Rotura de membranas corioamniticas

Dra. Mara Ins Estrada Solorio Medicina Materno Fetal Hosp Civil Guadalajara Dr. Juan I Menchaca

Rotura prematura de membranas (RPM)

Es la salida de lquido amnitico a travs de la rotura espontnea de las membranas corioamniticas en embarazos mayores de 20 semanas antes del inicio del trabajo de parto.

RPM
Ocurre 17.5% total de embarazos vistos en el INPer. Prevalencia global 10% Explica un 1/3 del total de partos pretrmino, asociado a elevada morbilidad maternoinfantil.

Rotura prematura de membranas

Existencia de mecanismos fisiolgicos diferentes involucrados en RPM vs Trabajo de parto. Condicin patolgica en la que se han inducido los mecanismos de la rotura de membranas en ausencia de activacin de los que controlan las contracciones del miometrio, dilatacin y el borramiento del crvix.

Membranas fetales
Tejidos extraembrionarios que incluyen la placenta y las membranas fetales, proveen al feto con diferentes mecanismos de mantenimiento de su homeostasis. Delimitan la cavidad amnitica: dos tejidos adosados amnios y corion

Corion y Amnios
Conforman una estructura de proteccin mecnica junto con el lquido amnitico, que aisla al feto durante la gestacin. Son sumamente dinmicos, secretan diferentes sustancias hacia el lquido amnitico y son capaces de responder a diferentes sealizaciones bioqumicas provenientes tanto del feto como de la madre.
Bowen JM, Chamley L. Placenta 2002;23:239-56

Corion y Amnios:
la madre

frontera entre el feto y

Formados por diferentes tipos de clulas epiteliales, mesenquimatosas, inmunolgicas y trofoblasto, formando la matriz extracelular prominente. Principal componente es la colgena

Estructura del corioamnios

Unidad estructural y funcional
Amnios soporta funcin mecnica, comunicacin lado fetal. Corion, anclado cavidad uterina en contacto con decidua

Epitelio amnitico Capa basal colgenas tipo II,IV, glucoprotenas(fibronectina) Capa compacta (tej. Conectivo organizado colagenas tipo I,III,IV, V, VI) y fibronectina. Responsable de la integridad mecnica del amnios.

Cuarta clulas mesenquimatosas con marcadores de fibroblastos que secretan las colgenas intersticiales de la capa compacta. Macrfagos dispersos rodeados de matriz extracelular. Quinta esponjosa o intermedia entre el amnios y el corion (proteoglicanos y colgena no fibrilar. Permite que el amnios se deslice sobre el corion y as absorber el estrs mecnico asociado a los movimientos fetales. CORION: Zona histolgica ms gruesa, tiene mayor celularidad que el amnios. Capa esponjosa esta en contacto con capa basal que delimita con el trofoblasto y genera barrera celular continua.

Estructura del corioamnios

Rotura prematura de membranas

Origen multifactorial, involucra un mecanismo central final Prdida de la fuerza mecnica tisular que debera ser soportada por fibras de colgena altamente empaquetadas que conforman la matriz extracelular del corioamnios. No son suficientes para amortiguar el peso del feto, lquido amnitico y fuerzas generadas por la contraccin del miometrio.

Mecanismos identificados que alteran matriz extracelular del corioamnios asociado a RPM
Defecto Condicin clnica asociada Alteracin molecular en el corioamnios Congnito. Defic. De enzimas procesadoras de colgena (lisil hidroxilasa o peptidasas de procolgena. Degradacin colgena IV Induccin expresin enzimas que degradan colgenas tipo I y IV

Ensamblaje inadecuado de S. Ehlers Danlos fibras colgenas

Alt. Metabolismo colgena Defic. Vit C Infeccin intrauterina

Rotura inducida

Gemelar, polihidramnios, trauma, iatrogenia

no fuerza tensil del corioamnios

RPM

Factores ambientales

Ac. Ascrbico: sntesis de colgena, cofactor de enzimas que permiten la adecuada formacin de fibras colgena. Modula a la baja expresin de enzimas que degradan colgena.

100mg/da previene RPM

RPM Y Metaloproteasas de matriz extracelular (MEC)

Degradacin de MEC mediante enzimas metaloproteinasas o MMP matrix metalloproteinases (Dependen del Zn y Ca). Se inhiben con los inhibidores tisulares (TIMP1y TIMP-2) TIMP-1: impide actividad proteoltica MMP-1,8 y 9 TIMP-2: MMP-2 Colagenasas intersticiales: Cortan colgena fibrilar I, III MMP-1 MMP-8 Gelatinasas: Degradan colgena IV, fibronectina, proteoglicanos MMP-2 MMP-9 Estromelisinas: Degradan proteoglicanos y fibronectina MMP-3 MMP-7 MMP-10 Proteasas: se anclan a la membrana celular

Woessner F. Matrix metalloproteinases and TMPs Osford University, London 2000

Infeccin intrauterina y RPM

Hiptesis que vincula la infeccin cervicovaginal y/o intrauterina con la RPM: a) efecto directo de los productos bacterianos b) consecuencia de la respuesta inmune c) mezcla de ambos. *Desarrollo de vaginosis bacterina y espacio coriodecidual. Respuesta celular - Estreptococo grupo B - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonorrhoeae - Ureaplasma Urealyticum - Anaerobios facultativos - Gardnerella vaginalis - Micoplasmas genitales

Efecto de la infeccin
Algunos secretan proteasas capaces de degradar MEC, provocando reduccin en fuerza y elasticidad de las membranas.
G. vaginalis secreta fosfolipasa A2 Hidroliza fosfolpidos de membrana celular Incrementa c. Araquidnico Sntesis prostaglandinas E2 y F2 por activiacin ciclooxigenasa. (efecto uterotnico). Prostaglandinas inducen expresin de metaloproteasas (MMP) por clulas locales. Degradacin MEC y RPM*

Repuesta inflatoria del husped

Citoquinas: compuestos proteicos secretadas por clulas sistema inmunolgico. Interleuquinas (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-. Generan expresin de metaloproteasas MMP-9 y MMP-2
RPM asociado a infeccin 40%

Etiologa
Hipertona, polihidramios, malformaciones fetales, embarazo gemelar Insuficiencia stmico cervical. APP Infeccin de vas urinarias y cervicovaginales Hemorragia durante el embarazo (DPPNI, Placenta Previa) Insercin marginal del cordn Multiparidad Edad avanzada. Malformaciones uterinas. Malformaciones seas de la pelvis o DCP que impiden la correcta adaptacin de la presentacin. Presentaciones distcicas: (situacin transversa, presentacin de frente, cara o pelvis) Traumatismos: amnioscopa, amniocentesis. Tabaquismo

Diagnstico (clnico)
Historia clnica Inspeccin: evidencia franca de salida de lquido amnitico a travs de la vagina. Corroborar por especuloscopa y/o maniobra de Tarnier (salida de lquido transvaginal). No se recomienda efectuar tacto vaginal (revisin con espejo).

Diagnstico
Cristalografa: bsqueda del fenmeno de arborizacin en hojas de helecho, se basa en la propiedad que tiene el lquido amnitico por su composicin de cloruro de sodio y protenas, de formar arborizaciones cuando se deposita en un portaobjetos y se deja secar.

Falso negativo: por contaminacin de sangre, lubricantes, antispticos e infeccin vaginal. Falso positivo: toma de moco del canal endocervical.

Diagnstico
Prueba de la flama: fondo de saco vaginal, en un portaobjetos; por el lado contrario se calienta con una flama. La observacin es macroscpica y el resultado puede ser: Positivo: Coloracin blanca. Negativo: Coloracin cafesosa o parduzca. Ultrasonoecografa: es positivo ante la presencia de oligohidramnios. El lquido amnitico normal no descarta por s solo la Ruptura Prematura de Membranas.

Edad gestacional

Volumen lquido amnitico 60 (30-100ml) 200(125-200ml) 250-500ml 1000 ml 900(500-1200ml) 500(200-1000ml)

Final I trimestre 16 sdg 20 sdg 33-34 sdg A trmino Post. trmino

MANEJO

El diagnstico de certeza o la sospecha bien fundada, implica la hospitalizacin de la paciente No realizar tacto vaginal Confirmar el diagnstico Descartar la posibilidad de corioamnionitis por clnica y paraclnica fiebre, taquicardia materna y fetal, caractersticas del lquido amnitico (turbio y ftido), actividad e hipersensibilidad uterina.

MANEJO
Leucos No segmentados 52 S 75 E 67 VPP 62 VPN 80S 62 E 67 VPP 76 VPN

Valorar Reactantes de fase aguada: BH, PCR, VSG Valorar cada caso en particular de acuerdo a las condiciones obsttricas. Valorar bienestar fetal. Explicar a la paciente los riesgos de su patologa.
AmJObstetGynecol:147:240-6

VSG 65 S 100 E 100 VPP 67 VPN

PCR 88 S 96 E 96 VPP 89 VPN

Conducta
El manejo de la ruptura prematura de membranas depende de las siguientes condiciones: a. Presencia o ausencia de corioamnionitis. b. Edad gestacional: corroborar por clnica y ecosonografa. c. De 32 a 35 semanas (madurez pulmonar fetal) d. Condiciones cervicales. e. Presencia de sufrimiento fetal o indicacin de finalizar el embarazo. Ruptura prematura de membranas con corioamnionitis Finalizar el embarazo, sin considerar la edad gestacional, previo uso de antibiticos (Ampicilina o Cefalosporinas), valorndose la va de terminacin del embarazo.

Conducta
Edad gestacional mayor a 36 semanas:
a. Crvix favorable: inducto-conduccin de trabajo de parto. b. Crvix no favorable: espera de 12 a 24 horas (de ruptura) para que inicie espontneamente el trabajo de parto. Si el crvix contina desfavorable (no inici trabajo de parto) se recomienda cesrea. c. Utilizar antibiticos profilcticamente (ampicilina o cefalosporinas). d. Si existe indicacin obsttrica de cesrea se efectuar sta sin espera de tiempo de latencia.

Conducta
Edad gestacional de 32 a 35 sdg Uso de inductores de madurez pulmonar fetal (betametasona o dexametasona). Considerar uteroinhibicin en caso de actividad uterina durante la maduracin pulmonar. betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 das dexametasona 8 mg IM cada 8 horas por 24 horas

Conducta
Cervix favorable: inductoconduccin Cervix no favorable: Cesrea Edad gestacional de 27 a 31 semanas:
a. Uso de inductores de madurez pulmonar fetal. b. Valorar manejo conservador c. Uso de antibiticos profilcticos. d. Se decide terminar el embarazo por va vaginal cuando las condiciones cervicales sean favorables, y si no son favorables por cesrea.

NO se ha demostrado significativamente en esta edad gestacional la ventaja que pudiera tener cesrea sobre el nacimiento vaginal.

Elevado riesgo obstetrico. Cabero,1996:33

Controles en la vigilancia
Vigilancia laboratorial: biometra hemtica, protena C reactiva, VSG cada 24 o 48 horas. Al ingreso gram, determinacin de glucosa y cultivo de lquido amnitico. Cada semana, Hemograma completo, Sedimentacin de orina, cultivo vaginal. Ecosonograma cada 24 a 72 horas (para valorar lquido amnitico). Prueba sin estrs cada 48 a 72 horas (para detectar sufrimiento fetal). Si se detecta corioamnionitis se suspende el manejo conservador.

Complicaciones
1. Corioamnionitis. 2. Amenaza de parto pretrmino y prematurez del recin nacido. 3. Prolapso de cordn y/o compresin de cordn umbilical. 4. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. 5. Sndrome de deformidad fetal: hipoplasia pulmonar, restriccin del crecimiento intrauterino y deformidad de extremidades.

Deteccin oportuna Alto Riesgo Obsttrico ARO