6.1 LA SALUD COMO VARIABLE SOCIOECONMICA MEXICANA.

DEPENDIENTE

DE

LA

ESTRUCTURA

Las diversas condiciones socioeconmicas dentro de un pas y la salud de sus habitantes es un tema que se ha tratado ampliamente debido a que estos puntos son pilares para elevar los aspectos polticos, de salud, educacin y nivel de ingresos de la poblacin entre otros. En la actualidad Mxico, en sus gobiernos estatales y municipales, deben de encontrar las formas de responder a las necesidades de su poblacin como son salud, infraestructura, desarrollo social y econmico, aspectos ambientales y urbanos entre otros. Por ello es necesario crear nuevos procesos que den como resultado un mejoramiento en la planeacin, programacin, presupuestacin, seguimiento y evaluacin. Actualmente existen diferencias entre los niveles de salud, ingreso y educacin en los pases de Latinoamrica y principalmente en Mxico que permiten el crecimiento cualitativo y cuantitativo de la vida de las personas y la sociedad que habitan. En este sentido debemos tener presente que adems de estos puntos de crecimiento, existen muchos otros requerimientos como son la capacidad administrativa de las autoridades correspondientes, la capacidad innovadora del pas a los cambios mundiales que se han manifestado a lo largo de los aos, y el profesionalismo en la accin pblica, que al conjuntarse logran tener un xito reflejado en la calidad de vida de las personas tanto individual como socialmente. Gastar eficientemente grandes sumas de dinero en un sistema sanitario no mejora la salud poblacional si no se invierte simultneamente en educacin o sin mejorar las condiciones generales de vida. Sociedades con desigualdades sociales y econmicas generan tambin desigualdades sanitarias. La pobreza y la marginacin no permiten a gran cantidad de personas acceder a los avances continuos que en materia sanitaria vienen incorporndose, no slo por dificultad de acceso a los servicios, sino principalmente por no alcanzar requisitos mnimos en cuanto a calidad de vida que les permita llevar una vida saludable. Estas poblaciones con malas condiciones de vida y bajo desempeo sanitario pueden caer en una trampa de pobreza, un mecanismo auto reforzado que causa que la pobreza persista.

6.2 NEOLIBERALISMO Y PROCESO SALUD-ENFERMEDAD, REFORMAS DEL ESTADO Y SU IMPACTO. Una de las caractersticas del modelo neoliberal desde los inicios de su instauracin, fue mercantilizar servicios que hasta entonces eran considerados por el Estado mexicano como derechos sociales tales como la salud y la educacin. A partir de de entonces (1982), se han sucedido varias reformas que han servido a ese propsito en todos los campos de la poltica social. El impacto de esa situacin se expresa en una profundizacin de las inequidades y desigualdades en salud, sustentadas en un modelo excluyente que tiene como base la injusticia social. Vista desde esta perspectiva terica, la Poltica Sanitaria proviene de la formulacin desde un centro de poder en la sociedad, principalmente desde el Estado y de sus instituciones, que atienden la salud y la enfermedad y se expresa en los Programas de Salud nacionales y estatales. En dichos programas se definen aspectos fundamentales como financiamiento, cobertura, modelos de atencin, infraestructura y organizacin de los servicios.

Sin embargo, esta poltica puede ser declarativa o real, es decir explcita y no explcita. Las funciones no explcitas de la Atencin a la salud y de la Poltica Sanitaria son: a) ideolgicas; b) polticas y; c) econmicas. Entre las funciones ideolgico polticas (imposibles de separar) se encuentran garantizar la paz social, reproducir las relaciones de poder, construccin permanente de la hegemona, legitimacin del Estado y la referente a la concepcin social de la enfermedad. Entre las econmicas se encuentran la apertura de mercado, el consumo amplio de bienes que generalmente dinamiza en forma importante la economa del sector privado de los insumos mdicos y farmacuticos y ms recientemente la Atencin Mdica, que en s misma se ha transformado en un mercado valioso para la iniciativa privada. En Mxico, las diferentes etapas del Estado se corresponden con diferentes polticas de Salud. A diferencia de otros pases de Amrica Latina, la Reforma Juarista del siglo XIX oblig al Estado Mexicano a responsabilizarse de la infraestructura de salud principalmente en lo referente a los centros de salud, hasta entonces en manos de la iglesia. Es a partir de la Revolucin Mexicana, que el Estado consolida la poltica sanitaria como un elemento legitimador que coadyuva junto con el corporativismo a mantener su hegemona durante los aos del llamado desarrollo estabilizador 1938-1968. El rgimen emanado de esa revolucin social tena como principio fundamental la intervencin del Estado en la promocin del crecimiento econmico y el bienestar social a travs de la educacin, la estabilidad en el empleo y la atencin a la salud. As, en los inicios de los aos 40 se crean la Secretara de Salubridad y Asistencia (SSA) y el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), la primera dirigida a atender a toda la poblacin y el segundo a reproducir y mantener la fuerza de trabajo formal para facilitar la industrializacin favorecida por el denominado perodo de sustitucin de importaciones. En la dcada de los 50s estaban cubiertas las necesidades de salud de los sectores econmicos ms dinmicos ya que el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) afiliaba a los trabajadores de la industria, la creciente burocracia estatal estaba cubierta por el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Los trabajadores de los sectores ms dinmicos de la produccin como los petroleros asistan el Instituto de Seguridad Social de Petrleos Mexicanos (PEMEX) y el ejrcito tambin contaba con seguridad social especial. El resto de los mexicanos, formaban parte de lo que se denomin poblacin abierta, que era atendida directamente por la Secretara de Salubridad y Asistencia (SSA) y sus Servicios Coordinados en los Estados. La cobertura de la Seguridad Social y sus Instituciones nunca lleg a ser mayor del 50% de la poblacin pero brindaba una atencin de alta calidad que lleg a ser modelo para Amrica Latina ya que cubra al trabajador y a su familia y brindaba una atencin en la que se empleaba la tecnologa mdica de punta, incluso superior al entonces sector privado. Por su parte, la SSA, desde la poca Cardenista y durante los aos de estabilidad mostr un crecimiento importante en lo que toca centros de Salud e infraestructura hospitalaria en los estados. No obstante, a partir de la dcada de los 80s el panorama cambi radicalmente. El pago de la deuda hizo crisis y como respuesta, especialmente en Amrica Latina, se impulsaron las polticas de Ajuste Estructural impuestas por el Banco Mundial (BM) y el Fondo Monetario Internacional (FMI), en un periodo que anunciaba la adopcin del modelo neoliberal por parte

del Estado Mexicano. A pesar de todo, en los 80s el Instituto Mexicano del Seguro Social segua siendo la institucin ms fuerte del sector lo que le permiti asumir en esa etapa de transicin, la aplicacin de un modelo especial de extensin de cobertura al medio rural y a las zonas marginadas, financiado desde la presidencia, llamado Programa IMSSCOPLAMAR (Coordinacin General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados).

La reforma de los servicios de salud en Mxico. En los inicios de la dcada de los ochenta, el sistema de salud era muy heterogneo, caracterizado como un mosaico muy diverso de ofertas pblica o privada y que brindaba fundamentalmente atencin curativa, con cobertura incompleta, excesivamente centralizado y con serios problemas organizativos. Estos aspectos fueron utilizados como argumentos oficiales para justificar la reforma del sector salud. A partir de entonces se han realizado cambios cuyo propsito central es promover y estimular la privatizacin del cuidado de la salud y que tuvieron y tienen en la actualidad como piedra de toque la mercantilizacin de los servicios relativos al cuidado de la salud. Antes del desarrollo de los siguientes apartados, es necesario plantear que, aunque en su desarrollo se enfatizan las diferencias entre los diferentes periodos considerados, a partir de los ochenta y hasta la actualidad ha quedado muy claro que la reforma de las instituciones encargadas del cuidado a la salud es un proyecto trassexenal, que independientemente del presidente en turno, persigue fortalecer el modelo neoliberal en curso. El Programa de Reforma del Sector Salud y la reforma a la Ley del Seguro Social. En medio de la crisis econmica producto del denominado error de diciembre y de una guerra en el sureste mexicano, en 1995, el presidente Ernesto Zedillo, estableci los objetivos de la reforma del sector salud a travs del Plan Nacional de Desarrollo (Secretaria de Hacienda y Crdito Pblico, 1995). El programa Solidaridad del sexenio anterior fue sustituido por Progresa. Fue en 1994 que la Fundacin Mexicana para la Salud (FUNSALUD), present un plan de reestructuracin de todo el sector. El plan se basaba en un anlisis detallado de los servicios de salud, as como en la caracterizacin del perfil epidemiolgico. FUNSALUD defini al SNS como inseguro, injusto, insuficiente, ineficaz, de baja calidad y demasiado caro. Por su parte, en el Plan Nacional de Desarrollo (1994-2000), se propuso la diversificacin de la prestacin de los servicios de salud y de los planes de financiacin. El documento oficial tambin reconoci la necesidad de cambiar radicalmente la financiacin de las pensiones de jubilacin del Instituto Mexicano del Seguro Social sobre la base del Sistema de Ahorro para el Retiro (SAR), creado en 1992. La segmentacin del sector de la salud ser tan enfatizada que se requerir de dos procesos de reforma simultneos: uno para hacer frente al sistema de seguridad social y el otro para hacer frente a la asistencia sanitaria pblica de servicios para la poblacin general. La ampliacin de la cobertura se lograra por medio de un paquete bsico de servicios (SSA, 1996). Ese modelo estratificaba a la poblacin en tres grupos: los que tenan seguro privado, incluyendo nuevas formas de planes de seguros; los que la tenan seguridad social extendida y aquellos con acceso en los estados a los sistemas pblicos de atencin de la salud que incluan servicios de la Secretara de Salud y el IMSS-Solidaridad. El ltimo con la intencin

de ampliar la cobertura a los 10 millones de personas que en ese momento se consideraba no tenan acceso a la atencin a la salud. En el marco del nuevo modelo, la SSA tendra el papel de la regulacin y la funcin de establecer las normas para todo el sector salud. Los motivos esgrimidos en favor de la reforma del sector fueron el envejecimiento de la poblacin, el aumento de las enfermedades crnico-degenerativas, y la imposibilidad de aumentar las contribuciones. Se hizo especial hincapi en el envejecimiento de la poblacin, considerando la jubilacin como la principal causa de la baja en las cotizaciones. Adems, el nmero excesivo de empleados del IMSS y su contrato colectivo de trabajo fueron culpados de gran parte de los problemas financieros de la institucin (IMSS, 1995). A pesar de las indicaciones de rechazo por parte de diversos sectores, en especial los empleados del IMSS, la iniciativa fue aprobada en diciembre de 1995 y entr en vigor en 1997 y con este hecho se consum el golpe a la seguridad social, requisito indispensable para el crecimiento y expansin de la atencin mdica privada. El nuevo siglo: continuidad de las tendencias de reforma. El nuevo milenio fue escenario de la instauracin de la concepcin que el Banco Mundial haba dado a la proteccin social y que vena en los hechos a suplantar las aspiraciones de la universalizacin de la seguridad social como meta del Estado mexicano antes del modelo neoliberal. En trminos del Banco, la proteccin social es entendida como las Medidas del sector pblico para proveer seguridad de ingresos a las personas, las cuales, de acuerdo con el autor, deben ser promovidas en tiempos normales y en periodos de crisis cuando los individuos se tornan ms vulnerables. En el mismo documento se reconoce que el principal objetivo de la proteccin social es la reduccin efectiva de la pobreza. Es decir, los argumentos oficiales que adems de lo econmico justifican en la situacin de salud y los perfiles epidemiolgicos los cambios de la denominada tercera ola de reformas, termina siendo un recurso retrico, pues, aunque ciertamente existe preocupacin al respecto, el nfasis de la propuesta traduce un inters prioritariamente econmico. Como resultado del reconocimiento del fracaso de la lucha contra la pobreza, el Banco Mundial dise una propuesta que modificaba la concepcin de proteccin social y que influy de manera decisiva las tendencias de la poltica de salud. Se trataba de responder a la necesidad de realizar un cambio conceptual de Proteccin Social a Manejo Social del Riesgo y tambin de la nocin de pobreza a la de vulnerabilidad. Estas propuestas del Banco Mundial fueron retomadas por el entonces Secretario de Salud Julio Frenk y sus colaboradores de siempre en un documento publicado en 2004. En este documento lo que se enfatiza de la propuesta del Manejo Social del Riesgo es lo que se denomina en la misma como financiamiento justo y se pone como ejemplo al Seguro Popular de Salud (SPS). Al respecto se dice: El financiamiento del Seguro Popular de Salud es tripartito ya que cuenta con recursos provenientes del gobierno federal, los gobiernos estatales y las familias beneficiarias. Este diseo homogeneizar las fuentes de financiamiento entre el IMSS, el ISSSTE y el Seguro Popular.

6.3 EL T.L.C. Y SU REPERCUSIN EN EL PROCESO SALUDENFERMEDAD. A partir de la firma del Tratado de Libre Comercio de Amrica del Norte (TLCAN) entre Mxico, Canad y los Estados Unidos, mltiples cambios han ocurrido en nuestro pas en la esfera poltica, econmica, cultural y social lo que en suma, est transformando al Sistema de Salud Mexicano de diversas maneras. La salud, al ser un derecho humano y un valor universal no puede ser un objeto simple de comercializacin. El punto de vista mexicano se ha visto matizado importantemente por la crisis econmica. Aunque la posicin gubernamental insiste en que los indicadores mexicanos de la economa muestran una mejora significativa en la macroeconoma, es notable que en la actualidad existe una desproporcin entre la oferta y la demanda de servicios de salud y que esta mega tendencia parece estar creciendo. Contra lo esperado, las expectativas de la inversin extranjera en los servicios de salud y la participacin privada en la seguridad social no han mostrado avances significativos. El Tratado de Libre Comercio de Amrica del Norte (TLCAN) que se puso en accin en enero de 1994 y que involucra a Mxico, Canad y Estados Unidos, es una de las consecuencias del fenmeno de globalizacin. La formacin de este gran bloque econmico regional representa un cambio mayor cuyas implicaciones econmicas, polticas, tecnolgicas y culturales tendrn impacto en los sistemas de salud de los tres pases. Para analizar el impacto del TLCAN en los servicios de salud debemos partir de ciertos principios: La salud es un derecho y un valor universal. Representa un aspecto fundamental de los programas de bienestar social de cada pas. Los servicios de salud son una responsabilidad primaria de cada gobierno. Cada pas tiene esquemas diferentes para cubrir y otorgar servicios de salud. La Salud no es un bien sujeto a procesos simples de comercializacin. En Mxico, el derecho a la salud est contemplado en la Constitucin Mexicana, en los Artculos 4 y 73, su aplicacin se complementa en la Ley General de Salud. Bajo un contexto de intercambio como el que se plantea en el TLCAN, debe considerarse que la salud de las poblaciones, al ser la base del desarrollo de la sociedad, es un rea que est sujeta a controles y reglamentaciones especficas en las que cada gobierno establece normas para regular los servicios. Es claro que ni la salud ni los servicios de atencin mdica son objeto simple de comercializacin. Durante los ltimos cincuenta aos, los Gobiernos de Mxico, Canad y Estados Unidos han invertido crecientes sumas bajo el precepto de que a mayores recursos en la atencin a la salud, mejores condiciones de vida, situacin que no ha sido del todo cierta, ya que no considera otros factores como la educacin, el medio ambiente y el bienestar social. Ante esta situacin, y aunados los altsimos costos involucrados en los servicios de salud, se han propiciado fuertes presiones por reducir los costos de los sistemas, lo cual da como resultado la incapacidad por cubrir a toda la poblacin, con lo que existen tendencias para flexibilizar la regulacin y fomentar las inversiones privadas en la prestacin de los servicios lo que en apariencia representa una actividad de gran atractivo econmico.

Dentro del TLCAN son varios los puntos que deben ser revisados y analizados para considerar el intercambio de bienes y servicios en el rea de salud. La interaccin econmica, social y cultural puede dar lugar a efectos inesperados, algunos de ellos problemticos. La integracin comercial propuesta en el TLCAN es probablemente una gran prueba de posibilidades de desarrollo mediante la asociacin entre economas muy diferentes. Aunque la posicin gubernamental insiste en que los indicadores mexicanos de la economa muestran una mejora significativa en la macroeconoma, es notable que en la actualidad existe ya una desproporcin entre la oferta y la demanda de servicios de salud y que esta mega tendencia parece estar creciendo. Aumento en la demanda de servicios de salud. 1. Crecimiento de la poblacin: En el ao 2,000 se rebasa la barrera de los 100 millones de habitantes. 2. Aumento en la expectativa de vida: En ambos sexos se superar la octava dcada de la vida. 3. Transicin epidemiolgica, con presencia de enfermedades emergentes e incremento de las enfermedades crnico-degenerativas. Incapacidad de servicios gubernamentales con aumento en la oferta de servicios privados. 1. Mayor privatizacin de la medicina. 2. Presin en costos y precios. 3. Aumento de la competitividad entre aseguradoras, hospitales, laboratorios y gabinetes. 4. Presin en la mejora, en la calidad de los servicios con surgimiento de programas de acreditamiento y certificacin. 5. Aumento en la participacin legal por demandas a servicios de salud. 6. Prctica de una medicina defensiva. 7. Surgimiento de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico CONAMED. 6.4 LA COBERTURA DE SERVICIOS Y LOS RECURSOS DEL PAIS. El sistema de salud mexicano tiene esencialmente un carcter pblico. En 1986 se estimaba que el sector privado apenas atenda al 5% de la poblacin y aunque se considera que ha crecido durante el cambio de dcadas (a los ochenta y a los noventa). El Sistema Nacional se compone de dos subsistemas: el basado en la seguridad social, que atiende a la poblacin asegurada en los distintos organismos de este ramo, y el basado en la asistencia pblica al resto de la poblacin, denominada "abierta", la cual es atendida con recursos de la Secretara de Salud, que coordina el Sistema, Gobiernos Estatales, Servicios Mdicos del Distrito Federal y otras instituciones asistenciales: Desarrollo Integral de la Familia (DIF), etc. En 1992 se estima que la seguridad social atenda al 53% de la poblacin, considerndose el resto poblacin "abierta" (siendo una pequea proporcin atendida por el sector privado). Este sistema recibi un impulso considerable con el aumento de recursos pblicos procedentes del petrleo, hasta la crisis de los primeros aos ochenta, cuando se produjo una tendencia opuesta: entre 1981 y 1987, todos los indicadores comparables reflejan una

notable cada, tanto del gasto total por persona (de 70 a 31 dlares USA), como parte del gasto pblico (11% al 6%), y en tanto proporcin del PIB (2,31% al 1,20%). Desde fines de los ochenta, se estima que este debilitamiento se ha moderado, sin que, en ningn caso, se hayan recuperado las cifras -relativas- de gasto anteriores a la crisis. En cuanto a la cobertura efectiva del sistema, a comienzos de los noventa se calculaba que slo un 5% de la poblacin no reciba asistencia alguna. Sin embargo, otros indicadores sealan una cobertura muy dbil en amplias zonas del pas. Por ejemplo, Mxico tiene un nmero de camas por mil habitantes (0,7) que se sita entre los ms bajos de la regin. De igual forma, la cobertura clnica del parto era a fines de los ochenta alrededor del 45%, tambin de las menores de Amrica Latina. En 1992 se calculaba que el 66% de la poblacin rural y el 90% de la urbana habitaba viviendas con conexin de agua potable y que un 81% de la poblacin urbana contaba con servicios de alcantarillado y evacuacin de excretas frente a slo 29% en la rural. Respecto al estado nutricional infantil, segn la Encuesta Nacional de Salud de 1988, ese ao un 19,5% de los nacidos present bajo peso al nacer, y un 16,8% fue prematuro. Con todo, las cifras de recursos humanos son relativamente altas: en 1992 se estimaba 10,8 mdicos por cada diez mil habitantes, cifra semejante a la de Costa Rica y Chile (aunque alejada de las de Uruguay, Argentina o Cuba, en torno a 30 mdicos). Esto indica una concentracin de recursos en las principales ciudades y una desatencin grave de ciertas reas pobres del pas. 6.5 EL PAPEL DE ENFERMERA EN LA ATENCIN A LA SALUD EN MXICO. El personal profesional de Enfermera debe tener claridad sobre su objeto de estudio y trabajo, es decir, de la importancia que tiene que sus objetivos, metas e intervenciones se enfoquen a fomentar y preservar la salud de la persona, de la familia y de la sociedad. Esto implica, entre otras concepciones, ubicar a la salud y a su naturaleza, como el paradigma eje que gue su ejercicio profesional. El derecho a la salud no es ms que el derecho a la vida. Por tanto, estar sano significa estar en sincrona con uno mismo y con otras formas de vida que nos rodean. De esta manera, la salud y la vida pueden mirarse como la misma cosa, porque ambas se implican. En la actualidad las enfermeras buscan transformar la prctica profesional, mediante la transmisin de saberes que la propia profesin considera de vanguardia, con ellos nos referimos a la enseanza del Proceso de Enfermera y a las Teoras y Modelos. Ambos enfoques buscan establecer y delimitar el trabajo de Enfermera, es decir el cuerpo de saberes. Sin embargo, las enfermeras que se encuentran insertas en el mercado laboral, en su mayora en hospitales, no utilizan un modelo de atencin que por lo menos d cuenta de un trabajo sistematizado. Por otro lado, las caractersticas en la enseanza y posesin de los saberes y prcticas hace que puedan distinguirse dos mundos en la Enfermera mexicana; el acadmico y el hospitalario, puesto que mientras en el mbito educativo se propugna por mayores niveles acadmicos. En el rea hospitalaria se observan polticas de atencin que privilegian la productividad y la calidad.

En lo cotidiano, la vinculacin docencia-servicio continua siendo el desidertum de la profesin desde mediados del siglo XX, en la medida en que el acercamiento y la realimentacin de ambos procesos el asistencial y el educativo-, se ven influenciados por los sistemas laborales dismiles, lo que ha dificultado que las enfermeras se muestren solidarias con la profesin, en trminos gremiales y de identidad; y no solamente identificadas con la institucin empleadora. De ah que la formacin y los saberes de enfermera debern conciliarse con las formas de trabajo en el mercado laboral del personal de enfermera. Paradigmas de enfermera en la actualidad. Innegablemente, los saberes y las prcticas de la profesin de Enfermera tienen una fuerte herencia emprica. Las mujeres enfermeras no slo aportan su sabidura; misma que desciende de mujeres cuidadoras; sino que imprimen en su actuar un valor agregado, el enfoque humanstico, la sensibilidad emptica de buscar alivio, consuelo y armona a uno de los valores ms preciados de la humanidad: la salud, preservando con ello una vida digna o una muerte asistida desde el punto de vista tcnico y humanstico. En este sentido ontolgico, ser mujer-enfermera es una ventaja demostrada, a travs de todos los tiempos, para cuidar, en el sentido ms amplio; a todo ser humano que se encuentre en desequilibrio biopsicosocial, espiritual y cultural; es decir, enfermo. El cuidado de la salud, paradigma de enfermera en los albores del siglo XXI. Las enfermeras desarrollan una serie de actividades encaminadas a constituirse como disciplina cientfica. En ese contexto, buscan sistematizar su conocimiento emprico para ampliar la concepcin del Proceso de Enfermera hacia un diagnstico en Enfermera; abordando el paradigma vida-salud de manera distinta al acto mdico, lo que significa trabajar en la conformacin de un pensamiento profesional propio, ampliando la manera de entenderse a s misma y al objeto de su actividad profesional; considerando sus labores ms all de la simple ocupacin, elevndolas para alcanzar los niveles de profesin. Tal condicin se aplica tanto al mbito acadmico como al de servicio, mediante el anlisis y recreacin de propuestas filosficas, tericas y metodolgicas para la construccin del cuerpo de saberes de enfermera. Lo anterior permitir fortalecer los fundamentos de la disciplina y, por ende, perfeccionar la prctica cotidiana a travs de la descripcin, explicacin, prediccin y control de los fenmenos del cuidado a la salud, al mismo tiempo, har posible la autonoma en la formacin de recursos humanos competentes para el desempeo en las diferentes reas asistenciales que requiere la sociedad y, simultneamente, fortalecer el proceso de profesionalizacin de enfermera en el pas. Los cuatro conceptos centrales que soportan el desarrollo de la enfermera en lo disciplinar y en lo profesional, se han identificado como hombre (persona: paciente o usuario, y enfermera), contexto (ambiente: del paciente y de la enfermera), salud (vida) y cuidado (accin, intervencin teraputica) de enfermera. Las estructuras conceptuales son de vital importancia en este momento en la evolucin de la ciencia de enfermera y ayudan as a esclarecer las diferencias entre la enfermera y las dems profesiones dedicadas a la salud.