UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERIA

TRABAJO: HISTORIA CLNICA (PAE)

ALUMNA:

fecha

INDICE. Introduccin.---------------------------------------------------------------------------------------Justificacin.---------------------------------------------------------------------------------------Objetivos.-------------------------------------------------------------------------------------------Historia clnica. Factores bsicos condicionantes:--------------------------------------------------------

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

LICENCIATURA EN ENMFERMERIA

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FICHA DE IDENTIFICACIN. Nombre: Silvia Antonio Barrera aos______________ Sexo: FEMENINO Temp.: 36 __Peso: 85 KG f. card. : 94 ______ Talla: 1.67 cm F. Resp. 19 T/A: 130/90 Edad: 67

CABEZA
CRNEO Simtrico:__SI________Protuberancias:___NINGUNA_________Hundimientos: NINGUNO_______ Cicatrices:___NO____Tumefacciones:____NO________HIpersensibilidad:____NO___________ _ Observaciones: SENSIBLE AL RUIDO

CABELLO

Textura:GRASOSA Implantacin: NO Caractersticas: DELGADO

Color: CASTAO CANOSO

Presencia de seborrea: NO Pediculosis: NO Observaciones: POCO CABELLO MUY DELGADO

CARA

Simtrica (SI ) Caractersticas de la piel Coloracin: ligero tono amarillento Integridad: si Hidratacin : no Tipo:__reseca_________

Sensibilidad:_______no____________________ Observaciones: ligeras manchas

OJOS

Simtricos ( si ) Reflejo motor:___si_________ Observaciones: ___________________________________________________________________

PUPILAS

Simetra: (si

) miosis:_______no_______Midriasis: ____no____ NO _ NO NO NO 30

Observaciones:

CONJUNTIV Coloracin:__normal___________Edema:______no_______Observaciones_____ NO AS

EXPLORACIN FSICA

MIEMBROS TORCICOS
Simetra: SI Coloracin de la piel: ______________ NORMAL

Caractersti cas Cicatrices: NO Heridas: NO Lesiones: ______NINGUNA__

Movimiento:_____SI ______Llenado capilar:_______LENTO_ Observaciones:______________________________________________________________ ____

Tronco

Extensin:

NORMAL

Flexin: Observaciones:

POCA

Cicatrices (NO )

MIEMBROS PELVICOS
Simetra:_____NO___________Coloracin:___NORMAL__Cicatrices:_________ ___ Lesiones:_ SI Movimiento:______CON LEVE DOLOR___________

Marcha:______LENTA______Arco plantar:______SIN ARCO__Uas:___NORMAL_ Observaciones:_________________________________________________________ ____

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Requisitos de autocuidado universal.-----------------------------------------------------Poner los requisitos de autocuidado universal que ustedes requieran Mantenimiento de un aporte suficiente de aire. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERA

HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA

Instrumento de recoleccin de datos utilizando la teora del dficit de autocuidado.

OBJETIVO: Obtener informacin directa del paciente mediante sus factores de condicionamiento bsico segn Orem.

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Nombre del entrevistador: Garca Maldonado Oscar Francisco

Fecha: 11 de abril del 2013

DATOS GENERALES:

Nombre: Silvia Antonio Barrera

Edad: 67aos Sexo: Femenino

Peso: 85 kg Talla: 1.67 Dx:___________________

Edo. Civil: viuda

Escolaridad:

primaria

Religin: catlica

Nacionalidad: mexicana

Lugar de procedencia: distrito federal

Domicilio: lino merino 38 colonia Juan Escutia depto 2

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1. Requisitos de auto cuidado universales. Aporte suficiente de aire:

1.1 Tipo de casa:

Propia ( x )

Rentada ( )

1.2 Tipo de construccin: ladrillo

1.3 Nmero de cuartos: 3

1.4 Nmero de ventanas por cuarto: 1

1.5 Lugar donde duerme: recamara

1.6 Tipo de iluminacin: artificial

1.7 Fuma? S ( ) No (x ) No. De cigarrillos al da. _________________________

1.8 Convive con fumadores? Si ( )

No (x )

1.9 Padece alguna enfermedad de las vas respiratorias? S ( ) No ( x )

Cual? ________________________ Conque frecuencia? _________________

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Dx de enfermera: ___________________________________________________

2. Requisito de auto cuidado universal. Aporte de agua. 2.1 Qu tipo de lquidos consume? Refresco jugos

2.2 Ingiere agua natural? Si (x

No (

2.3 Qu cantidad de agua ingiere al da? Litro y medio

Dx de enfermera: ________________________________________________________

3. Requisito de auto cuidado universal. Aporte alimenticio.

3.1 De los siguientes alimentos mencione cuantas veces los consume a la semana.

Carne:______2_____ Leche:________4___

Huevo:_____3_____

Cereales:____1________

Leguminosas:___5_____ chatarra:__3______

Frutas:___5____

Verduras:__5____

Alimentos

3.2 Preferencias:____________pollo

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Desagrados:__pescado_______ 3.3 Ha tenido que quitar algn alimento de su dieta. Si (x ) no ( ) Cual carne de puerco por... cultura ( ) Religin ( ) indicacin Mdica ( x )

3.4 Cuntas comidas realiza al da? 3

3.5 Toma sus alimentos en horarios especficos? Si ( ) No ( x )

3.6 Utiliza algn suplemento alimenticio? Si ( ) No ( x )

Cul? _________________________________________________________________

3.7 Sitio donde realiza sus alimentos? casa

3.8 Presupuesto a la semana que la familia gasta en la alimentacin 350

3.9 Ganancia de peso en los ltimos 6 meses: Si Cuanto____________

No

( x

3.10 Prdida de peso en los ltimos 6 meses: Si Cuanto____________

No

Dx de enfermera: _________________________________________________________

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4. Requisito de auto cuidado universal. Cuidados asociados con los procesos de eliminacin desechos.

4.1 Cuntas veces micciona al da? 2

4.2 Qu caractersticas tiene su orina? amarillenta

4.3 Presenta problemas para orinar? Si ( ) No ( x )

Cules? _______________________________________________________________

4.4 Mencione el nmero de veces que evacua al da 1

4.5 Cul es el horario habitual de sus evacuaciones? noches

4.6 Ha observado sus evacuaciones? Si ( ) No (x ) Cmo _____________________________________________________________ son?

4.7 Presenta problemas para evacuar? Si ( x ) No ( )

Cul? estreimiento

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4.8 Qu utiliza para solucionar sus problemas de evacuacin? Jugo de ciruela

4.9 Quin lo recomend? television

4.10 Cmo es su transpiracin? moderada

Dx de enfermera: _________________________________________________________

5. Requisito de auto cuidado universal. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.

5.1 Cul es su ocupacin? comerciante

5.2 Cuntas horas trabaja al da? 3 hrs

5.3 Su trabajo le causa alguna alteracin? Si ( x ) No ( )

Cul? Camino mucho

5.4 Cuntos das de descanso tiene a la semana? 4

5.5 Practica algn deporte? Si ( ) No ( x )

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Cul? _________________________________________________________________

Con que _____________________________________________________

frecuencia?

5.6 Presenta algn problema al practicarlo? Si ( ) No ( )

Cul? _________________________________________________________________

5.7 A que dedica su tiempo libre? Escuchar radio

5.8 Tiene problemas para conciliar el sueo? Si ( ) No ( x) 5.9 A que _______________________________________________________ recurre?

5.10 Tiene horas de descanso durante el da si ( x ) No ( Cuantas 2

Dx de enfermera: _________________________________________________________

6. Requisito de auto cuidado universal. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interaccin social.
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6.1 Le resulta fcil tomar decisiones? S ( ) No ( x ) a veces (

6.2 Tiene cambios bruscos en su estado de nimo? S ( ) No ( x ) Cul? _________________________________________________________________ 6.3 Estos cambios le producen problemas? S ( ) No ( x )

6.4 Cmo se describe as mismo en cuanto su carcter?

Tranquila

__________________________________________________________________ ______

Dx de enfermera: _________________________________________________________

7. Requisito de auto cuidado universal. Prevencin de peligro para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano.

7.1 Se lava las manos antes y despus de ir al bao? Si ( x ) No ( )

7.2 Y antes de preparar los alimentos? Si ( x ) No ( )

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7.3 Despus de ingerir alimentos, acostumbra lavarse los dientes? S ( ) No (x )

7.4 Dnde almacena el agua para beber y lavar frutas verduras? tinaco

7.5 Utiliza algn mtodo para desinfectar agua, frutas y verduras? cloro 7.6 Qu mtodo utiliza para almacenar y deshacerse de la basura?

Cul? bolsas

7.7 Cundo fue la ltima visita al mdico? 4 meses

7.8 Tiene dificultad para ver? no

7.9 Usa anteojos? S ( ) No ( x )

7.10 Cundo realiz el ______________________________

ltimo

cambio

de

anteojos?

7.11 Se ha realizado valoracin de glicemia capilar? Si ( ) No ( x )

7.12 Ha valorado su T/A? Si ( )

No ( x )

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Conque _____________________________________________________

frecuencia?

7.13 Se ha realizado la prueba de Papanicolau / Prstata? S ( ) No ( x )

Fecha del ltimo ____________________________________________________

estudio

7.14 Tiene vida sexual activa? Si (

No ( )

7.15 Practica sexo seguro? S ( ) No (

7.16Sabe utilizar el preservativo? S ( ) No (

7.17 Consume bebidas alcohlicas? frecuencia_______

S (

No

(x

) Cual ______

Ha consumido o consume algn tipo de droga? S ( frecuencia_______

) No ( x ) Cual ______

7.18 Ha tenido alguna prdida en los ltimos 6 meses? S ( x) No ( )

Cul? cuado

7.19 Esta perdida modifico su estilo de vida? como_______________

Si (

No

( x

7.20 Existen riesgos ambientales para su salud? S (

) No ( x )

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Cules? _______________________________________________________________

Dx de enfermera: _________________________________________________________

8. Requisito de auto cuidado universal. Funcionamiento y Desarrollo humano dentro de los grupos sociales.

8.1 cuntas personas viven con usted?

Nombre

Parentesco

VIVE SOLA

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8.2 Cmo es su ___________________________________________

relacin

familiar?

8.3 Qu lugar ocupa en __________________________________________

su

familia?

8.4 Con quien se ________________________________________________ 8.5 Tiene problemas en __________________________________________ su

identifica? trabajo?

8.6 Cmo es su relacin _________________________________________

de

trabajo?

8.7 Se siente solo? Si ( X )

No (

) a veces (

Por qu?VIVO SOLA Conque frecuencia? SEGUIDO

NO

TUBE

HIJOS

8.8 Cundo tiene problemas a quien acude? HERMANA

8.9 Cmo es su relacin con la gente? BUENA SOCIABLE

8.10 Tiene amigos (as)? Si ( X ) No ( )

8.11 Pertenece a algn grupo social?

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Deportivo ( )

Gimnasio ( )

Social ( )

Religioso ( X )

Dx de enfermera: ________________________________________________________

OBSERVACIONES__________________________________________________ __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ____________________________

Diagnsticos.----------------------------------------------------------------------------------------30

Plan de cuidados. ---------------------------------------------------------------------------------Glosario.----------------------------------------------------------------------------------------------Bibliografa.-------------------------------------------------------------------------------------------

INTRODUCCION. El presente trabajo contiene un Proceso de Atencin Enfermera. Como ya sabemos un PAE es un mtodo sistemtico que propone brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyndose en un modelo cientfico realizado por un profesional de enfermera, as es un mtodo sistemtico y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolucin de problemas, y est clasificado como una teora deductiva en s misma. Se realiz a una familia de la colonia Juan Escutia, con posibles riesgos en cuanto a su salud. Cabe mencionar que por medio de este trabajo de investigacin se pudo detectar a esta familia para su enfoque, y as poder realizar un PAE en base a la familia Antonio Barrera, quien fue seleccionada dentro de la comunidad estudiada para su estudio, de esta manera se le aplico diferentes procesos que contribuyen a mejores resultados. Dependiendo a su forma de vida y hbitos, de los cuales dependen en gran parte su estado de salud.

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JUSTIFICACIN.

Escog a la Seora Silvia Antonio Barrera de 67 aos porque es una persona de la tercera edad que vive sola y trabaja de comerciante vendiendo artculos para la casa (varios) y es de donde proviene su solvencia econmica , lo ha hecho por alrededor de 20 aos y a tenido en los ltimos 10 dolor en la pierna derecha la cual le ha afectado su marcha y ha presentado dolor e incomodidad al caminar , acudiendo al medico en meses pasados le han mandado medicamento y el uso del baston por motivos econmicos no lo ha podido adquirir , en este caso busco la forma a base ejercicios de poca fuerza la forma de una menor afectacin a la pierna y una menor

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OBJETIVO GENERAL

Objetivo de su intervencin OBJETIVOS ESPECIFICOS. Realizar objetivos especficos que apoyen a que se realice el objetivo general.

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HISTORIA CLINICA Transcribir la historia clnica REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL. I.- Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: Transcribir lo del instrumento. II.- Mantenimiento de un aporte suficiente de agua:

III.- Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos:

IV.- Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin y excrecin. .

VI.- Mantenimiento de equilibrio entre la soledad e interaccin humana. Cuantas personas viven con usted: Nombre. Parentesco.

VII.- Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento y bienestar humano.

VIII.- Promocin del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales de acuerdo al potencial humano, las limitaciones humanas conocidas y el deseo humano de ser normal. DIAGNSTICOS.
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Diagnostico real: Dx de enfermera:

Diagnostico de promocin a la salud Dx de enfermera: Diagnostico de riesgo: Dx. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ETAPA DE PLANEACION Y EJECUCION. Nombre del paciente:. Edad:. Sexo: Fecha:

Diagnostico medico: Diagnostico de enfermera: Requisito: Problema interdependiente o de colaboracin: INTERVENCIONES Resultados a esperar: FUNDAMENTACION

Nota: De estos cuadros realizaran uno por diagnstico, si tiene tres diagnosticos realizaran 3 cuadros.

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DOMINIO: 4 Actividad /Reposo ENFOQUE (PROBLEMA) (P) Deterioro de la movilidad

B: Dx de Enfermera y Plan de Cuidados Deterioro de la Movilidad Fisica CLASE: 2 Actividad / Ejercicio DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS) Inestabilidad postural

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E) Deterioro del estado fsico e ndice de masa corporal RESULTADO (NOC) INDICADOR Dominio: IV Conocimiento y conducta de Mantenimiento del equilibrio salud Clase: Control del riesgo y seguridad (T) Resultados: Control del riesgo: Consumo de Tabaco (1906) acciones personales para prevenir el consumo del tabaco

ESCALA DE MEDICIN 1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3 Moderadamente 4 leve 5 No comprometido 1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3 Moderadamente 4 leve 5 No comprometido 1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3 Moderadamente 4 leve 5 No comprometido 1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3 Moderadamente 4 leve 5 No comprometido 1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3 Moderadamente 4 leve 5 No comprometido CAMPO Equilibrio

PUNTUACIN DIANA 3/4

Marcha

2/2

Movimiento articular

3/3

Dominio: 1 Salud Funcional Clase: Movilidad (0208) Resultados: Autocontrol de la ansiedad Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprehensin, tensin o inquietud de una fuente no identificada RESULTADOS (NIC) Terapia del Equilibrio (0222) Intervencin Independiente Ayudar al paciente a realizar ejercicos de menos intensidad dando buenos resultados.

Relacin del translado

2/3

Se mueve con facilidad

3/4

CLASE Movilidad Actividades: Facilitar un ambiente seguro para la practica de los ejercicios Instruir al paciente sobre la importancia. Animar a realizar programa de ejercicios de baja intensidad con oportunidades de compartir sentimientos . Ayudarle a ponerse de pie de o sentarse y balancearse de lado para estimular los mecanismos.

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GLOSARIO.

BIBLIOGRAFIA:

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