Sbado 9 Junio 2001. Volumen 117 - Nmero 01 p.

18 - 23 Diego Gracia para el Proyecto de Biotica para Clnicos del Instituto de Biotica de la Fundacin de Ciencias de la Salud*

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La deliberacin moral: el mtodo de la tica clnica

Diego Graciaa para el Proyecto de Biotica para Clnicos del Instituto de Biotica de la Fundacin de Ciencias de la Salud* aMdico. Catedrtico. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Director del Instituto de Biotica. Fundacin de Ciencias de la Salud. Madrid. Moral deliberation: the method of clinical ethics Med Clin %28Barc%29 2001; 117: 18 - 23 Recibido el 26-10- 2000; aceptado para su publicacin el 27-3-2001 Desde los escritos hipocrticos, en los orgenes de la medicina occidental, tica (vase el glosario de trminos en un apndice al final del artculo) y clnica han venido siendo dos conceptos inseparables. Ello se debe, en primer lugar, a que por las manos del clnico pasan, como advierte ya el autor del escrito Sobre el mdico, objetos de muchsimo valor1 . Pero se debe tambin a otra razn, quiz an ms importante que la anterior. Se trata de que la clnica y la tica comparten un mismo mtodo. Esto puede parecer extrao cuando se oye por primera vez, pero deja de serlo en cuanto se reflexiona sobre ello con cierta calma. Hay un hecho que no deja de ser sorprendente, y es que el mtodo de la tica procede con toda probabilidad del mtodo de la clnica, ms concretamente del mtodo de la clnica hipocrtica. El autor de esa modificacin fue Aristteles. Hijo de mdico, muy preocupado siempre por las cuestiones mdicas e investigador

incansable de problemas biolgicos, Aristteles lleg muy probablemente a la tica desde la medicina. Cuando en la tica a Nicmaco describe la lgica del razonamiento prctico, no est pensando slo en la tica y la poltica sino tambin, como l mismo se encarga de sealar, en la tcnica, especialmente en aquella que en su poca se haba convertido en paradigmtica, la tchne iatrik, la tcnica mdica, la medicina. Toda la teora de la deliberacin, la prudencia, el trmino medio, el razonamiento probable, la toma de decisiones en situacin de incertidumbre, etc., se aplica por igual a la clnica y a la tica2 . En cualquier caso, las cosas han cambiado mucho de los hipocrticos a nuestros das, y en especial en las ltimas dcadas. Ello se debe a mltiples razones. En primer trmino, al cambio cualitativo que ha sufrido el concepto de tcnica mdica. Nuestra tcnica ya no es la tchne hipocrtica y aristotlica. Se trata de algo completamente distinto. Para los griegos la tcnica tena por objeto la modificacin accidental de las sustancias naturales. Se trataba de un mero cambio de accidentes, sin alterar la sustancia. Tambin cabe decir que la tcnica antigua modificaba, pero no transformaba. se fue el gran desafo de los alquimistas, que quisieron no ya modificar, sino transformar, transmutar, transustanciar la realidad mediante el uso de procedimientos tcnicos. Su condena fue unnime. El tcnico tena que proponerse objetivos ms humildes, como lo demuestra la experiencia diaria del carpintero o del herrero. Ni uno ni otro producan la sustancia con la que trabajaban, la madera o el hierro. No pretendan crear madera o hierro, sino modificar sus accidentes de cantidad, relacin, etc., a fin de hacer una mesa, una silla o un escudo. Pretender modificar sustancialmente la naturaleza se habra visto como algo no slo prcticamente imposible, sino ticamente inaceptable. Se estara jugando a ser dios. Pues bien, la tcnica moderna ha da do ese salto que durante tantos siglos se consider imposible. Los alquimistas tenan razn al querer transmutar los metales. Eso es lo que ha conseguido la moderna qumica. El ser humano no slo tie ne que jugar a ser Dios; es que, como afirm Leibniz, es un pequeo Dios3 . No puede crear desde la nada realidades nuevas, como hace Dios, pero s transmutarlas o transformarlas. Tal es el origen de la tcnica moderna. El ser humano no es siervo de la naturaleza, sino su seor; tiene en sus manos el poder de hacer y desahacer, de manipular todo, incluso la vida y la muerte. Ya no hay lmites naturales a la accin tcnica del ser humano. Por eso mismo se hacen an ms necesarios los lmites morales. Ya no puede seguir aceptndose la antigua idea de que la transformacin de la naturaleza es intrnsecamente perversa. Esa barrera tica tambin ha cado. Pero eso no significa que haya desaparecido todo control

tico. Muy al contrario, hoy resulta ms importante que nunca . De este modo, por una va distinta, tica y tcnica, tica y ejercicio tcnico de la medicina, es decir, tica y clnica se encuentran de nuevo. Y esta novedad obliga a definir desde el principio las reglas de juego. El mtodo de la clnica Clnica es palabra que procede del griego klyne, trmino cuyo sentido queda claro recordando algunos de los trminos en que interviene, como inclinacin, triclinio, clima o climaterio. Su sentido ms usual fue el de cama. De klyne procede tambin clnica. clnica es la actividad que se realiza ante la cama del enfermo. La clnica es siempre una actividad concreta, individual. Su misin consiste en diagnosticar y tratar a un enfermo concreto, determinado. En eso se diferencia de la patologa o estudio de las llamadas especies morbosas o universales patolgicos. No es lo mismo el estudio de la especie morbosa llamada tuberculosis pulmonar que el diagnstico y tratamiento de un tuberculoso concreto . La especie es universal, en tanto que el enfermo es particular. Entre ambos existe la misma diferencia que entre una especie botnica o zoolgica y un espcimen concreto. Con la particularidad de que la categorizacin de las enfermedades como especies es muchsimo ms problemtica y discutible que la de los animales y las plantas, ya que un enfermo puede participar a la vez de varias especies morbosas, cosa que no cabe afirmar nunca de un espcimen vegetal o animal. En cualquier caso, la opcin que realiz la medicina occidental en sus mismos orgenes, a partir de la medicina griega, fue que hay especies morbosas y pacientes concretos, y que entre unas y otros existe la misma diferencia que entre las especies naturales y los individuos o especmenes. se es el origen de expresiones todava hoy vigentes como el de historia natural de las enfermedades. La medicina occidental hizo la apuesta de entender la enfermedad como un hecho natural, intentando interpretarla con las categoras propias de las cosas de la naturaleza, especialmente de la naturaleza viva. Tal es el origen de la distincin clsica entre patologa y clnica, que cualquier profesional sanitario aprende ya en los primeros aos de su formacin. En cualquier caso, hay algo que no se ensea y que resulta de la mxima importancia prctica, a saber, la diferente lgica de estos dos tipos de saberes. Los razonamientos propios de la patologa y de la clnica son completamente distintos y lo han sido desde los mismos orgenes de la medicina occidental. No puede atribuirse a la clnica la lgica de la patologa, ni a la inversa. La tesis clsica, vigente desde los griegos hasta el siglo xvii, fue que entre la clnica y la patologa existe la misma diferencia que entre la sustancia primera u ousa y la sustancia segunda o t t estn. Los latinos llamaron a la primera substantia y

a la segunda, essentia. La sustancia es particular, en tanto que la esencia es universal. Entre ambas media una diferencia semejante a la que separa a un ser humano concreto de la humanidad. Todos los seres humanos formamos parte de una misma especie y, por tanto, compartimos una misma esencia especfica, por ms que tengamos variaciones individuales. La esencia es, pues, aquello que nos hace pertenecer a la misma especie. Aristteles defini la especie humana como zoon lgon ejon; animal rationale, tradujeron los latinos4 . sa es la esencia del ser humano; por consiguiente de la especie humana. Un individuo concreto pertenecer a ella si posee esas notas, es decir, si es animal y si es racional. Para los antiguos las especies tienen realidad, pero sta no es idntica a la de los individuos. La realidad de los individuos la conocemos por los sentidos, por sus propiedades y accidentes. Por el contrario, la realidad de la especie, es decir, de la esencia universal, no es directamente accesible a los sentidos, sino slo al entendimiento, a la razn. Ella es la que abstrae lo comn y especfico de lo individual, y de ese modo penetra en la esencia de las cosas. El conocimiento de las esencias, por ser unive rsal, es por definicin cierto. Aqu no cabe el error. Por eso Aristteles asigna a este tipo de conocimiento la categora de epistme, ciencia. Ciencia significa aqu conocimiento universal y nece sario; por tanto, cierto. En el caso concreto de la medicina, ste es el tipo de conocimiento propio de la patologa, razn por la cual el saber sobre las especies morbosas es universal y cierto; es decir, cientfico. Por el contrario, el conocimiento de la enfermedad propia de un individuo concreto es siempre incierto, ya que depende de nuestra capacidad de anlisis de los signos y sntomas de esa realidad concreta, que es siempre muy limitada. Para el pensamiento clsico la concrecin es siempre ms problemtica que la abstraccin. Sobre los individuos concretos no ca be nunca ciencia, sino slo opinin (dxa). De ah que la lgica propia de la patologa no coincida con la lgica de la clnica. La lgica de la patologa es, segn los antiguos, apodctica y demostrativa; tiene un valor de verdad similar al de los teoremas matemticos. En ella no hay sitio para el error, y menos para la incertidumbre. Por el contrario, la lgica de la clnica es la propia de la incertidumbre. Nunca seremos capaces de agotar la riqueza de una realidad concreta, razn por la cual nuestros juicios sobre ella sern como mximo probables. Frente a la apodicticidad de la patologa, la probabilidad de la clnica. De ah que en sta reine siempre la incertidumbre. La certeza es imposible. De ah que no pueda ni deba pretenderse que sus decisione s sean ciertas, aunque s razonables. Esta razonabilidad consiste siempre en la ponderacin cuidadosa de los principales factores intervinientes, a fin de disminuir en lo posible la

incertidumbre. Al proceso de ponderacin razonable lo llamaron los griegos boleusis, deliberacin. Y a la decisin razonable tomada tras prolongada deliberacin se la llam prudente. Donde la epistme dice demostracin, la dxa aade deliberacin, y donde la epistme pone cierta, la dxa dice prudente. Deliberacin y prudencia son las dos condiciones bsicas del razonamiento prctico, del mismo modo que demostracin y certeza lo son del razonamiento terico. Para los antiguos, el ejemplo paradigmtico de razonamiento terico lo constitua la matemtica. Por el contrario, el razonamiento prctico era el propio de la tica, la poltica y las tcnicas en general. Ahora se entiende por qu la clnica y la tica han compartido durante su historia una misma lgica; porque ambas utilizaban un tipo de razonamiento similar, cuyas dos principales caractersticas eran la deliberacin y la prudencia, frente a la demostracin y la ciencia. Nadie prete nde que las decisiones clnicas sean completamente ciertas, de modo que no vayan a necesitar en el futuro rectificacin. Es ms, en clnica es posible que dos profesionales sabios y experimentados, deliberando sobre un mismo caso, lleguen a decisiones diagnsticas, pronsticas o teraputicas distintas. Esto es lo propio del razonamiento prudente, que admite siempre ms de una solucin. Un mismo hecho puede ser objeto de dos o ms decisiones, todas prudentes, que sean no slo distintas entre s, sino hasta opuestas. Esto es propio de la clnica, y tambin de la tica. Este modo de ver las cosas no comenz a cambiar ms que en el siglo xvii, por obra de filsofos empiristas como Locke y mdicos como Sydenham. El empirismo va a demostrar que el anlisis aristotlico del razonamiento prctico era mucho ms consistente que el del razonamiento especulativo, y que por tanto era ms coherente su teora de la prudencia que su doctrina de la ciencia. La tesis de los empiristas es que todo saber emprico es imperfecto, y que esa imperfeccin sube de grado cuando intentan formularse proposiciones universales, como hace la ciencia. se es el punto en que Aristteles se confundi, en el de la verdad de la ciencia. No hay conocimiento emprico absolutamente verdadero. Eso slo puede darse en las puras relaciones de ideas, en los llamados juicios analticos, que son los propios de las ciencias no experimentales, como la lgica y, quiz, la matemtica. Como la patologa es un saber experimental, tiene que ser por definicin incierto. La patologa comparte, pues, el mismo destino de la clnica; ms an, puede y debe concebirse como clnica universalizada, es decir, la universalizacin de los datos concretos recopilados en e l proceso clnico. A la patologa se llega, pues, desde la clnica, y consiste en la generalizacin de los datos adquiridos en el proceso clnico. De ah que a partir del siglo xvii el proceder puramente

nosolgico o esencialista haya cedido el puesto a otro muy distinto, de carcter nosogrfico o descriptivo. Desde el siglo xvii hasta hoy han sido muchos y reiterados los intentos de introducir de nuevo el conocimiento esencial y especulativo, tanto en medicina como en tica. Tres han sido los movimientos ms significativos a este respecto: el racionalismo del siglo xvii, el idealismo del xviii, y el positivismo del siglo xix. Los tres quisieron reinstaurar el saber emprico sobre bases ciertas y cientficas, y los tres han acabado fracasando en su intento. Nunca ha estado tan clara la conciencia de su fracaso como en el siglo xx y, ms en concreto, como en estas ltimas dcadas. Por ms que sigan quedando muchos mdicos dogmticos, nunca ha estado tan clara como hoy la conciencia antidogmtica en medicina. Y por ms que sigan siendo muchos los dogmticos en tica y en biotica, nunca como hoy ha sido posible la deliberacin amplia y participada de estas cuestiones en busca de decisiones razonables y prudentes. El mtodo de la tica clnica Los juicios morales, como los mdicos, son primariamente empricos y conc retos. En ellos se cumple el principio de que la realidad concreta es siempre ms rica que nuestros esquemas intelectuales y que, por tanto, los desborda. De ah que el procedimiento de toma de decisiones no pueda consistir en una pura ecuacin matemtica, sino en el anlisis cuidadoso y reflexivo de los principales factores implicados. Esto es lo que tcnicamente se conoce con el nombre de deliberacin. (para una clasificacin de trminos vase el glosario del final del artculo). Hay deliberacin clnica, aquella que el profesional sanitario realiza siempre que se encuentra ante un paciente concreto, y hay deliberacin tica. La deliberacin tica no es tarea fcil. De hecho, muchos no saben deliberar, a la vez que otros no consideran que la deliberacin sea necesaria, o incluso importante. Sucede lo mismo que en clnica. Hay profesionales que toman decisiones en acto reflejo, rpidamente, sin pasar por el largo proceso de evaluacin del paciente. Esto se suele justificar apelando al llamado ojo clnico. Del mismo modo que hay personas que creen poseer ojo clnico, hay otras muchas que se creen dotadas de olfato moral5 . stas consideran que saben la respuesta ya de antemano, sin necesidad de deliberacin. Ello se debe, las ms de las veces, a inseguridad y miedo ante el proceso de deliberacin. Por eso puede decirse que el e jercicio de la deliberacin es un signo de madurez psicolgica. Cuando las personas se hallan dominadas por la angustia o por emociones inconscientes, no deliberan las decisiones que toman, sino que actan de un modo reflejo, automtico, pulsional. Slo quien es capaz de controlar los sentimientos de miedo y de angustia puede tener la entereza y presencia de espritu que exige la deliberacin. L as emociones

llevan a tomar posturas extremas, de aceptacin o rechazo totales, de amor o de odio, y convierten los conflictos en dilemas, es decir, en cuestiones con slo dos salidas, que aems son extremas y opuestas entre s. La reduccin de los problemas a dilemas, es por lo general, producto de la angustia. La deliberacin busca analizar los problemas en toda su complejidad. Eso supone ponderar tanto los principios y valores implicados como las circunstancias y consecuencias del caso. Esto permitir identificar todos o, al menos, la mayora de los cursos de accin posibles. Puede tomarse como norma que los cursos posibles son siempre cinco o ms, y que cuando se han identificado menos es por defecto en el proceso de anlisis. Por otra parte, el curso ptimo de accin no est generalmente en los extremos, sino en el medio o cercano a l. De ah que el resultado del proceso de deliberacin suela ser tan distinto del de los procedimientos dilemticos. Ya dijo Aristteles que la virtud sola estar en el punto medio. El proceso de deliberacin exige la escucha atenta (la angustia no deja por lo general escuchar al otro, precisamente porque se tiene miedo de lo que pueda decir), el esfuerzo por comprender la situacin objeto de estudio, el anlisis de los valores implicados, la argumentacin racional sobre los cursos de accin posibles y los cursos ptimos, la aclaracin del marco legal, el consejo no directivo y la ayuda aun en el caso de que la opcin elegida por quien tiene el derecho y el deber de tomarla no coincida con la que el profesional considera correcta, o la derivacin a otro profesional en caso contrario. La deliberacin es en s un mtodo, un procedimiento. Por eso pueden establecerse unas fases por las que debe pasar todo proceso deliberativo que quiera ser correcto. El anlisis crtico de casos bioticos debe constar siempre de unos pasos bsicos, que son los siguientes: 1. Presentacin del caso por la persona responsable de tomar la decisin. 2. Discusin de los aspectos mdicos de la historia. 3. Identificacin de los problemas morales que presenta. 4. Eleccin po r la persona responsable del caso del problema moral que a l le preocupa y quiere discutir. 5. Identificacin de los cursos de accin posibles. 6. Deliberacin del curso de accin ptimo. 7. Decisin final. 8. Argumentos en contra de la decisin y argumentos en contra de esos argumentos, que estaramos dispuestos a defender pblicamente. Siempre es conveniente s eguir algn procedimiento, sea ste u otro. Los problemas ticos consisten siempre en conflictos de valor, y los valores tienen como soporte necesario los hechos. De ah que el procedimiento de anlisis haya de partir del estudio minucioso de los hechos clnicos, ya que cuanto ms

claros estn stos mayor ser la precisin con la que podrn identificarse los problemas de valor. Una buena historia clnica es siempre la base de una buena sesin clnica, tambin de tica. De todo el esquema anterior, el punto ms complejo es sin duda el quinto, la deliberacin sobre el curso de accin moralmente ptimo. Para evaluar la calidad tica de un curso de accin hay que analizarlo siempre en dos fases, contrastndolo con los principios en juego y con las consecuencias previsibles. Los principialistas extremos suelen afirmar que las decisiones deben tomarse slo a la vista de los principios, ya que consideran stos absolutos e inmutables. Los consecuencialistas extremos, por el contrario, piensan que la correccin de un acto slo se mide por sus consecuencias. Ambas tesis han tenido y tienen sus defensores en tica, pero son claramente posturas extremas, y como tales distan mucho de ser mayoritarias. Lo que se ha dado en llamar sentido moral6 afirma la existencia de principios deontolgicos formulados universalmente, como el no matar o el no mentir, pero considera que todo principio tiene sus excepciones, que se justifican por las circunstancias del caso y las consecuencias previsibles. No se conoce ningn principio deontolgico que se pueda decir de modo absoluto que carece o puede carecer de excepciones, a no ser que se formule de modo puramente analtico y, en consecuencia, tautolgico. ste es un error lgico muy frecuente en tica. Juicios analticos son aquellos en los que la conclusin est ya contenida en las premisas; por eso no dicen nada nuevo, sino que slo repiten lo que ya sabamos por las premisas. A los juicios analticos se los denomin as porque se les supona independientes de la experiencia emprica y previos a ella, a diferencia de lo que suceda con los juicios sintticos, que surgan como resultado de la interaccin entre la experiencia sensible y la inteligencia humana. Hoy la mayora de los filsofos piensa que eso no es as. Los juicios analticos parten tambin de la experiencia. Lo que sucede es que en ellos el predicado est ya incluido en el sujeto, de modo que son necesariamente tautolgicos. De ah que resulten siempre y necesariamente verdaderos. Por ejemplo, en el juicio el ensaamiento es siempre moralmente reprobable, el trmino ensaamiento incluye ya la cualificacin moral negativa; es ms, si furamos capaces de imaginar una circunstancia en que el ensaamiento no tuviera una connotacin moral negativa, el juicio dejara de ser analtico y ya no se podra absolutizar. Cabe pensar, por ejemplo, en el ensaamiento de un enajenado mental o de un sonmbulo. Se dir que en tales casos el acto no es subjetivamente reprobable (ya que el sujeto careci de voluntad al realizarlo) pero s objetivamente reprobable, dado que el acto sigue siendo en s incorrecto. Pero aqu es donde

surge la verdadera dificultad. Kant vio muy bien que slo la mala voluntad es siempre y absolutamente mala7 . Nunca una mala voluntad podr ser buena y ello, precisamente, por su carcter subjetivo. Sin embargo, si se excluye del acto la voluntariedad y se atiende slo a la dimensin objetiva del acto, entonces resulta imposible considerarlo siempre moralmente reprobable. A veces se puede mentir, y se puede matar, incluso al inocente indefenso. Cierto que estas circunstancias agravan el caso y hacen muc ho ms difcil su justificacin moral, pero no puede decirse que no haya o pueda haber una situacin que lo haga moralmente justificable. Entre otras cosas, porque no conocemos todas las situaciones posibles ni, por tanto, podemos afirmar que esas circunstancias justificativas no hayan existido nunca ni puedan existir jams. Por otra parte, la historia es buen testigo en esta causa. Y aunque no lo fuera, siempre seguira conservando vigencia el principio lgico de que la universalidad absoluta o incondicionada y la necesidad, caractersticas propias de los juicios analticos, resultan imposibles de aplicar a los juicios sintticos, como son los juicios morales. La consecuencia prctica de todo lo anterior es que la deliberacin moral ha de realizars e siempre en dos tiempos, uno primero en que se contrasta el hecho a considerar con los principios deontolgicos, y otro en que se evalan las circunstancias y las consecuencias, por si stas permitieran o exigieran hacer una excepcin a los principios. El deber primario es siempre cumplir con los principios, de modo que quien quiera hacer una excepcin tiene de su parte la carga de la prueba y, por tanto, ha de probar que la excepcin puede y debe hacerse. Por eso se trata de una mera excepcin, no de otro principio. La excepcin es siempre excepcional, y deja de serlo en cuanto se convierte en principio. Existe, ciertamente, el riesgo de ampliar las excepciones hasta convertirlas en principios. Es un abuso que no viene justificado por la teora. Lo nico que sta dice es que hay circunstancias que permiten hacer excepciones a los principios. As, en medicina hay situaciones que justifican la violacin del principio de veracidad. se es el origen de la llamada tradicionalmente mentira piadosa, o de la excepcin al consentimiento informado conocida con el nombre de privilegio teraputico. Decir la verdad siempre y en toda circunstancia es, cuando menos, irresponsable. De ah que las ticas que articulan principios y consecuencias se conozcan hoy con el nombre de ticas de la responsabilidad. La biotica es manejada por la mayor parte de sus cultivadores (aunque no, ciertamente, por todos, porque siguen existiendo posturas deontolgicas estrictas, que consideran ciertos principios deontolgicos como absolutos y sin excepciones, y posturas teleolgicas tambin estrictas, para las que la

correccin de un acto se mide slo por la maximizacin de sus consecuencias) con las categoras propias de las ticas de la responsabilidad. Para las ticas de la responsabilidad, el anlisis del problema moral puede articularse como expresa el esquema de la figura 1. Fig. 1. Esquema de anlisis de los problemas morales. En la prctica, la evaluacin de la calidad tica de cada curso de accin puede hacerse siguiendo los siguientes pasos: I. Contraste del curso de accin con los principios morales: 1. Analisis de los principios involucrados en el caso: autonoma, beneficencia, no maleficencia, justicia. Los principios de no maleficencia y de justicia tienen carcter pblico, y por tanto determinan nuestros deberes para con todos y cada uno de los seres humanos, tanto en el orden de su vida biolgica (principio de no maleficencia) como en el de su vida social (principio de justicia). Estos principios definen, pues, los deberes que son universalizables y exigibles a todos por igual, incluso coactivamente. Para que esto ltimo sea posible, es necesario que se formulen de forma aceptable por todos o por la mayora, y que por consiguiente adquieran forma jurdica. Los principios de autonoma y beneficencia marcan, por el contrario, el espacio privado de cada persona, que sta puede y debe gestionar de acuerdo con sus propias creencias e ideales de vida. Los dos primeros principios vienen a corresponderse con la llamada tica de mnimos y los otros dos c on la tica de mximos. 2. Identifica los conflictos entre valores o principios. Los deberes propios de la tica de mnimos son ms limitados o restringidos que los de la tica de mximos, pero por lo general gozan de una mayor exigencia, de modo que en caso de conflicto suelen tener prioridad sobre los deberes de mximos. Es frecuente que los conflictos morales surjan como c onsecuencia de su conceptuacin como pblicos o privados. Esto es sobre todo frecuente en medicina. As, por ejemplo, la anticoncepcin artificial ha estado tipificada como un deber pblico de no maleficencia, incluido en el Cdigo Penal, en tanto que hoy es un deber de gestin privada (de acuerdo con los principios de autonoma y beneficencia). II. Evaluacin de las consecuencias previsibles: 1. Evaluacin de las circunstancias que concurren en el caso concreto y las consecuencias previsibles de la decisin. Esta evaluacin no puede ser nunca exhaustiva, pero debe hacerse con todo el cuidado posible. En tica, como en derecho, las circunstancias pueden ser agravantes, atenuantes o eximentes. Cuando sucede esto ltimo, el deber cede en esa circunstancia concreta. La razn es siempre la misma: porque en esas circunstancias parece que la aplicacin indiscriminada del principio es incompatible con el respeto debido a los seres

humanos. Hay veces, por ejemplo, que decir la verdad resulta claramente ofensivo. 2. Examen de si se puede y debe hacer una excepcin a los principios. La excepcin se justifica siempre que tengamos ra zones para pensar que la aplicacin de una norma o principio resulta atentatoria contra la dignidad del ser humano. En el caso de los deberes pblicos que han adquirido forma jurdica, la excepcin puede hacerla bien el juez, bien la ley, despenalizando la aplicacin de la norma en ciertos supuestos. Esto ltimo es lo que sucede, por ejemplo, en el caso de la legislacin espaola sobre el aborto o en el de la holandesa sobre la eutanasia. Es importante advertir que con ello no se est definiendo la licitud o ilicitud moral de tales actos; slo se afirma que, cuando concurren ciertas circuns tancias, son considerados como deberes de gestin privada, no de gestin pblica, como haba sucedido con anterioridad. Hay que recordar, por otra parte, que quien quiere hacer una excepcin carga siempre con la peor parte, y por tanto tiene de su parte la carga de la prueba de que la excepcin es posible y necesaria.

La experiencia demuestra que siguiendo un procedimiento como el descrito pueden resolverse muchos conflictos morales, o al menos clarificarse las situaciones, aun en el caso en que no desaparezcan completamente las opacidades o los problemas. Conviene recordar, finalmente, que el objeto del proceso de deliberacin no es tomar las decisiones, ya que no tiene ni puede tener carcter ejecutivo ni decisorio, sino slo consultivo. Las decisiones morales no son fcilmente transferibles. En todo el amplio campo de los deberes de gestin privada ser el paciente, o el mdico responsable, o el familiar, o el gestor sanitario, el que tenga el derecho y la obligacin de tomar sus propias decisiones. Las sesiones de deliberacin no pueden exonerarles de esa responsabilidad. Lo que s pueden, y lo que intentan, es ayudarles en ese proceso, en la conviccin de que con ello contribuyen a mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y la satisfaccin de los profesionales y usuarios del sistema de salud. En cuanto a los deberes de gestin pblica, slo sern exigibles por los de ms en el caso de que se hayan convertido en normas legales. El jurado en unos casos, y el juez en otros, deliberan antes de emitir una sentencia. Aqu la deliberacin s tiene carcter decisorio. En cualquier caso, es importante no confundir deliberacin con toma de decisiones. La deliberacin puede hacerla una persona o un conjunto de personas distintas a quien o quienes tienen que tomar la decisin. El ejemplo de los comits asistenciales de tica es muy significativo a este respecto. Una ltima observacin a tener en cuenta es que, como se acaba

de insinuar, la deliberacin puede ser individual o colectiva. Tambin aqu sucede como en clnica. Los casos ms complejos se llevan a una sesin clnica, a fin de que puedan ser analizados por ms de un profesional. Lo mismo sucede en los tribunales de justicia, en los que las instancias de apelacin se hallan compuestas por ms de un juez, ya que se considera que los casos ms graves no deben dejarse al juicio de una sola persona. La deliberacin tica no tiene por qu ser distinta de estas otras. El profesional sanitario delibera consigo mismo siempre que tiene que decidir ante un paciente. La relacin clnica es un proceso deliberativo8 . Y deliberativos son tambin los comits asistenciales de tica9 . Sus funciones son muy similares a las de las sesiones clnicas: el anlisis de los problemas complejos y la ayuda en la toma de decisiones difciles. La deliberacin clnica y tica constituye el ncleo de la actividad clnica. Para ampliar conocimientos vase la tabla 1. Agradecimientos El autor agradece las opiniones y comentarios expresados por los miembros del Grupo Tcnico as como por los integrantes del Grupo Asesor del Proyecto de Biotica para Clnicos: Amando Martn -Zurro, Manuel Gonzlez-Barn y Amalia Velzquez, y del Consejo Asesor Nacional del Instituto de Biotica de la Fundacin de Ciencias de la Salud no incluidos en ninguno de los grupos anteriores: Francesc Abel, Javier Elizari, Javier Gafo , Carlos Romeo- Casabona y Javier Snchez-Caro. "Dedicatoria: a Javier Gafo, fallecido el 5 de marzo del 2001, miembro del Consejo Asesor Nacional del Instituto de Biotica de la Fundacin de Ciencias de la Salud, que no pudo ver culminado en vida este proyecto."

Glosario Autonoma. Trmino introducido por Kant en tica. Anteriormente a Kant, la palabra autonoma tuvo un sentido exclusivamente poltico. Etimolgicamente significa la capacidad de darse uno a s mismo las leyes, y por tanto el carcter autolegislador del ser humano. En la tica kantiana el trmino autonoma tiene un sentido formal, lo que significa que las normas morales le vienen impuestas al ser humano por su propia razn y no por ninguna otra instancia externa a l. En biotica este trmino tiene un sentido ms concreto, viniendo a identificarse con la capacidad de tomar decisiones y de gestionar el propio cuerpo, y por tanto la vida y la muerte, por parte de los seres humanos. Beneficencia. Es otro de los principios de la biotica. La beneficencia no es, sin ms, la cara opuesta de la no maleficencia. La beneficencia es el principio tico que obliga no slo a no hacer mal sino a hacer el bien. Se acepta en general que el principio de no hacer mal es ms primario que

el de hacer el bien, y que no puede hacerse el mal a otra persona aunque ella nos lo solicite, pero que no se le puede hacer el bien en contra de su voluntad. Comit Asistencial de tica. Institucin surgida en los hospitales a fin de ayudar a todo el que lo solicite en la toma de decisiones complejas desde el punto de vista moral. El mtodo propio de los Comits Asistenciales de tica es la deliberacin. Se trata de una deliberacin conjunta de personas con diferentes formaciones y perspectivas, en orden a enriquecer el anlisis del caso y permitir la toma de decisiones ms prudentes. Los Comits de tica no tienen carcter decisorio sino meramente consultivo; ofrecen a quien les consulta su punto de vista, en orden a ayudarle en su proceso de toma de decisiones. Deliberacin. Proceso de ponderacin de los factores que interviene n en un acto o situacin concretos, a fin de buscar su solucin ptima o, cuando esto no es posible, la menos lesiva. La deliberacin puede ser individual o colectiva. Se delibera sobre lo que permite diferentes cursos de accin, en orden a buscar el ms adecuado. No siempre se consigue que todo el mundo acepte un curso como el ms adecuado. Tras la deliberacin, pues, resulta posible que dos pe rsonas lleguen a conclusiones distintas y que por tanto elijan cursos de accin diferentes. tica. Trmino de origen griego que significa estudio de las costumbres o hbitos de los seres humanos. La filosofa griega, que es la que dio sentido tcnico al trmino, dividi las costumbres o hbitos en dos tipos, unos positivos o virtudes, y otros negativos o vicios. Los primeros son los que promueven la perfeccin de la naturaleza humana y hacen posible la vida plena, es decir, la felicidad. Posteriormente, el trmino tica ha venido a significar el estudio filosfico de los juicios morales, ms atento a los problemas formales de fundamentacin y coherencia lgica que a las cuestiones de contenido. tica de mximos. Todo ser humano aspira a la perfeccin y felicidad, y en consecuencia al mximo, a lo ptimo. Lo que sucede es que este ptimo no es idntico para todos, sino que depende del sistema de valores religiosos, morales, c ulturales, polticos, econmicos, etc. que cada uno acepte como propio. Por tanto, los mximos son distintos para cada cual, que a la vez debe tener libertad para gestionarlos privadamente. De ah que este nivel de mximos se halle regido por los principios bioticos de autonoma y beneficencia. En este nivel cada uno es autnomo para ordenar y conducir su vida de acuerdo con sus propios valores y creencias; por tanto, autnomamente, buscando su propio beneficio, es decir, su perfeccin y felicidad, de acuerdo con su propio sistema de valores. tica de mnimos. En cuanto miembro de una sociedad, todo ser

humano tiene que aceptar y respetar un conjunto de reglas y valores comunes. Esos valores pueden establecerse por dos vas: mediante la imposicin o la fuerza, y mediante la bsqueda de consensos racionales, o al menos razonables, entre todos o la mayora de los ciudadanos. Esto supone que todos y cada uno, partiendo de sus propios sistemas de valores, y por tanto de sus respectivas ticas de mximos, han de buscar el establecimiento de un conjunto de valores comunes que rijan la vida social de esa comunidad. Esos valores comunes toman las formas de usos, costumbres y normas jurdicas. Estas ltimas definen las actividades de obligado cumplimiento para los ciudadanos. Su garante es el Estado, que para hacerlas cumplir puede utilizar la fuerza. Las principales reas que ha de cubrir ese espacio de tica mnima son: la proteccin de la integridad fsica, psquica y espiritual de los individuos (principio de no maleficencia) y la pr oteccin de la integridad interpersonal y social, evitando la discriminacin, la marginacin o la segregacin de unos individuos por otros en las cuestiones bsicas de convivencia (principio de justicia). Justicia. Es el cuarto principio de la biotica. De entre los varios sentidos del trmino justicia (conmutativa, distributiva, legal, social), la biotica slo suele utiliza r uno de ellos, el de justicia social. Se trata de saber cules son las prestaciones de asistencia sanitaria que deben estar cubiertas por igual para todos los ciudadanos, y por tanto tuteladas por el Estado. Para algunos la justicia social debe cubrir todas las prestaciones sanitarias y, por consiguiente, satisfacer todas las necesidades de salud de los ciudadanos. En el extremo opuesto se hallan quienes consideran que no hay obligaciones de justicia con quienes puedan financiarse privadamente el cuidado de su salud, y que, por tanto, la asistencia sanitaria pblica debe tener slo un carcter subsidiario. Entre ambos extremos estn quienes opinan que hay unas obligaciones bsicas de justicia, pero que stas tienen un lmite. Este lmite suele hacerse coincidir hoy con lo que se ha dado en llamar el mnimo decente o mnimo decoroso de asistencia sanitaria. ste debera hallarse cubierto por igual para todos los ciudadanos, y por tanto en l debera ser considerado injusto cualquier tipo de discriminacin, segregacin o marginacin. El mnimo decoroso ha de tener unos lmites que vienen marcados en los llamados catlogos de prestaciones sanitarias. El principio de justicia, pues, es el que se utiliza para establecer los criterios de distribucin de recursos escasos. Moral. Trmino de origen latino para designar el estudio de las costumbres o hbitos de vida de los seres humanos. Etimolgicamente, pues, significa lo mismo que tica. Con el tiempo, sin embargo, han pasado a ser trminos complementarios, de tal modo que la moral suele definirse como

el estudio de las costumbres o hbitos vida, tanto en su realidad emprica (moral descriptiva) como en su dimensin prescriptiva (moral normativa), a difere ncia de la tica, que se ocupa con preferencia de las cuestiones metatericas formales y de fundamentacin. No maleficencia. Es uno de los cuatro principios de la biotica, que de algn modo recoge la clsica consigna de la tica mdica: primum non nocere, en principio no hacer dao. Este principio obliga a no hacer nada que no pueda ser ms que perjudicial para el paciente o e n el que la razn riesgo/beneficio no sea adecuada. Su contenido viene definido en buena medida por la lex artis y los criterios de indicacin, de no indicacin y de contraindicacin. Esto permite entender que el contenido de este principio no sea intemporal o absoluto, sino que haya que definirlo en cada momento, de acuerdo, entre otras cosas, con el desarrollo del arte mdic o. Prudencia. Es la virtud intelectual que permite tomar decisiones racionales, o al menos razonables, en condiciones de incertidumbre. Las decisiones prudentes no son ciertas pero s aspiran a ser razonables. Por eso han de ser el resultado de un proceso de deliberacin. Dado que no se trata de decisio-nes ciertas, diferentes personas pueden tomar ante un mismo hecho decisiones distintas que no por ello dejen de ser prudentes.

Referencias Bibliogrficas: 1. Tratados hipocrticos (vol. 1). Madrid: Gredos, 1983; 176. 2. Aristteles, tica a Nicmaco. Ma drid: Instituto de Estudios Polticos, 1970; 37: 1112b. 3. Leibniz GW. Monadologa, n. 83. En: Leibniz GG. Obras. Mxico: Porra, 1984; 399. 4. Aristteles. Poltica. Madrid: Instituto de Estudios Polticos, 1970; 1253 9-10. 5. Gracia D. Procedimientos de decisin en tica clnica. Madrid: Eudema, 1991; 10. 6. Wilson JQ. The moral sense. Nueva York: The Free Press, 1993. 7. Kant M. Fundamentacin de la metafsica de las costumbres. Barcelona: Ariel, 1996; 117. 8. Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician-patient relationship. JAMA 1992; 267: 2221-2226. [Medline] 9. Couceiro A editor. Biotica para clnicos. Madrid: Triacastela, 1999; 239-310 y 329-344.

1. Tratados hipocrticos (vol.. 1). Madrid: Gredos, 1983; 176. Cerrar 2. Aristteles, tica a Nicmaco.. Madrid: Instituto de Estudios Polticos, 1970; 37: 1112b. Cerrar 3. Leibniz GW.. Monadologa, n. 83. En: Leibniz GG. Obras. Mxico: Porra, 1984; 399. Cerrar 4. Aristteles.. Poltica. Madrid: Instituto de Estudios Polticos, 1970; 1253 9-10. Cerrar 5. Gracia D.. Procedimientos de decisin en tica clnica. Madrid: Eudema, 1991; 10. Cerrar 6. Wilson JQ.. The moral sense. Nueva York: The Free Press, 1993. Cerrar 7. Kant M.. Fundamentacin de la metafsica de las costumbres. Barcelona: Ariel, 1996; 117. Cerrar 8. Emanuel EJ, Emanuel LL.. Four models of the physician-patient relationship. JAMA 1992; 267: 2221-2226. Cerrar [Medline] 9. Couceiro A editor.. Biotica para clnicos. Madrid: Triacastela, 1999; 239-310 y 329-344. Cerrar