XXV Encontro Nac. de Eng.

de Produo Porto Alegre, RS, Brasil, 29 out a 01 de nov de 2005

Proposta de mtodo para identificao de tipos de erros humanos

Marcelo F. Costella (UFRGS e Unochapec) costella@nostracasa.com.br Tarcsio A. Saurin (UFRGS) saurin@ufrgs.br

Resumo Este artigo apresenta a proposta de um mtodo de identificao de tipos de erros humanos. O mtodo foi elaborado com base em uma reviso da literatura na rea de ergonomia cognitiva, em particular no que diz respeito s classificaes de tipos de erros humanos. A operacionalizao do mtodo discutida passo a passo a partir de casos reais de acidentes investigados em uma empresa de implementos agrcolas do Rio Grande do Sul. Os principais resultados desmistificam a simples culpabilidade e falta de ateno dos acidentados, a qual tinha sido atribuda como causa a 50% dos acidentes investigados. Alm disso, os resultados indicaram alta incidncia de acidentes graves quando os funcionrios enfrentaram situaes novas ou imprevistas. Palavras chave: erro humano; ergonomia cognitiva; causas de acidentes. 1. Introduo Apesar da participao humana como fator causal em acidentes de trabalho vir sendo investigada desde o incio da ergonomia como rea formal do conhecimento, pode-se afirmar que o erro humano no uma concluso, mas sim um ponto inicial de investigao (CHRISTOFFERSEN E WOODS , 1999). Erro humano pode ser definido como a falha das aes planejadas para atingir determinado objetivo desejado, sem a interveno de algum evento inesperado. A meno ao inesperado importante, pois exclui a sorte. Por exemplo, se voc est jogando golfe, d uma tacada e a bola vai diretamente ao buraco, o objetivo foi atingido e no houve erro. De outro lado, se ao dar a tacada, a bola bater em uma rvore e depois cair no buraco, o objetivo foi atingido, mas a tacada, ainda assim, foi errada. A bola caiu no buraco apenas por uma questo de sorte (REASON, 1997). A classificao mais conhecida dos erros humanos, proposta por Rasmussen (1982), associa os mesmos a diferentes nveis de desempenho cognitivo. Rasmussen (1982) estabelece trs nveis de desempenho: - Nvel da habilidade (skill-based - SB): conduo de tarefas rotineiras de modo automtico. Este o modo em que as pessoas costumam trabalhar na maior parte do tempo; - Nvel das regras (rule-based - RB): aplicao de rotinas memorizadas ou escritas de modo consciente, com o propsito de verificar se a soluo ou no adequada; - Nvel do conhecimento (knowledge-based - KB): um nvel em que as pessoas entram relutantemente, s em ltimo caso, em situaes novas, nas quais no se aplicam nem a rotina, nem as regras.

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Dentre as caractersticas e diferenas destes nveis de desempenho (Figura 1), cabe salientar que no nvel da habilidade, os erros, geralmente, precedem a deteco dos problemas, enquanto no nvel das regras e do conhecimento, os erros ocorrem aps ou durante a deteco do problema.
SITUAO Consciente Rotina Treinado para problemas Problemas complexos Baseado no conhecimento MODOS DE CONTROLE Misto Automtico Baseado nas aptides Baseado nas regras

Figura 1 Localizao dos 3 nveis de desempenho em relao ao modo dominante de controle cognitivo da atividade e a natureza da situao (REASON, 1997)

No nvel da habilidade, as tarefas so rotineiras, o nvel de concentrao baixo e os erros so de fcil deteco, j que a execuo da tarefa em si feita de modo automtico e inconsciente. J no nvel das regras e no nvel do conhecimento, a atividade basicamente a resoluo de problemas, os quais costumam ser de difcil deteco e soluo. Contudo, no nvel das regras os problemas so processados automaticamente atravs das regras armazenadas no decorrer da vida profissional, enquanto que os problemas tratados no nvel do conhecimento costumam ser novos e so tratados de modo extremamente consciente (REASON, 1990). Os tipos de erros podem ser classificados dentro de cada um desses trs nveis de desempenho. No nvel da habilidade, os erros podem ser classificados em deslizes de ateno ou lapsos de memria. Os deslizes se referem a falhas de ateno e percepo em aes observveis, enquanto os lapsos so eventos internos geralmente envolvendo falhas de memria (REASON, 1990). No nvel das regras, Reason (1997) apresenta uma classificao que relaciona o resultado do desempenho com o tipo de regra utilizado (Tabela 1). Contudo, h uma importante situao no contemplada na Tabela 1; a incorreta, porm bem sucedida, violao de boas regras.
Resultado positivo Resultado negativo Boas regras Obedincia correta Violao (misvention) Ms regras Violao correta Conformidade infeliz (mispliance) Sem regras Improvisao correta Erro no nvel do conhecimento

Tabela 1 As variaes de desempenho no nvel das regras (REASON, 1997)

O sucesso individual de reduzir o tempo de ciclo por ter deliberadamente ignorado uma regra projetada para maximizar a segurana constitui uma violao recompensada psicologicamente (REASON et. al, 1998). Este tipo de violao ocorreu em uma grfica, na qual, no intuito de agilizar a produo, os funcionrios retiraram uma porta em que havia um sensor cuja funo era parar o funcionamento da cortadora de papel para no haver riscos s mos dos

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funcionrios. Assim, essa porta foi deixada aberta para que eles pudessem observar a mquina em funcionamento e retirar rapidamente o papel, caso houvesse sobrecarga na mquina, sem a necessidade de deslig-la, o que demandaria mais tempo (POLET et. al, 2003). Uma pergunta comum para caracterizar o desempenho no nvel das regras se o procedimento ou regra estava disponvel. Embora qualquer atividade tenha um potencial de risco, no necessariamente possvel e muitas vezes nem desejvel, estabelecer regras para cobrir todos os aspectos da produo e segurana. Portanto, impossvel antecipar todas as combinaes de perigos e seus respectivos cenrios, de modo que sempre haver situaes com ms regras ou at mesmo sem regras (REASON et. al, 1998). Isso no significa que a organizao dever deixar de formular os procedimentos de segurana, pois estes so fundamentais para o estabelecimento de consenso acerca do funcionamento bsico da gesto de segurana e sade. Outra caracterstica dos procedimentos de segurana que os mesmos, normalmente, probem aes que tenham implicado em recentes incidentes, sejam quase-acidentes ou acidentes. Contudo, ao longo do tempo, essas adies vo se tornando restritivas, podendo reduzindo as aes permitidas para um nvel menor do que o necessrio para executar a tarefa. Assim, muitas violaes so geradas pela super-especificao. Entretanto, particularmente no caso de sistemas complexos (por exemplo, usinas nucleares), tem sido observado que h rara recorrncia de acidentes e assim, rapidamente, os trabalhadores notam que as violaes isoladas no costumam levar a acidentes idnticos aos j ocorridos e no resultam em penalidade (REASON, 1990). Neste contexto, este artigo apresenta uma ferramenta para identificao de tipos de erros humanos, com vistas a contribuir na anlise causal de qualquer situao de falta de segurana, no necessariamente apenas nos acidentes. A ferramenta busca, inicialmente, definir se houve ou no erro do acidentado, sem inteno de atribuio de culpa. Caso tenha havido erro do acidentado, busca-se classificar o tipo de erro que ocorreu. Essa anlise pode auxiliar na definio das medidas preventivas para reduzir a probabilidade de erro, considerando tanto o projeto do sistema de trabalho quanto as melhorias na capacitao do trabalhador. 2. Mtodo de pesquisa O desenvolvimento do mtodo para identificao de tipos de erros humanos foi realizado inicialmente com base em uma reviso bibliogrfica na rea de ergonomia cognitiva, especialmente os trabalhos de Rasmussen (1997), Reason (1990, 1997 e 1998) e Dekker (2002). A verso inicial do mtodo foi testada e aperfeioada em um estudo piloto em uma fabricante de mquinas agrcolas no Rio Grande do Sul. Na conduo do estudo, partiu-se de um total de 125 acidentes para anlise, os quais correspondiam aos acidentes que haviam sido investigados e estavam consolidados (documentados em meio fsico com a assinatura dos envolvidos) no ano fiscal de 2004. A empresa possua um formulrio padro no qual todos os acidentes eram registrados, contendo uma descrio sucinta do evento e informaes complementares, tais como setor e dia da ocorrncia. Esse documento tambm continha uma anlise de causas, as quais eram subdivididas em fatores comportamentais e tcnicos, alm da definio de quem era a responsabilidade do acidente. Em 50% dos acidentes as concluses indicavam falta de ateno do acidentado e declaravam que o responsvel pelo acidente era o prprio acidentado. Uma vez que as descries muitas vezes eram confusas ou com muitas lacunas de informao, foi necessrio que o pesquisador realizasse reunies com os tcnicos de segurana para esclarecer os eventos. Entretanto, mesmo assim, dos 125 acidentes inicialmente considerados

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para anlise, s foi possvel aplicar o mtodo em 36 deles por uma questo de confiabilidade na reconstituio dos acidentes. Esses acidentes estavam divididos na seguinte proporo: 47% de pequeno ferimento (primeiros socorros o acidentado atendido e retorna imediatamente ao trabalho), 19% de acidentes sem afastamento (afastamento inferior a um dia de trabalho o acidentado atendido e somente retorna no outro dia de trabalho), 17% de dano propriedade (somente danos materiais) e 17% de acidentes com afastamento (afastamento superior a um dia inteiro de trabalho). Naqueles acidentes nos quais, aps as reunies com membros do setor de segurana, ainda havia dvidas a serem sanadas, o pesquisador visitou o local da fbrica onde os eventos ocorreram e tentou reconstituir o acidente com auxlio dos trabalhadores e tcnicos. Alm do fato de que o pesquisador no era familiarizado com a indstria em questo, outra dificuldade para a compreenso dos acidentes foi o relativo longo tempo decorrido desde a sua ocorrncia. Nesse estudo, tambm foram identificadas, tendo como base um check-list de causas razes elaborado pelo pesquisador, as causas razes que contriburam para a ocorrncia do acidente. Causa raiz a causa mais bsica que pode ser razoavelmente identificada e controlada pela gerncia (HSE, 2001). Embora as causas razes tenham sido divididas em causas pessoais e causas ambientais/gerenciais, importante ressaltar que nunca a falha ser puramente ambiental/gerencial ou pessoal e sim, um misto com predominncia de uma das grandes categorias. 3. Mtodo para identificao de tipos de erros humanos Alm de permitir a identificao dos tipos de erro humano, o mtodo permite tambm verificar se houve ou no erro dos trabalhadores no evento. Vale enfatizar que o mtodo no tem como foco a identificao de possveis responsveis pelos eventos, embora possa contribuir para tal avaliao, caso seja interesse da empresa. Na realidade, o mtodo permite uma compreenso mais aprofundada acerca da natureza da participao humana no acidente, em particular acerca dos mecanismos cognitivos envolvidos na sua ocorrncia, os quais normalmente vo muito alm da simples falta de ateno dos funcionrios, causa apontada por muitas empresas em seus relatrios. A estrutura do mtodo constitui-se de um fluxograma (Figura 2) com uma srie de perguntas, sendo a mesma apresentada nesse artigo de acordo com a ordem dos questionamentos. Optouse por no apresentar o mtodo por meio da aplicao de um ou dois eventos do comeo ao fim, visto que no seriam contempladas todas as ramificaes do fluxograma. O fluxograma inicia com a questo 1: a tarefa tinha procedimento e ou treinamento? Caso no haja procedimento e ou treinamento, no houve erro do acidentado, pois o mesmo no possua parmetros mnimos de referncia para realizar a atividade. Por outro lado, na maioria das vezes existe um procedimento e ou treinamento. Nesse estudo concluiu-se, a partir das informaes existentes nos formulrios de investigao de acidentes, que em 95% dos casos analisados os funcionrios haviam sido treinados a partir de um procedimento escrito ou possuam conhecimento tcito das atividades rotineiras. O prximo passo definir a real aplicabilidade do procedimento atravs da pergunta 2 : o procedimento e ou treinamento era adequado/aplicvel? Caso a resposta seja negativa e esse mau procedimento tenha sido seguido e houve o acidente, no houve erro do acidentado. Essa situao, segundo Reason (1990), pode ser denominada conformidade infeliz (mispliance). Um exemplo dessa situao ocorreu em um acidente no qual o funcionrio sentiu dores lombares ao retirar manualmente a lateral da cabine do trator do dispositivo onde a mesma estava estocada. Aps esse acidente, determinou-se a utilizao de uma talha para realizao
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desse servio, porm no momento em que ocorreu o evento, o funcionrio estava seguindo o procedimento, o qual no levava em conta requisitos ergonmicos de manuseio de cargas pesadas. A pergunta 3 se o procedimento e ou treinamento foi seguido? fundamental, pois divide a rvore de deciso em dois caminhos distintos. Caso o procedimento e ou treinamento no tenha sido seguido, pode ter sido uma violao ou um lapso de memria. J se foi seguido, pode ter ocorrido um deslize ou um erro no nvel do conhecimento. Em ambos os caminhos, tambm possvel no ter havido erro do acidentado.
INCIO

No houve erro do acidentado

NO 1

A tarefa tinha procedimento e ou treinamento? SIM

No houve erro do acidentado

NO

O procedimento e ou treinamento era adequado/aplicvel? SIM

O procedimento e ou treinamento foi seguido? SIM

NO

Outro funcionrio faria o mesmo? (teste de substituio) NO

SIM

No houve erro do acidentado

No houve erro do acidentado

NO 4

Houve falha do funcionrio acidentado? SIM

O erro foi intencional? 7 SIM

NO

Lapso de memria (SB)

Deslize (SB)

NO 5

Era uma situao nova ou imprevista? SIM

O erro foi cometido pelo prprio acidentado? SIM

NO

Violao de outro trabalhador (RB)

Erro no nvel do conhecimento (KB)

Violao do acidentado (RB)

Figura 2 Mtodo para identificao de tipos de erros humanos

No caso do procedimento e ou treinamento serem adequados e terem sido seguidos, existe ainda a possibilidade de ter acontecido algum problema que no advenha de uma falha do funcionrio, por isso a pergunta 4: houve falha do funcionrio acidentado? Como exemplo, houve o caso de um funcionrio atingido na cabea pelo tubo descarregador do tanque graneleiro devido ao rompimento da cinta de sustentao. Nesse caso, a falha pode ter ocorrido no processo de compras da empresa, o qual no considerou requisitos de segurana na especificao de materiais. Outra situao similar ocorreu quando o funcionrio foi estacionar o trator prximo a um aude e ao tentar frear, os freios no brecaram o suficiente e o trator caiu no aude, porm sem ocasionar ferimentos ao funcionrio. Foi constatado que o trator apresentava problemas anteriores de freio, os quais no haviam sido comunicados ao motorista. Sendo assim, no houve erro do acidentado. Caso tenha havido falha do acidentado, cabe analisar se o erro aconteceu no contexto de uma situao nova ou imprevista. Sendo uma situao rotineira no nvel da habilidade (SB), o erro pode ser classificado como um deslize. Caso realmente seja uma situao nova e imprevista, configura-se um erro no nvel do conhecimento (KB).

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No estudo de caso, constatou-se que um deslize ocorreu quando o funcionrio, ao tentar soltar uma pea que estava soldada de maneira incorreta, errou a batida da talhadeira vindo a acertar a sua mo direita. Uma vez que essa era uma tarefa rotineira deste funcionrio, ele apenas errou a execuo da tarefa, configurando um deslize. Outro exemplo de deslize foi o do funcionrio que ao dar r com o rebocador, no girou o volante o suficiente e enroscou a parte traseira do rebocador nas prateleiras do almoxarifado, vindo a riscar a pintura. Nesse caso a tarefa tambm era rotineira, porm o operador estava manobrando em um local apertado e esse layout inadequado acabou contribuindo para a ocorrncia do acidente. De outro lado, um erro no nvel do conhecimento ocorreu quando um funcionrio prensou o dedo contra o manipulador de pneus no momento que devolvia um pneu que estava incorreto na linha de montagem, ou seja, o pneu no era o adequado para o modelo de colheitadeira que estava sendo produzida. Essa tarefa nunca havia sido feita, visto que o habitual era pegar o pneu do suporte e colocar na colheitadeira e no o contrrio; tirar da colheitadeira e colocar no suporte. Ao fazer essa tarefa, o funcionrio calculou mal a distncia e soltou o pneu antes do que deveria e este, bateu no suporte e prensou seu dedo. Na outra vertente de erros, quando o procedimento e ou treinamento no seguido, importante realizar, na pergunta 6, o teste de substituio (REASON, 1997), que consiste em avaliar subjetivamente se outro funcionrio tomaria a mesma atitude na mesma situao. Caso isso ocorra, h indcios de que o erro foi fortemente induzido por problemas existentes no sistema produtivo, resultando em um acidente em que no houve erro do acidentado. No foi encontrado nenhum exemplo desse tipo no estudo piloto. Caso o teste de substituio seja negativo, podem ocorrer duas situaes: o funcionrio pode ter esquecido como deveria executar a tarefa ou pode deliberadamente no ter executado passos da tarefa. Deste modo, a questo se o erro foi intencional ou no. Esta , sem dvida, a pergunta mais difcil de ser respondida, uma vez que pode envolver a culpabilidade do funcionrio. Essa pergunta no deve ser feita diretamente ao funcionrio, devendo-se procurar indcios que levem a concluso da intencionalidade ou no. Caso se observe que o erro no foi intencional, ento houve um lapso de memria, no qual, pelos mais diversos motivos (por exemplo, cansao), o funcionrio no lembrou como fazer determinada tarefa. No houve registro desse tipo de erro no estudo piloto. Em todas as investigaes feitas, em momento algum, surgiu a expresso me esqueci ou no lembrei, as quais poderiam caracterizar um lapso de memria. Uma caracterstica fundamental do lapso de memria de que o acidentado no tenha seguido o procedimento e ou treinamento de maneira no intencional, diferente do deslize (tambm no nvel da habilidade) que ocorre quando o funcionrio falha na execuo de uma tarefa corriqueira. Por exemplo, se o funcionrio se acidenta em uma plataforma a mais de 2m de altura por estar sem cinto de segurana, pode ter esquecido de colocar ou pode ter sido intencional (violao). J se ele estivesse com o cinto preso de maneira incorreta, estava seguindo o procedimento, mas errou a execuo da tarefa, configurando-se um deslize. No caso do erro ter sido intencional, deve ser verificado se o mesmo foi cometido pelo prprio acidentado ou por outro trabalhador. No estudo de caso, detectou-se uma violao na qual um funcionrio acessou uma viradeira pela lateral para retirar uma pea, sendo que a mquina possui um sistema de segurana com infra-vermelho apenas na parte dianteira. O mecanismo da viradeira retornou posio original vindo a prensar o dedo polegar do trabalhador. Durante a investigao desse acidente, averiguou-se que o funcionrio estava ciente de que tinha executado a tarefa de maneira inadequada, porm alegou que era mais fcil tirar a pea pela lateral da mquina. importante ressaltar que no est se discutindo o

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grau de culpabilidade do funcionrio, o qual varivel conforme as circunstncias do acidente (REASON, 1997). Em outro acidente, um funcionrio empilhou chapas de ao de maneira inadequada e as liberou para o transporte. Contudo, quando o operador da empilhadeira levantou-as, estas caram prximas a ele e, por sorte, no o atingiram, o que poderia ter causado um acidente fatal. Nesse caso, a violao foi de outro trabalhador e no do prprio envolvido no acidente. 4. Principais resultados Os resultados obtidos aps a utilizao do mtodo de identificao de tipos de erros humanos so apresentados na Tabela 2.
Deslizes No houve erro do acidentado Erro KB Violao Prpria Violao de outro trabalhador Lapsos de memria 42% 30% 11% 11% 6% 0%

Tabela 2 Resultados da distribuio de tipos de erros humanos

Em relao aos deslizes, estes ocorreram principalmente nas categorias de pequeno ferimento e dano propriedade. As causas razes foram a operao inadequada ou imprudente de ferramentas e ou equipamentos (45% das causas razes de todos os deslizes) e as falhas no layout (20%). Tipicamente, os deslizes identificados envolveram acidentes com danos materiais por bater ou raspar a empilhadeira nas prateleiras dos almoxarifados e estoques situados em locais estreitos, mas de passagem diria e habitual dos operadores de empilhadeira. Tambm se destacaram os acidentes no manuseio de ferramentas manuais como martelos e talhadeiras. importante destacar que 60% dos deslizes ocorreram principalmente por causas pessoais (Tabela 3), corroborando o fato de que os deslizes normalmente envolvem falhas pessoais nas tarefas habituais do operrio. Entretanto, pode ter havido predominncia de fatores ambientais/gerenciais, como, por exemplo, a falta de espao, como comentado anteriormente.
Deslizes No houve erro do acidentado Violao Prpria e de outro trabalhador Erro KB Causas pessoais 60% 5% 50% 33% Causas ambientais/gerenciais 40% 95% 50% 67%

Tabela 3 Resultados da distribuio de tipos de erros humanos em relao s causas razes

As situaes em que no houve erro do acidentado (30%) distriburam-se de modo uniforme entre os acidentes sem afastamento e nos pequenos ferimentos. Esses acidentes ocorreram, quase que na totalidade, por causas ambientais/gerenciais (Tabela 3). Embora as causas razes dos acidentes em que no houve erro do acidentado fossem as mais diversas possveis, 30% delas foram classificadas como falhas de fornecedor, especialmente cintas de suporte de peas mal dimensionadas e na existncia de produtos qumicos em peas que causaram reao nos funcionrios, mesmo com a utilizao de luvas adequadas. As violaes (17%), sejam prprias ou de outro trabalhador, ocorreram de forma distribuda entre todos os tipos de acidentes e tiveram a particularidade de serem causadas igualmente por causas pessoais e ambientais/gerenciais (Tabela 3), principalmente na estocagem e transporte de materiais. Cabe salientar que a anlise das violaes foi prejudicada pela no existncia procedimentos escritos de segurana na rea de movimentao e armazenamento de materiais,
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de modo que toda anlise foi baseada nos treinamentos oferecidos aos operadores de empilhadeira e almoxarifes. Finalmente, os erros no nvel do conhecimento (11%) ocorreram nos acidentes mais graves (com e sem afastamento) e ocasionados, principalmente, por causas ambientais/gerenciais (67%). Estes acidentes foram os mais complexos analisados e suas causas sempre estiveram, de alguma forma, relacionadas a perigos no identificados provenientes de uma situao nova ou imprevista que acabava exigindo do funcionrio uma capacidade, conhecimento ou experincia que ele no possua. 5. Consideraes finais A classificao e anlise do tipo de erro humano uma ferramenta que pode auxiliar a empresa a compreender melhor as causas dos acidentes e situaes de falta de segurana em geral. Em particular, o mtodo proposto ajuda a esclarecer a participao dos trabalhadores no evento, indo alm da simples culpabilidade e falta de ateno, a qual tinha sido atribuda como causa a 50% dos acidentes investigados no estudo piloto. Aps a aplicao do mtodo observou-se que apenas 60% dos acidentes classificados como deslizes tinha como causa principal o desvio de ateno dos funcionrios, correspondendo a menos de 25% do total de acidentes. Na medida em que os mecanismos cognitivos envolvidos nos incidentes so identificados, torna-se mais fcil o direcionamento de aes preventivas. Por exemplo, na empresa estudada, a alta incidncia de deslizes apontou para a necessidade de um estudo ergonmico mais aprofundado das tarefas de manuseio de ferramentas. Similarmente, a alta incidncia de acidentes graves no nvel do conhecimento (KB) indica que so necessrios maiores investimentos na capacitao dos trabalhadores, assim como as anlises de risco podem ser aperfeioadas, incluindo anlise de modos e efeitos de falha. Alm disso, importante ressaltar a necessidade da empresa orientar os funcionrios na deteco de situaes novas ou imprevistas. Ao defrontarem-se com tais situaes, os funcionrios no devem tomar medidas apressadas, tendo autonomia para paralisar a tarefa e buscar ajuda do supervisor e dos tcnicos de segurana. Referncias
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