ESCALA CONDUCTUAL DE SISTEMAS FRONTALES (FRSBE) EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON: RESULTADOS A LOS 24 MESES DE ESTIMULACIN BILATERAL DEL

NCLEO SUBTALMICO.
M. Meersmans Snchez-Jofr a/b; . Lpez Jimnez b; F. Escamilla Sevillaa; M. Jouma Katatia; S. Santiago Ramajob; A. Mnguez Castellanos a, J.M. Martn Linares a; V. Arjona Morn a; M. Prez Garcab. a) Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. Espaa. b) Dpto. Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico. Universidad de Granada. Espaa.

RESUMEN: Objetivos: Conocer si se han producido cambios conductuales asociados a disfuncin fronto-subcortical en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) intervenidos de Estimulacin Cerebral Profunda (ECP) bilateral del Ncleo Subtalmico (NST). Metodologa: Sujetos: Un grupo de pacientes con EP avanzada tras 24 meses de ECP bilateral del NST, compuesto por N=13 (8 varones), de 53,627,27 aos de edad, 13,73,7 aos de evolucin, tratados con 1178322 mg/da de dosis equivalente de levodopa, y una educacin de 4,773,96 aos de escolarizacin; y un grupo de familiares N=13 (8 mujeres), cuidadores principales de los pacientes. Procedimiento: Se administr la FrSBe a pacientes y familiares tras 24 meses de la ciruga. Esta prueba evala la conducta asociada a disfuncin en los circuitos fronto-subcorticales, a travs de las escalas de apata, desinhibicin y disfuncin ejecutiva, as como una puntuacin global. Paciente y familiar informan sobre sintomatologa "frontal" presente antes de la ciruga y tras sta. Se administr en un contexto ms amplio de evaluacin neuropsicolgica. Se realizaron anlisis de varianza (ANOVA) de medidas repetidas. Resultados: No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los autoinformes de pacientes y familiares ni entre el estado prequirrico y tras 24 meses en las escalas de la FrSBe. Conclusiones: Los resultados indican que los pacientes con EP tras 24 meses de ECP bilateral del NST muestran un comportamiento asociado a disfuncin en circuitos fronto-subcorticales similar al observado antes de la ciruga. Se observa una elevada concordancia entre lo informado por los pacientes y sus familiares.

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Introduccin

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurolgico del movimiento, crnico y progresivo, provocado por la degeneracin neuronal de la sustancia nigra, lo que conlleva una disminucin en los niveles de dopamina. Los sntomas guas son el temblor, rigidez y bradicinesia, existiendo una amplia variedad de sintomatologa. Su inicio es insidioso, lo cual dificulta su diagnstico, inicindose de forma unilateral y evolucionando hacia la bilateralidad. Su etiologa es desconocida y probablemente multifactorial. Pueden estar implicados factores genticos, ambientales, dao oxidativo y envejecimiento acelerado cerebral u apoptosis. Tiene la misma distribucin de etnia y sexo. La edad media de comienzo se sita en torno a los 55 aos aunque existen formas tempranas de la enfermedad (un 5-10% de los pacientes tienen menos de 40 aos) (1-2). A pesar de la minuciosa descripcin que realiz James Parkinson en 1917 sobre la Parlisis Agitante (An Essay on the Shaking Palsy) no acert al final de sta, cuando dice que los sentidos y el intelecto permanecen indemnes: "Involuntary tremulous motion, with lessened muscular power, in parts not in action and even when supported; with a propensity to venid the trunk forward, and to pass from a walking to a running pace: the senses and intellects being uninjuried" (3). La afectacin de las funciones neuro-cognitivas en los pacientes con EP excede al detrimento normal propio del envejecimiento (4). De la sintomatologa no motora, los sntomas cognitivos han sido los ms investigados en la EP, a travs de la propia evolucin de sta y su correlato anatomopatolgico mediante tcnicas de neuroimagen, de su relacin con el tratamiento mdico (principalmente levodoterapia), y con el tratamiento quirrgico (principalmente ciruga lesional y estimulacin cerebral profunda, y recientemente ciruga neuro-restauradora). La presencia de alteraciones cognitivas se puede presentar en un continuum que comprende un extremo en el que se encuentran pacientes con EP que no muestran dficit cognitivo, hasta el extremo donde el declive degenera en una demencia generalmente de tipo sub-cortical (5). La prevalencia de demencia en la EP encontrada en diferentes estudios es muy inconstante, con cifras que oscilan entre el 4 y el 93% (4-6). Son muchos los investigadores que han sobreestimado la prevalencia de demencia en la EP al utilizar criterios de investigacin muy laxos para diagnosticar la demencia, y mediante tcnicas poco especficas. No se debe confundir la presencia de trastorno cognitivo especfico y/o generalizado, muy frecuente en la EP, con el desarrollo inicial de un cuadro demencial. Cuando la edad del paciente con EP es mayor, se incrementa la duracin de la enfermedad, y avanza el estadio evolutivo, se produce una correlacin con una mayor depresin y una capacidad cognitiva ms reducida (7). La amplia variedad de sntomas asociados a la EP y a su manejo teraputico afecta al bienestar fsico, social y psicolgico del paciente que ve aumentados sus dficit disminuyendo progresivamente su calidad de vida (8) y la de sus cuidadores (9). El patrn de trastornos cognitivos que suele presentarse es de tipo funcional fronto-estriatal, acorde a los circuitos implicados, manifestndose los trastornos cognitivos especficos de una manera aislada o de manera sindrmica y mostrando diferentes grados de afectacin. La disfuncin de los circuitos fronto-subcorticales caracterstica de la EP parece ser una de las posibles causas de la disfuncin ejecutiva que suelen presentar. Algunos autores sugieren que los trastornos neuropsicolgicos de los pacientes con EP no demenciados son explicados por la disfuncin ejecutiva secundaria a la afectacin fronto-subcorical (10). El funcionamiento ejecutivo es considerado como el responsable de los aspectos cognitivos ms
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complejos ya que tambin posee la funcin de supervisin de la cognicin. Entre las capacidades cognitivas ms investigadas dentro del constructo de funciones ejecutivas destacamos las habilidades de "Planificacin", "Flexibilidad mental", "Memoria de trabajo", "Monitorizacin" e "Inhibicin de respuesta". Segn Lezak (11) se pueden distinguir cinco subprocesos asociados a las funciones ejecutivas: voluntad, planificacin, accin dirigida a objetivos, auto-regulacin y ejecucin efectiva. Ver tabla 1.

Asimismo, Cummings distingue los dficits asocindolos a la disfuncin en los distintos circuitos prefrontales-subcorticales: Circuito pre-frontal dorso-lateral, Circuito lateral rbito frontal y Circuito
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del cngulo anterior (12-14). Ver tabla 2.

Por otra parte, consideramos que un paciente tiene EP avanzada cuando presenta complicaciones de difcil control con el tratamiento mdico. La ciruga funcional est indicada si existe una discapacidad con repercusin en la calidad de vida, derivada de la intensidad de la clnica parkinsoniana motora y de la duracin y severidad de las complicaciones motoras de la levodopaterapia crnica (15). Mediante el tratamiento quirrgico funcional, concretamente la estimulacin bilateral del ncleo subtalmico (NST), se pretende producir una inhibicin localizada en determinados ncleos cerebrales profundos (NST), con el objetivo de mejorar algunas de las manifestaciones motoras de la enfermedad. No obstante, el efecto inhibitorio en el NST va afectar secundariamente a las proyecciones que conectan con el lbulo frontal (Corteza prefrontal dorso lateral) ya sea va directa por la SNr e indirectamente mediante la va GPi y tlamo y tambin recibe inputs directamente desde el cortex. El NST soporta las vas asociativa y lmbica participando en el circuito cortico-striato-talamo-cortical (16). En la actualidad, todas las revisiones que recogen la praxis en el tratamiento quirrgico de la EP consideran necesaria la evaluacin neuropsicolgica antes de la intervencin, integrndola dentro del proceso de seleccin del candidato a ciruga, y despus de la intervencin, en el seguimiento y manejo de los posibles cambios que puedan haber ocurrido, ya sean cognitivos, emocionales y/o comportamentales (17-21). La mayora de las investigaciones coinciden en que la Estimulacin Cerebral Profunda (ECP) bilateral del NST es un procedimiento por el cual se obtiene una importante mejora de los sntomas motores de la enfermedad, siendo el balance muy positivo. En la mayora de los casos el beneficio motor es evidente, en cambio, la repercusin que tiene la ciruga y la posterior estimulacin bilateral del NST sobre las esferas cognitiva, emocional y comportamental no son del todo concluyentes (22-23). La revisin de la literatura muestra una evidente heterogeneidad de cambios neuropsicolgicos tras
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ECP del NST, posiblemente debido a las diferentes formas de proceder, desde la seleccin del candidato, pasando por el procedimiento quirrgico hasta las distintas metodologas empleadas en los estudios. Se ha informado de deterioros en las funciones cognitivas (frontales/ejecutivas, atencin, fluidez verbal, aprendizaje, memoria y funcin viso-perceptiva), emocionales (depresin, ansiedad) o conductuales (apata, suicidio, rasgos obsesivo-compulsivos, alucinaciones, psicosis, hipomana). El hallazgo ms consistente en la literatura a nivel cognitivo es el deterioro postquirrgico en fluencia verbal, aunque con menor consistencia tambin se han descrito dficits en medidas de aprendizaje y memoria. Sin embargo, la afectacin de sintomatologa conductual y/o de personalidad "frontal" asociada a la ECP del NST es un trastorno que puede incapacitar al paciente y a su familia. A nivel emocional destaca la estrecha relacin que mantiene la colocacin del electrodo y de los parmetros de la estimulacin sobre el estado emocional (20, 24-30). Tambin se ha puesto de manifiesto el mayor riesgo de alteraciones neuropsicolgicas postquirrgicas que presentan los candidatos de edad ms avanzada, con ms aos de evolucin y que presentan o han presentado alteraciones cognitivas y/o psicopatolgicas. Por otra parte, hay investigaciones que indican la seguridad y eficacia de la ECP del NST sin comprometer la funcin neuropsicolgica (31-32). Sin embargo, tal y como concluyen en diversas revisiones del impacto de la ECP del NST en las funciones cognitivas y neuroconductuales, la evidencia emprica sobre los efectos nicamente acaba de comenzar (21, 33). Por tanto se hace necesario el estudio a largo plazo de los efectos que produce la ECP del NST en el funcionamiento neuropsicolgico de los pacientes intervenidos. Adems, se hace patente la idoneidad de utilizar instrumentos psicomtricos ecolgicos, que evalen el funcionamiento real del paciente dentro de su contexto, y que a su vez sea posible compararlo con su funcionamiento previo y contrastarlo mediante la recogida de informacin tanto del paciente como del cuidador.

Objetivos Conocer si se han producido cambios conductuales asociados a la disfuncin fronto-subcortical en pacientes con EP avanzada intervenidos tras 24 meses mediante Estimulacin Cerebral Profunda (ECP) bilateral del Ncleo Subtalmico (NST).

Metodologa Sujetos: La muestra estaba compuesta por un grupo de pacientes con EP avanzada que haban sido intervenidos hace 24 meses de ECP bilateral del NST y un grupo de familiares que conviven con el paciente.
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Los 13 pacientes (8 varones y 5 mujeres) tenan una edad media de 53,627,27 aos; y tenan una educacin de 4,773,96 aos de escolarizacin. Presentaban 13,73,7 aos de evolucin de la EP, y mostraban una puntuacin en la sub-escala motora de la Escala Unificada de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS-III) evaluada en "off" (sin medicacin) de 36,148,47. La dosis equivalente de levodopa era de 1178322 mg/da. Los 13 familiares (8 mujeres y 5 varones) tenan una edad media de 4918,82, y una educacin inferior a 7 aos de escolarizacin. Todos ellos eran los cnyuges y acompaantes de los pacientes durante todo el proceso pre-quirrgico y de seguimiento. Los datos descriptivos de la muestra se presentan en la tabla 1.

Procedimiento Se administr la Escala Conductual de Sistemas Frontales (FrSBe) (34-35) a pacientes y familiares tras 24 meses de la ciruga. La FrSBe es un inventario autoaplicado de 46 items que evala las caractersticas conductuales y de personalidad asociadas a la disfuncin de los circuitos fronto-subcorticales. A mayor puntuacin ms percepcin de conductas "frontales". Tiene dos versiones, una para el paciente y otra para el familiar, en la que informan retrospectivamente sobre la conducta del paciente antes y despus de un hecho (ciruga). Se evalu la conducta del paciente antes de la intervencin quirrgica y en el momento actual (tras 24 meses de ECP del NST). La puntuacin total esta compuesta por tres sub-escalas: apata, desinhibicin y disfuncin ejecutiva, las cuales se corresponden con el funcionamiento asociado a los circuitos prefrontales cingulado anterior, orbitolateral y dorsolateral. Tanto los pacientes como los familiares rellenaron la prueba de forma independiente y supervisados por un neuropsiclogo. La administracin de la escala se llev a cabo en un contexto ms amplio de evaluacin neuropsicolgica. La FrSBe ha sido utilizada en diversas patologas (esquizofrenia, EP, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Huntington, esclerosis mltiple, demencia vascular) que presentan trastornos conductuales "frontales" mostrando de esta forma una adecuada validez de constructo (36-39). Para el anlisis estadstico se utiliz el paquete informtico SPSS (Stadistical Package for Social Sciences) en su versin 13.0 para Windows. Se llevaron a cabo anlisis de varianza (ANOVA) de medidas repetidas entre las puntuaciones directas de la puntuacin global de la FrSBe y de las sub-escalas de apata, desinhibicin y disfuncin ejecutiva obtenidas por el paciente y su familiar, respecto al estado prequirrgico y tras 24 meses de ECP biltateral del NST.

Resultados Para estudiar las diferencias en el resultado de la FrSBe relacionadas entre el paciente con EP y su familiar, las puntuaciones directas de cada una de las subescalas de la FrSBe fueron sometidas a Anlisis de Varianza para medidas repetidas (ANOVA), con el grupo (Pacientes con EP vs. Familiares) como factor inter-sujetos, y el momento de la evaluacin (antes de la ciruga vs 24 meses post-quirrgico) como factor intrasujetos. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas (p<0,05) entre los auto-informes de los pacientes y familiares ni entre el estado prequirrico y tras 24 meses en ninguna de las sub-escalas de la FrSBe ni en la puntuacin total. Ver las figuras 1 y 2.

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Conclusiones Los resultados indican que los pacientes con EP tras 24 meses de ECP bilateral del NST muestran un comportamiento asociado a disfuncin de los circuitos fronto-subcorticales que no difiere significativamente al observado antes de la intervencin quirrgica. Adems, se observa un elevado grado de correspondencia entre lo informado por los pacientes y sus familiares. Por una parte, podemos inferir que tras el procedimiento quirrgico en s y la estimulacin crnica bilateral del NST no se producen cambios de personalidad o de sintomatologa conductual asociados a los lbulos frontales. La estabilidad de las conductas "frontales" indica que tras 24 meses de ECP no se producen variaciones en las dimensiones de apata, desinhibicin o disfuncin ejecutiva, propias de la disfuncin fronto-subcortical. Por otra parte, los pacientes con EP perciben de forma similar que sus familiares, su conducta
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"frontal" antes de la ciruga, y tras 24 meses de ECP bilateral del NST, descartndose por tanto la anosognosia. Por ltimo, dado que la mayora de investigaciones estudian los efectos de la ECP a corto plazo (6-18 meses) consideramos necesario que se contine el estudio de los efectos que tiene la ECP a largo plazo en el funcionamiento neuropsicolgico evaluando el impacto que produce en el comportamiento de los pacientes con EP.

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