v1.

0 Fisiologa gastrointestinal: Estructura del aparato digestivo: Es un tubo largo, que tiene 10-11 m de longitud, comienza en la boca y termina en el ano. Funciones: Ingestin, digestin y absorcin de los alimentos la absorcin se produce en el intestino delgado en las porciones del yeyuno y del duodeno; y algo del leon.

Regulacin del sistema digestivo: Regulacin extrnseca: Est mediada por el Sistema Nervioso autnomo o vegetativo, el simptico tiene efecto de inhibir los procesos digestivos, con produccin de catecolaminas y el parasimptico estimula las funciones digestivas. Se da un intercambio continuo del SNC y SNE. Neuronas aferentes informan: o Contenido Qumico o Situacin mecnica (tensin o relajacin) o Condicin del tejido (inflamacin, pH, calor, fro) Neuronas eferentes o Vas vagales y espinales

Efectos extrnsecos: Simptico Post ganglionar: Norepinefrina o Origen: G. Prevertebrales; motor y secretor G. Paravertebrales; Vasos sanguneos Parasimptico: Acetilcolina o Origen: SNC Nervios plvicos: Colon distal y recto

Regulacin intrnseca: Es propia de la pared del aparato digestivo, con plexos nerviosos a distintos niveles regulados por el Sistema Nervioso que van a intervenir en los movimientos peristlticos o en el trnsito intestinal. Plexo submucoso de Meissner; entre la capa circular media y mucosa Plexo mienterico de Auerbach; entre las capas musculares longitudinal externa y circular media.

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v1.0 Regulacin hormonal: Circulan por la sangre y llegan al aparato circulatorio, por ejemplo: Gastrina: acta a nivel del estmago haciendo que segregue ms cido clorhdrico Colecistocinina: relaja el esfnter de Oddi para que secreten las secreciones al duodeno

Distribucin de la accin hormonal en el tubo digestivo:

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v1.0

Procesos de la Digestin:
-Masticacin; conducta refleja voluntaria, para triturar los alimentos, convirtindolos en partculas ms pequeas, para que acten mejor las enzimas que hay en la superficie. Funcin : o Mezcla o Facilita la accin enzimtica o Evita el traumatismo faringoesofgico

-Salivacin; se regula mediante del Sistema Nervioso Autnomo, el simptico tiene la accin de inhibir y el parasimptico la de estimular la produccin de la saliva. Producimos al da de 1-1,5 litros de saliva. La saliva es una solucin hipotnica respecto al plasma, que tiene menor concentracin de solutos que l (pH 6,8-7) G. salivales: Partidas, Submaxilares, sublinguales, otros Volumen: 800 a 1500cc Secrecin serosa: Ptialina ( amilasa) Secrecin mucosa: mucina G. partidas son serosas exclusivamente, el resto mixto pH 6 a 7.4

Saliva; se compone de un 99.5% de agua y un 0.5% son los componentes inorgnicos (fosfatos, bicarbonatos, flor, calcio, sodio, potasio). Tambin libera componentes orgnicos como la amilasa salivar o tambin ptialinas (almidn, pasta, pan), para que sta acte, necesita de un pH entre 6,8 y 7. Otro componente orgnico es la lisozima, la cual es una mucoprotena de funcin bactericida y antimicrobiana o Funciones de la saliva: Humedece, amasa, ablanda el alimento para ser ingerido Humedece las mucosas, permitiendo el habla Protectora; disuelve y lava el material residual, previniendo las caries y la halitosis Amortiguadora: en cuanto a cambios de pH y de temperatura Lubricacin Proteccin: Limpieza, lisozimas, IgA, ion tiocionato, lactoferrina, factor de crecimiento epidrmico Digestin: amilasa, lipasa lingual Regulacin nerviosa Ncleos salivales Parasimptico (principal) Simptico (menor secrecin)

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v1.0 -Deglucin y paso por el esfago (3 fases): Bucal: es voluntaria y con la ayuda de la lengua se traslada ese material hacia la laringe Faringe esofgica: es involuntaria, se produce el reflejo de la deglucin, que consiste la estimulacin de las receptores faringeos (bolo alimenticio) y a partir aqu se enva informacin desde el noveno par o gloso faringeo hasta el bulbo raqudeo, el cual se encuentra el centro del reflejo de la deglucin. A travs del dcimo par, el vago neumogstrico o el parasimptico producen el reflejo de la deglucin, el cual consiste en el cierre de las cuerdas vocales y de las fosas nasales, por tanto el bolo alimenticio encuentra slo un camino hacia el esfago que se dirigir hacia el estmago, durante este proceso el esfnter esofgico se relajar. Durante este tiempo se permanece 2 segundos ms o menos sin respiracin para que el bolo alimenticio pase al esfago. Zona esofgica: es involuntaria. El esfago es un tubo cuya funcin es la de trasladar el material al estmago. Es un tubo de unos 25 cm de longitud con una serie de capas: o Zona interna: capa mucosa, submucosa y muscular o Zona externa: capa conjuntiva El material penetrado, al pasar provoca una estimulacin de las paredes y del plexo nervioso, distendiendo la pared y produciendo ondas peristlticas que hacen que progrese el material o Zona anterior: relajacin o Zona posterior: contraccin Cuando la onda de relajacin llega al cardias, el esfnter se abre y el material entra en el interior del estmago Estmulo de la deglucin: Itsmo de las fauses Pilares posteriores

Barrera antirreflujo esofgica: Esfinter esofgico inferior Diafragma Ligamento freno-esofgico Angulo de His

Aclaramiento esofgico: Es la capacidad del esfago para eliminar el material refluido. Tiene dos fases: Aclaramiento de volumen Aclaramiento del cido residual

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v1.0 Barrera Esofgica: Factores preepiteliales Poca importancia defensiva Capa de moco Bicarbonato Capa acuosa Factores Epiteliales Estructurales: Membranas celulares Complejos intercelulares Funcionales: Transporte epitelial Tampones intra e intercelulares Proliferacin de la capa basal Factores postepiteliales Flujo sanguneo HCO3, O2 y nutrientes Arrastre y dilucin de H+

-Secrecin Gstrica: El estmago es una dilatacin muscular de unos dos litros de capacidad. Las paredes poseen gruesas capas musculares de tejido liso. De zona interna a externa tenemos: Capa longitudinal Capa circular Capa oblicua Si atravesramos las capas musculares, observaramos la mucosa gstrica, en la cual se encuentran glndulas gstricas, encargadas de la produccin de la secrecin gstrica del estmago, al da se estima que producen entre 1 y 2 litros. Inhibicin de la secrecin gstrica: o Reflejo Enterogstrico: Distensin o Presencia de cido, grasa, protenas degradadas, lquidos hiper o hipotnicos. o Secretina y CCK o GIP, VIP y somatostatina Estimulacin de la secrecin: o Enteroxintina

-Funciones del estmago: Reservorio para alimentos ingeridos, ir enviando pequeas cantidades de material al duodeno, en funcin de lo que ste pueda ir procesando Mezclar los alimentos con los jugos gstricos Digerir algunos determinados principios inmediatos Fisiorile le TM GASTRO 2011 TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS | 5

v1.0 Funcin motora gstrica: Almacenamiento o Mezcla: Ondas lentas Anillos constrictores Retropulsin Propulsin: o Contracciones de hambre Paso por el ploro

Funciones principales de la motilidad gstrica. Acomodar Almacenar Mezclar Triturar Vaciar

Fases de la funcin motora gstrica: Periodo basal: Patrn de ondas lentas, regular, rtmico, migra en direccin circular y longitudinal. Marcapaso Gstrico: Cl. Muscular lisa vs. Cls. Intersticiales de Cajal. Frecuencia: 3 ciclos por minuto. Ritmo Tnico.

Periodo de ayuno o interdigestivo: Complejo motor migratorio 90-120 min. o Contracciones Fase I o de quiesencia Periodo de reposo Representa 40 - 60% del ciclo Contracciones regulares suaves o Contracciones de Fase II o Presor Intermitente Actividad interdigestiva ms intensa. Representa el 20 - 30% del ciclo Contracciones irregulares y que mezclan contenido gstrico en ayunas. o Contracciones de Fase III o de actividad Frontal Tetania gstrica o actividad frontal Inducido por la motilina.

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v1.0 Las glndulas tienen una estructura tubular, en ellas encontramos clulas: Clulas colugnales o mucosas del cuello: estn ubicadas en la zona alta del estmago productoras de moco, cuya funcin en la formacin de la barrera mucosa gstrica y la proteccin frente a la acidez del estmago. Esto no lo posee ni el esfago ni el duodeno. Si no se produjera moco, no existira la barrera mucosa gstrica. Clulas principales o peptdicas: situadas en la parte inferior, encargadas de la secrecin de una proteasa inactiva que es el pepsingeno, el cual se tranformar en pepsina activa por la accin del clorhdrico (pH 3-4). Clulas perietales u oxinticas: dispuestas en la zona inferior de la glndula, encargadas de la secrecin de: o cido clorhdrico: tiene funcin bactericida, tambin posee la funcin de preparar el hierro procedente de la dieta, para que pueda ser absorbido; es necesario para la digestin de las protenas. o Factor intrnseco: es indispensable para la absorcin de la vit B12 Clulas G: productoras de una hormona denominada gastrina

Fases del vaciamiento gstrico: El estmago se llena, una leve onda peristltica A se inicia en el antro y viaja hacia el ploro. El contenido gstrico se bate o agita y retorna al cuerpo gstrico.

A A

La onda A se desvanece mientras el ploro falla en abrirse una onda B ms fuerte nace en la incisura y comprime el contenido gstrico en ambas direcciones.

El Ploro se abre a medida que la onda B se aproxima, el bulbo duodenal se llena y algo del contenido pasa a la 2a. Porcin. Se inicia la onda C sobre la incisura.

El ploro se cierra. La onda C falla en evacuar el contenido. La onda D se inicia en el cuerpo alto. El Bulbo duodenal puede contraerse o permanecer lleno.

C D

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v1.0

Ahora las ondas peristlticas se originan en el cuerpo superior. El contenido gstrico es evacuado intermitentemente. El contenido duodenal progresa pasivamente a medida que llegue ms contenido gstrico.

3 a 4 horas despus el estmago est casi vaco. Pequeas ondas peristlticas vacan el bulbo duodenal con leve reflujo al estmago. En el duodeno se observa peristaltismo retrgrado y antergrado.

-Control de la secrecin gstrica: Control nervioso (3 fases): Ceflica: la presencia de alimentos en la boca, estimula los receptores y por medio de los nervios gustativos se informa al bulbo raqudeo, y gracias al parasimptico se produce la secrecin gstrica. Representa el 20% de la secrecin gstrica. Gstrica: Cuando los alimentos penetran en el estmago estimula la secrecin de jugo gstrico durante varias horas, mientras los alimentos permanecen en el estmago. La fase gstrica de secrecin representa el 70% de la secrecin gstrica total, equivale a unos 1500 mililitros. Intestinal: La distensin a nivel del estmago de los alimentos, produce la estimulacin del bulo raqudeo y mediado por el parasimptico se produce la secrecin del jugo gstrico. Representa el 10% de la secrecin total.

Control hormonal (2 fases): Gstrica: cuando en el estmago existe cantidades elevados de aminocidos, pptidos de los alimentos, stos estimulan a las clulas G, las cuales producen gastrina, liberndola a la sangre, circulando a travs de ella y regresando al estmago, el cual se producir la secrecin del jugo gstrico en forma de cido y peptingeno por tanto los aminocidos regulan su propia secrecin. Intestinal: cuando el material del duodeno (quimo) es cido, se producirn unas hormonas (secretina, pptido inhibitorio gstrico -GIP-) las cuales pasarn a la sangre, circulando y dirigindose hacia en estmago; sus clulas diana sern las clulas G, produciendo la inhibicin de la gastrina y descendiendo el pH, de esta forma se proteger al duodeno.

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v1.0 Secrecin Pancretica: El pncreas en un rgano doble, tiene una funcin exocrina, para la produccin de enzimas para digerir procesos inmediatos; y una funcin endocrina, encargada de la produccin de hormonas. Vierte su contenido al duodeno, llegando a la Ampolla de Vater pasando por el esfnter de Oddi. Funcin Endocrina: o Insulina Glucagn Funcin Exocrina: 1.5 L / da o Enzimas Digestivas o Bicarbonato o Agua

El pncreas contiene los llamados islotes de Langerhans, encargados de la secrecin hormonal, estos secretan: Clulas beta; productoras de insulina Clulas alfa; productoras de glucagn Clulas gamma; productoras de somastostatina, stas tienen que ver con la regulacin de los hidratos de carbono en el organismo

El resto del pncreas es exocrino, produce una secrecin diaria de un 1,5 litro de jugo pancretico. Los componentes de la secrecin son: Lquido rico en bicarbonatos, alcalino cuya funcin en neutralizar al quimo cido que proviene del estmago; el bicarbonato vara en funcin de la acidez Iones de cloro y potasio Enzimas como la amilasa pancretica Intervienen en la digestin de los hidratos de carbono, tambin poseen lipasas pancreticas que intervienen en la digestin de las grasas, y tambin proteasas que se liberan de forma inactiva como el tripsingeno y el quimiotripsinogeno, liberados al duodeno en donde se activan. El tripsingeno se transforma en tripsina (forma activa) por medio de una enteropeptidasa intestinal; y la tripsina transforma al quimiotripsingeno en quimiotripsina. Estas se activan en el duodeno, porque si esto ocurriera en el pncreas podran actuar sobre las propias protenas del organismo, produciendo una pancreatitis. Incluso el pncreas secreta un inhibidor de la tripsina para evitar la activacin de la tripsina dentro el pncreas. Tambin libera nucleasa que intervienen en la degradacin de los cidos nucleicos, transformndolos y liberando nucletidos simples.

Control de la secrecin pancretica: Nerviosa: Psquica: en donde el pensamiento, la visin y el olor se efecta mediante unas vas aprendidas de asociacin, que estimulan al bulbo raqudeo y gracias al parasimptico o vago se produce la secrecin pancretica y la relajacin del esfnter de Oddi. Fisiorile le TM GASTRO 2011 TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS | 9

v1.0 Ceflica: la presencia de alimentos en la boca, estimula a los nervios gustativos, con la posterior informacin del bulbo raqudeo, interviniendo el parasimptico estimulando la secrecin pancretica

Hormonal: cuando llega un quimo cido, ste produce la estimulacin de la secretina, producida en el duodeno, actuar sobre el pncreas y producir un jugo pancretico con una elevada presencia de bicarbonatos. Cuando el quimo es graso, se producir la estimulacin de la colescitostinina, cuya funcin en la de relajar el esfnter de Oddi En general: 3 fases de secrecin pancretica: o Ceflica (20%) o Gstrica (10%) o Intestinal (70%) Secretina : o Activa la secrecin ductal de jugo pancretico y potencia el efecto de la CCK. Es producida en las clulas S, estimulada con el aumento de acidez. Es ms potente en pH menor a 4.5. CCK : o Activa la secrecin acinar. Es producida por clulas del intestino delgado en los primeros 90cm. Secrecin Basal: o Bicarbonato : 2 a 3% o Enzimtica : 10%

Secrecin Biliar: La bilis se forma en lo hepatocitos (clulas del hgado) y se almacena en la vescula biliar. La cantidad diaria de bilis, oscila entre litro y 1 litro. Est compuesta por un lquido acuoso rico en bicarbonatos, adems posee cidos biliares, cidos clicos y dexosicolico, tambin posee colesterol y bilirrubina La bilis tiene que actuar sobre las grasas, las emulsiona, fragmenta, prepara las grasas para que puedan actuar sobre ellas las enzimas lipolticas. SI no poseemos bilis, se absorbera menos de la mitad de las grasas. Composicin : o Acidos biliares : 10 o Fosfatidilcolina : 3 o Colesterol :1 Transporte : o BSEP (Bomba transportadora de sales biliares)

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v1.0 Absorcin de sales biliares: Activa : o Ileon terminal o ASBT (Transportador Apical de Sales biliares Sodio dependiente) Pasiva : o Colon o Deconjugacin de sales biliares por bacterias del colon

Excrecin de las sales biliares: Heces : o 10% diario de sales biliares : 200 a 400mg o cido litoclico es sulfatado y eliminado. No captado por el ASBT.

Control del vaciamiento de la vescula biliar por medio de la regulacin: Nerviosa: Psquica: igual que la pancretica Ceflicas: vas anatmicas, productoras de la contraccin de la vescula biliar y de la relajacin del esfnter de Oddi. Hormonal: cuando el contenido es graso, se libera colecistocinina, y sobre la vescula producen contraccin y relajacin del esfnter de Oddi

Secrecin y absorcin colnica: Secrecin: o A nivel de criptas Absorcin: o Agua y electrolitos o Acidos grasos de cadena corta: Butirato

Absorcin de fluidos: Absorcin de NaCl: o Estmulo: Factores de crecimiento o Inhibicin: Aumento del AMPc Absorcin de Acidos grasos de cadena corta: o Acetato, Propionato y Butirato o Transportadores Sodio monocarboxilados (SMCTs): Na depend. Absorcin de Na: o Colon distal o Canales de Sodio epiteliales (ENaC) o Estimulacin: Hormonal (Aldosterona) o Neurotransmisores o Agua y Cl a travs de las uniones estrechas Fisiorile le TM GASTRO 2011 TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS | 11

v1.0 Digestin de carbohidratos, protenas y lpidos: Conversin de grandes partculas de nutrientes conformadas por molculas unidas por condensacin (perdida de una molcula de H2O para la formacin de enlaces en polipptidos y polisacridos) en pequeas molculas digeribles por accin enzimtica mediante hidrolisis. Hidrlisis: o H2O + Carbohidratos + Enz = Monosacridos o H2O + Protenas + Enz = Aminocidos o H2O + Lpidos + Enz = Ac. Grasos

-Digestin de carbohidratos: El sistema digestivo, comienza durante el proceso de degradacin de los polisacridos en la boca a travs de la introduccin de la amilasa salival. El alto contenido cido del estmago, inhibe la actividad de esta enzima (sin embargo permanece activa hasta por una hora despus de llegar al estmago, completando de 40 a 50% de la digestin). Al irse vaciando en el intestino delgado, el potencial de hidrgeno (pH) cambia dramticamente desde un cido fuerte hasta un contenido alcalino. El pncreas secreta bicarbonato para neutralizar el cido proveniente del estmago y el mucus secretado en el tejido recubriendo el intestino, es alcalino, lo cual promueve la actividad digestiva de las enzimas. La amilasa pancretica est presente en el intestino delgado y trabaja con otras enzimas para completar la degradacin de los carbohidratos hasta monosacridos los cuales son absorbidos hacia los capilares alrededor de las vellosidades. Los nutrientes en la sangre, son transportados hasta el hgado va el circuito porta heptico. El hgado, llevada a cabo la digestin de los carbohidratos en respuesta a las hormonas insulina y glucagn. A medida que los niveles de azcar en la sangre se elevan despus de la digestin de una comida, el pncreas secreta insulina, haciendo que el hgado transforme la glucosa en glucgeno, el cual es almacenado en el hgado, tejido adiposo y msculo, previniendo la hiperglucemia. Almidn: o Vegetal: Amilopectina (principal): alfa 1,4 y 1,6 Amilosa: alfa 1,4 o Animal: Glucgeno Celulosa ( 1,4): no se absorbe: fibra Principales Disacridos: Sacarosa y Lactosa Principales Monosacridos: Glucosa y Fructosa

Lugares de digestin: Boca y Estmago: o Ptialina amilasa salival (-amilasa) o Maltosa, Maltotriosa y Dextranos o 3-5% en la boca y 30-40% a nivel gstrico. Fisiorile le TM GASTRO 2011 TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS | 12

v1.0 Intestino Delgado: o Amilasa pancretica (-amilasa), o Maltasa, Sacarasa, Lactasa, Dextrinasa, Trehalasa o Mayor accin en Yeyuno proximal o 50-80% del almidn se convierte a maltosa y polmeros de glucosa.

Productos finales: Maltosa, Maltotriosa y Dextrinas : Glucosa Lactosa: galactosa + glucosa Sacarosa: fructosa + glucosa Trehalosa: glucosa

Como producto final se absorben 80% de glucosa, el resto es galactosa y fructosa pero rara vez exceden el 10% total. Absorcin de carbohidratos: 5-15% de carbohidratos se absorben en el colon Flora intestinal forma Ac. Grasos de cadena corta: o Acetato, propionato, butirato Son captados posteriormente por un transportador dependiente de Na+

-Digestin de protenas: La digestin de las protenas se inicia tpicamente en el estmago, cuando el pepsingeno es convertido a pepsina por la accin del cido clorhdrico, y contina por la accin de la tripsina y la quimotripsina en el intestino. Las protenas de la dieta son degradadas a pptidos cada vez ms pequeos, y stos hasta aminocidos y sus derivados, que son absorbidos por el epitelio gastrointestinal. La tasa de absorcin de los aminocidos individuales es altamente dependiente de la fuente de protenas. La pepsina alcanza su mayor actividad con valores de pH de 2 a 3 y se hace inactiva cuando el pH supera valores de 5, por tanto requiere de un medio acido para cumplir su accin. Las clulas parietales del estmago secretan cido clorhdrico, el cual se mezcla con el contenido gstrico y alcanza ese valor de pH de 2-3. Esta pepsina posee la capacidad de digerir el colgeno de las protenas, la digestin de este es el primer paso para que las dems enzimas digestivas digieran las protenas de la carne; sin embargo, la pepsina solo inicia la digestin de las protenas en un 10% a 20%. La mayor parte de la digestin de las protenas se da en el duodeno y yeyuno, por efecto de las enzimas proteolticas de la secrecin pancretica. Una vez que se realiza el vaciamiento gatrico, las enzimas proteolticas pancreticas: tripsina, quimiotripsina, carboxipolipeptidasa y elastasa entran en contacto con los productos parcialmente degradados por la pepsina

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v1.0 Tanto la tripsina como la quimiotripsina separan las molculas proteicas en pequeos polipptidos, de ah, la carboxipolipeptidasa ataca al extremo carboxilo de los polipptidos y libera los aminocidos de uno en uno, mientras que la proelastasa se convierte en elastasa y digiere las fibras de elastina que mantienen la arquitectura de las carnes. La mayor parte de las protenas quedan en forma de oligopeptidos, los cuales son digeridos por las peptidasas de la membrana celular de los enterocitos del duodeno y el yeyuno, los cuales finalmente transportan los dipeptidos y tripeptidos restantes hacia su citosol para su conversin a aminocidos simples por las proteasas presentes all. Estmago: o Pepsina: Colgeno y Protenas o Acta pH 2-3. Inactiva pH >5 o 10-30% de Protenas Intestino Delgado: o Tripsina, Quimotripsina, Carboxipeptidasas (A y B) y Elastasas: Dipptidos y Tripptidos o Peptidasas: Enteropeptidasas, Aminopolipeptidasas, Carboxipeptidasas, Endopeptidasas y dipeptidasas o Petidasas intracelulares

-Digestin de grasas: Las grasas ms abundantes delos alimentos son los triglicridos. La alimentacin habitual tambin incluye pequeas cantidades de fosfolpidos, colesterol y esteres de colesterol. La digestin de las grasas comienza en la boca con la lipasa lingual que es secretada por las glndulas linguales en la boca y deglutida con la saliva, digiere una pequea cantidad (inferior al 10%) de triglicridos en el estmago. Sin embargo, la digestin de todas las grasas tiene lugar esencialmente en el intestino delgado. El primer paso para la digestin de las grasas consiste en reducir el tamao de sus glbulos con el fin de que las enzimas digestivas hidrosolubles puedan actuar sobre su superficie, esto se da por la emulsin de las grasas y se inicia con la agitacin dentro del estmago que mezcla la grasa con los productos de la digestin gstrica. Despus, la emulsin tiene lugar sobre todo en el duodeno gracias a la accin de la bilis, que alberga grandes cantidades de sales biliares y lecitina. Las sales biliares tienden a formar micelas, pequeos glbulos esfricos cilndricos de 3 a 6 nanmetros de dimetro de 20 a 40 molculas de sales biliares. Cada molcula de sal biliar se compone de un ncleo de esterol, muy liposoluble, y un grupo polar muy hidrosoluble. Los ncleos de esterol rodean a las grasas digeridas, formando un pequeo glbulo de grasa central en la micela resultante, mientras que los grupos polares de las sales biliares se proyectan hacia fuera. Como estos grupos polares tienen carga negativa, todo el glbulo micelar se disuelve en el agua de los lquidos digestivos y permanece en solucin estable hasta la absorcin de la grasa hacia la sangre. Las lipasas son sustancias hidrosolubles que solo pueden atacar a los glbulos de grasa en Fisiorile le TM GASTRO 2011 TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS | 14

v1.0 sus superficies por lo que es fcil comprender la importancia de la funcin detergente de las sales biliares y la lecitina para la digestin de las grasas. La enzima ms importante para la digestin de los triglicridos es la lipasa pancretica, presente en el jugo pancretico, adems, los enterocitos del intestino delgado contienen una mnima cantidad de lipasa intestinal, que no suele ser necesaria. La mayor parte de los triglicridos de la dieta son degradados por la lipasa pancretica a cidos grasos libres y 2-monogticridos, mientras que los esteres de colesterol y los fosfolpidos son hidrolizados por otras dos lipasas de la secrecin pancretica: la hidrolasa de los esteres de colesterol y la fosfolipasa A. Boca y Estmago: 10-30% o Lipasa lingual: TG = Ac.grasos + 1,2 diacilglicerol o Lipasa gstrica (Tributirasa): TG = Ac.grasos + diglicridos Intestino Delgado: 70-80% o Lipasa pancretica: TG= Ac.grasos + monoglicridos o Hidrolasa Esteres de colesterol: Esteres de colesterol= Colesterol o Fosfolipasa A2: Fosfolpidos: Ac.grasos + lisofosfolpidos o Formacin de micelas Hidrlisis enzimtica y solubilizacin micelar: o TG de Ac. grasos cadena larga o Esteres de colesterol o Fosfolpidos Hidrlisis enzimtica: o Esteres de Ac grasos cadena corta o Slo solubilizacin micelar: o Colesterol o Vitaminas liposolubles

-Absorcin de nutrientes: Absorcin de sales biliares o En ileon terminal o Conjugados: Transporte activo Na+ dependiente o No Conjugados: Difusin

Absorcin de vitaminas liposolubles o A,D,E,K o Acidos biliares favorecen absorcin o Entran en los quilomicrones y pasan a la linfa

Absorcin de hierro o > Solubilidad a pH bajo o La Vitamina C favorece su absorcin: Fe+3 en Fe2+ o Grupos Hemo: Hb, mioglobina, citocromos Fisiorile le TM GASTRO 2011 TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS | 15

v1.0 20% absorbidos Captacin por transporte facilitado Separacin de Fe del hemo Protena transportadora DCTI, cotransporte H+ - Fe2+ Reductasa en el borde en cepillo: Fe+3 en Fe2+ En enterocito: Fe2+ en Fe3+ por Ferroxidasa Transporte IREGI a la membrana basolateral En sangre: Transferrina En enterocito: Ferritina

o o o o o

Absorcin de calcio o Protena fijadora de Ca2+ o Calbindina o CaBP (Prot. Fijadora de Ca2+ intracelular: 2 molecs de Ca2+ : Ca2+ + ATPasa (>cant) Intercambio Ca2+ - Na+ (<cant) o Vesculas Exocitosis en mem. Basolateral

Absorcion de Vitamina B12 o Cobalamina o Vit B12 + Factor Intrnseco Receptor del complejo en ileon terminal o Transcobalamina + Vit B12 Sale y pasa a la sangre

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v1.0 Hormonas Gastrointestinales: Familia de la Gastrina: Gastrina: Estructura: Pptido de 17 aminocidos; G34, G17, G14 Origen: Clulas G de las glndulas pilricas en el antro gstrico e intestino delgado proximal y por las fibras peptidrgicas del nervio vago. Funcin: Aumenta la secrecin de cido clorhdrico y pepsina Aumenta el crecimiento de la mucosa del estmago e intestino Aumenta la motilidad gstrica y contrae el cardias para potenciar el mezclado gstrico. Aumentar secrecin de insulina luego de ingestin proteica. A nivel intestinal: secrecin de agua y electrolitos y disminuye motilidad intestinal.

Estimulo: Presencia de pptidos y aminocidos en estomago Distensin gastrica Pptido liberador de Gastrina

Inhibicin: Acidez Gstrica (una vez que se alcanza el mximo feedback negativo para no daar mucosa o provocar hiperacidez) Secretina VIP PIG Colecistokinina (CCK) Somatostatina Calcitonina

Colecistocinina-Pancreocinina: Estructura: Pptido de 33 aminocidos; CCK 58, 39, 33, 12, 8 Origen: Intestino delgado proximal, en duodeno y yeyuno. Funcin: Contrae la vescula biliar Secreta jugo pancretico rico en enzimas

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v1.0 Aumentar la accin de la secretina en la produccin de jugo pancretico alcalino (bicarbonato) Inhibir el vaciamiento gstrico Efecto trfico sobre el pncreas Aumentar la secrecin de enterokinasa Aumentar la contraccin del ploro y motilidad intestinal Aumentar la secrecin de glucagn Bloquear el receptor de gastrina

Estimulo: Pptidos, aminocidos y cidos grasos a nivel intestinal. A mayor degradacin mayor estmulo (Feedback positivo).

Inhibicin: Avance de los productos de degradacin.

Familia de la Secretina: Secretina: Estructura: Peptido de 27 aminoacidos Origen: Clulas S del duodeno en las criptas de Lieberkuhn Funcin: Aumentar la secrecin de bicarbonato pancretica Aumentar la accin de la CCK de aumentar la secrecin de enzimas pancreticas Disminuir la secrecin cida gstrica (fase intestinal de la secrecin gstrica) Aumentar la contraccin del ploro, disminucin del vaciamiento gstrico. Estimula la secrecin de insulina

Estimulo: Acidez Productos Proteicos digeridos

Inhibicin: Alcalinidad de la secrecin pancretica

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v1.0 Pptido inhibidor gstrico (PIG): Estructura: Pptido de 43 aminocidos. Origen: Clulas K de las vellosidades intestinales en la zona media del duodeno y yeyuno Funcin: Es una enterogastrona, se libera en el intestino por contacto con cido, soluciones hipertnicas o grasa, y que acta inhibiendo la secrecin cida y la motilidad gstrica. Sobre el pncreas endocrino, estimula la secrecin de insulina. Potencia la accin de la lipoprotein-lipasa y favorece el aclaramiento de quilomicrones y triglicridos de la circulacin.

Estimulo: Glucosa, lpidos y aminocidos en la luz intestinal

Pptido intestinal vasoactivo (VIP): Estructura: Pptido de 28 aminocidos Origen: nervios del tracto gastrointestinal y sangre Funcin: Otros: Motilina: Estructura: Peptido de 22 aminocidos. Origen: Clulas enterocromafines de la mucosa duodenal. Funcin: Contrae el msculo liso intestinal. Regula motilidad interdigestiva, Complejos motores migratorios (CMM) Vaciamiento gstrico Estimula la secrecin de electrolitos y agua. Relaja el msculo liso intestinal y esfnteres. Vasodilatador. Inhibe la secrecin gstrica. Estimula la secrecin de somatostatina

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v1.0 Sustancia P: Estructura: Peptido de 11 aminoacidos Origen: Clulas endocrinas GI y neuronas. Este presente junto con la serotonina Funcin: Aumenta la motilidad intestino delgado. Incrementa la secrecin pancretica e intestinal Inhibe la secrecin de gastrina

Neurotensina: Estructura: Peptido de 13 aminoacidos Origen: Clulas N del ileon Funcin: Inhibe la secrecin cida gstrica Inhibe la motilidad GI y aumenta el flujo sanguneo al ileon

Estimulo: Presencia de cidos grasos

Somatostatina: Estructura: Pptido de 14 aminoacidos Origen: Clulas gamma de los islotes de Langerhans y mucosa GI Funcin: Hormona inhibidora de la somatotrofina u hormona de crecimiento (SIH) Disminuir la tasa de digestin y la absorcin de nutrientes por el tracto gastrointestinal para su posterior utilizacin. Inhibir la secrecin de glucagn e insulina. Inhibir la motilidad gstrica, duodenal y de la vescula biliar, pues limite la absorcin a travs del tubo digestivo. Reducir la secrecin de cido clorhdrico, pepsina, gastrina, secretina, jugo intestinal y enzimas pancreticas. Inhibir la absorcin de glucosa y triglicridos a travs de la mucosa intestinal.

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v1.0 Fisiologa Heptica: El hgado es el rgano glandular ms grande del cuerpo y es una vscera fundamental que interviene en gran variedad de procesos llevando a cabo las siguientes funciones: Funciones vasculares, incluyendo la formacin de linfa, almacenamiento y filtracin de la sangre. Funciones metablicas de carbohidratos, lpidos y protenas. Funciones secretoras y excretoras, sobre todo produccin de bilis. Otras como el catabolismo de sustancias hormonales, el almacenamiento de vitaminas y metales y funciones inmunolgicas como el sistema heptico fagoctico.

Para llevar a cabo estas funciones presenta una estructura que se caracteriza por la disposicin hexagonal de sus clulas que forman los lbulos hepticos. stos constan de una vena central del hexgono y en la periferia se disponen la vena porta, la arteria heptica y el conducto biliar.

-Zonificacin del lobulillo heptico: ZONA 1: PERIPORTAL o Sangre rica en oxgeno y nutrientes o Enzimas del ciclo de la UREA o Alta presencia de mitocondrias para el metabolismo oxidativo y sntesis de glucgeno. ZONA 2: INTERMEDIA ZONA 3: PERICENTRAL o Sangre poco oxigenada Fisiorile le TM GASTRO 2011 TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS | 21

v1.0 o o o Glutamato sintetasa Abundantes retculos endoplasmaticos y NADPH Presencia del Citocromo P450 para el metabolismo anaerobio y biotransformacion de frmacos.

El hgado recibe aproximadamente un 20% del gasto cardiaco, de la vena porta y parte de la arteria heptica (sin embargo esta lleva la mitad del oxgeno). El sistema vascular del hgado es dinmico y acta como un reservorio. Cuando se produce una disminucin de la volemia, las reservas de sangre del hgado pasan a la circulacin general, mientras que cuando la volemia aumenta se reserva sangre entre los sinusoides hepticos. La formacin de la linfa se realiza mediante el paso por los poros que existen entre las clulas endoteliales de los sinusoides hepticos para alcanzar el espacio de Disse, entre el endotelio y los hepatocitos . Desde aqu la linfa se transporta hasta los capilares linfticos. La produccin de linfa por tanto es dependiente de la presin sangunea que se registre en los sinusoides hepticos. -Funciones Hepticas: Vasculares: o Almacenamiento y Reserva o Inmunolgica

Metablicas: o Metabolismo de Carbohidratos Glucgeno Galactosa y Fructosa Gluconeognesis Formacin de productos intermedios o Metabolismo de Lpidos: Beta oxidacin Lipoprotenas Colesterol y Fosfolpidos Formacin de lpidos a partir de carbohidratos y protenas o Metabolismo de Protenas: Aminocidos Sntesis de protenas plasmticas Conversin de Amonio en Urea o Otras: Almacenamiento de Vitaminas. Coagulacin: Fibringeno, protrombina, factores VII, IX y X. Almacenamiento de hierro. Metabolismo de frmacos, hormonas y otras sustancias. Secretora y Excretora o Bilis

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v1.0 -Metabolismo de sustancias en el hgado: Metabolismo de Carbohidratos Piruvato convertido en Oxalacetato, precursor del a.a. L-aspartato. Por gluconeognesis el hgado puede sintetizar 240mg de glucosa/da El glucgeno heptico puede durar hasta 48 horas de ayuno. Alanina, como precursor de glucosa, es producto del catabolismo proteico muscular.

Metabolismo de Carbohidratos El glucgeno muscular, slo se utiliza localmente por deficiencia de G-6-Pasa. Glucgeno = 10% del peso heptico UDPG es la unidad que agrega carbonos para formar glucgeno, gracias a la glucgeno sintetasa. La glucogenina es liberada por enzimas de desramificacin para formar una nueva molcula de glucgeno. Regulacin hormonal: o Insulina: Gluclisis o Glucagn, Catecolaminas, corticoesteroides y Hormona de Crecimiento: Gluconeognesis. Aumento del AMPc. o Aumento del AMPc: Activa la Fructosa-2,6-Pasa y la disminucin de la Fructuosa2,6-P, estimula a la Fructosa-1,6-Pasa.

Metabolismo de Acidos Grasos Sntesis en el citosol. En exceso de carbohidratos, el piruvato puede ser convertido a Acetil-CoA para ser precursos de A.G. Malonil CoA es la fuente de Acetil-CoA y forma la unidad bsica de los A.G. Malonil CoA no cruza la membrana mitocondrial, es condensada con oxalacetato para formar citrato.

Metabolismo de cidos Grasos El citrato es degradado por la ATP citrato-liasa citoslica y proporciona oxalacetato y Acetil CoA. Acetil CoA es convertida en malonil CoA por la Acetil CoA carboxilasa. Malonil CoA se une a una protena transportadora (ACP). Se emplean 2 NADPH por cada unidad de 2 carbonos. Se produce un A.G de 16C (palmitato) o 18C (estearato). Se liberan y se utilizan en otras vas metablicas

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v1.0 Beta oxidacin de A.G: o Mitocondrial: Formacin de Acil CoA grasa y se conjuga con Carnitina para formar acilcarnitina-grasa en la membrana mitocondrial y luego ingresa a la mitocondria, donde nuevamente se libera Acil CoA grasa y entra a la Beta oxidacin. Se forma Trans enol cido graso por la acil CoA deshidrogenasa y finalmente Acetil CoA. La Acetil CoA entra al ciclo del Acido Tricarboxlico y forma ATP o al ciclo de la HMGCoA y forma cuerpos cetnicos. o Peroxismica: No se requiere formar acil carnitina grasa Se forma perxido de hidrgeno, y la catalasa la transforma en agua y oxgeno.

Metabolismo de Lipoprotenas Principales apolipoprotenas: o ApoB-100: Sintetizada en el hgado Protena de unin para el receptor LDL Esencial para la secrecin de VLDL. o Apo C: Sntetizada predominantemente en el hgado. Apo C-I: VLDL, IDL, HDL. Apo C-II: VLDL, IDL, HDL y quilomicrones. Activador de LPLasa Apo C-III: IDL, HDL y quilomicrones. o ApoE: Sintetizada en el hgado En todas la lipoprotenas. Puede unirse al receptor LDL. Transporte de lpidos en el SNC. o ApoA-I: Principal componente de la HDL. Aceptador de colesterol de membrana celular. Es el activador de la LCAT, aumentando la esterificacin de colesterol en el plasma. Enzimas lipolticas: o Lipoprotein lipasa (LDL): Sintetizada en las clulas musculares y adiposas. Se une a la superficie del lecho capilar. Hallada en tejido adiposo, pulmonar y muscular. Promuebe la liplisis de los triglicridos presentes en el VLDL, quilomicrones o la HDL. o Triglicrido lipasa heptica (HTGL): Sintetizada en el hgado. En la superficie de las clulas endoteliales hepticas. Fisiorile le TM GASTRO 2011 TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS | 24

v1.0 Liplisis de la VLDL y la IDL. LCAT (lecitina colesterol acil transferasa) y CEPT (protena de transferencia de esteres del colesterol): Facilitan el intercambio de lpidos entre partculas Ambos se sintetizan en el hgado y se asocian al HDL.

Sntesis Proteica heptica Factores de coagulacin: o Vitamina K dependientes: II, VII, IX y X Alfa 1 Antitripsina: o Inhibidor de elastasas de los macrfagos. o >95% sintetizada en el hgado. o Se encuentra en el pulmn. Ceruloplasmina: o Transportador de cobre: >95% del cobre srico Albmina: o Transportador inespecfico: Ac. Grasos, Ac. Biliares, compuestos endgenos y exgenos. o Presin onctica Alfa Fetoprotena: o Funcin similar a la albmina en el feto o Reeplazada por la albmina al final del primer ao de vida. Protenas de depsito y transporte de hierro: o Hgado: 10% de las reservas de hierro unido a la ferritina o La transferrina transporta el hierro a nivel srico.

Regulacin de la Vitaminas Liposolubles Vitamina A: o Se absorbe el 80% del la Vitamina A de la dieta. o 30 a 50% se excreta en la 1ra semana oxidada o biotransformada. o El resto se almacena en el hgado, en las clulas estrelladas (estados pletricos) y hepatocitos (estados de deplecin). Vitamina D: o Hidroxilada en el hgado para formar 25-hidroxil-vitamina D. o La administracin de Vitamina D no beneficia la osteoporosis severa asociada a enfermedad heptica. Vitamina E: o Captada por el hepatocito y secretado al plasma unido a la VLDL.

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v1.0 Flora bacteriana intestinal y sistema inmune: La flora intestinal del tubo digestivo est compuesta de numerosas bacterias (alrededor de 100 billones) siendo de 500 a 1000 especies diferentes, las cuales ayudan a mantener el balance correcto del tubo digestivo, aparte de desempear funciones inmunes. Esta microflora puede ser de dos tipos: nativas, cuando han colonizado este espacio al nacer o dentro del primer ao de vida, y de trnsito, cuando son bacterias que han colonizado el tubo digestivo junto con los alimentos ingeridos. El tipo de dieta, particularmente la alimentacin con leche materna, influyen en el tipo de microflora que coloniza el intestino, sin embargo, una vez que la composicin de la flora madura se ha establecido es marcadamente resistente a los cambios dietticos. En los nios alimentados con lactancia materna predominan las bifidobacterias y los lactobacilus, mientras en los alimentados con frmulas artificiales la microflora es muy diversa. -Composicin: Estmago y Duodeno: o <103 UFC/g de contenido o Menor cantidad por secreciones cidas, biliares y pancreticas o La actividad motora propulsiva tambin disminuye la densidad bacteriana. Yeyuno e leon: o 104 a 107 UFC/g de contenido Colon: o 1011 UFC/g de contenido. Anaerobios o Mayor cantidad debido al trnsito lento o Se componen de: Bacteroides Bifidobacterium Eubacterium Clostridium Lactobacilus Fusobacterium Cocos Gram positivos anaerbicos Ms del 50% de bacterias observables son no cultivables.

-Funciones de la flora bacteriana: Nutricin y Metabolismo: o Metaboliza: Sustratos o residuos dietticos no digeribles. Moco endgeno Detritus celulares o Fermentacin de C.H. en ciego y colon derecho: Fuente de energa para la flora Produce cidos grasos de cadena corta Fisiorile le TM GASTRO 2011 TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS | 26

v1.0 Recuperacin de energa: 40-50% del requerimiento del enterocito Absorcin de iones: Ca, Mg, Fe en el ciego Produccin de vitaminas: K, B12, biotina, Ac. Flico y pantotnico Sntesis de aminocidos a partir del amoniaco o la rea Metabolismo anaerobio de pptidos y protenas (putrefaccin) en colon distal Produccin de A.G. de cadena corta Produccin de susts. Txicas: amoniaco, aminas, fenoles, tioles. 10% sales y cidos biliares son desconjugados.

Proteccin: Bacterocinas o Efecto Barrera o Impide el crecimiento de bacterias oportunistas o En colon: Produccin de Ac. Butrico y butirato: Diferenciacin de las clulas de la mucosa del colon Inducen apoptosis y evita la aparicin de cncer Trficas: o Controlan la proliferacin y diferenciacin de las clulas epiteliales (turn over) o Desarrollo del sistema inmunitario

-Efectos de la microflora intestinal sobre el ser humano: Efectos benficos: o Inhibicion de patogenos o Estimulacion de sistema inmune o Sintesis de vitaminas o Ayuda en digestin o Produccion de energa metablica para eritrocitos Metabolismo de drogas Efectos perjudiciales: o Constipacin o Diarrea o Infecciones o Cncer o Flatulencia

-Relacin de la flora intestinal con el sistema inmune: El sistema inmune presente en el epitelio intestinal va de la mano con los microorganismos de la flora intestinal. Estos ayudan a un rpido reconocimiento de riesgo en caso de una bacteria nociva por medio de los receptores TLR, activados por la presencia del agente patgeno, que desencadena la reaccin inmune con la sntesis de protenas proinflamatorias como citocinas que aumentan la activacin y la presencia de leucocitos y aumentan el flujo sanguneo y la permeabilidad capilar para el paso de clulas inmunitarias.

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v1.0 Mecanismos benficos de la flora intestinal contra agentes patgenos externos: Mecanismos del efecto antagnico de las bacterias lcticas: o Produccin de perxido de hidrogeno (H2O2) o Produccin de antibiticos o Produccin de cidos o Agotamiento de nutrientes para retraso en el crecimiento de bacterias nocivas Compuestos inhibitorios producidos por bacterias cido lcticas y sus mecanismos de accin: Mecanismo de accin Rompimiento de metabolismo celular Inactivacin de biomoleculas esenciales por reaccin en cadena del anin superoxido. Activacion del sistema lactoperoxidasa. Ambiente anaerbico y/o inhibicin de la enzima descarboxilasa y/o rompimiento de la membrana celular. Interferencia con utilizacin de arginina Rompimiento de membrana citoplasmtica (en caso de nisina).

Compuesto cido lctico y otros cidos voltiles Perxido de hidrogeno Dixido de carbono Diacetilo Bacteriocina (metabolitos secundarios)

-GALT Tejido linfoide asociado a la mucosa gastrointestinal: Se encuentra distribuido en 3 compartimientos: o Estructuras organizadas: Placas de Peyer y folculos linfoides Cubiertas por epitelio especializado: Cel. M Th1, Th2 y Tr o Lmina Propia o Epitelio superficial

Importancia: o El tubo gastrointestinal se encuentra bajo contante ataque por anticuerpos y microorganismos o Tiene un ntimo contacto con flora microbiotica o Gran acumulacin de tejido linftico en el cuerpo, el 80% del total de linfocitos est ubicado en el GALT.

Defensas innatas del GALT: La inmunidad innata provee la primera lnea de defensa, la cual incluye: o Barreras fsicas: membranas de microvellosidades, uniones tejido epitelial, clulas de Goblet productoras de mucina. o Molculas mucosas antibacteriales: clulas de Paneth productoras de alfadefensinas en el intestino delgado, clulas epiteliales productoras de betaFisiorile le TM GASTRO 2011 TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS | 28

v1.0 defensivas en glndulas salivales, trquea, bronquios, y glndulas mamarias, lisozimas, etc. Respuesta inmune innata celular: macrfagos, neutrfilos, clulas intestinales epiteliales, leucocitos, placa de peyer, ndulos linfticos.

Epitelio asociado a folculos linfoides: Clulas M del epitelio intestinal: o Carece de borde en cepillo o El Glucocalix es escaso o No tiene hidrolasa o No tiene mecanismo activo de transporte de IgA.

Flora endgena: Sntesis de Polisacrido capsular zwitterinico: emplea CMH tipo II para activar clulas T o Protenas relacionadas con Toll (TLR): Expresadas en enterocitos y clulas inmunitarias Reconocen determinados componentes microbianos Activa citoquinas del Th1 o Protenas NOD Estimulada por peptidoglicano de las bacterias gram + Estimula el factor de transcripcin NFk

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