CUADERNOS

MEDICO SOCIALES
ISSN 0716-1336 Cuadernos Mdico Sociales 2004; Vol 44, N4
Acceso al texto completo en el sitio web: www.colegiomedico.cl

INDICE
PGINA EDITORIAL HISTORIA DE LA SALUD PBLICA EN CHILE Medicina Social en Chile: propuestas y debates (1920-1950)* Dra. Mara Eliana Labra SALUD AMBIENTAL Efectos de la radiacin electromagntica sobre la salud * Dr. Andrei N. Tchernitchin y Dr. Rubn Riveros NUTRICIN Intervencin nutricional a travs del ciclo vital para la prevencin de obesidad y de otras enfermedades crnicas no transmisibles * Dres. Tito Pizarro, Lorena Rodrguez y Jos Riumall y Nutr. Xenia Benavides BASES DE LA SALUD PBLICA Conceptos de doctrina y poltica de salud* Dr. Carlos Montoya-Aguilar ATENCIN DE SALUD Eficiencia e ineficiencia del gasto en salud. Chile 1990-1999 * Dr. Claudio Seplveda-Alvarez Hospital domiciliario * Dra. Mara Ibaceta Lizana Medicina alternativa y complementaria en la ciencia mdica. Inicios.* Dra. Eugenia Yez Torres POLTICA DE MEDICAMENTOS Desafos y proyecciones del nuevo Formulario Nacional de Medicamentos* Q.F. Hernn Vergara Mardones All titles are given in Spanish and English. * Abstracts in English. Las opiniones expresadas en los artculos son de responsabilidad de los autores. 205 207

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ENTREVISTAS Al Dr. Juan Luis Castro, Presidente del Colegio Mdico de Chile Por el Dr. Claudio Seplveda Alvarez LIBROS La transformacin neoliberal del sistema de salud de Chile: 1973-1990, por la Dra. Carolina Tetelboin Henrion Comentarios por los Dres. Manuel Ipinza Riveros y Mario Parada El Hospital Pblico en Chile, Vols I, II y III CARTA A LOS EDITORES INDICES DE LOS NMEROS 1 A 4 DE CUADERNOS MDICO SOCIALES, AO 2004: Indice temtico Indice de autores

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Editorial

Cuadernos Mdico Sociales completa con este nmero el Volumen del ao 2004. Ha sido un ao en que nos hemos esforzado por cumplir con dos objetivos esenciales: calidad y puntualidad. En el ao prximo mantendremos estos estndares y trataremos de lograr un tercer objetivo: perfeccionar la distribucin de los ejemplares impresos a fin de que lleguen a todos los profesionales de la salud que se interesan por los temas de salud pblica y medicina social. Otro importante desafo editorial consiste en hacer crecer la red de autores: para responder a ello nuestro mejor capital es el mismo pblico lector. En este nmero es de especial trascendencia el anlisis que hace la Dra. Mara Eliana Labra acerca del perodo en que se asentaron las bases del Sistema de Atencin de Salud que ha permitido logros de salud que enorgullecen al pas y a quienes trabajamos en el sector. En la misma lnea, se incluyen las reseas -siempre una invitacin a leer- del libro La transformacin neoliberal del sistema de salud. Chile 1973-1990, por la Dra. Carolina Tetelboin. Ambas autoras son profesionales chilenas que ocupan ctedras en importantes Universidades extranjeras. El Dr. Carlos Montoya entrega en forma precisa y sucinta algunos conceptos bsicos de la Salud Pblica y de lo que es una Poltica de Salud, en continuidad con la visin que ha madurado el Colegio Mdico desde los aos noventa y como un aporte renovado a las tareas de la generacin actual. La lnea que la Revista mantiene en el tema de Salud Ambiental sigue aqu con el artculo de los Dres.Andrei Tchernitchin y Rubn Riveros acerca de los posibles efectos de las radiaciones electromagnticas sobre el ser humano. Hay una dimensin de la funcin de Promocin de Salud en que todos tenemos un papel importante: es el control de la obesidad. Los Dres. Tito Pizarro, Lorena Rodrguez, Jos Riumall y la nutricionista Xenia Benavides proponen aqu medidas concretas que ponen, en el nivel de la atencin de la madre y el lactante, las bases para reducir la patologa crnica no trasmisible. Es una contribucin al objetivo central de esta etapa: reducir la mortalidad prematura del adulto chileno. Experiencias provenientes de Temuco cristalizan en la propuesta de hospitalizacin domiciliaria u hospital virtual elaborada por la Dra. Mara Ibaceta, ex Directora del Hospital Regional de la Araucana. Desde otro ngulo de la Atencin de Salud, la Dra. Eugenia Yez pasa revista al enfoque cientfico de las medicinas complementarias y alternativas, que son objeto de inters creciente entre nosotros. En cuanto a la teraputica ortodoxa, importa seguir racionalizando el empleo de los medicamentos, y principalmente los del Formulario Nacional: el tema es presentado por el QF Hernn Vergara, miembro de la Academia de Ciencias Farmacuticas, y seguir siendo analizado por otros autores en prximos nmeros. La eficiencia del trabajo en el Sistema Pblico de Salud ha sido abordada por economistas del Ministerio de Hacienda con un mtodo ajeno a la Salud Pblica: este tema es retomado aqu por el Dr. Claudio Seplveda, quien hace las observaciones metodolgicas esenciales para mantener la vigencia del enfoque salubrista que corresponde.

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Finalmente, agradecemos al Dr. Juan Luis Castro, Presidente del Colegio Mdico de Chile, el haber entregado -a travs de la entrevista hecha por el Dr. Claudio Seplveda- sus puntos de vista acerca de los principales asuntos de actualidad en el sector salud. Reiteramos que Cuadernos recibe con agrado los artculos que se nos envan, as como las opiniones expresadas en cartas a los editores, como la que se publica en este nmero. Asimismo, creemos poder canalizar respuestas de nuestros colaboradores a las inquietudes que las personas o instituciones interesadas deseen formularnos.

Los editores.

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Medicina Social en Chile: Propuestas y Debates (1920-1950)*

Social Medicine in Chile (1920-1950)
Maria Eliana Labra**

Resumen
El artculo expone las propuestas de socializacin de la medicina que surgieron a partir de la introduccin del Seguro Social Obrero en Chile, en 1924. El anlisis enfatiza la libre circulacin de ideas como factor crucial para la discusin pblica de proyectos antagnicos destinados a socializar la medicina o a restringir el rol del Estado en la atencin a la salud. Los conflictos ideolgicos y doctrinarios generados por las propuestas de cambio fueron superados en la posguerra, con la creacin del Servicio Nacional de Salud, en 1952, inspirado en el National Health Service ingls (1948). Se concluye que aunque fue posible concretar avanzadas concepciones de medicina social en trminos del pas y del continente, la coyuntura poltica impuso limitaciones al audaz intento de construir un sistema mdico sanitario universal e igualitario, semejante al modelo ingls, basado en la atencin a la salud como derecho de ciudadana.
Palabras claves: Servicio Nacional de Salud, Medicina Social, Poltica Social, Derecho a la Salud, Historia de la Salud Pblica.

Abstract
The article looks into the main proposals concerning the socialization of medicine that emerged in Chile after the Social Insurance for blue-collar workers, in 1924, was enacted. The democratic environment guaranteed the free deliberation of divergent projects designed to foster social medicine or, inversely, to restrain the State intervention in health care. Doctrinaire conflicts stimulated by the intended changes were overcome in the post II World War, when the Servicio Nacional de Salud (1952), inspired by the British National Health Service (1948) was created. Nevertheless, in spite of advanced conceptions of social medicine, in national and even continental terms, the Chilean political conjuncture restrained the initial purpose of building a universal and egalitarian public health system similar to the English model, based on health care as a right of citizenship.
Key words: National Health Service, Social Medicine, Social Politics, Right to Health, History of Public Health

Este artculo es versin modificada del trabajo Poltica e Medicina Social no Chile: Narrativas sobre uma relao difcil, publicado en Histria, Cincia, Sade - Manguinhos, 7 (1):23-46, 2000 y se basa en investigacin realizada con el apoyo del Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), de Brasil. (Vase Labra, 1997). ** Investigadora Titular, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Brasil. Doctora en Ciencia Poltica, Magister en Administracin Pblica, Administradora Pblica. Ha publicado numerosos artculos sobre las polticas de salud de Chile y de Brasil y edit en 1995, con Paulo Buss, el libro Sistemas de Sade. Continuidades e Mudanas. Direccin: Rua Alice, 737, Laranjeiras, Rio de Janeiro, CEP 22.241-020, RJ, Brasil. E-mail: labra@ensp.focruz.br;

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Maria Eliana Labra

INTRODUCCIN
Las bases doctrinarias de la medicina social chilena emergen en la coyuntura crtica de 1920, cuando se procesan cambios trascendentales para la vida nacional: transicin del rgimen poltico parlamentarista oligrquico hacia la moderna democracia liberal pluralista; estructuracin de un sistema de partidos de amplio espectro; emergencia de las clases populares, sus reivindaciones y organizaciones en el espacio pblico; y, fundacin del Estado Benefactor, con la promulgacin de las leyes sociales en 1924. En ese escenario de activismo poltico e ideolgico, emerge en Chile un audaz proyecto de socializacin de los servicios de salud que gener acaloradas polmicas, tal como ocurriera en muchos pases de Occidente, a partir de la inauguracin del Seguro-Enfermedad en Alemania, en 1883. Aunque los intensos antagonismos y debates relativos a la socializacin de la medicina fueron similares en todas partes, la configuracin final de los esquemas de proteccin de la salud fue singular en cada pas y as sucedi en Chile (1, 2, 3). Este artculo tiene por objeto exponer los rasgos principales de los proyectos de transformacin del modelo asistencial en debate en Chile, desde finales de los aos 1920 hasta comienzos de 1950, finalizando con referencias a los elementos que fueron integrados en la propuesta de creacin del Servicio Nacional de Salud en la coyuntura poltica del perodo 1949-1952.

1. La Socializacin de la Medicina: Entre la Reforma y la Revolucin

Este acpite tiene que ver con temas complejos que han ocupado buena parte de la historia reciente de la medicina y de la teora del conocimiento. Ello porque involucran una revolucin de paradigmas sobre el rol de la medicina y del mdico con relacin a los problemas de salud, en la medida que stos dejan de ser considerados bajo una perspectiva puramente individual y pasan a formar parte de los fenmenos que acompaan la vida de los colectivos humanos, tornndose, por tanto, preocupacin de las ciencias sociales. El concepto medicina social surge en Alemania con Johann Peter Frank (1745-1821) y avanza con Rudolf Virchow que, en 1848, escriba que la me1 2

dicina es una ciencia social y que la poltica no es ms que la medicina en gran escala, recordando a los mdicos que, por tener estrecho contacto con el pueblo, eran los abogados naturales de los pobres, de modo que los problemas sociales eran de su jurisdiccin. (Sigerist, 1987, p. 87) En la expansin del movimiento de la medicina social en Europa, el marco es el revolucionario ao de 1848, cuando la urbanizacin, la industrializacin y la matanza de inocentes fomentan el despertar de una concepcin de higiene y salud pblica que sintetizamos con Rosen (1994, p. 200) en principios como la importancia de las condiciones sociales y econmicas en el proceso saludenfermedad, la necesidad de someter esas relaciones a investigacin cientfica y la obligacin del Estado democrtico de afianzar el derecho del ciudadano al trabajo y a buenas condiciones de salud (4, 5, 6). Esos planteamientos hicieron parte de los grandes movimientos de reforma sanitaria ocurridos a fines del siglo XIX en todos los pases capitalistas centrales y que tambin influyeron en la periferia. Para su materializacin, sin embargo, fueron necesarios avances cientficos y acciones polticas que hicieran posible la intervencin estatal en el catico mundo del proletariado urbano. Tal como sucediera en Europa, en las colonias americanas las preocupaciones oficiales con la salud pblica tenan tres caractersticas bsicas: carecan de base cientfica, tenan por objetivo combatir flagelos que atacaban a colectivos humanos (y al ganado) y eran responsabilidad de las autoridades locales. Pero, con las nuevas teoras de los grmenes y del contagio, en el siglo XX la medicina y la salud pblica sufrieron cambios radicales. Como era de esperarse, la concrecin del principio de que el Estado debera encargarse de la salud colectiva e individual mediante polticas pblicas especficas sufri las influencias de la cultura nacional. En los estados germnicos, por ejemplo, tales polticas fueron adoptadas por la monarqua absoluta dentro de una visin paternalista que reconoca la proteccin de la salud del pueblo como deber del Estado, cabiendo al gobierno decidir lo que el pueblo deba hacer o no, adems de ejecutar las funciones ms variadas y fiscalizar todo.1 En Chile, las dramticas condiciones de vida y salud del pueblo en las primeras dcadas del siglo XX eran parecidas a las de ciudades europeas.2 No obstante,

Esa relacin autoritaria es explicada por el conocido concepto de polica mdica (Medizinalpolizei) acuada por los alemanes. Vase, Rosen (1994; 1980) La afirmacin puede ilustrarse con los siguientes datos de 1925 sobre mortalidad por tuberculosis en nios de 9 a 15 aos en diferentes lugares: Roma - 46%; Chile - 38%; Pars - 37%; Munich - 36%; y Londres - 23%. Boletn Mdico n 19, 1926.

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 207-219 si en el Viejo Mundo la Revolucin Industrial abra camino al progreso material y social, en nuestro rezagado pas las oligarquas se aferraban a los valores del universo rural al someter al pen a una relacin de sumisa servidumbre, parecindole natural reproducirla en fbricas y minas. Desde finales del siglo XIX en adelante, las primeras ideas sobre proteccin social se difunden en Chile bajo la influencia de corrientes variadas, como el mutualismo obrero, las Encclicas papales, la valorizacin del homo economicus, el reformismo sanitario y la emergencia de los seguros sociales. En esa direccin se expresaron las asociaciones fraternales de artesanos y las nacientes corrientes polticas progresistas, a las que se suman, posteriormente, el socialcristianismo, el laboralismo de orientacin marxista y grupos de estudiantes y profesionales de la medicina adeptos de esas tendencias. En esa transicin, fue fundamental la presin de grandes contingentes de trabajadores que migran a las ciudades con el trmino de la explotacin minera del Norte, en los aos 1910-1920, lo cual gener la necesidad de adoptar medidas para atenuar la agitacin provocada por la grave situacin del proletariado, que tambin empieza a ser apreciado como masa electoral. Diversas preocupaciones se van a conjugar, en fin, para enfrentar la cuestin social con las leyes laborales y previsionales de 1924. Con la implantacin del Seguro Social, prontamente surgieron voces abogando o por su extincin o por su perfeccionamiento. De las corrientes en boga mencionaremos tres que, a nuestro entender, son paradigmticas de las grandes polmicas que acompaaron el desarrollo del welfare state en el mundo contemporneo: la liberal conservadora, la socialdemcrata y la socialista. (a) La propuesta liberal conservadora propona transformar el Seguro Obligatorio en un fondo individual de capitalizacin del asalariado, de carcter obligatorio.3 Los argumentos eran: el sistema libera al individuo de la dependencia del Estado y al patrn del
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correspondiente encargo; la cotizacin previsional, por el hecho de exigir contraprestacin, pertenece a cada individuo, que la deposita mensualmente en una cuenta personal; los recursos acumulados podran destinarse a la compra de la casa propia, de modo que, al convertirse todo el mundo en pequeo propietario, se suprimira la diferencia de clases sociales. An ms, se estimaba que a largo plazo ese esquema sera un buen negocio porque la capitalizacin alcanzara una rentabilidad del 4% o ms.4 En suma, conforme el credo conservador, tales proposiciones significaban limitar el papel del Estado a proteger solamente a los ms pobres. (b) La propuesta socialdemcrata recoge las ideas de la Seguridad Social europea difundidas por la OIT, a partir del Tratado de Versalles (1919), y viene a luz durante los debates de 1926 del Partido Radical a travs de dos portavoces, el mdico Julio Bustos y el diputado Isauro Torres, tambin mdico, en ocasin de la evaluacin del primer ao de funcionamiento del Seguro Social. Para Bustos, el bienestar pblico es objeto de la Previsin Social y derecho de los ciudadanos, siendo su principio moral la solidaridad, que implica proporcionar al ciudadano ms modesto los elementos indispensables para suplir las necesidades de la vida (mdico, farmacia, subsidios, etc.).5 La propuesta se inserta en la visin nacionalista y eugnica caracterstica de esa poca, segn la cual el objeto de la funcin Salud es el capital humano, que debe ser valorizado, protegido y multiplicado por el Estado para la grandeza de la Nacin. Las implicaciones poltico institucionales de dichos planteamientos eran enormes puesto que significaban extinguir la Beneficencia Pblica, por inspirarse en la religin y en la caridad, y destronar a los notables de la oligarqua chilena del manejo de los fondos y de los hospitales.6 Para Bustos, la Caja del Seguro presenta graves deficiencias y dispendioso rodaje, no compensando los sacrificios que acarrea para la economa nacional. En lugar de las cotizaciones, la solucin es que el

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La idea se pautaba en la propuesta del mdico alemn Speckling de un seguro obligatorio individual, pues consideraba que el Seguro Social era un ataque frontal a las condiciones esenciales del ejercicio de la medicina. (Boletn Mdico nos 83 a 90, 1929). Recurdese que en 1925 fue instituido en Chile un esquema previsional de capitalizacin individual para los empleados del sector privado y para los funcionarios civiles de la Administracin Pblica. Es sorprendente la semejanza de esa propuesta con la modernizacin neoliberal de la Previsin chilena de 1980. El ministro de Pinochet, Jos Piera, defenda la reforma con el argumento de que la capitalizacin personal promueve el inters propio y pulveriza el gatillo de la lucha de clases. Igualmente, proyectaba en un 4% la rentabilidad de los fondos de capitalizacin. Ver, Piera (1991). Boletn Mdico n 32, 1927. Como bien se sabe, de acuerdo a la ley 4.054, de 8 de septiembre de 1924, el Seguro Obrero habra de prestar asistencia mdica a los asegurados en postas propias y en los hospitales de la Beneficencia Pblica mediante convenios.

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Maria Eliana Labra Estado financie el Seguro con los impuestos generales y coloque la administracin en un ministerio ad hoc segn el sistema ingls.7 (refirese al Seguro Social creado en 1911 en Gran Bretaa). Con esto se anunciaban el desplazamiento desde el modelo alemn hacia el ingls, lo cual involucraba un importante reordenamiento institucional. Un proyecto en esa direccin fue presentado por Bustos y Torres, en 1926, y contemplaba un completo e innovador sistema de salud de la Previsin que sera asesorado por un Consejo Superior integrado por mdicos y autoridades. Ese colegiado, afinado con la visin racionalista de los radicales, debera cumplir importantes funciones: diagnosticar la situacin; planificar las actividades; padronizar los hospitales; coordinar los servicios pblicos y privados; expandir de forma programada la red de atencin; dividir el pas en zonas asistenciales; y, ejecutar las acciones con base en modernos sistemas de informacin estadstica. Ntese que de la nueva arquitectura no haca parte la salud pblica por predominar la nocin de que sta slo tena que ver con la polica sanitaria. (c) La tercera alternativa pretende la plena socializacin de la medicina, sin distincin de ninguna naturaleza e inspirada nicamente en el bienestar colectivo, e irrumpe impetuosamente en 1932, cuando las fuerzas de izquierda entran en escena con la Repblica Socialista. Los pioneros fueron el Sindicato de los Mdicos de Valparaso y la Vanguardia Mdica, cuyas proclamas revolucionaron el lenguaje sectorial al defender una Central Generadora de Salud, Usinas Sanitarias y Mquinas Mdicas. En otras palabras, esos segmentos de la intelligentzia mdica proponan poner todo un aparato cientficotcnico a servicio de la construccin de una sociedad sin clases y del nuevo hombre socialista. Avanzando en los principios del modelo de planificacin centralizada inaugurado en la Unin Sovitica, la frmula contempla una verdadera dictadura sanitaria capaz de imponer principios como: estatizacin de todos los servicios bajo una nica autoridad fuerte; funcionarizacin de los mdicos; visin integral de los problemas mdico-sociales, o sea, que abarque todas las etapas de la vida humana y los aspectos fsico, moral e intelectual; control del ejercicio privado y otros.8 Estos fundamentos se insertan en un proyecto
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mayor de socialismo de Estado, que promova la medicina social, la fusin de la Salubridad o Salud Pblica, del Seguro y de la Beneficencia y financiamiento con recursos fiscales. En resumen, la tercera propuesta reconoce que la salud forma parte de la revolucin socialista, mientras que las dos primeras objetivaban apenas modificar el Seguro, pero en direcciones opuestas: la conservadora defiende la privatizacin, mientras que la social demcrata busca socializar la asistencia mdica y la previsin solamente para los asalariados del mercado formal de trabajo, mantenindose en ambos casos la exclusin de las funciones de salud pblica. En el clima de intensa politizacin que se apodera del pas en los aos 1930, se vuelven a barajar las propuestas de cambios que reflejan ora el sueo izquierdista del monopolio estatal en la salud, ora la modernizacin del Seguro Social. Tales iniciativas hacan parte de la nueva era del reformismo previsional y sanitario que se dispers por el mundo y que, en Chile, encontrara terreno frtil de propagacin en segmentos progresistas de la profesin mdica. En realidad, cupo a los mdicos progresistas un rol crucial en la difusin de un ideario socializante que rompa con la pomposidad de las oligarquas mdicas y secularizaba el paternalismo catlico. Despus de la quimrica Repblica Socialista, se inici amplia discusin de los problemas de la salud a la luz de las experiencias internacionales, lo cual ayud a entender la angustiante realidad nacional ante los progresos abismales alcanzados por los pases europeos y tambin por Argentina. Los debates desnudaron el caos en el sector salud, denunciando los determinantes de la miseria e insalubridad del pueblo. En este contexto se realiza, por un lado, el casamiento entre las cuestiones mdicas y sociales, y, por otro, se busca diferenciar entre el origen socio-ambiental de la enfermedad y la limitacin de la intervencin clnica en la superacin de los problemas de salud. De esa forma, se esboza una actualizada doctrina en medicina social, implcitamente asociada a las ideas de los prceres alemanes del siglo XIX, que destaca factores como habitacin, saneamiento, salario, vestuario, alimentacin y educacin como determinantes del nivel de salud.9 La adopcin del binomio mdico-social en el abordaje de los problemas de salud y de sus

Boletn Mdico n 32, 1927. Ver, Boletn Mdico No 243, 264 y 249, 1932. Esa nueva visin no es banal. Por ejemplo, en Brasil, los reformadores sanitarios de los aos 1920-30 enfatizaron la racionalizacin tecnocrtica de los servicios de salud pblica, sin comprometerse con la dimensin poltica, econmica y social de la salud ni cuestionar las limitaciones de atencin mdica privada. Vase Labra (1985).

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 207-219 soluciones permiti la formulacin de un conjunto de principios de organizacin de los servicios que qued en el stock de directrices tcnicas que orientaran la futura estructuracin del SNS. Se trataba de una verdadera filosofa de accin sintetizada en principios como: integralidad de las acciones para el desarrollo individual y colectivo; planificacin de objetivos y metas; responsabilidad por la correcin de rumbos; concentracin de esfuerzos en el ncleo de los problemas y en las fases ms deficientes de la vida humana; comando tcnico nico de las acciones pblicas y privadas bajo el imperio de la ley; estatizacin u obligacin primordial del Estado de defender los ciudadanos dictando y costeando las medidas necesarias para la ejecucin de una accin integral y planeada. Dos eventos amplificaron las concepciones sobre la medicina social chilena. El primero de ellos fue el encuentro, en 1935, de los mdicos del Seguro, para evaluar los diez aos de su funcionamiento. En particular, se constat su baja cobertura, el impacto nulo de sus acciones mdicas en la mejora de los indicadores biodemogrficos de los asegurados y la importancia de los factores ligados a la morbilidad. Las recomendaciones se insertan en la concepcin de que el Estado debe destinar las polticas sociales a mejorar la calidad del capital humano, debiendo, para ello, coordinar los servicios de salud del pas y reorientar los fondos de la Caja hacia la promocin de la medicina preventiva. El segundo lo constituy la primera Convencin de la Asociacin Mdica de Chile (AMECH), realizada tambin en 1935, la cual constituy un marco histrico en los anales de la medicina nacional. Las conclusiones reflejan la fuerte presencia de los grupos progresistas y se resumen en puntos como: unificar todos los servicios asistenciales, mdicos, sanitarios y previsionales en un solo ministerio asesorado por un consejo tcnico; orientar la enseanza mdica en el sentido social; centralizar la lucha contra los males de proyeccin social (tuberculosis, les, alcoholismo, etc.); crear el Seguro Social nico. A su vez, el gremio mdico se compromete a defender el justo equilibrio en la distribucin de los productos del trabajo y a apoyar la intervencin del Estado en la produccin, distribucin y precios de los productos de subsistencia, as como en la mejora de las condiciones de vida del pueblo. En nueva Convencin, de 1936, la AMECH transform esos postulados en banderas de accin poltica que poco tiempo despus van a ser presentadas al Frente Popular. En el cuadro siguiente, sintetizamos los cambios socializantes operados en el paradigma de la medicina chilena: Despus Antes 1. Medicina social pre1. Medicina individualis ventiva y curativa ta, predominanteme te como funcin del curativa Estado 2. Organizacin de los 2. Unidad y autonoma servicios asistenciales: tcnica, administrativa y econmica de poltico-partidaria, anrquica, antiecon- los servicios mica y burocrtica 3. Primado del criterio del 3. Integracin al Estado hombre de buena vo- de los agrupamienluntad, intoxicado por tos funcionales de tcnicos, mdicos y dogmas y prejuicios paramdicos a cargo de los servicios
Fuente: Revista Previsin Social n 10, 1936.

Con ese audaz proyecto de transformacin de la salud pblica y de la asistencia mdica, los socialistas pasan a integrar el primer Frente Popular, en 1938.

2. Transformismo o la socializacin de la medicina chilena: nuevos argumentos.

Desde finales de los aos 1930 y hasta 1952, se perfilan ms claramente cuatro proyectos de reforma que marcaron poca debido a su influencia en las polticas de gobierno y en el medio mdico. Los tres primeros tratan, respectivamente, del modernizado pensamiento conservador, de la teorizacin socialista y de la reafirmacin de los postulados socialdemcratas del Partido Radical. Ya la cuarta propuesta, defendida por los falangistas, aboga por el nuevo modelo ingls de Seguridad Social inaugurado en 1948. Respecto a esta nueva coyuntura, caben dos breves aclaraciones. Las tres primeras corrientes, aunque ms refinadas, forman parte del contexto anterior a la expansin del welfare state ocurrida al trmino de la Segunda Guerra Mundial, cuando el modelo mdico asistencial se centraba en la recuperacin de la fuerza de trabajo industrial. Adems, los medios para atacar las enfermedades ms frecuentes eran muy limitados por no existir an la moderna teraputica, inaugurada con la penicilina a fines de la dcada de 1940. Con relacin a la cuarta posicin, se fundamenta en las directrices polticas y doctrinarias de la proteccin social elaboradas en Inglaterra durante

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Maria Eliana Labra la Segunda Guerra por la Comisin Beveridge. Se trata de una nueva concepcin de Seguridad Social, entendida como el conjunto de polticas econmicas y sociales relativas a los derechos sociales inherentes a la ciudadana. Se ha de sealar que a la poca, por una parte, comenz la comercializacin universal de los antibiticos, lo que permiti tratar con eficacia los principales flagelos que afectaban a las masas trabajadoras y, por otra, la realidad chilena haba cambiado sustancialmente en funcin de la industrializacin, de la urbanizacin y de la extensin del trabajo asalariado, lo que haca imperativo modernizar y ampliar las estructuras, funciones y cobertura de la proteccin social y sanitaria. individuo reaccione con reposo siempre que le sea posible. Por su sentido preventivo, es una verdadera medicina social establecida sobre las bases tcnicas del saneamiento, de la epidemiologa y de la investigacin oportuna de la afeccin precoz en el hombre supuestamente sano. (p.13-16) Cruz-Coke afirma que la medicina social con carcter demaggico, basada en lamentaciones y consideraciones econmicas vagas, no es vlida. Al contrario, la ley de Medicina Preventiva establece una previsin biolgica verdadera al disminuir la pasividad transitoria y organizar al hombre consumidor. Se pretende que el Estado, por intermedio de la Medicina Dirigida, acte sobre la mquina, que debe ser urgentemente reparada; sobre el hombre trabajador an sano, an recuperable de una afeccin que recin empieza, cuya salud es el principal elemento positivo de riqueza de que podemos disponer. (p.17) Y cmo? Con tres medidas principales: 1 examen sistemtico, peridico y obligatorio de salud; 2 reposo para tratamiento de la enfermedad incipiente; 3 remuneracin del reposo para garantizar el retorno al trabajo, que es el objetivo de la ley (9). Esta poltica, tambin acompaada de incentivos para la construccin de sanatorios, propona la prevencin, en el medio operario, de la tuberculosis, sfilis, enfermedades cardiovasculares y, ms tarde, cncer.10 Puesta en prctica mediante contribucin de los empleadores a las cajas previsionales, equivalente al 1% de la planilla de sueldos, constituy importante triunfo poltico de Cruz-Coke frente a la resistencia de las clases patronales. Por otra parte, el autor no present propuestas de reorganizacin de los servicios de salud que fuesen ms all de la enigmtica metfora de la Medicina Dirigida, tal vez como forma de justificar la coercin del poder estatal a los que no se sometieran al imperio de la ley. De todos modos, esa poltica introdujo en la cultura mdica, en la prctica de los servicios y en la poblacin, la prevencin como idea-fuerza, cuya continuidad se va a reflejar aos ms tarde en la mejora de los problemas de salud evitables con medidas preventivas, sobre todo en el grupo materno infantil.

El proyecto conservador y el crculo vicioso enfermedad-pobreza

Cuando Eduardo Cruz-Coke fue ministro de Salubridad y Previsin Social, patrocin la ley de Medicina Preventiva (ley n 6.174, de 1938), cuyos principios defendi en su libro Medicina Preventiva y Medicina Dirigida (Cruz-Coke, 1938), de donde extrajimos los principales argumentos. Interesa al autor el individuo concreto, de vida limitada, que produce y consume riqueza. Considera que la salubridad de un pueblo es funcin de la economa privada, ya que los fenmenos de inadaptacin del individuo al medio en que se desarrolla gobiernan toda la patologa social (p.12). Segn su raciocinio, la insuficiencia econmica se traduce en creciente morbilidad y, en especial afecciones como la tuberculosis dependen en gran parte del ingreso. Pero su aumento no es solucin porque no va al fondo del problema y hiere el principio de no dar al individuo ms de lo que produce. Adems, el obrero chileno ni siempre responde al aumento del salario con trabajo ms intenso, y hasta trabaja menos. Este hecho, de graves consecuencias para la economa del pas, plantea el problema de la pasividad transitoria o ausentismo causado por enfermedad, cuya correccin, dice el autor, est prevista en parte en la Ley de Medicina Preventiva. Se trata de una poltica de salubridad que impide que el

10 Mientras que el Seguro Social se encarg de realizar los exmenes de medicina preventiva para los obreros, para los empleados fue creado el Servicio Mdico Nacional de Empleados (SERMENA) con el mismo fin. Con esto no slo se ratific la discriminacin legal establecida en 1924 al crearse, por un lado, el Seguro Obrero y, por otro las cajas para los empleados, sino que tambin se confirm la exclusin de proteccin social y mdica para los ciudadanos no vinculados al mercado formal de trabajo.

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El ideario socialista y el crculo vicioso pobreza-enfermedad (o, La salud como parte del derecho a una vida digna)
Cuando el Frente Popular lleg al gobierno, Allende asumi el Ministerio de Salubridad y present un programa completo de recuperacin de la salubridad nacional que public en el libro La Realidad Mdico-Social Chilena (Allende, 1939), del cual escogimos algunos aspectos que sintetizan la propuesta de la medicina social en el pas. Se trata, en verdad, de un conjunto de lcidos anlisis inspirados en el materialismo histrico, que abarcan todas las dimensiones de la vida nacional, desde la dependencia econmica hasta el atraso cultural. El libro contiene referenciales conceptuales, antecedentes geogrficos y demogrficos, una cruda exposicin de las condiciones de vida de las clases trabajadoras, de los problemas mdicos, de las enfermedades ms frecuentes y de los accidentes del trabajo, as como crticas agudas a la organizacin de los servicios mdicos y sanitarios y del Seguro Social, entre otros asuntos. Allende concuerda con las potencialidades de la ley de Medicina Preventiva de Cruz-Coke, en la deteccin precoz de algunas enfermedades crnicas para su curacin, considerndola, por lo tanto, un medio tcnico de lucha que puede ser eficaz. No obstante, hace serios reparos tanto a la filosofa que la inspir como a las limitaciones de sus objetivos. Para Allende, se debe invertir el crculo vicioso enfermedad-pobreza porque son los factores sociales, econmicos y ambientales los que inciden directamente en la salud, cabiendo al Estado actuar sobre todos ellos. Tal como fuera formulada, no se trata con exactitud de Medicina Preventiva, por cuanto el concepto cientfico de dicha denominacin involucra la atencin integral de la salud, debiendo comprender todos los individuos, desde su gestacin hasta su fallecimiento. An ms, es estrecha porque se refiere nicamente a los imponentes activos de las cajas de previsin, quedando fuera de sus beneficios los imponentes pasivos y los individuos que no imponen en Caja alguna. Adems, no considera el salario ni la higiene ambiental, no incluye mu-

chas otras enfermedades igualmente importantes, como las profesionales, no contempla a las madres embarazadas ni al ncleo familiar, foco de enfermedades. Por su parte, los patrones utilizan la ley para eliminar al trabajador enfermo en reposo o al candidato que busca trabajo, agravando con ello la cesanta. Por ltimo, la ley descuid el aspecto curativo al no establecer una relacin estrecha entre los organismos encargados de la aplicacin de la ley con los servicios asistenciales, subrayndose la falta de los indispensables organismos auxiliares o complementarios. (p.179-182) En sntesis, Allende considera que la poltica de Medicina Preventiva debe ser modificada y para ello propone nuevos parmetros que subsanan las deficiencias. En cuanto a la angustiante condicin del capital humano, Allende considera que las masas populares deben reivindicar el derecho a vivir como pueblo culto, debiendo la nacin movilizarse con todas sus fuerzas para sanear el pas, luchar contra flagelos y vicios, y llevar la ingeniera sanitaria y la medicina social hasta los rincones ms distantes del pas. El capital humano, base fundamental de la prosperidad econmica, ha sido abandonado a su propia suerte, impidiendo que la poblacin se torne densa, sana, capaz de producir y de hacer florecer el desarrollo industrial y econmico.11 Los gobiernos anteriores al Frente Popular, argumenta Allende, consideraron postergables los gastos en salud pblica, sin jams pensar que la preservacin del capital humano constituye la responsabilidad ms alta de un Estado moderno. (p.195-7) Por ltimo, Allende presenta un Programa de Accin Mdico Social de carcter inmediato (traducido en un proyecto de ley) que propone una Gran Caja de Previsin Nacional nica, la total reestructuracin del ministerio y la instalacin de un Consejo Nacional de Salubridad con facultades para coordinar, unificar y reglamentar todos los servicios asistenciales y mdicos de la Beneficencia y del Seguro Obrero. La fusin permitira la atencin por un servicio nico de Salubridad Nacional de ms de 4.000.000 de personas,12 que sera costeada en un 80% por el aporte estatal.

11 Allende ilustra las pavorosas condiciones del pueblo chileno con la expectativa de vida, que en 1936 alcanzaba, a lo sumo a 24 aos, en tanto que en Suiza, Alemania, Dinamarca, Inglaterra, sobrepasa los 50. (op. cit., p. 197) 12 Segn datos del censo citados por Allende, en 1936 la poblacin chilena llegaba a 4,2 millones. (op. cit., pp. 195-6)

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Maria Eliana Labra La fusin de los servicios, dice Allende, traer aparejada el escalafn mdico nico y la creacin del Colegio Mdico en el que se considere fundamentalmente la accin sindical del gremio. Asmismo, propone la creacin de Hospitales Zonales y de Distritos Hospitalarios, en los cuales la asistencia y Sanidad podrn trabajar de forma coordinada, bien como crear una Escuela de Higiene destinada a la especializacin sanitaria-asistencial y a formar higienistas, administradores de hospitales, enfermeras sanitarias y hospitalarias, visitadoras sociales y otros tcnicos.13 (p. 207-8) En su calidad de ministro, Allende advierte que, como el pas se encuentra en estado de emergencia, no hay que escatimar medios para conjurar la amenaza a la existencia misma de la nacin. Para ello, no slo las clases poseedoras deben contribuir sin regateos (por la seguridad de ellas mismas), sino que todos los ciudadanos deben secundar la enorme tarea de levantar econmica, sanitaria y culturalmente al pas. Termina recordando que para enfrentar esa inmensa tarea fue elegido el Frente Popular, cuyo Presidente, Pedro Aguirre Cerda, debe ser ayudado lealmente en su deseo de devolverle su capacidad creadora al pueblo(10). cin de su familia. En cuanto al financiamiento, se mantienen las contribuciones tripartitas porque fortalecen, en el trabajador, el reconocimiento de sus derechos; despiertan el inters del empleador por conservar y disponer de mano de obra de calidad y promueven la solidaridad social. (Bustos y de Viado, 1942, p. 5-7) Haciendo eco de la postura de Cruz-Coke, Bustos y de Viado estiman que la medicina social significa accin vigilante sobre el individuo sano por representar un valor econmico que hay que preservar. Y debe ser social porque la enfermedad es la causa primera de incapacidades que convierten a elementos activos del proceso econmico en cargas pasivas para la colectividad y en factores de degeneracin de la raza. Tal poltica no puede desarrollarse por medio de la medicina liberal, que se caracteriza por la accin individual y slo se interesa por el caso clnico, y s por la Medicina Dirigida (por el Estado), lo que involucra la idea de un Plan destinado a combatir la gnesis y manifestaciones de los factores mrbidos que azotan a la poblacin. En esta oportunidad Bustos (1939) enfatiza la distincin entre asistencia, previsin social y sanidad o salud pblica. Argumenta que la asistencia gratuita de la Beneficencia Pblica para el indigente es etapa ya superada en Chile. La previsin social, al contrario, se encuadra en la nueva corriente ideolgica introducida en el pas en 1924, que auspicia la intervencin del Estado a travs de una institucin de naturaleza autnoma destinada a la organizacin normal de la vida de los trabajadores en el orden sanitario, econmico, financiero, jurdico y moral. Frente a la necesidad de eliminar los factores que determinan la existencia de indigentes, la previsin es un instrumento de redistribucin de la riqueza. No as la salud pblica, que trata de la funcin sanitaria pura, o sea, de la profilaxis nacional e internacional contra enfermedades infectocontagiosas, saneamiento urbano y rural, higiene industrial, educacin sanitaria, demografa y bioestadstica, produccin de insumos y vacunas y polica sanitaria (fiscalizacin de productos medicinales, de los alimentos, de la prostitucin y del ejercicio profesional).

La seguridad socialdemcrata del trabajador asalariado

Esta corriente se inserta en las ya mencionadas propuestas de la OIT defendidas por Julio Bustos, director general de la Previsin Social por muchos aos y vocero de las polticas del Partido Radical en materias previsionales y mdicas. Cabe subrayar, sin embargo, que, esta vez, el proyecto en discusin es menos osado que el presentado en los aos 20, lo que refleja la ambigedad y moderacin del PR y, ciertamente, la dificultad de disminuir su control del complejo institucional del Seguro. En la perspectiva en anlisis, la categora central es el trabajo asalariado. Por tanto, la preocupacin del Sistema de Seguro o Previsin Social debe centrarse en las fuerzas productivas del mercado formal, o sea, en la manutencin de la capacidad de trabajo del asegurado y la protec-

13 Vale la pena recordar que esos objetivos fueron cumplidos en el orden siguiente: Escuela Nacional de Salubridad (1943), Colegio Mdico (1948), Estatuto del Medico Funcionario (1951) y Servicio Nacional de Salud (1952).

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 207-219 La defensa de Bustos de que esas tres lgicas son totalmente distintas y no pueden ser confundidas, tiene que ver con propuestas de los socialistas de fusionar todos los servicios mdicos en una nica institucin. Por lo tanto, el objeto de la disensin estara en la definicin acerca de cul sera esa superorganizacin y a qu autoridad quedara subordinada (y cul partido la controlara). Esa discordancia fue decisiva y explica los motivos que tornaron inviable en el Legislativo compatibilizar la reforma del Seguro defendida por los radicales en esos trminos, con la unificacin de todos los servicios de salud propuesta por las izquierdas, conforme al proyecto de ley de Allende. Ms todava, los radicales lo consideraron grave retroceso con relacin a los progresos mdico sociales alcanzados en el pas y en el mundo europeo con los seguros. Para Bustos, en fin, la fusin de la Beneficencia, del Seguro contra la Enfermedad y de la Salubridad es aberracin que debe ser destruida por razones de orden doctrinaria, tcnica, social y moral. (Bustos, 1939, p. 29-31). En compensacin, los parlamentarios radicales presentaron un proyecto de modificacin de la Ley 4.054, de 1924, que prevea un Programa Unificado de Proteccin a la Salud fundamentado en un Seguro Social unitario para cubrir todos los riesgos de vida y trabajo para todas las categoras de obreros y empleados. La propuesta separaba la salud pblica del resto y transfera los hospitales de la Beneficencia al Seguro Social, definiendo, en consecuencia, dos grandes funciones tcnicas para el sector salud: la sanitaria (salud pblica) y la asistencia mdica previsional y, por ende, la creacin de carreras de mdico sanitario y de mdico de la previsin. Bustos y de Viado (1942, p. 21-22) concluyen: Solamente una medicina social y dirigida puede elevar el nivel biolgico del pas. A ese dictamen se podra aadir: medicina dirigida, s, pero por el Seguro Social y no por una nueva institucin distinta, como pregonaban Allende y seguidores.

La conciliacin en la Seguridad Social a la moda inglesa14

Las discusiones sobre el modelo de atencin de la salud que se quera para el pas vuelven a surgir cuando el Legislativo retoma, en 1950, la discusin de los proyectos de reforma social de comienzos de los aos 40, tras el pedido de urgencia del Presidente de la Repblica Gabriel Gonzlez Videla. Sin embargo, como haba transcurrido una dcada, el contexto histrico, nacional e internacional era otro. Son tiempos de Guerra Fra, de hegemona de los Estados Unidos y de expansin del renovado y ampliado concepto de Seguridad Social que fundament el welfare state en el posguerra en los pases avanzados, excepto en los Estados Unidos.15 En Europa, la institucionalizacin de los derechos sociales se ampliaba, a comenzar por la democrtica Gran Bretaa, donde se montaba todo un complejo de proteccin social indito en el mundo capitalista, que inclua el National Health Service. El modelo de Seguridad Social ingls despertaba enorme inters en todas partes y tambin en Chile, de donde partieron para conocerlo dos profesionales: el abogado falangista Francisco Pinto Santa Cruz y el mdico sanitarista Benjamn Viel. Como resultado de esa experiencia, publicaron el libro Seguridad Social Chilena. Puntos para una Reforma (Pinto y Viel, 1950), que viene oportunamente a la luz pblica cuando la Falange Nacional obtiene representacin parlamentaria y pasa a integrar el gabinete de Sensibilidad Social de Gonzlez Videla (13). Esta publicacin, de la cual extraeremos los puntos ms relevantes, fue decisiva para las indicaciones de los diputados falangistas Reyes, Coloma y Rogers en la Comisin Tcnica legislativa que discuta el proyecto de ley de modificacin del Seguro, puesto que les permiti fundamentar su propuesta de insertar, en ese mismo proyecto, un conjunto de artculos que dispona la creacin del Servicio Nacional de Salud.16

14 Debo reiterar mis agradecimientos al Sr. Francisco Pinto Santa Cruz y al Dr. Benjamn Vierl por las preciosas informaciones que me dieron en gentiles entrevistas. 15 La expresin seguridad social fue usada por primera vez en 1935, por el presidente Roosevelt en su derrotado Social Security Act. En Inglaterra, la Comisin Beveridge (1941) defini Seguridad Social como abolicin del estado de necesidad, dando as la pauta para la gran reforma de 1948. En Francia, a su vez, se someta a la Asamblea Nacional, en 1945, un Plan de Seguridad Social para garantizar la subsistencia del ciudadano y su familia. Pinto y Viel, pp. 9-10. 16 Eso fue posible porque el procedimiento legislativo permita incorporar una materia desde que fuera relativa al asunto de la ley que, en el caso, corresponda a la asistencia mdica del Seguro Obrero.

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Maria Eliana Labra Con raciocinio desprovisto de retrica, Pinto introduce el deber ser de la Seguridad Social, ilustrado con el caso de Gran Bretaa. Demuestra que en Chile es posible alcanzar este nivel superior de conciencia de los derechos sociales porque ya existen los necesarios elementos legales, institucionales y tcnicos. La frmula para transformar gradualmente el sistema de proteccin social vigente, tan irracional, discriminatorio y dispendioso, consiste en seguir los principios generales del modelo ingls pero tomando en consideracin las limitaciones nacionales, los derechos adquiridos por determinados grupos y la necesidad de realizar amplia campaa de convencimiento de la opinin pblica. Aunque, segn ese modelo, la Seguridad Social constituya una poltica tanto econmica como social por abarcar pleno empleo, salarios, habitacin y distribucin equitativa de la renta nacional, Pinto adopta una definicin ms apropiada a la realidad chilena resumida en tres lneas de accin: (1) prevencin de los riesgos que afectan la capacidad productiva (epidemiologa, saneamiento, seguridad del trabajo y salubridad), en coordinacin con un plan de construccin de viviendas higinicas; (2) curacin del individuo que adolece, incluyendo exmenes peridicos generales, diagnstico precoz, tratamiento clnico y rehabilitacin; y, (3) subsidios pecuniarios para el ciudadano cuando se ve privado de su ingreso por enfermedad, invalidez o cesanta. El desarrollo de tales directrices implica una organizacin doble, que cuide de la seguridad econmica y de la seguridad fsica o biolgica, a fin de obedecer al imperativo de mantener, por un lado, el poder de compra estable y la distribucin equitativa de la renta y, por otro, la productividad de la poblacin. Es sa la frmula que expresa el concepto de solidaridad que, para ser eficaz, debe conjugarse con otras medidas tales como la elevacin de los exiguos salarios, e integrarse a un Plan General de Seguridad Social que contemple los principios de unicidad, uniformidad, continuidad y universalidad en la proteccin legal de toda la poblacin, en todas las etapas de la vida. En cuanto a la administracin del sistema, dada la mezcla de funciones securitarias y mdicas en el esquema chileno, Pinto propone la separacin entre servicios pecuniarios y servicios personales, comprendiendo, estos ltimos, servicios mdicos que atiendan a todos los miembros de la comunidad, no como caridad sino como derecho especfico, organizados en un Servicio Nacional de Salud. La gran contribucin de Pinto y Viel fue la reconceptuacin de las funciones sociales del Estado de Bienestar moderno, de modo a abarcar, bajo un mismo principio, instituciones intercomunicadas pero diferentes, con los mismos objetivos y funciones que ya cumplan en el pas mas de forma absolutamente irracional. La nueva concepcin se puede esquematizar de la siguiente forma:

SEGURIDAD SOCIAL Plan General de Seguridad Social Uniforme (*) Cobertura: Derecho universal de todos los ciudadanos Principio: Solidaridad
Seguridad Econmica (subsidios, auxilios, pensiones, asignacin familiar, indemnizaciones, etc.) Servicios o Prestaciones Pecuniarias SERVICIO DEL SEGURO SOCIAL Seguridad Fsica o Biolgica (prevencin de riesgos, atencin curativa, etc.) Servicios Personales SERVICIO NACIONAL DE SALUD

(*) El Plan debe tambin comprender: saneamiento ambiental, vivienda popular, educacin profesional y otros servicios esenciales.

Las formulaciones de Pinto y Viel configuran un todo coherente y bien fundamentado que Viel utiliz para especificar su propuesta de medicina socializada, que considera una consecuencia lgica de una evolucin econmica social en la cual la clase proletaria, base del capital humano de una nacin, es colectivamente poderosa e individualmente tan dbil, econmicamente hablando, que resulta incapaz de pagar los beneficios que la ciencia y el arte mdico pueden hoy poner a disposicin de las minoras. (Pinto y Viel, 1950, p. 90) El siguiente cuadro muestra los principios gua de la Seguridad Social (conforme adaptacin de los autores a la realidad chilena), as como las reparticiones sanitarias y de atencin mdica ya existentes que integraran el Servicio Nacional de Salud y las caractersticas relativas a la direccin superior, organizacin y personal.

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Propuesta de Organizacin de la Seguridad Social (1950)

SERVICIO DEL SEGURO SOCIAL SERVICIO NACIONAL DE SALUD Entidades autnomas con direccin y administracin propria Fuentes de recursos Cotizaciones tripartitas Rgimen: de reparto Principios o deber ser
* Abarcar a toda la poblacin asalariada (la ampliacin de la esfera de accin del Seguro Obrero ser gradual: primero, incorpora a los propios asegurados, enseguida se integrarn, mediante persuasin, todas las categoras de empleados y profesionales, civiles y militares) * Proteger de manera uniforme y continua en cuanto a edad, actividad, riesgo, etc. * Servir a toda a poblacin sin distincin

Presupuesto Fiscal

AdministracinFinanciera: Fondo Unico Nacional

* Considerar al grupo familiar y no slo al individuo enfermo * Accin selectiva sobre problemas frecuentes * Direccin y administracin centralizada y ejecucin descentralizada. Comprende: - Direccin General de Sanidad - Direccin General de Beneficencia (hospitales) - Servicio Mdico del Seguro Obrero - PROTINFA - SERMENA - Servicios mdicos de otras cajas - Servicios mdicos FF.AA y Policas - Servicios mdicos municipales - Instituto Bacteriolgico - Seccin de Biodemografa Direccin Superior: Unipersonal Director General auxiliado por: - Consejo Tcnico (jefes de servicios) - Consejo Asesor (representantes de la comunidad, de sindicatos y de las profesiones) - Consejos Regionales Organizacin Territorial: - Zonas o regionales de salud Niveles de atencin en cada Zona: - Hospitales generales, centros de salud y postas rurales Personal Mdico: - Relaciones contractuales definidas en conjunto com el Colegio Mdico

Fuente: Pinto y Viel, 1950, p. 93-98.

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Maria Eliana Labra Con esos planteamientos en la mano, y asesorados personalmente por Pinto, los diputados Rogers, Carmona y Reyes hicieron las indicaciones que permitieron, mediante la adicin de un simple artculo a la ley de reforma del Seguro Social, la creacin del Servicio Nacional de Salud, el segundo del mundo capitalista despus del ingls. Respecto del Seguro Social, la propuesta de Pinto y Viel fue desvirtuada. Ya el formato aprobado para la salud logr incorporar en el SNS prcticamente todos los elementos e instancias del Recuadro 2. Sin embargo, la coyuntura poltica que configur las reglas del juego decisorio dej pendientes cuestiones fundamentales de principio debido a la insercin del SNS en el Seguro Social, por lo cual adoleci de las mismas restricciones de recursos y cobertura de ste. De hecho, el SNS no pudo contar con la indispensable independencia financiera que habra tenido si se le hubiera dotado de fondos provenientes de los tributos generales. As tambin, en la atencin mdica se mantuvo la exclusin de los trabajadores rurales, domsticos y por cuenta propia, de los empleados particulares y de los funcionarios pblicos. Ambos problemas, por lo dems, marcaron de forma muy importante la trayectoria y los conflictos posteriores del monumental edificio en que se conviti el SNS.17 Ese dficit econmico y social fue el costo de las concesiones que debieron hacerse al irreductible transformismo conservador, aunado a la imposibilidad poltica de que las fuerzas progresistas pudieran presentar un proyecto prpio, legalmente separado del Seguro. Por las mismas razones, naufrag el Plan de Seguridad Social, que haba sido concebido para articular las polticas econmicas y sociales y unificar los diferentes regmenes previsionales en una sola Caja de Previsin. Por ltimo, cabe destacar que todas las versiones de la medicina socializada presentadas contemplan la planificacin en cuanto instrumento de la accin poltica. Con efecto, desde los aos 1920 la idea vena echando races en el pas, anticipndose as en dcadas al boom del planeamiento en salud que, desde mediados de 1960 en adelante, va a difundir la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS).

El lugar de la medicina privada

En el perodo estudiado hasta aqu, no hubo ninguna propuesta clara referente a la medicina privada organizada. Esta vena creciendo muy lentamente, con base en maternidades y pequeas clnicas, consultorios mdicos y laboratorios, gracias sobre todo a la demanda de los empleados, que era atendida mediante convenios establecidos inicialmente a travs de los servicios de bienestar de las cajas y, ms tarde, del Servio Mdico Nacional de Empleados. Con todo, esa alternativa no amenazaba el monopolio previsional de la atencin mdica, en especial la hospitalaria. En suma, en la poca en anlisis prevalecieron las divergencias en cuanto a universalizar la cobertura o mantenerla restricta a los obreros. A ello concurra la oposicin intransigente de los conservadores. Estos postulaban que la medicina colectivizada se debe destinar solamente a todo lo que constituye peligro para la colectividad y a la atencin de los grupos sociales cuyos bajos ingresos no les permiten acudir a la medicina individual insistiendo inclusive en la imposibilidad de generalizar una medicina de tipo individual para toda la poblacin.18 Aunque en la fase aqu examinada esa ideologa conservadora hubiese quedado totalmente ofuscada por los mpetus de cambio en direccin a la socializacin de la medicina, ms tarde cobr plena actualidad cuando los neoliberales, bajo la dictadura de Pinochet, adoptan tales orientaciones como dogma de fe (7). As, desde una perspectiva histrica, podemos afirmar que la evolucin del sistema de salud chileno se puede resumir en el encadenamiento de tentativas contrapuestas de tornar la medicina estatal un derecho universal o restringirlo a los ms pobres, abandonando al resto de la poblacin a las fuerzas del mercado.

Reflexin final
En la literatura pertinente a la evolucin del sistema de salud chileno, han primado versiones segn las cuales el SNS fue producto del firme compromiso moral y tico de los mdicos chile-

17 Para un anlisis poltico detallado de la tramitacin y aprobacin del SNS en el Congreso Nacional y de su evolucin posterior, vase Labra (1997). 18 Senado de Chile. Diario de Sesiones, 7 Sesin Extraordinaria, 22.11.1950. Discursos del senador Cruz-Coke y del ministro Mardones Restat.

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 207-219 nos con la medicina social, instando a los colegas parlamentarios a aprobar la iniciativa de crearlo. Segn otras versiones, el SNS habra sido el resultado de las demandas populares y de las luchas de los sindicatos obreros, canalizadas por los partidos de izquierda, en favor del derecho a la salud de las grandes masas. Como muestra esta exposicin, las polticas de salud y su materializacin jurdico-institucional no pueden ser reducidas a los voluntarismos de los actores ni a determinismos histricos. Al contrario, as como ha ocurrido en otras naciones, las transformaciones del sistema de salud de Chile, en el perodo estudiado, fueron el producto combinado del funcionamiento de la democracia poltica, de las reglas institucionales que enmarcaron los procesos decisorios, de influencias externas, de decisiones anteriores, de contingencias internas y de una compleja trama de negociaciones y consensos. De ese modo, los acuerdos alcanzados siempre fueron imperfectos debido a la multiplicidad de intereses en juego en cada coyuntura. Todos esos factores y procesos condicionaron los resultados de las polticas al punto de apartarse, y mucho, de la imagen-objetivo de los revolucionarios precursores de la medicina social. Mas, a pesar de todo, lograron impregnar la cultura sanitaria de Chile de concepciones de medicina social que hasta hoy se hacen sentir.

Referencias
1. Labra, Maria Eliana, 2000. Poltica e medicina social en Chile. Narrativas sobre una relacin difcil. Histria, Cincia, Sade - Manguinhos, 7(1):23-46. Labra, Maria Eliana, 1997. Poltica, Sade e Interesses Mdicos no Chile (1900-1990). Rio de Janeiro. Tesis de Doctorado en Ciencia Poltica, IUPERJ-Instituto Universitrio de Pesquisa do Rio de Janeiro. Buss, P. M. & Labra, M. E., 1995. Sistemas de Sade. Continuidades e Mudanas. (Argentina, Brasil, Chile, Espanha, Estados Unidos, Mxico e Qubec). So Paulo-Rio de Janeiro:HucitecFiocruz. Sigerist, Henry E., 1987. Hitos en la Historia de la Salud Pblica. Mxico D. F., Siglo XXI, 3a. ed. Rosen, George, 1994. Uma Histria da Sade Pblica. So Paulo, Hucitec-Unesp-Abrasco. Rosen, George, 1980. Da Polcia Mdica Medicina Social. Rio de Janeiro, Ed. Graal. Piera, Jos, 1991. El Cascabel al Gato. La Batalla por la Reforma Previsional. Santiago, Ed. Zig-Zag. 8. Labra, Maria Eliana, 1985. O Movimento Sanitarista nos anos 20. Da Conexo Sanitria Internacional Especializao em Sade Pblica no Brasil. Rio de Janeiro, Tesis de Maestra en Administracin Pblica, Fundacin Getulio Vargas. Cruz-Coke, Eduardo, 1938. Medicina Preventiva y Medicina Dirigida. Santiago, Ed. Nascimento. Allende, Salvador, 1939. La Realidad MdicoSocial Chilena. Santiago, Ministerio de Salubridad, Previsin y Asistencia Social. Bustos, J. y De Viado, M., 1942. La Proteccin de la Salud a travs del Seguro Social y sus relaciones con la Sanidad y la Asistencia Pblica. Informe presentado al Congreso Interamericano de Previsin Social, Santiago. Bustos, Julio, 1939. Salud Pblica y Previsin Social. Santiago, Superintendencia de Seguridad Social. Pinto, Francisco y Viel, Benjamn, 1950. Seguridad Social Chilena. Puntos para una Reforma. Santiago, Editorial del Pacfico.

2.

9. 10. 11.

3.

4. 5. 6. 7.

12. 13.

Nota de los editores: se sugiere al lector vincular este artculo con el libro de la Dra. Carolina Tetelboin, referente a un perodo posterior, y que est comentado en la Seccin LIBROS.

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Efectos de la Radiacin Electromagntica sobre la Salud

Health Effects of Electromagnetic Radiation
Andrei N. Tchernitchin,* Rubn Riveros**

Resumen
Los efectos sobre la salud de la radiacin electromagntica ionizante son bien conocidos. El presente trabajo describe los efectos descritos para las diferentes clases y fuentes de radiacin electromagntica no-ionizante. Describe una asociacin estadsticamente significativa de varias enfermedades a radiacin electromagntica de frecuencia baja (ELF) proveniente de tendidos o transformadores de alta tensin, radiacin electromagntica ELF del tendido elctrico domiciliario y de artefactos electrodomsticos, exposicin ocupacional a radiacin electromagntica principalmente ELF, radiacin electromagntica de radiofrecuencia (RF) proveniente de antenas de transmisin de televisin, radiacin RF de telfonos celulares, y de antenas de transmisin de la telefona mvil, y discute la evidencia que apoya la hiptesis de causa-efecto. El anlisis crtico realizado por tres investigadores independientes (el estudio de California) confirm con alta o mediana probabilidad la relacin causa-efecto de la radiacin electromagntica con las siguientes enfermedades: leucemia en adultos y nios, cncer cerebral en adultos y nios, cncer de mama femenino y masculino, abortos espontneos, suicidio, enfermedad de Alzheimer, esclerosis lateral amiotrfica (enfermedad de Lou Gehring) y enfermedades cardiovasculares incluyendo infarto del miocardio. El mismo estudio demostr muy baja probabilidad de asociacin con malformaciones fetales, bajo peso al nacimiento, y como un carcingeno universal para todos los cnceres. Los mecanismos que explican los efectos biolgicos de la radiacin electromagntica son (a) efectos trmicos y (b) efectos no-trmicos. La melatonina, ferritina, ornitn descarboxilasa y poliaminas relacionadas, alteraciones en la membrana celular, induccin de protenas de choque trmico (HSP), cambios endocrinos, mastocitos y liberacin de histamina, mutagenicidad e imprinting han sido propuestos como involucrados en la generacin de efectos no-trmicos. Se necesita realizar ms estudios para investigar riesgos potenciales de los nuevos campos electromagnticos tales como telfonos celulares y sus antenas de transmisin, para posibles efectos diferidos tales como diversos cnceres o imprinting inducido durante la edad prenatal o postnatal precoz. La informacin resultante debiera ser utilizada para poner al da las normas vigentes, considerando el principio precautorio para la proteccin de la salud de la poblacin.
Palabras clave: radiacin electromagntica, efectos en salud, campos electromagnticos, alto voltaje, telfonos celulares, electrodomsticos, cncer, dao neurolgico, abortos espontneos

Laboratorio de Endocrinologa Experimental y Patologa Ambiental, Instituto de Ciencias Biomdicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile; Departamento de Salud y Medio Ambiente, Consejo Regional Santiago, Colegio Mdico de Chile; atcherni@med.uchile.cl; direccin postal: Casilla 21104, correo 21, Santiago, Chile. ** Departamento de Biofsica y Medicina Nuclear, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad de Santiago de Chile; Servicio de Radiologa, Hospital Salvador, Santiago de Chile.

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Andrei N. Tchernitchin-Rubn Riveros

Abstract
Te health effects of ionizing electromagnetic radiaion are well known. The present study describes the reported health effects for the different kinds and sources of non-ionizing electromagnetic radiation. Describes the significant association of various diseases to extremely low frequency (ELF) electromagnetic radiation from high voltage powerlines or transformers, ELF electromagnetic radiation from residence electric power lines and electrodomestic appliances, occupational exposure to electromagnetic radiation, mainly ELF, radiofrequency (RF) electromagnetic radiation from television transmitter towers, RF radiation from cellular telephones and transmission towers for cellular telephone, and discusses evidence supporting the cause-effect hypothesis. The critical analysis of published evidence performed by three independent scientists (the California study) confirmed high or intermediate probability of cause-effect relation of electromagnetic radiation tothe following diseases: leukemia in adults and children, brain cancer in adults and children, female and male mammary cancer, miscarriages, suicide, Alzheimer disease, lateral amiotrophic slecrosis (Lou Gehring disease) and cardiovascular diseases including myocardial infarction. The same study reported a very low probability of electromagnetic radiation association with congenital malformations, low weight at birth, and as universal carcinogen inducing all cancers. The mechanisms explaining the non-ionizing radiation biological effects are (a) thermal effects and (b) non-thermal effects. Melatonin, ferritin, ornithin decarboxylase and related polyamines, alterations in the cell membrane, heat shock protein induction (HSP), endocrine changes, mast cells and histamine release, mutagenicity and imprinting were proposed to be involved in the generation of non-thermal effects. Further research is needed to investigate potential risks of new electromagnetic fields such as cellular phones and their transmission towers, for their potential delayed effects such as cancer or imprinting induded during prenatal or early postnatal age. The resulting information should be used for regulations update, following the precautionary principle for population health protection.
Key words: electromagnetic radiation, health effecs, electromagnetic fields, high voltage, cellular telephones, electrodomestic appliances, cancer, neurologic damage, misscarriages

INTRODUCCIN
El desarrollo tecnolgico ha causado una exposicin cada vez mayor de los seres humanos a radiaciones electromagnticas de diverso tipo. Los efectos de la denominada radiacin ionizante sobre los seres vivos son bastante bien conocidos y los mtodos para prevenir estos efectos han sido reglamentados en la mayora de los pases. No obstante, los efectos sobre la salud de radiacin electromagntica de menor energa, considerada como no ionizante, han sido menos estudiados y en consecuencia, existe reglamentacin insuficiente respecto de las medidas destinadas a disminuir o evitar los posibles efectos adversos sobre la salud. El objetivo del presente trabajo es analizar los efectos adversos sobre la salud de algunas radiaciones electromagnticas no ionizantes con el fin de contribuir

al desarrollo de su regulacin en los pases de Amrica del Sur conforme al principio precautorio y al principio de acceso a la informacin.

EFECTOS SOBRE LA SALUD DE LA RADIACIN ELECTROMAGNTICA NO IONIZANTE

Efectos de la radiacin electromagntica de baja frecuencia (ELF) de redes o transformadores de alta tensin
Olsen y cols. (1, 2) demostraron una asociacin importante entre los tres tumores infantiles combinados: leucemia, tumores del sistema nervioso central o linfomas malignos, y exposicin a campos magnticos de instalaciones de alto voltaje, en re-

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 221-234 sidentes cercanos a estas instalaciones. Tambin se demostraron una asociacin probable con la enfermedad de Hodgkin. Feychting y cols (3) demostraron una asociacin entre leucemia infantil y tendidos elctricos de alta tensin. A niveles superiores a 0,2 microTesla (T), el riesgo relativo (RR) fue estimado en 2,7, con un intervalo de confianza (IC) 95%=1,06,3; a niveles superiores a 0,3 T el RR era 3,8 (IC 95%=1,4 a 9,3); la probabilidad para la tendencia, p=0,005. Li y cols (4) demostraron que en Taiwan, el riesgo de leucemia en personas expuestas a radiacin electromagntica mayor que 0,2 T, provenientes de lneas de alta tensin, en relacin a los expuestos a menos que 0,1 T, presentan un RR=1,4 (IC 95%=1,0-1,9); para distancias menores de 50 m, comparados con distancias mayores de 100 m, el RR=2,0 (IC 95%=1,4-2,9). Dentro de los efectos sobre la salud de las radiaciones electromagnticas de las redes o transformadores de alta tensin, existe la evaluacin de los riesgos sanitarios de los campos ELF realizado por NIEHS (National Institute of Environmental Health Sciences, de Estados Unidos de Norteamrica), que concluy que estos campos deban considerarse como posible carcingeno humano. Dockerty (7) ha descrito una asociacin entre el uso de diversos electrodomsticos y el cncer, especialmente infantil. Para la frazada elctrica, por ejemplo, el riesgo de leucemia infantil era de 2,2 (IC 95% = 0,76,4); para cncer del sistema nervioso central el RR=1,6 (IC=0,4-7,1) y otros tumores malignos slidos, RR=2,4 (IC=1,0-6,1). El riesgo de leucemia aumenta a la ms alta categora cuando se compara el campo magntico en los dormitorios (> = 0,2 T comparado con < 0.1 T), con un RR ajustado de 15,5 (IC=1,1-224). Bates (8) tambin present evidencia epidemiolgica de la correlacin entre la exposicin a campos electromagnticos dbiles de 50 Hz de origen habitacional y el cncer. Esta correlacin es estadsticamente significativa para la exposicin a campos de origen domiciliario en nios. La significancia estadstica descrita es fuerte para cnceres del sistema nervioso central, especialmente cerebrales, en nios.

Efecto de exposicin ocupacional a radiacin electromagntica, principalmente ELF

La informacin presentada ms abajo se refiere principalmente a exposicin ocupacional a radiacin ELF, pero en muchos de los estudios epidemiolgicos no se han separado de las radiaciones RF, puesto que en muchas actividades laborales estudiadas, se observa exposicin a ambas. En consecuencia, se analizarn en conjunto. Bates (8) present evidencia epidemiolgica de la correlacin entre la exposicin a campos electromagnticos dbiles de 50 Hz de origen ocupacional y el cncer. Esta correlacin es estadsticamente fuerte para cnceres del sistema nervioso central, especialmente cerebrales, en trabajadores elctricos y ms dbil para la asociacin de leucemia y melanoma en trabajadores elctricos. Loomis y cols. (9) han descrito que la mortalidad por cncer de mama es mayor en trabajadoras elctricas de sexo femenino que en otras trabajadoras (RR=1,38; IC 95%=1,04-1,82). Los riesgos relativos para ocupaciones elctricas especficas eran: RR=1,73 (IC 95%=0,92-3,25) para ingenieros elctricos, RR=1,28 (IC 95%=0,79-2,07) para personal tcnico elctrico, y 2,17 (IC 95%=1,17-4,02) para instaladoras y reparadoras de telfonos y para trabajadoras en lneas telefnicas. Sin embargo, los autores no han detectado ningn aumento de incidencia de cncer de mama en otras 7 ocupaciones en mujeres, entre ellas las operadoras telefnicas, digitadoras, programadoras y operadoras de com-

Efecto de radiacin electromagntica ELF de redes elctricas domiciliarias y electrodomsticos

Un metaanlisis que resume 11 estudios sobre el efecto de radiacin electromagntica de 50 o 60 Hz sobre el desarrollo de algunos cnceres dio resultados diferentes de acuerdo al mtodo usado para evaluar la exposicin (5). En efecto, el cdigo de cable elctrico que caracteriza la corriente elctrica domiciliaria estaba relacionado con el total de cnceres, las distancias desde la habitacin al tendido elctrico de alta tensin estaba asociado solo a leucemia, y las mediciones locales de radiacin electromagntica no mostraron correlaciones estadsticamente significativas. Wertheimer y cols. (6) encontraron una asociacin entre las conexiones a tierra va tuberas metlicas domiciliarias y cncer infantil, con un RR=1,72 (IC=1,03-2,88) para nios que habitaban hogares con tuberas de agua conductoras de electricidad, RR=3,0 (IC=1,33-6,76) para nios que habitaban en forma estable dichos hogares, y un RR=4,0 (IC=1,610,0) cuando las mediciones de orientacin de las radiaciones magnticas era menor de 55 de la inclinacin horizontal.

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Andrei N. Tchernitchin-Rubn Riveros putadoras, aunque estas tambin involucran exposiciones elevadas a campos electromagnticos. Caplan y cols. (10) han analizado once estudios ocupacionales relacionados con cncer de mama en la mujer y han observado riesgos relativos en las siguientes condiciones: 1,98 en mujeres postmenopusicas con historia ocupacional relacionada con a campos electromagnticos; 2,17 en mujeres instaladoras y reparadoras de telfono, 1,65 en analistas y programadores; 1,40 en operadoras de radio y telgrafo; 1,27 en operadoras telefnicas en otro estudio. En algunos estudios no se han encontrado diferencias estadsticamente significativas o estas eran detectadas slo en algunos subsistemas. Kliukiene y cols. (11) encontraron una correlacin entre la exposicin ocupacional a radiacin electromagntica de 50 a 60 Hz e incidencia de cncer de mama, con un RR de 1,08 y de 1,14 (intervalos de confianza IC 95%=1,04-1,12 y 1,10-1,19) para la poblacin que considera todas las mujeres expuestas a a niveles mayores que los considerados como background (0,1 T) acumulados durante su vida laboral de 1000 a 1999 horas y a ms de 2000 horas, comparados con aquellas expuestas a dicho nivel por menos de 900 h respectivamente. El RR era de 1,21 y de 1,20 (IC= 1,11-1,29), cuando se consideraron slo mujeres menores de 50 aos. En este ltimo grupo, los RR eran 0,87 para trabajadoras agrcolas, 0,85 para trabajadoras no especializadas, 0,95 para trabajadoras especializadas, 1,14 para funcionarias de oficina y de 1,32 para funcionarias con educacin universitaria. Este estudio involucr una cohorte total de 21.483.769 personas/ao bajo riesgo y 22.543 casos observados de cncer de mama. Demers y cols. (12) han descrito un elevado riesgo para desarrollar cncer de mama masculino en trabajadores relacionados con campos electromagnticos, RR=1,8, IC=1,0-3,7; riesgo que se eleva entre los electricistas, instaladores de lneas de telfonos y trabajadores de plantas elctricas (RR=6,0, IC 95%=1,7-21) y en trabajadores y comunicadores de radio (RR=2,9, IC 95%=0,8-10). Gunel y cols. (13) describen un riesgo relativo de 1,64 (IC 95%=1,20-2,24) de leucemia en personas ocupacionalmente expuestas a campos electromagnticos en forma continua. Un amplio estudio poblacional del Registro de Cncer de Noruega muestra una asociacin entre trabajo elctrico y riesgo de leucemia (14), y describe una asociacin del cncer de mama a la exposicin acumulada expresada en T/aos. Armstrong et al. (15) describe una asociacin entre campos electromagnticos pulstiles y cncer pulmonar en trabajadores de artefactos elctricos en Quebec y en Francia. En un estudio basado en 170.000 trabajadores de la Compaa de Gas y de Electricidad de Francia entre 1978 y 1989 (16) se ha demostrado la asociacin de exposicin ocupacional a campos electromagnticos ELF con la incidencia de tumores cerebrales y el cncer de colon. El RR de la exposicin superior al percentil 90, para tumores cerebrales, era 3,08 (IC 95%=1,08-8,74), y aumentaba a 3,69 (IC=1,10-12,73) si se permita un periodo de latencia de 5 aos antes del diagnstico. Tambin se ha encontrado una correlacin entre radiacin electromagntica de baja frecuencia con cncer testicular no-seminoma, y se ha sugerido que la accin hormonal puede estar involucrada en el desarrollo de estas neoplasias (17). En un estudio basado en 1.596.959 hombres y 806.278 mujeres en Suecia (18), se ha investigado la incidencia de diversos tipos de cncer entre 1971 y 1984, correlacionndolos a la exposicin ocupacional a campos magnticos y electromagnticos; tomando como base valores determinados por una matriz de exposiciones calculada a partir de medidas para diversas actividades laborales, y datos de censos realizados en ese pas. En este estudio, se ha descrito, en hombres, un aumento del riesgo de cncer testicular en trabajadores jvenes, y en mujeres, una clara asociacin con cncer del cuerpo uterino. Adems se han descrito asociaciones entre la exposicin y los siguientes tipos de cncer en hombres: cncer de colon, de vas biliares, hgado, laringe y pulmn, rin, rganos urinarios, melanoma, cncer de piel no-melanoma y astrocitomas III-IV. Para las mujeres, se han descrito asociaciones con cncer pulmonar, de mama, melanoma y leucemia linfoctica crnica. Se ha sugerido, una interaccin del campo electromagntico con los sistemas inmune y endocrino, los que interfieren aumentando el riesgo de cncer en sujetos expuestos. Savitz y col. (19) han descrito en trabajadores relacionados con electrodomsticos que el riesgo de cncer cerebral aumenta por un factor de riesgo de 1,94 por T ao de exposicin a campo magntico durante los 2 a 10 aos previos. La mortalidad aumenta en 2,6 veces en el grupo de exposicin ms alta.

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 221-234

Efectos de la radiacin electromagntica de radiofrecuencia (RF) de antenas de transmisin de televisin

Dolk y cols. (20) encontraron que el riesgo de leucemia adulta, en habitantes de una zona dentro de la distancia de 2 km de una antena de transmisin de televisin estaba aumentada 1,83 veces (IC 95%=1,22-2,74), y que haba una disminucin estadsticamente significativa del riesgo con la distancia del transmisor (p=0.001). Estos hallazgos eran consistentes sobre los perodos entre 1974-1980 y entre 1981-1986. Hocking y cols (21) estudiaron la asociacin entre el incremento de la incidencia y mortalidad por leucemia en proximidades de antenas de transmisin de televisin en Australia. La densidad energtica era de 8,0 W/cm2 cerca de las antenas, 0,2 W/cm2 a una distancia radial de 4 km, y de 0,02 W/cm2 a 12 km. Para todas las edades, la incidencia para leucemia estaba aumentada en 1,24 veces (IC 95%=1,09-1,40). Considerando solo los nios, la incidencia de leucemia estaba aumentada en 1,58 veces (IC 59%= 1,07-2,34) y la mortalidad aumentada en 2,32 veces (IC 95%=1,35-4,01). El RR para morbilidad para leucemia linfoide infantil era 1,55 (IC 95%=1,00-2,41), y la para mortalidad 2,74 (CI95%=1.42-5.27). No se han detectado aumentos de incidencia o mortalidad por cncer cerebral.

Efectos de la radiacin electromagntica de telfonos mviles o celulares

Estos efectos han sido menos estudiados, para lo cual tambin es necesario considerar que los potenciales efectos diferidos de este tipo de radiacin, de producirse, pueden ocurrir 20 o ms aos de iniciada la exposicin, por lo cual es prematuro buscar y encontrar efectos evidentes. Sin embargo, es posible hacer extrapolaciones de los efectos causados por ondas electromagnticas de emisores de televisin, que s producen efectos evidentes, y del efecto de ondas de muy baja intensidad y de baja frecuencia (50 Hz) de tendidos elctricos domiciliarios o equipos electrodomsticos, para los cuales s se han demostrado efectos sobre la salud (vide supra). Taurisano y col. (22) han demostrado elevacin de temperatura superficial y profunda en tejidos de la cabeza expuestos localmente a radiacin electromagntica de 900 MHz proveniente de telfonos celulares, indicando que el efecto trmico puede

alcanzar al tejido cerebral, con sus consiguientes efectos adversos para la salud. Se ha medido experimentalmente los efectos de la radiacin electromagntica similar a la de algunos equipos telefnicos celulares, de 900 MHz, con frecuencias de repeticin de 217 Hz y el ancho de pulso de 0,6 milisegundos. La exposicin de animales de experimentacin (ratones) a este tipo de radiacin causa en stos un riesgo relativo de 2,4 en relacin a animales controles para desarrollar linfomas (23). Hay algunos estudios preliminares que sugieren, pero de una manera no concluyente, una mayor frecuencia de tumores cerebrales en usuarios de telfonos celulares (24). Recientemente se ha demostrado que existe un importante aumento del riesgo de desarrollar un neurinoma acustico (25) en el lado del uso del telefono celular, por 10 o ms aos, riesgo relativo 3,9 (1,6-9,5). Se ha demostrado tambin que los campos electromagnticos emitidos por telfonos celulares alteran los electroencefalogramas, principalmente durante actividades que involucren memoria (26). Esto muestra efectos sobre la funcin del sistema nervioso central. De igual manera, se ha demostrado que durante el uso de los telfonos celulares, hay un cambio en la temperatura de tejidos vecinos, vasodilatacin en ellos, y un aumento del contenido nasal de xido ntrico (NO) por la cavidad nasal del lado del telfono, pero no en la cavidad nasal contralateral (27). Por ltimo, se ha demostrado que la exposicin in vitro de leucocitos humanos a radiacin electromagntica de frecuencias usadas en telefona celular causa un efecto genotxico (aneuploida del cromosoma 17) a intensidades que no producen efecto trmico, apoyando la hiptesis que los efectos que se producen ocurren por mecanismos no trmicos (28).

Efectos de la radiacin electromagntica de antenas base de telfonos celulares

Es necesario considerar que la radiacin electromagntica emitida por antenas retransmisoras de telfonos celulares es transmitida de manera no uniforme en ambientes urbanos. La no uniformidad se debe al patrn de emisin desde las diversas formas y caractersticas de las antenas que emiten principalmente en forma direccionada, y a reflexiones ambientales, y en especial, a que los estndares se refieren a intensidades promedio y no a los posibles picos de alta intensidad que pueden encontrarse en algunas reas. Sin embargo, an cuando las normas

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Andrei N. Tchernitchin-Rubn Riveros aceptadas no sean excedidas y por lo tanto, no se produzcan los efectos trmicos sobre las personas expuestas, es necesario considerar la existencia de efectos no trmicos, producidos con intensidades mucho ms bajas de radiacin, cuyos efectos crnicos o diferidos slo podrn ser detectados por estudios epidemiolgicos en el largo plazo (29). En apoyo a la posibilidad anterior, se han detectado efectos biolgicos tales como un aumento de la permeabilidad de la membrana de eritrocitos humanos con densidades atrmicas de radiacin electromagntica de 2450 MHz (30). Radiacin electromagntica como etiologa muy improbable (2 a 10% de probabilidad que exista una relacin causa-efecto): -Alteraciones reproductivas o de desarrollo (excluyendo abortos) -malformaciones congnitas -bajo peso al nacimiento -Radiacin electromagntica como carcingeno universal (todos los cnceres) Radiacin electromagntica como factor etiolgico posible (10 a 50% de probabilidades de existencia de relacin causa-efecto) -Enfermedad de Alzheimer -Cncer de mama masculino -Cncer cerebral en nios -Problemas cardacos, incluyendo infarto del miocardio -Suicidio Radiacin electromagntica como factor etiolgico probable (ms de 50% de probabilidades de existencia de relacin causa-efecto) -Leucemia en nios -Cncer cerebral en adultos -Aborto espontneo -Esclerosis lateral amiotrfica (enfermedad de Lou Gehring) Radiacin electromagntica posible o probable (desacuerdo entre evaluadores cientficos) -Cncer de mama femenino -Leucemia en adultos

GRADOS DE CERTEZA DE LA RELACIN CAUSA-EFECTO DE LOS PRINCIPALES EFECTOS SOBRE LA SALUD CAUSADOS POR EXPOSICIN A RADIACIONES NO IONIZANTES
Se conoce que los campos electromagnticos estn relacionados con una mayor incidencia de diversas formas de cncer, entre stas, leucemia, tumores cerebrales, cncer de mama. No obstante, se han descrito otras enfermedades que parecen tener relacin con la radiacin electromagntica, tales como esclerosis lateral amiotrfica, enfermedad de Alzheimer, asma bronquial, enfermedades alrgicas, aumento de incidencia de abortos, dermatitis por monitor de televisor o computador, electrosupersensibilidad, alteraciones neuroconductuales, cardiacas y endocrinas, etc. A continuacin se presenta un listado de las diversas enfermedades en cuya etiopatogenia puede intervenir la radiacin electromagntica, clasificadas de acuerdo a la certeza que se tiene respecto del papel etiolgico de dichas radiaciones de acuerdo al estudio realizado en el Programa de Campos Electromagnticos de California, bajo el patrocinio de las autoridades administrativas y de salud del Estado de California (31). En ese programa, adems de clasificar las probabilidades de causa-efecto para las radiaciones electromagnticas y diversas patologas mediante las pautas de la IARC (International Agency of Research on Cancer), estableci las pautas-gua de California, de acuerdo a las cuales tres revisores expertos calificaron la informacin existente de acuerdo a grado de confianza de los anlisis estadsticos de los trabajos publicados, y establecieron un criterio para definir si exista una relacin causa-efecto para cada patologa, y la probabilidad de la ocurrencia de esa relacin causa-efecto.

Cncer.
Ms arriba se han descrito los principales estudios que sugieren que la exposicin a radiacin electromagntica, tanto ELF como de radiofrecuencia, aumenta el riesgo para desarrollar diversos tipos de tumores: leucemias y linfomas, cncer de mama masculino y femenino, tumores cerebrales, cncer de testculo, endometrio y colon, entre otros. La certeza de esta afirmacin es variable de acuerdo al tipo de tumor y rgano del que se origina. Por ejemplo, se le ha asignado alta certeza (certeza mayor de un 50%) para la asociacin de estas radiaciones con leucemia en nios y cncer cerebral en adultos, mediana o baja certeza (entre un 10 y un 50%) para cncer de mama masculino y para cncer cerebral en nios, y muy baja o nula certeza

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 221-234 para la clasificacin de la radiacin electromagntica como un carcingeno universal (todos los cnceres) (certeza menor de un 10%). Una certeza del 50% significa que existen 50% de posibilidades que la asociacin entre ese cncer y la radiacin electromagntica exista realmente y el 50% complementario de posibilidades que la aparente asociacin fuera causada por azar en forma independiente a las radiaciones electromagnticas.

Abortos espontneos.
Se ha demostrado que la exposicin a radiacin electromagntica, tanto ELF como la proveniente de terminales de video, incrementa en forma importante la incidencia de abortos espontneos, principalmente al inicio del embarazo. Estudios recientes han permitido estimar, para el Estado de California, que el 40% de los 60.000 abortos espontneos que ocurren al ao, es decir, 24.000 abortos, son causados por radiaciones electromagnticas (35-37).

Leucemia en adultos.
Kheifets ha hecho estudios metaanalticos que han mostrado que la exposicin a radiacin electromagntica est asociada a un aumento de incidencia de leucemia en adultos (32), esta evidencia est basada en 43 estudios, de los cuales 23 tienen un RR sobre 1,0 y 20 sobre 1,2; el resumen metaanaltico de estos datos es 1,2 (IC 95%=1,12-1,24). La probabilidad de la asociacin era entre un 10 y un 50% (31).

Efectos neuroconductuales.
Se ha demostrado la potenciacin del efecto del frmaco sicoactivo clorodiazepxido bajo la exposicin de radiaciones electromagnticas de baja intensidad (2450 MHz, pulsos de 2 segundos, 550 pulsos por segundo, 10 W/m2) (38). Se han demostrado tambin alteraciones neuroconductuales en animales de experimentacin sometidos a una prueba de laberinto y a aprendizaje espacial (39, 40). Tambin se han detectado alteraciones bioqumicas bajo el efecto de radiacin electromagntica de 61 GHz, la que induce la liberacin de opioides cerebrales (41). Todo lo anterior indica que este tipo de radiaciones, por distintos mecanismos propuestos, causan un efecto a distinto nivel en el funcionamiento del sistema nervioso central. Esto concuerda con las descripciones del aumento de la tasa de suicidios en trabajadores de lneas elctricas (RR=2,0, IC 95%=1,1-3,8) y en operadores de plantas elctricas (RR=2,7, IC 95%=1,3-55,5) (42). Tambin se ha demostrado una correlacin dependiente de la dosis con la exposicin acumulativa, expresada en microtesla/ao, con 0,05 a 0,11 T, el RR=1,6 (IC 95%=1,0-2,7), y con exposiciones >0,12 T, el RR=1,7 (IC 95%=1,0-2,9) (43).

Leucemia infantil.
Un metaanlisis realizado por Wartenberg (33) muestra un riesgo relativo de 1,4 (IC 95%=1,0-2,0). La probabilidad de la asociacin era mayor que un 50% (31).

Cncer cerebral en adultos.

De los 29 estudios revisados por Kheifets en su metaanlisis (34), 23 tenan un RR superior a 1,0 (p=0,004), y 15 estaban sobre 1,2 (p=0,14); el RR=1,2 (IC 95%=1,1-1-3). La probabilidad de la asociacin como causa-efecto era mayor que un 50% (31).

Cncer cerebral infantil.

La probabilidad de la asociacin era entre un 10 y un 50% (31).

Esclerosis lateral amiotrfica (enfermedad de Lou Gehring).

Diversos autores han demostrado una correlacin entre la exposicin a radiacin electromagntica y esta enfermedad (44, 45). Ahlbom (46) ha calculado los riesgos metaanalticos a partir de estudios previamente publicados relacionando exposicin a campos magnticos u ocupaciones elctricas, y encontr un RR=1,5 (I.C. 95% 1,2-1,7), y en dos estudios de cohorte que asignaron exposiciones electromagnticas segn matriz de exposiciones por ocupacin, un RR de 2,7 (I.C. 1,4-5,0).

Cncer de mama.
Para el cncer de mama femenino, debido a desacuerdo entre evaluadores del Programa de Campos Electromagnticos de California, se ha establecido una probabilidad entre un 10 y un 90% para la asociacin con exposicin a radiacin electromagntica; para cncer de mama masculino, la probabilidad de asociacin era entre un 10 y un 50% (31).

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Andrei N. Tchernitchin-Rubn Riveros

Enfermedad de Alzheimer.
Sobel y cols., en dos estudios, demostraron una asociacin entre exposicin ocupacional a campos electromagnticos y enfermedad de Alzheimer, con RR = 3,0 y 3,9 respectivamente, con IC 95% = 1,65,4 y 1,5 y 10,6 (47, 48). Considerando que esta asociacin fue significativa slo en dos estudios y en varios otros la diferencia estadsticamente significativa no fue detectada, de acuerdo a las guas desarrolladas para el Programa de Campos Electromagnticos de California (31) ha considerado con menor certeza a los campos electromagnticos como causales de enfermedad de Alzheimer que como determinantes de esclerosis lateral amiotrfica; considerando por ejemplo, que otros factores confundentes tales como shocks elctricos o corrientes elctricas de contacto pudieron haber, alternativamente, influido en el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. El rol de la exposicin reciente a radiacin electromagntica en la enfermedad de Alzheimer se ve apoyada por el estudio de Feychting y cols., en donde, en un estudio comparativo dentro de una poblacin de mellizos y gemelos en Suecia se vio que la ocupacin reciente con exposiciones ocupacionales mayores de 0,2 T (RR=2.4, IC95%=0.8-6.9, y RR=2.7, IC95%=0.97.8), pero no la ms antigua u ocupacin original (RR=0,8, IC 95%=0,3-2,3), estaba estadsticamente relacionada con la enfermedad de Alzheimer, y que la exposicin ocupacional reciente estaba relacionada con la demencia (RR=3.3, IC95%=1.3-8.6, y RR=3.8, IC95%=1.4-10.2) (49).

estos antecedentes, Savitz y colaboradores (53) investigaron, por separado, las muertes causadas por arritmia, infarto agudo del miocardio, arteriosclerosis y enfermedad coronaria crnica en 138.905 trabajadores empleados en 5 empresas de electrodomsticos, y ha seguido su mortalidad entre 1950 a 1986. En este estudio, se ha calculado la exposicin acumulativa a campos magnticos basado en 2841 mediciones de campo magntico, y se ha establecido una correlacin entre exposicin acumulativa en Taos y muertes por arritmia y por infarto agudo de miocardio (subgrupo considerado como vulnerable a la interferencia con el control autonmico de la frecuencia cardaca), pero no hubo correlacin con las otras causas de muerte por causas cardacas. Los riesgos relativos para exposiciones a 0 a < 0,6, 0,6 a < 1,2, 1,2 a < 2,0, 2,0 a < 3,4, y >4,3. T-aos era de RR=1,00 (IC 95%=1,0-1,0), RR=1,14 (IC 95%=1,041,26), RR=1,19 (IC 95%=1,08-1,31), RR=1,35 (IC 95%=1,22-1,48) y RR=1,62 (IC 95%=1,45-1,82) respectivamente (53).

MECANISMOS PROPUESTOS PARA LOS EFECTOS BIOLGICOS DE RADIACIONES NO IONIZANTES

Los mecanismos propuestos son: * Efectos trmicos. * Efectos no trmicos * melatonina * ferritina * ornitn descarboxilasa y poliaminas relacionadas * alteraciones en la membrana celular * aumento de permeabilidad de la barrera hematoenceflica * protenas de choque trmico (HSP) * cambios endocrinos * mastocitos e histamina * mutagenicidad * imprinting

Enfermedad cardiovascular.
Sastre demostr que la exposicin a 200 mG causa una disminucin en la variabilidad de la frecuencia cardaca en la especie humana (50). Se ha asociado una disminucin de la variabilidad en la frecuencia cardaca un mayor riesgo para la ocurrencia de eventos cardiovasculares (51). En general, una disminucin de la variabilidad biolgica en respuesta a diversos estmulos refleja una alteracin de los mecanismos de regulacin homeosttica que pueden prevenir el desarrollo de eventos biomdicos tales como infarto de miocardio; estas alteraciones de los mecanismos homeostticos suelen ocurrir cuando el individuo est sometido a agentes externos que sobrepasan el lmite de la regulacin homeosttica en respuesta a dichos estmulos (52). En base a

Efectos trmicos
Las radiaciones electromagnticas de radiofrecuencia, dependiendo de su intensidad, producen una elevacin trmica de los tejidos. La mayora de las normas internacionales consideran que los mecanismos implicados en los efectos biolgicos principales involucran un efecto trmico, y se basan en los efectos trmicos inducidos por estas radiaciones.

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 221-234 Una elevacin de la temperatura puede afectar el funcionamiento de diversos sistemas biolgicos y si es ms pronunciada, causar un dao irreversible. No obstante, an las elevaciones moderadas inducen la sntesis, por parte de las clulas afectadas, de protenas de choque trmico (HSP), las cuales por un lado protegen a las clulas contra las altas temperaturas y otras condiciones de stress fsico o qumico, pero tambin protegen a las clulas neoplsicas de la accin de agentes farmacolgicos teraputicos usados en el tratamiento del cncer y pueden proteger a la clula cancerosa contra su destruccin por el sistema inmunolgico. Adems, como las HSP intervienen en la modulacin de la accin de diversas hormonas, pueden afectar la accin de stas provocando alteraciones de diverso tipo e incluso favoreciendo el desarrollo de cnceres hormono-dependientes (vide infra). Los tejidos que ms se alteran son los que tienen un mayor porcentaje de agua en ellos (sistema nervioso central, globo ocular), lo cual se manifiesta frecuentemente como cefaleas, insomnio, y otras alteraciones bajo el efecto de exposicin a este tipo de radiaciones. En rganos con poca o nula circulacin sangunea (globo ocular) el dao puede ser mayor puesto que la prdida de calor es ms lenta. Uno de los efectos que es considerado por algunos autores como trmico es el aumento de permeabilidad de la barrera hematoenceflica, lo que permite el paso de diversas molculas desde la sangre al cerebro, entre ellas, molculas txicas que normalmente son detenidas por esta barrera (54). que estas radiaciones producen elevaciones de temperatura muy rpidas pero muy dbiles (10-6 C en un microsegundo). El gradiente trmico genera ondas de presin termoelsticas que se propagan a travs del tejido cerebral hasta la cclea, en donde ese estmulo es percibido como un sonido (55). Pueden generarse tambin efectos indirectos, por ejemplo, corrientes elctricas en implantes metlicos en el organismo, que causan molestias o bien alteran el funcionamiento de estos aparatos (por ejemplo, marcapasos). Se considera que la mayora de los efectos descritos ms arriba, como el aumento de la morbimortalidad por diversos tipos de cncer bajo el efecto de radiaciones electromagnticas de diverso tipo, tanto las de muy baja frecuencia (50 Hz), como las de frecuencias mayores (radiofrecuencias, frecuencias de microondas), son inducidos por mecanismos no trmicos. La radiacin electromagntica tambin aumenta la proliferacin celular, en especial en algunas lneas celulares tumorales (56), lo que tambin puede contribuir a incrementar el desarrollo de tumores. Melatonina. Stevens y cols (57, 58) propusieron que luz nocturna o radiaciones electromagnticas causan una disminucin de la secrecin de melatonina. Se ha demostrado que la melatonina disminuye la tumorignesis mamaria en animales de experimentacin. Watson y cols. (59) demostraron que la exposicin continua a campos electromagnticos potenciaba la proliferacin celular de lneas de clulas de cncer de prstata y cncer de endometrio. Ferritina. Shao (60) propuso que la ferritina, marcador tumoral que se presenta en altas concentraciones en pacientes portadores de varios tipos de cncer, puede estar involucrada en el desarrollo de tumores inducidos por radiacin electromagntica. Ornitn descarboxilasa y poliaminas relacionadas. Se las ha relacionado con la induccin de crecimiento tumoral. Se ha demostrado que la exposicin a diversas radiaciones electromagnticas a intensidades bajas induce en diversos cultivos celulares y tambin in vivo aumento de la concentracin celular de ornitn descarboxilasa (61). Estos antecedentes permiten suponer un posible mecanismo que favorecera la carcinognesis inducida por estas radiaciones. Alteraciones en la membrana celular. Se ha demostrado que las radiaciones electromagnticas afectan diversos canales inicos de las membranas celulares (62), aumentan el paso de calcio a travs de las membranas celulares (63), proceso en el cual

Efectos no trmicos
Existen efectos que se producen bajo intensidades mucho menores que aquellas que producen efectos trmicos. Se considera que la absorcin de energa bajo 0,08 W/kg para la poblacin general y bajo 0,4 W/kg para los trabajadores no estara produciendo efectos trmicos. Sin embargo, bajo esos niveles se pueden estar produciendo efectos por mecanismos microtrmicos, por inhibicin de la secrecin de la hormona melatonina por igual mecanismo que el de la luz, por interaccin con los mecanismos de repolarizacin de neuronas, alteracin en la estructura y funcin de diversas enzimas, alteracin de canales inicos, u otros cambios a travs de variados mecanismos, que sern analizados ms abajo. Entre los efectos microtrmicos se describe la percepcin auditiva de las ondas de radar. Se piensa

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Andrei N. Tchernitchin-Rubn Riveros parecen estar involucrados los radicales libres (64). Aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica. Esta aumenta en forma considerable bajo la accin de radiacin electromagntica (65), permitiendo el paso de sustancias txicas que normalmente no pueden atravesar esta barrera, afectando as el sistema nervioso central. Protenas de choque trmico (HSP). Estas pueden tambin ser inducidas por exposicinm a niveles subtrmicos de radiacin electromagntica, tal como se ha demostrado experimentalmente en el nemtodo Caenorhabditis elegans (66). Las protenas de choque trmico, como se ha mencionado ms arriba, pueden proteger a las clulas cancerosas contra su rechazo inmunolgico y a la vez modificar la accin de diversas hormonas. Cambios endocrinos. Se han descrito aumento de secrecin de opioides bajo el efecto de radiaciones electromagnticas (41). Tambin se conoce que la melatonina puede modificar los niveles de estrgeno y de prolactina, lo cual puede modificar el riesgo y el pronstico para varios cnceres hormono-dependientes. Las protenas de choque trmico tambin pueden modificar la accin de diversas hormonas va interaccin con receptores hormonales. Mutagenicidad. Existen diversos estudios que demuestran efectos mutagnicos en animales de experimentacin o en clulas en cultivo. No obstante, ya existe informacin en el ser humano. Esta informacin se basa en un estudio de una poblacin de 235.635 nios nacidos poco tiempo despus de dos censos diferentes en Suecia; sobre los cuales se realiz un seguimiento desde su nacimiento hasta los 14 aos de edad, y los casos de cncer fueron obtenidos del registro de cncer sueco. No se encontr una asociacin entre cncer y exposicin ocupacional materna a los campos magnticos. Por el contrario, se demostr que la exposicin paterna = > 0,3 microTesla estaba asociada a un aumento de riesgo de leucemia infantil (RR=2,0, IC 95%=1,1-3,5) (67) Imprinting. La exposicin perinatal o durante la infancia a radiacin electromagntica puede provocar cambios en la diferenciacin de diversos tipos celulares, que se manifiestan mucho ms tarde como cambios irreversibles cuantitativos y cualitativos en receptores de diversas hormonas. Esto puede causar en forma diferida la predisposicin para desarrollar diversas patologas en etapas ms tardas de la vida (68-70). La induccin de protenas de choque trmico es un claro indicio que el fenmeno imprinting puede desarrollarse, en forma directa por la radiacin electromagntica, o bien indirectamente, a travs de la modificacin de los niveles de diversas hormonas que inducen imprinting, tales como las hormonas del stress (catecolaminas, glucocorticoides, hormona de crecimiento, prolactina, endorfinas) y la melatonina. Un posible efecto causado por este mecanismo es el desarrollo de cncer cerebral desarrollado en forma diferida despus de la exposicin prenatal a campos electromagnticos ELF por el uso de frazadas elctricas (RR=2,5, IC 95%=1,1-5,5) (71).

CONCLUSIONES
La presente publicacin resume los efectos de la radiacin electromagntica sobre la salud. Existen evidencias cientficamente comprobadas que por un lado la exposicin a campos electromagnticos de frecuencia extremadamente baja (50 o 60 Hz), tales como los producidos por la corriente elctrica domiciliaria y los producidos por tendidos y transformadores de alta tensin, y por otro lado las radiaciones electromagnticas de radiofrecuencias o de frecuencias de microondas, todas ellas constituyen un factor de riesgo para la salud humana. En especial, aumentan el riesgo para el desarrollo de diversos tipos de cncer. Estos efectos son causados por intensidades menores que aquellas que causan efectos trmicos, en relacin a la cual existe legislacin. En contraposicin a esto, existen tambin trabajos epidemiolgicos que no han demostrado ningn efecto adverso de las radiaciones electromagnticas sobre la salud. Esta controversia se puede explicar por el nmero bajo de casos en los estudios con resultados negativos, o por la alta variabilidad en la poblacin bajo estudio. La capacidad estadstica para discriminar entre dos variables diferentes entre s es directamente proporcional al nmero n de casos en cada una de las variables e inversamente proporcional a la variabilidad dentro de las poblaciones bajo estudio. Adems, el desarrollo del cncer por exposicin a radiaciones electromagnticas es un efecto diferido, es decir, se desarrolla despus de un perodo de latencia que puede ser bastante largo. En el caso especfico de los telfonos mviles o celulares y el de las antenas de retransmisin de dichos telfonos, la informacin es an insuficiente por el limitado tiempo de su uso (72). No obstante, la semejanza del tipo de radiacin electromagntica con aquella en la que se han demostrado efectos biolgicos hace suponer con alta probabilidad que los efectos adversos para la salud

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 221-234 tambin se producen, y que al prolongar el estudio de los efectos en el tiempo, se podrn detectar dichos efectos. An cuando ya se han detectado algunas evidencias preliminares que apoyan dicha hiptesis (24), se necesita profundizar la investigacin sobre el potencial riesgo a largo plazo por exposicin a campos electromagnticos derivados de los telfonos celulares y sus antenas retransmisoras. Adems, para los diferentes tipos e intensidades de radiaciones electromagnticas de baja intensidad a las cuales est expuesto el hombre, se requiere investigar los posibles efectos diferidos sobre diferentes rganos y sistemas, causados por exposicin prenatal o perinatal a ellas. Los resultados de estas investigaciones como la informacin ya publicada debe ser aplicada para modificar la legislacin y reglamentacin presente y aplicar el principio precautorio para proteger la salud de la poblacin.

Agradecimientos: Financiado en parte por el Departamento de Investigacin y Desarrollo de la Universidad de Chile, proyecto DID SOO-11/2 Regulacin de la Contaminacin Electromagntica en Chile (asesora externa).

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 235-240

Intervencin Nutricional a Travs del Ciclo Vital para la Prevencin de Obesidad y Otras Enfermedades Crnicas no Transmisibles.
Nutritional Intervention Throughout The Life Cycle For The Prevention Of Obesity And Other Chronic Non Communicable Diseases
Dres. Tito Pizarro*, Lorena Rodrguez*, Jos Riumall** y Nutr. Xenia Benavides*

Resumen
El exceso de peso corporal ya sea como sobrepeso (38%) u obesidad (23%) representa el principal problema de salud que afecta a la poblacin mayor de 17 aos de nuestro pas segn lo revela la Encuesta Nacional de Salud del 2003. Al igual que otras Enfermedades Crnicas no Transmisibles la obesidad puede tener su origen en etapas precoces de la vida y en forma muy temprana podemos detectar a sujetos en riesgo de presentar obesidad cuando adultos.Tal es el caso de hijos de mujeres con obesidad pregestacional, diabetes o aumento excesivo de peso durante el embarazo; lactancia materna de corta duracin; prcticas alimentarias inadecuadas durante el destete; alimentacin excesiva en volumen o densidad caklrica y actividad fsica insuficiente, etc.Que esta es la situacin en nuestro pas es sugerido por las altas prevalencias de sobrepeso y obesidad infantil y de las embarazadas y por las conocidas relaciones entre obesidad infantil y del adulto. El Programa de Intervencin a travs del ciclo vital propone detectar lo ms precozmente posible situaciones de riesgo y actuar preventivamente a travs de consejera en alimentacin y actividad fsica saludables orientadas a la madre, el nio y su grupo familiar a fin de modificar hbitos y conductas que acten como condicionantes. Dadas las altas coberturas de los programas de control de las embarazadas, purperas, lactantes y preescolares, la estrategia propuesta tiene un buen potencial para reducir la prevalencia de obesidad en nuestra poblacin.
Palabras clave: sobrepeso, obesidad, programa maternoinfantil, consejera, prevencin, enfermedades crnicas no transmisibles.

Abstract
Overweight and obesity affect 38% and 23%, respectively, of the Chilean population 17 years and older, according to the National Health Survey (2003). Just as other chronic non communicable diseases, obesity can originate in early life and already at that stage individuals who are prone to be obese in adulthood can be detected. The high prevalence of overweight and obesity among pregnant women and children in our country, as well as the well known association between chilhood and adult obesity, suggest that this may be the situation in Chile. The new Program of Intervention throughout the Life Cycle aims at the earliest possible detection of risk and to prevention through counselling on healthy food and physical activity of mothers, children and families, in order to change conditioning behaviour. The proposed strategy stands a good chance of being effective, given the high coverage of Mother and Child health controls in Chile.
Key words: obesity, overweight, mother and child health program, counselling, prevention, chronic non communicable diseases. * Unidad de Nutricin del Ministerio de Salud de Chile tpizarro@minsal.cl

** Asesor en Nutricin, Secretara Ministerial de Salud de la Regin Metropolitana.

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Dres. Tito Pizarro, Lorena Rodrguez, Jos Riumall y Nutr. Xenia Benavides

Antecedentes
Las enfermedades crnicas no transmisibles del adulto (ECNTs) relacionadas con la alimentacin y actividad fsica, en especial las enfermedades cardiovasculares, representan la principal causa de morbi-mortalidad en nuestro pas. La obesidad es sin duda la enfermedad nutricional de mayor importancia en la actualidad, constituye un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular y otras ECNT como hipertensin arterial, diabetes, etc. Un 23% de la poblacin chilena mayor de 17 aos de edad presenta obesidad mientras que un 38% tiene un exceso de peso que los sita dentro del rango de sobrepeso.La obesidad abdominal (diagnosticada por circunferencia abdominal) constituye una causa importante de resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, intolerancia a glucosa y/o Diabetes Mellitus tipo II; hipertensin arterial; dislipidemia aterognica (hipertrigliceridemia, aumento de colesterol LDL y disminucin de colesterol HDL); y disfuncin del endotelio vascular y vasculopata, por la accin de factores protrombticos y proinflamatorios. Un 30% de la poblacin adulta chilena (16 % de los hombres y 42% de las mujeres) presenta obesidad abdominal. La existencia de obesidad de tipo abdominal y dos o ms de las alteraciones enumeradas en el prrafo anterior, constituyen el Sndrome Metablico (SM), presente en uno de cada 4 adultos chilenos (1) y relacionado probablemente con las altas prevalencias detectadas en la mismas poblacin de hipertensin arterial (35%); hipercolesterolemia (35% ); hipertrigliceridemia(30%); probable intolerancia a glucosa (16%) y diabetes (10 a 15% sobre los 45 aos de edad). Dadas estas prevalencias, el 50% de los chilenos adultos presentan un riesgo cardiovascular alto o muy alto (1). La presencia de SM en la adolescencia, y de al menos algunos de sus componentes en preescolares y escolares prepberes obesos, permite pronosticar la presencia de cardiopata coronaria y otros problemas cardiovasculares en adultos cada vez ms jvenes. Estudios amplios de poblacin en EEUU revelan que alrededor del 25% de los adultos, el 7% de los adolescentes con sobrepeso y el 30% de los adolescentes obesos presentan el SM. En estudios prospectivos realizados en EEUU, el 60% de los nios con sobrepeso u obesidad entre 5 y 10 aos de edad, presentan al menos un factor de

riesgo cardiovascular de los sealados y en un 20% de ellos se identifica la presencia de al menos dos de estos factores. Estos nios muestran riesgos relativos muy importantes de presentar hipertensin arterial sistlica (RR 4.5) o diastlica (RR 2.5), hipertrigliceridemia (RR 7.1), e hiperinsulinemia basal (RR 12.6) (2, 6). Estimaciones de la OMS sealan que la erradicacin de la obesidad reducira en casi un 60% la prevalencia de diabetes tipo 2; en un 20% la enfermedad coronaria y los accidentes vasculares enceflicos, y en casi un 30% la hipertensin arterial. Estimaciones similares para el sedentarismo, muestran las reducciones de morbimortalidad que se lograran con la prctica de actividad fsica moderada en toda la poblacin (30% de muertes por enfermedad coronaria, 25% por diabetes y cncer de colon, 12% de cncer de mama, 15% de riesgo de accidente vascular cerebral isqumico y 10% de riesgo de fractura de cadera). (3) Intervenciones precoces, preconcepcionales, perinatales o en los primeros aos de vida extrauterina seran las de mayor potencial para prevenir el dao en el adulto.

Problema en la Mujer
El anlisis de la situacin nutricional de la mujer en el pas revela que coexisten, en todos los grupos de edad, dficit nutricionales y problemas por exceso, con amplio predominio de estos ltimos en la forma de sobrepeso y obesidad, sobre todo en los grupos de menores ingresos econmicos. El embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad en la vida de la mujer; a travs de la historia, la mujer ha asumido tanto la reproduccin biolgica (embarazo, parto, puerperio, lactancia natural) como la social (cuidado de sus hijos), de tal modo que representa un eje en torno al cual se desarrolla la familia, con un rol preponderante en lo que a sta le ocurra. Durante esta etapa la mujer se encuentra ms susceptible a cambiar algunos hbitos dainos como la ingesta excesiva de azcares, la falta de aseo bucal y el hbito de fumar. Hasta ahora el nfasis sobre nutricin materna y ganancia de peso durante el embarazo ha estado centrado en la prevencin del bajo peso al nacer (BPN); sin embargo, en Chile al igual que en toda Amrica Latina, el sobrepeso y la obesidad materna ha ido aumentando en forma significativa, lo cual requiere evaluar los potenciales efectos que esta condicin nutricional por exceso puede tener

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 235-240 sobre el pronstico materno e infantil en el corto plazo y, sobre la salud futura de la mujer y de su producto. Investigaciones recientes han sealado la importancia de educar mejor a las mujeres respecto de una alimentacin y un estilo de vida sanos antes y durante el embarazo. Es necesario sealar que si bien el embarazo representa una sobrecarga de trabajo para los sistemas circulatorio, respiratorio y msculo-esqueltico, la embarazada debe mantener un nivel de actividad fsica que incluya un mnimo de 30 minutos diarios de actividad fsica moderada; esta actividad podr incrementarse en el caso de mujeres acostumbradas a un nivel ms elevado de ejercicio fsico. Condiciones mdicas u obsttricas especficas de la embarazada pueden limitar o contraindicar estos niveles de actividad.(4) El ambiente nutricional intrauterino parece ser de especial importancia en trminos de imprimir en el feto caractersticas metablicas que influyen sobre su riesgo de desarrollar obesidad o ECNT durante la vida adulta. Las interesantes observaciones formuladas en la ltima dcada sobre el origen fetal de las enfermedades crnicas del adulto -a partir de las pioneras observaciones del epidemilogo ingls David Barker- requieren de una nueva mirada sobre el rol de la nutricin materna durante el embarazo y sobre el potencial valor de la evaluacin y consejera nutricional en este perodo para la prevencin de resultados adversos a futuro, en la vida adulta.(5) Bajo circunstancias de insuficiente nutricin durante la vida intrauterina, los genes del nuevo individuo deben adaptarse para vivir en esas condiciones, programacin fetal; despus del nacimiento, esta programacin se mantiene, favorecindose el desarrollo del Sndrome Metablico. El mecanismo que vinculara la restriccin de crecimiento intrauterino con el riesgo futuro de desarrollar una ECNT, de acuerdo a la informacin actualmente disponible, sera una alteracin a nivel de la perfusin uteroplacentaria -cuyo desarrollo comienza en las primeras semanas del embarazo- mediada por una disfuncin endotelial con diversas causas posibles (genticas, asociada a patologas vasculares como la hipertensin o diabetes, al tabaquismo, a estrs crnico, etc.). Los hijos de madres diabticas, hipertensas u obesas tendrn un mayor riesgo de desarrollar diabetes, hipertensin u obesidad en el curso de su vida, no slo por factores genticos, sino tambin por el mecanismo de programacin fetal, mediado por factores hormonales o nutricionales, lo que explicara este mayor riesgo relativo de desarrollar estas enfermedades durante la niez o la vida adulta. En resumen, tanto un ambiente de deprivacin nutricional intrauterina, cuyo resultado puede ser un recin nacido de bajo peso para su edad gestacional o un prematuro; como el producto de una gestante obesa, o diabtica, condicionan una mayor tendencia a presentar ECNTs en la vida adulta.(5,6) En el perodo preconcepcional, es muy importante que la mujer se prepare antes de embarazarse; si tiene sobrepeso, debe bajar y, a la inversa, si le falta peso, debe subir; si tiene la presin alta o diabetes, debe controlar estas patologas, si es fumadora debe dejar de fumar. El perodo ms crtico del embarazo son las primeras ocho o diez semanas, cuando se inician los mecanismos de formacin de la placenta, en ese momento intervienen en forma negativa estas condiciones mrbidas, cuando la madre, en muchos casos, an no sabe que est embarazada, de all la importancia de iniciar la intervencin lo ms precozmente posible. Por las cifras disponibles en nuestro medio, se hace evidente la necesidad de actuar sobre la malnutricin por exceso de la mujer en edad frtil, previo al embarazo, ya que en la actualidad el sobrepeso y la obesidad afectan al 55.2% de las embarazadas y la ganancia excesiva de peso durante la gestacin contribuye a empeorar la situacin postparto. En una muestra de ms de 10.000 embarazadas chilenas, de la Regin de Araucana Sur, la prevalencia de obesidad fue de 30% en el primer control y de 47% en el ltimo control prenatal. El aumento excesivo de peso durante el embarazo, y el hecho de retener parte de este exceso, no alcanzando en el postparto el peso pregestacional, contribuira a la alta prevalencia de obesidad entre las mujeres. La retencin acumulativa de peso a travs de sucesivos embarazos, explicara al menos parcialmente, la correlacin entre el aumento de las cifras de obesidad y la edad de las embarazadas (R. Lagos, 2000); as 17% de las embarazadas menores de 20 aos son obesas, pero esta cifra aumenta a 35% en aqullas entre 20 y 34 aos y a 52% en las de 35 y ms aos. La obesidad materna, fuera de representar un riesgo obsttrico para la madre, representa para el nio un riesgo de macrosoma, y de eventual obesidad en su vida adulta. Datos nacionales del ao 2000 indican que entre los recin nacidos (RN) de

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Dres. Tito Pizarro, Lorena Rodrguez, Jos Riumall y Nutr. Xenia Benavides trmino hay casi un 15% que son grandes para la edad gestacional (peso de nacimiento > 4kg), y que este porcentaje se eleva a un 22% en el caso de los hijos de madres obesas.(9) La madre obesa puede aportar a sus hijos una dotacin gentica que predispone a la obesidad, la cual puede o no ser complementada y aumentada por la fraccin paterna del genoma del hijo/a. Adems, durante el embarazo puede proporcionar al feto un ambiente humoral obesignico, lo que puede sumarse a la existencia de un ambiente externo obesignico, al interior de la familia, con malos hbitos de alimentacin y de actividad fsica. El resultado ser ms adultos obesos. En el caso de las hijas, se ha observado que stas tienden a repetir el crculo vicioso. Este mecanismo explica la transmisin de la obesidad dentro de un grupo familiar a nuevos individuos. Por todas las razones sealadas, resulta fundamental intervenir efectiva y precozmente para prevenir la obesidad en la mujer. Ya se ha sealado que la aparicin muy temprana de factores de riesgo cardiovascular sugiere la necesidad de iniciar intervenciones preventivas prenatalmente o durante los primeros aos de vida (7). cia dirigida, a fin de detectar y prevenir o corregir oportunamente posibles desviaciones del crecimiento y en el caso de obesidad infantil, procederse de acuerdo a norma tcnica de tratamiento. En cada actividad, el componente bsico de la intervencin ser el de informar, educar y motivar a la madre para insistir en la adopcin de prcticas saludables de alimentacin y de actividad fsica para el nio y su grupo familiar. reas de intervencin especialmente importantes, por su potencial relacin con los orgenes de la actual epidemia de obesidad, son la promocin de lactancia materna y de prcticas adecuadas de alimentacin para el nio en el perodo de destete (6,8). Existen mltiples evidencias que sealan, entre otros muchos beneficios de la lactancia materna exclusiva, su efecto protector en trminos de desarrollo de obesidad en la niez o la vida adulta; de all la importancia de reforzar las actuales actividades de promocin de la lactancia materna exclusiva al menos hasta los 6 meses de edad, y de prolongarla, si es posible hasta el ao de vida, en un rgimen de alimentacin mixta (leche materna y slidos). Existen evidencias de que el nio hasta los tres o cinco aos de edad puede espontneamente adecuar su ingesta energtica al gasto energtico (incluido el gasto por crecimiento), si se le da libre acceso a una alimentacin variada. Esta capacidad del nio de mantener su balance energtico, se puede perder por la oferta de alimentos de muy alta densidad energtica y de porciones muy grandes; esta capacidad de autorregulacin tambin puede perderse cuando las seales internas que indican al nio qu, cundo y cunto comer son repetidamente sobrepasadas por un adulto que impone al nio no slo sus propios horarios de alimentacin, sino tambin un qu y cunto comer (8). El nio nace con una preferencia ya determinada por alimentos dulces y salados, y con un rechazo por los sabores cido y amargo; el resto de las preferencias alimentarias se aprenden muy temprano en la niez, en la etapa de introduccin del nio a la alimentacin familiar. Estas preferencias alimentarias condicionan los hbitos de alimentacin a edades posteriores. La madre y el grupo familiar del nio deben estar preparados, tanto para apoyar el aprendizaje de preferencias alimentarias saludables, como para tratar de preservar la capacidad innata del nio de alimentarse adecuadamente, obedeciendo a estas seales internas que lo llevan a mantener un adecuado balance energtico.

Problema en el Nio(a)
Para orientar las actividades de prevencin prenatal y en la poblacin infantil, debemos considerar los factores de riesgo de ECNTs, que parecen operar, o se hacen evidentes, en estas primeras etapas de la vida: 1 Obesidad en los padres; 2 Sobrepeso u obesidad materna pregestacional, o ganancia excesiva de peso durante el embarazo; 3 Bajo peso de nacimiento (desnutricin intrauterina); 4 Macrosoma del recin nacido (peso mayor a 4 kg); 5 Lactancia materna exclusiva de insuficiente duracin (< 4-6 meses); 6 Incremento acelerado de peso del lactante mayor de 1 ao o del preescolar (cruce de percentiles); 7 Diabetes Mellitus tipo II en padres y abuelos: 8 Diabetes Gestacional en dicho embarazo; 9 Obesidad infantil. Dada la importancia de la accin precoz, ante la presencia de uno o ms de los factores de riesgo de ECNTs descritos, el nio debera someterse adems de su control de crecimiento regular, a una vigilan-

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 235-240 La restriccin absoluta de algunos alimentos, el uso de alimentos como recompensa a conductas deseadas del nio, el condicionar la entrega de alimentos que gustan al nio (ejemplo: postre) a la ingesta previa de otro alimento que no prefiere (ejemplo: algunas verduras), el obligar al nio a tomarse la ltima gota de la mamadera o a limpiar el plato, y otros patrones culturales que se dan en torno a la alimentacin de los nios en esta crtica etapa, deben corregirse a travs de un gran esfuerzo informativo, educacional y motivacional del equipo de salud en sus contactos con la madre, el padre u otros miembros del grupo familiar; junto con incentivar la participacin en grupos de pares o de autoayuda para el fomento de la lactancia materna y de la alimentacin saludable en el hogar. de ECNTs, deber realizarse una ms intensa vigilancia del estado nutricional durante todo el embarazo. Promover la lactancia materna. Intensificar esfuerzos para generalizar lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad y mantencin de la lactancia materna en un rgimen de alimentacin mixto hasta el ao de edad. Educar en alimentacin al destete: intervencin precoz (anticipatoria) en formacin de hbitos alimentarios adecuados en el nio en transicin entre lactancia y alimentacin familiar y educacin de las madres en el manejo de problemas frecuentes en la alimentacin de los primeros aos de vida. Intervenir oportunamente en la infancia. En el Programa de Salud del Nio se incorporar una consulta nutricional al 5to mes de vida, con el objeto de reforzar la lactancia materna y educar en alimentacin al destete, en hbitos recomendables de alimentacin y derribar mitos en relacin a nutricin. Se incorporar adems una consulta nutricional a los 3 aos y 6 meses (3 12) de vida para todos los nios(as) beneficiarios, con el objeto de reforzar estilos de vida saludable, especialmente en alimentacin saludable y actividad fsica; y corregir conductas poco saludables, adems de preparar el ingreso de los nios(as) al mundo escolar. Los nios con malnutricin por exceso y los eutrficos con algn factor de riesgo de obesidad y ECNTs (enunciados anteriormente), sern incorporados al plan de manejo del nio con malnutricin por exceso. Incorporar a nios y adultos obesos, en las normativas de manejo de malnutricin vigentes, teniendo como principal objetivo el cambio de hbitos de alimentacin y actividad fsica y la mantencin o reduccin razonable del peso corporal segn disposicin del paciente, de su madre y del grupo familiar, cuando corresponda Especial inters, por las razones ya expuestas, tiene el tratamiento de madres obesas. Establecer redes de apoyo: estas redes deben construirse a nivel de las unidades de atencin primaria; a nivel de los grupos familiares detectados como en riesgo y a nivel comunitario, articulndose estas acciones de prevencin con las del Consejo VIDA CHILE y Plan Nacional de Promocin de la Salud, en especial con las estrategias intersectoriales de establecimientos de educacin, promotores de la salud y programa

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6.

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Intervenciones propuestas
1. Relevar el tema nutricional a nivel de equipo de salud y poblacional: En las diferentes prestaciones de salud que desarrolla el equipo, los distintos profesionales y personal de colaboracin debern incluir indicaciones sobre alimentacin saludable y actividad fsica. 2. Insertar la Consejera Alimentaria Nutricional en todos los controles habituales de la mujer y del nio. El propsito de esta tarea es informar e incorporar estilos de vida saludable, con nfasis en alimentacin y actividad fsica. La consejera es una orientacin estructurada y breve dirigida a lograr en las personas cambios progresivos hacia hbitos saludables de alimentacin y actividad fsica, de acuerdo a las Guas Alimentarias, Guas para una Vida Activa y a las Guas de Vida Sana vigentes. Cuando la consejera se inserte en una actividad programada, que contemple la evaluacin nutricional, slo significar dar mayor nfasis a los hbitos saludables descritos; cuando se trate de una nueva actividad deber incorporar la evaluacin nutricional, adems del nfasis en alimentacin y actividad fsica. 3. Control de la mujer al 3er y 6to mes postparto: ser una accin ms de las actividades habituales de la mujer en el plan de recuperacin de su peso pregestacional. 4. Cautelar el aumento de peso excesivo durante el embarazo. En la poblacin bajo control, particularmente en aquellos casos que comienzan la gestacin con sobrepeso u obesidad y aquellos que tienen antecedentes de factores de riesgo

8.

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Dres. Tito Pizarro, Lorena Rodrguez, Jos Riumall y Nutr. Xenia Benavides salud con la gente. Adems deber establecerse una estrecha coordinacin con otras instituciones que tengan programas alimentarios, como JUNJI, JUNAEB e INTEGRA, para el desarrollo de tareas conjuntas. 10.Utilizar la nueva grfica de evaluacin del estado nutricional de la embarazada. Esta nueva grfica ha sido desarrollada por el Ministerio de Salud y reemplazar la grfica actualmente en uso. Este cambio incorpora el ndice de masa corporal (IMC) como medida de evaluacin nutricional en este grupo y ajusta los puntos de corte, para calificacin nutricional, a los utilizados internacionalmente. (9)

Indicadores de Impacto de la Nueva Intervencin:

1. Distribucin de la calificacin nutricional al ingreso y ltimo control de embarazo. 2. Distribucin de calificacin nutricional de la madre al 3 y 6 mes post parto. 3. Distribucin de estado nutricional de los nios(as) menores de 6 aos 4. Porcentaje de lactancia materna exclusiva a los seis meses de edad y porcentaje de nios con lactancia materna a los doce meses de edad. La intervenciones sern evaluadas a travs de los indicadores descritos, en un diseo de investigacin apropiado.

Referencias
1. 2. Departamento de Epidemiologa, Ministerio de Salud. Chile: Encuesta Nacional de Salud. 2003. M. Goran: Obesity and Health Risk in Children. en Childhood Obesity: Causes and Prevention. Symposium Proceedings. October 1998. Center for Nutrition Policy and Promotion. USDA, Washington D.C. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases - Report of the Joint WHO/FAO expert consultation (TRS 916) 20024. R.Artal,M.O.Toole: Guidelines of the American College of Obstetricians and Gynecologists for exercise during pregnancy and postpartum period. 2002www.bjsportmed. enero 2002. 5. 6. Barker DJP Fetal nutrition and cardiovascular disease in the adult. Lancet 1993; 341: 938-941 Singhal A. et al. Early Origins of Obesity. En Obesity in Childhood and Adolescence. Editores: Ch. Chen y W.H. Dietz. Nestle Nutrition Workshop Series. Pediatric Program, 2002; Volume 49. Williams C.L. et al.Cardiovascular Health in Childhood. Circulation, 2002; 106:143 L.L.Birch:Childhood Overweight:Family Environmental Factors. En Obesity in Childhood and Adolescence. Editores: Ch. Chen y W.H.Dietz. Nestle Nutrition Workshop Series. Pediatric Program, 2002; Volume 49. Guas de Alimentacin para la Mujer. Ed: R.Burrows; Castillo C.; Atalah E.; Uauy R. Impr. Diario La Nacin, Chile, 2001.

7. 8.

3. 4.

9.

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Bases de la Salud Pblica

Cuadernos publica el siguiente artculo con el propsito de ofrecer a sus lectores una iniciacin simple pero slida acerca de los conceptos fundamentales relativos a la Salud Pblica y la Medicina Social. Se espera que sirva como base y desafo para el debate, el esclarecimiento y el progreso hacia un lenguaje comn que facilite el ulterior desarrollo esas disciplinas en nuestro medio. Las referencias deben permitir ampliar las ideas, aqu necesariamente limitadas por razones de espacio. En nmeros prximos se presentarn otros aspectos del tema.

CONCEPTOS DE DOCTRINA Y POLTICA DE SALUD.

BASIC CONCEPTS OF PUBLIC HEALTH DOCTRINE AND OF HEALTH POLICY
Dr. Carlos Montoya-Aguilar*

Resumen
Se presenta una introduccin a la doctrina de Salud Pblica, incluyendo definiciones y leyes de la salud y de la atencin de salud. Se describen los objetivos y las funciones de la atencin de salud. Se enuncian los principios de la multicausalidad y del desarrollo armnico de los factores de la salud. Se explica la relacin del nivel de vida con la salud y la relacin entre la atencin de salud, por una parte, y la capacidad econmica y la organizacin de la sociedad, por otra. Se hace la distincin entre la atencin de las personas y la atencin de las poblaciones. A continuacin se desarrolla, desde la ciencia poltica, el marco conceptual de una poltica de salud: su definicin, descripcin, modos de expresin y contenidos. Se alude a los conceptos de: modelo, sistema y plan. Se describe la gnesis de la poltica y el mtodo para su revisin.
Palabras clave: Salud, Salud Pblica, Atencin de Salud, Poltica de Salud, Doctrina de Salud.

Abstract
The first part of the paper consists of an introduction to the doctrine of Public Health, including definitions and laws of health and health care. The objectives and functions of health care are described. The principles of multicausality and of the need for a balanced development of the determinants of health are presented. The relationship of the standard of living with the level of health and the association between health care, on one hand, and the economic development and organization of society, on the other hand, are explained. The distinction is made between caring for the health of individuals and caring for the health of populations. The second part develops, from the standpoint of political science, the conceptual framework of a health policy: its definition, description, modes of expression and contents. The concepts of model, system and plan are referred to. Lastly, the elaboration of policy within the political system and the policy review method are outlined.
Key words: Health, Health Care, Public Health, Health Policy, Health Doctrine.

Profesor titular de Salud Pblica, Universidad de Chile. Ex funcionario superior de la Organizacin Mundial de la Salud en las areas de Sistemas de Salud, de Planificacin y de Cooperacin con los pases ms necesitados. <cmontoya@minsal.cl>

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A. Introduccin.
Para comenzar por el principio: en el hablar corriente se suele confundir en el mismo trmino -salud- tanto el estado de salud o salud propiamente tal como la atencin de salud. Es obvio que se trata de dos conceptos relacionados, pero diferentes; sin embargo, ese hbito produce confusiones. Los principios o bases de la Salud Pblica incluyen: una doctrina y el marco conceptual de una poltica de salud. La doctrina, a su vez, comprende: definiciones principales y leyes (1).

B. UNA DOCTRINA.
Definiciones.
La Salud Pblica se define como el conjunto de esfuerzos de la sociedad dirigidos a prolongar la vida y mejorar la salud. Abarca, por lo tanto, las esferas del estado de salud y de la atencin de salud; va an ms all, al amplio conjunto de factores o condicionantes de la salud, entre los cuales la atencin de salud -en su sentido sectorial- es slo una parte de los esfuerzos de la sociedad por mejorar la salud (2). Definimos a la salud como un estado de equilibrio del ser humano tanto en su interior como con su entorno, en las tres dimensiones: fsica, mental y social. Este equilibrio puede hallarse en cada momento y para cada persona en un punto ptimo que significa vida en plenitud y que permite la mayor eficiencia personal y social: es la definicin de salud de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS); puede hallarse en un punto cero, que corresponde a la muerte, o en cualquier estado intermedio. La definicin expuesta implica que la salud puede ser considerada en relacin a: la persona, como entidad biolgica, psquica y social; a la familia; al vecindario, y a la sociedad. Se notar que el concepto de salud coincide con un cierto concepto de Vida. Pero mientras la vida puede definirse, en trminos biolgicos, simplemente como un estado distinto de la muerte, que se da o no se da, la salud da a la vida una dimensin escalar: se puede estar ms vivo (ms sano) o menos vivo (enfermo). En este sentido, el estado de salud es un concepto muy afn al de calidad de vida (3).
*

La atencin de la salud es ante todo, y por definicin, un rea de conducta. Es un aspecto de la conducta pblica, pautada y aprendida, de los seres humanos: es aquel aspecto que se dirige a satisfacer la necesidad social de prevenir y aliviar las enfermedades. Por lo tanto, es lo que la antropologa social denomina un aspecto de la cultura o, lo que es lo mismo, una institucin. La institucin atencin de la salud es una relacin funcional entre Medicina y disciplinas relacionadas, por una parte, y la Sociedad, por otra. Incluye a ambas partes y hay que saber de ambas, para ejercer la atencin. Las principales disciplinas que se requiere conocer son: medicina clnica, enfermera, nutricin, psicologa, farmacologa y otras reas especficas del cuidado preventivo y curativo; epidemiologa, planificacin, administracin, ciencias sociales, economa de la salud, estadstica de salud, demografa mdica, educacin para la salud, tica e historia de la salud pblica. Al ser definida como institucin, la atencin de salud queda determinada en su aspecto funcional. Tal como ocurre con cualquiera funcin, ella debe tener una estructura que la sustente. Esta estructura o sustrato es un organismo social compuesto por un nmero de personas especializadas que integran equipos, que disponen de recursos materiales y que guardan entre s determinadas relaciones (1,4). Los objetivos de la atencin de salud son tres. El primero de ellos, el que justifica la existencia milenaria de la Medicina, es un objetivo complejo y nico a la vez: aliviar el dolor, dar consejos, explicar la enfermedad y certificar el rol de enfermo. El segundo objetivo es: mejorar el estado o nivel de salud de las personas, familias y colectividades, en su integridad biopsicosocial. Este segundo objetivo se vincula con el tercero por las acciones dirigidas a la salud ambiental. El tercer objetivo de la institucin atencin de salud es el de contribuir al desarrollo social, cultural, econmico y -por supuesto- sanitario, del pas y de la comunidad regional y mundial.* Slo falta mencionar aqu las cuatro funciones bien conocidas de la atencin de salud: la promocin de la salud, la prevencin y la curacin de las enfermedades y la rehabilitacin de las discapacidades (que tambin tiene un aspecto preventivo esencial (5).

Hay una referencia detallada a este objetivo en el Captulo 2 del Informe Conjunto del Director General de la OMS y del Director Ejecutivo de la UNICEF acerca de la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud (Alma Ata, 1978).

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Las leyes de la salud.*

La salud est sometida a tres leyes, que forman parte de la Doctrina de salud pblica. La primera de ellas afirma la multicausalidad de los estados de salud. Esta ley super a las doctrinas que ponan atencin exclusivamente en el papel de la infeccin, de la gentica, del stress u otras categoras especficas. La aceptacin de la multicausalidad corresponde a una concepcin sistmica de la salud y se refiere tanto a la salud de la persona como a la de la poblacin (6). Esta concepcin di origen a la Medicina Social como campo o enfoque temtico (7). En el caso de la salud poblacional, esta ley se puede expresar como: la necesidad de que exista un desarrollo armnico de los distintos factores, -atencin de salud, ingreso, alimentacin, educacin, vivienda, conductas personales, saneamiento ambiental, informacin, participacin, equidad, y los dems- para que haya un desarrollo fludo en salud, expresado en el mejoramiento progresivo de sus ndicadores positivos y en la reduccin continua de sus indicadores negativos (mortalidad y morbilidad). La experiencia demuestra que cuando uno de estos factores se queda atrs de manera significativa dichos indicadores se estancan: esto se ilustra claramente en las mesetas o en las alzas que se producen peridicamente en las curvas -en general descendentes- de la mortalidad. La ley de multicausalidad se ensambla bien con el modelo epidemiolgico de la historia natural de enfermedad y salud. La segunda ley de la salud establece que, dentro de la causalidad mltiple, hay un grupo de factores que denominamos nivel de vida o nivel socio econmico y que este grupo de causas ha sido y es, a escala histrica, el determinante principal del estado de salud de las poblaciones humanas. Se constata una correlacin entre los indicadores de nivel de vida -ingreso econmico, patrimonio, educacin, estrato ocupacional- y los de estado de salud, y ello tanto al nivel de las personas como de los grupos y las poblaciones. Sin embargo, el cotejo de esta segunda ley con la realidad di lugar a la pregunta: cul es el sentido de la correlacin entre nivel de vida -medido con indicadores econmicos - y salud? Era y es evidente que hay una salud, aqulla que se refiere principalmente a las enfermedades transmisibles, respiratorias y digestivas, a la desnutricin, a la ceguera y la sordera y a los riesgos
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de la maternidad, que depende estrechamente y en sentido negativo del nivel de vida. Durante un tiempo, otros aspectos de la salud, como las enfermedades crnicas no transmisibles (cardiovasculares y algunos cnceres), la obesidad y los accidentes del trnsito mostraron una relacin directa con los indicadores de crecimiento econmico, con la urbanizacin y con el envejecimiento poblacional de los pases industrializados. En conjunto, la problemtica total de la salud aumentaba, frustrando las esperanzas cifradas en la medicina preventiva y el progreso. Haba, por lo tanto, una primera fraccin de problemas ligada al atraso en la produccin y distribucin de bienes y servicios; y una segunda fraccin, relacionada en parte con las insuficiencias del conocimiento biolgico y en parte con problemas sociales y conductuales. Ms recientemente, a partir de los aos ochenta, la segunda fraccin ha mejorado en los pases y estratos ms ricos, los cuales han sabido y han podido beneficiarse de la educacin, la informacin y la tcnica mdica pertinentes a los problemas de esta fraccin. El resultado es que hoy la segunda fraccin, igual que la primera, afecta en general ms a los pases subdesarrollados y a las personas pobres. Se ha consolidado la desigualdad en el nivel general de la salud, en el mundo y en cada pas. Las enfermedades nuevas o emergentes, como el sida, afectan masivamente a las regiones ms pobres, como el Africa subsahariana y Hait. Una tercera ley de la salud es la versin en espejo de la segunda, en cuanto sta ha sido resumida en la expresin: pobrezaenfermedad. Se cierra el crculo con la expresin recproca: enfermedadpobreza (8). Esta imagen tuvo, y an tiene, implicaciones para la poltica social, que no se desarrollarn aqu. Lo que puede afirmarse es que la variable salud-enfermedad es un determinante importante de del nivel de vida y del desarrollo de cada persona y de cada sociedad. Un aspecto particular de este postulado es la participacin evidente de aquella variable en la dinmica de la poblacin, a travs de su componente mortalidad. A travs de esta funcin, la salud contribuye tambin a explicar el tamao y la estructura - edad, sexo - de la poblacin.

Las leyes de la atencin de salud.

La primera ley de la atencin de la salud establece que sta es, en general, una funcin directa de la capacidad econmica de los pases y de los

En el idioma cientfico una Ley es el enunciado sinttico de la forma (funcin) en que una variable depende de otra. Por ejemplo cmo depende el estado de salud del nivel econmico? El enunciado de una Ley implica la posibilidad de investigar el tema cientficamente, definiendo las variables y sus indicadores.

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Dr. Carlos Montoya-Aguilar estratos socioeconmicos. Una manera alternativa de expresar esto es la famosa ley inversa: los que ms necesitan atencin son los que menos la reciben. En Chile, esto se manifiesta de manera escueta en la comparacin del gasto anual por beneficiario de los seguros comerciales de salud con el del Ministerio de Salud: $ 252.573 y $ 134.227, respectivamente; y en la razn entre gasto privado y gasto pblico en medicamentos, que es prxima a siete veces (cifras del ao 2002). La segunda ley dice que aquella relacin causal entre nivel econmico y atencin de salud es modificada por la forma en que la sociedad organiza la atencin. Esta forma puede ser ms o menos racional y, por lo tanto, ms o menos eficiente. Hay pases y grupos con situacin econmica relativamente baja y que, sin embargo, logran proporcionar a sus habitantes o a sus miembros coberturas y concentraciones de consultas, hospitalizaciones e inmunizaciones ms satisfactorias que otros con ms recursos pero con estructuras fragmentadas, inequitativas o carentes de planificacin: es el caso de los Servicios Nacionales de Salud. Esta segunda ley se aplica no solamente a la atencin mdica sino al total de la institucionalidad de cada pas, por medio de la cual se implementa o se regula el conjunto de los factores del estado de salud. En consecuencia, tambin hay una disociacin posible entre el nivel de recursos totales y los resultados conseguidos en salud; es decir, se modifica parcialmente la segunda ley de la salud (v.s.) De la segunda ley de la atencin y su vnculo con la determinacin de la salud se deriva una responsabilidad de la sociedad: ella debe exigir la formulacin de una poltica nacional pblica de salud, la cual debe ser puesta en vigor por el Gobierno. Los ciudadanos deben saber en qu consiste una poltica de salud y cuales son las opciones en este plano. La tercera ley de la atencin de la salud es la recproca de las leyes primera y segunda. Segn ella, dicha atencin influye en el desarrollo econmico social, en la cultura y en el rgimen poltico. Por ejemplo, una atencin equitativa y suficiente protege los ingresos y aumenta la satisfaccin de la mayora de la poblacin y favorece de este modo la estabilidad social, con todas sus consecuencias. En los casos en que la atencin incluye un programa significativo de planificacin familiar, influir tambin en la dinmica poblacional por la va de la fecundidad. Esta tercera ley es el fundamento del tercer objetivo de la atencin de salud (v.s.) La cuarta ley de la atencin de salud seala que la atencin de salud de las personas difiere en varios aspectos de la atencin de salud de las poblaciones (9), como se explica brevemente a continuacin. Funcin de promocin: se aplica a las poblaciones. Funcin de prevencin: para la poblacin se trata de mejorar la distribucin de los factores condicionantes de la salud y de las enfermedades para el conjunto de los habitantes (la curva poblacional de la presin arterial, por ejemplo). Resulta muy efectiva para el conjunto pero la diferencia favorable para un individuo determinado puede ser pequea. Estas medidas poblacionales requieren de decisin poltica, posiblemente legislativa: prohibicin de poseer armas, elevacin de impuestos al tabaco, fijacin de lmites al consumo de alcohol, por ejemplo. Son comprendidas por los epidemilogos y por los directivos del sector; y son apoyadas por el pblico y los polticos si se les educa, como ha ocurrido en el caso de las inmunizaciones y de la higiene alimentaria o personal, por ejemplo. Para las personas, la funcin preventiva se dirige a identificar su exposicin a cierto riesgo y a protegerlas de l. La medida tpica es el tamizaje: el llamado enfoque de riesgo. Es o parece ser claramente efectiva para la persona protegida; pero puede ser inefectiva para controlar el problema a nivel poblacional. Por ser personalizada, tiene el apoyo de pacientes y de mdicos. Las funciones de reparacin y de rehabilitacin para las personas dependen -al menos en aparienciade la relacin mdico-paciente y de las decisiones que ah se toman con la intencin de optimizar los exmenes, los tratamientos y sus resultados para el individuo. El fenmeno se regula a travs de los entornos inmediatos del mdico (sus pares y sus superiores institucionales) y del paciente (la familia). A nivel poblacional, la recuperacin y la rehabilitacin se dan en un marco impersonal que debe sintetizar los miles de interacciones mdico- paciente y equipo-paciente, as como las que deberan producirse y no alcanzan a realizarse. Ese marco establece, formal o informalmente, una priorizacin. Para que este proceso sea ticamente aceptable, deben ponerse en juego equitativamente todos los recursos de que la sociedad dispone para la atencin de salud y estos recursos deben ser asignados a los equipos proveedores en forma eficiente. Entramos aqu al dominio de la poltica (policy, no politics) de salud.

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C. MARCO CONCEPTUAL DE UNA POLTICA DE SALUD.

Se presenta aqu una concepcin basada en el enfoque sistmico de la ciencia poltica (10,11). Su desarrollo comienza con una breve definicin de la poltica sectorial de salud - que es parte de la poltica social - y de la poltica nacional. Se presenta luego una descripcin de lo que es una poltica de salud, descripcin que ayuda a formular un diagnstico de dicha poltica tal como es declarada y ejecutada por un gobierno determinado. En tercer lugar se delinea la gnesis de la poltica y su puesta en vigor. Finalmente, se aborda la evaluacin de la poltica y los medios ms generales para mejorarlas (12).

Definicin de las polticas.

Un conjunto general de decisiones orientadoras que obligan a todos los ciudadanos de un pas o regin y que son producto del sistema poltico: esto es una poltica. Existen polticas nacionales, subnacionales y sectoriales. Idealmente, cada pas tendra una poltica nacional nica, integrada. De esta forma, una poltica sectorial determinada, como puede ser la poltica de salud, sera slo un caso particular de la poltica general: por lo tanto, al aplicar los principios de la poltica del pas, se estara tratando de alcanzar aquellos ob-

jetivos nacionales que son objetivos de salud. Sin embargo, para cada pas determinado existe la necesidad de preguntar:en qu medida son funcionales los objetivos y las estrategias del sector salud a los objetivos prioritarios de la poltica nacional? Constituye la salud de la poblacin uno de los temas de la poltica nacional? Qu importancia poltica tiene la salud, y para quin? La respuesta a estas preguntas puede explicar el lugar ms o menos importante que ocupe la salud entre los diferentes sectores cuando se trata, por ejemplo, de preparar el presupuesto de la nacin. La importancia del sector se asienta en el reconocimiento del derecho, tanto natural como jurdico, a la salud y a la atencin respectiva. Este derecho es, a su vez, un componente del concepto de justicia, que va unido al principio de equidad (13, 14). Por otra parte, el ejercicio de los derechos y obligaciones en materia de salud es un componente de la condicin de ciudadana.

Descripcin de una poltica de salud (15).

En la descripcin de una poltica se han de tener en cuenta dos aspectos: a) los modos de expresin, y b) el contenido (Figura 1) Los dos modos de expresin -las declaraciones y las decisiones que conducen directamente a la accin- estn ilustrados con ejemplos en el recuadro 1.

Figura 1. Aspectos principales de una poltica.

Polticas

(a) Modos de expresin

(b) Contenido

Declaraciones

Decisiones que conducen directamente a la accin

Objetivos

Principios y temas a considerar

Planes Accin

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Dr. Carlos Montoya-Aguilar Las declaraciones de polticas pueden o no ir seguidas de decisiones que determinen directamente -o que eviten- una accin que consista, por ejemplo, en la distribucin de las asignaciones presupuestarias o en la creacin de un nuevo organismo. Por otra parte, este tipo de decisiones suele adoptarse sin necesidad de una declaracin previa explcitamente relacionada con ella. En casos atpicos, la declaracin puede conducir directamente a la accin: la palabra del dirigente adquiere fuerza de ley. Algunas veces, an, las leyes y reglamentos se dictan pero no se ponen en vigor o se ejecutan slo de manera selectiva; esto sucede, por ejemplo, cuando dichas normas legales no estn suficientemente respaldadas por aquel otro producto del sistema poltico, a saber, los medios para imponer las decisiones a todos (v.i.). As se toman las decisiones en un sistema poltico; pero es muy til conocer las metodologas formales que existen para comprender, guiar y evaluar el proceso de decidir. Estas tcnicas se relacionan, a su vez con el anlisis de costo-efecto y de costo-beneficio, e incluso con las guas para las decisiones clnicas (16). Los contenidos de una poltica consisten en: a) objetivos y, b) los principios que hay que seguir y los temas que hay que considerar para alcanzar esos objetivos. Se trata de las directrices para la formulacin de los objetivos y para la eleccin de los medios. El examen de numerosos ejemplos de decisiones polticas adoptadas en la vida real pone de manifiesto qu tipos de contenido son posibles. Volviendo a la polticas generales de los pases, se observa que algunos de ellos estn relacionados con las apiraciones de las personas, de los grupos y de las clases de la sociedad. Las necesidades del medio ambiente estn empezando a presentarse como objetivos polticos por derecho propio. Un tipo de objetivo muy importante en la poltica de todos los pases es el crecimiento econmico. Actualmente se admite, al menos en el plano moral, que este objetivo debe considerarse subordinado a los objetivos humanos y sociales mencionados anteriormente: el objetivo del hombre es su propio bienestar. Los ministros y los administradores sectoriales necesitan hacer un anlisis detallado de los objetivos nacionales.Por ejemplo, si el objetivo principal de un pas es la promocin de la unidad nacional o la supervivencia del Estado, o de la democracia, o de la equidad econmica, cabe preguntarse hasta qu punto contribuye la poltica sectorial a ese objetivo central. Como quiera que los objetivos de salud tienden a satisfacer necesidades humanas bsicas, deben estar incluidos naturalmente entre los objetivos polticos nacionales. Debido a su influencia sobre otros objetivos sociales y econmicos, los de salud merecen prioridad especial. Sin embargo, hasta qu punto est claro ese hecho en la mente de los encargados de trazar las polticas generales de cada pas? Y si lo est, hasta qu punto reconocen ellos que la capacidad para disear o poner al da la poltica respectiva reside principalmente en quienes conducen el sector y ejecutan sus acciones? El aclarar estos temas es parte esencial de la misin de los responsables de salud. El orden de prioridades de los objetivos y de los temas a considerar en la poltica de salud depende tambin de las ideologas predominantes y de la escala de valores caracterstica del lugar y de la poca. El hecho es evidente al examinar los contenidos que pueden formar parte de la poltica (Figura 2).

Recuadro 1.
Ejemplos de declaraciones formales de poltica: 1. Artculos de la Constitucin Poltica 2. Prembulos de proyectos de leyes, de reglamentos, de planes y de presupuestos 3. Declaraciones de dirigentes gubernamentales y de la oposicin 4. Programas de partidos polticos 5. Comunicaciones del tipo Informe sobre el estado de la Nacin. Ejemplos de decisiones que conducen directamente a la accin: 1. Promulgacin de leyes, reglamentos, decretos y normas; y su puesta en vigor. (Esta es la forma general de este tipo de decisiones y es aplicable a los dems tipos que se mencionan a continuacin. Algunas leyes regulan el propio sistema poltico). 2. Decisiones presupuestarias 3. Eleccin o nombramiento de dirigentes nacionales superiores 4. Establecimiento o reorganizacin de organismos importantes y definicin de sus funciones 5. Empleo de la fuerza contra grupos dentro del pas 6. Declaraciones de guerra y aprobacin de tratados de paz 7. Otros tratados y acuerdos internacionales 8. Otras instrucciones relativas a las asignaciones principales de recursos

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Figura 2. Tipos de contenidos y principios de la poltica de salud a seguir para lograr los objetivos nacionales.
Orientacin por quin? Con la participacin de quines? Quin soporta la carga? Qu modelo (tipo) de atencin de salud? Qu diseo de Sistema para aplicar el modelo? Con qu racionalidad? Con qu poltica de personal? Dnde? Quin se beneficia?

Cundo? Cunto?

Con qu poltica financiera? A qu ritmo? Con qu poltica de ciencia y tecnologa?

En un enunciado de sus polticas, el gobierno debe responder a la pregunta: a quin beneficiarn en primer lugar los diferentes objetivos de la poltica que se han de alcanzar? En el caso del sector salud cabe preguntar: cul es el sector de la poblacin qu va a recibir cul atencin? Y quines van a ver mejorado su estado de salud?. En este caso estn en juego la vida y los valores de la gente.Por lo tanto, no es de extraar que los principios de poltica ms ampliamente proclamados utilicen expresiones como: derechos humanos, justicia, equidad, universalidad, garantas; o bien para todos, para los nios, para los grupos vulnerables. Otra serie de contenidos se refiere a la cuestin de quines han de soportar las cargas o costos de las actividades encaminadas a cumplir los objetivos de la poltica. En el sector salud son bien conocidas algunas respuestas de un tenor un tanto general, como: el Estado es responsable de la salud de la poblacin, o los ciudadanos son responsables de su propia salud; algunas veces tambin se habla de responsabilidades internacionales.

En cuanto a quin orientar y supervisar la ejecucin de la poltica, la gama de respuestas va desde: el Estado a la sociedad civil y los Seguros, con el complemento de que debe haber participacin de los ciudadanos. El modelo o tipo de atencin que la poblacin debera recibir de acuerdo a la poltica de salud se refiere a la universalidad de las coberturas y a las cualidades de los servicios ofrecidos; a la proporcin relativa de los aspectos promocionales, preventivos y curativos; a la forma en que se cubren los aspectos somticos y psquicos de los problemas de salud; al balance entre la dimensin individual del cuidado y la atencin social y ambiental; a la calidad y multidisciplinaridad de los equipos humanos que atienden; a la seriedad con que asumen su responsabilidad por la salud y la vida de las personas a su cargo; al respeto a la persona y a la participacin de los pacientes y de la comunidad; a la continuidad de los contactos entre los equipos y los usuarios; y a otros aspectos que, considerados en forma completa, se resumen en el trmino: ATENCIN INTEGRAL DE LA SALUD. El desarrollo de este concepto, que se puede encontrar

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Dr. Carlos Montoya-Aguilar en otras fuentes (17, 18), forma parte, tambin, de las bases de la salud pblica. El sistema de atencin es el instrumento a travs del cual se hace realidad el modelo de atencin que se ha propuesto. Es el conjunto de recursos organizados que efecta las diversas actividades programadas. Su estructura reconoce la agrupacin de esos recursos en establecimientos de diversa magnitud y la existencia de niveles administrativos y de niveles tcnicos que -idealmente- facilitan una atencin accesible, equitativa, efectiva y eficiente a toda la poblacin. No es infrecuente que se confunda el concepto de sistema con el de modelo: ello genera una confusin en el debate sobre polticas de salud (19, 20). El nivel de racionalidad con que opere el sistema depende en gran medida del uso que se haga del ciclo: planificacin-ejecucin-evaluacin, as como de los principios de una buena administracin, basada en una informacin pertinente y suficiente. El proceso de planificacin repercute, de diversas maneras, en la poltica. Por ejemplo, obliga al enunciado explcito de los contenidos; pone de manifiesto los requisitos de recursos que son necesarios para el cumplimiento de los objetivos; proporciona a las autoridades instrumentos para la captacin de recursos, para la coordinacin de ellos y para la continuidad de la accin. Como se propone en la Figura 1, el plan debera ocupar un lugar intemedio entre las decisiones y objetivos, por una parte, y la accin, por otra; es una instancia de reflexin y elaboracin que no obliga, sino que despliega alternativas para la toma de las decisiones. Este tema vincula a la poltica con la segunda ley de la atencin de la salud (v.s.) (21). Al resolver acerca del diseo del sistema de salud es necesario formular tambin las polticas que contribuyen a dar consistencia al sistema: la de recursos humanos (22); la de financiamiento (23); y la de ciencia y tecnologa (24). A pesar del aforismo de Virchow de que la poltica no es sino medicina en gran escala, y del hecho patente de que la salud es, entre otras cosas, un fenmeno poltico, los asuntos polticos resultan extraos y ajenos para muchos de los encargados de la salud pblica. El propio trmino poltica se utiliza con una variedad de significados impropios, a veces referidos a simples procedimientos y tcticas. No sin razn, la poltica en general se considera un asunto muy delicado. Tal vez la inquietud que provoca se debe a la percepcin de una manera diferente de abordar los problemas. Las declaraciones polticas suelen tener cierta vaguedad; algunas medidas polticas impactan a realidades fundamentales de una manera sorprendentemente concreta, especfica y simple. En lugar de realizarse un anlisis visible, existe un tipo de proceso sinttico por el cual se llega a conclusiones inmediatas. Los polticos se cien ms al realismo que a la tica y esa actitud suele llevarles a cierta incoherencia, o a un grado de insensibilidad o de tolerancia exagerada para las debilidades humanas. Ello se sintetiza en la definicin de que la poltica es el arte de lo posible. Es la ciencia poltica la que proporciona los modelos para comprender los sistemas polticos y su funcionamiento. En la Figura 3 aparece un modelo sencillo de un sistema poltico (4,12). Los principales elementos del sistema son los actores polticos. Ellos detentan el poder, que es la moneda utilizada en los procesos que ocurren en el sistema. La otra moneda utilizada es la informacin acerca de los temas objeto de los procesos polticos. Estos procesos, de los cuales los ms tpicos son las negociaciones, los conflictos, los fenmenos de dominacin y los pactos, dan como resultado las dos grandes clases de productos del sistema: a) las polticas y b) los medios para hacerlas cumplir (15, 26). La autoridad es uno de los medios por los cuales se aplican las polticas; difiere de los medios econmico y tecnolgicos, al tiempo que los complementa. En los Estados modernos la autoridad se despliega y aplica a travs del sistema administrativo. Los actores aplican su poder para influir en el resultado de los procesos, y lo hacen en grados diferentes, de acuerdo con su fuerza y sobre todo, segn el inters que tienen en cada caso particular. Los productos del sistema deben dirigir la accin, la cual tendr efectos en el medio social y en la satisfaccin -o insatisfaccin- de las necesidades y exigencias de los distintos sectores de la poblacin. Esta repercusin se incorpora a la retroalimentacin que influye en los insumos que recibe del sistema.

Gnesis de la poltica de salud.

Las decisiones nacionales importantes sobre asuntos pblicos se toman dentro del SISTEMA POLTICO de cada pas. Se define este sistema como un conjunto de interacciones sociales que garantiza la asignacin de valores entre los miembros de una sociedad de una manera obligatoria; es uno de los varios sistemas amplios que, junto con el econmico, el social y el cultural se distinguen en una comunidad nacional. Tambin se reconoce un sistema poltico internacional, cada vez ms definido (25).

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Figura 3. Un modelo sencillo del Sistema Poltico. La parte circunscrita por el recuadro representa el propio sistema; afuera est el ambiente o entorno, nacional e internacional.
EL SISTEMA: DEMANDAS SITUACIN (necesidades, porteros ideologa) APOYO Y OPOSICIN RETROALIMENTACIN Los insumos son: primero, una imagen de la situacin nacional relativa al sector, includas las necesidades de la poblacin y los valores vigentes; segundo, las exigencias que se presentan al sistema poltico; y en tercer lugar, el apoyo y la oposicin al sistema y a sus diferentes actores y productos. Las exigencias, el apoyo y la oposicin son, muchas veces, transmitidos al sistema por un tipo especial de agente que puede describirse como portero o portavoz. En el sector de la salud esos agentes pueden ser los medios de comunicacin masiva, las asociaciones de profesionales, las organizaciones de consumidores. Eventualmente, los administradores de salud pueden actuar como portavoces de la poblacin y especialmente de la mayora poco informada, indicando cuales son sus verdaderas necesidades. La forma de poner en vigor las decisiones polticas depende del rgimen poltico vigente: repblica democrtica, dictadura, corporativismo. A su vez, la poltica de salud influye sobre dicho rgimen; y, en general, este efecto ha tendido a fortalecer al Estado. Los intereses relacionados con la poltica de salud son muy fuertes. La salud es cualidad bsica del recurso humano en tanto factor de produccin y factor de reproduccin. Ha sido protagonista del descubrimiento, poblamiento y colonizacin del mundo. Y la atencin de salud es una actividad con gran potencial para generar retornos econmicos privados. tado un organismo especial para esta funcin (policy review). En el recuadro 2 se presenta un esquema general para dicho anlisis. ACTORES con poder e intereses POLTICAS INSUMOS EL PROCESO POLTICO PRODUCTOS ACCIN Medios para poner en vigor las politicas

Recuadro 2. Esquema para la revisin y anlisis de las polticas nacionales.

1. Identificar, describir e interpretar las diversa expresiones y contenidos de las polticas. 2. Evaluar las principales caractersticas de las polticas, por ejemplo: si estn claramente expresadas y si son completas en cuanto a sus contenidos; su coherencia interna; su correspondencia con la situacin objetiva; etc. 3. Identificar los temas sobresalientes y los problemas de la poltica. 4. Explicar los temas y los problemas. 5. Identificar las consecuencias de la poltica. 6. Prever las tendencias futuras de la poltica y los problemas que pueden presentarse. 7. Identificar soluciones para los problemas y los reajustes apropiados para la poltica. 8. Elaborar una tctica para insertar los resulatados de la revisin en el sistema poltico vigente. Tratndose de polticas DE SALUD, la revisin debe incluir tambin la consistencia de ellas con la doctrina y dems principios y conocimientos de la Salud Pblica. Uno de los problemas frecuentes a corregir es la falta de comprensin del proceso poltico por parte de los planificadores, administradores y otros directivos del sistema de salud. De ah la recomendacin de incluir esta disciplina en los programas de formacin en Salud Pblica de los profesionales del sector.

Evaluacin y mejoramiento de la poltica de salud.

La ciencia poltica ofrece una gua para la revisin y el anlisis de la poltica de salud actual, pasada o propuesta para el futuro. Diversos pases se han do-

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Referencias:
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Eficiencia e ineficiencia del Gasto en salud. Chile, 1990-1999.

Una Reflexin metodolgica. Efficiency and Inefficiency of Health Expenditure Chile, 1990-1999.
Dr. Claudio Seplveda Alvarez*

Resumen
El artculo revisa un metodo econmico comun de analisis de eficiencia del gasto pblico en salud, usando como base el estudio de los autores Tokman y Rodriguez (CEPAL 2001) para el perodo 1990-99 en Chile, en el cual se compara el uso del presupuesto publico (denominador) contra la produccin valorada (numerador), la cual esos autores estiman como el producto de los servicios fsicos producidos multiplicado por su gasto promedio (debi, ademas, ser el costo). El anlisis presentado contrasta tal procedimiento con un anlisis salubrista ortodoxo en que se compara el mismo denominador contra un numerador de servicios fsicos directos. En tales condiciones, el artculo encuentra una efectividad en ascenso de 75%, -la concentracin de servicios p.c. pasa de 5.4 a 9.4- contra 22% de los autores originales, y una productividad financiera de -39%, contra -55% de los autores originales. Este 39% negativo es interpretado por el autor, en base a cifras del estudio original, como un coeficiente de encarecimiento - no de ineficiencia- que, an asi, parece menor que el IPC promedio de la dcada. Finalmente, el autor critica el enfoque econmico de evaluar recursos contra recursos, esto es medios contra medios, y no medios contra objetivos (intermedios o finales) que es el enfoque salubrista. Desde un punto de vista de teora de sistemas, el enfoque econmico desnaturaliza y degrada el sistema de atencin de salud, evalundolo con indicadores de relevancia para UN componente (el financiero) y sin relevancia para el sistema original. Una lista de conclusiones de salud pblica cierra el articulo.
Palabras clave: gasto en salud, eficiencia, produccin valorada, servicios fsicos.

Abstract
The paper reviews the most common economic approach to efficiency analysis of health expenditure in the public sector, based on a recent study by economists Tokman and Rodriguez for the 1990-99 period. In such a study, those authors use the public budget (denominator) against a valued production construct (numerator), built by multiplying the physical production of health services by their average expenditure (it should have been cost, anyway). The critique here presented contrasts that method by comparing it with a similar indicator in which the numerator is the physical production WITHOUT any weighting. Thus, the article finds an effectivity improvement of 75% over the period -services per head go from 5.4 to 9.4 per head-, against a mere 22% by the economists approach, while financial gains decrease by only -39%, instead of an originally calculated -55%. The article interprets the- 39% as cost-increase, not inefficiency, a figure still below the combined IPC for the decade. Finally, the author criticizes the economic approach which compares resources with resources, that is means among themselves, and not means against objectives which is the public health standard approach. On a general systems approach basis, the author states that the economic method degrades and deconstructs the health services system and obtains results only valid for one component -the monetary one- without relevance to the original system as such. A full list of public health conclusions closes the article.
Key words: health expenditure, efficiency, priced services, physical services.
* MD. MPH, BSc (Anthr). Ex-Director Regional Adjunto para las Americas, UNICEF <csepulveda@mi.cl>

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1 Supuestos metodolgicos.
La propuesta de reforma de la atencin de salud en Chile, ha desencadenado un debate que generaliza opiniones tcnicas, a menudo con dbil precisin de los mtodos y conceptos que se utilizan para sustentar tales opiniones. De especial influencia ha sido la interpretacin del estudio de los economistas M. Tokman y J. Rodrguez (1), estudio que no utiliza procedimientos y conceptualizaciones de salud pblica, sino extrapolaciones desde la economa cuyo empleo no autolegitima las conclusiones que presenta, a saber que el aumento del gasto en salud durante la dcada de los 90, es notoriamente ineficiente. El presente anlisis se centra en el mtodo utilizado por ellos para analizar el comportamiento del gasto en salud, mtodo que se entiende ser prctica comn, pero no nica ni exclusiva, de la ciencia econmica actual. En lo que sigue, se compara tal mtodo con el anlisis de salud publica -o salubrista, en el cual es crucial la transformacin de insumos en objetivos de atencin de salud alcanzados- para mostrar diferencias metodolgicas que llevan a conclusiones sustantivas dismiles. * Conceptos bsicos del paradigma de salud pblica. Se postula que la sustitucin de un mtodo por otro induce a error. La base conceptual es que la existencia de isomorfismos sistmicos (2), no es equivalente a igualdad de mtodos. Von Bertalanffy ha definido un isomorfismo como resultados homogneos que se alcanzan con procedimientos diferentes, por ejemplo el crecimiento en fases fsico-qumica, biolgica o econmica, cuyas curvas matemticas tienen diferente perfil. As, analogas aparentes obligan, no obstante, la consideracin de procesamientos diferenciales que, de ser omitidos, desnaturalizan el sistema de mayor complejidad y lo reducen a sub-niveles desarticulados, de escasa relevancia. En otras palabras, el sistema complejo original deja de ser tal y se lo modeliza (todo anlisis, hiptesis, teora, etc. es un modelo) en funcin de sub-variables reductoras. Desarticular un sistema significa aqu romper relaciones estructurales, la desaparicin de las cuales autonomiza componentes que pasan a configurar una auto-funcionalidad propia, diferente de la original. En consecuencia, juzgar resultados de tal sistema, basndose en componentes fuera de contexto no es relevante para el sistema original, aun si pueden serlo para aqullos obtenidos por desarticulacin.

Por tanto, relaciones sistmicas primordiales en salud pblica son aqullas que vinculan la obtencin de objetivos o funciones, con los productos o servicios que as lo permiten. Tales relaciones son a menudo unvocas y no se puede esperar que un tipo de servicio sea efectivo para toda funcin. Existen tambin, relaciones subsidiarias o de grado inferior: entre tareas componentes de un servicio dado, entre insumos -reales o monetarios- que permiten la ejecucin de tales tareas, entre los insumos y las tareas que permiten configurar el producto o servicio, etc. En atencin de salud, las relaciones primordiales son aqullas que permiten obtener objetivos de salud, a saber: promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin de personas o comunidades humanas (en su conjunto), objetivos que se modulan de acuerdo a etapas del ciclo vital humano, el que introduce variaciones crono-genticas propias, esto es la expresin gentica vara con la edad de los usuarios. (p.ej. la plasticidad regeneradora de la piel varia con la edad). Se entiende por eficiencia la relacin de insumos con productos, o bien, de insumos con la funcin/ objetivo que el producto debe obtener, dos grados de medicin que bien pudieran denominarse eficiencia directa y eficiencia final, segn sea el grado de procesamiento o valor agregado. Por tanto, el anlisis de eficiencia de los servicios sociales, los de salud incluidos, siempre parte del uso de recursos reales y no puede reducirse a analizar uso de componentes entre s, menos aun entre insumos de igual denominacin y, as, no puede ser puramente monetario. A diferencia de los productos materiales (bienes) de mercado, los servicios sociales rara vez son valores de cambio, aun cuando tengan valor monetario como gasto (por ej., si se compra un auto, se tiene un valor monetario equivalente; si se compra una intervencin quirrgica, el gasto puede ser equivalente, pero no se tiene valor monetario a cambio, aunque si se tiene...salud.) Los productos sociales en salud publica se llaman prestaciones, servicios o actividades. Ellos pueden ser finales, intermedios o de apoyo, dependiendo de su relacin con el paciente y su contribucin a restablecer o promover la salud. As, una intervencin quirrgica tiene potencial final, no as un examen de laboratorio, determinando perfiles de atencin que afectan los costos y la eficiencia en el uso de recursos. La eficiencia debe por tanto referirse a la relacin con el objetivo epidemiolgico final. Por las consideraciones antedichas, todo anlisis en salud debe relacionarse al paciente /usuario, -objetivo final del proceso- puesto que los productos de salud,

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 251-264 no tienen vigencia fuera de l /ella. As, medir eficiencia requiere relacionar insumos reales con la variacin de estado del paciente. El gasto en si no refleja uso adecuado, y debe basarse en el costo unitario por curso de accin, curso que incorpora prestaciones varias, cada una con su costo unitario por prestacin. Ms adelante en la cadena de evaluacin se encuentra la concentracin de prestaciones, o tasa de uso por persona, que es mejor medida de produccin que el volumen bruto, pero que ya no mide eficiencia sino efectividad. Estas medidas permiten recoger la influencia de los precios de mercado de los distintos insumos. Eslabn adicional para este anlisis es el de recursos reales -agrupados en el mdulo de recursos-, o instrumento (p.ej. da-cama). En las disciplinas mdicas es conocido el proverbio que la enfermedad que no se conoce, no se diagnostica. Tal desconocimiento resulta en error diagnstico y, a menudo, tambin teraputico. Este dictum hace alusin, en sustancia, a la trama relacional que permite conectar sintomatologas con una entidad de causalidad y teraputica homogneas. Tal diferencia tiene implicaciones profundas. Un enfoque de salud publica tiene sus races en una visin sistmica, integrativa y multicausal, con un foco de integracin -el paciente y su mejora- para lo cual slo algunas alternativas de uso de recursos producen una respuesta efectiva. En otras palabras, aun cuando es posible obtener una variedad de soluciones ( fit , en ingls), algunas son mas adecuadas que otras, en trminos del objetivo final. Habr una -o unas pocas- que pueden considerarse mejores: la norma/normas (3) de tal ecuacin. Tal norma, obtendr un resultado ms efectivo, rpido y sostenible, por tanto ms eficaz. La biologa -y la psicologa - son ciencias normativas. No se puede vivir con menor tensin de oxigeno que la norma, sino hasta cierto punto -agotamiento de la capacidad de reserva. Y, en cualquier caso, tal deuda debe pagarse. * Sustentacin de un modelo econmico Un enfoque econmico, en cambio, se basa en consideraciones de uso de recursos, a menudo reducidos a su equivalente monetario, medidos contra s mismos, esto es contra los medios -no la finalidad- de uso. En trminos de mercado, se trata de soluciones que optimizan el uso del dinero, o recurso homogeneizador. No hay aqu norma de cumplimiento de objetivos, sino standard de uso que prescribe, prefiere y selecciona como adecuadas aquellas soluciones que tienen mejor retorno econmico, tengan o no relacin con el objetivo sustantivo. En Medicina, coincidencia entre tales soluciones y aqulla(s) que garantiza(n) efectividad, rapidez, sustentabilidad y eficacia en obtener objetivos de salud es la excepcin. En otras palabras, optimizacin del gasto es una variable NO lineal. Por tanto, no hay identidad entre la mejor solucin y la ms barata. La norma tiene un equivalente inherente de accin y recursos, emprico, que de no cumplir el objetivo epidemiolgico, niega el conjunto. Por ejemplo, un proceso diagnstico que no asegure los medicamentos necesarios, en cantidad y calidad, no permitir la recuperacin o proteccin de la salud, transformando en prdida todos los recursos utilizados anteriormente. * Procedimiento del modelo de Tokman y Rodrguez. Como se ver en detalle ms abajo: - Tokman y Rodrguez ajustan /transforman la produccin de servicios en trminos de costos arancelarios de FONASA y as, expresan la produccin (numerador) en montos monetarios equivalentes, llamados por ellos produccin valorada en relacin a un denominador que es el gasto total en salud. Al no utilizar servicios reales, eliminan las variaciones de costo por insumo y los sustituyen por un valor agregado estimado -el arancel- que puede o no, registrar adecuadamente el valor de mercado de tales insumos. Tampoco explicitan si tales aranceles han variado de ao en ao. - As, se sabe que los aranceles aplicados por FONASA, ( 4) estan por debajo de los costos de mercado de los insumos, alrededor de 75%, hecho que desfinancia los servicios pblicos. Por tanto, el numerador esta reducido frente a un denominador en alza directa: resulta as una decreciente razn de rendimiento, basada en un valor por servicio fijo. (vase Tabla 6) - Al confrontar dos valores monetarios, en lugar de un valor fsico de produccin frente a otro monetario, el estudio no puede calcular costos unitarios por servicio. Los productos valorados impiden saber si el sistema transforma eficientemente recursos en productos. - Al reducir los numeradores de produccin a valores monetarios, ao por ao, como nmeros ndice del referente 1000 para el ao 1990, se desentiende no slo de las variaciones de precio de insumos mal reflejados por el deflactor, sino que tampoco expresa si los aranceles han variado ao a ao. Se ha fijado, adems, la relacin deficitaria de 1990, como standard para el decenio. As, el numerador ser menor que el esperado, y lo ser la razn resultante...que ES el ndice de rendimiento utili-

253

Dr. Claudio Seplveda Alvarez

zado. Esto es lo que muestra la Tabla 5, transcrita del estudio original de Rodrguez-Tokman. El planteamiento aqu descrito re-analiza los mismos datos, sealando las diferencias de procedimiento y, finalmente, comparando las conclusiones a las que se llega con uno y otro procedimiento.

2. Material.

control, rehabilitacin, etc....) el anlisis no puede ir mas all de costos unitarios por categora agrupada de servicios. En otras palabras, el estudio de referencia, el ms detallado en el pas, NO permite juzgar eficiencia propiamente tal, sino variacin del uso de recursos frente a la poblacin que demanda servicios. As, las relaciones obtenidas son solo un proxy del uso de recursos y no deben interpretarse como medida de eficiencia.

Los datos y, hasta cierto punto, las conclusiones ob3. Produccin de servicios y costo tenidas por los economistas M. Tokman y J. Rodrguez en en el sector pblico, 1990-99. su estudio Rendimiento del Gasto pblico en salud (5) son la base informacional de este artculo, en particular Un panorama de las prestaciones del sector plas cifras catastrales de produccin de servicios. Puesto blico, su variacin en el tiempo, estructura, costo que tal base no incluye agrupacin alguna por curso y concentracin por persona/paciente/usuario se de tratamiento, ni por resultados obtenidos (curacin, presenta en la Tabla 1. Tabla A Concentracion( C ) de servicios de salud y Costo unitario (CU). Sector Publico. Chile, 1990-99 PRESTACIONES Beneficiar. Consultas Laborat. Imagenolog. Patolog Cirugia Total C Gasto CU

(miles) *Origen 1990 Estr % 1995 Estr % 1999 Estr % *Var % -7.7 8,977 8,637 tab 1 9,729 tab 7 25,792 50 27,730 42 34,540 41 34 43 33,060 50 43,143 51 95 8 22,280

(miles) 9 2,600 5 3,545 5 4,816 6 85 10 728 1 919 1 1,136 1 56 2 1,106 2 1,049 1 1 11 1,044

(miles) 52,044 100 66,360 100 84,684 100 63 75 9.4 7.7 5.4

(MM) 17 401,538 781,497

(miles) 7.72 11.78

1,078,692 12.74 169 65

*Fuente: Rodriguez y Tokman (2001), con procesamiento adicional indicado csa

a) Produccin de servicios pblicos de salud:

La atencin de salud del paciente se mide por el conjunto de prestaciones que recibe, conjunto que puede considerarse una concentracin global (C) de servicios (o tasa de uso). El estudio de base establece que las prestaciones consideradas solo incluyen el 73% de los servicios producidos, (en su equivalente monetario; el valor real puede ser diferente, dependiendo de los costos de prestaciones excluidas) explcitamente omitiendo hospitalizaciones y consultas odontolgicas. Esto implica que los gastos unitarios y las concentraciones aqu calculados resultan MAYORES que lo real. No se puede suponer que el crecimiento de las prestaciones excluidas sea similar al de aquellas incluidas. No obstante esta importante limitacin, las tendencias son vlidas. La Tabla muestra, sobre la base de aos seleccionados, un aumento de 63% del volumen fsico -de 52 a 84.7 millones de prestaciones-, sostenido a travs de la

dcada, aunque con variaciones por tipo de prestacin. Ms importante aun, la concentracin aumenta de 5.4 a 9.4 prestaciones por persona, un aumento de 75%, o sea un promedio anual de 7.5 %, superior tanto al del volumen fsico de servicios, como al que alcanza el sector privado, con 9.1 prestaciones p.c.: la efectividad del sistema de salud ha aumentado en forma notable. Por simple inferencia, frgil porque distante, podra concluirse que la eficiencia puede tambin haber mejorado, si se especula que el aumento de recursos reales ha sido menor que el aumento de los servicios obtenidos. La mayor dificultad de los datos de base es que NO SE CORRELACIONAN con los recursos reales utilizados; medir optimizacin, cualquiera sea su grado, resulta imposible.

b) Estructura y calidad de la atencin pblica.

De hecho, el predominio de la consulta sobre los exmenes de laboratorio existente en el ao-base de 1990,

254

Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 251-264

se invierte para el ao 1999, cuando representan 41% y 51% respectivamente de las prestaciones totales. Las intervenciones quirrgicas disminuyen (son constantes en trminos absolutos) de 2 a 1%. El predominio de exmenes de laboratorio puede indicar uso acentuado de tecnologas modernas y personal de salud diferenciado, con uso incremental de insumos mdicos, cuyos precios tienden a variar por encima del ndice de precios al consumidor. Pudiera tambin significar, un cierto exceso de utilizacin y, por tanto, una fuente interna de gasto excesivo, lo que sera una medida de ineficiencia final ya que se habra gastado ms insumos (porque se ha usado mas prestaciones por curso de accin, o total de servicios para tratar un episodio de enfermedad o proteccin) para obtener variacin en el estado del paciente. Nada puede decirse sobre la eficiencia directa, porque no se conoce la relacin unitaria insumos/prestacin. Por otra parte, esta tendencia permite hipotetizar mejora de la calidad de la atencin, aun si no presupone variacin de la calidez (trato humano) de tal atencin. Tal aseveracin se confirma por el incremento de eficacia, atestiguado por mejores indicadores de estado de salud del conjunto de la poblacin (mortalidad, etc.), aunque no necesariamente as para los estratos de menores recursos (6). En tal mejora y sus diferenciales, intervienen macro-variables del sistema social como un todo, del cual la salud no es sino un sub-sistema. Hay una sutil interfase entre calidad y eficiencia, que puede confundir uso de ms recursos (ineficiencia potencial) con su calidad. La informacin muestra encarecimiento en los gastos unitarios de servicios pblicos, de casi 65%, aun si el aumento del gasto total es de 169%. El costo unitario es anlogo -pero no igual- al precio de una mercadera; en este caso, el gasto correspondiente pasa de $Ch 7,720 en 1990 a $Ch 12,740 en 1999. Ms de dos tercios de la variacin se produce en el primer quinquenio, asocindose con regularizacin salarial, mejor disponibilidad de insumos, nfasis en atencin primaria (municipalizada) e incremento de la inversin de infraestructura (aumento de 540%, 199094), mostrando un manejo deliberado de las variables monetarias, para solucionar problemas salariales y tecnolgicos. Luego, el incremento es menor. No se puede deducir ineficiencia monetaria, no slo porque los datos sobre insumos reales no existen, sino porque las decisiones de gestin apuntan a objetivos mltiples. Dicho de otro modo, el costo unitario podra analogarse a una dieta: incompleta e insuficiente en 1990, su normalizacin en contenido y calidad determina un aumento de costo, anlogo al de un aumento de caloras y contenido proteico. Informaciones unnimes avalan que esta dieta, esto es las tasas de inversin, la puesta al da tecnolgica y los salarios fueron insuficientes durante las dcadas anteriores a 1990. Corregir y normalizar la dieta es tambin teraputico.

d) Gasto pblico en salud,

El gasto pblico total en salud crece en 169 % y el gasto per cpita llega a $Ch 120,000, (US$ 171 p.c) esto es un aumento de 191% sobre 1990. A cambio de este aumento, los servicios aumentan en 75% per cpita y su gasto unitario, en 65%. A esto, debe agregarse el gasto de bolsillo, principalmente medicamentos, el cual no esta detallado. Se resume en tabla 2, los aos 1990, 1995, 1999.

c) Gasto en la atencin pblica de salud:

La relacin entre servicios de salud producidos y recursos monetarios ha sido obtenida por Tokman y Rodrguez, por atribucin de valores presupuestales globales, y no por valores monetarios de transaccin en el mercado. Por tanto, las relaciones obtenidas son de gasto y no de costo.

ao

Resumen de Tabla 18 (Rodriguez-Tokman) Chile, Evolucion componentes gasto sector publico de salud (MM$Ch 1999) Personal Bs./Ss. At.Primaria MLE SIL PNAC Invs. Otros

Total

1990 Estr.%* 1995 Estr% 1999 Estr.% Var%

135,878 34 310,888 40 409,076 38 201

96,874 24 157,114 20 223,810 21 131

26,716 7 55,052 7 95,421 9 257

52,911 13 87,562 11 136,311 13 158

20,757 5 28,818 4 54,602 5 63

34,756 9 31,528 4 21,952 2 -37

8,745 2 56,002 7 41,553 4 375

24,992 6 54,532 7 95,968 9 284

401,538 100 781,497 100 1,078,692 100 169

Fuente: Rodriguez-Tokman (CEPAL, 2001), adicionalmente procesado * Estructura porcentual csa Bs/Ss= bienes y servicios MLE= SIL= PNAC= alimentacion compl. Invs = inversion

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Dr. Claudio Seplveda Alvarez Se observa que las mayores intervenciones correctoras -con incremento de gasto- se producen en el primer quinquenio y en las categoras de salarios, inversiones y atencin primaria. En el caso de la atencin primaria y las inversiones, se trata de redistribuciones que incrementan la accesibilidad de los pacientes/ usuarios del sector pblico a los servicios, geogrfica en el caso de la atencin primaria, de infraestructura en el segundo. Ello repercute en expansin de personal perifrico, desde reclutamiento de mdicos extranjeros, a creacin de una fuerte asociacin sindical, CONFUSAM. Sin localizacin precisa de estos gastos -por tanto, de las poblaciones directamente atendidas- es difcil evaluar el beneficio producido. Sin embargo, es probable que su impacto redistribuidor sea de importancia mayor. Por su parte, el anlisis de la inversin tiene dos caractersticas: * Su participacin en el gasto. En 1990, ao representativo del patrn de gasto de la dcada anterior, la inversin representa solo el 2% del gasto -un magro $Ch 8,745 MM- valor que se tradujo en deterioro fsico y ausencia de puesta al da tecnolgica, elementos esenciales para proveer atencin de calidad y oportunidad adecuadas. Se impona una rpida recuperacin, efectiva a partir de 1992 cuando alcanza $Ch 51,000 MM, cerca de un 8% del gasto total, con un mximo en 1994, para sostenerse en 4% en 1999. Es aqu pertinente citar situaciones anteriores: la proporcin de la inversin haba llegado, en el SNS, a 12% del gasto total en 1973-74, para caer al 1% a partir de 1983; este porcentaje sobre una base mucho menor: las cifras absolutas fueron de $Ch 1,580 MM para 1974 y slo 139 MM en 1983. (7) * Su volumen total para el perodo. El total acumulado llega a $Ch 436,000 MM en la dcada. El gasto de inversin no tiene reflejo inmediato en los volmenes de produccin. Representa el equivalente de los salarios de UN ao, y de cincuenta aos de inversin de nivel 1990. En promedio, la inversin se ha quintuplicado. Aun as, es probable que sea insuficiente para los desafos actuales de salud, poltica que puede verse limitada por una insuficiente y tcnicamente sobrepasada capacidad instalada. gasto profesional promedio pas de $Ch 464,000 en 1990 a 920,000 en 1999, un alza de 98%. El nmero de profesionales (ley 15,076) paso de 7,034 a 10,716, aun si en horas medicas dos tercios del total son ahora privadas. En estas condiciones, el incremento de 201% en el gasto salarial 1990-99, con variacin modesta de su participacin en la estructura de gasto, de 34 a 38%, explica parte importante del alza de 65% en los gastos unitarios que se traduce en 75% de incremento p.c. de los servicios usados por la poblacin. Pareciera que la mayor satisfaccin del personal hubiese permitido el aumento de produccin descrito. Es aqu pertinente recordar que los niveles de participacin salarial en el gasto pblico en salud han sido histricamente ms altos. En el perodo 197O74, en el SNS, lleg a representar, el 66% en 1970 y el 40% en 1974, para caer al 35% en 1983.(8). As, la mejora salarial de los noventa no hace sino recuperar parcialmente su status anterior. Consecuencias indirectas (externalidades) de este cambio, son la dignificacin del trabajo en salud y el efecto sobre la demanda ciudadana global en el mercado. Por tanto, el mayor gasto en salud 1990-99 puede explicarse por: * el aumento -mayor uso- en la concentracin de servicios, de 5.4 a 9.4 prestaciones por persona * la estructura de las prestaciones. El mayor gasto en insumos determinado por el salto en exmenes de laboratorio -de 22 a 43 millones de unidades- produce un cambio estructural, tanto por su volumen como por mayores insumos, especialmente en los exmenes, de precio variable en el mercado. * la reposicin salarial - indispensable en s misma e incluyendo utilizacin de personal en actividades de apoyo, no recogidas por las prestaciones de salud propiamente tal. * la reposicin de la inversin en infraestructura, indispensable tras dos dcadas de tasas casi nulas que agregan reparacin incremental, a la puesta al da tecnolgica normal.

f) Resumen de produccin y costo de servicios de salud en el sector pblico, 1990-99.

La situacin de los servicios pblicos se caracteriza por: * Mayor servicio a los pacientes: concentraciones que aumentan de 5.4 a 9.4, esto es 75%,o 7.5% anual.

e) Gasto pblico salarial.

El gasto salarial promedio pasa de $Ch 193,000 en 1990 a 489,000 en 1999, un 201 % de alza. El

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 251-264 * Incremento de la produccin fsica de 52 a 84.7 millones de prestaciones, 63 %, esto es, 6.3 % anual * Mejora probable de los insumos proporcionados en cada servicio. * Incremento del gasto unitario en 65 %. * Incremento del gasto total en 169%, debido a salarios, inversin compensatoria y reciclaje tecnolgico. * La ausencia de informacin sobre recursos e insumos reales, impide analizar la relacin producto-recursos usados, esto es la eficiencia. Al sustituir los recursos reales por su equivalente monetario se congela las cifras base de estructura de servicios, costo de insumos, tecnologa en uso y concentracin de prestaciones, variables todas, por naturaleza, variables. Debe destacarse, adems, que: * El incremento del gasto unitario y de la produccin fsica es prcticamente igual. * En cambio, la concentracin -el servicio directo al paciente- es 75% mayor, esto es, 12% superior al incremento de los costos unitarios. Indirectamente, esto significa mayor eficiencia de uso de recursos.

4. Produccin y costo en el sector privado, 1990-99.

Como en la seccin anterior, se resume en la Tabla 3, un panorama de las prestaciones, estructura, concentracin por persona, costo y variacin en el tiempo de la accin del sector privado.

a) Produccin de servicios de salud en el sector privado.

La produccin fsica experimenta un incremento neto de 127%, doble del efecto en el sector pblico y va de 13,3 a 30.3 millones de prestaciones, equivalente a slo 36 % del volumen del sector pblico. El mayor aumento es en la primera mitad del perodo, con variaciones menores de la concentracin, de 6.3 a 6.7. Esto significa que la atencin del paciente no vario sustancialmente, ya que hubo 75% de aumento de los beneficiarios. Esta dimensin escalar, los hace comparables con los servicios pblicos. Las cifras 1990-99 de concentracin aumentan de 6.3 a 9.1, -esto es en un 69%-, algo por debajo del 9.4 del sector pblico.

Tabla C Concentracion (C) de servicios de salud y Costo unitario (CU). Sector privado. Chile, 1990-99
PRESTACIONES
Beneficiar. (miles) Origen* 1990 Estr % 1995 Estr % 1999 Estr % Var%
*

Consultas

Laborat. Imagenolog. P a t o log (m i l e s )

Cirugia

Total (miles)

Gasto (MM)

CU

Tab 1 2,108 52 3,764 47 3,323 57.6

7 6,891 37 11,982 40 13,690 45 99

8 4977 8 10,173 9 12,862 42 158

9 1,121 2 2,288 2 2,805 9 150

10 208 1 516 1 589 2 145

11 157 100 298 100 345 1 119

17 13,354 6.3 281,162 21.05 25,257 6.7 560,524 22.19 30,291 9,1 674,663 22,27 100 127 69 140 6

Fuente: Estudio Rodriguez-Tokman (CEPAL, 2001), adicionalmente procesado como indicado csa

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Dr. Claudio Seplveda Alvarez

b) Estructura y calidad de la atencin privada de salud

La estructura de atencin del paciente privado, aunque cambia, no invierte la relacin consulta-laboratorio, con cifras de 45% y 42% respectivamente, como lo hace el sector pblico. La participacin de laboratorio crece slo en cinco puntos, desde su 37% en 1990. Si se aade la imagenologa - compleja y de alto costo- las cifras para exmenes se igualan en ambos sectores, a 56-57% del total de prestaciones. Hay reduccin de la presencia del mdico, reemplazado en cierta proporcin por el equipo examinador alterno representado por el laboratorio y sus propios profesionales.

* El gasto privado per cpita sube en un 52%, para llegar a $Ch 203,000, casi el doble del gasto pblico p.c. A esto, se requiere agregar el gasto de bolsillo, especialmente de medicamentos. La situacin de la atencin de salud privada puede caracterizarse as: * Incremento del volumen de prestaciones en 127%, (max. 75%) de 13.3 a 30.3 millones de prestaciones. * Mejora de la atencin al paciente con concentraciones que van de 6.3 a 9.1 prestaciones por persona. * Mantencin de los gastos unitarios, que slo aumentan en 6%, de $Ch 21,000 a $Ch 22,270. * Incremento del gasto total privado en 140%, concomitante con 10% de reduccin de beneficiarios * El gasto privado p.c aumenta en 52% para alcanzar $Ch 203,000.

c) Gasto en atencin privada de salud

El gasto privado total sube en un 140% durante el perodo, algo por debajo del 169% del sector pblico. Este aumento, sustancial en el primer quinquenio, continua a ritmo menos acelerado en el perodo 199699, a pesar de una reduccin de 10% en el nmero de beneficiarios. As, el gasto unitario por prestacin se mantiene casi constante a travs de la dcada, ya que sube solo 6%, de $Ch 21,000 en 1990, a $Ch 22,270 en 1999 (moneda deflactada en pesos 1999), a diferencia del sector pblico, donde se postula una mejora del tipo, calidad y costo de insumos (salarios incluidos) as como de la estructura de servicios. La diferencia de gastos unitarios entre sector pblico y privado puede deberse a: * en parte, beneficio operacional del sector privado, lo cual es autoexplicatorio * valor deficitario de los insumos ( mejora de la dieta ) utilizados por el sector pblico y necesarios para equiparar la calidad de estos servicios, como lo describe la variacin de costos en el ndice pblico-privado (IPPc - 1990-99), de 0.37 a 0.57. (vase mas abajo)

5. Anlisis comparativo, pblico-privado, 1990-99

Bajo un patrn comn de mejoramiento de la atencin de salud nacional, el comportamiento de los sectores pblico y privado es diferente. Mas all de la comparacin de volmenes fsicos, ajustados por diferente base de beneficiarios menor para el sector privado- y el diferente volumen de recursos econmicos -mayor para ese sector- resulta til un indicador (ausente en T y R) que permita analizar la evolucin temporal del comportamiento de ambos sectores. Es lo que se intenta en la Tabla 4, bajo el ttulo de Indicador pblico-privado (IPP), en sus tres variantes: de servicios, de costos y de gasto.

Tabla C (Sepulveda) Indices Publico-Privados en salud. Chile, 1990-99

Sector Publico
Servicios 1990 1995 1999 52,044 66,360 84,684 C 5.4 7.7 9.4 Gasto 401,538 781,497 CU 7.72 11.78 Gpc 41.3 90.5 120.2

Sector Privado
Servicios 13,354 25,257 30,291 C 6.3 6.7 9.1 Gasto 281,162 560,524 674,663 CU 21.05 22.19 22.27

Indices Publico-Privados
Gpc 133.4 148.9 203.0 C 0.86 1.15 1.03 Cu 0.37 0.53 0.57 Gpc 0.31 0.61 0.59

1.078,692 12.74

(unidades de medida en Tablas A y B) Indices(IPP) diseniados y procesados por csa.

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 251-264

a) Indice de servicios (IPPs)

La Tabla 4 muestra que este ndice (IPPs) era de 0.86 en 1990, significando que la produccin de servicios per cpita, en el sector privado era ms alta que en el sector pblico. Para 1995, esta relacin se haba invertido, para quedar, en 1999 en 1.03, lo que indica niveles cuantitativos de atencin iguales en ambos sectores. Tasas de uso de laboratorio e imagenologa muestran, tambin, valores equiparados.

Recuadro 3 Conclusiones de Rodrguez y Tokman.

a) Posibles de interpretar como favorables al impacto de mayor gasto pblico (ubicacin en ref.1 op.cit) * Los resultados del mayor gasto se ha(n) visto reflejados en el incremento de las prestaciones (1)p.7 * ...continuacin de la tendencia en la mejora de los indicadores biomdicos.... p.8 * ...la mejora global del nivel de salud...[es] producto de acciones sostenidas en el tiempo p.12 * ...el gasto publico beneficia progresivamente a la poblacin de menores ingresos p.15 * ... el incremento de consultas...se tradujo en mayor accesibilidad para los beneficiarios del subsistema pblico... mientras [que el] subsector privado mantuvo sus niveles p.16 * En 1990, por 100 consultas se realizaba 83 exmenes de laboratorio y 11 de imagenologa, mientras que en 1999, se produca 117 y 16 respectivamente... una mejora real p.19 * El incremento del gasto por beneficiario puede explicarse tanto por el mayor consumo de prestaciones... como por el encarecimiento de [ellas] p.26 * El gasto en atencin primaria representa un 9% en 1990 y un 13% en 1999, 350% de aumento p.28 b) Conclusiones desfavorables al impacto de mayor gasto publico * ... en el subsistema publico los cotizantes que contribuyen a financiar las prestaciones [a] indigentes y poblacin de mayor riesgo, son aquellos relativamente pobres... (1) p.11 * los cotizantes de mayores ingresos [que] se cambiaron de sistema al crearse las Isapre, dejaron de efectuar subsidios cruzados a los cotizates de menores recursos... p.16 * Las consultas del subsistema publico se incrementaron en 34% y las privadas en 99%. p.16 * Entre 1990 y 1999, el indicador de prestaciones valoradas/gasto total en el subsistema pblico cayo en un 55%, siendo decreciente ao tras ao. p.30 * Con este indicador [prestaciones valoradas/gasto total] se verifica una cada del rendimiento del gasto en el sector privado de 23%, en el periodo 1990-99. p.33 * ...la significativa disminucin del rendimiento del gasto pblico en salud en la dcada p.35 * ...entre 1992 y 1999 la eficiencia del gasto publico en personal disminuyo en 45%, p.37 * ... parte de la perdida de rendimiento del gasto publico se debe al aumento de los salarios p.39

b) Indice de costos unitarios. (IPPc)

Este ndice muestra que los servicios pblicos son consistentemente ms baratos que los del sector privado, a pesar de cierto deterioro, al quedar en 0.57 para 1999, algo mas de la mitad de los costos privados. Tal valor no debe asumirse como mayor eficiencia, sino como simple menor costo. La eficiencia exigira comparar los volmenes de produccin con los instrumentos o conjuntos de recursos reales disponibles. En su formulacin actual el ndice refleja gastos, no costos.

c) Indice de gasto. (IPPg)

Este ndice tiene un comportamiento similar, pero no idntico, al de costos, mostrando que el gasto pblico por persona, aun cuando en aumento hasta 1999, es todava 40% menor que el del sector privado. En resumen, puede decirse que los servicios pblicos han mejorado mas que los privados, situndose hoy en igualdad de condiciones, a un gasto unitario (precio) ms bajo y con niveles de gasto per cpita tambin ms bajos: los servicios pblicos hacen mejor uso de los recursos que se les entrega.

6. Conclusiones
6.1 Las conclusiones de Rodrguez y Tokman
La informacin presentada, pero por sobre todo los mtodos de procesamiento y anlisis utilizados han puesto de manifiesto interpretaciones dismiles. Es til recapitular las conclusiones del estudio de Tokman y Rodrguez, donde se ver cierta inconsistencia con los datos manejados.

259

Dr. Claudio Seplveda Alvarez * ... explicar la evolucin negativa del gasto publico en salud...p.42 Se observa, de hecho, dos conjuntos de interpretacin que obedecen a marcos conceptuales en conflicto. El primer conjunto reconoce impactos positivos, mientras que el segundo los contraataca. Ello se debe a que el marco analtico predominante impone conclusiones basadas en una serie de premisas no explcitas que afectan el valor y significado de los datos, que se identifican y critican como sigue: a) El concepto de eficiencia se identifica con la relacin entre produccin de servicios valorados, (numerador) y gasto monetario correspondiente. (denominador). * Esta razn no determina eficiencia sino COSTOS, en este caso, gastos. No puede concluirse que mientras ms bajo sea el costo, mayor es la eficiencia. En camino hacia el costo menor se pierde calidad, y eficacia del servicio, con lo cual puede inutilizarse todos los recursos usados, esto es ineficiencia. Al expresar el volumen de produccin en trminos monetarios, se obtiene el hbrido denominado prestaciones valoradas, con lo cual se compara dos valores monetarios, uno estimado (numerador) y otro real. Se mide recursos econmicos contra recursos econmicos, la finalidad de salud desaparece. La desarticulacin metodolgica desnaturaliza el sistema; la conclusin no es ya relevante para salud. * Aunque nunca explcita, la idea de eficiencia aplicada es la de costo oportunidad. Esto quiere decir que el incremental de gasto podra obtener mayores retornos finales si se lo aplicase a OTRAS reas que la salud. Esto es posible, pero se refiere a otro paradigma. Aqu se trata del gasto eficiente DENTRO de la salud, por ejemplo, gastar menos en imagenologa y ms en intervenciones quirrgicas? b) Los resultados comparativos del sector pblico y del privado seran autoexplicativas y directamente proporcionales: a mayor % de crecimiento, mejor rendimiento y vice-versa. * Se puede comparar eficiencia a travs de costos similares cuando los componentes -aqu, de la produccin (numerador)- son constantes. No es as en el estudio ya que hay variaciones en la calidad, cantidad, tipo y precio de mercado de los insumos utilizados en cada ao de la serie. * Al reemplazar volmenes de produccin por equivalentes de produccin valorada se impide calcular costos y as, anula el mtodo. * El procedimiento desconoce los efectos de escala. Crecer sobre 25.8 Millones de consultas, (s.pblico) no es lo mismo que crecer sobre 6.9 M. (sector privado, 1990) con lo cual, el 63% de crecimiento de la produccin global del sector pblico, es comparable al 127% de crecimiento del sector privado: 32 millones de prestaciones mas en el sector pblico, contra 13 millones ms en el privado. c) La comparacin de ndices anuales de produccin valorada y gasto bastara para definir eficiencia. * De hecho, esta hiptesis implcita fija el gasto unitario de produccin, porque asume un costo constante de factores de produccin. El uso de deflactores NO corrige necesariamente los costos especficos de los insumos de salud porque participan poco en la determinacin del IPC. * Se omite la variacion especfica de los precios de insumos para servicios de salud, que es superior al alza del costo de la vida, debido a la innovacin tecnolgica rpida, habitualmente de importacin. * Mientras los volmenes de gasto (denominador) se refieren a una unidad de valor constante -el dinero, una vez deflactado- los volmenes de produccin (numerador) no lo hacen as porque sus componentes tienen costos que no solo varan con el IPC, sino que cambian cualitatitavamente de ao en ao. (por ejemplo, los costos de un scanner de primera generacin y aqullos de los que le siguen). d) Los valores de produccin-gasto en 1990 seran (buen) standard referencial de eficiencia= 100% Este procedimiento es discutible ya que los valores corresponden al final de una dcada y media de falencia en la renovacin y puesta al da de la infraestructura pblica de produccin de servicios. * Cun justos -adecuados- eran los salarios? * Cun adecuada, moderna y completa, la disponibilidad de insumos por prestacin? * Por tanto, cuan adecuado -efectivo- el servicio prestado? Siendo notoria la falencia inicial (1990), la produccin de servicios expresada, primero en volumen de servicios, luego en su equivalente arancelario, para terminar en un ndice valorado, da lugar a un numerador procesalmente ms bajo que el real.

260

Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 251-264 El mtodo utilizado no slo desnaturaliza el sistema inicial sino que introduce distorsiones sucesivas por efectos de clculo. Si se normalizara al precio de todos los insumos requeridos por una atencin de calidad, esta cifra sera ms alta; por tanto, las cifras incrementales de produccin valorada de los aos subsiguientes tendran nmero ndice mayor; y la razn con el gasto sera menor. e) Los nmeros ndices anuales de produccin valorada y de gasto, en relacin al ao referencial, mostraran per se, mejora o deterioro del rendimiento, (tambin aplicado a la eficiencia salarial, sustituyendo gasto total por gasto salarial en el denominador; el anlisis crtico se aplica tambin aqu) expresan un ndice de eficiencia que: 1. indexa a mil tanto el numerador (produccin) como el denominador (gasto) del ao 1990: standard 2. calcula nmeros ndices, ao por ao para ambos factores 3. correlaciona tales ndices, de produccin (numerador) y gasto (denominador), para cada ao. * Como el numerador usado no es servicios producidos sino su equivalente arancelario, su variacin es monetaria y es afectada tanto por la integridad del registro de servicios prestados, como por la exactitud del arancel usado (sub-valorado). Ambos factores llevan a un numerador menor que el real. Lo corrobora el ndice calculado que muestra variacin anual de la produccin valorada: casi nula entre 1991 y 1997, y un magro acumulado de 19 a 22%, al incluir 1998-99. (Vase Tabla 6) La estagnacin postulada es efecto (artefacto) del uso de la produccin valorada * Tambin es monetaria la variacin del gasto usado como denominador (el cual a 2% del PIB, es bajo; internacionalmente se acepta un 5%) que, reflejando slo el valor del dinero, es constante, lo que permite una variacin consistentemente mas alta que la del numerador. El ndice resultante de rendimiento por correlacin de numerador monetario incompleto (menor que lo que debiera) con denominador monetario de variacin mayor, da una razn cada vez ms baja. * As, concluir que el uso de recursos rinde cada vez menos, es inexacto. Basarse en una produccin valorada establece una razn entre dos volmenes de dinero que es, esta s, cada vez de menor rendimiento. Pero ello no da cuenta de la efectividad de produccin de servicios pblicos como los mismos autores originales lo dicen ... es preciso aclarar que el indicador de rendimiento... no representa la eficiencia de los prestadores pblicos.... De hecho, los aumentos en volumen de servicios producidos y las concentraciones de servicios (consultas, etc.) por beneficiario ( tasas de uso ), ambas de tendencia al alza, permiten concluir mas bien que la efectividad real ha mejorado.

6.2 Conclusiones basadas en un anlisis de salud pblica.

a) Comparacin metodolgica econmico-salubrista (Tabla 5-Tabla 6) El procesamiento derivado de la idea de produccin valorada (esto es, total de prestaciones producidas multiplicado por el valor promedial de gasto de cada una de ellas) construye la tabla 5:

Tabla 20 (Rodriguez-Tokman)
Prestaciones valoradas/ Gasto total subsistema publico. (Indice 1990= 1000)
ao 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Var 90-99% Produccion Valorada 1,000 1,034 1,031 1,027 1,099 1,079 1,081 1,096 1,188 1,220 22 Gasto 1,000 1,181 1,434 1,613 1,802 1,946 2,146 2,286 2,502 2,686 169 Indicador valorado 1,000 0,876 0,719 0,637 0,610 0,554 0,504 0,480 0,475 0,454 -55

Fuente: Rodriguez y Tokman (CEPAL, 2001) En trminos de procedimiento, cualquier factor que reduzca el valor del numerador, esto es de la produccin valorada, reducir el ndice de la columna final. Dado que la columna de gasto es siempre monetaria, slo pesos, su calculo es, en cambio, confiable y regular. En la Tabla 6 se ha recalculado el ndice de produccin real, esto es, sobre la base de cantidades fsicas de servicios, y sobre esa base, el valor del ndice de rendimiento (ltima columna).

261

Dr. Claudio Seplveda Alvarez

Tabla D (Sepulveda) Comparacion de Indice subsistema publico. (Indice 1990 = 1000) de Prestaciones reales a gasto total, y de Prestaciones valoradas/ Gasto total
ao Real 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Var % 52,044 53,659 53,437 55,343 64,537 66,360 68,903 73,578 80,609 84,684 63 Produccion Indice Valorada 1000 1,031 1,027 1,063 1,240 1,274 1,324 1,414 1,551 1,627 63 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Gasto Indice 1,000 1,034 1,031 1,027 1,099 1,079 1,081 1,096 1,188 1,220 22 1,000 1,181 1,434 1,613 1,802 1,946 2,146 2,286 2,502 2,686 169 (Indice) Valorado REAL 1,000 0,876 0,719 0,637 0,610 0,554 0,504 0,480 0,475 0,454 -55 1,000 0,870 0,720 0,660 0,690 0,650 0,620 0,620 0,620 0.610 -39

Fuente: Rodriguez y Tokman (CEPAL, 2001) procesada adicionalmente ( csa.) * A partir de Tabla 1, en miles.

* El ndice de aumento de produccin real es 63 % para el perodo 1990-99 y no 22 % como se calcula con la produccin valorada. Una diferencia de 40 puntos. * Los ndices 1991-93 son prcticamente iguales con ambos mtodos, pero tienen un amplio cambio a partir de 1994. Qu sucedi? Se hipotetiza el efecto acumulado de las mejoras salariales, los insumos e infraestructura. Por tanto, un perodo de maduracin de tres aos para el esfuerzo hecho. * Lgicamente, la baja del ndice de rendimiento (monetario) es menor, solo -39%, en lugar de -55% en el estudio original, 16 puntos menos. Hay pues encarecimiento neto de 39% -pero no, baja de eficiencia- de las prestaciones durante el perodo, debido a mayor consumo de insumos por servicio, de servicios en total (9.4 por persona en lugar de 5.4), y mayores costos de insumos, salarios incluidos. Si se consume ms y mejores servicios de salud, se gasta ms. Como en todo.

costos de ciertos componentes del sistema de atencin, conclusiones que no son relevantes a la Salud de la poblacin, sino al uso del dinero en cuanto tal. Ello resulta de ciertos artefactos metodolgicos:

En lo proactivo:
* uso de un valor standard referencial discutible y probablemente inadecuado, el ao 1990 * conversin a produccin valorada, que elimina la produccin real (franco aumento, 5.4 a 9.4 p.p) * Clculo de nmeros ndices monetizados que desconocen, en el numerador, tanto las variaciones absolutas de produccin como las variaciones internas de costo de insumos, amplificando artificialmente las minusvaloraciones ya implcitas. * Uso de un modelo econmico que descarta las variables propias de la salud pblica

En la omisin:
* no aquilatar el incremento del producto real por paciente (concentracin, tasa de uso) * no incluir el anlisis de la dotacin de recursos reales (horas mdicas, camas hospitalarias, etc.) * no calcular costos unitarios * desconocer la variacin diferencial (respecto al IPC) de los precios de insumos mdicos * interpretar la dignificacin salarial como baja de eficiencia

b) Factores de divergencia en la interpretacin de resultados

Del anlisis se deduce que el hallazgo de bajo rendimiento del gasto del sector pblico por Rodrguez y Tokman es, en lo principal, referible al alza de

262

Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 251-264 * descartar la necesidad de norma en los procesos biolgicos y sociales de la calidad y, por ende, mayor eficacia de los servicios pblicos. El sector privado experimenta una evolucin anloga, pero menos acentuada. Esta aparente contradiccin con la ineficiencia potencial ya descrita, se debe a que esta es cuantitativa, mientras que la eficacia es cualitativa: recuperacin ms rpida, con mejor capacidad de reserva restaurada, ms sustentable, por ms largo plazo, sin recadas, etc.... Establecer aqu la norma - y por tanto el umbral de eficiencia- es un gran dilema que debe considerar retornos marginales, edad de los pacientes, listas de espera, etc. Gasto pblico en servicios de salud * El gasto publico total en salud crece en 169 % y el gasto per capita llega a $Ch 120,000, esto es un aumento de 191% sobre 1990. Los servicios aumentan en 75% per capita y sus costos unitarios en 65%. * Incremento de 201% en el gasto salarial 199099, con variacion modesta de su participacin en la estructura de gasto (de 34 a 38%) explica parte importante del alza de costos unitarios. * La inversin 90-99 es $Ch 430,000 millones, equivalente a cincuenta aos de inversin de nivel 1990. Eficiencia de los servicios pblicos prestados * En ausencia de cifras precisas sobre capacidad instalada, no es posible evaluar eficiencia * El gasto unitario por prestacin muestra una variacion de + 65% en el sector pblico, explicable tanto por la estructura de los servicios prestados y mayor costo de los salarios del personal de salud. * La variacin del gasto promedio por prestacin del sector pblico de $Ch 7,720 a 12,740, entre 1990-99, se compara favorablemente con costos privados de $Ch 21,050 a 22,270 en igual perodo. La prestacin pblica pasa de un tercio de su equivalente privada en 1990, a la mitad, reflejando mejor productividad comparativa constante, aunque al alza, del sector pblico. * Hay encarecimiento de la prestacin pblica, lo cual se explica por la intensidad tecnolgica y la mejora salarial de este sector, de bajo ingreso hasta principios de la dcada de los 90. Tambin se encarece -en un 6%- la prestacin privada. Ambos procesos son tributarios del

Otros aspectos:
* El anlisis del comportamiento salarial, en trminos de baja de eficiencia, siendo anlogo al del gasto total, tiene los artefactos metodolgicos ya descritos. No hay baja de eficiencia laboral sino dignificacin del trabajo en salud la que, probablemente, posibilito el esfuerzo adicional requerido para el gran aumento de efectividad (5.4 a 9.4 prestaciones p.c.. Es, sin embargo, posible ver este resultado como baja de la eficiencia del uso del dinero, esto es, categora financiera de anlisis, no de salud. * Por tanto, la sugerencia de que hay un factor de gestin deficitaria importante es discutible. En toda gran organizacin, la aparicin de conductas anmalas es inevitable - as no sea por la llamada ley de los grandes nmeros

c) Resumen de conclusiones de salud pblica.

Disponibilidad de servicios pblicos * La poblacin chilena ha mejorado sistemtica y sostenidamente su acceso a servicios pblicos de salud. La concentracin ( tasa de uso ) ha mejorado de 5.4 a 9.4 prestaciones por habitante-ao, una mejora de 75%. El sector privado ha mejorado ligeramente menos. La efectividad ha aumentado. * El volumen de produccin ha ascendido de 52.04 Millones de prestaciones a 84.7 M en el sector pblico para 9,000,000 de beneficiarios en el ao final, y de 13.3 a 30 M de prestaciones en el sector privado, para una poblacin beneficiaria de 3,323,000 en igual ao. * La estructura de atencin ha experimentado una importante variacin tecnolgica, en ambos sectores, ms acentuada en el sector publico. As, en 1990, 50% de las prestaciones del sector pblico eran consultas y 43%, exmenes de laboratorio , invirtindose a 41% y 51%, en 1999, lo que hace temer una ineficiencia (repeticin, demasiados insumos, etc.) interna o estructural ( y sobrecostos. Calidad de los servicios pblicos disponibles * El aumento de exmenes indica mayor uso de tecnologas, personal y procedimientos modernos que permiten hipotetizar una mejora

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Dr. Claudio Seplveda Alvarez encarecimiento de los insumos de salud, mayor que el IPC, donde estos ltimos se reflejan poco. * Si se compara el sector pblico con el sector privado, en funcin de volumen de produccin y gasto unitario del producto, se observa ndices pblico-privados, (IPP, en que el numerador es la cifra pblica y denominador, la privada) de: * IPPp = ndice de produccin 90-99= 0.86 a 1.03 en el perodo * IPPc = ndice de costos 90-99= 0.37 a 0.57 * IPPg = ndice de gasto 90-99= 0.31 a 0,59 En resumen, el cuidado de la poblacin ha mejorado -por concentracin y estructura de servicios- y es, de hecho, similar en ambos sectores, habiendo mejorado mas el pblico durante la dcada de los noventa, con costos unitarios y gasto total menores (la mitad) de los del sector privado.

Referencias:
1. 2. 3. 4. Tokman M. y Rodrguez, J.: Rendimiento del Gasto Pblico en salud CEPAL 2001 Bertalanffy, Ludwig: General Systems Theory Braziller, New York 1968 (223 p) Canguilhem, Georges: Lo normal y lo patolgico Siglo XXI Argentina 1971 (233 p) Rodrguez, Luis: Costeo por nivel Plan Auge 2003 (marzo) 5. 6. 7. 8. Tokman, M. y Rodrguez, J.: op. cit Ipinza, M.: Tendencias recientes en Atencin de Salud en Chile, Cuad. Med. Soc. 2004; 43 (1): 47-52 Seplveda-Alvarez, C The right to Child Health. Chile and Thailand UNICEF, Florence,Italy 1993 Oc. Papers N7 (con datos de Castaeda,T., 1984) Seplveda-Alvarez, C op. cit.

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 265-273

Hospital Virtual Hospital Domiciliario

HOSPITALIZATION AT HOME.
Dra. Mara Ibaceta Lizana*

Resumen
Se analiza la situacin de recursos, y especialmente la disponibilidad de camas del Hospital Regional de Temuco. Frente a la situacin existente, se propone la creacin de un sistema de hospitalizacin en el domicilio de los pacientes, con atencin diaria por un equipo multiprofesional itinerante, que se denomina Hospital virtual. La propuesta se apoya en el xito obtenido por la Unidad de Atencin Domiciliaria que funciona desde el mismo Hospital desde 1994; pero es de un alcance diferente. Se indican los recursos y condiciones requeridos. El costo por da de hospitalizacin virtual ser poco ms de la mitad del arancel para un da cama en el hospital.
Palabras clave: hospitalizacin domiciliaria, solucin de problemas, efectividad, eficiencia.

Abstract
Resource availability, and particularly bed availability in the Regional Hospital of Temuco, are analyzed. Given the current situation, the creation of a system of hospitalization in the patients homes, with daily care provided by an itinerant multiprofessional team, is proposed. The scheme is given the name of virtual hospital. The proposal is an extension of the succesfully applied concept of the Home Care Unit which exists in the same Hospital since 1994. The requirements are indicated. The cost per day would be slightly more than half that which is paid by the Ministry for a day of inpatient care.
Key words: home care, hospital, problem solving, effectiveness, efficiency.

Ex Directora del Hospital Hernn Henrquez Aravena, de Temuco; Coordinadora de la Unidad de Atencin Domiciliaria del mismo Hospital; Docente de la Universidad de la Frontera.<mibaceta@entelchile.net>

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Dra. Mara Ibaceta Lizana

1.-INTRODUCCION
El Hospital Regional Dr. Hernn Henrquez Aravena es el nico hospital de Temuco urbano. Al ser EL establecimiento de nivel terciario de la IX Regin, es el lugar obligado de derivacin de la patologa compleja de Temuco y de los hospitales de los Servicios de Salud de la Araucana. El crecimiento poblacional de Temuco y la Regin ha sido importante en las dos ltimas dcadas; la ciudad de Temuco ha experimentado el crecimiento mayor del pas (Tabla 1). De esta poblacin un 80% son beneficiarios del Sistema de Salud. Adems en nuestra regin hay un 40% de poblacin rural y un 26,5% de poblacin definida como mapuche.

Tabla 1. POBLACION DE TEMUCO Y LA REGION 1972 -2002

Aos 1974 1984 1994 2004 Temuco 160.981 183.396 262.235 302.816 Regin 644.448 674.511 824.387 874.245

nos Servicios tienen un porcentaje de ocupacin muy alto derivado de la creciente demanda de atencin. La demanda permanente de camas hace que a veces se indique un alta prematura a pacientes aun no plenamente restablecidos. Esta alta prematura hace que no est asegurado el cumplimiento de las indicaciones teraputicas, provocando complicaciones, reagudizaciones de las patologas, demora en obtener resultados de los tratamientos y/o cronicidad. No es infrecuente que facilite la aparicin de otras patologas. Un hecho digno de mencionar es la concurrencia despus del alta a otras instancias de salud tradicionales. Se trata de personas guiadas por sus creencias y porque no se sienten satisfechas con la atencin recibida; esta conducta se traduce muchas veces en rehospitalizacin por reagudizacin de la patologa. Pensamos que esto se debe a la falta de comunicacin entre el equipo de salud y el paciente; ste, una vez dado de alta, no tiene un cambio de conducta que favorezca su restablecimiento.

2. DEFINICIN DE OBJETIVOS
2.1. Objetivos generales:
* Crear un nuevo sistema de hospitalizacin domiciliaria para atender la patologa secundaria y optimizar el uso de las camas del Hospital Hernn Henriquez Aravena. * Disminuir el rechazo de enfermos que necesitan hospitalizacin electiva o de urgencia. * Mejorar la calidad de atencin de los enfermos de la ciudad de Temuco y Padre Las Casas con la implementacin de un modelo a escala humana y tecnolgicamente adecuado aplicado al mbito ambulatorio. * Mejorar la percepcin de los pacientes y de la opinin pblica respecto a nuestro sistema de salud. * Cooperar con el mejor uso de los recursos pblicos. * Posicionar a la regin en el mbito nacional en cuanto a innovacin tecnolgica y sistemas de atencin actualizados.

Para efectuar la atencin cerrada referida y de urgencia el Hospital contaba con 715 camas hasta 1997, distribuidas en 14 Servicios Clnicos; actualmente las camas son 694. Segn la encuesta de situacin socioeconmica (CASEN) realizada en 2000 por el Ministerio de Planificacin, la IX Regin tena un 11,1% de habitantes en extrema pobreza (indigencia) y un 21,6% de pobres no indigentes. Ambas cifras eran las ms altas entre todas las Regiones de Chile, y superan con creces a los ndices nacionales, que eran 5,7% y 14,9%, respectivamente. La misma encuesta Casen revela que el 77% de la poblacin era beneficiaria del sistema pblico de previsin de salud. La gran mayora de los egresos del hospital corresponde a los beneficiarios de los dos estratos ms pobres: A y B. Por ende debemos optimizar nuestros esfuerzos, ya que no es fcil multiplicar los recursos. Durante los 30 ltimos aos el Hospital ha tenido un aumento de la complejidad de sus prestaciones que no ha sido seguido por un aumento del nmero de camas de los servicios; ms bien se plantea un mejor aprovechamiento de ellas, mejorando los ndices de estada, el porcentaje ocupacional, la estada preoperatoria de los servicios quirrgicos, etc. Algu-

2.-2. OBJETIVOS ESPECFICOS

* Atender el rechazo que se produce y la demora en la atencin por estar las camas de observacin de la Unidad de Emergencia ocupadas, ya que no

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 265-273 existen las camas de hospitalizacin suficientes para un traslado expedito. * Dar atencin en su domicilio a los pacientes de patologa de mediana y baja complejidad de la ciudad de Temuco que consultan en el Hospital Regional. * Mejorar la calidad de atencin de los Adultos Mayores con patologas crnicas de difcil traslado al establecimiento. * Mejorar los indicadores de aquellos servicios que trabajen con el sistema domiciliario. 1998 N egresos N das estada Promedio das estada N camas Egresos por cama Das cama ocupados Das cama disponible % ocupacin Indice sustitucin N fallecidos % fallecidos 28.958 217.427 7,5 679 42,6 218.921 247.835 88,3 1,0 907 3,1 1999 29.761 219.813 7,4 679 42,8 220.348 247.835 88,9 1,0 894 3,0 * Atender a la emergencia que se producir al demoler el edificio del Hospital Remodelado para comenzar las obras de Normalizacin del Hospital.

3. SITUACIN ACTUAL DEL HOSPITAL.

3.1. Servicios Clnicos
La tabla 2 muestra la forma en que han evolucionado los indicadores del Hospital Regional Temuco. 2000 31.231 219.745 7.0 694 45.0 221.070 254.004 87.0 1.1 931 3.0 2001 31.183 220.779 7,1 694 44,9 222.657 253.310 87.9 1.0 979 3.2 2002 29.832 214.023 7,2 678 44.0 215.718 248.792 86.7 1.1 866 2.9 2003 30.978 223.156 7.2 694 44.6 223.794 253.110 88.4 0.9 997 3.2

Tabla 2.

3.2. Unidad de Emergencia.

Cuenta con modernas dependencias en la Unidad de Paciente Crtico ( U.P.C), en que se ubican adems las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios de Adultos * Urgencia Adultos: Cuenta con un nuevo local, de estructura moderna, equipado como para atender pacientes de urgencia, con 6 camas de observacin. Los enfermos que ameriten hospitalizacin deben pasar a los servicios correspondientes * Urgencia Infantil: iguales condiciones de infraestructura, los nios que lo precisan son hospitalizados en el Servicio de Ciruga Infantil o Pediatra. * Urgencia Obsttrica: en el mismo edificio; las pacientes son hospitalizadas en el Servicio de Obstetricia que est en el 4 piso del edificio principal del Hospital En el Servicio de Urgencia del Hospital Regional Temuco se atendieron en el 2003: 156.811 consultas anuales de las cuales 55.690 eran infantiles, 79.041 eran de adultos y 22.080 eran maternales.

Desde su inauguracin se ha observado un flujo constante de enfermos que presentan patologas no necesariamente de urgencia que esperan atencin especializada, la que no consigue en los consultorios de la ciudad. Esto es un fenmeno coincidente con el que se observa en casi todos los hospitales del pas. En Temuco se ve agravado porque la Unidad de Emergencia es unidad de referencia regional y a los enfermos de la ciudad se suman aquellos de patologa terciaria derivados de toda la Novena Regin. Los Servicios de Medicina Interna y Ciruga Adultos han debido soportar la demanda creciente de enfermos derivados desde la Unidad de Emergencia porque: * Se eliminaron las 24 camas de hospitalizacin de la antigua unidad de emergencia y los enfermos que antes evolucionaban en ese lugar ahora son derivados a los diferentes servicios. * La curva epidemiolgica regional presenta la misma tendencia del resto del pas y el aumento de los adultos mayores ha incrementado el nmero de pacientes con patologas crnicas que al no

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Dra. Mara Ibaceta Lizana recibir atencin primaria adecuada se agudizan o reagudizan, con complicaciones graves, requiriendo atencin de urgencia. * Los accidentes de trnsito son atendidos por el sistema de urgencia prehospitalaria que permite el salvataje de politraumatizados gravsimos que ingresan por la Unidad de Emergencia. * Los Servicios de Ciruga y Medicina Interna estn ocupados en un 50 a 60% por enfermos derivados desde la Unidad de Emergencia y no pueden atender toda la patologa electiva, lo que alarga las listas de espera. * Los enfermos postoperados y mdicos ya atendidos y que son de hospitales perifricos deben esperar el traslado a su lugar de origen, lo que a veces demora 2 o ms das por dificultades de coordinacin de la red. Resulta obvio que un mayor crecimiento de los egresos es difcil en las condiciones actuales y en algunos servicios clnicos este crecimiento es imperceptible. Adems son servicios crticos, tanto en imagen pblica como en necesidad real de nuestra poblacin. Para superar esto entre otras cosas se puede realizar: * Aumentar la eficiencia de los servicios clnicos. * Protocolizar tanto los ingresos como las pautas teraputicas y de estudio. * Aumentar la capacidad de camas del Hospital Regional en algunos servicios que estn colapsados. * Mejorar la atencin ambulatoria de todo nivel. Los Servicios han logrado disminuir el promedio de das de estada, aunque reconocen que es muy difcil mejorarlo ms sin un cambio en la gestin y la renovacin o implementacin de algunos equipos. El porcentaje de ocupacin en la mayora de los servicios es muy alto, siendo los ms altos los Servicios de Ciruga, Medicina, Traumatologa y Neurociruga. Buscando caminos para enfrentar la demanda insatisfecha de atencin de salud, se ha puesto en prctica modalidades de trabajo en equipo de diferentes lneas; estas modalidades responden a las exigencias de una sociedad en rpido proceso de cambio, los cuales repercuten en el mbito de la salud, modificando el perfil epidemiolgico, las demandas y costos de la salud, as como las exigencias de calidad y eficiencia por parte de los usuarios, del equipo de salud y del sistema. Una respuesta ha sido el funcionamiento, desde 1994, de la Unidad de Atencin Domiciliaria del Hospital Regional Temuco (1). Tambin se conocen otros programas de esta ndole creados por el Hospital San Jos (2) y por el de Arica. Por otra parte, algunos Servicios de Temuco han modificado sus camas segn necesidad. En Pediatra disminuyeron las camas de la Unidad de Infecciosos. Ciruga ha aumentado sus camas con una sala de Tratamiento Intermedio. Obstetricia ha disminuido sus camas a favor de Ginecologa. Neurociruga est falente de camas, aunque han aumentado de 12 a 16. Ha comenzado a trabajar la Unidad de Paciente Crtico, con 12 camas camas UCI y 24 camas de Tratamiento Intermedio. Hay un nuevo local para la Unidad de Emergencia, sin camas de hospitalizacin. Adems la Unidad Cardioquirrgica ha llegado a tener 16 camas.

4. LOS DESAFOS.
El Hospital Hernn Henrquez Aravena es el nico establecimiento de alta complejidad de toda la Regin y en algunas patologas es de resolucin supraregional. * Es incuestionable que el Hospital Regional Temuco est sobrepasado en su capacidad, que fu calculada para dar atencin a la poblacin de 1960, muy inferior a la actual (segn se vi en la Introduccin). * Insuficiente capacidad resolutiva de los hospitales de mediana complejidad de la red, lo que obliga a que trasladen indiscriminadamente pacientes de baja a alta complejidad. * Aumento de la complejidad de los pacientes, dado por: a) El aumento de la proporcin de adultos mayores en la poblacin, esperndose que para el 2010 alcance al 10.5%, con cuadros de morbilidad de difcil resolucin. b) Ha disminuido la natalidad, pero hay cada vez ms recuperacin de recin nacidos con menos peso, por lo tanto con ms problemas de alta complejidad durante los primeros aos de vida. * Tenemos un triste record de accidentes de trnsito, que produce gran nmero de politraumatizados, que hoy, gracias a la atencin prehospitalaria, tienen mejores posibilidades de supervivencia. * Nuevas tcnicas de tratamiento mdicas y/o quirrgicas permiten tratar pacientes cada vez ms complejos y que exigen espacio, personal, y equipamiento.

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 265-273 * Aumento de enfermedades crnicas invalidantes como EBOC, Diabetes, Insuficiencia cardaca, accidente cerebrovascular, Insuficiencia renal crnica, cncer y otras que requieren cuidados continuos y atencin preferencial. * Insuficiente disponibilidad de camas pblicas en la comuna de Temuco. Cada vez que se plantea un problema de cobertura se trata de solucionar slo aumentando el nmero de camas, sin considerar otro tipo de solucin al problema * Reticencia mdico administrativa al alta precoz. * Demolicin del Hospital Remodelado al comenzar las obras de la Normalizacin. En este momento alberga los servicios de Neurociruga, Traumatologa, Neumotisiologa, Urologa, Otorrino-Oftalmologa, adems de algunas oficinas administrativas. Las posibilidades de resolver los problemas del Hospital Regional Temuco en forma radical y completa pasan por modificar: * El sistema de atencin. * Estructuras fsicas. El mejoramiento de la Unidad de Emergencia del Hospital Regional Temuco, ha generado un aumento de la demanda de camas de observacin, estudio o tratamiento, generando un crculo vicioso que, en ausencia de innovaciones, ha colapsado nuevamente al Hospital en su conjunto. La nueva Unidad de Emergencia no tiene camas de hospitalizacin, sino que est planificada para trabajar con el sistema de camillas de observacin. Por lo tanto, los pacientes deben pasar de inmediato a los servicios correspondientes. Ciruga Infantil y Obstetricia no tienen problemas; pero Ciruga de Adultos, desde Junio de 1998, ha visto sobrepasada su capacidad de ingresar pacientes electivos, ya que los pacientes operados por la Unidad de Emergencia ocupan hasta un 50% de sus camas. La mantencin de esta crisis genera gran frustracin en el personal, adems de aumentar las listas de espera. un esquema semejante al ya probado de la Unidad de Atencin Domiciliaria (1),y que ha sido reconocido a nivel nacional con una Distincin de Excelencia en Salud Tiene la desventaja actual de que no tiene retorno, pero se estn haciendo las gestiones ante FONASA para que la prestacin del da cama domiciliario sea reconocida y cancelada. Haciendo un estudio comparativo de costos: FONASA cancela $ 24.000 por un da cama Hospital, lo que est por debajo de su costo real que es alrededor de $ 45.000. El costo de la visita domiciliaria para el ao 2000 fue de: $ 6.190. La visita de Hospital Domiciliario ser de un costo superior, alrededor de $ 14.000, lo que es de todas maneras cerca de la mitad del costo del da cama Hospital. Esta alternativa es de inmediato y alto impacto social, ya que, como no necesita infraestructura, su preparacin y puesta en marcha son rpidas.

Alternativa 2:
Construccin de un segundo Hospital para Temuco y Padre Las Casas: este es un anhelo muy sentido por la comunidad, que no ha podido llevarse a cabo por su alto costo de infraestructura y especialmente de Gasto Operacional. Es una alternativa que a futuro creo que ser considerada, tal vez no como un Hospital de Agudos o Materno Infantil, sino como uno de mediana o larga estada, considerando el aumento de la proporcin de adultos mayores. Es de alto impacto social, pero no sera realidad antes de 4 aos a partir de la decisin de construir. Los estudios respectivos de factibilidad han sido descartados por el Ministerio en este momento por su alto costo operacional.

Alternativa 3:
Compra de Servicios a otros establecimientos asistenciales de la ciudad: es de alto costo, ya que estos establecimientos son de carcter privado con fines de lucro, y los retornos Fonasa no cubren los gastos operativos de estos establecimientos. Adems son de poca capacidad para lo que necesita la ciudad. Inicialmente sera de gran impacto social, especialmente por las diferencias de hotelera, pero al producirse dificultades por las diferencias de costo, que seran de cargo del usuario, resultara en frustracin.

5. DISCUSIN.
Se consideran cuatro alternativas de solucin, las cuales se analizan a continuacin.

Alternativa 1:
Creacin de un Hospital Virtual, que a menor costo permita atender la patologa de mediana y baja complejidad, de Temuco y Padre las Casas, con

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Dra. Mara Ibaceta Lizana

Alternativa 4:
Uso de hospitales de la red cercanos para la derivacin de pacientes rechazados por el Hospital: esto permitira usar la capacidad ya instalada de la red asistencial, pero los enfermos seran alejados de sus familiares y se sentiran rechazados al no ser atendidos en Temuco. Adems la capacidad de estos establecimientos es limitada. El impacto social sera moderado.

6. ALTERNATIVA PROPUESTA: LA CREACIN DE UN HOSPITAL VIRTUAL.

Se trata de una Unidad que, mediante un equipo profesional multidisciplinario definido para pacientes de mediana y baja complejidad, reciba los enfermos que han sido dados de alta precozmente desde los servicios, derivados desde la Unidad de Emergencia y desde el CDT y progresivamente desde los Consultorios de la red municipal. Este equipo, premunido de equipamiento adhoc, deber hacer la atencin en domicilio de estos enfermos segn protocolos de atencin y horarios previamente establecidos.

6.1. Patologias y pacientes tipo que pueden manejarse en domicilio:

En EEUU el parto, el enfermo cardipata, el insuficiente renal se manejan en su domicilio. En nuestra realidad, si bien es cierto podramos argumentar un problema de costos, a nuestro modo de ver, el problema es de desarrollo y capacidad organizacional y lo que es importante es convencer a nuestros colegas de las bondades de este tipo de atencin. Los que hemos trabajado en domicilio y hemos superado algunas situaciones difciles, sabemos que en el hogar y con una familia comprometida se pueden hacer ms cosas de las imaginables por algunos. Como un marco inicial, nos permitimos aseverar que los siguientes pacientes pueden ser manejados con seguridad en sus hogares: * Enfermos respiratorios crnicos: enfermedad bronquial obstructiva crnica que necesita oxigenoterapia a domicilio; asma bronquial. * Enfermos respiratorios agudos: sndrome bronquial obstructivo, neumonas tipo 1. * Cuadros graves amigdalianos o de senos paranasales, que se hospitalizan para tratamiento antibitico endovenoso.

* Post operatorios de: colecistectoma, hernioplastas, bocio, vrices, injertos hasta 10% de extensin, drenajes pleurales post toracotoma mnima, laparotoma exploradora y cirugas electivas de mediana y baja complejidad. * Curaciones de baja y mediana complejidad: heridas en postoperados, quemaduras de ndice de gravedad hasta 75 puntos, heridas traumticas que no comprometen reas de orificios naturales, lceras venosas crnicas, escaras de decbito. * Post operatorios de cesreas y de operaciones ginecolgicas de mediana y baja complejidad. * Post operatorios de Traumatologa y Ortopedia; fracturas cerradas y expuestas con tutor externo, tanto de adultos como de nios. * Abscesos o procesos supurativos de la piel, sin sepsis, que actualmente se hospitalizan para tratamiento endovenoso. * Pacientes con accidente cerebrovascular estabilizados. * Control de evolucin de pacientes con hernias de ncleo o lumbociticas en perodo de estudiopreoperatorio. * Diabticos descompensados sin compromiso hemodinmico, hasta estabilizacin; pi diabtico en su perodo de granulacin pre y post injerto. * Hipertensos que necesitan control para estabilizacin. * Pacientes con cncer y dolor crnico o terminales que no pueden desplazarse hacia el Consultorio. * Pacientes con sndromes o sntomas no especficos, sin compromiso hemodinmico, que actualmente se ingresan para observacin. * Pacientes con infeccin urinaria aguda que actualmente ingresan para tratamiento antibitico inyectable y control de urocultivos seriados. * Pacientes con contusiones y traumatismos de variada ndole que ingresan para observacin y que no ameritan hospitalizacin. * Pacientes con cuadros digestivos agudos, gastritis, gastroenteritis, sin alteraciones hemodinmicas que necesiten hidratacin. * Ostomizados, ya sea transitorios o definitivos. * Pacientes en espera de resultado de biopsia o de otro examen especializado, que en este momento permanecen en el hospital para no perder su cupo mientras se decide conducta a seguir. * En general, adultos mayores con patologa crnica que permanecen postrados y que en este momento no tienen atencin mdica ninguna.

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 265-273 Durante los 5 aos de funcionamiento de la Unidad de Atencin Domiciliaria no ha sido necesario rehospitalizar de Urgencia a ningn paciente adulto por complicaciones, y aqullos como los recin nacidos en que se ha detectado ictericia progresiva han sido llevados para tratamiento en forma ms precoz que sin la visita domiciliaria.

6.2. Equipamiento:
PARA DESPLAZAMIENTO DEL PERSONAL Unidades de transporte de personal: mdicos, enfermeras universitarias y paramdicos. Se considera la salida en equipos de trabajo. Unidad de transporte de material, equipos y de personal. Unidad de Radio central: deben preferirse los sistemas de comunicacin radial ya que estn presentes en el actual sistema y son ms econmicos en el largo plazo. Unidades de radio para personal. PARA TRATAMIENTOS EN DOMICILIO * Equipos de oxigenoterapia, tipo concentrador de oxgeno, individual. Se prefieren los condensadores a los actuales equipos de oxgeno con baln y manmetro, ya que proveen de oxgeno medicinal sin costo, no hay que estar pendiente de los balones que son incmodos y peligrosos de manipular, adems de que su carga se agota de noche, o durante fines de semana con los consiguientes problemas para los usuarios. Adems este oxgeno actualmente lo debe proveer el hospital con el costo correspondiente. * Espirmetros o flujmetros. * Esfigmomanmetros. * Fonendoscopios. * Otoscopios. * Portasueros. * Glucmetro. * Oxmetros de pulso porttiles, para controlar a los pacientes dependientes de oxgeno. * Bombas de infusin, para tratamientos endovenosos. * Equipos de resucitacin para posibles emergencias. * Termmetros digitales. * Insumos correspondientes. PARA REGISTROS Y COORDINACIN * Espacio fsico de coordinacin. * Computador. * Un palm para cada mdico, a fin de llevar las fichas y tratamientos en forma computerizada. * Impresora. * Equipamientro oficinas de coordinacin, secretara y bodega de equipos. * Sistema computacional de registro. * Telfono; un celular con tarjeta para cada mvil. * Fax. * Artculos de escritorio. * Insumos correspondientes.

OTROS PACIENTES POTENCIALES

* Altas postergadas de los servicios. Entrevistas a las enfermeras supervisoras de cada servicio confirman que estas altas se postergan bsicamente por escaso movimiento en los servicios de recepcin. * Hay pacientes que necesitan completar tratamientos y exmenes que en el actual sistema no se pueden hacer en forma ambulatoria. Algunos son enviados a la Unidad de Emergencia o a los Servicios de Atencin Primaria de Urgencia a cumplir tratamientos y frecuentemente pierden el contacto con el Servicio que los atenda. * En Ciruga, en algunas ocasiones, hasta un 40% de las camas estn ocupadas por pacientes del Servicio de Urgencia, resaltando el hecho que se postergan cirugas electivas de las listas de espera. Algunos de ellos deben hospitalizarse para efectuar preparacin especial preoperatoria. Por ejemplo: bocios hipertirodeos, ciruga cardaca, procedimientos diagnsticos como colangiografa endoscpica retrgrada o colonoscopa. * En otras ocasiones los pacientes son hospitalizados para recibir frmacos o procedimientos de enfermera, lo que fcilmente se podra realizar en su domicilio. * Pacientes del dolor. Si bien es cierto existe un policlnico del dolor es claro que la ampliacin de los cuidados al domicilio se hace necesaria; de hecho en la actualidad un porcentaje importante de los pacientes de Atencin Domiciliaria est constitudo por controles o monitoreo del dolor. * Un grupo de pacientes para los que hay que programar una solucin diferente son aquellos de la zona rural de Temuco que es muy extensa y con caminos intransitables en invierno. Para ellos hay que tener una Casa de Convalecencia o un sistema de contrarreferencia expedito. Esto tambin es aplicable para aquellos pacientes que vienen de hospitales de la red, que por diferentes motivos no han podido ser llevados a sus lugares de origen. Esto ser motivo de otra presentacin a futuro.

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Dra. Mara Ibaceta Lizana

6.3. Gasto (en pesos del ao 2002).

RECURSOS MATERIALES Descripcin Precio Unitario Mviles ( Automviles) 4.500.000 Unidad de transporte equipos 9.000.000 Unidad de radio central 1.350.000 Unidades de radio personal 200.000 Concentradores de Oxgeno 860.000 Bombas de infusin Comodato Espirmetro 150.000 Equipos de curaciones 7.000 Esfigmomanmetros 30.000 Fonendoscopios 24.000 Portasueros 25.000 Termmetros 2.000 Medidor de electrolitos y gases 5.780.000 Glucmetro Comodato Sistema computacional de registro 3.000.000 Computador 600.000 Impresora 60.000 Muebles escritorio 500.000 SUBTOTAL RECURSOS HUMANOS Sueldo Mes 6 Mdicos de Familia 22 horas 489.283 1 Mdico Coordinador 33 horas 750.000 1 Enfermera Universitaria Supervisora 464.534 6 Enfermeras Universitarias 22 horas 197.935 2 Kinesilogos 22 horas 197.935 1 Asistente Social 44 horas 464.534 18 Tcnicos Paramdicos 202.736 2 Oficial administrativo 188.571 SUBTOTALES Se solicitar dentro del perfil del personal licencia de conducir de clase B Cantidad 3 1 1 5 10 10 1 20 6 6 6 24 1 1 1 1 1 Total 13.500.000 9.000.000 1.350.000 1.000.000 8.600.000 0 150.000 140.000 180.000 144.000 150.000 48.000 5.780.000 0 3.000.000 600.000 60.000 500.000 44.202.000 2.935.698 750.000 464.534 1.187.610 395.870 464.534 3.649.248 377.142 9.963.919 Por 1 ao 35.228.376 8.500.000 5.574.408 14.251.320 4.750.440 5.574.408 43.790.976 4.525.704 122.167.026

6.4. Costo aproximado anual del Hospital Virtual o Domiciliario.

Recursos Humanos Gastos operativos 122.167.026 48.000.000 $ 170.167.026

hay que agregar el gasto inicial de $ 44 millones en equipos. De esta manera podramos tener en forma virtual un hospital de 60 camas de mediana y baja complejidad y de crnicos que tanto necesita la ciudad de Temuco para poder mejorar la atencin.

Calculamos que se atendera por mdico un total de 24 pacientes diarios. Controles de enfermera pura: 36 pacientes ms, o sea 60 en total. Es decir: 1200 al mes, 14.400 en un ao. Esto arroja un costo operacional o recurrente aproximado de $11.817 POR VISITA. A este costo

6.5. Implementacin.
* Difusin del proyecto a nivel del Hospital Regional Temuco, todos los estamentos. * Difusin del proyecto a nivel de las autoridades competentes.

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 265-273 * Difusin del proyecto a nivel de opinin pblica. * Encuestas de percepcin de estas iniciativas comunicacionales. * Funcionar dependiente de la Municipalidad o de la Direccin de Servicio, o directamente del Ministerio como Proyecto de Innovacin. * Deber buscar un lugar de funcionamiento adecuado segn su dependencia. * La implementacin de sistemas de registro, control de insumos, etc ser independiente, de tal manera de facilitar su funcionamiento como centro de responsabilidad. * El presupuesto de insumos ser variable mientras se establece el patrn de usuarios. * Habr un sistema de evaluacin permanente del trabajo efectuado.

Referencias.
1. Ibaceta Lizana M, Unidad de atencin domiciliaria: Ruka Care, en: El Hospital Pblico en Chile Vol I, Ministerio de Salud de Chile, Santiago Diciembre 2002. 2. Salvo Lpez C, San Miguel Garca M A, Concha Martnez E, Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria. Hospital San Jos, en: El Hospital Pblico en Chile Vol II, Ministerio de Salud de Chile, Santiago, Octubre 2003.

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 274-280

Medicina Alternativa y Complementaria en la Ciencia Mdica. Inicios

Alternative and Complementary Medicines in Medical Science.
Eugenia Yez Torres*

Resumen
Objetivo: Se describe el proceso de incorporacin e integracin de la medicina complementaria y alternativa en el mundo cientfico y en la salud pblica, desarrollado entre 1980 y 1999. Un prximo trabajo describe el progreso del 2000 al 2004. Desarrollo: Es a travs del uso masivo que se hace de ella en EEUU y Europa que llega a ser sujeto de investigacin cientfica. Su incorporacin es un esfuerzo de conceptualizacin filosfica e investigacin en el campo cientfico internacional que se acerca mucho a la resolucin de conflictos de integracin relacionados con el proceso de globalizacin. Primeramente se discuti apasionada y subjetivamente posiciones ideolgicas, conceptos, cosmovisiones, estructuras de vida, en trminos a ratos muy alejados de la posible objetividad cientfica y su mtodo de anlisis. Los consensos se encontraron volviendo al mtodo y a la investigacin cientfica. Entre 1980 y 1999 se cre un cuerpo de conocimiento sobre el uso y caractersticas de MAC. Se document que alrededor del 45 % de habitantes de pases desarrollados la usan, se ensea en 80% de sus universidades. Se crearon organismos estatales para organizar y financiar su estudio e investigacin. Hay consenso entre mdicos que debe ser conocida por ellos para guiar y/o advertir a pacientes sobre su uso.
Palabras claves: medicina alternativa, medicina complementaria, investigacin cientfica, espiritualidad, tica.

Abstract
Purpose: The process of incorporation and integration of complementary and alternative medicine (MAC) in the worlds of science and public health, between 1980 and 1999, is described. Development: It is through the massive utilization of MAC in the USA and in Europe that it became a subject for scientific research. Its incorporation has meant an effort of philosophic conceptualization and of international scientific research that resembles the resolution of integration issues related to the globalization process. At first there was a passionate and subjective discussion of ideologies, concepts, world visions, life structures, in terms that were often distant from scientific objectivity and its methods. Consensuses were achieved through a return to scientific methods and research. Between 1980 and 1999, a body of knowledge on the use and characteristics of MAC was developed. It was ascertained that about 45% of people in developed countries have recourse to it and that it is taught in 80% of their universities. Governments have established organizations dedicated to set up and to finance their study. There is also a consensus among doctors on the fact that they should be acquainted with MAC in order to guide and inform patients on its utilization.
Key words: alternative medicine, complementary medicine, scientific research, spirituality, ethics.
* Bioqumica. U de Chile. Ph.D., Dr. Agr. U. de Bonn, Alemania. Maestra de Reiki Usui. Docente Fac. Ciencias de la Salud, U Diego Portales. eyaneztorres@yahoo.com

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Eugenia Yez Torres

1. INTRODUCCIN.
En nuestro pas hay gran cantidad de practicantes de medicina alternativa y complementaria, mdicos y no mdicos. Basta ver las revistas de divulgacin de Terapias Alternativas. Qu se sabe en el mbito cientfico de ellas?, quines las practican?,cmo se forman los practicantes?, qu es medicina alternativa o complementaria?, son preguntas vigentes en el mundo cientfico internacional, que poco a poco comienzan a ser contestadas. El proceso de incorporacin e integracin de la medicina complementaria y alternativa en el mundo cientfico y en la salud pblica que se ha desarrollado es el que se describe en este estudio. La informacin se ha obtenido en bsquedas bibliogrficas sobre Medicina Alternativa y Complementaria, MAC2, -CAM en ingls-, entre los aos 1980 y 2004 en PubMed, Medline, Psychlit y en la base de datos del NCCAM3. En este trabajo se considera el desarrollo realizado entre 1980 y 1999.

de ella lo que la transforma en medicina complementaria, incorporando su prctica a la gama de tcnicas de salud cientficas, como tratamientos que pueden ser usados como adicionales al convencional y que no son enseados habitualmente en las escuelas de medicina. Es medicina complementaria porque se utiliza conjuntamente con la medicina convencional.

3. EVOLUCIN.
Durante los aos 80 aparecen en la literatura cientfica trabajos relacionados con investigaciones sobre algunos temas mdicos y sociales relativos a MAC(4-6), razones de su uso al mismo tiempo que reflexiones sobre los practicantes de MAC y su preparacin profesional. Ello estimula a que a fines de 1991 el Congreso de EEUU haga crear la Oficina de Medicina Alternativa en el NIH, como un intento de desarrollar ms informacin e investigacin basada en la evidencia sobre MAC; presupuesto para 1992, 2 millones de dlares (3, 7, 8). En Europa hay un proceso semejante. Se crea el COST-proyecto B4 como una iniciativa europea para un programa de investigacin comprensible, con el propsito de demostrar las posibilidades, limitaciones y significado de la medicina no convencional, establecer una base cientfica, ayudar al control de costos de salud y armonizar la legislacin. Ambas instituciones cuentan con fondos de investigacin, adems de fondos estatales de algunos gobiernos europeos para sus pases y el extranjero (3, 9). Es en 1993, sin embargo, con el trabajo de Eisenberg et al. en Harvard(10) -hasta hoy la publicacin ms citada sobre MAC (11) - cuando la comunidad cientfica se ve enfrentada a la importancia social de las prcticas teraputicas de la medicina complementaria y alternativa. Los autores, a travs de encuestas telefnicas, cuantifican en trminos monetarios el desembolso de los norteamericanos en MAC. Una extrapolacin de los resultados a todo el pas plantea que el total pagado directamente por consultas MAC sera mayor que el cancelado en forma directa en consultas de atencin a mdicos de atencin primaria; as como tambin el nmero de visitas teraputicas a practicantes MAC excede las hechas a mdicos de atencin primaria; y advierte que es muy alta la posibilidad de que uno de cada tres pacientes que visita a un

2. DEFINICIONES DE MEDICINA ALTERNATIVA y COMPLEMENTARIA.

La definicin de la Cochrane Collaboration: Medicina complementaria y alternativa (MAC) es un amplio dominio de recursos de sanacin que incluye todos los sistemas, modalidades y prcticas de salud y teoras y creencias que los acompaan, diferentes a aquellas intrnsecas al sistema de salud polticamente dominante de una sociedad particular en perodo histrico dado. MAC incluye todas aquellas prcticas e ideas autodefinidas por sus usuarios para prevenir o tratar enfermedades o promocionar la salud y el bienestar. Los lmites dentro de MAC y entre el dominio de MAC y el del sistema dominante no siempre son claros y fijos (1,2). La medicina complementaria y alternativa, segn la definicin del NCCAM: Un conjunto diverso de sistemas, prcticas y productos mdicos y de atencin de la salud que no se considera actualmente parte de la medicina convencional (3). Es la incorporacin de la medicina alternativa a la discusin cientfica y el conocimiento de los mdicos
2 3

MAC: Proponemos MAC para Medicina Alternativa y Complementaria, no hay sigla refrendada en castellano para CAM, Complementary and Alternative Medicine. NCCAM: National Center for Complementary and Alternative Medicine, EEUU. www.nccam.nih.gov.

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Eugenia Yez Torres mdico a causa de problemas de espalda, ansiedad, depresin o dolor crnico est atendindose con una tcnica MAC. La Tabla 1 muestra el uso de terapias no convencionales para los diez principales problemas mdicos reportados. familiares. Un meta anlisis de 1995 (11), tambin realizado en Inglaterra, parecera sostener que 46% de los mdicos incluidos cree que MAC es moderadamente efectiva; los mdicos jvenes seran ms optimistas. Los autores insinan como posible explicacin de efectividad de MAC: el efecto placebo, empata con el practicante, tiempo con el paciente, individualizacin del tratamiento; tambin podra ser sta la intencin de uso que le dan los mdicos a MAC. En 1996, un panel de consenso reunido por el NIH concluy que tcnicas de relajacin, hipnosis, tcnicas cognitivo-conductuales y biofeedback eran algunas veces efectivas para eliminar sndromes de dolor crnico (14).Se hace evidente que muchos temas necesitan ms investigacin, pruebas clnicas y usar la aproximacin cientfica basada en la evidencia. Entre 1966 y 1996, la literatura sobre temas de MAC constituye el 0,4% del total de los artculos aparecidos en MedLine; en su mayor parte son revisiones y comentarios, la proporcin de investigaciones con controles al azar alcanzara el 10% del total (11). Alrededor de 1995 se crean revistas cientficas dedicadas a MAC citadas en MedLine y PubMed. Ellas responden a la necesidad de aplicar el mtodo cientfico a la comprensin de las terapias alternativas, ponen en el espacio de la ciencia sus paradigmas de salud y medicina. Los editores, lo mismo que los miembros de los consejos editoriales son en su mayora cientficos de reconocido prestigio; se conjuga una vasta experiencia en investigacin cientfica y conocimiento de la medicina convencional adems del conocimiento y el compromiso con MAC (15). Entre las nuevas revistas ms citadas estn. Alternative Therapies in Health and Medicine, Journal of: Alternative and Complementary Therapies, Alternative and Complementary Medicine, Advances in Mind and Body Therapies, Acupunture in Medicine, Complementary Therapies in Medicine, Fitoterapia, Forschende Komplementrmedizin, NaturaMed. Un estudio de consultas sobre MAC (16) muestra que tambin revistas clsicas de medicina convencional estn entre las ms consultadas sobre el tema: JAMA, N Engl J Med, Arch Intern Med, BMJ. D. Eisenberg dirige una seccin permanente sobre MAC en Ann Inter Med (17).

Tabla 1. Porcentaje de Personas que reportan y usan Terapia MAC segn problemas mdios.
%Personas que
Condicin Problemas de espalda Alergias Artritis Insomnio Rigidez o calambres Dolor de cabeza Presin alta Problemas digestivos Ansiedad Depresin 10 ms comunes reportan usan MAC Terapia MAC 20 16 16 14 13 13 11 10 10 8 73 36 9 18 20 22 27 11 13 28 20 25 quiropraxia, masaje sanacin espiritual, estilo de vida quiropraxia, relajacin relajacin, imaginera masaje, relajacin relajacin, quiropraxia relajacin. homeopata relajacin, mega vitaminas relajacin, imaginera relajacin, grupos de autoayuda relajacin, quiropraxia, masaje

Fuente: Eisenberg et. al (10)

Se revela una realidad semejante en Canad (12) y en estudios similares que aparecen pronto en pases europeos, 1994 (9) y en Australia, 1996 (13). Se puede observar que, aunque el porcentaje de usuarios es semejante, la terapia usada mayoritariamente vara en cada pas. En Inglaterra (5) ya en 1986 se estudia el uso y derivacin, por mdicos, de pacientes a terapias MAC. De los mdicos que responden el cuestionario, se encontr que 38% ha recibido algn entrenamiento en MAC, 15% quisiera recibirlo; 76% refiere pacientes a un practicante calificado, 74% refiere a practicante no calificado; 41% cree en los efectos de MAC porque ve beneficios en sus pacientes y 38%, porque ha visto beneficios en

4. PUNTO DE CAMBIO: 1998, 1999.

En el proceso de integracin de MAC los aos 1998 y 1999 son un hito. Aparecen por primera vez sistemticamente en la literatura cientfica trabajos de investigacin sobre temas MAC (18-30), excediendo

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 274-280 un nmero completo de la revista JAMA. Estas publicaciones son referencia obligada en la comprensin cientfica de MAC; recogieron la mirada de MAC, los conceptos filosficos, las cosmovisiones, las diferentes vertientes de ella y la compararon con la medicina convencional; mostraron sus fuerzas y sus debilidades, sentaron las bases del desarrollo posterior de MAC y de la medicina integrativa. Ese ao se aparece tambin un editorial en N. Engl J. Med que deviene un clsico (31). En 1999, se transforma la Oficina para Medicina Alternativa ligada a NIH, en el Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa, NCCAM. Su presupuesto para el ao 2000 fue de 68 millones de dlares. La misin del NCCAM es explorar las prcticas para la curacin complementaria y alternativa en el contexto de la ciencia rigurosa, capacitar a investigadores en medicina complementaria y alternativa e informar al pblico en general y a los profesionales sanitarios sobre los resultados de estudios de investigacin en medicina complementaria y alternativa (1). Como un paso adelante en la comprensin de MAC, en 1999 se forma en EEUU el Consejo Nacional de Medicina Integrativa como una alianza estratgica de negocios, mdicos, instituciones acadmicas, agencias sin fines de lucro y consumidores para ayudar a dirigir la evolucin del movimiento de medicina integrativa. Participan en su inicio las Universidades de Duke, Stanford, Arizona y Minnesota (33). A. Weil, de la U. de Minnesota, uno de sus ms importantes sostenedores, define medicina integrativa como las mejores ideas y prcticas de la medicina convencional, complementaria, alternativa y de mente-cuerpo-espritu (34, 35). de cuidado de salud est influido por varias escuelas espirituales, en particular Taosmo; Ayurveda, un sistema mdico tradicional de la India, refleja la cosmovisin tradicional Hindi; similarmente, los mdicos tibetanos practican la meditacin budista como una parte integral de su entrenamiento mdico.

6. INVESTIGACIN.
En las publicaciones de 1998 hay consenso en que en ese momento sera posible mirar desde la ciencia a la medicina complementaria y alternativa. Se considera que hacer investigacin sobre terapias MAC es la necesidad real de la integracin, esencial para determinar qu de ellas tiene valor mdico, qu se puede probar. Se plantean que MAC puede y debe ser evaluada usando preguntas de investigacin explcitas y enfocadas, junto con mtodos de investigacin establecidos, aceptados, rigurosos, con controles apropiados, procedimientos al azar efectivos, con amplitud adecuada, con tcnicas de revisin bibliogrfica que correspondan al estado del arte, incorporando trminos de investigacin medibles y objetivos y reportando resultados significativos centrados en el paciente(24-27). Para la investigacin se tiene apoyo bibliogrfico, revisiones y sitios Web (28,29). Los artculos de investigacin con muestras al azar y control ciego que aparecen en ese ao (20-22,27) demuestran que es posible hacerlo. Margolin et al.(27) consideran las dificultades para adaptar MAC al mtodo de comprobacin de la medicina basada en la evidencia, ya que MAC incluye un conjunto de tratamientos grande y complejo; para la gran mayora de ellos no existen condiciones de control fciles ni pueden ser fcilmente encontradas las condiciones de controles ciegos. Adems, las terapias MAC pueden provenir de una condicin cultural que puede ser antittica a un marco biomdico cuantitativo; o puede existir escasa investigacin fundacional en la cual basar una evaluacin controlada. Para hacer investigacin de terapias MAC es necesario un cabal discernimiento de sus principios bsicos y establecer principios generales que los traduzcan. Esta posicin es la considerada permisiva por otros autores(25). Angell y Kassirer(31) editores de N Engl J Med, hicieron clsica su posicin: En mi opinin lo que diferencia a la medicina complementaria y alternativa, MAC, es que no est probada cientficamente y que sus defensores, en su mayora, niegan la necesidad de tal testeo. Es tiempo de dejar de darle a MAC chipe libre. No puede haber dos tipos de medi-

5. CONCEPTOS FILOSFICOS Y ESPIRITUALES DE MAC.

El trabajo de Daniel Eskinazi(25) en JAMA es una de las ms completas comprensiones de los paradigmas de MAC. Plantea: Los sistemas de salud tradicionales que se entienden como MAC representan enfoques filosficos del cuidado de salud y de la enfermedad diferentes a los de la biomedicina occidental. La cuestin de qu tienen ellos en comn ha sido mayormente descuidada, pero la espiritualidad es una parte integral de cada uno de ellos. Como este rasgo est a menudo directamente relacionado con la religin dominante, se da por sentado en el contexto del cuidado de salud. Por ej., el antiguo sistema chino

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Eugenia Yez Torres cina- convencional y alternativa-. Hay slo medicina que ha sido adecuadamente probada y medicina que no lo ha sido, medicina que funciona y medicina que no. Una vez que un tratamiento ha sido comprobado rigurosamente, no importa si se le considerara alternativo en el comienzo. Si se encuentra que es razonable, inocuo y efectivo ser aceptado. Suposiciones, especulaciones y testimonios no sustituyen la evidencia. Los tratamientos de medicina complementaria y alternativa, MAC, deben ser sujetos a comprobacin cientfica no menos rigurosa que la requerida para tratamientos convencionales. Esta argumentacin considera como forma de integracin la asimilacin. Al considerar la idea de integrar la medicina alternativa, Jonas (24) plantea: Histricamente, la medicina ortodoxa pelea vigorosamente contra estas prcticas, denuncindolas y apartndolas, restringiendo acceso a ellas, marcndolas como anticientficas y absolutas e imponiendo penalidades a los que las practican. Cuando estas terapias, a pesar de ello, persisten e incluso aumenta su popularidad, la medicina convencional se hace ms amigable, examinndolas, identificando similitudes con la ortodoxia, incorporndolas o integrndolas en la prctica rutinaria de la medicina. Eisenberg et al.(19) amplan su investigacin de 1993 sobre utilizacin de MAC, encontrando que el nmero de usuarios ha aumentado desde entonces; ahora, el 42% de los entrevistados usa terapias MAC. Astin(18) confirma las razones del uso de terapias MAC. Muestra que las razones del uso de MAC en EEUU parecen no ser desilusin y malas experiencias con la medicina convencional, sino que son usadas por personas de mala salud, con problemas ya sea de ansiedad, de espalda, dolor crnico, problemas urinarios; tambin los usuarios de terapias MAC estiman que ellas son ms congruente con sus valores de orientacin holstica de salud; se relaciona adems su uso con pertenencia a un grupo cultural comprometido con el medioambiente, feminismo, y con inters en psicologa de desarrollo personal y espiritualidad. Los usuarios no se subscriben a una terapia, muchas veces hacen todas o emplean 3 o 4 a la vez. La razn de este comportamiento no se conoce, posiblemente sea curiosidad y poner nfasis en hacer autodiagnstico y auto cuidado.

8. TICA MDICA
Dada la definicin de medicina alternativa como todas las medidas para promover la salud,(1-3) el campo de las obligaciones profesionales para mdicos que proveen cuidado mdico profesional en cuanto a medicina alternativa es poco claro y merece discusin. Sugarman y Burk (26) plantean que los mdicos deben hacer recomendaciones y usar persuasin para ayudar a los pacientes a alcanzar metas de salud aceptadas. La eficacia, aceptabilidad y no riesgo de las formas de medicina convencional y MAC para tratar una condicin particular son crticas para determinar el rol preciso en una situacin dada. Proponen 3 categoras de recomendaciones: 1. Desestimar el uso de MAC cuando se tiene terapias efectivas para una enfermedad con riesgo de vida, ej. infeccin bacteriana tratable. 2. Recomendar el uso de tcnica MAC en aquellos casos en que la medicina convencional no tiene tratamiento claramente efectivo, y hay sufrimiento del paciente, ej. fibromialgia. 3. Aparecen ms dificultades para apreciar el rol del clnico cuando hay MAC para condiciones en que la medicina convencional tiene tratamientos de alguna eficacia, pero no completamente satisfactorios, ej. tratamientos reumatodeos, sera preferible usar terapias MAC si puede disminuir el uso de corticoides.

7. APORTES DE MAC A LA MEDICINA CONVENCIONAL.

Hay otras miradas que ponen el acento en las diferencias de MAC con la medicina convencional y en mantener los aportes diferenciados de MAC. El estmulo de MAC a la autosanacin es apreciado y considerado 4. Todos los grandes sistemas de MAC se acercan a la enfermedad en primer lugar tratando de apoyar e inducir el proceso de autosanacin en la persona. Se pone nfasis en la autocuracin como el aspecto que gua tanto el aumento del bienestar como el tratamiento de la enfermedad; es esta orientacin hacia la autosanacin y promocin de la salud (salutognesis en vez de patognesis) la que hace tan atractiva la forma de MAC (24,26). Un cuidado de la integracin es que no se pierda esta importante fuerza. La mayor parte de los practicantes MAC atienden cuidadosamente al sufrimiento y malestar que acompaan la enfermedad, tienen ms tiempo que los mdicos, dan comprensin, sentido, mtodos de auto cuidado para manejar el caso.
4

Como sanacin se entiende el proceso que desarrolla el organismo cuando la fuerza vital es estimulada.

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 274-280 Se sabe tambin (1,2) que en enfermedades terminales MAC promueve una importante sensacin de tranquilidad y espiritualidad. Jonas (24) discute los riesgos de incorporar MAC al cuidado mdico, considera entre ellos la formacin de los practicantes y la calidad de los productos medicinales: 1. Calidad del cuidado: los practicantes no tienen estudios de salud, ya no mdicos. 2. Calidad de los productos: los productos naturales no estn probados cientficamente. 3. Calidad de la ciencia: Frecuentemente no existe uso de la ciencia para comprender tales prcticas, se basan en ancdotas, series de casos o resultados. Sin considerar el origen de la terapia MAC, las profundidades de su mecanismo de accin, o el practicante que la entrega, plantea que las preguntas crticas a hacer son las mismas que para una terapia convencional: cul es la terapia, cul es la enfermedad o condicin para la que se est usando, cul es el beneficio propuesto para el paciente, cules son los riesgos, cul es el costo? Sin embargo, tambin una investigacin del grupo de Harvard (23) demuestra que hay menos denuncias a las compaas aseguradoras y a empleadores por malas practicas de terapias MAC que para tratamientos de medicina convencional; adems ellas se refieren a problemas de menor gravedad. incorporar a la MAC en los estudios de pregrado y que haya enseanza acreditada de ella en un programa de postgrado, cuidando no burocratizar la atencin a los pacientes (9). Se cree importante poder ejercer la prctica, de modo que hay inters en que las regulaciones no la impidan ni burocraticen. La formacin de los practicantes de MAC es otro tema en anlisis. Un punto de acuerdo en la discusin es que los practicantes de tcnicas alternativas por lo general no tienen una formacin acadmica o tcnica equivalente a mdico o enfermera o tcnico de salud (35). Hay consenso en que la falta de certificacin es un problema central para la aceptacin de estas prcticas por las comunidades mdicas tanto en EEUU como en otros pases europeos (10, 11, 24-31). Existe certificacin en Alemania desde 1939 para el tcnico en salud -Heilpraktiker- (9); en Inglaterra estn certificados los ostepatas.

10. CONCLUSIONES
En las ltimas dcadas se desarrolla un interesante proceso en la ciencia mdica: el posicionamiento de la llamada medicina complementaria y alternativa, MAC. Es a travs del uso masivo que se hace de ella en EEUU y Europa que llega a ser sujeto de investigacin cientfica. Su incorporacin es un esfuerzo de conceptualizacin filosfica e investigacin en el campo cientfico internacional que se acerca mucho a la resolucin de conflictos de integracin relacionados con el proceso mundial de globalizacin. Primeramente se discuti apasionada y subjetivamente posiciones ideolgicas, conceptos, cosmovisiones, estructuras de vida, en trminos a ratos muy alejados de la posible objetividad cientfica y su mtodo de anlisis. Los consensos se encontraron volviendo al mtodo y a la investigacin cientfica. Ya en 1999 se cierra el proceso de discusin sobre la validez de las terapias complementarias y las pone en el contexto de la medicina acadmica, con nuevos paradigmas que se desarrollaron desde la medicina complementaria. Bsicamente se establece que la MAC considera al paciente como una integridad de cuerpo-mente-espritu. Esta integridad se expresa de formas profundamente ligadas a la cultura de cada pas, de modo que aunque haya una cifra global de uso, alrededor del 45%, las terapias ms usadas en cada pas son diferentes. En un prximo trabajo discutiremos cmo este posicionamiento permiti su desarrollo al 2004 a una forma de medicina avalada por la OMS.

9. ENSEANZA.
La enseanza y formacin en MAC, junto con la investigacin cientfica de las prcticas son los temas de consenso en ese momento. Se enfatiza para los mdicos la necesidad de conocimiento y formacin en MAC para aconsejar a pacientes y derivar a pacientes a practicantes de MAC. En 1998 el 64% de las escuelas de medicina de universidades de EEUU y Europa, impartan cursos de tcnicas MAC y medicina integrativa en diferentes formatos, algunos ensean sobre MAC, otros ensean sobre algunas tcnicas especficas; los requerimientos de estos cursos van desde la sola presencia hasta la elaboracin de un proyecto detallado de pruebas clnicas para una determinada tcnica. Algunos son parte del curriculum de los estudiantes de pre grado, otros son electivos, otros son cursos de postgrado (24-31,36). Hay centros de atencin e investigacin en la misma proporcin. En Europa, se estima que el currculum ms desarrollado es el llamado modelo de Mnchen, de la Universidad Ludwig Maximilian de Mnchen. En las conversaciones de unificacin europea se propone

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Eugenia Yez Torres

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 281-288

Desafos y Proyecciones del Nuevo Formulario Nacional de Medicamentos

The new National Drugs Formulary: challenges and perspectives.
Q.F. Hernn Vergara Mardones*

Resumen
La Autoridad Sanitaria ha decidido actualizar el Formulario Nacional de Medicamentos y convertirlo en un instrumento eficaz, terapetica y socialmente, en el proceso de reforma de salud, especialmente para el Regimen General de Garantas en Salud (auge). Para estos efectos, propuso objetivos y lneas de accin en su Poltica Nacional de Medicamentos, oficializada en 2003 y 2004. No ser fcil materializar estos propsitos por cuanto los medicamentos esenciales con denominacin genrica deben ser necesariamente bioequivalentes, y los estudios para satisfacer tal requisito han sufrido sucesivas postergaciones. Agrguese el efecto que puede producir la nueva ley relacionada con las patentes farmacuticas en el precio de los frmacos innovadores, a partir de su dictacin. En el pasado, el Formulario Nacional (F.N.) fue muy til, pero en definitiva, fue superado por la proliferacin de especialidades farmacuticas -situacin que pretendi corregir- al surgir al amparo de una economa abierta, la selva teraputica que se observa en el mercado farmacutico. El nuevo FN deber incluir muchas molculas que aparecieron con posterioridad a 1994 y eliminar aqullas que han sido superadas. La autoridad sanitaria deber enfrentar varios problemas pendientes, como son, entre otros, la bioequivalencia, el pleno cumplimiento de las normas de buenas prcticas de manufactura (BPM) y las eventuales importaciones paralelas y licencias no voluntarias que deber implementar.

Palabras clave: Formulario Nacional, Poltica de Medicamentos, Genricos, Bioequivalencia.

Abstract
The health authority has decided to update the National Drugs Formulary, to turn it into a therapeutically and socially efficient instrument within the health reform, particularly for the Universal Access to Health Care with Explicit Guarantees. To this effect, the authority has put forward objectives and lines of action in its national drugs policy, enacted in 2003 and 2004. The materialization of these aims will not be easy since essential medicines with generic denomination must necessarily be bio-equivalent and the studies performed to satisfy this requirement have been continually delayed. Add to this situation, the effect that the enforcement of the new law for pharmaceutical patents may have on the price of innovative drugs. Although the National Formulary (F.N.) was very useful in the past, it was definitely overcome by the proliferation of pharmaceutical specialities, one of the situations that the NF tried to correct. A therapeutic jungle has developed in the pharmaceutical area under the open market economy. The new National Formulary should include many molecules which have appeared after 1994 and should exclude others that are ineffective. The health authority will have to face several pending problems; among others, accredited bio-equivalence; full compliance with GMP regulations; and the eventual parallel imports, and non voluntary licences that would have to be enforced.

Key words: National Formulary, Drugs Policy, Generics, Bioequivalence

* Profesor de la Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacuticas de la Universidad de Chile; Director Nacional del Colegio Qumico-Farmacutico de Chile; Miembro de la Academia de Ciencias Farmacuticas; Ex Jefe Departamento Control Nacional, I.S.P < secretaria@colegiofarmaceutico.cl>

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Q.F. Hernn Vergara Mardones

A. INTRODUCCION
El Ministerio de Salud ha declarado su intencin de renovar el Formulario Nacional de Medicamentos (F. N.) y ha dado pasos en tal sentido. Ya fue legalizado el Reglamento del F. N. mediante su publicacin en el Diario Oficial, y las lneas de accin para materializar la iniciativa estn contenidas en el documento Poltica Nacional de Medicamentos en la Reforma de Salud. Frente a esta posibilidad que se pretende concretar pronto, es necesario fijar ciertas posiciones, toda vez que an falta precisar algunas definiciones bsicas respecto a cmo debe ser este gran instrumento sanitario. El presente trabajo apunta a esta idea, para lo cual se incluye una breve historia del antiguo F.N. y se analiza la situacin posterior a su desaparicin como sistema. Es objeto de anlisis la visin de la autoridad sanitaria en esta materia y se practica un estudio comparado entre el actual listado F.N. y el listado modelo de frmacos esenciales OMS 2003 (13 lista), en orden a ver cules deberan o podran incorporarse al nuevo listado F.N. Asimismo, se analiza la situacin existente, en cuanto a los medicamentos genricos, en nuestros referentes ms cercanos -Mxico, Brasil y Argentina- y se estudia la factibilidad de tener genricos bioequivalentes e intercambiables en Chile.

B. EL FORMULARIO NACIONAL. LOS MEDICAMENTOS GENRICOS Y DE MARCA.

Es necesario hacer un breve recuento histrico de lo que fue el Formulario Nacional de Medicamentos que incluya su origen y objetivos, las diferentes etapas que vivi hasta su desaparicin institucional y, especialmente, los efectos positivos que produjo al permitir un mejor acceso de la poblacin a los medicamentos y su efecto regulador de los precios. Un decreto de 1969 cre el Formulario Nacional de Medicamentos, con la firma del presidente de la Repblica, don Eduardo Frei Montalva, y de su Ministro de Salud, Dr. Ramn Valdivieso. Cuatro aos antes se haba creado una comisin asesora del Ministerio a la que se encarg el estudio y proposicin de un Formulario Nacional de Medicamentos (1). La Comisin estuvo integrada por expertos de las facultades de Medicina, Qumica y Farmacia, Odontologa y Veterinaria de la Universidad de Chile; fue presidida por el Dr. Jorge Mardones y su secretaria ejecutiva fue la Q.F. Juana Leixelard. Entre las consideraciones que justificaron esta iniciativa aparece la

necesidad de disponer de una provisin completa, oportuna, regular y continua de medicamentos de precios justos y compatibles con los recursos y necesidades a satisfacer. En la oportunidad, se propici una racionalizacin del arsenal farmacoteraputico cuando se seal en el Decreto N 343 del Ministerio de Salud del 21 de diciembre de 1965, que muchos medicamentos eficaces son sustituibles y que otros son intiles y que, para una eficaz teraputica, se requiere un nmero acotado de drogas cientficamente escogidas. Para ello, se seleccionaron tcnicamente drogas bsicas identificadas con su nombre genrico, para quedar contenidas en un listado que se denomin Formulario Nacional de Medicamentos. En el reglamento correspondiente se contempl la confeccin de una monografa para cada producto. Adems de procurar una mayor racionalidad en el uso y costo de frmacos en los servicios de salud, se busc tambin un mejor acceso directo de la poblacin a medicamentos bsicos al autorizarse la venta del F.N. en farmacias. Se ide y estructur un sistema, no slo un listado de referencia, cuando se le exigi una dinmica de actualizacin, se estimul la produccin y se buscaron cauces para una mejor comercializacin de los medicamentos del F.N. Es bueno recordar que esta iniciativa chilena naci 10 aos antes que la O.M.S. comenzara, en 1975, el estudio de su poltica de medicamentos esenciales; y que esta misma institucin public el Listado de Medicamentos Esenciales en 1977, es decir, ocho aos ms tarde que el Formulario Nacional. Es por lo tanto justo exhibir con orgullo la condicin pionera de Chile en esta materia. El Formulario Nacional es la accin de poltica de medicamentos ms importante y trascendente acometida en este pas. Los primeros pasos del F.N. fueron difciles. La recepcin fue entre escptica y negativa. La industria farmacutica no respondi a las invitaciones a participar que le formul el Ministro Valdivieso. Muchas farmacias se negaron a su comercializacin y el pblico tuvo una actitud reticente. El Laboratorio Chile, el nico que asumi la produccin por ser de propiedad de instituciones pblicas, registr un aumento de la produccin del Formulario Nacional de casi 6 veces entre 1969 y 1972, medida en unidades fabriles(las unidades mnimas de presentacin farmacetica). El pblico fue aceptando progresivamente estos productos por su mejoramiento de presentacin y respaldo de calidad, lo que fu posible obtener porque el gobierno que cre el F.N. dot al Laboratorio

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 281-288 Chile de mejor equipamiento y de recursos humanos y tcnicos. Al mismo tiempo, la inflacin de los aos 70 provoc necesariamente un acercamiento del pblico al Formulario Nacional. Por su parte, la escasez de provisiones registrada en el mercado, en el caso de los medicamentos, fue enfrentada en medida importante con el nuevo sistema. A la fecha del cambio de Gobierno, en 1973, el nmero de frmacos haba aumentado de los 241 originales a 295. Las nuevas autoridades se percataron de su creciente aceptacin y positivo efecto social y fue as que, dentro del esquema de libre competencia, se mantuvo la produccin de medicamentos esenciales como alternativos y reguladores de precio, mientras que el Laboratorio Chile era marginado de la tutela estatal y se estimulaba su autofinanciamiento. A partir de 1974 hubo una intensa promocin del F.N. entre profesionales y pblico. Se mejoraron las formulaciones farmacuticas, los procesos de produccin y el aseguramiento de la calidad, aprovechando plenamente las instalaciones y recursos profesionales del Laboratorio Chile. En esta etapa se produjo el mayor esfuerzo conocido hasta entonces en el desarrollo tecnolgico farmacutico en Chile. Este hecho, sumado a la presin social, produjo una importante aceleracin en el crecimiento del F.N. Paralelamente, muchos laboratorios, antes refractarios, se interesaron por ingresar al proceso y el Gobierno con su poltica de libre competencia, los estimul con diversas medidas. La consecuencia fue una proliferacin de medicamentos genricos dentro y fuera del Formulario Nacional, lesionando la racionalidad del sistema nacido en 1969. Se gener as una fuerte competencia que oblig al Laboratorio Chile a registrar algunos de sus productos en una nueva lnea L.CH. con la misma presentacin corporativa. Eso sucedi a partir de 1978. En 1980 se inici la privatizacin del Laboratorio Chile, la cual se complet en 1987, fecha en que todo el F.N. ya estaba transferido a la denominacin L.CH. Se puede afirmar que desde ese ao no hubo ms medicamentos rotulados F.N. aunque la gente sigue solicitndolos bajo esta denominacin. El F.N. qued convertido en un listado de referencia congelado en 1983. Desde que se produjo el ingreso al sistema de otros laboratorios se hizo ms propio hablar de genricos en la nomenclatura tcnica y todas las estadsticas de la poca (IMS) miden las ventas bajo los tem de marca y genricos. Dentro de este ltimo rubro el Laboratorio Chile nunca baj del 85% de las ventas. Suele decirse que los actuales genricos y similares o genricos de marca -especie introducida en la dcada de los 80- son los herederos del F.N. En rigor, tal afirmacin merece reparos formales que no es el caso analizar ahora. Pero en un tema de fondo s es importante hacer la diferencia. En el Formulario Nacional predomin el objetivo social con que fue concebido; en cambio, despus se prioriz el aspecto comercial. En la medida en que el Formulario Nacional fue sucedido por una proliferacin de genricos y similares, aparecieron problemas que con el F.N. se haba pretendido corregir: la llamada selva teraputica y el uso irracional de medicamentos. Tras once aos de congelamiento, en 1994 se actualiz el listado (304 frmacos), pero no se implement ninguna medida para hacerlo operativo. En 1998 estuvo a punto de publicarse un nuevo listado, pero ello no sucedi. Si se trata de destacar los aspectos positivos del F.N., habra que sealar los siguientes: la definicin y captacin del medicamento como un bien social; el mejor acceso de la poblacin a los medicamentos bsicos; un mayor desarrollo tecnolgico farmacutico; el aseguramiento progresivo de la calidad y un real efecto regulador de precios. Si se comparan estos resultados con los objetivos sealados en el origen del F.N, es fcil observar que la poltica que se cumpli hasta 1983 produjo los efectos deseados. Despus vino una etapa marcadamente mercantilista que desquici el sistema, en la forma que se detalla en la parte final de la resea histrica, cuando se cay en la selva teraputica y en el uso irracional de frmacos. Una visin epidemiolgica, til para medir los efectos ms trascendentales, nos lleva a la conclusin que en el perodo de auge del F.N. no hubo problemas sanitarios sin resolver o que hubiesen aumentado. Por el contrario, se registraron efectos importantes en cuanto al mayor acceso de la poblacin a los medicamentos y al efecto regulador de precios. En la Historia del Formulario Nacional de Medicamentos, editada en 1998 por la Academia de Ciencias Farmacuticas, cit a modo de ejemplo algunos datos aportados por la International Marketing System/Health (IMS). Entre ellos, cabe recordar que entre 1979 y 1987 los medicamentos genricos (ms del 80% de ellos del F.N.) bajaron su precio unitario (ponderado) de 1,6297 a 0,4839 dlares, mientras los medicamentos de marcas (incluidos los similares) subieron levemente su precio unitario en igual perodo de 1,9688 a 2,0022 dlares. La pregun-

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Q.F. Hernn Vergara Mardones ta formulada en aquel tiempo apuntaba a saber en cunto habran subido estos ltimos, si no hubiesen estado presentes los primeros. Al compararse los precios de medicamentos innovadores u originales, antes y despus de los genricos F.N. se pudo apreciar entre 1979 y 1983, un claro efecto regulador. En el caso del ibuprofeno el innovador baj de US$4,64 a US$3,48; el cotrimoxazol de marca lo hizo de US$3,93 a US$1,87 y la ampicilina fue arrastrada a un precio igual al producto genrico correspondiente. Hay muchos otros casos similares. Si se compara esa situacin con la que se observa hoy, ha habido un retroceso evidente, reflejado en una mayor dispersin de precios. Hay medicamentos de marca cuyo precio llega a ser veinte o ms veces mayor que los genricos respectivos. denominacin genrica contenidos en el F.N. Adems propicia, inspirado en el proyecto de ley sobre garantas de salud, el acceso a la farmacoterapia como una garanta explcita a travs del Formulario Nacional. En el mismo documento y en otro anterior, se definen ciertos requisitos para los medicamentos genricos. Se mencionan su equivalencia comprobada, el cumplimiento de las Buenas Prcticas de Manufactura (BPM) en su elaboracin y un extenso control de estantera. En el segundo de estos documentos, se expresan los requisitos a cumplir por parte de los genricos cuando se definen las lneas de accin para garantizar la calidad de los medicamentos, en general, que se comercialicen en el pas. Ah se habla explcitamente de equivalencia teraputica, es decir, bioequivalencia. En el captulo Garanta de Calidad de los medicamentos se propone una lnea de accin relacionada con los criterios a adoptar para exigir estudios conducentes a la bioequivalencia, in vivo o in vitro y para excluir de estos estudios a determinados productos farmacuticos.

LA POLTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS Y LA REFORMA DE LA SALUD

La visin actual del Ministerio de Salud y de la Comisin de Reforma de la Salud, est contenida en documentos aprobados por la Comisin de Poltica de Medicamentos y en el nuevo Reglamento del F.N. Este fue aprobado mediante D.S. 264, 10 Diciembre 2003, publicado en el D.O. 16 Marzo 2004. La Poltica Nacional de Medicamentos en la Reforma de Salud, a su vez, fue aprobada en la resolucin exenta 515, del 02 Abril 2004 (2, 3). El Ministerio de Salud confa en que el nuevo F.N. ser un eficaz instrumento teraputico y social. La seleccin de frmacos ser rigurosa, con el respaldo de evidencia mdica y bioequivalencia acreditada. Se puede esperar entonces, una correcta racionalidad en la produccin y uso de medicamentos. En cuanto a los requisitos que han de cumplir los medicamentos del Formulario Nacional, el documento Poltica Nacional de Medicamentos. Bases para una propuesta en el marco de la Reforma del Sector, de agosto de 2003, en la propuesta 5 Garanta del acceso y de la disponibilidad de medicamentos, se refiere a las lneas de accin a seguir con estos medicamentos. En tal sentido, se propuso actualizar el listado F.N., crear una comisin dependiente del MINSAL, de carcter permanente para el efecto sealado, y la aprobacin de guas y protocolos para abordar los problemas de salud prioritarios y las patologas de mayor prevalencia en el pas. Asimismo, se propone modificar regulaciones a objeto de promover la fabricacin o importacin, existencia y comercializacin de medicamentos de

ESTUDIO COMPARATIVO DE FRMACOS CONTENIDOSEN EL F.N. DE 1994 Y EN LA 13 LISTA MODELO DE MEDICAMENTOS ESENCIALES DE LA OMS (2003).
El Formulario Nacional de Medicamentos tuvo su ltima actualizacin en 1994. Se intent otra en 1998, que no se public. La Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS, por su parte, ha tenido varias modificaciones desde aquella fecha. El ltimo listado lleva el N 13 y fue publicado en abril de 2003. Hay, en consecuencia, un nmero importante de frmacos que figuran en la 13 Lista Modelo y que no aparecen en el actual Formulario Nacional. Al hacer una comparacin entre ambos listados se pueden detectar los frmacos incorporados por la OMS a la condicin de esenciales con posterioridad a 1994. Esta operacin es necesaria para saber cules son los frmacos que podran o deberan ser incluidos en el nuevo listado del Formulario Nacional, que -segn las intenciones declaradas por el Ministerio de Saludser modificado en los prximos meses. Al hacer esta comparacin se debe tener presente que algunas enfermedades, como malaria y lepra, no tienen en Chile impacto sanitario o no existen. Asimismo, en el Formulario Nacional no estn los antirretrovirales, cuya presencia es imprescindible. Tampoco estn las vacunas y sueros, los agentes de

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 281-288 diagnstico, los medios de radiocontraste y algunos dispositivos anticonceptivos. El estudio comparativo de los listados de la referencia arroja algunos resultados interesantes en la perspectiva del nuevo formulario en Chile (www.colegiofarmaceutico.cl). Los frmacos que figuran en el F.N. y no en el 13 Listado de la OMS pueden haber sido superados por otros de aparicin posterior y podran ser eliminados. Por otra parte, hay un conjunto de medicamentos de uso hoy en el pas que contienen frmacos ausentes en el F. N. y que s figuran en el listado de la OMS. Obviamente, ellos se incorporaron al arsenal teraputico nacional con posterioridad a 1994 y, seguramente, algunos ingresarn al nuevo listado del Formulario Nacional. Los antirretrovirales, que entraron en plena vigencia con posterioridad a 1994, tienen varios representantes en la Lista Modelo N 13 y sern probablemente incluidos en el nuevo Formulario Nacional. En todo caso, casi todos ellos ya estn en el arsenal teraputico de que se dispone en Chile. Esta situacin no es universal. Hay pases donde no se concibe un genrico que no sea bioequivalente, mientras en otros no se hace tal exigencia. Por ltimo, en algunas partes coexisten ambas categoras de genricos. En otras palabras, hoy se puede hablar de subconjuntos de genricos. Se debe agregar que en el curso de este proceso surgi otra categora de medicamentos: los llamados similares o genricos de marca que pueden ser considerados como el producto de una estrategia comercial ms que de la satisfaccin de una necesidad social. En relacin con esta materia hay un tema de gran relevancia. Se trata de la llamada intercambiabilidad, que es la sustitucin de un medicamento de marca por otro genrico o similar. Se podra aplicar tambin en el sentido opuesto, pero no es comn que ello ocurra por cuanto con el cambio lo que se pretende es un gasto menor. En los ltimos aos han surgido varias normas destinadas a regular la intercambiabilidad. En tales normas se observa el espritu de garantizar el acceso de la poblacin a los medicamentos, involucrando a los profesionales del rea. A los mdicos, obligndolos a la prescripcin genrica o a indicar una alternativa genrica del producto de marca; a los farmacuticos, a practicar cuando proceda, la intercambiabilidad slo con genricos bioequivalentes o intercambiables. Se deduce que la categora de genrico bioequivalente est perfectamente definida. En efecto, en muchos pases se ha creado un sistema que incluye en listados oficiales a los medicamentos genricos que satisfacen tal condicin. Se entiende por tales aquellos productos que son efectivamente similares a un producto de referencia o innovador, que pretenden ser intercambiables con ste, producidos generalmente despus de la expiracin o renuncia de la proteccin patentaria o de otros derechos de exclusividad, que hayan comprobado su calidad, eficacia y seguridad a travs de estudios para la bioequivalencia con el producto de referencia. La equivalencia teraputica o bioequivalencia, como suele denominarse, es aquella que se debe acreditar a travs de estudios in vivo o in vitro, es decir, en humanos donde se puede medir la biodisponibilidad o en mediciones fisicoqumicas, respectivamente. No todos los genricos tienen que realizar pruebas de biodisponibilidad en humanos para ser calificados como genricos bioequivalentes. En las soluciones parenterales acuosas la intercambiabilidad est

POLTICAS DE GENRICOS.
La Organizacin Mundial de la Salud public en 1977 su poltica de medicamentos esenciales con denominacin genrica. Su objetivo fue recomendar la aplicacin de un sistema que permitiese mejorar el acceso de la poblacin a los medicamentos. En la actualidad esta poltica se encuentra en vigencia, con algunas diferencias entre s, en ms de 150 pases. En su primera etapa se obvi la necesaria conjugacin que debe haber entre precio y calidad, prevaleciendo el primer aspecto. De hecho, en los documentos de la primera poca se hablaba de calidad suficiente. En cuanto a nomenclatura, se extendi el uso del vocablo genrico para referirse a los medicamentos esenciales, definidos como tales por la OMS, al ser incluidos en sus listas modelo. Es menester precisar que ambos trminos no son sinnimos. Genrico es una palabra asociada a una nomenclatura; en cambio, esencial es una expresin relacionada a una necesidad sanitaria. Con el tiempo el trmino genrico se asoci, en los pases de mayor desarrollo, a un medicamento necesariamente bioequivalente con un producto farmacutico de referencia, generalmente el innovador desarrollado por un laboratorio de Investigacin.

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Q.F. Hernn Vergara Mardones adecuadamente asegurada con la aplicacin de las BPM. Otros medicamentos exentos de estos estudios en humanos son aquellos que hayan comprobado su equivalencia farmacutica con el innovador y que correspondan a soluciones de uso oral que no contengan excipientes que afecten la motilidad gastrointestinal o a la absorcin del frmaco; soluciones de administracin parenteral; soluciones acuosas para uso tico y oftlmico; medicamentos de uso tpico sin un efecto sistmico; productos inhalatorios o sprays nasales y, por ltimo, medicamentos de uso oral cuyos frmacos no sean absorbidos en el tracto gastrointestinal. Especial mencin merecen como exentos de los estudios en humanos, los medicamentos slidos de uso oral cuyo frmaco presenta una alta solubilidad y una alta permeabilidad. Estas ltimas se miden segn parmetros fijados en cada pas. En Brasil, en febrero de 1999, una ley estableci las bases para instituir el medicamento genrico. En agosto del mismo ao, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA) public el reglamento tcnico para medicamentos genricos. La normativa vigente establece la exigencia de estudios de bioequivalencia entre un medicamento genrico y el medicamento de referencia. Los genricos son identificados con rtulos como medicamento genrico de acuerdo a ley 9.787/99. Todos ellos deben satisfacer la condicin de bioequivalentes (6). En Brasil hay tres tipos de medicamentos: de marca, similares de marca y genricos. Los similares surgieron en el perodo en que no se reconocan las patentes, entre 1971 y 1996. Estos medicamentos no son intercambiables en ninguna circunstancia y deben ser siempre identificados por un nombre comercial o de marca. Es decir, no podrn ser dispensados sino cuando son prescritos explcitamente. Existen an algunos similares sin marca, es decir, con nombre DCI (denominacin comn internacional); pero estos debern ser transformados en genricos a travs de la realizacin de estudios de bioequivalencia o debern adquirir una marca comercial. En el mbito de la salud estatal (Sistema nico de Salud, SUS), las prescripciones deben ser extendidas obligatoriamente con denominacin genrica. En la salud privada, el facultativo puede hacerlo como genrico o de marca y puede impedir la sustitucin a travs de una indicacin expresa. Si no la indica, se permite la sustitucin por un genrico comprobado. En abril de 2003 se dict en Argentina el reglamento de la Ley de Promocin de la Utilizacin de Medicamentos por su Nombre Genrico. Esta ley lleva el N 25.649 (7). En ella se establece que toda receta o prescripcin mdica debe efectuarse expresando el nombre genrico del medicamento o denominacin comn internacional. En la misma ley, a modo de fundamento, se dice que el derecho a la libre prescripcin tiene que compatibilizarse con el derecho a la libre eleccin y a la debida informacin que debe brindarse al adquirente de los medicamentos. En el supuesto que un medicamento se prescriba adems de su nombre genrico por su nombre de marca, el adquirente podr solicitar informacin sobre todas las especialidades farmacuticas rotuladas con el mismo nombre genrico. El reemplazo que tenga lugar ser efectuado con la firma del adquirente. Al farmacutico se le asigna el rol de fijar los requisitos de justificacin mdica si el adquirente

SITUACIN EN LOS PRINCIPALES REFERENTES

Algunos pases latinoamericanos estn realizando experiencias que pueden ser considerados como buenos referentes para Chile. En Mxico se dict en 1998 una ley que cre los Genricos Intercambiables (GI), promulgndose un Catlogo de Medicamentos Genricos Intercambiables. En el mismo ao se aprob la norma oficial mexicana que establece los procesos y procedimientos para demostrar que un medicamento es intercambiable. En agosto de 1999 entr en vigor una disposicin que seala que los mdicos, al efectuar una prescripcin correspondiente a un medicamento que se encuentra en el catlogo GI, deben emplear su nombre genrico, aunque despus de este nombre se seale una marca de su preferencia. Si no hace esta ltima indicacin, el paciente recibir un genrico GI (5). La normativa sanitaria en que se explicitan las pruebas y procedimientos para otorgar la categora de genrico intercambiable es bastante extensa y precisa y se inscribe dentro de las descripciones universales ya sealadas. Segn informaciones entregadas por actores que se mueven en la regulacin sanitaria y el mercado farmacutico mexicano, cuando se confeccion el primer catlogo se incluyeron en l medicamentos que no fueron sometidos a las pruebas de bioequivalencia haciendo valer para ello su antigedad en el mercado nacional sin reportes de efectos adversos. En Mxico coexisten genricos con genricos GI y productos de marca. La intercambiabilidad slo rige para los GI.

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 281-288 desea cambiar el producto por otro de menor precio; y ser el adquirente quien decida. Respecto a la condicin de bioequivalencia el reglamento sealado entrega a ANMAT (Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica) la decisin de los medicamentos que sern intercambiables. De esta manera, el reglamento se remite a las pruebas y procedimientos que tiene en vigencia la ANMAT para otorgar la certificacin de calidad requerida. En Argentina hoy no se exige acreditar Biodisponibilidad para la Bioequivalencia. Este es un problema a resolver, por cuanto en Brasil, su socio MERCOSUR, tienen la situacin definitivamente aclarada y est producindose una discrepancia que ya ha sido objeto de varias reuniones muy tensas. En Paraguay se ajustan al modelo argentino. En un listado denominado Formulario Teraputico Nacional, publicado en 1985, y que ser objeto de actualizaciones, figuran los medicamentos considerados esenciales. En 1998 se inici en el I.S.P. el estudio de conceptos, definiciones, normas, pruebas y procedimientos destinados -en primer trmino- a elegir los frmacos para los cuales las formas que los contienen debern satisfacer los requisitos para obtener la categora de bioequivalentes; y, luego, a respaldar su reconocimiento como tales a travs de estudios experimentales. El Ministerio de Salud ha seleccionado 16 frmacos para la primera etapa del proceso. Todo parece indicar, sin embargo, que habr que esperar un tiempo mayor que el previsto para tener en Chile, genricos bioequivalentes. La ltima informacin es que su estudio se ha postergado hasta que los laboratorios cumplan con las normas B.P.M., a fines del 2005. Es necesario, a propsito de las situaciones sealadas, hacer algunas observaciones pertinentes. La autoridad sanitaria ha incluido la actualizacin del Formulario Nacional de Medicamentos como una accin inserta en la Reforma de la Salud y, en particular, en el Regimen de Garantas, para dar cobertura a los tratamientos de las patologas incluidas. Una revisin de estas patologas permite sealar que muchas de ellas requieren medicamentos que no figuran en los listados de medicamentos esenciales. Cmo se satisfar, entonces, la terapia asociada a ellas?. Si el escenario se ampla a todas las patologas ms prevalentes en el pas se necesitara incluir en el F.N. todos los medicamentos necesarios para el efecto sealado. Su bioequivalencia slo se podra asegurar una vez que se practiquen las mediciones destinadas a acreditar esta calidad. En el intertanto, la Autoridad Sanitaria deber elegir algn camino alternativo para enfrentar esta situacin. En este punto surgen algunas alternativas que pueden exigir decisiones difciles de adoptar. Una de ellas podra ser -mediante disposiciones de excepcin- otorgar la categora de bioequivalentes a medicamentos de cierta antigedad en el arsenal farmacoteraputico nacional y sin reportes de efectos adversos, condicin a la cual se podra agregar la de que tengan una evidencia mdica positiva en la clnica. Otro camino al cual se podra acudir, es autorizar, a travs de medidas legales y reglamentarias, la importacin de genricos bioequivalentes a los cuales habra que reconocerles tal calidad. En Brasil existen en produccin muchos genricos bioequivalentes. Estos medicamentos y los genricos

FACTIBILIDAD DE MEDICAMENTOS GENRICOS BIOEQUIVALENTES EN CHILE.

El Ministerio de Salud encomend al Instituto de Salud Pblica la regulacin de las pruebas de biodisponibilidad / bioequivalencia de los medicamentos genricos. Para el efecto, en el Reglamento del Sistema Nacional de Control de Productos Farmacuticos y otros productos sanitarios (D.S. 1876/1995) se incluy en su Art. 4 una definicin de biodisponibilidad, diciendo que los estudios de biodisponibilidad son ensayos in vivo que a travs de diseos experimentales preestablecidos, permiten determinar la cantidad absorbida de un principio activo desde una forma farmacutica, y la velocidad a la cual ocurre este proceso. En el Art. 41 se dice que por resolucin del Ministerio de Salud dictada a proposicin del Instituto y basndose en recomendaciones de organismos nacionales o internacionales y publicaciones cientficas reconocidas oficialmente, se determinar la lista de principios activos contenidos en los productos farmacuticos que requieren demostrar su biodisponibilidad. Las normas y dems procedimientos para efectuar los estudios de biodisponibilidad sern aquellos establecidos por resolucin del Ministerio de Salud. En el Art. 108, en el ttulo VI Del control de calidad, se dice a propsito de los programas de garanta de la calidad, que en ellos se podrn incluir estudios de biodisponibilidad de acuerdo a lo dispuesto en el Art. 41 del mismo reglamento.

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Q.F. Hernn Vergara Mardones de la especie existentes en Estados Unidos y Europa, podran ingresar al pas, a la espera de que resolvamos todas las materias pendientes, para disponer de una dotacin suficiente de genricos intercambiables. Otro escenario posible es crear una seccin especial en el Formulario Nacional para contener los genricos bioequivalentes, donde se iran incorporando en la medida de su acreditacin como tales. Habra as genricos y genricos bioequivalentes. El sistema, sin embargo, se puede prestar peligrosamente para usarlos indistintamente en trminos de intercambiabilidad. Por ltimo, debe considerarse adems, el efecto que puede tener en el futuro Formulario Nacional la nueva Ley de Propiedad Intelectual, an en trmite parlamentario. La proteccin patentaria que surgir de ella, incidir en las molculas innovadoras a partir del futuro inmediato, de manera que para disponer de ellas dentro del F.N, habra que acudir a importaciones paralelas, licencias no voluntarias u otras decisiones apropiadas.

CONCLUSIONES
Es en todo sentido aconsejable y necesario reponer el Formulario Nacional de Medicamentos como sistema, es decir, en todas sus dimensiones, incluyendo en ellas la produccin y comercializacin. Habr muchos problemas tcnicos que resolver respecto de los cuales se debe esperar pronunciamientos y decisiones informadas por la Comisin Permanente del F.N. Es un gran desafo. La decisin de dar cobertura teraputica a las prestaciones del Plan Auge a travs del F.N., obliga a acciones que deberan implementarse rpidamente. Entre ellas, ser necesario decidir que el arsenal teraputico del sistema pblico se confeccione teniendo como referente el Formulario Nacional. Asimismo, estos productos genricos deben ser incluidos en el listado (petitorio),que debe estar cubierto en todas las farmacias comunitarias.

Referencias
1. 2. 3. Historia del Formulario Nacional de Medicamentos, Hernn Vergara Mardones, Edicin Academia de Ciencias Farmacuticas, 1999. Poltica Nacional de Medicamentos en la Reforma de Salud, R.E. N 515; 02.04.04. Nuevo Reglamento del Formulario Nacional de Medicamentos. D.S. 264. 10.12.03; D.O. 16.03.04. 4. 5. 6. 7. Programa de Accin Sobre Medicamentos Esenciales (DAP, OMS) Ley Genricos Intercambiables, Mxico 1998. Ley Medicamentos Genricos N 9-787, 1999, Brasil. Ley Medicamentos Genricos N 25.649, Abril 2003, Argentina.

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Entrevista al Dr. Juan Luis Castro

Presidente del Colegio Mdico de Chile
Planteamientos recogidos por Dr. Claudio Seplveda-Alvarez.*

Al acercarse el final de la tramitacin Parlamentaria de la Reforma de Atencin de Salud, el Presidente del Colegio Mdico evala perpectivas. Cmo evala Ud. la acogida a la accin del Colegio Mdico en la Reforma? Frustrante. Ante la normativa reformista propuesta por el Ejecutivo -como institucin que agrupa a quienes atendemos enfermos cada da y utilizamos la tecnologa correspondiente- el Colegio Mdico se posicion por una verdadera reforma de la atencin de salud, centrada en bases legtimas de progreso como son el cambio epidemiolgico y tecnolgico de la salud. Aunque el Colegio Mdico hizo or su voz constantemente, quienes han decidido el curso de esta normativa slo consideraron aspectos financieros y polticos. En el Parlamento, solo UN parlamentario, mi predecesor como Presidente de este Colegio, supo votar en contra; tena perfecta conciencia de lo que estaba en juego. Una legislacin sobre derechos sociales, sobre la salud, es diferente a una legislacin sobre derechos civiles. En este ltimo caso, se podra decir que la legislacin civil es la tecnologa de lo civil. La legislacin sobre la salud est lejos de ser la tecnologa de la salud, una materia que pocos legisladores conocen, como lo demuestra la extrema premura con que despacharon los proyectos legislativos de alza del IVA, Autoridad sanitaria y AUGE. Procesamiento tan rpido es slo posible cuando no se aquilata las consecuencias de una decisin. Estamos seguros que seremos llamados, en su oportunidad, a corregir las severas anomalas introducidas en nuestro sistema de salud.

Como describira Ud. la esencia de esta nueva normativa en salud? La nueva normativa en salud no es sino una nueva legislacin, ahora aprobada por el Parlamento, a travs de una alianza tctica que uni todas las posiciones, concertacionistas y de oposicin de derecha, como se lo recordaba Joaqun Lavn al Presidente Lagos en reciente Carta Abierta en Qu Pasa (semana del 4 de septiembre). Esta legislacin no es una reforma de la salud, es un cambio de normas que, como otros han dicho -incluyendo el Director Emrito de la Organizacin Panamericana de la Salud, Dr. Carlyle Guerra de Macedo (en las pginas de estos Cuadernos Mdico-Sociales)- cambia el financiamiento, no el tipo ni la calidad, de los servicios de salud que la poblacin chilena recibir. Es un cambio normativo que entroniza la legalidad y la legitimidad de libre mercado, que redefine como mercanca no slo los servicios de salud, sino tambin a quien los recibe y a quien los proporciona: un paciente vale lo que su plan de cobertura vale, un profesional medico vale la suma de los bonos que cobra. Es la metalizacin -dura y vieja palabra- de todo ser humano, mdicos y pacientes includos. La relacin mdico-paciente misma esta vulnerada en su esencia tica: pasa por cuanto pueden pagar unos y cuanto quisieran recibir los otros. Tampoco es tan nueva esta normatividad, slo prolonga y expande las premisas de los primeros tiempos de la Dictadura - all por 1980- cuando, al fundar las ISAPRES, Hernn Buchi hizo que Hacienda tomara el relevo del Ministerio de Salud en la conduccin de la salud de los chilenos, al decidir que ste era un buen sector para que el capital nacional hiciese (ms) dinero. Con ello, segua las indicaciones del capital

Miembro Comit Editorial CMS

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Dr. Claudio Seplveda-Alvarez internacional en expansin, inserto en las directivas del Banco Mundial, el que abra sus prstamos -ya en esa poca, con inters y aval del Estado, un Banco es un Banco- al sector salud en diversos pases del mundo en desarrollo, en especial aqullos con mayor mercado potencial, Indonesia, Brasil, Turqua. Cul ser la situacin de los pacientes bajo tal normativa? Paradjicamente, se estimula la demanda. An en los eventos cubiertos bajo la sigla AUGE -cualquiera sea su nmero-, la revolucin de las expectativas est en curso, se ha sobrevendido el vuelo, la demanda esta en expansin. Y con urgencia garantizada, en tiempo, calidad y dinero: ms rpido, con ms tecnologa, sin lmite de gasto... aun si nadie sabe, realmente, cual es la norma (lo mejor)de cada una de estas categoras. Son los Juegos Olmpicos de la Salud... para aquellos deportes (los eventos AUGE) aceptados en la lista. Los rcords estn por establecerse: la atencin ms cara, la ms rpida, la que usa toda la ltima tecnologa. Tal expansin de la demanda, pronstico de la cual ya hemos visto sus primeros piques -en tratamiento SIDA, en dilisis renales-, no puede sino crear otro problema subsidiario, una nueva tensin entre Estado y ciudadano, directa cuando el financiamiento es FONASA, indirecto cuando el financiamiento son las ISAPRES. Tensin social en que el financiamiento, publico y privado, es el colchn, aun si los servicios no mejoraran automticamente: mayores recursos requieren tambin mejores aprovisionamiento, administracin, entrega de servicios, etc... una cadena casi interminable de eslabones para que el paciente realmente est mejor; cadena tan larga que hasta podr olvidarse el objetivo real: mejores servicios de salud, perdidos entre equipos que eran obsoletos, mdicos que atendan mal, el bono no alcanzaba, no se haba declarado la patologa previa, el medico deseado no estaba en la lista ISAPRES... Es imponer un escenario de limitacin de los servicios por el nivel de gasto del que demanda, de reduccin del derecho a la salud, oculto tras patologas seleccionadas, de eventos[AUGE] garantizados, lo cual es como decir que tambin los hay no garantizados. Que son ms, muchos ms! As, los pacientes excludos -los de menos recursos- aumentarn paulatinamente, en nmero, y en cantidad y calidad de postergaciones, frustracin, insatisfaccin, sufrimiento. Quienes tengan alternativa -esto es, dinero suficiente para saltarse toda la cadena- irn derechamente (como siempre?) donde crean, o sepan, que estn las condiciones que desean. La(s) medicina(s) de varias velocidades ser(n) un hecho !! La desigualdad acentuada. Por ley. Gran contradiccin gubernamental, donde los sectores de menor ingreso poco agregan a sus magras aspiraciones - en abierta contradiccin con la promesa pre-electoral del crecer con equidad- mientras el capital privado ve las tasas de retorno de las ISAPRES, de las AFPs que las prohjan, (de las Clnicas privadas, si sus balances fuesen pblicos) aumentar y empinarse muy por encima del doble dgito, a 15 -18 - 21 % anual. Comprese con el ingreso nacional, el cual con expectacin crece a... quiz si el 5%. Y los sueldos mnimos, al 3.5%. Qu duda puede caber que el sector privado en salud hace, ya, buen negocio ! Varias veces por encima del promedio nacional. Lo cual es fcilmente explicable si se considera - como lo demuestran los pocos estudios de costos que existen, por ejemplo Rodrguez y Tokman, o los tuyos Claudio, con real sentido salubrista- que servicio a servicio (examen a examen, si se quiere) los costos privados son ms del doble de los pblicos. Cmo no !, si el servicio de salud privado tiene que acomodar el 20%+ de ganancia de que estamos hablando !! Que nadie se sorprenda de este resultado, el sector privado nunca ha luchado por la solidaridad, la equidad. Por el contrario, su negocio es diferenciar sub-mercados: quin puede pagar mas, quin puede pagar algo mas, quin puede pagar mucho, quin no puede pagar. Estos ltimos, que vayan a FONASA. Pero el Gobierno no es el sector privado, nos representa a todos, debiera cautelar la equidad que esgrimiera para obtener los votos que lo eligieron. Estamos, en cambio, en presencia del negocio a gran escala con la medicina, configuracin que sucesivas cohortes de polticos y salubristas haban logrado evitar que llegase a Chile. El Estado es hoy, si acaso, un mero re-asegurador de este negocio: aceptara aquellos que no pueden pagar, o pagar poco, aqullos que las ISAPRES rechacen. Y le comprar al sector privado tanto como sea posible, cuando sus propios establecimientos -autorizados desde ya para entrar en convenios con el sector privado, son autogestionados- no alcancen la garanta de oportunidad de servicio. Por ley. Cul ser la repercusin en el ejercicio profesional de los mdicos? Los mdicos han perdido, y perdern an mas, autonoma profesional. Sern las redes de seguros

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 289-292 -las ISAPRES-, integradas verticalmente con clnicas profesionales (lo que ya existe), as como con sus propios mdicos asalariados (por convenio, claro), las que determinaran adonde van, y a quien ven, sus pacientes. Si no quieren... no habr cobertura, ni habr bono. La persona ser libre de ir... dondequiera, pagando DE NUEVO. Si quiere que sea su seguro el que pague, deber ir donde se le dice que vaya. Que es donde los estudios de costo de las ISAPRE han calculado que el costo/benfico les es ms favorable, no donde el servicio es de mejor calidad y calidez para el paciente. Y para lo cual, las ISAPRES han ido comprando, estableciendo sus propias instituciones clnicas, entrando en convenio`con sus propios mdicos y profesionales. Rehaciendo, a escala privada, la red institucional pblica prevalente por dcadas en el pas... y cuya crtica es pasatiempo favorito de los medios de comunicacin. Doble standard se suele llamar a esta conducta. Es el predominio del inters individual y privado: de la individualidad del seguro, no del ser humano; del capital privado, no de la privacidad del paciente. En tales condiciones, la expectativa de trabajo medico se torna un mercado mas. A diferencia del abanico de estmulos existente, que conjugaba servicio como vocacin, academia, especializacin, prestigio y honorarios, el desarrollo del mercado mdico convierte cada opcin en su equivalente monetario: el proceso de especializacin es de pago directo, el prestigio depende de un alto ingreso econmico, va de la mano con el monto de los honorarios contractuales; la academia y la vocacin de servicio como opciones nicas son solo aceptables para quienes estn dispuestos a la estrechez econmica. La sobreproduccin de mdicos -expresada en el crecimiento desmedido de facultades y de cupo aceptado para esas carreras, unido a la gran inmigracin medica- est llevando a condiciones anrquicas de ejercicio profesional. Se recurre entonces a la especializacin y sobreespecializacin para asegurar un submercado laboral estabilizado, lo cual no puede sino terminar en una medicalizacin de la conducta de salud de la poblacin, cuya demanda se expandir sin relacin directa con la incidencia de patologa. La poblacin ya no pide un mdico, sino un superespecialista, sobre la base, a menudo equivocada, de sntomas imposibles de valorar por un lego. Para asegurar un ejercicio profesional calificado, al servicio de un sistema equitativo de salud, y no a un sistema que privilegia - de manera contradictoria- la expansin del gasto privado pero reduce la responsabilidad fiscal (patologas AUGE, concesin de la construccin de hospitales), el Colegio Mdico ha desarrollado una frrea alianza con ASOFAMECH, institucin que agrupa a las Universidades de reconocido prestigio, as como con la CONACEM, institucin que controla la acreditacin de competencias de especialidad mdica, para limitar la anarqua existente en este campo y que puede conducir a una calidad profesional degradada, con obvias consecuencias. Por lo dems, un aumento sin contrapeso de la oferta mdica, se sigue de una disminucin del valor de honorarios, esto es -como para todo mercado- del abaratamiento de la mano de obra. Ello se expresar en convenios que de facto, asalariarn al mdico -a niveles ms bajos que los actuales- con el diferencial incrementando los beneficios de las compaas aseguradoras y sus clnicas dependientes. No ser la poblacin la que obtendr servicios ms baratos, sino que el asegurador intermediario privado recibir mayores beneficios, por disminucin del costo de la mano de obra mdica. Como podran los mdicos contrarrestar estos desarrollos? No ser fcil. La proliferacin de servicios, bajo las condiciones indicadas, puede llevar a falla mdica repetida. La normatividad jurdica propuesta - an sin sancin por el Parlamento, ya que el quinto proyecto que conforma la iniciativa gubernamental an no se procesa- recurre a la sancin legal como medida de control. De aprobarse, se crear un nuevo negocio: el paciente que se sienta daado por la accin mdica debe recurrir a los tribunales ordinarios. No se ve como un dao de salud pueda ser corregido por una accin legal o por dinero adicional, pero es esta judicializacin de la medicina la solucin escogida, aunque es a imagen y semejanza de los millonarios juicios que se estilan en EE.UU. y contra los cuales luchara, sin xito, la senadora Hillary Clinton. Dems est decir cuanto vulnera la relacin mdico-paciente un paradigma deshumanizado como ste, en que se trueca salud por su equivalente en dinero ! El Colegio Mdico logr introducir -dentro de la ley AUGE- una instancia de mediacin, anterior a la demanda judicial, que permitir el encuentro y solucin consensuada por las partes en conflicto eventual. Los integrantes de tales instancias sern nombrados por el Consejo de Defensa del Estado, para aquellos acogidos a FONASA, y por la Superintendencia de ISAPRES, para los acogidos a stas ltimas. Por cierto, la estructura interna de Tribunales de Etica, en cada Colegio regional de la

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Dr. Claudio Seplveda-Alvarez Orden, ha sido reforzada recientemente, adoptndose una nueva estructura y un nuevo Cdigo de Etica, a la espera de la decisin legislativa final -bastante avanzada en el Senado- que pueda restaurar la tuicin tica efectiva en los propios Colegios profesionales. No obstante, ha sido necesario cautelar y proteger a los colegiados ante la posible falla de tal mecanismo mediatorio. Desde hace ya algunos aos, el Colegio Mdico ha creado una entidad distinta, FALMED -o Fundacin de Asistencia Legal al mdico- la cual procuraba los servicios legales requeridos para enfrentar situaciones de denuncia y que, ahora, asumir tambin la eventual compensacin que pudiera requerirse. Como se ve, las normas jurdicas votadas como reforma de la salud significan, a travs de mecanismos variados, expansin del negocio en salud, del aumento monetario que el sector puede alcanzar, dando concrecin al paradigma avalado por la legislacin de que hemos sido testigos. Pero tal expansin de mercado, en s misma, no mejora la salud de la poblacin, por mucho que aumenten, a menudo sin justificacin tcnica, los servicios de salud que se utilizan. Tales normas significan tambin una vulnerabilidad creciente de la profesin mdica frente a la sociedad, obligando a su Colegio a desarrollar, como queda dicho, mecanismos e institucionalidad propios para hacerle frente. Qu acciones gremiales del Colegio Mdico se perfilan a futuro? Con una normativa aprobada legislativamente, las opciones son diversas. Para reforzar su accionar corporativo, el Colegio ha tomado con las Sociedades Cientficas, ASOFAMECH y CONACEM diversas medidas, algunas de las cuales ya se han detallado. Adems, se requiere fortalecer vnculos con otras asociaciones gremiales, de la ley 15076, en primer lugar, aun si nuestro Colegio es el nico que puede mostrar alta convocatoria y afiliacin, cercana al 80%. Ser necesario desarrollar las instancias multigremiales, as como sus bases a nivel de cada establecimiento. En el clima imperante de despolitizacin y desencanto, es este un tema que necesita reforzarse, evitando las instancias de distanciamiento entre unos gremios y otros, instancias que se han manipulado de modo contingente, como son los casos de la direccin de pequeos hospitales (con las enfermeras) o de interpretacin de la receta medica (con qumico-farmaceticos, en el proyecto de ley de medicamentos) Es tambin necesario que las nuevas promociones mdicas tengan, desde temprano, plena conciencia de las condiciones en que su ejercicio profesional se perfila. Nos abocamos ahora a un estudio de reforma reglamentaria de la Orden para permitir el ingreso adelantado de estudiantes de medicina, a partir de su sexto ao de estudios (la mortalidad acadmica a este nivel es prcticamente nula; todos completarn sus estudios). Se considera, adems, rebajar los niveles monetarios de contribucin a la Orden, de modo que la cuota de acceso sea solo 50% de la normal, y ello por un perodo de nueve aos iniciales, en lugar de tres, como es hoy. Estas medidas estn orientadas a reencantar a los afiliados, existentes y potenciales, con una lgica asociativa cuyo debilitamiento se observa a todo nivel, incluyendo la Asociacin Medica Mundial -cuya reunin anual 2005, dicho sea de paso, se celebrar en Chile- y no slo entre nosotros. Los desafos recientemente generados, requieren un Colegio Mdico ms fuerte, unido y de renovada eficiencia en sus acciones y posiciones doctrinarias.

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Libros Books
Dra. Carolina Tetelboin Henrin La transformacin neoliberal del sistema de salud. Chile: 1973-1990. Reformas de primera generacin. Universidad Autnoma Metropolitana. Unidad Xochimilco. Mxico D.F., mayo de 2003.
Resea del libro por el Dr. Manuel Ipinza Riveros. (mipinza@minsal.cl) El libro contiene, en sus apretadas 267 pginas, una descripcin y sistematizacin muy precisa y ordenada del proceso transformador iniciado en septiembre de 1973, y que an no finaliza, del sistema de atencin de salud chileno. La autora, coincidiendo con otros estudiosos del caso chileno, identifica tres grandes etapas en el proceso transformador por ella abordado: De 1973 a 1979; de 1980 a 1983; y de 1984 a 1989. Adems de la sistematizacin antes aludida, que constituye un valioso aporte al conocimiento del proceso, el libro contiene un lcido y fino anlisis de los factores condicionantes (para usar un concepto epidemiolgico) o de las razones que estn detrs del cambio y de sus resultados, hoy plenamente vigentes. Este anlisis nos muestra que en un enfoque micro o de corto plazo del proceso transformador, se pueden observar contradicciones entre los actores de los cambios que se expresan en una no linealidad de este. Sin embargo, en el enfoque macro o de largo plazo, que es posible por la mirada retrospectiva en que se sita la autora a comienzos del siglo XXI, lo que se observa es la continuidad, consistencia y coherencia de la transformacin, la cual por sus caractersticas va ms all de una simple reforma del sistema de atencin de salud chileno y que puede ser calificada, en acuerdo con otros estudiosos, como una verdadera revolucin. A la luz del estado actual del sistema de atencin de salud de Chile, concordamos con las conclusiones a las cuales llega la autora en relacin a los objetivos y a los medios del proceso transformador. La primera conclusin es: que ..las hiptesis econmicas manejadas para el sector pblico, a saber, la mayor eficiencia y racionalizacin de los recursos del sector pblico, en funcin de estrategias propias del sector privado, son relativas, tendenciosas y falsas. Esta hiptesis era tempranamente expuesta en forma explcita por sus sostenedores en el Diario La Segunda del 30 de Diciembre de 1974, cuando planteaban la idea de trasladar una salud estatista a otra de libre competencia, ms eficiente y financiada por el sector privado (cita de la autora). La fallida experiencia del hospital Paula Jaraquemada de Santiago (hoy nuevamente llamado Hospital Clnico San Borja Arriarn), que se pretenda transformar en modelo de administracin privada de un hospital pblico, es un ejemplo concreto de la falacia de esta hiptesis. La otra conclusin es: que ...una segunda hiptesis implcita (del proceso transformador), cual es la viabilidad de convertir la salud en un espacio de acumulacin, s fue acertada.. Esta segunda hiptesis de los reformadores es avalada por las enormes ganancias de las Isapre a lo largo de su existencia, an en perodos de descenso de sus afiliados. Concordamos, asimismo, con la afirmacin de la autora en cuanto a que, en su trabajo, No se trat de hacer una revisin total o exhaustiva, sino de intentar una mirada global en la perspectiva que aporte elementos para un debate desde una postura pblica, social y sanitaria.. Esta constatacin en nada es contradictoria con la magnitud y la profundidad de la investigacin realizada. La extensa cantidad y la calidad de las fuentes consultadas, y a las cuales los lectores pueden acceder, son en s un valioso aporte. Este libro debiera ser una obra de consulta y un texto de enseanza para los especialistas de salud pblica nacionales y extranjeros. Debiera ser asimismo, como la autora lo sugiere, un incentivo a otros investigadores para la expansin y la profundizacin del estudio de la transformacin del sistema de atencin de salud chileno, caso especial e importante del fenmeno internacional de la reformas en salud de los ltimos dos o tres decenios.

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Libros

Libros Books
Comentario del libro por el Dr. Mario Parada <mario.parada@uv.cl> Carolina Tetelboin nos entrega una obra que da pie a un sin fin de anlisis, reflexiones e ideas que hacen difcil definir por dnde comenzar. Lo primero que se debe destacar es que la autora deja muy claro desde qu lugar se sita para entregarnos su anlisis del sistema de salud chileno. Lo hace desde la medicina social, lo cual implica, como ella dice, entender el sistema sanitario como campo de prcticas sociales, como un sujeto de estudio involucrado, interactuante y parte de la determinacin social de la salud y tambin de la enfermedad. Por lo tanto, el recorrido que hace por esta parte de la historia de la salud chilena, lo construye con una mirada cualitativa conciente del principio epistemolgico de reflexividad, que apunta a que el investigador/a modifica la realidad al estudiarla, a la vez que es modificado/a al hacerlo. Carolina nos dice que esta obra se puede leer en orden o tambin en sus captulos por separado, lo cual es cierto; sin embargo, sugiero que su lectura se haga de manera ordenada porque es la mejor manera de apreciar la contundencia del planteamiento socio-histrico que el libro contiene. A pesar de la contundencia de su anlisis, la Dra. Teitelbon nos lo entrega de manera amable, fresca, alejada de la aridez academicista y de la erudicin sin lmites de algunos textos de ciencias sociales. Su lectura se nos presenta fcil, fluida y nos ayuda an ms porque nos presenta las preguntas que intentar resolver: quines incidieron en la poltica de salud...? cules fueron los principales criterios emergentes y los comportamientos sociales...? qu elementos retardaron o aceleraron los cambios?, etc. Este libro nos muestra que las relaciones de poder existentes en un momento dado marcan de una manera profunda la forma de resolucin de los conflictos. En el caso chileno, el autoritarismo militar no slo fue causa de profundas transformaciones en la salud del pas, sino que es el teln de fondo de un proceso revolucionario neoliberal en la sociedad chilena, que tiene slo una de sus expresiones en la salud. Quizs en esto radique la razn por la cual el caso de la salud chilena es un caso paradigmtico para el mundo. Muchos de los cambios instalados en nuestro pas fueron sintetizados y complementados en el pensamiento del Banco Mundial, casi producindose una exportacin no tradicional, de esas no deseadas por nosotros.La obra se encarga de plasmar con claridad meridiana las formas concretas en que la ideologa del individualismo y del mercantilismo se cristaliz en la sociedad chilena, en la sanidad nacional. Nos entrega, adems, las claves para entender las maneras en que se desarrollaron las estrategias del poder para conseguir sus objetivos fundamentales, explicitados a los pocos das de producido el golpe militar. La historia que nos relata Carolina nos ensea cmo ciertos retrocesos de los planteamientos polticos, fueron y son nada ms que repliegues tcticos para alcanzar mejores configuraciones de poder en la arena decisional; y cita a Joaqun Lavn, quien sealaba en aquellos tiempos que lo que se hizo era para que fuera impensable la vuelta atrs; y lo lograron o no?. Carolina nos dice algo absolutamente vigente: las transformaciones contenan ingredientes desconocidos -oscuros dira yo- pero el trasfondo era claro y ese fondo era y es la total liberalizacin o privatizacin de los servicios de salud que resultan rentables para el capital. El resultado profundo, en salud, es que se adquiri la incapacidad del sector pblico para volver a pensarse y conducirse con esquemas propios de su naturaleza, rompiendo la subordinacin a la lgica privada. Casi como una especie de mutacin gnica de la salud pblica chilena. Con la lectura del libro de Carolina Tetelboin se actualiza un sentimiento, del cual estuvimos conversando en Lima en el IX Congreso Latinoamericano de Medicina Social; es el sentimiento de indignacin. Decamos en ALAMES que debemos darnos nuevamente permiso para indignarnos por los efectos que las transformaciones neoliberales estn teniendo en Latinoamrica. Porque es realmente indignante recordar que las ISAPRE funcionaron durante casi diez aos sin ningn tipo

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 292-296 de regulacin, que se quit la obligacin patronal de aportar a la seguridad social, que se pauperiz el aporte fiscal a la atencin, que las personas debemos pagar cada vez ms y ms, que eso nos ha dejado como paladines de la inequidad en el mundo. En fin, tenemos tantos motivos para indignarnos y el libro los actualiza, con argumentos slidos y con propuestas concretas. Hacia el final del libro ronda la pregunta y cmo se sobrevivi a todo aquello y el pas sigue manteniendo buenos indicadores promedio en salud? Una de las respuestas la hemos repetido mltiples veces y de distintas maneras: es gracias a la mstica o compromiso del personal de salud, que en todo caso est demostrando actualmente que no es fuente inagotable de sostenibilidad del sistema, sobre todo en lo que a los profesionales mdicos/as se refiere. Pero Carolina nos da una segunda respuesta a esta cuestin y nos seala que al fin y al cabo la destruccin del sistema pblico fue slo formal, ya que de hecho el sector pblico sigui atendiendo al 75% de los chilenos. Esto abrira una ventana de esperanza para que se pudiera retomar el camino perdido y recuperar los valores de la seguridad social: redistribucin y solidaridad intergeneracional e interclase. De lo que la autora nos cuenta me permitir problematizar slo una aseveracin que se hace: la capacidad de rediseo social, en el caso de la implantacin de los procesos neoliberales, es ms exitosa y completa en condiciones autoritarias que democrticas. Ya que se puede plantear, a la luz de los acontecimientos actuales, que tambin estas transformaciones se independizan de las condiciones polticas, sean estas ms o menos democrticas, una vez sentadas las bases institucionales neoliberales; o tambin se puede hipotetizar que en realidad el Chile actual presenta una configuracin autoritaria cercana a la vivida en dictadura. La pregunta queda abierta y seguramente un prximo libro nos ayudar a dilucidar su respuesta. Resumiendo, se nos propone un viaje por las profundidades de los procesos polticos y sociales ocurridos en salud en dictadura. Carolina nos regala una reflexin que todos los interesados en la salud de Chile debemos conocer, ms all de que estemos o no de acuerdo con sus conclusiones.

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Libros

Libros Books
Resea Bibliogrfica El Hospital Pblico En Chile Vols I,II Y III. Ha aparecido recientemente el Tercer Volumen de esta importante publicacin. El primer objetivo de la misma es: intercambiar, en forma documentada, experiencias concretas sobre lo que se est haciendo en los establecimientos y de esta manera comunicar cul es el estado del arte, entre nosotros, en materia de direccin de hospitales, de gestin de servicios clnicos y de las unidades de apoyo clnico y administrativo. Tambin se presentan experiencias de otros pases, seleccionadas por su carcter objetivo y provocador de comparaciones instructivas. El segundo objetivo ha sido: mostrar temas en los cuales se requiere ulterior monitoreo, evaluacin, investigacin y desarrollo. El tercero es contribuir a la formulacin de una poltica hospitalaria, dentro del marco de una poltica de salud y de un diseo integrado del sistema de atencin. La idea de los libros naci de reuniones de la Sociedad Chilena de Salubridad en el ao 2001. La idea se tradujo en la publicacin, por el Ministerio de Salud, de tres tomos sucesivos, en los aos 2002, 2003 y 2004. Los 54 captulos de la publicacin, escritos en su mayora por profesionales directamente involucrados en el trabajo hospitalario o que tienen responsabilidades que influyen directamente en dicho trabajo, se refieren a los siguientes temas, nombrados aqu en forma muy resumida: Relacin del hospital con la atencin primaria Nivel secundario de atencin en medicina interna Atencin domiciliaria desde el hospital Ciruga mayor ambulatoria Gestin de enfermera hospitalaria Sistema de informacin gerencial en diversos hospitales Evaluacin de programas especiales ejecutados por hospitales acreditados Mecanismos de financiamiento del sistema nacional de servicios de salud Experiencia de un complejo hospitalario en busca de dar continuidad a la atencin Centros de responsabilidad en un Instituto Nacional Presentacin integral de la gestin de un hospital tipo 3 Adaptacin organizacional de un gran hospital a los cambios en el perfil de necesidades de salud Calidad de la atencin hospitalaria: uso de trazadores; prevencin y control de infecciones intrahospitalarias Desarrollo de una unidad de cardiologa y ciruga cardiovascular Hospitalizacin abreviada en medicina interna Sistema de atencin mdica urgente (SAMU) Atencin oftalmolgica en red Deteccin y control del cancer de mama Atencin ambulatoria en oncologa peditrica Trasplante heptico en adultos Banco de piel de donante humano Aloinjerto de hueso liofilizado e irradiado Gestin clnica en cuidados intensivos Gestin de pabellones de ciruga Servicio de radiologa Servicios de farmacia Laboratorios clnicos Auditora de transfusiones Estadstica hospitalaria Telemedicina Maternidad virtual Salud ocupacional intrasistema Solucin de conflictos funcionarios Manejo del ausentismo Breve historia de los hospitales chilenos Cada tomo ha sido precedido por la presentacin del Ministro y por captulos de introduccin y sntesis. Cada uno incluye adems un bloque de traducciones resumidas de artculos recientes sobre temas pertinentes. El libro es til para los directivos de diverso nivel, el sistema pblico de salud y para quienes forman parte de los equipos de salud. Puede usarse como recurso en docencia e investigacin, y ayuda a articular el debate de un tema tan crucial en la Reforma de salud como es el Hospital. Los ejemplares impresos estn a la venta en el Ministerio de Salud a $ 3.000 cada volumen. Tambin pueden ser consultados en el sitio web <www.minsal.cl>

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Cartas

Seores del Comit Editorial de Cuadernos Mdico Sociales.

Santiago, 15 de Septiembre 2004

Estimados seores: Junto con saludarles y felicitarles por la iniciativa de reeditar los cuadernos mdico sociales, deseamos compartir con ustedes algunas reflexiones surgidas al respecto: un abreviado diagnstico de situacin y luego una propuesta de trabajo.

Diagnstico de la situacin mdico social:

La expresin mdico social nos resulta grata y familiar en un momento de tanta incertidumbre respecto a las pautas valricas que orientan la accin de los principales actores de la reforma en curso. Percibimos que la poltica sanitaria de hoy est desprovista de discusin y crtica, necesitada de espacios para mirarse a s misma y sumar actores sociales en su proceso. Pensamos que la situacin de salud hoy en Chile debe ser leda desde una ptica mdico social. Creemos que los progresos posibles de la Salud Pblica pasan por el abordaje minucioso de la realidad social. La situacin actual ha de ser explicada a partir de variables histricas: el modelo econmico introducido por la dictadura militar y reforzado por las polticas de la concertacin, ha tenido entre otras consecuencias la generacin de una de las sociedades ms segregadas del mundo, con altos niveles de desigualdad en la distribucin del ingreso y discriminacin. Esto, a escala mundial, se ve reforzado por una ofensiva global de aproximaciones neoliberales que fuerzan la apertura comercial, la desregulacin, la disminucin del tamao del Estado y la privatizacin de las empresas estratgicas, sin un consentimiento social libre, informado y democrtico.

Estos cambios se han plasmado en el sector salud como una particin del mismo en dos subsectores desiguales, en una atomizacin progresiva de la red de atencin y un desprestigio acentuado de lo pblico. En este contexto la Atencin Primaria de salud, tras la municipalizacin y la paulatina prdida de inters en el proyecto colectivo (planteado en Alma Ata) por parte de los profesionales que integran sus equipos, han acabado por dejar en malas condiciones la base misma del sistema sanitario: la atencin primaria como proyecto histrico ha sido objeto de una desarticulacin minuciosa que, pese a iniciativas bien intencionadas como el cambio de modelo hacia uno de salud familiar, no ha sido revertido. Ni las autoridades de gobierno ni las instituciones acadmicas han asumido el desafo de repensar las bases, de replantear la relacin de los usuarios y trabajadores sanitarios con las estructuras polticas y sociales. Por otra parte, los equipos de salud han quedado ausentes de las discusiones que definen las prcticas y conceptos actuales de la salud pblica como campo analtico y de accin, quedando entonces como un desafo mayor la bsqueda de espacios de participacin para realizar una evaluacin crtica del modelo de salud vigente. Estos fenmenos podran explicarse dada la presin ejercida por la fuerza del pensamiento tcnico en occidente, que ha permeado tambin a los profesionales de la salud y que ha producido, como ya nos lo adelantara Ortega a principios del siglo XX, una rpida sustitucin ontolgica: la salud se ha transformado en un concepto que hay que reducir y analizar tcnicamente para ponerlo en manos de otro, que condiciona y sustituye la capacidad de control sobre el ser y su realidad cotidiana. En nuestra poca, el cuerpo y la vida son el terreno sobre el que se juegan las ms importantes batallas polticas. Michel Foucault hablaba del biopoder como del verdadero poder de nuestra poca.

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Cartas Es imprescindible abrir ahora espacios democrticos de debate acerca de temas cruciales para la vida y la salud: una discusin biopoltica contingente que abarque desde el mercado desregulado de la seguridad social hasta problemticas como el consumo de organismos transgnicos. laboradores, depender la aparicin de corrientes informadas de opinin, capaces de protagonizar nuevas transformaciones a mediano y largo plazo en la realidad mdico social chilena. Al mismo tiempo esto permitir potenciar los Cuadernos Mdico Sociales como una alternativa intelectual lder en el mbito de la salud pblica nacional y latinoamericana, al tiempo que favorecer la difusin de sus contenidos, amplificando su capacidad de motivar cambios en su pblico lector y usuarios de los sistemas de salud. Elaborar la estrategia ms adecuada para la insercin en estos circuitos es para nosotros un desafo estimulante, en torno al cual quisiramos sostener en el futuro prximo un encuentro de discusin y anlisis con el equipo editorial de los Cuadernos. Se despiden atentamente

Propuesta
En este contexto la reedicin de los Cuadernos Mdico Sociales es una oportunidad estratgica para restablecer un puente entre las distintas generaciones de salubristas, dotando al mismo tiempo a los trabajadores sanitarios y los estudiantes de la Salud, de un instrumento comunicacional capaz de liberar su imaginacin poltica y develarlos ante ellos mismos como actores sociales integrales, capaces de transformar la realidad. Pensamos que es posible ampliar los espacios de circulacin de los Cuadernos mediante su insercin en dos circuitos estratgicos para el proyecto poltico que representan: A) La Atencin Primaria. B) Las Facultades y Escuelas de profesiones de la salud. De la amplia y profunda insercin de los Cuadernos en estos circuitos de potenciales lectores/co-

Dr. Sergio Snchez.

Magster en Salud Pblica. U.Chile.
<sergio_sanchez@vtr.net>

Dr. Pedro Musalem.

Magster en Salud Pblica. U.Chile.

Dr. Felipe Ziga.

Magster en Salud pblica. U.Chile.

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Indice Temtico
AO 2004 (Ns 1-4)

ATENCIN DE SALUD
* * * * * * Cmo Solucionar el Dficit de Mdicos en Consultorios Urbanos Municipalizados (#2) 73 Dr. Manuel Ipinza Riveros Los estados de nimo en los procesos de cambio en los hospitales de Chile (#3) 189 Dr. Alvaro Martnez Herold Aspectos tericos del cambio organizacional en los hospitales (#3) 192 Psic. M Vernica Monreal-Alvarez Hospital domiciliario (#4) Dra. Mara Ibaceta Lizana Medicina alternativa y complementaria en la ciencia mdica. Inicios. (#4) Dra. Eugenia Yez Torres LIBROS: El Hospital Pblico en Chile, Vols I, II y III (# 4) Editor: Dr Carlos Montoya Aguilar

EPIDEMIOLOGA
* * * * * Desigualdades en Salud Mental. Chile 1997-2001 (#2) 91 Psic. Vernica Monrea l - Dr. Carlos Montoya Aguilar Vigilancia de virus respiratorios. Temporada 2004. (#3)139 Dra. Cecilia Perret Prez Tuberculosis en Chile: es posible la eliminacin? (#3) 144 Dr. Manuel Ziga Gajardo Litiasis biliar y cancer de la vescula y vas biliares en Chile: dos estrategias (#3) 162 Dr. Carlos Montoya Aguilar Mortalidad infantil en poblacin mapuche (#3) 179 Sra. Astrid Alarcn Villalobos, matrona

ENTREVISTAS
* Al Dr. Carlyle Guerra de Macedo, Director Emrito Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/ OMS) (#1) 43 por Dr. Claudio Seplveda-Alvarez A la Dra. Mirtha Roses, Directora Regional, OPS/OMS (#2) 122 por Dr. Claudio Seplveda-Alvarez Al Dr. David Tejada de Rivero, Ex-Director General Adjunto, (OMS-Ginebra) (#3) 198 por Dr. Claudio Seplveda Alvarez Al Dr. Juan Luis Castro, Presidente del Colegio Mdico de Chile (#4) por Dr. Claudio Seplveda-Alvarez

BASES DE LA SALUD PBLICA

* Conceptos de doctrina y poltica de salud (#4) Dr. Carlos Montoya-Aguilar

* * *

EL SISTEMA DE SALUD CHILENO Y SU REFORMA

* Mejor Salud para los Chilenos. Fundamentos Sanitarios, Polticos y Financieros de la Necesidad y Oportunidad de Hacer una Reforma al Sistema de Salud Chileno. (#1) 5 Dr. Hernn Sandoval Orellana El significado histrico de la Reforma de la atencin de salud en Chile (#1) 21 Dr. Claudio Seplveda-Alvarez Una reforma a la Salud con orientacin al mercado (#1) 37 Dr. Vitto Sciaraffia Merino Tendencias Recientes en Salud y Atencin de Salud en Chile (#1) 47 Dr. Manuel Ipinza Riveros Economa de la salud: una visin complementaria (#3) 176 Econ. Rafael Urriola Urbina

* * * *

FINANCIAMIENTO Y GASTO EN SALUD

* Eficiencia e ineficiencia del gasto en salud. Chile 1990-1999 (#4) Dr. Claudio Seplveda Alvarez

FORMACIN EN SALUD
* Evaluacin de destrezas clnicas para titularse de mdico cirujano (#3) 195 Dr. Carlos Carvajal Hasemann

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Indice Tematico

HISTORIA DE LA SALUD PBLICA EN CHILE

* Medicina Social en Chile: propuestas y debates 1920-1950 (#4) Dra. Mara Eliana Labra

COMENTARIOS DE LIBROS
* La transformacin neoliberal del sistema de salud. Chile: 1973-1990 (#4) por Dra. Carolina Tetelboin Henrin. Comentarios de Dres. Manuel Ipinza Riveros y Mario Parada El Hospital Pblico En Chile Vols I, II y III. Historia de la Neurociruga en Chile (#1) 65 por el Dr. Gustavo Diaz Prez Historia de la Pediatra Chilena: Crnica de una Alegra (#2) 127 por el Dr. Nelson Vargas Cataln reseas por los Dres: Soledad Tagle y Carlos Montoya-Aguilar

MEDICAMENTOS
* Desafos y proyecciones del nuevo Formulario Nacional de Medicamentos (#4) Q.F. Hernn Vergara Mardones * * *

NUTRICION
* Programas de Suplementacin Alimentaria y de Fortificacin de Alimentos con Micronutrientes en Chile (#1) 53 Dr. Jos Riumall, Dr. Tito Pizarro, Dra. Lorena Rodrguez y Nutr. Xenia Benavides Intervencin nutricional a travs del ciclo vital para la prevencin de obesidad y de otras enfermedades crnicas no transmisibles (#4) Dres. Tito Pizarro, Lorena Rodrguez y Jos Riumall y Nutr. Xenia Benavides

NOTAS
* * * Salud del Mundo 2003: Informe OMS. Resea y comentario. (#1) 61 Dr. Carlos Montoya Aguilar Informe Anual de la Directora,. OPS. 2003 Resea y comentario. (#1) 63 Dr. Carlos Montoya Aguilar Conmemoracin de los 25 Aos de la Declaracin de Alma-Ata sobre Atencin Primaria de Salud, Chile, (#2) 120 Dr. Patricio Hevia Da Mundial de la Salud, 7 de abril 2004. Los accidentes del trnsito no son accidentales.(#2) 125 Dr. Carlos Montoya-Aguilar Captulo de Epidemiologa de la Sociedad Chilena de Salubridad (#3) 200 Pgina web de Medicina Social del S. Salud de Llanquihue, Chilo y Palena (#3) 200 Un nuevo aniversario de la creacin de SNS y otorgamineto del Premio de Salud Pblica 2003(#1) 67 Dr. Patricio Hevia Tasas oficiales de Natalidad y Mortalidad de Chile 2002 (#2) 129 Departamnto de Estadsticas e informacin de Salud, Ministerio de Salud

SALUD AMBIENTAL
* * * Fluoruracin del Agua: Evaluacin de las Ventajas y Riesgos para la Salud (#2) 103 Dr. Andrei N. Tchernitchin Organismos Transgnicos: Ventajas y Riesgos (#2) 115 Dr. Andrei N. Tchernitchin Efectos de la radiacin electromagntica sobre la salud (#4) Dr. Andrei N. Tchernitchin y Dr. Rubn Riveros

* * * *

SEGURIDAD SOCIAL
* Visin general del complejo de la seguridad social (SSAP) administrada por privados Chile 2000-2004. (#2) 81 Dr. Carlos Montoya Aguilar Subsidio a la maternidad en Chile: un caso de objetivos mltiples (#2) 108 Dr. Carlos Montoya Aguilar

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Cuad Md Soc (Chile) 2004, 44: 301-302

de Artculos Originales y Entrevistas Publicadas en los Cuadernos Mdico Sociales. AO 2004 (N 1-4)

ndice de Autores

Alarcn, Astrid. Mortalidad infantil en poblacin mapuche* Nmero 3 p.179. Carvajal, Carlos. Evaluacin de destrezas clnicas para titularse de mdico cirujano Nmero 3. p.195. Castro, Juan Luis. Editorial del nmero 3. Nmero 3.p.137. Hevia, Patricio. Conmemoracin de los 25 Aos de la Declaracin de Alma-Ata sobre Atencin Primaria de Salud Regin de Valparaso, Chile, Marzo de 2004.Nmero 2. p 120. Ibaceta Mara. Hospital domiciliario Nmero 4.p. $$$$* Ipinza, Manuel. Tendencias Recientes en Salud y Atencin de Salud en Chile Nmero 1. p.47. Ipinza, Manuel. Cmo Solucionar el Dficit de Mdicos en los Consultorios Urbanos Municipalizados. Nmero 2.p. 73. Labra, Mara Eliana. Medicina Social en Chile: propuestas y debates (1920-1950) Nmero 4.p 207 Martnez, Alvaro. Los estados de nimo en los procesos de cambio en los hospitales de Chile Nmero 3 p.189. Monreal, M Vernica; Montoya, Carlos. Desigualdades en Salud Mental. Chile 1997-2001 Nmero 2.p. 91. Monreal, M Vernica. Aspectos tericos del cambio organizacional en los hospitales Nmero 3 p.192. Montoya-Aguilar, Carlos. El Informe de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre la Salud del Mundo, 2003. Una resea y un comentario. Nmero 1 p.61. Montoya-Aguilar, Carlos. Organizacin Panamericana de la Salud. Informe Anual de la Directora, 2003 Breve resea y comentario. Nmero 1 p.63. Montoya-Aguilar, Carlos. SSAP - Seguridad Social Administrada por Privados Visin general del complejo de la seguridad social administrada por privados. Chile 2000-2004. Nmero 2.p.81. Montoya-Aguilar, Carlos. Subsidio a la maternidad en Chile: un caso de objetivos mltiples. Nmero 2.p. 108. Montoya-Aguilar, Carlos. El tema del Da Mundial de la Salud (7 de abril) 2004 Nmero 2.p.125.

Montoya-Aguilar, Carlos. La litiasis biliar y el cancer de la vescula y vas biliares en Chile: dos estrategias* Nmero 3 p.162. Montoya-Aguilar, Carlos. Conceptos de doctrina y poltica de salud* Nmero 4.p.241 Paris, Enrique. Editorial del nmero 1. Nmero 1.p.3. Paris, Enrique. Editorial del nmero 2. Nmero 2.p.71. Perret, Cecilia. Vigilancia de virus respiratorios. Temporada 2004. Nmero 3 p. 139. Pizarro, Tito; Rodrguez, Lorena; Riumall, Jos y Benavides, Xenia. Intervencin nutricional a travs del ciclo vital para la prevencin de obesidad y de otras enfermedades crnicas no transmisibles Nmero 4.p. 235 Riumall, Jos; Pizarro, Tito; Rodrguez, Lorena y Benavides, Xenia. Programas de Suplementacin Alimentaria y de Fortificacin de Alimentos con Micronutrientes en Chile Nmero 1. p.53. Sandoval, Hernn. Mejor salud para los chilenosFundamentos Sanitarios, Polticos y Financieros de la Necesidad y Oportunidad de Hacer una Reforma al Sistema de Salud Chileno. Nmero 1. p.5. Sciaraffia, Vitto. Una reforma a la Salud con orientacin al mercado Nmero 1. p.37. Seplveda-Alvarez, Claudio.El significado histrico de la Reforma de la atencin de salud en Chile Nmero 1. p.21. Seplveda-Alvarez, Claudio. Entrevista al Dr. Carlyle Guerra de Macedo, Director Emerito OPS Nmero 1. p.43. Seplveda-Alvarez, Claudio. Entrevista a Dra. Mirtha Roses. Seplveda-Alvarez, Claudio. Entrevista al Dr. David Tejada de Rivero Nmero 3 p.198. Seplveda-Alvarez, Claudio. Eficiencia e ineficiencia del gasto en salud. Chile 1990-1999 Nmero 4.p 251 Seplveda-Alvarez, Claudio. Entrevista al Dr. Juan Luis Castro, Presidente del Colegio Mdico de Chile Nmero 4.p 289

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Indice de Autores Tchernitchin, Andrei. Fluoruracin del Agua: Evaluacin de las Ventajas y Riesgos para la Salud Nmero 2.p.103. Tchernitchin, Andrei. Organismos Transgnicos: Ventajas y Riesgos Nmero 2.p.115. Tchernitchin, Andrei N. y Riveros, Rubn. Efectos de la radiacin electromagntica sobre la salud Nmero 4.p. 221 Urriola, Rafael. Economa de la salud: una visin complementaria Nmero 3 p.176. Vergara, Hernn. Desafos y proyecciones del nuevo Formulario Nacional de Medicamentos Nmero 4.p 281 Yez, Eugenia. Medicina alternativa y complementaria en la ciencia mdica. Inicios. Nmero 4.p 274 Ziga, Manuel. Tuberculosis en Chile: es posible la eliminacin?* Nmero 3. p.144.

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