NutriguaTeraputica

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Ciruga Baritrica
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Introduccin Tratamiento nutricional Reflexiones finales Bibliografa

Ciruga Baritrica
El presente captulo es una breve revisin y se centra fundamentalmente en los aspectos nutricionales

Introduccin
La ciruga baritrica (de baros-peso) o ciruga de la obesidad reduce la capacidad del estmago. Dependiendo de la tcnica, ya sea restrictiva y disabsortiva como el By Pass Gstrico o Derivacin Bilio Pancretica o restrictiva sola como el Banding Gstrico o Manga Gstrica, altera el proceso digestivo disminuyendo la absorcin de caloras y nutrientes. Es una herramienta teraputica efectiva para tratar la obesidad mrbida y sus enfermedades asociadas. La ciruga para la prdida de peso es una opcin para la atencin de pacientes con obesidad clnicamente severa (IMC > 40 o > 35 con comorbilidades) cuando otros mtodos menos invasivos han fallado y el paciente tiene alto riesgo de morbilidad y mortalidad asociado a su obesidad. (Evidencia B NHLBI NAASO 2000). Diversos estudios muestran que obesos tratados con ciruga baritrica logran una prdida de peso promedio del 62% y una mejora en sus comorbilidades del orden de: Diabetes tipo 2: 86%, hipertensin arterial: 78.5%, apnea del sueo: 85.7%, dislipemias: 70%. (Buchwald H, et al JAMA 2004; 292:17241737). Ms an, el estudio Swedish Obese Subjects (SOS) sobre los efectos de la ciruga baritrica en la mortalidad publicado en 2007, evidencia un disminucin significativa de la mortalidad por todas las causas, en los pacientes que logran descender el peso mediante ciruga baritrica. (Sjstrom l, PhD et al Effects of Bariatric Surgery on Mortality en Swedish Obese Subjects. NEJM 2007:357:741-752).

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CRITERIOS DE SELECCIN Y EXCLUSIN PARA CIRUGA BARITRICA

FACTOR PESO (ADULTOS) HISTORIA DE DESCENSO DE PESO COMPROMISO CRITERIO IMC > o = 40 kg/m2 sin comorbilidades IMC > o = 35 kg/m2 con comorbilidades asociadas Reiterados fracasos en tratamientos para bajar de peso con control profesional o grupos de autoayuda Expectativas de que el paciente adherir a los cuidados postoperatorios: visitas regulares al equipo profesional, compromiso para la toma de los suplementos y para la realizacin de los exmenes indicados Patologas endcrinas u otros desrdenes que puedan causar obesidad Drogadiccin o alcoholismo. Patologa psiquitrica severa, no tratada. Falta de comprensin de los riesgos, beneficios y resultados esperados as como a los cambios en el estilo de vida requeridos luego de la ciruga

EXCLUSIN

Tomado de : Guas para la prctica Clnica para soporte de pacientes Ciruga Baratrica AACE/TOS/ASMBS Guidelines Endocrine Practice Vol 14 (Supl 1 ) Julio-Agosto 2008

Equipo y etapas de trabajo

Cirujano, mdico internista o endocrinlogo, psiquiatra, nutricionista, enfermera, fisioterapeuta, ms todas las otras disciplinas que sean necesarias para el mejor tratamiento del paciente, en diferentes etapas: Evaluacin y diagnstico Preparacin previa Preparacin pre-quirrgica Postoperatorio inmediato Progresin y seguimiento con inclusin de alimentos El equipo deber trabajar durante toda la preparacin informando y asesorando al paciente, despejando sus dudas. Previo al acto quirrgico es imprescindible la firma del Consentimiento Informado.

Tratamiento nutricional
Compartimos en este tem nuestra experiencia:

Objetivos del tratamiento nutricional

Vigilar la evolucin del estado nutricional Adecuar la pauta diettica para cubrir necesidades proteicas y de micronutrientes Confeccionar un men lo ms amplio y creativo posible, con las preparaciones toleradas y aceptadas por el paciente, para lograr cubrir sus necesidades Potenciar la adquisicin de hbitos alimentarios saludables Conseguir la prdida de peso esperada manteniendo una adecuada composicin corporal, evitando la prdida de masa muscular

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EVOLUCIN DE LA REALIMENTACIN* Poco, a menudo y despacio

POST OPERATORIO INMEDIATO Comienzo va oral (dieta lquida clara) Comenzar a probar tolerancia va oral, con tomas de 5 a 10 cc., aumentar progresivamente Alta con dieta lquida sin azcar agregado a base de leche descremada y complementos Protenas > 60 g Vigilar nuseas, vmitos TERCERA ETAPA 4-5 Semana Dieta blanda hiperproteica progresiva. Protenas > 60 g (Meta 1 g/ kg de peso ideal) Plan de men variado y recetario post ciruga por etapas 1,2,3 Lquidos siempre fuera de las comidas. Suplementacin vitamnica y mineral PRIMERA ETAPA 1 y 2 SEMANA Control da por medio. Dieta lquida hiperproteica sin azcar agregado en base a lcteos + complementos. Protenas > 60 g (Meta 1 g/ kg de peso ideal) Caloras 400 - 600 cal Volmenes: 100 cc en 1 hora, aumentar progresivamente Agua sin gas a voluntad, fraccionada en tomas pequeas. Suplemento vitamnico y mineral (lquido) Vigilar trnsito intestinal: estreimiento (ms frecuente) diarrea, distensin sensacin de plenitud. CUARTA ETAPA 8-10 Semana Transicin a consistencia normal. Mantener ingesta proteica 1 g / kg de peso ideal Se indica masticar los alimentos hasta lograr consistencia de pur, antes de tragarlos. Plan de alimentacin hipocalrico individualizado insistiendo en continuar con el control cercano. (mnimo 1 cada 15 das) Lquidos siempre fuera de las comidas. Suplementacin vitamnica y mineral. SEGUNDA ETAPA 3-4 SEMANA Control 2 veces por semana. Transicin de lquida a blanda contina en base a lcteos + complementos. Agregado de verduras y frutas cocidas pureteadas, huevo, pescado. Protenas > 60 g (Meta 1 g/ kg de peso ideal) Caloras 600- 800-1000 cal Volmenes: 150 a 200 cc en 1 hora, blandos probar tolerancia con 1 a 2 cdas. Lquidos sin gas y sin azcar a voluntad, fraccionados en tomas pequeas, siempre fuera de las comidas. Suplemento vitamnico y mineral (lquido o en pastillas trituradas) Vigilar trnsito intestinal DIETA DE CONSISTENCIA NORMAL Dieta saludable, balanceada, consistencia slida individualizada, basada en las necesidades constituida por un adecuado aporte proteico (1 g/ kg de peso ideal) frutas, vegetales y cereales enteros. Se recomienda: Evitar azcares refinados y alimentos de alta densidad calrica Cuidar el tipo de grasa (dieta baja en saturadas y trans y buen aporte de mono y poliisaturadas) Utilizar vajilla pequea para ayudar al control de porciones Lquidos siempre fuera de las comidas Suplementacin vitamnica y mineral, durante toda su vida

* Este esquema se adaptar segn la tolerancia del paciente

Intolerancias ms frecuentes Si bien cada persona puede presentar intolerancias particulares desde ninguna a varias, las ms frecuentes que hemos observado son: Carne roja entera y dura, arroz seco, pan, alimentos fibrosos. PROBLEMAS POSTINTERVENCIN
Vmitos Regurgitacin Flatulencia Estreimiento Diarrea Dumping Dficit nutricionales Ingesta excesiva y rpida, mezclar agua con las comidas, masticacin insuficiente, alimentos no recomendados Aire al tragar, apuro en alimentarse Falta de lquidos, falta de fibra, falta de ejercicio, frmacos Intolerancia a la leche o no respetar el tiempo suficiente para alimentarse Vaciamiento rpido (dieta no fraccionada, azcares simples y /o grasas) LO MS IMPORTANTE A TENER EN CUENTA

Deficiencias nutricionales Es de destacar que ste es un captulo muy importante. Debido a la restriccin en volumen y las alteraciones en la absorcin de nutrientes, los pacientes pueden presentar carencias. Si

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stas no se diagnostican y se controlan a tiempo pueden aparecer complicaciones, por eso se minimizan con el monitoreo regular. Son previsibles, prevenibles y tratables. A DESTACAR
Macronutrientes: Dficit proteico. Mantener 1 g / kg de peso ideal
Protenas Minerales Vitaminas Jerarquizar consumo de lcteos, huevo, pescado, pollo, carne roja (si tolera) Suplementacin diaria y para toda la vida con complejo multivitamnico y mineral Suplementacin diaria y para toda la vida con complejo multivitamnico y mineral

Micronutrientes: Calcio, Hierro, Magnesio, Zinc, Selenio

Liposolubles (A, D, E, K) Complejo B (B12, c. flico, c pantotnico)

Cooper PL, Brearley LK, Jamieson AC, Ball MJ. Nutritional consequences of modified vertical gastroplasty in obese subjects INT. J OB 1999 23:382-388 Modificado de: Ciruga Gstrica Autor: Lic. Mariana Prieto - Lic. Romina Imboden www.nutrinfo.com.ar

Reflexiones finales
El equipo multidisciplinario preparado y dedicado asegura el cuidado integral del paciente. El tratamiento nutricional es de vital importancia durante todas las etapas y no debe descuidarse ya que es fundamental para que el paciente mantenga un buen estado de salud luego de la ciruga. El xito de la prdida de peso requiere un compromiso a largo plazo para asegurar la modificacin en el estilo de vida, que comprende todos los aspectos: dieta, ejercicio y los cambios internos que se traducen en el cuidado de s mismo.

Bibliografa
Clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults NHLBI NAASO 2000 USDA Weight Management Evidence Statements 2005 Dieta Nutricin y Prevencin de ECNT. OMS 2003 Manual de obesidad mrbida. MA Rubio Herrera Ed. Mdica Panamericana Madrid, Espaa, 2006. Enfermedades gastrointestinales y nutricin clnica Alan Buchman MD Ed Mac Graw Hill Interamericana, Mjico, 2007 Ciruga Gstrica Autor: Lic. Mariana Prieto - Lic. Romina Imboden www.nutrinfo.com.ar Medical guideline for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient AACE/TOS/ASMBS Guidelines Endocrine Practice Vol 14 (Supl 1 ) Julio-Agosto 2008 Documento de Consenso sobre ciruga baritrica. Miguel a Rubio, Cndido Martnez, Ovidio Vidal, lvaro Larrad, Jordi Salas Salvad, Joan Pujol, Ismael Diez, Basilio Moreno Miembros del grupo de trabajo sobre ciruga baritrica en representacin de la SEEDO y de la SECO. Rev Espaola de Obesidad 2004;4:223-249 Johnston S, Rodriguez Arisa E, La nutricin y diettica en ciruga baritrica Revista SEEDO Vol 4 N 2 Marzo- Abril 2001.

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