Análisis Del Éxito en La Lucha Contra La Desnutrición Español - Ingles

ANLISIS DEL XITO EN LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIN EN EL PERU
ESTUDIO DE CASO PREPARADO PARA CARE
Lima, Per Junio, 2011 Investigacin realizada por: Andrs Meja Acosta Investigador del Institute of Development Studies Coordinacin tcnica de CARE Per Programa de Nutricin y Seguridad Alimentaria Walter Vilchez, Coordinador Paul Lucich, Asesor de Monitoreo y Evaluacin Gabriela Ayzanoa, Asesora Nacional de Comunicaciones Fotografas Archivo CARE Foto cartula: Archivo de CARE/Walter Silvera Traduccin Patricias Ramos Herrada Diseo e Impresin Publimagen ABC sac Calle Collasuyo 125, Lima 28 Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2011-08136 ISBN: 978-9972-227-47-9
CARE Per Av. Santa Cruz 659 Lima 11 - Per Telf (511) 417 1100 Fax (511) 433 4753 postmaster@care.org.pe
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El contenido de la presente publicacin es de responsabilidad del autor y no necesariamente refleja el punto de vista de las instituciones involucradas en el estudio.
El presente informe ha recibido los valiosos comentarios y aportes de Lawrence Haddad, Director del Institute of Development Studies. Linnet Taylor facilit valiosa asistencia en la investigacin. El autor desea dar las gracias por la ayuda que le brind el personal de CARE, especialmente Jay Goulden, Carlos Rojas, Walter Vilchez y Fiorella Oneeglio sin quienes este documento no habra sido posible. Todas las omisiones y errores son responsabilidad del autor.
ANLISIS DEL XITO EN LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIN EN EL PER
NDICE
GLOSARIO................................................................................................................................... 7 RESUMEN EJECUTIVO................................................................................................................ 9 RESUMEN................................................................................................................................. 15 INTRODUCCIN........................................................................................................................ 17 Enfoque y metodologa........................................................................................................ 17 Esquema del informe.......................................................................................................... 18 1. Tendencias mundiales y reduccin de la desnutricin en el Per................................... 21 Cul es la magnitud de la reduccin de la desnutricin crnica en el Per?............... 21 Per desde una perspectiva comparativa......................................................................... 22 Evolucin histrica y desempeo comparativo................................................................. 23 Determinantes socioeconmicos del cambio................................................................... 25 2. El contexto peruano: polticas sociales 1985-2010.......................................................... 31 Seguridad alimentaria y asistencia del Estado................................................................. 32 Esfuerzos recientes del gobierno para reducir la desnutricin crnica.......................... 33 CRECER y la estrategia de reduccin de la pobreza............................................... 34 JUNTOS....................................................................................................................... 37 3. La ideologa poltica para reducir la desnutricin en el Per........................................... 41 La Iniciativa contra la Desnutricin Crnica Infantil......................................................... 41 Coordinacin horizontal: articulacin multisectorial......................................................... 44 Coordinacin vertical: gobernabilidad a mltiples niveles............................................... 46 Estimacin de los costos de las estrategias de nutricin: presupuesto por resultados... 49 4. Desafos para la sostenibilidad y recomendaciones de poltica...................................... 53 Desafos polticos................................................................................................................ 54 Desafos legales y organizacionales.................................................................................. 56 Desafos econmicos.......................................................................................................... 57 REFERENCIAS........................................................................................................................... 59 APNDICE................................................................................................................................. 61
FIGURAS
Figura 1: Tasas de crecimiento promedio del PBI (2000-2009) y prevalencia de la desnutricin crnica (datos de los ltimos aos). Amrica Latina y el Caribe........22 Figura 2: Desnutricin crnica infantil en Per, 1975-2010....................................................23 Figura 3: Proporcin de nios menores de 5 aos con desnutricin crnica, por regin (2009)..........................................................................................................................24 Figura 4: Cambio en la desnutricin crnica infantil (2009) versus crecimiento del PBI regional (2000-2009) y gasto pblico por regin (2005-2009)..............................25 Figura 5: Impuestos de las actividades extractivas recibidos por los gobiernos regionales y locales (2001-9) / cambio en la desnutricin infantil (2000-9), valores registrados......................................................................................................26 Figura 6: Cambio en la desnutricin infantil (2000-9) / crecimiento de la poblacin urbana (1993-2007), por regin...............................................................................27 Figura 7: Cambio en la desnutricin infantil (2000-9) / nivel de pobreza regional (2001-9).......................................................................................................................28 Figura 8: Niveles de Coordinacin y Articulacin......................................................................36
GLOSARIO
CIAS CST CTM DFID ENDES FONIPREL GIZ IDS IEP INEI MCLCP MEF MIMDES MVCS ODM ONAA ONG OPS PAD PBI PCM PIN PMA PRODIA PRONAA PPR SIS SNMI UNICEF USAID Comisin Interministerial de Asuntos Sociales Comit de Supervisin y Transparencia Comits Tcnicos Multisectoriales Department for International Development Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar Fondo de Infraestructura Regional y Local Cooperacin Alemana al Desarrollo Institute of Development Studies Instituto de Estudios Peruanos Instituto Nacional de Estadstica e Informtica Mesa de Concertacin para la Lucha Contra la Pobreza Ministerio de Economa y Finanzas Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social Ministerio de Vivienda, Construccin y Saneamiento Objetivos de Desarrollo del Milenio Oficina Nacional de Apoyo Alimentario Organizaciones No Gubernamentales Organizacin Panamericana de la Salud Programa de Asistencia Directa Producto Bruto Interno Presidencia del Consejo de Ministros Programa Integral de Nutricin Programa Mundial de Alimentos Proyecto de Desarrollo Integral con Apoyo Alimentario Programa Nacional de Asistencia Alimentaria Presupuesto por Resultados Seguro Integral de Salud Salud y Nutricin Maternoinfantil Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
FONCOMN Fondo de Compensacin Municipal FONCODES Fondo de Cooperacin para el Desarrollo Social
RESUMEN EJECUTIVO
En el marco mundial, en el que la lucha para reducir la desnutricin crnica infantil ha producido resultados lentos y desiguales, el inesperado xito en el Per es una meritoria excepcin que rompe la regla. Segn el informe de UNICEF, el porcentaje de nios de bajo peso a escala mundial se redujo de 31%, en 1990, a 26%, en 2008 (UNICEF 2010). Sin embargo, en el Per, las tasas de retardo del crecimiento cayeron de 22.9%, en 2005, a 17.9%, en 2010, y la mayora de las reducciones se produjeron en las zonas rurales pobres (de 40.1%, en 2005, a 31.3%, en 2010), segn el Centro Nacional de Estadsticas de la Salud (NCHS, por su acrnimo en ingls). Los avances observados son ms notables considerando que prcticamente no hubo cambios en la desnutricin durante la dcada anterior, entre 1996 y 2005. Este informe documenta y sistematiza el xito del Per en la lucha contra la desnutricin. En l se plantea que el xito no se explica por la presencia de cambios socioeconmicos favorables en el pas sino, en gran parte, por las adecuadas intervenciones del gobierno. Durante los ltimos cinco aos, Per ha sido una de las economas de ms rpido crecimiento de Amrica del Sur, con tasas de crecimiento del PBI cercanas al 7%, a pesar de la recesin econmica mundial. Este crecimiento fue en parte impulsado por el fuerte aumento en los precios de los minerales, principales productos que exporta el Per, desde el 2004 (The Economist 2008). Sin embargo, este documento demuestra que la reduccin, en las tasas de desnutricin, est asociada a la pobreza, pero no est significativamente asociada a las mayores tasas de crecimiento econmico, mayores transferencias fiscales, ingresos provenientes de la minera, desarrollo urbano o mayor acceso a los servicios bsicos. A falta de explicaciones sobre los ingresos, este informe busca explicaciones para el xito en trminos de economa poltica, que se centran en los esfuerzos del Estado para crear estructuras de coordinacin nacional en los ministerios, focalizar el gasto pblico para promover mejoras en la nutricin y alinear las iniciativas de reduccin de la pobreza con la estrategia nacional CRECER.
La Iniciativa contra la Desnutricin Infantil

Una parte fundamental de este caso exitoso es el papel que desempe el sistema internacional de ayuda y las organizaciones de la sociedad civil en la creacin de la Iniciativa contra la Desnutricin Infantil (IDI) en 2006. La IDI, coalicin dedicada a la incidencia e integrada por diversas agencias, reconoca la naturaleza multicausal de la desnutricin en el Per.1 La Iniciativa: a) trat de influenciar las polticas pblicas para hacer que la nutricin se convirtiera en el componente central de la lucha del Estado contra la desnutricin, b) estableci un
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Los miembros integrantes de la Iniciativa contra la Desnutricin Infantil son: Accin contra el Hambre (ACH), ADRA Per, CARE Per, CARITAS Per, UNICEF, Fondo de Poblacin de las Naciones Unidades (UNFPA), Future Generations, Instituto de Investigacin Nutricional (IIN), Mesa de Concertacin para la Lucha contra la Pobreza (MCLCP), Organizacin de las Naciones Unidades para la Agricultura y Alimentacin (FAO), Organizacin Panamericana de la Salud (OMS/OPS), Plan Internacional, PRISMA, Programa Mundial de Alimentos (PMA) y la Agencia de la Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID).
mecanismo de coordinacin informal para canalizar las contribuciones tcnicas y financieras de diversas agencias de cooperacin, y c) sirvi de plataforma para diseminar y analizar los esfuerzos del Estado en la lucha contra la desnutricin y garantizar el futuro compromiso poltico de los polticos electos. En 2006, la IDI gener el impulso poltico necesario logrando que 10 candidatos a la presidencia del Per firmasen un acta en la que se comprometan a reducir, en 5 aos, la desnutricin en nios menores de 5 aos en un 5 por ciento, meta que se cumpli. Este informe explora los determinantes polticos de xito en tres dimensiones: la formacin de coaliciones horizontales de poltica entre los representantes de diversas entidades pblicas y organizaciones no gubernamentales; la integracin de las agencias y programas entre los gobiernos nacional, regionales y municipales; y la asignacin de recursos del Estado para financiar los esfuerzos de reduccin de la desnutricin del gobierno.
Integracin horizontal
Uno de los factores que determinaron el xito fue el firme liderazgo del gobierno para coordinar a los diversos sectores y organizaciones no gubernamentales en la generacin de un esfuerzo coherente para combatir la desnutricin en el Per. El Poder Ejecutivo creo, en 2006, la Estrategia Nacional de Intervencin Articulada de Lucha contra la Pobreza y la Desnutricin Crnica Infantil (CRECER) y la puso bajo el control directo de la Presidencia del Consejo de Ministros (PCM) a travs de la Secretara Tcnica de la Comisin Intersectorial de Asuntos Sociales (CT-CIAS). Este acto de apropiacin poltica dio a CRECER suficiente ventaja poltica para convocar a otros ministerios y entidades pblicas. La adopcin de CRECER represent una ruptura radical con las intervenciones de gobiernos pasados para aliviar la desnutricin en la medida en que: a) promovi un conjunto de intervenciones polticas ms amplias que fueron ms all de la distribucin de alimentos, b) promovi la complementariedad de las intervenciones y facilit la coordinacin poltica al interior de las entidades pblicas y entre las organizaciones no gubernamentales y las entidades pblicas, c) descentraliz el mbito de las intervenciones, delegando responsabilidades administrativas, financieras y polticas a los gobiernos regionales y municipales, y d) busc que las intervenciones de poltica contaran con un financiamiento suficiente y adecuado a travs del Presupuesto por Resultados, herramienta de presupuesto que permiti que el gasto pblico fuese transparente y focalizado.
Coordinacin vertical
El desafo de una articulacin vertical efectiva alude a la capacidad del Estado para coordinar, implementar y monitorear su estrategia de reduccin de la pobreza a los diversos niveles de gobierno: nacional, regional y municipal. Paradjicamente, este informe considera que una slida autoridad ejecutiva, factor decisivo para la coordinacin horizontal efectiva, a veces puede minar la coordinacin vertical efectiva. La Estrategia Nacional promovi una efectiva coordinacin entre el gobierno central y los gobiernos regionales, pero quedaron grandes brechas para vincular las polticas de reduccin de la desnutricin entre los niveles regional y municipal. A pesar de la legislacin adoptada para descentralizar la implementacin de CRECER, los gobiernos regionales y municipales necesitaban claros incentivos y mayor capacitacin para implementar la estrategia nacional. Slo, en muy pocos casos, como el programa CRECER - Wari en Ayacucho, los presidentes regionales asumieron la agenda de CRECER, dejaron su impronta regional en ella, que gradualmente deriv en otros programas claves encaminados a mejorar el capital humano, promover el crecimiento econmico, y mejorar la provisin de servicios sociales.
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El caso de Ayacucho a menudo es presentado como un ejemplo de xito en la coordinacin de las polticas, entre los sectores, y en la coordinacin poltica entre las autoridades electas a nivel subnacional. La regin logr una reduccin notable en las tasas de desnutricin crnica y pobreza, de 6% y 15.6% respectivamente, durante el perodo 2005-2009, respectivamente. CRECER-Wari reprodujo a nivel regional y, en la misma medida, la coordinacin intersectorial entre las autoridades nacionales (incluyendo la Secretara Tcnica de la Comisin Interministerial de Asuntos Sociales, la Coordinacin Nacional de CRECER y los representantes de los ministerios de Salud, Educacin, Vivienda y Trabajo), entidades pblicas regionales (incluida la Presidencia del Consejo Regional para la Lucha contra la Pobreza y Desnutricin Infantil, y los directores regionales de JUNTOS, PRONAA y FONCODES), autoridades electas, incluido el Presidente Regional de Ayacucho y alcaldes de doce municipalidades distritales. Los representantes del Acuerdo Nacional y de la Mesa de Concertacin para la Lucha contra la Pobreza, tambin contribuyeron a la coordinacin y aplicacin de las polticas a travs de sus oficinas en Ayacucho. La coordinacin vertical y horizontal efectiva, entre las agencias de cooperacin y las entidades pblicas, se ciment en las afinidades profesionales y personales de los actores; varios entrevistados afirmaron que la coordinacin fue posible gracias a la ausencia de partidos polticos. Paradjicamente, los partidos polticos han perdido la capacidad de ofrecer trayectorias claras y confiables a los jvenes polticos, dar claros incentivos electorales y organizar la cooperacin entre los niveles de gobierno para garantizar el compromiso a largo plazo con las reformas. Hay otros desafos de carcter tcnico y organizacional que socavan la cooperacin vertical y que se discutirn en la ltima seccin de este documento.
Recuadro 1. Cooperacin Horizontal y Vertical Efectiva: el caso de JUNTOS. La adopcin del programa de transferencias de efectivo JUNTOS, en 2005, demuestra el papel decisivo que puede tener una autoridad eficaz y centralizada para garantizar el xito de la articulacin intersectorial y territorial. En el caso del Per, el Poder Ejecutivo desempe un papel protagnico en el diseo, implementacin y monitoreo del programa JUNTOS. Desde Lima, la PCM-CIAS fue capaz de disear, identificar y focalizar las asignaciones monetarias a los hogares pobres de los distritos ms necesitados. El clculo y transferencia de los fondos se coordin desde el gobierno central, a travs del Ministerio de Economa y Finanzas (MEF). La asignacin de las transferencias condicionadas de efectivo requiri que los padres de familia demostrasen que sus hijos asistan a la escuela, tuviesen las cartillas de vacunacin completas, llevasen a sus hijos a chequeos de salud y a las mujeres embarazadas a chequeos pre y posnatales, y que hicieran uso del paquete ofrecido por el Programa Nacional de Asistencia Nutricional. Para prestar los servicios y hacer cumplir las condicionalidades del programa, fue necesario que los sectores de gobierno coordinasen esfuerzos a nivel local. Los ministerios de Salud, Educacin, Vivienda y Desarrollo Social tuvieron que coordinar acciones, compartir informacin, monitorear el cumplimiento e informar sobre los gastos al MEF. Para facilitar estos desafos de coordinacin se constituy la junta directiva de JUNTOS a nivel distrital, la cual estaba compuesta de un presidente, cuatro representantes del Acuerdo Nacional que formaran parte de la sociedad civil, as como representantes de los ministerios de Educacin, Salud, Mujer y Desarrollo Social, Economa y Finanzas. En cierto modo, la estructura de coordinacin establecida a nivel nacional se reprodujo en una escala proporcional a nivel distrital. Por consiguiente, la coordinacin intersectorial estaba a cargo de los Comits Tcnicos Multisectoriales (CTM).
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Financiamiento del modelo

Uno de los factores claves que ayudan a explicar el xito poltico fue la decisin de disear y financiar la estrategia nacional de lucha contra la desnutricin por medio del Presupuesto por Resultados (PPR). La adopcin de este enfoque, inicialmente propuesto por el Banco Mundial, buscaba asegurar una mayor rendicin de cuentas del gobierno y una mayor eficiencia operacional en el uso de los fondos pblicos y donados. La lucha contra la desnutricin se convirti en el campo natural de pruebas ya que se requera la coordinacin de diversos ministerios (Educacin, Vivienda y Trabajo) y programas sociales (JUNTOS, PRONAA). El enfoque del PPR: a) ayud a calcular y asegurar los fondos necesarios para cumplir las metas de nutricin y, de ese modo, salvaguardar el gasto social, y b) gener incentivos directos para que los burcratas y autoridades electas hicieran que el gasto pblico fuese ms transparente y visible para el pblico. La adopcin del PPR constituy un cambio fundamental puesto que se dej de lado el enfoque de presupuesto orientado a los recursos para adoptar un enfoque orientado a resultados que se concentraba en la prestacin de servicios. Asimismo, esto permiti la coordinacin de los proyectos entre el personal de administracin y logstica responsable de prestar el servicio, quedando la ejecucin del presupuesto en las manos del tecncrata y la firma de los cheques a cargo del tesorero pblico. Desde el punto de vista poltico se arguye que la adopcin del PPR posiblemente reduzca las motivaciones para la captacin de rentas porque es difcil sobreestimar el gasto. Mirando hacia adelante, el Presupuesto Por Resultados (PPR) debe centrar ms la atencin en el monitoreo del desembolso y el gasto eficiente de acuerdo a los resultados. El PPR tambin tiene que resolver el conflicto de las asignaciones presupuestarias entre las regiones y municipalidades. Los gobiernos regionales tienen mayor capacidad para absorber y utilizar las transferencias fiscales de manera ms responsable que los gobiernos municipales. Sin embargo, en el largo plazo, los gobiernos municipales son los que harn mayor uso de las transferencias fiscales, por lo que deben mejorar sus capacidades tcnicas y para la planificacin del presupuesto.
Desafos para la sostenibilidad y recomendaciones de poltica

Si la reduccin observada en la desnutricin crnica infantil no est directamente vinculada a mayores recursos fiscales ni a factores socioeconmicos, sino a intervenciones efectivas por parte del gobierno buenas polticas, cmo se puede mantener esas intervenciones en el largo plazo? Cmo puede contribuir la IDI a la sostenibilidad de esas intervenciones? El tema de la continuidad poltica y de las polticas es de suma importancia si tenemos presente que la mayor parte de la elite poltica, directamente involucrada en el diseo e implementacin de la estrategia nacional, finalizar su periodo despus de las elecciones presidenciales de abril 2011, con una segunda vuelta, en junio 2011. Paradjicamente, la elite poltica peruana no podr sacar provecho del crecimiento econmico ni de las polticas sociales exitosas porque carece de partidos polticos organizados que puedan garantizar la continuidad de las polticas. Las siguientes recomendaciones de poltica buscan fortalecer los esfuerzos de la IDI para promover lo siguiente en el largo plazo y en tres dimensiones: continuidad poltica, fortalecimiento organizacional y pericia tcnica, y financiamiento sostenible.
99Desafos polticos
1. Asegurar el compromiso poltico de las elites entrantes (candidatos presidenciales, as como autoridades regionales y municipales), para que respalden la estrategia nacional de reduccin de la desnutricin y un plan de accin concreto para los primeros 100 das de gobierno. Un paso en esa direccin fue la promocin de Vota por la Niez durante la campaa 2010-2011. La coalicin, liderada por CARE y la Mesa de Concertacin para la
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Lucha Contra la Pobreza (MCLCP), abog por metas especficas para reducir la anemia y desnutricin crnica infantil, as como por otros temas crticos relacionados con los derechos del nio (salud, educacin, identidad, trabajo infantil, participacin, violencia). 2. Involucrar al Congreso de la Repblica como escenario clave de la formulacin de polticas en el Per. Este esfuerzo tiene que combinar el trabajo con cada uno de los legisladores para defender causas y leyes concretas, impartir capacitacin a los nuevos legisladores en las metas y en la importancia de combatir la desnutricin, y promover debates entre comits legislativos, acadmicos, expertos en nutricin y representantes de la sociedad civil sobre iniciativas de nutricin que sean innovadoras. 3. Promover una mayor integracin vertical de las intervenciones de poltica en los gobiernos subnacionales. Este esfuerzo implica: a) alentar a las regiones a adoptar las metas de nutricin de acuerdo a sus capacidades y sus desafos, b) reproducir los esfuerzos tcnicos, financieros y de incidencia poltica de la IDI a nivel subnacional, y c) llegar y apoyar a un mayor nmero de municipalidades con asistencia tcnica, recursos financieros, y esfuerzos orientados al desarrollo de capacidades. 4. Continuar desempeando un papel supervisor para demandar, monitorear e influir en el trabajo de los polticos electos y las autoridades pblicas. En este sentido, la IDI podra ayudar a crear mecanismos de focalizacin tales como el SISFOH, fortalecer el papel de monitoreo de la MCLCP, y con trabajar con organizaciones de la sociedad civil para promover la creacin de mecanismos de rendicin de cuentas sociales tales como entes de fiscalizacin ciudadana con la finalidad de analizar los datos sobre nutricin y monitorear los compromisos del gobierno.
99Desafos legales y organizacionales

1. Para institucionalizar los esfuerzos en la lucha contra la desnutricin, la IDI podra hacer que los congresistas trabajen activamente con las agencias de cooperacin, ciudadanos organizados y grupos de inters pertinentes en la formulacin y el debate de las leyes, tales como la Ley Especial de Lactancia Materna. La IDI tambin debe continuar con sus esfuerzos por identificar, encargar e incorporar en los debates legislativos investigaciones acadmicas pertinentes sobre los factores que contribuiran a la reduccin de la desnutricin infantil y la pobreza. 2. Retener y ascender a los servidores civiles y el personal tcnico de entidades pblicas y organizaciones no gubernamentales. La IDI podra promover una clara separacin de funciones y una coordinacin interna para facilitar el trabajo de las entidades especializadas (MCLCP, MIMDES, Salud y ST-CIAS). La Iniciativa tambin podra ayudar a disear programas de capacitacin especficos para ampliar la experiencia acumulada de los funcionarios pblicos en reas clave como el Presupuesto por Resultados. Del mismo modo, la Iniciativa podra ayudar a identificar y conservar una lista de expertos en polticas relacionadas con iniciativas de nutricin, apoyar las iniciativas que el gobierno est llevando a cabo para mejorar su competencia tcnica por medio de programas de intercambio profesional (SERVIR).
99Desafos econmicos
1. Contribuir al debate de mecanismos que permitan la asignacin de fondos del MEF con ms flexibilidad con miras a reparar las desigualdades econmicas y las deficiencias en la pericia tcnica. Para ello, la IDI podra abogar por un mayor apoyo tcnico por parte del MEF de tal manera que ayude a las regiones a preparar sus estimaciones presupuestarias y usar con eficiencia los fondos asignados a ellas. La IDI tambin podra
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seguir proporcionando financiamiento complementario para apoyar iniciativas nuevas o adicionales que no estn consideradas originalmente en el plan del PPR, dando as a los gobiernos locales la posibilidad de ejecutar proyectos pilotos. 2. Considerar un sistema de fondos de contrapartida que d a los gobiernos locales incentivos financieros para mejorar su desempeo. La IDI podra agrupar una determinada cantidad de fondos del programa, pero establecera criterios comunes de condicionalidad que el gobierno tendra que cumplir para recibir los desembolsos. Los fondos de contrapartida daran a los gobiernos regionales y locales mayor flexibilidad para implementar iniciativas de acuerdo a las prioridades contextualizadas en materia de polticas y, al mismo tiempo, tendran que rendir cuentas del uso responsable de los fondos.
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RESUMEN
El porcentaje de nios, de bajo peso a escala mundial, se redujo de 31%, en 1990, a 26%, en 2008 (UNICEF 2010). Sin embargo, el progreso contina siendo lento y muy desigual. La mitad de los pases han hecho progresos en la lucha contra el hambre, pero los niveles de desnutricin no han disminuido en 28 y se han elevado en 24 de ellos. El caso del Per, al parecer, es una promisoria excepcin a la regla. Con el apoyo de CARE, otras organizaciones de la sociedad civil y la comunidad donante, el gobierno peruano gener el impulso poltico necesario para superar obstculos y crear estructuras y mecanismos de coordinacin nacionales, aumentar el gasto pblico (y privado) en programas encaminados a combatir la desnutricin y alinear los programas sociales con la Estrategia Nacional de intervencin articulada de lucha contra la pobreza y desnutricin crnica infantil CRECER. Ello supuso incorporar condiciones a cumplir como llevar a los nios a su control peridico de crecimiento y desarrollo en el Programa de Transferencias Condicionadas de Efectivo JUNTOS. El sistema de asistencia internacional tambin se aline alrededor de CRECER. Tras diez aos sin producirse prcticamente ningn cambio en las tasas de desnutricin crnica infantil (retardo del crecimiento), (25.8% en 1996 y 22.9% en 2005. Las tasas de desnutricin en zonas rurales bajaron de 40.4% a 40.1%), el cambio de estrategia comenz a producir resultados: las tasas de desnutricin se redujeron a 17.9% entre 2005 y 2010. Las reducciones ocurrieron principalmente en reas rurales donde las tasas de desnutricin se caracterizan por ser muy elevadas (de 40.1% en 2005 a 31.3% en 2010) segn el Centro Nacional de Estadsticas de la Salud (NCHS). En la actualidad, ms de 130,000 nios menores de cinco aos no sufren de desnutricin crnica. En efecto, existen razones de peso para afirmar que estos cambios no habran ocurrido sin la creacin de la Iniciativa contra la Desnutricin Infantil, a inicios de 2006, ni las acciones de incidencia con las que logr que 10 candidatos a la Presidencia del Per firmasen un acta en la que se comprometan a reducir la desnutricin infantil en nios menores de 5 aos en un 5 por ciento (5 por 5 por 5), seguido del apoyo brindado posteriormente al nuevo gobierno para cumplir tal compromiso. Este informe documenta y sistematiza la experiencia reciente del Per en la lucha contra la desnutricin. Mediante un examen intenso de la evidencia cualitativa y cuantitativa, este informe plantea que el xito no se explica por la presencia de cambios socioeconmicos favorables en el pas, y explora los determinantes polticos del xito en tres dimensiones: a) horizontalmente, examina los esfuerzos del gobierno para formar coaliciones polticas entre representantes de entidades pblicas y organizaciones no gubernamentales; b)examina la integracin vertical de las agencias y programas entre los gobiernos nacional, regionales y municipales, y c)analiza la asignacin de los recursos del Estado para financiar la iniciativa de nutricin del gobierno. Para terminar, el informe identifica desafos notables para asegurar la sostenibilidad de la iniciativa en el largo plazo y expone recomendaciones polticas y lecciones sobre intercambio de conocimiento que podran ser de utilidad para los gobiernos del sur, agencias donantes y organizaciones de la sociedad civil.
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INTRODUCCIN
Entre 1995 y 2005, las tasas de desnutricin en el Per se mantuvieron prcticamente estticas, disminuyendo de 25.8% a slo 22.9%. Pero en el periodo comprendido entre 2005 y 2010, estas tasas descendieron a 17.9% con una mayor rapidez, registrndose una reduccin mayor en las reas rurales (40.1% a 31.3%). Este informe formula las siguientes preguntas: Por qu se aceler la tasa? y cules fueron los impulsores de economa poltica que produjeron este xito? El informe plantea que el xito del gobierno en la reduccin de la desnutricin tuvo menos relacin con factores estructurales, tales como el crecimiento econmico o el auge de las materias primas. En cambio, las mejoras en la nutricin parecen estar relacionadas con: 1) mayores esfuerzos del gobierno para crear estructuras y mecanismos de coordinacin nacional, 2) un mayor gasto pblico (y privado) focalizado en programas de nutricin, y 3) alineacin de los programas sociales con la estrategia nacional CRECER. Uno de los programas sociales emblemticos relacionados con la reduccin de las tasas de desnutricin es JUNTOS, programa de transferencias condicionadas de efectivo para los hogares ms pobres, principalmente de las zonas rurales. Una de las caractersticas ms saltantes del xito obtenido en el Per es el papel decisivo del sistema de asistencia internacional y las organizaciones de la sociedad civil en la creacin de la Iniciativa contra la Desnutricin Infantil (IDI), a principios de 2006, que reconoci la naturaleza multicausal de la problemtica y cabilde con efectividad al gobierno para priorizar la asignacin de recursos y la formulacin de polticas contra la desnutricin crnica infantil. La Iniciativa contribuy al diseo, implementacin y diseminacin de los esfuerzos del gobierno en la lucha contra la desnutricin. Asimismo, brind asesoramiento programtico, proporcion asistencia tcnica oportuna para la eficiente implementacin del programa y gener el impulso poltico necesario para lograr que diez candidatos a la Presidencia del Per firmasen, en 2006, un acta en la que se comprometan a reducir la desnutricin crnica en nios menores de cinco aos, en un 5 por ciento (5 por 5 por 5).
Enfoque y metodologa
Este estudio aplica un anlisis de economa poltica para documentar el xito en la adopcin de reformas polticas y analiza sus perspectivas de sostenibilidad en el largo plazo. Se afirma que el xito en los cambios de poltica ocurre cuando un determinado nmero de jugadores con veto comparten preferencias polticas similares (Tsebelis 2002). Puede producirse un cambio rpido en las polticas cuando los responsables de
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las mismas delegan autoridad a un slo lder o artfice de la agenda, pero las nuevas polticas se pueden aplicar y mantener slo cuando otros actores obtienen un beneficio directo y visible de este tipo de cambio en el largo plazo. A menudo, los responsables de las polticas tienen que formar coaliciones de reforma con otros actores (electos y no electos en los diferentes niveles de gobierno) para garantizar que los actores nuevos se comprometan a apoyar la nueva poltica. Aplicando la teora de los jugadores con veto, este informe analiza dos dimensiones en las que se podran haber formado coaliciones de reforma. Horizontalmente, explora si el gobierno se esforz en afianzar las coaliciones de reforma con representantes de los diversos sectores y organizaciones no gubernamentales. Verticalmente, analiza si el gobierno intent promover cambios de poltica en el territorio nacional y en los territorios subnacionales, examinando hasta qu punto los actores colaboraron unos con otros para cumplir las metas en materia de nutricin. Adems de estas dos dimensiones, el informe analiza la naturaleza y asignacin de recursos financieros y presupuestarios para financiar la iniciativa de nutricin del gobierno. Para documentar las estrategias de xito, el informe combina informacin cualitativa detallada y especfica sobre los esfuerzos del gobierno para combatir la desnutricin crnica, con informacin cuantitativa comparativa y objetiva sobre la dinmica existente. Cualitativamente, el estudio se basa en entrevistas realizadas a los actores durante una visita a Lima y Ayacucho, entre el 8 y 15 de noviembre de 2010. El objetivo de las entrevistas era explorar y entender los esfuerzos de coordinacin y la dinmica poltica en torno a este exitoso esfuerzo de nutricin (ver cuestionario en el Apndice). Entrevistamos a un total de 26 personas seleccionadas de un gran nmero de autoridades pblicas electas y no electas, organizaciones no gubernamentales y agencias de cooperacin; as como gobiernos regionales y locales de Ayacucho y Lima (ver lista completa en el Apndice). Algunos de estos actores fueron jugadores claves del gobierno nacional (Ministerios y programas ejecutores), autoridades pblicas electas (legisladores, presidentes regionales y alcaldes municipales), agencias donantes y de asistencia tcnica (USAID, UNICEF, Banco Mundial) y organizaciones de investigacin y de la sociedad civil como IEP, PRISMA, IIN y CARE. Adems de la informacin cualitativa, el estudio documenta y analiza datos secundarios sobre nutricin y seguridad alimentaria obtenidos de informes publicados por el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI), el Censo Nacional, documentos de proyectos financiados por donantes, documentos e informes de estrategia del gobierno, y estudios de sistematizacin desde 1998.
Esquema del informe

La primera seccin documenta la magnitud y las tendencias generales de la reduccin de la desnutricin crnica, y examina el alcance de la reduccin y explicaciones alternativas para sta. La segunda seccin documenta brevemente la evolucin de las polticas sociales en el Per desde los aos 90. La tercera seccin explica en qu se diferencia la actual estrategia del gobierno del modelo anterior y se concentra en los dos programas emblemticos de poltica social: CRECER (Estrategia Nacional de Intervencin Articulada de Lucha contra la Pobreza y la Desnutricin Crnica Infantil) y JUNTOS (Programa de Transferencias Condicionadas a los Ms Pobres). La cuarta seccin discute en mayor detalle la economa poltica para reducir la desnutricin en el Per, prestando especial atencin a la creacin de la Iniciativa contra la Desnutricin Infantil (IDI), y su papel en la coordinacin de numerosos actores, la provisin de pericia tcnica y los esfuerzos realizados para asegurar una mayor visibilidad pblica y un mayor compromiso poltico en torno a la Iniciativa. Esta seccin hace hincapi en las tres dimensiones cruciales: la articulacin horizontal entre los sectores,
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la coordinacin vertical entre las diversas unidades territoriales, y la estimacin de costos de la estrategia nacional de lucha contra la desnutricin en base al presupuesto por resultados. La quinta seccin explora los desafos para la sostenibilidad del esfuerzo del gobierno, y la ltima parte expone recomendaciones polticas y lecciones sobre intercambio de conocimiento respecto al xito obtenido, que podran resultarles tiles a los gobiernos del sur, agencias donantes y organizaciones de la sociedad civil.
19
1.TENDENCIAS MUNDIALES Y REDUCCIN DE LA DESNUTRICIN EN EL PER
Esta seccin analiza la magnitud y validez de las mejoras registradas en la nutricin explorando si tales mejoras son sustanciales desde una perspectiva histrica y comparativa. Desde una perspectiva histrica, examinamos los cambios que se produjeron en la nutricin en distintos periodos histricos a partir de 1975. Desde una perspectiva comparativa, nos basamos en una comparacin con otros pases latinoamericanos. Lo ms importante es que esta seccin comienza explorando el impacto de ciertos factores socioeconmicos tales como el crecimiento econmico, transferencias fiscales, desarrollo urbano, mejora en el acceso a servicios bsicos y alivio de la pobrez sobre la reduccin de la desnutricin crnica. La evidencia aportada no indica que el xito ostensible en el Per sea una funcin directa del efecto ingresos. La falta de evidencia en las explicaciones estructurales nos lleva a explorar en la siguiente seccin las explicaciones del xito en trminos de economa poltica, que guardan relacin con las estrategias efectivas de gobierno.
Cul es la magnitud de la reduccin de la desnutricin crnica en el Per?

Existen tres indicadores distintos de desnutricin. La emaciacin (peso bajo para la talla) es un indicador de dficit de peso, generalmente a consecuencia de un desastre. El retardo del crecimiento (talla baja para la edad) es un indicador de carencia acumulativa y crnica de nutrientes. El peso inferior al normal (peso bajo para la edad) es una combinacin de los dos indicadores y a menudo se usa como indicador general. La desnutricin es causada por la interaccin de una dieta pobre y las infecciones, que se basa en la conjugacin de la inseguridad alimentaria en el hogar, malas prcticas de alimentacin y cuidado de los hijos, y un frgil entorno de salud. En la actualidad, el problema principal en el Per es la desnutricin crnica, medida como el retardo de crecimiento entre nios menores de cinco aos. Esta problemtica, tambin conocida como atrofia del crecimiento, es una manifestacin de desnutricin prolongada que est asociada a efectos adversos para la salud, educativos y econmicos (el ltimo citado reduce la productividad y los recursos tanto a nivel familiar como a nivel nacional). En este informe, las alusiones a la desnutricin crnica se refieren al retardo del crecimiento a menos que se indique lo contrario. Per registr, entre 2005 y 2010, una reduccin total del 5% en la desnutricin crnica infantil, de 22.9% a 17.9%, segn el Centro Nacional de Estadsticas de la Salud (NCHS).2
2.
El ao 2005 se tom como punto de partida para establecer las metas para reducir las tasas de desnutricin crnica infantil en el Per.
21
La desnutricin en las zonas urbanas se elev ligeramente a 10.1%, pero en las zonas rurales se registr una reduccin del 8.8%, de 40.1 a 31.3%, durante el quinquenio comprendido entre 2005 y 2010 (INEI 2010).3
Per desde una perspectiva comparativa

El grfico de la pgina (Figura 1) muestra la prevalencia de la desnutricin crnica entre nios menores de 5 aos en base a las cifras oficiales ms recientes de cada pas de Amrica Latina y el Caribe. Para dar un sentido comparativo, el grfico tambin muestra los ndices de crecimiento promedio del PBI de estos pases entre 2000 y 2009. Segn estos datos, el Per tena, en 2008, una de las tasas de desnutricin ms altas de la regin (29.8%) conforme al patrn de crecimiento infantil de la Organizacin Mundial de la Salud, es decir ms de 7 puntos por encima del promedio regional (22.3%). Esta prevalencia es especialmente significativa si se toma en cuenta que el Per era la segunda economa de ms rpido crecimiento en la regin despus de Panam y ligeramente por encima de Repblica Dominicana, dos pases con tasas de desnutricin crnica bajas en los ltimos aos (23.7% y 9.8%, respectivamente).
Figura 1: Tasas de crecimiento promedio del PBI (2000-2009) y prevalencia de la desnutricin crnica (datos de los ltimos aos). Amrica Latina y el Caribe
Guatemala (2002) Honduras (2005) Hait (2005) Per (2008) Bolivia (2008) Panam (2003) Promedio Nicaragua (2006) El Salvador (2008) Colombia (2005) Mxico (2006) Repblica Dominicana (2007) Brasil (2007) Costa Rica (2009) 0 10 20 30 40 50 60
Crecimiento promedio del PBI 2000-9(%)
Prevalencia de desnutricin crnica (%)
Fuentes: informacin sobre desnutricin crnica anlisis de datos sobre DHS de la OMS y encuestas de los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades, Boletn de la Organizacin Mundial de la Salud 2011; 89:2230. Informacin sobre el PBI Banco Mundial.
3.
Hay dos importantes fuentes de informacin en el Per, una es la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) y la otra es la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES). La informacin obtenida de la ENAHO muestra una reduccin de 28% a 23.8% desde 2005 hasta 2009: una reduccin de 4.2% a nivel nacional, con un descenso de 6.8 % en las zonas rurales (47.1% a 40.3%), y un aumento de 0.7% en la desnutricin urbana (13.5% a 14.2%). La mayor parte de los datos usados y reportados pertenecen a ENDES, ya que ofrece una serie de datos ms uniformes y de largo plazo, en comparacin con ENAHO que ajust la serie de datos despus de 2004, luego de introducir correcciones metodolgicas.
22
Evolucin histrica y desempeo comparativo

El anlisis histrico de los cambios relacionados con la nutricin en el Per a lo largo del tiempo, revela por lo menos tres periodos de cambio que se presentan en la Figura 2: a) reduccin constante de la desnutricin entre el inicio de la serie cronolgica en 1975 hasta el primer gobierno de Alberto Fujimori en 1996; b) estancamiento relativo del desempeo entre 1996 y 2005, y c) nuevos avances despus de 2005.4
Figura 2: Desnutricin crnica infantil en Per, 1975-2010
60
50
40
30
20
10
1975
1977
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
Urbano Nacional Rural Fuentes: ENDES (INEI), 1992-2009, Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (Instituto Nacional de Estadstica e Informtica) 1984; Encuesta Nacional del Poblador Peruano. (Ministerio de Salud, Instituto de Nutricin) 1975.
El primer periodo podra explicarse principalmente por la gran modernizacin socioeconmica que el pas atraves, destacando factores tales como el aumento de la migracin a las ciudades, mayor acceso a la educacin, y mejor infraestructura, entre otros. A finales de los aos 80, el aumento de la desnutricin en las zonas urbanas coincidi con el descenso de la desnutricin en las reas rurales. Esto podra guardar relacin con la fase aguda del violento conflicto armado que incentiv la migracin rural-urbana, generando de este modo mucha pobreza en las ciudades del pas. La atenuacin del conflicto a principios de los
4.
Desde 1975 hasta 1992, el descenso porcentual a nivel nacional fue (39.7-36.5)/17 aos 0.188 por ciento al ao. Para el periodo comprendido entre 1996 y 2005, la tasa correspondiente fue (25.8-22.9)/9 0.3 por ciento al ao, y para el periodo comprendido entre 2005 y 2009 fue (22.9-17.9)/4 o 1.3 por ciento al ao. Por lo tanto, entre 1996 y 2005 la tasa de cambio fue ligeramente mayor que en el pasado (a excepcin de la drstica cada entre 1992 y 1996) y sustancialmente menor que en el futuro. La diferencia entre los cambios en las tasas de desnutricin en las reas rurales es particularmente notoria entre los periodos 1996-2005 y 2005-2009.
2009
23
aos 90 coincidi con la reactivacin del pas como resultado de reformas estructurales y el restablecimiento del gasto social. Esta combinacin provoc una reduccin sin precedentes en los indicadores de la desnutricin durante la primera mitad de los aos 90. Sin embargo, en los siguientes diez aos no hubo cambios importantes en los indicadores de desnutricin; aunque se registr una reduccin importante de la desnutricin urbana (de 16.2% en 1995 a 9.9% en 2005), la desnutricin rural se mantuvo prcticamente estable (40.4% a 40.1%), frenando con ello el indicador nacional. Las tasas de desnutricin rural y nacional comenzaron a reducirse una vez ms despus de 2005, a pesar del breve crecimiento del indicador urbano para ese periodo.5 Un anlisis detenido de la reduccin despus de 2005, y un planteamiento importante de este informe, sugiere que la reduccin podra atribuirse a la introduccin del Programa JUNTOS y el Seguro Integral de Salud (SIS) en 2005, la creacin de Estrategia Nacional de Intervencin Articulada de Lucha contra la Pobreza y Desnutricin Crnica Infantil CRECER, en junio de 2007, y la adopcin del enfoque presupuesto por resultados en 2008. Todas estas intervenciones de gobierno destacaron la lucha contra la desnutricin como una prioridad central.
Figura 3: Proporcin de nios menores de 5 aos con desnutricin crnica, por regin (2009)
Huancavelica Hunuco Cajamarca Cusco Ayacucho Junn Apurmac Pasco Loreto Ucayali Ancash Amazonas La Libertad San Martn Puno PER Piura Lambayeque Tumbes Arequipa Madre de Dios Ica Lima Moquegua Tacna 0
2.1
5.4 4.2
10.0 8.5 8.4 8.1
12.9
23.7 23.3 23.1 22.2 21.1 20.9 19.8 18.3 16.0
32.7 31.9 31.7 31.2 28.8 28.5 28.5
42.9
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Porcentaje
Fuente: INEI Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar - ENDES 2009.
5.
Segn los datos del Censo Nacional 2007: XI de Poblacin, el 75.9% de la poblacin peruana vive en zonas urbana, mientras que el 24,1% en zonas rurales. En trminos relativos, esto significa que los progresos en las zonas urbanas fueron considerables, pero la diferencia tal vez no sea significativa en trminos absolutos.
24
La situacin de la desnutricin a nivel subnacional pone de manifiesto una gran disparidad en las tasas. En primer lugar, existe una marcada brecha entre el centro y la periferia: la tasa de desnutricin de Lima, la capital, se encuentra entre las ms bajas en comparacin con otros departamentos. Por otro lado, Huancavelica tiene una tasa de desnutricin comparable a las de pases africanos como Burundi, Madagascar o Malawi (UNICEF 2009). Las regiones de la sierra (Cajamarca, Cusco, Ayacucho) y las ubicadas en la selva (Loreto, Ucayali, Amazonas y San Martn) estn bastante rezagadas con respecto a las regiones de la costa (Lima, Ica, Tumbes). Curiosamente, no parece haber un cambio significativo entre las regiones mineras que se beneficiaron en gran medida con los ingresos provenientes del auge de las materias primas (Cajamarca) y las regiones que no eran elegibles para las transferencias adicionales (Ayacucho). En ambos casos, las tasas promedio de desnutricin eran superiores al 31%.
Determinantes socioeconmicos del cambio

Figura 4: Cambio en la desnutricin crnica infantil (2009)6 versus crecimiento del PBI regional (2000-2009) y gasto pblico por regin (2005-2009)7.
Apurmac Amazonas Cusco ncash Cajamarca Lambayeque Huancavelica Ucayali Madre de Dios Hunuco Puno Loreto Piura La Libertad Moquegua Ica Arequipa Tacna Tumbes Lima Junn Ayacucho San Martn Pasco 0 50 100 150 200 250
% de reduccin en la desnutricin crnica 2000-2009 % de cambio en el PBI regional 2005-9 % de cambio en el gasto pblico por regin, 2005-2009
Fuentes: Crecimiento del PBI regional - 2003, 2010. Gasto pblico-Ministerio de Economa y Finanzas (MEF) Desnutricin crnica infantil ENDES 2000, ENDES Continua 2005, ENDES 2007 (lnea de base-PPE-PAN), ENDES 2009-INEI.
6. 7.
Las cifras se refieren a nios entre 0 y 59 meses de edad al momento del estudio. Cada ndice est en trminos de desviaciones estndar del promedio internacional No se dispone cifras del gasto pblico regional con anterioridad a 2005.
25
La reduccin significativa de las tasas de desnutricin est asociada a mejoras sustanciales en el mbito socioeconmico, como el crecimiento econmico, mayores transferencias fiscales, influencia de los ingresos provenientes de la minera o reduccin general de la pobreza? Esta seccin compara algunos de los indicadores ms relevantes para entender si tales mejoras guardan relacin alguna con las condiciones estructurales o con estrategias de gobierno deliberadas y efectivas. Las siguientes comparaciones que muestran las tasas de desnutricin crnica infantil reflejan una combinacin de datos censales e intercensales obtenidos de la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES). Los datos de desnutricin crnica a nivel regional se recogieron en 2000, realizndose mayores estudios de lnea base en 2007 y 2009.
Figura 5: Impuestos de las actividades extractivas recibidos por lso gobiernos regionales y locales (2001-9)8/ cambio en la desnutricin infantil (2000-9), valores registrados.
Apurmac Amazonas Cusco ncash Cajamarca Lambayeque Huancavelica Ucayali Madre de Dios Hunuco Puno Loreto Piura La Libertad Moquegua Ica Arequipa Tacna Tumbes Lima Junn Ayacucho San Martn Pasco 0 50 100 150 200
% de reduccin en la desnutricin crnica 2000-9 (valores registrados % de cambio anual promedio en ingresos fiscales, 2001-9 (valores registrados)
Fuentes: minera: Ministerio de Economa y Finanzas - Portal de Transparencia Econmica; petrleo y gas: PERUPETRO - rea de Desarrollo y Produccin.
Segn el INEI, el Per tuvo la segunda tasa de crecimiento econmico ms alto en Amrica Latina y el Caribe entre 2002 y 2007, y su presupuesto pblico por poco se duplic entre 2000 y 2010 (Tanaka y Vera 2010). En vista de las disparidades en los periodos de datos disponibles, resulta difcil afirmar que exista un vnculo inequvoco entre el cambio promedio en las tasas de crecimiento econmico, el gasto fiscal y los cambios en las tasas de desnutricin cuando se desagregan por regin. Como se ilustra en el grfico (Figura 4), las tres variables no estn relacionadas ya que hay tres regiones con aproximadamente 100% de cambios en el gasto pblico entre 2005 y 2009 (Cusco, Hunuco y San Martn) que muestran cambios muy
8.
No se dispone de informacin sobre los ingresos obtenidos por las regiones, en 2000, como resultado de las actividades extractivas.
26
diferentes en las tasas de desnutricin crnica infantil. Se puede efectuar una comparacin similar con las regiones tomando sus tasas de crecimiento econmico promedio, pero no existe relacin alguna con un mejor desempeo en materia de nutricin. El clculo de los coeficientes de correlacin por rangos de Spearman (no incluido en la Figura 4) confirma que ninguno de estos factores, el crecimiento del PBI ni el gasto pblico, est correlacionado de manera significativamente con las reducciones en la desnutricin crnica (los coeficientes son -0.1726 y -0.0839 respectivamente, y ninguno es significativo al nivel del 10%). En el grfico anterior (Figura 5) se examina si la transferencia de los ingresos provenientes de la minera contribuy a la reduccin de la desnutricin infantil. El grfico muestra los ingresos que cada regin recibi de las actividades mineras como resultado de la recaudacin de impuestos de empresas mineras privadas. Se previ que las regiones que reciban ingresos extraordinarios durante el auge de las materias primas mejoraran sustancialmente sus indicadores de nutricin en comparacin con otras regiones que no recibiran ingresos extraordinarios. Los datos emplean valores registrados porque ciertas regiones (Piura, Ayacucho y Amazonas) presentaron incrementos repentinos en sus ingresos por las actividades extractivas durante este periodo. El coeficiente de correlacin por rangos de Spearman (de 0.2114, no significativo a nivel del 10%) muestra la falta de relacin clara entre los ingresos mineros y las reducciones de la desnutricin infantil, siendo San Martn y Pasco las regiones que tuvieron el peor desempeo.
Figura 6: Cambio en la desnutricin infantil (2000-9)9 / crecimiento de la poblacin urbana (1993-2007), por regin
Apurmac Amazonas Cusco ncash Cajamarca Lambayeque Huancavelica Ucayali Madre de Dios Hunuco Puno Loreto Piura La Libertad Moquegua Ica Arequipa Tacna Tumbes Lima Junn Ayacucho San Martn Pasco -5 0 5 10 15 20 % de cambio en la poblacin urbana 1993-2007 % de reduccin en la desnutricin crnica 2000-2009 Fuentes: Desarrollo urbano - INEI - Censos Nacionales de Poblacin y Vivienda 1993 y 2007. Desnutricin crnica infantil ENDES 2000, ENDES Continua 2005, ENDES 2007 (lnea de base-PPE-PAN), ENDES 2009INEI.
9.
Datos sobre desnutricin recolectados en 2000, 2007 y 2009. Las cifras se refieren a nios entre 0 y 59 meses de edad en el momento de la encuesta. Cada ndice est en trminos de desviaciones estndar del promedio internacional.
27
Otra comparacin relevante es explorar si hay mayores probabilidades de que se produzcan mejoras en la nutricin en las reas urbanas. Durante las tres dcadas pasadas, el desarrollo urbano fue especialmente marcado en las grandes reas urbanas. Ellas recibieron innumerables inmigrantes rurales de las regiones andinas de Ayacucho y de los territorios Quechua y Ashaninka, quienes, en muchos casos, huan de los violentos conflictos polticos en los aos 80 y 90. El crecimiento de las ciudades y la correspondiente disminucin de la poblacin rural hicieron que la participacin poltica se redujera en las reas rurales y aumentara en las zonas urbanas, marginando aun ms a los grupos rurales pobres y exacerbando las inequidades espaciales. El vnculo entre un mayor desarrollo urbano y una mejor nutricin parece bastante frgil sobre la base de los datos disponibles (Figura 6), en parte porque los datos sobre desarrollo urbano se recolectaron a nivel regional y corresponden al periodo 1993-2007, mientras que los datos sobre desnutricin crnica infantil se recolectaron en 2000, 2007 y 2009. En cualquier caso, un coeficiente dbil de correlacin por rangos Spearman de 0.3293 (no significativo a nivel del 10%) sugiere que no hay evidencia suficiente para establecer una asociacin emprica en las variables.
Figura 7: Cambio en la desnutricin infantil (2000-9) / nivel de pobreza regional (2001-9)10
Apurmac Amazonas Cusco ncash Cajamarca Lambayeque Huancavelica Ucayali Madre de Dios Hunuco Puno Loreto Piura La Libertad Moquegua Ica Arequipa Tacna Lima Tumbes Junn Ayacucho San Martn Pasco -10 0 10 20 30 40 50 60 70 % de reduccin de la pobreza 2001-9 % de reduccin de la desnutricin crnica 2000-9
Fuentes: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI) - Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), Anual 2004-2009. 2002-3 Instituto Nacional de Estadstica e Informtica Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) IV trimestre 2002 y anual 2003 Mayo/2004 Abril. 2001 INEI-Encuesta Nacional de Hogares - IV Trimestre de 2001.
10. No se dispone de datos sobre pobreza a nivel regional, correspondientes al ao 2000.
28
La Figura 7 presenta una relacin positiva entre los cambios en la desnutricin infantil y los cambios en los niveles de pobreza por regin. El coeficiente de correlacin de rangos de Spearman es -0.6832, que es bastante significativo (al nivel de 0.001). Esto significa que en general las regiones que redujeron sus niveles de pobreza tambin tuvieron posibilidades de reducir sus tasas de desnutricin. Sin embargo, un anlisis ms detenido de los datos revela que ciertas regiones (San Martn y Pasco) hicieron importantes progresos en la reduccin de la pobreza pero se desempearon deficientemente en cuanto a la reduccin de la desnutricin, mientras que en otras regiones (Apurmac) se redujo la desnutricin en mayor proporcin que la pobreza. La evidencia emprica presentada concuerda con la hiptesis principal de este informe que los cambios socioeconmicos en el Per en las ltimas dcadas, incluido el crecimiento econmico, el auge de las materias primas y el proceso de desarrollo urbano, no estn directamente relacionados con la mejora de los indicadores de nutricin infantil observada desde 2005. La seccin siguiente de este informe se concentra en factores adicionales que contribuyeron a reducir la tasa de nutricin, incluyendo el diseo, la coordinacin e implementacin de una estrategia nacional para reducir la desnutricin en el Per. La siguiente seccin hace un breve repaso de las polticas pasadas y recientes para atacar la desnutricin, y la seccin subsiguiente destaca el papel de los factores polticos que contribuyeron al xito de la estrategia, incluida la coordinacin horizontal entre los diversos sectores del gobierno y la integracin vertical de las jurisdicciones territoriales (nacional, regional y municipal).
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2. El contexto peruano: polticas sociales 1985-2010
Durante los ltimos cinco aos, el Per ha sido una de las economas sudamericanas de crecimiento ms rpido, registrando tasas promedio de crecimiento del PBI cercanas al 7% a pesar de la recesin econmica mundial. Este crecimiento estuvo impulsado por el fuerte aumento en los precios de los minerales, principales productos que exporta el Per, pero el pas tambin se convirti en exportador lder de bienes de consumo tales como prendas de vestir y productos agrcolas, incluyendo frutas y verduras. Durante este periodo, tanto la inversin privada como el consumo interno crecieron con rapidez (la primera 20% anual y el segundo 9.2%) (The Economist 2008). El Per tambin mantuvo, en 2008, un supervit presupuestario y una fuerte tasa de ahorro (24% anual del PBI), a pesar de la elevada tasa de inflacin ocasionada por el alza en los precios de los alimentos y el combustible a nivel mundial. Esta mejora del panorama econmico contribuy a una mejor clasificacin de crdito del pas (The Economist 2008). No obstante, el crecimiento econmico sin precedentes no permiti subsanar desigualdades sociales y econmicas ms profundas. Al distribuirse la nueva riqueza de manera irregular, la desigualdad social aument y las poblaciones de la sierra y la selva no recibieron los mismos beneficios que las poblaciones de la costa. En la regin andina, por ejemplo, la pobreza se mantiene en 70%, la mayor parte de la poblacin indgena se dedica a la agricultura de subsistencia y slo una pequea parte de la poblacin son trabajadores remunerados (27% en la regin de Apurmac) en comparacin con la fuerza laboral remunerada en Lima (60%) (The Economist 2008). La brecha entre el sector formal e informal es un factor importante que contribuye a multiplicar las desigualdades econmicas. Si bien los salaries percibidos en puestos de trabajo del sector formal se estn elevando en una economa ms fuerte, el sector informal contina empleando a la mayor parte de la poblacin pobre, cuyos salarios no aumentan a nivel nacional. El crecimiento reciente de la economa peruana tambin ocurre en el contexto de instituciones polticas muy frgiles. En general, el Estado carece de legitimidad institucional y de partidos polticos que representen y agreguen de manera eficiente las demandas del pblico. Durante el mandato de Alberto Fujimori (1990-2000), se implementaron reformas estructurales con el fin de fortalecer la burocracia estatal y mejorar su capacidad para manejar las finanzas pblicas, promover el crecimiento econmico y proveer servicios a los pobres. Sin embargo, Tanaka y Vera (2010) plantean que la formulacin de polticas en el pas podra calificarse de neo-dualista, ya que existen incentivos econmicos que apoyan la formulacin de polticas moderadas y tecnocrticas a nivel nacional, pero este estilo se contrapone a expresiones de descontento ms radicalizadas con las que se identifican los ciudadanos que continan sintindose marginados y excluidos del crecimiento y la prosperidad imperantes a nivel local. La percepcin de la exclusin social y poltica ha
31
provocado, entre los grupos pobres, mayor resentimiento y desconfianza en el gobierno, y ha alimentando aun ms los conflictos sociales y la preferencia por opciones antisistema y candidatos outsider. Los bajos niveles de confianza en las instituciones pblicas se recogen en el estudio realizado por la ONG Latinobarmetro, en 2008, el cual revela que el Per posee el ms bajo nivel de confianza pblica en su congreso y sus partidos polticos en toda Amrica Latina. Los niveles de aprobacin presidencial de los dos ltimos presidentes del Per, Alejandro Toledo (2001-2006) y Alan Garca (2006-2011), han sido paradjicamente bajos dado el rpido aumento de prosperidad en el pas que super con creces el de pases con presidentes ms populares, como Venezuela y Bolivia. Desde esta perspectiva, la configuracin poltica e institucional no ofreci un escenario favorable para promover los cambios radicales necesarios para mejorar la cobertura y calidad de los servicios pblicos provistos en el pas. Esta seccin explora, sin realizar un anlisis histrico detallado, la evolucin de las polticas sociales peruanas durante casi tres dcadas. La siguiente seccin examina brevemente las polticas sociales y de nutricin hasta el ao 2000 y la seccin final explica los esfuerzos recientes del gobierno, en los que se incluye la adopcin del programa de transferencias de efectivo JUNTOS y posteriormente la creacin de la estrategia nacional de reduccin de la pobreza CRECER.
Seguridad alimentaria y asistencia del Estado

El gobierno del Per tuvo una participacin temprana en la lucha contra la desnutricin desde los aos 70, primero con la creacin de la Oficina Nacional de Apoyo Alimentario (ONAA) en 1972, y despus con la creacin del Ministerio de Alimentacin en 1974. La misin de estas instituciones pblicas era bsicamente coordinar las donaciones realizadas por programas de asistencia al exterior, pero los esfuerzos del gobierno fueron precarios e incoherentes. El Ministerio de Alimentacin cerr sus puertas poco despus de su creacin y la ONAA termin coordinando slo una fraccin de la asistencia alimentaria, delegando a las ONG gran parte de la implementacin de las actividades de asistencia alimentaria. Durante los aos 80, el gobierno jug un papel ms protagnico en la asistencia alimenta con la creacin del Programa de Asistencia Directa (PAD) para la asistencia alimentaria basada en el trabajo y el Programa del Vaso de Leche (VdL) con la finalidad de beneficiar a los nios vulnerables menores de seis aos. A comienzos de los aos 90, los programas de asistencia alimentaria estaban dispersos en entidades pblicas distintas, incluida la Presidencia. Ms adelante, producto de la integracin del PAD y la ONAA, se cre el Programa Nacional de Asistencia Alimentaria (PRONAA) cuyo control directo estuvo a cargo de la Presidencia del Consejo de Ministros (PCM). El PRONAA administr la mayora de los programas alimentarios, incluido un programa de alimentacin directa por medio de Comedores Populares. Estos comedores eran organizaciones vecinales creadas en un principio por iglesias, parroquias u ONG y financiadas con fondos locales para alimentar a la poblacin local (Aguiar et al. 2007). Los Comedores Populares recibieron adems el apoyo de USAID a travs del Proyecto de Desarrollo Integral con Apoyo Alimentario (PRODIA) como una manera de aliviar la crisis econmica de los aos 80, habiendo 5,000 comedores en la zona de Lima Metropolitana en 1994 y aproximadamente 13,000 en otras regiones del pas, de los cuales alrededor de la mitad eran autogestionados. El Programa del Vaso de Leche no se integr a la administracin del PRONAA, continu recibiendo financiamiento directo del Ministerio de Economa y Finanzas, y fue administrado por los gobiernos municipales. En los aos 90, el gobierno aprob una serie de reformas para destinar fondos a estos programas y proteger a los mismos de la inflacin y los cambios polticos.
32
En 2002, el Per estaba gastando US$ 250 millones al ao en programas de alimentacin y nutricin, pero sin un enfoque integral para atacar las causas de la desnutricin en el pas el esfuerzo no bast para reducir con efectividad las tasas de desnutricin crnica. Ms de la mitad del presupuesto de asistencia alimentaria (aproximadamente 59% en 2000) se concentr en los programas del Vaso de Leche y Comedores Populares, a los cuales les sigui el programa de Desayunos Escolares (programa de alimentacin dirigido a escolares, que se cre en 1996). A pesar del financiamiento proporcionado por el gobierno, fue poco lo que el programa del Vaso de Leche y el PRONAA lograron en los esfuerzos de reduccin de la desnutricin. Como se mencion en la seccin anterior, las tasas de desnutricin crnica descendieron de 36.5% a 25.8% entre 1992 y 1996 pero luego se mantuvieron estables en los siguientes diez aos.11 En 2000, el 25.4% de los nios menores de 5 aos sufra de desnutricin, principalmente en la sierra (60% del total), la selva (14% del total) y las zonas rurales (46% del total) (Rogers et al. 2002). Un factor que contribuy fue la deficiente seleccin de beneficiarios. Por ejemplo, en 2000, el 28% de los distritos con las tasas ms altas de desnutricin crnica infantil no recibi servicios nutricionales (del Vaso de Leche o Comedores Populares), mientras que el 47% de los distritos con baja prevalencia de desnutricin crnica s los recibi. Un factor relacionado fue el escaso acceso a los servicios y las bajas tasas de usuarios. Aunque los servicios de nutricin de ambos programas atendieron aproximadamente al 68 por ciento de las personas pobres en 2005, en realidad slo el 28 por ciento de las personas elegibles se benefici con estos servicios (Vsquez 2007: 68, citado en Banco Mundial 2009). Adems, los comedores del PRONAA no atendieron a muchos de los beneficiarios seleccionados, con una cobertura del 97% pero slo con 36% de uso (ibid). Otro factor asociado al bajo nivel de xito fue la existencia de planes de financiamiento insuficientes: por ejemplo, el pas aument, en los aos 90, el nmero de beneficiarios del programa del Vaso de Leche (para incluir nios de hasta 13 aos) sin aumentar el financiamiento del programa (Banco Mundial 2009). Este ejemplo ilustra que el Vaso de Leche haba creado clientelas polticas entre las familias con hijos con edades mayores a las del grupo beneficiario inicial. Aunque muchos de los actores entrevistados durante este estudio confirmaron los problemas y las deficiencias del Vaso de Leche, los especialistas rpidamente sacaron a relucir la dificultad poltica de cortar los fondos destinados a este programa ante las actividades de cabildeo poltico, activo e influente que se haban llevado a cabo. Como era de esperar, el cambio hacia una nueva articulacin de las polticas sociales por parte del gobierno que se discutirn en la seccin siguiente no toc la estructura poltica y el financiamiento del Vaso de Leche. En 2006, el gobierno de Alan Garca cre el Programa Integral de Nutricin (PIN) que fusion seis programas de distribucin de alimentos implementados por el PRONAA: PACFO, PANFAR, Comedores Infantiles, Desayunos Escolares, Almuerzos Escolares, Comedores de Educacin Inicial. Sera inexacto describir los programas de distribucin de alimentos como representativos de las polticas nutricionales peruanas. Hubo otras acciones importantes adoptadas por el gobierno que abarcaron intervenciones polticas ms amplias entre sectores distintos, como por ejemplo salud, educacin, agricultura y saneamiento.12 El propsito de esta seccin es
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El xito menor de lo esperado en los indicadores nutricionales se hicieron eco en otros sectores. Entre 1992 y 2000, se lograron progresos en el acceso a los servicios de salud y en las tasas de asistencia escolar y de fertilidad, pero las condiciones de vivienda y el ndice de bienes de vivienda mejoraron a duras penas y no produjeron cambios sustanciales en las desigualdades regionales y tnicas (Larrea 2005). Para un anlisis histrico ms amplio de las polticas nutricionales en el Per, consultar Poltica Nacional para la Reduccin de la Desnutricin Crnica en el Per (Instituto Apoyo, Julio 2001) y la Estrategia de Nutricin del Ministerio de Salud (2001).
12.
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ilustrar lo siguiente: a) que los programas de distribucin de alimentos continuaron teniendo gran visibilidad entre la poblacin y, por lo tanto, produjeron y mantuvieron un capital poltico importante, especialmente durante los perodos electorales (el gobierno de Alberto Fujimori obtuvo los mximos beneficios polticos de estos programas), b) que estos programas generalmente promovan poca integracin con otros sectores, en los que se incluye salud, saneamiento y educacin, y c) que no tuvieron un impacto positivo en la reduccin de la desnutricin crnica. Dos de estos elementos, la visibilidad poltica y cooperacin intersectorial, se adaptaron de manera positiva al diseo de la estrategia de nutricin del Per despus de 2006. Este tema se discutir en las secciones posteriores.
Esfuerzos recientes del gobierno para reducir la desnutricin crnica.

Tras la destitucin de Fujimori en 2000, el Presidente Interino, Valentn Paniagua (noviembre 2000 a julio 2001), creo, en enero de 2001, la Mesa de Concertacin para la Lucha Contra la Pobreza (MCLCP) como un espacio de concertacin en el que los actores del Estado y la sociedad civil coordinaran iniciativas encaminadas a reducir la pobreza.13 Cuando Alejandro Toledo asumi la presidencia del pas, en 2001, l prioriz la agenda social para reducir la pobreza y mejorar la justicia social reuniendo a representantes del gobierno, la sociedad civil, el sector privado, y agencias donantes internacionales alrededor de la MCLCP. Juntos, estos agentes acordaron reformar la poltica social, mejorar la provisin de los servicios, y dar mayor participacin a los ciudadanos en el diseo, toma de decisiones y planificacin financiera de la poltica social (Banco Mundial 2009). Durante el mandato de Toledo, la nueva poltica social se fund en cuatro pilares: en primer lugar, promover la Carta Social del pas, cuyas metas eran el empleo universal, el acceso garantizado a los servicios de atencin de la salud, la educacin y la cultura, as como una mayor rendicin de cuentas del gobierno; en segundo lugar, promover los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM); en tercer lugar, involucrar al Acuerdo Nacional, un ente poltico representativo, en el diseo de polticas orientadas a promover la justicia social; y, en cuarto lugar, fortalecer la estrategia nacional contra la pobreza (en 2004) con la meta de crear una red de proteccin social, fortalecer la capacidad institucional y humana, y promover la transparencia y la participacin ciudadana. Hacia el final de su mandato, Toledo tambin cre la Estrategia Nacional de Seguridad Alimentaria (ENSA) a cargo de la Presidencia del Consejo de Ministros.14 Aunque no se lleg a poner en marcha esta estrategia, sent las bases organizacionales y administrativas para la posterior creacin de CRECER, y ayud a formular algunas de las recomendaciones polticas que la IDI15 adopt ms adelante.
99CRECER y la estrategia de reduccin de la pobreza

La Estrategia Nacional CRECER se cre, en julio de 2007 por un decreto supremo, como una estrategia coordinada para la reduccin de la pobreza que articula a todas las entidades pblicas de los gobiernos nacional, regionales y locales, el sector privado, la cooperacin internacional, y la sociedad civil en general, con la finalidad de promover, facilitar y cumplir las metas de reduccin de la pobreza y desarrollo humano.16 La estrategia nacional fue concebida
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Paniagua (Nov-2000 a Jul-2001) haba reconocido previamente la complejidad del problema de la desnutricin en el pas, y destac la necesidad de establecer una poltica de Estado que incorporase la participacin de los sectores pblico y privado, as como de la sociedad civil, en el diseo, la implementacin y el monitoreo de la polticas. Decreto Supremo DS 0068-2006-PCM. Carlos Rojas, Comunicacin Personal, 15 de febrero de 2011. Decreto Supremo N 055 - PCM, publicado el 8 de septiembre de 2007.
14. 15. 16.
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bsicamente para reducir la ineficiencia y desarticulacin de los programas sociales existentes, ya que se haba calculado que aproximadamente S/. 200 millones de los S/.1 mil millones asignados, en 2006, a los programas sociales se destinaban a gastos administrativos (Vargas 2010). En marzo de 2007, el Presidente Alan Garca puso en marcha el Plan de Reforma de Programas Sociales para mejorar la calidad del gasto social, fusionar e integrar 82 programas pblicos existentes en 26 iniciativas concentradas en la pobreza y desnutricin infantil. Las 26 iniciativas estaban relacionadas con la salud maternoinfantil, nutricin, logros en el aprendizaje, acceso a la inscripcin de nacimientos, acceso a servicios sociales bsicos y oportunidades comerciales, entre otros . Se inici en el 2008 la aplicacin del Presupuesto por Resultados (PPR), que introduce un cambio en la forma de hacer el presupuesto pblico, crendose los programas: articulado nutricional, salud materna neonatal, logros del aprendizaje, acceso a la identidad y acceso a servicios sociales bsicos y oportunidades de mercado. Hubo otros programas relacionados con el PPR que se incorporaron en 2010, como por ejemplo manejo del medio ambiente, electricidad en reas rurales, agua y saneamiento, y telecomunicaciones en reas rurales. Algunas de las caractersticas ms saltantes de CRECER representaban un cambio radical en la estrategia poltica del gobierno para combatir la desnutricin: Ir ms all de la distribucin de alimentos. El gobierno no poda abandonar 1. completamente programas de nutricin de alimentos que se consideraban en gran medida ineficientes y clientelistas (como el Vaso de Leche), pero adopt medidas decisivas destinadas a incluir un grupo de intervenciones polticas ms amplias que comprendan mayor capacitacin, mejores prcticas de cocina, mejores hbitos de higiene, acceso a agua segura, y uso de transferencias condicionadas de efectivo para apoyar la reduccin de la desnutricin. Promover la complementariedad de las intervenciones. A diferencia de otros mbitos 2. polticos, la nutricin parece reunir mltiples enfoques e intervenciones polticas, generando as pocos conflictos institucionales por enfoques predominantes o preferidos. Esta naturaleza consensual facilit la coordinacin poltica al interior de las entidades pblicas y entre las instituciones pblicas y las organizaciones no gubernamentales para alcanzar la complementariedad por medio de la especializacin. 3. Descentralizar el mbito de las intervenciones. La premisa principal es que el gobierno central ya no es el nico proveedor de servicios. Por el contrario, el gobierno est realizando esfuerzos sostenidos para transferir las responsabilidades administrativas, financieras y polticas a los gobiernos regionales y municipales. 4. Financiar intervenciones polticas con fondos suficientes. El financiamiento de la estrategia de nutricin del gobierno est preparado en su totalidad con el Presupuesto por Resultados (PPR). Esta estrategia permite a las entidades pblicas disear, formular y ejecutar polticas de acuerdo a los resultados esperados dando, al mismo tiempo, al MEF la capacidad de vigilar el uso de las asignaciones presupuestarias. El PPR ayuda a orientar el gasto del gobierno y, al mismo tiempo, mejorar la transparencia y la rendicin de cuentas en torno a las intervenciones polticas. Uno de los momentos cruciales en la institucionalizacin de la estrategia para la reduccin de la pobreza consisti en el traspaso de la iniciativa del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES) a la Secretara Tcnica de la Comisin Interministerial de Asuntos Sociales (ST-CIAS), a cargo de la Presidencia del Consejo de Ministros (PCM).17 Aunque CRECER estuvo
17.
Durante esta transicin, el subsecretario del MIMDES, Ivn Hidalgo, jug un papel decisivo pues dio a CRECER mayor notoriedad poltica al interior de CT-CIAS, y facilit la comunicacin con la Iniciativa de Nutricin Infantil (IDI). Carlos Rojas, Comunicacin Personal, 15 de febrero de 2011.
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a cargo del PCM, su ejecucin a nivel subnacional fue dirigida por los gobiernos regionales y locales. CRECER tambin requiri la coordinacin horizontal entre la sociedad civil, el gobierno y las ONG's (ver grfico).
Figura 8: Niveles de Coordinacin y Articulacin.
NIVEL NACIONAL
ST-CIAS
NIVEL REGIONAL
Gobierno Regional
NIVEL LOCAL
Gobierno Local
Fuente: MIMDES (2010)
Las intervenciones de CRECER se conceptualizaron de acuerdo a un modelo causal de desnutricin enfocado principalmente en agua y saneamiento, prcticas alimentario nutricionales y tratamiento de enfermedades infecciosas, especialmente diarrea y problemas respiratorios (Vargas 2010). El pas adoptaba por primera vez un modelo de causa-y-efecto para las intervenciones en trminos de su presupuesto nacional, e incorpor objetivos y resultados que se pueden cuantificar y medir, (Vargas 2010). La estrategia nacional CRECER consta de tres ejes operacionales: 1) el desarrollo de las capacidades humanas y el respeto de los derechos fundamentales, 2) la promocin de oportunidades y capacidades econmicas, y 3) el establecimiento de una red de proteccin social.18 Estas dimensiones requieren una coordinacin sustancial entre las entidades pblicas. Por la variedad de intervenciones polticas existentes, el programa de transferencias condicionadas de efectivo, JUNTOS, se ha convertido, posiblemente, en uno de los programas ms visibles de CRECER ya que contribuye directamente al primer y tercer objetivos de la estrategia nacional. La implementacin descentralizada de CRECER supuso la participacin de organizaciones de la sociedad civil y cooperacin internacional. La descentralizacin se articul nuevamente, en 2008, cuando a los lderes del programa JUNTOS se les encomend la tarea de desarrollar las capacidades a nivel local y, en el mismo ao, el presupuesto asignado a los principales programas sociales aument de $ 1.1 mil millones en 2007 a $ 2 mil millones (Vargas 2010). Con el programa reformado, los gobiernos locales proporcionan asistencia tcnica y recursos, y adems ayudan a las comunidades a compartir conocimientos por medio de pasantas o
18.
http://www.cias.gob.pe/crecer.php?var=5
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visitas de aprendizaje. CRECER se program ejecutar en 1,119 distritos en los primeros dos quintiles del ndice de pobreza, con nfasis en las zonas rurales de la sierra y los distritos urbanos que mostraban los ms altos ndices de concentracin de desnutricin infantil (MIMDES 2010). La evaluacin del primer ao de CRECER (GdP 2007) indic que los gobiernos regionales se haban comprometido, bajo el programa, a gastar 30% ms de su presupuesto ordinario destinado a reducir la desnutricin, pero no estaban cumpliendo con el desarrollo de capacidades y necesitaban incentivos. El MIMDES y MINSA estaban trabajando con las municipalidades para desarrollar las capacidades, pero ste an era de pequea escala. El MEF estaba apoyando a los gobiernos regionales a travs del SNIP, pero no se concentr en la inversin social. La evaluacin recomend incentivar a los gobiernos regionales en el periodo siguiente. Segn el informe 2008 de la Iniciativa contra la Desnutricin Infantil, 12 gobiernos regionales haban institucionalizado CRECER y la estrategia del presupuesto por resultados se estaba poniendo en prctica a nivel nacional (IDI 2008).
99JUNTOS
Este un programa de transferencias condicionadas de efectivo cuyo objetivo es contribuir con la reduccin de la pobreza y la desnutricin crnica infantil, y acabar con la transmisin intergeneracional de la pobreza mediante la construccin de capital humano, especialmente entre las poblaciones socialmente excluidas y de alto riesgo (Gobierno del Per 2011). Inicialmente establecido en el ltimo ao de gobierno de Toledo, el programa consta de un componente educativo importante (destinado a aumentar la tasa de asistencia a la escuelas de educacin primaria y reducir la tasa de desercin escolar y el trabajo infantil) y un componente de salud (orientado a reducir la desnutricin y mortalidad de lactantes y nios y mejorar la atencin de la salud durante el embarazo). Esta meta exige que JUNTOS desempee un papel activo en lo que se refiere a mejorar la calidad y provisin de los servicios pblicos a travs de las escuelas y los centros de atencin de la salud. Al igual que la mayora de los programas de TCE, JUNTOS tambin promueve actividades productivas dirigidas por mujeres con la idea de aumentar el nmero de mujeres que perciban ingresos econmicos estables (Perova y Vakis 2009). El programa de transferencias condicionadas de efectivo fue creado por el Presidente Toledo, en 2005, como una iniciativa para reducir la pobreza. Toledo se inspir en la experiencia de otros programas de TCE, particularmente Progresa/ Oportunidades en Mxico, convencido de que las transferencias de efectivo eran menos caras y ms efectivas que las transferencias de alimentos. El programa encontr oposicin entre quienes afirmaban que las transferencias se usaran para hacer clientelismo durante la elecciones de 2006. Al adoptar JUNTOS, el gobierno tambin desoy la recomendacin de algunos analistas peruanos que plantearon que los programas existentes de reduccin de la pobreza deban unirse y reestructurarse, en lugar de crear otros nuevos (UNICEF 2006). Finalmente, la iniciativa del gobierno gan fuerza poltica cuando recibi el respaldo parlamentario, y el programa estuvo inicialmente bajo el control de la Mesa de Concertacin para la Lucha contra la Pobreza (MCLCP) con el fin de garantizar su transparencia. JUNTOS entrega a los hogares elegibles S/. 200.00 (US$ 71) cada dos meses, que se transfieren como una suma fija a condicin de que cumplan lo siguiente: Tramitar documentos completos de identidad para toda la familia 85% de asistencia a la escuela entre los nios. Tener las cartillas de vacunacin completas, asistir a chequeos de salud y chequeos pre y posnatales, y asistir a programas de desarrollo de capacidades.
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Hacer uso del paquete que ofrece el Programa Nacional de Asistencia Nutricional para nios menores de tres aos, y consumir agua potable y medicamentos antiparasitarios (UNICEF 2006). Respecto a la focalizacin, JUNTOS se destaca entre los programas de TCE en la medida en que parte de su focalizacin est diseada para compensar a los hogares afectados por conflictos polticos violentos. La primera comunidad en la que el programa se puso en marcha fue Chuschi, lugar donde comenz la campaa de Sendero Luminoso contra el gobierno en 1980, y que sufri una masacre a manos del grupo terrorista en 1991. La focalizacin comprende tres etapas. La primera est basada en criterios objetivos como exposicin a la violencia, nivel de pobreza, nivel de desnutricin crnica infantil, y pobreza extrema en trminos de ingresos. Los datos de focalizacin provienen de los mapas de pobreza elaborados por el Ministerio de Economa y Finanzas (MEF) y FONCODES, el censo nacional del INEI, y el Informe de la Comisin de la Verdad y Reconciliacin. La segunda etapa est basada en un cuestionario a nivel de hogares elaborado por el INEI, el cual est combinado con un algoritmo para establecer el punto de corte entre pobres y no pobres. Este algoritmo ha generado problemas ya que no distingue adecuadamente entre las familias elegibles y no elegibles y, en algunos casos, la diferencia es la fraccin de un porcentaje. Esto ha provocado errores de inclusin y exclusin por parte del programa. La tercera etapa es la validacin de los hogares elegibles en asambleas locales, en las que se han generado conflictos debido a las relaciones de poder y el temor a represalias cuando se indica y compara el nivel de bienes y propiedades de un miembro de la comunidad (Valente 2010). En lo que se refiere a la gestin, el programa fue diseado para reducir al mnimo los problemas existentes con otros programas sociales del pas (dirigidos por el MIMDES): captacin poltica de los beneficios del programa, redes clientelistas que afectaban a las poblaciones beneficiarias, falta de colaboracin entre sectores, e incapacidad de focalizar con xito a las poblaciones pobres. Para contrarrestar estas deficiencias, el diseo de JUNTOS incluye una junta directiva centralizada a cargo de la PCM, la provisin de mecanismos para promover la coordinacin intersectorial, como por ejemplo las condicionalidades mltiples (mencionadas ms arriba), y un slido sistema de monitoreo y evaluacin con su propio comit de gestin y facilitadores comunitarios. La junta directiva de JUNTOS est integrada por un presidente, cuatro representantes de la sociedad civil que forman parte del Acuerdo Nacional, y funcionarios de los Ministerios de Educacin, Salud, la Mujer y Desarrollo Social, y Economa y Finanzas. La junta directiva tiene a su cargo la gestin permanente de los componentes del programa y la resolucin de problemas relacionados con la politizacin y la sobrecarga de los servicios. La junta directiva prctica la toma de decisiones de consenso y la transparencia con el fin de poner nfasis en la legitimidad de JUNTOS. La coordinacin entre los sectores del gobierno est a cargo de los Comits Tcnicos Multisectoriales (CTM), cuya responsabilidad es vincular el programa con los sectores del gobierno y la Mesa de Concertacin para la Lucha contra la Pobreza (MCLCP).19 El presupuesto de JUNTOS fue promulgado, en 2005, mediante la Ley N 28562, destinando S/. 120 millones (aproximadamente US$ 40 millones) para financiar la fase piloto del programa
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La administracin e implementacin es responsabilidad del director ejecutivo, con el apoyo de un comit tcnico y coordinadores regionales y distritales. Tambin intervienen facilitadores que son elegidos en un proceso pblico competitivo supervisado por la Mesa de Concertacin para la Lucha contra la Pobreza, y que sirven de enlace entre los servicios y beneficiarios del programa. El monitoreo y evaluacin es facilitado por un sistema que est parcialmente automatizado, en el que se usan cdigos de barras que permiten el acceso a informacin sobre cada beneficiario. El sistema de registro de JUNTOS tambin rene informacin sobre otros programas sociales que no disponen de registros apropiados. La supervisin de la funcin de monitoreo y evaluacin est a cargo del Comit de Supervisin y Transparencia (CST) que est formado por representantes de la iglesia y de la sociedad civil, en colaboracin con las MCLCP locales y provinciales (UNICEF 2006).
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que cubri 110 distritos de Huancavelica, Ayacucho, Apurmac y Hunuco. Al ao siguiente, se desembolsaron S/. 300 millones para la expansin del programa a otros 210 distritos de cinco regiones ms: Puno, Cajamarca, La Libertad, Junn y Ancash. Del presupuesto total asignado, 60% es para pagar las transferencias de efectivo, 30% para financiar servicios bsicos, y 10% para cubrir gastos operacionales, que son menores a los de los programas TCE de Mxico y Chile (UNICEF 2006). Las asignaciones presupuestarias entregadas al programa JUNTOS han aumentando sustancialmente en los ltimos aos, de $106 millones en 2006 a $177 millones en 2007 (Alczar, 2009). En 2009, la asignacin presupuestaria de JUNTOS (a travs del presupuesto por resultados) represent el 8.2% del presupuesto total asignado a los programas sociales.
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3. La ideologa politica para reducir la desnutricin en el Per

Este informe plantea que el xito del gobierno en la reduccin de la desnutricin no guarda mucha relacin con factores estructurales tales como el crecimiento econmico o el auge de las materias primas, sino con una intervencin efectiva por parte del gobierno que: a) promovi la coordinacin eficiente de una estrategia nacional entre los sectores de gobierno y mltiples actores, b) puso en prctica la estrategia en diversos territorios a nivel regional y local, y c) asign de manera eficiente el financiamiento necesario a travs del proceso de presupuestacin por resultados. Un ingrediente primordial del xito en cuanto a las polticas es el papel que desempe la Iniciativa contra la Desnutricin Crnica Infantil (IDI), un colectivo formado por agencias de cooperacin, ONG internacionales, organizaciones de la sociedad civil e instituciones de investigacin que promovieron y facilitaron la integracin horizontal entre los sectores (a), la integracin vertical entre los territorios (b), y la coordinacin financiera o presupuestaria (c) entre todos los niveles.
La iniciativa contra la desnutricin infantil.

La experiencia peruana en la reduccin de la desnutricin crnica destaca un esfuerzo de fructfero entre las entidades pblicas y las organizaciones no gubernamentales para promover buenas polticas ms all de la nutricin, trabajando en los diversos sectores de poltica, entre ellos salud, educacin, vivienda, y finanzas pblicas. La Iniciativa contra la Desnutricin Crnica Infantil (IDI) se cre y desarroll en 2006 con la finalidad de acompaar los esfuerzos del gobierno. La IDI es una coalicin dedicada a la incidencia poltica, integrada por diversas instituciones, todas las cuales vienen trabajando activamente para aliviar la desnutricin infantil en el Per. Estas instituciones son Accin contra el Hambre (ACH), ADRA Per, CARE Per, CARITAS Per, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA), Future Generations, Instituto de Investigacin Nutricional (IIN), Mesa de Concertacin para la Lucha contra la Pobreza (MCLCP), Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricutultura y Alimentacin (FAO), Organizacin Panamericana de la Salud (OMS/OPS), Plan Internacional, PRISMA, Programa Mundial de Alimentos (PMA) y USAID. Tal como lo reconocen varios de los actores entrevistados, la creacin de la IDI en 2006, se atribuye en gran medida al papel de liderazgo desempeado por CARE Per, particularmente a su Director de Pas, Milo Stanojevich. La creacin de la IDI represent, para CARE, una valiosa oportunidad para llevar a escala nacional los esfuerzos realizados ininterrumpidamente por esta ONG para combatir la desnutricin a nivel regional. Hasta
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2005, CARE y otras agencias de desarrollo que luchaban contra la desnutricin infantil (Caritas, ADRA, PRISMA y UNICEF) haban recibido financiamiento de USAID para apoyar intervenciones de alimentacin y nutricin maternoinfantil en Per. En 2005, el consorcio haba recibido aproximadamente US$ 50 millones de USAID, en su mayor parte como asistencia alimentaria, para trabajar en zonas con altas tasas de pobreza como la sierra y la selva peruanas. El trmino del financiamiento provisto por USAID (Ttulo II), en 2005, brind a CARE la oportunidad de continuar ampliando sus esfuerzos para combatir la pobreza y desnutricin a nivel regional. El programa de desnutricin de CARE en Per haba comenzado en 1990. En 2006, las agencias de cooperacin internacional tuvieron algunas experiencias exitosas en la reduccin de la desnutricin crnica (talla para edad) atacando algunas de sus causas subyacentes, incluida la pobreza. Sin embargo, era preciso realizar mayores esfuerzos para demostrar al gobierno que la desnutricin crnica se poda reducir por medio de intervenciones polticas coordinadas e integrales. La IDI ofreci un espacio de coordinacin que congreg a diversos socios multilaterales que estaban llevando a cabo intervenciones sobre nutricin infantil. CARE, por ejemplo, haba estado promoviendo programas de salud y nutricin que educaban a las personas acerca de los cuidados materno infantil y valores nutricionales de los alimentos locales. Algunas agencias se dedicaban principalmente a programas de alimentacin, tales como la distribucin mensual de paquetes de alimentos a familias elegibles con hijos menores de cinco aos o a mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, o administraban centros de alimentacin en las comunidades en las que operaban. Otras auspiciaban programas para mejorar la produccin e infraestructura agrcolas, incluido el saneamiento, u ofrecan programas de microcrdito como estrategia para reducir la desnutricin. Donantes como el Banco Mundial financiaron proyectos de salud y nutricin entre 1995 y 2001, o apoyaron la distribucin de micronutrientes para la deficiencia de yodo, como en el caso de UNICEF (USAID 1997). Uno de los miembros fundadores de la IDI opin que sta ofreci a las agencias donantes y de cooperacin la oportunidad de concentrarse en qu funciona?, los enfoques comunes y complementarios para luchar contra la desnutricin, a fin de superar la fragmentacin de diversos sectores del gobierno y asegurar que las estrategias del Estado llegasen a los beneficiarios de ms bajos ingresos familiares (Entrevista # 22). Algunos entrevistados reconocieron que la IDI haba obtenido mayor xito promoviendo la coordinacin de las polticas entre el Estado, las ONG y las agencias de cooperacin internacional, en comparacin con la coordinacin moderada que logr el Acuerdo Nacional, anterior intento de Toledo por crear un colectivo para el alivio de la pobreza (Entrevista #10). A diferencia de la IDI, el Acuerdo Nacional careca de la aceptacin necesaria de los actores polticos clave. Otros reconocieron que la IDI tuvo un papel capital en atraer la inversin del sector privado en iniciativas de reduccin de la pobreza y desnutricin, y en aumentar el potencial de influencia poltica de ONG ms pequeas (Entrevista #8). En trminos sustantivos, la IDI tuvo un papel clave en: a) abogar para que la nutricin fuera el componente central de la lucha del Estado contra la pobreza, b) establecer un mecanismo de coordinacin informal para canalizar las contribuciones tcnicas y financieras de las agencias de cooperacin, y c) servir de plataforma pblica para diseminar y analizar los esfuerzos del Estado en la lucha contra la desnutricin y garantizar el futuro compromiso poltico de los polticos electos. Segn un entrevistado, la Iniciativa se convirti en una especie de Pepe Grillo, una conciencia orientada a la incidencia que recordaba, guiaba y monitoreaba el compromiso del Estado con la reduccin de la desnutricin (Entrevista #25). Respecto a su primer papel funcin, la IDI desarroll, junto con el gobierno peruano, un marco integral con miras a entender las causas que contribuan a la desnutricin, las consecuencias negativas de la misma, y su impacto en la reduccin de la pobreza. En cuanto a su segundo papel, la IDI cre una plataforma para intensificar las acciones de incidencia poltica e influir en la formulacin de polticas del Estado. Aunque la IDI careca de personera jurdica, era dirigida por una Junta Directiva y estaba compuesta de Comits Tcnicos y de Comunicaciones (IDI
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Acuerdo Interno 2006). Gracias a esta plataforma, los donantes y las agencias de cooperacin pudieron reunirse para discutir asuntos polticos urgentes, analizar mecanismos efectivos para influenciar las polticas, e idear sistemas de costos compartidos y de cofinanciamiento que ayudaron a promover la campaa de lucha contra la pobreza. Sin embargo, la Iniciativa no intent compartir las prioridades ni los costos programticos, ya que se tena la idea de que coordinar la asignacin de fondos programticos generara inevitablemente controversias entre sus integrantes. El tercer papel de la IDI fue lanzar y mantener los esfuerzos de incidencia para garantizar el compromiso de las autoridades electas, elites polticas (incluyendo los candidatos a la presidencia en primer lugar y los presidentes regionales en segundo lugar) y el pblico en general. Uno de los actos pblicos ms importantes que dio a conocer el trabajo de incidencia de la IDI fue el lanzamiento, en 2006, de una campaa suscrita por diez candidatos a la presidencia del Per, quienes firmaron un acta comprometindose a hacer de la lucha contra la desnutricin una prioridad nacional de su gobierno en caso ganaran las elecciones. El compromiso suscrito por los candidatos era reducir la desnutricin crnica en 5 puntos porcentuales en nios menores de cinco aos, en los siguientes cinco aos (5x5x5) hasta 2011, y cerrar la brecha urbana-rural existente.20 Despus de las elecciones presidenciales, la IDI se vio ante el desafo de convencer al candidato ganador, Alan Garca, para que cumpliese con sus promesas electorales. Una vez ms, la IDI tom la iniciativa de redactar un documento de poltica con acciones concretas para los 100 primeros das de su mandato. Una vez que Garca asumi la presidencia, se comprometi a reducir la desnutricin infantil, elevando la meta a 9 puntos porcentuales, dando prioridad a los nios menores de 3 aos que eran los ms vulnerables en cuanto a nutricin y pobreza. El plan original de Garca se concentr en desarrollar capital humana, promover el desarrollo social y la responsabilidad compartida, y reducir la pobreza en 1,119 distritos a nivel nacional. Ante el xito del esfuerzo para obtener influencia poltica, el siguiente paso de la IDI fue involucrar a las autoridades pblicas regionales, junto con otros aliados como el Banco Mundial (que no era formalmente parte de la IDI, pero asista a las reuniones). Los Presidentes Regionales suscribieron la Declaracin de Lima sobre la Desnutricin Infantil, que les comprometa a reducir la desnutricin crnica infantil en 5 puntos porcentuales para 2011. Por medio de estos actos pblicos de influencia poltica, la IDI obtuvo el compromiso a largo plazo de las elites polticas para promover esfuerzos de poltica en la lucha contra la desnutricin. Los esfuerzos de la IDI obtuvieron el apoyo y aprobacin del Primer Ministro, Jorge del Castillo, estrecho colaborador del Presidente Garca, y Virginia Borra, titular del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES). Cuando Jorge del Castillo fue sustituido en el cargo por Yehude Simon, en 2009, la IDI record rpidamente al nuevo Primer Ministro los compromisos polticos suscritos por su antecesor (Entrevista #24). Al final de su primer ao, la evaluacin que la Iniciativa realiz de los avances hechos por el gobierno en la lucha contra la desnutricin crnica revel que los gobiernos regionales no estaban desempeando el papel que se esperaba de ellos y que se requeran incentivos y capacitacin para alinearles alrededor del esfuerzo nacional (IDI 2007). Esto se resolvi de dos maneras. En primer lugar, en 2008 se aprob la Norma Tcnica 001-2008 que descentralizaba la implementacin local de CRECER hacia los gobiernos regionales y municipales, con lo cual 12 gobiernos regionales se suscribieron formalmente para manifestar su compromiso con el programa.21En segundo lugar, para atender las necesidades de capacitacin, a los directivos
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Esta ltima fue una importante contribucin puesto que reflej el enfoque basado en derechos adoptado por las instituciones integrantes de la IDI. Al momento de redactarse el presente informe, haba 21 gobiernos regionales y 650 gobiernos locales que adoptaron e institucionalizaron la Estrategia Nacional CRECER.
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del programa JUNTOS se les encomend la tarea de desarrollar las capacidades entre 108 gobiernos locales. La Iniciativa tuvo resonancia a nivel internacional. En 2008, la Cumbre de Jefes de Estado y de Gobierno de Amrica Latina, el Caribe y la Unin Europea aprob la declaracin de Lima, en la que manifiesta que la lucha contra la desnutricin crnica infantil debe ser considerado como un elemento primordial de la lucha contra la pobreza y desigualdad. Este ambicioso escalamiento regional es resultado directo de la experiencia de la IDI pues el Dr. Manuel Pea, representante de la Organizacin Panamericana de la Salud (OMS/OPS) a cargo de la declaracin de 2008, fue uno de los principales miembros de la IDI.22
Coordinacin horizontal: articulacin multisectorial

Uno de los factores primordiales para el xito de las polticas sobre desnutricin fue la eficiente coordinacin horizontal de los diversos sectores del gobierno y las organizaciones no gubernamentales en la generacin de un esfuerzo coherente para combatir la desnutricin en el pas. El desafo de coordinacin supuso: a) la participacin directa de la Presidencia del Consejo de Ministros en la gestin de las estrategias de reduccin de la desnutricin y pobreza, y b) una efectiva colaboracin intrasectorial en los ministerios pertinentes. Como se discuti ampliamente en la seccin anterior, un tercer factor que contribuy al xito de la articulacin horizontal fue el papel desempeado por la IDI, que permiti a la organizaciones no gubernamentales y agencias donantes acompaar la formulacin, adopcin, implementacin y monitoreo de la estrategia. El primer factor de peso para el xito fue la apropiacin poltica del Poder Ejecutivo que puso la Estrategia Nacional de Superacin de la Pobreza y Oportunidades Econmicas bajo el control directo de la Presidencia del Consejo de Ministros (PCM).23 Despus del debate inicial respecto a si la Estrategia deba delegarse al Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES), el Presidente finalmente dej la coordinacin, ejecucin, monitoreo y evaluacin de la Estrategia Nacional en manos de la PCM, a travs de la Secretara Tcnica de la Comisin Interministerial de Asuntos Sociales (ST-CIAS).24 La decisin fue disputada en el plano poltico ya que los titulares del MIMDES, Virginia Borras, y de la PCM, Jorge del Castillo, haban participado activamente en las reuniones tcnicas anteriores a la creacin de la Estrategia y su meta era recibir este mandato del Presidente (Entrevista #26). Uno de los argumentos principales de la IDI en contra de poner la Estrategia Nacional bajo el control del MIMDES era que reducira la cooperacin del Ministerio de Economa y Finanzas y de otros ministerios sociales, dada la limitada influencia poltica del MIMDES. Por lo tanto, la decisin trat de dar a la Estrategia Nacional CRECER suficiente peso poltico para convocar a otras entidades pblicas. El Comit Ejecutivo estuvo conformado por la Secretara Tcnica de la Comisin Interministerial de Asuntos Sociales, y convoc a representantes de los ministerios de la Mujer y Desarrollo Social, Salud, Educacin, Trabajo y Promocin del Empleo, Transportes y Comunicaciones, Agricultura, y Finanzas. El representante del Ministerio de Economa y Finanzas generalmente presida la CIAS (Entrevista #24).
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La Estrategia y Plan de Accin para la Reduccin de la Desnutricin Crnica de la OMS (CD50.R11) insta a los Estados Miembros a que: a) Den prioridad a las acciones intersectoriales para prevenir la desnutricin crnica, y b) Promuevan el dilogo y la coordinacin entre ministerios y otras instituciones del sector pblico, as como entre los sectores pblico, privado y la sociedad civil para lograr consensos nacionales en relacin a las medidas encaminadas a prevenir y reducir la desnutricin crnica. Decreto Supremo N 002-2003-PCM (02.01.2003). La ST-CIAS fue constituida por el Decreto Legislativo N 560 del Poder Ejecutivo (28.03.1990).
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La PCM, por medio de la CIAS, tuvo un papel primordial en articular y coordinar CRECER desde 2007. Como se mencion anteriormente, CRECER jug un papel decisivo en articular una serie de iniciativas de proteccin social dispersas anteriormente en diversos ministerios y ejecutadas en diferentes sectores (Entrevista #21 y Banco Mundial 2007).25
Recuadro 1. Cooperacin Intersectorial y Vertical Eficiente: el caso de JUNTOS.

La adopcin del programa de transferencias condicionadas, JUNTOS, demuestra el papel decisivo que puede tener una autoridad eficaz y centralizada en garantizar el xito de la articulacin horizontal (intersectorial). En el caso del Per, el Poder Ejecutivo desempeo un papel protagnico en el diseo, implementacin y monitoreo del programa JUNTOS. Desde Lima, la PCM-CIAS fue capaz de disear, identificar y focalizar las asignaciones monetarias a los hogares pobres de los distritos ms necesitados. El clculo y transferencia de los fondos se coordin desde el gobierno central, a travs del Ministerio de Economa y Finanzas (MEF). La asignacin de las transferencias condicionadas de efectivo requiri que los padres de familia demostrasen que sus hijos asistan a la escuela, tuviesen las cartillas de vacunacin completas, llevasen a sus hijos a chequeos de salud y a las mujeres embarazadas a chequeos pre y posnatales, y que hicieran uso del paquete ofrecido por el Programa Nacional de Asistencia Alimentaria. Para prestar los servicios y hacer cumplir las condicionalidades del programa, fue necesario que los sectores de gobierno coordinasen esfuerzos a nivel local. Los ministerios de Salud, Educacin, Vivienda, y Desarrollo Social tuvieron que coordinar acciones, compartir informacin, monitorear el cumplimiento e informar sobre los gastos al MEF. Para facilitar estos desafos de coordinacin, se constituy la junta directiva de JUNTOS a nivel distrital, la cual estaba compuesta de un presidente, cuatro representantes del Acuerdo Nacional que formaran parte de la sociedad civil, as como representantes de los ministerios de Educacin, Salud, MIMDES y MEF. En cierto modo, la estructura de coordinacin establecida a nivel nacional se reprodujo en una escala proporcional a nivel distrital. Por consiguiente, la coordinacin intersectorial estaba a cargo de los Comits Tcnicos Multisectoriales (CTM). Paradjicamente, la marcada delegacin de autoridad para tomar decisiones a la autoridad ejecutiva tambin signific que los representantes electos a nivel nacional congregados en el Congreso de la Repblica fueran excluidos del diseo, formulacin o implementacin de la Estrategia Nacional. Con muy pocas excepciones, los congresistas mantenan conversaciones o tenan interacciones muy limitadas con representantes de los ministerios de Salud, Educacin o Desarrollo Social, y apenas acababan de enterarse que la ST-CIAS era la entidad pblica responsable de las polticas sociales (Entrevista #9). El hecho de que el Congreso no participase en la promocin de los esfuerzos relativos a la formulacin de polticas quizs no fue sorprendente teniendo en cuenta su bajos niveles de capacidad tcnica y aprobacin pblica (Meja Acosta 2008). Sin embargo, la exclusin del Congreso de la Repblica como legtima esfera de la formulacin de polticas se explica por la fragmentacin persistente de sus partidos polticos. Ante la falta
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El programa de pensiones y el Programa del Vaso de Leche (VdL) fueron coordinados por el Ministerio de Economa y Finanzas (MEF); el de empleo temporal/ mercado laboral por el Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo (MINTRA); otros programas de distribucin de alimentos (excepto el VdL) fueron coordinados por el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES); los programas de proteccin a la niez, poblacin desplazada y adultos mayores estuvieron a cargo de FONCODES; los subsidios para los grupos pobres fueron administrados por el Ministerio de Vivienda, Construccin y Saneamiento (MVCS) y el Ministerio de Energa y Minas (MEM); y el programa Manejo Sostenible de Recursos Naturales para la Poblacin Rural estuvo a cargo del Ministerio de Agricultura (MINAG).
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de una mayora unipartidista que respaldase su agenda, el Presidente Garca concentr las prerrogativas en materia de formulacin de polticas convencido de que las negociaciones polticas con diversos socios de la coalicin menoscabara la coherencia o el costo de las reformas polticas tan necesarias (Meja Acosta 2009). La ausencia de partidos polticos nacionales es un problema de importancia en la estrategia de los gobiernos para atacar la desnutricin en el largo plazo. El Congreso tiene la responsabilidad y el mandato de: a) producir una legislacin de calidad para promover e institucionalizar los esfuerzos del Estado en la lucha contra la desnutricin crnica, b) jugar un papel activo en el monitoreo y supervisin de las iniciativas del Estado, y c) establecer vnculos directos de rendicin de cuentas entre los legisladores y sus bases de apoyo en lo que respecta a reducir la desnutricin. Hasta ahora el Congreso ha jugado un papel marginal en el proceso de formulacin de polticas, que se limita a la preparacin de un proyecto de ley sobre seguridad alimentaria en cooperacin con la FAO, pero quedan otros asuntos de poltica (como la Ley Especial de Lactancia Materna) en los que el Congreso puede tener un papel decisivo en la lucha contra la desnutricin. (Entrevistas #9 y #17).
Coordinacin vertical: gobernabilidad a mltiples niveles.

El desafo de una articulacin vertical efectiva alude a la capacidad del Estado para coordinar, implementar y monitorear su estrategia de reduccin de la pobreza a los diversos niveles de gobierno: nacional, regional y municipal. Paradjicamente, este informe considera que el factor decisivo que contribuy a una coordinacin horizontal efectiva, a saber la autoridad ejecutiva directa en planificacin y orientacin de las polticas, a veces puede resultar contraproducente para la promocin de una coordinacin vertical efectiva. La pregunta central es: cules son los incentivos de cooperacin de los gobiernos subnacionales (regionales y municipales) para adoptar, promover y beneficiarse de las intervenciones polticas establecidas por el gobierno central nacional? Este es un dilema de cooperacin particularmente difcil teniendo en cuenta el escenario poltico extremadamente fragmentado y desconectado en el Per. Despus de las elecciones presidenciales de 2006, slo dos de los 25 gobiernos regionales electos pertenecan al APRA, el partido poltico gobernante. A nivel local, en las 195 provincias y los 1,831 distritos, el escenario est aun ms fragmentado, dominando agrupaciones polticas locales poco conectadas con los partidos nacionales. Los actores entrevistados para este informe confirmaron la idea de que la articulacin vertical de la Estrategia Nacional haba promovido una coordinacin efectiva entre el gobierno central y los gobiernos regionales, pero persistan serios problemas para vincular las polticas de reduccin de la pobreza entre los niveles regional y municipal. Esta informacin es coherente con los esfuerzos del gobierno para delegar a los gobiernos regionales una parte de la responsabilidad administrativa y financiera para promover la Estrategia Nacional de Reduccin de la Pobreza. La IDI tuvo un papel decisivo en asegurar la coordinacin poltica y el compromiso poltico de las autoridades nacionales y regionales. Despus del lanzamiento oficial de CRECER en marzo de 2007 con la Declaracin de Lima, firmada por el jefe de estado y los presidentes regionales, la IDI y sus aliados (como el Banco Mundial) movilizaron a los presidentes de los gobiernos regionales para que firmasen la Declaracin de Lima sobre la Desnutricin Infantil, asegurando as su compromiso poltico con la reduccin de la desnutricin crnica en 5 puntos porcentuales antes de 2011. En la prctica, la implementacin (regional) de CRECER no fue nada fcil. Una de las evaluaciones internas del proceso, encargada por la IDI, publicada a fines de 2007, demostr que los gobiernos regionales requeran incentivos ms claros y mayor capacitacin para
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impulsar la estrategia con la finalidad de que hubiese correspondencia con los esfuerzos nacionales (IDI 2007). A este efecto, en 2008 se aprob la Norma Tcnica 001-2008 que descentralizaba la implementacin local de CRECER hacia los gobiernos municipales y regionales, e inicialmente slo 12 gobiernos regionales se suscribieron formalmente para manifestar su compromiso con la implementacin del programa. La descentralizacin fue crucial para estimular a los presidentes regionales a asumir gradualmente la agenda de CRECER y dejar su impronta regional en ella, como el programa CRECER-Wari en Ayacucho. La experiencia de Ayacucho demuestra que la estrategia de nutricin comenz como prioridad del Estado y gradualmente deriv en otros programas clave encaminados a mejorar el capital humano, promover el crecimiento econmico y mejorar la provisin de los servicios sociales (Entrevista #14). A diferencia de CRECER, la implementacin del programa JUNTOS provoc grandes conflictos polticos entre el gobierno central y las autoridades locales por la propiedad y control de los recursos. En principio, el programa de transferencias condicionadas de efectivo asignaba directamente las transferencias del gobierno central a hogares elegibles de municipalidades seleccionadas en base a evaluaciones de necesidades, lneas de pobreza y un proceso local de revisin por expertos. El gobierno central capacit y moviliz a funcionarios del programa JUNTOS para desarrollar las capacidades administrativas y ejecutivas en ms de 100 gobiernos locales. La asignacin de las transferencias centrales gener una serie de conflictos. En primer lugar, los hogares excluidos de los beneficios del programa cuestionaron la seleccin de los beneficiarios y la asignacin de los fondos del programa pues se tena la percepcin de que los hogares beneficiarios simpatizaban con las autoridades locales (JUNTOS 2009). Los alcaldes, a su vez, resentan el hecho de que no tuvieran a su cargo la administracin de los fondos a las prioridades locales aun cuando fueron elegidos (Entrevista # 6). Otros arguyeron que la presencia de JUNTOS produjo un impacto poltico positivo que mejor las perspectivas electorales de los alcaldes en las municipalidades beneficiarias aunque no pudieran manejar directamente el financiamiento de JUNTOS (Entrevistas # 3, 12 y 16). Para los fines de este estudio, empero, no fue sido posible demostrar empricamente cul fue el impacto exacto de JUNTOS en las probabilidades de reeleccin municipal, y si era probable que la presencia de JUNTOS hubiese cambiado el apoyo poltico a favor del partido gobernante. Cuando se entrevist a los actores, el tema recurrente fue que la implementacin de JUNTOS provoc problemas de coordinacin no resueltos entre los gobiernos municipales y los niveles nacional y regional. Un asunto relacionado que obstaculiz la cooperacin fue la limitada capacidad tcnica y administrativa de los gobiernos locales para administrar los fondos del gobierno central. Paradjicamente, diversos entrevistados reiteraron que los esfuerzos del gobierno por reducir la desnutricin produjeron resultados positivos gracias a la ausencia de partidos polticos a nivel local. El supuesto en el que se basaba era que las polticas de nutricin tenan que mantener su naturaleza tcnica para producir los resultados esperados y que los partidos habran politizado el diseo de las polticas de nutricin y la asignacin de las transferencias monetarias (Entrevistas #3, 9 y 11). Con base en la observacin del trabajo de campo, es razonable decir que las elites polticas locales no tienen una clara estructura de aspiraciones o incentivos profesionales que definan sus objetivos polticos en el largo plazo en el actual contexto nacional. Por el contrario, las dinmicas polticas parecer estar guiadas por acciones de corto plazo que buscan un impacto inmediato en sus perspectivas electorales. Sin embargo, a la larga, los partidos polticos tendrn que jugar un papel central en asegurar el compromiso del pas con las reformas. Los partidos polticos slidos jugarn un papel decisivo en coordinar, financiar y movilizar campaas de reeleccin, ofrecer trayectorias profesionales claras y confiables a polticos jvenes y ambiciosos, y en facilitar la cooperacin poltica entre los gobiernos central, regional y municipal. En resumidas cuentas, los partidos polticos
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pueden ofrecer incentivos claros y beneficios tangibles a los polticos comprometidos con el xito de las estrategias de reduccin de la pobreza. Esta idea se discutir ms a fondo en la siguiente seccin.
99Coordinacin desde abajo: el caso de Ayacucho

Diversos observadores entrevistados coincidieron en que la regin de Ayacucho constituye un excelente estudio de caso sobre la coordinacin de las polticas entre los sectores y sobre la cooperacin poltica entre las autoridades elegidas a nivel subnacional. La regin alcanz un crecimiento econmico sin precedentes (11% del PBI en 2009) con una drstica reduccin de la desnutricin crnica en ms de 6 puntos porcentuales y una reduccin de la tasa de pobreza durante el periodo 2005-2009. El xito logrado en Ayacucho es realmente excepcional porque esta regin fue el principal blanco de la violencia poltica durante los aos 80 y 90. La violencia caus estragos en la poblacin civil, destruy el tejido social y trastoc la productividad econmica. El caso de Ayacucho tambin es notable porque consigui xito sin tener acceso a transferencias o ingresos provenientes de la exportacin de recursos naturales, a diferencia de la regin de Cajamarca, que se benefici con abundantes ingresos pero no pudo mejorar sus indicadores socioeconmicos. Existen razones para creer que el xito de Ayacucho se debe en parte a una buena coordinacin sectorial (horizontal) y territorial (vertical) de las entidades pblicas encargadas de la lucha contra la desnutricin. La adopcin de la estrategia CRECER -Wari, la versin regional de CRECER, reprodujo los mismos casos de coordinacin poltica para facilitar el dilogo intersectorial y poltico, y estableci una clara divisin de roles en la planificacin y ejecucin del programa entre las entidades pblicas y las organizaciones no gubernamentales. En efecto, Ayacucho ha asegurado la cooperacin entre las autoridades nacionales (incluyendo la Secretara Tcnica de ST-CIAS, la Coordinacin Nacional de CRECER y representantes de los ministerios de Salud, Educacin, Vivienda, y Trabajo), entidades pblicas regionales (incluida la Presidencia del Consejo Regional de Lucha contra la Pobreza y Desnutricin Infantil, y Directores Regionales de JUNTOS, PRONAA y FONCODES), autoridades electas como el Presidente Regional de Ayacucho, y alcaldes de 12 municipalidades distritales. Los representantes del Acuerdo Nacional, y la Mesa de Concertacin para la Lucha contra la Pobreza tambin contribuyeron a la coordinacin poltica y la implementacin de la estrategia CRECER-Wari a travs de sus oficinas regionales en Ayacucho (Entrevistas # 13, #14 y #16). La cooperacin internacional y las agencies donantes tambin desempearon un papel importante en lo que se refiere a posibilitar la coordinacin proporcionando pericia tcnica y apoyo financiero para la actividades de implementacin, de capacitacin y de desarrollo de capacidades. CARE gener informalmente otras sinergias importantes entre la cooperacin y el gobierno, lo que facilit el xito de las polticas. Por ejemplo, Ral Luna, el primer gerente de desarrollo social de la estrategia CRECER -Wari haba trabajado antes en CARE Per y conoca muy bien los enfoques de poltica de UNICEF. Otro experto, el segundo gerente de desarrollo social en el gobierno de Ayacucho, Hugo Garca Godos, tambin haba sido Jefe de Seguridad Alimentaria en CARE Per. El Presidente Regional de Ayacucho, Ernesto Molina Garca, haba establecido una estrecha relacin de trabajo con el equipo tcnico de CARE y otras instituciones, lo cual ciment su compromiso con la implementacin de la estrategia de nutricin desde su eleccin (Entrevista #16). En lo que respecta a la integracin vertical, la experiencia de Ayacucho evidencia sinergias importantes entre el gobierno nacional y regional. El Presidente Regional, Ernesto Molina, adopt la estrategia nacional CRECER como poltica social central de su gobierno, le puso su propia marca y la adapt a las capacidades y potencialidades de su regin. Molina cre un comit intersectorial (semejante a la estructura de coordinacin nacional) para facilitar las alineaciones horizontales en la lucha contra la pobreza. Asimismo estableci una buena
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relacin personal con los principales actores a nivel nacional, incluyendo el Director Nacional de ST-CIAS, Ivn Hidalgo, y la Ministra de la Mujer y Desarrollo Social, Virginia Borra. El gobierno regional tambin estableci una estrecha relacin con la Congresista por la Regin de Ayacucho, Elizabeth Len, lo que facilit el ejercicio de influencia en las polticas a nivel nacional (Entrevista #16). No obstante, en el contexto nacional fragmentado, este tipo de involucramiento del Congreso en las polticas regionales ha sido ms una excepcin que una regla. Si bien Ayacucho es un buen ejemplo de coordinacin nacional y regional, el verdadero desafo est en las competencias y capacidades de la regin para coordinar la implementacin de las polticas entre la presidencia regional y las 111 municipalidades distritales. Generalmente los gobiernos regionales carecen de capacidades y recursos que les permitan implementar proyectos a nivel local y es entonces cuando instituciones como CARE pueden dar un paso al frente para capacitar coordinadores de proyecto y aportar experiencia y asistencia tcnica a las municipalidades (Entrevista #16). La coordinacin regional-local se ve obstaculizada cuando los distritos son gobernados por grupos polticos distintos. Por ejemplo, despus de las elecciones municipales de 2010, se dio a conocer que menos de 20 de los 111 distritos tenan afinidades partidistas directas con el presidente regional electo, lo que socav los incentivos polticos de los distritos para colaborar y adoptar una estrategia de reduccin de la pobreza dirigida por otro partido. El Presidente Molina, a su vez, decidi no volver a presentar su candidatura en las elecciones regionales de 2010, por lo que an no se garantiza la continuidad poltica de sus polticas. La falta de incentivos para promover carreras polticas en el Per constituye una seria amenaza para la continuidad poltica no slo en la regin de Ayacucho, sino en todo el pas.
Estimacin de los costos de las estrategias de nutricin: presupuesto por resultados

Uno de los factores clave que ayudan a explicar el xito poltico fue la decisin de disear y financiar la estrategia nacional para la lucha contra la desnutricin por medio del Presupuesto por Resultados o PPR.26 Aunque la propuesta inicial de adoptar un sistema de presupuesto pblico por resultados se evalu por primera vez durante el gobierno de Toledo, en 2001, la idea gan fuerza poltica durante el mandato de Garca. La decisin de adoptar el enfoque PPR fue, en un principio, sugerida y promovida por el Banco Mundial porque contribua a una mayor rendicin de cuentas del gobierno y una mayor eficiencia operacional en el uso de los fondos pblicos y donados (Entrevista #26). En este contexto, fue una decisin estratgica elegir la nutricin como rea piloto para adoptar el PPR puesto que requera la coordinacin de diversos ministerios (Salud, Educacin, Vivienda y Trabajo) y programas sociales del gobierno (JUNTOS y PRONAA) para prestar servicios pblicos y cumplir metas complementarias. La estrategia del PPR tuvo una ventaja doble: a) ayud a calcular y asegurar los fondos necesarios para cumplir las metas de nutricin y de ese modo salvaguardar el gasto social, y b) gener incentivos directos para que los burcratas y autoridades electas hicieran que el gasto pblico fuese ms transparente y visible para el pblico (Entrevista #26). La adopcin del PPR se vio facilitada por el hecho de que John Newman, Representante del Banco Mundial en el Per, era un partidario comprometido y defensor de la IDI. Sin embargo, por razones tcticas, el BM no integr la IDI, puesto que consideraba que poda agregar mayor valor a travs de su trabajo e influencia ante el gobierno, especialmente ante el Ministerio de Economa y Finanzas (Entrevista #26). Esta sinergia entre el inters del Banco Mundial en
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La base legal del presupuesto por resultados se encuentra en la Ley Marco de Modernizacin de la Gestin del Estado (Ley N 27658 - 29.01.2002) y la Ley de Presupuesto del Sector Pblico 2007.
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un proceso de presupuesto ms transparente y capaz de rendir cuentas, y la preocupacin de la IDI en proteger el financiamiento a largo plazo de las polticas de nutricin fue otro factor contribuyente que explica la adopcin del PPR por parte del gobierno. Una vez ms, las relaciones informales y personales jugaron un papel primordial en facilitar la cooperacin y el intercambio de informacin entre instituciones. Por ejemplo, Carlos Rojas, funcionario de programa de CARE, miembro activo de la IDI y conocedor de las operaciones del programa JUNTOS, fue destinado a tiempo parcial al Banco Mundial para tratar el tema de la adopcin del PPR. Otros expertos tcnicos de diversos ministerios atendan frecuentemente las consultas del Ministerio de Economa y Finanzas sobre aspectos de adaptacin tcnica del PPR para satisfacer sus necesidades sectoriales. El Ministerio de Economa y Finanzas (MEF) estuvo directamente involucrado en el proceso del presupuesto a travs de sus unidades ejecutoras responsables de calcular y reunir las estimaciones presupuestarias pertinentes para el siguiente ao, y enviar la informacin al gobierno central para una correcta proyeccin del presupuesto del siguiente ao. Esto constituy un cambio fundamental puesto que se dej de lado el enfoque de presupuesto orientado a los recursos para adoptar un enfoque orientado a resultados que se concentraba en la prestacin de servicios. Asimismo, esto permiti la coordinacin de los proyectos entre el personal de administracin y logstica responsable de prestar el servicio, quedando la ejecucin del presupuesto en las manos del tecncrata y la firma de los cheques a cargo del tesorero pblico (Entrevista #1). La decisin de estimar los costos de los esfuerzos de nutricin por medio del PPR puso de relieve grandes diferencias entre el MEF que puso nfasis en los resultados y en la buena relacin costo-calidad y los miembros del sector social, como la MCLCP, que se concentraron en los procesos y resultados sociales. Un importante compromiso que se cumpli, gracias a las acciones de incidencia poltica de la MCLCP, fue la inclusin de metas sociales especficas a cumplir como parte de las metas macroeconmicas de establecidas por el MEF (Entrevista #11). Si bien el MEF ha hecho buenos progresos en la asignacin de presupuestos de acuerdo a los productos, ha sido ms difcil monitorear el desembolso y el gasto eficiente de acuerdo a los resultados, y este contina siendo uno de los desafos pendientes (Entrevista #26). A nivel micro no est claro si la introduccin del PPR elimin por completo el cabildeo y las negociaciones polticas de los ministerios para obtener mayores asignaciones presupuestarias. Con la adopcin del PPR, es ms difcil tratar de desglosar e identificar los gastos corrientes en lugar de los gastos de capital (Entrevistas #3 y 11). Por lo tanto, las mismas motivaciones polticas para redistribuir el financiamiento entre los gastos de capital y los gastos corrientes continan en el marco del PPR (Entrevista #11), pero se arguye que con este enfoque es difcil sobreestimar los gastos, disminuyendo de este modo las motivaciones para la captacin de rentas (Entrevista #26). La primaca cada vez mayor del Poder Ejecutivo y el MEF sobre el proceso del PPR provoc reacciones opuestas entre los actores y beneficiarios. Por un lado, muchos reconocen las ventajas organizacionales y tcnicas del MEF para proyectar y transferir las asignaciones presupuestarias, lo cual ha permitido la continuidad del financiamiento para seguir adelante con los esfuerzos del gobierno en materia de nutricin. Del mismo modo, es importante que el MEF otorgue a los distritos cierto grado de autonoma y flexibilidad de gasto para adaptarse a circunstancias imprevistas, como el alza en los precios de los alimentos o ingresos inesperados (Entrevista #6). Uno de los entrevistados advirti que, si las autoridades del MEF en Lima continan teniendo excesivo control sobre las decisiones de gasto, corren el riesgo de asfixiar el proceso de planificacin y socavar la capacidad innovadora de las autoridades regionales (Entrevista #6).
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A nivel subnacional, el enfoque del PPR no ha solucionado el conflicto de las asignaciones presupuestarias entre las regiones y municipalidades. Por un lado, los gobiernos regionales tienen capacidad para absorber y utilizar las transferencias fiscales de manera ms responsable que los gobiernos municipales. Sin embargo, en lo que respecta a la sostenibilidad a largo plazo, los gobiernos municipales deben mejorar sus capacidades de planificacin para hacer uso de las transferencias fiscales del modo ms eficiente. La mayor parte de los actores reconocen la necesidad de mejorar la inversin a nivel municipal, pero el gobierno central insiste en promover el gasto a nivel regional aduciendo que los gobiernos municipales an no estn preparados porque carecen de capacidades tcnicas, y nosotros no podemos permitirnos perder nuestra inversin social (Entrevista #20). En teora, existen diversos mecanismos por los cuales los gobiernos municipales intentan acceder al gobierno central, incluyendo las transferencias del canon o regalas provenientes de la explotacin de los recursos naturales, los fondos de JUNTOS (a pesar de estar focalizados a nivel individual), las transferencias del PPR, y el acceso a los fondos de inversin de FONCOMN y FONIPREL por medio de procesos competitivos. En la prctica, las capacidades tcnicas de las municipalidades para acceder a estos fondos son muy variables, especialmente en procesos competitivos. Durante la entrevista al Alcalde de Tambillo, l indic que la asignacin presupuestaria transferida por el gobierno central, en 2009, fue aproximadamente S/. 600,000 (alrededor de US$200,000) al ao para una poblacin de aproximadamente 6,000 habitantes. No hay mucho que podamos hacer con ese dinero manifest el alcalde, y explic que usa los mecanismos del presupuesto participativo para destinar el 50% a gastos corrientes y el resto a inversin de capital (Entrevista #12). Arturo Quispe, el alcalde reelegido recientemente, invirti cantidades importantes en la contratacin de un especialista para que le ayudase a atraer ms inversiones de los donantes, las agencias de cooperacin y el fondo concursable para la promocin nacional FONIPREL (Entrevista #12). Quispe se gan el derecho a alojar en su distrito a una sucursal de la Agencia de Promocin de la Inversin del MEF para brindar asistencia tcnica en la elaboracin de proyectos a las municipalidades vecinas. Los ingresos de otras fuentes combinadas le reportaron cantidades considerablemente superiores a las obtenidas por las transferencias directas del gobierno. No es de extraar que Tambillo sea uno de los distritos con la tasa ms alta de ejecucin del presupuesto en el pas (89% del presupuesto asignado) y que se le presente como un ejemplo exitoso de gobierno local eficiente.
***
El anlisis combinado de la integracin vertical, horizontal y financiera ofrece un modelo analtico para evaluar los esfuerzos del gobierno en la lucha contra la desnutricin crnica. La experiencia del Per ilustra el xito en la integracin de los distintos sectores de gobierno y las organizaciones no gubernamentales en el diseo, implementacin y monitoreo de la estrategia de nutricin. Hubo integracin parcial (vertical) entre los niveles nacional y regional del gobierno, pero an queda mucho trabajo por hacer en cuanto a coordinacin para integrar eficientemente a los gobiernos municipales con los niveles nacional y regional. Finalmente, el proceso del presupuesto por resultados ha permitido asignar y proteger los fondos necesarios para hacer que la estrategia sea sostenible en el largo plazo, pero todava no ha surgido como un modelo que pueda fomentar el uso de los recursos del Estado de manera ms responsable independientemente de la fuerte influencia del Poder Ejecutivo. Los factores se discuten ms a fondo en la siguiente seccin.
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4. Desafios para la sostenibilidad y recomendaciones de poltica

La estrategia del gobierno para reducir los niveles de desnutricin alcanz un umbral de xito? De ser as, cules fueron los aspectos polticos, tcnicos y financieros que contribuyeron al xito? Cmo se puede mantener en el largo plazo las intervenciones exitosas del gobierno? Cmo puede contribuir la IDI al cumplimiento de esta meta? Este informe plantea que la reduccin observada en la desnutricin crnica infantil, especialmente en las reas rurales entre los aos 2005 y 2010, no est directamente ligada a mayores recursos fiscales ni a factores socioeconmicos, sino a intervenciones efectivas por parte del gobierno- buenas polticas. La articulacin de una estrategia nacional para la reduccin de la pobreza que bsicamente se concentr en la distribucin de transferencias condicionadas de efectivo contribuy a la reduccin de la desnutricin crnica infantil en el Per. La pregunta latente es si la actual estrategia ha llegado a un punto sin retorno, ms all del cual ser difcil revertir o recortar los actuales esfuerzos del gobierno para reducir la desnutricin. El tema de la continuidad poltica y de las polticas es de suma importancia si tenemos presente que la mayor parte de la elite poltica directamente involucrada en el diseo e implementacin de la estrategia nacional finalizar su periodo despus de las elecciones presidenciales de abril de 2011, con una segunda vuelta, en mayo de 2011, entre los dos candidatos con mayora de votos. La revista The Economist seal hace poco lo siguiente, las elecciones en el Per corren el riesgo de convertirse en una leccin de lo que ocurre cuando el crecimiento econmico no tiene el respaldo de un gobierno ms efectivo y cuando una democracia se ve menoscabada por partidos polticos frgiles y divididos.27 Desde una perspectiva comparativa, el Per es un caso nico en Amrica Latina pues su gran crecimiento econmico y el evidente xito de sus polticas sociales no le ha reportado beneficios electorales visibles al gobierno. A diferencia de los gobiernos de turno en Brasil, Colombia, Venezuela, Mxico, Ecuador o Bolivia, el Presidente Alan Garca no podr evaluar el xito electoral de sus polticas de reduccin de la pobreza, pues no buscar la reeleccin ni respaldar la campaa electoral de un sucesor en las elecciones generales de abril de 2011. Asimismo, la falta de una figura poltica destacada aniquil las perspectivas electorales de los candidatos del APRA en las elecciones municipales y regionales de 2010, dndole slo el 6.5% de los escaos en el congreso a los candidatos del APRA en las elecciones legislativas de 2011.
27.
The Economist (2011). The risk of throwing it all away: Perus Presidential Election. Mar 31st 2011. http://www.economist. com/node/18486281?story_id=18486281
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Si bien existe consenso general respecto a la necesidad de ampliar los esfuerzos de reduccin de la pobreza y desnutricin infantil, las opiniones estn divididas en lo que respecta a cmo mantener este esfuerzo a lo largo del tiempo. Como ya se mencion, el principal desafo es garantizar la continuidad poltica. Las siguientes pginas se centran en dos dimensiones adicionales para asegurar la sostenibilidad a largo plazo: el fortalecimiento organizacional y la experiencia tcnica, y el financiamiento sostenible. Cada seccin describe la naturaleza del problema, identifica desafos concretos, y formula recomendaciones polticas con las que la IDI podra jugar un papel ms importante e influyente de incidencia poltica ante el gobierno y la sociedad civil.
Desafos polticos
La falta de continuidad por parte de la elite poltica constituye un desafo bastante serio para la sostenibilidad de la estrategia de reduccin de la pobreza. En una democracia, los polticos en el poder se enfrentan al dilema de dedicar su tiempo y sus esfuerzos a la provisin de beneficios visibles en el corto plazo a algunos votantes, o de contribuir a la implementacin de polticas y programas a largo plazo que beneficien a la mayora de los votantes. El principal desafo para asegurar que las autoridades electas continen promoviendo iniciativas de nutricin es vincular los actuales esfuerzos de poltica con los beneficios polticos a largo plazo de mantener votantes en buen estado de salud. En el Per, este proceso est en marcha. En el pasado se deca que no vala la pena invertir en el bienestar de los nios porque ellos no votan pero, como uno de los entrevistados manifest, cada vez ms polticos se han dado cuenta de que sus madre s votan (Entrevista #9). Durante el periodo de anlisis, exista la conciencia cada vez ms mayor de que la necesidad de reducir la pobreza y la desnutricin infantil eran asuntos clave de la agenda pblica. Muchos actores entrevistados coinciden en que los esfuerzos del gobierno para combatir la desnutricin llegaron a un punto sin retorno cuando la lucha contra la desnutricin se convirti en un asunto visible en la agenda pblica (Entrevistas # 3 y #22). De acuerdo a lo tratado sobre las elecciones generales de 2006, todos los candidatos a la presidencia manifestaron su firme compromiso poltico suscribiendo una declaracin pblica, y la creciente conciencia pblica encontr eco y fue validada por la prensa escrita independiente como la revista Caretas y otros medios de comunicacin como Radio Programas del Per (RPP) (Entrevista # 3). De cara al futuro, no est claro si los polticos electos y las organizaciones polticas del pas tendrn incentivos directos para organizar e implementar la estrategia nacional CRECER de acuerdo a las pautas programticas establecidas por el gobierno actual. Considerando que no est permitida la reeleccin del presidente y que los ndices de reeleccin de los partidos polticos y autoridades electas son tradicionalmente bajos, hay pocas garantas institucionales de que los candidatos fortalezcan los aspectos positivos de las polticas sociales vigentes. Por consiguiente, se formulan las siguientes recomendaciones de poltica con la finalidad de cerrar esa brecha. 1. Para asegurar el compromiso poltico de las elites entrantes, la IDI y, particularmente, CARE, adoptaron en 2006 una estrategia decisiva para buscar influencia poltica, la cual result efectiva.Es probable que la sostenibilidad a largo plazo mejore mediante la continuacin y ampliacin de esta influencia: a.Se requiere un nuevo esfuerzo de coordinacin por parte de la IDI para asegurar el respaldo formal de la estrategia nacional de reduccin de la desnutricin por parte de los nuevos candidatos presidenciales y las autoridades regionales y municipales recin electas, en torno a un plan de accin conciso. La IDI podra elaborar y consolidar un plan de accin que gue los primeros 100 das de gobierno, tal como
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lo hizo en el pasado. Los colectivos de la infancia, niez y adolescencia han unido esfuerzos para la promocin de Vota por la Niez durante las elecciones regionales de 2010 y las elecciones nacionales de 2011. Esta iniciativa ofrece una plataforma complementaria para promover los derechos del nio siguiendo la lnea de los asuntos por los que la IDI ha abogado, incluyendo metas concretas para reducir la anemia y desnutricin crnica infantil, as como metas en otras 6 reas crticas relacionadas con los derechos del nio (salud, educacin, identidad, trabajo infantil, participacin, violencia). Los compromisos definidos por Vota por la Niez recibieron el respaldo de los principales candidatos presidenciales y la aceptacin de 23 de las 25 regiones en las elecciones locales y regionales de 2010. Este es un gran paso adelante para asegurar la futura continuidad poltica de los actuales esfuerzos. 2. Es necesario ampliar la influencia poltica para involucrar al Congreso de la Repblica como escenario clave de la formulacin de polticas en el Per. Esta dimensin es de vital importancia puesto que menos del 23% de los legisladores del periodo anterior fueron reelectos en las elecciones de 2011, no pudindose considerar a ninguno de ellos como campeones en materia de nutricin. El esfuerzo de influencia poltica tiene que combinar el trabajo con cada uno de los legisladores para defender causas y leyes concretas (por ejemplo, la Ley Especial de Lactancia Materna) y con comits legislativos clave para presentar debates legislativos e invitar a acadmicos, expertos en nutricin y representantes de la sociedad civil a participar en sesiones legislativas sobre iniciativas de nutricin. El Poder Legislativo tambin puede tener un papel clave en asegurar y modificar la asignacin de fondos a los programas sociales. a.Una recomendacin concreta es impartir a los polticos entrantes un taller de capacitacin intensivo y corto sobre los antecedentes, las metas y la importancia de combatir la desnutricin en el Per. Adems de conseguir que los polticos se pongan rpidamente al corriente de los asuntos crticos, este taller podra ayudar a los legisladores a establecer contactos unos con otros. b.Una recomendacin afn es identificar y trabajar con campeones legislativos bien informados, comprometidos y capaces de ejercer influencia en la formulacin de polticas para asegurar un debate y un proceso consultivo adecuados sobre la nueva legislacin, el financiamiento y las reformas organizacionales discutidas en este informe. 3. La IDI podra intensificar su esfuerzo por promover una mayor integracin vertical de las intervenciones de poltica en los niveles regional y municipal. Paradjicamente, la existencia de una mayor influencia del Ejecutivo fue vital para explicar el xito de una mejor coordinacin intersectorial en la lucha contra la desnutricin. Para que se logren mayores progresos ser preciso que el gobierno central delegue poderes a las unidades subnacionales sin dejar de ser un actor central en la coordinacin de las iniciativas polticas. a.La IDI ha tenido un papel decisivo en promover las prioridades del programa y reproducir a nivel regional las estructuras de coordinacin nacional. Es necesario trabajar ms para asegurar que otras regiones del Per adopten la estrategia nacional de acuerdo a las capacidades y los desafos especficos de cada regin. Establecer metas realistas y contextualizadas es primordial para asegurar el cumplimiento y obtener resultados polticos satisfactorios por parte de los gobiernos regionales. b.LA IDI debe sopesar la posibilidad de reproducir sus esfuerzos de coordinacin tcnica, financiera y de incidencia poltica a nivel subnacional, para evitar la duplicacin de funciones y ampliar el alcance de su influencia en las polticas dado que los recursos disponibles son limitados. Un paso en esa direccin podra ser la creacin de un Comit Regional de la IDI que coordine las acciones.
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c.La IDI podra jugar un papel ms importante en llegar y apoyar a un mayor nmero de municipalidades con asistencia tcnica, recursos financieros, y esfuerzos orientados al desarrollo de capacidades. La Iniciativa debe idear incentivos polticos que motiven a los alcaldes a cooperar con los otros niveles del gobierno, y premien el buen desempeo (de acuerdo a los indicadores de resultado o cobertura) con incentivos financieros (por ejemplo, fondos de contrapartida). Es necesario ofrecer una serie de incentivos adecuados a los municipios que reciben y a los que no reciben financiamiento de JUNTOS. 4. La IDI debe continuar desempeando un papel supervisor para demandar, monitorear e influir en el trabajo de los polticos electos y las autoridades pblicas. Hay diversos canales y numerosos actores que pueden llevar a cabo esta labor. a.La IDI podra contribuir al fortalecimiento de mecanismos tales como el Sistema de Focalizacin de Hogares (SISFOH) para identificar y seleccionar a los hogares ms pobres especialmente en las zonas rurales para la implementacin y el monitoreo de programas sociales. b.La IDI podra fortalecer y apoyar el papel de seguimiento de la MCLCP, y ampliar esta capacidad de supervisin para asegurar que el gobierno nacional y sus contrapartes regionales adopten metas de reduccin de la pobreza y desnutricin. c.Los socios de la IDI podran trabajar con organizaciones de la sociedad civil para promover la creacin de mecanismos de rendicin de cuentas social tales como entes de fiscalizacin ciudadana, para analizar los datos sobre nutricin y monitorear los compromisos del gobierno. En este sentido, la Iniciativa podra ejercer presin sobre el gobierno para que publique los datos de las encuestas nacionales anuales con el fin de monitorear los progresos intermedios y finales en la lucha contra la desnutricin crnica infantil.
Desafos legales y organizacionales

El rol decisivo del Poder Ejecutivo (ST-CIAS/PCM) en promover la coordinacin poltica entre las entidades pblicas es incierto en el largo plazo sin una estrategia para institucionalizar las prcticas organizacionales y adoptar marcos legales que promuevan los esfuerzos de reduccin de la pobreza. La IDI facilit el xito poltico contribuyendo a la formulacin, adopcin, implementacin y monitoreo de la Estrategia Nacional CRECER y proporcion asistencia tcnica y apoyo logstico al programa de transferencias condicionadas de efectivo JUNTOS. Hay dos tipos de reformas que se deben abordar: fortalecer los marcos legales vigentes y adoptar otros nuevos, y asegurar la continuidad de la experiencia tcnica y administrativa de los empleados que vienen trabajando en entidades pblicas y organizaciones no gubernamentales. 1. En cuanto al papel de legislacin, los entrevistados destacaron la necesidad de adoptar leyes clave que puedan garantizar y promover los esfuerzos en la lucha contra la desnutricin. Algunas de estas leyes incluan la aplicacin eficaz de la Ley Especial de Lactancia Materna para defender el derecho del nio a alimentarse de la leche materna, controlar la propaganda, eliminar la ambigedad, y aumentar las sanciones a quienes hagan publicidad de la leche artificial como un sucedneo adecuado de la lecha materna (Entrevista #2). a.La IDI podra hacer ms para que los congresistas trabajen activamente con las agencias de cooperacin, ciudadanos organizados y grupos de inters pertinentes en la formulacin y el debate de las leyes de acuerdo a las prioridades programticas.
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b.La IDI debe continuar con sus esfuerzos por identificar, encargar e incorporar en los debates legislativos investigaciones acadmicas pertinentes sobre los factores que contribuiran a la reduccin de la desnutricin infantil y la pobreza en el Per y desde una perspectiva comparativa. 2. El segundo desafo consiste en retener y ascender a los servidores civiles y el personal tcnico de entidades pblicas. En la actual situacin, hay pocos incentivos profesionales o materiales para retener y ascender a los mejores servidores pblicos. Se corre el riesgo de perder la experiencia tcnica acumulada de los funcionarios pblicos en la formulacin e implementacin de las polticas. Ms importante quizs, existe el riesgo de perder la experiencia acumulada para continuar la negociacin poltica con las elites regionales y locales, que ha sido crucial para el xito y que en la actualidad viene realizando ciertos miembros de la MCLCP y personal del MIMDES y CT-CIAS. a.Los burcratas a menudo se sienten abrumados por las crecientes demandas del Poder Ejecutivo (en cuanto a implementacin de polticas) y de la ciudadana (mayor provisin de servicios), pero carecen de recursos tcnicos y financieros para atender las demandas (Entrevista # 2). La IDI podra contribuir al debate de una clara separacin de funciones y una coordinacin interna para facilitar no slo una buena divisin del trabajo, sino tambin el diseo de programas de capacitacin especficos para ampliar la experiencia acumulada de los funcionarios pblicos en reas clave como el Presupuesto por Resultados. b.La IDI ha presenciado y, en ciertos casos, ha facilitado el intercambio de expertos en polticas que pasaron del sector pblico a organizaciones no gubernamentales y de las esferas municipal y local al mbito nacional. Estos expertos pueden desempear un papel decisivo asesorando a los nuevos funcionarios pblicos en la continuacin de las iniciativas. La Iniciativa puede tener un papel importante en identificar y conservar una lista de expertos en polticas relacionadas con iniciativas de nutricin.
c.La IDI tambin puede apoyar y ampliar las iniciativas del gobierno para mejorar su competencia tcnica como, por ejemplo, SERVIR, herramienta mediante la cual el gobierno central puede contratar tecncratas altamente calificados hasta por 5 aos en comisin de servicios, a fin de compensar la falta de habilidades tcnicas en el gobierno (Entrevista # 21).
Desafos econmicos
La adopcin del Presupuesto por Resultados (PPR) fue uno de los principales pilares para garantizar el financiamiento continuo y transparente de la estrategia de nutricin. La adopcin del PPR tambin promovi una mayor coordinacin entre las entidades pblicas y entre las organizaciones no gubernamentales y entidades pblicas. El desafo de hoy consiste en garantizar la continuidad del financiamiento de los programas sociales bajo el nuevo gobierno. Otro desafo es encontrar la manera de equilibrar la asignacin de fondos entre los gobiernos regionales y locales. Asegurar que los programas reciban un financiamiento adecuado, y asignar los fondos de acuerdo a las necesidades y capacidades administrativas de cada nivel de gobierno. 1. El Ministerio de Economa y Finanzas (MEF) tuvo un papel crucial en centralizar el diseo, asignacin y monitoreo de los fondos para financiar la estrategia de nutricin. Paradjicamente, la marcada naturaleza tcnica centralizada del MEF que fue clave para producir los primeros xitos es vista por algunos entrevistados como una amenaza potencial para la sostenibilidad de los esfuerzos de nutricin en el largo plazo. El argumento es que el MEF es tan poderoso y burocrtico que asfixia la innovacin, no permite la asignacin de fondos con flexibilidad y reproduce las desigualdades
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recompensando los esfuerzos de los gobiernos locales y regionales que tienen mejores habilidades tcnicas a costa de los que tienen menos capacidades para hacerlo.
a.Un desafo importante es la necesidad de descentralizar una parte de los fondos asignados por el MEF a los gobiernos locales y regionales. En la actualidad el MEF tiene un representante regional del SIAF, cuyo cometido es asegurar la asignacin de fondos. La IDI podra abogar por mayor apoyo tcnico por parte del MEF de tal manera que ayude a las regiones a preparar sus estimaciones presupuestarias, por ejemplo a travs de un especialista en el PPR que resida en cada regin.
b.La IDI y las agencias de cooperacin deben continuar proporcionando financiamiento complementario para apoyar iniciativas adicionales o nuevas que no estn consideradas originalmente en el plan del PPR, dando as a los gobiernos locales la posibilidad de ejecutar proyectos piloto. Se recomienda que la IDI siga concentrndose en la coordinacin y financiamiento de los esfuerzos de nutricin, especialmente a nivel local, para equilibrar las capacidades de los gobiernos municipales frente a las de los gobiernos regionales. c.Durante cierto tiempo, la IDI (particularmente USAID) ha debatido la posibilidad de agrupar los fondos del programa para asistir al gobierno con una implementacin ms flexible del mismo (Entrevista #8). Si bien esta iniciativa puede impulsar en el corto plazo la implementacin del programa, la recomendacin para asegurar el financiamiento a largo plazo es considerar un sistema de fondos de contrapartida con el gobierno. Bajo este sistema, la Iniciativa agrupara una determinada cantidad de fondos del programa pero establecera criterios comunes de condicionalidad que el gobierno tendra que cumplir para recibir los desembolsos. Los fondos de contrapartida daran a los gobiernos regionales y locales mayor flexibilidad para implementar iniciativas de acuerdo a las prioridades contextualizadas en materia de polticas y, al mismo tiempo, tendran que rendir cuentas del uso responsable de los fondos.
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Apndice
Resumen del Protocolo de investigacin y preguntas del estudio

Estudio sobre la iniciativa de la lucha contra la desnutricin infantil en Per Entrevistas Lima y Ayacucho, Per Del 8 al 12 de noviembre de 2010 CARE Per
El propsito de este estudio es documentar y analizar la reciente experiencia del Per en reducir la desnutricin infantil, identificando los factores que contribuyeron a su xito, identificando las dinmicas y coaliciones ms favorables entre los actores relevantes, y extrayendo lecciones y recomendaciones de polticas para compartirlo con otros gobiernos de pases en desarrollo, agencias de cooperacin y organizaciones de la sociedad civil.
I. Experiencia en reducir las tasas de desnutricin infantil en Per (28-23 y 47-40): a.Est de acuerdo con la magnitud de este cambio? Los datos sobre desnutricin crnica muestran una reduccin (ENDES 2009), pero los datos sobre consumo calrico no corroboran la historia (informacin poco confiable) b.En su opinin, qu tan importante es la magnitud de este cambio (en trminos de evolucin histrica, o cobertura geogrfica por ejemplo)? c.Por qu este cambio ocurre ahora y no hace 5 10 aos? d.Cules cree usted que fueron las intervenciones de polticas clave que contribuyeron a esta reduccin? e.Cree usted que hubo innovaciones tcnicas/tecnolgicas que ayuden a comprender esta reduccin? f.Cree usted que hubo un cambio en la cantidad de recursos financieros destinados para el combate de la desnutricin? Fueron ms pblicos o privados? g.Cmo cree usted que el contexto poltico contribuy con esta reduccin? h.Existen otras condiciones de contexto favorable que hayan contribuido en el combate de la desnutricin? II. Analizando el proceso de cambio (para reducir la desnutricin en el Per) a.Tradicionalmente, cules han sido las polticas gubernamentales para reducir la desnutricin? Por qu funcionaron o no?
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b.En su opinin, cul fue el agente o grupo de agentes clave que iniciaron el proceso de cambio para combatir la desnutricin? (el mismo Gobierno, las ONG, agencias de cooperacin y donantes) c.Existi un discurso predominante en torno a la desnutricin que cambi en la agenda pblica? d.Estuvo este proceso de cambio abierto a la influencia o interferencia de nuevos actores sociales? Actores marginales? e.En qu momento la elite poltica tom decidido inters en apoyar la campaa para reducir la desnutricin? Por qu? III.La iniciativa para la reduccin de la desnutricin infantil (RDI) [y el papel de CARE] a.Cree usted que la RDI aparece como una alternativa o complemento a las diferentes polticas gubernamentales para la reduccin de la desnutricin? b.Cmo se juntaron las diferentes agencias de cooperacin en torno a la RDI? c.En qu momento el gobierno decidi sumarse a la iniciativa (o bloquearla)? d.Cmo funciona (formal e informal) la RDI? Existe una estructura formal de gobierno? Cada cunto tiempo se renen las agencias? e.Quin toma las decisiones clave? Hay alguna agencia que tenga mayor influencia para introducir o bloquear alguna iniciativa en particular? f.Cmo o quin financia la RDI? g.Hay una asignacin o pedido de asignacin de recursos fiscales para combatir la desnutricin? h.Con qu agencia o agencias del gobierno interacta la RDI? Existe igualdad de apertura? i.Se ha involucrado a legisladores para apoyar o legislar en materias clave para el combate de la desnutricin? (por ejemplo, comercializacin de alimentos complementarios, subsidios, etc.) j.Cmo se han involucrado los gobiernos locales en el proceso? Qu capacidades o limitaciones tienen los alcaldes? Qu capacidades o limitaciones tienen los presidentes regionales? k.Han habido esfuerzos de coordinacin (vertical) explcita entre diferentes agencias de gobierno en diferentes niveles territoriales? l.Existen otros beneficios no esperados de la configuracin de la RDI (mayor coordinacin entre el sistema de la ONU, ONG, para fomentar otras campaas como Vota por la Niez)? IV. Motivacin poltica y sustentabilidad a.En el lado gubernamental, quines cree usted que fueron los ms importantes defensores de esta iniciativa? i.Hubo un inters particular por parte de los partidos polticos (electorales)? Hubo diferencias entre polticos de gobierno y oposicin? Entre polticos de Lima o del interior? b.En su opinin, por qu piensa usted que a los polticos les interes apoyar los planteamientos de la RDI? c.Usted piensa que el actual compromiso es sustentable ms all del proceso electoral? Cules son las reacciones o apertura de los nuevos candidatos electos? d.Cules han sido las lecciones ms importantes de esta experiencia?
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Directorio de entrevistados
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Fecha 8 Nov. 2010 8 Nov. 2010 8 Nov. 2010 9 Nov. 2010 9 Nov. 2010 9 Nov. 2010 12 Nov. 2010 10 Nov. 2010 10 Nov. 2010 10 Nov. 2010 10 Nov. 2010 11 Nov. 2010 11 Nov. 2010 11 Nov. 2010 11 Nov. 2010 11 Nov. 2010 11 Nov. 2010 12 Nov. 2010 12 Nov. 2010 12 Nov. 2010 15 Nov. 2010 9 Nov. 2010 8 Nov. 2010 9 Nov. 2010 10 Nov. 2010 15 Feb. 2011 Nombre Luis Miguel Len Garca Hamilton Alejandro Garca Daz Delia Haustein Van Ginhoven Elas Wilfredo Salinas Castro Jorge Gobitz Morales Elizabeth Linda Castillo Altez Carolina Trivelli Erick Janowsky Guido Lombardi Elas Max Hernndez Camarero Federico Arnillas Lafert Arturo Quispe Solrzano Walter Bedriana Carrasco Marcos Cabrera Pimentel La Garca Len Jess Ospina Salinas Elizabeth Len Minaya Mary Penny Mara Elena Ugaz Zoila Zegarra Montes Ivn Hidalgo Romero Milo Stanojevich Jay Goulden Walter Vilchez Luis Seminario Carlos Rojas Dvila Cargo Director de Atencin Integral de Salud Director General de Promocin de la Salud Directora Ejecutiva Director General Director Ejecutivo Adjunto Unidad Gerencial de Planeamiento Presupuesto y Evaluacin Investigadora Jefe Oficina de Salud Congresista Secretario Tcnico Presidente Alcalde Director Regional de Salud Gerente Regional de Desarrollo Social Coordinadora Regional Ayacucho Proyecto Ventana de Oportunidad Secretario Tcnico Congresista Directora General Oficial de Nutricin y Desarrollo Infantil Viceministra de Desarrollo Social Presidente del Consejo Directivo Director Nacional Director de Programas Coordinador del Programa de Nutricin y Seguridad Alimentaria Oficial de Programas Asesor Principal, Evaluacin, Monitoreo e Incidencia Institucin Ministerio de Salud Ministerio de Salud PRISMA Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin-CENAN Programa Nacional de Apoyo Directo a los ms Pobres JUNTOS Programa Nacional de Apoyo Directo a los ms Pobres JUNTOS Instituto de Estudios PeruanosIEP USAID Congreso de la Repblica del Per Acuerdo Nacional Mesa de Concertacin para la lucha contra la pobreza Municipalidad Distrital de Tambillo Gobierno Regional de Ayacucho Gobierno Regional de Ayacucho CARE Per Mesa de Concertacin para la lucha contra la pobreza-Ayacucho Congreso de la Repblica del Per Instituto de Investigacin Nutricional UNICEF Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social Programa Nacional de Apoyo Directo a los ms pobres JUNTOS CARE Per CARE Per CARE Per USAID CARE USA Sector Gobierno Central Gobierno Central Organizacin No Gubernamental Investigacin Gobierno Central Gobierno Central Investigacin Agencia de Cooperacin Gobierno Combinacin Combinacin Gobierno Local Gobierno Local Gobierno Local Organizacin No Gubernamental Combinacin Gobierno Investigacin Agencia de la ONU Gobierno Central Gobierno Central Organizacin No Gubernamental Organizacin No Gubernamental Organizacin No Gubernamental Agencia de Cooperacin Organizacin No Gubernamental
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ANALYZING SUCCESS IN THE FIGHT AGAINST MALNUTRITION IN PERU

CASE STUDY PREPARED FOR CARE
Lima, Peru June 2011 Study conducted by: Andrs Meja Acosta Research Fellowfor the Institute of Development Studies CARE Peru Technical Coordination Food Security and Nutrition Program Walter Vilchez, Coordinator Paul Lucich, Monitoring and Evaluation Advisor Gabriela Ayzanoa, National Communications Advisor Pictures CARE archives Cover Page Picture: CARE Archives/Walter Silvera Design and Printing Publimagen ABC sac Calle Collasuyo 125, Lima 28 Legal DepositNo. 2011-08136 made at theNational Library of Peru. ISBN: 978-9972-227-47-9 CARE Per Av. Santa Cruz 659 Lima 11 - Per Telf (511) 417 1100 Fax (511) 433 4753 postmaster@care.org.pe www.care.org.pe The contents of this publication are responsibility of the author and do not necessarily reflect the view of the institutions involved in the study.
This report benefited from valuable contributions and comments of Lawrence Haddad, Director, Institute of Development Studies. Linnet Taylor provided invaluable research assistance. The author also wishes to thank and acknowledge the support of the staff at CARE, especially Jay Goulden, Carlos Rojas, Walter Vilchez and Fiorella Oneeglio without whom this work would have not been made possible. All omissions and errors are responsibility of the author.
ANALYZING SUCESS IN THE FIGHT AGAINST MALNUTRITION IN PERU
Contents
GLOSSARY.................................................................................................................................. 7 EXECUTIVE SUMMARY............................................................................................................... 9 ABSTRACT................................................................................................................................. 15 INTRODUCTION......................................................................................................................... 17 Approach and methodology................................................................................................ 17 Paper overview.................................................................................................................... 18 1. Global trends and reduction of malnutrition in Peru........................................................ 19 What is the magnitude of chronic malnutrition reduction in Peru?................................. 19 Peru in comparative perspective........................................................................................ 20 Historical evolution and comparative performance.......................................................... 20 Socioeconomic determinants of change........................................................................... 23 2. The Peruvian context: social policies 1985-2010............................................................. 29 Food security and government assistance........................................................................ 30 Recent government efforts in reducing child malnutrition............................................... 31 CRECER and the strategy for poverty reduction........................................................... 32 JUNTOS............................................................................................................................ 34 3. The politics of reducing nutrition in Peru........................................................................... 37 The Child Malnutrition Initiative......................................................................................... 37 Horizontal coordination: multi-sectoral articulation.......................................................... 40 Vertical coordination: multi level governance.................................................................... 42 Costing nutrition strategies: results based budgeting...................................................... 44 4. Sustainability challenges and policy recommendations................................................... 49 Political challenges.............................................................................................................. 50 Legal and organizational challenges.................................................................................. 52 Economic challenges.......................................................................................................... 53 REFERENCES............................................................................................................................ 55 APPENDIX................................................................................................................................. 57
Table of Figures
Figure 1: Average GDP growth rates (2000-2009) and prevalence of stunting (most recent year data is available). Latin America and the Caribbean............................20 Figure 2: Chronic child malnutrition in Peru, 1975-2010.........................................................21 Figure 3: Proportion of children under 5 with chronic malnutrition, by region (2009)...........22 Figure 4: Change in chronic child malnutrition (2009) vs. regional GDP growth (2000-2009) and public expenditure by region (2005-2009).................................23 Figure 5: Extraction taxes paid to regional and local governments (2001-9) / change in child malnutrition (2000-9), logged values...............................................................24 Figure 6: Change in child malnutrition (2000-9) / urban population growth (1993-2007), by region.......................................................................................................................25 Figure 7: Change in child malnutrition (2000-9) / regional poverty level (2001-9).......................... 26 Figure 8: Articulation and Coordination Levels.........................................................................33
Glossary
CST CIAS DFID ENDES Committee on Supervision and Transparency Inter-Ministerial Commission for Social Affairs Department for International Development National Survey of Nutrition and Health
FONCODES National Fund for Development Cooperation FONCOMUN Municipal Compensation Fund FONIPREL Fund to Promote Public Regional and Local Investment GDP GIZ IDS IEP INEI MCLCP MCHN MDG MEF MIMDES MTC MVCS NGO ONAA PAD PAHO PCM PIN PRODIA PRONAA RBB SIS UNICEF USAID WFP Growth Domestic Product Organization for international cooperation Institute of Development Studies Institute of Peruvian Studies Peruvian National Statistical Office Roundtable for Poverty Reduction Mother and Child Health and Nutrition Millennium Development Goals Ministry of Finance and Economics Ministry of Women and Social Development Multi-Sectoral Technical Committees Ministry of Housing, Construction and Sanitation Non-Governmental Organisations National Office for Food Support Direct Assistance Program Pan American Health Organization Council of Ministers at the Office of the Presidency Integrated Nutrition Program Integrated Development and Food Assistance Project National Program for Food Assistance Results-Based Budgeting Integrated Health Insurance United Nations Children's Fund United States Agency for International Development World Food Program
Executive Summary
In a global context where the battle to reduce chronic child malnutrition has produced slow and uneven results, the sudden case of success in Peru is a worthy exception that breaks the rule. According to UNICEF, the prevalence of underweight children worldwide fell from 31% in 1990 to 26% in 2008 (UNICEF 2010). In Peru however, stunting rates dropped from 22.9% in 2005 to 17.9% in 2010, with most of the reductions occurring in poor rural areas (from 40.1% in 2005 to 31.3% in 2010) according to the National Center Health Statistics (NCHS). The observed progress is more remarkable considering that there was virtually no change in malnutrition in the previous decade, between 1996 and 2005. This paper documents and systematizes Perus success in tackling chronic malnutrition. It argues that success is not explained by the presence of favorable socioeconomic changes occurring in Peru but partly due to adequate government interventions. For the past five years, Peru has been one of South America's fastest-growing economies, with average growth rates nearing 7% GDP, despite the global economic slowdown. This growth was partly fuelled by dramatic increases in the price of minerals, Perus main export, since 2004 (The Economist 2008). Yet, the paper shows that reductions in malnutrition rates are only associated with poverty, but are not significantly associated with improved economic growth rates, greater fiscal transfers, mineral rents, urbanization, or increased access to basic services. In the absence of income based explanations, the paper develops a political economy explanation of success that focuses on Government efforts to create national coordination structures across government ministries, target public spending to promote improved nutrition and align poverty reduction initiatives with the National Strategy CRECER.
The Child Malnutrition Initiative

A fundamental part of the success story is the role played by the international aid system and civil society organizations in the formation of the Child Malnutrition Initiative (CMI hereafter) in 2006. The CMI, an advocacy coalition integrated by several agencies, recognized the multicausal nature of malnutrition in Peru.1 The CMI: a) sought to influence government policies to make nutrition the central component in the governments fight against poverty, b) established an informal coordination mechanism to channel technical and financial contributions from different cooperation agencies, and c) served as a platform to disseminate and review government efforts in the fight against malnutrition and secure future political commitment from elected politicians. In 2006, the CMI generated the necessary political momentum to get
1. The founding agencies included Action Against Hunger (ACH), ADRA Per, CARE Per, CARITAS Per, UNICEF, UN Population Fund, Future Generations, Institute of Nutritional Research (IIN), Mesa de Concertacin para la Lucha contra la Pobreza (MCLCP), FAO, Panamerican Health Organization (PAHO), Plan International, PRISMA, World Food Program (WFP) and USAID..
10 Presidential candidates to sign a public commitment to reducing chronic malnutrition in children under five by 5 percent in five years, a goal that was effectively accomplished. The paper explores the political determinants of success along three dimensions: the formation of horizontal policy coalitions across representatives of different government and non government agencies; the integration of agencies and programs between national, regional and municipal governments; and the allocation of government resources used to fund the governments nutrition effort.
Horizontal integration
One of the critical factors for the success was the decisive government leadership to coordinate different government sectors and non government agencies in the delivery of a coherent effort to fight malnutrition in Peru. The Executive created in 2006, the National Strategy for Poverty Reduction and Economic Opportunities (CRECER), and put the strategy under the direct control of the Prime Ministers Office (Presidencia del Consejo de Ministros- PCM) through the Technical Secretariat of the Inter-Ministerial Commission for Social Affairs (CT-CIAS). This act of political ownership gave the National Strategy CRECER sufficient political leverage to convene other government ministries and entities. The adoption of CRECER represented a radical break with past government interventions to alleviate malnutrition in that: a) it promoted a wider set of policy interventions that went beyond food distribution, b) it promoted complementarity of interventions and facilitated policy coordination within government agencies and between government and non governmental agencies, c) it decentralized the scope of interventions, devolving administrative, financial and political responsibilities to regional and municipal governments, and d) it sought to adequately fund policy interventions through Results Based Budgeting, a budgeting tool which allowed for focused and transparent government spending.
Vertical Coordination
The challenge of effective vertical articulation refers to the governments ability to coordinate, implement and monitor its poverty reduction strategy across different government tiers at the national, regional and municipal level. Paradoxically, the paper finds that strong executive authority, a critical factor for effective horizontal coordination, can sometimes undermine effective vertical coordination. The National Strategy promoted an effective coordination between the central and regional governments, but there were significant gaps remaining to link poverty reduction policies between the regional and municipal levels. Despite adopted legislation to decentralize the implementation of CRECER, regional and municipal governments needed to have clearer incentives and improved training to implement the national strategy. Only in very few cases, such as the Ayacuchos CRECER -Wari program, regional presidents took over the CRECER agenda, put their own regional stamp on it, and gradually developed into other key programs to improve human capital, to promote economic growth and improve provision of social services. The region of Ayacucho is often cited as a successful case of policy coordination across sectors and political cooperation across elected officials at the sub national level. The region achieved a remarkable reduction in chronic malnutrition and poverty rates of 6% and 15.6% during the 2005-2009 period respectively. CRECER -Wari reproduced at the regional level, the same degree of inter sectoral coordination between national authorities (including the Technical Secretariat of CT-CIAS, the National Coordination of CRECER and representatives from the ministries of Health, Education, Housing and Labor), regional government entities (including the Presidency of the Regional Council for the Fight against Poverty and Child Malnutrition, and Regional Managers of JUNTOS, PRONAA and FONCODES), elected authorities including
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the Regional President of Ayacucho, and mayors from 12 municipal districts. Representatives of the National Agreement for Poverty Alleviation, and the Poverty Alleviation Roundtable also contributed to policy coordination and implementation through their Ayacucho offices. Effective vertical and horizontal coordination between government and cooperation agencies was cemented around professional and personal affinities of stakeholders; many interviewees argued that such coordination was also possible thanks to the absence of political parties. Paradoxically in Peru, political parties have lost the ability to provide reliable career paths to young ambitious politicians, offer them clear electoral incentives, and organize cooperation across government tiers to ensure a long term commitment to reforms. There are other technical and organizational challenges that undermine vertical cooperation and will be addressed in the latter part of the summary.
Box 1. Effective Horizontal and Vertical Cooperation: the case of JUNTOS. The adoption of a cash transfer program JUNTOS in 2005 illustrates the key role that effective centralized authority can play to ensure successful inter-sectoral and territorial articulation. In the case of Peru, the executive branch had a leading role in the design, implementation and monitoring of the JUNTOS program. Working from Lima, the PCM-CIAS was able to design, identify and target cash allocations to poor households in districts in most need. The calculation and transfer of the funds was coordinated from the Central government through the Ministry of Finance (MEF). The allocation of conditional cash transfers required parents to show that children attend school, fulfill complete vaccination charts, take children for health and pre and post-natal care checks, and make use of National Nutritional Assistance Program. In order to deliver the services and enforce the conditionalities of the Program, different government branches had to coordinate efforts at the local level. Ministries such as Health, Education, Housing, and Social Development had to coordinate actions, share information, monitor compliance and report expenditures back to MEF. To facilitate these coordination challenges, a directory of JUNTOS was established at the district level and it was composed of a president, four civil society representatives from the National Accord, as well as representatives from the Ministries of Education, Health, MIMDES and MEF. In a way, the coordination structure established at the national level was replicated in proportional scale at the district level. Thus, the inter-sectoral coordination is managed by Multi-sectoral Technical Committees (MTCs).
Financing the model

One of the key factors helping explain policy success was the decision to design and fund the national strategy to fight malnutrition through Results Based Budgeting (Presupuesto por Resultados) or RBB. This World Bank initiative sought to ensure greater government accountability and operational efficiency in the use of public and donor monies. The fight against malnutrition became a natural testing ground since it required the coordination of several government ministries and social programs (Health, Education, Housing, Labor, JUNTOS, PRONAA). The RBB strategy: a) helped calculate and secure the necessary funds for accomplishing nutrition targets and thus protect social spending-, and b) created direct incentives for government bureaucrats and elected authorities to make government spending more transparent and visible to the public and to one another. The adoption of RBB represented a fundamental shift of budgeting from an input oriented approach to a product oriented
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approach that focused on delivery of services. RBB also allowed for project coordination between the administrative and logistical persons in charge of providing the service, with the technocrat in charge of executing the budget, with the government planner in charge of signing the checks. Politically, it is argued that the move towards RBB is likely to reduce rent seeking motivations as it is difficult to overestimate spending. Looking ahead, RBB needs to focus more attention to monitor the disbursement and effective spending according to results. Also, RBB needs to address the conflict over budget allocations between regions and municipalities. On the one hand, regional governments have greater capacity to absorb and use fiscal transfers in a more accountable manner than municipal governments. In the long term however, municipal governments are the ones making the most use of fiscal transfers, thus they need to improve their budget planning and technical capabilities.
Sustainability challenges and policy recommendations

If the observable reduction in chronic child malnutrition is not directly linked to increased fiscal resources or socioeconomic factors but rather to effective government interventions good policies- then how can such government interventions be maintained in the long run? And how can the CMI effectively contribute to sustainability? The question of policy and political continuity is of utmost importance in Peru when most of the political elite directly involved in the design and implementation of the national strategy will end their political tenure when new general elections are held in April of 2011 and a runoff presidential election in May 2011. Paradoxically, the Peruvian political elite will not be able to capitalize on the economic growth or successful social policies because it lacks the organized political parties that can ensure policy continuity. The following policy recommendations seek to strengthen CMIs effort in promoting long term sustainability along three dimensions: political continuity, the technical expertise and organizational strengthening, and sustainable financing.
99Political challenges
1. To secure the political commitment of incoming elites (presidential candidates, as well as regional and municipal authorities), to endorse a national strategy for reducing malnutrition and a concrete plan of action for the first 100 days of government. One step in this direction has been the promotion of the Vota por la Niez coalition during the 2010-2011 campaign. The coalition, led by CARE and the MCLCP, has advocated for specific targets for reducing chronic child malnutrition and anemia, as well as other critical areas of child rights (health, education, identity, working children, participation, violence). 2. To engage the National Congress as a key arena for policymaking in Peru. The effort should combine work with individual legislators to champion specific causes and pieces of legislation, to train incoming legislators on the goals and importance of fighting malnutrition, and to promote active debates between legislative committees, academics, nutrition experts and civil society around innovative nutrition initiatives. To promote greater vertical integration of policy interventions across sub national 3. governments. This effort involves a) encouraging regions to adopt nutrition goals according to their own capacities and challenges, b) replicating CMIs own technical, advocacy and financial coordination efforts at the sub national level, and c) reaching out and supporting a greater number of municipalities with technical assistance, financial resources, and capacity building efforts.
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4. To continue to play an oversight role to demand, monitor, and influence the work of elected politicians and government officials. To this extent, the CMI could help develop focalization schemes such as SISFOH, strengthen the monitoring role of the MCLCP, and work with civil society organizations to promote the creation of social accountability mechanisms like citizens watchdogs to analyze nutrition data and monitor government commitments.
99Legal and Organizational Challenges

1. To institutionalize efforts in the fight against malnutrition, the CMI could actively engage Members of Congress with cooperation agencies, organized citizens and relevant interest groups in the formulation and discussion of key pieces of legislation such as Lactations special Law. The CMI should also continue its effort to identify, commission and incorporate into legislative discussions relevant academic research on the factors contributing to reducing childrens malnutrition and poverty reduction. 2. To retain and promote civil servants and technical staff in government and nongovernment agencies. The CMI could promote a clear separation of roles and coordination to facilitate the work of specialized agencies (MCLCP, MIMDES, Health and CT-CIAS). CMI could also help design specific training programs to expand the accumulated expertise of government officials in key areas such as Results Based Budgeting. The CMI could also help to identify and maintain a roster of the necessary policy expertise around nutrition initiatives, and support existing government initiatives to improve its technical expertise through professional exchange programs (SERVIR).
99Economic challenges
1. To contribute to the discussion of mechanisms that allow a more flexible allocation of MEF funding that seeks to redress economic inequalities and gaps in technical expertise. To do so, the CMI could advocate for greater technical support from the MEF to help regions prepare their budget estimates and make effective use of their share of allocated funds. The CMI could also continue to provide complementary funding to support additional or new initiatives not originally considered in the RBB plan, thus giving local governments the possibility to try pilot projects. 2. To consider a matching funds scheme that provides local governments with financial incentives to improve their performance. The CMI could pool program funds and establish common conditionality criteria that the government has to meet in order to receive the disbursements. The matching fund would give regional and local governments some additional flexibility to implement initiatives according to context specific policy priorities, while remaining accountable for the responsible use of funds.
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Abstract
The prevalence of underweight children worldwide fell from 31% in 1990 to 26% in 2008 (UNICEF 2010). However, progress is still slow and very uneven. Half of the countries have made progress on hunger, but levels of malnutrition did not improve in 28 countries and got worse in 24. The case of Peru appears to be an encouraging exception to the rule. With the support of CARE and others organizations from civil society and the donor community, the Peruvian Government has generated the political momentum to overcome obstacles and create national coordination structures and mechanisms, increase public (and private) spending on programs to tackle malnutrition and align social programs with the national nutrition strategy (known as CRECER). This included adding conditionalities on taking children to regular growth monitoring in the Conditional Cash Transfer program, JUNTOS. The international aid system has also aligned itself around CRECER. After ten years of almost no change in child chronic malnutrition (stunting) rates (25.8% in 1996, and 22.9% in 2005 with rural rates moving from 40.4% to 40.1%), this change in strategy has started to lead to results: malnutrition rates fell to 17.9% between 2005 and 2010, with reductions mainly occurring in rural areas where malnutrition rates are highest (from 40.1% in 2005 to 31.3% in 2010) according to the National Center Health Statistics (NCHS). Over 130,000 children under five are now not chronically malnourished who would have been had rates not fallen. Indeed, there is a strong case to be made that these changes would not have occurred without the formation in early 2006 of the Child Malnutrition Initiative, and its advocacy success in getting 10 Presidential candidates to sign a commitment to reduce chronic malnutrition in children under five by 5 percent (5 by 5 by 5), followed by the support provided subsequently to the new government to meet that commitment. This paper documents and systematizes Perus recent experience in tackling malnutrition. Through an intensive review of quantitative and qualitative evidence, it argues that success is not explained by the presence of favorable socioeconomic changes in Peru, and it explores the political determinants of success in three dimensions. Horizontally, it looks at government efforts to form policy coalitions across representatives of different government and non government agencies; it looks at the vertical integration of agencies and programs between national, regional and municipal governments, and it analyzes the allocation of government resources used to fund the governments nutrition effort. In closing, the paper identifies some salient challenges to ensure long term sustainability of the initiative and draws policy recommendations and knowledge sharing lessons that could be of use for Southern Governments, donor agencies and civil society organizations.
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Introduction
Between 1995 and 2005, malnutrition rates in Peru were virtually static, dropping from 25.8% to only 22.9%. But in the 2005-2010 period, the rates fell much more rapidly, to 17.9%, with an even greater reduction in rural areas (40.1% to 31.3%). This report asks why the rate accelerated and what the political economy drivers behind this success were. The report argues that government success in reducing malnutrition was less related to structural factors such as economic growth or the commodities boom. Rather, nutrition improvements appear to be associated with 1) greater government efforts to create national coordination structures and mechanisms, 2) increased targeted public (and private) spending on nutrition programs, and 3) alignment of social programs with the national nutrition strategy (known as CRECER). One of the flagship social programs associated with the reduction in malnutrition rates is the adoption of JUNTOS, a conditional cash transfer program granted to the poorest, mostly rural, households. One of the salient features of the Peruvian success is the fundamental role played by the international aid system and civil society organizations in the formation in early 2006 of the Child Malnutrition Initiative (CMI hereafter) that recognized the multi-causal nature of the problem and effectively lobbied the government to prioritize the allocation of resources and formation of policy around proven tactics against chronic child malnutrition. The initiative contributed to the design, implementation and dissemination of government efforts in the fight against malnutrition. It also provided clear programmatic guidance, lent opportune technical assistance for effective program implementation, and generated the necessary political momentum by getting 10 Presidential candidates to sign in 2006 a commitment to reduce chronic malnutrition in children under five by 5 percent (5 by 5 by 5).
Approach and methodology

This study adopts a political economy analysis to document the success in adopting policy reforms and analyze their prospects for long term sustainability. It is argued that successful policy change takes place when a sufficient number of veto players share similar policy preferences (Tsebelis 2002). Swift policy change can occur when policymakers delegate authority to a single leader or agenda setter, but this new policy can only be enforced and maintained when other stakeholders derive a visible direct benefit from this type of change in the long run. Often, policymakers need to assemble reform coalitions with other players (elected and non elected across different levels of government), to ensure that new actors are committed to supporting the new policy. Using the insights of veto players theory, this paper analyzes two dimensions along which reform coalitions could have been assembled. Horizontally, it explores whether the government
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made efforts to cement policy coalitions with representatives of different government sectors and non government agencies. Vertically, it analyzes if the government sought to promote policy changes across different national and sub national territories, looking at the extent to which stakeholders collaborated with one another in achieving nutrition targets. In addition to these two dimensions, the paper analyzes the nature and allocation of financial and budgetary resources to fund the governments nutrition effort. In order to document success strategies, the paper combines case specific in-depth qualitative information regarding government efforts to fight chronic malnutrition, with comparative and objective quantitative information about the existing dynamics. Qualitatively, the study builds on stakeholder interviews conducted during a one week visit to Lima and Ayacucho during November 8 to 15, 2010. The interviews sought to explore and understand the coordination efforts and political dynamics around this successful nutrition effort (see Appendix B for questionnaire). In total, we interviewed 26 people selected from a broad range of elected and non elected government officials, non government and cooperation agencies, as well as regional and local governments in Lima and Ayacucho (see Appendix C for complete list). Some of these stakeholders were key players in the national government (Ministry of the Presidency, Line Ministries), elected government officials (legislators, regional presidents and municipal mayors), donor and technical assistance agencies (USAID, UNICEF, World Bank), and research and civil society organizations such as IEP, PRISMA, IIN and CARE. In addition to the qualitative information, the study documents and analyzes secondary data on nutrition and food security, obtained from National Statistics Agency reports (INEI), National Census, donor project documents, government strategy papers and reports, and systematization studies since 1998.
Paper overview
The first part of this report documents the magnitude and general trends in the reduction of chronic malnutrition in Peru and examines the scope of reduction and alternative explanations for them. The second part briefly documents the evolution of social policies in Peru since the 1990s. The third part explains how the current government strategy differs from the previous pattern and focuses on the two flagship programs of social policy: CRECER (the National Strategy for Poverty Alleviation) and JUNTOS (the conditional cash transfer program). The next part develops in greater detail the political economy of reducing malnutrition in Peru, with special attention to the formation of the Childrens Malnutrition Initiative (CMI), and its role in coordinating a large number of stakeholders, the provision of technical expertise and the efforts for securing greater public visibility and political commitment around the Initiative. This section draws attention to three critical dimensions: the horizontal articulation between government sectors, the vertical coordination across different territorial units, and the costing of the national malnutrition strategy based on results based budgeting. The fifth section explores the challenges for sustainability of the government effort and the final part elaborates policy recommendations and knowledge sharing lessons about success that could be of use for Southern Governments, donor agencies and civil society organizations.
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1.Global trends and reduction of malnutrition in Peru
This section analyzes the magnitude and the validity of the reported improvement in nutrition by exploring whether the improvements are significant when taken in historical and comparative perspective. For the historical perspective, we look at nutrition changes in different historical periods since 1975. For the comparative framework, we rely on a comparison with other Latin American countries. More importantly, this section begins to explore the impact of some socioeconomic factors like economic growth, fiscal transfers, urbanization, increases in access to basic services, and poverty reduction, on the reduction of chronic malnutrition. The reported evidence does not suggest that the apparent success in Peru is a direct function of an income effect. This lack of evidence for structural explanations leads us to explore, in the following section of the paper, the political economy explanations of success, associated with effective government strategies.
What is the magnitude of chronic malnutrition reduction in Peru?

There are three different measures of malnutrition. Wasting (low weight for height) is a measure of underweight, usually as a result of a disaster. Stunting (low height for age) is a measure of chronic cumulative deprivations. Underweight (low weight for age) is a mix of the two indicators and is often used as an all-purpose measure. Under nutrition is caused by the interaction of poor diet and infection, underpinned by combinations of household food insecurity, poor infant feeding and caring behaviors and a weak health environment. In Peru the principal issue currently is chronic malnutrition, measured as the retardation of growth among children younger than five. This problem, also known as stunting, is a manifestation of long-term malnutrition that is associated with adverse health, educational and economic outcomes (the latter reducing productivity and resources both at the family and the national level). In this paper, the references to malnutrition refer to stunting unless otherwise specified. Peru saw a 5 percent drop in overall chronic child malnutrition between 2005 and 2010, from 22.9% to 17.9% according to the National Center Health Statistics (NCHS).1 There was no drop in urban malnutrition, which rose slightly to 10.1%, but a 8.8 percent drop in rural malnutrition, from 40.1 to 31.3% over the five year period between 2005 and 2010 (INEI 2010).2
1. The year 2005 was taken as a baseline to set the goals for reducing chronic child malnutrition rates in Peru. 2. There are two main sources of data in Peru, one produced by the National Survey of households (ENAHO) and the other by the Demographic Survey and Family Health (ENDES). The ENAHO data show a drop from 28 to 23.8 from 2005-2009: a 4.2 percent drop nationally, with a rural drop of 6.8 percent (47.1 to 40.3 %), and a 0.7-point rise in urban malnutrition (13.5 to 14.2 %). Most of the data used and reported correspond to ENDES as it offers a more consistent long term data series, compared to ENAHO which adjusted the series after 2004 after some methodological corrections.
19
19
Peru in comparative perspective

The following chart (Figure 1) shows the prevalence of stunting among children under 5, using the most recent official figures available for each country, from the years as shown, in Latin America and the Caribbean. To give a sense of comparison, it also illustrates the average GDP growth rates for those countries between 2000 and 2009. According to the data, Peru in 2008 had one of the highest rates of under nutrition in the region (29.8%) according to the pattern of childrens growth of the World Health Organization, more than 7 points above the regional average (22.3%). This prevalence is especially significant taking into account the fact that Peru was the second fastest growing economy in the region after Panama and slightly above Dominican Republic, two countries with lower stunting rates in previous years (23.7% and 9.8% respectively).
Figure 1: Average GDP growth rates (2000-2009) and prevalence of stunting (most recent year data is available). Latin America and the Caribbean
Guatemala (2002) Honduras (2005) Haiti (2005) Peru (2008) Bolivia (2008) Panama (2003) Average Nicaragua (2006) El Salvador (2008) Colombia (2005) Mexico (2006) Dominican Republic (2007) Brazil (2007) Costa Rica (2009) 0 10 20 30 40 50 60
Average GDP growth 2000-9(%)
Prevalence of stunting(%)
Sources: Stunting data - WHO analyses of DHS or Centers for Disease Control and Prevention surveys, Bull World Health Organ 2011; 89:2230. GDP data World Bank
Historical evolution and comparative performance

A historical analysis of changes in nutrition in Peru over time reveals at least three periods of change, as shown by Figure 2: a) a steady decline in malnutrition between the start of the
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time series in 1975 until the first Fujimori administration in 1996; b) a relative stalling in performance between 1996 and 2005, and c) a renewed improvement after 2005.3
Figure 2: Chronic child malnutrition in Peru, 1975-2010
60
50
40
30
20
10
1975
1977
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
Urban
National
Rural
Sources: ENDES (INEI), 1992-2009, Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (Instituto Nacional de Estadstica e Informtica) 1984; Encuesta Nacional del Poblador Peruano. (Ministerio de Salud, Instituto de Nutricin) 1975.
The first period could be largely explained by the greater socioeconomic modernization that Peru witnessed, featuring factors like increased migration to cities, better access to education, and improved infrastructure, among others. During the late 1980s, a rise in urban malnutrition coincided with a drop in rural malnutrition. This may be related to the acute phase of the violent guerrilla conflict in Peru, which drove rural-urban migration and thus moved much poverty to Perus cities. The easing of the conflict in the early 1990s coincided with the countrys recovery from structural reforms and the revival of social spending. This combination produced an unprecedented reduction in malnutrition indicators during the first half of the nineties. In the following 10 years however, malnutrition indicators did not change significantly; although
3. From 1975-92 the national percentage decline was (39.7-36.5)/17 years or 0.188 percent per year. For 96-2005 the corresponding rate was (25.8-22.9)/9 or 0.3 percent per year and for 2005-2009 it was (22.9-17.9)/4 or 1.3 percent per year. So in the 1996-2005 period the rate of change was slightly higher than in the past (except for the sharp fall between 1992-1996), as well as substantially lower than the future. The difference between changes in malnutrition rates in rural areas is particularly remarkable between the 1996-2005 period and the 2005-2009 period.
2009
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there was an important drop in urban malnutrition (from 16.2% in 1995 to 9.9% in 2005), rural malnutrition remained virtually unchanged (40.4% to 40.1%), thus stalling the national indicator. The rural and national rates of malnutrition began to fall once again after 2005, despite the short bulge of the urban indicator for that period.4 A closer look at the post 2005 reduction, and a key argument of this paper suggests that reduction could be attributable to the 2005 introduction of JUNTOS and the National Health Insurance Program (SIS), the June 2007 introduction of the CRECER poverty alleviation strategy, and the 2008 adoption of budgeting for results approach. All of these government interventions featured the fight against malnutrition as the core set of priorities.
Figure 3: Proportion of children under 5 with chronic malnutrition, by region (2009)
Huancavelica Huanuco Cajamarca Cusco Ayacucho Junin Apurimac Pasco Loreto Ucayali Ancash Amazonas La Libertad San Martin Puno PERU Piura Lambayeque Tumbes Arequipa Madre de Dios Ica Lima Moquegua Tacna 0
42.9 32.7 31.9 31.7 31.2 28.8 28.5 28.5 23.7 23.3 23.1 22.2 21.1 20.9 19.8 18.3 16.0 12.9 10.0 8.5 8.4 8.1 5.4 4.2 2.1
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Percentage
Source: INEI Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar ENDES 2009.
A sub national picture of malnutrition in Peru reveals severe disparities in malnutrition rates. First of all there is a marked center-periphery gap: malnutrition rates are among the lowest in the capital city of Lima compared to other provinces. Huancavelica, on the other hand, shows a malnutrition rate comparable to African nations such as Burundi, Madagascar or Malawi (UNICEF 2009). The regions located in the Andean sierra (Cajamarca, Cusco, Ayacucho), as well as those of the Amazonian area (Loreto, Ucayali, Amazonas and San Martin) are lagging
4. According to the 2007 National Census data, 75,9% of the Peruvian population is urban, whereas 24,1% is rural. In relative terms, it means that the urban improvement was considerable, but the difference may not be significant in absolute terms.
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far behind the coastal regions (Lima, Ica, Tumbes). Interestingly, there does not seem to be significant variation between mining regions that greatly benefitted from revenues of the commodities boom (Cajamarca) and those that were not eligible for such additional transfers (Ayacucho). In both cases, the average nutrition rates were above 31%.
Socioeconomic determinants of change

Figure 4: Change in chronic child malnutrition (2009)5 vs. regional GDP growth (2000-2009) and public expenditure by region (2005-2009).6
Apurimac Amazonas Cusco Ancash Cajamarca Lambayeque Huancavelica Ucayali Madre de Dios Huanuco Puno Loreto Piura La Libertad Moquegua Ica Arequipa Tacna Tumbes Lima Junin Ayacucho San Martin Pasco 0 50 100 150 200 250
% Reduction in chronic malnutrition 2000-2009 % Change in regional GDP 2005-9 % change in plubic expenditure by region, 2005-2009
Sources: Regional GDP growth - INEI (ENDES), 2003, 2010. Public expenditure - Ministerio de Economa y Finanzas (MEF).5 Chronic child malnutrition ENDES 2000 (national data only), ENDES Continua 2005 (regional data) and ENDES Baseline survey 2007-9.6
Is the significant reduction in malnutrition rates associated with marked improvements in the socioeconomic environment, such as economic growth, greater fiscal transfers, the influence of mining rents or overall poverty reduction? This section compares some of the most relevant indicators to understand whether improvements are related to structural conditions or deliberate and effective government strategies. The following comparisons showing rates of chronic child malnutrition reflect a combination of census and inter-census data from the
5. Regional public expenditure figures are not available before 2005. 6. Figures refer to children 0-59 months old at the time of the survey. Each index is in terms of standard deviations from the international average.
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Peruvian Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (Demographic and Family Health survey), or ENDES. Regional-level data on chronic malnutrition was collected in 2000, with further baseline surveys completed in 2007 and 2009.
Figure 5: Extraction taxes paid to regional and local governments (2001-9)7 / change in child malnutrition (2000-9), logged values.
Apurimac Amazonas Cusco Ancash Cajamarca Lambayeque Huancavelica Ucayali Madre de Dios Huanuco Puno Loreto Piura La Libertad Moquegua Ica Arequipa Tacna Tumbes Lima Junin Ayacucho San Martin Pasco 0 5 10 15 20 % reduction in chronic malnutrition 2000-9 (logged values) % average annual change in extraction revenues, 2001-9 (logged values)
Sources: mining: Ministerio de Economa y Finanzas - Portal de Transparencia Econmica; oil and gas: PERUPETRO - rea de Desarrollo y Produccin.
According to the INEI, Peru had the second highest rate of economic growth in Latin American and the Caribbean between 2002 and 2007, and its public budget nearly doubled between 2000 and 2010 (Tanaka and Vera 2010). Given the disparities of available data periods, it is difficult to argue that there is a clear association between the average change in economic growth rates, fiscal spending and changes in malnutrition rates when disaggregating by region. As illustrated by the graph below (Figure 4), the three variables do not appear to be related as there are regions with approximately 100% change in public expenditure between 2005 and 2009 (Cusco, Hunuco and San Martin) that show very different changes in chronic child malnutrition rates. A similar comparison can be made for regions based on their average economic growth rates, but there is no association with improved nutrition performance. The calculation of Spearman rank correlation coefficients (not reported in Figure 4) confirms that neither of these factors, GDP growth or public expenditure, are significantly correlated with
7. Data for extraction revenues are not available for regions for 2000.
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the reductions in chronic malnutrition (coefficients are -0.1726 and -0.0839 respectively, with neither significant at the 10% level). The next graph (Figure 5) explores whether the transfer of mining revenues contributed to reductions in child malnutrition. The chart reports the revenues each region received from mining activities in the form of tax collections from private mining companies. The expectation is that regions benefiting from windfall revenues during the commodities boom would have made significant improvements on their nutrition indicators compared to those that did not. The data uses logged values because a few of the regions (Piura, Ayacucho and Amazonas) saw sudden increases in extraction revenues over this period. The Spearman rank correlation coefficient (of 0.2114, not significant at the 10% level) shows the lack of a clear relationship between mining revenues and reductions in child malnutrition, with the regions of San Martin and Pasco being the worst performers.
Figure 6: Change in child malnutrition (2000-9)8 / urban population growth (1993-2007), by region
Apurimac Amazonas Cusco Ancash Cajamarca Lambayeque Huancavelica Ucayali Madre de Dios Huanuco Puno Loreto Piura La Libertad Moquegua Ica Arequipa Tacna Tumbes Lima Junin Ayacucho San Martin Pasco -5.0 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0
% change in urban population 1993-2007 % reduction in chronic malnutrition 2000-2009
Sources: Urbanisation - INEI - Censos Nacionales de Poblacin y Vivienda 1993 and 2007. Chronic child malnutrition - ENDES 2000 (national data only), ENDES Continua 2005 (regional data) and ENDES Baseline survey 2007-9.
8. Malnutrition data collected in 2000, 2007 and 2009. Figures refer to children 0-59 months old at the time of the survey. Each index is in terms of standard deviations from the international average.
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Another relevant comparison is to explore whether improvements in nutrition are more likely to happen in urban areas. Over the last three decades, urbanization in Peru was especially strong in the larger urban areas. These areas received many rural immigrants from the Andean regions of Ayacucho and the Quechua and Ashninka areas, who were in many cases, fleeing from political and violent conflicts in the eighties and nineties. The growth of cities and corresponding diminishing of the rural population led to a shifting of political participation in rural areas, and an increase in urban ones, further disadvantaging the rural poor and exacerbating spatial inequalities. The association between greater urbanization and improved nutrition appears fairly weak based on the available data (Figure 6 below), partly because urbanization data was collected on a regional level for the 1993-2007 period and the data on chronic child malnutrition was collected in 2000, 2007 and 2009. In any case, a weak Spearman rank correlation coefficient of 0.3293 (not significant at the 10% level) suggests there is not sufficient evidence to establish an empirical association in the variables.
Figure 7: Change in child malnutrition (2000-9) / regional poverty level (2001-9)9
Apurimac Amazonas Cusco Ancash Cajamarca Lambayeque Huancavelica Ucayali Madre de Dios Huanuco Puno Loreto Piura La Libertad Moquegua Ica Arequipa Tacna Lima Tumbes Junin Ayacucho San Martin Pasco -10 0 10 20 30 40 50 60 70 % reduction in poverty 2001-9 % reduction in chronic malnutrition 2000-9
Sources: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI) - Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), Anual 2004-2009. 2002-3 Instituto Nacional de Estadstica e Informtica Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) IV trimestre 2002 y anual 2003 Mayo/2004 Abril. 2001 INEI-Encuesta Nacional de Hogares - IV Trimestre de 2001.
9. Regional poverty data for 2000 is not available.
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Figure 7 (below) finds a positive relationship between changes in child malnutrition and changes in poverty levels by region. The Spearman rank correlation coefficient here is -0.6832, which is highly significant (at the 0.001 level). This means that in general, regions that reduced poverty were also likely to reduce malnutrition rates. A closer examination of the data however shows that some regions (San Martin and Pasco) made important advances in reducing poverty but performed poorly in reducing malnutrition, whereas others (Apurmac) reduced nutrition in a greater proportion than poverty. The reported empirical evidence is consistent with the main hypothesis of this paper that socioeconomic changes in Peru over recent decades, including economic growth, commodities boom, and urbanization processes are not directly associated with the improvement in child nutrition indicators observed since 2005. The next part of the paper focuses on additional factors that contributed to reducing nutrition, including the design, coordination and implementation of a national strategy to reduce malnutrition in Peru. The next section offers a brief review of old and recent government policies to attack malnutrition, and the following section highlights the role of political factors that contributed to a successful strategy including horizontal coordination across different government sectors and vertical integration of territorial jurisdictions (national, regional and municipal).
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2.The Peruvian context: social policies 1985-2010
For the past five years, Peru has been one of South America's fastest-growing economies, with average growth rates nearing 7% GDP, despite the economic slowdown of the global economy. This growth has been fuelled by the dramatic increases in the price of minerals, Perus main export, but the country has also become a leading exporter of consumer items such as clothing and commodities including fruit and vegetables. During this time, both private investment and domestic consumption have been growing fast (the former at 20% annually, and the latter at 9.2%) (The Economist 2008). Peru also maintained in 2008 a budget surplus and a strong savings rate (24% of GDP annually), despite higher inflation due to the rise in food and fuel prices globally. This improved economic outlook has contributed to the countrys improved credit ratings (The Economist 2008). The unprecedented economic growth however, has not helped alleviate deeper social and economic inequalities. As the new wealth has been unevenly distributed, social inequality increased and the Andean and Amazonian populations have not received the same benefits than their Coastal counterparts. In the Andean region for example, poverty is still at 70%, where most indigenous people are still subsistence farmers and only a fraction of the population are waged workers (27% in the Apurmac region) compared to the waged working force in Lima (60%) (The Economist 2008). The gap between the formal and informal sector is an important factor for reproducing economic inequalities. While wages in formal-sector jobs are rising in a stronger economy, the informal sector continues to employ most of the poor, whose wages do not rise at the national rate. The recent growth of the Peruvian economy also takes place in the context of fairly weak political institutions. The state generally lacks institutional legitimacy and political parties that fail to effectively represent and aggregate the demands of the public. During the Fujimori administration (1990-2000), structural reforms were implemented to strengthen the state bureaucracy and improve its ability to manage public finances, promote economic growth and deliver services to the poor. However, Tanaka and Vera (2010) argue that the countrys policy making could be characterized as neo-dualist, since there are economic incentives to support moderate and technocratic policymaking at the national level, but this style is contrasted by more radicalized expressions of discontent that resonate with those who still feel marginalized and left out of the current growth and prosperity at the local level. The perception of social and political exclusion has led to increased resentment and mistrust in government on the part of the poor, and has further fuelled social conflicts and citizens preference for anti-system, outsider candidates. Low levels of faith in public institutions are captured by the 2008 Latinobarmetro survey, which shows that Peru has dramatically lower levels of public confidence in its congress and political parties than all the other Latin American nations. President approval ratings for the two most recent presidents,
29
29
Alejandro Toledo (2001-2006) and Alan Garca (2006-2011), have been paradoxically low given the countrys swift increase in prosperity which far surpassed that of countries with more popular presidents such as Venezuela and Bolivia. From this perspective, the political and institutional configuration did not provide a favorable context to promote the radical changes needed to improve the coverage and quality in the provision of public services in the country. This section explores, without making a detailed historical analysis, the evolution of social policies for nearly three decades in Peru. The next part briefly looks at Perus social and nutrition policies until 2000 and the last part explains recent government efforts including the adoption of a cash transfer program JUNTOS, and the subsequent development of a national poverty reduction strategy (CRECER).
Food security and government assistance

The government of Peru has had an early involvement in the fight against malnutrition since the seventies, first with the creation of the National Office for Food Support (ONAA) in 1972, and followed by the creation of the Ministry of Nourishment in 1974. The task of these government offices was mainly to coordinate donations by overseas aid programs, but government efforts were weak and inconsistent. The Ministry of Nourishment closed soon after its appearance and ONAA ended up coordinating only a fraction of food aid, with the bulk of implementation devolving instead to NGOs. During the eighties, the government took a more prominent role in food assistance with the creation of the Direct Assistance Program (Programa de Asistencia Directa - PAD) for employment-based food assistance and the Glass of Milk Program (Vaso de Leche - VdL) to benefit at-risk children under six years old. At the start of the nineties, food assistance programs remained spread across different government agencies, including the Presidency itself. Later, the PAD and ONAA were merged into the National Program for Food Assistance (PRONAA), and put under the direct control of the Office of the President. The PRONAA managed most of the food programs including a program of direct feeding through Comedores Populares. The Comedores Populares were neighborhood organizations originally started by churches, parishes or NGOs and were locally funded to feed the local population (Aguiar et al. 2007). The Comedores Populares were further supported by USAID through the Proyecto de Desarrollo Integral con Apoyo Alimentario (PRODIA) as a way to alleviate the economic crises of the eighties, and by 1994 there were 5,000 Comedores in the Lima Metropolitan area and approximately 13,000 elsewhere in the country, with about half of those being self-managed. The Glass of Milk program was not integrated under PRONAA management and remained directly funded by the Ministry of Finance and Economics and managed by municipal governments. In the nineties, the government passed a series of reforms to earmark and protect funding for these programs from inflation and political changes. By 2002, Peru was spending $250 USD million annually on food and nutrition programs, but without an integral approach to attacking the causes of malnutrition in Peru, the effort remained insufficient to produce effective reduction in stunting rates. More than half of Perus food assistance budget (roughly 59% in 2000) was concentrated in the Glass of Milk and Comedores Populares programs, followed by Desayunos Escolares (a school feeding program established in 1966). Despite government funding, the Glass of Milk and PRONAA programs had little success in reducing malnutrition. As illustrated in the previous section, stunting rates declined from 36.5% to 25.8% between 1992 and 1996 but then flattened for
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the next ten years.10 By 2000, 25.4% of Perus under-5s suffered from malnutrition, mostly in the Sierra region (60% of total), the Selva region (14% of total) and in rural areas (46% of total) (Rogers et al. 2002). One related factor was poor targeting. For example in 2000, 28% of districts with the highest child stunting rates received no nutrition services (from Vaso de Leche and Comedores Populares), whereas 47% of districts with low prevalence of stunting did receive services. A related issue was low access to services and user rates. Although nutrition services from both programs covered about 68 percent among the poor in 2005, only 28 percent of the eligible were actually benefiting from the services (Vsquez 2007: 68, quoted in World Bank 2009). PRONAAs Comedores also failed to reach many of their target beneficiaries, with 97% coverage but only 36% use (ibid). Another factor associated with low success was inadequate funding schemes: for example, Peru increased the number of beneficiaries of the Glass of Milk program (to include children up to the age of 13) without increasing the programs funding in the 1990s (World Bank 2009). This example illustrates how the Glass of Milk program had created political clienteles amongst families whose children had aged out of the initial beneficiary group. Although many of the stakeholders interviewed during this study corroborated the problems and inefficiencies of the Glass of Milk program, experts were quick to point out the political difficulty of dismantling or cutting funds for this program given the vocal and active political lobbying formed around it. Not surprisingly, the government shift to a new articulation of social policies to be discussed in the next section- left the political structure and funding of the Glass of Milk program untouched. In 2006, the Garca Administration created the Integral Nutrition Program (Programa Integral de Nutricin PIN) which consolidated six different food distribution programs executed by PRONAA: PACFO, PANFAR, Comedores Infantiles, Desayunos Escolares, Almuerzos escolares, Comedores de Educacin Inicial. It would be inaccurate to portray food distribution programs as representative of Perus nutrition policies. There were other important government actions that included broader policy interventions across different sectors, including health, education, agriculture and sanitation.11 The point of this section is to illustrate that: a) food distribution programs remained highly visible to the population and therefore produced and maintained important political capital especially during electoral times (with the Fujimori administration reaping the most political benefits from these programs), b) that these food distribution programs usually promoted little integration with other sectors including health, sanitation and education, and c) did not have a positive impact on reducing chronic malnutrition. Two of these elements, political visibility and intersectoral cooperation were positively adapted into the design of Perus nutrition strategy after 2006 as it will be described in the following sections of this paper.
Recent government efforts in reducing child malnutrition

Following the ousting of Fujimori in 2000, the interim president Valentn Paniagua (November 2000 to July 2001) created in January 2001 the Roundtable for Poverty Reduction (Mesa de Concertacin para la Lucha Contra la Pobreza MCLCP) as a convening space where
10. The less-than-expected success in nutritional indicators was echoed in other sectors. Progress was made on access to health service provision, school attendance and fertility rates between 1992 and 2000, but housing and household assets conditions barely improved and there was no significant change in regional and ethnic inequalities (Larrea 2005). 11. For a broader historical analysis of Perus nutrition policies, see Politica Nacional para la Reduccin de la Desnutricin Crnica en el Per (Instituto Apoyo, July 2001) and the Ministry of Healths Nutrition Strategy (2001).
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state and civil society actors would coordinate poverty reduction initiatives.12 When President Alejandro Toledo took office in 2001, he prioritized the social agenda to reduce poverty and improve social justice by bringing together government representatives, civil society, the private sector, and international donor agencies around the MCLCP. Together these agents reached an agreement on reforming social policy, improving service delivery, and introducing greater participation by citizens in design, decision making, and financial planning of social policy (World Bank 2009). The new social policy under Toledo comprised four pillars: first, to promote the Peruvian Social Charter, which had the goal of universal employment, guaranteed access to healthcare, education and culture, and greater government accountability; second, to promote the Millennium Development Goals (MDGs); third, to involve the National Accord, a representative political body, in the design of policies to promote social justice, and fourth, to strengthen the countrys anti-poverty strategy (in 2004) with the goal of creating a social protection infrastructure, strengthening human and institutional capacity and promoting transparency and citizen involvement. Towards the end of his administration, Toledo also created the National Strategy for Food Security (Estrategia Nacional de Seguridad Alimentaria ENSA) under the control of the Office of the Presidency.13 Although ENSA was never implemented, it established the organizational and administrative basis for the later creation of CRECER, and it helped outline some of the policy recommendations that were later taken up by the CMI.14
99CRECER and the strategy for poverty reduction

The National Strategy CRECER was created through an Executive Decree in July 2007 as a coordinated poverty reduction strategy that articulates all public offices in the National, Regional and Local Government, as well as the private sector, international cooperation and civil society in general, to promote, facilitate and execute poverty reduction and human development goals.15 The national strategy was primarily conceived as a way to decrease the inefficiency and disarticulation of existing social programs, since it was calculated that around $200 million of the $1 billion assigned to social programs were used on administrative costs in 2006 (Vargas 2010). In March of 2007, President Alan Garcia created the Plan for the Reform of Social Programs to improve the quality of social expenditure, reducing and articulating 82 existing public programs into 26 initiatives focused on poverty and child malnutrition. The 26 initiatives involved maternal-child health, nutrition, learning achievements, access to birth registration, access to basic social services and market opportunities among others. There were other programs involving Results Based Budgeting that were added in 2010, such as environmental management, energy in rural areas, water and sanitation, and telecommunications in rural areas. Some of the salient features of CRECER represented a radical change in the governments policy strategy for fighting malnutrition: 1. To go beyond food distribution. While the government could not entirely abandon food distribution schemes largely perceived as inefficient and clientelistic (such as Glass of Milk), it moved decisively to include a wider set of policy interventions that encompassed
12. Paniagua (Nov-2000 to Jul-2001) had already recognized the complex nature of the malnutrition problem in Peru, and called for the need of a state policy that involved the participation of the private and public sectors as well as civil society in the design, implementation and monitoring of policies. 13. Decreto Supremo DS 0068-2006-PCM. 14. Carlos Rojas, Personal Communication, 15 February 2011. 15. Decreto Supremo N 055 - PCM, publicado el 8 de septiembre de 2007.
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better training, improved cooking practices, improved hygiene, access to clean water, and the use of conditional cash transfers to support reductions in malnutrition. 2. To promote complementarity of interventions. Unlike other policy realms, nutrition appears to convene multiple approaches and policy interventions, thus generating few institutional conflicts over predominant or preferred approaches. This consensual nature facilitated policy coordination within government agencies and between government and non governmental agencies to achieve complementarity through specialization. 3. To decentralize the scope of interventions. The guiding premise is that the central state is no longer the sole provider of services. Rather, there is a sustained government effort to devolve administrative, financial and political responsibilities to regional and municipal governments. 4. To adequately fund policy interventions. The funding of the governments nutrition strategy is fully elaborated through Results Based Budgeting. This strategy allows government agencies to design, formulate and implement policies according to expected results while giving MEF the ability to monitor the use of budgetary allocations. The RBB helps to focus government spending while improving the transparency and accountability of policy interventions. One of the key moments for institutionalizing the strategy for poverty reduction consisted in the transfer of the initiative from the Ministry of Development (MIMDES) to the Technical Secretariat of the Inter-ministerial Commission for Social Affairs (ST-CIAS) based at the Council of Government Ministries (PCM).16 Although CRECER was based at the Council of Government Ministries (PCM), its implementation at subnational level was led by regional and local governments. CRECER also involved horizontal coordination across civil society, government and NGOs (see diagram below).
Figura 8: Articulation and Coordination Levels
NATIONAL LEVEL
ST-CIAS
REGIONAL LEVEL
Regional Government
LOCAL LEVEL
Source: MIMDES (2010)
Local Government
16. During this transition, the sub secretary of MIMDES Ivan Hidalgo was a key figure to give CRECER greater political salience within CT-CIAS, as well as facilitating the communication with the Donor led Child Malnutrition Initiative (CMI). Carlos Rojas, Personal Communication, 15 February 2011.
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CRECERs interventions were conceptualized according to a causal model of malnutrition principally focused on sanitation and water, nutritional practices and fighting infectious diseases, especially diarrhea and respiratory problems (Vargas 2010). The program marked the first time that Peru has adopted a cause-and-effect model for interventions in terms of its national budget, and has incorporated broad objectives and results that can be quantified and measured (Vargas 2010). There are three operational axis of the national strategy CRECER: 1) the development of human capabilities and respect of fundamental rights, 2) the promotion of opportunities and economic capacities, and 3) the establishment of a social protection network.17 These dimensions require significant coordination across government agencies. From the range of existing policy interventions, the conditional cash transfer program JUNTOS has been made perhaps one of the most visible programs of CRECER since it directly contributes to the first and the third objectives of the national strategy. CRECERS decentralized implementation involved the participation of civil society organizations and international donors. This decentralization was rearticulated in 2008 when JUNTOS program leaders were assigned to build capacity at the local level and, in the same year, the budget assigned to the main social programs was increased from its 2007 level of $1.1 billion to $2 billion (Vargas 2010). Under the reformed program, local governments provide technical assistance and resources, and also help communities share knowledge through pasantas, or learning visits. CRECER was implemented in 1,119 districts at the first two quintiles of the poverty index, with an emphasis on the rural Sierra and urban districts with the highest concentration of child malnutrition (MIMDES 2010). The first-year review of CRECER (GoP 2007) stated that the regional governments had committed under the program to spend 30% above their usual malnutrition budget, but that they were failing at building capacity and needed to be incentivized. MIMDES and MINSA were doing work with municipalities to build capacity, but it was still on a small scale. MEF was supporting regional governments through SNIP, but did not focus on social investment. The evaluation recommended incentivizing regional governments for the next period. According to the 2008 report of the Child Malnutrition Initiative, 12 regional governments had institutionalized CRECER and the results based budgeting strategy was being implemented at the national level (CMI 2008).
99JUNTOS
JUNTOS is a conditional cash transfer program that seeks to reduce poverty and childrens chronic malnutrition, and break the intergenerational transmission of poverty by building human capital especially among high risk and socially excluded populations (Government of Peru 2011). Originally set up in the last year of the Toledo Government, the program entails a strong educational component (aimed at increasing primary school attendance and decreasing dropouts and child labor) and a health component (aimed at decreasing infant and child malnutrition and mortality and increasing healthcare during pregnancy). This goal demands that JUNTOS plays an active role in improving the quality and the adequate delivery of public services through schools health service centers. JUNTOS, like most CCT programs that distribute cash transfers, also promotes productive activities led by women with the idea of increasing the number of females with stable incomes (Perova and Vakis 2009).
17. http://www.cias.gob.pe/crecer.php?var=5
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The cash transfer scheme was created by the Toledo government in 2005, as an initiative for poverty reduction. Toledo was inspired by the experience of other CCT programs, particularly Progresa/Oportunidades in Mexico, with the belief that cash transfers were less expensive but more effective than food transfers. The program was opposed by those who claimed that transfers would be used for patronage during the 2006 elections. In adopting JUNTOS, the government also went against the advice of some Peruvian analysts who argued that existing poverty reduction programs should be brought together and restructured instead of creating new ones (UNICEF 2006). In the end, the government initiative gained political momentum when endorsed by a congressional recommendation and the Program was originally put under the control of a directorate named by the National Roundtable for Poverty Reduction (MCLCP) in order to ensure transparency. JUNTOS offers eligible households a bimonthly cash transfer of 200 soles (US$ 71), paid as a lump sum, conditional on: Acquisition of complete civic identification documents for the whole family 85% school attendance among children complete vaccination, health and pre and post-natal care checks, and attendance at related capacity-building programs use of the National Nutritional Assistance Program package for children under three, and use of chlorinated water and anti-parasite medication (UNICEF 2006) Regarding the issue of targeting, JUNTOS is unusual among CCT programs in that part of its targeting is designed to provide reparations to those affected by violent political conflict. The first community where the program was rolled out was Chuschi, the community where the Shining Paths campaign against the government began in 1980, and which suffered a massacre by the group in 1991. Overall, its targeting is done in three stages. The first is based on objective criteria like exposure to violence, poverty level, child malnutrition levels and extreme income poverty. The targeting data comes from the Ministry of Finance and Economics (MEF) and FONCODES poverty maps, the INEI national census and the Report on the Commission for Truth and Reconciliation. The second stage is done based on a household-level survey by INEI, with an algorithm that provides a cutoff point for poverty. This algorithm has been the source of conflict because it does not clearly distinguish between eligible and ineligible families, since in some cases the difference is based on very small percentage divisions. This has resulted in both inclusion and exclusion error on the part of the program. The third stage is validation of eligible households through local assemblies, where again there has been conflict due to power relations and the fear of retaliation when the extent of a neighbors assets are declared and compared (Valente 2010). On the issue of management, the program was designed to minimize the problems that prevailed with other social programs in Peru (run by MIMDES): political capture of program benefits, clientelist networks affecting beneficiary populations, lack of collaboration across government sectors and, failure to successfully target poor populations. To counter these pitfalls, the design of JUNTOS includes, a centralized directorate managed by the PCM, the provision of mechanisms to promote inter-sectoral coordination such as the multiple conditionality (as described above), and a strong M&E system with its own managing committee and community facilitators. The JUNTOS directorate is composed of a president, four civil society representatives from the National Accord, and individuals from the Ministries of Education, Health, MIMDES and MEF. The directorate is charged with both the ongoing management of the programs components and with resolving issues of service overload and politicization. The directorate practices consensus decision-making and transparency to stress the legitimacy of JUNTOS. Coordination across government sectors is managed by Multi-sectoral Technical Committees (MTCs) which are charged
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with linking the program to different government sectors and the Roundtable for Poverty Reduction (MCLCP).18 JUNTOS budget was established by Law N 28562 in 2005, which provided 120 million soles (c. $40 million USD) to finance the pilot phase of the program. This pilot phase covered 110 districts in Huancavelica, Ayacucho, Apurmac and Hunuco. The next year 300 million soles were disbursed for expansion to 210 more districts in five additional regions: Puno, Cajamarca, La Libertad, Junn and Ancash. From the total allocated budget, 60% is used to pay for the actual cash transfers, 30% goes to fund basic services, and 10% covers operational costs, which are lower than those of Mexico and Chiles CCT programs (UNICEF 2006). The budget allocations granted to the JUNTOS program have significantly increased in recent years, from $106 million in 2006 to $177 in 2007 (Alczar, 2009). In 2009, the JUNTOS budget allocation (through results based budgeting) represented 8.2% of the total budget assigned to social programs.
18. Administration and implementation is managed by the executive director with a technical committee and regional and district coordinators. There are also facilitators, who are chosen in a competitive public process overseen by the Roundtable for Poverty Reduction, and who are supposed to liaise between the programs services and beneficiaries. M&E is facilitated by a system that is partly automated, using barcodes for each transfer that offer information on each beneficiary. The record system of JUNTOS also brings together information on other social programs that do not themselves have adequate registries. The M&E is overseen by the Committee on Supervision and Transparency (CST), composed of members from the church and civil society, in association with local and provincial RTRs (UNICEF 2006).
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3.The politics of reducing nutrition in Peru
This report argues that government success in reducing malnutrition rates is less related to structural factors such as economic growth or the commodities boom, but rather to an effective government intervention that: a) promoted effective coordination of a nationwide strategy across different government sectors and multiple stakeholders, b) implemented the strategy across different territories at the regional and local level, and c) effectively allocated the necessary government funding through results based budgeting. A key ingredient of policy success has to do with the role played by the Child Malnutrition Initiative, a collective body formed by cooperation agencies, international NGOs, civil society organizations and research institutions that promoted and facilitated horizontal integration across sectors (a), vertical integration across territories (b), and financial or budgetary coordination (c) across all levels.
The Child Malnutrition Initiative

The Peruvian experience of reducing malnutrition features a successful coordination effort between government and non governmental agencies to promote good policies beyond nutrition by working across different policy sectors including health, education, housing, and public finances. The Child Malnutrition Initiative (CMI) was formed and developed in 2006 to accompany these government efforts. The CMI is an advocacy coalition integrated by several agencies, all of which had been actively working to reduce Perus child malnutrition problem. These agencies included Action Against Hunger (ACH), ADRA Per, CARE Per, CARITAS Per, UNICEF, UN Population Fund, Future Generations, Institute of Nutritional Research (IIN), Mesa de Concertacin para la Lucha contra la Pobreza (MCLCP), FAO, Panamerican Health Organization (PAHO), Plan International, PRISMA, World Food Program (WFP) and USAID. The creation of the CMI in 2006, as recognized by many of the stakeholders interviewed, can be largely attributed to the leadership role played by CARE-Peru, and its National Director Milo Stanojevich in particular. For CARE, the formation of the CMI represented a valuable window of opportunity to upscale to the national level, the continuous effort made by the NGO to fight malnutrition at the regional level. Until 2005, CARE and other development agencies working on child malnutrition (Caritas, ADRA, PRISMA and UNICEF) had received funding from USAID to support mother and child health and nutrition (MCHN) in Peru. By 2005, the consortium had received nearly US$50 million from USAID, most of it in the form of food aid, to work in high poverty areas such as the Peruvian Sierra and Selva. The end of USAID (Title II) funding in 2005, offered CARE with an opportunity to continue and upscale efforts to fight poverty and malnutrition at the regional level. CAREs
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malnutrition program in Peru had begun in 1990. In 2006, domestic and international cooperation agencies had recorded some successful experiences to reduce chronic malnutrition (height for age) by attacking some of its underlying causes, including poverty. However, a greater effort was needed to show the government that chronic malnutrition could be reduced through integral and coordinated policy interventions. The CMI offered a coordinating space to bring together several multilateral partners working on diverse child nutrition efforts. CARE for example, had been promoting health and food distribution programs that educated people about the nutritional values of local foods. Some agencies mainly pursued feeding programs such as the distribution of monthly food packages to eligible families with children under five years of age or pregnant or breastfeeding women, or ran on-site feeding centers in the villages where they operated. Others were sponsoring programs to improve agricultural production and infrastructure, including sanitation, or offering microcredit programs as a strategy to reduce malnutrition. Donors like World Bank funded health and nutrition projects between 1995 and 2001, or supported the distribution of micronutrients for iodine deficiency as in the case of UNICEF (USAID 1997). From the perspective of one of its founding members, the CMI offered donor and cooperation agencies an opportunity to focus on what works?, the common and complementary approaches to fighting malnutrition, in order to overcome the fragmentation of multiple government sectors and make sure that government strategies reached the lowest household- level of beneficiaries (Interview # 22). Some interviewees acknowledged that the CMI had achieved greater success at promoting policy coordination between the government, NGOs and cooperation agencies, compared to the moderate coordination achieved by the National Agreement to Fight Poverty, Toledos previous attempt at creating a poverty alleviation collective (Interview #10). Unlike the CMI, the National Agreement lacked the necessary buy in from key political stakeholders. Others acknowledged CMIs critical role in attracting private sector investment to poverty alleviation and nutrition initiatives and increasing the policy influencing potential of smaller NGOs (Interview #8). In substantive terms, the CMI played a key role to a) advocate in favor of making nutrition the central component in the governments fight against poverty, b) establish an informal coordination mechanism to channel technical and financial contributions from different cooperation agencies, and c) serve as a public platform to disseminate and review government efforts in the fight against malnutrition and secure future political commitment from elected politicians. According to an interviewee, the Iniciativa became a sort of Jiminy Cricket, a sort of advocacy conscience that reminded, guided and monitored government commitment to reducing malnutrition (Interview #25). Regarding the first role, the CMI developed alongside the Government of Peru a comprehensive framework to understand the contributing causes and negative consequences of malnutrition in Peru, and its impact on poverty reduction. Secondly, the CMI established a platform to increase policy advocacy and influence government policymaking. Although the CMI lacked a legal entity status (personera jurdica), it was internally governed by a Board of Directors and composed by Technical and Communications Committees (CMI Acuerdo Interno 2006). Through this platform, donors and cooperation agencies could meet and discuss urgent policy issues, analyze effective mechanisms for policy influencing, and devise cost sharing and co funding schemes that helped advance the fight against poverty campaign. The Initiative however did not seek to share programmatic cost or priorities, as it was perceived that coordinating the allocation of programmatic funds will inevitably lead to greater controversy between the agencies involved. A third role of the CMI was to launch and maintain the advocacy efforts to secure the commitment of elected officials, political elites (including presidential candidates first and then regional presidents) and the public at large. One of the key events that publicized the advocacy work of the CMI was the 2006 launch of a campaign subscribed by ten presidential candidates who pledged to make the fight against malnutrition a national priority if elected.
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The specific pledge signed by candidates was to reduce chronic child malnutrition by five percentage points in children under five years old in the five years to 2011 (5x5x5), and to close the urban-rural gap.19 After the presidential election, the challenge for the CMI was to persuade the winning candidate, Alan Garcia, to fulfill his electoral promises. Once again, CARE and the CMI took the initiative to draft a policy document for action during the first 100 days of government. Once in government, President Garcia committed his government to reducing childrens malnutrition, upping the target to 9 percentage points, with a priority for children under 3 who were the most vulnerable in terms of nutrition and poverty. Garcias original plan focused on developing human capital, promoting social development and coresponsibility, and reducing poverty in 1,119 districts nationwide. In light of the successful effort to secure political influence, the CMI moved next to engage Perus regional government leaders, along with other allies such as the World Bank (who were not formally part of the CMI, but attended its meetings). The Presidentes Regionales signed the Lima Declaration on Child Malnutrition which committed them to reducing chronic child malnutrition by 5 percentage points by 2011. Through these public acts of political influencing, the CMI ensured long term commitment of political elites to advancing policy efforts in the fight against nutrition. These CMI efforts obtained the direct support and endorsement of Perus Premier Jorge del Castillo, a close collaborator of President Garca, and Virginia Borra, the Minister for Women and Social Development (MIMDES). When Mr. Del Castillo was replaced in office by Yehude Simon in 2009, the CMI swiftly moved in to remind the incoming Premier of the political commitments signed by his antecessor (Interview #24). At the end of its first year, the Initiatives evaluation of government progress in the fight against chronic malnutrition showed that regional governments were not playing the role that had been hoped, and that incentives and training were needed to bring them into step with the national effort (CMI 2007). This was addressed in two ways. First, in 2008 a law (Norma 001-2008) was passed to decentralize the local implementation of CRECER to municipal and regional governments, so that 12 regional governments signed up formally to indicate their commitment to the program. 20 Second, to address the need for training, JUNTOS program managers were assigned to build capacity among 108 local governments. The initiative resonated beyond Peru. In 2008, the Summit of the heads of state of Latin America, the Caribbean and the EU made a declaration that the fight against child malnutrition was to be recognized as a main element of the fight against poverty and inequality. This ambitious regional up scaling is a direct result of CMIs experience, since Manuel Pea, representative of the Panamerican Health Organization (PAHO) leading the 2008 declaration, was one of the core members of the CMI in Peru (Organizacin Panamericana de la Salud 2010).21
19. The latter was an important contribution as it reflected the rights based approach adopted by the CMI agencies. 20. At the time of writing, there were 21 regional governments and 650 local governments that adopted and institionalized the National Strategy CRECER. 21. The WHOs Strategy and Action Plan for Reducing Chronic Malnutrition (CD50.R11) demands that Member States: a) Prioritize intersectoral efforts to prevent chronic malnutrition, and b) promote dialogue between Ministries and other public entities, private sector institutions and civil society to generate national consensus around preferred courses of action to prevent and undermine chronic malnutrition.
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Horizontal coordination: multi-sectoral articulation

One of the critical factors for the success of malnutrition policies was the effective horizontal coordination of different government sectors and non government agencies in the delivery of a coherent effort to fight malnutrition in Peru. The coordination challenge implied: a) a direct involvement of the Prime Ministers Office in the management of the malnutrition and poverty reduction strategies, and b) an effective intra-sectoral collaboration across relevant ministries. As extensively discussed in the previous section, a third contributing factor for successful horizontal articulation was the role of the Child Malnutrition Initiative (CMI) which allowed non government agencies and cooperation donors to accompany the formulation, adoption, implementation and monitoring of the strategy. The first relevant factor for success is the political ownership of the Executive Power who placed the National Strategy for Poverty Reduction and Economic Opportunities directly under the control of the Office of the Prime Minister (Presidencia del Consejo de Ministros- PCM).22 After some initial debate as to whether the Strategy should be delegated to the Ministry of Women and Social Development (MIMDES), the President finally left the coordination, execution, monitoring and evaluation of the National Strategy in the hands of the PCM, through the Technical Secretariat of the Inter-Ministerial Commission for Social Affairs (CT-CIAS).23 The decision had been politically contested as both the head of MIMDES, Virginia Borras, and PCM, Jorge del Castillo, actively participated in the technical meetings preceding the formation of the Strategy and sought to receive this mandate from the President (Interview #26). One of the key arguments made by the CMI against putting the National Strategy under MIMDES was that it would reduce cooperation from other social and Finance Ministries, given the limited political clout held by MIMDES. Thus, the decision sought to give the National Strategy CRECER sufficient political leverage to convene other government entities. The Executive Committee was formed by the Technical Secretary of the Inter-Ministerial Commission for Social Affairs, and convened representatives from the Woman and Development Ministry, Health, Education, Work and Job Creation, Transport and Communications, Agriculture, and Finance Ministries. The Finance Ministry representative usually chaired the CIAS (Interview #24). The PCM through CIAS played a critical role to articulate and coordinate CRECER since 2007. As explained earlier, CRECER was instrumental to articulating multiple social protection initiatives previously spread across different ministries and executed under different government branches (Interview #21 and World Bank 2007).24
22. Executive Decree N 002-2003-PCM (02.01.2003). 23. CT-CIAS had been created in under Legislative Decree N 560 of the Executive Branch (28.03.1990). 24. The program of Pensions and the Glass of Milk Program (GoM) was coordinated by the Ministry of Economy and Finance (MEF); the Temporary employment/labor market, by the Ministry of Labor and Employment Promotion (MINTRA); other food distribution programs (except Glass of Milk) were coordinated by the Ministry of Women and Social Development (MIMDES); Child protection, displaced people and elderly programs were under FONCODES; Subsidies to the poor were managed through the Ministry of Housing, Construction and Sanitation (MVCS) and the Ministry of Energy and Mining (MEM); and the Sustainable Management of Natural Resources for Rural Populations program was managed by the Ministry of Agriculture (MINAG).
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Box 1. Effective Inter sectoral and Vertical Cooperation: the case of JUNTOS.
La adopcin del programa de transferencias de efectivo, JUNTOS, demuestra el papel The adoption of a cash transfer program JUNTOS illustrates the key role that effective centralized authority can play to ensure successful horizontal (inter-sectoral) articulation. In the case of Peru, the executive branch had a leading role in the design, implementation and monitoring of the JUNTOS program. Working from Lima, the PCMCIAS was able to design, identify and target cash allocations to poor households in districts in most need. The calculation and transfer of the funds was coordinated from the Central government through the Ministry of Finance (MEF). The allocation of conditional cash transfers required parents to show that children attend school, fulfill complete vaccination charts, take children for health and pre and post-natal care checks, and make use of National Nutritional Assistance Program. In order to deliver the services and enforce the conditionalities of the Program, different government branches had to coordinate efforts at the local level. Ministries such as Health, Education, Housing, and Social Development had to coordinate actions, share information, monitor compliance and report expenditures back to MEF. To facilitate these coordination challenges, a directory of JUNTOS was established at the district level and it was composed of a president, four civil society representatives from the National Accord, as well as representatives from the Ministries of Education, Health, MIMDES and MEF. In a way, the coordination structure established at the national level was replicated in proportional scale at the district level. Thus, the inter-sectoral coordination is managed by Multi-sectoral Technical Committees (MTCs).
Paradoxically in Peru, the strong delegation of policymaking power to the executive authority also implied that nationally elected representatives gathered in the National Congress were implicitly excluded from the design, formulation, or implementation of the National Strategy. With very few exceptions, Members of Congress maintained very limited discussions or interactions with representatives from the Health, Social Development (MIMDES) or Education Ministries, and only recently they became aware of the existence of ST-CIAS as the government entity in charge of social policies (Interview #9). The non-involvement of the National Congress in advancing policymaking efforts was perhaps not surprising given the self reported low levels of technical capacity and its low levels of public approval ratings (Meja Acosta 2008). The exclusion of Congress as a legitimate policymaking arena however, is largely explained by the chronic fragmentation of its political parties. In the absence of a single party majority backing Alan Garcias government agenda, the president has concentrated policymaking prerogatives in the belief that political bargaining with multiple coalition partners would undermine the coherence or cost of much needed policy reforms (Meja Acosta 2009). The absence of national political parties is an important gap in the governments strategy to tackle malnutrition in the long run. As it will be discussed in the closing section of this paper, Congress has the responsibility and the mandate to: a) produce quality legislation to advance and institutionalize government efforts in the fight against malnutrition, b) play an active role in the monitoring and oversight of government initiatives, and c) establish direct accountability linkages between legislators and their constituents when it comes to reducing malnutrition. So far, Congress has played a marginal role in the policymaking process, by drafting a food security bill in cooperation with FAO, but there are other policy issues remaining (like the Special Lactancy Law) where Congress can play a decisive role in the fight against malnutrition (Interviews #9 and #17).
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Vertical coordination: multi level governance

The challenge of effective vertical articulation refers to the governments ability to coordinate, implement and monitor its poverty reduction strategy across different government tiers at the national, regional and municipal level. Paradoxically, this paper finds that the critical factor that contributed to an effective horizontal coordination, namely direct executive authority in policy planning and guidance, can sometimes be counterproductive to promote effective vertical coordination. The central question to understand is: what are the cooperation incentives of sub national governments (regional and municipal), to adopt, advance and benefit from the policy interventions established by the national central government. This is a particularly difficult cooperation dilemma in the context of the highly disconnected and fragmented Peruvian political landscape. After the 2006 presidential election, only two out of 25 elected regional governments pertained to the governments political party, the APRA. At local levels, in the 195 provinces and 1,831 districts, the picture is even more fragmented, with a domination in power of local political groupings, little connected to national parties. The stakeholders interviewed for this paper confirmed the notion that a vertical articulation of the National Strategy had promoted an effective coordination between the central and regional governments, but there were significant gaps remaining to link poverty reduction policies between the regional and municipal levels. This narrative is consistent with the government efforts to devolve to regional governments some administrative and financial responsibility to advance the National Strategy for Poverty Reduction. The CMI played a crucial role to ensure policy coordination and political commitment from national and regional authorities. After the official launch of CRECER in March 2007 with the Lima declaration, signed by the President and the regional governors, the CMI and its allies (such as the World Bank) mobilized the presidents of Perus regional governments to sign the Lima Declaration on Child Malnutrition, thus securing their political commitment to reducing chronic malnutrition by 5 percentage points before 2011. The actual (regional) implementation of CRECER was far from smooth in practice. One of CMIs internal evaluations of the process released at the end of 2007, showed that regional governments needed to gain clearer incentives and improved training to boost the strategy to match national efforts (CMI 2007). To this effect, a 2008 decree was passed (Norma 001-2008) to decentralize the local implementation of CRECER to municipal and regional governments and only 12 regional governments initially signed up formally to indicate their commitment to implementing the program Decentralization was crucial to encourage regional presidents to gradually take over the CRECER agenda and put their own regional stamp on it, such as Ayacuchos CRECER -Wari program. The Ayacucho experience shows how the nutrition strategy started as a state priority and it gradually developed into other key programs to improve human capital, to promote economic growth and improve provision of social services (Interview #14). In contrast to CRECER, the implementation of the JUNTOS program triggered greater political conflicts between the central government and local authorities over ownership and control of resources. In principle, the conditional cash transfer scheme directly allocated central government transfers to eligible households in selected municipalities based on needs assessments, poverty lines and a local peer review process. The central government trained and deployed JUNTOS program managers to build administrative and executive capacity in more than 100 local governments. The allocation of central transfers to the local level generated multiple conflicts. First, households excluded from the program benefits challenged the selection and allocation of program funds on the basis that benefiting households were perceived to be sympathetic to
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local authorities (JUNTOS 2009). Mayors in turn, resented the fact that they were not in charge of directly managing funds or social priorities even though they were elected representatives (Interview # 6). Others argued that the presence of JUNTOS produced a positive political impact that increased mayors electoral prospects in recipient municipalities even though they could not directly manage JUNTOS funding (Interviews # 3, 12 and 16). For the purpose of this study however, it was not possible to empirically demonstrate what the exact impact of JUNTOS on the likelihood of municipal reelection is, and whether the presence of JUNTOS was likely to sway political support in favor of the government party. The recurrent theme when interviewing stakeholders was that the implementation of JUNTOS created unsolved coordination problems between municipal governments and the regional and national levels. A related issue that hindered cooperation was the limited technical and administrative capacity of local governments to administrate central government funds. Paradoxically, many interviewees repeatedly argued that the government efforts to reduce nutrition produced positive results thanks to the absence of political parties at the local level. The underlying assumption was that nutrition policies had to preserve their technical nature to produce the expected results and that parties would have politicized the design of nutrition policies and the allocation of antipoverty transfers (Interviews #3, 9 and 11). Based on fieldwork observation, it is fair to argue that local political elites dont have a clear structure of career ambitions or incentives that would define their policy goals in the long term, in the contemporary Peruvian context. Rather, political dynamics appear to be guided by short term actions that seek an immediate impact on their electoral prospects. In the long run however, political parties will need to play a central role to secure the countrys commitment to reforms. Strong political parties will be instrumental to coordinate, fund and mobilize re election campaigns, provide clear and reliable career paths to young ambitious politicians, and facilitate political cooperation between central, regional and municipal governments. In short, political parties can provide clear incentives and tangible benefits for politicians committed to the success of poverty reduction strategies. This idea will be further developed in the next section.
99Coordination from below: the case of Ayacucho

Many observers interviewed coincided that the region of Ayacucho offers an excellent case study of policy coordination across sectors and political cooperation across elected officials at the sub national level. The region achieved both a record economic growth (of 11% GDP in 2009) with a dramatic reduction in chronic malnutrition of more than 6% points, and a reduction of poverty rates of 15.6% during the 2005-2009 period. The case of success in Ayacucho is especially remarkable because this region was the primary target of political violence during the eighties and nineties. The violence undermined the civilian population, destroyed the social fabric and dismantled the economic productivity. Ayacucho is also remarkable because it achieved success without having access to rents and transfers from the export of natural resource, unlike the region of Cajamarca, which benefited from abundant revenue flows but could not improve its socioeconomic indicators. There are reasons to believe that the Ayacucho success story is partly explained by good sectoral (horizontal) and territorial (vertical) coordination of government offices in charge of fighting malnutrition. The adoption of CRECER -Wari strategy, the regional version of the CRECER, reproduced the same instances of policy coordination to facilitate intersectoral and political dialogue, and established a clear division of roles in the planning and program execution between government and non government entities. Ayacucho has in fact, ensured the cooperation between national authorities (including the Technical Secretariat of CT-CIAS, the National Coordination of CRECER and representatives from the ministries of Health, Education, Housing and Labor), regional government entities (including the Presidency of
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the Regional Council for the Fight against Poverty and Child Malnutrition, and Regional Managers of JUNTOS, PRONAA and FONCODES), elected authorities including the Regional President of Ayacucho, and mayors from 12 municipal districts. Representatives of the National Agreement for Poverty Alleviation, and the Poverty Alleviation Roundtable also contributed to policy coordination and implementation of the CRECER -Wari strategy through their regional offices in Ayacucho (Interviews # 13, #14 and #16). The international cooperation and donor agencies also played an important role to make coordination possible by lending technical expertise and financial support for implementation, capacity building and training initiatives. Informally, CARE generated other important synergies between cooperation and the government, which facilitated policy success. For example, Raul Luna, the first official in charge of social development for the CRECER -Wari strategy had already worked for CARE Peru before and was also very familiar with the policy approaches of UNICEF. Another expert, the second manager of social development in the Ayacucho Government, Hugo Garcia Godos, had also been chief of Food Security at CARE Peru. And the regional president of Ayacucho, Ernesto Molina Garcia, had developed a close working relationship with the technical team of CARE and other agencies, which cemented his commitment to the implementation of the nutrition strategy since he was first elected (Interview #16). In terms of vertical integration, the Ayacucho experience shows important synergies between the national and the regional government. The regional president Ernesto Molina adopted and the national CRECER strategy as the core social policy of his government, gave it his own branding and adapted it to his regions capabilities and potentials. He set up an inter-sectoral committee (mirroring the national coordination structure) to facilitate horizontal alignments in the fight against poverty. President Molina had also developed a good personal relationship with the main stakeholders at the national level, including national Director of CT-CIAS Ivn Hidalgo and the Minister for Women and Social Development Virginia Borra. The regional government also established a close relationship with the congresswoman for the Ayacucho region, Elizabeth Leon, which facilitated some policy influencing at the national level (Interview #16). In the fragmented Peruvian context however, this type of involvement of congress with regional politics has been more an exception than a rule. While Ayacucho shows a good example of national with regional coordination, the real challenge lies in the regions ability and capacity to coordinate policy implementation between the regional presidency and the 111 municipal districts. Usually the regional governments lack the capacity and resources to help implement projects at the local level, and this is where agencies like CARE can step up to train project coordinators, bring expertise and technical assistance to municipalities (Interview #16). Regional-local coordination is further challenged when districts are governed by different political groups. After the 2010 municipal election for example, it emerged that less than 20 out of 111 districts had direct partisan affinities with the newly elected regional president, which undermined the districts political incentives to collaborate and adopt a poverty reduction strategy led by another party. President Molina in turn, decided not to run for reelection in the 2010 regional elections, so the political continuity for his policies has not been assured yet. As it will be later discussed, the lack of incentives to develop political careers in Peru is a serious threat to policy continuity not just in the Ayacucho region but nationwide.
Costing nutrition strategies: results based budgeting

One of the key factors helping explain policy success was the decision to design and fund the national strategy to fight malnutrition through Results Based Budgeting (Presupuesto por
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Resultados) or RBB.25 Although the initial proposal for adopting a results-based system of public budgeting was first considered during the Toledo Administration in 2001, the idea only gained political momentum with President Alejandro Garca. The decision to move towards a RBB approach was originally suggested and promoted by the World Bank because it contributed to greater government accountability and operational efficiency in the use of public and donor monies (Interview #26). In this context, it was a strategic decision to choose nutrition as a pilot area to adopt RBB since it required the coordination of several government ministries and social programs (Health, Education, Housing, Labor, JUNTOS, PRONAA) to provide public services and attain complementary goals. The RBB strategy had a double advantage: a) it helped calculate and secure the necessary funds for accomplishing nutrition targets and thus protect social spending-, and b) it created direct incentives for government bureaucrats and elected authorities to make government spending more transparent and visible to the public and to one another (Interview #26). The adoption of RBB was facilitated by the fact that John Newman, World Bank Representative in Peru, was a committed supporter of and advocate for the CMI. For tactical reasons however, the Bank did not become a member of the CMI, as it felt it could add greater value through its direct work and influence with Government, particularly the Ministry of Economics and Finance (Interview #26). This synergy between the World Banks interest for a more transparent and accountable budgeting process, and the CMIs concern with protecting the long term funding of nutrition policies was an additional contributing factor to explain the governments adoption of RBB. Once again, informal and personal linkages played a pivotal role to facilitate cooperation and information sharing across agencies. For example, Carlos Rojas, a program officer at CARE, active member of the CMI, and familiar with the operations of the JUNTOS program, was seconded part time to assist the World Bank with the adoption of RBB. Other technical experts from different ministries were frequently consulted by the Finance Ministry on the technical adaptation aspects of RBB to meet their sectoral needs. The Ministry of Finance and Economy (MEF) was directly involved in the budgeting process through its executive units (unidades ejecutoras) in charge of calculating and collecting the appropriate budget estimates for the following year, and conveying that information to the central level for a proper forecast of next years budget. This was a fundamental change because it shifted budgeting from an input oriented approach to a product oriented approach that focused on delivery of services. It also allowed for project coordination between the administrative and logistical persons in charge of providing the service, with the technocrat in charge of executing the budget, with the government planner in charge of signing the checks (Interview #1). The decision to cost nutrition efforts through RBB highlighted important differences between the MEF that placed emphasis on results and value for money- and members of the social sector such as the Poverty for Poverty Reduction (MCLCP) that focused on social outcomes and processes. An important compromise achieved was the inclusion, thanks to the advocacy of MCLCP, of specific social targets to be achieved as part of macroeconomic goals set by the MEF (Interview #11). While MEF has made good progress in the allocation of budgets according to outputs, it has been more difficult to monitor the disbursement and effective spending according to results and this remains one of the pending challenges (Interview #26). At the micro level, it is not clear that the introduction of RBB completely eliminated the political lobbying and bargaining of ministries to obtain greater budgetary allocations. With the adoption of RBB, it is more controversial to try to break up and identify current spending rather
25. The legal base for the results based budgeting is contained in the Ley Marco de Modernizacin de la Gestin del Estado (Law N 27658 - 29.01.2002) and the 2007 Public Budgets Law.
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than capital spending (Interviews #3 and 11). As a result, the same political motivations to reshuffle funding between capital spending and current spend remains under the RBB scheme (Interview #11), but it is argued that under the RBB scheme it is difficult to overestimate spending, thus reducing motivations for rent seeking (Interview #26). The growing predominance of the Executive and the MEF in the RBB process triggered mixed reactions among stakeholders and beneficiaries. On the one hand, many recognize the organizational and technical advantages of MEF to forecast and transfer budgetary allocations, which has enabled continuity of funds to advance government nutrition efforts. By the same token it is important that MEF allows districts some autonomy and spending flexibility to adapt to unexpected circumstances such as food price increases or windfall revenues (Interview #6). As one of the interviewees warned, if MEF officials continue to have an excessive control of spending decisions from the capital city Lima, they run the risk of asphyxiating the planning process and undermining the innovative capacity of regional officers (Interview #6). At the sub national level, the RBB scheme has not solved the conflict over budget allocations between regions and municipalities. On the one hand, regional governments have the capacity to absorb and use fiscal transfers in a more accountable manner than municipal governments. In terms of long term sustainability however, municipal governments need to improve their planning abilities to make the most use of fiscal transfers. Currently, most stakeholders recognize the need to improve investment at the municipal level, but the central government insists in promoting spending at the regional level because municipal governments are not ready yet, they lack the technical capabilities and we cannot afford to waste our social investment (Interview #20). In theory, there are many mechanisms through which municipal governments try to access the central government, including canon transfers or royalties from the exploitation of natural resources, JUNTOS funds (although targeted at the individual level), RBB transfers, and competitive access to Foncomn and Foniprel investment funds. In practice, there is a great variation regarding municipalities technical abilities to access these funds, especially under competitive schemes. In talking to the Mayor of Tambillo, it emerges that the budgetary allocation given to his district from the central government in 2009 was around 600 thousand new soles (c. $200,000 USD) per year for a population of nearly 6,000 inhabitants. There is not much we can do with that money he says, and explains that uses participatory budget mechanisms to allocate 50% in current spending and the rest in capital investment (Interview #12). The recently re-elected mayor Arturo Quispe, invested significant resources to hire outside expertise to help him attract more investment from donors, cooperation agencies and competitive national Foniprel development funds (Interview #12). He also won the right to host a branch of MEFs Investment Promotion Bureau in his district, to offer technical assistance in project preparation to neighbouring municipalities. The income from other sources combined, reported him many times over the amount obtained through direct government transfers. Not surprisingly, Tambillo is one of the districts with the highest budget execution rate in the country (at 89% of the allocated budget) and it is portrayed as a success story of effective local government.
The combined analysis of the vertical, horizontal and financial integration offers an analytical template to evaluate government efforts in the fight against chronic malnutrition. The Peru experience illustrates a successful integration of different government sectors as well as nongovernmental organizations in the design, implementation and monitoring of the nutrition strategy. There has been a partial (vertical) integration between the national and regional tiers
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of government, but there is much coordination left to do to effectively integrate municipal governments with the national and regional spheres. Finally, the results based budgeting has made it possible to allocate and protect the necessary funds to make the strategy sustainable in the long run, but it has not yet emerged as a model that can produce more accountable use of government resources independently of strong executive influence. These factors are further developed in the next section.
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4.Sustainability challenges and policy recommendations
Has the government strategy to reduce malnutrition reached a threshold of success? If so, which are the political, technical and financial aspects contributing to success? How can successful government interventions be maintained in the long run? How can the CMI effectively contribute to this goal? This paper argues that the observable reduction in chronic child malnutrition especially in the rural areas between 2005 and 2010 is not directly linked to increased fiscal resources or socioeconomic factors but rather to effective government interventions good policies. The articulation of a national strategy for poverty reduction that primarily focused on the distribution of conditional cash transfers contributed to the reduction of childrens chronic malnutrition in Peru. The imminent next question is whether the current strategy has reached a point of no return beyond which it will be difficult to reverse or downscale existing government efforts to reduce malnutrition. The question of policy and political continuity is of utmost importance when most of the political elite directly involved in the design and implementation of the national strategy will end their political tenure after new general elections are held in Peru in April of 2011 with a runoff election between the two most voted candidates in May 2011. As the weekly The Economist recently argued, Perus election runs some risk of turning into a lesson in what happens when economic growth is not backed up by more effective government, and when a democracy is hobbled by weak and fragmented political parties.26 Taken in comparative perspective, Peru is a unique case in Latin America where significant economic growth and the apparent success of its social policies has brought no visible electoral returns to the government. Unlike incumbent governments in Brazil, Colombia, Venezuela, Mexico, Ecuador or Bolivia, Peruvian president Alan Garcia will not be able to evaluate the electoral success of its poverty reduction policies as Garcia will not seek the re election or actively endorse the electoral campaign of a successor for the April 2011 general election. Furthermore, the lack of a leading political figure has destroyed the electoral prospects of APRA candidates for the 2010 municipal and regional elections and it only contributed with 6.5% of congressional seats for APRA candidates in the 2011 legislative elections. While there is widespread consensus on the need to upscale poverty reduction and child nutrition efforts, there are divided opinions as to how to maintain the effort over time. As
26. The Economist (2011). The risk of throwing it all away: Perus Presidential Election. Mar 31st 2011. http://www.economist. com/node/18486281?story_id=18486281
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discussed, the main challenge is to ensure political continuity. The following pages discuss two additional dimensions to ensure long term sustainability: the technical expertise and organizational strengthening, and the sustainable financing. Each section outlines the nature of the problem, identifies specific challenges and extracts specific policy recommendations where the CMI could play a stronger advocacy and policy influencing role vis--vis the government and civil society.
Political challenges
The lack of continuity on the part of the political elite constitutes a very serious challenge for the sustainability of the poverty reduction strategy. In democracy, incumbent politicians face a dilemma between investing their time and efforts on the provision of short term visible benefits to some voters, or to contribute to the implementation of long term policies and programs that benefit the majority of voters. The key challenge to ensure that elected leaders continue to promote nutrition initiatives is to link current policy efforts with the long term political benefits of maintaining healthy voters. In Peru, this is a work in progress. It used to be a common saying that it didnt pay to invest on childrens welfare because kids dont vote, but as one of the interviewees pointed out, more politicians have become aware that their mothers do vote (Interview #9). During the period of analysis, there has been an increasing awareness in Peru that the need to reduce poverty and childrens malnutrition are key issues of the public agenda. Many stakeholders interviewed concur that government efforts to combat malnutrition reached a point of no return when the fight against nutrition became a visible issue in the public agenda (Interviewees # 3 and #22). As discussed for the 2006 general election, all presidential candidates showed their strong political commitment by signing a public declaration, and the increased public awareness was echoed and validated by independent (non government) printed media such as Revista Caretas and other media like Radio Programas del Peru (RPP) (Interview # 3). Looking ahead, it is unclear that elected politicians and political organizations in Peru would have direct incentives to organize, distribute and implement the national strategy CRECER along the programmatic lines established by the current government. Given the ban on presidential re-election and the traditionally low rates of re-election for political parties and elected officials, there are few institutional guarantees that existing candidates would strengthen the positive features of existing social policies. Thus, the following policy recommendations aim to bridge that gap. 1. To secure the political commitment of incoming elites, the CMI and CARE in particular adopted in 2006, a decisive strategy to seek political influence which proved to be effective. Long term sustainability is likely to increase by continuing and expanding this influence: a. A renewed coordination effort on the part of CMI is needed to secure the formal endorsement of a national strategy for reducing malnutrition from the new presidential candidates, as well as newly elected regional and municipal authorities, around a concise plan of action. The CMI could develop and consolidate an action plan to guide the first 100 days of government as it was done in the past. For example, CARE and the MCLCP have been key catalysts to promote the Vota por la Niez coalition during the 2010 regional and 2011 national elections. This initiative offers a complementary platform to support child rights along the lines of issues that CMI has advocated for, including concrete targets for reducing chronic child malnutrition and anemia, as well as targets on 6 other critical areas of child rights (health, education, identity, working children, participation, violence). To
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commitments set forth by Vota por la Niez have already received the endorsement of all the main Presidential candidates, as well as the signatures from 23 of the 25 regions in the 2010 local and regional elections. This is a solid step forward to ensure future political continuity of ongoing efforts. 2. There is a greater need to expand the political influence to engage the National Congress as a key arena for policymaking in Peru. This dimension is of paramount importance as less than 23% of legislators from the previous period reelected after the 2011 elections, none of which could be identified as being champions of nutrition issues. The political influence effort needs to combine work with individual legislators to champion specific causes and pieces of legislation (i.e. Special Lactation Law) as well as with key legislative committees to table legislative debates and invite academics, nutrition experts and civil society representatives to hold legislative hearings around nutrition initiatives. The legislative branch can also play a key role for ensuring and amending the allocation of funds for social programs. a. One specific recommendation is to offer incoming politicians with intensive short term training on the background, goals and importance of fighting malnutrition in Peru. In addition to bringing politicians up to speed on critical issues, these workshops may help legislators to network amongst themselves. b. A related recommendation is to identify and work with legislative champions that are sufficiently knowledgeable, committed and capable of exerting policymaking influence to ensure a proper debate and consultation about new legislation, funding and organizational reforms as discussed in this document. 3. The CMI could strengthen their effort to promote greater vertical integration of policy interventions across the regional and municipal levels. Paradoxically in Peru, greater executive influence was key to explain the success of improved inter sectoral coordination in the fight against malnutrition. Further progress requires that the central government devolves power to sub national units but remains a central player for coordinating different policy initiatives. a. The CMI has been instrumental to promote program priorities and replicate national coordination structures at the regional level. More work is needed to ensure that other regions in Peru adopt the national strategy according to the regions own capacities and specific challenges. Establishing realistic and context specific goals is key to ensure compliance and successful policy outcomes from regional governments. b. The CMI itself should consider replicating its own technical, advocacy and financial coordination efforts at the sub national level, to avoid duplication of roles and expand the reach of its own policy influencing given limited resources available. One step in this direction could be the creation of a Regional CMI committee to coordinate such actions. c. The CMI should play a greater role to reach and support a greater number of municipalities with technical assistance, financial resources and capacity building efforts. The CMI needs to devise political incentives to encourage mayors to cooperate with other tiers of government, and reward good performance (according to outcome or coverage indicators) with financial incentives (such as matching funds). A proper set of incentives needs to be offered to those municipios that receive and do not JUNTOS funding.
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4. The CMI should continue to play an oversight role to continually demand, monitor, and influence the work of elected politicians and government officials. There are multiple channels and stakeholders to carry out this work. a. CMI could support the strengthening of mechanisms such as the Sistema de Focalizacin de Hogares (SISFOH) to identify and target the poorest households -especially in rural areas- for the delivery and monitoring of social programs. b. The CMI could strengthen and support the monitoring role of the MCLCP, and expand this oversight capability to ensure the adoption of nutrition and poverty reduction targets by the national government and regional counterparts. c. CMI partners could work with civil society organizations to promote the creation of social accountability mechanisms like citizens watchdogs to analyze nutrition data and monitor government commitments. In this regard, the CMI could lobby the government to make available data from annual national surveys to monitor intermediate and final progress in the fight against childrens chronic malnutrition.
Legal and Organizational Challenges

The critical role of the Executive branch (ST-CIAS/PCM) in promoting policy coordination across Government agencies is far from secured in the long run without a strategy to institutionalize organizational practices and adopt legal frameworks to advance poverty reduction efforts. The CMI facilitated policy success by contributing to the formulation, adoption, implementation and monitoring of the National Strategy CRECER and provided technical and logistical support to the cash transfer scheme JUNTOS. There are two types of reforms that need addressing: the strengthening of existing and adopting new legal frameworks, and ensuring the continuity of technical and administrative expertise of existing staff in government and nongovernmental organizations. 1. Regarding the role of legislation, interviewees highlighted the need to adopt some key pieces of legislation that could secure and advance efforts in the fight against malnutrition. Some of these pieces of legislation included the effective application of the Lactations special Law to uphold the childrens right to access to mothers milk, and control the propaganda, eliminate ambiguity, and increase the sanctions for those that advertise artificial milk as a proper substitute (Interview #2). a. CMI could do more to actively engage Members of Congress with cooperation agencies, organized citizens and relevant interest groups in the formulation and discussion of pieces of legislation along the lines of programmatic priorities. b. The CMI should continue its effort to identify, commission and incorporate into legislative discussions relevant academic research on the factors contributing to reducing childrens malnutrition and poverty reduction, in Peru and in comparative perspective. 2. A second challenge is to retain and promote civil servants and technical staff in government and nongovernment agencies. In the current situation, there are few career or material incentives to retain and promote the best civil servants. There is a greater risk of losing the accumulated technical expertise of government officials for policy formulation and implementation. More importantly perhaps, there is a risk of losing the accumulated expertise to carry the kind of political bargaining with regional and local elites that has been critical for success and it is currently done by some of the MCLCP, MIMDES and CT-CIAS staff.
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a. Bureaucrats often feel overwhelmed with growing demands from the executive (in terms of policy implementation) and the citizenry (greater service delivery), but lack the technical and financial resources to respond to those expectations (Interview # 2). The CMI could contribute to the discussion of a clear separation of roles and internal coordination to facilitate an effective division of labor but also the design of specific training programs to expand the accumulated expertise of government officials in key areas such as Results Based Budgeting. b. The CMI has witnessed and in some cases facilitated the exchange of policy experts that moved from the government sector to nongovernmental organizations and from the municipal and local spheres to the national arena. These experts can play a critical role to advise new government officials on the continuation of such initiatives. The CMI can play an important role to identify and maintain a roster of the necessary policy expertise around nutrition initiatives. c. The CMI can also support and expand existing government initiatives to improve its technical expertise such as SERVIR whereby the central government can hire highly skilled technocrats for up to 5 years on a secondment basis, in order to compensate for the lack of governments own technical skills (Interview # 21).
Economic challenges
The adoption of Results Based Budgeting was one of the key pillars to ensure the continuous and transparent funding of the nutrition strategy. The adoption of RBB also encouraged greater coordination across government agencies and between government and nongovernment agencies. The challenge is now to secure the continuity of funding for social programs under the new administration. A related challenge is to find ways to balance the funding allocation between regional and local governments, to ensure that programs are properly funded, but also to allocate according to needs and administrative capabilities of each government level. 1. The Finance Ministry (MEF) played a critical role in centralizing the design, allocation and monitoring of funds to finance the nutrition strategy. Paradoxically, the strong and centralized technical nature of the MEF that was key in producing early success, has been seen by some interviewees as a potential threat to the long term sustainability of nutrition efforts. The complaint is that the MEF has become too powerful and bureaucratic in a way that asphyxiates innovation, it does not allow for a flexible allocation of funding and reproduces inequalities by rewarding the efforts of local and regional governments with better technical skills at the expense of those less capable to do so. a. One important challenge is the need to decentralize a share of the funds allocated by MEF for the use local and regional governments. Currently, the MEF has a regional representative of SIAF to ensure the allocation of funds. The CMI could advocate for greater technical support from the MEF to help regions prepare their budget estimates, through a resident results based budgeting (RBB) expert in each region for example. b. The CMI and cooperation agencies should continue to provide complementary funding to support additional or new initiatives not originally considered in the RBB plan, thus giving local governments the possibility to try pilot projects. The recommendation is for CMI to continue and focus the coordination and funding of nutrition efforts especially at the local level to balance the capabilities of municipal governments vis--vis regional ones. c. For some time, the CMI (particularly USAID) has debated the possibility of pooling program funds to assist the government with more flexible program implementation (Interview #8). While this initiative may give a short term boost for program
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implementation, the recommendation for ensuring long term funding is to consider a matching funds scheme with the government. In this scheme, the CMI would pool some program funds but would establish common conditionality criteria that the government has to meet in order to receive the disbursements. The matching fund would give regional and local governments some additional flexibility to implement initiatives according to context specific policy priorities, while remaining accountable for the responsible use of funds.
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Appendix
Research protocol and survey questions

Study on the initiative of the fight against child malnutrition in Peru Interviews Lima and Ayacucho, Peru. November 8-12, 2010 CARE Peru.
"The purpose of this study is documenting and analyzing the recent experience of the Peru in reducing child malnutrition, by identifying the factors that contributed to its success, identifying the dynamics and more favorable coalitions among relevant actors, and extracting lessons and policy recommendations to share it with other Governments of developing countries, cooperation agencies and civil society organizations"
I. Experience in reducing child malnutrition rates in Peru (28-23 and 47-40): a. Do you agree with the magnitude of this change? Data on chronic malnutrition show a reduction (ENDES 2009), but data on calorie intake does not corroborate the story (unreliable information). b. In your opinion, how important is the magnitude of this change? (e.g.: in terms of historical evolution or geographical coverage). c. Why this change is happening now and not 5 or 10 years ago? d. In your opinion, which were the key policy interventions that contributed to this reduction? e. Do you believe that there were technical/technological innovations that help understand this reduction? f. Do you believe that there was a change in the amount of financial resources to fight malnutrition? Were these more public or private? g. In your opinion, how did the political context contribute to this reduction? h. Are there any other conditions for favorable context that have helped to fight malnutrition? II. Analyzing the process of change (to reduce malnutrition in Peru) a. What have traditionally been Government policies to reduce malnutrition? Wwhy they worked or not?
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b. In your opinion, which was the agent or group of key players who started the process of change to fight malnutrition? (Government, NGOs, cooperation agencies and donors) c. Was there a predominant discourse on malnutrition that was changed on the public agenda? d. Was this process of change open to influence or interference of new social actors? Marginal actors? e. When did the political elite take strong interest in supporting the campaign to reduce malnutrition? Why? III. The initiative for the reduction of child malnutrition (CMI) [and the role of CARE] a. Do you think that CMI appears as an alternative or complement to different government policies for the reduction of malnutrition? b. How did various cooperation agencies joined together on the CMI? c. When did the Government decided to join the initiative (or block it)? d. How does the CMI work (formally and informally)? Is there a formal government structure? How often do agencies meet? e. Who make key decisions? Is there any agency that has greater influence to introduce or block any specific initiative? f. How is the CMI financed? Who finance it? g. Is there an assignment or request for allocation of fiscal resources/public funding to fight malnutrition? h. With what Government agency or agencies become engaged the CMI? Is there equal openness? i. Have lawmakers been involved to provide support or enact laws in key areas to fight malnutrition? (E.g. marketing of supplementary food, subsidies, etc.) j. How local governments have become involved in the process? What capabilities or limitations have mayors? What capabilities or limitations have Regional Presidents? k. Have coordination (vertical) efforts been made among different Government agencies at different territorial levels? l. Are there other unexpected benefits from the configuration of the CMI (higher level of coordination between the UN system, NGOs, promotion of other campaigns such as Vote for Children Now). IV. Political motivation and sustainability a.On the Government side, who do you think were the most important champions of this initiative? i. Was there a particular interest from the (electoral) political parties? Were there differences between Government and opposition politicians? Between politicians in Lima or in the regions? b.Why do you think that politicians were interested in supporting the CMI approaches? c.Do you think that the current commitment is sustainable beyond the electoral process? What are the reactions or openness of new elected candidates? d. Which have been the most important lessons learned from this experience?
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Directory of interviewees
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Date 8 Nov 2010 8 Nov 2010 8 Nov 2010 9 Nov 2010 9 Nov 2010 9 Nov 2010 12 Nov 2010 10 Nov 2010 10 Nov 2010 10 Nov 2010 10 Nov 2010 11 Nov 2010 11 Nov 2010 11 Nov 2010 11 Nov 2010 11 Nov 2010 11 Nov 2010 12 Nov 2010 12 Nov 2010 12 Nov 2010 15 Nov 2010 9 Nov 2010 8 Nov 2010 9 Nov 2010 10 Nov 2010 15 Feb 2011 Name Luis Miguel Len Garca Hamilton Alejandro Garca Daz Delia Haustein Van Ginhoven Elas Wilfredo Salinas Castro Jorge Gobitz Morales Elizabeth Linda Castillo Altez Carolina Trivelli Erick Janowsky Guido Lombardi Elas Max Hernndez Camarero Federico Arnillas Lafert Arturo Quispe Solorzano Walter Bedriana Carrasco Marcos Cabrera Pimentel La Garca Len Jess Ospina Salinas Elizabeth Len Minaya Mary Penny Mara Elena Ugaz Zoila Zegarra Montes Ivn Hidalgo Romero Milo Stanojevich Jay Goulden Walter Vilchez Luis Seminario Carlos Rojas Dvila Position Director de Atencin Integral de Salud Director General de Promocin de la Salud Directora Ejecutiva Director General Director Ejecutivo Adjunto Unidad Gerencial de Planeamiento, Presupuesto y Evaluacin Investigadora Jefe Oficina de Salud Congresista Secretario Tcnico Presidente Alcalde Director Regional de Salud Gerente Regional de Desarrollo Social Coordinadora Regional Ayacucho Proyecto Ventana de Oportunidad Secretario Tcnico Congresista Directora General Oficial de Nutricin y Desarrollo Infantil Viceministra de Desarrollo Social Presidente del Consejo Directivo Director Nacional Director de Programas Coordinador del Programa de Nutricin y Seguridad Alimentaria Oficial de Programas Senior Advisor Evaluation, Monitoring and Advocacy Institution Ministerio de Salud Ministerio de Salud PRISMA Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin CENAN Programa Nacional de Apoyo Directo a los Ms pobres JUNTOS Programa Nacional de Apoyo Directo a los Ms pobres JUNTOS Instituto de Estudios Peruanos IEP USAID Congreso de la Repblica del Per Acuerdo Nacional Mesa de Concertacin para la lucha contra la Pobreza Municipalidad Distrital de Tambillo Gobierno Regional de Ayacucho Gobierno Regional de Ayacucho CARE Per Mesa de Concertacin para la lucha contra la pobreza - Ayacucho Congreso de la Repblica del Per Instituto de Investigacin Nutricional UNICEF Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social Programa Nacional de Apoyo Directo a los Ms pobres JUNTOS CARE Per CARE Per CARE Per USAID CARE USA Sector Central Government Central Government Non Governmental Organization Research Central Government Central Government Research Development Agency Government Mixed Mixed Local Government Local Government Local Government Non Governmental Organization Mixed Government Research UN agency Central Government Central Government Non Governmental Organization Non Governmental Organization Non Governmental Organization Development Agency Non Governmental Organization
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Análisis Del Éxito en La Lucha Contra La Desnutrición Español - Ingles

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ANLISIS DEL XITO EN LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIN EN EL PERU

ESTUDIO DE CASO PREPARADO PARA CARE

ANLISIS DEL XITO EN LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIN EN EL PER

ANLISIS DEL XITO EN LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIN EN EL PER

La Iniciativa contra la Desnutricin Infantil

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Financiamiento del modelo

Desafos para la sostenibilidad y recomendaciones de poltica

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99Desafos legales y organizacionales

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Esquema del informe

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1.TENDENCIAS MUNDIALES Y REDUCCIN DE LA DESNUTRICIN EN EL PER

Cul es la magnitud de la reduccin de la desnutricin crnica en el Per?

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Per desde una perspectiva comparativa

Crecimiento promedio del PBI 2000-9(%)

Prevalencia de desnutricin crnica (%)

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Evolucin histrica y desempeo comparativo

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10.0 8.5 8.4 8.1

23.7 23.3 23.1 22.2 21.1 20.9 19.8 18.3 16.0

32.7 31.9 31.7 31.2 28.8 28.5 28.5

Fuente: INEI Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar - ENDES 2009.

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Determinantes socioeconmicos del cambio

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10. No se dispone de datos sobre pobreza a nivel regional, correspondientes al ao 2000.

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2. El contexto peruano: polticas sociales 1985-2010

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Seguridad alimentaria y asistencia del Estado

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Esfuerzos recientes del gobierno para reducir la desnutricin crnica.

99CRECER y la estrategia de reduccin de la pobreza

14. 15. 16.

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Figura 8: Niveles de Coordinacin y Articulacin.

Fuente: MIMDES (2010)

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3. La ideologa politica para reducir la desnutricin en el Per

La iniciativa contra la desnutricin infantil.

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Coordinacin horizontal: articulacin multisectorial

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Recuadro 1. Cooperacin Intersectorial y Vertical Eficiente: el caso de JUNTOS.

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Coordinacin vertical: gobernabilidad a mltiples niveles.

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