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Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. XI, n. 1 (2-13), 1991

EL P.I.C.A.: EVALUACIN DE LA CONDUCTA COMUNICATIVA EN LA AFASIA

Por J. Sangorn
Servicio de Neuropsicologa. Hospital Universitario del Mar. Barcelona

INTRODUCCIN Objetivos y problemas en la exploracin de la afasia

A exploracin de la afasia debe serivir para poner de maniesto la cantidad de prdida de las funciones lingsticas y tambin para describir cualitativamente los sntomas afsicos desde una perspectiva semiolgica y funcional. En este sentido se describe el lenguaje afsico residual, es decir, la capacidad comunicativa verbal y no verbal de que puede disponer el paciente. El patrn del sndrome afsico a menudo no se ajusta a los cuadros tpicos descritos en los libros de texto. En el P.I.C.A., el dficit afsico se evala bsicamente mediante una Puntuacin Global, promedio de las puntuaciones medias de los 18 subtests que componen la Batera. Esta Puntuacin Global se convierte en una Puntuacin Centil obtenindose un cociente de capacidad comunicativa. La posibilidad de describir cualitativamente el lenguaje residual del paciente viene dada por el anlisis de las puntuaciones de los subtests y el anlsis del tem. El lenguaje tiene una funcin comunicativa, y la afasia representa una prdida o limitacin en la comunicacin, por lo que el examen de la afasia implica evaluar tal capcidad, y ello no slo en situaciones estndar de examen estructurado como ofrecen comnmente los tests (incluido el P.I.C.A.), sino tambin en situaciones referidas a los hechos de comu-

nicacin cotidianos. Algunos procedimientos de examen se enfoncan en ese sentido, como las A.L.P.S.A de Keenan y Brasell (1975), el F.C.P. de Taylor Sarno (1969) o el C.A.D.L. de Holland (1980). Y no slo se ha de evaluar la conducta verbal, sino la coverbal, que puede estar preservada en los pacientes con afasia leve y moderada, como se demuestra en el trabajo de Katz, La Pointe y Markel (1978). El paciente afsico suele ser mejor comunicador que hablante. El contraste entre ambos conceptos es importante pese al desconocimiento existente sobre la valoracin de la comunicacin co-verbal en la afasia. Los tests de afasia suelen valorar el dficit, pero no sus consecuencias, proporcionando una medida de la naturaleza del trastorno del lenguaje, pero no tanto de las dificultades pragmticas de la comunicacin. En la evaluacin son relevantes aspectos como el esfuerzo y la rapidez en el procesamiento, as como la capacidad para integrar distintas fuentes de informacin en la memoria de trabajo (working memory). El P.I.C.A., como su propio nombre indica (ndice de Capacidad Comunicativa), aun siendo un test estructurado en la forma tpica de examen estndar, pretende evaluar capacidades comunicativas. Su alta correlacin con el C.A.D.L. de Holland parece demostrar la validez de tal pretensin, si bien no incluye ningn subtest de lenguaje espontneo o de respuestas del paciente se miden funciones subyacentes a los subtests, requeridas en las distintas modalidades de la conducta comunicativa.

Correspondencia: Servicio de Neuropsicologa. Hospital Universitario del Mar. Passeig Martim, 25-29. 08003 Barcelona.

Los sistemas simples de evaluacin de las respuestas en muchos tests de afasia (+ ) (0-1-2) resultan insuficientes para describir cualitativamente el lenguaje afsico de cara a la interpretacin simiolgica y al pronstico y tratamiento rehabilitador del lenguaje. El tiempo necesario para la administracin de las bateras de afasia es excesivo para llevarla a cabo en una sola sesin. La fatiga del paciente puede distorsionar los resultados si se fuerza el tiempo en la aplicacin de un test de afasia. Los tests de capacidades lingsticas no necesariamente evalan el trastorno afsico en su real dimensin de trastorno de la capacidad comunicativa. Los tests de afasia no suelen esta diseados ms que para cumplir una funcin de diagnstico y no para establecer pautas de tratamiento del lenguaje. La estructura de muchos de estos tests no suele ser homognea en cuanto al nmero de tems por subtest y su grado de dificultad, con lo que esto supone para valorar la relacin de unas funciones y otras y su relativo dficit. El P.I.C.A. representa un paso en la solucin de estos problemas. ADAPTACIN DEL P.I.C.A. EN CASTELLANO Y CATALN Fundamentos tericos y estructura del P.I.C.A. La aportacin del P.I.C.A. es ampliamente reconocida en el mundo de la afasiologa, siendo el test ms ampliamente experimentado tanto en la investigacin como en la clnica de la afasia. El marco terico en el que se sita este procedimiento de examen de la afasia es un modelo conductual y ciberntico del lenguaje, donde se considera como objeto de estudio la respuesta del paciente ante un estmulo dado, teniendo en cuenta el procesamiento estmulo-respuesta segn una descripcin simple, no no a priori neurolingstica. Aunque en principio en el P.I.C.A. no se pretende analizar los procesos neurolingsticos subyacentes a las tareas de cada subtest, las puntuaciones medias, incluso la moda de cada subtest, reflejan de algn modo el grado de dficit de tales procesos. La terminologa utilizada en el P.I.C.A. responde

a una concepcin conductual para la evaluacin de las respuestas de los afsicos, comprendiendo cualquier posibilidad de la amplia gama del vocabulario afasiolgico, pero sin necesidad de expresar los segmentos del lenguaje patolgico en la puntuacin del test, sino abstrayendo dicha variedad y reducindola a una puntuacin numrica, sin detrimento de la comprensin semiolgica. En el anlisis interpretativo de los resultados de un paciente en el P.I.C.A., se podr expresar la semiologa correspondiente a su trastorno, pese a que el objetivo explcito de la Batera sea la evaluacin de la capacidad comunicativa. El procedimiento para la evaluacin en el P.I.C.A. permite economizar tiempo y espacio en la administracin del test, as como tambin homogeneizar diferentes aspectos del lenguaje patolgico en su evaluacin cuantificada. El P.I.C.A. posee una estructura interna homognea y sencilla que facilita el manejo estadstico de los resultados, tanto para estudios de investigacin como para el uso en la clnica del caso individual. Se compone de 18 subtests, cuya aplicacin est ordenada por dificultad decreciente evitando posibles efectos de aprendizaje. En 17 de los subtests se utilizan los mismos diez estmulos (utensilios de uso corriente). La evaluacin de las respuestas est organizada en tres grupos de subtests segn la respuesta a evaluar sea verbal, manipulativa o grfica. Las respuestas son evaluadas segn una escala de 16 puntos, lo que supera otros procedimientos simples de puntuacin. La complejidad del sistema de puntuacin obliga al usuario del P.I.C.A. a tener que realizar un entrenamiento bastante largo antes de poder utilizar la Batera en la clnica. El tiempo requerido para la administracin del P.I.C.A. es de alrededor de una hora. Sistema multidimensional para la evaluacin del lenguaje afsico El P.I.C.A. est construido de tal forma que posee una buena consistencia interna y permite una valoracin sensible del grado del dficit afsico, as como de la magnitud de la recuperacin de la capacidad comunicativa, gracias a un elaborado sistema de puntque permite valorar con precisin cual3

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quier matiz diferencial en la conducta de respuesta del paciente. Este sistema de puntuacin, pese a ser difcil y complejo para aprenderlo, es unitario y est basado en criterios aplicables a cualquier tipo de afsico, con lo que resulta prctica y fcil de manejar. En la puntuacin se parte de un sistema binario que, al tiempo que determina la cualidad de la respuesta (correcta o incorrecta), permite valorarla de acuerdo con criterios suficientemente detallados como para superar la simple valoracin de respuesta correcta-incorrecta y, al mismo tiempo, poder evaluar con certeza todo tipo de respuestas y en cualquier clase de afasia. De acuerdo con este sistema binario de evaluacin, se determinan cinco criterios, a partir de los cuales se configura una escala de medida en 16 puntos, que permite precisar las caractersticas pertinentes de la respuesta. Los criterios son: Correccin, Inmediatez, Complejidad, Rapidez y Eficiencia. Desde la respuesta ms perfecta hasta la No respuesta, la conducta comunicativa del paciente puede ser Completa, Distorsionada, Retardada, Incompleta, Corregida, Repetida, Ayudada, Aproximada, Errnea, Inteligible, Ininteligible, Mnima o de simple Atencin. PROBLEMAS METODOLGICOS La aparicin del P.I.C.A. en el mundo de la afasiologa clnica suscit el entusiasmo lgico que un instrumento como ste representaba en el problema de la evaluacin, pronstico y tratamiento de la afasia, por su sencillez en el formato y su estructura estadstica. La aplicacin del P.I.C.A. en el diagnstico de la afasia pareca ofrecer ventajas sobre otros tipos de tests de estructura ms compleja e irregular. Sin embargo, pronto fue criticado como test de diagnstico de la afasia (Pannbacker, 1979), considerndolo menos sensible a los distintos tipos de afasia. La justificacin del autor del P.I.C.A. (Porch, 1979), presentando aspectos del diagnstico diferencial del P.I.C.A. como elementos de inters diagnstico, no parece contribuir, sin embargo, a despejar todas las incgnitas ni a permitir reconocer el P.I.C.A. como un test de diagnstico superior al test 4

de Boston (Goodglass y Kaplan, 1972; 1983), o a la V.A.B. de Kertesz y Poole, 1974). La metodologa e evaluacin del P.I.C.A., en una escala multidimensional de 16 puntos para valorar las respuestas del afsico, ha sido aceptada por la mayora de afasilogos usuarios de esta Bateria, considerndola una escala ordinal vlida para valorar la gradacin en la alteracin de la respuesta afsica. Sin embargo, este sistema multidimensional ha sido criticado por algunos investigadores que ponen en duda que sta sea una escala de intervalos regulares, es decir, que la distancia entre un punto y otro de la escala sea representativa del mismo grado de diferencia entre dos respuestas. En principio, y en ausencia de ninguna otra indicacin contraria, Porch asumi que los intervalos de la escala eran iguales. Sin embargo, el P.I.C.A. es utilizado como una medida de cambio clnico y tal supusto de que la escala de puntuacin es una escala ordinal o de intervalos iguales podra no ser cierto y perdera significado la comparacin entre puntos de mejora o empeoramiento a partir de diferentes puntos de la escala. En la prctica clnica se ha venido utilizando el P.I.C.A. mediante un manejo estadstico que requiere la aceptacin de la escala como una escala ordinal o de intervalo. Por ejemplo, se suman las puntuaciones de tem y se dividen para obtener la puntuacin por modalidad y la Puntuacin Global. Tambin se usan las puntuaciones medias para predecir el nivel de recuperacin, lo cual se basa en ecuaciones de regresin que se derivan tambin de procedimientos estadsticos que requieren niveles de medida de intervalo. La validez estadstica utilizando niveles de intervalo con el P.I.C.A. ha sido cuestionado (silverman, 1974) (McNiel et alt., 1978). La rplica del autor trata de excusar la posible violacin estadstica basndose en las ventajas clnicas y de investigacin proporcionadas por un mtodo estadstico de niveles de intervalo ms poderoso. Esta prctica es tambin defendida por otros autores (Van Demark, 1974), aunque se critica el uso de puntuaciones medias como ndice de conducta especfica. Abundando en este aspecto (Silverman, 1974), se observa que el uso de la puntuacin media de un subtest puede, en algn caso, no ser absoluto representativo del tipo de conducta evaluada, al ser dicha puntuacin simple-

mente el promedio de diversas puntuaciones de tem, que bien pudieran ser diferentes. En este caso la moda reflejara mucho mejor que la media el tipo de conducta exhibido por el paciente. La respuesta de Porch es que la moda presenta menos ventajas como estadstica y la interpretacin clnica es menos poderosa que si se utiliza la media, aunque reconoce que la interpretacin de los resultados debe ser ms conservadora (Porch, 1974). Martn (1977) apunta la reflexin de que los nmeros (1a 16) de la escala de puntuacin no se usan slo como forma descriptiva, sino tambin en su sentido numrico, y cuestiona si la escala puede ser considerada como una escala ordinal tal como est concebida a partir de la clasificacin de las categoras de Porch, que pueden no ser equivalentes a las conductas que dichas categoras supuestamente representan. Mc Neil, Presott y Chang (1978) filmaron en vdo respuestas clnicas tpicas que podan puntuarse con puntuaciones de 1 a 15, solicitando despus a varios jueces que las puntuasen. Estos jueces no siempre coincidieron en clasificar las conductas mostradas por los pacientes de acuerdo con la clasificacin del P.I.C.A. Esto sugiri que cuando las respuestas de puntuacin del P.I.C.A. pueden no ser utilizadas de un modo ordinal, y que la clasificacin de las 16 categoras puede no ser consistente entre diversos jueces. Si esto es as, no habra justificacin para tratamiento estadstico de las puntuaciones bajo el presupuesto del autor. Sin embargo, el trabajo de Mc Niel y cols. da lugar a diversas dudas y puntos no suficientemente claros. Aceptando la escala como ordinal, la cuestin que se plantea es si los intervalos entre las diversas categoras son iguales. En otro trabajo sobre este particular (Duffy y Dale, 1977), se encuentran discrepancias respecto a Porch en el orden de las categoras y tambin se evidencian unos intervalos desiguales. Desarrollan una nueva escala alternativa, aunque hallan unos resultados altamente correlacionados entre ambos tipos de escala, llegando a la conclusin de que no se obtiene ninguna ventaja alterando la escala original. La opinin de los terapeutas britnicos del lenguaje sobre la equivalencia entre los intervalos de la escala es que stos no son iguales. Consideran, por

ejemplo, que el intervalo entre 5 (respuesta Inteligible) y 6 (Errnea) es grande, mientras que los intervalos entre 11 (respuesta Incompleta Retardada) y 14 (Distorsionada) y 15 (Correcta) parecen ms pequeos. Si estas apreciaciones son ciertas, a la hora de valorar la evolucin de un paciente, habra que tener en cuenta la posibilidad de que tal evolucin, pasando un intervalo pequeo, hibiera sido menor que pasando un intervalo grande, Estas observaciones han sido sometidas a investigacin (Lincoln, Pickersgill y Valentine, 1981), llegndose a la conclusin de que hay amplias discrepancias en el tamao de los distintos intervalos, lo cual confirma la opinin de los terapeutas del lenguaje, as como los hallazgos de Duffy y Dale (1977). Los intervalos 6-7, 7-8 y 12-13 son considerados grandes; en cambio, no hay un resultado claro en la consideracin de los intervalos pequeos. Segn los autores de esta investigacin, la escala no puede ser considerada exactamente como una escala de intervalo, y sugieren aplicar a la escala un sistema de compensacin que est basado en un fundamento slido de datos normativos obtenidos por clnicos, experimentados. La obtencin de tales datos tendra una considerable importancia estadstica y clnica. Adaptacin del P.I.C.A. Se ha procedido a la adaptacin del P.I.C.A. en nuestra poblacin de pacientes afsicos, bajo el supuesto de que no existiran diferencias significativas respecto a la poblacin original sobre la que se construy la Batera. El estudio se ha realizado sobre una muestra de 150 sujetos que presentan afasia consecutiva a lesin cerebral focal adquirida en la edad adulta, cuyo lenguaje previo era normal. La seleccin de los pacientes ha sido mediante un procedmiento cuasi al azar, resultando ser una muestra representativa de nuestra poblacin de pacientes afsicos. No se han apreciado diferencias sustanciales en cuanto a las variables sexo, edad, educacin, dominancia manual y tipo de afasia respecto a la muestra estudiada originariamente por el autor del P.I.C.A. No se han hallado diferencias significativas en el rendimiento de los sujetos en el test por motivo de 5

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aspectos particulares de las variables personales de los pacientes. Tampoco se han observado diferencias significativas en el rendimiento del grupo de estudio con respecto al de Porch (1971) (Sangorrn, 1991). Se ha realizado un estudio de Fiabilidad test-retest y un estudio de Validez contrastando el P.I.C.A. con el test de Boston. Dado que los pacientes que componen la muestra pertenecen a una poblacin bilinge (cataln-castellano), se ha procedido a comparar los resultados segn la variable idioma a fin de examinar posibles influencias de dicha variable sobre los resultados. Se ha utilizado el programa de computadora SPSSX para realizar los clculos estadsticos de est estudio. Las correlaciones entre subtests son altas, particularmente entre los subtests correspondientes a cada modalidad, pero tambin entre subtests de nivel de dificultad similar. Ambos tipos de correlacin reflejan caractersticas de homogeneidad del test. Los subtests cuyas funciones subyacentes tienen una relacin escasa ofrecen correlaciones ms bajas, como es el caso de los subtests VIII y XI (Comprensin Visual) con los subtests I, IV, IX y XII (Expresin Verbal) y con los subtests A, B, C y D (Escritura), o el caso de los subtests E y F (Copia Grfica) con casi todos los dems subtests de la Batera. Resultados similares se obtienen en el estudio de Clark et al. (1979a). En el Anlisis Factorial se obtienen tres Factores, el primero de los cuales agrupa todos los subtests correspondientes a la Modalidad definida como Gestual en el P.I.C.A. incluyendo tambin cargas de los subtests de Copia Grfica, lo que demuestra el componente gestual de estas tlimas variables como funcin subyacente relacionada con el Factor. ste, no obstante, implica funciones complejas en torno a dos grandes elementos: Gestualidad y Comprensin, lo que viene a contradecir la primera factorizacin de Porch (1967). La modalidad Gestual original del P.I.C.A., basada en la evaluacin de todos los tipos de respuesta que no son verbales ni grficas, no puede considerarse como un factor simple ni unitario al englobar funciones tan diversas como Comprensin y Pantomima, que, si bien tienen relacin entre s, constituyen un factor complejo siendo ambos ele6

mentos ncleos esenciales del lenguaje (Peterson y Kirshner, 1981). Este primer Factor explica por s solo hasta el 62 % de la varianza total. El segundo Factor est claramente constituido por variables (subtests) de Escritura, conteniendo algunas cargas importantes de Comprensin lectora, si bien sta reparte sus cargas entre los tres Factores. El tercer Factor agrupa las variables correspondientes a Expresin Verbal. Incluye tambin cargas de Comprensin auditiva y Comprensin lectora. El Anlisis Factorial demuestra, pues, la existencia de tres Factores diferenciados: Comprensin-Expresin General, Escritura y Expresin Verbal, que corresponden a las tres Modalidades originales del P.I.C.A., agrupando cad Factor de forma relevante los subtests correspondientes a cada Modalidad. No obstante, la presencia en cada Factor de cargas correspondientes a variables de otros Factores permite apreciar relaciones entre Factores que, probablemente, reflejan fenmenos de inclusin jerrquica de unas funciones del lenguaje con otras entre s. Esta relacin jerrquica puede apreciarse ms en algunas variables como Comprensin lectora, Copia grfica, Comprensin auditiva y Desceipcin oral. Los tres Factores obtenidos explican hasta el 82,5 % de la varianza total. La comparacin de los resultados entre el subgrupo cataln y el castellano muestra la no existencia de diferencias significativas en ninguno de los subtests entre ambos grupos, lo que permite aceptar la homogeneidad de los resultados en la muestra total pese a los dos diferentes idiomas. En el estudio test-retest se aprecia un cambio en el rendimiento de los pacientes, que no puede interpretarse como efecto de un aprendizaje del test, dado el interalo de cinco meses entre el test y el retest, sino como signo de la mejora en el rendimiento comunicativo de los pacientes. Las variaciones observadas del test al retst se interpretan tambin como indicios de variacin en la forma de la afasia con el tiempo y, probablemente, con el tratmiento rehabilitador. Su anlisis puede servir para considerar el diagnstico en la afasia: la forma de la afasia puede variar con el tiempo como tambin su grado de severidad; por tanto, el inters en identificar el tipo de afasia depende del momento

en que se practica el examen de la afasia respecto a su inicio. La forma de la afasia en la fase aguda estara ms vinculada al grado de severidad del dficit del lenguaje, y el diagnstico del tipo de afasia tendra el inters de poder determinar qu funciones estn alteradas, en qu medida y en qu orden jerrquico, y de poder establecer los criterios teraputicos segn este orden jerrquico. El Anlisis Factorial test-retest muestra que los tres Factores sufren una cierta modificacin del test al retest, derivando en funciones menos especficas y ms complejas, lo cual explica una evolucin en la forma de la afasia con el tiempo, diluyndose la definicin y derivando a una forma de dficit del lenguaje o capacidad comunicativa que se refleja en el P.I.C.A. de una manera ms global. El Factor complejo Gestual aparece en este anlisis diferenciado en otros Factores que corresponden de forma bastante clara a las Modalidades desarrolladas en la segunda revisin del P.I.C.A. (Porch, 1981), sustentando respectivamente los Factores de Comprensin visual, Comprensin auditiva, Comprensin lectora, Pantomima y Copia Grfica. El Anlisis Factorial de segundo orden test-retest muestra unas correlaciones altas y significativas entre los Factores del test y del retest, ofrenciendo de nuevo la presencia de los tres Factores. En el estudio de Validez, el anlisis del test de Boston muestra una correlacin significativa entre la mayora de sus subtests y una correlacin alta y significativa entre todos los subtests y la Puntuacin de Severidad, lo que confirma la coherencia de esta prueba. Se obtienen cinco Factores que explican hasta el 80,4 % de la varianza total: Lenguaje Escrito, Repeticin y Lengua Automtico, Lenguaje Oral, Comprensin Auditiva y Denominacin-Evocacin. El Anlisis Factorial del P.I.C.A. y del test de Boston ofrece elevadas correlaciones entre los Factores de ambos tests. El Anlisis Factorial conjunto de ambas pruebas da lugar a un solo Factor, Lenguaje, que explica hasta el 78,5 % de la varianza total. Se solicitan tres Factores en este anlisis, obtenindose los Factores Lenguaje escrito, Expresin Verbal y Comprensin, de forma similar a los hallados en el Anlisis Factorial del P.I.C.A. Los resultados obtenidos permiten aceptar la Fia-

bilidad y la Validez del P.I.C.A. para su adaptacin a nuestra poblacin de pacientes afsicos. DISCUSIN Estructura del lenguaje y dimensiones del dficit afsico El anlisis de los resultados en el P.I.C.A., tanto en el estudio de Fiabilidad como en el de Validez, refleja la presencia de un Factor General de orden superior que se correlaciona con los tres Factores derivados, as como con los 18 subtests que componen el P.I.C.A., lo cual es consistente con la hiptesis de Schuell (1959) de que las afasias forman parte de una jerarqua general de dficit del lenguaje. Los Factores obtenidos reflejan aspectos especficos del lenguaje residual de los pacientes. En el estudio de Validez, las correlaciones obtenidas entre los Factores correspondientes a ambas pruebas (P.I.C.A. y test de boston) son altas. El Factor de Expresin Verbal del P.I.C.A. se identifica con su homnimo del test de Boston (79). El Factor Grfico del P.I.C.A. se asocia con el Factor de Lenguaje Escrito del test de Boston (83), y el complejo Factor Gestual del P.I.C.A. se relaciona con el de Comprensin (75) del test de Boston. Los Factores Grfico y Gestual del P.I.C.A. obtenidos en este estudio son consistentes con el concepto de Wepman de la afasia como reflejo de un trastorno de las modalidades input-output del lenguaje (Jones y Wepman, 1961). Queda confirmado el concepto de Porch de utilizar una Puntuacin Global basada en la suma de todos los subtests, que refleja esa dimensin general de la capacidad comunicativa. No obstante, como ya se ha expuesto al hacer referencia al Anlisis del P.I.C.A. en el estudio conjunto test-retest, parece contradecirse la categorizacin de los 18 subtests en tres nicas reas (Verbal, Gestual y Grfica). Los ocho subtests que componen la Modalidad Gestual original del P.I.C.A. no proporcionan una buena medida de esa capacidad al aparecer repartidos en varios FActores: Comprensin auditiva Comprensin visual, Comprensin lectora y Pantomima. Los subtests VI y X (Comprensin auditiva) se asocian no slo con Comprensin auditi7

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va, sino tambin con Comprensin visual y Comprensin lectora. Los subtests V y VII (Comprensin lectora) se asocian no slo con Comprensin lectora sino tambin con Comprensin auditiva. Los subtests II y III (Pantomima) son complejos factorialmente y se asocian fuertemente con las variables de Copia grfica. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la definicin de Gestual dada originariamente en el P.I.C.A. se refiere a la condicin de los 8 subtests cuya respuesta a evaluar no es ni verbal ni grfica y, aunque se situara en la modalidad output de la comunicacin, no sera correcto considerarla as, puesto que este Factor contiene ms bien funciones que implican el input, incluso para los subtests II y III (Pantomima) que se relacionan con aspectos profundos del lenguaje gestual. En el Factor Grfico, los subtests E y F (Copia grfica) se asocian ms con una funcin gestual que con funciones de escritura. Las correlaciones obtenidas entre los subtests y la Puntuacin Global contradicen los hallazgos de otras investigaciones sobre el P.I.C.A. (Clark et al., 1979b), en el sentido de que las correlaciones ms altas se obtienen para los subtests ms difciles. Esto no tiene por qu estar en contradiccin con la estrategia de Schuell (Schuell y Jenkins, 1962) de incluir subtests con una amplia gama de niveles de dificultad para explorar factores especficos de capacidades comunicativas a la hora de construir un test de afasia. La diferencia de grado de dificultad de los subtests sugiere en este sentido la posibilidad de considerar, como crieterio de evaluacin de la afasia, tantas dimensiones de funcionamiento del lenguaje como factores se obtienen, y no estrictamente escalas de evaluacin multidimensional siguiendo el concepto del P.I.C.A. Esta consideracin parte del hecho de la obtencin de diversos Factores en el estudio test-retest y se refiere a la eventual posibilidad de construir una Batera de afasia que resultara ms interesante que el P.I.C.A. a la hora de evaluar al paciente a lo largo del tiempo. El P.I.C.A. parece perder fuerza diagnstica con el tiempo en el sentido de evaluar el tipo de afasia, es decir, las caractersticas neurolingsticas subyacentes, las cuales van evolucionando y cambiando a veces notablemente no slo en cuanto al grado de severidad, sino en cuanto a la forma misma de la afasia. 8

Los resultados obtenidos en los diversos anlisis factoriales realizados son consistentes con el planteamiento original de Porch y con otras investigaciones sobre el examen de la afasia como la realizada con el SLTA (Standard Language Test of Aphasia: Hasewaga et al., 1985), que confirman la presencia de los mismos tres Factores. Dicha estructura trifactorial no sugiere tantoa posibilidad de una clasificacin de tipos de afasia, sino que debe entenderse ms bien como una ordenacin jerrquica de atributos de una continuum que comienza por la Comprensin del Lenguaje, sigue en la Expresin Verbal y finaliza en el Lenguaje escrito. Sin embargo, esta estructura tridimensional se apoya, en cierto modo, en el hecho de que uno de los tres factores presenta una gran complejidad, apareciendo un desmoronamiento o diversificacin de dicha estructura cuando se pasa del simple anlisis de grupo en una sola administracin del test al anlisis en ms de una administracin (test-retest), lo que representa, probablemente, que la jerarqua de funciones puede no tener una estabilidad tan clara y definida en el transcurso del tiempo. Complejidad/Especificidad del lenguaje afsico en el P.I.C.A. En el Anlisis Factorial del P.I.C.A. se obtiene un primer Factor, complejo, que implica principalmente variables de Comprensin, pero tambin variables de Expresin gestual (Pantomima y Copia). En este Factor complejo tambin se incluyen cargas importante de Comprensin lectora. En este primer anlisis se destaca la diferencia entre este Factor complejo y los Factores 2 y 3, que se muestran mucho ms especficos, con una agrupacin de cargos de los subtests correspondientes a cada Factor mucho ms definidas. La complejidad del primer Factor se ve desglosada en varios Factores en el Anlisis test-retest. Por otro lado, la reparticin de cargas de las variables de Expresin gestual induce a considerar la complejidad del Factor Gestual (Pantomima) en relacin con el lenguaje y su importancia en el estudio del gesto en la afasia. Diversos estudios en la capacidad gestual en pacientes afsicos demuestran que el trastorno de la expresin y la comprensin gestual est estrecha-

mente vinculado con la severidad de la afasia. El trmino asemesia (Critchley, 1939) se refiere al trastorno en el lenguaje gestual tpico de las afasias severas. Algunos investigadores han relacionado la capacidad gestual con funciones especficas del lenguaje o subcategoras de afasia. La correlacin entre las variables de Expresin gestual, implicadas en los subtests II y III del P.I.C.A., y la severidad de la afasia expresada por la Puntuacin Global es en este estudio de 0,74 y 0,65, respectivamente. Otras investigaciones (Duffy et al., 1979) obtienen tambin correlaciones altas entre la puntuacin en el P.I.C.A. y la expresin de Pantomima (0,66). Las conductas gestuales en la afasia se entienden en diversos nivels: un nivel motor-aprxico, que define el trastorno gestual como fenmeno aprxico, y un nivel cognitivo-lingstico (Peterson y Kirshner, 1981). En la afasia, el trastorno gestual es reflejo de un dficit subyacente de la comprensin y expresin simblica. Parece que el dficit gestual se correlaciona, como se ha visto, con la severidad de la afasia. Ha de distinguirse entre la implicacin cognitiva y motor y la implicacin de la comunicacin gestual. En los citados trabjos de Duffy y cols. se obtienen, por otro lado, correlaciones bajas entre Pantomima y Apraxia (0,24) y muy bajas entre el Reconocimiento de la Pantomima y el C.I. (0,09). Otros estudios (Kadish, 1978) no obtienen correlaciones entre Gesto expresivo y Expresin verbal y s entre Comprensin auditiva y Gesto receptivo. El P.I.C.AS. se evala el gesto en los subtests II y III, E y F, en distintos niveles: el subtest II (describir mediante pantomima la funcin del objeto sin cogerlo) implica no slo un gesto indicativo o expresivo, sino tambin un gesto receptivo, ya que es necesaria la traslacin visuoperceptiva de los movimientos a un sistema simblico. En este sentido, lgicamente, la gestualidad est relacionada con la recepcin comprensiva de los movimientos a nivel central en la afasia, en tanto que sta representa un dficit central simblico que se refleja tanto en formas de comunicacin verbales como no-verbales. La afasia o, al menos, algunas formas de afasia son dficit lingsticos pero no de forma primordial o exclusiva (Duffy et alt., 1978). Ya Luria sugiri que un cono-

cimiento ms complejo de la afasia puede obtenerse del estudio de las estructuras psicolgicas que subyacen al proceso comunicativo (Luria, 1973). Por ello, el estudio continuado de los dficit no-verbales en la afasia es obligado para superar el modelo puramente lingstico. Si es cierta la importancia de la evaluacin de los dficit no-verbales en la afasia, habra que poner en cuestin los procedimientos propuestos a veces de forma poco documentada para entrenar a los pacientes afsicos en el uso de signos y gestos, dibujo, etc., como sustitucin del lenguaje oral. Los estudios sobre el tratamiento de rehabilitacin basado en el gesto deben examinar los dficit especficos no verbales del lenguaje a fin de indentificar qu pacientes afsicos pueden beneficiarse del entrenamiento gestual. Los resultados de este estudio, si bien no pretenden ser suficientes para determinar el potencial selectivo de algunos afsicos para aprender gestos o pantomima como medio alternativo de comunicacin, confirman la relacin entre el trastorno de la capacidad gestual y la severidad de la afasia. Por otra parte, el P.I.C.A. no evala la capacidad gestual en toda su extensin, al carecer de subtests para valorar gestos simblicos (no indicativos) ni gestos por imitacin. En la investigacin sobre el potencial gestual del paciente afsico deberan estudiarse categoras especficas de afasia y correlaciones con tipos especficos de gestos. En general, parece claro que la Comprensin gestual se correlaciona con los dficit especficos de la Comprensin visual y auditiva, y que la Expresin gestual se correlaciona con dficit en la Expresin oral y escrita (Peterson y Kirshner, 1981). Sin embargo, en el presente estudio se obtienen correlaciones ms altas entre los subtets II y III (Pantomima) con las variables de Comprensin que con las de Expresin. Los resultados reflejan que en los pacientes afsicos se da un dficit en todas las modalidades de comunicacin y no slo en las verbales. La diferencia entre el rendimiento en las tareas verbales y en las no-verbales, favorable en conjunto a estas ltimas, no puede justificarse por la diferencia de dificultad de unas tareas respecto a otras. El Anlisis Factorial del P.I.C.A. revela que la distribucin de los Facto9

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res no se ajusta estrictamente a la Modalidad de la respuesta. La Modalidad Gestual del P.I.C.A. implica en unos casos, un Factor complejo definido genricamente como un Factor de Comprensin-Gestualidad, y en otros un conjunto de Factores, como se ve en el Anlisis test-retest. En cualquier caso, es un Factor que incluye funciones verbales de Comprensin y funciones no verbales, como la Pantomima o la Comprensin visual. Lo mismo sucede en la Modalidad Grfica con las funciones de Copia. Por otro lado, aparece un intercambio o relacin de cargas de estas variables que se desplazan o se comparten por ms de un Factor. Esto es ms evidente en este Factor complejo que en los otros Factores (Expresin verbal y Expresin escrita). Los Factores obtenidos reflejan funciones demasiado complejas en algunos subtests, mientras otros subtests VIII y XI requieren funciones simples de Comprensin visual, frente a los subtests II, VI y V que requieren de la Praxis ideatoria Comprensin auditiva de mensajes complejos y Comprensin lectora compleja respectivamente. En la Modalidad Grfica, los subtests A y B tienen un nivel de complejidad muy superior al de los otros subtests, en especial del de los subtests E y F. Con ello es difcil aceptar que los resultados en una Modalidad de las puntuaciones de todos los subtests de esa Modalidad. Ms correcto es utilizar la distribucin de subtests en un mayor nmero de Modalidades, como se hace en la segundas revisin del P.I.C.A.: Verbal, Pantomima, Auditiva, Visual, Lectura, Escritura y Copia (Porch, 1981) a la que se asemeja bastante el resultado de este estudio a partir del Anlisis Factorial test-retest. No obstante, la obtencin de los tres Facores, en los otros anlisis del P.I.C.A. en los que siempre se obtienen el mencionado Factor complejo, indica que la evaluacin de la conducta comunicativa mediante una nica administracin del P.I.C.A. refleja el dficit de un conjunto de funciones sin especificarlas suficientemente para poder describir el trastorno afsico de un modo ponderado, pese a que las tareas son especficias y las normas de administracin son estrictas. 10

El P.I.C.A. como instrumento de diagnstico El P.I.C.A. puede ser administrado en una sola sesin en muchos casos, siendo el tiempo promedio requerido para su administracin, en este estudio, de 56 minutos, es decir, resulta econmico en cuanto al tiempo de aplicacin. Sin embargo, a veces es necesario aplicarlo en dos sesiones, dejando los subtests grficos para la segunda sesin, a fin de evitar fatigar al paciente. La fatiga al abordar los tests de escritura y la dificultad propia de los mismos pueden, en ocasiones, distorsionar los resultados, que sern mejores si el paciente est descansado al enfrentarse a estas tareas. Esto ocurre sobre todo cuando se trata de un paciente hemipljico que ha de usar la mano izquierda para escribir. Ofrece un sistema de evaluacin sumamente econmico, al ser evaluadas las respuestas mediante nmeros que, al mismo tiempo que reflejan detalladamente el nivel de respuesta en una escala de 16 puntos, permiten valorar descriptivamente la conducta del afsico. Es econmico tambin en el sentido que permite evaluar con el mismo sistema la conducta comunicativa de cualquier tipo de paciente. Ciertamente esto es posible cuando el examinador ha superado la dificultad de aprender a manejar dicho sistema con seguridad y objetividad. Resulta tambin econmico respecto al material utilizado: los objetos-estmulo (10 objetos de uso corriente). No obstante, algunos de estos objetos pueden resultar inconvenientes al presentarlos al paciente, por ejempli, el cigarrillo, que muchos pacientes tienden a rechazar por animadversin al tabaco, lo que aade dificultades a la hora de manejar las respuestas en los tems correspondientes a ese objetoestmulo. Este y otros objetos, como el cepillo de dientes o el peine, resultan poco higinicos. Por otro lado, la dificultad para responder en algunos subtests vara de unos objetos-estmulo a otros. Esta diferencia de dificultad, por s misma es intereante en un test neuropsicolgico, si bien el P.I.C.A. no tiene en cuenta esta condicin, tal como se realiza el cmputo de puntuaciones de subtest a travs de puntuaciones medias. El cmputo estadstico de los resultados es sencillo tanto para el caso individual como en estudios de

grupos. Las puntuaciones son fcilmente comprensibles al estar reflejadas en promedios. Sin embargo, la media, en ocasiones, puede no reflejar de forma adecuada la conducta ms fecuente de un afsico. Por ello es necesario, adems de valorar las medias de subtest y de Modalidad, atender a otros indicadores, como la moda y el anlisis de tem y de determinados subtests. Aunque no haya diferencias importantes en la consideracin de si la escala de puntuacin es una escala ordinal de intervalos o no, es indudable que, para el anlisis del caso individual, han de tenerse en cuenta las distancias entre unos intervalos y otros al valorar la recuperacin del paciente. El P.I.C.A. es interesante en cuanto que evala la conducta del afsico, pero no lo es tanto en las consideraciones localizacionistas que se pretendan hacer a partir del perfil obtenido por un paciente. Incluso para un examinador experimentado en clnica de la afasia, el P.I.C.A. no proporciona sufiente informacin, por s mismo, como para realizar determinadas correlaciones anatomoclnicas de la afasia. Resulta til en el seguimiento del paciente afsico, con la facilidad que los grficos del Perfil de capacidad comunicativa y la Curva de recuperacin proporcionan. No es tan explcito como test de diagnstico diferencial de la fasia. A partir de la administracin del P.I.C.A. resulta fcil ver qu tipo de tareas son susceptibles de ejercitamiento terputico segn las puntuaciones obtenidas en los diferentes subtests. No obstante, el clnico debe saber si est tratando de ejercitar funciones comunicativas entendias como simples metas, o sea, como un entrenamiento para lograr que el paciente realice determinadas tareas, o entendidas como medios en el sentido de recuperar la funcin en general. Por ello, no se ha de conformar con elegir tipos de tareas a ejercitar sin produndizar en cules son las funciones que subyacena dichas tareas, por qu han de ser ejercitads dichas funciones y en qu orden jerrquico. El P.I.C.A. representa un instrumento interesante para su uso en clnica, especialmente en grandes servicios hospitalarios donde es necesaria una sistemtica para la evaluacin, seleccin de tareas a ejercitar en la rehabilitacin y candidatos a la misma, as como para el seguimiento del paciente. No parece

tan interesante, en general, para la investigacin sobre el diagnstico de la afasia desde una perspectiva neurolingstica. El P.I.C.A. evala la capacidad comunicativa. As lo confirma la correlacin obtenida con el C.A.D.L. Sin embargo, la propia metodologa de la administracin del P.I.C.A. ofrece muy poca interaccin comunicativa entre el paciente y el examinador. Como la mayora de los tests de afasia, se presen t9a en un formato en el que el paciente interacta sobre todo con unos objetos-estmulo, o si se quiere con el examinador a travs de unos objetos-estmulo que resultan de inters primordial para el examinador y no precisamente para el paciente, lo cual mediatiza de forma importante la situacin comunicativa propia del examen. De tal interaccin se derivan unas respuestas que supuestamente requieren capacidades comunicativas. La comunicacin, en todo caso, es evaluada indirectamente a travs de tales capacidades. La administracin del P.I.C.A. exige el cumplimiento de unas normas muy estrictas, desde la presentacin y consignas de cada subtest hasta la propia mecnica de puntuacin de las respuestas. Pero muchas veces resulta difcil comenzar un subtest cuando el paciente tarda en comprender la consigna. sta se prseenta, en principio, como si el sujeto examinado fuera capaz de una comprensin suficiente, lo cual, a veces, es imposible, sobre todo para pacientes con afasia global o tipo Wernicke. En estos casos el examinador debe decidir si aplica la consigna estrictamente o la ampla (sin ofrecer ayuda adicional, naturalmente) en funcin de que el paciente disponga de la informacin necesaria como para poder ser examinado en aquel subtest. Se encuentra a falta, en el P.I.C.A., la existencia de un primer tem de Demnostracin que podra eliminar estas dificultades. Sugerencias para el examen de la afasia Adems de los mritos reconocidos al P.I.C.A. y salvando sus deficiencias, parece lgico admitir que el examen de la afasia incluya la exploracin del lenguaje espontneo en la conversin. Esto ofrece el material ms genuino de lo que es el lenguaje del paciente y permite examinar su capacidad comunicativa en la forma directa del dilogo, si bien resulta di11

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fcil como muestra del lenguaje para delimitar aspectos especficos del dficit. El examen completo de la afasia no puede concebirse sin la interaccin del paciente con el examinador. Aunque se pretenda aislar o minimizar la influencia de esta interaccin para evaluar las respuestas especficas que reflejen funciones especficas, es obvio reconocer que el estudio del dficit afsico, o el estudio de la capacidad comunicativa del paciente afsico, ser ms directo si se realiza sobre el material de la propia comunicacin que ofrece el dilogo que sobre la conducta ante determinadas tareas que requieren supuestamente funciones aisladas del lenguaje, previamente determinadas. En un test, como es el P.I.C.A., en el que se pretende una metodologa estricta para su administracin, debera proporcioanrse al paciente un tem de Demostracin en el inicio de cada subtest, a fin de asegurarse un nivel mnimamente suficiente para poder acceder al examen. El examen de la afasia, en un solo test y en una sola sesin, puede distorsionar los resultados a causa de la fatiga del paciente. Una Batera extensa es ms indicado aplicarla en ms de una sesin, incluso en dos diferentes administraciones, a fin de eliminar tambin posibles diferencias en el rendimiento que comnmente experimentan estos pacientes en distintos momentos. Los objetos-estmulo de un test de afasia deberan resultar atractivos e higinicos para el paciente. El rechazo de un estmulo en un test puede alterar los resultados y, desde luego, la higiene no es incompatible con un examen clnico. La dificultad o complejidad de las funciones implicadas en cada subtest puede ser considerada, como en el P.I.C.A., segn un orden de un subtest a otro. En el P.I.C.A. se tiene en cuenta este orden de dificultad, pero slo para clasificar al paciente respecto al promedio de los pacientes afsicos y para el propio orden de presentacin de los subtests a lo largo del examen. El grado de dificultad de un subtest dentro de una Batera de afasia puede ser considerado tambin teniendo en cuenta la distancia de dificultad de un subtest al siguiente, con el fin de establecer un orden jerrquico entre subtests en el que la distancia de un subtest a otro sea equivalente o equi12

lirada. Lo mismo se tendra en cuenta al considerar subtests pertenecientes a un mismo Factor. Adems de la puntuacin media en un subtest, es til, como ya se ha indicado, la valoracin de la moda y tambin la puntuacin ms alta. Tales sugerencias ya se hallan en el Manual del P.I.C.A. y son especialmente interesantes para la evaluacin del caso individual. La escala de evaluacin del P.I.C.A. es, por otro lado, un ejemplo digno de un buen examen neuropsicolgico en general y de la afasia en particular.

RESUMEN La utilidad del examen de la afasia implica evaluar la capacidad comunicativa del paciente en orden a la previsin de pronstico de recuperacin del lenguaje y a su tratamiento rehabilitador. Se ha adaptado el P.I.C.A. a nuestra poblacin de pacientes afsicos, siendo un test que ofrece interesantes perspectivas en la clnica e investigacin de la afasia. A partir del trabajo de su adaptacin se valoran aspectos del lenguaje afsico y se plantean crticas y sugerencias en el examen de la afasia.

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