Santiago, Viernes 19 de Julio de 2013

REUNIN CLNICA HLCM

Rol actual del N2O en Anestesia Peditrica

Dr. Patricio Ayala Cisternas Becado Anestesiologa UCHILE Clnica Las Condes

CONTENIDOS
Introduccin Anlisis del uso de N2O
Induccin anestsica Mantencin anestsica Analgesia postoperatoria Sedoanalgesia para procedimientos menores Efectos adversos

Resumen Conclusiones

INTRODUCCIN
Agente anestsico inhalatorio ms antiguo del mundo (Horace Wells 1844)

Posee mltiples propiedades positivas con un espectro de efectos benficos, especialmente en el paciente peditrico
Inodoro Rpido inicio de accin Breve resolucin de efecto Propiedades analgsicas Propiedades ansiolticas BARATO

INTRODUCCIN
Sin embargo, no est exento de efectos adversos/inconvenientes
Anestsico dbil PONV Riesgo de hipoxia Expansin de espacios areos Alteraciones metabolismo Vit. B12 y Ac. Flico Comburente Contaminacin ambiental Exposicin laboral

Crecientes reportes de efectos adversos emergentes (potencialmente dainos a largo plazo) Desarrollo de nuevas drogas

INTRODUCCIN

1.- The use of nitrous oxide in paediatric anaesthetic practice in the United Kingdom: a questionnaire survey. Anaesthesia, 2007, 62, pages 6266

Cul es el rol actual del N2O? Qu papel tiene en Anestesia Peditrica?

ANLISIS DEL USO DE N20

En induccin anestsica Adyuvante mantencin anestsica Analgesia postoperatoria Sedoanalgesia para procedimientos menores

Efectos Adversos

INDUCCIN ANESTSICA
Bastaste utilizado en anestesia peditrica1

1.- The use of nitrous oxide in paediatric anaesthetic practice in the United Kingdom: a questionnaire survey. Anaesthesia, 2007, 62, pages 6266

INDUCCIN ANESTSICA
Ventaja estara dada por rpido inicio de accin, en orden de 30 a 60 segundos (66% N2O)2

2.- The use of nitrous oxide as an adjuvant for inhalation inductions with sevoflurane: a procon debate Pediatric Anesthesia 23 (2013) 557564 3.- Absorption et distribution des anesthsiques halogns Anesthsie-Ranimation, 36-100-E-10, 2010

INDUCCIN ANESTSICA
Acelerar accin del halogenado

EFECTO DE CONCENTRACIN
Determina mayor uptake del 1 gas

EFECTO DE SEGUNDO GAS

Determina mayor uptake del 2 gas

4.- Nitrous Oxide Use in Children Rev Bras Anestesiol 2012; 62: 3: 451-467

INDUCCIN ANESTSICA

5.- Epstein R, Rackow H, Salanitre E, et al: Influence of the concentration effect on the uptake of anesthetic mixtures: The second gas effect. Anesthesiology 1964; 25: 364

INDUCCIN ANESTSICA
Comparacin de 3 tcnicas de induccin para amigdalectoma7
Sevofluorano 2,4,6,7% en 100% O2 Sevofluorano 7% en 100% O2 Sevofluorano 7% en 50:50 O2:N2O

Tiempos de prdida de reflejo palpebral

85+/-16 seg 61+/-12 seg 46+/-9 seg

Meretoja y Baum (40 seg)

7.- Comparison of three techniques for induction of anesthesia with sevoflurane in children Pediatric Anesthesia 9 (1999) 1923

MANTENCIN ANESTSICA

1.- The use of nitrous oxide in paediatric anaesthetic practice in the United Kingdom: a questionnaire survey. Anaesthesia, 2007, 62, pages 6266

MANTENCIN ANESTSICA
MAC de Halotano de modo lineal8 MAC de Desfluorano en un 25%9 MAC de Isofluorano de modo lineal10 MAC de Sevofluorano de modo lineal11

8.- Additive contribution of nitrous oxide to halothane MAC in infants and children Anesth Analg, 1990;71:120-124 9.-MAC of desflurane in 60% nitrous oxide in infants and children Anesthesiology, 1992;76:354-356 10.- The additive contribution of nitrous oxide to isoflurane MAC in infants and children Anesthesiology, 1991;75:186-190 11.- Additive contribution of nitrous oxide to sevoflurane minimum alveolar concentration for tracheal intubation in children Anesthesiology, 1999;91:667-671

MANTENCIN ANESTSICA

Objetivo: Evaluar si evitar el uso de N2O disminuye estada hospitalaria y complicaciones postoperatorias Grupo O2: 80% oxgeno/20% aire Grupo N2O: 30% oxgeno/70% N2O

12.- Avoidance of Nitrous Oxide for Patients Undergoing Major Surgery Anesthesiology 2007; 107:22131

MANTENCIN ANESTSICA

12.- Avoidance of Nitrous Oxide for Patients Undergoing Major Surgery Anesthesiology 2007; 107:22131

MANTENCIN ANESTSICA
Variable Nitrous oxidefree Group No. (%) 104 (10) 77 (7.7) 275 (28) Nitrous oxide Group No. (%) 229 (23) 106 (10) 345 (34) Adjusted Odds Ratio (95% CI) 0.40 (0.31-0.51) 0.72 (0.52-0.98) 0.73 (0.60-0.90) p-value

Severe nausea or vomiting Wound infection Fever Pneumonia Atelectasis Pneumothorax Myocardial infarction Thromboembolism Blood transfusion Stroke Awareness Death within 30 days

<0.001 0.036 0.003

15 (1.5)
75 (7.5) 1 (0.1) 7 (0.7) 16 (1.6) 188 (19) 1 (0.1)

30 (3.0)
127 (13) 3 (0.3) 13 (1.3) 10 (1.0) 202 (20) 1 (0.1)

0.51 (0.27-0.97)
0.55 (0.40-0.75) 0.58 (0.22-1.50) 1.60 (0.72-3.55) 0.96 (0.75-1.21) -

0.040
<0.001 0.26 0.25 0.71 -

0 (0.0)
3 (0.3)

2 (0.2)
9 (0.9)

0.33 (0.09-1.22)

0.096

12.- Avoidance of Nitrous Oxide for Patients Undergoing Major Surgery Anesthesiology 2007; 107:22131

ANALGESIA POSTOPERATORIA
No existen estudios de N2O y disminucin de consumo de opioides postoperatorios Uso de Anestesia basada Remifentanil-Propofol estara asociado con una reduccin de hiperalgesia postopetaroria13

13.- Nitrous oxide (N2O) reduces postoperative opioid-induced hyperalgesia after remifentanilpropofol anaesthesia in humans British Journal of Anaesthesia 107(6): 95965 (2011)

SEDACIN PROCED. MENORES

Principal virtud es el rpido inicio y breve resolucin del efecto (sedacin leve a moderada) Dolor leve a moderado Mezcla ms utilizada es N2O/O2 50%:50% Requiere de un programa de sedacin
(procedimientos fuera de pabelln)

14.- Nitrous oxide provides safe and effective analgesia for minor paediatric procedures a systematic review Dan Med J 2013;60(6):A4627

SEDACIN PROCED. MENORES

Procedimientos realizados15
Exodoncias Punciones venosas Suturas de heridas Reduccin de fracturas Reduccin de luxaciones Punciones lumbares Endoscopas (FBC, EDA) Inyecciones/punciones (toxina botulnica, biopsias, etc) Instalacin de sonda vesical etc
15.- Applications of Nitrous Oxide for Procedural Sedation in the Pediatric Population Pediatr Emer Care 2013;29: 245Y265)

SEDACIN PROCED. MENORES

xito del procedimiento16
PROCEDIMIENTO Cateterizacin urinaria Inyeccin Toxina Botulnica u otra droga IM Puncin vascular o acceso venoso Tomografa Computarizada Recambio de tubo enteral (gastrostoma, SG) Ciruga menor (sutura, drenaje de abceso) Puncin Lumbar EXITO 1012 (92,4%) 168 (96,6%) 122 (79,2%) 91 (91%) 59 (88,1%) 37 (94,9%) 29 (80,5%)

16.- Level of Sedation with Nitrous Oxide for Pediatric Medical Procedures Anesth Analg 2010;110:1399405

SEDACIN PROCED. MENORES

Eventos adversos17
Estudio prospectivo, 762 pacientes (1 a 17 aos) Mezclas N2O/O2 de 70%:30% y 50%:50% N2O agente nico en el 90% de los pacientes Eventos mayores (0,2%)
Desaturacin 1 paciente Dolor torcico 1 paciente

Eventos menores (8,3%)

Vmitos 5,7% Agitacin 1,3% Nauseas 0,9%

17.- High-Concentration Nitrous Oxide for Procedural Sedation in Children: Adverse Events and Depth of Sedation Pediatrics 2008;121;e528

EFECTOS ADVERSOS
PONV

No disminuye las nuseas Disminuye vmitos slo en pacientes de alto riesgo

18.- Society for Ambulatory Anesthesia Guidelines for the Management of PONV Anesth Analg 2007;105:161528

EFECTOS ADVERSOS
PONV
Anestesia Propofol/Remifentanil produce menos POV que Sevofluorano/N2O en ciruga de Estrabismo19 Adicin de N2O 70% a anestesia basada en Sevofluorano no est asociada a de POV en ciruga de hernia inguinal y testicular 20 Al combinar anestesia basada en Propofol, la adicin de N2O PONV21
19.- Postoperative nausea and vomiting following stabismus surgery in children. Inhalation anesthesia with sevofluranenitrous oxide in comparison with intravenous anesthesia with propofol-remifentanil Anesthesist 1999 Feb;48(2):80-8 20.- Anaesthesia with sevoflurane in children: nitrous oxide does not increase postoperative vomiting Paediatr Anaesth, 2002;12:775-779 21.- Recovery characteristics of propofol anaesthesia, with and without nitrous oxide: a comparison with halothane/nitrous oxide anaesthesia in children Paediatr Anaesth, 1998;8:49-54

EFECTOS ADVERSOS
Inhibicin de metabolismo de Vit. B12 y Ac. Flico22

22.- A Review of the Risks and Benefits of Nitrous Oxide in Current Anaesthetic Practice Anaesth Intensive Care 2004; 32: 165-172

EFECTOS ADVERSOS
Inhibicin de metabolismo de Vit. B12 y Ac. Flico22

22.- A Review of the Risks and Benefits of Nitrous Oxide in Current Anaesthetic Practice Anaesth Intensive Care 2004; 32: 165-172

EFECTOS ADVERSOS
Inhibicin de metabolismo de Vit. B12 y Ac. Flico
Pacientes portadores de errores de metabolismo son particularmente susceptibles (dficit de metionina sintetasa, MTHFR) fenotipo marfanoide Reporte de caso de lactante menor de 3 meses fallecido (dficit de MTHFR), luego de 2 exposiciones a anestesia con uso de N2O (apnea, hipotona y arreflexia) Reporte de caso de lactante menor de 8 meses (deficiencia de vit. B12) con falla medular y polineuropata, luego de anestesia de 80 minutos con N2O
23.- When nitrous oxide is no laughing matter: nitrous oxide and pediatric anesthesia Pediatric Anesthesia 2007 17: 824830

EFECTOS ADVERSOS
Efectos ambientales24
El N2O es el agente Ozono depletante dominante en el siglo 21 Actividad similar a los CFC

Principal origen es el de uso en agricultura

Emisin de uso mdico representa < 0,05%

24.- Is nitrous oxide necessary in the future? Pediatric Anesthesia 22 (2012) 981987

EFECTOS ADVERSOS
Exposicin laboral
nico anestsico inhalatorio que es capaz de generar daos teratognicos en animales Aumento de tasas de abortos espontneos en mujeres expuestas Hijos de mujeres expuestas a N2O durante embarazo, tuvieron mayor tasa de RN bajo peso y PEG

22.- A Review of the Risks and Benefits of Nitrous Oxide in Current Anaesthetic Practice Anaesth Intensive Care 2004; 32: 165-172

RESUMEN

BENEFICIOS Induccin Anestsica Mantencin Anestsica* Analgesia Postoperatoria Sedoanalgesia Proced menores BARATO

RIESGOS PONV* Alt. Met. Vit B12 y Ac. Flico Exposicin Laboral Contaminacin Ambiental
Otros

Cul es el rol actual del N2O? Qu papel tiene en Anestesia Peditrica?

Abaratar costos Induccin anestsica Procedimientos menores

Lugar indicado

Procedimiento indicado

Paciente indicado

Anlisis Riesgo/Beneficio

GRACIAS POR SU ATENCIN!