Implications des professionnels des soins de sant: rflexions sur les actions du programme HIPERDIA dans les centres

de sant. Lucia Cardoso Mourao 1 Tuany Nobre Soussume2 Rsum: La pratique de la sant publique au Brsil, en tant que pratique sociale, est construite partir des actions des diffrents professionnels dans un systme de sant qui est hirarchis. Parmi les actions ralises par les professionnels de sant dans les soins primaires, se trouve le systme d'enregistrement HIPERDIA pour les malades dhypertension et diabtiques. De nombreuses situations personnelles, professionnelles et/ou de gestion entravent le fonctionnement de ce systme. La vie quotidienne, la disposition des locaux, la structuration du temps, les rapports conomiques et matriels entre les individus, tout cela participe, en continu, la production des institutions et de leurs alas. Cette observation est importante pour le travail danalyse institutionnelle qui vise analyser les dterminations institutionnelles qui psent sur les pratiques (Monceau, 2008). Lobjectif de notre intervention est rflchir avec lquipe de professionnelles du programme HIPERDIA sur la nature des pratiques de ces sujets, en revelant ses effects sur la mise en act du droit de sant des citoyans. L'implication est l'un des concepts fondamentaux de cette approche et porte sur la relation que nous tablissons tous, consciemment ou inconsciemment, avec notre objet d'tude et/ou dintervention, avec notre rfrence un champ pistmologique, avec notre criture et avec tout ce qui affecte les conditions de notre travail (rmunration, carrire et appartenances organisationnelles). L'implication se rfre galement la dimension affective de notre vie personnelle et familiale et, enfin, nos relations avec l'ensemble de la socit dans laquelle nous vivons. (Lourau, 1998). A partir de concepts opratoires tels que limplication, la transversalit et les analyseurs, nous avons cartographi l'activit du professionnel impliqu dans le programme HIPERDIA en le considrant comme un sujet en interaction avec d'autres disciplines. Un espace de dialogue et d'analyse rflexive, est construit comme dispositif de collecte de donnes. Il sagit dentretiens individuels et de groupes de discussion. Ce dispositif a a permis aux professionnels de mieux saisir quelles sont les institutions qui les traversent et de dpasser ainsi, par soi-mme ou pour le travail danalyse collective, le processus subjectif auquel nous sommes tous exposs (Alto, 2004). Le rsultat principal de cette tude est la possibilit pour le professionnel de retrouver une capacit agir en comprenant mieux les aspects affectifs, les dimensions professionnelles et idologiques qui sont inhrents toute pratique. Accepter et analyser ces dimensions peut contribuer donner plus de puissance et de lgitimit leur travail, ce qui peut avoir un effet sur la qualit de vie des brsiliens qui bnficient du service de sant. Mots clefs: Analyse institutionnelle, ducation en sant, Implication, Promotion de la sant, Soins de sant primaires

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Professeur, Institut de Sant Collective, Universit Fdrale Fluminense, Brsil lve, Facult de Mdecine, Universit Fdrale Fluminense, Brsil

Introduction Les rflexions prsentes ici sont le rsultat d'une tude qui a t mene dans une unit de soins primaires de la ville de Niteri, ltat de Rio de Janeiro/Brsil avec le soutien du programme institutionnel pour les bourses d'initiation scientifiques (PIBIC) qui vise soutenir la politique de l'initiation scientifique dveloppe dans les tablissements d'enseignement et/ou de la recherche, grce des subventions pour les tudiants de graduation intgrs dans la recherche scientifique. Les bourses sont accordes directement aux tablissements et ils sont responsables de la slection des projets des chercheurs intresss participer au programme. Les lves deviennent des boursiers partir de la dclaration des conseillers. La pratique de la sant publique comme une pratique sociale, est construit partir des actions de chaque professionnel de la sant qui, conformment ses implications, ils s'engagent des formes diverses dans cette pratique en faveur d'un projet social. Les principes des soins de sant fonds sur les principes d'universalit, d'quit, d'intgralit, et de la participation sociale que guident le systme unique de sant brsilien (SUS) est mise en uvre dans un systme hirarchique o les soins primaires sont plus valorises dans les units primaire de sant. Il est connu que le diabte et l'hypertension artrielle sont les maladies lies entre elles et correspondant aux principaux facteurs de risque pour les maladies cardiovasculaires, la premire cause de morbidit et de mortalit de la population Parmi les mesures prises ce niveau d'attention, est le Hiperdia, systme de d'enregistrement et de contrle de l'hypertension artrielle et le diabte, un important programme du ministre de la Sant, qui vise non seulement obtenir des donnes captures par le service pendant lacceuil de l'utilisateur enregistrs (Brsil, 2001), mais aussi la garantie de lapport de tous les soins ncessaires, y compris les mdicaments indiqus pour le maintien de leur sant. D'aprs les informations obtenues par le formulaire d'inscription et de suivi par des professionnels de la sant est dfini le profil pidmiologique de cette population et sont dclenchs stratgies de sant publiques qui visent modifier le cadre actuel, l'amlioration de la qualit de vie de ces personnes et rduire le cot social de la maladie. Selon des enqutes menes au niveau national, de nombreuses situations personnel, professionnel et/ou de gestion entravent la pleine mise en uvre de ces actions au SUS. Les acteurs impliqus dans ce programme sont invits a promouvoir une meilleure

articulation des ressources disponibles pour bnficier le plein exercice du droit la sant Aprs une enqute auprs des utilisateurs, des professionnels et des gestionnaires de la Polyclinique Rgional Dr. Srgio Arouca, en 2010, nous avons reconnu la ncessit de mettre en uvre des stratgies pour surmonter les obstacles qui entravent le plein dveloppement de son programme Hiperdia. Depuis le mois de Fvrier 2011, nous avons labor un projet visant promouvoir la sant travers des actions ducatives pour les usagers que taient dans les salles dattente et aussi des runions mensuelles avec des spcialistes ouvertes tous. Sont impliqus dans ces actions, le premier auteur avec les tudiants de la discipline Travail Surveillee sur le Terrain II, de la 4e priode, de l'cole de Mdecine de l'Universidade Federal Fluminense et lquipe de sant Hiperdia. L'objectif des actions proposes, excutes en parallle par tous les intervenants, tait d'amliorer la capture, le suivi et le adhsion de la population touche par ces maladies. Ces actions visent contribuer aussi la formation professionnelle et la formation continue des tudiants et des professionnels de la sant impliqus dans lassistance aux besoins de sant de notre socit. Dvelopper des actions d'ducation la sant dans une unit primaire de sant exige la participation des professionnels que doivent prendre em compte ses comptences acquises dans divers domaines de la connaissance et que sont mis jour au cours de leur pratique dans la confrontation entre leurs valeurs et leurs situations quotidiennes de travail. Le professionnel de sant a une vision du monde, de la socit, de la culture et de l'ducation qui, consciemment ou inconsciemment guide la nature de son action. Analyser les implications des sujets avec leur terrain de pratique, comme le dit Ren Lourau visait rapprocher l'observateur de lobserv, de rompre avec les dbats acadmiques et de dire ce que nous faisons et ce que ne faisons pas, sans la connotation religieuse de la confession. (Altoe, 2004). Pour maintenir une pratique d'quipe qui tient en compte des acteurs comme protagonistes de cette interaction productive, nous amennent rflchir sur la pratique corporatiste, individualise et individualisante en le confrontant en permanence avec les effets de cette pratique sur le vcu de la citoyennet, dans le temps prsent. Parcours

Afin d'analyser les implications de professionnels de la sant avec ses pratiques de soins primaires que dvellopent dans le programme de Hiperdia de la Polyclinique Rgional Dr. Srgio Arouca - Niteri/RJ auprs des usagers des services publiques de sant nous avons chercher connatre les mesures prises par l'quipe programme Hiperdia; relier les diffrentes visions qui guident leurs pratiques et identifier les communions et les dsaccords entre les objectifs du projet et de l'organisation de la sant. Intrts de toute nature oriente les chercheurs dans le domaine de la sant pour les lignes et les priorits en matire de recherche. Ceux-ci sont justifies par l'aspect de rpondre aux besoins de sant de leurs clients et, surtout, de la vie sociale, politique, conomique, financier et idologique Il s'ensuit qu'il n'ya pas de neutralit dans la production de connaissances. La mthode choisie ici fait appel des connaissances de la recherche qualitative parce qu'elle permet l'intgration des connaissances dans diffrents domaines de ralits complexes tels que la sant et l'ducation. Nous avons choisi le rfrentielle de l'analyse institutionnelle qui considre l'institution sous un prisme colletif et valorise les phnomnes inconscients lis limaginaire des personnes ou des groupes. Le paradigme de l'analyse institutionnelle est assez complexe. Sa thorie tait base sur l'analyse critique des concepts d'institution de la sociologie, la philosophie, le droit, l'anthropologie, les sciences politiques, la pdagogie, la psychologie et la psychanalyse, et sur les expriences d'intervention de la psychothrapie institutionnelle, la pdagogie institutionnelle, la psychossociologie institutionnelle. Dans les deux cas, Ren Lourau interrojait, en particulier l'absence d'un concept capable de raliser le mouvement dialectique prsent dans chaque institution (Lourau, 1970). Idalement, l'analyse est ralise collectivement et en rgle, par les acteurs eux-mmes, avec ou sans recours aux analystes externes. L'analyse institutionnelle fonde sur les concepts de l'institution dans sa triade institu/instituant/institutionnalisation, met dans le processus la volont politique pour produire de nouveaux problmes, la volont de l'invention" (Rodrigues, Leito & Barros, 2000. p.12). Monceau et Danielle Guillier (1994, 2003) attirent l'attention sur l'analyse institutionnelle des pratiques professionnelles, ce qui dmontre la faon dont elles sont pntrs par les institutions dans lesquelles elles oprent.

Gilles Monceau reconnat que l'analyse institutionnelle est institutionnalise dans le monde de la recherche, et ses chercheurs sont en partie professionnalise. (Monceau, 2003, p. 11-12). Solange LAbbate afirme l'utilit des concepts d'analyse institutionnelle pour comprendre, analyser et agir dans des situations de la vie quotidienne des services de sante. Ils nous aident comprendre le dit et non-dit , et permet galement de mieux comprendre la puissance de linstitu et l'importance de la volont/engagement promouvoir mouvements instituant "(L'Abbate, 2012) A partir de la dcomposition des concepts oprationnels tels que l'implication, la transversalit et l'analyseur nous avons cartographi l'activit du professionnel de lunite primaire de sant que participe de l'quipe du programme Hiperdia, en lui considrant comme un sujet en interaction avec d'autres sujets, que se produit en produisant les soins avec lautrui. Nous avons ralise des interviews et nous organisons des rencontres avec l'quipe du programme Hiperdia en utilisant la technique de groupe de discussion (grupo focal) afin de dbatre sur leurs expriences en commun et/ou pour approfondir les rflexions (Westphal et al, 1996). Ces runions ont tes enregistres par les deux auteurs avec le consentement des participants. Nous avons fait la restitution des rsultats de cette analyse ces mmes acteurs, ouvrant ainsi un espace de dbat o certaines questions ont persist, de nouvelles questions ont t souleves, et des oppositions et des dsaccords ont fourni une redfinition des pratiques. Les chercheurs ont eu l'occasion de souligner tout ce qu'ils pouvaient pour donner une plus grande clart de ses implications. Rflxion de lquipe de professionnelles du programme HIPERDIA sur la nature des pratiques de ces sujets, en revelant ses effects sur la mise en act du droit de sant des citoyans Aprs avoir t invit environ 20 personnes pour se rencontrer salle de runion de la Polyclinique nous avons russi runir neuf professionnels de sant (un mdecincoordenateur de la Polyclinique, cinq infirmires et 3 infirmires auxiliaires) du programme Hiperdia, pour men le groupe de discussion, pendant 40 minutes. La question de dpart pour le dbat tait: Comment avez-vous particip ce travail de soins du Hiperdia?

Ensuite, on a fait la restitution des rsultats de cette analyse sur les donns rcoltes ces mmes acteurs, ouvrant ainsi un espace de dbat o certaines questions ont persist, de nouvelles questions sont apparues. Les chercheurs ont lucid tout ce qu'ils pouvaient donner une plus grande clart de ses implications. L'atmosphre de respect, de la chaleur et de l'apprciation du travail des autres tait une constante tout au long de la runion. Les personnes prsentes aux rencontres ont plusieurs insertions dans ces activits du programme Hiperdia, allant de ceux qui n'ont jamais travaill, mme ceux qui y sont plus de dix ans en contact avec ces utilisateurs atteints de ces maladies. La conversation tait un peu timide au dbut, mais peu peu les professionnels prsents faisaient tat de leurs expriences. Important de noter que ce dispositif de recherche a permis une expansion des rflexions collectives. Il y eu un moment de franche parler avec lexposition des non-dits tels comme une certaine incrdulit sur les discours de changement de gestion du processus de travail men pour les coordenateurs du programme. La contradiction mme de la besoin de se tourner vers des professionnels extrieurs l'unit de sant pour participer des actions internes dducation la sant avec les personnes soigns pour la Polyclinique ont montr que lquipe de sant du programme nexiste pas. L'infirmire qui a la plus longue experience de travail aves ces usagers dans la Polyclinique, reconnue le dispositif comme une "chance de se dfouler et a commencer sa participation pour signaler de la difficult de l'engagement des professionnels dans le travail d'quipe. Il ya une survaluation des actions individuelles au dtriment des actions collectives de gestion de ce processus de travail. Des stratgies telles que lallocation de personnel de niveau intermdiaire de formation en sant, comme les infirmires auxiliaires dans deux secteurs diffrents ne sont pas efficaces pour le lien ncessaire requis pour le succs du projet thrapeutique construit entre les professionnels et les utilisateurs du service de sant. La gestion du programme ne dispose pas de l'expertise ncessaire et tombe sur l'infirmire arbitrer les difficults que ls usager ont raliser leur plan de traitement comme les renouvellements d'ordonnances avant du prochain rendez-vous avec son mdicin, chercher des places dans les agendas des experts, ... Il existe aujourd'hui un nombre de personnel de mi-niveau, qui permet la prsence de l'hte chaque jour de la semaine.

Il ya une perception que les programmes ne sont pas prises au srieux et que chaque fois, les arrangements qui ont t tablis, risque d'tre interrompu par une demande de professionnels pour faire face aux soins des pidmies mergentes ou des campagnes de vaccination. Quelques spcialits telles que les nutritionnistes sont importants pour intgrer l'quipe du Hiperdia. Ce sont des maladies qui impliquent des changements radicaux dans les habitudes alimentaires et ce professionnel est qui est mieux prparer pour trouver des alternatives ensemble avec les utilisateurs pour vivre avec les restrictions quils auront pour toute sa vie. Un autre facteur qui mobilise l'action des diffrents professionnels est la nature de la participation des familles ayant des personnes touches par l'hypertension et le diabte. L'importance de connatre et de stimuler le rseau social pour soutenir l'individu dans son traitement et de les suivre dans leurs controle joue un rle positif pour lacceptation de ses limites imposs pour la maladie. La crativit de certains professionnels pour expliquer le projet thrapeutique propos aux utilisateurs quavons plus de limitations (analphabtisme, la ccit, faible pouvoir d'achat) montre les implications de ces professionnels avec la profession quils ont choisie. Ceux professionnels quont fait des allusions davoir des antcdents familiaux de ces mmes maladies montrent un engagement positif avec les actions de Hiperdia. Il est craindre de la gestion de l'unit de sant avec l'hte et les directives des drogues formules aux usagers. Il ya une certaine naturalisation que les consultations doivent tre plus courte en raison de la grande demande de soins pour les usagers. Cette rduction du temps entre le mdecin et le patient ne permet pas le mdecin de s'assurer que leurs directives soient bien comprises par les gens qui cherchent des services de sant. En fait, l'ide de la productivit industrielle dans la relation thrapeutique mne la capture d'un professionnel renoncer leur thique professionnelle. Les consquences de cette capture gnrer des effets nfastes tant pour les usagers des services de sant comme pour les spcialistes qui perd son autonomie de rguler leur propre performance. La critique sur la relation mdecin-patient rside aussi dans la faon dont les professionnels communique avec les utilisateurs de leurs services. Dcrypter la lettre du professionnel de la sant est devenue une tche pour les experts. La pratique mdicale s'est loign de ce partenariat ncessaire la consolidation de lacte de sant. Lorsque l'infirmire ou technicien a besoin de r-expliquer la thrapie mdicale nous sommes en

face du surtravail, ou une usurpation du temps de lautre professionnel qui a besoin de mettre de ct leur propre protocole pour effectuer un travail que reste faire par le mdecin. Le superimplication du directeur de l'unit est telle que dans la faon dont elle s'expriment a fait toujours usage de diminutifs comme une faon de convaincre aux personnes prsents quil fallait protger les usagers comme sils taient des enfants. Un analyseur important du programme Hiperdia est le traitement des adolescents souffrant d'hypertension et de diabte. Il ya un dni constant de la maladie dans ce groupe d'ge et que entrane des complications graves pour leur sant. Mettre l'accent sur l'accueil de ces personnes comme quelque chose qui doit tre faite dembl. Le comportement alimentaire est complexe et comprend des dterminants internes et externes aux sujets. L'accs la nourriture, dans la socit moderne, essentiellement urbaine, est dtermine par la structure socio-conomique, qui sattache principalement aux politiques conomique, sociale et agricole de chaque pays. Ainsi, les pratiques alimentaires, mis en place par l'tat de la classe sociale, engendrent des dterminants psychosociaux et culturels. Cependant, il est possible que ces changements trouvent plus ou moins de rsistance en fonction de la culture alimentaire et de la consolidation de ses pratiques tablies et symboliquement valoris. La diversit des temps de pratique dans le programme ne semble pas intimider les moins expriments, il ya un engagement important de toutes les personnes prsentes avec les changements proposs partir de linstalation de la salle de rception, o seront organiss tous les flux de soins, inclus le flux du programme Hiperdia. Le dsir d'tre en mesure d'aider est une constante dans les expressions de ces professionnels. Les expriences russies de liens tablis avec les utilisateurs sont prouvs avec des sourires et des rendements pour les nouveaux rendez-vous. L'attente de la nouvelle organisation du processus de travail dans l'unit apporte un dsir de certains professionnels de soins infirmiers mettre en uvre efficacement le modle et l'assistance technique: ... ce que nous pouvons faire, c'est beaucoup plus ". (infirmire plus exprimente) L'efficacit du secteur des soins gnre une attente de mieux accueillir et par consquent mieux motiver la personne prendre soin de votre sant. Planant toujours une certaine mfiance et l'ignorance des objectifs de cette nouvelle restructuration du processus de

travail, mais les professionnels de la sant croient quil peut faire une diffrence dans les soins de sant. Il ya encore quelques malentendus de tout le personnel de l'unit sur les nuances du programme Hiperdia. Il ny a pas la total comprhension de la complexit de l'action propose. Certains noeuds ont encore besoin d'tre clarifis afin que l'quipe puisse travailler dans les principes thiques. La question pose pour la directrice de la Polyclinique sur le rle de l'Universit Fdrale Fluminense doffrir des cours de formation professionnelle en ducation la sant pour la meilleure performance de cette quipe de professionnels est renforce pour la premier auther avec l'ide de la complmentarit et interdpendance qui guide notre partenariat. Le prmier auther a pu aussi faire une analyse de ses implications avec ce service de sant. Quand j'ai vu cette question, je rflchis mon parcours avec le service, depuis ma formation professionnelle. Jai pu dclarer mon malaise avec le faible investissement qui a t fait par ltat au cours des annes et aussi mes troubles pour menner mes lves de mdecine connatre cette ralit. Cette unit primaire de sant qui fonctionne aussi comme Polyclinique rgional offre des services spcialiss pour plusieurs petites units qui composent le systme de sant de Niteri. Mon superimplication est clair quand je m'occupe dans la recherche sur l'institutionnalisation de la politique de sant dveloppe dans ce service. Aujourd'hui, en tant que rsident dans le quartier, moi et ma famille, ont a le droit d'tre ici comme usagers. Comme prcepteur pour les tudiants en mdecine jai le dsir qu'il y ait des conditions pour l'apprentissage de mes lves que les apportent des connaissances le plus proche que possible des protocoles recommands par le ministre de la Sant. Il manque encore les rflexions de Tuany sur limportance da la bourse PIBIC pour sa formation. Conclusion Le rsultat principal de cette tude est la possibilit pour le professionnel de retrouver une capacit agir en comprenant mieux les aspects affectifs, les dimensions professionnelles et idologiques qui sont inhrents toute pratique. Accepter et analyser

ces dimensions peut contribuer donner plus de puissance et de lgitimit leur travail, ce qui peut avoir un effet sur la qualit de vie des brsiliens qui bnficient du service de sant. partir d'un espace de dialogue et d'analyse rflexive, pouvoir parler comme les institutions nous traversent et les possibilits de ralisation de notre production li au processus subjectif que nous sommes tous exposs constitue un moment d'affirmation de l'autonomie des sujets dans l'exercice de leur pratique professionnelle. Cette tendance la reconstruction du secteur de la sant collective que nous observons aujourd'hui dans la mise en uvre des politiques de sant est important, surtout lorsque l'on considre la dichotomie renforce tout au long de l'histoire du Brsil, entre les soins mdicaux individuelle et la sant publique, et l'hgmonie de la premire par rapport ce dernier. Les professionnels de sant ont pu discuter sur leurs services rendu aux usagers, en particulier ceux que vivent avec l'hypertension et le diabte, mais aussi exposer et rflchir sur leur propre souffrance la souffrance des autres. La sant collective au Brsil, ainsi que la dfinition de l'institution dveloppe par Ren Lourau (1975) a t constitue tout au long de son histoire la suite de processus, parfois plus conservateurs-institus o, parfois plus innovantes/instituants. Dans ses mises jour ont t caractrisant l'institutionnalisation qui, bien que permanent, ne sont pas dfinitifs, toujours soumis de nouvelles dispositions. Cette stratgie a fourni un espace pour parler, couter et mme de catharsis . Le dispositif a travaill comme un analyseur construit", et instituant parce quil a " dsorganis ce que en quelque sorte a t amnage/institut" Tous ont te en mesure d'analyser leurs implications dans ses diffrentes dimensions, partir des relations au sein de l'quipe, avec le directeur et le client. La proposition relative aux soins et la pratique plus interactive entre le service de sant et l'universit peut dj tre observe dans des actions collectives construites avec des membres d'organisations d'ducation et de service. Une nouvelle analyse y commence. Rfrences bibliographiques:
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