Gastroenterologa Clase 1 Generalidades Dr. Carlos Orias Generalidades y observaciones: (cap 1).

Gastroenterologa: rama de la medicina interna que estudia las enfermedades del tracto digestivo, o sea desde al boca hasta el ano. Aguas arriba: sentido contrario al normal de circulacin en el intestino. Ej. Vomito. Aguas abajo: sentido normal de circulacin de substancias en aparato digestivo. En todo el aparato digestivo encontramos: mucosa, submucosa, muscular y cerosa. Vago es el mas importante de los nervios, en el intestino el produce estimulacin ya en las dems parte del cuerpo no. Las tres ramas de la aorta abdominal irrigan a los rganos del tubo digestivo, son ellas: tronco celiaco, mesentrica superior (pncreas, intestino delgado y mitad proximal del colon) y mesentrica inferior (porcin media del colon transverso hasta el recto). El tronco celaco da lugar a la arteria gstrica izquierda, que recorre la curvatura menor hasta anastomosarse con la arteria gstrica derecha, rama de la arteria heptica comn (que a su vez sale tambin del tronco celaco); estas dos arterias llegan a formar lo que es la coronaria gstricamente superior. De esta arteria heptica comn surge tambin laarteria gastroduodenal, que da lugar a la arteria gastroepiploica derecha que recorre la curvatura mayor hasta anastomosarse con la arteria gastroepiploica izquierda, rama de la arteria esplnica (que proviene del tronco celaco); estas forman lo que es la coronaria gstrica inferior. Esta irrigacin viene complementada por las arterias gstricas cortas que, procedentes de la arteria esplnica, alcanzan el fundus del estmago. Las tres funciones ms importantes del tubo digestivo son: 1 Secrecin: puede ser: a. Exocrina: secrecin hacia la superficie de un rgano o en este caso hacia la luz intestinal. Ej. Boca hay saliva, estomago hay HCl, intestinos hay moco etc. b. Endocrina: sustancias que se secretan hacia el torrente sanguneo o linfticos y tienen efecto sobre rganos blancos. Ej. Clulas g del

antro pilorico secretan gastrina que estimula las clulas parietales del fondo a produciren acido clohidrico. 2 Digestin: es transformar macromolculas en sus constituyentes, o sea, transformar molculas complejas en simples. Ej. Almidn el glucosa, protenas en aa, grasas en cidos grasos etc. Inicia en la boca donde encontramos la amilasa (carbohidratos) y la lipasa. En el estomago encontramos la pepsina que es proteoltica. En intestino delgado es bsicamente donde se digiere todo, hay amilasa, lipasa, enzimas hidroliticas, sales biliares etc. En el colon hay bacterias anaerbicas que que fermentan carbohidratos y acidos grasos residuales transformndoles en partculas de cadenas cortas fcilmente asimilables por plantas y microorganismos. 3 - Absorcin: el paso de sustancias a travs de los tejidos y al interior de stos, como el paso de las molculas alimentarias digeridas al interior de las clulas intestinales. Las grasas por ejemplo se absorben por via linftica, pasan despus por el conducto toraxico directamente a la VCI. En el intestino se absorbe 8 a 10 litros de liquido por dia, la mayora es de secreciones del el mismo. En algunos segmentos del intestino se absorbe substancias especiales como: a. Duodeno: he y calcio. b. Ilion: sales biliares y vitamina B12. c. Colon: Na y h2O. Motilidad intestinal: es un proceso cclico que varia se estamos en estado de digestin o interdigestivo. Es autonmico. Los esfnteres tiene la finalidad de controlar estos movimientos. Por ejemplo por el ploro no pasan sustancias mayores a 1 mm. Defensas orgnicas: tenemos varios mecanismos como: a. Sensitivos: olemos, probamos, sentimos la temperatura (fsicos y qumicos). b. Fsicos: moco atrapa y cubre partculas, el HCl destruye bacterias. c. Inmunolgicos: tejido linfoide en todo el tubo, linfocitos, clulas M, que efectan un muestreo de todo el contenido intestinal y mandan informacin para las clulas dendrticas y los macrfagos. Las lesiones mais frecuentes que tenemos en el tubo digestivo son: Obstrucciones Infartos Penetracion: rompe el tubo y ingresa el material. Perforacion: rompe el tubo y sale el contenido intestinal. Fistulas Diverticulos Historia clnica:

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Ella tiene que me dar un probable dx, para despus comprobarle con exmenes. Los 10 signos claves son: 1. Apetito 2. Perdida de peso 3. Disfagia 4. Dolor en trax y abdomen 5. Ictericia 6. Nauseas 7. Vomitos 8. Estrenimento 9. Diarrea 10. Contenido en material fecal o vomito. La palpacin es muy importante en la exploracin fsica, para ubicar rganos, defensa muscular, efecto rebote.Posicin adecuada es el paciente en decbito dorsal con la cabeza a la izquierda, tb se puede pedir para que doble las rodillas para disminuir la tensin abdominal. Manejo de aparatos: La endoscopia es muy til, hay dos tipos el rgido (que esta en desuso pero se lo usa para ver el recto, ano y tb el esfago), y el flexible que es lo ms usado para ver todo el tubo digestivo. La ecografa nos sirve para estudiar rganos llenos de liquido. Tb se pide TAC, Rx etc. Pruebas de funcin digestiva, manometra (movimientos de presin de lquidos y gases). Manejo de enfermedades: Primario: conocidos del paciente le recomienda medicaciones. Secundario: Farmacutico le recomienda. Terciario: Clnica general y mdico familiar y enfermero trata al paciente. Cuaternario: especialistas.

Clase 2 Dolor y Hemorragias digestiva.

Buscar al doctor en el servicio de eletromedicina del hospital japons. El dolor y la hemorragia digestiva son las principales quejas de los pacientes que acuden a la consulta. En el dolor abdominal tenemos que ver si: 1 Crnico: dura por ms de dos semanas y es un dolor que persiste y progresa. 2 Agudo: es un dolor que dura menos que 14 das, de inicio subto, reciente y persistente. Estos casos denominamos abdomen agudo,

cuando el paciente llega con dolor abdominal hasta descubrirnos la causa. 3 Recurrente: es un dolor que se da por crisis o sea, es un dolor intermitente. Ej.: clico biliar. Fisiologa del dolor: 1 Dolor parietal: se relaciona con la inervacin hasta le peritoneo parietal, aumenta con los movimientos del paciente y es un dolor puntiforme. 2 Dolor visceral: producto de fibras aferentes del sinpatico del SN vegetativo y inerva las vsceras desde el cardias ahsta el recto. Es un dolor vago y con un tiempo impreciso. Sus causas son estiramiento, isquemia y inflamacin. Los nervios intercostales T7 a T12 inervan la pared abdominal. 3 Dolor referido y localizado: tiene un componente visceral por inervacin simptica y un componente raqudeo con un dermatoma (tracto local de piel anormalmente grueso) correspondiente. EL dolor es referido a nivel donde esta la viscera inflamada, como por ejemplo: paciente duele la vesicula pero tb la espalda, o duele al apndice pero tb la espalda. Eso se da por la metmera, que es un fragmento de medula espinal que contiene una aferencia y una eferencia de raz nerviosa. 4 Dolor clico: es un dolor intermitente, causado por distensin y contraccin de un rgano. El dolor aumenta y luego disminuye. Contrae duele y luego relaja el musculo y el dolor cesa. 5 Dolor de vscera solida: es un dolor que se manifiesta de manera constante, normalmente causado por el estiramiento de la capsula del rgano, es muy comn en hgado, pncreas, bazo y riones. Un principio importante es que quanto mayor es la luz del rgano menor es el dolor y cuanto menor es el la luz del rgano mayor es el dolor, como por ejemplo el urter duele mais que el intestino. Orgenes del dolor: (ver apuntes) Iniciacin: cuando el dolor es parietal el paciente sabe exactamente donde empez pero cuando es visceral es de iniciacin vaga. Calidad: Intensidad: distinguimos la luz del rgano, menor luz mayor dolor. Ritmo: distinguimos rganos huecos de solidos. Es continuo y lento en rganos como hgado, bazo, colon. Es rtmico en el intestino, uretra, coldoco etc. Localizacion: parietal, paciente apunta con dedo y visceral paciente muestra con toda la mano. Referencia Alivio: Puede ser: Ingesta de alimento: ulceras

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e. f. g. 1.

2. 3. 4. 5. 6. h. 1. 2.

Paciente no hace nada: clico visceral Paciente no puede se mover: peritonitis parietal. Paciente se pone sobre el lado del dolor: infarto intestinal. Dan pasos cortos con el pie: apendicitis. Posturas estrenidos y apretan el lugar: CA de pncreas. Sntomas acompaantes: Enfermedades gastrointestinales: anorexia, nauseas y vmitos. Enfermedades urinarias: fiebre, escalofros, hematuria, anuria.

Esfago

Esfago de Barrett El esfago de Barrett se suele definir como la sustitucin del epitelio escamoso normal de este rgano por un epitelio columnar, bien a ms de 3 cm en el esfago distal (esfago de Barrett largo) o bien a menos de 3 cm(esfago de Barrett corto). Estas lesiones suelen aparecer como consecuencia de un reflujo gastroesofgico (RGE) mantenido (1) y condicionan un riesgo incrementado de sufrir un adenocarcinoma en esta zona (2). De hecho, la presencia de metaplasia intestinal se considera, hoy en da, junto con la extensin del rea afectada por el cambio de epitelio (en concreto, si esta es mayor de 3 cm) como los principales factores de riesgo para que un

paciente con esfago de Barrett desarrolle un adenocarcinoma (3). Paralelamente, debe llamarse la atencin sobre la necesidad de descartar exhaustivamente la presencia de adenocarcinoma subyacente en aquellos casos de esfago de Barrett que muestren reas de displasia de alto grado, ya que muchos autores consideran que hasta un 40% de dichas displasias ocultan un adenocarcinoma (4).

CARCINOMA DEL ESOFAGO: Pieza quirrgica abierta y fijada en formalina, constituida por la mitad distal del esfago y un rodete de cardias. Ntese que la mucosa esofgica normal es gruesa y gris blanquecina (revestida por epitelio pavimentoso estratificado). En la porcin distal del esfago, tumor maligno ulcerado, discretamente solevantado (histolgicamente corresponde a un carcinoma espinocelular bien diferenciado).

ADENOCARCINOMA ESOFAGICO EN MUCOSA DE BARRETT : Segmento de esfago con un tumor maligno ulcerado, anular y estenosante, que histolgicamente corresponde a un adenocarcinoma. ESOFAGO DE BARRETT: Corte histolgico de mucosa no tumoral ubicada en la porcin esofgica superior al tumor. Se observa una mucosa glandular que recuerda a una mucosa cardial, con clulas caliciformes que alternan con clulas de tipo foveolar (metaplasia intestinal incompleta) El borde superior de la mucosa es irregular, sugiriendo un aspecto velloso.