EMBARAZO E INFECCIN VIH

GUA PRCTICA SOBRE EMBARAZO EN MUJERES INFECTADAS POR EL

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

INTRODUCCIN

Muchas son las preguntas que las mujeres con infeccin VIH se plantean ante la posibilidad de quedarse embarazadas o cuando ya lo estn. El desconocimiento de las diferentes situaciones y cuidados en relacin tanto a la madre como al nio impide, en muchas ocasiones tomar decisiones de forma adecuada y vivir la maternidad satisfactoriamente. Esta gua prctica del embarazo y la infeccin VIH, tiene como objetivo aclarar conceptos y situaciones que se van a presentar antes y durante el embarazo, en el parto y despus del nacimiento del nio. Los riesgos de transmisin del VIH (entre parejas y de madre infectada a hijo), cundo y cmo iniciar tratamiento antirretroviral en los nios y su seguimiento, y los cuidados generales durante el embarazo y especficos del VIH (seguimiento clnico y ginecolgico), son temas que se tratan de forma clara y concisa, en forma de preguntas con respuesta.

Dirigida a todas aquellas personas que deseen informacin sobre el embarazo, parto y seguimiento del nio dentro del contexto de la infeccin VIH, esta gua se ofrece como un elemento sencillo y claro, que puede apoyar la informacin ofrecida por el mdico en cada caso particular.

ASESORAMIENTO TCNICO Dra. M Jos Mellado. Servicio de Pediatra del Hospital Carlos III de Madrid.
Dra Rosa Polo. Secretara del Plan Nacional sobre Sida. Madrid.
D. Cristina Menoyo. Secretara del Plan Nacional sobre Sida. Madrid.
Dra. M Jos Galindo. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clnico Valencia.
AGRADECIMIENTOS A Estbaliz Padrn, por el diseo y maquetacin

1. RIESGO DE TRANSMISIN DEL VIH Cmo se transmite el VIH?. Habitualmente a travs de las relaciones sexuales de penetracin (anal, vaginal, oral) sin preservativo, ya que tanto el semen como las secreciones vaginales y la sangre de una persona infectada contienen una concentracin suficiente de virus como para transmitirlo. Existen otras vas de transmisin como el intercambio de material de inyeccin (compartir jeringas o material utilizado para administracin de drogas intravenosas), la transfusin de sangre y derivados (en pases en vas de desarrollo), la transmisin materno-fetal (de madre infectada a nio) y la transmisin a travs de la lactancia materna. No se ha observado ninguna transmisin por besos, caricias, contacto directo con el nio o con la pareja.

Tienen el mismo riesgo de contagio todas las relaciones sexuales?. NO. Aunque lo ms importante es la cantidad de virus en los fluidos genitales que est en relacin con la carga viral del VIH en sangre y de los valores de CD4, se sabe que es ms contagioso el semen del hombre para la mujer que las secreciones vaginales para el hombre, y esto es debido a la mayor superficie de contacto y la posibilidad de producirse lesiones durante la relacin sexual. Adems si al mismo tiempo hay alguna otra enfermedad de transmisin sexual, como una gonorrea o una sfilis, se multiplica el riesgo de transmisin del VIH.

2. RIESGO DE TRANSMISIN DE UNA MADRE INFECTADA A SU FUTURO HIJO/A

Cmo se infecta un nio/a hijo/a de madre VIH positiva?. Un nio/a slo puede infectarse si la madre est ya infectada cuando se queda embarazada o si la infeccin aguda se produce durante el embarazo, en cuyo caso el riesgo de infectar al beb es mucho mayor. Tambin puede infectarse un nio que no se contagi durante el embarazo ni parto y que se le administra lactancia materna, pues por la leche materna se elimina virus VIH.

Todos los hijos de madre infectadas se van a infectar?. NO. Si no se toma medida alguna para prevenir/evitar la infeccin pero no se da de mamar al nio/a la tasa de transmisin vertical vara entre 15-30%, es decir de cada 100 nios nacidos de madres VIH positivas entre 15 y 30 se infectaran. Este porcentaje disminuye a un 1-3% si se hace un buen seguimiento y se inicia tratamiento durante el embarazo y parto a la madre y en el periodo neonatal durante 4 semanas al nio y se evita la lactancia materna.

Cundo se infecta el nio?. El riesgo de transmisin vertical existe durante toda la gestacin pero es muy raro que el feto se infecte en el primer trimestre del embarazo. El perodo durante el cul se infectan ms nios/as es el que rodea al parto. Se calcula que durante el embarazo se infecta 1/3 de los nios/as y los 2/3 restantes durante el parto. En los pases en vas de desarrollo que las madres se ven obligadas a amamantar al nio se infectaran ms del 10% por esta va.

Qu mecanismos pueden favorecer que se transmita la infeccin de la madre al nio?. La presencia de otras infecciones genitales, una gran cantidad de virus de la madre, una cifra baja de CD4 y dar de mamar al nio. Otros mecanismos que pueden favorecer que se transmita el VIH al beb son: que se rompa la bolsa de aguas mucho tiempo antes del parto y que el beb trague secreciones maternas, que se hagan tomas de la cabeza del beb con agujas antes de nacer, que el parto sea laborioso, que no se limpien las secreciones de la boca del beb inmediatamente despus de nacer y la ms importante de todas QUE NO SE HAGA UNA CESREA ANTES DE QUE LA 4

MADRE SE PONGA CON LAS CONTRACCIONES DEL PARTO, en una mujer que tenga ms de 1000 copias de VIH en la sangre.

Puede evitarse la transmisin vertical?. S. Las gestantes infectadas por el VIH pueden ser atendidas en los hospitales de la red pblica de cada zona. En los seguimientos que se les realiza, se contempla la posibilidad de administrarles frmacos especiales que disminuyen el riesgo de infeccin por el VIH de su futuro beb a la vez que hacen que su infeccin no progrese durante el embarazo. Tenemos la posibilidad de adems realizar una cesrea y de dar al nio/a una medicacin que evite la infeccin.

Cul es el factor ms importante para evitar la transmisin del VIH de una madre embarazada a su futuro hijo/a. CONOCER QUE LA MADRE EST INFECTADA por el VIH. En pases como el nuestro el pequeo porcentaje de nios/as en los que no es posible evitar la transmisin vertical se debe a que la madre no conoce su situacin de infeccin por el VIH o no tienen seguimiento e la misma. Por tanto es muy importante que cualquier mujer embarazada se realice la prueba de deteccin del VIH. En Espaa es obligatoria la realizacin de una serologa frente al VIH previo consentimiento, en toda mujer embarazada en el primer trimestre y repetirla en el segundo y tercer trimestre si presenta prcticas de riesgo.

3. LA INFECCIN POR VIH EN RECIN NACIDOS

Cundo y cmo puede saberse si el nio/a se ha infectado?. En los centros especializados puede conocerse si un nio/a est realmente infectado/a por el VIH en

los primeros 15 das de vida. Lo ms importante es realizar una primera determinacin de la sangre del nio, en las primeras 24-48 h. La sangre del cordn no es fiable para hacer el estudio, pues se contamina con la de la madre. Posteriormente se harn analticas al beb, a las 2 y a las 6 semanas de vida, es decir dos semanas despus de que el nio haya terminado el tratamiento preventivo. Esta premura est destinada a realizar el diagnstico de la infeccin en el nio, lo mas pronto posible, deseablemente antes de las 6 semanas para iniciar el tratamiento antes de retirar el preventivo. Para este diagnstico se realiza una tcnica, llamada PCR, que consiste en demostrar pequeas partes del ncleo del virus en la sangre del nio/a. Esta tcnica puede realizarse en un periodo de tiempo muy corto y puede repetirse en dos muestras diferentes de sangre para confirmar la infeccin. Tambin puede medirse directamente si el nio tiene carga viral positiva en sangre, lo cul adems de un diagnstico seguro es de ayuda con el pronstico segn la cantidad de copias de virus que tenga el nio. Otra tcnica, indicada en determinadas situaciones y ms costosa en tiempo, consiste en realizar un cultivo a fin de que el virus crezca en una muestra de sangre del nio/a.

3.1 NIOS/AS INFECTADOS/AS, HIJOS/AS DE MADRES INFECTADAS POR EL VIH

Si el nio/a ya se ha infectado puede hacerse algo?. S. Existen Unidades peditricas de VIH donde se realiza un seguimiento de los nios/as infectados por VIH. Se les facilita cuidados de una forma precoz en cuanto a alimentacin, vacunas, infecciones y existe la posibilidad de tratamiento del VIH, con el objetivo de evitar la aparicin de las infecciones oportunistas o del dao cerebral que aparece precozmente en los nios que van a desarrollar la enfermedad Sida.

Si el beb est infectado, Hay alguna manera de saber si el nio va a desarrollar pronto la enfermedad?: NO, durante el primer ao de vida, no tenemos ningn factor pronstico en los recin nacidos que pueda predecir la evolucin del nio. Adems los valores de CD4 que en los nios son mucho ms altos que en los adultos de forma natural, no quieren decir que las defensas estn intactas, ya que la funcin de estas clulas no est madura y pueden aparecer infecciones oportunistas graves en estos nios an con los CD4 en valores normales.

Cundo hay que iniciar tratamiento en los nios infectados por VIH?.

Las

recomendaciones ms recientes indican que es conveniente en el beb comenzar en cuanto se diagnostique, en las primeras semanas o meses de vida. Si el nio se diagnostica cuando es mayor de un ao, no hay un momento definido para iniciar el tratamiento, ya que depende de los CD4 y la carga viral y la situacin clnica de cada nio. Ser el especialista quien tome la decisin de iniciar tratamiento con antirretrovirales (ARV).

Como toleran los bebs los frmacos?: Sorprendentemente, los nios toleran los frmacos mejor que los adultos, posiblemente porque no suelen tener ninguna enfermedad asociada. An as es necesario hacer controles, sobre todo en los primeros meses de tratamiento, para descartar alteraciones secundarias a los medicamentos.

Qu otros tratamientos, adems de los antirretrovirales, deben recibir los bebs infectados por VIH?: Los valores de CD4 son altos pero ello no protege de algunas infecciones. Por tanto, durante el primer ao de vida, ser obligatorio poner tratamiento preventivo frente a la neumona por pneumocistis jirovecii, que es una enfermedad muy grave. Igualmente, es muy importante iniciar precozmente el calendario vacunal, primero para protegerlos de las infecciones habituales y segundo porque la respuesta inmunolgica a las vacunas es muy buena en estas fases iniciales. Adems de las vacunas habituales del calendario vacunal de los nios sanos, los nios/as infectados/as por el VIH deben recibir la vacuna frente a neumococo, varicela y gripe. Todas estas vacunas se dispensan en los centros de salud y se financian a cargo de la Seguridad Social.

3.2 NIOS/AS NO INFECTADOS/AS, HIJOS/AS DE MADRES INFECTADAS POR EL VIH

Por qu el hijo de una madre VIH+ que no est infectado sigue con anticuerpos? La presencia de anticuerpos frente al VIH en nios/as mayores de 18 meses, confirma el diagnstico de infeccin por VIH. En los nios/as menores de 18 meses, la presencia de anticuerpos frente al VIH slo indica que el nio/a es hijo/a de una madre infectada por el VIH, que le ha pasado los anticuerpos a travs de la placenta, pero no significa necesariamente que est infectado. Los nios/as menores de 18 meses infectados por el VIH, con pruebas de PCR o carga viral o cultivos positivos, nunca perdern los anticuerpos. Por el contrario en los nios/as que no se han infectado y que las pruebas de PCR y cultivo son negativas, los anticuerpos maternos se pierden en cualquier momento entre los 12 y los 18 meses.

Qu seguimiento se realiza a los/as nios/as no infectados e hijos/as de madres VIH positivas?: Habitualmente en las Unidades Peditricas de VIH, una vez que se descarta que el nio no est infectado, se le realiza una analtica cada 3 meses hasta que desaparecen los anticuerpos maternos, habitualmente entre los 12 y los 15 meses. Durante este periodo es muy importante el control de peso, la alimentacin, las vacunas y conocer si la madre presenta alguna infeccin importante, como por ejemplo una tuberculosis, para proteger el nio.

Posteriormente se realiza un control anual del nio/a. Muchos centros les realizan la prueba del VIH de forma anual hasta que cumplen 5 aos. No hay ningn caso de nio serorrevertido que haya positivizado de nuevo los anticuerpos.

4. LA MUJER EMBARAZADA Y VIH POSITIVA

4.1 CUIDADOS GENERALES DURANTE EL EMBARAZO

Qu cuidados higinicos debe tener una gestante con infeccin por VIH?: Los de cualquier mujer embarazada. Entre ellos se incluyen: Medidas habituales limpieza personal, de manos, de ropas y sobre todo de la zona genital La alimentacin en la mujer embarazada VIH+ es muy importante. Deber ser rica en alimentos frescos como verduras y frutas, pero teniendo cuidado de que estn bien cocidos y lavados o pelados. No debe tomar carne poco hecha y deber tomar una cantidad suficiente de leche o derivados, 2-3 tres tomas al da. Evitar contactos con enfermos que presenten enfermedades transmisibles en lo posible y sobre todo con nios con erupciones de la piel como varicela, rubeola etc. Evitar contacto directo con animales, principalmente con gatos y deber de acudir al mdico si tiene sntomas de cualquier infeccin. Un estilo de vida sano con ejercicio moderado, tal como dar largos paseos en das soleados, no tomar alcohol ni otras drogas, no fumar etc. son muy recomendables para las gestantes.

4.2 SEGUIMIENTO CLNICO Y GINECOLGICO

Una mujer VIH+ que decide quedarse embarazadaQu debe hacer con las visitas al gineclogo?: En ese momento, debe ponerse en contacto con un gineclogo

especializado en gestantes infectadas por VIH que le ofrezca un seguimiento adecuado a su situacin de riesgo en nmero de visitas, analticas y exploraciones. El gineclogo deber conocer qu tratamiento tiene la madre y determinar el tratamiento a utilizar en el momento del parto y la indicacin de la cesrea antes de que se cumpla la fecha del

parto y lo ms idneo es que exista una coordinacin entre el mdico que est tratando la infeccin por VIH y el gineclogo.

Durante el embarazo Debe iniciar / continuar las visitas con el especialista de la consulta de VIH?: Tanto si el diagnstico de VIH se hace durante el embarazo, como si la mujer embarazada ya estaba en seguimiento de su infeccin por VIH, es muy importante que acuda, adems de a su gineclogo, a una consulta en la que se trate habitualmente la infeccin por VIH. La experiencia de los profesionales que atienden estas consultas es mayor y podrn dar de forma ms especfica las recomendaciones de tratamiento embarazada. idneas de acuerdo a la situacin inmunolgica y virolgica de la

Durante el embarazo una mujer VIH+ Debe visitar al pediatra?. S, es aconsejable, ya sea en la Unidad de recin nacidos, o en el Servicio de Pediatra dependiendo del Centro. En algunos es la Unidad de recin nacidos la que se encarga 10

del tratamiento del nio los primeros das de vida y de su diagnstico definitivo. En otros centros, los pediatras especialistas en VIH estn avisados desde el nacimiento del nio para su diagnstico y tratamiento. En cualquier caso es importante que la madre tenga contacto con el pediatra antes del nacimiento para que le explique la pauta a seguir con el nio independientemente de que se infecte o no.

4.3 INICIO O CAMBIO DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

Cundo y cmo debe iniciarse el tratamiento antirretroviral de la gestante infectada, en el caso de que no est en tratamiento?: La decisin de inicio de terapia depende de la situacin clnica de la madre, de su carga viral y del nmero de CD4. Es decir, el embarazo no va a interferir en cuanto a los criterios de inicio de terapia, que sern los mismos que si la mujer no estuviese embarazada. En cambio el embarazo s determina el tipo de frmacos ya que se elegirn aquellos que, manteniendo su eficacia, tengan menos efectos secundarios. El momento de inicio de tratamiento debe ser inmediato si la situacin de la madre es grave. Si no lo es, se prefiere esperar e iniciar la terapia a partir de las 14 semanas de embarazo. Sin embargo, a pesar de que no exista indicacin de tratar a la madre por su situacin, siempre debe iniciarse una profilaxis de la transmisin vertical, es decir un tratamiento antirretroviral que evite que el virus pase al beb.

Hay que cambiar el tratamiento de la gestante ya tratada?:

Esta decisin deber tomarla el especialista dependiendo de la situacin de la mujer embarazada. Segn el trimestre en el que se encuentre la mujer y sus linfocitos CD4 y carga viral, se tomar la decisin de si se mantiene o no el tratamiento y el tipo de frmacos a utilizar de forma individualizada en cada caso.

4.4 LA CESREA Se debera realizar la cesrea a todas las gestantes infectadas por el VIH?: NO. La realizacin de la cesrea ha conseguido disminuir el riesgo de la transmisin vertical al nio y hasta hace poco tiempo era necesaria su realizacin. En mujeres sin control de la infeccin por el VIH y en las que no se consigue una carga viral por debajo de las 1000 copias/ml, sigue siendo una recomendacin vigente. Sin embargo, desde hace unos 11

aos, se ha demostrado que mujeres en tratamiento antirretroviral y con la infeccin por VIH bien controlada y estable, no presentan un mayor riesgo de trasmisin de la infeccin por realizar un parto vaginal. Por ello, actualmente solo se recomienda la realizacin de cesrea en mujeres con infeccin por el VIH que a pesar del tratamiento antirretroviral presentan una cantidad de virus en sangre mayor de 1000 copias/ml, en aquellas que no siguen ningn control mdico y en aquellos casos en que est indicado por motivos distintos de la infeccin por VIH (indicacin del gineclogo).

. Toda cesrea es igual de eficaz en la prevencin de la transmisin?: NO. La cesrea ms eficaz es aquella que se realiza de forma programada a las 38 semanas de gestacin. Es decir, la que se realiza cuando se considera que el beb ya no es prematuro pero la madre an no presenta trabajo de parto. Las cesreas que se hacen una vez empezado el trabajo de parto van a proteger tambin al nio de la infeccin pero con mucha menor eficacia que las cesreas programadas, ya que el riesgo de la transmisin de la sangre materna infectada es mayor con las contracciones del parto.

4.5 POSIBILIDAD DE LIGADURA DE TROMPAS

Es posible realizar una ligadura de trompas en una mujer infectada por VIH?: SI: La ligadura de trompas tiene las mismas posibilidades e indicaciones que una mujer sin infectar.

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Es necesario hacer la ligadura de trompas en el momento de la cesrea?: NO. Si se programa la cesrea y se ha decidido hacer una ligadura de trompas, resulta muy conveniente hacerlo simultneamente aprovechando la misma intervencin. Pero si la mujer desea realizarse una ligadura puede hacerlo en cualquier momento.

4.6 CUIDADOS POSTPARTO Y SEGUIMIENTO

Qu cuidados precisa la mujer infectada por VIH post-parto?: El riesgo de infeccin puerperal que presentan las mujeres infectadas por VIH despus de dar a luz est muy ligado al nmero de CD4. Por tanto, especialmente en las mujeres con cifras de CD4 bajas, ser importante que se extremen las medidas higinicas, que no se retire la medicacin antirretroviral y que acuda a las revisiones programadas por el gineclogo. Algunas veces se produce una disminucin de CD4 y resulta necesario introducir algunos frmacos para prevencin de infecciones hasta su recuperacin. El especialista determinar cul es la situacin en cada caso particular.

Qu seguimiento post-parto precisan las mujeres VIH positivas?: El mismo que las mujeres no infectadas en cuanto a las revisiones ginecolgicas, pero adems debern continuar con sus visitas en la consulta de VIH para ajustar los posibles cambios que el embarazo haya producido.

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4.7 LACTANCIA MATERNA

En qu situaciones puede dar de mamar/dar pecho al nio?: NUNCA. En los pases desarrollados no se aconseja en ningn caso que la madre de de mamar al beb ya que se ha demostrado que el virus VIH se elimina por la leche materna y es capaz de invadir el torrente sanguneo del nio a nivel del aparato digestivo e infectarlo. La lactancia materna puede aumentar hasta en un 12-14% ms la transmisin vertical.

Recuerde: si desea quedarse embarazada consulte a su mdico, solicite la prueba del VIH. Ante cualquier duda consulte a su mdico.

Glosario VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana, agente responsable del SIDA SIDA: Sndrome de inmunodeficiencia adquirida, se habla as de la enfermedad manifiesta, si tiene el virus pero no tiene sntomas se considera infectado por VIH Transmisin vertical: Transmisin del VIH de una madre infectada a su futuro hijo/a Tasa de transmisin vertical: Proporcin de nios/as infectados/as por cada 100 hijos/as de madre VIH positiva (tanto si est infectada sin sntomas, como si est enferma de SIDA) Carga viral: cantidad de virus del VIH que puede medirse en la sangre de una persona infectada. Linfocitos CD4: clulas del organismo responsables de la defensa contra las infecciones y que son atacados/afectados por el VIH. Se miden en dos valores, el total de linfocitos CD4 y el porcentaje. Anticuerpos: anti-VIH.: En los adultos y nios/as mayores de 18 meses, la presencia de anticuerpos frente al VIH indica que estn infectados/as por el virus VIH. En los menores de 18 meses pueden ser anticuerpos pasivos de la madre y no indican infeccin, slo que es hijo/a de una madre infectada por el VIH. Para asegurar la infeccin en estos menores de 18 meses hay que hacer una PCR o cultivar el virus en la sangre del nio. PCR: Es una tcnica que se realiza para diagnosticar a los nios infectados menores de 18 meses y consiste en detectar en sangre del nios una parte del gen del virus.

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Antirretrovirales: Medicamentos que sirven para el tratamiento de las personas infectadas por el VIH y/o enfermas de sida.

Profilaxis: Significa prevencin. Engloba todas aquellas medidas dirigidas a evitar la infeccin por el VIH. En el caso de la profilaxis de la transmisin vertical, se refiere a evitar el paso del VIH de una madre embarazada e infectada a su futuro hijo/a.

Diferentes Familia de antirretrovirales: ITIAN: Anlogos de nuclesidos: AZT (Retrovir), ddI (Videx), 3TC (Epivir), d4T (Zerit), abacavir (Ziagen), emtricitabina (Emtriba), tenofovir (Viread)

IP: Inhibidores de proteasa: nelfinavir (Viracept), lopinavir/ritonavir (Kaletra), saquinavir (Invirase), atazanavir (Reyataz), tipranavir (Aptivus), darunavir (Prezista)

ITINAN: No anlogos de nuclesidos: nevirapina (Viramune), efavirenz

(Sustiva) Serorrevertidos: son los hijos/as de madres infectadas que nacieron con anticuerpos

frente al VIH pero que no se infectaron y han negativizado definitivamente los anticuerpos anti-VIH.

DIRECCIONES DE INTERS http://www.msc.es http://www.cdc.mmwr.es http://www.who.int.hiv http://www.aeped.es www.gesidaseimc.com

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