Propedutica II

Abdome
Dr. Carlos Caron e Dr. Ivan Paredes
Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graff Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso Faculdade Evnaglica do Parana (FEPAR) Grupo de Estudos em Semiologia e Propedeutica (GESEP) Setembro/2007

O Exame Fsico do Abdome

Neste mdulo estudaremos o exame fsico do abdome, estabelecendo sempre relaes com a fisiologia, anatomia e clnica. Como de costume, ser abordada a Inspeo, palpao, percusso e ausculta do sistema estudado.
Inspeo: Observar o abdome estando posicionado de p direita do leito. Pele - cicatrizes, estrias (estrias prpuras da Sd. de Cushing), veias dilatadas (cirrose heptica), reas hemorrgicas (manchas azuladas nos flancos - sinal de Grey Turner; ou em rea peri-umbilical - sinal de Cullen, que ocorrem na pancreatite aguda hemorrgica). Cicatriz Umbilical, com presena inflamaes ou hrnias. Contorno abdominal. Simetria de rgos ou massas visveis. Peristalse sendo til sentar-se para visualizar o abdome de forma tangencial. Lembre-se de que a peristalse est aumentada na obstruo intestinal. Pulsaes abdominais podem indicar um aneurisma artico, embora as mesmas sejam comuns nas pessoas magras. de Percusso: Avalia a distribuio dos gases no abdome. Identifica massas slidas ou preenchidas por lquido. Deve-se percutir suavemente todos os quadrantes para avaliar a distribuio do timpanismo e da macicez (macicez nos dois flancos = ascite) Percutir tambm a borda ntero-inferior do trax ( direita = macicez heptica; esquerda = timpanismo sobre a cmara de ar do estmago = espao de Traube).

Diviso topogrfica do abdome:

A diviso topogrfica abdominal se faz em quadrantes ou Sees Quadrantes: QSD, QID, QSE, QIE. Sees: Hipocndrio direito Epigstrio Hipocndrio esquerdo Flanco direito Mesogstrio Flanco esquerdo Fosa Ilaca direita Hipogstrio Fossa Ilaca esquerda

Palpao: Solicite ao paciente para respirar pela boca. Observar sempre a face do paciente, em busca de eventual expresso de dor. Palpar inicialmente com movimentos suaves e superficiais para identificar hipersensibilidade abdominal, resistncia muscular e massas superficiais. Palpar ento com movimentos profundos, para definir massas abdominais. Quando a palpao profunda for difcil use as duas mos, uma sobre a outra. Irritao peritoneal = pedir ao paciente para tossir (identifica o local de maior irritao) ! palpar suavemente com um nico dedo (mapear a regio sensvel) + pesquisar a descompresso dolorosa.

Ausculta: Auscultar os rudos hidroareos. Normalmente se ausculta um nico ponto (QID) Auscultar aorta, renais (Sopros sistodiastlicos na artria renal devem ser pesquisados num ponto 2,5cm acima e lateral cicatriz umbilical), ilacas e femorais. Atrito (tumor heptico, infeco gonoccica heptica e infarto esplnico).

Estruturas habitualmente palpveis no abdome: Clon sigmide Pores dos clons transverso e descendente Plo inferior do rim direito Pulso da aorta abdominal Pulso das artrias ilacas Promontrio Apndice Xifide Localizao do Bao: 9, 10 e 11 costelas, posterior a linha axilar mdia esquerda, atrs do estmago e acima do rim esquerdo. Topografia do ngulo costovertebral: Bordo inferior da 12 costela e apfises transversas das vrtebras lombares superiores. Aplica-se a manobra de Giordano para avaliar sensibilidade renal.

Fgado: Percusso = medir o dimetro vertical em LHCD (6 a 12cm) e na linha mdio esternal (4 a 8cm). Palpao = Colocar mo esquerda por debaixo do paciente (paralelo a 11 e 12 costelas) fazendo compresso para frente. A mo direita colocada direita do abdome do paciente lateralmente ao msculo reto com as pontas dos dedos abaixo da borda inferior da macicez heptica. Pedir para o paciente respirar profundamente. A borda inferior do fgado fica palpvel a cerca de 4cm abaixo do rebordo costal direito na LHCD, durante a inspirao. Pode-se utilizar a tcnica da mo em garra, principalmente se o paciente for obeso.

Avaliao de hipersensibilidade renal = punho-percusso dos ngulos costovertebrais.

Ascite: Abdome protuberante, com flancos abaulados, sugere a possibilidade de lquido asctico. O teste da macicez mvel de extrema importncia (a macicez desloca-se para o lado de maior declive, ao passo que o timpanismo se desloca para cima). O teste da onda lquida tambm traz subsdios, apesar de apenas se tornar positivo quando a ascite bvia (sinal do piparote).

Identificao de rgo ou massa em abdome asctico: Devem-se manter os dedos de uma das mos esticados e firmes, colocando-os sobre a superfcie abdominal para assim exercer um breve movimento de compresso diretamente no sentido da estrutura a ser detectada. Este movimento desloca o lquido de forma que a superfcie da estrutura se torna palpvel.

Bao: O bao, quando aumenta, o faz no sentido anterior, inferior e medial. Percusso = Percutir regio inferior esquerda da parede torcica anterior (Espao de Traube), que se apresenta macia a percusso na vigncia de esplenomegalia. Verificar a presena do sinal da percusso esplnica (percutir o espao intercostal mais baixo na LAAE ! timpanismo ! pedir para o paciente inspirar profundamente ! percutir novamente ! permanece timpnico se no houver esplenomegalia). Palpao = Com a mo esquerda por trs do paciente faa presso para dentro da regio inferior da caixa torcica ! solicitar ao paciente para inspirar profundamente ! com a mo direita por debaixo do rebordo costal esquerdo tente palpar a ponta ou a margem do bao fazendo presso para dentro. Manobra de Schuster = Paciente em decbito lateral direito com MIE fletido e MID estendido + MSE atrs da cabea.

Avaliao de possvel apendicite: Dor peri-umbilical irradiada para FID que se torna localizada nesta regio com a evoluo. A defesa voluntria inicial pode ser substituda por rigidez muscular involuntria. Pode-se tambm avaliar a descompresso dolorosa que sugere inflamao peritoneal (sinal de Blumberg). A dor no QID durante uma compresso exercida no QIE sugere apendicite (sinal de Rovsing). Sinal do psoas ! Colocar a mo acima do joelho direito do paciente e pedir que eleve a coxa contra a sua mo. Sinal do obturador ! Flexionar a coxa direita do paciente com o joelho dobrado e realizar a rotao interna da perna na altura do quadril. A dor hipogstrica direita constitui sinal positivo. Hiperestesia cutnea ! Comprimir a prega cutnea em diversos pontos da parede abdominal do paciente, entre o polegar e o indicador, sem belisc-lo. Avaliao de possvel colecistite: Deve-se pesquisar o sinal de Murphy, que consiste em hipersensibilidade do HD atravs de palpao com mo em garra sob o rebordo costal, no ponto onde a borda lateral do msculo reto faz interseco com o gradil costal ! pede-se para o paciente inspirar profundamente e, enquanto ele est expirando, as mos em garra se aprofundam no rebordo costal direito ! o paciente suspende abruptamente a expirao se houver inflamao de vescula biliar (sinal de Murphy).

Rins: Rim direito = Com a mo esquerda por trs do paciente logo abaixo e paralelamente 12 costela ! elevar a mo esquerda tentando deslocar o rim para frente ! posicionar a mo direita firme e profundamente no quadrante superior direito logo abaixo do rebordo costal ! pedir ao paciente para o paciente inspirar profundamente ! tentar capturar o rim entre as duas mos. Rim esquerdo = Com a mo esquerda por trs do paciente faa presso para dentro do flanco esquerdo do paciente ! solicite ao paciente para inspirar profundamente ! com a mo direita palpe profundamente o quadrante superior esquerdo.

Principais Sinais Relacionados ao Abdome

Hrnias
Inspeo: Inspecionar regio inguinal e femoral cuidadosamente, em busca de abaulamentos. Solicitar ao paciente para fazer fora para baixo. Palpao: Tentar palpar hrnias inguinais. Introduzir o dedo indicador, invaginando a pele escrotal, e seguir o cordo espermtico, at encontrar o anel inguinal externo, de formato triangular. Pea ao paciente para tossir ou fazer fora e pesquise eventuais massas colidindo contra o dedo. Hrnia inguinal direta = origina-se acima do ligamento inguinal, prximo ao anel inguinal externo fazendo compresso lateral no dedo indicador. Hrnia inguinal indireta = origina-se acima do ligamento inguinal, no anel inguinal interno, fazendo compresso na ponta do dedo indicador. Hrnia femoral = origina-se abaixo do ligamento inguinal, sendo mais lateral.

Hrnia Inguinal Indireta

Prstata
Examinar o paciente sempre em decbito lateral esquerdo. Com o toque retal, examina-se a superfcie posterior da prstata, sendo ento possvel os seguintes achados: Prstata normal = estrutura arredondada com cerca de 2,5cm de comprimento. Pode-se perceber o sulco mediano entre os dois lobos laterais. lembre-se de que apenas a superfcie posterior da prstata palpvel, no sendo assim possvel detectar as leses anteriores. Hiperplasia prosttica benigna = Glndula com aumento simtrico,estando regular e rme, apesar de discretamente elstica. O sulco mediano pode estar apagado. Prostatite = A sua forma aguda se caracteriza por febre, estando a glndula muito sensvel ao toque. Apresenta-se rme, quente e edemaciada. Cncer de prstata = A glndula se apresenta com uma rea nodular de endurecimento, podendo estar com os seus bordos irregulares e com apagamento do sulco mediano.

Hrnia Inguinal Direta

Hrnia Femoral

Prstata

Professores
Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graf Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso

Bibliografia Consultada:
BATES, B. Propedutica Mdica. 8 ed. Guanabara Koogan, 2004. SEIDEL, H. M. et al. Mosby Guia de Exame Fsico. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. EPSTEIN, O.; et al. Exame Clnico. 3 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. TALLEY, N.J., OCONNOR, S. Exame Clnico Um guia do diagnstico fsico. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

Sites de Interesse:
http://www.martindalecenter.com/MedicalClinical_Exams.html: site tipo portal sobre propedutica e semiologia, contendo vdeos, textos, imagens, etc. http://www.conntutorials.com/video.html: vdeos de propedutica separados por reas como cabea e pescoo, cardiovascular, neurolgico, etc.

Contato com o grupo de professores: gesep@googlegroups.com Home Page da Disciplina: http://web.mac.com/ivanjose/GESEP

GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedutica) Faculdade Evanglica do Paran Padre Anchieta, 2770. Campina do Siqueira 80730-000 Curitiba - PR