HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA CIRUGIA NOMBRE: FARFN ZAPATA DEYSI MARISEL FECHA DE NACIMIENTO: 02 10 1977 DIRECCIN: CASERO SINCHI

ROCA VALLE DE LOS TAMBOGRANDE Motivo de consulta: -----------Enfermedad actual: -----------TE: .. FC: CURSO: ..

INCAS

Paciente mujer de 35 aos de edad acude a emergencia por presentar dolor en FID, de ms o menos 26 horas de evolucin (referida del CLAS sinchi roca) refiere dolor en FID, de moderada intensidad, no migratorio que se exacerba con movimientos, nauseas y vmitos en 03 oportunidades desde que empez el dolor sin contenido alimenticio y de volumen no especificado, refiere sensacin de alza trmica hace ms o menos 14 horas sin cuantificar T, adems refiere ardor y dolor para miccionar por lo cual tiene tratamiento actual para Infeccin del tracto Urinario, que no precisa. Funciones biolgica: FUR: 02/11/12 Apetito: disminuido Defecacin: ultima hace aproximadamente 04 horas de consistencia slida. Antecedentes: Examen fsico: PA: .. Pulso: 88 por min FR: 20 por min

Paciente mujer afebril, LOTEP, ventila espontneamente, se moviliza por sus propios medios con dificultad por evidentes gestos de dolor. CV: RC de intensidad y frecuencia fisiolgica. T y P: BPMV en ACP sin ruidos agregados Abdomen: B/D distendido (+/+++), RHA (+/+++), timpanismo conservado en regin de asas intestinales, matidez heptica 1 cm por debajo de reborde costal derecho, dolor a la palpacin superficial en FID. Mcburney (positivo) Rovsing (positivo) Blumberg (negativo) Obturador (positivo) GU: PPL (-) SNC: lucido, sin alteracin patolgica. Restos de examen fsico sin alteracin patolgica.

HISTORIA CLNICA DE PISO CIRUGA

Fecha Hora Lugar Servicio

: 03 /01 / 2013 : 15:15 hrs. : HAS II Sullana : Ciruga General

Cama Tipo Fuente

: 04 : Directa : Confiable

I.- ANAMNESIS. FILIACIN. Nombre : D.M.F.Z. Edad : 35 aos. Sexo : Femenino. Raza : Mestiza. Estado civil : Casada. Religin : Catlico. Grado de instruccin : Secundaria incompleta. Ocupacin : Ama de casa. Fecha/Lugar de nacimiento : 30/06/1978, Tambogrande Piura. Procedencia : CASERIO SINCHI ROCA VALLE DE LOS INCAS - TAMBOGRANDE Direccin actual : CASERIO SINCHI ROCA S/N. Fecha/Hora de ingreso A EMG : 02/01/2013 1:30 pm Fecha/hora de ingreso a piso : 02/01/2013 9:00 pm Persona responsable : M.S.S. (esposo)

ENFERMEDAD ACTUAL Sntomas y signos principales : DOLOR ABDOMINAL Sntomas y signos asociados : SENSACIN DE ALZA TRMICA, NAUSEAS, VMITOS, HIPOREXIA Y ASTENIA. Tiempo de enfermedad : 02 DAS Tipo de enfermedad : aguda Forma de inicio : brusca. Curso : progresivo. Relato cronolgico: Paciente refiere hace 02 das, dolor abdominal en fosa iliaca derecha tipo clico, intermitente cada 10 minutos, que se exacerbaba con la deambulacin y se calmaba en posicin sentada, concomitantemente refiere hiporexia, paciente refiere en horas de la noche, se agreg sensacin de alza trmica no cuantificada, nauseas y vmitos, en 2 oportunidades, transparente, de contenido lquido, refiere slo agua, por lo que tom pastilla para el vmito y otra para el dolor. Hace 01 da refiere continuar dolor y cuadro clnico ya descrito, razn por la cual acudi a CS Sinchi Roca de donde la refirieron con

tratamiento antibitico al HAS II. Paciente refiere ingres a SOP a las 06:30 pm. Datos negativos: dolor no irradiado a otra zona. Frmacos recibidos: DIMENHIDRINATO 01 TABLETA DOLOCORDRALAN 01 TAB (DICLOFENACO SDICO MAS PARACETAMOL) CEFTRIAXONA 1 GR IM

FUNCIONES BIOLGICAS Apetito: conservado Sed: aumentado Sueo : disminuido (no puede dormir por dolor) Deposiciones: 01 ves por da, consistencia slida, color marrn, no malolientes. Orina : conservado (4 veces por da) color amarillo Peso: refiere disminucin ( 01 kg en 3 das) ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES Tipo de sangre: O Rh (+) Hbitos Alcohol: no refiere Tabaco: no refiere Drogas: no refiere ANTECEDENTES PATOLGICOS. Enfermedades anteriores: o Gastritis (hace 04 aos) Omeprazol 01 tableta c/12 horas o ITU (hace 15 das) > Amikacina 1 amp/da por 05 das Dexametasona 1 amp/da por 05 das. Traumatismos : no refiere Enfermedades venreas : no refiere Vacunaciones : refiere todas. Alergias : no refiere/ no sabe Transfusiones sanguneas : no refiere. Intervenciones quirrgicas : no refiere.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: refiere tener gastritis crnica. Madre: aparentemente sana Hermanos: tiene 09, 1era mujer apendicectomizada, 2da gastritis. Hijos: 03 hijos, aparentemente sanos

mujer con

ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS: Vivienda: material rustico Servicios bsicos: niega luz, agua y desage Crianza de animales: niega Piso de casa: de tierra Cocina: a Gas. II. EXAMEN FSICO T FECHA: 03/01/12 HORA: 03:45 PM FR FC : 18 rpm. : 80 lat/ min

: 37 C

PA : 110 / 80 mmHg.

Pulso : 80 ppm

ECTOSCOPIA Paciente adulta, de sexo femenino, edad aparente acorde con la edad cronolgica, en actitud decbito dorsal activo e indiferente. Aparente regular estado general, regular estado de hidratacin y regular estado de nutricin. Ventilando espontneamente, con va permeable en mano izquierda. L.O.T.E.P. Colaborador a la entrevista. PIEL Y ANEXOS Piel Pelo

: color triguea y levemente plida : regular, negro. Consistencia Suave. No tiene Seborrea, ni parsitos. Uas : de consistencia dura regular, todas presentes. En ambas manos; en los pies son gruesas, color rosado, llenado capilar en < 2 segundos. CUELLO Inspeccin : tejido celular subcutneo con distribucin adecuada, simtrico cilndrico, glndula tiroidea sin alteracin. Palpacin : no dolor a la palpacin, no rigidez, no linfoadenopatas, Tiroides no palpable. Auscultacin: sin alteracin.

TORAX Y PULMONES Inspeccin menor que el

Simtrico, dimetro antero posterior Dimetro transversal, no limitacin ni dolor al movimiento, tipo de respiracin toracoabdominal. No retracciones patolgicas. : ausencia de dolor a la palpacin, no no hay frmitos. : matidez cardiaca, sonoridad conservada. : Buen paso del aire en ambos campos Pulmonares, murmullo vesicular presente.

Palpacin tumoraciones Percusin Auscultacin

APARATO CARDIOVASCULAR Arterias : Pulso radial palpable (alta intensidad, Pulso Radial: 80 x min. Venas : ausencia de ruidos venosos. no regurgitacin yugular, ausencia de reflujo hepatoyugular, ausencia de varicocidades en miembros inferiores. Corazn : Sin alteracin. FC: 80 x min, RC rtmicos y uniformes. No soplos ABDOMEN Inspeccin : abdomen plano, se evidencia herida operatoria por una incisin de tipo rocky davis, de 5 cm aproximadamente en fosa iliaca derecha, SIN SIGNOS DE FLOGOSIS NI SECRECIONES. Auscultacin : ruidos hidroareos (+) aumentados en intensidad (8X). Palpacin : blando depresible, doloroso a la palpacin superficial en Fosa iliaca derecha y dolor a la palpacin profunda en todo el abdomen. Percusin : timpanismo gstrico no desplazado, matidez heptica y esplnica no desplazada.

APARATO GENITOURINARIO Puo percusin lumbar negativo. Puntos renoureterales negativos. SISTEMA NERVIOSO. Nivel de conciencia: alerta (lucidez). Sensibilidad: Superficial: conservada. Profunda: Conservada. Sistema motor: Motilidad y fuerza muscular: conservada. Movimientos involuntarios: conservada. Reflejos: Osteotendinosos: presentes Aquilino : Presentes. o Pares craneales: sin alteracin patolgica SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Dolor seo muscular articular : Ausente Fuerza Muscular : conservada Debilidad muscular : ausente Hinchazn articular : ausente. Deformacin o limitacin de motilidad articular: no alteracin.

Resultados de laboratorio: 02/ 01/13 Bioqumico: Glucosa: 86 mg/dl Creatinina: 1 mg/dl Examen de Orina: Sedimento microscpico: Leucocitos: 3 a 5 por campo Hemates: 12 a 15 por campo Clulas epiteliales escasas Hemograma: Hemoglobina: 12.9 g/dl Hematocrito: 39% Plaquetas: 256 000 / mm3 Leucocitos: 11000 /mm3 Neutrfilos: 81% Abastonados: 5% Segmentados: 76% Eosinofilos: 1% Basofilos:-----Monocitos:----Linfocitos: 18%