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Introduccion El Control del Aire.

Antecedentes Quirfanos Transplante de Mdula Osea Caractersticas del Medio Ambiente Protegido Habitaciones de Aislamiento Respiratorio Aereo Filtros de Aire Caractersticas de los Filtros HEPA Medidas de Control de Infecciones Frente a Renovacin o Nuevas Construcciones Edilicias Recomendaciones para Disminuir los Riesgos de Aspergillosis Durante las Tareas de Construccin o Reparacn del Hospital Recomendaciones Especiales Bibliografa

A medida que nos fuimos acercando al ao 2000, se puso de manifiesto, que los hospitales se parecan cada vez ms a oficinas que a edificios hospitalarios. Las formas arquitectnicas derivaban ms a la captacin de clientes / pacientes, que a las cualidades direccionales y habitabilidad hospitalaria, fundamental para su recuperacin. Por otra parte, no siempre los hospitales presentan las comodidades imprescindibles que requieren pacientes y personal de salud. Un hospital debe contar con reas que, comunicadas entre s, para su trnsito, no obstaculicen y demoren el desarrollo normal del trabajo de mdicos, enfermeros, auxiliares de la medicina, etc. (1) En las ltimas dcadas ha quedado demostrado el rol del aire en la inevitable transmisin de microorganismos y otras sustancias nocivas para la salud, no slo de los pacientes internados, sino tambin del personal que se desenvuelve en l. Debido a ello, comenzaron a buscarse mecanismos que disminuyeran la contaminacin area en el mbito hospitalario, especialmente en las reas donde los pacientes, ya sea por su enfermedad de base o por su tratamiento, son considerados huspedes inmunocomprometidos. Al determinarse la predominancia de la contaminacin de la herida quirrgica en el momento de la incisin y el rol que la transmisin area jugaba en ello, necesit controlarse tambin el aire que circulaba en el mbito quirrgico. (2) (3) Es importante definir a que se considera contaminacin del aire en los hospitales. La siguiente es la definicin establecida en Lima, Per, en 1999, a travs del Programa de Control de Contaminacin del aire, en el que participaron representantes de toda Latinoamrica. El mismo seala: "Contaminacin del aire

es el trmino usado para describir la presencia de uno o ms contaminantes en la atmsfera, cuyas cantidades y caractersticas pueden resultar perjudiciales o interferir con la salud, el bienestar u otros procesos ambientales naturales. Cuando el aire tiene contaminantes en forma de partculas, gases o agentes biolgicos, existe un potencial de efectos nocivos a la salud". (4)

EL CONTROL DEL AIRE. ANTECEDENTES

Durante la dcada del 30, Williams Wills public artculos comentando la capacidad infecciosa de las gotas de Pflugge. Wills estudi tambin las propiedades de la luz ultravioleta para el control del aire. En la dcada del 60, otros investigadores reportaron la transmisin area de una variedad de infecciones que incluan la tuberculosis, influenza y sarampin. Hallazgos posteriores demostraron que muchas esporas de hongos, incluidas la de Aspergillus fumigatus, pueden encontrarse en distintas superficies. Estas esporas pueden permanecer en el aire en forma indefinida y millones de ellas pueden ser vehiculizadas a travs del aire desde su punto de origen. En brotes de infecciones de sitio quirrgico por Streptococcus betahemoltico del grupo A, pudo demostrarse su transmisin a los pacientes a partir del aire y desde el personal colonizado del quirfano. Otros estudios de brotes por contaminacin cruzada de Staphylococcus aureus encontraron a la transmisin area de este microorganismo, como responsable de su propagacin tanto en las Salas de Ciruga como en Unidades de Cuidados Intensivos. Un estudio recientemente publicado en la AORN Journal (junio 1999) relata una investigacin en la cual mediante una serie de muestras de aire tomadas en quirfanos se pudo comprobar la presencia en el aire de microorganismos y de otros elementos como pelusas, fibras de tela provenientes de camisolines y campos quirrgicos. Se compar el uso de ropa confeccionada con pulpa de poliester versus con polipropileno. Los hallazgos microbiolgicos fueron ms bajos cuando se uso ropa realizada con polipropileno. Los microorganismos hallados fueron Staphylococcus aureus y epidermidis, Micrococcus sp., Corynebacterium sp., Bacillus sp., Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Cndida sp. Mas all de que este estudio estuvo dirigido a determinar las telas apropiadas a usar en la confeccin de ropa quirrgica en general, los hallazgos microbiolgicos demuestran el rol de la transmisin area en la probable

contaminacin del sitio quirrgico y enfatizan una vez ms, la importancia de contar con un sistema de control de aire eficiente y eficaz en el mbito quirrgico. Esta medida es considerada, junto con otras, como de altsimo valor en la prevencin de infecciones de este tipo (5) (6). La contaminacin del aire en el interior de las distintas reas del hospital, plantea muchos retos para el profesional de la salud. Los individuos que presentan sntomas y signos de afecciones relacionadas con el medio ambiente, pueden haber estado expuestos a partculas y microorganismos vehiculizados a travs del aire. Por otra parte, en ambientes cerrados, cuando se carece de un sistema de aire controlado, la contaminacin es mayor debido a una mayor concentracin de partculas. La etiologa puede ser difcil de establecer ya que muchos signos y sntomas no son especficos y esto dificulta los diagnsticos diferenciales. Muchos contaminantes involucrados presentan semejanza con los efectos de la influenza, el resfriado comn y las alergias (1) (7). Para comprender y relacionar el ambiente interno, la construccin edilicia y la bioseguridad hospitalaria, debemos rever ciertas reas del hospital como las reas de internacin de pacientes transplantados, pacientes con infeccin respiratoria (tuberculosis bacilfera, influenza, varicela, sarampin) y quirfanos. El control del aire del hospital es fundamental en la prevencin de infecciones intrahospitalarias. No todas las reas del mismo se mantienen a una misma temperatura, presin y nmeros de recambios de aire. Si se compara una sala de internacin comn con un quirfano, o el sector de farmacia con el lactario, puede observarse que no reciben la misma calidad de aire (8). En 1902, XIX Willis Carrier, ingeniero de 25 aos graduado en la Universidad de Cornell, transform la vida del hombre, que hasta ese entonces enfriaba el ambiente con ventilador, hielo y muchos otros mtodos para intentar intilmente librarse del calor, inventando un proceso especial para acondicionar el aire mecnicamente. El primer acondicionador de aire fue instalado en la Sackett-Wilhelms Lithography and Publishing Company. Se pretenda retirar la humedad de la fbrica, refrescando el aire a travs de conductos artificialmente refrigerados. Este proceso que controlaba la temperatura y la humedad, fue el primer ejemplo de aire acondicionado continuo logrado a travs de un proceso mecnico. Carrier instal el primer acondicionador de aire hospitalario, en el Pittsburg Allegheny General Hospital, en 1914. El sistema introduca humedad extra en una sala de internacin para bebs prematuros, ayudando a reducir la mortalidad infantil causada por la deshidratacin.

Los primeros acondicionadores de aire funcionaron con amonaco. Recin en la dcada del 20, el dielen, derivado del petrleo, suplant al amonaco originalmente usado. Estos ltimos se instalaron en teatros, tiendas y otros edificios pblicos. En 1928, se le prometa a los futuros ocupantes de los edificios "la salud, eficacia y confort a travs de la temperatura interna controlada por el hombre. Al final de los aos 30, comenz a utilizarse un gas refrigerante, no inflamable, denominado fren, que volvi al acondicionador de aire ms seguro, ms barato y mejor adaptado para su uso en mquinas de refrigeracin de menores capacidades. En los aos 50, se inicia la produccin en masa de equipos, con formato de cajas de acero. Estos fueron los antepasados de los actuales acondicionadores de aire de ventana (9). Luego se construyeron equipos de aire centralizado que basan su funcionamiento en un sistema de conductos que distribuyen el aire por los distintos ambientes. El control del sistema se realiza mediante un termostato que regula la temperatura del local acondicionado. Si bien su instalacin es inicialmente costosa, el costo se ve amortizado rpidamente, ya que su funcionamiento es ms econmico que el de los sistemas precedentes. El aire del medio ambiente, en reglas generales, no resulta perjudicial para la salud de las personas sanas. El aire que se respira en una Institucin de Salud, donde los pacientes internados tienen distintos grados de inmunosupresin o sufren infecciones respiratorias, debe estar estrictamente controlado. Es por ello que, para evitar los perjuicios que el aire mal tratado puede ocasionar a pacientes y profesionales de la salud, deben tenerse en cuenta ciertas medidas para evitar las infecciones intrahospitalarias que tienen su origen en una transmisin area.

QUIRFANOS Las condiciones requeridas para el aire que circula en el ambiente quirrgico han sido recientemente revisadas y publicadas por el CDC (Centro para el Control de Enfermedades, Atlanta, Georgia, USA). Debe controlarse el ingreso y egreso del aire acondicionado al quirfano, circulacin e intercambio con el exterior, tipos de filtros usados, manutencin y control de los mismos, conductos centrales y accesorios, tomas de aire y de extraccin.

El sistema de filtrado de aire al quirfano requiere de dos filtros en base y en serie. El primero (prefiltro) con forma de panal de abeja, no permite que ingrese ningn objeto de grandes dimensiones al sistema de ventilacin. Cuenta con un sistema de fieltro sostenido por alambre galvanizado. El segundo es un filtro de alta eficiencia 90-95 %, con un sellador que no permite la adhesin de partculas o grmenes, con un sistema de fieltro aislado por capas de material aislante que atraen las partculas por ionizacin. Para los quirfanos donde se realicen transplantes de rganos, cirugas de ortopedia o cirugas en huspedes inmunocomprometidos, el segundo filtro o final debe ser un filtro de alta eficiencia HEPA 99,97 % - 99,99 %. Estos filtros deben contar con marco galvanizado de 24 pulgadas de alto por 24 de ancho y 12 pulgadas de profundidad (una pulgada equivale a 25 milmetros). El prefiltro cumple la importante funcin de disminuir la saturacin del filtro HEPA, aumentando su vida til. Por la misma razn en muchas Instituciones, se agrega un filtro intermedio que se ubica entre el prefiltro y el filtro final (10). Los ingenieros responsables del aire ambiental deben controlar que los filtros no presenten fugas y establecer sistemas de monitoreo peridico de los mismos, as como tambin que la presin dentro del quirfano sea positiva con respecto a las reas adyacentes. Cuando se usa un sistema con tres filtros en base y en serie, el primero y el segundo filtro se recambian mas rpidamente que el tercero o filtro final. Cuando se usa un sistema con dos filtros en base y en serie, el prefiltro se cambia mensualmente. El filtro Hepa debe cambiarse, excepto evidencia de saturacin previa, aproximadamente al cumplimentarse un ao de colocado (11)
(12)

El nmero de recambios por hora debe estar normatizado. Se recomienda un mnimo de 15 y un mximo de 25. Algunas bibliografas sealan un nmero de recambios de aire por hora entre 20 y 25, de los cuales 4 deben ser de aire fresco
(13).

La humedad debe ser del 55 %. Cuando la humedad supera el 55 %, provoca transpiracin y permite el crecimiento de moho. Cuando hay baja humedad se aumenta la generacin de partculas y se desarrollan cargas electroestticas. La temperatura oscilar entre 18 y 24C., dependiendo de los requerimientos del paciente. Especial atencin merece el aumento de la temperatura ya que por encima de los 35C, aumenta la generacin de partculas (14). La ventaja de poseer un sistema de aire controlado en un quirfano es minimizar las esporas de Clostridium perfringens y Aspergillus sp. La cantidad de partculas microbianas en un quirfano, es directamente proporcional a la cantidad de piel expuesta del personal que circula en l. Un solo

individuo es capaz de generar en promedio, desde 4000 a 50.000 colonias de microorganismos, dependiendo de la actividad. Por ello se torna muy importante restringir al mnimo posible el nmero de personas que circulan en un quirfano y controlar la duracin de la ciruga. Debe realizarse el acopio de materiales necesarios para la ciruga antes de la iniciacin del acto quirrgico, a efectos de minimizar la apertura de puertas y los desplazamientos bruscos que generan turbulencias en el aire. Las tuberas centrales y sus accesorios acumulan polvo y suciedad debido al paso del tiempo y a la falta de limpieza peridica de los mismos (15). El polvo de los conductos de aire puede filtrarse por las hendijas o huecos mal sellados. Para que ello no ocurra, las tuberas deben llevar un revestimiento especial. Los cambios de temperatura del medio ambiente afectan la estructura de los materiales. Debe verificarse peridicamente que los conductos que recepcionan la humedad del aire, no produzcan prdidas de agua que erosionen techos y paredes (16). Las tuberas y accesorios del aire acondicionado deben colocarse por fuera de las paredes de los quirfanos. Para minimizar la generacin de partculas en los quirfanos, las paredes y pisos deben estar en buenas condiciones, ser lavables y resistentes a la abrasin. Se recomienda la pintura epoxi como revestimiento, ya que cumple con esos requisitos. Debe evitarse la presencia de bordes, hendijas y recovecos. Los zcalos sern redondeados para facilitar la limpieza de la suciedad acumulada. La ropa de personal debe estar confeccionada con telas que no desprendan fibras
(15).

A continuacin se ofrecen los requerimientos de VENTILACIN para las reas quirrgicas aprobadas por el Ministerio de Salud Pblica de nuestro pas, basadas en estndares internacionales y que responden a las recomendaciones efectuadas por el CDC. Mantener una ventilacin con presin positiva en la Sala de Operaciones con respecto a la de corredores y reas adyacentes. Mantener un mnimo de 15 recambios de aire por hora, de los cuales 3 deben ser de aire fresco. Filtrar todo el aire, recirculado y fresco a travs de filtros con una eficiencia no inferior al 90 %. El aire debe ser introducido a la altura de los techos y aspirado cerca de los pisos.

No se recomienda el uso de ventilacin a travs de flujo laminar o colocacin de luces ultravioletas en la Sala de Operaciones como mtodo para prevenir las infecciones de sitio quirrgico. Mantener la puerta de la Sala de Operaciones cerrada, excepto que haya necesidad de pasaje de equipamiento, personal o pacientes. Limitar el nmero de personal que entra en la Sala de Operaciones. Solo debe hacerlo el estrictamente necesario.

No deben utilizarse sistemas de ventilacin que incluyan equipos de aire acondicionado. El aire acondicionado es un sistema de refrigeracin y ventilacin pero no es un sistema de filtracin de bacterias (17).

TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA

En esta rea se utilizar un sistema de filtros de alta eficiencia Hepa 99,97 % o 99,99 %. El aire debe ingresar en forma continua y horizontal para eliminar partculas suspendidas y microorganismos de hasta un tamao de 0,3 micras de dimetro. La presin en el interior de la unidad debe ser positiva con respecto a las reas adyacentes. La afluencia constante de aire impide el ingreso de microorganismos y otras partculas a la habitacin del paciente, eliminando tambin las partculas que se desprenden del paciente y del personal que circula en la unidad. Adems de un sistema general de aire controlado con una eficiencia del 99,97 % 99,99 %, muchas bibliografas recomiendan el uso de un flujo laminar. Su eficacia, sin embargo, es objeto de continuo debate entre diferentes investigadores. En reglas generales se considera que los pacientes internados en una Unidad de Transplante de Mdula Osea deben contar con un MEDIO AMBIENTE PROTEGIDO. Este puede ser variable segn las Instituciones. El uso de un medio ambiente protegido implica lograr una turbulencia mnima, un aire esencialmente estril y mnima posibilidad de que los microorganismos se estacionen (10) (18).

CARACTERSTICAS DEL MEDIO AMBIENTE PROTEGIDO

1. Filtros de aire de alta eficiencia, usando filtros centrales o filtros HEPA que alcancen 99,97 % - 99,99 % de eficiencia, filtrando partculas de 0,3 micrones. 2. Con el flujo de aire dirijido desde la toma en el lugar de la habitacin, alrededor del paciente y hacia la salida. 3. Con presin positiva desde la habitacin hacia el corredor. 4. Habitacin bin cerrada. 5. Flujo laminar: Tasa de recambio de aire por hora de 15 a 400. ( Las tasas ms altas traen problemas de conford al paciente.) Filtros Hepa junto con una pared indemne (19).

HABITACIONES DE AISLAMIENTO RESPIRATORIO AEREO

Este tipo de habitaciones est diseado para la internacin de pacientes con: Tuberculosis Sarampin Varicela Influenza La habitacin ser individual y debe poseer las siguientes caractersticas: Presin negativa en su interior Tasas de recambio de aire por hora entre 6 y 12 Extraccin del aire ambiente hacia el exterior, previo filtrado o emisin hacia reas donde no circulen personas ( ideal: aire dirigido hacia los techos con salida a los cuatro vientos) Las puertas deben mantenerse cerradas

Algunas bibliografas recomiendan el uso de antesalas en estas habitaciones, pero su eficiencia an no ha sido demostrada. Las caractersticas de la habitacin, destinadas a evitar que las corrientes de aire trasladen los microorganismos presentes hacia otras reas del hospital, proveen seguridad al personal que ingresa en ella y circula por reas adyacentes y a los pacientes internados en reas cercanas (17).

FILTROS DE AIRE La mayora de los microorganismos no estn aislados, sino que tienen como vehculo partculas de polvo o forman colonias. La mayor concentracin de microorganismos se encuentra en partculas que fluctan entre los 2 y 5 micrones en tamao. El tamao de las partculas normalmente se mide en micrones (milsimas de milmetro). Las partculas en el rango de 1 a 10 micrones, caen rpidamente y pueden mantenerse en el aire, bajo ciertas condiciones, cerca de donde se generan. El tamao de los virus se ubica entre 0,005 y 1 micrn. La medida de la mayora de las bacterias oscila entre 0,2 y 0,7 micrones, aunque normalmente estn agrupadas en colonias o alojadas en partculas de mayor tamao. La medida de los esporos de hongos vara entre 10 y 30 micrones. Los filtros son usados para limpieza del aire que va a ser inyectado en sistemas de ventilacin y tambin antes de la salida de aire contaminado al ambiente exterior, como ocurre por ejemplo, en laboratorios de investigacin bacteriolgica y virolgica. Es importante destacar que los filtros comunes usados en los equipos de aire acondicionado, no eliminan en forma eficiente las bacterias del sistema. Pueden constituirse en focos o caldos de cultivo de contaminantes producidos en los equipos de aire acondicionado individuales y bombas de calor, as como en serpentinas y torres de enfriamiento, humidificadores que usan agua de recirculacin y equipamiento de evaporacin y condensacin. Por estas razones, los sistemas de aire acondicionado y los sistemas de ventilacin que no cuentan con los filtros adecuados, son vehculos veloces de contaminaciones cruzadas (15). El aire de los hospitales debe tener una calidad tal, que se encuentre libre de contaminacin microbiana, independientemente de s es aire de renovacin proveniente del exterior o si es aire recirculado. El grado de contaminacin biolgica del aire debe ser mantenido en un mnimo. La cantidad de renovaciones de aire por hora para cada ambiente del hospital depender de la funcin de ese ambiente y / o de la patologa infecciosa que presenten los pacientes internados.

Un factor importante en el mantenimiento de la calidad del aire depende de la disposicin de las tomas de aire exterior de los sistemas de aire acondicionado. Las tomas de aire exterior deben ubicarse en los techos tan lejos como sea posible de los sistemas de extraccin (como mnimo a 8 metros de distancia). El aire acondicionado de los hospitales requiere de filtros de alta eficiencia (90-95 %) y en algunas circunstancias como quirfanos donde se realizan trasplantes de rganos, unidad de internacin de trasplante de mdula sea, unidades para la preparacin de productos medicinales y alimentacin parenteral, se requerir de filtros HEPA (99.97 % - 99.99 %). El uso de filtros de alta eficiencia implica la necesidad de prefiltros de menores costos para evitar su saturacin prematura. Debido a que los prefiltros son colocados antes de los equipos centrales de aire, evitan la sobrecarga de polvo de serpentinas y ventilador de inyeccin. La presin de cada sala con respecto a los ambientes que la rodean debe ser: POSITIVA: Sala de internacin de huspedes inmunocomprometidos, quemados y quirfanos. El objetivo es evitar la entrada de contaminantes por las aberturas y hendijas propias de la construccin del hospital. El aire es empujado hacia el exterior. NEGATIVA: habitaciones de aislamiento respiratorio areo (tuberculosis bacilfera, influenza, etc.), sala de autopsia y morgue, etc. El aire no puede salir de la habitacin de aislamiento hacia reas adyacentes.

Los filtros tienen diferentes configuraciones y dentro de sus caractersticas se destacan: Eficiencia de retencin (lo que puede captar). Cada de presin o diferencia de presin esttica para un determinado caudal. Capacidad de almacenamiento de polvo (cantidad de polvo retenido en peso cuando se llega al punto de saturacin y recambio del filtro).

Los filtros pueden dividirse en tres clases: prefiltros, filtros finos y filtros HEPA. Esta divisin se basa en las caractersticas de los diferentes medios filtrantes, el mecanismo de captacin de partculas, su eficiencia filtrante e indirectamente la aplicacin del filtro. La habilidad de un filtro para retener partculas se debe a varios fenmenos fsicos: Efecto tamiz: Las partculas de tamaos mayores al de la separacin entre fibras consecutivas, no pueden pasar a travs del medio.

Intercepcin directa: Las pequeas partculas livianas siguen las lneas de flujo del aire alrededor de la fibra del filtro. Para tener un buen efecto de intercepcin directa, el medio filtrante debe contener un gran nmero de fibras finas, con dimetros del rango de las partculas a filtrar. Separacin por inercia: Las partculas de mayor tamao estn sujetas a una fuerza de inercia tal, que las desva de la lnea de flujo cuando se acercan a la fibra. La partcula contina su desviacin impactando sobre la superficie de la fibra, quedando adherida. La fuerza de inercia aumenta con el tamao de la partcula y con el aumento de velocidad del aire, incrementando la eficiencia de retencin.

Efecto de difusin Browniano: las partculas inferiores a 1 micrn no siguen las lneas de flujo alrededor de la fibra del filtro. Estn influenciadas por el movimiento Browniano que junto con otras partculas chocan provocando movimientos desordenados que las desvan de su trayectoria, vibrando de modo tal que en algn instante entran en contacto con la superficie de las fibras, donde quedan retenidas. Existe adems, efecto de atraccin electroesttica entre las fibras del filtro y las partculas. Los filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air Arresting), comnmente llamados absolutos, se usan para ambientes donde la obtencin de aire ultralimpio es de mxima importancia. En la seleccin de los filtros los usuarios debern tener en cuenta la siguiente informacin: caudales, cada de presin admisible, nivel de limpieza requerido y posible contaminacin ambiental del lugar. Cuando se adquieren los filtros en el hospital, debe exigirse a los fabricantes un comprobante de certificacin donde figure que el mismo ha sido testeado y que rene los requerimientos especificados para su compra. Hay cinco mtodos para testear filtros, que estn aceptados: DOP ( Dioctyl Phthalate) Es el ms comnmente usado. LEAK Two flow Scand Laser (8) (11) (12)

CARACTERISTICAS DE LOS FILTROS HEPA

El filtro Hepa es un filtro con una eficiencia mnima del 99,97 % en la partcula ms difcil de filtrar, que es la de 0,3 micrones de dimetro. Su eficiencia aumenta para las partculas que se alejan en tamao de la medida indicada. Los elementos que constituyen el filtro HEPA son: Medio filtrante o papel Separadores Marco Adhesivos Burlete

Medio filtrante o papel: Inicialmente se utilizaron fibras groseras como soporte para fibras ultrafinas de amianto. Posteriormente se usaron fibras de celulosa y amianto, vidrio, amianto y vidrio, fibras plsticas. El papel de celulosa y amianto es el ms econmico de los medios filtrantes. Las fibras relativamente gruesas de celulosa sirven de soporte a las de amianto que son submicrnicas. Su inconveniente es que no resisten ms de 100 C. en forma continua y su resistencia a la humedad es baja. El papel de vidrio es actualmente el ms comn en los medios filtrantes para los filtros HEPA. Se usan microfibras de vidrio de dimetro inferior a 1 micrn para lograr un medio filtrante compacto con un aditivo sinttico (5 % de resina). Este medio filtrante no presenta desprendimiento de fibras. El papel de vidrio y amianto es muy resistente a las altas temperaturas. Otros medios filtrantes estn hechos con fibras termoplsticas: polietileno, polipropileno y nylon de un dimetro entre 0,5 y 1,5 micrones. Tienen buena compatibilidad qumica, pero poca resistencia a la temperatura. Las microfibras cermicas se utilizan en lugares donde es necesario trabajar con altas temperaturas ( hasta 1000 C.). Separadores: Se utilizan como conductores del aire. En los filtros HEPA la velocidad del aire es de 2,5 cm / segundo o sea 1,5 metros por minuto. A esta velocidad, la cada de presin es de 25 mm de agua aproximadamente. Los separadores son pliegues continuos y profundos de papel que se mantienen paralelos y espaciados. Para evitar que los pliegues adyacentes se superpongan entre s, se usan separadores que pueden ser de los siguientes materiales:

Papel Kraft o cartn: los ms econmicos, pero con poca resistencia al calor y la humedad. Aluminio: los ms usados, con resistencia de hasta 300 C. Son aplicados en filtros que deben ser resistentes al agua. Acero inoxidable: son usados solo en casos especiales.

Marcos: Inicialmente el filtro HEPA se fabricaba con madera aglomerada o terciada. Su inconveniente es la poca resistencia que poseen a la humedad. La madera puede hincharse, desplazndose el burlete, perdiendo la estanqueidad y permitiendo fugas o prdidas entre el burlete y el marco de sustentacin. Actualmente han quedado en desuso, siendo reemplazados por los marcos metlicos. Los marcos metlicos son de chapa galvanizada o cadmiada. Tienen la ventaja de ser resistentes a la humedad y a la temperatura. Estas ventajas los hacen recomendables para el uso hospitalario. Los marcos plsticos se usan en filtros de pequeo tamao donde es necesaria la resistencia a la temperatura. Los marcos cermicos se aplican en casos donde es necesaria la resistencia a muy altas temperaturas. Adhesivos: Los extremos de los medios filtrantes corrugados (tipo acorden) se adhieren al marco por medio de los siguientes adhesivos: Adhesivo de tipo goma y siliconado: son los ms frecuentemente usados, siempre y cuando no se requiera resistencia a temperaturas elevadas. Adhesivo refractario: estn indicados frente a altas temperaturas. Adhesivo de fibra de vidrio: son muy frgiles.

Burletes: Los materiales usados para esta aplicacin cumplen la funcin de evitar las fugas entre los filtros y la estructura portante. Pueden ser de: Goma: usados frente a bajas temperaturas Neoprene: usados en filtros de celdas pequeas y cerradas Fibra de vidrio y minerales: usados frente a altas temperaturas

Es fundamental el buen sellado del filtro al marco de sustentacin y es importante que no haya ninguna prdida en la estructura del soporte. Debe verificarse la instalacin del filtro HEPA, ya que el mismo puede haber sufrido golpes o estar sujeto a vibraciones o deterioro durante su transporte y colocacin. Pueden ocurrir defectos de montaje que luego impliquen prdidas.

En caso de que se detecte una prdida, la misma podr ser reparada mediante el ajuste del marco o burlete. En caso de que haya defectos en el medio filtrante o en el adhesivo que lo une al marco, deber repararse con la inyeccin de un adhesivo sellador. Los filtros Hepa pueden presentarse como del 99,97 %, 99,99 % y 99,999 % de eficiencia. Un filtro 99,97 % admite una penetracin del 0,03 %, un filtro 99,99 % admite una penetracin del 0,01 %; es decir que en partculas de 0,3 micrones, el primero admite una penetracin tres veces mayor que el segundo. Un filtro 99,999 % (para partculas de 0,12 micrones), con una penetracin del 0,001 % es 30 veces ms efectivo que un filtro de 99,97 %. (8) (11) (12) (20). Valores indicativos del nmero de UFC/m3 de aire en medios hospitalarios Usados en los Departamentos de Salud de Estados Unidos, Canad, Espaa, Francia, Italia, Austria, Inglaterra, Portugal, Mxico, Venezuela y en algunos hospitales de Argentina.

UFC/ m3 AREAS DEL HOSPITAL <1 Unidad de Transplante de Mdula Osea < 10 Quirfanos de Transplantes < 70 Quirfanos en general 300 400 Salas de Internacin Comn

Requerimientos de ventilacin para las distintas reas del hospital

Requerimientos de aire Salas de Aislamiento de enfermedades infecciosas (a) Huspedes inmunocomprometidos Quirfanos Presin NEGATIVA POSITIVA POSITIVA Renovaciones Mayor o igual a 6 Mayor a 12 Entre 15 y 25 Grado de filtracin Filtro 90 % de eficiencia Filtro 99,97 % de eficiencia Filtro 90 % de eficiencia (Quirfanos donde se operan transplantes: 99,97 99,99 % )

Recirculacin

No permitida

Permitida

Permitida
(a) Tuberculosis, varicela, influenza, sarampin (13) (8) (16).

MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES FRENTE A RENOVACIONES O NUEVAS CONSTRUCCIONES EDILICIAS La presencia hospitalario de Aspergillus sp. en el medio ambiente

El aspergillus es un hongo del gnero ascomiceto de estructura filiforme que posee esporas. Se lo encuentra en el entorno inanimado: aire, agua, suelo, alimentos, plantas, flores, frutas frescas y vegetacin seca. El aspergillus fumigatus y el flavus son los que con mas frecuencia producen infecciones. La infeccin intra hospitalaria ms importante producida por aspergillus es la neumona, especialmente en pacientes sometidos a transplante de mdula sea. El aire externo contiene de 1 a 10 UFC de aspergillus por milmetro cbico. Las tareas de refaccin o reparacin que requieren trabajos de albailera incrementan el nmero de esporas de asperillus en el aire ambiente del hospital. Este problema se agrava cuando hay deficiencias en la renovacin del aire exterior. El material de las puertas y paredes antiflama, constituye un reservorio de aspergillus. El movimiento continuo en los falsos techos libera esporas de aspergillus al medio ambiente. Se ha podido observar aumentos en los conteos ambientales de aspergillus sp. a expensas de actividades de renovacin y / o construccin en edificios cercanos a los hospitales (Buffington et al. 1994; Krasinski et al. 1985). Tambin aumentaron los conteos ambientales de aspergillus sp. luego de detectarse mal funcionamiento o contaminacin de los sistemas de aire filtrado de los hospitales (Lentino et al. 1982; Ruutu et al. 1987). Herson et al., (1994),

investigaron los materiales antiflama hallando presencia de aspergillus sp. en los mismos. Un estudio realizado por Drusing L., Vancroft E., Mintz J. Et al. en un hospital escuela estadounidense, demostr el incremento de aspergillus en el aire de reas cercanas a sitios del hospital donde se haban iniciado tareas de renovacin y construccin. Los cultivos ambientales demostraron, un gran crecimiento de hongos dentro de esa rea. Ocurrieron 11 casos (infectados y/o colonizados). Luego de implementar polticas de control: presin negativa, filtros HEPA, cobertura humeda de los escombros para su transporte, exhaustiva limpieza, uso de mscaras de proteccin respiratoria para los pacientes que pasaban por el rea en construccin, etc. En los seis meses siguientes, solo se identificaron 2 casos intrahospitalarios (21). La aspergillosis intrahospitalaria es una causa de morbimortalidad en pacientes inmunocomprometidos como son los sometidos a quimioterapia, transplantes de rganos y los quemados graves. Rhame y colaboradores reportaron 5,4 % de infecciones luego de realizar estudios del aire ambiental donde el conteo de A. fumigatus fue de 0,9 UFC/m 3. Arnow y colaboradores denunciaron tasas de infecciones de 1,2 % para A. flavus y de 2,2 % para A. fumigatus luego del hallazgo de 1,1 UFC/m 3. Un 15 al 20 % de las infecciones fngicas estn relacionadas con aspergillus y estn asociadas a un coeficiente de mortalidad virtual de un 100% en transplantados de mdula sea. La infeccin ocurre entre las 2 a 6 semanas despus del transplante. Predominantemente el aspergillus se aloja en los pulmones, pero entre un 10 a un 15% de los casos involucra el sistema nervioso central, adems de existir otros sitios potenciales como el corazn, tiroides, riones, huesos y tracto gastrointestinal. La infeccin se contrae al inhalar las esporas que se localizan en los pulmones y se diseminan por va hematgena. Causa reacciones de hipersensibilidad y manifestaciones similares a las del asma incluyendo disnea y sibilancias. Antes de que se desarrolle la enfermedad invasiva pulmonar se produce una colonizacin de la mucosa nasofarngea. En algunos pacientes, (fibroqusticos, con bronquitis obstructiva crnica, tuberculosis activa), se ha observado que la colonizacin pulmonar por aspergillus es anterior a la enfermedad invasiva (2). La presencia de Aspergillus sp. en el medio hospitalario es el factor extrnseco ms importante para la ocurrencia de la enfermedad invasiva.

La movilizacin de partculas ambientales por construcciones o renovaciones dentro y en los alrededores del hospital, incrementan los conteos de Aspergillus sp. en el medio ambiente hospitalario (16) (2). reas de almacenamiento de material estril Las reas de almacenamiento cercanas a construcciones o remodelaciones, deben contar con presin positiva, para que el polvo de la construccin no contamine los materiales all depositados. Los elementos que se encuentren en el interior del depsito deben cubrirse, para evitar que el polvo contamine las superficies exteriores y luego produzca infecciones en los pacientes. En algunos estudios de brote se ha hallado Aspergillus en las cubiertas exteriores de material estril que no haba sido protegido durante las actividades de construccin o renovacin del lugar.

RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR LOS RIESGOS DE ASPERGILLOSIS DURANTE LAS TAREAS DE CONSTRUCCIN O REPARACIN DEL HOSPITAL

La prevencin de la aspergillosis nosocomial requiere la participacin de un equipo coordinado por el enfermero en control de infecciones y compuesto por: arquitectos, ingenieros, personal de limpieza y mantenimiento. Las acciones destinadas al control de la infeccin, deben estar orientadas a: Educacin al personal del hospital: informar y asesorar al personal sobre las vas de transmisin, diseminacin y medidas de prevencin de la infeccin. Vigilancia epidemiolgica para detectar presencia de aspergillosis. Sospechar aspergillosis pulmonar en pacientes con neutropenia severa y pacientes con transplante de rganos. No realizar en forma rutinaria cultivos nasofarngeos, de las muestras de aire, de caeras de ventilacin y filtros de las habitaciones. Solo realizar cultivos cuando se hayan realizado reparaciones o construcciones o ante la presencia de un brote. Disminuir los riesgos de infeccin en la construccin o refaccin mediante:

a) b) c) d) e) f) g)

h) i)

Colocacin de Barreras de Construccin: carteles indicadores, paredes falsas, presin negativa, aspiracin y limpieza frecuente con mtodos hmedos, en las reas cercanas a la construccin. Establecimiento de un sistema alternativo de ventilacin. Idear un sistema de circulacin y proteccin para la salida de escombros, en contenedores cerrados con tapa o cubrirlos con una lmina hmeda. Quitar los escombros apenas se generen, evitando que se acumulen. El personal que se dedique a las tareas de construccin o renovacin, no podr circular por las reas de internacin y viceversa. Control y proteccin de los aparatos, equipos, materiales y alimentos que puedan llenarse de polvo en su rea de almacenamiento. La construccin debe realizarse separada de las reas de internacin, cuidados intensivos, farmacia, quirfanos, central de esterilizacin y otros sectores crticos. Si la construccin o reparacin debe realizarse dentro de los sectores mencionados en el punto f): utilizar lminas plsticas selladas con cinta adhesiva especial, para proyectos pequeos y de corta duracin (24 a 48 horas) y pared falsa o tabiques delgados, para proyectos de largo trmino. Programar los proyectos durante el invierno cuando el riesgo de aspergillus es mas bajo. Es necesario reservar ascensor, entrada o pasillo exclusivo. Si no es posible, reglamentar horarios para que estos no sean usados por pacientes, familiares o personal de salud en forma simultnea (16).

Para minimizar el recuento de esporas se recomienda las siguientes medidas a tener en cuenta cuando se construyen unidades para pacientes: Utilizacin de filtros de aire de alta eficiencia tipo Hepa, 99,97 %. Utilizacin de flujo de aire dirigido desde la toma en el lugar de la habitacin, alrededor del paciente y hacia fuera (unidireccional). Creacin de presin positiva desde la habitacin hacia el pasillo. Habitacin bien cerrada. Renovaciones de aire horarias adecuadas al lugar de que se trate.

RECOMENDACIONES ESPECIALES

Si un paciente tiene alto riesgo de aspergillosis y a su vez tiene una infeccin como tuberculosis bacilfera que requiere presin negativa, se recomiendan las siguientes medidas: Colocar al paciente en habitacin con antesala a la cual se le administra presin negativa. Colocar descargas separadas, una para la habitacin que mantendr presin positiva y otra para la antesala que tendr presin negativa (16) (3).

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