ayuda que brinda el establecimiento. El personal encargado del triaje (previamente capacitado) debe estar alerta a la presencia de indicadores en las personas que atiende, especialmente en nios(as), adolescentes, mujeres y ancianos26. b. DETECCIN EN LOS

CONSULTORIOS Y PROGRAMAS El profesional encargado de la atencin en todos los consultorios o programas, debe utilizar, rutinariamente, la FICHA DE TAMIZAJE DE LA VIOLENCIA FAMILIAR Y EL MALTRATO INFANTIL (Anexo 3), para la deteccin de casos en situacin de violencia familiar26. El proceso de deteccin o tamizaje se lleva a cabo mientras el profesional brinda la atencin de su competencia al usuario/a, comprende los siguientes aspectos: 1. Observacin de indicadores de maltrato: Segn los antecedentes. 2. Formulacin de las preguntas de sospecha: a. En caso de adultos: i. Algn miembro de su familia le insulta, golpea, chantajea u obliga a tener relaciones sexuales? b. En caso de nios preguntar a los padres o tutores: i. Su hijo es muy desobediente o malcriado? ii. Alguna vez pierde el control y lo golpea? 3. Registro: En la ficha de tamizaje de la violencia familiar y el maltrato infantil. 4. Si se detectaran pruebas fsicas de los hechos violentos tales como ropa con sangre, cabellos, objetos y otros lquidos corporales, stas sern preservadas

garantizando su aislamiento y conservacin para ser entregadas a las autoridades competentes en caso se requiera. 5. Orientacin y referencia adecuada. Si se observan indicadores y una de las preguntas es contestada afirmativamente, entonces se ha detectado violencia familiar. Se debe orientar a estar personas a recibir apoyo. 6. Si el tiempo se lo permite ofrezca a la persona la oportunidad de hablar, si no es as, no aliente a la persona a hablar pues una interrupcin abrupta incrementar sus sentimientos de ser rechazada. 7. Refiera entregando a la persona la ficha de tamizaje y acompaada por un personal tcnico26. 19 Intervenciones Indicadas: Estn dirigidas a las personas con antecedentes de comportamiento violento; por ejemplo, el tratamiento para los perpetradores de actos de violencia domstica24.La prevencin involucra acciones cuya finalidad es reducir los factores de riesgo de laviolencia familiar y maltrato infantil o reforzar los factores protectores para disminuir laprobabilidad de permanecer en una situacin de violencia familiar26.Son factores de riesgo26: -Patrones culturales que toleran y alientan la violencia familiar. 20 Intervenciones Seleccionadas: Estn dirigidas a las personas consideradas en mayor riesgo de padecer o cometer actos de violencia; por ejemplo, la capacitacin en materia de crianza de los hijos ofrecida a los jefes de hogares monoparentales24. Intervenciones Generales: estn dirigidas a ciertos grupos o a la poblacin general sin tener en cuenta el riesgo individual; por ejemplo, las enseanzas de prevencin de la violencia impartidas a todos los alumnos de una escuela o a los nios de determinada edad, y las campaas de mbito comunitario en los medios informativos24. Prevencin terciaria:

Intervenciones centradas en la atencin a largo plazo con posterioridad a los actos violentos, como la rehabilitacin y reintegracin, e intentos por reducir los traumas o la discapacidad de larga duracin asociada con la violencia24.Los investigadores en el campo de la prevencin de la violencia se inclinan cada vezms por una definicin de la prevencin de la violencia centrada en el grupo al que vadestinada. Esta definicin agrupa las intervenciones del siguiente modo 24: Prevencin secundaria: Medidas centradas en las respuestas ms inmediatas a la violencia, como la atencin prehospitaliria, los servicios de urgencia o el tratamiento de las enfermedades de transmisin sexual despus

de una violacin sexual24. Prevencin primaria: Intervenciones dirigidas a prevenir la violencia antes de que ocurra24. 20. PREVENCIN DE LA VIOLENCIA FAMILIAR Los dos primeros pasos del modelo de salud pblica brindan informacinimportante sobre las poblaciones que requieren

intervenciones preventivas, as comosobre los factores de riesgo y protectores que son necesarios abordar. Poner esteconocimiento en prctica es el objetivo de la Salud Pblica. TIPOS DE PREVENCIN Su clasificacin tradicional es de 3 tipos: 21. -Caractersticas individuales: carencia de habilidades personales y sociales (baja autoestima, dificultades para expresar sentimientos, manejar estrs y resolver conflictos, dependencia emocional y econmica), personalidad antisocial, estados de depresin, consumo de alcohol, presencia de discapacidades fsicas o mentales e historia de maltrato en la niez. -Escasa o nula informacin sobre sus derechos. -Situaciones de aislamiento social. Inexistencia en la comunidad de instituciones u organizaciones que traten el problema.Los grupos de riesgo se consideran: nios, nias, mujeres, ancianos; estos grupos sehan identificado en los centros educativos, organizaciones bases, clubes de la terceraedad, ligas deportivas, centros laborales y grupos religiosos26. ACCIONES PREVENTIVAS EN LA REGIN LAMBAYEQUE En el periodo de Julio 2006 Diciembre 2011, se realizaron en el Departamento de Lambayeque un total de 3271 acciones preventivas promocionales dirigidas a toda la poblacin en general. Para la realizacin de estas acciones preventivas se realizaron capacitaciones, acciones de participacin,

movilizacin y difusin social, destinadas a contrarrestar factores de Violencia Familiar, as como la promocin de la toma de conciencia de la poblacin acerca de las causas, caractersticas, riesgos, efectos y magnitud del problema de la violencia hacia la mujer; a partir de las cuales se sensibilizaron anualmente a un promedio de 25654 personas27. Durante el periodo de Enero del 2011 se realizaron 494 acciones preventivas promocionales dirigidas a toda la poblacin en general a travs de capacitaciones, acciones de participacin, movilizaciones y difusin social; sensibilizndose a 29398 personas en los tema de NO VIOLENCIA FAMILIAR Y SEXUAL27. En promedio los 3 centros Emergencia de Mujer realizan 2 eventos al da; sensibilizando en promedio a 111 personas al da27.ESTRATEGIAS PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES

DE VIOLENCIAFAMILIAR a. Accin Multisectorial sta estrategia permitir impulsar la participacin organizada de la comunidad en el afn de construir un tejido social que brinde sostenibilidad a las propuestas de promocin de estilos de vida no violentos. Comprende el proceso de articulacin y gestin multisectorial y comunitaria para fortalecer las instancias de coordinacin constituyendo REDES, definir compromisos, promover el diseo de planes y programas28. 21 22. La conformacin de las REDES, conlleva a vnculos solidarios, que se formancuando cada institucin u organizacin comunitaria reconoce y acepta a losotros.Las instituciones y organizaciones a considerarse para

coordinacinmultisectorial son: Municipio, Salud, Educacin, Polica Nacional, Justicia,Promocin de la mujer y Desarrollo Humano Iglesias, Juntas Vecinales,Comedores Populares, Clubes de Madres, Asociacin de

Promotores de Salud,Ligas Deportivas, Organizacin no Gubernamentales ente otras29.b. Informacin, Educacin y Comunicacin IECImplica brindar informacin a personas y grupos en riesgo para desarrollarhabilidades personales y sociales que les ayuden a conducir sus vidas sinviolencia. Estas habilidades son: La identificacin, solucin de problemas,conocimiento de los derechos personales y legales, tcnicas de toma dedecisiones, comunicacin, resolucin de conflictos, desarrollo de la autoestima,educacin y disciplina, afrontamiento al estrs y el conocimiento de institucionesque ayudan a las familias en situaciones de violencia familiar26.Nivel individual: Desarrolladas por todo el personal de salud en el contexto dela atencin integral. Se puede dar durante la orientacin y consejera.Nivel grupal: Dirigida a grupos de riesgo, padres de familia y otros identificadosen la realidad local. Se ayuda desarrollando talleres en el cual se propicie laproblematizacin y anlisis, la informacin y el planteamiento de soluciones.Nivel masivo: Pueden ser campaas utilizando medios de comunicacinmasiva, los comunitarios y aprovechando los espacios sociales adecuadosexistentes en la localidad (actividades recreativas, asambleas, etc.).c. Talleres de habilidades personales y socialesTrabajo con grupos, desarrollando a travs de sesiones

estructuradas,habilidades como la comunicacin asertiva, toma de decisiones, manejo de laclera, conflictos y estrs, desarrollo de la autoestima26.d. Sensibilizacin del personal de SaludComprende la sensibilizacin del personal

de salud desde los niveles directivoshasta el personal que presta los servicios generales y de apoyo. Es importante lareflexin sobre las razones por la cuales la violencia familiar constituye unproblema de la salud pblica y la necesidad de la intervencin y los avanceslegales que favorecen la intervencin del personal de salud 26.e. Capacitacin a voluntarios de la SaludDirigidos a promotores de salud integral, voluntarios y comunidad en generalsobre los temas

anteriormente sealados y tcnicas de comunicacin26. 22 23. CONCLUSIONESLa violencia familiar es un problema que no solo compete a la Salud Pblica (Ministeriode la salud), sino tambin a otros sectores: Ministerio del Interior, Ministerio de la Mujer,Ministerio de Educacin, Gobiernos Regionales, etc.La violencia familiar presenta diferentes formas tipologa y naturaleza, por lo cual esclasificable segn la Ley N 26842.El rol de la Salud Pblica en el mbito de la Violencia Familiar es primordialmente lapromocin y prevencin de sta, para lo cual se crearon diferentes Polticas, en el Permediante resolucin ministerial N 455-2001 SA, la principal es Normas yProcedimientos para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y MaltratoInfantil. En la cual se explic: - Los niveles de atencin ante la Violencia Familiar. - La realizacin de la deteccin en un caso de Violencia Familiar. - Las estrategias de prevencin generales y en la regin Lambayeque. - Estrategias de promocin de Violencia Familiar. 23 24. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Whaley J. Violencia Intrafamiliar: Causas biolgicas, psicolgicas, comunicacionales e ra interaccionales. 1 ed. Mxico: Plaza y Valds; 2003.2. Larran S. Violencia Puertas adentro: La mujer golpeada. Santiago de Chile: UNIVERSITARIA; 1994.3. Quintela M, Arandia M, Campos P. De la comunidad al barrio: Violencia de pareja en mujeres migrantes. Bolivia: FUNDACIN PIED; 2004. ra4. Campos A. Violencia Social. 1 ed. Costa Rica: EUNED; 2010.5. Centro de la Mujer Peruana Flora Tristn. Manual sobre Violencia Familiar y sexual. Lima, Per: MANUELA RAMOS; 2005.6. Hijar M, Lpez M, Muoz J. La violencia Familiar y sus repercusiones en Salud. Revista Salud Pblica. Mxico; 1997.7. INEGI. Violencia Intrafamiliar Encuesta 1999: Documento metodolgico y resultados: Mxico; 2000.8. Guezmes A. Violencia y Salud: Plan de Accin Regional contra la Violencia: Washington; 1994.9. OMS. Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud: La violencia, un problema mundial de la Salud Pblica.10. Foege WH, Rosenberg

ML, Mercy JA. Public Health and violence prevention. Current Issuesin Public Healt; 1995, 1: 2-911. Kruger J et al. A public health approach to violence prevention in South Africa. En: Van Ecden R, Wertz el M, eds. Pretoria, Human Sciences Research Council; 1998: 399 424.12. Houry D et al. Emergency department documentation in cases of intentional assault. Annals of Emergency Medicine; 1999.13. Garbarino J, Grouter A. Defining the community context for parent-child relation: Child Development; 1978.14. Bronfenbrenner V. The ecology of Human development. Cambridge, MA, Havard University Press; 1979.15. Garbarino J. Adolescent development: an ecological perspective. Columbus, OH, Charles E Merrill; 1985.16. Tolan PJ, Guerra NG. What works in reducing y adolescent violence: an empirical review of the field. Boulder, CO, University of Colorado, enter for the study and Prevention of Violence; 1994.17. Chaulk R, King PA. Violence in families: assessing prevention and treatment programs. Washington, DC, National Academy Press; 1998.18. Heise LL. Violence against Women: an integrated ecological framework. Violence Against Women; 1998.19. Schianberg LB, Gans D. An ecological framework for contextual risk factors in elder abuse by adult chidren; 1999.20. Carp RM. Elder abuse in the family: an interdisciplinary model for research. Nueva York, NY, Springer; 2000.21. Reiss AJ, Roth JA, eds. Violence in families: understanding and preventing violence. Panel on the understanding and control of violent behavior. Vol 1. Washington, DC, National Academy Press; 1993: 221 245.22. Fhornberry TP, Huizinga D, Loeber R. The prevention of serius delinquency and violence: implications from the program of research on the cases and correlates of delinquency. En: Howell JC et al, eds. Sourcebook on serius, violent and chronic juvenile Offenders. Thousand Oaks, CA, Sage; 1995: 213-237. 24 25. 23. Lipsay MW, Derzon JH. Predictors of serious delinquency in adolescence and early adulthood: a synthesis of longitudinal research. En: Loeber R, Farrington DP, eds. Serious and violent juvenile offenders: risk factors and successful interventions. Thousand Oaks, CA, Sage; 1998: 86105.24. Tolar PJ, Guerra NG. Prevention of juvenile delinquency: current status and issues. Journal of Applied and Preventive Psychology; 1994, 3: 251273.25. Ministerio de Salud del Per. Protocolo de la vigilancia epidemiolgica de la violencia familiar: Per/MINS/OGER-01/016 & Serie Herramientas

Metodolgicas en Epidemiologa y Salud Pblica. Ed N 016. Oficina General de Epidemiologia: Per; 2001.26. Normas y procedimientos para la prevencin y atencin de la violencia familiar y el maltrato ra infantil. 1 ed: Per; 2001.27. MINDES Lambayeque. Boletn del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social. Direccin Monitoreo y Evaluacin de Impacto Social DMEIS: Per; Julio 2006 Diciembre 2011.28. Mesa Nacional para la atencin de la Violencia Intrafamiliar. Por un camino de concentracin para deconstruir la Violencia Intrafamiliar en el Per. OPS; Per: 1998.29. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hidego Noguchi. Programa de Prevencin de la Violencia Familiar. Departamento de Salud Mental comunitaria: Per; 1999. 25