Plantas Medicinales de Coordillera Negra

REV ACAD PERU SALUD 14(2), 2007 ISSN 1990-4614
Revista de la
Vol. 14 N 2, Julio - Diciembre 2007
Ttulo clave abreviado Rev Acad Peru Salud Editora Dra. Lucy Ibez Vsquez Comit Editorial Dr. Guillermo Ayala Noriega Dra. Rosa Falcon Sandoval Dra. Mara del Carmen Peschiera Benites Mg. Vernica Snchez Rojas Mg. Ruth Seminario Rivas Dr. Ral Yauri Ponce Cuidado del texto Comit Editorial Diseo y diagramacin Comit Editorial Domicilio Revista de la Academia Peruana de Salud Manuel Segura N 122, Of. 604 - Lima 14, Per Telefax 470-3798 Correo-e: aps1993@speedy.com.pe Depsito Legal N 1995-0460 Publicacin semestral Prohibida la reproduccin total o parcial de los artculos contenidos en esta revista. Cada artculo es de responsabilidad exclusiva de su autor o autores y no compromete la opinin de la revista. Distribucin gratuita Revista en Internet http://sisbib.unmsm.edu.pe/ BVRevistas/rev_academia/ portada.htm www.concytec.gob.pe/revista/aps
Contenido
Pg.
Editorial........................................................................................................ 3 Pronunciamiento 2008............................................... 4 Sesquicentenario del nacimiento de Daniel A. Carrin y Da Nacional de la Salud.......................................................................................................... 5 Historia de la Salud en el Per................................................ 8 V y VI Coloquios Acadmicos........................................................... 9 XIV Aniversario de la Academia................. 10 Plan Nacional Concertado de Salud y temas conexos................... 12 Incorporacin de nuevos Miembros......................... 14 Academia Peruana de Salud: 40 Foros Salud y Desarrollo en 14 aos ......................................................................................................... 16 Clausura de actividades 2007...................... 18 A. T. N. Dr. F. Quevedo asume Presidencia de Consejo Consultivo de Fundacin Instituto Hiplito Unanue ............................................................. 20 Correspondencia.......... 20 XL Foro Salud y Desarrollo sobre El Aseguramiento Universal en la Reforma de Salud.................................................................................... 23 Exposicin en Evento Sacha inchi - planta promisoria. Manuel Fernndez ............................ 52 Edicin Cientfica (Resumen) Plantas medicinales de la Cordillera Negra. Britt Alvarado.. 53 Tema de Revisin Salud y educacin mdica: problemas y soluciones. Jorge Uceda... 64 Artculos Especiales Necesidad de un nuevo modelo integral de Seguridad Social. Lus Aparicio ................................................................................................. 73 Impacto del TLC en seguridad y salud en el trabajo. Rosa Falcon ........................................................................................ 75 TLC, propiedad intelectual y acceso a medicamentos. Nelly Glvez y Magda Figueroa.......................................................... 82 Soat mdico y normatividad legal vigente. Rger Pacheco. 85 Nivel de conocimientos en prevencin y seguridad contra sismos y terremotos en adolescentes. Katia Muoz, Geraldo Nez, Lus Tamayo, Raquel Trinidad, lvaro Chabes, Pedro Garca............. 87 Tesis de Doctorado Nivel de calidad del manejo de residuos slidos en hospitales: Ministerio de Salud y Essalud, provincia de Ica - 2005 ........................ 94 Tesis de Maestra Satisfaccin del personal de centros de salud de Arequipa. Domitila Cabana ......................................................................................................... 97 Estudio fitoqumico y efecto antiulceroso del extracto acuoso de hojas Vallea stipularis L.f. chuillur en ratas. Pablo Bonilla, Jorge Arroyo y Juana Chvez .................................................................... 102
REV ACAD PERU SALUD 14(2), 2007

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Consejo Directivo
Presidente Dr. Francisco Snchez Moreno Ramos Primer Vice Presidente Dr. Manuel Fernndez Ibarguen Segundo Vice Presidente Dr. Wilfredo Lpez Gabriel Director General Dr. Jorge Villena Pirola Secretaria General Dra. Mara del Carmen Peschiera Benites Tesorera Mg. Vernica Snchez Rojas Vocales Dra. Verna Alva Len Dr. Guillermo Ayala Noriega Dr. lvaro Chabes y Surez Dra. Marisol Egsquiza Ortega Dra. Rosa Falcon Sandoval Dra. Magda Figueroa Ramos Dra. Nelly Glvez de Llaque Dr. Arturo Grate Salazar Lic. Aurora Gavancho Chvez Dra. Lucy Ibez Vsquez Dr. Jos Ormeo Roca Dr. Rger Pacheco Carranza Dra. Clarisa Ricci Yaurivilca Mg. Ruth Seminario Rivas Dr. Elas Sifuentes Valverde Dr. Ral Yauri Ponce
Nuestro agradecimiento al Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas

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Editorial
Considerando los indiscutibles valores y alcances histricos de la investigacin precursora de Daniel A. Carrin sobre la endemia de verruga peruana -un milenario problema de salud pblica que agobiaba a la poblacin nacional-, hazaa heroica que convirti a Carrin desde fines del siglo XIX en el paradigma indiscutible de la salud pblica peruana, el Consejo Directivo de la Academia Peruana de Salud, por acuerdo unnime N 66-APSCD2007/2009 de 18 de julio de 2007, ha propuesto y gestionado ante el Poder Ejecutivo, el Congreso de la Repblica y el Gobierno Regional Pasco que el 13 de agosto -da del natalicio del hroe y mrtir Daniel A. Carrin- sea declarado DA NACIONAL DE LA SALUD. El sacrificio de Carrin busc salvar a su pueblo de un gravsimo problema de salud pblica que causaba alta letalidad -se estima que desde 1870 fallecieron 7.000 trabajadores de los 17.000 que participaron en la construccin de la infraestructura vial del ferrocarril de la sierra central- y logr establecer la unidad y etiologa comn de la verruga peruana y la Fiebre de la Oroya, haciendo posible desde entonces el progresivo mejoramiento de su cuidado integral. La Academia ha expresado al pas que el reconocimiento hasta el presente se ha realizado principalmente en el campo mdico con predominio de los aspectos bacteriolgicos, hematolgicos, patolgicos, clnicos y teraputicos, que laudablemente ha conducido a la celebracin del Da de la Medicina Nacional en la fecha del fallecimiento del mrtir. Pero cree que resulta igualmente necesario destacar la otra gran faceta del acto heroico de Daniel A. Carrin y enfatizar sus trascendentes repercusiones en la salud pblica y la epidemiologa nacional, teniendo en cuenta que la investigacin cientfica es una de las funciones esenciales de la salud pblica. Y, ms an, porque en el contexto americano y mundial, la salud en el Per se encuentra muy rezagada, lo que hace indispensable promover permanentemente su desarrollo integral, relacionndolo con el justo enaltecimiento de los grandes valores humanos nacionales. La propuesta ha sido acogida en dos Proyectos de Ley por los congresistas por Pasco Gloria Ramos Prudencio y Oswaldo de la Cruz Vsquez, que han sido suscritos por numerosos congresistas de cinco bancadas. Asimismo, han formalizado su apoyo escrito a los proyectos ante el Congreso de la Repblica, la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, la Facultad de Medicina de San Fernando de dicha Universidad, la Asociacin de Historia de la Medicina Peruana y Parques Conmemorativos, el Club Departamental Pasco y la Academia Peruana de Salud. Todos anhelamos que el primer ao de celebracin oficial del DA NACIONAL DE LA SALUD -el 13 de agosto de 2008- est dedicado con justicia a abordar y proponer soluciones para la salud de Pasco, en homenaje a su hijo predilecto, el hroe Daniel A. Carrin. Juntos haremos los mejores esfuerzos para que este comn anhelo sea realidad. Entre las diversas actividades institucionales tuvo lugar el XL Foro Salud y Desarrollo con el tema El aseguramiento Universal en la Reforma de Salud, que demostr que an los avances son muy limitados en el sector y no se define los grandes cambios que el Per requiere. Los errores y la postergacin del proceso continuarn si no hay un dilogo abierto que, a partir de las convergencias, lleve a un acuerdo conjunto del gobierno, las instituciones y la sociedad civil. Las exposiciones, debates y conclusiones se publican ntegramente en este nmero. Comienza en el Per el quinto ao de bonanza econmica vinculada al nuevo escenario mundial de consumo de materias primas, que consolida una oportunidad nacional sin precedentes para el verdadero desarrollo humano. Pero, por mltiples razones, el sector salud est muy lejos de este proceso y su visin contina siendo coyuntural, reparativa, hospitalaria y centralista. Agrava la situacin que el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud -a ms de cinco aos de su creacin por ley- siga sin conduccin efectiva del Ministerio de Salud, desorganizado, segmentado y sin resultados significativos, por lo que no se podr alcanzar los objetivos principales de salud, ni lograr el progreso que el pas demanda. Una vez ms, no perdamos la esperanza en que el Per efecte una verdadera reforma de salud y se devuelva la fe al pueblo en el logro de su anhelado derecho a la salud. Diciembre 2007

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Pronunciamiento 2008
Comienza en el Per el quinto ao de bonanza econmica vinculada al nuevo escenario mundial de consumo de materias primas, que consolida una oportunidad sin precedentes para el desarrollo nacional sostenido. Sin embargo, a fin de orientarse al logro del bienestar general y ser verdadero desarrollo humano, debe comprender el mbito social y en especial el acceso de todos a la educacin y la salud. Por mltiples razones el sector salud est muy lejos de este proceso. Su visin contina siendo coyuntural, reparativa, hospitalaria y centralista. En consecuencia, mantiene invariable la deficiente capacidad de respuesta del primer nivel de atencin, que perpeta el abandono sanitario en muchas provincias, con elevada mortalidad materna y altsimas tasas de enfermedades y muertes evitables. Agrava esta situacin que el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS) -a ms de cinco aos de su creacin por ley- siga sin conduccin efectiva del Ministerio de Salud, desorganizado, segmentado y sin resultados significativos. En el tema del aseguramiento solidario an no se ha concertado una propuesta aceptable, sustentada en el progresivo financiamiento contributivo y subsidiado, acorde a las aspiraciones de la poblacin y las crecientes posibilidades del Per. Y el acceso a medicamentos seguros y eficaces contina siendo privilegio de muy pocos. En estas condiciones no se podr alcanzar los objetivos principales de salud ni lograr el progreso que el pas demanda. El principal obstculo para el cambio es la falta de dilogo abierto, resultando hoy indispensable la participacin y unin de la sociedad civil en salud. La Academia Peruana de Salud -institucin cientfica multidisciplinaria de salubristas y foro permanente de reflexin y propuesta- considera que para hacer realidad el derecho a la salud en el Per, con acceso universal al cuidado integral, son prioritarios cuatro cambios fundamentales entre las diversas acciones necesarias, llmenseles o no reforma: 1. SNCDS debidamente conducido por el Ministerio de Salud, con eficiencia y descentralizacin real. 2. Transformacin y desarrollo del primer nivel de atencin, con profesionales generalistas y tcnicos calificados, y participacin organizada del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, sus componentes y la comunidad. 3. Diseo, aprobacin e implementacin progresiva del Aseguramiento Universal Solidario en Salud, con reformas acertadas en el Seguro Social de Salud (Essalud ) y el Seguro Integral de Salud (SIS). 4. Acceso universal a medicamentos esenciales de calidad, con nuevas estrategias y acciones. Con relacin a los proyectos de Seguro Obligatorio de Responsabilidad Civil por Servicios de Salud o al sustitutorio Fondo de Riesgo, expresa que: Decisiones improvisadas pueden generar nuevos problemas -en un tema abismalmente distinto en Lima (responsabilidad del gobierno 60%, de los profesionales 40%) y las zonas pobres (responsabilidad del gobierno 99%, de los profesionales 1%)-, tal como una atencin de salud mucho ms cara, defensiva y judicializada, y mayores barreras a la accesibilidad de los ms pobres. Finalmente, respecto al proyecto de Ley sobre Prohibicin del Asbesto en todas sus formas en el pas -en defensa de la salud de la poblacin y en particular de los trabajadores expuestos a elevado riesgo cancergeno- la Academia demanda la aprobacin de dicho proyecto por el Congreso de la Repblica. Aprobado en Asamblea General Extraordinaria de 12 de diciembre de 2007 (a favor 97,7%, abstencin 2,3%), en cuya representacin suscriben: Dr. Francisco Snchez Moreno Ramos - Presidente, Dra. Mara del Carmen Peschiera Benites - Secretaria General, Dr. Lus Ayala Espinoza, Dr. Guillermo Ayala Noriega, Dra. Betty Cabrejo Acosta, Dra. Rene Carmona Castillo, Dr. lvaro Chabes y Surez, Dr. Gustavo Delgado Matallana, Dr. Manuel Fernndez Ibarguen, Obs. Violeta Hidalgo Infantas, Dr. Artemio Loayza Moscoso, Dr. Jos Ormeo Roca, Dr. Rger Pacheco Carranza, Dra. Clarisa Ricci Yaurivilca, Dr. Temstocles Snchez Lpez, Mg. Vernica Snchez Rojas, Dr. Jorge Uceda Del Campo y Dr. Jorge Villena Pirola

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Sesquicentenario del nacimiento de Daniel A. Carrin y Da Nacional de la Salud

Con motivo del sesquicentenario del nacimiento del hroe y mrtir nacional Daniel A. Carrin, la Academia Peruana de Salud, el Club Departamental Pasco y la Asociacin de Ex Alumnos del Colegio Daniel A. Carrin de Pasco organizaron una ceremonia magna el 13 de agosto de 2007 en el Club Departamental Pasco, ceremonia que a su vez constituy la primera celebracin del Da Nacional de la Salud. Participaron numerosas personalidades, acadmicos, familiares y amigos de Pasco y Lima, e hicieron uso de la palabra el Econ. Nicanor Acevedo Lizrraga - presidente del Club Departamental Pasco, el Dr. Gustavo Delgado Matallana - gestor de la ley que declar hroe nacional a Daniel A. Carrin, el Dr. Juan Rosas Clemente - presidente de la Asociacin de Ex Alumnos del Colegio Daniel Alcides Carrin de Pasco, los familiares de Daniel Alcides Carrin y el Dr. Francisco Snchez Moreno Ramos, presidente de la Academia Peruana de Salud. Por Acuerdo N 66-APS-CD2007/2009 de 18 de julio de 2007, el Consejo Directivo de la Academia Peruana de Salud ha gestionado que el 13 de agosto -da del natalicio de Daniel A. Carrin- sea declarado Da Nacional de la Salud, considerando los indiscutibles valores y aspectos histricos de su investigacin precursora en la salud nacional, que hacen a Carrin el paradigma de la salud pblica peruana desde fines del siglo XIX. La propuesta fue acogida por la Congresista por Pasco Mg. Soc. Gloria Ramos Prudencio (Unin por el Per - Proyecto de Ley N 1486/2007-CR) y por el Congresista por Pasco Oswaldo de la Cruz Vsquez (Alianza por el Futuro - Proyecto de Ley N 1499/2007-CR), los que han sido suscritos por numerosos Congresistas de cinco bancadas. Ante el Congreso de la Repblica han formalizado su apoyo escrito a ambos Proyectos de Ley, la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, la Facultad de Medicina de San Fernando de dicha Universidad, la Asociacin de Historia de la Medicina Peruana y Parques Conmemorativos, el Club Departamental Pasco y la Academia Peruana de Salud. A continuacin se transcribe el texto del Acuerdo N 66-APS-CD2007/2009 de la Academia. El Consejo Directivo de la Academia Peruana de Salud, considerando: Que, el 13 de agosto de 2007 es el Sesquicentenario del Nacimiento de Daniel Alcides Carrin Garca, hroe y mrtir nacional natural de Cerro de Pasco que entreg su vida hace 122 aos cuando investigaba la endemia de verruga peruana, un milenario problema de salud pblica que afectaba severamente a la poblacin nacional. Que, la investigacin de Carrin tuvo por objeto afrontar decididamente este problema transmisible de la salud pblica nacional y como resultado estableci la unidad y etiologa comn de la Verruga Peruana y la Fiebre de La Oroya, haciendo posible desde entonces el progresivo mejoramiento de su cuidado integral. Que, hasta el presente el reconocimiento del hroe y mrtir se ha realizado principalmente en el campo mdico, con predominio de los aspectos bacteriolgicos, hematolgicos, patolgicos y clnicos recuperativos. Que, es necesario destacar el ejemplar acto heroico de Daniel A. Carrin en sus trascendentes alcances en la epidemiologa y la salud pblica nacional, teniendo en cuenta asimismo que la investigacin cientfica es una de las funciones esenciales de la salud pblica. Que, la salud nacional se encuentra muy rezagada en el contexto americano y mundial, con limitado conocimiento general, lo que hace indispensable promover permanentemente en el pas su desarrollo integral, relacionndolo con el justo enaltecimiento de los grandes valores humanos nacionales. Que, el Da Mundial de la Salud se celebra en conmemoracin de la creacin de la Organizacin Mundial de la Salud en 1948. Acuerda por unanimidad:

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1. Gestionar ante el Congreso de la Repblica, el Ministerio de Salud y el Gobierno Regional Pasco que, con motivo del Sesquicentenario del Nacimiento del hroe nacional Daniel A. Carrin, el 13 de agosto sea declarado DA NACIONAL DE LA SALUD. 2. Celebrar anualmente a partir del presente ao el DA NACIONAL DE LA SALUD destacando los aspectos de salud pblica y los valores humanos nacionales del acto heroico de Daniel A. Carrin, y promoviendo el conocimiento integral de la salud en el Per. 3. Iniciar conversaciones al respecto con la representacin de Pasco en el Congreso de la
Repblica, el Club Departamental Pasco e instituciones nacionales y personas vinculadas. Lima, 18 de Julio de 2007 Dr. Francisco Snchez Moreno Ramos Presidente, Dra. Mara del Carmen Peschiera Benites - Secretaria General, Dra. Verna Alva Len, Dr. Guillermo Ayala Noriega, Dr. Hugo Dejo Bustos, Dr. Manuel Fernndez Ibarguen, Dr. Arturo Grate Salazar, Lic. Aurora Gavancho Chvez, Dr. Jos Ormeo Roca, Dr. Rger Pacheco Carranza, Lic. Rita Segovia Bravo, Mg. Ruth Seminario Rivas, Dr. Elas Sifuentes Valverde y Dr. Jorge Villena Pirola.
Discurso del Presidente de la Academia Peruana de Salud

Hoy 13 de agosto de 2007, en el sesquicentenario del nacimiento del hroe y mrtir nacional Daniel Alcides Carrin Garca, la Academia Peruana de Salud -institucin multidisciplinaria que rene a salubristas de 17 profesiones- le rinde homenaje conjuntamente con el Club Departamental Pasco, la Asociacin de Ex Alumnos del Colegio Daniel A. Carrin y el maestro estudioso del hroe Dr. Gustavo Delgado Matallana. Daniel A. Carrin entreg su vida hace 122 aos cuando investigaba la endemia de Verruga Peruana, un milenario problema de salud pblica que afectaba severamente a la poblacin nacional entre los 800 y 3.000 metros sobre el nivel del mar, y que geogrficamente coexista con la Fiebre de La Oroya causante de altsima letalidad, en grado tal que en la construccin de la infraestructura vial del ferrocarril de la sierra central donde participaron desde 1870 alrededor de 17.000 trabajadores, se estima que fallecieron 7.000. En junio de 1885 la Academia Libre de Medicina haba convocado un concurso para mdicos y estudiantes de medicina de trabajos inditos sobre una enfermedad propia del Per, originalmente conocida como verrugas. Carrin decidi participar y su investigacin iniciada con
Dr. FRANCISCO SNCHEZ MORENO RAMOS
la inoculacin el 27 de agosto tuvo por objeto afrontar decididamente este problema transmisible de la salud pblica nacional. Como resultado estableci la unidad y etiologa comn de la verruga peruana y la Fiebre de La Oroya, haciendo posible desde entonces el progresivo mejoramiento de su cuidado integral. Hace poco ms de tres semanas y luego del anlisis histrico de la situacin de la poca y de las motivaciones de Carrin, el Consejo Directivo de la Academia Peruana de Salud plante y acord por unanimidad en sesin del 18 de julio expresar al pas que hasta el presente el reconocimiento del hroe y mrtir se ha realizado principalmente en el campo mdico, con predominio de los aspectos bacteriolgicos, hematolgicos, patolgicos, clnicos y teraputicos, que laudablemente ha conducido a la celebracin del Da de la Medicina Nacional en la fecha del fallecimiento del mrtir. Pero considera la Academia que resulta igualmente necesario destacar el otro gran aspecto del acto heroico de Daniel A. Carrin y enfatizar sus trascendentes alcances en la salud pblica y la epidemiologa nacional, teniendo en cuenta que la investigacin cientfica es una de las funciones esenciales de la salud pblica.

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La salud nacional se encuentra muy rezagada en el contexto americano y mundial, con limitado conocimiento general, lo que hace indispensable promover permanentemente en el pas su desarrollo integral, relacionndolo con el justo enaltecimiento de los grandes valores humanos nacionales. Si el Da Mundial de la Salud se celebra en conmemoracin de la creacin de la Organizacin Mundial de la Salud en 1948, el Per debe conmemorar anualmente el DA NACIONAL DE LA SALUD en homenaje al Sesquicentenario del Nacimiento de su hroe nacional Daniel A. Carrin, que se inmol buscando salvar a su pueblo de un gravsimo problema de salud pblica que lo agobiaba. Por ello, hemos gestionado ante el Congreso de la Repblica, el Ministerio de Salud y el Gobierno
Regional Pasco, y coordinado con los representacin de Pasco en el Congreso de la Repblica, el Club Departamental Pasco, la Asociacin de Ex Alumnos del Colegio Daniel A. Carrin y el Dr. Gustavo Delgado Matallana, que el 13 de agosto sea declarado DA NACIONAL DE LA SALUD, destacando los aspectos de salud pblica y los valores humanos nacionales del ejemplar acto heroico de Daniel A. Carrin, y promoviendo el conocimiento integral de la salud en el Per. Y, por supuesto, todos quisiramos que el primer ao de celebracin oficial del DA NACIONAL DE LA SALUD -el prximo 2008- con toda justicia est dedicado a abordar y proponer soluciones para la salud de Pasco, en homenaje a su hijo predilecto, el hroe Daniel A. Carrin. Juntos haremos los mejores esfuerzos para que este comn anhelo sea realidad.
Publicado en El Comercio el 13 de agosto de 2007
Historia de la Salud en el Per

DEDICADA A DANIEL A. CARRIN EN EL SESQUICENTENARIO DE SU NACIMIENTO
Hoy, 13 de agosto de 2007, es el sesquicentenario del nacimiento de Daniel Alcides Carrin Garca, hroe y mrtir nacional que entreg su vida hace 122 aos investigando la endemia de verruga peruana, un severo y ancestral problema de salud pblica del pas. Con especial fruicin, la Academia Peruana de Salud le rinde homenaje dedicndole la magna obra Historia de la Salud en el Per, un trabajo integral de historia de la salud nacional -a publicarse en 22 volmenes y alrededor de ocho mil pginas- que no existe en la bibliografa y en el que participan ms de 200 investigadores multidisciplinarios expertos en los diversos temas de salud. La primera parte se denomina La Salud en la Historia del Per y abordar los aspectos generales de la salud en cuatro periodos: Autctono, Conquista y Virreinato, de Transicin y Republicano. La segunda parte es la Revisin y Anlisis Histrico de la Temtica de la Salud en el Per, que describir el desarrollo de la salud por temas en numerosos captulos. El proyecto de investigacin fue iniciado por la Academia en septiembre del 2000 y oficializado por el Ministerio de Salud con Resolucin Ministerial N 2122001-SA/DM. Desde su inicio cont con el auspicio de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y el apoyo del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas. Un anlisis del tema se efectu en mayo ltimo en el XXXIX Foro Salud y Desarrollo de la Academia con el auspicio del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, evento que se publica en la Revista de la Academia Peruana de Salud Vol.14 N 1 en circulacin a partir de la fecha. La presentacin de la Historia de la Salud en el Per se realizar el 6 de septiembre de 2008 en el XV Aniversario de la Academia. Consejo Directivo

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Da Nacional de la Salud Considerando que la investigacin de Daniel A. Carrin tuvo por objeto afrontar decididamente un grave problema transmisible de la salud pblica nacional y como resultado estableci la unidad y etiologa comn de la verruga peruana y la Fiebre de La Oroya, haciendo posible desde entonces el progresivo mejoramiento de su cuidado integral; Que hasta el presente el reconocimiento del hroe y mrtir se ha realizado principalmente en el campo mdico, con predominio de los aspectos bacteriolgicos, hematolgicos, patolgicos y clnicos recuperativos; y que es necesario destacar el ejemplar acto heroico en sus trascendentes alcances en la epidemiologa y la salud pblica nacional, teniendo en cuenta asimismo que la
investigacin cientfica es una de las funciones esenciales de la salud pblica; Que la salud nacional se encuentra muy rezagada en el contexto americano y mundial, lo que hace indispensable promover permanentemente en el pas su desarrollo integral, relacionndolo con el justo enaltecimiento de los grandes valores humanos nacionales; La Academia Peruana de Salud, en sesin de Consejo Directivo de 18 de julio de 2007, ha acordado: Gestionar ante el Congreso de la Repblica, el Ministerio de Salud y el Gobierno Regional Pasco que, con motivo del Sesquicentenario del Nacimiento del hroe nacional Daniel A. Carrin, el 13 de agosto sea declarado DA NACIONAL DE LA SALUD.
V y VI Coloquios Acadmicos
El 23 de agosto de 2007 se realiz en el local institucional el V Coloquio Acadmico sobre el Plan Nacional Concertado de Salud, aprobado por resolucin ministerial de Salud de 20 de julio de 2007. Luego de un documentado anlisis tcnico y el abierto intercambio de opiniones de los Acadmicos e invitados, hubo consenso que: a) No existe decisin poltica para concertar y disear una poltica de Estado ni desarrollar una reforma de salud que implique el cambio real en la situacin del sector en beneficio de la poblacin peruana; b) El plan ha sido elaborado por el propio Ministerio de Salud, con limitada participacin descentralizada y sin el sustento de la realidad nacional, por lo que no cuenta con legitimidad autntica ni tiene relacin vinculante con las instituciones del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, los niveles regionales, locales y otros actores, cuya intervencin es esencial para la planificacin y acciones coordinadas; c) Los lineamientos y objetivos son declarativos, tienen financiamiento impreciso y se orientan a metas sanitarias tericas; y el modelo de evaluacin no tiene indicadores explcitos ni es consistente para evaluar el desempeo del sistema de salud; d) Un plan con estas inconsistencias no podr lograr la coordinacin nacional, regional y local ni la planificacin de las acciones de salud. El VI Coloquio Acadmico tuvo lugar el 15 de noviembre de 2007 en el Colegio Mdico del Per con el tema Epidemias y Despoblamiento en la Conquista y Virreinato y las exposiciones de los Acadmicos Drs. Oswaldo Salaverry Garca y Guillermo Ayala Noriega, quien present un trabajo preparado por el Dr. Uriel Garca Cceres. Luego hubo un panel con participacin de los Acadmicos Drs. Carlos Bustos Roman, Temstocles Snchez Lpez y Francisco Snchez Moreno Ramos, seguido de la intervencin y preguntas de un selecto auditorio y respuestas de los expositores y el panel. El tema del despoblamiento de Amrica en la conquista y su estrecho vnculo con las epidemias de gripe, viruela, sarampin y otras -cuando an la poblacin nativa no haba desarrollado inmunidad

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especfica para defenderse de ellas-, fue tratado como parte de las actividades del trabajo de elaboracin de la obra Historia de la Salud en el Per de la Academia, donde ser abordado
ampliamente. Al trmino del VI Coloquio hubo oportunidad para un dilogo abierto de los editores y autores con el Comit Editorial de la obra sobre la etapa final de edicin e impresin.
XIV Aniversario de la Academia

En solemne y emotivo acto el 6 de septiembre de 2007 fue celebrado el XIV Aniversario de la Academia con un encuentro de reflexin y confraternidad y diversas incorporaciones: el Dr. Gustavo Delgado Matallana como Miembro Honorario, el Acadmico Asociado Dr. Francisco Amado Asmat como Miembro Titular de Nmero y los nuevos Acadmicos Asociados de Nmero Q.F. Diana Esmeralda Andamayo Flores, Dra. Magda Figueroa Ramos de Pea, Mg. Lilia Gmez Gonzales, Dr. Juan Jos Miglia Alfaro, Q. F. Henry Montellanos Cabrera, Bil. Hilda Ochoa Torres, Q.F. Miriam Palomino Pacheco, Q. F. Eva Ramos Llica y Dr. Mauro Rivera Ramrez. El Dr. Francisco Amado Asmat sostuvo que la Academia es un faro de luz que irradia energa que siempre nos lleva a buen puerto y el Dr. Juan Jos Miglia Alfaro -en representacin de los nuevos Miembros Asociados- expres el saludo y compromiso de aportar conocimientos y esfuerzos en beneficio de la poblacin que an se encuentra excluida del derecho humano a la salud y as promover el acceso universal. En la incorporacin del Miembro Honorario Dr. Gustavo Delgado Matallana el Dr. Snchez Moreno refiri que se trataba de un maestro y amigo de muchos aos, quien luch y logr el reconocimiento de hroe de una figura excepcional como es Daniel A. Carrin, valor nacional que muchos pases quisieran tener en el campo de la medicina y la salud. A su vez el Dr. Delgado Matallana dijo que se senta muy honrado y comprometido, muy especialmente

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Incorporacin del Acadmico Honorario Dr. Gustavo Delgado Matallana para alcanzar los objetivos propuestos en la obra Historia de la Salud en el Per. En el encuentro acadmico de reflexin y confraternidad la Dra. Lucy Ibez expres su agradecimiento a la institucin y el compromiso para aportar esfuerzos en beneficio de los ms necesitados, y la Dra. Betty Cabrejos dijo que juntos podemos luchar en la Academia para lograr la reforma de salud, que se implemente un verdadero sistema de salud y dar cobertura de salud a todos en nuestra nacin. La Lic. Hilda Ochoa ofreci la contribucin de los acadmicos en el estudio de 190 plantas medicinales; la Lic. Lilia Gmez -Decana del Colegio de Enfermeras del Callao- agradeci por su incorporacin y el pertenecer a esta familia de prestigio; y la Dra. Nelly Glvez de Llaque expuso que en la coyuntura actual cabe reflexionar en los retos que nos enfrentamos para el logro de la salud para todos, y lo que vivimos ahora en la Academia es el fruto de la tenacidad, el esfuerzo, el optimismo, pero sobre todo la fe y la esperanza que inculcan los principios y la accin institucional. Al finalizar la ceremonia el Presidente de la Academia Peruana de Salud Dr. Francisco Snchez Moreno Ramos manifest que la Academia est entrando a su dcimo quinto ao y que cuando en el 2008 se presente la magna obra Historia de la Salud en el Per se contribuir a comprender mejor por qu el pas est en una situacin de atraso en salud y qu se debe hacer como nacin para superarla. Es hora que se escuche el clamor por la salud de los pueblos y localidades del interior. No se est haciendo lo que se debe y todo el que conoce de reforma de salud deber unirse y aportar para el cambio. En ese sentido la Academia tiene la voluntad de una plena colaboracin, por ser el centro multidisciplinario de todas las profesiones de los salubristas peruanos y buscar permanentemente el progreso, a fin de que todos puedan gozar en el Per del derecho a la salud y el desarrollo humano.

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Publicado en El Comercio el 11 de septiembre de 2007
Plan Nacional Concertado de Salud y temas conexos

ASAMBLEA GENERAL EXTRAORDINARIA
Acuerdo unnime de 6 de septiembre de 2007
Un elevado porcentaje de la poblacin del Per -sobre todo en las regiones de mayor pobreza-, contina excluido del derecho humano a la salud. No obstante, se sigue privilegiando las acciones de limitada trascendencia y soslayando la indispensable Reforma de Salud, cuyos 04 grandes retos son: Aseguramiento universal solidario en salud (se aborda en el punto II). Desempeo eficiente del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS). Cumplidos 05 aos de su creacin mediante la Ley N 27813, el SNCDS permanece sin prioridad, atomizado, con muy escasa capacidad de respuesta y sin evidenciar mayores avances. El Consejo Nacional de Salud an no es efectivo en el cumplimiento de sus funciones, entre las cuales est proponer un verdadero Plan Nacional de Salud, debidamente concertado y coordinado. Transformacin y desarrollo del primer nivel de atencin. Carece de capacidad resolutiva y de profesionales generalistas y tcnicos calificados, lo que limita drsticamente el acceso de la poblacin de menores recursos al cuidado de la salud e impide responder a sus expectativas. Acceso universal a medicamentos esenciales genricos de calidad. Se requieren nuevas estrategias y acciones, y que el control, seguridad y eficacia sean garantizados por el Estado. I. Plan Nacional Concertado de Salud (PNCS) - R.M. N 589-2007/MINSA de 20.07.2007 Elaborado por el propio MINSA con escasa participacin nacional, comprende los captulos siguientes: I. Principios y visin.- Plantea una visin ideal para el 2020, carente de sustento real.
II. Situacin de salud y principales problemas.Muestra la penosa situacin de subdesarrollo en salud. III. Lineamientos, objetivos y estrategias.- Son declarativos, su financiacin es imprecisa y se orientan a metas tericas y mejorar intervenciones, lo que no difiere de los planes de salud de gobiernos anteriores. IV. Evaluacin y vigilancia.- No presenta indicadores que permitan evaluar los avances para el logro de los objetivos y metas propuestos. Conclusiones: 1. No hay decisin poltica para una Reforma de Salud que implique un cambio real en la situacin de salud en beneficio de la poblacin peruana. 2. Para preparar un Plan Nacional Concertado de Salud es indispensable prerrequisito la elaboracin y aprobacin concertada nacional de la Poltica de Estado en Salud, lo que no se ha realizado. 3. El PNCS fue elaborado por el MINSA sin participacin ni concertacin efectiva de los componentes del Consejo Nacional y Consejos Regionales de Salud, por lo que no cuenta con legitimidad autntica ni tiene relacin vinculante con las instituciones del SNCDS, los niveles regionales, locales y otros actores, cuya intervencin es esencial para la planificacin y acciones coordinadas. 4. Los lineamientos y objetivos son declarativos, tienen financiamiento impreciso y se orientan a metas sanitarias tericas. El modelo de evaluacin no tiene indicadores

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explcitos y es inconsistente para evaluar el desempeo del sistema de salud. Un plan nacional de salud sin Reforma de Salud ni Poltica de Estado, con limitada participacin y concertacin, planificacin centralizada, sin financiamiento definido y evidente inconsistencia, no podr lograr la coordinacin nacional, regional y local de las acciones de salud ni los resultados esperados. II. Salud Aseguramiento Universal Solidario en
deterioro en la atencin de asegurados y derechohabientes. A) Comisin de Seguridad Social del Congreso de la Repblica.- Dictamen de 13.07.2007 sobre 07 proyectos de Ley que proponen la Ley Marco para el Ordenamiento y Universalizacin de la Seguridad Social; y el Aseguramiento Universal en Salud El dictamen, aprobado por ajustada mayora simple: 1. Creara un complejo y riesgoso Sistema Universal de Seguridad Social (SUSS) con tres sub sistemas: Seguro Universal de Salud, Seguro Universal de Pensiones y Sistema de Riesgos del Trabajo. Debido al dficit crnico de la ONP y a su precaria dependencia del erario, el financiamiento futuro de la salud quedara sometido a enormes interrogantes. 2. El SUSS subordinara al Ministerio de Salud al Organismo Superior de Seguridad Social, que ejercera la rectora, presidido por el presidente del Consejo de Ministros y conformado por 15 personas con voz y voto, y 05 con voz. La Tesorera del SUSS sera la responsable nica de recaudar aportes y contribuciones, y de distribuir los recursos. 3. Creara la Superintendencia de Salud, Pensiones y Riesgos de Trabajo, facultada para fiscalizar, auditar y sancionar a todas las instituciones del sistema. 4. El Seguro Universal de Salud se integrara por el MINSA, Essalud, sanidades de las FF.AA. y PNP, servicios de salud de los gobiernos regionales y locales, EPS y otras entidades prestadoras de salud pblicas y privadas. El dictamen mantiene arbitrariamente a favor de las EPS el financiamiento de 25% del total de aportes (Art. 44), sin estudio actuarial que lo sustente. 5. El Seguro Universal de Salud sera obligatorio y tendra un Rgimen Contributivo (Essalud) y un Rgimen No Contributivo financiado por el Estado (dependiente del Organismo Superior de Seguridad Social). No se precisa el financiamiento. A propuesta del MINSA se establecera el Conjunto de
Para superar la exclusin y la gran desigualdad, la mejor solucin es iniciar el aseguramiento universal solidario en salud, que no es lo mismo que aseguramiento no solidario neoliberal, cuya finalidad es el lucro. El principio fundamental del aseguramiento universal es la solidaridad y la clave para el xito del financiamiento es la autonoma del Seguro, con garanta legal de intangibilidad de sus recursos. La mejor alternativa para el aseguramiento en salud, con elevacin sustancial del gasto y la inversin en salud, es el financiamiento mixto. De un lado, con un rgimen contributivo mediante el prepago solidario de todo el que pueda aportar; y de otro, con un rgimen impositivo subsidiando a la poblacin en pobreza con el presupuesto pblico, hasta el mximo factible y viable. En el mediano plazo el financiamiento debe realizarse a travs de dos estrategias, el Seguro Social de Salud (Essalud) contributivo y el Seguro Integral de Salud (SIS) predominantemente subsidiado. Mediante un proceso gradual y progresivo se llegara a la universalidad en el largo plazo, cuando estn dadas las condiciones econmico financieras sustentadas en estudios matemtico actuariales. Para el respeto de la indispensable autonoma de Essalud, es requisito esencial que en el proceso y la organizacin del aseguramiento se mantengan separados los fondos de Essalud y SIS en el corto y mediano plazo, lo que no significa que no deban orientarse progresivamente a un fondo nico en el largo plazo. Es evidente que una fusin o integracin prematura de estos fondos tan desiguales violara la autonoma de Essalud e implicara la cada brusca de su gasto per cpita anual, con

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Prestaciones Integrales Garantizadas en Salud (Copigsa). Conclusin: El proyecto de Ley de creacin del complejo y riesgoso SUSS no se sustenta en la realidad nacional, tiene muy dudosa factibilidad econmica y escasa viabilidad poltica. B) Colegio Mdico del Per y Forosalud.Proyecto de Ley N 1221/2006-CP de 18.04.2007 de Universalizacin de la Seguridad Social y Aseguramiento Universal en Salud Este Proyecto de Ley propone el Seguro Pblico Unificado. En los Artculos 6 y 7 plantea equivocadamente una integracin o fusin prematura de los fondos de SIS y Essalud, lo que violara la autonoma de ste e implicara la cada brusca de su gasto per cpita anual, con deterioro en la atencin de los asegurados y derechohabientes. De ser aprobado, generara muy graves conflictos sociales. Sin embargo, la Comisin de Seguridad Social del Congreso de la Repblica lo ha
desestimado por mayora al momento de aprobar el dictamen mencionado en el punto A) precedente. C) Comisin de Alto Nivel MINSAESSALUD.- Constituida por R.S. N 001-2007-SA de 06.01.2007 a fin de elaborar la propuesta tcnica del Sistema de Aseguramiento Universal de Salud Aunque la Comisin de Alto Nivel no ha emitido informe alguno en ocho meses, se comenta que planteara crear un intrascendente Paquete Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), cuyo objetivo no propendera a mejorar el financiamiento en salud y, una vez ms, se circunscribira a medidas paliativas sin visin de largo plazo. Consideraciones Finales.- No se ha avanzado en salud, ni se podr hacerlo con planteamientos marcadamente dismiles. Resulta indispensable construir consensos con participacin plural, hacia una efectiva Poltica de Estado como sustento de la Reforma de Salud.
Incorporacin de nuevos Miembros

Luego de concluido el XL Foro Salud y Desarrollo sobre El Aseguramiento Universal en la Reforma de Salud, el 24 de octubre de 2007 fueron incorporados como Miembros Asociados de Nmero el Dr. Jorge Uceda Del Campo, especialista en ciruga peditrica, miembro del American College of Surgeons y del American Pediatric Surgical Association; y el Dr. Celso Bambarn Alatrista, Doctor en Medicina, docente investigador y especialista en administracin en salud. A continuacin fueron incorporados como Miembro Fundador Honorario el Acadmico Fundador Titular Dr. Lus Aparicio Valdez, abogado especialista y catedrtico en derecho del trabajo y de la seguridad social, presidente fundador de la Sociedad Peruana de Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social, y director de la revista especializada Anlisis Laboral; y como Miembro Honorario el Dr. Lus Pinillos Ashton, Doctor en Medicina, especialista en radioterapia y pionero en la lucha contra el consumo de tabaco en el pas, quien anteriormente fue ministro de Salud, director del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas y presidente de la Sociedad Peruana de Cancerologa.

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ACADEMIA PERUANA DE SALUD
40 Foros Salud y Desarrollo en 14 aos

Con especial satisfaccin presentamos la totalidad de Foros Salud y Desarrollo sobre Poblacin, Salud y Seguridad Social realizados en 14 aos y publicados en diecisiete volmenes de la Revista de la Academia Peruana de Salud.
Ao 1994 1994 1994 1994 1995 1995 1995 1996 1996 1997 1997 1998 1998 1998 1999 1999 1999 2000 2000 2000 2001 2001 2001 2002 2002 2002 2003 Foro I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX XXI XXII XXIII XXIV XXV XXVI XXVII Tema Seguridad Social y sistema privado de salud peruanos Hacia un consenso en Salud Los medicamentos en el Per Poltica de Poblacin 1995-2000 Poltica de Salud 1995-2000 Rol de la actividad privada en Salud Salud reproductiva y planificacin familiar Privatizaciones en salud Salud ambiental: base para un desarrollo sustentable Cdigo de Salud o Ley General de Salud? La nueva Ley de la Seguridad Social en Salud y su reglamento Salud reproductiva con miras al Tercer Milenio Hacia una propuesta consensual en Salud y Seguridad Social Discusin del dictamen preliminar para el consenso en Salud y Seguridad Social Adolescencia, sexualidad y salud reproductiva: un reto para el siglo XXI Medicina tradicional y atencin primaria de Salud Problemtica del adulto mayor Polticas de Poblacin, Salud y Seguridad Social 2000-2005 La Salud y los retos en el periodo 2001-2006 Sida: algo ms que una enfermedad Concertacin en Salud Polticas de Poblacin para el desarrollo: una agenda para el quinquenio 2001-2006 Prioridades y retos en Salud y Seguridad Social Presentacin y debate del informe de la Comisin de Alto Nivel para el Sistema Nacional de Salud Salud sexual y reproductiva, un enfoque moderno La salud en el proceso de descentralizacin Retos y oportunidades de la transicin demogrfica en el Per. Generaciones que viven juntas Rev. Vol. 1 1 1 1 2 3 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8 9 9 9

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Ao 2003 2003 2004 2004 2004 2005 2005 2006 2006 2006 2007 2007 2007
Foro XXVIII XXIX XXX XXXI XXXII XXXIII XXXIV XXXV XXXVI
Tema Poblacin, salud y descentralizacin Adolescencia y salud sexual y reproductiva Servicio de Medicina y Salud Comunitaria SERMEC Per: diez aos despus de la Conferencia de El Cairo Aseguramiento universal en Salud Equidad, medicamentos y salud reproductiva Relaciones Estado-Iglesias y el derecho a la salud sexual y reproductiva Programas de Gobierno en Poblacin 2006-2011 Programas de Gobierno en Salud y Asegura-miento en Salud 2006-2011
Rev. Vol. 10 10 10 11 11 12-1 12-2 13-1 13-1 13-2 14-1 14-1 14-2
XXXVII La reforma de Salud en el nuevo gobierno XXXVIII Violencia de gnero XXXIX Historia de la Salud en el Per XL El aseguramiento universal en la reforma de Salud

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Clausura de Actividades 2007

El 12 de diciembre culminaron las actividades acadmicas del 2007 con la Asamblea General Extraordinaria, la incorporacin de nuevos Miembros y la cena de fin de ao. La Asamblea General, con gran conviccin y firmeza, y luego de numerosas intervenciones, aprob con 97,7% de votos a favor el Pronunciamiento 2008, que se publica en este nmero. Concluida la Asamblea y prxima a terminar la facilidad transitoria otorgada a los nuevos Acadmicos -que disminuye a un ao el requisito para el cambio de categora de Miembro Asociado a Miembro Titular de Nmero-, el Consejo Directivo procedi a incorporar 18 nuevos Miembros Asociados de Nmero pertenecientes a seis profesiones y diversas regiones del pas: Mara del Consuelo lvarez Cerna, Licenciada en Ciencias Fsicas y Matemticas, Juana Andamayo Flores, Obstetriz Magister en Administracin de Servicios de Salud, Hugo Casanova Herrera, Qumico Farmacutico investigador en plantas medicinales, Jos Manuel Castillo Custodio, Doctor en Educacin, Katya Yolanda Chvez Romero, Mdico Cirujano especialista en Urologa, Javier Espinoza Lpez, Qumico Farmacutico, Marita del Pilar Heredia Arroyo, Qumica Farmacutica perito qumico, toxicolgico y bromatolgico, Wilfredo Hernndez Guerra, Mdico Cirujano especialista en Ginecologa y Obstetricia, Rosario del Pilar Lazo Pea, Qumica Farmacutica, Pedro Mendoza Arana, Mdico Cirujano Doctor en Medicina Mara Teresa Mimbela Cubillas, Obstetriz Magister en Educacin, Jorge Muoz Cruzado, Mdico Cirujano especialista en Medicina Interna, Elsa Quiones Barba, Qumica Farmacutica Decana del Colegio Qumico Farmacutico de Lambayeque, Jess Ramos Villavicencio, Qumico Farmacutico, Gilda Ruiz Gmez, Qumica Farmacutica, Richard Solano Samanamud, Mdico Cirujano, Mariela Villn Montes, Qumica Farmacutica, Bertha Zelada Mariluz, Biloga con mencin en Botnica. Las palabras de incorporacin en representacin de los nuevos Acadmicos Asociados estuvieron a cargo del Dr. Pedro Mendoza Arana, Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Cientfica del Sur, y del Dr. Jos Manuel Castillo Custodio, Vicerrector Acadmico de la Universidad Peruana Los Andes de Huancayo. Luego se realiz la incorporacin del Miembro Titular de Nmero Dr. Segundo Marn Cabanillas, mdico cirujano con estudios de maestra y doctorado en Salud y especialista en Ciruga de Cabeza y Cuello, quien anteriormente fue Miembro Asociado de Nmero. En sus palabras de incorporacin manifest la satisfaccin de pertenecer a la Academia y aportar al desarrollo de la salud en nuestro pas, participando ahora con el privilegio y honor de ser Acadmico Titular de Nmero. El Presidente, al incorporar a los Acadmicos, expres a cada uno de ellos el saludo y felicitacin institucional as como la satisfaccin por su compromiso de unir esfuerzos para trabajar por el desarrollo de la salud en el Per. Manifest que con los numerosos Miembros incorporados en los ltimos tres aos el Cuerpo Acadmico haba alcanzado el punto de equilibrio -cercano al total de las vacantes estatutarias de Titulares y Asociados de Nmero- por lo que a partir del 2008 las incorporaciones y los cambios de categora a Titular ya no podrn ser numerosos. Finalmente, el Dr. Francisco Snchez Moreno rese los significativos logros obtenidos en el ao, agradeci a los Acadmicos por su importante participacin y clausur las actividades del 2007, deseando a Acadmicos, familiares y amigos lo mejor en Navidad y en el 2008. Con especial confraternidad acadmica, sigui a continuacin la cena de fin de ao.

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A.T.N. Fernando Quevedo asume Presidencia de Consejo Consultivo de Fundacin Instituto Hiplito Unanue
Acadmico Titular y Presidente de la Academia Peruana de Farmacia, Acadmico Honorario de la Academia Peruana de Ciencias Veterinarias y miembro de Academias de Espaa y Argentina. Es Doctor en Farmacia y Bioqumica y fue Decano en dos perodos de la Facultad de Farmacia y Bioqumica de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y Decano de la Facultad de Oceanografa y Pesquera de la Universidad Nacional Federico Villarreal, de la cual es Profesor Emrito. El Dr. Quevedo ha sido fundador del Servicio de Proteccin de Alimentos, jefe de la Unidad de Laboratorios y Director Interino del Centro Panamericano de Zoonosis de la OPS/OMS en Buenos Aires - Argentina y asesor regional en Proteccin de los Alimentos de la OPS/OMS en Washington, D.C., entre numerosos cargos desempeados en el exterior.
El Acadmico Titular de Nmero Dr. Fernando Quevedo Ganoza ha sido elegido Presidente del Consejo Consultivo 2007/2008 de la Fundacin Instituto Hiplito Unanue. Le expresamos nuestro especial saludo y felicitacin. El Dr. Quevedo es
Correspondencia
CONGRESO DE LA REPBLICA Lima, 7 de agosto de 2007 Oficio N 0087-2007-2008-DDP-M/CR Seor Francisco Snchez Moreno Presidente de la Academia Peruana de Salud Tengo el agrado de dirigirme a usted, de conformidad con el Acuerdo N 014-2003-2004/ CONSEJO-CR, para transcribirle el siguiente documento parlamentario: El Congresista de la Repblica que suscribe, presenta la siguiente mocin: El Consejo Directivo del Congreso de la Repblica; Acuerda: 1 Expresar su saludo y homenaje al mrtir y hroe nacional de la medicina peruana don Daniel Alcides Carrin, con motivo de conmemorarse el 13 de agosto de 2007 el Sesquicentenario de su natalicio. 2 Transcribir la presente mocin al seor Carlos Vallejos Sologuren, Ministro de Salud; al seor Isaas Pealoza Rodrguez, Decano Nacional de Colegio Mdico del Per; al seor Francisco Snchez Moreno, Presidente de la Academia Peruana de Salud; al seor Flix Rivera Serrano, Presidente de la Regin Pasco; y al seor William Tito Valle Ramrez, Alcalde de la Municipalidad Provincial de Pasco y, por su intermedio, a todas las instituciones involucradas con el referido reconocimiento. Lima, 7 de agosto de 2007.- (Fdo).- Oswaldo De La Cruz Vsquez, Congresista de la Repblica. Con esta ocasin presento a usted la expresin de mi distinguida consideracin. Atentamente, Aldo Vladimiro Estrada Choque Primer Vicepresidente del Congreso de la Repblica

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MINISTERIO DE LA MUJER Y DESARROLLO SOCIAL Lima, 20 de agosto de 2007 Oficio N 260-2007-MIMDES-DVMM Seor Dr. Francisco Snchez Moreno Ramos Presidente Seora Dra. Maria del Carmen Peschiera Benites Secretaria General Academia Peruana de Salud Presente.De mi mayor consideracin: Es grato dirigirme a ustedes para saludarlos muy cordialmente y a la vez expresarles mi especial agradecimiento por remitir a mi despacho dos ejemplares de la Revista Vol. 14 N 1 correspondiente al semestre enero-junio de 2007. Sobre el particular, les hago llegar mi especial felicitacin al igual que al excelente equipo de profesionales que han participado en la elaboracin del mencionado material, por la importante publicacin y eficiente labor que vienen desarrollando en beneficio de nuestro querido pas. Sin otro particular, hago propicia la oportunidad para reiterarles los sentimientos de mi especial consideracin y deferente estima. Atentamente, Zoila Zegarra Montes Viceministra de la Mujer - MIMDES COLEGIO DE ABOGADOS DE LIMA Miraflores, 20 de agosto de 2007 Oficio N 1435-2007-DDHH/CAL Seor Doctor Francisco Snchez Moreno Ramos Presidente de la Academia Peruana de Salud Lima 14 De mi especial consideracin: Tengo el agrado de dirigirme a usted, para saludarlo cordialmente y acusar recibo de vuestra comunicacin, mediante la cual nos remite un ejemplar de la Revista de la Academia Peruana de Salud Vol. 14 N 1, correspondiente al semestre enero-junio de 2007. Al respecto quiero agradecer por tan generoso gesto, por cuanto dicho ejemplar no slo nos ayuda
a informarnos sobre temas de actualidad referentes a la salud sino que nos sensibiliza sobre los problemas de salud que sufre la poblacin en nuestro pas, al cual debemos paliar con medidas preventivas y adecuadas, por cuanto est estrechamente relacionado con el derecho fundamental de las personas, la vida. Sin otro particular, hago propicia la ocasin para expresarle los sentimientos de mi consideracin y estima personal. Atentamente, Dra. Raquel Beaumont Callirgos Directora de Derechos Humanos CONGRESO DE LA REPBLICA Lima, 24 de agosto de 2007 Oficio N 011-2007-08/TC-CR Seor Doctor Francisco Sanchez Moreno Ramos Presidente de la Academia Peruana de Salud Presente.Me dirijo a usted, en mi condicin de Congresista de la Repblica, para expresarle mi agradecimiento por haber hecho llegar a mi despacho un ejemplar de la ltima edicin de la Revista de la Academia Peruana de Salud. En ese sentido, reciba mi reconocimiento por la preocupacin de su institucin en el mejoramiento del Sector Salud, a travs de importantes reflexiones y estudios tcnicos. Asimismo, debo manifestar mi disposicin de trabajar juntos en la solucin de los problemas de dicho sector. Ello, con la finalidad de lograr un nivel de coordinacin que repercuta en beneficio de los intereses de la ciudadana. Hago propicia la ocasin para expresar mi especial consideracin a su persona. Atentamente, Dr. Carlos Alberto Torres Caro Congresista de la Repblica MOVIMIENTO MANUELA RAMOS MM-DIR/149-2007 Lima, 28 de agosto de 2007 Seora Dra. Mara del Carmen Peschiera Benites Secretaria General

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Academia Peruana de Salud Ciudad.De mi consideracin: Reciba el cordial saludo de las integrantes del Movimiento Manuela Ramos, institucin que tiene ms de 29 aos trabajando por la defensa y promocin de los derechos de las mujeres. Por medio de la presente le hacemos llegar nuestro agradecimiento por el envo de su Revista Vol. 14 N 1 correspondiente al semestre enero-junio 2007, la que hemos encontrado muy interesante y variada, la estamos incorporando a nuestro centro de informacin, donde la compartiremos con nuestro equipo de trabajo y pblico usuario. Sin otro particular, quedo de usted. Muy atentamente, Gina Yaez De La Borda Directora CONGRESO DE LA REPBLICA Lima, 6 de setiembre de 2007 Oficio N 0424-2007-2008-DDP-M/CR Seor Francisco Snchez Moreno Presidente de la Academia Peruana de Salud Tengo el agrado de dirigirme a usted, de conformidad con el Acuerdo N 014-2003-2004/ CONSEJO-CR, para transcribirle el siguiente documento parlamentario: La Congresista de la Repblica que suscribe, presenta la siguiente Mocin: El Consejo Directivo del Congreso de la Repblica; Acuerda: 1 Expresar su saludo a la Academia Peruana de Salud, institucin cientfica multiprofesional estudiosa de la realidad de la salud, seguridad social y poblacin, con motivo de celebrar el 6 de setiembre de 2007 el Dcimo Cuarto Aniversario de la creacin institucional. 2 Transcribir la presente Mocin al seor Francisco Snchez Moreno Ramos, Presidente de la Academia Peruana de Salud y, por su intermedio, a la junta directiva que lo acompaa en su gestin, as como a todos los integrantes de esta importante institucin.
Lima, 5 de setiembre de 2007.- (Fdo).- Margarita Sucari Cari.- Congresista de la Repblica. Con esta ocasin presento a usted la expresin de mi distinguida consideracin. Atentamente, Jos Abanto Valdivieso Oficial Mayor (e) del Congreso de la Repblica ESSALUD El Jefe de la Oficina de Relaciones Institucionales de ESSALUD Expresa su cordial saludo al Doctor Francisco Snchez Moreno Ramos, Presidente de la Academia Peruana de Salud y le agradece por haber tenido a bien remitirle un ejemplar de su revista Vol. 14. N 1; formulando votos para que contine exitosamente la importante labor que viene desempeando al frente de tan importante institucin. Juan Carlos Ruiz Rivas, hace propicia la ocasin para expresarle su distinguida consideracin y estima personal. Lima, 14 de setiembre de 2007 XVI CONGRESO ITALO-LATINOAMERICANO DE ETNOMEDICINA Carlo L. Spegazzini La Plata, Argentina, 4 al 8 de Septiembre de 2007 La Plata, 03 de octubre de 2007 Seor Dr. Francisco Snchez Moreno Ramos Presidente de la Academia Peruana de Salud De nuestra mayor consideracin: Tenemos el agrado de dirigirnos a Ud. con el objeto de agradecerle la carta de adhesin a nuestro congreso, enviada oportunamente con el Dr. Manuel Fernndez Ibarguen, y que se ley en el Acto Inaugural del XVI Congreso de la Sociedad ItaloLatinoamericana de Etnomedicina (SILAE), que tuvo lugar el 4 de septiembre en el Aula Magna de la Facultad de Ciencias Agrarias y Forestales de la Universidad Nacional de La Plata, Avda. 60 y 119, La Plata. Sin otro particular lo saludamos atte. Elite D. Spegazzini - Presidente, Teresita Di Bernardi - Comit Organizador, Nstor O. Caffini Comit Cientfico

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23 de Octubre de 2007 Inauguracin Dr. Guillermo Ayala Noriega Moderadora Dra. Marisol Egsquiza Ortega
Exposiciones Dr. Lus Wilson Ugarte Dr. Francisco Snchez Moreno Ramos Econ. David Tejada Pardo Dr. Vctor Ral Garca Torres Debate
Inauguracin
Expreso mi cordial saludo y bienvenida al auditorio que nos acompaa para participar en el XL Foro Salud y Desarrollo sobre El Aseguramiento Universal en la Reforma de Salud. Vivimos momentos trascendentes en el pas; escenarios y conjeturas caracterizadas por la incertidumbre. Se habla con mucha facilidad de exclusin social que no es sino la carencia de oportunidades para acceder al derecho fundamental a la salud. Tenemos como desafos los cambios en el perfil demogrfico, epidemiolgico y en la atencin de salud, tendencias que condicionan modificaciones profundas en las polticas de salud. Ante esta situacin que es casi permanente, se requiere tener una visin de conjunto y el fortalecimiento de capacidades que hagan posible la formulacin de una poltica de salud y un nuevo modelo de atencin integral de salud que satisfaga las reales necesidades de la poblacin, que son enormes en el pas. Los avances en el sector siguen siendo muy limitados y no se ha definido los grandes cambios requeridos en beneficio de todos. A esto se suma que no habr cambios significativos si el gobierno no logra consensuar la poltica nacional de salud haca una poltica de Estado que tenga como objetivo hacer realidad el derecho de todos a la salud. Frente a la situacin descrita, se requiere un sistema de aseguramiento social solidario, con atencin integral de salud, que garantice el ejercicio pleno de la poblacin, para lo cual es imprescindible la reforma de salud formulada mediante el consenso que debe darse con el rgimen contributivo de los asegurados y regmenes especiales, y un rgimen impositivo que subsidie a la poblacin en pobreza. Dr. GUILLERMO AYALA NORIEGA Presidente de la Comisin Organizadora
Hay un 25% de poblacin excluida que no tiene acceso a los servicios de salud -son alrededor de 8 millones de personas en pobreza extrema-, un 75% de la poblacin no cuenta con un eficaz seguro de salud y las actuales iniciativas de aseguramiento son insuficientes y contradictorias. El Foro pretende con los planteamientos de distinguidos profesionales y asistentes, y el debate positivo, llegar a un consenso que permita una alternativa viable y sostenible en el tiempo para los problemas existentes, con polticas de Estado de aplicacin inmediata y a mediano y largo plazo, a fin de que en sucesivos gobiernos se pueda alcanzar la meta del aseguramiento universal. Agradezco a los expositores del XL Foro y a los participantes por su presencia, y declaro inaugurado el evento.

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Exposiciones
Dr. LUS WILSON UGARTE Congresista de la Repblica Partido Aprista Peruano los gobiernos regionales- cuente con centros a los cuales puedan concurrir los asegurados de cualquier sistema, con la condicin de que el costo de la atencin lo asuma la entidad que reciba el aporte del aseguramiento. Igualmente hemos tenido una iniciativa legislativa que crea el Paquete Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que puede andar individualmente y es un rasgo importante en un proceso de aseguramiento universal. El PEAS es un conjunto de prestaciones, al cual estaran obligadas transversalmente todas las instituciones prestadoras de servicios. Hemos querido aterrizar, hacer algo pragmtico, viable, factible, seguramente con una serie de errores, pero lo importante es avanzar. El aseguramiento universal en salud es un proceso, no un estado de cosas acabadas, que permite a todos independientemente de su condicin econmica o social, gozar de un seguro de salud sobre la base de un Paquete Esencial de Aseguramiento en Salud,... Tenemos el proyecto de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Alrededor del 60% de la poblacin no tiene aseguramiento y est sin ningn tipo de proteccin financiera respecto a las enfermedades. Las cifras para Essalud varan entre 25 y 19%, un 1% est en las Fuerzas Armadas y Policiales y el resto hasta completar el 40% estara en el SIS. Casi el 40% del gasto de salud va directamente del bolsillo, lo que hace que muchas familias con escasos recursos terminen en quiebra financiera del hogar y pasen a ser pobres. El objeto de la ley es fijar las bases normativas para lograr progresivamente el aseguramiento en salud de toda la poblacin, teniendo como base la Constitucin Poltica, los instrumentos internacionales suscritos por el Estado as como otros documentos no vinculantes que sirven para elaborar la poltica nacional de salud, entre ellos el Acuerdo
En la actualidad presido la subcomisin de Aseguramiento Universal dentro del Congreso de la Repblica y para m es un honor estar aqu. He podido leer algunas revistas que nos han remitido ustedes al Congreso y felicito a todos por su labor en el campo de la salud. El Poder Ejecutivo ha hecho un trabajo con una comisin de alto nivel en la cual est el ministro, el presidente de Essalud y otras personalidades; sin embargo esto no se ha traducido en una iniciativa legislativa. Todos los partidos polticos han presentado propuestas y voy a sustentar la que ha sido nuestra iniciativa en torno al tema. El PEAS es un conjunto de prestaciones, al cual estaran obligadas transversalmente todas las instituciones prestadoras de servicios. Hemos escuchado hace mucho tiempo la necesidad de contar con un seguro universal en salud en diversos discursos y siempre he pensado que la gran dificultad es aterrizar, ser concreto y avanzar. Nosotros hemos pensado avanzar y llegar en algn momento a tener una ley que regule el aseguramiento, con la poblacin asegurada bajo cualquiera de las modalidades de financiamiento. Una de las ideas es la iniciativa legislativa que busca integrar los servicios en salud, tenemos un sistema totalmente fragmentado que desperdicia recursos y la iniciativa es para hacer que la red asistencial de ms de 6.800 centros asistenciales del Ministerio de Salud -la gran mayora en manos de

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Nacional, que seala que el aseguramiento universal es una condicin importante dentro de las reformas en salud. Existe tambin un acuerdo en salud trabajado en el proceso electoral con los encargados de tema de salud de los diferentes partidos polticos. El aseguramiento universal en salud es un proceso, no un estado de cosas acabadas, que permite a todos independientemente de su condicin econmica o social, gozar de un seguro de salud sobre la base de un Paquete Esencial de Aseguramiento en Salud, sea bajo un rgimen contributivo, semi contributivo o subsidiado, dando prioridad en el proceso a las zonas de mayor concentracin de pobreza y poblaciones ms vulnerables, promoviendo la participacin ciudadana de gestin y evaluacin de los servicios pblicos de salud. Principios: Universalidad, aseguramiento a todas las personas sin ningn tipo de exclusin. Equidad, reducir las diferencias injustas que existen dentro de la sociedad y eliminar las barreras que limitan el acceso a los servicios de salud de los menos favorecidos. Solidaridad, orientada a compensar el costo de los beneficios de quienes ms lo necesitan, con el aporte de los asegurados y el Estado. Progresividad, que implica la inclusin gradual de todas las personas, con profundizacin de la cobertura y planes de aseguramiento cada vez ms amplios, tomando en cuenta la autonoma institucional y la disponibilidad presupuestal; los congresistas no tenemos iniciativa de gasto, por tanto no se puede hacer una ley que signifique presupuesto, salvo que tenga el consentimiento expreso del Poder Ejecutivo. Sostenibilidad, con equilibrio del sistema en el tiempo, garantizado por el uso racional de los recursos econmicos. Irreversibilidad, una garanta de que los derechos adquiridos por las personas no sufran menoscabo como consecuencia del proceso de aseguramiento. Obligatoriedad entendida, como el deber que tienen todas las instituciones pertenecientes al sector salud, cualquiera sea su naturaleza, de velar por el cumplimiento de las normas relacionadas con el aseguramiento universal. Otro elemento importante es el tema de la rectora, hay que hacer una revisin porque presenta muchos flancos. Tiene a su cargo la supervisin normativa de regulacin, supervisin y fiscalizacin para el cumplimiento dispuesto en la presente ley. No
hemos propuesto la existencia de la superintendencia nacional de salud, siendo normativa exclusivamente del Ministerio. Es un tema en debate, lo vamos a ver luego. Una de las cosas que le resta fuerza a la rectora es la incapacidad sancionadora del Ministerio. Se faculta al Ministerio para sancionar el incumplimiento de la ley y dar las normas para su eficaz cumplimiento. El Ministerio de Salud en coordinacin con el Consejo Nacional de Salud elabora el reglamento y dems disposiciones complementarias que garanticen la mejor implementacin del aseguramiento universal en salud. El reglamento tipifica las faltas y las sanciones. El Ministerio bajo responsabilidad de su titular deber informar anualmente al Congreso sobre las acciones tomadas en el ejercicio de su rol regulador y fiscalizador del cumplimiento de la ley. Sobre acreditacin y articulacin de servicios de salud la iniciativa legislativa menciona que en dos aos contados a partir de la vigencia de la ley todas las entidades prestadoras de servicios de salud debern acreditarse ante el Ministerio, el cual deber emitir la autorizacin respectiva para su funcionamiento en base a la normatividad. El paquete esencial es, como alguna vez se dijo, que todo restaurante tiene la obligacin de vender men, que es lo esencial y si alguien quiera dar ms, muy bien, son seguros complementarios, a los cuales se acceder de manera voluntaria. Hemos visto propuestas de fondo nico y sistema nico y consideramos que es muy difcil de consensuar. Creemos en la articulacin de servicios de salud y que el paciente tanga la capacidad de elegir en funcin de la calidad que le presta una u otra institucin. Esto significa tambin estandarizar procedimientos de modo que las instituciones puedan ser competitivas en el mismo terreno. Las entidades prestadoras de servicios de salud se articularn manteniendo su autonoma administrativa y financiera, con el objeto de alcanzar el pleno intercambio de servicios de salud. El Paquete Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) ser ofertado de manera obligatoria por todas las instituciones que pertenecen al sector salud, sea

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stas pblicas o privadas. Se entiende como PEAS al conjunto de prestaciones de salud a los que los ciudadanos tienen derecho a acceder en instituciones aseguradoras y prestadoras de servicios de salud, orientado a la prevencin, recuperacin y rehabilitacin de las personas, priorizando las posibilidades ms frecuentes. El paquete esencial es, como alguna vez se dijo, que todo restaurante tiene la obligacin de vender men, que es lo esencial y si alguien quiera dar ms, muy bien, son seguros complementarios, a los cuales se acceder de manera voluntaria. En ningn caso la aplicacin de los planes afecta los derechos adquiridos al momento de entrar en vigencia la ley, como en Essalud, el SIS y seguros privados.
El fondo de enfermedades catastrficas es un fondo solidario que tendr como base el aporte obligatorio que deben realizar todas las instituciones pblicas y privadas pertenecientes al sistema. Los mecanismos de administracin as como el monto sern definidos por el Ministerio de Salud en el reglamento de la ley. Deber servir para cubrir el tratamiento de enfermedades que por su naturaleza tengan un alto costo de atencin para la recuperacin de la salud. Construir un proceso de aseguramiento requiere de un gran esfuerzo y mucha voluntad para concordar, seguramente el resultado traera insatisfacciones, pero tengo el convencimiento de que seria un paso fundamental para poder avanzar.
Dr. FRANCISCO SNCHEZ MORENO RAMOS Presidente de la Academia Peruana de Salud el riesgo financiero de la enfermedad, con un bajsimo gasto en salud de 104 dlares per cpita anual (Tabla 1). Ms an, en las regiones de mayor pobreza, muchas localidades disponen de menos de 10 dlares per cpita al ao y como resultante hay abandono sanitario, con altsimas tasas de enfermedades y muertes evitables que afectan con mayor severidad a madres y nios, y determinan desigualdad social y de gnero, malestar y desesperanza. El nombre del XL Foro sugiere que sin reforma de salud no habr aseguramiento universal. Y es as, no podra tener xito. El prximo 28 de octubre el actual gobierno cumple 15 meses -la cuarta parte del periodo- y por no haber iniciado oportunamente el complejo proceso de reforma, una vez ms el Per no lograr en salud lo que hace mucho tiempo debi haber logrado. En los ltimos 35 aos la mayora de indicadores de salud ha evidenciado el retraso progresivo de nuestro pas en el contexto latinoamericano y mundial. Las causas principales son la exclusin del derecho humano a la salud de un elevado porcentaje de la poblacin y su desproteccin ante Tabla 1. Gasto en Salud Per Cpita Anual Estimado 2007 Prestador Ministerio de Salud (+ SIS) FFAA y PNP ESSALUD Sub Sector privado Total PER US $ Per Cpita Anual 40 (*) 70 100 280 104 Poblacin % 69 (**) 03 18 10 100
Notas: (*) En muchas localidades es menos de 10 dlares (**) Comprende 20% de excluidos

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Mientras en el siglo XX muchas naciones desarrollaron el seguro social para proteger a sus poblaciones y fortalecer sostenidamente el financiamiento en salud, nuestro pas no tuvo avances significativos despus de los logros que mostr al mundo en las dcadas del 40 y 50. Hace ms de tres dcadas que los gobiernos soslayan la indispensable reforma de salud y privilegian acciones de limitada trascendencia. Pero en razn de la gravedad y cronicidad de la situacin, las medidas aisladas de coyuntura sern siempre insuficientes. Es impostergable definir los cambios que urgen al sector y emprender una reforma responsable, proceso cuya complejidad demanda 4 5 aos para su desarrollo y consolidacin. ...el sistema se mantiene atomizado y desorganizado por falta de decisin poltica y de acciones eficaces para mejorar su desempeo. El objetivo de la reforma es hacer realidad el derecho fundamental a la salud, con acceso universal al cuidado integral. Sus cuatro grandes retos son: 1. Desempeo eficiente del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS) Cumplidos cinco aos de su creacin mediante la Ley N 27813, el sistema se mantiene atomizado y desorganizado por falta de decisin poltica y de acciones eficaces para mejorar su desempeo. Permanece sin prioridad ni coordinacin efectiva, con muy escasa capacidad de respuesta y sin evidenciar avances significativos. El Consejo Nacional de Salud es improductivo en el cumplimiento de sus funciones, entre las cuales es impostergable superar la dbil relacin del Ministerio de Salud con Essalud, que anula toda posibilidad de eficiencia y desarrollo en el sector. En estas condiciones no se podr alcanzar los objetivos principales de salud ni lograr los progresos que la poblacin espera. 2. Transformacin y desarrollo del primer nivel de atencin El nivel perifrico del sistema de salud -donde deben efectuarse las atenciones de menor complejidad- carece de capacidad resolutiva, lo que limita drsticamente el acceso al cuidado de la salud
de la poblacin de menores recursos e impide responder a sus expectativas. Se requiere promover la formacin, capacitacin y permanencia de profesionales generalistas y tcnicos calificados, y lograr su mayor identificacin con la comunidad. Estos profesionales y tcnicos son los nicos capaces de resolver la gran variedad de problemas frecuentes en ese nivel. En los casos de mayor complejidad que no puedan resolver, debe responder la organizacin del sistema nacional de salud, donde inclusive la Polica y la Fuerza Armada tienen un papel fundamental de coordinacin y apoyo, contribuyendo a transportar y proteger a los pacientes con urgencias mdicas, quirrgicas y obsttricas. La elevada mortalidad materna en el pas -fundamentalmente en las zonas ms pobres y alejadas- continuar mientras persista esta deficiente capacidad de respuesta. 3. Acceso universal a medicamentos esenciales genricos de calidad Se requieren nuevas estrategias y acciones que garanticen el control, la calidad, seguridad, eficacia y uso racional de los medicamentos, establezcan normas adecuadas y sanciones efectivas para alcanzar la garanta de calidad, y permitan asegurar que las adquisiciones conjuntas sean eficientes, oportunas, transparentes y coordinadas en el sistema de salud por las instituciones pblicas. Si el Ministerio de Salud y DIGEMID no se hacen respetar con normas y sanciones efectivas, como lo hace por ejemplo la FDA en los Estados Unidos, de qu seguridad y garanta de calidad se habla? Con la reforma de salud hay que dar estos pasos. Si as no fuera, seguiremos en el atraso y el subdesarrollo de siempre. 4. Aseguramiento universal solidario en salud Los pases desarrollados, principalmente de Europa, han demostrado que la Seguridad Social es la forma superior de proteccin humana, la cual con sustento en los principios de solidaridad, equidad, universalidad, integralidad y unidad, y mediante aportes y subsidios, otorga a los asegurados y derechohabientes prestaciones de salud, prestaciones sociales y pensiones. La Seguridad Social en Salud es la parte de la Seguridad Social que tiene a su cargo las prestaciones de salud y sociales.

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Un aspecto fundamental es proteger a todos con planes integrales y no con inaceptables paquetes esenciales (PEAS) tambin denominados planes garantizados -originalmente planteados por el modelo neoliberal-, que no son suficientes, ... Los pases de menor desarrollo -con limitaciones en su crecimiento econmico que slo les permitir alcanzar la seguridad social universal gradualmente en el largo plazo- estn aplicando, de acuerdo a cada realidad y como etapa previa para la construccin progresiva de los principios de la seguridad social en salud, una estrategia de xito creciente, que es el aseguramiento en salud. La solucin para los pases con gasto nacional en salud bajo (Tabla 2) y elevados ndices de pobreza es el diseo e implementacin progresiva del aseguramiento universal solidario en salud, que no es lo mismo que aseguramiento no solidario, cuya finalidad es el lucro. El principio fundamental del aseguramiento universal y de la seguridad social, y asimismo sustento financiero del sistema de salud, es la solidaridad, que implica la contribucin en proporcin a sus ingresos de todos los que pueden hacerla, inclusive los trabajadores informales. Un Tabla 2. Gasto Nacional en Salud Amrica Latina Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica Mxico Per Venezuela Promedio Per Cpita Corrientes US $ 383 290 359 168 290 424 104 196 277 Como % del PBI 9,6 8,8 6,1 7,8 6,6 6,5 4,1 4,7 6,8
largo plazo, y no otra vez medidas de coyuntura poltica para el corto plazo. La mejor estrategia para el aseguramiento en salud -con elevacin sustancial del gasto y la inversin en salud- es el financiamiento mixto. De un lado, con un rgimen contributivo mediante el pago anticipado o prepago solidario de todo el que pueda aportar, lo cual implica un financiamiento compartido e incluyente que sustituye al pago de bolsillo individual y excluyente. Por otra parte, con un rgimen impositivo subsidiando a la poblacin en pobreza con el presupuesto pblico hasta el mximo factible y viable. Para el xito del financiamiento, la clave es la autonoma del Seguro, donde por ley se garantiza la intangibilidad de sus recursos. Tampoco es aceptable un fondo nico con cuentas separadas, porque como son manejadas por la misma institucin en los hechos no se puede impedir el trasvase de una cuenta a otra. En el mediano plazo el financiamiento debe realizarse a travs de dos instituciones, el Seguro Social de Salud (Essalud) contributivo y el Seguro Integral de Salud (SIS) predominantemente subsidiado. Mediante un proceso gradual y progresivo se llegar a la universalidad en el largo plazo, cuando estn dadas las condiciones econmico financieras sustentadas en estudios matemtico actuariales. Para el respeto de la indispensable autonoma de Essalud, es requisito esencial que en el proceso y la organizacin del aseguramiento se mantengan separados los fondos de Essalud y SIS en el corto y mediano plazo, lo que no significa que no deban orientarse progresivamente a un fondo nico en el largo plazo. Es evidente que una fusin o integracin prematura de estos fondos tan desiguales violara la autonoma de Essalud e implicara la cada brusca de su gasto per cpita anual, con deterioro en la atencin de asegurados y derechohabientes. Tampoco es aceptable un fondo nico con cuentas separadas, porque como son manejadas por la misma institucin en los hechos no se puede impedir el trasvase de una cuenta a otra. Recurdese
Fuente: WHO World Health Statistics, 2007
aspecto fundamental es proteger a todos con planes integrales y no con inaceptables paquetes esenciales (PEAS) tambin denominados planes garantizados -originalmente planteados por el modelo neoliberal-, que no son suficientes, porque la reforma y la ley que se requieren en el Per son para el corto, mediano y

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que en el IPSS hubo trasvase entre pensiones y salud, y hasta hoy el pas sufre las consecuencias. Una integracin del fondo de Essalud y el SIS en las localidades pobres con menos de 10 dlares per cpita al ao, reducira el gasto per cpita integrado a un mximo de 30 dlares. Eso no se puede ni debe hacer, porque las reformas no se hacen quitando derechos a quienes los tienen y llevara al caos social y la violencia. El Seguro Integral de Salud y Essalud requieren cambios acertados. Antes de integrar o fusionar, la solucin es elevar el financiamiento del SIS gradualmente. ...para que este proceso social sea factible no puede tenerse como uno de los objetivos principales el crecimiento de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), que actualmente est promoviendo el gobierno. Porque as agrava el deterioro de Essalud, al privarlo crecientemente del 25% de las contribuciones de los asegurados que ms aportan. Seguro Integral de Salud (SIS).- Es ineficiente y est desfinanciado. Su reforma debe hacerse con diseo moderno, autonoma que no tiene ahora aunque se afirme lo contrario- y un financiamiento solidario subsidiado y contributivo, sustentado actuarialmente. De no actuarse as, continuara desfinanciado e ineficiente. El Seguro Integral debe otorgar subsidio pblico total para el aseguramiento gratuito, pero slo de la poblacin en pobreza extrema que es el 16% en el pas. Quien no es pobre extremo debe recibir slo subsidio parcial, pues si tiene un ingreso debe aportar proporcionalmente, as aporte cinco soles al mes. Pero todos deben
aportar en proporcin a lo que ganan, esa es la clave del aseguramiento social solidario y de esta manera el SIS podra asegurar a alrededor del 50% de la poblacin. Seguro Social de Salud (Essalud).- Desde hace ms de veinte aos se encuentra en deterioro progresivo y tiene que alcanzar su equilibrio financiero. Con conocimiento y decisin poltica es posible lograr un seguro social estable y efectivo. Lo han demostrado muchos pases con sus seguros sociales. Un avance importante se concretara normando el aseguramiento de la poblacin econmicamente activa independiente, comprendiendo trabajadores informales y familiares y determinando la modalidad de aportacin. Con cada grupo de trabajadores debe negociarse la forma de aportacin. Si se procede tcnica y oportunamente, ser factible asegurar al otro 50% de la poblacin que no es pobre. Sin embargo, para que este proceso social sea factible no puede tenerse como uno de los objetivos principales el crecimiento de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), que actualmente est promoviendo el gobierno. Porque as agrava el deterioro de Essalud, al privarlo crecientemente del 25% de las contribuciones de los asegurados que ms aportan. Es posible tal extremo neoliberal y seguir siendo un gobierno social demcrata? El Per debe saberlo. En el proceso de aseguramiento en salud resultar indispensable construir consensos con liderazgo y dilogo efectivo, hacia una Poltica de Estado como sustento en la reforma de salud.
Econ. DAVID TEJADA PARDO Consultor Independiente de UNICEF Con la misma conviccin del Dr. Snchez Moreno, creo que algo hay que hacer con la salud en el Per en estos momentos. Un economista llamado Keynes, muy conocido en una poca y ahora vilipendiado porque ya no est de moda, dijo que no hay peor crcel que los barrotes que uno mismo se pone por las ideas antiguas que tiene. Resulta que ahora estamos en una nueva crcel que impide ampliar nuestro horizonte conceptual, es esa idea de una especie de elemento que resuelve todo por s mismo, esa mano invisible llamada mercado y es que el mercado se ha introducido tambin en la manera de pensar los temas de salud. Lo que debi haber sido la incorporacin de una nueva

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racionalidad adicional a la sanitaria para mejorar la visin de las cosas, se convirti en un barrote que impide ver y que est subordinando la manera como nosotros miramos los problemas de salud. Entonces pretender desarrollar mercados de salud y plantear reformas a partir de ello es a estas alturas una barbaridad, una manera de ir directo al fracaso. La prueba est en el propio concepto de aseguramiento, yo hablara ms bien de la universalizacin de la atencin integral de salud o en todo caso de la universalizacin de la seguridad social en salud, porque la idea de aseguramiento es la idea de la existencia y desarrollo de un mercado de seguros de salud y creo que ah esta la trampa. No es que no exista el mercado -porque el mercado existe a pesar de uno- es real como la ley de la gravedad, pero justamente los aviones lo que hacen es violar esa ley, aprovechando de sus propias condiciones para desafiarla y replantearla. Creo que debemos trascender a la lgica del mercado en el campo de la salud, porque justamente es el ejemplo por excelencia de la incapacidad del mercado para resolver los problemas. Cuando uno estudia economa le ponen ejemplos de adnde funciona bien el mercado y adnde no funciona bien, que es precisamente en salud, sobre todo por la asimetra de la informacin y los problemas de una serie de externalidades. Entonces pretender desarrollar mercados de salud y plantear reformas a partir de ello es a estas alturas una barbaridad, una manera de ir directo al fracaso. Un ejemplo de la absoluta incapacidad del mercado para dar cobertura universal a la poblacin son los Estados Unidos, que tienen el 15% del producto bruto dedicado a la atencin de salud y 45 millones de norteamericanos no tienen acceso a dicha atencin. Otro ejemplo; se nos mostr como una panacea la reforma de la competencia gerenciada de la Ley 100 colombiana, y despus de ms de 10 aos de implementacin se ha ms que duplicado el gasto en salud, cuando se deca que esas reformas eran para hacer ms eficiente el gasto, y sin embargo hay aproximadamente 18 a 20% de colombianos que no tienen acceso a la seguridad social en salud. Adems con una serie de problemas, como la quiebra de los hospitales.
Acabo de leer un texto del Ministerio de Economa y Finanzas del 2001 y ah ya se planteaba la reforma exactamente como se est planteando en determinadas propuestas ahora. Donde los sistemas estn dirigidos por el sector pblico la cobertura es mucho ms elevada y el gasto total en salud no es tan alto. Inglaterra por ejemplo gasta el 8 9% del producto bruto en salud y sin embargo tiene prcticamente cobertura universal. Espaa tiene cobertura universal y lo ha hecho con un modelo donde no se escucha hablar por ejemplo de esa famosa separacin de funciones, que es en la prctica la ideologa que permite la introduccin del mercado. Se dice, hay que separar la rectora del financiamiento y de la provisin de servicios, y le asignamos cada funcin a distintas entidades. Esta idea sirve para justificar que la provisin pueda ser pblica o privada y que el financiamiento estatal debe servir para comprar servicios privados y desarrollar el mercado de seguros de salud. Es pura ideologa mezclada de todo un bagaje tcnico, y adems a nombre de la lucha contra la pobreza. Ustedes creen que en las zonas rurales pobres va a haber competencia en la provisin de servicios de salud? Ah con las justas hay servicios pblicos de salud y no existe competencia, que est prevista para el grupo minoritario de la poblacin menos pobre. Ese es el predominio del neoliberalismo en salud, de una manera u otra todos los paradigmas

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estn presos de la concepcin neoliberal de la atencin de salud y del papel de la economa. Soy economista y creo que ha sido un gran error que los economistas sean los que determinen las polticas sanitarias. Acabo de leer un texto del Ministerio de Economa y Finanzas del 2001 y ah ya se planteaba la reforma exactamente como se est planteando en determinadas propuestas ahora. Por qu entonces ahora los que formulan las polticas en salud son economistas? Eso no es malo en s mismo, est bien introducir la racionalidad econmica en las decisiones del proceso sanitario para complementar la racionalidad sanitaria. Pero otra cosa es subordinar la racionalidad sanitaria a la concepcin de una manera de entender la economa, porque es falso tambin que la economa es solamente economa de mercado. Se trata de toda una construccin ideolgica en la cual estamos presos, es la crcel en la que nos movemos como deca Keynes, el paradigma que se ha impuesto y que resulta muy difcil trascender y salir. Por eso felicito la valenta y claridad con la que expone sus ideas el Dr. Snchez Moreno, diciendo las cosas por su nombre, llamando las propuestas por su nombre, son propuestas neoliberales, y no es que sea malo o bueno ser neoliberal, sino que en el campo de la salud eso no resuelve los problemas. Lo que hay que plantear es actualizar una vieja discusin y ponerla de nuevo en el debate, pero con toda la experiencia acumulada de este ltimo tiempo. El tema central es cmo articular o integrar mejor las distintas instituciones en salud, cmo hacer que funcionen en una misma direccin, cmo crear un sistema de salud. La expresin mxima de esa desviacin fue la idea de los paquetes que ahora estn de moda, es decir simplificar todo a un conjunto de intervenciones efectivas y al final se perdi el sentido de la atencin primaria. En una primera poca hace unos 30 aos se sostena que la forma de integracin era administrativa, todas las entidades tenan que fusionarse en una sola gran entidad, y con economas de escala se tendra una mayor efectividad y ah se planteaba la idea de un sistema nico o integrado en la que persisto. Otros como el
Dr. Snchez Moreno decan eso no es posible, articulemos y formemos un sistema coordinado. Despus vino la atencin primaria, sac el tema de la cuestin administrativa y plante una posibilidad que no est probada, que lo que interesa es que las distintas instituciones marchen bajo las mismas polticas, algo as como si tuviramos un conjunto de barcos y los barcos van a alta mar, no es lo mismo que vayan en distintas direcciones y velocidades, que en un convoy con un barco gua al frente. Sera una integracin por polticas y estrategias. Pero la atencin primaria no se aplic, porque cuando se empezaba a generalizar vienen las reformas neoliberales, y se pasa de una atencin primaria integral a una selectiva, con lo cual pierde su sentido original y se convierte en atencin simple de primer nivel. La expresin mxima de esa desviacin fue la idea de los paquetes que ahora estn de moda, es decir simplificar todo a un conjunto de intervenciones efectivas y al final se perdi el sentido de la atencin primaria. Se empieza a hablar de la importancia de la eficiencia, viene la reforma de mercado, ya no se habla de sistema nico, tampoco de la atencin primaria y se empieza a plantear la integracin a travs del financiamiento, que es la manera en que los neoliberales plantean la idea de integracin. Es integrando el financiamiento que entonces tendran la capacidad para direccionar esos barcos; hago un contrato a cada uno por separado y les digo tienen que marchar en esta direccin y a esta misma velocidad. Ya no van en el convoy por las polticas sino por los contratos; vienen los acuerdos de gestin, para que se pueda integrar se tiene que centralizar todo el financiamiento y a partir del control del financiamiento se hace contratos con los proveedores para orientarlos y ah se mete el contrabando. Como se trata de tener el financiamiento ya no importa la propiedad de los proveedores, pueden ser pblicos o privados. Si son privados, cmo garantizo que marchen en la direccin que quiero? Los vigilo y creo superintendencias; y todo eso tampoco est demostrado que funcione. Tampoco hay competencia, porque el mercado de la salud es oligoplico, cuntas empresas tienen las EPS? Tenemos que volver a otras formas de buscar la mejor articulacin, de crear un sistema para garantizar la universalidad, porque el tema central

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es la salud como derecho y no como mercanca, y la salud como derecho supone que es universal. Por eso estamos viendo las polticas de salud y no las polticas saludables, no son los determinantes sociales de la salud sino las polticas de salud, entonces cmo integrar o articular mejor para que haya una mejor efectividad y un mayor acceso a los servicios de salud para toda la poblacin, especialmente para aqullos que no lo tienen. Quiero terminar con la siguiente reflexin: debemos superar el paradigma que divide lo contributivo de lo no contributivo, ya no es factible pensar en la universalizacin a partir de la idea de lo contributivo, en el sentido bismarckiano de la palabra. Los trabajadores asalariados de las empresas formales estn disminuyendo, la mayora de la poblacin tiene trabajo informal, sin derecho en la prctica y no aporta, entonces hay que replantear la seguridad basada en el trabajo hacia una seguridad social basada en el ciudadano. Esto es simplemente recuperar a Beveridge, una seguridad social a partir de impuestos, que el Estado pague la prima o el gasto en salud del ciudadano por el hecho de ser ciudadano, es una contribucin de ciudadana. Se podra plantear y se est haciendo en algunos
lugares del mundo, que el porcentaje sea entonces a partir de una fraccin del IGV, que lo pagamos todos y los que tienen ms ingresos pagan ms. Un sistema contributivo ciudadano es replantear la discusin y recuerden que nuestro impuesto general a ventas es bien alto, es 19% de la venta, entonces ahora que se habla de disminuirlo nosotros podemos decir no lo disminuyan totalmente, esa parte djenla a salud. Entonces saldra de la esfera de este nunca acabar de la informalidad, donde la propia formalidad ayuda a la informalidad, las que crean ms informalidad son las empresas formales va la tercerizacin y los subcontratos, con modalidades de trabajo donde no hay derechos. Ustedes han visto el caso de la minera que tena 1.200 trabajadores, de los cuales solamente 150 eran estables, todos los dems en services y ellos no tenan derechos. Un sistema contributivo ciudadano es replantear la discusin y recuerden que nuestro impuesto general a ventas es bien alto, es 19% de la venta, entonces ahora que se habla de disminuirlo nosotros podemos decir no lo disminuyan totalmente, esa parte djenla a salud.
Dr. VCTOR RAL GARCA TORRES Asesor Principal del Congresista Francisco Escudero Casquino Quiero en primer lugar expresarles el enorme inters que tena el Dr. Francisco Escudero Casquino de asistir a esta reunin, pero sus ocupaciones le han impedido a ltima hora estar con nosotros. El Dr. Escudero -recogiendo la iniciativa de varios sectores poblacionales y especializados en el temaha presentado un proyecto de Ley de Aseguramiento Universal en Salud. No es posible pensar en aseguramiento en salud si no se piensa que est en el marco de un proceso de reforma de la salud. El aseguramiento debe ser una de las funciones centrales de un sistema de salud, debidamente organizado y financiado, y con generacin de recursos para que se cumplan los objetivos que el sistema se plantea.

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El Ministerio de Salud como rgano rector de salud tiene que fortalecer su rectora, si no existe una direccionalidad, una conduccin, todo va a estar desarticulado y eso tiene que ir acompaado de liderazgo, de decisin poltica concreta y clara, y con propuestas que tengan factibilidad tcnica. Esto tiene que ser adems en el marco del proceso de participacin ciudadana y de descentralizacin que se ha iniciado en el campo de la salud en el Per, pero que se acelera y desacelera como en estos momentos. Tenemos muchas coincidencias con los planteamientos que han expresado los que han expuesto anteriormente, porque hemos trabajado al interior de la Comisin de Salud un proyecto unificado y hemos avanzado en ese proceso hasta donde hemos podido, pero subsisten algunas diferencias insalvables. ...consideramos que el planteamiento de aseguramiento no puede ir al margen de las funciones centrales del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, tal como est expresamente sealado en la finalidad de la Ley 27813. Hemos coincidido en que el aseguramiento universal es la preocupacin central de este proyecto. El marco normativo nos parece importante porque al lado de la Constitucin Poltica estn los tratados internacionales de derechos en salud que el pas ha suscrito y que es necesario resaltarlos, derechos que necesitan para su realizacin la accin positiva del Estado. En ese sentido el Per tiene una deuda con la poblacin, en la medida que es necesario que los pactos suscritos se hagan realidad a travs de acciones positivas y de iniciativas legislativas y normativas. Por otro lado, la Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud N 27813 ac est el Dr. Snchez Moreno gestor de esta ley que mereci la aprobacin del Congreso de la Repblica- es una respuesta que recoge la necesidad de poder articular el sistema de salud, pero que no ha podido implementarse totalmente debido a la falta de decisin poltica de los gobernantes. Sin embargo, consideramos que el planteamiento de aseguramiento no puede ir al margen de las funciones centrales del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, tal como
est expresamente sealado en la finalidad de la Ley 27813. Tenemos tambin la Ley General de Salud y las dems normas aplicables. Es necesario resaltar algunas definiciones de la seguridad social, como forma superior de proteccin humana que est basada y sustentada en principios. Hemos seguramente reflexionado muchas veces en relacin a los principios de solidaridad, equidad, universalidad, igualdad y unidad, entre otros. El aseguramiento universal en salud es una etapa de construccin progresiva de la aplicacin de estos principios de la seguridad social, de acuerdo a la ley y es previo a la univerzacin del seguro social en salud. El seguro social de salud -llamado rgimen contributivo solidario- se expresa en nuestro pas a travs de Essalud y est complementado por los planes que son ofrecidos por las EPS. El seguro pblico de salud -llamado rgimen subsidiado- est a cargo del SIS. El artculo 5 seala claramente que la salud es un derecho humano fundamental, en esto coincidimos con el Econ. Tejada, y si as lo entendemos ser mucho ms fcil encontrar coincidencias. Entre los principios, es necesario fomentar una cultura de aseguramiento en salud y eso pensamos que debe hacerse a travs de todos los niveles del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. El artculo 7 dispone que el derecho al aseguramiento universal pertenece a todas las personas para el cuidado integral de su salud en condiciones adecuadas de oportunidad, calidad y dignidad, en donde no debe existir discriminaciones. El artculo 8 resalta la autonoma de los dos entes de aseguramiento y el artculo 9 dice que la poblacin con limitada capacidad contributiva est a cargo del SIS, y la poblacin formal que tiene capacidad contributiva est a cargo de Essalud. Pero tambin deben participar en este sistema las Fuerzas Armadas y Policiales, as como otro tipo de prestadores. El artculo 15 seala que los servicios de salud de los gobiernos locales participan en este proceso de acuerdo a su normativa vigente y en funcin a lo establecido en la Ley 27813 del Sistema Nacional, de igual manera los seguros privados y el intercambio en la coordinacin de servicios comprende la relacin entre los aseguradores y prestadores pblicos y privados. Los fondos de

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salud dice el artculo 18 se integrarn en uno slo cuando estn dadas las condiciones econmicas y esto tiene que ser planteado en funcin a estudios tcnicos previos a fin de constituir un fondo nico, al cual podrn integrarse las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales. El aporte del Estado es obligatorio para la poblacin en extrema pobreza y constituye un aporte solidario el 1% del IGV, recogido de una idea que compartimos con el Econ. David Tejada y otras personas. En el artculo 19 se plantea la creacin de un fondo nico para enfermedades de alto costo de atencin, en otros proyectos lo llaman enfermedades catastrficas, preferimos nosotros llamarles enfermedades de alto costo de atencin, porque creo que representa mejor el sentido de lo que se quiere decir, pero este fondo tiene que ser nico, debe ser intangible y administrado de manera participativa entre todos los que forman parte de este sistema y tambin con participacin ciudadana. El artculo 22 dispone que las tasas de aportes son determinadas en base a estudios matemtico actuariales peridicos y aprobados por decreto supremo. El aporte del Estado es obligatorio para la
poblacin en extrema pobreza y constituye un aporte solidario el 1% del IGV, recogido de una idea que compartimos con el Econ. David Tejada y otras personas. Tenemos que garantizar un incremento sustantivo para la salud y el aseguramiento necesita un fondo intangible, el Estado puede garantizar a travs de distintas frmulas, no estamos diciendo que sta sea la nica, de repente tcnicamente es posible encontrar otras formas, pero como una propuesta planteamos que el 1% del IGV debe ser orientado a este fondo. ...pensamos que la creacin de una superintendencia nacional sobre la base de la que es ahora la Superintendencia de EPS no es procedente. En relacin a la regulacin, control y supervisin pensamos que la creacin de una superintendencia nacional sobre la base de la que es ahora la Superintendencia de EPS no es procedente. Hemos reflexionado en relacin a este tema y pensamos que lo que debe formarse es un organismo regulador que se encargue de vigilar el proceso de aseguramiento universal y no tendra nada que ver con los servicios en salud, ya que stos tendran que estar bajo la supervisin del Ministerio de Salud, como corresponde por su rectora.
Debate
Sr. CARLOS VALLENAS SNCHEZ Representante de la Central Nacional de Jubilados del Per - CENAJUPE Al congresista Lus Wilson le digo que su proyecto sobre salud me parece bueno para un futuro, porque la realidad es que estamos sufriendo las diferentes enfermedades con nuestras familias y no hay seguridad social en el Per, especialmente de salud en los de la tercera edad, madres gestantes y los nios. Por ejemplo, en el hospital Sabogal dan citas cada 3 4 meses, y despus resulta que a las seis de la maana se agot la cita y hay que esperar otros dos meses. Eso no es seguridad social. El gobierno aprista coloca personas que no son de la especialidad, tenemos el caso del presidente ejecutivo Barrios del seguro, que siendo ingeniero electrnico dirige a los mdicos y no sabe elegir a un director.

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Dr. RIGOBERTO CENTENO VEGA Organizacin Panamericana de la Salud convergencias, entonces me parece que el tema operativo es cmo a partir de las convergencias podemos comenzar a construir un proyecto nacional y ah hay algo de liderazgo que est faltando. Es clarsimo que pudiera ser el partido de gobierno que pudiera liderar el tema o el propio Congreso o el Ministerio de Salud o la sociedad civil. Pero de no lograr concertar podemos quedarnos y seguir por otros 30 aos sin cambios, porque no somos capaces de ponernos de acuerdo en los elementos que se converge: 1) La salud es un derecho y se necesita un sistema de acceso universal va aseguramiento. 2) Hay que aumentar el financiamiento y ponerse de acuerdo cul es la fuente. Como ciudadano del mundo nos da mucha angustia cuando un Congreso de la Repblica dice que no puede legislar sobre temas complejos, sino sobre los simples. Pero precisamente para eso son Congreso, porque los temas simples se supone que los puede resolver el Poder Ejecutivo sin necesidad de una ley.
Tengo la preocupacin de que tantas propuestas de ley que hay en el Congreso y en todos lados, no ser una estrategia oculta para que precisamente no se produzca nada? Es cierto que hay elementos ideolgicos muy fuertes pero tambin hay
Dr. ROBERTO CARBONEL PEZO Cardilogo, dirigente mdico hay una reforma de salud no hay aseguramiento universal, y tambin podemos decir que si no hay una reforma global del Estado no puede haber reforma de salud, porque nos basaramos en una poltica neoliberal. Hay muchos componentes del sistema de salud que estn fraccionados, la municipalizacin de la salud sera un elemento ms dentro de estos componentes del sistema de salud? Vendra a ser como una especie de Clas, porque tambin va a haber una gestin de la poblacin para estos manejos municipales. Como todos han entendido que para llegar al aseguramiento y a la universalizacin de la salud es un proceso, quiero saber cules son las etapas bien definidas, qu es lo que hara el gobierno a mediano y largo plazo desde el punto de vista normativo, financiero y poltico, y cul es la opinin de los dems?
En esta etapa histrica hay una polarizacin de ideas y ya se debe ir definiendo. Se dice que si no

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Dr. CSAR RUTT CASTELLANOS Mdico jubilado de Essalud Estamos viviendo un proceso econmico, poltico y social dentro del aseguramiento, que viene a travs de la macroeconoma que no es gobernada por el Per, y la microeconoma que gobierna el Per. De qu atencin integral se habla si no tenemos la parte inicial que es la preventiva? Por qu no se realiza un foro nacional con todos los profesionales? Si queremos crecer y desarrollar el criterio es ponerse de acuerdo y el gobierno tiene esa misin. Q. F. MOISS MNDEZ MONDRAGN Ex Decano del Colegio Qumico Farmacutico del Per El grupo de trabajo sobre aseguramiento universal que coordina el congresista Lus Wilson ha presentado hace dos semanas su informe ante la Comisin de Salud. La Comisin de Seguridad Social tambin tiene un informe que fue presentado y aprobado por mayora en julio de este ao. Han transcurrido 15 meses de este periodo legislativo y todava no tenemos el tema puesto en la agenda del pleno. Cul es el futuro que va a tener el informe a cargo del congresista Wilson? ...de repente vamos a llegar al 2011 discutiendo este tema y son aos aadidos a una frustracin de no haber logrado como pas una seguridad social que realmente nos permita el acceso a una atencin integral. Qu ha sido de la comisin tcnica de alto nivel que form este gobierno mediante una norma promulgada en enero? Tena treinta das para plantear el derrotero del aseguramiento, estamos ad portas de noviembre y queremos saber en qu va a terminar esto. Hay 7 u 8 proyectos de ley en el Congreso, los dictmenes que he referido, la comisin tcnica, etc.; de repente vamos a llegar al 2011 discutiendo este tema y son aos aadidos a una frustracin de no haber logrado como pas una seguridad social que realmente nos permita el acceso a una atencin integral.
Dr. RAFAEL DEUSTUA ZEGARRA Representante de la Federacin Mdica Peruana Un saludo muy especial de la Federacin Mdica Peruana; quien habla preside la Comisin de Salud de la Federacin. El presidente Garca dijo el 28 de julio de 2006 en su discurso que nos encaminamos a un sistema nico de salud. El 28 de julio de 2007 dijo que a fines de ao uno de los logros histricos de su gobierno ser instaurar un sistema de aseguramiento universal. Por qu se ha enfocado en un sistema de aseguramiento en salud y no en un seguro social universal?

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El mundo est globalizado, en salud est globalizada la seguridad social inglesa de Beverich, no es slo para el trabajador que tiene empleo, es para el ser humano que nace, a eso debemos encaminarnos. Debemos regresar como pas al seguro social, todos los peruanos tienen derecho a la seguridad social universal y el Estado la obligacin de proveer las prestaciones de todo tipo en seguridad social, desde que nacen hasta que mueren. El mundo est globalizado, en salud est globalizada la seguridad social inglesa de Beverich, no es slo para el trabajador que tiene empleo, es para el ser humano que nace, a eso debemos encaminarnos. En la Comisin de Salud existen seis proyectos de ley, 03 de la bancada UPP-Partido Nacionalista, 01 de Unidad Nacional y 02 del Partido Aprista, donde est el Dr. Wilson, distinguido colega. El Dra. ROSA FALCON SANDOVAL Acadmica Titular Amerita que se toque ms continuamente el tema hasta hacer una propuesta definitiva como profesionales y pobladores de este pas. Qu razones tiene el Econ. Tejada para continuar con la propuesta de un sistema de salud integrado? Se contrapone a un sistema coordinado? En cunto nos beneficiara con un fondo a travs del IGV?
escenario es complejo, el uno de enero los hospitales pasan a los gobiernos regionales y ahora el fraccionamiento en salud es mayor, tenemos los municipios, los hospitales de solidaridad y, cuando se habla de aseguramiento, hay plan bsico A, B, y C, y plan de 5, 10 y 15 soles.
Dr. LUS LAZO VALDIVIA Dirigente mdico Un saludo al Dr. Snchez Moreno, que me recuerda los Foros Medicina y Salud que hicimos entre 1987 y 1991 en la Facultad de Medicina de San Fernando. Si tenemos que hacer una transformacin en salud, no puede exceptuarse de la participacin a la poblacin en general, los derecho habientes del derecho a la salud, aquel derecho que es para todos: universal, completo, equitativo, integral, etc. La salud es un derecho, por lo que no puede ser un medio derecho. Paquetes es hablar de medios

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derechos, es decir me enfermo hasta el 30, y el 31 no me pueden atender. La salud es un derecho, por lo que no puede ser un medio derecho. Paquetes es hablar de medios derechos, es decir me enfermo hasta el 30, y el 31 no me pueden atender. La pregunta a los expositores es, dentro de qu marco poltico e ideolgico plantean que se haga la reforma? La pregunta a los expositores es, dentro de qu marco poltico e ideolgico plantean que se haga la reforma? Como dijo el Econ. Tejada, cmo podemos hacer una reforma que sea para todos donde el mercado predomina? Rompamos primero el esquema neoliberal, las celdas que nos limitan, y va a ser posible hablar de otros aspectos, porque las celdas que nos limitan son las rejas que nos encierran. Dr. WILSON Es difcil para m como presidente del grupo de trabajo de aseguramiento universal poder hacer una sntesis y de hecho hay puntos en los cuales hay serias discordancias y si no avanzamos 35 aos no vamos a avanzar 70 ms, porque hay posiciones irreductibles, que llegan a extremos y as no avanzamos. Creo que hay que hacer un esfuerzo para aterrizar, hablar con realismo, se extrapola las cosas diciendo que se quiere dejar todo al libre mercado y que las clnicas van a dominar el mercado. Las clnicas tienen una participacin en el tratamiento de pacientes del 1 al 3% a nivel nacional, no es determinante. ...necesitamos avanzar y generar una cultura de aseguramiento, en que todos los ciudadanos sepan que hay que contar con un seguro. Se dice que es un esquema neoliberal, que definitivamente hay un enfoque reaccionario y que el mercado decide todo. No es cierto, el Estado interviene en los temas de salud, no es un Estado liberal y el economista plantea que el Estado debe intervenir en la economa. Creo que el Estado debe intervenir directamente como es el caso de salud a travs del SIS, pero tambin a travs de rganos de
regulacin del sector privado, al que no podemos ignorar, existe, est presente. Entonces no podemos hablar al margen de una situacin real y concreta, necesitamos avanzar y generar una cultura de aseguramiento, en que todos los ciudadanos sepan que hay que contar con un seguro. Seria lo ms fcil -si fuera posible- que el Estado se haga cargo desde que uno nace hasta que uno muere, y todo est cubierto Como no ha funcionado en el mundo, se ensaya otras alternativas que busquen hacer eficiente el uso de los recursos del Estado y lograr el aseguramiento de la mayor cantidad de ciudadanos. Hay un tema operativo, cmo convergir es difcil, el APRA es la primera fuerza poltica en este momento del Congreso y tiene 36 votos. Para aprobar cualquier ley, necesariamente hay que concertar, al periodismo le gusta decir negociar arreglos y lo muestran como una cosa mala. La mejor ley seria inviable si no nos ponemos de acuerdo y hay temas en los cuales hay que saber ceder. A futuro s estoy de acuerdo con un fondo nico o sistema nico, pero generando las condiciones. Avancemos con lo que tenemos, Essalud y SIS. Ms del 60% de la poblacin est sin seguro, hay que solucionar el problema y tenemos un sector privado incipiente en salud. Hay que darle otras aplicaciones de carcter preventivo promocional, hay que generar otros compromisos en ese sector. Para aprobar cualquier ley, necesariamente hay que concertar, al periodismo le gusta decir negociar arreglos y lo muestran como una cosa mala. La mejor ley seria inviable si no nos ponemos de acuerdo y hay temas en los cuales hay que saber ceder. El hecho de que una superintendencia funcione mal no significa que no deban existir, es como si alguien quisiera cuestionar el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, puede que lo estn mal administrando y est funcionando mal, que est mal liderado, pero nadie va a decir que no es un espacio importantsimo de concertacin entre los diferentes agentes de salud y el sector privado tambin est. Entonces si vamos a optar por esa visin ideal de que las cosas deben ser as a toda costa, vamos a encontrar enormes dificultades concretas para llegar a ese mundo ideal, fundamentalmente de carcter econmico y de

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financiamiento. La ley es lgicamente para el futuro porque no est aprobada. Se habla del tema de calidad, necesitamos de una institucin que vigile la calidad y en eso s estoy absolutamente de acuerdo. El Ministerio de Salud no debe hacerse cargo de los centros asistenciales, debe ser rector y finalmente supervisor de las acciones de los centros asistenciales, porque si no se va a controlar a s mismo. Creo que las discrepancias estn en la existencia de un paquete esencial de aseguramiento y que esto encierra un enfoque neoliberal. Finalmente, municipalizacin y regionalizacin. La municipalizacin es el acceso de los lderes ms cercanos de la sociedad civil a la gestin, la regionalizacin es descentralizacin. Tengo un proyecto de ley que ojal no lo tomen a mal los representantes de la Federacin Mdica. Queremos que las direcciones de hospitales no sean tremenda carga para un director, queremos que existan directorios en los cuales estn representantes de los usuarios, cuerpo mdico y representante de los trabajadores. Un directorio que pueda dar los lineamientos estratgicos de la institucin hospitalaria. Quisiera poder participar ms y en otras oportunidades les agradecera que as fuera, nuestro trabajo ha sido de apertura en la subcomisin, de hecho hemos llevado el informe subrayando aquellos puntos en los cuales ha habido discrepancias. Pero la hora de votar se aproxima y una u otra alternativa se tomar en cuenta, en realidad noto que tenemos casi el 99% de similitud con la propuesta que nos trae UPP y bueno tambin hay bastante similitud con la propuesta que ha explicado el Dr. Francisco Snchez Moreno. Creo que las discrepancias estn en la existencia de un paquete esencial de aseguramiento y que esto encierra un enfoque neoliberal. En lo que a m respecta no soy neoliberal, soy admirador de Keynes, soy aprista y creo ms bien que hay que hacer un esfuerzo de tomar en cuenta las posiciones distintas y tratar de sacar un resumen que no va a contentar a todos, pero que sea un paso adelante y que satisfaga si es posible a las mayoras.
Dr. SNCHEZ MORENO Hay una serie de temas y resulta imposible abordarlos todos. Creo que el principal obstculo para el cambio es la falta de dilogo abierto y no el que estemos ante posiciones irreductibles. El congresista Wilson podra hacer mucho, es el primer aprista que como congresista viene a debatir temas de salud y seguridad social a un foro de la Academia, y demuestra que es capaz de dialogar. En nuestras Revistas est documentado que otros congresistas no quisieron venir a dialogar, inclusive despus de confirmar su participacin. Usted ha venido, ha dicho que hay muchas similitudes y as lo creemos, y debemos dialogar. Estamos dispuestos a dialogar y -como a fines del 2006- la Academia va a volver a proponer la unin civil, donde estn el Colegio y la Federacin Mdica y otras instituciones representativas del rea. Podemos en este caso discrepar con don Rigoberto Centeno, porque s podemos ponernos de acuerdo. Si el liderazgo a estas alturas parecen tenerlo las comisiones de Salud y de Seguridad Social del Congreso, que no sea con la actitud de imponer criterios que pudimos presenciar hace pocos das en la Comisin de Salud, porque as no se llegar a nada bueno. Si abren un dialogo real, se sorprenderan de la cantidad de acuerdos que puede haber. Estamos dispuestos a dialogar y -como a fines del 2006- la Academia va a volver a proponer la unin civil, donde estn el Colegio y la Federacin Mdica y otras instituciones representativas del rea. El segundo tema es el marco, que preocupa a muchos de ustedes. A m no me preocupa, tenemos una Constitucin tan mala en salud y seguridad social que prcticamente no rige, todo se puede hacer y si bien es un marco neoliberal hoy es posible hacer cambios profundos a travs del consenso. Bastara con que el Congreso logre un amplio acuerdo. Si se concretara la posibilidad de dialogar, hay que hacerlo en serio. Con David Tejada tenamos tantas diferencias antes, y ahora encontramos muchas coincidencias. Por otra parte, no se trata que estemos con los modelos de Beveridge, Bismarck o Keynes, porque si bien fueron lumbreras en sus pocas, los avances

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han sido radicales y lo que dijeron entonces ha sido superado. De tal manera que no me preocupara en el marco y tampoco por el objetivo principal: a largo plazo tiene que ser seguridad social plena, pero por ahora debe ser aseguramiento universal en salud hacia la seguridad social, porque es ms factible un proceso gradual en construccin, que una seguridad social que no lo es an en el Per. Y el caso de las pensiones es todava ms complicado por el gran dficit financiero que arrastra la ONP. El gran aumento mundial del consumo de materias primas por China, India y otros pases y los precios resultantes, le estn dando al Per desde hace cuatro aos una bonanza y estabilidad que no ha tenido jams. Sin embargo, el pas est viviendo una situacin econmica excepcional, que debe ser aprovechada en salud. El gran aumento mundial del consumo de materias primas por China, India y otros pases y los precios resultantes, le estn dando al Per desde hace cuatro aos una bonanza y estabilidad que no ha tenido jams. Si profundizramos el entendimiento de lo que viene ocurriendo, el aseguramiento en salud sera totalmente factible a travs del financiamiento mixto impositivo y contributivo. Lo que falta es dilogo abierto. En cuanto a la municipalizacin en salud, para m es inviable por falta de condiciones en los municipios y forzarla es un grave error del gobierno. En lo que respecta a las clnicas, el problema no es con ellas sino con las EPS, porque el 25% que le restan a Essalud corresponde a la poblacin de
mayores ingresos y eso s es determinante, porque daa el fondo del seguro social de salud. En cuanto a la municipalizacin en salud, para m es inviable por falta de condiciones en los municipios y forzarla es un grave error del gobierno. En cambio, si el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud funcionara, como debera ser despus de cinco aos, no interesara quien es el propietario de los servicios -las regiones o los municipios- porque todos participaran de acuerdo a sus posibilidades. Pero si no marcha nadie se entiende y el sistema sigue y seguir fragmentado. Sobre la integracin, en el largo plazo estamos de acuerdo con ella, aunque como hemos dicho nos oponemos ahora porque una unin prematura de fondos traera severos problemas a los asegurados, en primer lugar a los cesantes y jubilados. Ojal que la principal conclusin de este evento sea para motivar del dilogo abierto, pero -como en el anterior foro lo remarc el Dr. Rigoberto Centenocon liderazgo del Congreso, de la sociedad civil y con un ministro que demuestre ejercerlo. Econ. TEJADA Entonces lo contrario a integralidad es justamente este aluvin neoliberal, que lo que le interesa es la desarticulacin del sistema. Slo el plantear construir o reconstruir un sistema debe trascender a ese enfoque. Justamente lo contrario de la integralidad ha sido el aluvin neoliberal que ha venido en los ltimos 15 aos a desarticular, atomizar y dispersar. Un ejemplo es el sistema de seguridad social, primero

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se privatiza pensiones y se la quitan al IPSS, incluso la pblica con la ONP. La parte de riesgo de trabajo prcticamente desaparece, ahora se ha convertido en trabajo de riesgo, que es distinto. Per era lder con el Instituto Nacional de Salud Ocupacional (INSO) y hoy no existe porque fue desarticulado. Despus vino Essalud y ya no tenemos sistema de seguridad social. Los neoliberales hablan de rectora del Ministerio de Salud ahora, pero han hecho todo lo posible por quebrar la rectora, primero crearon Foncodes -la inversin qued fuera-, despus proyectos especiales y verticales, y ahora quieren la superintendencia. Entonces lo contrario a integralidad es justamente este aluvin neoliberal, que lo que le interesa es la desarticulacin del sistema. Slo el plantear construir o reconstruir un sistema debe trascender a ese enfoque. Quisiera recoger el reto que se ha planteado en la mesa y lanzar otro. Creo que s es posible ponernos de acuerdo en los cambios en salud, aunque no sean los avanzados que uno podra esperar, creo que ese cambio debera estar plantendose como una primera etapa hacia la reconstruccin de un sistema integrado de seguridad social. Justamente hay una ley marco de ordenamiento de la universalizacin de la seguridad social, la podemos tratar por partes, pongmonos de acuerdo en salud, despus en riesgo de trabajo y en pensiones, que va a ser lo ms difcil. Una sociedad de ciudadanos que tengan derechos iguales y no de primera, de segunda y de tercera, y un elemento de la ciudadana es la ciudadana en salud, entonces s nos podemos poner de acuerdo. Planteo como Partido Nacionalista ponernos de acuerdo con UPP, somos primos hermanos, no es cierto? Y con el APRA por supuesto, si reconocemos el mensaje antiimperialista de Haya de la Torre, la idea del frente nico de trabajadores, valores intelectuales, una concepcin social demcrata; nuestro nico problema es que se han olvidado de eso. Nosotros s lo recogemos y le damos una perspectiva que va ms lejos, porque reconocemos el socialismo de Maritegui y de todos aquellos que quisieron construir nacin en este pas, una sociedad de ciudadanos y no de consumidores. Una sociedad de ciudadanos que tengan derechos
iguales y no de primera, de segunda y de tercera, y un elemento de la ciudadana es la ciudadana en salud, entonces s nos podemos poner de acuerdo. Vamos a coordinar con el Dr. Snchez Moreno, con las comisiones de Salud y de Seguridad Social del Congreso, un acuerdo multipartidario porque tenemos mayora si sumamos APRA, UPP y Partido Nacionalista y sacamos la ley. Recogemos el guante y ya que hay buena disposicin de Lus Wilson, espero que la Federacin y el Colegio Mdico nos ayuden, y pongamos de una vez las primeras piedras del edificio que vamos a terminar de construir nosotros. As que est lanzado el reto y propongo que nos coordine tambin el Dr. Snchez Moreno, le damos nuestra confianza y haramos un acuerdo multipartidario por la salud, esa es la idea. Dr. SNCHEZ MORENO En la misma forma como hace 10 aos coordinamos el Frente Nacional de Defensa de la Salud y la Seguridad Social (FRENDS), si hubiera voluntad decidida de coordinar y la confianza de todos -inclusive apristas-, conversaramos. Pero que quede claro, si hubiera voluntad, bien; pero si no la hay no se ha dicho absolutamente nada. Dr. GARCA TORRES Durante 15 meses hemos estado trabajando en la Comisin de Salud y en la subcomisin que preside el congresista Wilson. Efectivamente, el congresista Wilson es una persona muy bien intencionada, de una gran capacidad de trabajo y con mucho nimo concertador. Pero ciertamente las concertaciones no se hacen en abstracto sino sobre propuestas concretas, y en el transcurso del tiempo se van decantando las posiciones, lo que ha ocurrido. S es verdad que al finalizar el periodo parlamentario anterior se haban armado dos bloques, uno del Partido Aprista con el Partido Popular Cristiano y el otro el Partido Nacionalista, UPP, Colegio Mdico y Forosalud. En las propuestas se agruparon estas dos vertientes porque haba puntos que son efectivamente irreductibles. Si bien es cierto que se ha podido avanzar en cuestiones de orden tcnico, en lo que es central persisten las diferencias, no podemos aceptar una propuesta de aseguramiento universal en salud si no es en el marco de un proceso de reforma de la

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salud, sin tener en cuenta los otros aspectos que tambin requieren ser encarados. Por supuesto por etapas, pero tenerlo presente. En la propuesta no hay mencin a ninguna forma de sistema de salud, lo que es una de las discrepancias y hemos considerado fundamental. Otra es el financiamiento, sin una forma concreta que d sostenibilidad al sistema no se puede hacer nada. En la propuesta no hay mencin a ninguna forma de sistema de salud, lo que es una de las discrepancias y hemos considerado fundamental. Otra es el financiamiento, sin una forma concreta que d sostenibilidad al sistema no se puede hacer nada. Algunos dicen que el Ministerio de Economa no va a aceptar esa propuesta, pues que no la acepte, nosotros tenemos como salubristas la obligacin de plantearlo y luego generar un movimiento social a fin de arrancar de esas posiciones conservadoras lo que es necesario para la salud de la poblacin. En el proyecto hemos sealado 1% de IGV para el aseguramiento universal en salud, pero de repente hay otra frmula mejor. Que rectora vamos a tener cuando no existe un liderazgo, cuando la gente no sabe adnde quiere ir y cuando los rganos rectores estn conducidos por personas que no conocen de salud pblica? Un tema en el que hemos reflexionado y retrocedido es la superintendencia, consideramos
que no es necesaria, no puede estar al margen del sistema de salud. Consideramos que es fundamental el fortalecimiento de la rectora, pero rectora de verdad. Que rectora vamos a tener cuando no existe un liderazgo, cuando la gente no sabe adnde quiere ir y cuando los rganos rectores estn conducidos por personas que no conocen de salud pblica? El Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud no es de inters del Ministerio de Salud en la actualidad y, si ustedes revisan la pgina Web del Ministerio, van a encontrar que el ltimo informe memoria es del 2005, cuando por ley el ministro de Salud -que es el presidente del Consejo Nacional de Salud- tiene que presentar su informe memoria a ms tardar en marzo de cada ao. De qu rectora hablamos, de qu capacidad de concertacin, de qu voluntad? Es una actitud de los actuales conductores del Ministerio de Salud que tienen responsabilidad en no avanzar. Por otra parte, la iniciativa de la Comisin de Alto Nivel Ministerio de Salud - Essalud fue objetada por el Ministerio de Economa y est entrampada. Dra. MARISOL EGSQUIZA ORTEGA Muchas gracias Dr. Vctor Ral Garca por ese cierre brillante que nos ha hecho ver a todos: Quo vadis, adnde vamos, adnde estamos yendo? Creo que hemos mostrado la actitud de tener muchos ms puntos de congruencia que de incongruencia, y es con esta actitud francamente concertadora como estamos caminando y juntos descubriremos hacia adnde vamos.

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24 de Octubre de 2007 Expositores Lic. Vctor lvarez Davelois Dr. Juan Villena Vizcarra Moderador Dr. Temstocles Snchez Lpez Debate
Lic. VCTOR LVAREZ DAVELOIS Subgerente de Normalizacin y Control de Essalud Ex Representante del Centro Unin de Trabajadores de Essalud Despus del proyecto que se prepar en el Ministerio de Salud y el Consejo Nacional de Salud el 2003 y 2004 para la universalizacin de la seguridad social, ste ha dormido el sueo de los justos y el correspondiente comit nacional del Consejo slo ha tenido reuniones protocolares. Todo lo que se haga en Essalud para reforzar la gran tarea nacional de impulsar la universalizacin va a caer en saco roto, porque he sido testigo que quienes representaban a la institucin en ese comit del Consejo Nacional de Salud, participaban muy activamente pero no hubieron discusiones concertadas ni esfuerzos serios para que Essalud planteara una propuesta. La demanda de salud sigue siendo mayor que la oferta, y se ha implementado un sistema de citas por telfono que en la prctica no ha resuelto el problema, la cola que exista en este sistema hoy da es en el telfono. Essalud tiene un reflotamiento en la parte econmica con una inversin de 800 millones de soles en lo previsto para este y el prximo ao, tanto para infraestructura como para equipamiento. La demanda de salud sigue siendo mayor que la oferta, y se ha implementado un sistema de citas por telfono que en la prctica no ha resuelto el problema, la cola que exista en este sistema hoy da es en el telfono. A esto se ana la falta de estudios actuariales y las deudas del Estado y sector privado (los 800 millones de soles del reflotamiento que mencionamos son porque el Estado pag parte de su deuda). Essalud no tiene hoy informacin actualizada del 2% de la recaudacin que cobra la Sunat y est por encima de los 4 mil millones de soles anuales. Se ha logrado que el cobro se reduzca
al 1,4% a partir del prximo ao. El problema est en que no se hace a cabalidad el registro de asegurados, la acreditacin del derecho y el cumplimiento de pago del empleador, y hay problemas de reembolsos. Tendramos que agregar que Sunat en estas deudas no acciona ni ejecuta los reembolsos. En el caso de las EPS que dan cobertura de capa simple, no brindan el 100% de lo que seala la ley y nadie controla, y cuando un paciente se complica Essalud tiene que continuar con la prestacin sin establecer ninguna auditora interna. A esto tenemos que agregar que las asambleas para afiliacin estn direccionadas, no hay siquiera la opcin de poder escoger y quienes entran a las EPS no son aquellos trabajadores que ganan poco, son los que mejor ganan.

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Los agrarios aportan 4% (debera corresponder al Estado subsidiar la diferencia), los hroes del Cenepa del 31 y del 43 as como los bomberos son atendidos gratuitamente (debiendo el responsable ser el Estado y no Essalud que vive de los aportes de los asegurados). Otro problema es el de las leyes 20530 y 18846, con fondos intangibles de salud se tiene que pagar pensiones (que son responsabilidad del fondo de pensiones). Todo esto depreda la seguridad social de salud y la hace menos competitiva. La propuesta es que cualquier forma de aseguramiento del seguro social tiene que ser grupal, no puede ser individual. Essalud atiende 6.5 millones de asegurados entre titulares y derecho habientes, el SIS poco ms de 5 millones y hay una importante poblacin sin cobertura, que tiene alguna forma de ingreso pero no aporta. El seguro potestativo es un seguro personal y por esa lnea va al fracaso, porque el costo es alto y est en funcin de la naturaleza y el contenido del plan. La propuesta es que cualquier forma de aseguramiento del seguro social tiene que ser grupal, no puede ser individual. Que entren todos los tricicleros, los vendedores ambulantes, los abogados, pero no en forma individual, primero porque encarece el costo de la recaudacin y los controles posteriores, y segundo porque el costo es alto, y obviamente vienen slo los enfermos, no vienen los sanos. El camino correcto es el proyecto de Ley que se prepar hace tres aos. Todo aquel que tuviera una forma de ingreso tendra seguro obligatorio, el que aportaba menos del 9% va al SIS y el que pasara ese
porcentaje a Essalud. Se pudo implementar perfectamente, la ley estuvo en camino y el proyecto est en el Congreso y no hay quien lo impulse. Estamos convencidos que si no hay un acuerdo conjunto de la sociedad civil, el gobierno y las instituciones, esta tarea seguir siendo postergada. La Constitucin anterior estableca la obligacin del Estado de dar seguridad social, hoy simplemente la promueve. Essalud sigue bajo la tutela del Ministerio de Trabajo, de lo cual discrepamos, creemos que el ente rector es el Ministerio de Salud. El seguro social viene trabajando en separar la funcin aseguradora de la prestadora, buscando en alguna forma darle ms eficiencia al manejo institucional, mejorar los servicios, pero todo gira alrededor de quien tiene cobertura, derecho que se niega a otros que tienen una forma de ingreso, como cuando el propio Estado paga honorarios profesionales y elude la planilla formal. Estamos convencidos que si no hay un acuerdo conjunto de la sociedad civil, el gobierno y las instituciones, esta tarea seguir siendo postergada. Venimos trabajando con el Congreso de la Repblica. impulsando que esto se ponga en agenda, que se discuta. Hoy se proyecta la construccin de nuevos centros asistenciales en los conos, se considera que esto en alguna forma va a solucionar parte de la demanda insatisfecha, pero lo cierto es que la forma de atencin, la forma como se recaudan las aportaciones, la forma como se acredita el derecho, la forma como se determina el cumplimiento de pago en la entidad empleadora, se sigue haciendo igual, y hay descontento y protesta.
Dr. JUAN VILLENA VIZCARRA Representante del Colegio Mdico del Per El aseguramiento universal tiene el objetivo de que en algn momento toda la poblacin logre cobertura total. Las barreras fundamentalmente por las cuales no se puede tener una atencin adecuada son econmicas, geogrficas, culturales, de gnero e institucionales, cada una con diferente modalidad de atencin. La cobertura de Essalud que era de 21% de la poblacin en 1994, en apenas 10 aos cay a 14%. El Seguro Integral de Salud llega al 19,7% y sin ningn tipo de seguro contina el 59% de la poblacin. Se requiere fortalecer y reestructurar el Seguro Social de Salud. En algn momento se dijo que el proyecto de Ley del Colegio Mdico del Per y

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Forosalud debilitara a Essalud al integrarlo con el Ministerio de Salud, pero esto no es as. En el Seguro Pblico Unificado que se propone hay un seguro contributivo directo (Essalud) y un seguro contributivo indirecto (SIS). Essalud debe aprender a cobrar, no es posible que el propio Estado sea su ms grande deudor y para tener cobertura total hay que ampliar el sector que aporta a Essalud. El empleado debe aportar adecuadamente y tiene que haber un sistema capaz de cobrar las deudas. El SIS debe ser fortalecido, transformndolo en un seguro contributivo indirecto con subsidio del Estado. En algn momento se dijo que el proyecto de Ley del Colegio Mdico del Per y Forosalud debilitara a Essalud al integrarlo con el Ministerio de Salud, pero esto no es as. Todos conocemos las deficiencias que hay en los hospitales de Essalud, no solamente en lo que se refiere a medicamentos, sino en lo que significa por ejemplo el nmero de camas, cada vez la demanda es mayor y la oferta es insuficiente, y tenemos que ser claros en sealar que los recursos no se distribuyen adecuadamente. Es necesario desarrollar la atencin primaria de salud en toda la red. Pero tampoco debemos descuidar el nivel hospitalario, la calidad de los servicios no es la ms adecuada y ponemos nfasis en el nivel hospitalario porque es el nivel de resolucin final. Las emergencias estn atiborradas en los hospitales nacionales pues no se resuelven los problemas en los niveles inferiores, inclusive por desabastecimiento. Si no hay un medicamento el paciente debe ser transferido a un hospital nacional y si no hay espacio, Dios salve al paciente. La atencin integral de salud llegara a toda la poblacin residente en el territorio nacional mediante la universalizacin de la seguridad social. Pretendemos que se organice un sistema de aseguramiento que entregue prestaciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin, sin discriminacin, para todos, con oportunidad, calidad y dignidad. Sabemos cul es el derecho a la salud, inclusive los pacientes desconocen cules son sus derechos, no saben si tienen o no capacidad de poder reclamar para que se les atienda adecuadamente.
Las garantas explcitas del proyecto de Ley se refieren a qu plan estamos ofertando, en primer lugar el plan de salud garantizado, bsico, el mnimo que por lo menos pueda cubrir el 80% de las enfermedades con alta mortalidad, esa es la propuesta y que sea sostenible, porque el financiamiento proviene de fuentes pblicas y privadas y debe ser permanente. Cuando decimos que el Sistema Pblico Unificado se organiza sobre la base de la integracin del Minsa y Essalud, proponemos que tengan cuentas separadas: el sistema contributivo directo es el Seguro Social y el indirecto corresponder al Minsa. Un punto importantsimo es la libre eleccin del prestador. Cuando decimos que el Sistema Pblico Unificado se organiza sobre la base de la integracin del Minsa y Essalud, proponemos que tengan cuentas separadas: el sistema contributivo directo es el Seguro Social y el indirecto corresponder al Minsa. El paciente tiene todo el derecho de escoger adnde se atiende, entonces la integracin es fundamentalmente funcional. Aqu no hay una integracin de los hospitales del Minsa con los hospitales de Essalud, es funcional, el paciente puede escoger en cul de ellos se va a atender, esto significa libre eleccin del prestador. Por supuesto la transparencia y la eficacia son caractersticas que debe tener el sistema de salud, porque tiene que existir una evaluacin permanente de lo que se est llevando a cabo, es decir que la atencin sea capaz

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de resolver los problemas con menor costo y mejor resultado. El aseguramiento universal debe darse en primer lugar en el Seguro Pblico Unificado; en segundo lugar en los seguros militar y policial, y en tercer lugar en los seguros privados que son complementarios. Es decir, no es posible que un trabajador que tiene un sueldo, depende de una empresa y tiene un seguro, decida retirarse de Essalud para irse a un seguro privado. Tiene que ser un aportante obligatorio en Essalud y adicionalmente, si lo considera conveniente, tener un seguro privado complementario. El Seguro Pblico Unificado estara integrado funcionalmente y se organizara sobre la base de Minsa y Essalud, este es el concepto. A su vez el seguro militar lo ponemos como uno slo, consideramos que debe ser integrado en una sola entidad que preste la atencin, para que se manejen mucho ms adecuadamente los recursos y pueda darse una atencin de calidad, no se dupliquen los esfuerzos: tomgrafos, resonadores magnticos, ecgrafos en todos los hospitales. Esto aumenta los costos porque no se llega a utilizar al 100% de los equipos. Finalmente, los seguros privados se organizan de forma independiente, pero son complementarios. El aporte del Estado no debe ser menor a 0,5% del PBI, porque esto permitira que por lo menos se dupliquen las atenciones actuales del SIS, y ste provee el plan garantizado a todos los afiliados. Como fuente de financiamiento para el aseguramiento a toda la poblacin, el Seguro Pblico Unificado debe tener al Estado, empleadores y trabajadores. Sin embargo, al decir el Estado somos conscientes que en las condiciones actuales slo permitiran que el Minsa y Essalud puedan trabajar
en un seguro pblico unificado, no creemos que hoy sea posible que las Fuerzas Armadas se integren, pensamos que esto debe ser progresivo. En el fondo nico con dos modalidades, cuando hablamos de sistema directo nos referimos a Essalud, entonces la fuente de financiamiento son empleadores y trabajadores; cuando nos referimos a un seguro indirecto estamos refirindonos a la presencia del Estado como fuente de financiamiento. Estas fuentes se organizan y son manejadas en un fondo pblico de aseguramiento en salud, con dos cuentas separadas, el concepto debemos tenerlo claro, esto evita de alguna forma que colapse Essalud. La intencin no es colapsar a Essalud, sino fortalecerlo. La administradora financiera de Essalud (rgimen contributivo directo) y la administradora del SIS (rgimen contributivo indirecto para los trabajadores no formales, independientes o desempleados y sus familias), sern la base para este fondo pblico de aseguramiento en salud y son dos cuentas independientes. El aporte del Estado no debe ser menor a 0,5% del PBI, porque esto permitira que por lo menos se dupliquen las atenciones actuales del SIS, y ste provee el plan garantizado a todos los afiliados. Probablemente lo ms adecuado sea que la Polica Nacional del Per pase a formar parte del Seguro Pblico Unificado. El plan garantizado de salud no deber ser menor a los que ofrece actualmente la capa simple del seguro de salud o el programa del SIS. Los planes de los seguros privados complementarios no sern menores a las atenciones de Essalud, incluyendo las enfermedades catastrficas. Quin regula y supervisa a todas las instituciones comprendidas en el aseguramiento universal es la Superintendencia Nacional de Salud, y no solamente a quienes manejan los fondos sino tambin a quienes prestan los servicios.

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Debate
Mg. RUTH SEMINARIO RIVAS Acadmica Fundadora Titular Una de las estrategias de la seguridad social es la creacin de establecimientos en los conos. Se ha pensado en algn nivel de coordinacin con el MINSA? Sabemos que ste tiene establecimientos que estn desabastecidos y sera el momento de poner en prctica la coordinacin del sistema nacional de salud. Dr. ARTURO GRATE SALAZAR Acadmico Titular Ante la serie de causas que tiene la crisis en salud, qu estrategias plantearan para que sea factible el aseguramiento universal en salud? Lic. CARLOS RODRGUEZCERVANTES Ex Viceministro de Salud En cuanto a la Sunat, cobrar 2% a Essalud por la recaudacin es altsimo; en el sector privado estos costos son menos del 1% y son volmenes mucho ms pequeos. Respecto al tema de las EPS, hay un problema del sistema de referencia, el reglamento de referencia del sector privado a Essalud no funciona, la EPS recibe al paciente, el asegurado gasta todo lo que tiene y cuando ya no tiene un sol se lo pasan al seguro social, sin saberse siquiera el tratamiento que le han hecho. Dr. CIRO SIHUAS MEZA Mdico de Essalud Estaba leyendo que la Academia Nacional de Salud de Mxico hace eventos similares y propulsan las reformas y los principales cambios en salud. Qu reforma estructural se plantea en el Per? Me gustara que hubiera un curso de aseguramiento con el objetivo de estandarizar el conocimiento del pblico motivado y consensuar propuestas. Dr. LUS AYALA ESPINOZA Acadmico Titular En la ltima exposicin se ha mencionado la libre eleccin, pero el seguro es el que paga. Siendo el seguro privado complementario piden no menos del 0,5% del PBI y autonoma econmica y de personal. Si lo que se busca es una poltica de mercado, sta ha fracasado en salud.

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Dr. RAFAEL DEUSTUA ZEGARRA Representante de la Federacin Mdica Peruana Las conclusiones de este importantsimo foro, de mximo nivel, no pueden quedarse en planteamientos tcnicos que dormiran el sueo de los justos. Debe buscarse un compromiso de la sociedad como el FRENDS, que debe restituirse, esa es la opinin desde nuestro punto de vista, de la Federacin Mdica Peruana. El sistema sanitario peruano y la seguridad social estn en crisis que se ahond en la dcada de los 90. La modernizacin de la seguridad social la destruy, el seguro social cada vez tiene menos asegurados -ahora estamos en 15%-, est desfinanciado, no hay medicamentos, el problema es poltico y tiene que haber una reforma en la salud. El eje es la seguridad social universal, sin planes mnimos y tiene que haber otro modelo. El Estado, las regiones y los municipios son los responsables. En un pas determinado, el Estado da 9% de su presupuesto, las regiones 8% y los municipios 5%, todo el mundo se compromete a la salud, es cara pero es inversin. Las conclusiones de este importantsimo foro, de mximo nivel, no pueden quedarse en planteamientos tcnicos que dormiran el sueo de los justos. Debe buscarse un compromiso de la sociedad como el FRENDS, que debe restituirse, esa es la opinin desde nuestro punto de vista, de la Federacin Mdica Peruana. Dr. CSAR RUTT CASTELLANOS La ciencia y la tecnologa han avanzado, dentro de ese avance estn el aspecto econmico y el mercado de la seguridad social. A quin vamos a atender, a una persona regida por las normas econmicas o a un ser humano olvidado por el sistema? Lic. LVAREZ La primera conclusin de este foro debe ser que la Ley de Universalizacin de la Seguridad Social en Salud tiene que darse, no puede esperar una postergacin ms. No es justo que en el pas todo aquel que tenga una forma de ingreso no aporte y cuando se enferma se le condene a sacar dinero del
bolsillo para poderse atender. Debe impulsarse que no se den ms leyes aisladas de privilegio, anti tcnicas, sin estudios actuariales y se siga depredando la seguridad social. Hay que buscar fuentes de financiamiento. Recordemos que el seguro social tiene prestaciones distintas a las que hoy dan el SIS y los seguros privados. En los proyectos no hemos visto nada sobre prestaciones econmicas, que slo estn garantizadas para el que est en el rgimen contributivo, entonces todo aquel que es informal y que aporte al seguro social se le reconocera tal condicin pues deja de trabajar cuando se enferma o tiene un accidente. La primera conclusin de este foro debe ser que la Ley de Universalizacin de la Seguridad Social en Salud tiene que darse, no puede esperar una postergacin ms. Essalud abdica de su funcin de ser contraparte responsable frente a Sunat, que ha sido impuesta con una ley, pero no hace bien su funcin de recaudacin, de acreditacin de derechos, de registro del asegurado, mucho menos de fiscalizacin. En consecuencia los empleadores o algunos tramitadores tramposos que conocen las ventanas abiertas, incorporan a gestantes y gente para hemodilisis, con enfermedades oncolgicas y todas aquellas consideradas catastrficas. El Minsa tiene el 5% de las hemodilisis y el resto lo tiene Essalud. Dr. VILLENA No se me interpret correctamente, el 0,5% no es para los seguros privados, es para el rgimen no contributivo y corresponde el 0,5% del PBI que en nuestro proyecto servira para lo que actualmente es el SIS, que es el sistema pblico unificado. Cuando se intent unificar Minsa y Essalud, todos sabemos que fue un fracaso. Lo que ocurre en el hospital Cayetano Heredia de Piura es un tema de enorme preocupacin, es un desorden absoluto de atencin. Todos queremos una atencin total para la poblacin. ForoSalud y el Colegio Mdico pensamos en la universalizacin final, pero hoy estamos

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pensando en el primer paso a dar, la forma posible de poder iniciar el aseguramiento universal, una organizacin funcional de atencin de prestaciones con libre eleccin, que quienes presten inicialmente sean el Minsa y Essalud, con una administradora que sea capaz de manejar estos fondos por separado. No creemos que polticamente sea factible que el Minsa y Essalud se transformen en una sola entidad. Cuando se intent unificar Minsa y Essalud, todos sabemos que fue un fracaso. Lo que ocurre en el hospital Cayetano Heredia de Piura es un tema de enorme preocupacin, es un desorden absoluto de atencin. La nica forma es la aportacin por cuentas separadas, pero eleccin libre por cada uno de los asegurados y obviamente la decisin ser poltica. Dr. SNCHEZ MORENO Despus de dos das de exposiciones y debates concluimos nuestro XL Foro Salud y Desarrollo en 14 aos, que nos satisface como Academia por haber contribuido permanentemente al desarrollo en salud, con planteamientos, conclusiones y la necesaria difusin. Sin embargo, no perdemos la esperanza de que el gobierno -a quien le corresponde el liderazgo naturalemprenda una reforma de salud consensuada,... En diversas intervenciones se ha expresado la angustia de tener un nuevo periodo de gobierno sin reforma del sector, con un seguro social cada vez en peor situacin y con menos asegurados, y la
posibilidad de que pueda aprobarse un magro proyecto de Ley que apenas aspire a un paquete de aseguramiento, que no va a significar mayor cambio. Ojal podamos salir de esta realidad de entrampamiento e inaccin. Hasta ahora el Poder Ejecutivo y el Congreso no encuentran cmo. Sin embargo, no perdemos la esperanza de que el gobierno -a quien le corresponde el liderazgo naturalemprenda una reforma de salud consensuada, que no solamente es posible hace tiempo en el pas, sino que el no hacerla implica desperdiciar una gran oportunidad para desarrollar en lo social, por la factibilidad econmica que hoy brinda el entorno mundial del comercio de las materias primas que exporta el Per. Pero si no lo hace el gobierno, podra liderar el cambio la sociedad civil? Este evento ha demostrado que aunque hay coincidencias e intentos de aproximaciones, no ser fcil concretar el proceso de concertacin necesario. Es ms complejo para la sociedad civil consensuar e impulsar una reforma, que defender principios y derechos, como lo hicimos con xito hace 10 aos con el Frente Nacional de Defensa de la Salud y la Seguridad Social (FRENDS). La mejor posibilidad sigue siendo el dilogo abierto que, a partir de las convergencias, lleve a un acuerdo conjunto del gobierno, las instituciones y la sociedad civil. Dr. TEMSTOCLES SNCHEZ LPEZ Con la esperanza del consenso que nos lleve a lograr el acceso de todos a la salud y tener el derecho fundamental en la Constitucin de nuestro pas, se da por clausurado este acto.

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El Aseguramiento Universal en la Reforma de Salud

CONCLUSIONES
1. La Reforma de Salud y la Ley de Universalizacin de la Seguridad Social en Salud no pueden seguir siendo postergadas en el desarrollo del Per. Hace cuatro aos el pas vive una bonanza econmica excepcional por la creciente demanda mundial de materias primas y los consecuentes precios, que debe ser aprovechada en salud mediante un proceso gradual y factible de aseguramiento universal, con financiamiento contributivo e impositivo. 2. Lo fundamental es el derecho de los peruanos a la salud y proteger a todos con planes integrales. Los denominados paquetes esenciales de atencin representan una desviacin de la atencin primaria de salud, que la simplifica a un conjunto de intervenciones. De igual modo, los paquetes esenciales de aseguramiento son una tergiversacin del aseguramiento en salud. En el proceso del aseguramiento universal solidario es indispensable que se mantengan separados los fondos de Essalud y SIS en el corto y mediano plazo, lo que no significa que no deban orientarse a un fondo nico en el largo plazo. Una integracin o fusin prematura de instituciones y fondos tan desiguales violara la autonoma de Essalud e implicara la cada brusca de su gasto per cpita anual, con severo deterioro en la atencin de asegurados y derechohabientes. Las reformas no se hacen quitando derechos a quienes los tienen, pues eso conduce al caos social. 4. Tampoco es aceptable un fondo nico con cuentas separadas, porque al ser manejadas por 5. la misma institucin no es posible evitar el trasvase de una cuenta a otra. (Recurdese que en el IPSS hubo trasvase entre pensiones y salud, y hasta hoy el pas sufre las consecuencias). Para que el aseguramiento universal sea factible no puede tenerse como objetivo principal la participacin de las EPS a expensas de Essalud, que promueve el gobierno. As profundiza su deterioro, al privarlo crecientemente del 25% de los aportes de los asegurados con mayores ingresos. En numerosas intervenciones se expres durante el Foro la angustia de tener un nuevo periodo de gobierno sin reforma ni proceso de aseguramiento universal en el sector. Hay una realidad de entrampamiento en salud. El Poder Ejecutivo y el Congreso no encuentran cmo salir de l. El liderazgo est fallando y las instituciones no pueden seguir siendo conducidas por personas que no conocen ni tienen experiencia en salud pblica y seguridad social. 7. Los errores y la postergacin de los cambios continuarn si no hay un dilogo abierto que, a partir de las convergencias, lleve a un acuerdo conjunto del gobierno, las instituciones y la sociedad civil. Lima, 21 de Noviembre de 2007 ACADEMIA PERUANA DE SALUD Consejo Directivo
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EXPOSICIN EN EVENTO
Sacha inchi - planta promisoria*

Manuel Fernndez Ibarguen** Es una de las plantas maravillosas que era utilizada por los Incas en el Tahuantinsuyo y tiene diversos principios activos muy tiles. Se afirma que se cultivaba en abundancia porque sus semillas eran utilizadas por los Hampicamayoc y los aceites tenan mltiples aplicaciones. Pertenece a la familia Euphorbiaceae, es una liana trepadora que se desarrolla en la ceja de selva tomando como soporte un rbol fijo y se le conoce como Man del Inca. Principios activos La semilla o almendra produce 9 caloras por gramo y contiene aceites esenciales en la forma siguiente: 47,8% de aceite, del cual 8% son cidos grasos saturados, 67,6% insaturados, 9,6% oleico, 4,5% linolnico (omega-3) y 6,8% linoleico (omega6). Es un aceite en alta concentracin que por sus efectos fitoteraputicos consume el poblador principalmente selvtico. La empresa procesadora y envasadora del producto menciona que es la leguminosa con mayor contenido de cidos grasos en el mundo. Aplicaciones en Etnomedicina Llama a la reflexin cmo llegaron a saber los Hampicamayoc o mdicos oficiales del Inca sobre las propiedades de esta almendra, sobre todo en aquellas pocas en que no se tenan nociones cientficas de las plantas medicinales. Se dice que combinada con la maca, otra planta con alto valor nutricional, mantena muy vigorosos a los guerreros, permitiendo mayor rendimiento y resistencia en las luchas cuerpo a cuerpo. El nombre Man del Inca le da una connotacin especial. Las semillas son apreciadas para la alimentacin, la teraputica y actualmente en cosmetologa. Sus aplicaciones teraputicas se pueden resumir en seis principales: Reduce el nivel de colesterol en sangre. Previene la arteriosclerosis. Previene enfermedades cardiacas. Tratamiento coadyuvante en tuberculosis. Reconstituyente en personas de tercera edad. Industria cosmtica.
En la Amazona Peruana las mujeres nativas mezclan el aceite con la harina de Sacha inchi, agregando aceite de ungurahui y preparan una crema para revitalizar y rejuvenecer la piel. Asimismo, las nueces tostadas se usan como reconstituyente y con el aceite frotan sus cuerpos para calmar dolores musculares y reumticos.
(*) Trabajo presentado en el VI Congreso Internacional Simposium Ethnobotany Disciplines with Emphasis on Ethnomedicine. Lima 17 al 22 de septiembre de 2007 (**) Academico Fundador Titular Primer Vice Presidente de la Academia Peruana de Salud

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EDICIN CIENTFICA
Resumen del Libro galardonado con el Premio Hiplito Unanue a la mejor Edicin Cientfica 2007 sobre Ciencias Mdicas en Farmacia y Bioqumica por la Fundacin Instituto Hiplito Unanue
Plantas medicinales de la Cordillera Negra

Britt Alvarado Chvez* podemos hablar de una medicina natural, fruto del aprendizaje del entorno de los primitivos habitantes de la tierra, lo que en la actualidad se conoce como las propiedades curativas de las plantas. En el Per las personas de toda condicin socio-econmica usan los recursos teraputicos que nos brinda la naturaleza. Resumen Mi patria el Per tiene un nombre que significa abundancia. Su edad se pierde en los milenios de la pre-historia, ms all de los 20 mil aos; su riqueza se basa en la biodiversidad vegetal, animal y humana JAVIER PULGAR VIDAL La publicacin se sustenta en una investigacin realizada en el distrito de Cotaparaco ubicado en la Cordillera Negra de la provincia de Recuay, departamento de Ancash. Se colect 35 especies vegetales para inventario, identificacin botnica y base para estudios fitoqumicos de plantas medicinales que servirn para realizar trabajos preclnicos y clnicos con la finalidad de acreditar propiedades farmacolgicas que sealan los habitantes de la zona. Complementariamente, buscar mejorar el estatus econmico, el cuidado por la biodiversidad y el mejor manejo de cultivos. No es una publicacin de recopilacin de datos, ya que se tiene resultados de trabajo de campo y laboratorio. Presentacin Desde los principios de la humanidad, el hombre ha tenido que ir aprendiendo de su entorno para sobrevivir, copiando formas y mtodos de la naturaleza. Una de las cosas que ms tard en aprender fue la forma de curarse. Al principio slo
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No fue en vano que Dios dot a la naturaleza de tan rica y variada flora medicinal. Al explayar el Seor Todopoderoso, con mano liberal sus socorros, no hizo ms que proveernos de recursos para cada una de nuestras necesidades y de nuestros dolores. No hay necesidad que no sea cubierta, ni dolor que no sea aliviado, por los medios que puso a nuestro alcance en la naturaleza. En el reino de las plantas hay abundancia de virtudes curativas, propias para las necesidades del hombre. Tan perfecta es la naturaleza, que nos provee de todo lo que necesitamos. Por las plantas, todas las dolencias son curables, sin embargo muchas curas an no han sido descubiertas. Las plantas son ms adecuadas para el cuerpo humano que los productos qumicos, porque, al paso que stos perjudican, aqullas sanan. Y si Dios viste as el pasto del campo, que hoy brota y maana se echa al fuego, no har mucho ms por ustedes? Qu poca fe tienen! Mateo 6:30. Introduccin En los ltimos aos la investigacin cientfica de las plantas medicinales ha resurgido con inusitado inters, partiendo del hecho que gran parte de la poblacin de muchos pueblos recurre a la medicina tradicional como nica fuente para resolver sus problemas de salud. Este trabajo busca contribuir al conocimiento, cada vez ms amplio y profundo, de las caractersticas de nuestra realidad nacional en el campo de la medicina natural.
Acadmica Asociada de Nmero Qumica Farmacutica y Bioqumica Natural de Huaraz, Ancash

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Se presenta una breve resea histrica y geogrfica del distrito de Cotaparaco (provincia Recuay) perteneciente a la Cordillera Negra, zona donde se colect las especies vegetales para el inventario, identificacin botnica y screening fitoqumico de las plantas medicinales, con el objetivo de conocer el potencial medicinal. Se puede afirmar que el nmero de plantas usadas con fines medicinales en esta regin es an desconocido, pues la mayora se encuentra distribuida por las vertientes en lugares inaccesibles; con esfuerzo se lleg a colectar las especies vegetales. En Cotaparaco un alto porcentaje de la poblacin recurre a la utilizacin de plantas medicinales para restablecer su salud, cuyos conocimientos son transmitidos de generacin en generacin y tambin por personas que practican la medicina folklrica. El objetivo principal del trabajo es revalorar el uso de plantas medicinales, con el propsito de servir de apoyo cientfico a la medicina tradicional de la Cordillera Negra. I. Generalidades 1. Situacin geopoltica del distrito de Cotaparaco 1.1. Antecedentes histricos de la localidad poca preincaica.- Por los restos arqueolgicos que se ha encontrado, recibieron la influencia de la cultura Chavn y Recuay. Como restos arqueolgicos de la poca se tiene: Carma, Cuyush, Machcu, Jariajirca, Marcacunca, Asuanapampa y otros, cuyos estudios realiz el arquelogo Dr. Augusto Soriano Infante, quien llev para su museo personal muchos restos cermicos y un mortero de piedra pulida por concluir. poca incaica.- Toda esta regin fue sometida por el Inca Pachactec. Cotaparaco perteneci al seoro de Choque Recuay, pero fue conquistado tras largas luchas por el Inca Yupanqui. Conquista y virreinato.- Al trmino de la conquista y a principios del virreinato el pueblo de Cotaparaco no exista como tal. Se supone que por ordenanzas del Virrey Francisco de Toledo -que dispona la fundacin de pueblos en los valles y orillas de los ros para su fcil administracin- se fund el pueblo de Cotaparaco con los ayllus de Shicua, Jariajirca, Carma, Machcu, Marcacunca y otros. Se presume que se haya fundado entre 1570 y 1572, pues en 1592 Santo Toribio de Mogrovejo visit Chaucayn, Pararn, Cochapet y Aija, pasando por el pueblo de
Cotaparaco, donde realiz bautizos, confesiones, confirmaciones y matrimonios. Algunos de sus pobladores eran forneos, principalmente de ascendencia espaola, porque hasta la fecha subsisten apellidos como: Castro (de la Galicia), Soto, Alvarado, Toledo, del Castillo, Celino (Chelino - italiano), Quiroz (Kairoz Portugus) y otros. Emancipacin.- Durante la poca fue cabeza de parroquia con el ttulo de San Pablo de Cotaparaco, perteneca al partido de Huaylas, ms tarde departamento de Huaylas del que fue parte integrante con sus anexos de Malvas, Cochapet y Tapacocha. Para la batalla de Junn y Ayacucho el pueblo de Cotaparaco colabor con ciudadanos jvenes, y ganado vacuno y lanar para la alimentacin. Repblica.- Cotaparaco mereci la visita del sabio Antonio Raimondi, escrita en su libro Ancash y sus Riquezas Minerales. En aquella poca slo exista Pueblo Viejo; la parte del actual pueblo era terreno de cultivo, se sembraba gran cantidad de habas (por eso a sus pobladores le dicen Cinti runcu). Criaban abundante ganado porcino. Durante la guerra con Chile varios de sus hijos murieron en defensa de la patria, en especial en la batallas de San Juan y Miraflores, y asimismo durante el conflicto con el Ecuador en 1941. Cotaparaco fue elevado a la categora de distrito en 1834, perteneciendo al departamento de Huaylas. Al crearse la provincia de Huaraz el 25 de julio de 1857, pasa a pertenecer a esta provincia hasta 1949 en que se cre la provincia de Recuay, integrada por los distritos de: Ticapampa, Ctac, Cotaparaco, Pararn, Llaclln, Tapacocha, Huayllapampa, Marca y Pampas Chico. Los pueblos que eran anexos de Cotaparaco se han separado por haberse convertido en distritos nuevos: Malvas, Cochapet y Tapacocha. Los cotaparaquinos estn orgullosos de ser descendientes de los siete Ayllus de: Marca, Cuyush, Tahuash, Tullujirca, Machjcu, Llampa y Marcacunta, comarcas que por siglos ocuparon parte de la Cordillera Negra en las vertientes del departamento de Ancash. La conquista cambi las leyes orgnicas de nuestros Incas, de modo que por disposicin del Virrey Toledo por los aos 15721592 se ordena a los Ayllus agruparse en los lugares cerca de los valles y a la orilla de los ros. Fundaron el pueblo de Cuta Para (Cuta= rincn, para=

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pampa) y sus dos barrios Shicua y Jaria. Con extensiones de tierras regadas por dos ros (Ro Grande y Ro Ishicmayo), la flora y la fauna y con el trabajo de sus hombres superaron su desarrollo productivo en el agro, la ganadera y la minera. El visitante queda maravillado al contemplar la arborizacin natural de su valle como bella alfombra matizada de colores. Cotaparaco complacido y orgulloso, tierra de hijos trabajadores que enaltecen su idiosincrasia, ha sido visitado por preclaros hombres de la historia, como Santo Toribio de Mogrovejo; sabios como Antonio Raimondi, a quien se le atribuye haber dicho El Per es un mendigo sentado en un banco de oro, y Santiago Antnez de Mayolo, promotor incansable de la electrificacin en el Per. 1.2. Ubicacin geogrfica El distrito de Cotaparaco est situado en la parte sur de la provincia de Recuay, en la vertiente occidental de la Cordillera Negra; por este motivo, junto con los dems pueblos situados en esta zona, llevan el nombre genrico de Pueblos de las Vertientes. Su altura est entre los 3.000 y 4.000 m.s.n.m. Los lmites del distrito de Cotaparaco son por el norte el distrito de Ticapampa, por el sur los distritos de Tapacocha y Pararn, por el este los distritos de Huayllampa y Tapacocha, y por el oeste los distritos de Malvas y Cochapet de la provincia de Aija. 1.3. Factores climatolgicos El clima en la parte baja (en el pueblo) es clida; y fra en las alturas (puna). Por lo general el clima es favorable para la produccin de pastos naturales y el cultivo, beneficiando as de esta manera a la agricultura y ganadera. 1.4. Comunicaciones y vas de acceso Las vas de comunicacin que tiene el distrito de Cotaparaco con el distrito de Tapacocha son los caminos de herradura. Tambin cuenta con una moderna carretera, paso trascendental al progreso y gracias al gobierno, a sus instituciones y al pueblo. Partiendo de Lima por la Panamericana Norte y llegando al desvi de Paramonga, ascendiendo por los pueblos de Cerro Blanco y Chasquitambo hasta Chaucayn, donde nace la carretera, pero para llegar a Cotaparaco deben pasar previamente por lo pueblos de Llaclln y Pararn; de Cotaparaco sigue la carretera hacia Cotucancha, Ututo, Parco - Recuay,
as se une la costa y la sierra por las vertientes de la Cordillera Negra. 1.5. Aspecto vegetal En el reino vegetal hay produccin de papas, ollucos, trigo, cebada, habas, arvejas, quinua y maz en las partes bajas, y luego pasto natural y de la mejor calidad en toda su extensin, as como gran cantidad de alfalfa, rboles de Aliso, que crecen espontneamente en la ribera de sus ros y es propicio para el cultivo de rboles de Eucalipto, Ciprs, Maguey, Sauco, flores de diferentes variedades y hortalizas. En las partes altas hay grandes bosques de Quenual silvestre, el Quishuar, Huarwuash, Quenchac, Packllash. En las partes bajas se aprecia la abundancia del Gigantn (san pedro) y la Pitajaya, cuyas flores llenan de aroma a los campos en abril y mayo. Entre las plantas de frutos comestibles se tiene asimismo algunas variedades como: el Shuptac y el Rancay, el Shuro de plantas espinosas. Igualmente se debe notar la existencia de plantas alimenticias como Berros, la Menta o Mua, Nabo silvestre y otros, inclusive algunas plantas que sirven de condimento para la preparacin de alimentos como el Atocash, la Mua, la Hierba buena, el Ans silvestre, entre otras. Tambin apreciamos la presencia de la planta de la Cantuta, flor simblica del Per cuyas flores presentan diversos colores. Entre las plantas medicinales de la regin cabe la existencia del Anguarate para dolores estomacales, Matico para la cura de heridas, la Congona silvestre como cicatrizante para las heridas internas, el ruqui (san pablo) cuyo jugo extrado del cogollo es cicatrizante y comprime la heridas, las hojas del Huarwuash, Manzano, Aliso para los dolores de la cabeza, las hojas de la Shequia, Hierbas de culebra y pati para dislocaduras las que maceradas en alcohol se aplican en el cuerpo con el objetivo de comprimir las contusiones, asimismo el Tecuar, Manzanilla y Culen, escoba del campo (Ocapitzana u oque pichana), Pajarobobo, Menta hinojo, Arrayn, Organo, Cedrn para clicos y desarreglos estomacales; para combatir la gripe se utiliza tambin la Escorzonera, Huamanrripa, Ancosh, Llumlla, hojas de Nogal, Eucalipto y Shuptac.
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2. Plantas medicinales de la Cordillera Negra Arrayn Myrcia splendens (Swartz) Familia: Myrtaceae Nombres comunes: Vicho-caspi, Choi-ey, Puchcu-huaiu. Distribucin: 2.200-3.000 m.s.n.m. Origen: rbol o arbusto silvestre. Descripcin morfolgica: Parte utilizada: Hojas, tallos y flores. Usos populares: Afecciones bronquiales, dolores estomacales. Otros usos medicinales atribuidos: Antiinflamatorio, diurtico.
Laguna de Ututo
Vista panormica del distrito de Cotaparaco
Autoridades y pobladores del distrito de Cotaparaco
Plaza de Armas, distrito de Cotaparaco
China Verbena Verbena cuneifolia R & P Familia: Verbenaceae
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II. Parte Experimental Metodologa Coleccin: Las plantas medicinales fueron colectadas en el viaje por la cordillera negra, camino al distrito de Cotaparaco en zonas alejadas y cercanas, en total fueron colectadas 35 especies en estudio y llevadas al laboratorio para su procesamiento. Materiales para la coleccin: Bolsas de papel craf y de polietileno, tijeras para podar, queshi, oz, cmara fotogrfica profesional, pelculas en color, grabador personal para las encuestas, lpiz, lapiceros de colores, etiquetas, cuaderno de campo. Materiales y equipos de laboratorio:

Congona Silvestre Peperomia galioides H.B.K. Familia: Piperaceae
Balanza analtica Cmaras de desarrollo Lmpara de luz UV Atomizador (spray de vidrio) Estufa Envases de vidrio ( de diferentes tamaos) Pipetas Probeta Beakers Cromatofolios AL de silicagel 60 F254 en capa fina. Reactivos: N- butanol cido actico glacial Alcohol 96C Metanol cido sulfrico Q.P cido clorhdrico Q.P Cloroformo Hidrxido de potasio Hidrxido de sodio Clorhidrato de hidroxilamina Sulfato de cobre Anhdrido actico Benceno Nitrato de bismuto bsico n Hexano Yoduro de potasio Para dimetil benzaldeido Cloruro de fierro III Cintas de magnesio metlico
Huecklla Tillandsia paleacea Presl. Familia: Bromeliaceae
Lengua de Perro Echeveria chiclensis (Ball) Berger. Familia: Crassulaceae

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cido tartrico Cloruro de sodio Gelatina Q.P Ninhidrina Colidina Tartrato de sodio y potasio Papel Watman N 2 Papel de filtro
color mbar de boca ancha con capacidad de 500 mL; se cubri con 400 mL de alcohol 96C y se cerr hermticamente, se guard en un lugar oscuro a temperatura ambiente por varios das. Filtrado: se utiliz papel de filtro y el filtrado se traspas a envases. Eliminacin del solvente: el extracto se evapor a sequedad, luego se envas en frascos pequeos de color mbar de boca ancha y ste sirvi para el screening fitoqumico. 2.1.- Screening fotoqumico: Identificacin con reacciones qumicas, cromatografa en capa fina (cromatofolios Al de silicagel F254) y cromatografa en papel (papel Watman N 2, relacin entre fluorescencia UV visible y la estructura del flavonoide).
Desecacin y molienda: los rganos seleccionados de cada especie fueron desecados a 25C hasta peso constante y luego sometidos a molienda y guardados en bolsas de plstico hermticamente cerradas. Extraccin de metabolitos por maceracin: se pes 30 gramos de los rganos desecados, luego macerados en alcohol 96C en envases de vidrio de
Diagramas de Flujos

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Diagramas de Flujos
III. Resultados
Nombre comn / Parte de planta/Nombre cientfico Aliso (Hojas y tallos) Alnus acuminata H.B.K Arrayn (Hojas y tallos) Myrcia splendens (Swarts) D.C Capul (Hojas,tallos,flores y frutos) Prunus serotina E. Cashua (Hojas, tallos , flores) Chenopodium ambrosioides L. Metabolitos secundarios Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Taninos, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Taninos, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres.

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Nombre comn / Parte de planta/Nombre cientfico Charpa (Hojas, tallos y flores) Flourencia sp. Chilcka (Hojas, tallos y flores) Baccharis latifolia(R&P) China verbena (Hojas, tallos y flores) Verbena cuneifoliaR & P Congona Silvestre (Hojas, tallos) Peperomia galioides H.B.K. Culen (Hojas, tallos y flores) Otholobium pubescens (Poir) G. Escorzonera (Hojas,tallos, flores y races) Perezia multiflora (H.et.B) L. Gamonal (Hojas, tallos y flores) Marrubium vulgare L. Garbanzo (Hojas,tallos,flores y races) Astragalus garbancillo Cav. Hierba Santa (Hojas y tallos) Cestrum auriculatum L. Huallmi Huallmi (Hojas, tallos y flores) Calceolaria angustiflora R. et P. Huarwuash (Hojas, tallos y flores) Aristiguietia discolor (D.C)K & R Huecklla (Hojas,tallos,flores y raz) Tillandsia paleacea Presl. Kapchinya (Hojas, tallos y flores) Solanum americanum M. Karamati (Hojas, tallos y flores) Jungia paniculata (D.C) A. Gray. Lengua de Perro (Hojas) Echeveria chiclensis (Ball) B.
Metabolitos secundarios Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Antraquinonas , Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Azcares reductores, Flavonoides, Taninos, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres.

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Nombre comn / Parte de planta/Nombre cientfico

Llumllaa (Flores, hojas y tallos) Mutisia acuminata R. et P. Marco (Hojas y tallos) Ambrosia arborescens M. Ocapitzana (Hojas, tallos y flores) Salvia pseudorosmarinus E. Packllash (Hojas, tallos y flores) Baccharis tricuneata (L.F) P. Panas (Hojas,tallos,flores y raz) Hypochoeris taraxacoides W. Penca a) Raz b) Hojas Agave americana L. Pitzhuaca (Hojas, tallos y flores) Heliotropium arborescens L. Queshque (Hojas) Tillandsia walteri M. San Pablo a) Hojas y tallos b) Flores y frutos Lochiroma umbellatum Santa Luca (Hojas, tallos, flores y races) Oenothera rosea A. Sauco (Tallos y hojas) Sambucus peruviana H.B.K.
Metabolitos secundarios
Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. a.- Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. b.- Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. a.- Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. b.- Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres.
Shequia Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiter(Hojas, tallos y flores) pnicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos Ophryosporus peruviana (Gmel)K& R libres. Taya (Hojas, tallos, flores y frutos) Lupinus sarmentosus Tecuar (Hojas, tallos y races) Lepechenia meyeni W. Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas,Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres.

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Nombre comn / Parte de planta/Nombre cientfico Tullupectu (Hojas, tallos, flores) Colignonia weberbaueri H. Verbena (Hojas, tallos, flores) Verbena litoralis H.B.K.
Metabolitos secundarios Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres. Antraquinonas, Azcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpnicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminocidos libres.
IV. Discusin El anlisis fitoqumico ha sido apoyado por el uso de la cromatografa en capa fina, porque permite trabajar en serie y adems porque los ensayos pudieron ser repetidos hasta tener la seguridad de un resultado positivo o negativo. Asimismo, ha sido de nuestro inters demostrar la presencia de metabolitos secundarios; por tal razn se us como solvente de extraccin etanol de 96C. No hemos considerado a los metabolitos primarios; las propiedades biolgicas o farmacolgicas (medicinales) son atribuidas a los metabolitos secundarios en un porcentaje significativo con respecto a los metabolitos primarios.
Familias Asteraceae Solanaceae Lamiaceae Bromeliaceae Verbenaceae Fabaceae Crassulaceae Nyctaginaceae Boraginaceae Myrtaceae Piperaceae Agavaceae Caprifoliaceae Betulaceae Rosaceae Onagraceae Scrophulariaceae Chenopodiaceae Especies 10 3 3 2 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 % 28,60 8,60 8,60 5,70 5,70 8,60 2,85 2,85 2,85 2,85 2,85 2,85 2,85 2,85 2,85 2,85 2,85 2,85
se encuentran en mayor porcentaje, como se aprecia en la tabla siguiente:

Metabolitos secundarios N de especies 32 6 8 27 28 35 35 % 91,42 17,14 22,85 77,14 80 100 100
Alcaloides Saponinas esteroidales Saponinas triterpenoidales Antraquinonas Lactonas sesquiterpnicas Flavonoides Taninos
El estudio fitoqumico sigue la tendencia de la relacin quimiotaxonmica. As tenemos que dentro de la familia Solanceae, todas las especies estudiadas, muestran la presencia de alcaloides del tipo azaesteroides; las especies Hierba Santa, Kapchinya y San Pablo dan reaccin positiva frente al reactivo Dragendorff para alcaloides, as como la reaccin positiva con el reactivo de Liebermann Burchard. En el caso de las especies de la familia Asteraceae, es comn la presencia de lactonas sesquiterpnicas que responden a la reaccin cromognica del cido hidroxmico y el cloruro de fierro. El potencial de metabolitos secundarios, estimados por sus reacciones cromognicas se da en la tabla siguiente: Es conveniente hacer un comentario sobre el nmero de especies que contienen flavonoides. Los resultados sealan que el 100% de las especies estudiadas contienen flavonoides, concordando con la tendencia de que casi todas las especies vegetales tienen flavonoides. De acuerdo con la relacin de fluorescencia y la estructura del flavonoide podemos notar la presencia de los flavonoides en la tabla siguiente:
El conjunto de especies estudiadas se distribuyen en 18 familias siendo las especies de las familias Asteraceae, Solanaceae y Lamiaceae las que

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Color de la mancha a la luz UV Sin NH3
Posible tipo de flavonoide Flavonas o favonoles Flavononas Flavonas o favonoles Isoflavonas, dhidroflavonoles y flavonas. Chalcona Flavonona Chalcona Flavonas o flavononas Flavonoles Isoflavonas Isoflavonas Flavonoles Auroras Auroras Flavonoles
Prpura
Amarilla Amarilla verdosa o verde Sin cambio o con pequeos cambios

Celeste Roja o naranja Fluorescente Amarilla - verdosa Sin cambio o con pequeos cambios Fluorescente celeste Sin cambio o con pequeo cambio Amarilla o Naranja Sin o con pequeos cambios
Con NH3
Celeste Fluoresente
Invisible Amarillo - amarillo opaco o naranja fluorescente Amarillo fluorescente Amarilla-verdosa-azulverdosa o verde
V. Conclusiones 1. En la zona de la Cordillera Negra la mayor biodiversidad vegetal se encuentra en el piso bioclimtico mesoandino (2.500-4.000 m.s.n.m). 2. Considerando a los alcaloides, glucsidos sapnicos, antraquinonas, lactonas sesquiterpnicas y flavonoides, como los de mayor responsabilidad de las propiedades medicinales, su presencia en las especies estudiadas representan 91,42%, 40%, 77,14%, 80% y 100%, respectivamente. 3. Las especies estudiadas estn distribuidas en 18 familias, donde las Asterceas representan el 28,6%, las Solanceas y Lamiceas el 8,6%. VI. Bibliografa
1. 2. Aldave A, Mostacero J. Botnica Farmacutica. Editorial Libertad. E.I.R.L. Trujillo-Per,1988. Ariesteguieta L. Flora de Venezuela (Compositae). Instituto Botnico y Universidad Central de Venezuela. Edicin especial del Instituto Botnico. Parte 1 y 2. Venezuela, 1964. Balbachas A, Rodrguez R. Las plantas que curan. 1 edicin. Editorial La verdad presente. Impreso en Brasil.
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3.

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TEMA DE REVISIN
Salud y educacin mdica: problemas y soluciones

Jorge E. Uceda Del Campo* El Acuerdo Nacional, en su Dcimo Tercera Poltica de Estado, subtitulada Acceso Universal a los Servicios de Salud y a la Seguridad Social, reza textualmente: Nos comprometemos a asegurar las condiciones para un acceso universal a la salud en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las zonas de concentracin de pobreza y en las poblaciones ms vulnerables. Nos comprometemos tambin a promover la participacin ciudadana en la gestin y evaluacin de los servicios pblicos de salud. La Dcimo Tercera Poltica de Estado precisa 15 acciones especficas. De aqu en adelante, la mencin Acuerdo Nacional se referir exclusivamente a su 13. Poltica de Estado.1 Si bien los fines expuestos son impecables, es necesario analizar los medios para lograrlos, considerando cinco problemas nacionales de salud que impiden a sta adaptarse a la modernidad y cuya solucin son pasos indispensables para acometer la Reforma de la Salud, sin la cual creemos que el Acuerdo Nacional no podra cumplirse. Los avances econmicos que el pas ha experimentado en los ltimos aos, todava son insuficientes para incrementar el presupuesto de salud a los niveles necesarios que aspiramos todos. Ninguna cuesta como la que enfrentamos se puede coronar corriendo. Sin embargo, el pueblo peruano tiene urgencias que no pueden esperar ms. La Reforma de la Salud es una necesidad perentoria, alrededor de la cual los peruanos informados debemos promoverla decididamente. El presente documento es fruto de una experiencia profesional de cuatro dcadas, durante las cuales atestiguamos el lento pero constante incremento de la brecha cientfica entre pases avanzados (incluyendo a nuestros vecinos) y el Per, un pas admirado por Raimondi pero que, en
*
muchos aspectos, no se ha adecuado con la modernidad. El autor, entrenado en Ciruga Peditrica durante ocho aos en los Estados Unidos, ha regresado dos veces a la patria (1974 a 1981 y 2001 a la fecha) y considera ahora ineludible presentar la realidad que le dicta su conciencia, para beneficio de las mayoras nacionales, tantas veces postergadas y abandonadas a su suerte. Cmo reformar la salud en el Per? Creando conciencia y buscando convergencias con las metas que persigue el Acuerdo Nacional, pero fundamentalmente con la experiencia y conocimiento de instituciones como la Academia Peruana de Salud, que hace poco ha emitido su Pronunciamiento 2007, que el gobierno debiera atender puntualmente. 2 No presume el autor abordar temas tan complejos que son del dominio de salubristas y educadores, estudiosos de los procesos conducentes a una definitiva y responsable Reforma de la Salud. Sin embargo, creemos que deben discutirse cinco problemas que agobian la salud en el Per, sealando sus respectivas soluciones, con el fin de lograr la modernidad institucional necesaria para abrazar y profundizar los nuevos vientos reformistas. 1. Sobreproduccin de galenos En las ltimas dos dcadas hemos asistido a una irresponsable proliferacin de escuelas mdicas en el pas. De las siete Facultades que funcionaban en 1980, hemos comenzado el nuevo siglo con 28 de ellas, siete ahora slo en Lima. Incluso, esta cifra ha aumentado recientemente a 31 con el posible incremento de otras dos que, por ahora, funcionan irregularmente. La consecuencia lgica no podra ser otra que improvisacin de docentes, deficiente formacin acadmica y crtica escasez de puestos de trabajo para nuestros graduandos. Se comprometieron, pues, no slo las justas aspiraciones de tantos
Acadmico Asociado de Nmero Mdico Especialista en Ciruga Peditrica

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jvenes estudiantes sino la salud de sus futuros pacientes. Hace un ao la Facultad de Medicina de la decana Universidad de San Marcos declar que el excesivo nmero de estudiantes de medicina y de las otras profesiones de la salud, atentan contra los derechos inalienables de los pacientes protegidos por la Constitucin y la Ley General de Salud.3 Se calcula que este ao se graduarn 2.500 nuevos mdicos. Qu futuro les espera? La otra gran pregunta es cmo se toler tamao despropsito, quines fueron las autoridades responsables? Como siempre, sobrevino el silencio cmplice, se tejieron maniobras polticas disuasivas y la impunidad una vez ms rein en el horizonte del tiempo, donde las cosas se hacen ms pequeas hasta finalmente desaparecer de la frgil memoria del peruano. Nuestra educacin mdica orienta la formacin de especialistas. Miles de graduados compiten por plazas de postgrado pero son pocos los escogidos. El voluntariado es un sistema obsoleto que mantiene ocupado al joven galeno sin trabajo, aplaza su bsqueda por un tiempo y no es cierto que dispensa un servicio integral de salud. Muchos jvenes asisten al hospital hasta que un da salen contratados, motivo de gran celebracin. Ms aos son necesarios para lograr el ansiado nombramiento. Al cabo de todo ese tiempo, innumerables horas habrn trabajado en los atiborrados consultorios externos del hospital donde interminables colas de sufridos pacientes esperan turno. Aos de prctica rutinaria habrn limitado seriamente sus aspiraciones profesionales. Y qu podemos pensar de aqullos que no podrn conseguir empleo? El Acuerdo Nacional promueve la ampliacin y descentralizacin de los servicios de salud y la gratuidad de los mismos. Por cierto, se podra pensar en un nmero adecuado de mdicos para cumplir tal cruzada. Sin embargo, la sobreproduccin de galenos no es consecuencia de un planeamiento estratgico y el presupuesto asignado al sector salud no contempla la consecucin de las metas sealadas. Soluciones Obviamente, la modernidad exige la implementacin de estudios de fuerza laboral por las autoridades competentes. Hay que precisar el nmero y la distribucin de mdicos que requiere el pas. Hay
que poner un alto a la sobreproduccin de galenos en el Per y esto solo se consigue con el examen crtico de la acreditacin de las escuelas mdicas, tarea fundamental que se discute lneas abajo. No es secreto alguno que necesitamos mdicos generales y que los currculos deben modificarse para dar paso a las especialidades de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria, que formarn el tipo de mdicos que llevarn a cabo las acciones (a-h) en el Acuerdo Nacional. En la conferencia anual de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria de abril 2003, se afirmaba que 40% de los licenciados en medicina trabajaban en centros de salud o centros de atencin primaria, practicando medicina familiar y comunitaria, cuya temtica an no apareca claramente en los currculos universitarios. Seguidamente, se afirmaba que ms del 90% de las consultas que hacen los ciudadanos al sistema nacional de salud, se resuelven en el primer nivel asistencial.4 El da que tengamos centros extrahospitalarios para atencin primaria de salud, desaparecern las colas y los cuidados sern ms humanos y efectivos. Pero para ello, hay que precisar, adecuar y redistribuir la fuerza laboral. He aqu una urgente asignacin del incremento presupuestal por el Estado. Las universidades deben modificar sus planes de estudios para promover la Medicina Familiar y la Medicina Comunitaria, siempre que tales cambios no sean fruto de nuestra acostumbrada improvisacin, sino siguiendo los lineamientos de expertos como Mark DeHaven, jefe de Medicina Comunitaria de la Universidad de Texas en Dallas, quien ya ha iniciado un estudio piloto en Huancavelica y que bien podra asesorar a nuestras escuelas mdicas.5 2. Inadecuada acreditacin de escuelas de medicina Para entender mejor el tema, es preciso mencionar el Informe Flexner de 1910. Por esa poca, las escuelas mdicas en Norteamrica operaban ms por lucro que por la enseanza, realidad que vivimos los peruanos un siglo despus y que es la causa de nuestra sobreproduccin de galenos. Comisionado por la Fundacin Carnegie para el Desarrollo de la Enseanza, Abraham Flexner estudi 168 escuelas mdicas en Estados Unidos y

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Canad y su reporte de 346 pginas fue presentado en Nueva York, impactando la prensa, las esferas gubernamentales y el pblico en general. El reporte marc el inicio de muchas reformas en los estndares, organizacin y currculos de las escuelas estudiadas. Como resultado, 25% de dichas escuelas cerraron sus puertas o se anexaron a otras. El Flexner Report de 1910 es considerado el ms importante documento escrito en la historia de la educacin mdica de los Estados Unidos y Canad.6 En 1943 se constituy el Liaison Committee on Medical Education (LCME) o Comit Intersectorial para la Educacin Mdica. El LCME es hasta hoy la autoridad nacional para acreditar escuelas de Medicina, est patrocinada por la Asociacin de Facultades de Medicina Americana y la Asociacin Mdica Americana y en la actualidad tiene acreditadas 125 escuelas mdicas en los Estados Unidos y 17 en Canad. Dicha acreditacin es imperativa para que los alumnos puedan dar el U.S. Medical Licensing Examination o examen para obtener licencia para practicar la medicina en los Estados Unidos. La fiscalizacin del LCME sobre las escuelas mdicas asegura la vigencia de los estndares de calidad educativa aceptadas nacionalmente y es consecuente con el inters del pblico en general y de los estudiantes inscritos en tales programas.7 Recin en 1999, la Asociacin Peruana de Facultades de Medicina (ASPEFAM) cre el CAFME o comisin para la acreditacin de escuelas de medicina, contando con los auspicios del Ministerio de Salud, el Colegio Mdico, las universidades San Marcos y Cayetano Heredia y la Academia Nacional de Medicina. El Congreso promulg la Ley N 27154 y adscribi el CAFME al Ministerio de Salud. Los fundadores de este proceso tomaron el informe Flexner como referente orgnico y revisaron los postulados del LCME, as como otras experiencias internacionales. El reglamento de la ley slo se promulg 17 meses despus, el 27 de diciembre del 2000. En enero del 2002, una resolucin ministerial finalmente aprueba el Manual de Procedimientos del CAFME.8 Hacia mayo 2007, 25 escuelas estn acreditadas por cinco aos, 2 cumplen con indicadores de acuerdo con aos acadmicos 2004 y 2005 (alumnos an no graduados) y slo una haba
recibido suspensin de campos clnicos.9 En otras palabras, los parmetros aplicados en las escuelas evaluadas, a diferencia del informe Flexner, prcticamente no haba encontrado deficiencias como para cuestionar el funcionamiento del excesivo nmero de facultades de medicina peruanas. Semejante balance permite cuestionar severamente la metodologa empleada. El Acuerdo Nacional, en sus acciones (m) y (n) propone la capacitacin de los recursos humanos para asegurar la calidad de atencin a la poblacin, as como la promocin de la investigacin cientfica. Cmo podra lograrse estos objetivos con un exceso de instituciones docentes deficientemente acreditadas y por tanto incapaces de preparar adecuadamente los recursos humanos involucrados en las acciones de salud? Soluciones Encontremos las soluciones comparando nuestra realidad con el informe Flexner de 1910, la creacin del LCME en 1944 y avances internacionales recientes, como las Declaraciones de Copenhague de 1998 y de Granada de 2001. La metodologa del CAFME simplemente no ha dado resultados, pues seguimos con demasiadas escuelas de medicina, a juzgar por cifras que comparan el nmero de escuelas mdicas con la poblacin general: En el Per, en 1981, haba 7 escuelas para una poblacin de 17.800.00010, 2.500.000 habitantes por escuela mdica. Esta relacin era similar a la que actualmente se observa en los Estados Unidos, que tiene 280.000.000 de habitantes11 y 125 escuelas mdicas7 (2.240.000 por facultad). Sin embargo, en el Per actual, tenemos 27.500.000 habitantes y 28 escuelas mdicas, con una relacin de 982.000 personas por facultad, a pesar de que el ndice de analfabetismo es de 13,13%.12 Estas cifras sugieren que, proporcionalmente, el Per tiene un nmero de escuelas mdicas tres veces mayor que en Estados Unidos. Y en una reciente exposicin en Lima, Jos Narro, decano de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, nos contaba que su pas tena 80 escuelas mdicas para una poblacin de 106 millones, o 1.325.000 por facultad, que tienen un mdico por cada 480 habitantes y que, como

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consecuencia del tambin irresponsable sistema que all se sigue, el ao 2005 postularon 22.000 mdicos a programas de post grado, quedando fuera 17.880.13 Finalmente, es necesario destacar que hasta en 22 pases del Mediterrneo Oriental, donde funcionan 210 escuelas mdicas, se mantiene una relacin de 2.100.000 habitantes por escuela.14 Ahora bien, si las cifras del prrafo precedente sugieren mantener una facultad de medicina por cada dos millones de habitantes, lo ideal para nuestros 28 millones de peruanos seran 14 escuelas de medicina, la mitad de las que hoy tenemos! Y si descontamos nuestro 13,13% de analfabetismo, la cifra de escuelas sera 12,1! Es evidente que necesitamos aplicar la metodologa de Flexner, actualizada por el LCME, la nica forma eficiente y responsable para seleccionar las escuelas que necesitamos en el pas. Pero hay otro aspecto fundamental del proceso de acreditacin en Norteamrica que ha sido completamente ignorado por nuestras instituciones responsables. Como se ha sealado, la acreditacin por el LCME es imperativa para que los alumnos de las escuelas acreditadas puedan tomar el examen para obtener licencia mdica. En otras palabras, un proceso moderno de acreditacin se completa con un examen nacional para licenciatura mdica, mientras que en el Per, el alumno sigue como antao gradundose con una tesis de bachiller cuya calidad es cada vez ms deficiente y que hasta puede obtenerse fraudulentamente. La licencia mdica se otorga en el Colegio Mdico, sin examen. Cabe preguntarse, no ha llegado el momento de abolir el arcaico sistema de las tesis de grado e implementar un examen para obtener licencia mdica en el Per? Qu mejor forma de evaluar una escuela mdica que tabular el xito o fracaso de sus estudiantes? Consideramos que la universidad, por su vocacin de servicio a la comunidad y al pas entero, tiene el deber ineludible de apoyar la formacin de un directorio encargado de administrar un Examen Nacional para obtener licencia mdica. Hay que abrazar la cultura del examen. No confundamos la Auto-evaluacin, importante componente para acreditacin de escuelas mdicas, como excluyente de los exmenes de grado, el mtodo evaluativo por
excelencia para juzgar la preparacin del graduando mdico en pases desarrollados. En un reciente documento de la Sociedad Espaola de Educacin Mdica (SEDEM) se estipula que como garanta ante la sociedad, es necesario establecer al final de la carrera una evaluacin formal, dotada de validez acadmica, de las competencias adquiridas. Y concluye diciendo que esta evaluacin debera ser reconocida por las asociaciones profesionales y por los programas de postgrado.15 Y, qu estamos haciendo en el Per? En una lectura reciente del portal de ASPEFAM (Asociacin Peruana de Facultades de Medicina), descubrimos que ellos estn tomando examen nacional a graduandos desde 2003, pero los resultados son enviados a los examinados y sus facultades, para evaluaciones internas que no influyen en el CAFME ni representan examen para licenciatura.16 Por qu se oculta el porcentaje de desaprobados? Por qu nuestra realidad tiene que ser distinta a la de los norteamericanos y otros pases desarrollados, que toman examen para obtener sus licencias mdicas? Por qu nuestras autoridades universitarias consideran que aquel alguito es un avance adecuado para nuestro pas? He ah la explicacin de cmo se origina nuestro subdesarrollo cientfico! En cuanto a la desaparicin de las tesis de bachiller, es preciso abogar por la institucin en nuestro pas de los grados de Maestro en Ciencias (Master Science) y Doctor en Filosofa (PhD), para estimular la verdadera investigacin cientfica en los diferentes campos de la salud. Nuestros grados de maestras y doctorados no tienen la misma equivalencia y las instituciones certificantes lo saben. Y para los alumnos de pre-grado, es crtico promover la publicacin de estudios clnicos y de investigacin, aspectos formativos an muy descuidados. 3. Ausencia de planificacin de fuerza laboral El Dr. Pedro Brito, especialista del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la Organizacin Panamericana de Salud, public en 2002 un exhaustivo estudio sobre la planificacin de los recursos humanos y reformas del sector salud, reconociendo su escasa vigencia en Amrica Latina

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en la dcada precedente y afirmando que es la hora de un cambio radical en los modelos y prcticas de la gestin de recursos humanos para el tiempo que asegure objetivos de calidad, productividad y objetividad de la atencin y asegure tambin buenas condiciones y trabajo decente.17 Segn el Departamento de Salud del Reino Unido, la planificacin de recursos humanos asegura que haya suficiente personal disponible con las competencias adecuadas para entregar una atencin de salud de buena calidad a la poblacin; esto implica su participacin en educacin mdica, tanto pre como postgrado, afirmando que si es menos de lo que hay, se crea, o si no, se disminuye.18 En el Per, el Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos se cre en 2004, con la cooperacin tcnica de la Organizacin Panamericana de la Salud. En una reciente publicacin, el Instituto denuncia que la demanda de servicios de salud ha sido excesivamente cubierta por la actual oferta educativa de salud. Empero, al haber aumentado la demanda educativa de jvenes que desean seguir estudios de medicina, las universidades han incrementado el nmero de vacantes. Esto ha originado una explosin de egresados emigrantes y una franja de practicantes sin destino laboral. Nada ms elocuente que el reporte de la Direccin de Migraciones del Ministerio del Interior, que en la dcada 1994-2004, registr un promedio anual de 1.251 mdicos peruanos emigrantes definitivos.19 Con respecto a las especialidades y postgrados, se afirma que mientras algunas han preservado su calidad, otras han multiplicado indiscriminadamente su oferta, sin sustento docente ni autoexigencia en calidad, con lo que se ha desvirtuado el legtimo inters en el sector por ponerse al da. Esto ocurre con muchas especializaciones, maestras e incluso doctorados, sin respaldo.19 Logrado el diagnstico, el Instituto se aboca a publicar una serie de trabajos para promover y formular una serie de complicadas etapas de desarrollo para la gestin descentralizada de los recursos humanos de salud en el Per. Mientras tanto, no existen estudios de fuerza laboral concretos para disminuir el excesivo nmero de graduandos mdicos o los numerosos y generalmente mediocres programas de postgrado.
El proceso de acreditacin de escuelas de medicina no puede prescindir de los estudios de fuerza laboral, informacin necesaria para controlar la sobreproduccin de profesionales. En 1998, la World Federation of Medical Education present sus estndares internacionales para la educacin mdica, con el fin de salvaguardar la prctica de la medicina y la utilizacin de una adecuada fuerza laboral mdica.20 Estos principios fueron adoptados por la Declaracin de Granada de 2001 y firmados por la Sociedad Espaola de Educacin Mdica y otras doce asociaciones de facultades de medicina, entre las que se incluan las de Argentina y Chile. Un prrafo pertinente deseamos transcribir: Definir claramente una poltica de captacin y admisin de alumnos y de los mtodos y fundamentos para su seleccin. Admitir un nmero de alumnos relacionado con la capacidad docente de la facultad y adoptado a las previsiones determinadas por las administraciones sanitarias y educativas en cuanto a las necesidades futuras de profesionales y en cuanto a plazas disponibles de postgrado.21 Soluciones Es evidente que las autoridades sanitarias tienen la responsabilidad de liderar la planificacin de la fuerza laboral en el pas, para lo cual el concurso de las universidades es de suma importancia. El abordaje tcnico de estos estudios es necesario, pero preferible es un lenguaje ms concreto para describir acciones postergadas innecesariamente, las cuales son: 1. Controlar el excesivo nmero de mdicos 2. Redistribucin de mdicos en el territorio nacional 3. Promocin de los postgrados de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria 4. Controlar el excesivo nmero de especialistas 5. Redistribucin de especialistas en el territorio nacional. La re-acreditacin de escuelas de medicina, junto con los estudios de nuestra fuerza laboral de salud, son elementos de reforma que harn posible cumplir con las acciones (m) y (n) del Acuerdo Nacional (capacitacin de recursos humanos y promocin de la investigacin cientfica).

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4. Obsoleta certificacin de especialistas Una clara omisin del Acuerdo Nacional es no haber discutido la certificacin de los especialistas mdicos peruanos debido a la obsolescencia de la misma, como se demuestra a continuacin. Luego de la reorganizacin de las escuelas mdicas en Norteamrica, en 1936 un grupo de prominentes mdicos motivados por mejorar los niveles de atencin a la colectividad, decidieron formar un Directorio o Board de Especialistas en Medicina, con el fin de aprobar programas de entrenamiento de post grado y administrar un exigente examen escrito y oral a los graduandos de tales programas, para entonces otorgar certificados de especialistas.22 Al ao siguiente se form el Board de Ciruga en similares circunstancias.23 Estas iniciativas no fueron impuestas, surgieron de una hermosa leccin de modernizacin del antiguo Juramento Hipocrtico. Como no poda ser de otro modo, la Asociacin Mdica Americana, los Colegios de Mdicos y Cirujanos y las autoridades universitarias apoyaron decididamente a los Boards de Medicina y Ciruga Americanos. El vertiginoso progreso de tales disciplinas fue la lgica consecuencia. Hoy, 24 especialidades tienen Board en los Estados Unidos. Los Directorios de Especialistas son los entes rectores de las disciplinas mdicas en los Estados Unidos, habiendo efectivamente reemplazado a las asociaciones o academias profesionales. Estn formados por distinguidos profesores universitarios, con altos cargos en sociedades cientficas y centros hospitalarios. Cada programa de entrenamiento se desarrolla en un hospital universitario y es aprobado por el Directorio correspondiente por un periodo de cinco aos. Finalizado el entrenamiento o residentado, el certificado de especialista es otorgado a los candidatos que hayan aprobado un exigente examen escrito y oral, administrado por el Directorio. Cada cinco o diez aos, el diplomado debe dar su examen de recertificacin. Con respecto a la certificacin de especialistas en el Per, sta tiene su origen en 1976 cuando, por iniciativa de la Universidad de San Marcos, el Ministerio de Salud decreta la aparicin del Residentado Mdico.24 Con la creacin de ms escuelas mdicas se multiplicaron los programas
formadores de especialistas. Los graduados de tales programas gestionaban entonces el reconocimiento del Colegio Mdico. No existiendo un ente rector que examine la competencia de estos nuevos profesionales, un proceso administrativo es todo lo necesario para otorgar los certificados de especialistas correspondientes. Desde 1992, el CONAREME (Comit Nacional del Residentado Mdico) rige la enseanza de postgrado y est formado por delegados de las universidades, hospitales, Colegio Mdico y Ministerio de Salud, 21 miembros en total. Ellos establecen los estndares mnimos que los residentes deben alcanzar en cada programa. Sin embargo, sta es una tarea harto complicada, debido a la gran cantidad de programas y residentes que compiten por experiencia clnica con un ya excesivo nmero de mdicos asistenciales en los hospitales del pas. La Universidad de San Marcos, por ejemplo, tena 38 especialidades el 2002. Cmo se puede evaluar tanta gente? En qu forma los ms reputados profesores y especialistas del pas participan del proceso? Por otro lado, habra que examinar los estndares mnimos requeridos. En mi especialidad, la Ciruga Peditrica, ellos son realmente franciscanos, indefendibles a la luz de programas modernos, particularmente para una subespecialidad quirrgica que, en el Per, no requiere de un entrenamiento previo en Ciruga General (con excepcin de un programa), otro gran despropsito que se ha mantenido a lo largo de ms de dos dcadas! En 1998 y siguientes, se instal el llamado proceso de la recertificacin mdica, que consiste en la presentacin de actividades asistenciales y/o docentes y constancias de asistencia a cursos o congresos. Colegas designados por el Colegio Mdico evalan los expedientes y confieren la certificacin. Pero este proceso es voluntario e incluso muchos certificados no son recogidos por los interesados.25 A pesar de todo, tal proceso es considerado exitoso y hasta se ha publicado que en la actualidad, la poblacin re-certifica a diario valorando la actitud del mdico, pues generalmente decide con quien atenderse.26 Nada ms alejado de la realidad.

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Soluciones La certificacin por directorios de especialistas es una necesidad perentoria para mejorar significativamente el nivel de atencin mdica en nuestro pas, accin (m) del Acuerdo Nacional. Consideramos que, en este caso, no es suficiente enunciar un objetivo sino indicar la forma en que se propone lograrlo. La ausencia histrica de indicadores objetivos a nivel profesional en nuestra patria nos mantiene en un statu quo fcilmente manipulado por el poder poltico o gremial de turno. El balance deja mucho que desear, especialmente en lo referente a la atencin especializada, tan sujeta a escrutinio en este mundo moderno y globalizado. Los primeros directorios naceran de las cuatro especialidades bsicas (medicina, ciruga, pediatra y obstetricia) y su obligatoriedad inicialmente sera para las ltimas diez promociones de graduados, siendo opcional para el resto de los mdicos. La posesin de un certificado de especialista tendra un valor fundamental para calificar en concursos de plazas asistenciales y docentes. Esta propuesta es particularmente necesaria para devolver a los jvenes un horizonte profesional ms claro y seguro, a diferencia del espinoso camino que hoy enfrentan al graduarse. Qu mejor evidencia de solvencia profesional ante la comunidad que un certificado real de mdico especialista? 5. Falta de publicaciones institucionales de resultados teraputicos Hay muy pocas revistas cientficas mdicas en el Per. La falencia presupuestal del mdico peruano le impide subscripciones puntuales que haran posible publicaciones mensuales de literatura mdica. Los laboratorios farmacuticos esforzadamente solventan o contribuyen decisivamente a publicar adelgazadas ediciones trimestrales de algunas especialidades primarias, que se distribuyen gratuitamente. Tpicamente, estas revistas incluyen una docena de trabajos, que palidecen por comparacin, tanto en cantidad como en calidad, con los 40 a 60 artculos mensuales que presentan las publicaciones mdicas norteamericanas, cuyas subscripciones se valoran alrededor de los 400 dlares anuales.
A la escasez de publicaciones locales, observamos la inexistencia de publicaciones institucionales de resultados teraputicos, en particular, los que incluyen un seguimiento a largo plazo. Nadie sabe que pas con los pacientes tratados en nuestros hospitales en Lima y menos en provincias. Es cierto que nuestros mdicos trabajan en condiciones difciles debido al obsoleto equipamiento de los hospitales pblicos. Y tambin es un hecho que las proezas teraputicas ocurren pero raramente salen a la luz y no son percibidas por la comunidad general, ni siquiera por la cientfica, pues no hay publicaciones. Por otro lado, hay que aceptar que la ausencia de publicaciones es una especie de luz verde para malas prcticas mdicas o, en el mejor de los casos, nos priva de obtener indicadores de buenas prcticas. Solucin Es imprescindible estimular la investigacin clnica en nuestros hospitales, para fomentar la revisin bibliogrfica de la literatura mdica, actualizar constantemente el conocimiento de los avances en medicina y porque es la nica forma de evaluar crticamente los cuidados de salud. Todo esto es contemplado en la accin (n) del Acuerdo Nacional. Las autoridades sanitarias y universitarias del pas tienen que asumir el liderazgo de promover publicaciones institucionales de resultados teraputicos, los que, manejados con ponderacin y discrecin, se convertirn en herramientas evaluadoras de insospechados alcances. Slo as podremos desarrollar escalas de valores conmensurables con la capacidad profesional de los trabajadores de la salud. Los Directorios de Especialistas se convertiran en los entes responsables de limitar actividades inexpertas y sin control y los indicadores del progreso resultante impactaran muy favorablemente en la comunidad. De esta forma se plasmara en realidad la accin (m) del Acuerdo Nacional, que persigue asegurar la calidad de atencin a la poblacin. Pensamientos finales El Per Republicano es testigo de la formulacin de numerosos cambios constitucionales y los

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polticos de turno se embarcaron en nuevos proyectos a la medida de sus ambiciones, mientras el pueblo sufra las consecuencias, distinguindose por su estoica e impotente tolerancia. Estamos acostumbrados a las reformas a medias, discretas por no decir mediocres. Recordemos a la Reforma Agraria de hace tres dcadas, o nuestra crnica Reforma Judicial, algo tan urgente en este pas informal y corrupto. El informe Flexner de 1910 fue ampliamente difundido y discutido entre la poblacin por la prensa y las instituciones. El trabajo evaluativo fue solventado por la Fundacin Carnegie. En el Per, tpicamente, el Congreso promulg en 1999 la ley que cre el CAFME, la cual fue seguida por un sin fin de procedimientos burocrticos. Hoy tenemos 31 Facultades de Medicina y una plyade de alumnos que, en Lima, compiten por asignacin de hospitales para hacer sus prcticas. Consideramos que los esfuerzos del CAFME carecen del sustento que tuvo el trabajo de Flexner y su equipo. Por eso es que la poblacin y los medios de comunicacin no han sido impactados por soluciones al problema. Afirmar que la brecha cientfica se incrementa exponencialmente no es una ligera apreciacin. Esto se vive desde adentro. El gremio lo sabe, las bases lo saben. Lo inaceptable es que se limite al mdico peruano a alcanzar el tremendo potencial que siempre ha tenido y hoy necesita una ventana de oportunidad, la cual se ha ido estrechando progresivamente en las ltimas dos dcadas. Cada vez es ms escaso el nmero de mdicos que logran un entrenamiento completo en el exterior y cada vez menor la proporcin de los que regresan. Los colegas que destacan en nuestro pas son testigos de las innumerables limitaciones del sistema y merecen toda nuestra admiracin. Pero la verdad est entre nosotros y la situacin slo empeorar en la medida que se mantengan escuelas mdicas que no respondan a los intereses nacionales, en tanto se mantengan autoridades satisfechas con polticas mediocres y pusilnimes. La asuncin de un nuevo gobierno y su compromiso con la historia para alinear las autoridades acadmicas y sanitarias con la modernidad, aportara la voluntad poltica indispensable para plasmar lo expuesto en realidad.
La reforma de los sistemas de acreditacin, la introduccin por fin de los directorios de especialistas y la aparicin de estudios de fuerza laboral, cambiarn positivamente la faz de la medicina nacional. Consideramos que estos logros cumplirn un rol fundamental hacia la consecucin de las acciones del Acuerdo Nacional pero, ms importante an, habremos logrado una mejor y ms amplia receptividad a un proceso inteligente por especialistas idneos que nos conduzca a una verdadera Reforma de la Salud en el Per. Es ahora que conviene recordar el pensamiento de Petrarca, que vivi en el siglo XIV y es considerado como el primer hombre moderno. Petrarca cultiv una mentalidad histrica. l saba que no todas las cosas eran posibles en una sola vez, que el estilo y la prctica desarrollaban y cambiaban, que la sociedad y las instituciones tambin cambiaban y que todo ello constitua el progreso. Y la historia reciente nos trae el refrescante ejemplo de liderazgo de Mustaf Kemal Ataturk quien, en 1923, tras el derrumbe del imperio otomano al final de la primera guerra mundial, emprendi una campaa de modernizacin como presidente de Turqua: aboli el califato en 1924, reemplaz la ley islmica por un cdigo basado en el suizo, adopt el cdigo penal italiano y el cdigo comercial alemn, y en 1934 consagr el voto femenino.27 Hoy, la poblacin de 70 millones tiene un PBI per cpita de 9.629 dlares y, en medicina, trabajos cientficos en ciruga peditrica procedentes de Turqua son rutinariamente publicados en el Journal of Pediatric Surgery norteamericano, algo que nosotros estamos lejos de alcanzar. Los mdicos peruanos no tenemos tiempo que perder. Este es un pas muy grande y la comunidad entera merece y exige que abracemos la modernidad. Ella y nuestros propios hijos algn da nos juzgarn. No podemos defraudarlos. Empecemos por los cinco problemas discutidos. El resto caer por su propio peso. Referencias bibliogrficas
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ARTCULOS ESPECIALES
Necesidad de un nuevo modelo integral de Seguridad Social

Lus Aparicio Valdez* Compulsando los hechos y fenmenos socioeconmicos mundiales de los ltimos aos, apreciamos que la Seguridad Social tiene una importancia fundamental en el presente siglo y en los venideros. En palabras de Corazn de la Paz, presidenta de la Asociacin Internacional de la Seguridad Social (AISS) no sera posible alcanzar un crecimiento econmico sostenible y ms justo si no le otorgamos a la Seguridad Social su verdadera importancia. Si quieren convencerse de esta realidad, imagnense cmo seran nuestras sociedades si no pudisemos recurrir a la Seguridad Social cuando sea necesario. No hace falta mucha imaginacin para formarnos una idea de lo que nos puede ocurrir sin Seguridad Social, pues el Per padece de una gran informalidad y el nivel de desempleo es muy significativo. En realidad, en nuestro pas siempre han existido grandes dificultades en materia de Seguridad Social, no slo debido a los factores recin mencionados sino tambin por la carencia de una poltica definida, la ausencia de un sistema coherente y las malas administraciones y manejos econmicos. Por ello resulta fundamental que se recobre la confianza y que la Seguridad Social desempee sus funciones con eficiencia, mejorando y extendiendo las prestaciones que otorga a un universo cada vez mayor de beneficiarios. Sin embargo, esto no constituye una tarea fcil. Diversos factores tienen incidencia en la consecucin de este objetivo y deben ser tomados en cuenta al momento de su ejecucin. Veamos algunos de ellos: Globalizacin de la economa.- Todos sabemos que la globalizacin puede brindar muchas oportunidades en materia econmica y tiene gran capacidad para generar prosperidad por doquier; pero, en palabras de la presidenta de la AISS, tambin
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puede conllevar miseria, precariedad y creciente desigualdad. Ello podra minar la cohesin social y llevar a violentas guerras civiles en diferentes partes del mundo, que pondran en peligro las posibilidades de crecimiento, por lo que se deben redisear las polticas de redistribucin. Como es sabido el crecimiento de la economa exige una razonable flexibilidad laboral, lo que implica cambios en la legislacin y la innovacin creativa de la seguridad social, para los trabajadores y el empleo. Envejecimiento de la poblacin.- Este proceso, que ya es una realidad en los pases desarrollados, comienza a serlo tambin en nuestro pas, por lo que deben preverse sus consecuencias, con el agravante que un enorme sector no ha estado cubierto los ltimos veinte aos. Migracin de los trabajadores.- Este fenmeno hace necesaria una mejor y mayor Seguridad Social. Se encuentra, pues, en juego, la capacidad de las sociedades y economas para hacer frente a la revolucin demogrfica. El proceso de urbanizacin.- Es otra caracterstica del mundo hoy en da, del cual, en nuestro pas ya tenemos muchas pruebas de su manifestacin. Todo ello agiganta los problemas de salud, que constituirn un desafo para los recursos financieros encaminados a extender la cobertura de la Seguridad Social y ofrecer prestaciones mnimas para todos. Carencia de un Seguro de Desempleo.- El problema se agrava porque en nuestro pas carecemos de un seguro de desempleo y los intentos para implementarlo han fracasado. Pobreza.- A ello debemos agregar los altos ndices de pobreza que existen en el Per y que incrementan las dificultades, ahora que se hace cada vez ms necesaria una Seguridad Social para todos.
Acadmico Fundador Honorario Director de Anlisis Laboral

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La Academia Peruana de Salud que preside el doctor Francisco Snchez Moreno ha emitido un pronunciamiento sobre el Plan Nacional Concertado de Salud, aprobado por unanimidad en la Asamblea General Extraordinaria del 6 de septiembre del presente ao. Respecto del Aseguramiento Universal Solidario en Salud opina que: La mejor alternativa para el aseguramiento en salud, con elevacin sustancial del gasto y la inversin en salud, es el financiamiento mixto. De un lado, con un rgimen contributivo mediante el prepago solidario de todo el que pueda aportar; y de otro, con un rgimen impositivo subsidiando a la poblacin en pobreza con el presupuesto pblico, hasta el mximo factible y viable. En el mediano plazo el financiamiento debe realizarse a travs de dos estrategias, el Seguro Social de Salud (Essalud) contributivo y el Seguro Integral de Salud (SIS) predominantemente subsidiado. Mediante un proceso gradual y progresivo se llegara a la universalidad en el largo plazo, cuando estn dadas las condiciones econmico financieras sustentadas en estudios matemtico actuariales.
Conclusin Todo esto pone de manifiesto la urgencia de que el pas se desarrolle para atender las necesidades de la poblacin en el campo social. Esta es la nueva Seguridad Social a la que tendremos que hacer frente. En este contexto, pierden eficacia las propuestas aisladas en materia de Seguridad Social, sesgadas por intereses de ciertos sectores, inorgnicas, carentes de una visin integral sobre las necesidades de nuestro pas. El Per debe, de una vez, eliminar la pasividad e inamovilidad en esta materia, afrontar el reto de la historia y atender la cobertura de las contingencias de salud, pensiones y riesgos laborales de forma integral, decidida y franca con la participacin de todos los sectores. Estas son algunas de las acciones que podrn mitigar los graves problemas sociales que hoy padecemos, que se profundizan cada da y que en el futuro representarn, sin duda alguna, ingentes sumas de dinero para el Estado que tendr que afrontar las consecuencias de la falta de previsin.

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Impacto del TLC en seguridad y salud en el trabajo

Rosa Falcon Sandoval* Las personas pasan ms de un tercio del da en el trabajo. Slo por este motivo debera estar claro que las condiciones de trabajo pueden tener un efecto importante y directo en la salud y bienestar de los aproximadamente 210 millones de trabajadores de Amrica Latina y el Caribe y sus familias. Adems, las inquietudes en cuanto a la seguridad y la salud en el trabajo van bastante ms all de las consecuencias obvias que tienen en la salud de los trabajadores: las enfermedades, los accidentes y fallecimientos generados en el trabajo. Situaciones directamente vinculadas con otras esferas: el mercado laboral y la productividad laboral, el ingreso de las unidades familiares y la pobreza, el sistema de seguridad social, el comercio internacional y hasta el medio ambiente. En este sentido, las condiciones de seguridad y salud en el trabajo son al mismo tiempo causa y efecto del proceso de desarrollo socioeconmico de los pases. Pese a estas realidades, los aspectos sobre seguridad y salud en el trabajo han recibido poca atencin en Amrica Latina y el Caribe debido a la falta de conciencia generalizada y de races culturales, en cuanto a la importancia de un mbito de trabajo seguro y sano, y a la debilidad de las instituciones responsables de promover y hacer cumplir mejores condiciones de trabajo. El hecho de que los datos disponibles sobre accidentes, enfermedades y defunciones en el trabajo tienden a subestimar en gran medida la magnitud del problema slo contribuye a reforzar esta situacin y lleva a que las normas de salud y seguridad sean inadecuadas o, en el mejor de los casos, se apliquen en forma deficiente. Abordar los problemas de seguridad y salud en el trabajo es una tarea sumamente compleja que requiere tratar las responsabilidades que se superponen entre los ministerios de Trabajo y Salud y entre aseguradores privados e institutos de seguridad social. Requiere tambin la participacin
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de asociaciones empresariales, sindicatos de trabajadores, negociadores de comercio internacional y expertos en este campo. I. Estimacin de las Enfermedades y Accidentes en el Trabajo Fuentes de riesgo Los trabajadores pueden verse expuestos a una gran diversidad de peligros: fsicos, qumicos, biolgicos y psicolgicos, que pueden constituir un riesgo para su salud. Las cargas pesadas de trabajo fsico o las condiciones de trabajo ergonmico deficientes pueden llevar a lesiones y trastornos msculo esquelticos. Se calcula que entre el 50 y el 70% de la fuerza laboral en los pases en desarrollo est expuesto a estos tipos de peligro, en especial los mineros, agricultores, leadores, pescadores y trabajadores de la construccin. Otros peligros fsicos como el ruido, la vibracin, las radiaciones ionizantes y no ionizantes, el calor y otras condiciones micro climticas insalubres tambin pueden tener efectos adversos en la salud, inclusive producir cncer ocupacional. Aproximadamente el 80% trabajadores en pases en desarrollo estn expuestos a una variedad de estos peligros. Los trabajadores estn expuestos a una gran cantidad de peligros qumicos, como solventes, plaguicidas y polvo metlico. La exposicin a estas sustancias txicas puede causar potencialmente: cncer, enfermedades respiratorias y de la piel y tener efectos adversos en las funciones reproductivas. Los polvos minerales y vegetales, como slice, amianto y polvo de carbn, causan enfermedades pulmonares irreversibles. En realidad, el riesgo del cncer debido a exposiciones en el lugar de trabajo causa particular preocupacin: se han identificado 350 substancias qumicas como carcingenos ocupacionales. Entre los tipos de cncer ocupacional ms comunes figuran leucemia, sarcomas y cncer de pulmn, vejiga, piel y huesos. Es asombroso que la silicosis -la causa ms
Acadmica Fundadora Titular de Nmero Maestra en Salud Ocupacional

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generalizada de enfermedades y cncer del pulmn de origen ocupacional en Amrica Latina y el Caribees una enfermedad que se ha conocido desde la Grecia antigua y que puede prevenirse fcilmente con ventilacin adecuada y otras medidas que reducen la exposicin al polvo de slice. La exposicin a agentes biolgicos (virus, bacterias, parsitos, hongos y moho) ocurre en muchos mbitos de trabajo desde el sector agropecuario hasta las oficinas y los servicios de salud. La infeccin por el virus de la hepatitis B y C, el VIH/SIDA, la tuberculosis entre los trabajadores del sector salud y las enfermedades parasitarias crnicas entre los trabajadores agrcolas y forestales, constituyen ejemplos de estos tipos de enfermedades ocupacionales. Cabe sealar que el alto nivel de riesgo que puede ser inherente a una actividad particular no es el nico determinante de condiciones peligrosas de trabajo: los espacios de trabajo mal diseados o la ausencia de dispositivos de seguridad, equipos protectores, procedimientos y capacitacin pueden exponer a los trabajadores a riesgos adicionales e innecesarios. Por ltimo, las condiciones sociales en el trabajo, como la desigualdad y la injusticia, la falta de comunicacin y organizacin deficiente del trabajo, as como relaciones interpersonales tensas entre gerentes y empleados tambin pueden tener un efecto daino en la salud de los trabajadores. Con frecuencia estas condiciones se manifiestan en estrs y sus consecuencias tales como los elevados riesgos de enfermedades cardiovasculares, en especial la hipertensin y trastornos mentales. Costos econmicos Segn los clculos presentados por Leigh y colegas (1996), en Estados Unidos los costos econmicos de las lesiones y enfermedades ocupacionales constituyen aproximadamente un 3% del PIB de ese pas (datos de 1992). La OIT y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sostienen que el costo de estos accidentes puede constituir hasta un 10% del PIB en pases en desarrollo.1 Fuerza laboral La fuerza laboral en Amrica Latina y el Caribe comprende una gran cantidad de personas que son menos saludables y, por lo tanto, ms vulnerables a
estar expuestas en su ocupacin a sustancias qumicas txicas o agentes biolgicos. En los pases en desarrollo los trabajadores tienden a trabajar ms horas por semana y tener exposicin ms larga a peligros que en las economas industrializadas. Debido a que los riesgos ocupacionales se determinan tanto por el nivel como por la duracin de la exposicin a los peligros, an cuando el trabajo se realice en mbitos que se consideran seguros segn las normas establecidas en los pases industrializados, la semana de trabajo ms larga puede provocar un grado de exposicin que excede los niveles adecuados de seguridad. La maquinaria utilizada en la produccin con frecuencia es antigua y peligrosa, y para la mayora de las empresas pequeas y medianas las alternativas ms nuevas y ms seguras pueden ser demasiado costosas. Ms an, la maquinaria y el equipo utilizado para la produccin, as como el equipo y las herramientas de salud y seguridad con frecuencia estn diseados para las normas y condiciones climticas de trabajo de los pases desarrollados, lo que a menudo hace que sean inadecuadas tanto ergonmica como fsicamente. Algunas de las caractersticas geogrficas y climticas de la regin, como altitud, calor y humedad elevados, pueden exacerbar el riesgo de ciertas lesiones o de contraer enfermedades particulares en el lugar de trabajo. Debido a que la seguridad y salud en el trabajo es un campo nuevo en la regin, hay menos profesionales de seguridad y expertos en medicina ocupacional e higiene industrial disponibles, se cuenta con menos equipo de seguridad y monitoreo, menos inspectores y menos aplicacin de las normas que en las naciones desarrolladas. Adems, en la regin los mdicos y enfermeras por lo general carecen de la capacitacin adecuada para identificar enfermedades ocupacionales. Necesidad de capacitacin La reduccin de las enfermedades, lesiones y defunciones ocupacionales en Amrica Latina y el Caribe requerirn necesariamente un gran esfuerzo en materia de capacitacin e instruccin. Es necesario que los trabajadores estn mejor informados e instruidos en el uso de procedimientos y equipos para la seguridad en el trabajo, en particular en las

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industrias que presentan riesgos relativamente altos, ya que puede ser considerable el efecto positivo de estas medidas en dichas industrias. Por otra parte, los gerentes necesitan entender la importancia de la proteccin de la salud de sus trabajadores, generar un mbito de trabajo saludable y seguro para mejorar la moral, generar lealtad a la firma y aumentar la productividad. Tambin deben entenderse los costos indirectos de los accidentes, como la prdida de produccin y los daos a equipos, mquinas, materiales o instalaciones. Las empresas pequeas y medianas deben ser un centro de atencin particular de dichos esfuerzos de capacitacin. Es necesario que se otorgue capacitacin a los profesionales de salud para que reconozcan las lesiones ocupacionales y, en particular, las enfermedades ocupacionales. Los inspectores de seguridad y salud en el trabajo tambin necesitan recibir capacitacin. Por una parte, debe fortalecerse su funcin de agentes de prevencin, lo cual implica la necesidad de poder detectar no solamente peligros reales sino tambin potenciales, y la necesidad de desempear una funcin decidida que promueva cambios positivos en el mbito de trabajo. Por otra parte, deben recibir capacitacin en el uso adecuado de su poder de vigilancia, cuando existe. Cuando los trabajadores, gerentes, profesionales de salud y reguladores estn mejor capacitados tienden a generar mejores sistemas de notificacin e informacin, lo cual a su vez proporciona los insumos para mejorar an ms la calidad de la capacitacin e instruccin. Procesos de integracin Desde mediados de los aos 80, gran parte de los pases de la regin desarroll dentro del proceso de globalizacin de la economa, polticas destinadas a recuperar equilibrios macroeconmicos bsicos, privatizando empresas y actividades hasta entonces desarrolladas por el sector pblico, disminuyendo las regulaciones de la economa e iniciando su proceso de liberalizacin. Coherentemente, la reduccin de las barreras arancelarias a la circulacin de bienes y servicios es cada vez mayor. Estos procesos no van acompaados, necesariamente, de efectos positivos inmediatos en el sector
laboral. Por el contrario, cabe el riesgo de que la forma de asuncin de los temas laborales y en especial de los relativos a condiciones de trabajo y a salud y seguridad en el trabajo sea una herramienta de dumping social, a travs de polticas, expresas o tcitas, que procuren una mayor productividad a expensas de tolerar condiciones de trabajo que no alientan la dignidad y la salud en el trabajo. Cuando se examinan los procesos de integracin, debe tenerse en cuenta que son razones econmicas, en primera instancia, las que alientan a los pases a mancomunarse. Los aspectos laborales son considerados en segunda instancia y conforme a la actitud que adopten los interlocutores sociales en los pases. El proceso de integracin en Latinoamrica es una antigua aspiracin de los pases de la regin; pese a ello, los mayores avances han sido logrados en los ltimos aos. Los procesos de integracin en la regin representan en el terreno laboral y, en especial, en salud y seguridad en el trabajo, un peligro y una oportunidad. Un peligro, por la posibilidad de dumping ya sealada; una oportunidad, por la posibilidad latente de ahondar vnculos de cooperacin horizontal entre pases y mejorar las normas y su aplicacin, de forma tal de proveer a niveles de prevencin adecuados. La lista sobre los once principios laborales, cuya referencia puede encontrarse en las normas de la Organizacin Internacional del Trabajo2 son: Libertad de asociacin y proteccin del derecho a organizarse. Derecho a la negociacin colectiva. Derecho de huelga. Prohibicin del trabajo forzado. Restricciones sobre el trabajo de menores. Condiciones mnimas de trabajo (salario mnimo y pago de tiempo extra). Eliminacin de la discriminacin en el empleo. Salario igual para hombres y mujeres. Prevencin de lesiones de trabajo o enfermedades ocupacionales (prescripcin y aplicacin de normas que minimicen las causas de lesiones y enfermedades ocupacionales). Indemnizacin en los casos de lesiones de trabajo o enfermedades ocupacionales.

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Proteccin a los trabajadores migratorios.
II. El Tratado de Libre Comercio (TLC). Su impacto en la Salud y Seguridad en el Trabajo El TLC es el acuerdo que firman dos a ms pases para liberalizar el flujo comercial, el cual involucra la libre circulacin de bienes, servicios, capitales y la eliminacin de los aranceles entre sus miembros. Adicionalmente, se trata de una proteccin jurdica y poltica al ordenamiento legal existente, el cual no puede modificarse fcilmente. Ello se debe a que no se trata de una ley que el Congreso puede derogar o modificar sino de un Tratado Internacional cuyo tratamiento se sujeta al Derecho Internacional. 3 El Per, al igual que otros pases de la regin andina (Colombia y Ecuador) ha negociado, desde mayo de 2004, un Tratado de Libre Comercio (TLC) con los Estados Unidos de Amrica (EE.UU.). Este TLC reemplaza a la Ley de Promocin Comercial Andina y Erradicacin de Drogas (ATPDEA), la cual fue dada en octubre de 2002 y tiene una vigencia hasta diciembre de 2006. Es por esto que el Estado peruano se vio en la necesidad de llegar a la firma de un Tratado Comercial lo antes posible dado los beneficios exportadores que la Ley antes mencionada ha trado al pas. Sin embargo, un TLC mal negociado sera fatal para los intereses del Estado peruano. Este Tratado de Libre Comercio Per-Estados Unidos es un acuerdo comercial de carcter vinculante, cuyos objetivos son eliminar obstculos al intercambio comercial, consolidar el acceso a bienes y servicios y favorecer la captacin de inversin privada. Incorpora, adems de temas comerciales, temas econmicos, institucionales, de propiedad intelectual, laborales y medioambientales, contrataciones pblicas, servicios, polticas de competencia y solucin de controversias, entre otros. Fue suscrito el 8 de diciembre de 2005 en Washington D.C., EE.UU. El 29 de junio de 2006 fue ratificado por el Per. El TLC generar un conjunto de beneficios como el incremento del flujo comercial entre Per y EE.UU., lo que permitir abrirnos a un mercado de ms de 280 millones de consumidores cuyo ingreso individual promedio es de US $ 2.900 mensuales. Si nuestras exportaciones crecen, toda la cadena de produccin se beneficiar. Para que los
peruanos podamos incrementar las exportaciones a los EE.UU. se tendr que modernizar las fbricas, incrementar el tamao de la capacidad instalada de stas, contratar mas trabajadores, incrementar la compra de insumos del mercado interno, subcontratar pedidos a medianos y pequeos productores, lo cual significa crear directa e indirectamente ms puestos de trabajo y mejorar el nivel de vida de los peruanos. Los exportadores tendrn que especializarse en los sectores donde sean ms competitivos y puedan ingresar al mercado americano sin problemas. En consecuencia, la economa del pas crecer y todos los sectores se beneficiarn. Adems, este acuerdo permitir la mayor participacin de competidores en el mercado, lo cual beneficiar al consumidor. No slo las personas de un alto poder adquisitivo sino las menos beneficiadas del pas incluso tendrn la oportunidad de elegir entre una mayor variedad e innovacin de bienes y servicios en calidad, desarrollo tecnolgico y a un bajo precio. Recordemos que el TLC es un mecanismo para el desarrollo econmico del Per, pero esto no cambiar sustancialmente el nivel de vida de los peruanos si el gobierno no contina con el proceso de liberalizacin que debe ser constante y permanente. Por otro lado, el gobierno debe fomentar la competitividad de nuestra oferta exportable en calidad, precio y cantidad para maximizar los beneficios del TLC. Pero hay una tarea mayor por hacer: elevar el nivel de vida y sobretodo la calidad de vida de los peruanos. Y ello no se refleja slo en un mayor ingreso, sino en satisfacer aquellas necesidades urgentes.4 Temas sensibles del TLC Propiedad intelectual - Proteccin de patentes. - Reconocimiento de conocimientos autctonos y tradicionales. Compras gubernamentales - No discriminacin de inversionistas extranjeros. Agricultura - Eliminacin de los subsidios a la exportacin. - Plazo de reduccin arancelaria. - Aplicacin de medidas de salvaguarda agropecuaria.

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- Programas de cooperacin y asistencia tcnica. Medio Ambiente - Cumplimiento efectivo de la legislacin ambiental. - Soberana para adoptar y modificar la legislacin ambiental. - Mecanismos de cooperacin ambiental. Laboral - Cumplimiento riguroso de la legislacin nacional. - Firma de convenios fundamentales de la OIT. - Soberana para modificar la legislacin. - Mecanismo de cooperacin nacional
laboral para erradicar el trabajo infantil. No obstante, slo un eventual endurecimiento de las sanciones para combatir el trabajo infantil no lo erradicara en los casos de las familias que dependieran de esos ingresos generados por nios. Complementariamente, se deberan promover polticas que propicien que los padres no tengan que mandar a sus hijos a trabajar. Enmiendas del TLC en el tema laboral En el tema laboral, se establece el reconocimiento expreso de los derechos fundamentales contemplados en la Declaracin relativa a los Principios y Derechos Fundamentales en el Trabajo y su Seguimiento (1998) (Declaracin de la OIT): Se establece que tanto el Per como EE.UU. mantendrn y cumplirn sus leyes y reglamentos relativos a la Declaracin de Principios y Derechos Fundamentales en el Trabajo.6 Los tratados de libre comercio constituyen instrumentos muy importantes en el desarrollo de los pases, de sus habitantes y, esencialmente, en su futuro marcado por el discurrir del progreso y la globalizacin, siempre que se prevea y se redacten con equidad, medidas adecuadas, compensatorias o sustitutorias que atiendan el respeto de la legalidad y situaciones de desventaja en el tiempo, resultado del comercio con pases ms desarrollados. Es por ello que respecto al TLC que se ha suscrito con EE.UU., los temas vinculados al trabajo, obligaciones laborales y medio ambiente, han venido siendo debatidos en el Congreso de ese pas y han sido materia de impedimento para su ratificacin, lo que no ha estado ajeno a tendencias polticas. Resultado de esas negociaciones entre nuestro pas y EE.UU. que ha tenido como actores principales a representantes del gobierno, del Partido Demcrata y del Partido Republicano se ha suscrito el 24 de junio de 2007, el denominado Protocolo de Enmienda al Acuerdo de Promocin Comercial Per-EE.UU. (TLC Per-EE.UU.) que contiene, entre otros temas, normas aclaratorias, adicionales y modificatorias del texto original del TLC Per-EE.UU. firmado el 12.04.2006, lo que en verdad convierte a estas conversaciones en lo que constituye una renegociacin del TLC.
Cambios que se esperaran con el TLC respecto al trabajo infantil El Per ratific en 2002 el Convenio N 138 de la OIT, que establece la edad mnima de admisin al empleo. Cada pas fija dicha edad mnima y el Per estableci que fuera de 14 aos. En el mismo ao, el Per ratific tambin el Convenio N 182 de OIT, que prohbe las peores formas de trabajo infantil y la accin inmediata para su eliminacin. Segn cifras del Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI) 2001, 26,8% aproximadamente 2 millones de nios y adolescentes peruanos entre 6 y 17 aos trabajan por un salario o compensacin no monetaria. El 54% de ellos son nios y el 46% son nias. Adems, 90% trabaja en el sector informal ms de 45 horas a la semana y 90% recibe menos del salario mnimo. 5 El escenario menos deseable es que los nios de familias afectadas por los cambios econmicos generados tras el TLC pasen a engrosar el grupo de nios que laboran en las peores formas de trabajo infantil, tales como centros de prostitucin, lavaderos de oro, minas informales, camales, obras de construccin, talleres pirotcnicos, ladrilleras, botaderos de basura o plantaciones de hoja de coca. Adems, podra aumentar el empleo de nias y nios para realizar servicio domstico en casas de los diversos estratos sociales. De otro lado, ciertas empresas con malas prcticas contratan a nios, y ante el riesgo de que ello se extienda, el Estado podra, por un lado, fomentar el empleo de tecnologas que ahorren trabajo, y por otro, fortalecer el sistema de regulacin

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Con fecha 27 de junio ltimo el Pleno del Congreso de la Repblica de nuestro pas aprob el proyecto que aprueba el Protocolo de Enmiendas (adendas) al Tratado de Libre Comercio con los Estados Unidos por 70 votos a favor, 38 en contra y una abstencin. 7 Una sntesis de los principales aspectos que contiene el Protocolo en materia laboral y de medio ambiente son: Artculo 17.2: Derechos laborales fundamentales Cada parte adoptar y mantendr en sus leyes y reglamentos, y su correspondiente aplicacin, los siguientes derechos tal como se establecen en la Declaracin relativa a los Principios y Derechos Fundamentales en el Trabajo y su Seguimiento (1998) (Declaracin de la OIT): (a) Libertad de asociacin; (b) Reconocimiento efectivo del derecho a la negociacin colectiva; (c) Eliminacin de toda forma de trabajo forzoso u obligatorio; (d) Abolicin efectiva del trabajo infantil y, para fines de este Acuerdo, la prohibicin de las peores formas de trabajo infantil; y, (e) Eliminacin de la discriminacin con respecto a empleo y ocupacin. Tal como puede verse de este texto: en el TLC se consign derecho de asociacin, ahora se seala Libertad de asociacin, pues eso est en nuestra Constitucin y en la Declaracin de Derechos Fundamentales de los Trabajadores (DDFT-OIT). Se indicaba el derecho de organizarse y negociar colectivamente; el nuevo texto es certero y claro, pues contiene el reconocimiento efectivo del derecho a la negociacin colectiva, tal como se consigna en la DDFT-OIT. La prohibicin del trabajo forzoso se ha reemplazado por lo que es, la eliminacin de aquel. La proteccin laboral para nios por edad y otros se ha sustituido por lo que debe ser, la abolicin efectiva del trabajo infantil; y en lugar de condiciones aceptables de trabajo, respeto al salario mnimo, horas de trabajo, y salud y seguridad ocupacional, se ha reemplazado por el texto que seala la eliminacin de la discriminacin con respecto a empleos y ocupacin.
Beneficios para el Per sobre el contenido del Captulo Laboral mbito del Captulo Proteccin a los principios laborales fundamentales de los trabajadores de las Partes. Para efectos del Captulo, son parte de la definicin de Legislacin Laboral: El derecho de asociacin. El derecho de organizarse y negociar colectivamente. La prohibicin del uso de cualquier forma de trabajo forzoso u obligatorio. Edad mnima para el empleo de nios y, prohibicin y eliminacin de las peores formas de trabajo infantil.
Adems se incluye la proteccin de condiciones aceptables de trabajo respecto a salarios mnimos, horas de trabajo y seguridad, as como salud ocupacional. Contenido del Captulo 1. Obligaciones: Reafirmacin de los compromisos internacionales de los estados sobre derechos laborales fundamentales y como miembros de la OIT. Reafirmacin de las partes por el pleno respeto de sus Constituciones y por la autonoma normativa de cada una de ellas. No dejar de aplicar efectivamente la legislacin laboral de manera recurrente de forma que afecte el comercio entre las partes. No debilitar o reducir la legislacin laboral para promover el comercio o la inversin. Garantizar el cumplimiento del debido proceso, es decir, que los procesos judiciales y administrativos sean justos, equitativos, transparentes, que no impliquen costos ni plazos arbitrarios, que garanticen el derecho a la defensa y de revisin, entre otros. 2. Estructura Institucional: Se crea un Consejo de Asuntos Laborales - CLAB, conformado por representantes de los Ministerios de Trabajo de las partes, que se encargar de la implementacin y desarrollo del Captulo y Anexo de Cooperacin. Entre sus principales funciones est la de establecer

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la forma de considerar las comunicaciones del pblico, preparar informes y considerar las consultas laborales. Cada Parte designar un Punto de Contacto dentro de su Ministerio de Trabajo. El grupo compuesto por los mencionados Puntos de Contacto tiene como funciones el prestar asistencia al CLAB, establecer prioridades de cooperacin y desarrollar las actividades respectivas, intercambiar informacin, buscar apoyo de organismos internacionales, encargarse de las comunicaciones del pblico y tramitar las Consultas Laborales. 3. Cooperacin Laboral: Se reconoce la importancia de la cooperacin para avanzar en nuestros compromisos internacionales en materia laboral, dentro de nuestro marco legal y autonoma normativa. En ese sentido, se crea un Mecanismo de Cooperacin Laboral y Desarrollo de Capacidades supervisado por el CLAB y coordinado por el grupo compuesto por los Puntos de Contacto de las Partes. El objetivo es buscar actividades de cooperacin bilateral o regional en temas laborales tales como derechos fundamentales, administracin e inspeccin laboral, solucin alternativa de conflictos, relaciones laborales, seguridad y salud ocupacional, condiciones de trabajo, trabajadores migrantes, estadsticas laborales, gnero, asuntos relativos a pequea, mediana y microempresa, entre otros. 4. Consultas Laborales: Se crea un mecanismo especial de consultas laborales de carcter cooperativo respecto de cualquier asunto que surja del Captulo. Su trmite se realizar sin demora y con informacin suficiente a fin de ser respondida buscndose soluciones mutuamente satisfactorias. Slo si el asunto est referido a la obligacin de No dejar de aplicar efectivamente la legislacin laboral de manera recurrente de manera que afecte el comercio entre las partes y han transcurrido 60
das desde presentada la Consulta sin haberse resuelto la misma, la Parte reclamante podr recurrir a las disposiciones del Captulo de Solucin de Controversias (Consultas o Reunin de la Comisin). Se ha reiterado nuestro constante compromiso en el cumplimiento de las normas laborales fundamentales y nuestra adecuacin normativa a las obligaciones internacionales de la materia. Se garantiza el pleno respeto por nuestra Constitucin y autonoma normativa a fin de regular las relaciones laborales de acuerdo a nuestra realidad y sistema legal y en el marco de nuestros compromisos internacionales en la materia. Se ha establecido de una manera ms clara en comparacin con otros TLC, las funciones del Consejo de Asuntos Laborales y de los puntos de contacto que conforman la estructura institucional del captulo. Se ha logrado un Captulo en el que prevalece el espritu cooperativo y en el que se privilegian las soluciones directas y mutuamente satisfactorias y, slo de manera residual, se plantea la alternativa de acudir a la aplicacin de las disposiciones de Solucin de Controversias. Se ha establecido la posibilidad que a travs de la cooperacin podamos trabajar en actividades que consideremos susceptibles de desarrollar o mejorar. Referencias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Fontes-Lunes R. Seguridad y Salud en el Trabajo en Amrica Latina y el Caribe. BID, 2003. OIT. La Seguridad y Salud en el Trabajo en los Procesos de Integracin en Amrica Latina, 2005. www.minsa.gob.pe (2006) www.mintra.gob.pe (2006) www.inei.gob.pe (2007) www.mincetur.gob.pe (2007) www.congreso.gob.pe (2007)

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TLC, propiedad intelectual y acceso a medicamentos

Nelly Glvez de Llaque* y Magda Figueroa Ramos** Si bien es cierto que la firma del Tratado de Libre Comercio (TLC) es una oportunidad histrica para el desarrollo del Per -que se encuentra en pleno despegue y requiere de mayor integracin internacional para potenciar exportaciones y captar nuevas inversiones hacia un desarrollo sostenido-, es evidente tambin que el pas tiene una economa pequea con mercado interno reducido y una poblacin con bajo poder adquisitivo, y para crecer necesita de mercados ms grandes. El titulo del tema obliga a identificar qu representa la firma del TLC para la industria farmacutica peruana, una industria en desarrollo que no cuenta con el soporte tecnolgico de industria farmoqumica y contina dependiendo del exterior en materias primas, tecnologa y equipos. Y, lo ms importante, qu implicancias tendra para la salud, considerando que el medicamento es un recurso estratgico de la salud y que en el pas el acceso a los medicamentos -an a los de menor costocontina siendo un indicador negativo para el 50% de la poblacin que es pobre y no accede por razones econmicas, lo que constituye un problema de salud pblica. De la propiedad intelectual La legislacin sobre propiedad intelectual tiene ms de quinientos aos. Sin embargo, desde sus inicios la proteccin sobre los derechos de propiedad intelectual estuvo subordinada a la bsqueda del bienestar comn. La Ley de Venecia dictada en 1474 confera proteccin a dichos derechos, pero dispona que el gobierno tena poder para usar cualquier intervencin patentada para el bien pblico. Posteriormente, se dictaron la Ley Francesa en 1791, la Ley austriaca en 1810 y la Convencin de Paris para la propiedad intelectual de 1883. Esta ltima postula que los pases tienen la libertad de decidir las reas de no patentabilidad, duracin de las patentes y establecimiento de los derechos exclusivos a los dueos de stas.
* **
El proceso de armonizacin de las normas de comercio comenz con el GATT (General Agreement on Tariffs and Trade) en 1947, terminando las negociaciones con la Ronda Uruguaya en 1944, donde se crea la Organizacin Mundial de Comercio (OMC). Uno de los acuerdos ms importantes de la Ronda Uruguaya fue justamente sobre los derechos de propiedad intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC) donde se incluyen las patentes (TRIPS). Es importante sealar que la proteccin de los derechos de propiedad intelectual busca promover la innovacin, proporcionando un incentivo para la inversin en investigacin y desarrollo, lo cual es completamente justificable. Sin embargo, desde la perspectiva de salud pblica hay cuatro preguntas clave que responder: 1. Son las nuevas drogas esenciales ms caras de lo que seran si no estuvieran protegidas por una patente? 2. Est siendo retardada la introduccin de medicamentos genricos? 3. Se estn desarrollando nuevas drogas para las enfermedades que estn desatendidas? 4. Est creciendo o decreciendo la transferencia de tecnologa e inversin fornea directa en los pases en desarrollo? En vista del impacto que el acuerdo TRIPS puede tener en los productos farmacuticos, en concordancia con la resolucin WHA-19 de la Asamblea Mundial de la Salud, se est utilizando las cuatro preguntas para monitorear los efectos de la globalizacin y acuerdos sobre el comercio en el sector farmacutico.1 La Organizacin Mundial de la Salud se ha pronunciado respecto al acuerdo sobre derechos de propiedad intelectual, confirmando el criterio explcito de que los intereses de la salud pblica
Acadmica Titular de Nmero, Qumica Farmacutica Acadmica Asociada de Nmero, Qumica Farmacutica

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son preeminentes en las polticas de salud y medicamentos. Asimismo, postula que los acuerdos comerciales administrados por la Organizacin Mundial de Comercio, particularmente los que establecen derechos de propiedad intelectual a travs de patentes, tienen que ser examinados bajo la ptica de la salud pblica y los gobiernos deben buscar caminos lcitos para que los medicamentos esenciales puedan llegar a la poblacin ms necesitada.2 En el Per, el TLC con Estados Unidos ha despertado inters en autoridades de salud y la comunidad farmacutica por el capitulo de propiedad intelectual. En ambos sectores se coincide que a nivel pas, el mayor problema se centra en la normatividad vigente y en las actuales caractersticas de la institucin reguladora del medicamento. En los dos casos habr que adecuar las nuevas exigencias. Con relacin a propiedad intelectual, proteccin de los datos de prueba, patentes de segundo uso y el impacto del TLC en los medicamentos, existen serias discrepancias en los estudios realizados por instituciones como Ministerio de Salud, Indecopi y Apoyo Consultora, y entre stas y los representantes de la industria farmacutica - Alafarpe. Los tres primeros coinciden, aunque con diferentes criterios, que habr un gasto adicional en medicamentos entre el sptimo y dcimo tercer ao de la firma del TLC (MINSA), prdida acumulada en el bienestar de los consumidores, de haberse protegido la propiedad intelectual entre 1998 y 2003 (Indecopi) y compensacin potencial por prdida de los consumidores en el primer ao de la firma del TLC (Apoyo Consultora). En esta perspectiva es importante sealar las caractersticas del mercado de medicamentos en el Per, potencialmente pequeo (alrededor de 50 millones de dlares / ao), con serias barreras de entrada (patentes) que facilitan prcticas monopolsticas donde predomina la diferenciacin del producto, la lealtad a la marca, elevados ndices de innovacin, segmentacin y concentracin. Por el lado de la demanda se observa una gran asimetra y asincrona en la informacin al consumidor, que facilita la induccin a la demanda a travs de la prescripcin. Adicionalmente, desde los aos 90 el
mercado de medicamentos fue totalmente desregulado en el pas, debido a que el registro sanitario de los productos farmacuticos es automtico. Del acceso a medicamentos A partir de la concepcin del medicamento como producto estratgico de la salud y complemento insustituible de la atencin mdica, y de la salud como un derecho humano fundamental indispensable para el ejercicio de otros derechos, el acceso a los medicamentos se constituye en un derecho humano fundamental. Las perspectivas polticas de la OMS sobre medicamentos esenciales postulan:
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El acceso a medicamentos esenciales es un derecho humano. Los medicamentos esenciales no son una mercanca como otra cualquiera. Un medicamento que puede salvar una vida es un bien pblico. Es necesario identificar incentivos apropiados para asegurar la investigacin y el desarrollo de nuevos medicamentos.
Asimismo afirma: si el negocio del negocio es negocio, el negocio de la OMS es la salud pblica mundial y la Organizacin no puede ser neutra cuando se refiere al acceso a medicamentos esenciales para las poblaciones pobres.3 En el pas, con relacin al acceso a medicamentos se vive una situacin dramtica, ya que aproximadamente el 50% de la poblacin est por debajo de la lnea de pobreza y el 20% vive en pobreza extrema y, por tanto, no tiene acceso a la salud ni a los medicamentos. La cobertura de los servicios de salud tiene una relacin directa con el acceso a medicamentos, que por las caractersticas geogrficas de nuestro pas y la deficiente planificacin se ha convertido en una tarea difcil de abordar. Por lo tanto, los medicamentos no llegan a toda la poblacin, fundamentalmente a la poblacin desprotegida de estas zonas que no pueden pagar un servicio privado o un seguro contributivo. Independientemente de la firma del TLC y los acuerdos con relacin a propiedad intelectual, hay una responsabilidad que corresponde abordar y resolver y es la formulacin de polticas de

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financiamiento sanitario que con criterios de equidad subsidien a las poblaciones desprotegidas. Pronunciarnos sobre los Acuerdos sera prematuro. Sin embargo, convendra estar atentos y conocer por ejemplo:
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Planteamos el reto de profundizar en el tema y abordarlo en un nivel de debate con la participacin de profesionales y tcnicos en la materia. Referencias bibliogrficas
1. Correa C. Los acuerdos de la Ronda Uruguaya y los medicamentos, en Lobo F, Velsquez G. Los medicamentos ante las nuevas realidades econmicas. Biblioteca Civitas Economa y Empresa, Coleccin Encomia, primera edicin, 1997, Madrid, Espaa. Velsquez G. El acceso al medicamento como un derecho humano. OMS, Lima, Per, 2004. Beigbeder Y. International public health: patient rights vs. the protection of patents.
z z
En qu medida se han considerado las diferencias y asimetras del pas. La compensacin por demora en el otorgamiento de las patentes. Cul es el plazo efectivo de la patente de un medicamento especfico. Proteccin y uso exclusivo de datos de prueba. En qu medida se est restringiendo la entrada de los medicamentos genricos.
2. 3.

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SOAT mdico y normatividad legal vigente

Rger Pacheco Carranza* El Proyecto de Ley N 1819/2007-PE, presentado por el Poder Ejecutivo el 30 de octubre de 2007 sobre la creacin del Seguro Obligatorio de Responsabilidad Civil por Servicios de Salud, mal llamado Soat Mdico, ha generado con mucha razn una serie de opiniones discordantes. Para el gobierno el objeto del proyecto es otorgar el derecho a los usuarios de los servios de salud pblicos o privados del pas, a recibir una indemnizacin o reparacin va demanda civil, cuando sean vctimas de lesiones, invalidez o muerte por las distintas formas de culpa como negligencia, impericia, imprudencia o inobservancia de normas y reglamentos por parte de los profesionales, tcnicos o auxiliares de salud de nuestro pas. De aprobarse ser incorporado como inciso j en el artculo 15 de la Ley N 26842, Ley General de Salud, vigente desde 1997 y que por incompetencia an no est reglamentada. La obligatoriedad de pagar el seguro por los servidores de salud se har extensiva a todos los establecimientos de salud, servicios mdicos de apoyo y a cualquier persona jurdica que brinde tales servicios; dicho seguro cubrir los servicios de salud que brinden los establecimientos cualquiera sea la relacin laboral y mientras los servidores se desempeen en stos. Los trminos y condiciones del seguro se estableceran por el Ejecutivo mediante decreto supremo refrendado por el ministro de Salud, en un plazo de 60 das contados a partir de la publicacin de la ley. El Ministerio de Salud se encargar de fiscalizar el cumplimiento de la Ley. Un hecho importante que dispone el Proyecto es que para el caso del pago del seguro por los establecimientos de salud pblicos, ser financiado con cargo a los presupuestos institucionales de dichas entidades, utilizando preferentemente la fuente de financiamiento recursos directamente recaudados, y de no contar con dicha fuente se recurrir a otras fuentes de financiamiento.
*
Nuestro actual ordenamiento jurdico contempla gran parte de esta problemtica en distintas normas, como las siguientes: La Constitucin Poltica del Per en su primer artculo reconoce que la defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad, son el fin supremo de la sociedad y del Estado. El artculo 2 en su numeral uno, establece que toda persona tiene derecho, a la vida, a la integridad moral, psquica y fsica, y finalmente el artculo siete establece que todos los ciudadanos tenemos derecho a la proteccin de la salud. La Ley General de Salud N 26842, dentro de sus principios destaca lo siguiente: La salud es condicin indispensable para el desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo. La proteccin de la salud es de inters pblico. Por lo tanto es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla. Toda persona tiene derecho a la proteccin de su salud en los trminos y condiciones que establece la ley. El derecho a la proteccin de la salud es irrenunciable. La salud pblica es responsabilidad primaria del Estado. La responsabilidad en materia de salud individual es compartida por el individuo, la sociedad y el Estado. Es de inters pblico la provisin de servicios de salud, cualquiera sea la persona o institucin que los provea.
El artculo 36 de la Ley General de Salud establece que los profesionales, tcnicos y auxiliares de la salud, son responsables por los daos y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades. El artculo 48 de la misma Ley, establece que el establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo
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es solidariamente responsable por los daos y perjuicios que se ocasionen al paciente, derivados del ejercicio negligente, imprudente o imperito de las actividades de los profesionales, tcnicos o auxiliares que se desempeen en ste con relacin de dependencia. Asimismo, es exclusivamente responsable por los daos y perjuicios que se ocasionen al paciente por no haber dispuesto o brindado los medios que hubieren evitado que ellos se produjeran, siempre que la disposicin de dichos medios sea exigible atendiendo a la naturaleza del servicio que ofrece. En el tema de responsabilidad penal de los profesionales de la salud, y que no es materia del presente proyecto de Ley, el Cdigo Penal contempla en dos artculos lo referente a homicidio y lesiones culposas. En el primer caso cuando por inobservancia de reglas de profesin u ocupacin muere el paciente, indica pena privativa de la libertad no mayor de cuatro aos, lo cual est contemplado en el artculo 111 de dicho Cdigo; y en el segundo caso cuando se trata de lesiones culposas, es decir, cuando al paciente se le causa un
dao en el cuerpo o en su salud por inobservancia de reglas de profesin u ocupacin, segn el artculo 124 de dicho Cdigo, la pena privativa de la libertad ser no mayor de tres aos. Es importante aadir que la aprobacin y entrada en vigencia de esta Ley, sin lugar a dudas tender a judicializar a la medicina peruana, lo cual ya se viene reflejando en virtud de las estadsticas del Instituto de Medicina Legal del Ministerio Pblico, en donde cada ao aumenta el nmero de denuncias por responsabilidad mdica, as como se incrementara la posibilidad de ejercer una medicina defensiva, encareciendo la misma. Bibliografa
1. 2. 3. 3. Constitucin Poltica del Per (31.12.1993). Ley N 26842, Ley General de Salud (15.07.1997). Cdigo Penal, Decreto Legislativo N 635 - Per (03.04.1991). Proyecto de Ley N 1819/2007-PE, presentado por el Poder Ejecutivo el 30.10.2007 sobre la creacin del Seguro Obligatorio de Responsabilidad Civil por Servicios de Salud.

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Nivel de conocimientos en prevencin y seguridad contra sismos y terremotos en adolescentes

Katia Muoz Farfn(*), Geraldo Nez Pisconte(*), Lus Tamayo Saavedra(*), Raquel Trinidad Silva(*), lvaro Chabes y Surez(**)(***), Pedro Garca Aparcana(***) Resumen El trabajo trata de determinar el nivel de conocimiento acerca de la prevencin y seguridad en el caso de sismo o terremoto en la poblacin adolescente de la Parroquia San Juan Bautista y del Colegio Particular Blas Pascal de Zrate. Es una investigacin de tipo prospectivo, observacional, descriptivo y transversal. La poblacin total fue de 600 adolescentes tomando como muestra convencional no probabilstica 212, donde los datos obtenidos fueron recogidos a travs de una entrevista-encuesta. Se encontr que la muestra estudiada cuenta, en su mayora, con viviendas de material noble (65%) pero que no presentan una adecuada fijacin de los muebles (86%). Con respecto a la reaccin ante el terremoto, sta se vio reflejada en dos puntos totalmente opuestos: reaccin violenta (44%) y reaccin tranquila (42%). El 77% de los encuestados refiere tener conocimientos acerca de prevencin y medidas de seguridad ante sismos y terremotos, lo cual se refleja en su adecuado conocimiento de zonas consideradas como seguras (94% en el colegio, 84% en la parroquia). Sin embargo, slo un 52% conoce las reas de seguridad dentro de sus casas, 40% cree errneamente que ubicarse debajo de muebles es una medida segura y slo el 51% conoce por lo menos un nmero telefnico de emergencia en su comunidad. Cabe resaltar que la informacin adecuada que los adolescentes tienen es gracias a las charlas que recibieron por parte de Defensa Civil (67%), entidad responsable de la prevencin de desastres naturales. Se concluye que la mayora de encuestados posee conocimientos bsicos de medidas a tomar en caso de sismo, existiendo un pequeo porcentaje que no se encuentra preparado para enfrentar este tipo de eventos, ya que carece de la informacin adecuada sobre medidas de prevencin a tomar en sus casas, colegio y parroquia. La joven poblacin podra beneficiarse de una cultura de prevencin motivada por el gobierno central y promovida por la institucin rectora, en este caso INDECI. Palabras clave: terremoto, prevencin. Introduccin La mayora de pases de Latinoamrica se ve enfrentada a situaciones de zozobra e intranquilidad producidas por desastres tanto de tipo natural como por la mano del hombre. Los desastres naturales vendran a ser las consecuencias producidas por los fenmenos naturales peligrosos (como un terremoto, un huracn, un maremoto, el fenmeno de El Nio, etc.) y las determinadas condiciones socioeconmicas y fsicas vulnerables.1 Los desastres naturales destruyen los adelantos logrados por el desarrollo, pero los propios procesos de desarrollo aumentan el riesgo de desastre. Para que se reduzcan las prdidas materiales en el caso de edificios, es necesario que sean sostenibles a largo plazo; no es suficiente con hacer construcciones, sino que stas debern ser resistentes a las posibles amenazas naturales y quienes las utilicen debern estar preparados para actuar en caso de desastre.2 Es necesario que las personas conozcan lo que ocurre en diferentes partes de! mundo, que sean
(*)
Alumnos del Taller de Investigacin Aplicada de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma (FAMURP) (**) Acadmico Fundador Titular de Nmero de la Academia Peruana de Salud (***) Docentes del Taller de Investigacin Aplicada de la FAMURP

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concientes de lo que ocasiona un desastre natural y lo que lo provoca, ya que esto repercute en la poblacin de manera material y econmica, en cuestiones naturales, es decir, recursos, y sobre todo, en trminos de vidas humanas. Los terremotos son movimientos bruscos de la tierra, de dimensiones considerables, que ocasionan muerte y destruccin el rea en la que se producen.3 En el mundo existen lugares predilectos, por llamarlos de alguna manera, donde se presentan tales eventos, siendo el Per un lugar en el cual el saldo trgico de muertes llega aproximadamente a ochenta mil, decenas de millares de heridos y una destruccin material valuada en decenas de miles de millones de soles, esto hablando de los ltimos cuatrocientos aos. Durante este periodo los terremotos han ocasionado daos cuantiosos debido a que las construcciones eran inadecuadas para resistir los violentos movimientos del suelo.4, 5 En el terremoto acontecido el 15 de agosto de 2007, que tuvo como epicentro la ciudad de Pisco en Ica, la intensidad fue tal que los daos ocasionados segn la proyeccin del INEI son de ms de 52,2% de viviendas destruidas, 23,6% de viviendas afectadas y un menor porcentaje de afectadas leves, esto segn el tipo de construccin que se utiliz en las edificaciones en la zona. La cantidad de fallecidos fue de 590 personas y heridos 1.800. Los damnificados se cuentan en ms de mil familias, muchas de las cuales por desconocimiento de medidas de prevencin bsicas ante un terremoto, actuaron de manera equivocada, ocasionando mayores daos a su persona e incluso a sus familias.6 Es por ello que debe haber un cambio de actitud en el gobierno para fortalecer a la poblacin con una cultura de prevencin para transformar al ser humano, hacindola comprender e interpretar medidas de prevencin y seguridad bsicas ante la presencia de un terremoto.7 El presente estudio surge ante la inquietud de conocer qu tan informada se encuentra nuestra poblacin con respecto a prevencin y medidas de seguridad en caso de un terremoto. Se realiz
durante los meses de septiembre a noviembre de 2007 en adolescentes de 13 a 17 aos de una comunidad parroquial y una institucin educativa particular de la urbanizacin Zrate del distrito de San Juan de Lurigancho. Los resultados apuntan a demostrar la deficiencia que existe en cuanto a una cultura de prevencin en situaciones de sismos y terremotos en nuestro medio. Material y mtodos La investigacin es de tipo prospectivo, descriptivo y transversal. La recoleccin de datos se realiz mediante una entrevista-encuesta, para lo cual previamente a la elaboracin de la encuesta definitiva, se plante una encuesta piloto a una poblacin compuesta por los ingresantes a la Universidad Ricardo Palma ciclo 2007-II; de dicha poblacin se tom como muestra 50 alumnos en donde los criterios de inclusin fueron: alumnos ingresantes, entre los 16 y 18 aos. Dicha encuesta permiti corregir algunas preguntas y poner nfasis en ciertas dudas que se presentaron al momento de la entrevista. Con respecto al estudio en s, la poblacin estuvo compuesta por adolescentes del programa de catequesis familiar de la Parroquia San Juan Bautista y por alumnos del Colegio Particular Blas Pascal; ambas instituciones pertenecen a la Urbanizacin Zrate del distrito de San Juan de Lurigancho, cuyas edades oscilan entre los 13 a 17 aos. De toda esta poblacin, se consider oportuno tomar una muestra no probabilstica por conveniencia de 212 adolescentes tanto hombres como mujeres, a los cuales se les entrevist con el formato de encuesta definitiva, resultado del estudio piloto, con el fin de analizar y conocer el grado de conocimiento que tenan stos sobre prevencin y seguridad en casos de terremotos. No se admitieron al estudio aquellas personas menores de 13 aos o con ms de 17 aos, que no pertenecan a dicha parroquia y que no fueran alumnos del colegio mencionado. La encuesta practicada const de 19 preguntas de diversos tipos. Se aplic un formulario definitivo de encuesta as como la gua del encuestador para uniformizar los datos recolectados.

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Resultados
Tabla 1. Distribucin etarea, numrica y porcentual Edad (aos) 13 14 15 16 17 N de encuestados 50 48 52 37 25 % 23,58 22,64 24,53 17,45 11,80
Tabla 4. Distribucin segn nmero y porcentaje de habitantes por vivienda N de Habitantes De 2 a 4 personas De 4 a 6 personas 6 a ms personas N de encuestados 58 128 26 % 27,36 60,38 12,26
Los encuestados son en su mayora de las edades siguientes: 15 aos (25%), 13 aos (24%) y 14 aos (23%).
Tabla 2. Distribucin numrica y porcentual segn sexo Sexo Femenino Masculino N de encuestados 112 110 % 52,83 47,17
Se observa que el mayor porcentaje est en el parmetro de 4 a 6 habitantes por vivienda (60%), seguido por 27% de viviendas con 2 a 4 personas y finalmente con ms de 6 habitantes por vivienda se encuentra el 12% de los encuestados.
Tabla 5. Distribucin segn nmero y porcentaje de habitaciones por vivienda N de Habitantes De 2 a 4 personas De 4 a 6 personas 6 a ms personas N de encuestados 85 102 25 % 40,09 48,11 11,80
Vemos que el sexo predominante, dentro de este grupo de adolescentes encuestados, es en un pequeo margen mayormente femenino.
Tabla 3. Distribucin numrica y porcentual segn el tipo de material predominante en la vivienda. Tipo de Material Noble Madera Adobe Calaminas Quincha Otros N de encuestados 138 33 3 5 0 33 % 65,09 15,57 1,42 2,36 0 15,56
Se considera que se puede llamar habitaciones a casi todas excepto el bao, cocina y garaje. La mayora cuenta con ms de 4 habitaciones (48%) y el 40% posee 2 a 3 habitaciones por vivienda.
Tabla 6. Distribucin numrica y porcentual segn tipo de fijacin de muebles en sus viviendas Fijacin Sala - Comedor Dormitorios 6 2,83 % 203 95,75 % 3 1,42 % Cocina 15 7,07 187 88,21 10 4,72
Adecuada 45 21,23 Inadecuada 153 72,17 Mixta 14 6,60
El material noble es el que ms predomina (65%) frente a los otros tipos de material de construccin. Luego las viviendas de madera (16%) y en igual porcentaje se encontr viviendas que han sido consideradas dentro de la categora otros, teniendo en cuenta que en esta categora se considera el uso de ms de un tipo de material, ejemplo: casas de material noble con techo de calamina, o en otros casos con techo de madera como material predominante. Por la zona de ubicacin donde se realiz la encuesta, que es muy variada en cuanto a tipo de edificaciones, se observa incluso que an hay casas de adobe en mnimo porcentaje (1%).
Un gran porcentaje no tiene una adecuada fijacin de los muebles de su casa (86%) como son estantes, roperos, aparadores y vitrinas; aqu la inquietud de los adolescentes fue saber cmo sera la adecuada fijacin de los mismos.
Tabla 7. Ubicacin el da del terremoto segn frecuencia y porcentaje Lugar Casa Colegio Parroquia Calle Otros N de encuestados 20 171 0 9 12 % 9,43 80,66 0 4,24 5,66

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Se observa que un gran porcentaje se encontraba en las instalaciones de sus colegios (81%), debido a que varios de los adolescentes cursan la secundaria en el turno de tarde y otros llevan cursos de tutoras. El 9% se encontraba en sus domicilios. En otros (6%) se mencion: cine, parques de juego, mientras que los que mencionaron estar en medios de transporte se les consider en el parmetro calle.
Tabla 8. Distribucin segn tipo de reaccin en el momento del terremoto Reaccin Tranquila Impulsiva Violenta N de encuestados 90 29 93 % 42,45 13,67 43,86
Los adolescentes encuestados comentaron que las charlas las recibieron la gran mayora en la escuela (65%) como parte del curso de ciencias sociales, en otros casos porque pertenecen a la brigada de defensa civil del colegio, o a la Cruz Roja. Los dems comentaron que recibieron las charlas en la parroquia y en el grupo de los scouts. El 30% haba sido informado por familiares o amigos y un 3% mediante medios de informacin como folletos o peridicos.
Tabla 11. Conocimiento de zonas de seguridad segn lugar Lugar Casa Parroquia Colegio 110 177 200 Si 51,88% 83,30% 94,33% 102 35 12 No 48,11% 16,50% 5,67%
Aqu se consider 3 parmetros, tratando en lo posible de restringir la pregunta de manera que no diera muchas posibilidades, lo cual hubiera complicado el trabajo estadstico. Los dos extremos en cuanto a reacciones estn casi en un mismo porcentaje, lo cual es indicativo de que muchos reaccionan ante cierto estimulo de manera violenta (44%), u otros simplemente no reaccionan, lo cual es considerado como tranquila (42). Un 14% refiere haber actuado de manera impulsiva.
Tabla 9. Conocimiento previo sobre medidas a tomar en caso de sismos o terremotos Conocimiento previo Si No N de encuestados 164 48 % 77,35 22,65
Al ser una poblacin joven, la mayora consider oportuno obtener la informacin necesaria en el Internet (46%), ya que para ellos es una manera dinmica y prctica de poder estar al tanto de lo que necesitan saber. Un 29% opin que las parroquias y colegios deben encargarse de facilitar este tipo de informacin.
Tabla N 12. Sealizacin de zonas de seguridad segn lugar Lugar Casa Parroquia Colegio 78 171 205 Si 36,79% 80,66% 96,69% 134 41 7 No 63,21% 19,33% 3,30 %
El 34% de los encuestados busc informacin acerca del suceso acontecido, su ubicacin as como tambin recomendaciones. El 29% no realiz ninguna medida preventiva y un 15% tom medidas de prevencin previamente conocidas.
Tabla 10. Medios de informacin de los que se obtuvo informacin previa sobre este tema Medios de informacin TV Radio Peridicos Folletos Familia y amigos Charlas N de encuestados 0 0 3 5 49 107 % 0 0 1,82 3,04 29,87 65,24
La mayora identific las zonas de seguridad sealizadas de su colegio (100%) y parroquia (81%), pero en el caso de sus viviendas slo un 8% posee sealizacin de reas seguras. Esta pregunta fue contestada de una manera muy dinmica por parte de los jvenes; aqu hay varias alternativas distractoras con la finalidad de saber si realmente tienen conocimiento bsico sobre zonas de seguridad, pero como se observa la mayora conoce o identifica las zonas de seguridad adecuada en casos de sismos y terremotos. El 97% considera a las columnas como zona segura, 91% a patios y jardines, y 60% a dinteles y marcos de puertas. Sin embargo, el 40% considera que debajo de muebles se est en una zona segura.

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Tabla 13. Conocimiento de nmeros de emergencia Institucin Polica Bomberos Serenazgo 78 54 15 Correcto 75% 51,93 % 14,42% Incorrecto 26 29 12 25% 27,87 % 11,53%
violentos ocurridos en Per en los ltimos aos. Tuvo 7,9 grados en la escala sismolgica de magnitud de momento y dej 595 muertos, 1.800 heridos, 76.000 viviendas totalmente destruidas e inhabitables y cientos de miles de damnificados en las provincias de Pisco, Ica, Chincha y Caete.6 Esta situacin de emergencia hizo evidente la falta de informacin en cultura de prevencin y medidas de seguridad frente a los desastres naturales. El saldo de muertos, heridos, daos materiales y prdidas naturales y econmicas da una idea de que la poblacin en el sur de nuestro pas no estaba preparada e informada para afrontar una situacin como sta.7 La principal poblacin afectada en este tipo de situaciones son los menores de edad, por lo que segn estudios de la Organizacin de Estados Americanos, en lo que a conocimientos y actitudes frente a los desastres naturales se refiere, es necesario un plan de estudios que incluya ejercicios, conferencias y charlas en el campo de la preparacin y mitigacin de desastres; la informacin debe ser distribuida principalmente en la poblacin inminentemente vulnerable. En particular, estos programas incluyen trabajos con altos funcionarios de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales (ONGs) que proporcionan ayuda en casos de desastres. Esta instruccin les brinda conocimientos a los cursantes sobre los requerimientos esenciales para la coordinacin y ejecucin de las actividades de socorro.8-11 El estudio revela que de la poblacin adolescente de esta comunidad, 65% cuenta con viviendas de material noble, pero no cuenta con una adecuada fijacin de muebles (86%). La mayora de adolescentes se encontraba en su centro educativo durante el terremoto y su reaccin es considerada como violenta en un 44% y tranquila en un porcentaje similar (42%). El 77% de los encuestados refiere tener conocimientos previos acerca de medidas de seguridad durante desastres naturales, los que fueron impartidos en su mayora durante charlas (65%). El 67% de las charlas informativas estuvo a cargo de Defensa Civil, y de stas el 73% fue impartido en sus centros educativos. Acerca del conocimiento de zonas de seguridad en los lugares que mayormente concurren, el 48% de los encues-
El 28% dio una respuesta errnea acerca del nmero de telfono de los bomberos y el 25% se refiri incorrectamente al nmero de la polica.
Tabla 14 Conocimiento sobre equipos e insumos bsicos de emergencia Equipos N de encuestados 205 190 155 153 117 99 77 15 % 96,69 89,62 73,11 72,16 55,18 46,69 36,32 7,07
Agua Velas Radio a pilas Alimentos no perecibles Linternas Botiqun Mantas Extinguidores
El 97% considera dentro de equipo bsico al agua, el 90% velas y un 73% a los radios a pilas; en similar porcentaje a los alimentos no perecibles. El 67% de los encuestados haba recibido informacin previa de Defensa Civil.
Tabla 15. Informacin de parte de Defensa Civil N de encuestados Si No 152 60 % 71,69 28,31
Un considerable 67% de jvenes haba recibido charlas de Defensa Civil, ya sean promovidas por sus colegios (73%), parroquia (21%), u otros (6%), siendo esto algo muy interesante ya que da una idea de que la informacin que tienen los jvenes sobre medidas bsicas de prevencin y seguridad contra sismos y terremotos, es de una fuente confiable en su mayora. Discusin Segn los hechos acontecidos el 15 de agosto de 2007 en nuestro pas, se produjo un sismo de 3 minutos 30 segundos, cuyo epicentro se localiz a 40 km. al oeste de Chincha Alta y a 150 km. al suroeste de Lima, y fue uno de los terremotos ms

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tados desconoce las zonas seguras de su propia casa, pero en lugares como la parroquia donde estas zonas deben ser sealizadas por ordenanza del INDECI, el 84% refiere conocer dichas reas en la parroquia y el 94% en su centro educativo. Sobre los nmeros de emergencia, el 51% conoce los principales nmeros de emergencia. De los valores obtenidos se puede colegir que an existe un porcentaje de poblacin estudiantil que no tiene acceso a la informacin de medidas de seguridad en situaciones de desastres naturales, o que en su defecto, la informacin obtenida es errnea o incompleta como se demuestra en el alto porcentaje obtenido en las preguntas relacionadas a las zonas de seguridad, especialmente en el caso de las casas, donde no existe sealizacin. De igual manera, se observa alto grado de desconocimiento de los principales nmeros de emergencia que existen en la comunidad. Ante esta problemtica, el INDECI es indiscutiblemente la institucin adecuada para la difusin de tal informacin, pero ella debe ser incluida dentro del currculo escolar, para lo cual debe elaborar guas de informacin. Finalmente, es conveniente que se realice posteriormente un trabajo de investigacin de tipo comparativo acerca del mismo problema, considerando poblaciones estudiantiles pertenecientes a centros educativos particulares y estatales, a fin de identificar las diferencias en informacin y necesidades a tomar en cuenta en diferentes tipos poblacionales. Conclusiones 1. Actualmente existe una inadecuada fijacin de muebles en todos los ambientes de las casas, al parecer por desconocimiento de la manera de realizarla. En cuanto a la reaccin se pudo observar que sta se encuentra entre dos parmetros: reaccin violenta y tranquila, siendo la primera signo de falta de informacin de cmo actuar. La mayora de los encuestados refiri tener conocimientos de medidas a tomar en caso de un sismo, existiendo an un pequeo porcentaje que no se encuentra preparado para enfrentar este tipo de eventos.
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Se evidencia que los adolescentes recibieron el adecuado conocimiento e informacin acerca de cmo enfrentar un sismo, en su mayora a travs de charlas educativas Con respecto a la sealizacin de zonas de seguridad se observa que en el hogar no se da o en todo caso es escasa, contrariamente a los colegios y parroquias donde se puede comprobar que existen las sealizaciones adecuadas para la evacuacin en caso de sismo o terremotos. En cuanto a zonas consideradas seguras por parte de los encuestados existe un gran porcentaje que acert al sealar columnas, dinteles y patios, causando preocupacin el hecho de que ms de la mitad considere errneamente zona segura el ubicarse debajo de muebles. Los nmeros telefnicos de emergencia an no son bien conocidos ya que al parecer no hay una adecuada difusin de stos por parte de las autoridades. La mayora de adolescentes cuentan con un adecuado equipo bsico para enfrentar situaciones de emergencia, el cual est compuesto en su mayora por bidones de agua, velas, radio a pilas, alimentos no perecibles y botiqun, entre los ms importantes. Se observa que la informacin brindada por Defensa Civil acerca de prevencin de sismos y terremotos, fue dada en su mayora en los colegios y parroquias, hecho que denota la gran preocupacin que tiene este organismo respecto a que los adolescentes se encuentren bien informados. Recomendaciones Debido a que existe una inadecuada fijacin de muebles por desconocimiento de su implementacin, se recomienda la programacin de charlas sobre cmo poder realizar una fijacin adecuada. Se requiere mayor preocupacin en cuanto a las sealizaciones hechas en casa, para lo cual Defensa Civil y las instituciones municipales
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deberan aunar esfuerzos a fin de brindar charlas a la familia y facilitar la evacuacin de las casas en caso de sismos. 3. Sera interesante el hecho de que a futuro se realice un estudio comparativo entre colegios nacionales y colegios particulares para determinar si es que el nivel socioeconmico influye en el grado de conocimiento acerca de prevencin y medidas a tomar frente a sismos y terremotos. En cuanto a los nmeros telefnicos de emergencia, debera haber mayor informacin y difusin de stos, considerndose oportuno el hecho de que sean nmeros compuestos por solo tres cifras como el de la polica, ya que ayudara a la rpida captacin de la informacin, para su posterior utilizacin de manera rpida y efectiva. El presente estudio, debido a la limitacin tanto de recursos humanos como econmicos, no se pudo realizar en todo el distrito. Es importante que se realice en un futuro no muy lejano a nivel distrital a fin de detectar los problemas especficos de cada poblacin y as poder elaborar un proyecto de prevencin a nivel educativo. Agradecimiento Al Programa de Seguimiento de la Catequesis Familiar por su colaboracin, paciencia y ayuda invalorable, sin la cual no se hubiera podido realizar este trabajo. Referencias bibliogrficas
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TESIS DE DOCTORADO
Nivel de calidad del manejo de residuos slidos en hospitales de la provincia de Ica

Olga Mara Curro Urbano* Resumen El estudio se realiz en los hospitales del Ministerio de Salud y Essalud de la provincia de Ica para determinar el nivel de calidad en el manejo de los residuos slidos hospitalarios (MRSH), que est normado por disposiciones del Ministerio. En estos hospitales se observ la falta de organizacin en su recoleccin, desde la fuente de generacin hasta su tratamiento, exponiendo a la poblacin intrahospitalaria a un riesgo potencial, que constituye un problema de salud pblica. El objetivo general fue determinar el nivel de calidad en el MRSH; y los objetivos especficos: a) Determinar el nivel de calidad en el manejo de residuos slidos por el personal de limpieza en los hospitales del Minsa y Essalud, b) Determinar el nivel de valoracin (muy deficiente, deficiente o aceptable) de la manipulacin de los residuos slidos, por medio de las fichas de verificacin. El mtodo empleado fue descriptivo, de corte transversal y longitudinal. La poblacin estuvo conformada por 42 trabajadores de limpieza de los hospitales del Minsa y Essalud. Para los resultados se emple el programa SPSS, versin 11, la prueba de probabilidad del chi cuadrado, y la evaluacin de las fichas por los criterios de valoracin dados por el Minsa. Los resultados obtenidos son: en estos hospitales no se realiza un adecuado manejo de los residuos slidos -confirmndose la hiptesis planteada- y las fichas de verificacin lo ratifican. Se concluye: en los hospitales del Minsa y Essalud el MRSH es de baja calidad e inadecuado. Palabras clave: residuos slidos hospitalarios, manejo de residuos slidos, segregacin, residuo biocontaminado, residuo comn y residuo especial. Introduccin El riesgo potencial presentado por el inadecuado manejo de los residuos slidos hospitalarios (MRSH) constituye un problema de salud pblica, saneamiento ambiental, enfermedades nosocomiales, epidemiolgicas y, por tanto, es responsabilidad de las instituciones de salud prevenir y minimizar este riesgo en la poblacin intrahospitalaria. Los residuos slidos hospitalarios (RSH) son potencialmente peligrosos por la contaminacin biolgica (microorganismos patgenos) y por las sustancias qumicas (carcinognicas, teratognicas, drogas y materiales radioactivos). Es importante destacar que la gran mayora de residuos punzocortantes son generados durante el procedimiento asistencial y que justamente su adecuado manejo en el punto de generacin minimiza e incluso puede eliminar la ocurrencia de accidentes con este material en los propios trabajadores asistenciales, y en los que realizan la limpieza y el manejo de residuos hospitalarios. Son un riesgo para la salud pblica los problemas que trae consigo el inadecuado manejo de estos residuos en los centros asistenciales, y asimismo por la adquisicin de enfermedades infecciosas en el entorno hospitalario. Es una obligacin establecer y asegurar el cumplimiento de las normas emitidas por el Ministerio de Salud para la manipulacin y descarte de los residuos slidos que podran ocasionar enfermedades en los pacientes, personal mdico, enfermeras, tcnicos, auxiliares, personal de limpieza de los centros asistenciales y pblico en general. Material y mtodos El 2005 se llev a cabo la aplicacin de encuestas a los trabajadores de limpieza de los tres hospitales
Docente de la Facultad de Enfermera de la Universidad Nacional San Lus Gonzaga

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de la provincia de Ica, dos del Ministerio de Salud y uno de Essalud; en igual forma las fichas de verificacin y las entrevistas con los jefes de rea involucrados, secciones de personal y estadstica de los tres hospitales. La metodologa empleada fue descriptiva con un enfoque cuantitativo, cualitativo y de corte longitudinal, con el propsito de describir las variables y analizar su incidencia en todo el proceso del ciclo del MRSH, y la observacin y seguimiento a los trabajadores de limpieza, para la valoracin por medio de las fichas de verificacin y poder determinar el nivel de calidad en este manejo. La tcnica utilizada para la recoleccin de datos fue la encuesta debidamente estructurada. Para aplicar la ficha de verificacin se consider la norma tcnica para MRSH elaborada por el Minsa (2004), la cual se aplic en los servicios crticos para determinar a travs de esta ficha: a) acondicionamiento, b) segregacin y almacenamiento primario, c) transporte interno, d) almacenamiento final, y e) tratamiento de los residuos slidos. Las variables del estudio fueron: personal de limpieza de los hospitales del Ministerio y Essalud, y la manipulacin de los residuos slidos en los tres centros asistenciales. Para obtener los resultados se emple para la parte estadstica el programa SPSS versin N 11, y la prueba de probabilidad del chi cuadrado, y para obtener los resultados de las fichas de verificacin se consider los criterios de valoracin dados por el Minsa: a) muy deficiente, b) deficiente y c) aceptable. Resultados Se describen los resultados obtenidos: cuantitativos y cualitativos, el aspecto tcnico operativo y los aspectos generales en cuanto a estructura fsica y organizacional de los tres hospitales de la provincia de Ica, en relacin al MRSH que generan. El presente estudio slo se ha centrado en los tres hospitales de la provincia de Ica. Se ha considerado el manejo interno de los residuos slidos que comprende la organizacin del sistema en los aspectos tericos operacionales, todo lo relacionado con los residuos slidos hospitalarios y los recursos humanos que se encuentran involucrados en el manejo de los mismos.
Discusin La acumulacin de los residuos slidos en el almacenamiento primario en los hospitales del Minsa lo realizan los pacientes y en Essalud en ambientes como los pasadizos destinados tambin para depsitos de ropa sucia, desde la fuente de generacin. Segn la norma tcnica para el MRSH (Minsa 2004) est considerado como muy deficiente: se cumple con pocos requisitos y se determina como muy posible la ocurrencia de accidentes de trabajo o contaminacin del medio ambiente. Los requerimientos son los siguientes: servicios debidamente acondicionados para descartar los residuos slidos y personal capacitado. En el hospital Regional N I del Minsa el almacenamiento final consiste en un contenedor de gran tamao que semeja el contenedor del transporte municipal. En el hospital Santa Mara del Socorro los contenedores se encuentran oxidados sin tapa. En el hospital N III FTG de Essalud el almacenamiento final para residuos comunes es un rea que est cercada y las bolsas son arrojadas por lo alto, y tiene una puerta que comunica con la calle para el personal de transporte. El almacenamiento para los residuos biocontaminados est en el mismo ambiente del incinerador. De acuerdo al criterio de valoracin cumple con escasos requisitos, lo cual determina como muy posible la ocurrencia de accidentes de trabajo o ambiente, siendo los requerimientos segn las normas: a) Ambiente de uso exclusivo y debidamente sealizado. b) Ambiente debidamente acondicionado: pisos limpios y desinfectados. c) El personal de limpieza que ejecuta el almacenamiento debe contar con ropa de trabajo y equipo de proteccin. Se concluye que los tres hospitales motivo del presente estudio no tienen un almacenamiento final que rena los requerimientos de la norma tcnica del Minsa, por lo cual alcanzaron el criterio de valoracin de muy deficientes. Conclusiones 1. De los servicios crticos evaluados, el de nutricin no realiza la segregacin segn las

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normas del Ministerio de Salud; resultado: manejo inadecuado. 2. En relacin a las caractersticas de los recipientes para residuos comunes, biocontaminados, especiales, el transporte interno, proteccin del personal y almacenamiento final; resultado: inadecuado. En las etapas de segregacin, almacenamiento primario, transporte interno, almacenamiento final, tratamiento y recoleccin externa; en los tres hospitales, segn el criterio de valoracin se obtuvo la valoracin: muy deficiente. Se confirmaron las hiptesis planteadas, de baja calidad en el manejo de los residuos slidos; resultados obtenidos por medio de las fichas de verificacin: deficiente manejo de los residuos slidos hospitalarios. Por lo expuesto, se determin en los tres hospitales de la provincia de Ica: Hospital Regional y Hospital Santa Mara del Socorro del Ministerio de Salud, al igual que el Hospital N III Flix Torrealva Gutirrez de Essalud: el MRSH es de baja calidad y deficiente. Estos resultados indican los riesgos a la salud pblica en la poblacin nosocomial y pblico en general. Asimismo el MRSH comprende aspectos de organizacin de la institucin de salud, capacitacin constante del sector tcnico operativo y asignacin de presupuesto para este rubro. La provincia de Ica hasta la actualidad no cuenta con relleno sanitario segn las normas del Ministerio de Salud, existiendo slo botaderos que se encuentran dentro de la ciudad. Propuestas 1. Se debe realizar un diagnstico situacional y monitorear el funcionamiento del plan de gestin en el MRSH, e implementar las acciones necesarias para un manejo adecuado de los RSH segn la norma tcnica del Ministerio de Salud sobre MRSH (2004) y as evitar los posibles riesgos a la salud pblica en la poblacin. Las instituciones del Ministerio de Salud y Essalud deben hacer un plan estratgico integral, con metas de corto y mediano plazo
1.
para lograr un sistema de gestin sostenible de los RSH. Bibliografa

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2.

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TESIS DE MAESTRA
Satisfaccin del personal de centros de salud de Arequipa

Domitila Elizabeth Cabana Maman* Resumen La investigacin responde la interrogante: Cul es el nivel de satisfaccin, las percepciones y expectativas asociadas a la satisfaccin del personal de los centros de salud de Mariano Melgar, 15 de Agosto y Chiguata, Arequipa en 2006? Los objetivos son determinar el nivel de satisfaccin del personal e identificar y analizar las percepciones y las expectativas laborales asociadas a la satisfaccin del personal de salud de los tres centros de salud elegidos. El tipo de investigacin fue transversal. Los centros de salud elegidos corresponden a las reas urbana, urbano marginal y rural, respectivamente. La poblacin de estudio estuvo constituida por el personal que labora en los tres centros de salud, que sumaron 76 personas entre mdicos, odontlogos, enfermeros, obstetrices, psiclogos, trabajadoras sociales, administradores y personal de servicios. Para el estudio del nivel de satisfaccin se us la Encuesta de Satisfaccin del Personal de Salud del MINSA. Adems hubieron tres grupos focales y entrevistas a personajes claves de cada centro de salud. Al realizar un sondeo no desearon grabaciones ni video. Se encontr que la satisfaccin es mayor en los tres centros de salud en las dimensiones de: trabajo actual, trabajo en general, ambiente de trabajo e interaccin con el jefe inmediato. Los porcentajes de insatisfaccin son en general menores que los parcialmente satisfechos. Las dimensiones de: oportunidades de progreso e interaccin con los compaeros de trabajo son ligeramente ms de satisfaccin o de parcial satisfaccin. La dimensin de mayor insatisfaccin es la de remuneraciones e incentivos. El centro de salud con mayores niveles de satisfaccin fue el de Chiguata. El grupo laboral con mayor porcentaje de insatisfaccin es el de mdicos, especialmente en la dimensin de remuneraciones e incentivos. La dimensin interaccin con los compaeros de trabajo, tiene mayor porcentaje de parcialmente satisfecho e insatisfaccin en el centro de salud de Mariano Melgar. En este centro se destacan las tensiones del personal con las jefaturas en general, siendo ms notorias las discrepancias en el grupo de enfermeras. Se cuestiona la falta de comunicacin y las exigencias de las jefaturas para la realizacin de las tareas. El centro de salud 15 de Agosto destaca por su clima de comunicacin, facilitada por el buen trato y liderazgo de las jefaturas, as como la realizacin de reuniones semanales de todo el personal, donde se informa y discuten las tareas. En el centro de salud de Chiguata se percibe una polarizacin entre los mdicos y el resto del personal, siendo la razn ms importante la condicin de contratados del personal no mdico. Se percibe que los mdicos tienen mayores ventajas profesionales y menores exigencias. La mayor expectativa general es el nombramiento del personal contratado. Los mdicos esperan mejores remuneraciones y oportunidades de progreso y la mayora desea mayor comunicacin y planificacin para el trabajo. Introduccin Las instituciones las hacen las personas, relacionadas con un entorno social y poltico, donde destacan los usuarios de los servicios y el personal de salud es el principal portador de las polticas sociales del sector. Sus capacidades, actitudes, conductas y emociones son fundamentales para definir la calidad de sus productos.
Universidad Nacional de San Agustn

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En los diferentes enfoques de la calidad existen tres actores principales en el sistema de salud: el usuario, el personal de salud y el normador, este ltimo constituido por el Estado; en consecuencia, los programas y polticas de mejoramiento de la calidad deben incorporar como una de sus dimensiones la satisfaccin del personal, junto con otras como la del usuario interno y externo y la responsabilidad social. La satisfaccin del personal permitira saber el grado de motivacin y compromiso que tiene el personal de los centros de salud con su trabajo cotidiano. En el anlisis de la situacin de salud el Ministerio de Salud reconoce que un problema importante es la ausencia de polticas de recursos humanos y propone priorizar la capacitacin. Considera asimismo como principios la promocin por sistema de mrito, remuneraciones idneas y el fomento de la solidaridad en el desempeo de las organizaciones. Al parecer en las ltimas tres dcadas se ha instalado en el personal de salud una cultura de desmotivacin, falta de liderazgo y empobrecimiento de su produccin. El Minsa es el principal empleador del sector salud con el 55% de los recursos humanos. El 63% de los puestos laborales est concentrado en los hospitales. Los profesionales solo cubren el 48% del total de plazas. El personal tcnico constituye la primera fuerza laboral, seguido por los mdicos y la tercera fuerza es el grupo del personal administrativo y de servicios generales (lavandera, limpieza y Resultados
mantenimiento), constituyendo el 26% del volumen total del personal sectorial. Con la presente investigacin se pretende determinar la realidad del componente humano de las organizaciones de salud, para caracterizar su situacin y problemtica, lo cual redundar en el mejoramiento de la calidad de vida y salud, no slo del personal de salud sino tambin de la poblacin y para la eficiencia y eficacia de la inversin estatal. Material y mtodos La presente investigacin es de tipo transversal segn la clasificacin de J. C. Baillor. La investigacin tiene un diseo observacional, prospectivo y transversal acorde a la clasificacin de D. Altman. Las unidades de estudio fueron cada una de los integrantes del personal de salud que se encuentra trabajando formal y remuneradamente en los centros de salud de Mariano Melgar, 15 de Agosto y Chiguata, que en total fueron 76 trabajadores entre mdicos, odontlogos, enfermeros, obstetrices, psiclogos, trabajadoras sociales, administradores y personal de servicios. Para el estudio del nivel de satisfaccin se us la Encuesta de Satisfaccin del Personal de Salud. Las variables que incluye este instrumento son: trabajo actual, trabajo en general, interaccin con el jefe inmediato, oportunidades de progreso, remuneraciones e incentivos, interrelacin con sus compaeros de trabajo y ambiente de trabajo.
Tabla 1. Caractersticas demogrficas y laborales de la poblacin en estudio, segn zona de ubicacin del Centro de Salud en Arequipa - 2006 Caractersticas Edad TOTAL 20-29 30-39 40-49 50-59 Masculino Femenino Mdico Otros profesionales. Tcnicos y Administ. 30 3 8 7 12 9 21 4 20 6 Urbano 100 10 26,7 23,3 40 30 70 13,3 66,7 20 Urbano Marginal 29 8 8 4 9 5 24 4 17 8 100 27,6 27,6 13,8 31 17,2 82,8 13,8 58,6 27,6 17 5 11 1 0 5 12 2 11 4 Rural 100 29,4 64,7 5,9 0 29,4 70,6 11,8 64,7 23,5
Sexo Grupo ocupacional

99
Caractersticas TOTAL Tiempo de servicio < de 1 ao 1 a 5 aos 6 a 10 aos > de 10 aos Nombrado Contratado 30 2 5 10 13 18 12
Urbano 100 6,7 16,7 33,3 43,3 60 40
Urbano Marginal 29 3 10 6 10 12 17 Discusin 100 10,5 34,4 20,7 34,4 41,4 58,6 17 1 12 4 0 2 15
Rural 100 5,9 70,6 23,5 0 11,8 88,2
Condicin laboral
Tabla 2. Condicin laboral de la poblacin en estudio, segn grupo ocupacional TOTAL Nombrado Contratado Mdicos 10 8 2 100 80 20 Otros Profesionales 48 20 28 100 41,7 58,3 Tcnicos / Administrativos 18 4 14 100 22,2 77,8
Tabla 3. Nivel de satisfaccin en el trabajo actual segn Centro de Salud Nivel de Satisfaccin TOTAL Satisfecho Parcialmente satisfecho Insatisfecho Urbano 30 20 10 0 100 66,7 33,3 0 29 21 8 0 Urbano Marginal 100 72,4 27,6 0 17 16 1 0 Rural 100 94,1 5,9 0
En la Tabla 1 se observa que se encuentra mayor poblacin menor de 40 aos en la zona rural. Referente a las caractersticas laborales, no se encontr diferencia significativa en la distribucin de los grupos ocupacionales, pero s en los aos de experiencia, predominando el mayor a 10 aos y los nombramientos en el centro de salud urbano, lo que podra condicionar insatisfaccin en el rea rural, ya que el trabajador contratado percibe con amenaza su estabilidad laboral. Como se observa en la Tabla 2, el personal nombrado corresponde mayoritariamente (80%) al personal mdico, lo que condicionara insatisfaccin en el resto de personal. En la Tabla 3, se observa que predomina la satisfaccin en las tres reas con respecto al trabajo actual, siendo la diferencia ms significativa en el rea rural; cabe mencionar que su tiempo de servicio es inferior a 5 aos. Maslow da a conocer que el trabajador cuando pierde la necesidad de satisfacer, tambin perda su potencial para modificar su conducta. La Tabla 4 muestra mayor frecuencia de satisfaccin en la zona rural, con respecto a las dems en las que se identifica frecuencias de insatisfaccin en lo referente al trabajo general; ello confirma como manifiesta Nadler, que la conducta es determinada por una combinacin de factores correspondientes a la persona y al ambiente. En la Tabla 5, sobre interaccin con el jefe inmediato, se observa diferencia significativa en las diferentes zonas, demostrando mayor satisfaccin en la zona rural, lo que confirma que la satisfaccin laboral se basa en factores psicolgicos que producen vnculos afectivos entre empleado y empleador.
g.l ( 2) X2C = 24,15 > X2T = 5,991 (Hay diferencia y es estadsticamente significativa)
Tabla 4. Nivel de satisfaccin en el trabajo general segn Centro de Salud Nivel de Satisfaccin TOTAL Satisfecho Parcialmente satisfecho Insatisfecho Urbano 30 19 9 2 100 63,3 30 6,7 29 22 8 1 Urbano Marginal 100 75,9 20,7 3,4 Rural 17 13 4 0 100 76,5 23,5 0
g.l ( 4) X2C =10,1 > X2T = 9,48 (Hay diferencia y es estadsticamente significativa)

100
Tabla 5. Nivel de satisfaccin en la interaccin con el jefe inmediato, segn Centro de Salud Nivel de Satisfaccin TOTAL Satisfecho Parcialmente satisfecho Insatisfecho
2
Urbano 30 18 9 3
2
Urbano Marginal 29 18 9 2 100 62,1 31 6,9
Rural 17 16 1 0 100 94,1 5,9 0
dose frecuencias moderadas de insatisfaccin. El empleado que percibe que su centro laboral no le brinda oportunidades para actualizarse y permitirle desarrollo humano se sentir insatisfecho. La Tabla 7 muestra frecuencias elevadas de insatisfaccin con relacin a remuneraciones e incentivos, no siendo muy significativa en la zona rural. Sin lugar a duda en el trabajador que satisface sus necesidades, dentro de ello destaca la relevancia que tiene el salario, concordando dichos resultados con los de Aquino (2005) al indicar que la variable de mayor satisfaccin es la de remuneraciones e incentivos. La Tabla 8 muestra diferencias significativas respecto a la interaccin con los compaeros de trabajo. La solidaridad y las buenas relaciones interpersonales son un factor decisivo en la satisfaccin del trabajador, que va a redundar en su productividad. En la Tabla 9 la satisfaccin referente al ambiente de trabajo vara significativamente, donde la zona rural muestra mayor porcentaje de satisfaccin (82,4%). Un trato amable y un ambiente laboral en que al trabajador se le permite expresar sus opiniones con franqueza, sin temor a represalias, se sentir satisfecho; es as que la propuesta de aplicar un liderazgo adecuado contempla el desarrollo de las habilidades comunicacionales, desde la comprensin de la lingstica como dimensin del desarrollo humano, esencial para las relaciones y el reconocimiento del otro, de s mismo y del medio ambiente. Finalmente, en la Tabla 10 se puede establecer diferencia significativa entre el nivel de satisfaccin y la zona donde se encuentra ubicado el centro de salud, siendo la mayor frecuencia de satisfaccin en la zona rural. Conclusiones La satisfaccin es mayor en los tres centros de salud en las dimensiones de: trabajo actual, trabajo en general, ambiente de trabajo e interaccin con el jefe inmediato. Los porcentajes de insatisfaccin son en general menores que los parcialmente satisfechos. Las dimensiones de: oportunidades de progreso e
100 60 30 10
g.l ( 4) X C =37.6 > X T = 9,48 (Hay diferencia y es estadsticamente significativa)
Tabla 6. Nivel de satisfaccin en la oportunidad de progreso segn Centro de Salud Nivel de Satisfaccin TOTAL Satisfecho Parcialmente satisfecho Insatisfecho
2
Urbano 30 14 7 9
2
Urbano Marginal 29 17 6 6 100 58,6 20,7 20,7
Rural 17 8 4 5 100 47,1 23,5 29,4
100 46,7 23,3 30
g.l ( 4) X C =4,0 < X T = 9,48 (No hay diferencia y no es estadsticamente significativa)
Tabla 7. Nivel de satisfaccin en la remuneracin e incentivos segn Centro de Salud Nivel de Satisfaccin TOTAL Satisfecho Parcialmente satisfecho Insatisfecho Urbano 30 3 7 20 100 10 23,3 66,7 29 1 12 16 Urbano Marginal 100 3,4 41,4 45,2 Rural 17 7 6 4 100 41,2 35,5 23,5
g.l ( 4) X2C =70,5 > X2T = 9,48 8 (Hay diferencia y es estadsticamente significativa)
En la Tabla 6 se observa que los niveles de satisfaccin respecto a oportunidad de progreso no varan en las diferentes centros de salud, identificn-

101
Tabla 8. Nivel de satisfaccin en la interaccin con los compaeros de trabajo, segn Centro de Salud Nivel de Satisfaccin TOTAL Satisfecho Parcialmente satisfecho Insatisfecho Urbano 30 6 16 8 100 20 53,3 26,7 29 14 12 3 Urbano Marginal 100 48,3 41,4 10,3 Rural 17 15 1 1 100 88,2 5,9 5,9
es de remuneraciones e incentivos. El centro de salud con mayores niveles de satisfaccin es el de Chiguata. Los contenidos de las percepciones sobre la satisfaccin entre el personal en los tres centros de salud tienen diferentes contextos laborales, diferentes composiciones de personal y formas de explicar sus expectativas. Se percibe que los mdicos tienen mayores ventajes profesionales y menores exigencias. La mayor expectativa general es el nombramiento del personal contratado, pues es un motivo importante de tensiones. Los mdicos esperan mejores remuneraciones y oportunidades de progreso y la mayora desea mayor comunicacin y planificacin para el trabajo. Bibliografia
1. Asociacin Peruana de Facultades de Medicina. I Congreso Peruano de Educacin Mdica, Lima 2005. CIDEPSA/MINSA/OPS. Formacin de Recursos Humanos en Salud, N 2, Lima 1993. DIRSA/MINSA. Reglamento de Organizacin y Funciones de la Direccin Regional de Salud Arequipa, 2004. Gobierno Regional de Arequipa. Plan Estratgico de Desarrollo Regional Concertado 2003-2011. INEI. Encuesta Nacional Demogrfica y de Salud Familiar, ENDES 2000, Arequipa INEI 2000. Keithy D. Comportamiento organizacional. 8 Ed., Editorial Mac Graw-Hill Mxico, 1997. MINSA/OGE: Reportes Epidemiolgicos Semanales del 2001 S.E. 4 OGE Lima 2001. Revista de Salud Pblica de Mxico, Vol. 42 N 2 marzo-abril 2000. Mauricio Hernndez-vila, Francisca Garrido-Latorre, Sergio Lpez-Moreno. http://copsa.cop.es/congresoiberoa/base/ trabajo/orgr38.htm
g.l ( 4) X2C=98.1 > X2T = 9,48 (Si hay diferencia y es significativa)
Tabla 9. Nivel de satisfaccin en el ambiente de trabajo segn Centro de Salud Nivel de Satisfaccin TOTAL Satisfecho Parcialmente satisfecho Insatisfecho Urbano 30 10 17 3 100 33,3 56,7 10 29 18 11 0 Urbano Marginal 100 62,1 37,9 0 Rural 17 14 3 0 100 82,4 17,6 0
2. 3.
g.l ( 4) X2C=61,0 > X2T = 9,48 (Si hay diferencia y es significativa)
Tabla 10. Nivel de satisfaccin segn Centro de Salud Nivel de Satisfaccin TOTAL Satisfecho Parcialmente satisfecho Insatisfecho
2
4. 5.
Urbano 30 13 11 6
2
Urbano Marginal 29 16 9 4 100 55,2 31,0 13,8
Rural 17 13 3 1 100 76,5 17,6 5,9
6. 7. 8.
100 43,3 36,7 20
g.l (4) X C=24,0 >X T= 5,991 (Si hay diferencia y es significativa)
9.
interaccin con los compaeros de trabajo, son ligeramente ms de satisfaccin o de parcial satisfaccin. La dimensin de mayor insatisfaccin
10. http://www.oge.sld.pe//ftp://www.oge.sld.pe 11. Per Info Wes site http://www.peru.com/ peruinfo/geografia/giodi:htm

102
Estudio fitoqumico y efecto antiulceroso del extracto acuoso de hojas Vallea stipularis L.f. chuillur en ratas
Pablo Bonilla Rivera*, Jorge Arroyo Acevedo* y Juana Chvez Flores** Resumen Se realiz el estudio fitoqumico y la determinacin de la actividad antiulcerosa de Vallea stipularis L.f. Chuillur. La especie fue ubicada y recolectada en marzo de 2000, en el distrito de Tamburco, provincia de Abancay departamento de Apurmac, a 3.100 m.s.n.m. Con la muestra pulverizada de hojas se realiz una maceracin acuosa. Mediante una marcha fitoqumica se detectaron compuestos fenlicos, taninos, alcaloides, esteroides, saponinas y carbohidratos. Para el anlisis cromatogrfico en capa fina analtica, en escala preparativa, se utiliz el sistema de solventes: CHCl3 - EtOH (9:1), la elucidacin estructural se realiz por espectroscopa UV-visible e IR; se determinaron cuatro fracciones probables: F1: 5,7dihidroxi-6-metoxiflavona, F2: 5-hidroxi-7-Oglucosilflavona, F3: p-propil fenol y F4: 2,4 dihidroxipropilbenceno. La actividad antiulcerosa se determin por la tcnica de Lee 1971, induciendo lcera gstrica en estmago de rata cepa Holtman; el tratamiento con mayor eficacia fue el extracto acuoso de hojas a dosis de 600 mg/Kg observndose una inhibicin del 62% comparado con el grupo patrn que obtuvo un 18% de inhibicin. Vallea stipularis L.f. Chuillur presenta actividad antiulcerosa por va intragstrica; dicha actividad probablemente se debe a la presencia de flavonoides en el extracto acuoso de hojas. Al evaluar la toxicidad aguda a dosis lmite del extracto acuoso de hojas en ratones albinos especie Mus musculus cepa Balb/c, se ha determinado que no produce mortalidad a la dosis mxima de 2.000 mg/Kg, y en el estudio anatomopatolgico de sus rganos no se registro dao, por lo que se le califica como No clasificado. Palabras clave: Vallea stipularis L.f. Chuillur, lcera gstrica, toxicidad aguda, compuestos fenlicos.
* **
Introduccin Desde la antigedad la medicina tradicional ha desempeado un rol importante aliviando las enfermedades y el dolor. Actualmente existe un gran inters por el mejor conocimiento y uso de medicinas alternativas, entre las que destaca la medicina natural. El presente trabajo es un aporte al estudio fitoqumico y farmacolgico de Vallea stipularis L.f.; de nombre vulgar Chuillur. La clasificacin taxonmica fue determinada en los laboratorios del Museo de Historia Natural de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Vallea stipularis L.f. Chuillur es un arbusto de 2 a 3 metros de altura, con frutos redondeados pequeos con protuberancia en su superficie, se desarrolla a una temperatura media anual 10-17C y se encuentra entre 2.200 a 3.200 m.s.n.m.1,2. El gnero Vallea, posee dos especies en habitat desde Venezuela hasta Bolivia, una de ellas, nativa del Per: Vallea stipularis L.f. Chuillur 1,3 . A esta especie se le conoce tambin como: achacapuli, cugur, crosckash, chchicllur, chuillur (Tamburco), chijllurmay (Cusco), gorgor, yongasil4 sacha capuli, olla-olla, tchillurnay 5,6,7. Es una planta de la regin andina, empleada por las comunidades campesinas para el tratamiento de: escorbuto, cicatrizante, gastritis, reumatismo3, como purgante drstico y analgsico. La importancia de la presente investigacin radica en brindar un aporte al estudio fitoqumico y farmacolgico de la especie vegetal Vallea stipularis L.f. Chuillur a la que se atribuyen tradicionalmente muchas propiedades medicinales que an no han sido estudiadas; por este motivo se plante el estudio de la actividad antiulcerosa del extracto acuoso de las hojas de Vallea stipularis L.f. Chuillur. Por lo expuesto, los objetivos especficos del proyecto fueron determinar los metabolitos secundarios del extracto acuoso de
Facultad de Farmacia y Bioqumica UNMSM Docente Universidad Norbert Wiener

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hojas de Vallea stipularis L.f., aislar el metabolito que se encuentre en mayor proporcin por cromatografa en capa fina y en escala preparativa, determinar la toxicidad aguda del extracto de Chuillur Vallea stipularis L.f. en ratones albinos Mus musculus cepa Balb/c y verificar los cortes anatomopatolgicos de rganos (hgado, pulmn y rin); demostrar el efecto antiulceroso del extracto acuoso de hojas de Vallea stipularis L.f. en ratas cepa Holtzman por va oral y verificar los cortes anatomopatolgicos seriados del estmago en el estudio preclnico. Material y mtodos 1. Encuesta etnofarmacolgica Se realiz en la comunidad de San Antonio, distrito de Tamburco, provincia Abancay, departamento de Apurmac. Las personas encuestadas fueron seleccionadas al azar considerando como nicos requisitos, que fueran personas adultas y habitantes de la zona de estudio. 2. Clasificacin botnica 2.1. Taxonoma Determinada segn el sistema de Engler y Prantl, modificado por Melchor (1964) 7, dicha clasificacin se realiz en el Museo de Historia Natural de la UNMSM. 3. Preparacin del extracto acuoso para el estudio fitoqumico, farmacolgico y toxicolgico8 3.1. Recoleccin Se recolect 10 kilos de la especie Vallea stipularis L.f Chuillur en el marzo de 2000, de la comunidad de San Antonio, ubicada a 3.200 m.s.n.m. en el distrito de Tamburco provincia Abancay departamento de Apurmac. 3.2. Desecacin Las hojas de Vallea stipularis L.f Chuillur se desecaron en estufa a 40C. 3.3. Molienda Se utiliz molino de cuchillas Willey Hill St. Model N3, obtenindose un polvo fino. 4. Preparacin del extracto acuoso8. Se pes 100 g del polvo seco; se aadi 1000 mL de agua destilada se someti a una temperatura de
100C, se agit por una hora, luego se filtr y se concentr en la estufa a 40C para obtener al final un extracto seco. 5. Ensayos preliminares 5.1. Prueba de solubilidad Se realiz en solventes de polaridad creciente9: benceno, acetona, n-butanol, etanol, metanol, agua destilada, n-hexano, cloroformo, acetato de etilo y ter de petrleo. 5.2. Marcha fitoqumica La deteccin de constituyentes qumicos del extracto acuoso se realiz siguiendo la marcha fitoqumica general9,10,11. 6. Anlisis cromatogrficos En la cromatografa en capa fina12,13, se us como sistema de solventes: CHCl 3 - EtOH (9:1) v/v, presentndose cuatro manchas a luz UV/V 365nm, luego se realiz la cromatografa en escala preparativa y fueron reveladas con los reactivo FeCl3 (sol. 1%), H2SO4 (sol. 50%), AlCl3 (sol. 1% ) y NH4OH, luz UV 365 nm. 7. Aislamiento, purificacin e identificacin En la cromatografa en escala preparativa (CEP) se detect la presencia de 4 fracciones que verificadas a la luz UV de 365nm., con reveladores y reacciones de color dieron positivas para compuestos fenlicos9,14 A estas 4 fracciones se eluy con MeOH y CHCl3, filtr y llev a sequedad. 8. Anlisis espectrofotomtrico Las 4 fracciones (F1, F2, F3 y F4) se analizaron por espectroscopia UV/V15 e infrarrojo. 9. Estudio farmacolgico 9.1. Determinacin de la toxicidad aguda del extracto acuoso de hojas de Chuillur en ratones albinos Mus musculus cepa Balb/c por va oral16. Se formaron dos grupos de tres ratones del mismo sexo. Se observ el comportamiento de los animales durante 14 das. Se consider los signos y sntomas observados y se control los pesos al inicio, a los 7 das de administracin y al finalizar el experimento si el caso as lo requera. Se realiz la necroscopia a todos

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los animales al final del experimento y se evalu, peso, coloracin y tamao de los diferentes rganos. El sacrificio de los animales por el mtodo de dislocacin cervical, separacin del crneo de la columna espinal, aplicando presin en la base del crneo y la columna cervical, logrndose la prdida de sensibilidad al dolor17. 10. Efecto antiulceroso Induccin de lcera gstrica experimental en ratas, mtodo de Lee 197118 Se utilizaron 70 ratas cepa Holtzman (hembras) n=10, 250-280 g de peso al inicio de los ensayos, se las mantuvo en ayunas de 24 horas, dejndolos nicamente con agua ad libitum. Descripcin de la tcnica 70 ratas cepa Holtzman se distribuyeron aleatoriamente en 7 grupos de 10 animales cada uno: 1 er Grupo control: Suero fisiolgico 5mL/Kg. 2do.Grupo control positivo: Indometacina 80mg/Kg. 3er.Grupo control farmacolgico: Ranitidina 50 mg/ Kg. 4to, 5to, 6to y 7mo Grupo problema: Extracto acuoso de Vallea stipularis L.f. Chuillur 100 mg/Kg, 300 mg/Kg, 600 mg/Kg y 800 mg/Kg. Los productos mencionados se administraron va oral. Una hora antes de la administracin de indometacina segn la dosificacin anteriormente enunciada. Los animales fueron sacrificados al transcurrir 1 y 6 horas desde la administracin de indometacina, e inmediatamente se les efectu una laparotoma en el tercio anterior de la lnea media abdominal. Se extrae el estmago abierto por la curvatura mayor, se lav cuidadosamente con una corriente suave de solucin fisiolgica. Se extienden los estmagos sobre una tabla de tecnopor mediante alfileres, observndose las lceras formadas y procediendo a sus valoraciones de acuerdo a la escala de Marhuenda19. El puntaje total se expresa en porcentaje de inhibicin respecto al ndice de ulceracin del grupo control. 11. Cortes anatomopatolgicos del estmago de las ratas de experimentacin Los estmagos se conservaron en una solucin de formol al 10% para posterior estudio y determinacin del dao patolgico.
Resultados Estudio fitoqumico Pueden observarse los resultados del estudio fitoqumico en las Tablas I y II. La prueba de solubilidad del extracto acuoso Chuillur se muestra en la Tabla 1. Se observa su solubilidad en metanol, de donde se deduce que los componentes qumicos mayoritarios son de estructura y naturaleza polar9. Tabla 1. Prueba de solubilidad del extracto acuoso de hojas de Vallea stipularis L.f. Chuillur Solvente Agua destilada Etanol Metanol n-Butanol Acetato de etilo Cloroformo Benceno Acetona ter de petrleo n-Hexano Solubilidad ++ ++ +++ ++ + + -
(-) insoluble, (+) poco soluble, (++) soluble y (+++) muy soluble.
La marcha fitoqumica permite determinar cualitativamente los principales grupos de constituyentes qumicos de la planta9. En la Tabla 2 se muestra los resultados de la marcha fitoqumica de la especie vegetal, Vallea stipularis L.f.: flavonoides, taninos, compuestos fenlicos, aminocidos, carbohidratos y en menor concentracin alcaloides, esteroides y saponina esteroidales. Tabla 2. Marcha fitoqumica del extracto acuoso de hojas de Vallea stipularis L.f. Chuillur Reactivo Metabolitos primarios y secundarios Tricloruro de aluminio Flavonoides Shinoda Flavonoides Tricloruro Compuestos frrico 1% fenlicos Benedict Carbohidratos Molish Carbohidratos Gelatina-sal 1% Taninos Resultado +++ +++ +++ +++ +++ +++
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Reactivo Bertran Dragendorff Mayer Popoff Wagner Liebermann Burchard Salkowski Fehling A,B Indice afrosimtrico Ninhidrina 1%
Metabolitos primarios y secundarios Alcaloides Alcaloides Alcaloides Alcaloides Alcaloides Esteroides Esteroides Azcares reductores Saponina esferoidales Aminocidos
Resultado ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ ++ ++
Estudio toxicolgico Toxicidad aguda en dosis lmite 2.000 mg/Kg 18,19 En la evaluacin de la toxicidad aguda por va intragstrica del extracto acuoso de hojas de Vallea stipularis L.f. Chuillur, no se present mortalidad a la dosis de 2.000 mg/Kg, en los cortes anatomopatolgicos no se evidenci dao ni modificaciones en sus rganos (pulmn, hgado y rin).
Actividad antiulcerosa
(++) Moderado y (+++) Abundante
Fig. 1: Estructuras qumicas de los compuestos fenlicos presentes en las fracciones 1, 2, 3 y 4 del extracto de hojas de Vallea stipularis L.f. Chuillur
Fig. 2: Rata tratada con el extracto acuoso dosis 100 mg/Kg, se observa descamacin superficial, ncleos picnticos
Fraccin 2:5 - hidroxi - 7 - 0 - glucosilflavona
Fig. 3: A dosis de 300 mg/Kg, se observa alteraciones en la estructura del estmago, desorganizacin de la arquitectura glandular, picnosis en las clulas fndicas.
Fig. 4: Rata tratada con el extracto acuoso dosis 600 mg/Kg, se observa poca desorganizacin de la estructura glandular.
Fraccin 3: Fenil propanoide p - propil fenol
Fraccin 4: Fenil propanoide 2, 4 dihidroxipropilbenceno

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Fig. 5: A dosis de 800 mg/Kg no se observa cambios en su estructura, se demuestra las glndulas bien orientadas sin dao nuclear (buena proteccin).
se intensifican o cambian de color luego de la exposicin a vapores de amoniaco9. Se realiz la cromatografa en escala preparativa, usando como sistema de solventes CHCl3:EtOH (9:1); se observ 7 manchas, se analiz 4 fracciones, que se revelaron con sol. FeCl3 1%, sol. AlCl3 1% y sol. H2SO4 50%, en presencia de vapores de amoniaco; el color amarillo observado, indicara la presencia de flavonas y/o flavonoles9,11. Para la elucidacin estructural del extracto acuoso de Chuillur, se realiz el anlisis espectroscpico, UV/Visible e IR del referido anlisis se obtuvieron las posibles estructuras qumicas: F1: 5,7 - dihidroxi-6-metoxiflavona, F2: 5- hidroxi-7-Oglucosilflavona, F3: Fenil propanoide p propil fenol y F4: Fenil propanoide 2,4 dihidroxipropilbenceno. El efecto antiulceroso se explicara por la presencia de flavonoides y saponinas esteroidales en Vallea stipularis L..f. Chuillur, como se muestra en la Tabla 2, dado que los flavonoides y saponinas interfieren en el metabolismo de las prostaglandinas, especialmente PGE2, que son responsables de la inhibicin de la secrecin de cido clorhdrico producido por el mucocitoprotector (Araujo et al 2002)20,21. Se utiliz la prueba de t - student, para validar los resultados obtenidos en la determinacin de la actividad antiulcerosa de Vallea stipularis L.f. Chuillur, observndose en la figura 4 y 5, que el tratamiento con el extracto acuoso es efectivo a las dosis de 600 y 800 mg/Kg en comparacin con el grupo 5 (agente agresivo), existiendo una diferencia significativa (p<0.01). El tratamiento con ranitidina (control positivo) no protegi la mucosa a dosis y condiciones utilizadas, no existiendo diferencia significativa (p<0.05). Se observa diferencias significativas entre el tratamiento del extracto 600 mg/Kg y la ranitidina 50 mg/Kg (p<0.01) y del extracto 800 mg/ Kg con el mismo frmaco (p<0.05). La especie Vallea stipularis L.f. Chuillur es una planta sin efectos txicos 16 , y con actividad antiulcerosa que ha sido demostrada y corroborada sus propiedades benficas por lo pobladores de la Comunidad de San Antonio, distrito de Tamburco, provincia Abancay departamento de Apurmac; los estudios preclnicos y clnicos pueden validar el uso farmacutico al alcance de la poblacin.
Fig. 6: Rata tratada con indometacina 80 mg/Kg, se observa discariosis
Fig. 7: A dosis de 50 mg/Kg con ranitidina, se aprecia picnosis en las clulas fndicas.
Discusin La etnobotnica medicinal estudia el uso etnomdico de la flora, propiedades curativas de la planta, las tcnicas utilizadas para obtener informacin de la especie Vallea stipularis L.f. Chuillur; son las encuestas que permiten conocer la relacin entre la flora de un lugar y el hombre, es necesario el contacto directo con la poblacin, que permita obtener una informacin confiable. Mediante el anlisis cromatogrfico en capa fina, teniendo en cuenta la polaridad de flavonoides se obtuvo mejores resultados con el sistema de solventes CHCl 3 :EtOH (9:1); la deteccin de flavonoides en cromatografa en capa fina y cromatografa en escala preparativa, se debe al color de la fluorescencia que desarrollan a la luz UV, que

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Plantas Medicinales de Coordillera Negra

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REV ACAD PERU SALUD 14(2), 2007 ISSN 1990-4614

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Nuestro agradecimiento al Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas

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Sesquicentenario del nacimiento de Daniel A. Carrin y Da Nacional de la Salud

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Discurso del Presidente de la Academia Peruana de Salud

Dr. FRANCISCO SNCHEZ MORENO RAMOS

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Historia de la Salud en el Per

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Plan Nacional Concertado de Salud y temas conexos

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ACADEMIA PERUANA DE SALUD

40 Foros Salud y Desarrollo en 14 aos

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Clausura de Actividades 2007

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Fuente: WHO World Health Statistics, 2007

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El Aseguramiento Universal en la Reforma de Salud

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Sacha inchi - planta promisoria*