VOL. 18, No.

CARCINOMA DE AMPOLLA DE VATER, BARON B. PEREZ NATERA Y COL.

221

MEDICINA AL DIA

CARCINOMA DE AMPOLLA DE VATER

* Dr. Barn Bienvenido Perez Natera * Dr. Jaime T. Batista A. ** Dr. Nelson Augusto Aybar Ferrando *** Dra. Carmen Julia Rodriguez Taveras
* Cirujanos generales y laparoscpicos, Hospital Militar Dr. Ramn de Lara , Fuerza Aerea Dominicana (FAD), San Isidro, Distrito Nacional, Republica Dominicana ** Medico ayudante de ciruga genral, Hospital Dr. Toribio Bencosme, Moca, Republica Dominicana *** Medico General

El carcinoma de la ampolla de Vater es muy difcil de distinguir del carcinoma de la cabeza del pncreas y otros cnceres de la regin periampular(carcinoma del duodeno y de las vas biliares),por lo que puedenser consideradoscomo un grupo.1.3 La edad promediode los pacientes afectados de carcinoma de ampolla de Vater vara, segn diferentesautoresentre48.5 y 59.4 aos1, aunque hay un caso reportado en un paciente de 22 aos

de edad.4
El sexo con mayor incidencia es para unos autoresel masculino y para otros el femenino. Se desconoce su etiologa. Hispatolgicamenteel adenocarcinoma es la lesin predominante, aunque pueden aparecer

cistadenocarcinomas, sarcomas y tumores carcinoides. Las manifestacionesclfnicas mas frecuentes son: Prdidade peso,dolor abdominalque es ms frecuente tipo clico, ictericia generalmente intermitente, escalofros y fiebre. Los estudios de laboratorio ms importantes son las pruebaspara la ictericia obstructiva. No es significativa la relacinentre las fracciones directas e indirectasde la bilirrubina. Las concentraciones sricas de bilirrubina casinunca aumentan a ms de 30-34 mg/100 m., en tanto que en la necrosis heptica aguda se asocia a concentraciones mucho ms altas. La fosfatasaalcalina casi siempre est aumentada, a

222

ACTA MEDICA DOMINICANA

NOVIEMBRE-DICIEMBRE 1996

vecesincluso antesque se presentela ictericia. La transaminasasricaes til paradescartar hepatitis, ya que en esta enfermedad sus valores suelen elevarse a ms de 1,000 Ud. En caso de obstruccinmecnica, casi siempre se descubren cifras menores de 500Ud. El diagnstico se sospecha por las manifestaciones clnicas y las pruebas para la ictericiaobstructiva.Un 50 a 60% de los pacientes con cncer pancretico duodenal tienen alguna anormalidad radiogrfica, como distorsin considerabledel duodeno,desplazamientoanterior del estmago y un signo de "3" invertido o

dos procedimientos a la vez. El drenaje biliar trans-heptico preliminar durante siete a diez das es til para mejorar la funcinhepticaen pacientes con ictericia intensa, aunque existe el riesgo de mayor frecuencia de infeccin.Se debe corregirel estado nutricional, la anemia y el desequilibrio hidromineral y valorar la

funcinrenal.1-3

ensanchamiento del asaduodenal.1 Noobstante,

por lo general, es imposible el diagnstico radiogrfico definitivo con base en la serie gastroduodenal. Las tcnicasde ultrasonido y el advenimiento de la Tomografa Axial Computarizada han revolucionado el diagnstico. Otros medios diagnsticos son la duodenoscopa y colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y la colangiopancreatografa transheptica percutnea (CTP) con aguja fina, esta ltima cuando hay ictericia obstructiva, debido a que permite definir mejor el sitio donde estn comprimidas las vas biliares.2 El carcinoma produce una obstruccin de bordes lisos con reduccin gradual de la luz, pero los clculos ocasionan una deformidad convexa tipica, puesto que pueden ocurrir hemorragia y peritonitis biliar, la CTP slo debe realizarse cuando se prepara exhaustivamente al paciente para la operacin.3 La angiografa selectiva es til en casos selectos, ms para confirmar si son operables. La hepatitis por lo general se excluye por su tendenciaa afectar a personas de menor edad, el perodoprodrmicode una a dos semanas que se caracterizapor malestar general, anorexiay fiebre que preceden al inicio de la ictericia y el dolor heptico difuso a la palpacin con un notable aumento de las concentraciones sricas de transaminasas. La prdida de peso intensa en un pacienteictrico casi siempre significa carcinoma. La ictericia colesttica debida a hepatitisviral o a medicamentos, es difcil de distinguir de una obstruccin ocasionada por tumores; en estos casos se realiza biopsia heptica por puncin.'.3 Una vez establecido el diagnstico se recomiendala operacin temprana. La operacin est indicada en casi todos los pacientes para la descompresinbiliar o la derivacingstrica, o los

El nico tratamiento definitivo y potencialmente curativodel carcinoma pancretico duodenal es la reseccin pancretico duodenal como la efectu Whipple satisfacoriamente en el 1935. Esta debe realizarse en casos de carcinomaslocalizado de la ampolla de Vater, del duodeno, o del coldoco en pacientes con bajo riesgo,si la lesin est relativamente circunscrita y no hay datos de diseminacin al hgado. Otras razones para la reseccin es la incapacidad del cirujano para distinguir entre una lesin primaria de la cabeza del pncreas y un tumor de la ampolla o del extremo interior del coldoco, as como para una sobrevida ms prolongada y cmoda. Aunque la tasa de resecabilidad del carcinoma de la ampolla y del duodeno es entre 65 y 75%, slo 10-15% de los pacientes con carcinoma del pncreas tienen lesiones resecables. Por tano, la intervenci., del cirujano en la paliacin es importante, aunque la sobrevida promedio despus del diagnstico en caso de obstrucciones neoplsicas y resecables de la va biliar sea alrededor de seis meses. Rarasvecesestospacientesviven ms de un ao, aunquela tasa de sobrevida es de cinco aos en el carcinoma de la ampolla de Vater y del duodeno y es por lo menos el doble que en el carcinoma del pncreas. No obstante,el alivio de la ictericia, el prurito concomitante y de la obstruccin proporcionar una paliacinsignificativa. Es fcil de realizar una colecistoyeyunostom a. La coledocoyeyunostoma es necesaria cuando la vescula biliar o el cstico, estn obstruidos por el tumor. La coledocoduodenostoma no es conveniente cuando es probable la obstruccin duodenal. La invasin del duodeno y del estmago produceobstruccingastrointestinalen 20% de los pacientes con carcinoma del pncreas y por esta razn es recomendable la gastroenterostoma. En el enfermodbil y anciano con alto riesgo quirrgico,el drenajeinterno por va trans-heptica

VOL. 18, No. 6

CARCINOMA DE AMPOLLA DE VATER, BARON B. PEREZ NATERA Y COL.

223

percutnea y radioerapia en combinacin con la quimioterapiaprolonga la sobrevida y es til en los sometidosa reseccionespotencialmente curativas. En casos seleccionados de carcinoma de ampolla de Vater puede realizarse ampulectoma o excisin extendida de la ampolla de Vater (Gadzijev). Como paliacin puede realizarse palotoma endoscpica o utilizarse prtesis.5 Henne 6 reporta una disminucin de la sobrevidacon la realizacin de la linfadenectoma radical. Esta actualizacin en el estado de esta entidad quirrgica se debe a la oportunidad que tuvimos de manejar un caso, del cual ofrecemos a seguidas un resumen de su historial clnico. CASO CLlNICO Paciente masculino de 47 anos de edad, quien se presenta con dolor abdominal e ictericia intermitente, con pruebas hepticasalteradas. Tratado con analgsicosy hepatoprotectores, con ligera mejora. Acude a los dos meses de iniciado los sntomas al HospitalPadre Billinicon ictericia ligera y bilirrubina total en 3 mg/100 mI. Se realiza duodenoscopa observandose el bulbo duodenal eritematosoy en la segunda porcindel duodeno una elevacinde la superficie irregular (granular), friable, que ocupa toda la ampolla de Vater de donde se toma biopsia. Diagnstico Histopatolgico: Adenocarcinoma bien diferenciado de ampolla de Vater (Ampuloma). Estadio 11I (T. 2, N1, MO), aunque slo uno de doce ganglios estaba invadido.

Se lleva a la sala de ciruga donde se realiza pancreatoduodenectoma parcial (operacin de Whipple) con diseccin ganglionar regional. Se enva al onclogo clnico, recibiendo quimioterapiacon buena evolucin en dos aos de seguimiento. Como vemos, en este caso la patologa se presenten el sexto masculino dentro de la edad promedio reportada, haciendose el diagnstico mediante duodenoscopa con toma de biopsia. REFERENCIAS
1.Rubio Robles F J, Bernal Shagun F, Valds Lias R, Jesurum J, Brinagarrementera R, et al. Carcinoma de ampula de Vater. Experiencia en nuestro servicio de gastroenterologa. Rev Med Hosp Gen Mex oct-dic 1998;51(4): 213-17, Benno H. Tumores primarios de intestino delgado y de papila: Estudio anatomoclnico de 35 casos. Rev AMRIGS jan-mar 1986; 30(1):73-9 Wohnrath D R, Pinto Salvio F C, Possik R A, Abrao A. Carcinoma de papilade Vater. Analise de 19 casos. Acta Oncol Bras jan-abr 1988; 8(1): 13-8 Coelho J C U, Pisani J C, Buffara Jr V A, Artigas G V. Adenocarcinomada ampolade Vater em um paciente de 22 aosde idade . Rev Med Paranjun-dez 1985; 43:8284 Asbun J J, Rossi R L, Muson J L. Local resection for ampullary tumours;is therea place for it? Arch Surg 1993 may 1993; (5)128: 515-20. HenneB D, Kremer B, Meyer P U, Vogel Y, Schroder S. Partial duodenopancreatectomy with radical linphadenectomy in patients with pancreatic and periampullary carcinomas: Initial results. Hepatogastroenterology Apr 1993; 40(2): 145-49.

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-