CONSIDERACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBITICOS EN ENDODONCIA Publicacin: 31/07/2011

Julio C. Machado Oliveira, PhD, Jos F. Siqueira Jr, PhD, Isabela N. Ras, PhD, Profesores, Departamento de Endodoncia, Universidad Estcio de S, de Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Jaime O. Moreno, DDS Estudiante de Doctorado, Departamento de Endodoncia, Universidad Estcio de S, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, y Profesor, Universidad Santo Tomas, Bucaramanga, Colombia.

RESUMEN Los antibiticos son substancias producidas por un microorganismo (generalmente bacteria u hongo) o una similar desarrollada total o parcialmente por sntesis qumica, que, en bajas concentraciones, inhiben el metabolismo o destruyen microorganismos. En la mayora de los casos las defensas del organismo actan controlando las agresiones bacterianas, siendo el papel de los antibiticos slo de terapia coadyuvante. Como el uso indiscriminado de los antibiticos ha incrementado la resistencia bacteriana en todas partes del mundo, hay que limitar el uso de estos medicamentos solo para situaciones clnicas que lo ameriten. Este artculo presenta una revisin de los antibiticos ms frecuentemente indicados en Odontologa y sugiere los medicamentos de primera eleccin para su empleo en la prctica endodntica, as como las situaciones clnicas donde se indica su uso. Palabras-claves: Antibiticos, resistencia bacteriana, infecciones odontognicas, endodoncia. INTRODUCCIN Sin duda, el descubrimiento de los antibiticos representa uno de los mayores avances para la humanidad. Las enfermedades infecciosas, que eran una de las principales causas de mortalidad hasta el inicio del siglo XX, pasaron a ser controladas de forma extremadamente eficaz. Desafortunadamente, en los ltimos aos hay evidencias de un creciente aumento en la resistencia de muchas especies a los antibiticos comnmente empleados. Medicamentos que en el pasado reciente fueron utilizados con xito en el tratamiento de una determinada infeccin, pueden no ser ms eficaces debido al surgimiento de cepas bacterianas resistentes. El uso abusivo o indiscriminado de antibiticos es una de las principales razones para la diseminacin de la resistencia bacteriana. Como los antibiticos son utilizados en endodoncia en situaciones especficas, es importante que los profesionales estn conscientes de estas situaciones para evitar el uso errneo y as no contribuir al avance del problema de la resistencia 1. Los antibiticos son substancias producidas por un microorganismo (generalmente bacterias u hongos) o una similar desarrollada total o parcialmente por sntesis qumica, que, en bajas concentraciones, inhiben el metabolismo o destruyen microorganismos. Los antibiticos ejercen efectos sobre un grupo de microorganismos, siendo as, su alcance de efectividad denominado espectro. Los antibiticos de amplio espectro actan sobre una amplia variedad de especies bacterianas Gram-positivas y Gram-negativas; ya los antibiticos de pequeo espectro actan apenas sobre un nmero reducido de especies 1. El antibitico ideal sera aquel que elimine microorganismos patgenos sin afectar al hospedero humano y su microbiota residente. Tal medicamento no existe y probablemente no existir, al menos en lo que respecta al tratamiento de las infecciones endodnticas y sus enfermedades asociadas, pues los probables patgenos endodnticos parecen ser algunos de los constituyentes

de la microbiota normal humana, es decir, estas infecciones son endgenas y la gran mayora de los microorganismos implicados pueden ser considerados patgenos oportunistas 1. Los efectos de los antibiticos son especficos sobre determinados objetivos estructurales o metablicos exclusivos de los microorganismos, los cuales no son observados en clulas humanas. Tales efectos son principalmente representados por: a. Inhibicin de la sntesis de la pared celular (beta-lactmicos, vancomicina, bacitracina). b. Accin sobre la membrana citoplasmtica (polimixinas, polinicos). c. Inhibicin de la funcin del ADN (metronidazol, quinolonas, novobiocina). d. Inhibicin de la sntesis de protenas (aminoglucsidos, cloranfenicol, macrlidos, tetraciclinas, lincosamidas). e. Inhibicin de la sntesis de cido flico (sulfonamidas, trimetoprim) 1. Los antibiticos que tienen la mayor especificidad contra los microorganismos son los que actan sobre la estructura de la pared celular (que no est presente en las clulas humanas). Sin embargo algunos de estos frmacos actan sobre las estructuras que tienen ciertas similitudes con las clulas humanas y por lo tanto tienen una menor especificidad y una mayor posibilidad de generar efectos secundarios no deseados 1. El objetivo de este artculo es revisar diversos aspectos del uso de antibiticos en el manejo clnico endodntico.

PRINCPIOS DE ANTIBIOTICOTERAPIA Los antibiticos no promueven la cura del proceso infeccioso, pero permiten un control de la infeccin hasta que los mecanismos de defensa del hospedero consigan efectivamente controlar la situacin y eliminar la infeccin 1,2,3. En la actualidad, ha habido una gran movilizacin de la comunidad cientfica con el fin de restringir el uso de antibiticos slo a aquellas situaciones en las que estos medicamentos son realmente necesarios y cuando el beneficio supere el riesgo de su empleo. Partiendo de esta concientizacin, el profesional debe, antes de pensar en cual antibitico prescribir, evaluar la real necesidad de su uso. En aproximadamente el 60% de los casos de infeccin en humanos, las propias defensas del hospedero son las responsables de la resolucin del proceso, sin la necesidad del uso de antibiticos 4. Los antibiticos no son eficaces en el tratamiento de enfermedades crnicas, como es el caso de lesiones perirradiculares refractarias al tratamiento endodntico 1. En estas situaciones, el uso prolongado de medicamentos puede inducir a la seleccin y predominio de microorganismos resistentes, adems de predisponer a infecciones secundarias en otras regiones del organismo. Se ha demostrado que el ndice de xito del tratamiento endodntico no es aumentado despus del empleo de antibioticoterapia sistmica 5. Por otra parte, el uso de antibiticos tampoco reduce la incidencia de dolor postoperatorio despus de la manipulacin de dientes con pulpas necrticas y lesin perirradicular asociada 6. De hecho, los antibiticos deben ser, en la mayora de los casos, reservados para el tratamiento a corto plazo de las enfermedades infecciosas con sntomas agudos o como medida profilctica 1. En los casos en que la terapia antibitica sistmica est indicada, se debe tener en cuenta algunos principios bsicos. Como la mayora de las infecciones bucales son de rpida progresin, es necesario realizar un tratamiento antibitico, de inmediato, no habiendo generalmente tiempo para la toma de la muestra, cultivar los microorganismos y realizar el

antibiograma. Por lo tanto, la seleccin del antibitico debe recaer sobre el medicamento de primera eleccin reconocido como eficaz contra las especies comnmente aisladas del proceso infeccioso. Como las infecciones endodnticas son mixtas, de etiologa polimicrobiana y con predominio de anaerobios estrictos Gram-negativos, se debe optar por un antibitico de amplio espectro con eficacia sobre esto tipo de bacterias 1. Cuando se tratan infecciones severas, es importante iniciar la terapia con una dosis de ataque, que normalmente corresponde al doble de la dosis de mantenimiento. La mayora de los antibiticos utilizados en infecciones de cavidad bucal tienen vida media inferior a 3 horas. Sus niveles plasmticos ptimos suelen obtenerse en un perodo de tiempo 3 a 5 veces mayor que su vida media. Esto lleva a un retraso en la obtencin de los niveles teraputicos del medicamento, lo que es compensado por la utilizacin de la dosis de ataque 1,7. El paciente que est recibiendo terapia antibitica debe ser valorado diariamente. Su mejora clnica ser el parmetro que determine la duracin de la terapia. De esta manera, si la valoracin clnica indica que la infeccin est controlada por el hospedero, los antibiticos deberan continuar siendo administrados por uno o dos das ms. No hay beneficios en prolongar la terapia antibitica por ms tiempo que el necesario. Por el contrario, los riesgos aumentan de manera significativa, facilitando la expresin de la resistencia y el desequilibrio ecolgico en la microbiota normal. Otro factor que contribuye a un menor tiempo de administracin de antibiticos en endodoncia es dado por la terapia quirrgica que acompaa al tratamiento, ya sea por el drenaje del exudado purulento de la lesin perirradicular, por la preparacin qumico-mecnica del canal radicular o por la exodoncia del diente involucrado que constitua la fuente de la infeccin 6. De hecho, incluso en los casos de abscesos perirradiculares agudos que avanzan para celulitis (como en la angina de Ludwig), la terapia quirrgica es el factor ms importante en el control de la infeccin, tornndose la terapia antibitica como coadyuvante 9,10.

INDICACIONES ENDODONCIA

PARA

EL

USO

DE

ANTIBITICOS

SISTMICOS

EN

La prescripcin de antibiticos en odontologa ha sido cada vez ms restringida y existe una gran preocupacin sobre el uso errneo o abusivo de estos medicamentos 1,11,12,13. La endodoncia encaja perfectamente en este contexto de concientizacin en cuanto a la formulacin de antibiticos sistmicos. Cabe sealar que la gran mayora de las infecciones de origen endodntico se tratan o controlan sin la utilizacin de antibiticos. La ausencia de circulacin sangunea en la pulpa necrtica e infectada impide el acceso de antibiticos administrados sistmicamente a los microorganismos que infectan el sistema de canales radiculares; por lo tanto, la fuente de infeccin no es afectada por la antibioticoterapia sistmica. Por otro lado, los antibiticos pueden ayudar a impedir la diseminacin de la infeccin de origen endodntico y el desarrollo de infecciones secundarias en pacientes sistmicamente comprometidos hacindolos necesarios como tratamiento coadyuvante 1. Las situaciones en que los antibiticos son prescritos en endodoncia incluyen: a. Absceso perirradicular agudo asociado a tumefaccin difusa y/o compromiso sistmico. b. Avulsin dental. c. Sintomatologa y/o exudado persistente. d. Absceso perirradicular agudo en pacientes de riesgo.

e. Uso profilctico en pacientes de riesgo 1. a. Absceso perirradicular agudo con tumefaccin difusa y/o compromiso sistmico. Un absceso perirradicular agudo en pacientes sanos que se presenta con tumefaccin localizada y sin compromiso sistmico es tratado de forma eficaz a travs de drenaje va incisin y/o va canal radicular, seguida por una completa preparacin qumicomecnica del canal radicular, sin necesidad de administrar antibiticos. En individuos sanos, el drenaje del exudado purulento permite la reduccin significativa de irritantes microbianos y mediadores qumicos de la inflamacin, permitiendo el inicio del proceso de reparacin sin la necesidad del uso de antibiticos. Sin embargo, en pacientes imunocomprometidos/imunosuprimidos, se debe prescribir antibiticos incluso si el drenaje se ha logrado satisfactoriamente, ya que estos pacientes pueden presentar complicaciones sistmicas, an ante cuadros infecciosos leves. Cuando el absceso se asocia a la aparicin de tumefacciones difusas, que conducen al desarrollo de una celulitis con la diseminacin del proceso infeccioso a los espacios anatmicos, o hay signos de compromiso sistmico, como fiebre, malestar, linfadenopata regional o trismus, es necesario el uso de antibiticos como tratamiento coadyuvante, pues el sistema inmunolgico del paciente no ha sido capaz de hacerle frente al avance de la infeccin. Se debe realizar un seguimiento diario de la respuesta del paciente a la terapia antibitica y en caso de no obtener mejora clnica en 48 horas se debe optar por un medicamento con espectro diferente 1. b. En los casos de celulitis, donde el compromiso sistmico del paciente puede ser ms crtico, se puede optar por un abordaje antimicrobiano ms amplio, prescribiendo una asociacin de amoxicilina con cido clavulnico como primera opcin. En la mayora de las regiones, son raros los casos que no responden a esta medicacin y estos casos debe considerarse la remisin al cirujano bucomxilo-facial para manejo intrahospitalario. En los casos de abscesos drenados en ambiente hospitalario, se debe enviar parte de la muestra purulenta para la realizacin de pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos (antibiograma). En estos pacientes generalmente se inicia la terapia endovenosa con ampicilina asociada a metronidazol o a un aminoglucsido, esperando el resultado del antibiograma para eventuales cambios en el enfoque teraputico. Para los pacientes crticos y alrgicos a las penicilinas, la clindamicina en dosis de 300 mg cada 6 horas parece ser la mejor opcin 7,14,15 c. Avulsin Dentaria. El uso de terapia antibitica en casos de reimplante de dientes avulsionados puede favorecer el pronstico del tratamiento. La Asociacin Internacional de Traumatologa Dental (IADT) public en el ao 2007 un consenso para el manejo de casos de dientes permanentes avulsionados donde recomiendan la administracin sistmica de doxiciclina (100 mg/da por 7 das) para estos casos. Si el paciente tiene menos de 12 aos de edad, el medicamento recomendado es la penicilina V (40mg/kg/da o 50.000 UI/kg/da cada 6 horas por 7 das) 16. d. Sintomatologa y/o exudado persistente. En raras situaciones, cuando los procedimientos de instrumentacin y medicacin intracanal no son suficientes para eliminar el agente infeccioso (que inclusive ya puede estar en la intimidad de los tejidos perirradiculares), se puede prescribir un antibitico para eliminar signos y sntomas persistentes. La amoxicilina en comprimidos de 875 mg cada 12 horas o en cpsulas de 500 mg cada 8 horas es el antibitico de eleccin. En casos resistentes o en pacientes alrgicos, se utiliza clindamicina (cpsulas de 150 cada 6 horas en pacientes alrgicos y cpsulas de 300 mg cada 6 horas en casos resistentes). Para estos casos no se recomienda el uso de metronidazol, pues algunas especies bacterianas frecuentemente asociadas a estos cuadros pertenecen a los gneros Actinomyces, Propionibacterium y Streptococcus, generalmente resistentes a este antimicrobiano. Si es posible, se debe tomar una muestra de material para anlisis microbiolgico. Aunque algunos

recomiendan el uso de solo antiinflamatorios, en estos casos, estos medicamentos pueden enmascarar la causa del problema mediante la reduccin del exudado y/o sintomatologa del proceso inflamatorio, que son la consecuencia, pero no la causa 1. e. Absceso perirradicular agudo en pacientes de riesgo. Incluye pacientes inmunocomprometidos, inmunosuprimidos, diabticos no controlados y aquellos propensos a desarrollar un cuadro de endocarditis infecciosa. Como en casos de absceso agudo se puede establecer una bacteriemia, la terapia antibitica es indicada para prevenir el establecimiento de complicaciones sistmicas infecciosas. El antibitico debe ser bactericida (por ejemplo, la amoxicilina), debido a que por lo general en estas situaciones la respuesta inmune del hospedero se ve comprometida. En estos pacientes, el antibitico contribuye de forma decisiva al control de la infeccin, creando un ambiente propicio para la posterior reparacin (generalmente tarda) 1. f. Uso profilctico en pacientes de riesgo. Aunque la incidencia de bacteriemia sea baja durante la realizacin de los procedimientos endodnticos, los pacientes con riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa deben recibir profilaxis antibitica, de acuerdo con el rgimen propuesto por la American Heart Association (AHA) 17,18,19.

Teniendo en cuenta que los antibiticos no penetran bien en las reas de abscesos, es de suma importancia que se establezca un drenaje del exudado purulento para eliminar los posibles obstculos en la difusin de los antibiticos. Se recomienda que los antibiticos no sean utilizados para tratar abscesos de origen endodntico, como la nica opcin; en realidad, son medicamentos coadyuvantes. El drenaje de abscesos y remocin de tejidos necrticos como medida principal del tratamiento es la conducta mandatoria en todas las reas mdicas, no siendo un procedimiento original de la odontologa 8,20,21,22. MICROBIOLOGIA DE LOS ABSCESOS PERIRRADICULARES Los abscesos perirradiculares agudos son causados por una infeccin extra radicular que se origin de una diseminacin apical de bacterias patgenas asociadas a una infeccin intrarradicular. La salida de bacterias virulentas y/o en gran nmero del canal radicular para los tejidos perirradiculares produce una respuesta inflamatoria aguda caracterizada por el exudado purulento que lleva a la formacin de un absceso. Estudios que utilizan mtodos de cultivo para anaerobios o metodologa avanzada de biologa molecular, han revelado que los gneros de bacterias anaerobias estrictas de mayor prevalencia en muestras de exudado purulento recolectadas de abscesos perirradiculares agudos son Porphyromonas, Fusobacterium, Treponema, Tannerella, Dialister, Prevotella, Parvimonas, Peptostreptococcus, Pseudoramibacter, Eubacterium y Actinomyces 23-30. Tambin se han encontrado algunas especies anaerobias facultativas, como Streptococcus 23,24. PATGENOS ENDODNTICOS Y SUSCEPTIBILIDAD A LOS ANTIBITICOS El uso de antibiticos para manejar infecciones de origen endodntico se inicia tomando como base los patgenos con ms probabilidad de estar involucrados. La amoxicilina, una penicilina semisinttica de amplio espectro, representa la primera eleccin de antibitico a utilizar, ya que su espectro abarca los principales microorganismos involucrados en el absceso perirradicular agudo 1. Baumgartner & Xia. (2003), evaluaron la sensibilidad de 98 cepas bacterianas a seis antibiticos, a travs del mtodo de E-test. El porcentaje de susceptibilidad fu el siguiente, en orden decreciente:

Amoxicilina/cido clavulnico: 98 de 98 (100%).

Clindamicina: 94 de 98 (96%). Amoxicilina: 89 de 98 (91%). Penicilina V: 83 de 98 cepas (85%). Metronidazol: 44 de 98 (45%).

El metronidazol present el mayor porcentaje de resistencia bacteriana; aunque, al usarse en combinacin con la amoxicilina o la penicilina V, el porcentaje de cepas susceptibles se elev al 99% y 93%, respectivamente 31. Kuriyama et al. (2007), determinaron la sensibilidad antimicrobiana de 800 cepas aisladas de patgenos anaerobios asociados con abscesos de la cavidad bucal (Prevotella spp., Fusobacterium spp., Porphyromonas spp. e Parvimonas micra). Aunque la mayora de las cepas de Fusobacterium fueron resistentes a la eritromicina, azitromicina y telitromicina, otros antibiticos como penicilinas, cefalosporinas y clindamicina, demostraron alto grado de eficacia. P. micra y Porphyromonas spp. fueron altamente sensibles a todos los antibiticos evaluados. En relacin a las especies de Prevotella, la resistencia a la amoxicilina se produjo en el 34% de las cepas, todas productoras de beta-lactamase. La susceptibilidad de las cepas de Prevotella al cefaclor, cefuroxima, cefcapene, cefdinir, eritromicina, azitromicina y minociclina estaba relacionada a la susceptibilidad a la amoxicilina. Todas las cepas resistentes a la amoxicilina tambin lo fueron a las cefalosporinas, lo que cuestiona su indicacin para el tratamiento de abscesos de la cavidad bucal. Amoxicilina/cido clavulnico, clindamicina, telitromicina y metronidazol presentaron elevada eficacia contra cepas de Prevotella resistentes a la amoxicilina 32. RECOMENDACIONES La amoxicilina ha sido ampliamente utilizada en Japn y Europa para el tratamiento de abscesos de la cavidad bucal, debido principalmente a su mejor absorcin en el tracto gastrointestinal comparada con las otras penicilinas. A su vez, la penicilina V ha sido la preferida en Estados 32 Unidos . La asociacin de amoxicilina/cido clavulnico como primera eleccin se debe limitar a los casos ms graves, ya que muestra la mejor eficacia, pero con ms probabilidad de efectos secundarios indeseables, sobre todo la candidiasis y diarrea (debido al amplio efecto en la poblacin residente microbiana del hospedero) 1,7. Aunque la amoxicilina sola no es tan eficaz, su condicin de primera eleccin permanece para los casos considerados como moderados o leves, donde hay inicio de signos de compromiso sistmico, aun sin gravedad 32. Dentro del concepto riesgo/beneficio, la amoxicilina ser adecuada en la mayora de los casos, provocando menos efectos colaterales sobre la homeostasis del paciente, que la asociacin amoxicilina/cido clavulnico, la cual es ms propensa a la induccin de cuadros diarreicos y al favorecimiento de 1 candidiasis . De esta forma, se considera aqu dos situaciones clnicas diferentes para elegir la amoxicilina: casos graves y casos leves/moderados. Los casos graves sern aquellos diagnosticados como abscesos perirradiculares agudos con signos de compromiso sistmico, donde se eligi la amoxicilina asociada al cido clavulnico (cpsulas de 500 mg de amoxicilina y 125 mg de

cido clavulnico) cada 8 horas. Si la evolucin negativa contina despus de 48 horas de haber iniciado la terapia antibitica, la conducta ideal debe ser la remisin del paciente para valoracin y tratamiento intrahospitalario por el cirujano buco-maxilofacial. Pacientes alrgicos a las penicilinas pueden tomar clindamicina en posologa de 300 mg cada 6 horas. En ambos casos se debe iniciar la terapia con una dosis de ataque doble. Es imprescindible resaltar tambin, que la teraputica con el antibitico debe persistir por 2 a 3 das despus de la resolucin de los signos y sntomas de la infeccin, lo que generalmente resultara en 5 a 7 das de administracin, siempre que el tratamiento quirrgico haya sido conducido correctamente 1. En los casos que pueden ser clasificados como leves o moderados (profilaxis seguida a los reimplantes, proteccin contra bacteriemias y casos de abscesos sin compromiso sistmico para pacientes imunosuprimidos) o en el manejo de canales radiculares con exudado persistente, se puede optar por un abordaje ms conservador y la escogencia recae para el uso de la amoxicilina sin cido clavulnico en forma de comprimidos solubles de 875 mg administrados dos veces al da. En los casos, donde hay seales de resistencia a la amoxicilina, con una evolucin desfavorable del cuadro infeccioso del paciente despus de 48 horas del inicio de la antibioticoterapia, se debe optar por el metronidazol en la presentacin de comprimidos de 250 mg y administrarlo asociado a la amoxicilina. La asociacin del metronidazol con la amoxicilina presenta resultados semejantes comparados con el espectro de accin de la asociacin amoxicilina/cido clavulnico 31, con un costo inferior. Al emplear amoxicilina+metronidazol, los efectos colaterales del metronidazol son mnimos, debido a que es necesario una dosis menor que la dosis requerida cuando del uso aislado de metronidazol; la posibilidad de ocurrencia de colitis pseudo membranosa tambin es minimizada por la accin del metronidazol sobre el Clostridium difficile. Otra posibilidad sera la substitucin de la amoxicilina por la clindamicina en dosis de 150 mg cada 6 horas, siendo esta tambin la opcin para los pacientes alrgicos a las penicilinas 1. Aunque se ha sugerido que la terapia sistmica con antibiticos puede reducir la eficacia de los anticonceptivos, algunos estudios han demostrado que el porcentaje de falla (1 a 3%) no es diferente del observado con el uso concomitante de antibiticos 33. Sin embargo, se recomienda para pacientes que toman anticonceptivos estar alertas sobre el riesgo de interferencia y se sugiere el uso mtodos anticonceptivos alternos, desde el inicio de la terapia antibitica hasta una semana despus de terminada 33,34. Las dosis teraputicas para adultos de los antibiticos ms utilizados en endodoncia son mostradas en la tabla I y las principales causas de fracaso de la antibioticoterapia son mostradas en la tabla II.

Tabla No I Dosis teraputicas de antibiticos para adultos (va bucal)

Tabla No II Principales causas de fracaso en la antibitico terapia

CONCLUSIONES Los antibiticos deben ser considerados como "el as bajo la manga" del endodoncista, y son utilizados solo en algunas situaciones bien especficas y definidas. De lo contrario, el uso abusivo y errneo de los antibiticos contribuye decisivamente para el escenario sombro actual del desarrollo y diseminacin de la resistencia bacteriana. Para que podamos tener en el futuro antibitico eficaces en el combate de las enfermedades infecciosas, estos medicamentos deben ser prescritos hoy con mucha prudencia. La comunidad cientfica esta alerta ante la diseminacin de la resistencia microbiana y nuevas perspectivas estn siendo generadas para el desarrollo de otros antibiticos que puedan superar este serio problema que vivimos en la actualidad. Como profesionales del rea de la salud autorizados para prescribir antibioticos, es nuestro deber contribuir para garantizar que, en el futuro, los antibiticos continen siendo eficaces en el manejo coadyuvante de las enfermedades infecciosas. Para esto, debemos estar actualizados y actuar conscientemente, reconociendo las indicaciones para el uso responsable y prudente de los antibiticos en la prctica odontolgica.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Siqueira Jr. J.F.: Treatment of endodontic infections. London, UK: Quintessence Publishing (2011). 2. Pallasch T.J.: Antibiotics in endodontics. Dent Clin North Am (1979); 23: 737-746. 3. Pallasch T.J.: Pharmacokinetic principles of antimicrobial therapy. Periodontol 2000 (1996); 10: 5-11. 4. Madigan M.T., Martinko J.M., Parker J.: Brock biology of microorganisms. 9a. ed. Upper Saddle River, NJ, USA: Prentice-Hall (2000). 5. Ranta H., Haapasalo M., Ranta K., Kontiainen S., Kerosuo E., Valtonen V., Suuronen R., Hovi T.: Bacteriology of odontogenic apical periodontitis and effect of penicillin treatment. Scand J Infect Dis (1988); 20: 187-192. 6. Walton R.E.: Interappointment flare-ups: incidence, related factors, prevention, and management. Endod Topics (2002); 3: 67-76. 7. Tavares W.: Manual de antibiticos e quimioterpicos antiinfecciosos. 3. ed. Rio de Janeiro, Brasil: Editora Atheneu (2003). 8. Brazier J., Chmelar D., Dubreuil L., Feierl G., Hedberg M., Kalenic S., Knnen E., Lundgren B., Malamou-Ladas H., Nagy E., Sullivan A., Nord C.E.: European surveillance study on antimicrobial susceptibility of Gram-positive anaerobic cocci. Int J Antimicrob Agents (2008); 31: 316-320. 9. Dahlen G.: Microbiology and treatment of dental abscesses and periodontal-endodontic lesions. Periodontol 2000 (2002); 28: 206-239. 10. Kuriyama T., Absi E.G., Williams D.W., Lewis M.A.: An outcome audit of the treatment of acute dentoalveolar infection: impact of penicillin resistance. Brit Dent J (2005); 25: 759-763. 11. Gordon J.M., Walker C.B.: Current status of systemic antibiotic usage in destructive periodontal disease. J Periodontol (1993); 64: 760-771. 12. Slots J., Pallasch T.J.: Dentists' role in halting antimicrobial resistance. J Dent Res (1996); 75: 1338-1341. 13. Van Winkelhoff A.J., Rams T.E., Slots J.: Systemic antibiotic therapy in periodontics. Periodontol 2000 (1996); 10: 45-78. 14. Griffith R.S., Brier G.L., Wolny J.D.: Synergistic action of erythromycin and cefamandole against Bacteroides fragilis subsp. fragilis. Antimicrob Agents Chemother (1977); 11: 813-816. 15. Assael L.A.: A time for perspective on bisphosphonates. J Oral Maxillofac Surg (2006); 64: 877-879. 16. Flores M.T., Andersson L., Andreasen J.O., Bakland L.K., Malmgren B., Barnett F., Bourguignon C., DiAngelis A., Hicks L., Sigurdsson A., Trope M., Tsukiboshi M., von Arx T.: Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol (2007); 23: 130-136.

17. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W., Bolger A.F., Bayer A., Ferrieri P., Gewitz M.H., Shulman S.T., Nouri S., Newburger J.W., Hutto C., Pallasch T.J., Gage T.W., Levison M.E., Peter G., Zuccaro G., Jr.: Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. Jama (1997); 277: 1794-1801. 18. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M., Lockhart P.B., Baddour L.M., Levison M., Bolger A., Cabell C.H., Takahashi M., Baltimore R.S., Newburger J.W., Strom B.L., Tani L.Y., Gerber M., Bonow R.O., Pallasch T., Shulman S.T., Rowley A.H., Burns J.C., Ferrieri P., Gardner T., Goff D., Durack D.T.: Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc (2007a); 138: 739-745, 747-760. 19. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M., Lockhart P.B., Baddour L.M., Levison M., Bolger A., Cabell C.H., Takahashi M., Baltimore R.S., Newburger J.W., Strom B.L., Tani L.Y., Gerber M., Bonow R.O., Pallasch T., Shulman S.T., Rowley A.H., Burns J.C., Ferrieri P., Gardner T., Goff D., Durack D.T.: Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation (2007b); 116: 17361754. 20. Mwandumba H.C., Beeching N.J.: Pyogenic lung infections: factors for predicting clinical outcome of lung abscess and thoracic empyema. Curr Opin Pulm Med (2000); 6: 234-239.