PRESENTASI KASUS CA PARU BAB I PRESENTASI KASUS Gambaran Radiologi pada Ca Paru I. IDENTITAS PASIEN Nama pasien : Tn.

S Umur : 69 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Tani Alamat : Gading Rejo, Sarwodadi Lor, Kepil CM : 44 00 36 Masuk RS : 14 Juli 2009 Ruang : Cempaka II. ANAMNESIS Autoanamnesis dengan Pasien pada tanggal 21 Juli 2009. Keluhan Utama : Nyeri dada & sesak nafas. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSU dengan keluhan nyeri pada dada sebelah kanan. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke perut sebelah kiri atas. Pasien juga merasa nyeri setiap kali pasien menarik napas. Napas dirasakan agak sesak. Keluhan ini dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu dan mulai memberat dalam beberapa minggu ini. Pasien sudah berobat namun belum ada perbaikan. Pasien juga mengeluh mual dan muntah, susah makan, BAB dan BAK masih lancar. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah menderita gejala serupa seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit jantung dan paru-paru disangkal. Riwayat darah tinggi dan penyakit gula juga disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita gejala serupa dengan pasien. III. PEMERIKSAAN FISIK : Keadaan Umum : Sedang, tampak sesak napas. Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg Nadi : 88 x / menit Suhu : 36,8 C Respirasi : 28 x / menit. 1. Kepala : Bentuk Kepala : Mesochepal, Simetris Rambut : Hitam, sebagian putih, mudah dicabut. Nyeri tekan : Tidak ada. 2. Mata

Palpebra : Tidak ada oedem Konjungtiva : Anemis (+/+) Sklera : Tidak ikterik Pupil : Berespon terhadap rangsang cahaya, Isokor, diameter 2 mm. 3. Hidung : Simetris, tidak Nampak deformitas, tidak ada secret atau darah, nafas cuping hidung tidak ada. 4. Mulut : Bibir tidak kering, tidak sianosis, lidah kotor, faring tidak hiperemi. 5. Telinga : Tidak ada deformitas, otore maupun nyeri tekan. 6. Leher : Trakhea : Tidak terdapat deviasi trachea Kel. Tiroid : Tidak membesar Kel. Limfe : Tidak membesar JVP : meningkat 5+0 7. Dada Paru-paru Inspeksi : Simetris, tidak tampak deformitas, tidak terdapat retraksi, tidak tampak jejas. Palpasi : Terdapat ketinggalan gerak, vocal fremitus kiri lebih teraba daripada yang kanan. Perkusi : Sonor pada regio pulmo sinistra dan redup pada regio pulmo dextra. Auskultasi : SD Vesikuler menurun pada pulmo dx, ronkhi kasar (+/+), 8. Jantung Inspeksi : Ictus Cordis terlihat Palpasi : Ictus Cordis teraba di SIC V Linea axillaris anterior sinistra, kuat angkat. Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC III LPS dx Batas jantung kiri atas : SIC III LMC sinistra Batas jantung kanan bawah : SIC IV LPS dx Batas jantung kiri bawah : SIC IV LMC sinistra 9. Abdomen Inspeksi : Dinding perut sama dengan dinding dada, tidak ada deformitas. Auskultasi : Persitaltic usus normal Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri tekan, hepar lien tidak teraba. Perkusi : Tymphani di seluruh lapang abdomen. 10. Ekstremitas Superior : Tidak terdapat oedema, akral hangat, tidak pucat, tidak sianosis. Inferior : Tidak terdapat oedema, akral hangat, tidak pucat, tidak sianosis. IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan darah rutin : AL : 11,87 rb/mm3 AE : 4,62 jt/mm3 Hb : 7,6 gr/dL Ht : 37,51 % MCV : 81 MCH : 29,0 MCHC : 35,8 AT : 357 rb/mm3 Gol : O

BT : 3 CT : 5 30 Kimia Darah : GDS : 123 gr/dL Ur : 23,4 Cr : 0,8 OT : 17 PT : 9 2. Ro Thorax : Cor : Kesan suspek membesar Pulmo : Corakan Bronchovaskular bertambah Tampak gambaran opak homogen pada paracardial dextra Diafragma DBN, sinus Dx & Sin DBN Kesan : Cor : Cardiomegali Pulmo : Gambaran Bronchitis Curiga massa paracardial dextra (pada mediastinum)

3. USG Abdomen Hepar : Besar normal, struktur Parenchyma homogen. Sistem Vaskuler & biliare tak melebar V. Fellea: Besar normal, Sludge (+), batu (-) Tampak bayangan massa dengan struktur jaringan padat diatas diafragma dektra, sebelah kanan cor. Lien : Besar normal, parenchyma DBN Ren dx & sin : Besar normal, PCS tidak melebar, parenchyma DBN Gaster : Jumlah udara meningkat, dinding tak menebal. Usus : Udara usus meningkat, dilatasi usus (-), massa (-) V. Urinaria : Dinding irregular, batu (-), endapan (+++) Kesan Curiga massa diatas diafragma ( mediastinum? )

4. CT-Scan Thorax dengan Kontras : Tampak massa isodens dengan penyangatan bagian tepi pada pemberian kontras pada mediastinum inferior posterior dextra, yang mendesak lobus inferior paru dx. Ukuran 60,7 x 62,4 x 71,4 mm Tampak pelebaran pada cabng-cabang bronkus lobus inferior posterior dx. Tak tampak penebalan pleura. Tampak gbr seperti lnn parahylus yang membesar pada hylus dx.

Trachea tampak di tengah Paru kiri masih baik. Aorta, Cor & pericardium tak Tampak destruksi costa IX posterior. Ampak destruksi corpus Vth IX sisi dx. Kesan : Massa tumor pada mediastinum inferior posterior dx ( Cenderung malignancy) Pendesakan paru dx oleh massa tumor. Bronchiectasis pada lap bawah paru dx Pembesaran Lymphonodi parahiler dx Destruksi costa IX posterior dan corpus Vth IX

V. DIAGNOSIS KERJA Ca Paru / Ca Mediastinum VI. PENATALAKSANAAN O2 2 liter / menit Infus D 5% + Tramadol Injeksi Ranitidin 2x1 gr Renadinac 3x250 mg Pamol 3x500 mg

BAB II TINJAUAN PUSTAKA CA PARU Kanker Paru adalah kanker ganas yang paling sering terjadi pada pria dan pada wanita, menempati nomor empat setelah kanker payudara, colon dan kulit. Dari 100 Ca Paru, kurang dari 10 orang saja yang biasanya masih dapat bertahan sampai 5 tahun. Diagnosis pertama sering berasal dari dugaan ketika melihat hasil fotorontgen. Kebanyakan sudah tidak operable lagi ketika pertama ditemukan, karena sudah cukup besar untuk tampak di foto Rontgen. Klasifikasi Klasifikasi tumor ganas paru menurut Leebow adalah : I. Tumor ganas Epitelial (Primary Malignant Epithelial Tumours) A. Karsinoma Bronkogen 1. Epidermoid ( squamous cell ca ) : 45-60% 2. Adenokarsinoma : 15% 3. Karsinoma Anaplastik : 30% 4. Campuran ( mixed ) B. Karsinoma Bronkiolar (Alveolar cell carcinoma / Pulmonary Adenomatosis) C. Adenoma Bronkial. II. Sarkoma A. Differentiated spindle cell sarcoma B. Differentiated sarcoma C. Limfosarcoma primer III. Mixed Epithelial and sarcomatous tumor (Carcinosarcoma)

IV. Neoplasma asal system retikuloendotelial (RES) dalam paru. V. Metastasis pada paru Gambaran Radiologik Pemeriksaan radilogik untuk mencari tumor ganas bermacam-macam, antara lain bronkografi Invasif, CT-scan dengan pesawat yang canggih, tetapi pemeriksaan radiologic konvensional (Thorax PA, lateral, fluoroskopi) masih tetap mempunyai nilai diagnostic yang tinggi, meskipun kadang-kadang tumor itu sendiri tidak terlihat tetapi kelainan sebagai akibat adanya tumor akan sangat dicurigai kea rah keganasan, misalnya kelainan emfisema setempat, atelektasis, peradangan sebagai komplikasi tumor atau akibat bronkus terjepit dan pembesaran kelenjar hilus yang unilateral. Efusi pleura yang progresif daan elevasi diafragma (paralisis nervus frenikus) juga perlu dipertimbangkan sebagai akibat tumor ganas paru).

1. Atelektasis Gambaran perselubungan padat akibat hilangnya aerasi yang disebabkan sumbatan bronkus oleh tumor, dapat terjadi secara segmental, lobaris atau seluruh hemithorax. Gambaran Atelektasis secara radiologic tidak berbeda dengan atelektasis yang disebabkan oleh penyumbatab bronkus lainnya. 2. Pembesaran Hillus Unilateral Suatu perbedaan besar hillus antara kedua hilus atau perbedaan besar hilus dengan foto-foto sebelumnya perlu dicurigai adanya suatu tumor dan perlu penelitian bronkus dengan tomografi atau bronkoskopi. 3. Emfisema Lokal (setempat) Penyumbatan sebagian lumen bronchus oleh tumor akan menghambat pengeluaran udara sewaktu ekspirasi sehingga terjadi denssitas yang rendah atau emfisema setempat dibandingkan daerah lain. Karsinoma Bronkogen jenis anaplastik sering mengenai bronkus utama yang mengakibatkan pelebaran mediastinum. Keadaan ini sukar dibedakan dengan limfoma maligna. 4. Kavitas atau abses yang soliter Suatu kavitas soliter dengan tanda infeksi yang tidak berarti terutama pada orang berusia lanjut, perlu dipikirkan suatu karsinoma bronkogrn jenis epidermoid. Biasanya dinding kavitas tebal dan irregular. 5. Pneumonitis yang sukar sembuh Peradangan paru sering disebabkan aerasi tidak sempurna akibat sumbatan sebagian bronkus dan pengobatan dengan antibiotic umumnya tidak memberikan hasil yang sempurna atau berulang kembali peradangannya. Sering setelah peradangannya berkurang, di daerah peradangan terlihat gambaran massa yang sangat dicurigai sebagai keganasan paru. 6. Massa di Paru Karsinoma Bronkogen dimulai sebagai bayangan noduler kecil di perifer paru dan akan berkembang menjadi suatu massa di paru dan akan berkembang menjadi suatu massa sebelum terjadi keluhan. Biasanya massa di paru sebesar 4-12cm berbentuk bulat atau oval yang berbenjol (globulated) dan kadang-kadang pada pemeriksaan tomografi terlihat gambaran yang radiolusen yang menunjukkan adanya nekrosis di dalam tumor. 7. Tumor Paru Pemeriksaan Tomografi computer dapat memberikan informasi lebih banyak. Penilaian pada massa primer paru berupa besarnya densitas massa yang dapat member gambaran yang inhomogen pada massa sifat ganas atau homogen pada massa jinak, pinggir massa dapat diperlihatkan lebih jelas, tidak teratur atau spikula / pseudopodi pada massa ganas, batas rata pada jinak.

Pemberian bahan kontras IV dapat menentukan sifat massa yang menyangat pada massa ganas umumnya dan tidak menyangat pada massa jinak. Keterlibatan organ sekitarnya atau mediastinum lebih mudah terdeteksi, sebagai keterlibatan tulang sekitarnya, pembesaran kelenjar getah bening hilus, bifukarsio, paratrakhea dan massa bersinggungan dengan dinding pembuluh darah besar thorax (aorta, a.pulmonalis) yang merupakan non operable.

Jenis-Jenis Ca Paru 1. Ca Bronkogenik Definisi : Merupakan Tumor ganas Paru yang berasal dari bronchus. Patofisiologi : Karsinoma ini berasal dari elemen mukosa bronchus atau dari metaplasianya. Jadi posisinya di sentral, yang merupakan tempat yang paling rentan terhadap paparan iritan yang terhirup. Karsinoma Bronkogenik yang paling sering adalah tipe epidermoid. Insidensi Ca Bronkogen cenderung meningkat sehubungan dengan meningkatnya polusi udara, dan mental stress. Karsinoma jenis ini dapat mengalami nekrosis dan membentuk kavitasi. Tumor ini dapat menjalar sevara hematogen. Jenis lain adalah tipe adenokarsinoma yang sering ditemukan pada wanita dan letaknya sering di perifer paru, berkembang cepat dan metastasis secara hematogen maupun limfogen. Tipe anaplastik sering ditemukan di sentral dengan pembesaran hilus dan metastase limfogen. Jenis ini jarang nekrosis dan membentuk kavitas. Gambaran Radiologis : Pada foto Thorax PA tampak gambaran massa semiopak homogeny, bisa sentral di bronkus primer, bisa perifer dari alveolus, gambaran membulat dengan tipe irregular. Dari massa tersebut terjadi spinasi (pertumbuhan radier ke arah jaringan yang sehat) menyerupai kaki (pseudopodia), sehingga gambaran Ca adalah seperti kepiting. Tumor tersebut dapat bermetastase ke pulmo yang lain sehingga didapatkan lesi satelit di pulmo satunya. Gejala bisa berupa batuk lama tak sembuhsembuh, dapat disertai darah. 2. Pancoast Tumor Tumor (massa opak) terletak di sulkus superior pada apeks, terletak di posterior dan os costa mengalami erosi. Juga menimbulkan kelainan simpatis sehingga timbul sindroma Hargae. 3. Tumor Mediastinum: Ciri khasnya adalah tumor berbentuk bersudut yang homogen di mediastinum anterior. Tumor di mediastinum anterior harus dicurigai gambaran thymoma maligna (mesothelioma yang ganas). Sebagian besar karsinoma paru awalnya muncul di lateral, tapi sebagian besar penampakan penyebarannya adalah secara sentripental. Lesi-lesi yang tetap berada di perifer biasanya prognosisnya lebih baik. Sebenarnya korelasi antara jenis sel kanker dan prognosis itu tidak begitu bagus, kecuali untuk pernyataan umum bahwa prognosis buruk khusus pada small cell ca dan relative lebih baik pada bronchoalveolar ca. Sebagian besar kanker paru perifer berbentuk hampir bulat atau oval. Lobulasi, suatu tanda dari pertumbuhan yang tidak normal pada bagian-bagian yang berbeda pada tumor, sering terjadi. Pada keadaan tertentu dapat ditemukan bentuk dumb-bell shape yang merupakan gabungan gambaran dua tumor yang berdekatan. Tumor di apeks paru (Pancoast Tumor, superior sulcus tumor) dapat menyebabkan penebalan pleura apeks, dan ini sangat ganas. Corona Radiata adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan garis-garis yang tampak memancar dari suatu massa sentral, merupakan dugaan kuat akan adanya karsinoma bronchial. Kavitasi sering ditunjukkan oleh karsinoma sel skuamous. Air bronchogram bisa muncul bersamaan dengan karsinoma

bronchoalveolar, dan adenokarsinoma. Kalsifikasi malah sangat jarang dapat ditampakkan dengan radiografi konvensional, tapi baru jelas dengan CT-scan. Pada karsinoma-karsinoma sentral, tanda yang utama adalah kolaps paru, konsolidasi dan adanya pembesaran hilus. Secondary effect dari tumor paru antara lain adalah atelektasis, emfisema kompensatoar (hiperlusensi), dll.

PEMBAHASAN Pasien pada kasus ini datang dengan keluhan nyeri pada dada sebelah kanan, disertai sesak napas. Nyeri terutama dirasakan setiap kali pasien menarik napas. Keluhan ini dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu dan mulai memberat dalam beberapa minggu ini. Pada pemeriksaan fisik didapatkan paru-paru simetris, tidak tampak retraksi dan tidak ada jejas. Pada Palpasi dada tidak didapatkan ketinggalan gerak, tetapi Vocal fremitus kiri lebih terasa daripada yang kanan. Pada perkusi, didapatkan sonor pada regio pulmo sinistra dan redup pada regio pulmo dextra. Sedangkan pada auskultasi didapatkan suara dasar Vesikuler menurun pada pulmo dextra dan juga didapatkan, ronkhi kasar pada kedua lapang paru. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan, maka dibuat diagnosis kerja yaitu suspek massa pada regio paru dextra, dengan differensial diagnosis massa pada cavum mediastinum. Untuk menegakkan diagnosis pasti maka dilakukan pemeriksaan penunjang lain. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini adalah pemeriksaan darah rutin dan Kimia darah, pemeriksaan foto thorax, USG, dan CT scan Thorax dengan kontras. Hasil pada pemeriksaan penunjang foto thorax adalah Curiga massa paracardial dextra (pada mediastinum). Hasil USG memberi kesan Curiga massa diatas diafragma ( mediastinum ), sedangkan hasil CT-scan dengan kontras adalah Massa tumor pada mediastinum inferior posterior dx (Cenderung malignancy) Dari pemeriksaan penunjang yang dilakukan, maka dapat ditegakkan diagnosis pada pasien ini adalh Tumor Mediastinum. Sedangkan untuk memastikan jenis tumor mediastinum adalah dengan pemeriksaan Sitologi dengan bioopsi.