Miembro inferior

Fig. 6.21 Membrana sinovial y sus ligamentos.

Fig. 6.22 Ligamentos de la articulacin de la rodilla Ligamento Rotuliano (a menudo denominado tendn rotuliano) Insercin Terminacin del tendn del cudriceps femoral que se extiende desde la rtula hasta la tuberosidad de la tibia; su tensin est controlada por el msculo cudriceps femoral, que estabiliza la articulacin a lo largo de todo el recorrido de su movimiento Desde el epicndilo medial del fmur hasta la tibia Desde el epicndilo lateral del fmur hasta la cabeza del peron Expansin del tendn del semimembranoso, que refuerza la cpsula articular por su zona posterior Desde la porcin anterior del rea intercondlea de la tibia hasta la cara medial del cndilo lateral del fmur Desde la porcin posterior del rea intercondlea de la tibia hasta la cara lateral del cndilo medial del fmur

Colateral tibial o medial Colateral peroneo o lateral Poplteo oblicuo

Cruzado anterior

Fig. 6.23 Meniscos y sus ligamentos.

Cruzado posterior

Irrigacin e inervacin de la articulacin de la rodilla

La irrigacin procede de las ramas para la rodilla (geniculares) de la arteria popltea. La inervacin comprende los ramos articulares de los nervios citico, femoral y obturador.

La articulacin de la rodilla ha de desbloquearse antes de que se pueda efectuar su flexin. Esto lo lleva a cabo el msculo poplteo, que rota el fmur en sentido lateral y relaja los ligamentos.

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Pierna y pie

Fig. 6.24 Movimientos de la articulacin de la rodilla Movimiento Flexin Extensin Rotaciones medial y lateral de la rodilla flexionada Desbloqueo de la rodilla Bloqueo de la rodilla: una rotacin pasiva del fmur sobre la tibia Msculo Isquiotibiales, gastrocnemio, grcil Cudriceps femoral Isquiotibiales Poplteo Aparece al final de la extensin debido a la tensin del ligamento cruzado anterior y al desplazamiento del cndilo medial del fmur en torno a este ligamento

PIerNA Y PIe

esqueleto de la pierna
Las principales caractersticas del esqueleto de la pierna se muestran en la figura 6.25. La membrana intersea es una banda resistente de tejido que une los bordes interseos de la tibia y el peron. Est perforada por la arteria tibial anterior en su porcin superior y por ramas de la arteria peronea en su porcin inferior.

Compartimento anterior (extensor) de la pierna

La musculatura del compartimento anterior se muestra en las figuras 6.27 y 6.28.

Vasos del compartimento anterior

La arteria tibial anterior es el vaso del compartimento anterior (figs. 6.29 y 6.30). Es una rama terminal de la arteria popltea.

Articulacin tibioperonea (proximal) Nervios del compartimento anterior

Se trata de la articulacin entre la cabeza del peron y el cndilo lateral de la tibia. Es una articulacin sinovial estabilizada por los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior de la cabeza del peron. Permite un ligero movimiento de deslizamiento.

El nervio peroneo comn (L4-L5, S1-S2) abandona la fosa popltea para incorporarse al compartimento lateral de la pierna rodeando el cuello del peron

Exploracin fsica

sindesmosis tibioperonea
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La sindesmosis tibioperonea (articulacin tibioperonea distal) se establece entre los extremos inferiores de la tibia y el peron. Es una articulacin fibrosa estabilizada por los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior. Permite escasos movimientos y da estabilidad a la articulacin talocrural manteniendo el malolo lateral sujeto contra la cara lateral del astrgalo.

Compartimentos de la pierna
En la pierna se distinguen los compartimentos anterior, posterior y lateral (peroneo) (fig. 6.26). Los msculos del compartimento posterior quedan divididos en los grupos superficial y profundo por la fascia transversa profunda de la pierna.

Los tabiques intermusculares de la pierna son fuertes y resistentes. Una inflamacin o hemorragia en el compartimento anterior puede comprimir la arteria tibial anterior y el nervio peroneo profundo. ste es el sndrome del compartimento anterior, que se caracteriza por 6 puntos: i) dolor (especialmente con el movimiento, debido a isquemia y acumulacin de cido lctico), ii) ausencia de pulso (la compresin arterial hace que la arteria dorsal del pie resulte impalpable), iii) parlisis (de los msculos extensores, si no se trata), iv) parestesia (en la primera hendidura interdigital debido a la compresin nerviosa), v) fro intenso (mala perfusin del pie), y vi) palidez (piel plida debido a la reducida perfusin).

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Miembro inferior

Fig. 6.26 Compartimentos de la pierna izquierda.

Dorso del pie

Las estructuras del compartimento anterior pasan hacia el dorso del pie. Los tendones del extensor largo de los dedos pasan hacia los cuatro dedos laterales del pie y se unen en una expansin extensora. Estas expansiones tienen la misma disposicin que la existente en los cuatro dedos mediales de la mano. Sobre la falange proximal, todas las expansiones extensoras se dividen en tres bandeletas. La bandeleta axial (central) se inserta en la falange media. Las dos colaterales lo hacen en la falange distal. Cada expansin recibe las inserciones musculares de los interseos y los lumbricales. Los msculos extensor corto de los dedos y extensor corto del dedo gordo (pedio) son los nicos msculos intrnsecos del dorso del pie. Desde su origen en el calcneo, los tres tendones del extensor corto de los dedos se insertan en las caras laterales de los tendones del extensor largo de los dedos para los tres dedos medios a nivel de la articulacin metatarsofalngica. Desde un origen similar, el tendn del extensor corto del dedo gordo se inserta en la falange proximal de este dedo. El vientre muscular de este tendn suele estar separado del resto del msculo. Su inervacin pertenece al nervio peroneo profundo y el msculo extiende los dedos.

Fig. 6.25 Detalles anteriores y posteriores de la tibia y el peron derechos, y relacin de ambos huesos y la membrana intersea en una seccin transversal.

(fig. 6.31). A este nivel se divide en los nervios peroneos superficial y profundo. El nervio peroneo comn es superficial y vulnerable a las lesiones en caso de accidente deportivo. El nervio peroneo profundo inerva los msculos extensores de la pierna y termina como inervacin cutnea de la hendidura de piel entre los dedos primero y segundo. El nervio peroneo superficial inerva el compartimento lateral de la pierna y la piel del dorso del pie.

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Pierna y pie

Fig. 6.27 Musculatura del compartimento anterior de la pierna Nombre del msculo (inervacin) Extensor largo de los dedos (nervio peroneo profundo) Extensor largo del dedo gordo (nervio peroneo profundo) Tercer peroneo (nervio peroneo profundo) Tibial anterior (nervio peroneo profundo) Origen Peron y membrana intersea Peron y membrana intersea Peron y membrana intersea Tibia y membrana intersea Insercin Expansin extensora de los cuatro dedos laterales Base de la falange distal del dedo gordo Base del quinto hueso metatarsiano Cuneiforme medial y base del primer hueso metatarsiano Accin Extiende los dedos y flexiona dorsalmente el pie a nivel de la articulacin talocrural Extiende el dedo gordo y flexiona dorsalmente el pie a nivel de la articulacin talocrural Realiza la flexin dorsal y eversin del pie Realiza la flexin dorsal e inversin del pie

Su banda superior salta desde el borde anterior de la tibia hasta el del peron. La banda inferior tiene forma de Y y se extiende desde el calcneo hasta el malolo medial y la fascia plantar.

Nervios y vasos del dorso del pie

El nervio peroneo profundo y la arteria tibial anterior penetran en el pie por debajo del retinculo de los msculos extensores. La arteria tibial anterior contina como arteria dorsal del pie (pedia) (v. fig. 6.30). Puede palparse entre los tendones del extensor largo del dedo gordo y del extensor largo de los dedos. La inervacin cutnea del dorso del pie procede de los nervios peroneo superficial, peroneo profundo, sural y safeno.

Compartimento lateral de la pierna

La composicin del compartimento lateral se muestra en la figura 6.33. Los msculos que lo integran aparecen resumidos en la figura 6.34 y su inervacin corre a cargo del nervio peroneo superficial.
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Compartimento posterior de la pierna

Fig. 6.28 Msculos extensores del compartimento anterior de la pierna derecha.

Retinculos de los msculos extensores

Los retinculos superior e inferior de los msculos extensores mantienen los tendones extensores firmemente sujetos al dorso del pie (fig. 6.32). Los retinculos son unas estructuras derivadas de la fascia anterior de la pierna.

La figura 6.35 resume la musculatura del compartimento posterior. El sleo es un msculo antigravedad, que se contrae de forma alterna con los msculos extensores de la pierna en la estacin y mantiene el equilibrio. Es un flexor plantar lento de la articulacin talocrural, a diferencia del gastrocnemio, que da lugar a una flexin rpida. La contraccin del sleo ayuda a emprender la accin de caminar, al vencer la inercia del peso del cuerpo.

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Miembro inferior

Fig. 6.29 Irrigacin arterial de los compartimentos posterior y anterior de la pierna derecha.

Fig. 6.30 Irrigacin arterial de la pierna Arteria (origen) Popltea (continuacin de la arteria femoral desde el hiato del aductor) Trayecto Atraviesa la fosa popltea hacia la pierna; finaliza a nivel del borde inferior del msculo poplteo, dividindose en las arterias tibiales anterior y posterior Se incorpora al compartimento anterior a travs de un hendidura en la porcin superior de la membrana intersea y desciende delante de esta membrana Recorre el dorso del pie y origina las arterias tarsianas, arqueada y primera metatarsiana dorsal antes de descender hacia el primer espacio interseo para unirse al arco plantar profundo Recorre el compartimento posterior de la pierna y termina distal al retinculo de los msculos flexores, dividindose en las arterias plantares medial y lateral Desciende por el compartimento posterior adyacente al tabique intermuscular posterior Distribucin Arterias superior, media e inferior de la rodilla para las caras medial y lateral de la rodilla

Tibial anterior (arteria popltea)

Compartimento anterior de la pierna

Dorsal del pie (continuacin de la arteria tibial anterior distal al retinculo de los msculos extensores)

Msculos del dorso del pie; perfora el primer msculo interseo dorsal para contribuir a la formacin del arco plantar profundo

Tibial posterior (arteria popltea)

Compartimentos posterior y lateral de la pierna; la arteria nutricia se introduce en la tibia, contribuye a las anastomosis de la rodilla Compartimento posterior de la pierna; ramas perforantes irrigan el compartimento lateral de la pierna

Peronea (arteria tibial posterior)

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Pierna y pie

Fig. 6.31 Nervios de la pierna

Nervio (origen) Peroneo comn (nervio citico) Trayecto y distribucin Se origina en el vrtice de la fosa popltea y sigue el borde medial del bceps femoral y su tendn; pasa sobre la cara posterior de la cabeza del peron y a continuacin gira en torno a su cuello, profundo al msculo peroneo largo, donde se divide en los nervios peroneos profundo y superficial; inerva la piel de la porcin posterolateral de la pierna mediante su ramo: el nervio cutneo sural lateral Nace entre el msculo peroneo largo y el cuello del peron; desciende delante de la membrana intersea y penetra en el dorso del pie; inerva los msculos anteriores de la pierna y la piel del primer espacio interdigital Desciende acompaando a los vasos femorales y a la vena safena mayor para inervar la piel de la cara medial de la pierna y del pie Se origina entre el msculo peroneo largo y el cuello del peron, y desciende por el compartimento lateral de la pierna; inerva los msculos peroneos largo y corto y la piel de la cara anterior de la pierna y del dorso del pie Desciende entre las dos cabezas del msculo gastrocnemio y se hace superficial a un nivel intermedio de la pierna; inerva la piel de la cara posterolateral de la pierna y de la cara lateral del pie Desciende por la fosa popltea y se sita sobre el msculo poplteo; a continuacin sigue un trayecto inferior junto a los vasos tibiales posteriores y termina, por detrs del retinculo de los msculos flexores, dividindose en los nervios plantares medial y lateral; inerva los msculos posteriores de la pierna, la articulacin de la rodilla, la piel y los msculos de la planta del pie

Peroneo profundo (nervio peroneo comn)

Safeno (nervio femoral) Peroneo superficial (nervio peroneo comn)

Sural (normalmente se origina de los nervios tibial y peroneo comn) Tibial (nervio citico)

La contraccin del sleo y del gastrocnemio contribuye al retorno venoso desde el miembro inferior hacia el corazn.

Retinculo de los msculos flexores

El retinculo de los msculos flexores salta desde el malolo medial al calcneo y la fascia plantar (fig. 6.36). Los msculos flexores profundos pasan por debajo del retinculo rodeados por vainas sinoviales, junto con el nervio tibial y la arteria tibial posterior.
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El peso del cuerpo es transmitido a travs de la tibia y el peron al astrgalo y al calcneo, y a continuacin al resto de los huesos del tarso y del metatarso. El peso descarga en el suelo a nivel de la tuberosidad del calcneo y de las cabezas de los metatarsianos. Los metatarsianos estn constituidos por una base proximal, un cuerpo y una cabeza distal. El primer dedo (el dedo gordo) tiene dos falanges; los dems poseen tres (proximal, media y distal).

esqueleto del pie

El esqueleto del pie consta de los huesos del tarso, los huesos metatarsianos y las falanges (fig. 6.37).

Articulacin talocrural (del tobillo)

La articulacin talocrural (del tobillo) se establece entre la cara superior del astrgalo y el extremo inferior de la tibia y el peron, incluidos los malolos medial y lateral. Es una articulacin sinovial de tipo gnglimo (trclea) y slo permite la flexin y la extensin. En la flexin dorsal (extensin) participan los msculos tibial anterior, extensor largo de los dedos y extensor largo del dedo gordo. En la flexin plantar (flexin) intervienen los msculos gastrocnemio, sleo, flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo gordo y tibial posterior. La articulacin est rodeada por una cpsula articular que es laxa en sentido anteroposterior y est

Para las estructuras que pasan por detrs del malolo medial, recuerda la siguiente regla mnemotcnica: la Tarta nos Produjo Dolor de Abdomen, Vmitos y Nuseas Gastrointestinales (tibial posterior, flexor largo de los dedos, arteria, vena, nervio, flexor largo del dedo gordo).

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Miembro inferior

Fig. 6.33 Compartimento lateral de la pierna y sus estructuras. Fig. 6.32 Estructuras del retinculo de los msculos extensores.

Fig. 6.34 Musculatura del compartimento lateral de la pierna Nombre del msculo (inervacin) Peroneo largo (nervio peroneo superficial) Peroneo corto (nervio peroneo superficial) Origen Peron Peron Insercin Primer metatarsiano y cuneiforme medial Quinto hueso metatarsiano Accin Realiza la flexin plantar y la eversin del pie Realiza la flexin plantar y la eversin del pie

reforzada por fuertes ligamentos colaterales medial y lateral. El ligamento colateral medial (deltoideo) se extiende desde el malolo medial hasta la tuberosidad del navicular, el sustentculo del astrgalo (en el calcneo) y el tubrculo medial del astrgalo. El ligamento colateral lateral surge del malolo lateral y se inserta en el cuello del astrgalo, el calcneo y el tubrculo lateral del astrgalo (es el ligamento que resulta lesionado con mayor frecuencia y da lugar a esguince de tobillo).

La superficie articular del astrgalo tiene forma de cua, siendo ms ancha su zona anterior que la posterior. Por ello, la articulacin talocrural es ms estable en la flexin dorsal porque el borde anterior ms ancho queda enclavado entre los dos malolos, que lo abrazan. Su irrigacin procede de las arterias tibiales anterior y posterior. La inervacin corresponde a los nervios tibial y peroneo profundo.

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Pierna y pie

Fig. 6.35 Musculatura del compartimento posterior de la pierna Grupo superficial Nombre del msculo (inervacin) Plantar (nervio tibial) Sleo (nervio tibial) Gastrocnemio (nervio tibial) Origen Lnea supracondlea lateral del fmur Tibia y peron Proximal a los cndilos medial y lateral del fmur Insercin Calcneo Mediante el tendn calcneo (tendn de Aquiles) en el calcneo Mediante el tendn calcneo (tendn de Aquiles) en el calcneo Grupo profundo Nombre del msculo (inervacin) Flexor largo de los dedos (nervio tibial) Flexor largo del dedo gordo (nervio tibial) Tibial posterior (nervio tibial) Origen Tibia Insercin Falanges distales de los cuatro dedos laterales Falange distal del dedo gordo Hueso navicular y huesos adyacentes Accin Flexiona los cuatro dedos laterales; realiza la flexin plantar del pie Flexiona el dedo gordo; realiza la flexin plantar del pie Realiza la flexin plantar y la inversin del pie
Fig. 6.36 Retinculo de los msculos flexores.

Accin

Estos msculos realizan la flexin plantar del pie a nivel de la articulacin talocrural

Peron Tibia y peron, y membrana intersea

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Articulaciones intertarsianas del pie

Las articulaciones intertarsianas del pie se forman entre los huesos articulados del tarso. Todas son articulaciones sinoviales excepto la articulacin cuboideonavicular, que es una articulacin fibrosa.

Articulacin subastragalina (astragalocalcnea)

La articulacin subastragalina est formada por la articulacin del astrgalo con el calcneo. Se encuentra reforzada por los ligamentos astragalocalcneos. En esta articulacin tienen lugar movimientos de

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Miembro inferior

inversin y eversin (para una descripcin de estos movimientos v. cap. 1).

Articulacin transversa del tarso (articulaciones mediotarsianas)

La articulacin transversa del tarso comprende las articulaciones astragalocalcaneonavicular y calcaneocuboidea. La articulacin astragalocalcaneonavicular est formada por el astrgalo, el calcneo y el navicular. Se encuentra reforzada por el ligamento calcaneonavicular plantar (resorte). La articulacin calcaneocuboidea est integrada por el calcneo y el cuboides. Se encuentra reforzada por el ligamento bifurcado y por los ligamentos plantares largo y cortos. Los movimientos de estas articulaciones son la inversin y la eversin.

Otras articulaciones del tarso

Las articulaciones cuneonavicular, cuboideonavicular, intercuneal y cuneocuboidea estn reforzadas por ligamentos dorsales, plantares e interseos. En estas articulaciones hay muy pocos movimientos, y slo un pequeo grado de deslizamiento.

Arcos del pie

Cada pie tiene un arco longitudinal lateral y otro medial. Si se juntan los pies, forman un arco transverso. Estos arcos soportan el peso del cuerpo, y se mantienen por la forma de los huesos, los msculos y los ligamentos. El arco medial es ms alto que el lateral y se compone del calcneo, el astrgalo, el navicular, los huesos cuneiformes o cuas y los tres metatarsianos mediales. El astrgalo acta como la piedra angular en el centro del arco. Los ligamentos calcaneonavicular plantar (resorte) y plantares largo y cortos, con los potentes ligamentos dorsales, mantienen juntos los huesos. La aponeurosis plantar, los msculos abductores y flexores de la primera y tercera capas, y el tendn del flexor largo de los dedos, sostienen el arco. Finalmente, los msculos tibiales y el ligamento deltoideo mantienen el arco suspendido por medio de sus inserciones. El arco lateral consta del calcneo, el cuboides y los dos metatarsianos laterales. Se mantiene por los ligamentos plantares largo y corto (calcaneocuboideo), la aponeurosis plantar, los msculos de la primera capa del pie y el tendn del peroneo largo. Cada pie posee la mitad del arco transverso. Esta mitad consta de las bases de los metatarsianos, el cuboides y los tres cuneiformes. Se mantiene por los

Fig. 6.37 Esqueleto del pie.

Traumatologa La articulacin talocrural (del tobillo) es una articulacin que se lesiona con frecuencia por inversin forzada. El ligamento colateral lateral est integrado por tres bandas y es ms dbil que el ligamento colateral medial (deltoideo). Como consecuencia de ello, el ligamento colateral lateral es ms propenso a desgarrarse en los esguinces de tobillo. Existen tres grados de esguince: i) distensin del ligamento; ii) desgarro parcial (no del ligamento en su totalidad), y iii) desgarro completo. La lesin del ligamento da lugar a un tobillo inestable que es propenso a la inversin involuntaria.

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Pierna y pie

huesos cuneiformes, que tienen forma de cua, y las bases de los metatarsianos, los potentes ligamentos plantares largo y corto, as como los ligamentos transversos profundos. Los tendones de los peroneos largo y corto mantienen suspendido el arco y unidos sus extremos.

Los msculos de la planta del pie se distribuyen en cuatro capas (v. fig. 6.39). El eje de abduccin y aduccin pasa por el segundo dedo. Por tanto, los dedos se acercan (aduccin) o alejan (abduccin) de este dedo.

Planta del pie

La planta soporta el peso del cuerpo. Su piel es gruesa y carece de pelo. Unos tabiques fibrosos dividen la grasa subcutnea en pequeos lculos y fijan la piel a la fascia profunda o aponeurosis plantar ( fig. 6.38). Esto dificulta las inyecciones subcutneas. La aponeurosis plantar se extiende desde la tuberosidad del calcneo y se divide en cinco bandas que se bifurcan y se insertan en las vainas fibrosas de los flexores a nivel de la base de los dedos. Su bifurcacin permite el paso de los tendones de los flexores. Es muy fuerte, sostiene el arco longitudinal y protege los msculos, vasos y nervios subyacentes. Est perforada por los nervios cutneos que inervan a la planta del pie.

Nervios del pie

Los nervios del pie se describen en las figuras 6.40 y 6.41.

Irrigacin del pie

La arteria tibial posterior termina dividindose en las arterias plantares medial y lateral bajo el retinculo de los msculos flexores (fig. 6.42). La arteria plantar medial se dirige hacia delante acompaada por el nervio plantar medial. Desprende ramas musculares y finaliza como rama digital plantar para la cara medial del dedo gordo y las ramas que se unen a las ramas metatarsianas plantares del arco plantar profundo. La arteria plantar lateral cruza la planta del pie y desde ella surgen ramas musculares y cutneas. A nivel de la base del quinto metatarsiano la arteria se dirige hacia la zona medial y se anastomosa con la arteria dorsal del pie para completar el arco plantar profundo. Desde l, surgen las arterias metatarsianas plantares, que dan lugar a las arterias digitales plantares para los dedos.

vainas fibrosas y sinoviales de los flexores

Las vainas fibrosas de los flexores en el pie son semejantes a las de la mano. Se extienden desde la cabeza del metatarsiano hasta la base de la falange distal y rodean a las vainas sinoviales. La vaina posee unas fibras anulares sobre los huesos y unas fibras cruzadas sobre las articulaciones (para permitir el movimiento).

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Observa que el nervio plantar lateral posee en el pie una distribucin similar a la del nervio cubital en la mano (ambos tienen un ramo superficial y otro profundo) y que el nervio plantar medial tiene en el pie una distribucin similar a la del nervio mediano en la mano.
Fig. 6.38 Fascia plantar e inervacin cutnea de la planta del pie.

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Miembro inferior

Fig. 6.39 Msculos intrnsecos de la planta del pie. (IF, articulacin interfalngica; IFD, articulacin interfalngica distal; IFP, articulacin interfalngica proximal; MTF, articulacin metatarsofalngica.)
Msculo (inervacin) Primera capa Abductor del dedo gordo (nervio plantar medial) Flexor corto de los dedos (nervio plantar medial) Calcneo, retinculo de los msculos flexores, aponeurosis plantar Calcneo, aponeurosis plantar Falange proximal del dedo gordo Cada tendn se bifurca y se inserta en la falange media de los cuatro dedos laterales Falange proximal del dedo pequeo Abduce el dedo gordo Origen Insercin Accin

Flexiona los cuatro dedos laterales

Abductor del dedo pequeo (nervio plantar lateral) Segunda capa Cuadrado plantar o flexor accesorio (nervio plantar lateral)

Calcneo, aponeurosis plantar

Abduce el dedo pequeo

Calcneo

Tendn del flexor largo de los dedos

Tira del tendn del flexor largo de los dedos y elimina la holgura de este tendn cuando el tobillo se encuentra en flexin plantar; esto permite que los dedos puedan flexionarse en esta posicin Mantiene la extensin de los dedos en las IFD e IFP mientras los tendones del flexor largo de los dedos flexionan los cuatro dedos laterales en la MTF

Lumbricales (primer lumbrical medial: nervio plantar medial; los tres lumbricales laterales: nervio plantar lateral) Tercera capa Flexor corto del dedo gordo (nervio plantar medial) Aductor del dedo gordo: (nervio plantar lateral) Cabeza oblicua Cabeza transversa Flexor corto del dedo pequeo (nervio plantar lateral) Cuarta capa Interseos plantares (nervio plantar lateral) Interseos dorsales (nervio plantar lateral)

Tendones del flexor largo de los dedos

Expansiones extensoras de los cuatro dedos laterales

Cuboides y los tres cuneiformes Bases del segundo al cuarto metatarsiano y ligamentos plantares Ligamento metatarsiano transverso profundo Quinto metatarsiano

Falange proximal del dedo gordo Ambas cabezas se insertan en la falange proximal del dedo gordo

Flexiona el dedo gordo Aduce el dedo gordo hacia el segundo dedo

Falange proximal del dedo pequeo

Flexiona el dedo pequeo

Tercer, cuarto y quinto metatarsianos Primero y segundo; segundo y tercero; tercero y cuarto; cuarto y quinto metatarsianos

Falange proximal de los dedos y sus expansiones extensoras Falange proximal de los dedos y sus expansiones extensoras

Aducen los dedos hacia el segundo dedo Abducen los dedos desde el segundo dedo; con los interseos plantares y los lumbricales, extienden las IFD, IFP y flexionan las MTF

Las vainas sinoviales para los tendones del flexor largo de los dedos los rodean desde por encima del retinculo fibroso de los msculos flexores hasta el hueso navicular. El tendn del flexor largo del dedo gordo est cubierto por una vaina sinovial, desde por encima del retinculo hasta la base del primer

metatarsiano. Cuando los mencionados tendones penetran en su vaina fibrosa, quedan cubiertos de nuevo por una vaina sinovial. La vaina sinovial para el tibial posterior se extiende desde el retinculo de los msculos flexores hasta la insercin de los tendones en el navicular.

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Anatoma radiolgica

Funciones de los pies

Los pies sirven para: Soportar el peso del cuerpo. Mantener el equilibrio y permitir el movimiento sobre superficies irregulares. Actuar como palancas de propulsin, por ejemplo, durante la marcha y la carrera.

ANATOMA rADIOLGICA

Tcnicas de diagnstico por imagen para huesos y articulaciones

Cuando existen sntomas y/o signos de problemas articulares o de una fractura, generalmente la primera tcnica de diagnstico por imagen que se utiliza es una radiografa. Se obtienen dos imgenes con un ngulo de 90 una respecto a la otra, y en algunos casos se obtienen imgenes de las articulaciones que hay por encima y por debajo de la lesin, especialmente si la lesin afecta al antebrazo o a la pierna. Puede obtenerse informacin no slo sobre los huesos o articulaciones, sino tambin sobre los tejidos que los rodean, por ejemplo, la calcificacin puede indicar un tumor o un problema endocrino.

Anatoma radiolgica normal

Para una descripcin de la anatoma radiolgica normal del miembro vase el captulo 2. Las figuras 6.43, 6.44 y 6.45 muestran imgenes de articulaciones normales de la cadera, de la rodilla y del pie. Aparece indicada la osteologa del miembro inferior.

Fig. 6.40 Nervios del pie.

Fig. 6.41 Resumen de los nervios del pie

Nervio (origen) Safeno (nervio femoral) Peroneo superficial (nervio peroneo comn) Peroneo profundo (nervio peroneo comn) Plantar medial (ramo terminal ms grueso del nervio tibial) Distribucin Inerva la piel del lado medial del pie, extendindose anteriormente hasta la cabeza del primer metatarsiano Inerva la piel del dorso del pie y de todos los dedos, excepto los lados contiguos del primer y segundo dedos Inerva los msculos extensor corto de los dedos, extensor corto del dedo gordo y la piel de los lados contiguos del primer y el segundo dedos Inerva la piel del lado medial de la planta del pie y la cara plantar de los tres y medio primeros dedos; tambin inerva los msculos abductor del dedo gordo, flexor corto de los dedos, flexor corto del dedo gordo y primer lumbrical Inerva los msculos cuadrado plantar, abductor del dedo pequeo y flexor corto del dedo pequeo; su ramo profundo inerva los msculos interseos plantares y dorsales, los tres lumbricales laterales y el aductor del dedo gordo; inerva la piel de la planta que queda lateral a una lnea que divida el cuarto dedo Lado lateral del pie Piel del taln

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Plantar lateral (ramo terminal ms delgado del nervio tibial)

Sural (nervios tibial y peroneo comn) Nervios calcneos (nervios tibial y sural)

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Miembro inferior

Fig. 6.42 Irrigacin e inervacin de la planta del pie.

Traumatologa En la artrosis, se aprecian cambios caractersticos en las articulaciones. Entre ellos se incluyen estrechamiento del espacio articular, esclerosis subcondral (el hueso parece ms blanco bajo el cartlago hialino articular), quistes seos (visibles como reas oscuras en los huesos adyacentes a la articulacin) y osteofitos (crecimientos seos a modo de espolones lisos).

En una radiografa normal de la cadera puede trazarse una lnea curva imaginaria con el dedo. Comenzando en el cuerpo del fmur, en situacin medial, trazar una lnea en sentido proximal a travs del cuello del fmur (medialmente) hasta la rama superior del pubis (borde anterior). Esta lnea se conoce como lnea de Shenton, y cualquier alteracin de su trazado convexo uniforme sugiere la existencia de una fractura del cuello del fmur.

Interpretacin metdica de una radiografa

Para consultar la descripcin del mtodo para interpretar una radiografa del miembro inferior vase el captulo 2. El mtodo es aplicable tambin al miembro superior.

Angiografa de los miembros

En las figuras 6.46, 6.47 y 6.48, la arteriografa muestra la irrigacin arterial de cadera, muslo, rodilla, pierna y pie.

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Anatoma radiolgica

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Fig. 6.43 Radiografa anteroposterior de la cadera derecha.

Acetbulo Lnea arqueada Ilion Fosita de la cabeza del fmur Trocnter mayor Cabeza del fmur Rama inferior del pubis Cuerpo del fmur Lnea intertrocantrea Espina citica Tuberosidad isquitica Trocnter menor Cuello del fmur Agujero obturado Borde del acetbulo Rama superior del pubis

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Fig. 6.44 Radiografa anteroposterior de la rodilla.

Vrtice de la cabeza del peron Vrtice de la rtula Base de la rtula Fmur Cabeza del peron Fosa intercondlea Cndilo lateral del fmur Cndilo lateral de la tibia Epicndilo lateral del fmur Cndilo medial del fmur Cndilo medial de la tibia Epicndilo medial del fmur Rtula Tibia Tubrculos de la eminencia intercondlea

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Miembro inferior

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Fig. 6.45 Radiografa del pie.

Calcneo Cuboides Falange distal del segundo dedo Primer metatarsiano Cuneiforme intermedio Cuneiforme lateral Cuneiforme medial Falange media del segundo dedo Navicular Falange proximal del segundo dedo Huesos sesamoideos en el msculo flexor corto del dedo gordo Astrgalo Tuberosidad de la base del quinto metatarsiano

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Anatoma radiolgica

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1 2 3 4 5 6 7

Arteria femoral comn Arteria femoral superficial Arteria femoral profunda Arteria circunfleja femoral lateral Arteria circunfleja femoral medial Arteria perforante Catter introducido a travs de la arteria femoral en la aorta abdominal

Fig. 6.46 Arteriografa femoral.

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Miembro inferior

Fig. 6.47 Arteriografa popltea. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Arteria popltea Arteria superior lateral de la rodilla Arteria superior medial de la rodilla Arteria inferior medial de la rodilla Arteria inferior lateral de la rodilla Arteria tibial anterior Arteria tibial posterior Arteria peronea Ramas musculares de la arteria tibial posterior Ramas musculares de la arteria tibial anterior

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Anatoma radiolgica

1 2 3 4 5 6 7 8 Fig. 6.48 Arteriografa del pie.

Arteria tibial posterior Arteria tibial anterior Arteria peronea Arteria dorsal del pie Arteria plantar lateral Arco plantar profundo Arteria plantar medial Arteria calcnea medial

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Cabeza y cuello
Objetivos
En este captulo aprenders a:

Enumerar cada uno de los huesos que componen el crneo, sus orificios y sus articulaciones: suturas y sinoviales. Describir la irrigacin arterial y venosa, as como la inervacin de la cara y el cuero cabelludo. Describir la disposicin de la duramadre y las zonas donde se refleja, incluyendo los senos venosos que forma. Describir la irrigacin cerebral y poder explicar el crculo arterial del cerebro (de Willis). Enumerar los nervios craneales y sus funciones. Conocer el contenido de la rbita, incluidos los msculos extrnsecos del globo ocular, su inervacin y acciones. Describir la anatoma de la glndula partida y las estructuras que la atraviesan. Enumerar los ramos de los nervios trigmino y facial, as como sus inervaciones motoras o sensitivas. Describir las fascias del cuello y sus contenidos, especialmente las arterias y nervios presentes. Comprender las estructuras musculares de la faringe, lengua y paladar, su inervacin e irrigacin. Describir la estructura de la laringe, incluyendo sus membranas, cartlagos, musculatura e inervacin. Reconocer los detalles seos de una radiografa normal del crneo. Tener un mtodo para interpretar una radiografa craneal.

Regiones Y Componentes De La Cabeza Y DeL CueLLo

Norma occipital
Es la visin posterior, vase la figura 7.2. La apfisis mastoides del hueso temporal y la protuberancia occipital externa, una elevacin del hueso occipital en la lnea media desde la que se extiende, en direccin lateral, la lnea nucal superior, son importantes puntos de insercin muscular.

esqueleto de la cabeza
El esqueleto de la cabeza consta de una serie de diferentes huesos unidos por suturas. Estos huesos pueden dividirse en: El crneo (formado por las lminas [tablas] externa e interna, separadas por el dploe, v. fig. 7.10). El esqueleto facial. El crneo se subdivide en: Una porcin superior: la calvaria (bveda craneal). Una porcin inferior: la base del crneo.

Norma facial
Es la visin anterior, vase la figura 7.3. Los huesos frontales forman la frente y los bordes supraorbitarios (en la pg. 195 se describen los otros lmites). Se articulan con los huesos nasales y con la apfisis frontal de los huesos maxilares. La mandbula se sita debajo del maxilar. Los dientes se implantan en la mandbula y en el maxilar.

Norma vertical
La visin superior se ilustra en la figura 7.1.
2010. Elsevier Espaa S.L. Reservados todos los derechos

Norma lateral
Es la visin lateral, vase la figura 7.4. El hueso parietal se articula con el ala mayor del hueso esfenoides y

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Cabeza y cuello

Fig. 7.1 Crneo visto por arriba.

Fig. 7.3 Crneo visto por delante.

El arco cigomtico est formado por la apfisis cigomtica del hueso temporal y la apfisis temporal del hueso cigomtico.

Norma basilar
Es la visin inferior o base externa del crneo, vase la figura 7.5. El paladar est formado por la apfisis palatina de los huesos maxilares y la lmina horizontal de los huesos palatinos. La apfisis alveolar de los maxilares rodea el paladar.

Orificios del crneo

Las figuras 7.6 y 7.16 muestran los principales orificios de la base del crneo y su contenido.

Crneo fetal
Fig. 7.2 Crneo visto por detrs.

El crneo del feto se diferencia del crneo del adulto en lo siguiente: El esqueleto facial es proporcionalmente ms pequeo. Algunas protuberancias (p. ej., la apfisis mastoides) an no estn formadas. Existe una sutura media entre los huesos frontales: la sutura metpica, que suele desaparecer hacia los 6 aos de edad.

con el hueso temporal. La arteria menngea media se encuentra justo en la profundidad del punto donde coinciden estos tres huesos, llamado pterin. Una fractura a nivel del pterin puede lesionar la arteria y provocar un hematoma extradural (v. pg. 190).

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Cara y cuero cabelludo

Fig. 7.4 Visin lateral del crneo.

Existen dos zonas de discontinuidad fibrosa entre los huesos, las fontanelas. La fontanela anterior est en el bregma (y se cierra en los primeros 6 meses de vida extrauterina), y la posterior, en el lambda (y se cierra a los 18-24 meses).

Vrtebras cervicales
Existen siete vrtebras cervicales que constituyen el esqueleto del cuello, que se explica detalladamente en el captulo 8. Todas, excepto C1 (atlas), C2 (axis) y C7, son vrtebras tpicas (figs. 7.7 y 7.8). La C7 posee una apfisis espinosa ms larga, que normalmente es la apfisis espinosa palpable ms superior.

(apfisis odontoides) del axis y el arco anterior del atlas. Estas articulaciones permiten los movimientos de rotacin de la cabeza en los que el crneo y el atlas rotan como una unidad sobre el axis. Los ligamentos alares evitan una rotacin excesiva. El ligamento transverso del atlas sujeta el diente del axis contra el arco anterior del atlas.

Fractura del ahorcado La rotura de este ligamento, por ejemplo, en un traumatismo craneal, permite que el diente del axis choque contra la mdula espinal cervical, provocando una parlisis del cuerpo por debajo del cuello. Si el diente del axis comprime la mdula oblongada, el paciente puede fallecer.

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articulacin atlantooccipital
Es la articulacin que se establece entre las caras articulares superiores de las masas laterales de la vrtebra C1 y los cndilos del occipital. Es una articulacin sinovial rodeada por una cpsula laxa. Permite la flexin y la extensin de la cabeza, pero no la rotacin.

CaRa Y CueRo CabeLLuDo

articulaciones atlantoaxiales
Existen dos articulaciones sinoviales entre las caras articulares de las masas laterales del axis y del atlas (fig. 7.9) y una articulacin media entre el diente

Cuero cabelludo
El cuero cabelludo consta de cinco capas (fig. 7.10) y posee una irrigacin muy abundante (fig. 7.11). Las venas del cuero cabelludo siguen el trayecto de las arterias, y conectan con las venas diploicas de

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Cabeza y cuello

Fig. 7.5 Crneo visto por debajo.

El orden de las capas del cuero cabelludo (scalp en ingls) es el siguiente: S C A L P Piel (Skin en ingls) Tejido conjuntivo Aponeurosis Tejido conjuntivo laxo Pericrneo (periostio)

Laceracin del cuero cabelludo La irrigacin de esta regin es muy rica y suele provocar hemorragias abundantes, los vasos discurren por la capa de tejido conjuntivo, lo que los mantiene abiertos. Una herida que atraviese la aponeurosis de forma transversal, se abrir mucho, mientras que si es longitudinal o superficial, apenas lo har. Otro punto importante que hay que recordar es que el suministro arterial viene desde abajo, esto nos informar de si un colgajo del cuero cabelludo puede o no mantener su irrigacin.

la calvaria y con los senos venosos intracraneales mediante ramas emisarias avalvulares. Por tanto, las infecciones del cuero cabelludo son potencialmente graves y pueden extenderse hacia el interior del crneo. La inervacin sensitiva del cuero cabelludo se muestra en la figura 7.11. Los msculos del cuero cabelludo y del odo externo estn inervados por el nervio facial.

Cara
La piel de la cara est unida a los huesos faciales mediante un tejido conjuntivo laxo, en el que se sita la musculatura de la expresin facial. Carece

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Cara y cuero cabelludo

Fig. 7.6 Principales orificios de la base del crneo y las estructuras que los atraviesan Orificio craneal Estructuras que los atraviesan Fosa craneal anterior Lmina cribosa Nervio olfatorio Fosa craneal media Agujero oval Agujero redondo Agujero espinoso Agujero rasgado (slo la porcin superior) Conducto ptico (agujero ptico) Fisura orbitaria superior Nervio V3 (nervio mandibular del nervio trigmino), nervio petroso menor Nervio V2 (nervio maxilar del nervio trigmino) Arteria y vena menngeas medias Arteria cartida interna, nervio petroso mayor Nervio ptico, arteria oftlmica Ramos lagrimal, frontal y nasociliar de V1 (nervio oftlmico del nervio trigmino); nervios oculomotor, abducens y troclear; vena oftlmica superior Fosa craneal posterior Agujero magno Conducto del nervio hipogloso Conducto auditivo interno Agujero yugular Mdula oblongada, raz espinal del nervio accesorio, nervios cervicales superiores, arterias vertebrales derecha e izquierda Nervio hipogloso Nervios facial y vestibulococlear; arteria laberntica Nervios glosofarngeo, vago y accesorio; el seno sigmoideo se transforma en la vena yugular interna

Fig. 7.8 Caractersticas distintivas de una vrtebra cervical tpica Porcin Cuerpo Caractersticas Pequeo, ms largo en sentido lateral que en sentido anteroposterior; su cara superior es cncava y la inferior convexa Grande y triangular Agujeros transversos (pequeo o ausente en C7) Las carillas articulares superiores se orientan en sentido posterosuperior, y las inferiores en sentido anteroinferior Corta y bfida entre C3 y C5; larga en C6 y ms larga en C7

Agujero vertebral Apfisis transversas

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Apfisis articulares
Fig. 7.7 Vrtebra cervical tpica.

Apfisis espinosa

de fascia profunda. Como la del cuero cabelludo, la piel de la cara es muy sensible y est muy vascularizada. La inervacin sensitiva de la cara procede del nervio trigmino (v). Posee tres ramos: los nervios oftlmico (v1), maxilar (v2) y mandibular (v3), que inervan los tercios superior, intermedio e inferior de la cara, respectivamente (fig. 7.12).

Hematoma subaponeurtico Una hemorragia por debajo de la aponeurosis, por ejemplo, por un golpe en la zona occipital o una laceracin del cuero cabelludo, puede desplazarse hacia delante por el plano subaponeurtico hasta provocar un hematoma periorbitario.

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Cabeza y cuello

Msculos de la cara
La mayora de los msculos de la expresin facial se insertan en la piel que los cubre (fig. 7.13). Todos estos msculos estn inervados por el nervio facial (vii).

Occipitofrontal Est formado por dos vientres frontales y otros dos occipitales, unidos por un tendn aponeurtico plano, que forma parte del cuero cabelludo. Permite la elevacin de las cejas. Orbicular del ojo Tiene una porcin orbitaria (que cierra el ojo) y una palpebral (que permite el parpadeo), que se insertan en el hueso mediante el ligamento palpebral medial, en el ngulo medial del ojo. Buccinador Este msculo se sita en la mejilla, empuja el bolo alimenticio hacia el vestbulo de la boca. Orbicular de la boca Se sita alrededor de la boca y permite cerrar y apretar los labios.

Inervacin motora de la cara

Corresponde al nervio facial (vii). Este nervio sale del crneo a travs del agujero estilomastoideo para situarse entre la rama de la mandbula y la apfisis mastoides. Penetra en la glndula partida y se divide en cinco grupos de ramos terminales que inervan los msculos de la expresin facial (v. fig. 7.12). Antes de entrar en la glndula partida, el nervio facial emite el nervio auricular posterior y un ramo muscular que inerva el vientre occipital del msculo

Fig. 7.9 Atlas y axis (con sus articulaciones).

Fig. 7.10 Capas del cuero cabelludo.

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Cara y cuero cabelludo

Fig. 7.11 Inervacin e irrigacin arterial del cuero cabelludo.

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Fig. 7.12 Nervios de la cara. La figura de la derecha muestra la distribucin de los ramos del nervio trigmino. Observa que el nervio auricular mayor no forma parte del nervio trigmino.

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Cabeza y cuello

Fig. 7.13 Msculos de la cara.

occipitofrontal, el msculo estilohioideo y el vientre posterior del msculo digstrico.

Respecto a las venas (fig. 7.14): La vena facial se forma por la unin de las venas supraorbitaria y supratroclear (frontal). Desciende por la cara y recibe las tributarias satlites de las ramas de la arteria. Las venas temporal superficial y maxilar se unen para formar la vena retromandibular, a la altura de la glndula partida. La vena auricular posterior, junto a la divisin posterior de la vena retromandibular, forman la vena yugular externa. Las venas occipitales drenan en el complejo venoso suboccipital. La vena facial y la divisin anterior de la vena retromandibular drenan en la vena yugular interna.

Vascularizacin de la cara
La cara posee una irrigacin muy abundante, derivada fundamentalmente de las arterias facial y temporal superficial, ambas ramas de la arteria cartida externa (fig. 7.14). La arteria facial asciende en profundidad a la glndula submandibular, gira alrededor del borde inferior de la mandbula y entra en la cara. Da origen a las arterias labial inferior, labial superior y nasal lateral, y termina en el ngulo medial del ojo como arteria angular. Las arterias supraorbitaria y supratroclear son ramas terminales de la arteria oftlmica, rama a su vez de la arteria cartida interna.

Para recordar los ramos del nervio facial para la cara, utiliza la siguiente regla mnemotcnica: Tres Cafres Bromean Mientras Comen (temporal, cigomtico, bucal, mandibular, cervical).

Mientras que la arteria facial es rama de la arteria cartida externa, la vena facial drena en la vena yugular interna.

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Cavidad craneal y meninges

Fig. 7.14 Irrigacin de la cara.

Drenaje linftico de la cara

Todos los vasos linfticos de la cara drenan finalmente en los ndulos linfticos de la cadena cervical profunda (fig. 7.15).

CaViDaD CRaneaL Y meninges

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Fig. 7.15 Drenaje linftico de la cara. (Adaptada de Anatomy as a Basis for Clinical Medicine, de E. C. B. Hall-Craggs. Por cortesa de Williams & Wilkins.)

El crneo protege el encfalo y sus meninges circundantes. Est recubierto por periostio: el pericrneo en la cara externa, y el endocrneo en la cara interna. Ambas capas se unen en las suturas craneales. Los huesos del crneo estn formados por las lminas (tablas) externa e interna de hueso compacto, separadas por hueso esponjoso que contiene mdula roja, el dploe (v. fig. 7.10). La cara interna de la base del crneo puede dividirse en las fosas craneales anterior, media y posterior (fig. 7.16). Los orificios de las fosas craneales y sus principales contenidos se sintetizan en la figura 7.6.

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Cabeza y cuello

Fig. 7.16 Cara interna de la base del crneo, mostrando las fosas craneales.

Fosas craneales
Fosa craneal anterior
La fosa craneal anterior contiene los lbulos frontales del cerebro y los bulbos olfatorios. En ella se encuentra la lmina cribosa del etmoides (perforada por los nervios olfatorios) y, en posicin vertical, la crista galli.

Tumor hipofisario Un tumor hipofisario puede comprimir el quiasma ptico. Como ste transporta las fibras de los campos visuales temporales, el paciente sufrir una visin en tnel o hemianopsia bitemporal.

Fosa craneal media

Una depresin poco profunda (impresin trigeminal) junto al vrtice de la porcin petrosa del temporal, aloja el ganglio trigeminal. La fosa craneal media contiene los lbulos temporales de los hemisferios cerebrales, el prosencfalo basal, el quiasma ptico, la terminacin de las arterias cartidas internas y la hipfisis o glndula pituitaria. El quiasma ptico descansa sobre (y no dentro de!) el surco prequiasmtico, en cuyos extremos se abren los conductos pticos. La hipfisis se sita en la fosa hipofisaria o silla turca, bajo el quiasma ptico.

meninges
Existen tres capas menngeas que rodean el encfalo y la mdula espinal (v. fig. 7.10): la duramadre, la aracnoides y la piamadre.

Duramadre
La duramadre est formada por un denso tejido fibroso firmemente adherido al endocrneo. Se contina con la duramadre de la mdula espinal a travs del agujero magno. La duramadre enva vainas que rodean a los nervios craneales y que se unen con el epineuro de los nervios fuera del crneo. La duramadre forma cuatro tabiques que sostienen el encfalo y restringen su movimiento: Hoz del cerebro Es un pliegue de duramadre con forma de hoz situado en la lnea media entre los dos hemisferios cerebrales

Fosa craneal posterior

La fosa craneal posterior est cubierta por el tentorio del cerebelo de la duramadre. Contiene la mdula oblongada (bulbo raqudeo), el puente, el cerebelo y el mesencfalo.

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Cavidad craneal y meninges

Fig. 7.17 (A) Posiciones de los senos venosos craneales. (B) Hoz del cerebro, hoz del cerebelo, diafragma de la silla y tentorio del cerebelo.

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Algunos anatomistas se refieren a la duramadre como la capa menngea de la duramadre, y a la capa peristica del endocrneo como la capa peristica de la duramadre.

borde inferior libre. El seno recto se sita a lo largo de su unin con el tentorio del cerebelo. Tentorio (tienda) del cerebelo Es un pliegue de duramadre con forma de semiluna que constituye el techo de la fosa craneal posterior (v. fig. 7.17). Cubre el cerebelo y sostiene los lbulos occipitales de los hemisferios cerebrales. El tentorio tiene una insercin que comienza, a cada lado, en las apfisis clinoides posteriores; contina hacia atrs a lo largo de la porcin petrosa del temporal, y se incurva alrededor de la cara interna del hueso occipital. Posteriormente, la hoz del cerebro y la hoz

(fig. 7.17). Se fija anteriormente a la crista galli y, posteriormente, se confunde con el tentorio del cerebelo. El seno sagital (longitudinal) superior recorre su borde superior (su zona de insercin a la calvaria). El seno sagital (longitudinal) inferior recorre su

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