HOSPITAL REGIONAL DE ESPECIALIDADES No. 23 "Dr.

Ignacio Morones Prieto"

T E M A

"UTILIDAD DE LA NIFEDIPINA COMO INHIBIDOR DE LA ACTIVIDAD UTERINA EN EMBARAZOS DE PRETERMINO"

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE: ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA PRESENTA DR. ENRIQUE CAMPOS SANMIGUED ASESOR: DR. MARTIN OMAR RENTERA RODRIGUEZ ; GINECOBSTETRA Y PERINATOLOGO

1020115015

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL R E G I O N A L DE ESPECIALIDADES No. 23 "Dr. Ignacio Morones Prieto

IMSS
T E M A , "UTILIDAD DE LA N I F E D I P I N A C O M O INHIBIDOR DE LA ACTIVIDAD U T E R I N A EN E M B A R A Z O S DE P R E T E R M I N O "

TESIS
Q U E PARA O B T E N E R EL T I T U L O DE ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA P R E S E N T A: DR. E N R I Q U E C A M P O S SANMIGUEL
A S E S O R -

DR. M A R T N OMAR R E N T E R I A R O D R I G U E Z GINECOBSTETRA Y PERINATOLOGO MONTERREY N L DICIEMBRE DE 3 991

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL REGIONAL DE ESPECIALIDADES # 23 "Dr. Ignacio Morones Prieto" "UTILIDAD DE LA NIFEDIPINA GOMO INHIBIDOR DE LA ACTIVIDAD UTERINA EN EMBARAZOS DE PRETERM1NO"

TESIS PARA EL TITULO EN LA ESPECIALIDAD DE GINECOBSTETRICIA Presenta: Dr. Enrique Gan^pos Sanmiguel. (Residente de 3er. grado en Ginecobstetricia) 1 ' < -A a rv ^ Asesor: Dr-Marttn O. Rentsria Rdz (Crnecobstetra y Perinatologo)
1 ' V> .. '

Mty^ N.L. Diciembre de 1991.

FONDO TESIS

DEDICATORIA:

Al dedicar este trabajo es mi

deseo

agradecer

Dios

nuestro llegar

sefor por sus cui dados, si n los cuales no hubi era sido posible al -final en la Resi dencia de Gi necol ogi a y Obstetr i ci a.

' Dedi co este humi 1 de es-fuerzo en pr i mer 1 ugar a mi apoyo incondicional me ha sosteni do si empre en mi

-Fami lia,

cuyo

carrera.

En segundo lugar,

este

trabajo

est

dedicado

los

mdicos muy

gi necobstetras, qui enes durante su di ari o desempeo profesi onal y

Frecuentemente al lado de nuestras pacientes, han tenido la dedicacin de aportar su experi enei a durante mi entrenamiento, y a la ves de

inculcarme que el trabajo clinico bien hecho y con entusi asmo, si empre rendir los mejores -frutos en mi vi da pro-f esi onal.

Muchas gracias a:

Dr. Gnzal o Gonzlez

Zamora

(EMIS-HSJ-ITSEM,Mty

N.L.).

Dr. Juventino Fonseca

Snchez

(HRS 51,HGP

l,San

Buenaventura

y Sal ti 11o,Coahuila)

Dr. Manuel

Montemayor

(HGZ 7,Monclova

Coahuila).

Dr. Oscar A. Espi noza

Cavazos

(HGP i,Saltillo

Coahuila).

Dr . Dar i o Gonzl ez Luna

(HRE # 23,Monterrey,N.L.).

Dr. Jacobo Guajardo

<HRE # 23,Monterrey,N.L.).

Dr. Martn Omar Renteria Rdz.

(HRE #

23,Monterrey).

Fi nal mente permi ti eron, a

qui si era la vez

recordar de mi

todas

1 as

paci entes

que

me el 1 os

i ntervencin

clnica,

obtener en

conocimiento "in vivo", de 1 o que en su tratados y revistas de mi especialidad.

oportunidad

aprend

Sea entonces para el 1 as nuestro esfuerzo, respeto y cari fo.

Atentamente: Dr. Enri que Campos Sanmi guel R-3GQ.

I N D I C E

Resumen

II.-

INTRODUCCION V ANTECEDENTES BeLKXSRAFICOS

* M . - M a T E R I AL

y METODOS

iv.- R esultados

v.-

C onclusiones

vi.-

C uadros, tablas y figuras

12

v i l . - CI TAS B I BL IOORAFI CAS

i?

I.-

RESUMEN

En el 1apso de Mayo a Noviembre de 1991, se

real iz

un

estudio

prospecti vo que i ntenta demostrar la uti1 i dad de la Ni fedipi na como un uteroinhibidor, en 1 o s embarazos de pretrmino con prematuro. amenaza de parto

El estudi o- de

28

de

31

paci entes

que

presentaron

acti vidad

uterina, documentada e n t r e las 24 y 36 semanas

( media: 31.6 semanas ) pared c/20

de gestacin, por medio de un transductor externo aplicada a la abdominal materna. Se administr Nifedipina sublingual 10 mg.

mi utos, con un mx i mo de 40 mgs., para yugular la act i vi dad poster i ormente se admi ni straron 20mgs. c / 6 hrs. mantenimiento del e-fecto inicial hasta que la al ta, admi ni stracin subsecuentes. que fu repeti da en por vi a

uter i na; como de

oral , dada en

paciente su

fu

necesidad

citas

Se

excluyeran como: de

pacientes

en

un

principio

por y

presentar Previ a a la

condi ci ones

Poli hidramni os, medicamentos

Embarazo

gemelar

admi ni stracin Ni fedi pi na.

uteroinhibidores

di ferentes

El anlisis de los

resultados la

obteni dos

nos del

mostr

que

este en un lo

frmaco con si gui supr imir

contractili dad

mi ometr i o

tiempo promedio de 9 4 m i n u t o s y 36 segundos, siendo necesaria, por general, la administracin de la 3a. y la 4a. dosis = 4)$ 1 as modi f icaci ones materna de y parmetros la presin

sub ingual<Bishop como como la la

hemodi nmieos arterial, asi

frecuencia cardiaca

frecuencia cardiaca fetal, no sufrieron cambios significantes;

adems

de presentarse pocos efectos colateral es como: cefalea en 4 paci entes, nusea en 2, rubor en 1 y otra ms con palpi taci ones al inicio admini stracin. Ex i sti eron 2 fracasos en el tratami ento de su por

inicial,

lo que procedimos a uti1 izar otro tipo de medicamentos di ferentes a la Ni fedipi na en estos d o s casos.

.-INTRODUCCION Y ANTECEDENTES En la poca actual, la prematurez considera

BIBLIOGRAFICOS: es causa del S del al 75'/. 9V. de de la los la

morbimortal i dad perinatal. Se

que de

embarazos culminan antes de 1 as 37 semanas

gestacin;

siendo

primera causa de prematurez el desencadenamiento del Trabajo de Pretrmino, que progresa hasta el nacimiento Aunque se conocen al gunos -factores de un -feto

Parto

prematuro. inf ecci osos

pr i nci pal mente

(urosepsis, cervicovaginitis, etc.>, se desconoce el real origen de la activacin del Trabajo de parto pretrmino, al igual que sucede en 1 os embarazos de trmino, como ya es conocido; motivo por 1o cual en no la

ex i sten medidas de prevenci on efecti vas, 1 i teratura mundi al.

como

puede

constar

Sabemos que la contractilidad de

la

fibra

muscular entre

1 isa las

est

condicionada a que exista una adecuada interaccin

fibras

Actina y Miosina de la clula muscular; el evento que desencadena este fenmeno biolgico e s 1 a fosfori 1 acin de 1 as cadenas 1 igeras de

Miosina por la enzima Miosna^inasa que e s activada por la (pptido que acta en presencia del in calcio); la

Calmodullna de

concentracin

calcio debe elevarse dentro de la clula para permitir la contraccin, y esto est en reacion inversa a la aAMP cclico, que es producida a concentracin partir del ATP intracelular por la del

enzima

Adenil-ciclasa, y destruido por las Fosfodiesterasas.

Al tener una idea precisa del fibra de musculo liso, y disponiendo

mecanismo de

de

contraccin que

de

la a

medicamentos

actan la del

di versos ni veles para evi tar1 a, la Tocli si s es actual mente alternativa teraputica para intentar eliminar pretrmi no. la amenaza

ni ca parto

En la hi storia de la Tocli si s, el Etanol por vi a i ntravenosa

fu

1 a pri mera droga uti 1 i zada ; su mecani smo de acci n radi ca en suprimir la 1iberacin de de oxitocina en por el la neurohipf i si s, y reduci r 1 os no los 1 os

receptores

ox i toei na

mi ometrio

antagoni zar1 os eficacia, que

competitivamente. efectos

Aunque se ha documentado su relativa y su toxi ci dad al ta, son

colateral es

mayores

beneficios, por lo que se ha dejado de utilizar como uteroinhibidor.

El Sulfato de Magnesi o es

otro

medi camento

cuyo

mecani smo

de

accin es competir con el in calcio, a un nivel donde la

Calmodulina

participa, evitando la contraccin. Su uso es solo por via parenteral, y aunque es de Indudable utilidad, debe por el riesgo de su toxicidad vigilarse y su administracin depresin

consecuente

cardi orespi ratori a.

Los antagoni stas de 1 as Prostaglandi as,

como

1a

Indometaci na, en el

son otra opcin de toclisis; su mecanismo de accin

consiste

b1oqueo de la entrada de cal ci a la clula, por 1 os canal es

operados

por receptores. Pueden administrarse por vi a oral y rectal, siendo sus posibles efectos colaterales indeseables, cuando alteraci ones posibilidad en de la coagulacin, prematuro enfermedad del la dosis es y alta, la

aci do-ppti ca arterioso

cierre

conducto

fetal,

especialmente si se utiliza posterior a la semana 32 de gestacin.

Los medi camentos Beta-si mpaticomi mti eos son con mucho 1 as drogas ms ampli mente usadas en mecani smo de accin es la por actual i dad un aumento como en uteroi nhi bi dores. la actividad de Su la por

Aden i 1 -ci el asa, el evando los ni ve 1 es de AMP ci el i co y lo tanto la disponibilidad son de 2 ti pos: a) Beta 1:

reduci endo

de calcio intracelular. Los receptores Beta di stri buidos 2: pri nci pal mente en de en corazn, liso

intestino y tejido graso; b) Beta uterino, bronquiolos y Beta-mimti eos vasos

distribuidos Ninguna

msculo 1 os

sanguineos. en la

frmacos

di sponi bles

actualidad

(Orciprenalina, son los

Isoxsuprina, Terbutalina, Ritodrina, Salbutamol, Fenoterol, etc.) selectivos de los receptores Beta 2, de modo que tambin estimulan otros receptores, con 1 os consecuentes efectos

colateral es nivel del y

importantes. Los efectos colaterales mas importantes son a

si stema cardi ovaseular materno, provocando taqui cardi a, hi potensin arri tmi as, esto reaci onado a la dosi s, y en cardi patas 1 os efectos i ndeseables son el caso de ms pac entes

todavi a

pe i grosos. a nivel peligra

Adems, 1 os Beta-mi mti eos provocan hi perglicemi a por accin del pncreas materno 1 iberando Glucagon, esto predi sponer es de especial a una

en la paci ente di abtica, adems de

hipogli cemi a

fetal en caso de que el trabajo de parto pretrmino continua la infusin del frmaco. Otro efecto

culmine observado

mientras es la

hipokalernia transitoria, que en ocasiones puede provocar trastornas de moti 1 i dad i ntesti nal y an de conduccin cardi aca. Se sabe tambin que el uso crnico de los Beta-mimticos est limitado por a su que se

desarrol1 a

desensi bi 1zacin de la clula muscular 1 i sa

accin

<1) (tabla 1).

Siendo de nuestro conocimiento lo anteri or, se

conciuye

que bsica

no y

hay un agente tocolitico ideal, por lo que la investigacin clinica en busca de otras opciones se ha mantenido.

Una de 1 as opci ones farmacolgicas ms

reei entes

dentro

de

la

toclisis, al menos clinicamente, han sido los antagonistas de o bloqueadores de los canal es de calcio. Estos

calcio se

medi canten tos el de

introdujeron inicialmente en la Cardiologa a fin d e tratar Peetori s y la Hi pertensin Arteri al (2), 1 os prototi pos

Angor estas

drogas son el Verapami1 y la Nifedipina.

A nivel de la clula miometrial existen 2

tipos

de

canales

de Es

calcio; uno operado por receptores y otro operado por potenciales. en este segundo ti po de canal es en 1 os cual es actan 1 os del calcio del tipo de la Nifedipina, disminuyendo la

bloqueadores

disponibilidad

del calcio para la contraccin, al limitar su entrada a la clula.

Desde hace 2 dcadas, al menos, se inici la investigacin de la Nifedipina como inhibidor de la contractilidad de la

acerca fibra

muscular 1 i sa en el mi ometri o, pri mero en ani mal es de experi mentacin ; 1uego en preparaci ones de fi bras musculares "in vitro", hi sterectomizadas; y f inai mente, en paci entes no de paci entes como (2).

gestantes resultados en

tratamiento de su dismenorrea, Desde ese ti empo se habla

mostrando utilizado

adecuados la

Nifedipina

mujeres sin

embarazadas para el control de las crisis

hipertensivas

agudas,

embargo, no fu hasta 1 a dcada pasada que se inici la de probar1 a como un agente tocollti co en 1 os

i nvesti gacin embarazos de de

pretrmino, aprecindose que disminuye la frecuencia y la amplitud

1 as contracciones uterias de manera inversamente concentracin en la sangre (6).

proporcional

su

A consecuenci a de di chas investi gaci ones, se ha conocimiento de la f armacoci nti c a y la

avanzado

en de

el la

f armaco-dinmi a

Ni f edi pi na en la pac i ente gestante y no gestante. Su absorcin por va oral y sub i ngual es ex el ente <907.) , f i jndose a protei as vi a plasmti ca se 20 de

en el 9 0 V.; su efecto i ni ci al al admi ni strarse por obtiene a los 3-10 minutos y por la va oral

sub i ngual de media los es

alrededor

minutos; su mxima accin es a los 4 0 minutos y su vida

2 - 4 horas, por cualqui era de 1 as 2 vi as admini stradas. Ti ene un efecto inotrpico negativo, inhibe la conduccin atrio-ventricular y vasodilatacin coronaria y perifrica (3); esto se provoca en

traduce

taquicardia moderada; disminucin de la 1 a cual se inicia a 1 os 10 mi utos y

presin arterial perdura hasta

diastlica, por 3 horas,

mantenindose estable a diferencia

de 1 os Beta-mimtieos que provocan (4).

mayor hipotensin al aumentar la dosis

La concentracin en sangre al utilizar 20 mg. por via oral cada 6 horas fu de 7.2 5.5 ng/ml. en estudi os por prospecti vos e (837.) <5). Su

metaboli smo ocurre a ni vel hepti co

ox i dacin

hi drox i 1 acin, y b) Lentos el

ex i st i endo 2 tipos de metabol i z ador es: a) Rpi dos

(17%) . La excreci n es a ni vel renal en el 85"/. y fecal 90"/. de la droga se excreta a las 24 horas.

en el

15'/.;

Los estudi os el1ni eos ex i stentes muestran que muy til en inhibir la contractilidad uterina, (7,9), asi

la

Nifedipina inducida la

es por

tanto como en

oxitocina, como por las prostaglandias

inducida

por la ergonovina, tanto en teros no gestantes, como de pretrmino, trmino y en pureperio estudios comparativos con medicamentos mejor efecto uteroinhibidor colateral que estos frmacos de la (7,8). Se han

gestaciones a cabo

1 levado

Beta-mimtieos, y con

encontrndose menor efecto

Nifedipina

(3,4).

Se han documentado niveles de Nifedipina en muestras de sangre de cordn umbilical medi ante estudos al momento del nacimiento de flujo Dopp1er, (5), pero se ha la ausenci a de demostrado camb i os

hemodinmicos significativos a nivel

de

circulacin niveles,

uterina, durante el

vasos uso

umbilicales y circulacin fetal a diversos clnico de la misma <3,11).

Las anteriores caractersticas hacen considerar a la Nifedipina y a los dems antagonistas del calcio, como una tocollticos, y una opcin promisoria para el Amenaza de Trabajo de Parto PretArmino. tercera adecuado generacin manejo de de la

I l l - MATERIAL V METODOS

En el Departamento

de

Embarazo

de

Alto

Riesgo

del

Hospital Pri eto" estudio de de la la

Regional de Especi al i dades No. 23, IMSS, "Dr. Ignacio Morones de Monterrey, N.L. de Mayo a Noviembre de 1991, se realiz un prospectivo y analtico que intent determinar en la el utilidad manejo

Nifedipina como un medicamento uteroinhibidor, amenaza de parto pretrmino.

Se consideraron a mujeres embarazadas entre las 2 0 y 36 confirmadas por ecosonografia (Toshiba Salt-20, transductor

semanas, lineal 3.5 los 1),

Mhz.) , sin factores de riesgo perinatal para un parto cuales fueron considerados como factores de exclusin y que presentaron cuando menos 1 contracci on uterina asi conf irmados abdominal materna que se registraba por un transductor externo

prematuro, (cuadro No. en 10 a a

mi utos, la la pared vez

api i cada

(Cardiotocgrafo Hewlett-Pakard 8030 A), la frecuencia cardiaca como fetal; sus se

determinaron vi tal es, al

parmetros hemodinmieos en la madre,

si gnos del el

iniciar y previos a la administracin de cada dosis

medicamento; Indice de de

tambin se real iz un tacto obsttri co para determinar Bi shop en el crvix; f i si ologi ca 500 mi. se en administr un 1apso una de 1 carga hora, rpi da y de

solucin la de 40

persi sti r 10 mg. de

contracti1 i dad uteri na se daba una

dosi s

subingual

de

i>lifedipina, la cual se repeta cada 20 minutos, con un mg., veri fi cando 1a desaparicin de 1 as el

mximo

contracci ones tiempo y

medi ante 1 as dosi s de

monitoreo cardi otacogrfi co y

determi nando

necesari as para tal efecto. Se consi gnaron 1 os efectos colateral es las pacientes, y se dieron dosis de mantenimiento d e 20 mg. cada 6 horas, hasta el momento del alta del hospi tal. va

oral

Se

val or

la en

presenci a forma

de

posi bles y por

factores 1aboratori o un

i nfecci osos (Bi ometri a por de

desencadenantes,

clnica

hemtica y Exmen general

de orina.>. Se real iz indic el

seguimiento a dosis

consulta en forma ambulatoria, y se

frmaco

manteni miento si volva a presentar actividad los embarazos hasta la resolucin de los

uterina; mismos y

se se

vigilaron obtubo la de

informacin de sus resultados perinatales sin intervenir en la va resolucin de l a gestacin.

Todas la pacientes fueron informadas previamente de la naturaleza del estudio y sus posibles riesgos; obteniendose en cada caso su

consenti miento pleno para i ngresar al grupo de trabajo.

IV

QCQULTADOQ

Se consiAeraron 31 pacientes, en -forma inicial, de las cuales excluyeron 3 por: 1) Embarazo de 23 semanas y Polihidramios, 35.4 semanas

se 2) con

Embarazo gemelar de 31.6 semanas, y 3) Embarazo de uti1 i zacin de

orciprenalina endovenosa en una previ a hospital i sacin de eran

reci ente; el grupo de 2 8 paci entes restantes mostraron un promedi o edad de 26 afios .(rango: 17 a 43 afios) , la mayoria de las nulparas o primparas cuales

<61.54 ' / . ) (Cuadro No. 2) y con antecedentes de 2 (7.69 ' / . ) . La edad de a 35.4 semanas) gestacin (Cuadro la mitad No. de media 3), las y

o + abortos en solo 2 pacientes fue de 31.6 semanas (rango: 23.5

correaci onando adecuadamente

por

ecosonografi a;

paci entes presentaban datos clni eos y de 1aboratori o de urosepsi s, todas mostraron cuando menos una contraccin en en un 10 lapso

minutos, de 20

observndose un promedio de 5.38 minutos

contracciones

(rango: 3 a 14 contracciones/ 20 minutos). El ndice de Bishop dosis la

promedi 4 (Cuadro No. 4), y la mayoria necesitaron entre 3 y 4 de Ni fedipina sub ingual (media: 3.46) para desaparecer

contracti 1 i dad uterina, requiriendo de un ti empo medi o de 96 minutos y 36 segundos para permitir tal efecto presentamos 2 fracasos para controlar se redujo en forma moderada, por (rango: 40 minutos/240 minutos); aunque manejos trabajo dos

la actividad miometrial, 1o que se uti1 izaron el

endovenosos con otros uteroinhibidores, logrando suprimir de parto pretrmino casos. (35.3 y 34.3 semanas de gestacin) en

estos

Los

si gnos

vi tal es,

durante

el

manejo una

con

Nifedipina, de

no la 30 11.3 los al

mostraron cambios significativos, existiendo

disminucin

presi n arteri al di astli ca promedi o de 13 mm. de Hg. mm. de Hg.> y una elevacin de frecuencia (rango: 0 a cardiaca 20

(rango : 0 a materna de

latidos por minuto en promedio

latidos/miuto); (25 ' / . ) , siendo

efectos colaterales se presentaron en 7 pacientes cefalea 1eve lo ms frecuente

(14* 28 X); nusea en 2 paci entes, una de y la ltima se quej de rubor

las cuales refiri adems palpitaciones; facial moderado.

La cantidad de dosis de

Nifedipina

por

va

oral,

durante (rango: 5 una (7.69

el a

mantenimiento intrahospitalario, fu de 10 dosis promedio

21 dosis); se mostr recurrencia de la actividad uterina de ocasin en 6 de las pacientes (23.7 ' / . ) y en solo 2 pacientes las recurrencias se

sola V.)

se repiti por segunda ocasin. Todas exitosamente con Nifedipina oral.

trataron

En cuanto a 1 os gestacional

resultados

peri natal es, semanas antes

se

apreci (rango: trmino,

una a

edad 42 con 3,250

media de nacimiento de 39.1

36.3 pero

semanas), presentndose 3 nacimientos

del

pesos y calificaciones de Apgar normales

(36.3= 2,920 gr; 36.4 por la

gr.; y 36.4= 2,950 gr.), siendo los 3 calificados peditrica como prematuros.

valoracin

La

frecuencia fu

cardiaca

fetal

intrauterina, el

cabe en

la

pena ningn

mencionarlo, no

modificada

durante

tratamiento

parmetro del regi stro cardi otocogrfi co normal. La vi a de del embarazo es como se demuestra en la figura No. nacer fluctuaron entre los 2,850 gr. y 4,150 gr. sin mostrar calificaciones de Apgar bajos; defecto del tubo neural bajo por ecografia. solo 2. Los

resolucitn pesos al

(medias un feto

3,306

gr.), un

mostr

(mielomeningocele lumbar),

no

detectado

Los 2 fetos, en cuyos embarazos no fu posible tener una adecuada respuesta para el tratamiento con Nifedipina, culminaron mayor a 1 as 37 semanas de gestacin y en ambos casos a se una edad

uti 1 izaron culminando

varios tratamientos intrahospitalarios con otros frmacos, en recien naci dos de trmino sin complicaciones aparentes.

V-

CONCLUSIONES

EX presente estudio nos h mostrado varios

aspectos que

son

de bajo

importancia considerar al enfrentarnos a una paciente etiquetada el diagnstico de un Embarazo Pretrmino que y con amenaza ser muy que de

Parto al una que (nos

Prematuro; lo pr i mero, e s real i zar el Dx. de

sefSal ar

debemos

cautos ex i ste y

acti vidad

uterina,

recordando de la

poblacin de riesgo para esta complicacin

gestacin, sntoma

sabemos de antemano que no todas las pacientes eon s t e atrevemos a pensar que m s contractilidad uterina de un cincuenta que por

ciento)

presentan un de con es

real;

confirmamos

podemos este

utilizar fenmeno y

medicanterito como la Nifedipina para contractilidad, con seguridad para el

contrarrestar binomio

materno-fetal, plazo;

adecuados resultados perinatales a corto y

largo

tambin

ti1 en 1 os tratami entos ambulatori os y con efectos colaterales no tan infrecuentes, pero menos importantes que 1 os conocidos para los

medicamentos utilizados convencionalmente; y algo que para nosotros en parti cular fu de mucha uti 1 i dad, es contar con una alternati va ms de tratamiento seguro en aras de evitar a un feto las posibles

complicaciones de enfrentarse a la

prematurez, considerando ademas lo sociedad,

que representa en recursos humanos y econmicos para nuestra esta condicin clnica fetal.

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