MANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLINICAS

CODIGO: MA015-001 Elabor Coordinadora de Calidad Dra. Mirta Meja Lpez Versin 00 Fecha de Implementacin: Revis Comit de Historias Clnicas 2010 Aprob Directora del Programa Dra. Claudia Meja Lpez

TABLA DE CONTENIDO

I II III IV V

Presentacin y justificacin Marco normativo bsico Glosario Directrices Institucionales sobre la Historia Clnica Comit de Auditoria de Historias Clnicas Objetivos del Comit Funciones del Comit

VI VI I

Caractersticas Bsicas de la Historia Clnica Requisitos de la Historia Clnica Anexos sustento legal

VIII IX

Terceros autorizados para solicitar una historia clnica Manejo de Historias Clnicas en el archivo Foliacin de Historias Clnicas. Registro General de Historias Clnicas. Archivo de historias clnicas. Registro de ingreso y salida. Custodia de la historia clnica.

X XI

Retencin y tiempo de conservacin Concepto, finalidad e importancia medico-legal

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1.

PRESENTACION Y JUSTIFICACION.

La Historia clnica es un documento clave de la atencin en salud, en nuestro caso referida a la atencin en odontolgica general y especialidades de Endodoncia, Periodoncia, Odontopediatra, Rehabilitacin Oral y Ortodoncia, representa el documento bsico del sistema de informacin del Programa de Odontologa.

La Historia Clnica es un documento privado, confidencial, testimonio legal, de obligatorio diligenciamiento. Registro de la evolucin de las condiciones orgnicas de las personas, indispensable para el ejercicio profesional de las Ciencias de la Salud.

La Historia Clnica se inicia con la valoracin del paciente por primera vez, registra la evolucin cronolgica de la atencin en salud oral del paciente y se va construyendo a travs del tiempo en la medida que se van documentando los aspectos de la relacin odontlogo-paciente.

II

MARCO NORMATIVO BASICO Resolucin 1995 de 1999, del Ministerio de Salud establece las normas para el manejo de la historia clnica. Ley 23 de 1981. Artculos Nos. 33, 34, 35. Por la cual se dictan normas en materia de tica mdica. Secreto profesional de la Historia clnica. Regula archivos de las historias clnicas. Decreto 3380 de 1981. Artculo El conocimiento que de la historia clnica que tengan los auxiliares del mdico o de la institucin en la cual ste labore, no son violatorios del carcter privado y reservado de sta. Decreto 2309 de 2002. Artculo 7: Componentes del sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin de salud del sistema general de seguridad social en salud tendr como componentes Punto 2: La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud, Punto 4: El sistema de informacin para la calidad. Artculo 10. Condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica. Pargrafo. Los profesionales independientes que prestan servicios de salud, slo estarn obligados a cumplir con las normas relativas a la capacidad tecnolgica y cientfica.

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Decreto 1011 de 2006 en el articulo 33 obliga a garantizar el desarrollo de procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad que los programas de auditoria sean concordantes con la intencionalidad de los estndares de acreditacin y superiores a los que se determinan como bsico en el Sistema nico de Habilitacin.

Resolucin 1832 De 1999. Articulo 3: Ajuste a la estructura de datos de identificacin, consulta, procedimientos, hospitalizacin y urgencias

Acuerdo 07 de 1994, Archivo General de la Nacin de Colombia. Por el cual se adopta y se expide el Reglamento General de Archivos como norma reguladora del quehacer archivstico del pas.

Acuerdo 011 de 1996, Archivo General de la Nacin de Colombia. Por el cual se establecen criterios de conservacin y organizacin de documentos.

Acuerdo 049 de 2000, Archivo General de la Nacin de Colombia. Conservacin de Documentos del Reglamento General de Archivos sobre condiciones de edificios y locales destinados a archivos. Artculo 2: Condiciones generales. Ubicacin, aspectos estructurales. Artculo 3: reas de depsito. Estanteras, distribucin de estanteras. Artculo 4: Condiciones ambientales y tcnicas.

III

GLOSARIO Archivo Central Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atencin en salud del prestador, transcurridos cinco aos desde la ltima atencin. Archivo de Gestin Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco aos siguientes a la ltima atencin Archivo Histrico Es aquel al cual se transfieren las Historias Clnicas que por su valor cientfico, histrico o cultural, deben ser conservadas permanentemente Condiciones de salud o estado de salud Confidencialidad datos e informes acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que pueden incidir en la salud de la persona Reserva que debe mantener el grupo o equipo de salud respecto del estado de salud y a la condicin misma de una persona para as garantizar el derecho a la intimidad. Historia Clnica para Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de

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efectos archivsticos

documentos en los que se efecta el registro obligatorio del estado de salud, los actos mdicos y dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atencin de un paciente, el cual tambin tiene el carcter de reservado

Registro especfico

Documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atencin.

IV

DIRECTRICES INSTITUCIONALES SOBRE LA HISTORIA CLNICA Registro cronolgico de las condiciones de salud del paciente y procedimientos ejecutados por el estudiante y docente que intervienen en su atencin. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con nombre completo y firma del autor de la misma. La Historia Clnica debe ser diligenciada en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Obligatoriedad del registro de observaciones, conceptos, decisiones y resultados de cada una de las atenciones realizadas, hallazgos, recomendaciones y todas las circunstancias relacionadas con la prestacin de los servicios, registrando la fecha de la atencin. Todo el personal asistencial y administrativo de la Institucin relacionado con el manejo y trfico de la Historias Clnicas son responsables de velar por su custodia y conservacin. Sin excepciones de ninguna ndole, todos los pacientes atendidos deben tener el registro completo de la Historia Clnica incluyendo el diligenciamiento completo del Odontograma. Se debe tener presente las implicaciones legales que tiene el Odontograma como medio de identificacin de Odontologa Forense. Todas las especialidades sin excepcin debern diligenciar la historia clnica completa e incluir en ella en anexo correspondiente Los Registros individuales de Prestacin de Servicios de Salud (RIPs) deben ser diligenciados por el estudiante en el momento de la prestacin de servicios de salud. De los reportes e interpretacin de los exmenes para-clnicos y de imgenes diagnosticas se deber dejar constancia en la Historia Clnica con la firma del paciente para futuros anlisis.

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La identificacin de la historia clnica deber hacerse con el nmero de la cdula de ciudadana para los mayores de edad; el nmero de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete aos, y el nmero del registro civil para los menores de siete aos. Para los extranjeros con el nmero de pasaporte o cdula de extranjera. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizar el nmero de la cdula de ciudadana de la madre, o el del padre en ausencia de sta, seguido de un nmero consecutivo de acuerdo al nmero de orden del menor en el grupo familiar.

COMIT DE AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS

La Resolucin 1995 de 1999 regulariza la obligacin de conformar un comit de historias clnicas para abordar temas y adopcin de medidas en torno a las Historias Clnicas y su archivo. El decreto 1011 de 2006 obliga procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. El comit est integrado por personas del Programa de Odontologa, De sus reuniones se levantan actas.

FUNCIONES DEL COMIT DE HISTORIAS CLINICAS. a. Promover en la Institucin la adopcin de las normas nacionales sobre historia clnica y velar porque estas se cumplan. b. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clnicos del Prestador, incluida la historia clnica. c. Elevar a la Direccin y al Comit de Etica, recomendaciones sobre los formatos de los registros especficos y anexos que debe contener la historia clnica, as como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados. d. Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administracin y funcionamiento del archivo de Historias Clnicas.

OBJETIVOS DEL COMITE Promover, coordinar y controlar el buen diligenciamiento de las historias clnicas, velar por el cumplimiento de las normas establecidas para su adecuado manejo de la historia clnica.

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FUNCIONES DEL COMIT DE AUDITORIA HISTORIAS CLINICAS. 1. Velar para que se cumplan las polticas establecidas por la Universidad referente al diligenciamiento, administracin, conservacin, custodia y confidencialidad de las historias 2. Realizar seguimiento al correcto diligenciamiento de las historias clnicas diligenciadas por los estudiantes creando un monitoreo continuo mediante una auditoria mensual 3. Recomendar a las directivas de la Universidad las necesidades locativas que se requieran para el cumplimiento de la conservacin de los archivos de historias clnicas 4. Implementar y disear indicadores y planes de mejoramiento los cuales se deben presentar a la Decanatura semestralmente

VI

CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al usuario. Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es la aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la ley. facilitndose en los casos legalmente contemplados. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio.

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Confidencialidad: La historia clnica es el soporte documental biogrfico de la asistencia administrada a un paciente, por lo que es el documento privado de una persona. Seguridad: En toda historia clnica Debe constar la identificacin del paciente as como de los profesionales que intervienen a lo largo del proceso asistencial. nica: La historia clnica debe ser nica institucional para cada paciente. Legible: Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica.

VII

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA Veracidad: La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Cdigo Penal como un delito de falsedad documental. Exacta Rigor tcnico de los registros: Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y cientficos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el paciente otros profesional o la institucin. Coetaneidad de registros: La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y sincrnica con la asistencia prestada al paciente. Completa: Debe contener datos suficientes sobre la patologa del paciente, debe reflejar todas las fases mdico-legales que comprenden todo acto clnico-asistencial. Debe contener todos los documentos integrantes de la historia clnica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales. La historia clnica debe contener: Los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin de la persona relacionadas con el fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de le enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

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Los pacientes que asisten a consulta odontolgica especializada son un gran porcentaje, para el estudiante de Postgrado es indispensable y de carcter obligatorio diligenciar de una historia clnica completa en el formato institucional y el anexo segn corresponda. ANEXOS SUSTENTO LEGAL Los documentos anexos a la historia clnica que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atencin, tales contenidos en la historia son Consentimiento informado. Formato Referencia y Contrarreferencia. Autorizaciones para intervenciones quirrgicas Procedimientos, autorizacin de necropsia, declaracin de retiro voluntario Resultados de exmenes para-clnicos e imgenes diagnsticas los cuales se podrn entregar al paciente luego de su anotacin hacindole saber que es importante conservarlas para futuros anlisis. Si no se deja constancia, responder el prestador de los servicios, pero si se deja la nota la responsabilidad ser del usuario. Igualmente es obligatorio para los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones desarrolladas. Si hay cambio de profesional se est obligado a entregar la historia clnica conjuntamente con sus anexos a su reemplazante. Se debe dejar constancia de la autorizacin que hace una persona para que le practiquen el examen de diagnstico de laboratorio para detectar la infeccin por VIH. la ley exige que la manifestacin que hace la persona debe constar por escrito en la historia clnica y posterior a la consejera preprueba que tambin es obligatoria.

VIII

TERCEROS AUTORIZADOS PARA CONOCER LA HISTORIA CLNICA:

Autoridades judiciales, Superintendencia Nacional de Salud y las direcciones seccionales, distritales y locales de salud, cuando la requieran como medio probatorio para tomar decisiones en

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investigaciones que adelanten en ejercicio de sus funciones segn consta en la Ley 23 de 1981 artculo 34. El equipo de salud (auxiliares del profesional o de la institucin) segn consta en el artculo 23 del Decreto 3380 de 1981 y en la Resolucin 1995de 1999. Los investigadores en ciencias de la salud, para consulta y apoyo de trabajos mdicos, artculo 61 de la Ley 23 de 1981 y artculo 30 Decreto 3380 de 1981. Los tribunales de Etica Mdica segn la Ley 23 de 1981. El paciente y los familiares que l expresamente autorice, artculo 38 de la Ley 23 de 1981. En estos casos es necesario que el paciente firme en la historia la constancia de entrega. Una empresa no puede solicitar a la entidad o profesional tratante informes sobre la salud de una persona, tal circunstancia violara el derecho a la intimidad, sin embargo solamente se requerir de ello cuando por una situacin de salud ocupacional se requiera reubicacin, pero solo en lo que a ello se refiera. Una persona puede pedir que se actualice o se hagan correcciones en su historia clnica teniendo en cuenta el derecho del habeas data y siempre que la correccin o actualizacin corresponda a la realidad. La Corte Constitucional consider que no es posible que los familiares de una persona fallecida tengan acceso a su historia clnica excepto que se haya dejado autorizacin escrita, o mediante solicitud hecha a travs de un juzgado La Corte Constitucional aval un concepto de la Superintendencia de Salud por el cual ninguna entidad aseguradora o bancaria puede exigirle a los familiares copias de la historia de una persona fallecida para proceder a hacer efectivo un seguro o cancelar un crdito asegurado, etctera. Si lo hacen obran al margen de la ley ya que no pueden exigirse la historia como documento esencial para proceder al pago del seguro o cancelacin del crdito o deuda contrada en vida por la persona fallecida.

IX

MANEJO DE LAS HISTORIAS CLINICAS EN EL ARCHIVO. Desde el punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al u suario.

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El ingreso de toda historia o documento anexo a la misma se deber realizar a travs de una relacin de entrega. El funcionario quien recibe, deber verificar: Nmero de historia clnica - Nombre a quien pertenece - Nmero de folios que componen la historia clnica

Foliacin de Historias Clnicas. Las Historias Clnicas sern foliadas con nmeros arbigos consecutivos comenzando por la primera hoja diligenciada y continuando en orden secuencial cronolgico con las hojas subsiguientes.

Registro General de Historias Clnicas. Se mantendr una base de datos de los pacientes atendidos en la Clnica Odontolgica se debe organizar la informacin bsica sobre los pacientes, en archivo Excel en cual incluir: Fecha de atencin de primera vez, nmero de Historia Clnica, apellidos y nombres del paciente.

ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS. La historia clnica junto con el resultado de exmenes diagnsticos, anexos sern dispuestas en un flder legajador con gancho; el cual ser marcado en la portada exterior con el numero de identificacin l nombre del paciente. Sern archivadas archivo vertical que estar situado en el rea recepcin administrativa de Clnica Odontolgica.

REGISTRO DE INGRESO Y SALIDA. Para el registro diario de ingreso y salida de las Historias Clnicas la Administradora de Clnica y los Asistentes de Administracin de Clnica llevarn un registro en el cual se diligencia la el nmero de la Historia entregada a cada estudiante. Dicho formato contendr, como mnimo la siguiente informacin: Nmero de la Historia Clnica, fecha de entrega al estudiante; fecha de devolucin, firma del estudiante en ambos casos y firma de quien la entrega y recibe. Este diligenciamiento es obligatorio y las planillas se conservan en un flder con legajador de forma cronolgica para efectos de cualquier investigacin.

En caso de solicitud de prstamo de historia clnica a otras dependencias, profesional o estudiante para consulta se debe contar con orden de autorizacin firmada por el Director de Clnica y como soporte

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mantener una planilla de prstamos independiente la que debe incluir los siguientes datos: nmero de la historia clnica, nmero de folios, fecha y hora de entrega, destino de salida (Direccin de Programa, auditora, comit de Historias Clnicas, comit de Vigilancia Epidemiologia, rea Jurdica), nmero de das del prstamo, firma del profesional, estudiante o funcionario autorizado que recibe la historia, firma de Administradora de clnica o Asistente de administracin de clnica. Siempre se dejar constancia de los fines de la consulta (contestacin de demandas, tutelas, requeridos por el comit de historias clnicas, por comit de vigilancia epidemiolgica, Direccin del Programa de Odontologa, o rea jurdica, contestacin de objeciones requeridos por el rea de auditoria de cuenta, investigaciones). En el momento exacto que sea devuelta la historia obligatoriamente se debe verificar sus folios y proceder a hacer el descargue en la misma planilla donde se anotar fecha y hora de devolucin, firma de Administradora de Clnica o Asistente de Administracin de Clnica Vencido el plazo solicitado para el prstamo la Administradora de Clnica clnico deber hacer exigible su devolucin inmediata y reportar al Director de Clnica y Comit de Historias Clnicas, para trmite de solicitud formal.

Si el interesado desea copias o fotocopias, stas debern ser autorizadas por el Director de Clnica.

CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA. La custodia de la historia clnica es responsabilidad del prestador de servicios de salud que la gener en el curso de la atencin.

El archivo de historias clnicas es un rea restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clnicas en condiciones que garantizan la integridad fsica y tcnica, sin adulteracin o alteracin de la informacin.

RETENCIN Y TIEMPO DE CONSERVACIN. La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 20 aos contados a partir de la fecha de la ltima atencin. Mnimo cinco (5) aos en el archivo de gestin, y mnimo quince (15) aos en el archivo central.

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UnA vez transcurrido el trmino de conservacin, la historia clnica podr destruirse, mediante levantamiento de acta que relacione las Historias clnicas destruidas con la fecha de la ltima atencin.

Dicha acta debe ser firmada por el responsable del archivo de las historias clnicas y el revisor fiscal o contralor del proceso. Dicho documento debe ser remitido a la Secretaria Distrital de Salud y a la Superintendencia Nacional de Salud.

XI

CONCEPTO, FINALIDAD E IMPORTANCIA MEDICOLEGAL DE LA HISTORIA CLINICA La historia clnica puede definirse desde diferentes perspectivas, desde el aspecto jurdico, concepto mdico-asistencial, o como el documento mdico-legal.

Aunque su objetivo primordial es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos extraasistenciales: a.- Docencia e investigacin: a partir de ellas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas. b.- Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro de la actuacin mdico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. c.- Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias. d.- Mdico-legal: Se trata de un documento pblico/semipblico: estando el derecho al acceso limitado Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes, derechos de los usuarios, cdigo deontlogico mdico, normas internacionales. Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al convertirse por orden judicial en la

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prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional, constituyendo un documento mdico-legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico como para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de responsabilidad profesional. Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos y conducta profesional. Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes mdico-legales sobre responsabilidad profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeracin de todos los documentos que la integran, reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de los actos mdicos realizados en el paciente, personas que El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones: Mala praxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestin de los servicios clnicos Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin Riesgo mdico-legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por mala praxis mdica. Todo lo que no se precise en ella puede ser usado en contra de quien cometi la omisin, pero adicionalmente se expone a las sanciones ante el Tribunal de Etica Mdica, disciplinariamente. Si se hacen anotaciones de las condiciones de salud de una persona, o actos mdicos o procedimientos que nunca se realizaron se comente el delito de falsedad ideolgica en documento privado. (prisin de 1 a 6 aos) Es obligatorio conforme la ley dejar constancia de las advertencias que se hagan sobre el riesgo previsto o de la imposibilidad que hubo de hacerlo y por que motivos.

FIN DEL DOCUMENTO

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